Fo Sig Si 53 Petar Demolición

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CÓDIGO: FO-SIG-SI-53

Permiso de Trabajo de Alto Riesgo (PETAR): FECHA: 02/01/2018

Demolición VERSIÓN: 00

PÁGINA: 1 de 1

NOMBRE DEL PROYECTO:


EMPRESA: FECHA: FECHA:
ÁREA: H.INICIO: H.INICIO:

EQUIPO A UTILIZAR:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

DIMENSIONES DE TRABAJO
Volumen total a ser eliminado:
Volumen material peligroso:
Volumen de material no peligroso:

SI NO N/A
Planos adjuntados
VERIFICACIÓN DE PARTE ELÉCTRICA
SI NO N/A
Lineas Eléctricas
Tuberías conectadas en el área

Precauciones Especiales:
SI NO N/A
Análisis Seguro de Trabajo desarrollado
Supervisor y vigía revisaron sus responsabilidades
Entrada y/o circulación de vehículos controlada
Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos contra incendio, primeros
auxilios, teléfonos de emergencia, otros.
Los equipos para este trabajo están debidamente inspeccionados
Todos los trabajadores cuentan con el EPI requerido
Ha idenificado los peligros existentes en el entorno del área de trabajo
RECOMENDACIONES ADICIONALES:

Nombre del Personal Autorizado Cargo Firma

AUTORIZACIONES REQUERIDAS
Cargo Nombre Firma

Responsable de demolición

Ing. de Campo

Responsable SSOMA

La autorización de este trabajo es personal e instransferible y cubre una sola solicitud de trabajo, cambios de turno y/o persona
responsable de trabajo, requiere una nueva autorización

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