Benitez Martos Angel
Benitez Martos Angel
Benitez Martos Angel
FACULTAD DE MEDICINA
GRADO EN MEDICINA
RESUMEN ...................................................................................................................................... 4
ABSTRACT ...................................................................................................................................... 4
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 6
Dehiscencia de la anastomosis.................................................................................................. 9
Fuga de la anastomosis. .......................................................................................................... 10
Íleo prolongado. ...................................................................................................................... 12
Infección del sitio quirúrgico. .................................................................................................. 12
Sepsis. ...................................................................................................................................... 13
OBJETIVOS ................................................................................................................................... 15
PACIENTES Y MÉTODOS .............................................................................................................. 16
Definiciones: ............................................................................................................................ 16
Criterios de inclusión ............................................................................................................... 17
Criterios de exclusión .............................................................................................................. 17
Variables .................................................................................................................................. 17
ANÁLISIS DE DATOS ..................................................................................................................... 18
Primer día postoperatorio....................................................................................................... 20
Tercer día postoperatorio. ...................................................................................................... 21
Prueba U de Mann-Whitney. .................................................................................................. 21
Análisis de la curva ROC. ......................................................................................................... 22
DISCUSIÓN................................................................................................................................... 25
CONCLUSIONES: .......................................................................................................................... 28
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 29
RESUMEN
Introducción: Las complicaciones sépticas tras la cirugía colorrectal puede
afectar seriamente a la salud de los pacientes, por lo que su detección
temprana es uno de los puntos clave para su tratamiento. La menor capacidad
de respuesta del sistema inmunológico de los pacientes de mayor edad
empeora el pronóstico, a la vez que hace que sea más complicado detectarlas
a tiempo. Este problema plantea la duda de si podemos emplear los
marcadores de infección clásicos como método de detección precoz.
ABSTRACT
Introduction: Septic complications after colorectal surgery can seriously affect the
health of patients, so their early detection is one of the key points for their
treatment. The lower response capacity of the immune system of older patients
worsens the prognosis, while making it more difficult to detect them in time. This
problem raises the question of whether we can use classical infection markers as
an early detection method.
Results: 302 patients older than 75 years were evaluated. Elevation of CRP and
leukocytes in the blood on the third postoperative day show greater sensitivity
and specificity for early detection of infectious complications.
Todo esto hace que el paciente anciano tenga una situación basal más delicada,
con mayor predisposición a sufrir desajustes de su homeostasis que facilitan la
aparición de complicaciones, menos frecuentes en un adulto de menor edad.
Además de la mayor predisposición a complicarse, los síntomas y signos
relacionados no se presenten de la misma forma que en individuos más jóvenes,
lo que complica aún más el diagnóstico precoz 6.
Tras analizar la bibliografía disponible sobre este tema encontramos que se han
estudiado infinidad de posibles marcadores para detectar distintas
complicaciones, siendo estos los más estudiados por diversos autores:
Dehiscencia de la anastomosis.
Consiste en una pérdida de la hermeticidad en la anastomosis, o muy cercana a
la línea de sutura, comunicando el interior del tubo digestivo con el espacio
extraluminal.
Además de la PCR, se han estudiado otros parámetros que nos pueden ayudar
con el diagnóstico temprano. En el artículo de Walker et al. vemos que el ratio
neutrófilos-linfocitos se encuentra aumentado en los pacientes que desarrollaban
dehiscencia de la anastomosis en los cinco primeros días, aunque la diferencia
con el grupo sin complicaciones sólo es estadísticamente significativa en los días
3 y 4. Como muestra este artículo, los niveles de estos dos marcadores
aumentan de forma más importante en los pacientes operados de urgencia que
en los que se someten a una cirugía programada: obtenemos valores
aumentados de PCR sólo en los días 1 y 2, mientras que el ratio neutrófilos-
linfocitos se veía aumentado en los días 1, 2, 4 y 5 del postoperatorio 8.
En cambio, el estudio de Giaccaglia et al. concluye dos cosas: que los valores
aumentados de PCT en los días 3 y 5 tras la cirugía son un buen predictor del
desarrollo de la dehiscencia y que los valores de PCT más bajos se
corresponden con los pacientes que no acaban desarrollando ninguna
complicación (obteniendo un VPN del 96’7% y una especificidad del 95’7%), lo
que nos permite usar este descenso de la PCT en los días 3 y 5 tras el
procedimiento, junto con otros criterios, para valorar dar el alta al paciente de
forma temprana. Además del estudio estadístico, también argumenta que la PCT
se eleva antes de que aparezcan otros síntomas y que, a diferencia de la PCR,
no sufre unos aumentos con el proceso inflamatorio fisiológico desencadenado
por el procedimiento quirúrgico 3.
Fuga de la anastomosis.
La fuga del contenido intestinal tras la realización de una anastomosis en el tubo
digestivo es una de las complicaciones más frecuentes tras la cirugía colorrectal,
con una incidencia de hasta el 25% (aunque en la mayoría de los estudios
consultados se encuentra en torno al 6-7%) y representando la principal causa
de muerte tras cirugía colorrectal. Pese a la evolución de la técnica quirúrgica y
el acceso menos invasivo al abdomen que supone la laparoscopia, sigue siendo
una complicación que no es infrecuente tras la cirugía 9.
Sin embargo, la detección puntual de una PCR elevada en los primeros días no
nos asegura el futuro desarrollo de la fuga. Para ello, varios artículos han
analizado el uso de otros marcadores, tanto combinados como sustituyendo a la
PCR. Es el caso de la determinación de la PCT, que también se eleva en los días
siguientes a la cirugía en pacientes que más tarde se complican y además
presenta la ventaja de que no se eleva en procesos inflamatorios de etiología
infecciosa. El estudio de Muñoz et al. concluye que la combinación de PCR y
PCT es un buen método para detectar la fuga, viendo un aumento significativo
de los valores de ambos marcadores en el grupo que desarrolla la complicación
a partir del tercer día tras la cirugía y concluyendo que se puede dar el alta al
paciente si los valores de PCR y PCT se encuentran dentro del rango normal en
el día 3 post-operatorio con una bajo riesgo de complicación 9.
Íleo prolongado.
Se trata del cese temporal de la motilidad intestinal, impidiendo el tránsito
efectivo del contenido intestinal y la tolerancia de la alimentación oral.
Además de estos dos marcadores, el estudio de Wierdak et al. concluye que una
concentración elevada de IL-6 en los días posteriores a la cirugía son un
indicativo precoz de infección, especialmente en el segundo día post-quirúrgico.
Además, su sensibilidad y especificidad pueden aumentar hasta el 100% y el
81% respectivamente si se combina con la determinación de PCR y PCT (a partir
del día 3 tras la cirugía). No obstante, la corta vida media de la IL-6 presenta una
seria dificultad para su determinación, lo que supone un contratiempo para usarla
como marcador de complicación post-quirúrgica 12.
Por otro lado, hay estudios que, aunque también avalan el uso de la PCT como
marcador, no apoyan el uso de la PCR. El estudio de Takatura et al. concluye
que los niveles de PCT en el grupo que desarrolla infección son más elevados
que en el grupo que no, desde el día uno tras la cirugía, y observando los niveles
de PCT más elevados en los pacientes que desarrollaron la infección en un
órgano interno que en los que la infección se asentaba en alguna de las
incisiones de la cirugía. En cambio, no ocurre lo mismo con la PCR: aunque
también se encuentra elevada en pacientes que desarrollan infección, tras el
análisis multivariable se determina que tiene una especificidad demasiado baja
para usarla como marcador. Este artículo también estudia el uso del recuento de
linfocitos, obteniendo los mismos resultados que en el caso de la PCR y
considerando que tampoco es un marcador suficientemente específico como
para discriminar a los pacientes que se complican tras la cirugía.
Sepsis.
El término sepsis define una respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección
que puede generar una reacción inflamatoria generalizada que a la larga puede
inducir disfunción orgánica múltiple
Por todo esto y una vez revisada la literatura anterior sobre el tema, el objetivo
de este trabajo es identificar qué marcadores analíticos pueden ser utilizados en
ancianos para el diagnóstico precoz de complicaciones tras la cirugía colorrectal,
y cómo varían estos en el grupo de pacientes que acaba desarrollándolas y en
los que no.
OBJETIVOS.
Teniendo en cuenta lo observado en la literatura previa sobre el tema, nuestro
objetivo principal será estudiar si la determinación de parámetros biológicos en
el postoperatorio del paciente anciano (niveles de PCR, PCT, leucocitos y
lactato en los días 1 y 3 tras la intervención quirúrgica) es un método útil para
evaluar la aparición de complicaciones relacionadas con la cirugía.
Además de este, también planteamos varios objetivos secundarios:
Evaluar si estos parámetros pueden ser utilizados para dar altas más
tempranas (si no aumentan sus niveles en los primeros días del
postoperatorio) con la seguridad de que el paciente no va a sufrir
ninguna complicación que ponga en peligro su estado de salud.
Determinar si estos parámetros tienen el mismo valor predictivo para
detectar el desarrollo de complicaciones en el paciente anciano con
respecto al adulto no añoso (menor de 75 años).
De los parámetros que demuestren su eficacia para detectar
complicaciones post-quirúrgicas, determinar si alguno de ellos tiene
mayor sensibilidad o especificidad en el anciano con respecto al
paciente adulto menor de 75 años.
Estudiar si los pacientes con una elevación mayor de los parámetros
estudiados en sangre se corresponden con aquellos que sufren
complicaciones de mayor gravedad con respecto a los que experimentan
un aumento menos marcado.
Determinar si la elevación de los reactantes de fase aguda en pacientes
que desarrollan complicaciones post-quirúrgicas varía en los pacientes
operados de urgencia con respecto a los que se someten a cirugía
programada
PACIENTES Y MÉTODOS.
Para investigar la literatura previa sobre el tema he empleado el motor de
búsqueda PubMed para seleccionar estudios y artículos con la misma temática
que este trabajo. De entre toda la literatura existente, he desarrollado una
introducción teórica sobre el tema seleccionando artículos y ensayos clínicos
con una antigüedad inferior a 5 años (con la excepción de un artículo de 2012
que explica cuáles son las diferencias fisiológicas entre el paciente adulto
menor de 65 años y el paciente anciano, justificando las diferencias que
pueden observarse entre los dos grupos en cuanto a la elevación de reactantes
de fase aguda en situación de complicación en uno y otro grupo). El resto de
los artículos y estudios consultados (en su mayoría estudios sobre la utilización
de marcadores analíticos para detectar distintas complicaciones post-
quirúrgicas) no tienen una antigüedad superior a 5 años, no habiendo
consultando ninguno anterior a 2013.
Se trata de un estudio observacional retrospectivo sobre base de datos
recogida prospectivamente que compara pacientes intervenidos por cirugía
colorrectal mayor programada (desde el año 2010 hasta el 2018), comparando
aquellos que presentan complicaciones sépticas postoperatorias con aquellos
pacientes que no.
Además de esto, hemos observado si los pacientes han presentado
complicaciones antes del alta hospitalaria, si han reingresado en los primeros
30 días tras el alta por algún motivo relacionado con la intervención quirúrgica y
si el paciente ha fallecido en los 90 primeros días tras el alta de cirugía general
(además de recoger la causa de la muerte).
Definiciones.
Infección del sitio quirúrgico: proceso infeccioso que se asienta sobre
una herida quirúrgica tras la intervención, siendo los síntomas más
comunes la fiebre, el drenaje de líquido purulento a través de la herida
quirúrgica y el dolor y enrojecimiento del tejido circundante a la herida.
Dehiscencia de la anastomosis: complicación post-quiúrgica consistente
en la separación de los bordes de una línea de sutura. Existen muchas
posibles causas para una dehiscencia, siendo las más comunes la
infección del sitio quirúrgico, una excesiva tensión de los planos
anastomosados, la debilidad del plano sobre el que se asiente la sutura
o el uso de algunos fármacos como los corticoides.
Íleo paralítico: situación en la cual la capa muscular del intestino no
desempeña correctamente su función de propulsión del contenido
intestinal, dando lugar a un cuadro de obstrucción intestinal.
Tras la realización de una cirugía colorrectal, es común que exista un
breve periodo de tiempo en el que se produzca esta situación. No
obstante, si esta situación se mantiene en el tiempo representa una
complicación post-quirúrgica que debe tratarse para permitir la correcta
nutrición del paciente.
Sepsis: se trata de una disfunción orgánica provocada por una respuesta
anómala del enfermo ante una infección, amenazando la vida del
paciente. Es una complicación grave a tener en cuenta en cualquier
cirugía, provocada por contaminación de la herida quirúrgica por parte
de cualquier tipo de microorganismo.
Criterios de inclusión.
Para la realización del estudio experimental hemos empleado una base de
datos de 302 pacientes sometidos a cirugía colorrectal durante el año 2018,
con una edad comprendida entre los 75 y los 94 años. Dentro del campo de la
cirugía colorrectal, hemos incluido en el estudio pacientes sometidos a varios
tipos distintos de procedimientos, de forma que los resultados obtenidos
puedan aplicarse al paciente tratado en cirugía colorrectal en general y no sólo
a los que se someten a un determinado procedimiento; de esta forma hemos
incluido en el estudio pacientes sometidos a hemicolectomía derecha,
hemicolectomía izquierda, sigmoidectomía, resección anterior de recto,
resección anterior baja de recto, reconstrucción del tránsito, segmentectomía,
cierre de ileostomía, resección y la colectomía subtotal.
En la base de datos se incluyen tanto pacientes sometidos a cirugía
programada como pacientes operados de urgencia. Además, en el estudio
podemos encontrar pacientes intervenidos tanto por laparotomía, laparoscopia,
cirugía robótica o combinaciones de las mismas.
Criterios de exclusión
El único criterio de exclusión que se ha llevado a cabo es la selección de
pacientes según la edad, no incluyéndose en la base de datos en caso de que
el paciente tenga una edad inferior a 75 AÑOS.
En cuanto al registro de reingresos durante los 30 primeros días tras la cirugía,
no hemos tenido en cuenta los casos en los que el paciente acudió a urgencias
por motivos ajenos a la cirugía o que no se puedan relacionar con esta.
Variables.
Las variables analizadas en el estudio estadístico son distintos reactantes de
fase aguda usados en la práctica clínica habitual para detectar, especialmente,
procesos infecciosos. Los 4 que hemos incluido en el estudio son los niveles de
PCR, PCT, leucocitos y lactato.
El estudio de estos supuestos marcadores de complicación se ha realizado
obteniendo muestras de (una muestra de X ml de sangre por paciente y día) en
los días 1 y 3 tras la intervención quirúrgica.
La determinación de los parámetros analíticos PCR, PCT, lactato y leucocitos
se ha realizado mediante el método XXXX.
ANÁLISIS DE DATOS
El estudio ha empleado un base de datos de 302 pacientes, de los cuales 177
son hombres y 124 son mujeres.
Para estimar el riesgo que plantea la anestesia general en cada paciente se ha
empleado el sistema de clasificación de la American Society of Anestesiologists
(ASA), que clasifica a los pacientes en 4 grupos (siendo el grupo I el que mayor
riesgo tiene y IV el que más). De los 302 pacientes, el 96,64% estaban
clasificados dentro de las clases II y III (167 y 124 pacientes respectivamente).
El 2,3% de los pacientes pertenecían a la clase I y el 1% al IV.
Del número total pacientes estudiados, sólo el 2,3% de los pacientes se
encontraban en situación de inmunosupresión (pacientes
inmunocomprometidos o en tratamiento con fármacos inmunosupresores o
inmunomoduladores).
No todos los procedimientos se han hecho mediante el mismo abordaje: en 85
pacientes realizó una cirugía abierta, 104 fueron intervenidos mediante cirugía
laparoscópica y en 111 se utilizó cirugía robótica.
El estudio ha analizado la aparición de complicaciones en un amplio abanico de
cirugías dentro de la cirugía de intestino delgado, intestino grueso y recto, en
lugar de centrarse en un tipo concreto de patología. El procedimiento quirúrgico
que aparece con mayor frecuencia en el estudio es la hemicolectomía derecha,
suponiendo el 32,8% de las intervenciones analizadas. Otros procesos con una
aparición significativa en el estudio son la resección anterior baja (16,9% del
total de intervenciones), resección anterior (16,6%), sigmoidectomía (12,9%) y
la hemicolectomía izquierda (7%). El resto de procedimientos (AAP, cierre de
ileostomía, colectomía subtotal, Hartmann, segmentectomía y TEO) suponen el
12,9% de las intervenciones analizadas.
Del número total de intervenciones, fueron 182 pacientes (39,4% del total) los
que desarrollaron algún tipo de complicación en el periodo postoperatorio antes
de recibir el alta por parte del equipo de cirugía.
El estudio ha empleado la clasificación de Clavien-Dindo para determinar “la
gravedad de las complicaciones post-quirúrgicas en los pacientes que las
acabaron presentando en los 30 primeros días tras la cirugía. De los 118
pacientes que presentaron complicaciones, 18 quedan clasificados dentro del
grupo I, 62 en el II y 7 pacientes en el IIIA, encontrando al 10,26% restante de
los pacientes agrupados dentro de los tres grupos (IIIB, IV y V) con
complicaciones de mayor gravedad.
La edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue de 81,19 años, con
una mediana de 81 años. El estudio incluye pacientes con edades desde los 75
años hasta los 95, encontrando al 78,1 % de los pacientes en un grupo de edad
comprendido desde los 75 a los 84 años.
La estancia media de los pacientes tras la intervención fue de 9,69 días, con
una mediana de 7 días. Los días de estancia hospitalaria van desde los 2 días
en el caso del paciente que más rápido recibió el alta y 67 el paciente que tuvo
un ingreso más largo. En el 60,8% de los pacientes, la duración del ingreso
hospitalario tras la intervención fue inferior a los 8 días.