DOI: 10.26820/reciamuc/7.(1).enero.2023.

77-89
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/985
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 77-89

Fracturas expuestas por armas de fuego

Fractures exposed by firearms
Fracturas expostas por armas de fogo
Edmundo Damián Jarrín Valencia1; Cristhian Alexander Quinaluisa Erazo2; Edwin Guillermo
Camino Guaña3; Cynthia Michelle Tixilema Arias4

RECIBIDO: 15/09/2022 ACEPTADO: 20/11/2022 PUBLICADO: 01/02/2023

1. Magíster en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local; Médico; Posgradista de Ortopedia y Traumatología de la Pontifi-
cia Universidad Católica del Ecuador; Quito, Ecuador; [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-0667-
4378
2. Médico; Posgradista de Ortopedia y Traumatología de la Universidad de Las Américas-UDLA; [email protected];
https://orcid.org/0000-0003-1897-2441
3. Médico General; Investigador Independiente; Quito, Ecuador; [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-
5246-7815
4. Médica; Investigadora Independiente; Ambato, Ecuador; [email protected]; https://orcid.org/0000-
0002-0680-4056

CORRESPONDENCIA

Edmundo Damián Jarrín Valencia

[email protected]

Quito, Ecuador

© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2023

 RESUMEN
Las fracturas expuestas se consideran una emergencia ortopédica agravadas por las complicaciones que se le atribuyen.
Las lesiones por proyectiles de arma de fuego (PAF) afectan cada vez con mayor frecuencia a la población civil, siendo
las principales causas conflictos colectivos, aumento de la violencia, delincuencia o terrorismo. El impacto económico
de estas lesiones es grande, ya que los costos generados en el tratamiento son cubiertos en su mayoría por los servicios
de salud derivados de los impuestos del país, además de las pérdidas en la productividad y la reducción en la calidad
de vida del paciente. Las heridas de guerra, como las producidas por minas antipersona modificadas, generan lesiones
extensas de los tejidos blandos y amputaciones traumáticas, intensamente contaminadas con tierra, vegetación, materia
fecal e, incluso, tejidos de otras víctimas. Se trata de una investigación descriptiva, de tipo de bibliográfica, en un intento
de refrescar las distintas medidas a tomar para su correcto manejo y describir los hallazgos encontrados en este tipo
específico de lesiones. Se toman en cuentas publicaciones científicas en el área de medicina que expongan la caracte-
rización, clasificación y manejo de las fracturas expuestas por armas de fuego. El rápido diagnóstico de lesión vascular
es crítico para prevenir complicaciones de tiempo prolongado de isquemia del miembro incluyendo síndrome comparti-
mental, fistulas arteriovenosas, contractura isquémica y amputación del miembro. En el caso de las heridas por armas de
fuego, tal y como se realiza en cualquier otro caso médico traumático la reconstrucción inmediata toma relevancia en la
actualidad puesto que los hallazgos en el área demuestran que es la manera de lograr resultados funcionales y estéticos.
En medio de la investigación se pueden destacar algunos factores claves y comunes al momento de discutir la búsqueda
de una reconstrucción inmediata a una segundaria en el tratamiento de estas heridas. Es de particular importancia la
evaluación vascular luego de la HAF, evaluando los signos mayores de lesión vascular que incluyen: hemorragia activa,
isquemia distal y el hematoma perilesional.

Palabras clave: Fracturas Expuestas, Heridas, Armas de Fuego, Lesiones por Proyectiles de Arma de Fuego, Recons-
trucción.
ABSTRACT
Open fractures are considered an orthopedic emergency aggravated by the complications attributed to it. Injuries from
firearm projectiles (PAF) affect the civilian population with increasing frequency, with the main causes being collective con-
flicts, an increase in violence, crime or terrorism. The economic impact of these injuries is great, since the costs generated
in the treatment are mostly covered by the health services derived from the country's taxes, in addition to the losses in
productivity and the reduction in the quality of life of the patient. patient. War wounds, such as those produced by modified
antipersonnel mines, generate extensive soft tissue injuries and traumatic amputations, heavily contaminated with soil,
vegetation, fecal matter, and even tissues from other victims. This is a descriptive, bibliographical type of research, in an
attempt to refresh the different measures to be taken for its correct management and describe the findings found in this
specific type of injury. Scientific publications in the area of medicine that expose the characterization, classification and
management of fractures exposed by firearms are taken into account. Prompt diagnosis of vascular injury is critical to
prevent long-term complications of limb ischemia including compartment syndrome, arteriovenous fistulas, ischemic con-
tracture, and limb amputation. In the case of gunshot wounds, as is done in any other traumatic medical case, immediate
reconstruction is currently relevant since findings in the area show that it is the way to achieve functional and aesthetic
results. In the midst of the investigation, some key and common factors can be highlighted when discussing the search
for an immediate reconstruction or a secondary one in the treatment of these wounds. Vascular evaluation after HAF is
of particular importance, evaluating the major signs of vascular injury that include: active bleeding, distal ischemia, and
perilesional hematoma.
Keywords: Open Fractures, Wounds, Firearms, Injuries from Firearm Projectiles, Reconstruction.

RESUMO

As fracturas abertas são consideradas uma emergência ortopédica agravada pelas complicações que lhe são atribuídas.
As lesões causadas por projécteis de armas de fogo (PAF) afectam a população civil com frequência crescente, sendo
as principais causas os conflitos colectivos, o aumento da violência, do crime ou do terrorismo. O impacto económico
destas lesões é grande, uma vez que os custos gerados no tratamento são maioritariamente cobertos pelos serviços de
saúde derivados dos impostos do país, para além das perdas de produtividade e da redução da qualidade de vida do
doente. doente. As feridas de guerra, tais como as produzidas por minas antipessoais modificadas, geram lesões exten-
sas de tecidos moles e amputações traumáticas, fortemente contaminadas com solo, vegetação, matéria fecal, e mesmo
tecidos de outras vítimas. Trata-se de uma investigação de tipo descritivo e bibliográfico, numa tentativa de actualizar as
diferentes medidas a tomar para a sua correcta gestão e descrever os resultados encontrados neste tipo específico de
ferimentos. São tidas em conta publicações científicas na área da medicina que expõem a caracterização, classificação
e gestão das fracturas expostas por armas de fogo. O diagnóstico imediato da lesão vascular é fundamental para pre-
venir complicações a longo prazo da isquemia de membros, incluindo síndrome compartimental, fístulas arteriovenosas,
contractura isquémica, e amputação de membros. No caso de ferimentos de bala, como é feito em qualquer outro caso
médico traumático, a reconstrução imediata é actualmente relevante, uma vez que as descobertas na área mostram que
é a forma de alcançar resultados funcionais e estéticos. No meio da investigação, alguns factores chave e comuns podem
ser destacados quando se discute a procura de uma reconstrução imediata ou secundária no tratamento destas feridas. A
avaliação vascular após a FAE é de particular importância, avaliando os principais sinais de lesão vascular que incluem:
hemorragia activa, isquemia distal, e hematoma perilesional.

Palavras-chave: Fracturas abertas, Feridas, Armas de fogo, Lesões por projécteis de armas de fogo, Reconstrução.
FRACTURAS EXPUESTAS POR ARMAS DE FUEGO

Introducción Esta realidad no queda solo dentro de Es-

tados Unidos sino que se repite en otras
Se denomina fractura expuesta a toda solu- naciones, además de el vertiginoso creci-
ción de continuidad de un segmento óseo miento de conflictos bélicos en el mundo re-
en contacto con el medio exterior, sean vi- quiere una virada de atención hacia el tema.
sibles o no los extremos fracturarios. La he-
rida está en comunicación con el foco de Las heridas de guerra, como las producidas
fractura. (Jimenez Soto, 2013) por minas antipersona modificadas, gene-
ran lesiones extensas de los tejidos blandos
Debido a la lesión y exposición de tejidos y amputaciones traumáticas, intensamente
blandos los riesgos son: síndrome compar- contaminadas con tierra, vegetación, ma-
timental, lesión de nervios y vasos sanguí- teria fecal e, incluso, tejidos de otras vícti-
neos, problemas de consolidación en la mas. Las heridas por arma de fuego son la
fractura, infección por la exposición que en primera causa de mortalidad entre los 15
caso de no ser tratada temprana y/o ade- y los 44 años en los países en conflicto y
cuadamente, provocaría la amputación desplazan a las enfermedades cardiovas-
del miembro y en casos extremos, shock y culares y los accidentes de tránsito (Cabre-
muerte. (Guamán Espinoza, Heras Naranjo, ra Méndez, Ramírez, Rojas Vargas, García
& Guerrero, 2018) Gómez, & Villa Bandera, 2017). Esto último
Dado que las fracturas expuestas se consi- es lo que lleva a justificar el estudio de las
deran una emergencia ortopédica agrava- fracturas expuestas por armas de fuego, en
das por las complicaciones que se le atribu- un intento de refrescar las distintas medidas
yen, en Quito en el año 2009 en el Hospital a tomar para su correcto manejo y describir
Eugenio Espejo se llevó un estudio evaluan- los hallazgos encontrados en este tipo es-
do las complicaciones de las fracturas ex- pecífico de lesiones.
puestas, concluyen que son más frecuentes Metodología
en el sexo masculino con un 80%, siendo 12
a 15 años de edad el rango promedio y que Se trata de una investigación descriptiva,
el 71% de los casos sufrieron complicacio- de tipo de bibliográfica en la que se toman
nes de tipo infeccioso. (Guamán Espinoza, en cuentas publicaciones científicas en el
Heras Naranjo, & Guerrero, 2018) área de medicina que expongan la caracte-
rización, clasificación y manejo de las frac-
La producción de armas de fuego ha au- turas expuestas por armas de fuego.
mentado durante el último siglo en los Es-
tados Unidos, incrementando el riesgo de La información recabada se toma en cuenta
muertes, asesinatos y suicidios. Actualmen- siempre que sean publicaciones con un aval
te, es la segunda causa de muerte en jóve- académico de repositorios de revistas cientí-
nes de ese país. Las lesiones por proyec- ficas, paginas oficiales de comunidades na-
tiles de arma de fuego (PAF) afectan cada cionales o internacionales, libros o trabajos
vez con mayor frecuencia a la población de investigación en repositorios universitarios.
civil, siendo las principales causas conflic-
tos colectivos, aumento de la violencia, de- Una vez recolectada la información suficien-
lincuencia o terrorismo. El impacto econó- te se procede a organizar y resumir para
mico de estas lesiones es grande, ya que construir el texto analizado que construya la
los costos generados en el tratamiento son idea de exponer una actualización de lo ne-
cubiertos en su mayoría por los servicios de cesario a saber de fracturas expuestas por
salud derivados de los impuestos del país, armas de fuego.
además de las pérdidas en la productividad
y la reducción en la calidad de vida del pa-
ciente. (Pérez Ruiz & Matus Jiménez, 2019)

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JARRÍN VALENCIA, E. D., QUINALUISA ERAZO, C. A., CAMINO GUAÑA, E. G., & TIXILEMA ARIAS, C. M.

Resultados Clasificación de las heridas abiertas

Para algunos autores, tener en cuenta el tipo La clasificación de Gustilo-Anderson fue pu-
de arma y las condiciones en que se presentó blicada en 1976 y modificada en 1984, hasta
la lesión permite pronosticar el riesgo de con- la fecha es más utilizada, organiza las fractu-
taminación. En algunos casos, hay evidencia ras abiertas en orden de empeoramiento del
de que los grupos armados, para aumentar pronóstico de acuerdo con el mecanismo de
la mortalidad, contaminan los artefactos ex- la lesión, el nivel de contaminación, el daño
plosivos y las armas de fuego con materia de los tejidos blandos y la complejidad de la
fecal, motivo por el cual son tan frecuentes fractura. La clasificación original de clasificó
las contaminaciones de las heridas con gér- las fracturas abiertas en 3 tipos:
menes anaerobios y gramnegativos multirre-
sistentes, que en muchos de los casos obli- • Tipo I: fractura abierta con una herida <1
gan a tomar decisiones quirúrgicas radicales cm de largo y limpia.
(Cabrera Méndez, Ramírez, Rojas Vargas, • Tipo II: fractura abierta con una lacera-
García Gómez, & Villa Bandera, 2017) ción> 1 cm de largo sin daño extenso de
Define Kuyigwa (2015; citado por Figueroa tejidos blandos, colgajos o avulsiones.
y otros, 2019) las fracturas por proyectil de • Tipo III: fractura segmentaria abierta, frac-
arma de fuego se pueden definir como frac- tura abierta con daño extenso de tejidos
turas abiertas y complejas en términos de blandos o una amputación traumática.
choque óseo con pérdidas de tejidos blan-
dos. Teniendo en cuenta que la velocidad La modificación de1984 dividió las lesiones
del proyectil debe ser mayor a 61 m/s para de tipo III en 3 subtipos:
poder producir una fractura ósea (Pérez, • Tipo IIIa: cobertura adecuada de tejidos
2003; citado por Figueroa y otros, 2019). blandos de un hueso fracturado a pesar
Este tipo de lesión traumática, dependien- de la laceración o colgajos extensos de
do de la región anatómica y el segmento tejidos blandos, o traumatismos de alta
óseo afectado, puede llegar a provocar di- energía independientemente del tamaño
ferentes tipos de complicaciones como dis- de la herida.
capacidades, disminuyendo la calidad de
vida del paciente. Una fractura por proyectil • Tipo IIIb: lesión extensa de tejidos blan-
de arma de fuego es una fractura expues- dos con desprendimiento perióstico y
ta de alta energía con alto grado de conta- exposición ósea. Esto generalmente se
minación, varios estudios según Rodríguez asocia con contaminación masiva.
(2011, citado por Figueroa y otros, 2019)
• Tipo IIIc: fractura abierta asociada con
demuestran que el calor generado durante
lesión arterial que requiere reparación.
el disparo no hace estéril a la bala.
El riesgo de infección se correlaciona direc-
Las Heridas por Armas de Fuego (HAF)
tamente con el grado de fractura. La tasa
suelen estar asociadas a complicaciones
de infección en fracturas de grado I es del
ortopédicas como fracturas, síndrome com-
0% al 2%, en fracturas de grado II es de 2%
partimental, infecciones, parálisis nerviosa,
a 7%, en grado IIIa es 7%, en grado IIIb es
compromiso de tejidos blandos y puede con-
de 10% a 50% y en grado IIIc es del 25%
ducir al deterioro del estado general por la
al 50%. Además, se descubrió que las sub-
toxicidad producida por el gran compromiso
clasificaciones de fracturas abiertas de tipo
músculo esquelético. Todas estas lesiones
III son predictivas de infección y necesidad
necesitan fijación ósea, cobertura antibióti-
de amputación. Este estudio creó la base
ca, profilaxis antitrombótica y una evaluación
del manejo moderno de fracturas abiertas,
de la herida. (Capdevila, y otros, 2022)
promoviendo el desbridamiento temprano

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FRACTURAS EXPUESTAS POR ARMAS DE FUEGO

y adecuado, el cierre de fracturas abiertas caso de ser necesaria la reparación vascu-

tipo I y tipo II, el cierre tardío de las lesiones lar y la respectiva fijación ósea provisoria o
tipo III con el uso de técnicas especializa- definitiva. (Capdevila, y otros, 2022)
das y el tratamiento profiláctico con antibió-
ticos. (Brenes Méndez, 2020) Clasificación de la severidad de daño por
proyectil en los tejidos
En 2010, el Comité de Clasificación de la
Asociación de Traumatología Ortopédica Debido a que las lesiones por Proyectil
(CCOTA) propuso un nuevo sistema de cla- de Arma de Fuego (PAF) representan una
sificación para fracturas abiertas, con el fin carga tanto para el individuo como para la
de superar algunas de las deficiencias del sociedad, el cirujano debe mostrar interés
sistema de clasificación Gustilo-Anderson. en el tratamiento y para esto es necesaria
(Brenes Méndez, 2020) la comprensión de la balística para facilitar
su evaluación y cuidado. El proyectil de un
La clasificación de fracturas abiertas de la arma de fuego puede ser expulsado a una
Asociación de Traumatología Ortopédica presión de 25 t/ft2; de acuerdo con la velo-
(OTA) fue desarrollado para proporcionar cidad inicial se pueden clasificar de la si-
a los médicos una terminología estandari- guiente manera:
zada que podría aplicarse a todas las frac-
turas abiertas independientemente de la • Alta velocidad (600-700 m/s)
ubicación y el tratamiento. Como parte del • Mediana velocidad (350-660 m/s)
diseño de esta clasificación, se pretende
que esta estandarización de la terminología • Baja velocidad (< 350 m/s)7
permita a los médicos agregar datos que Mientras que diferentes autores la clasifican
describan fracturas abiertas similares y de- en alta (más de 2,000 ft/s) o baja velocidad
sarrollen predicciones del tratamiento y los (menos de 2,000 ft/s). El término de “baja o
resultados. Las variables que comprenden alta velocidad” es engañoso debido a que
esta clasificación son: lesión de la piel, con- armas de baja velocidad pueden llegar a
taminación, lesión arterial, lesión muscular y causar daños severos en los tejidos. (Pérez
pérdida ósea. Cada variable tiene un orden Ruiz & Matus Jiménez, 2019)
de gravedad de rango creciente de leve,
moderado y grave (Brenes Méndez, 2020) Continúan Pérez y Matus (2019) un impor-
tante aporte al tema indicando que la seve-
Es de particular importancia la evaluación ridad del daño causado por el proyectil en
vascular luego de la HAF, evaluando los los tejidos puede clasificarse como “baja o
signos mayores de lesión vascular que in- alta energía”, teniendo como factores prin-
cluyen: hemorragia activa, isquemia distal cipales la cantidad y eficiencia de la trans-
y el hematoma perilesional. El rápido diag- ferencia de energía que se relacionan con
nóstico de lesión vascular es crítico para la energía cinética. Por la cantidad de ener-
prevenir complicaciones de tiempo prolon- gía que la causa, se dice que son:
gado de isquemia del miembro incluyendo
síndrome compartimental, fistulas arterio- • Alta energía (> 1,000 J)
venosas, contractura isquémica y ampu-
• Mediana energía (250-1,000 J)
tación del miembro. Es de gran importan-
cia la correcta valoración de los pacientes • Baja energía (< 250 J)
que ingresan con diagnóstico de fracturas
expuestas por heridas de arma de fuego, La importancia de la energía se puede ob-
haciendo hincapié en que debe ser una servar en la clasificación de la Cruz Roja de
atención interdisciplinaria para planificar el las heridas de guerra, que ha sido modifica-
correcto tratamiento quirúrgico urgente en

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da por lesiones civiles, la cual incorpora as- • Estado general del paciente. Perdida
pectos de balística y clínicos de las lesiones hemática, estado cardiorrespiratorio.
por arma de fuego, basada en la disipación Daño neurológico asociado
de energía, estructuras vitales dañadas,
tipo de daño a tejidos blandos, severidad • Tiempo transcurrido desde el impacto
del daño óseo, grado de contaminación y la (Ochandiano, Escrig, Navarro, & García,
clasificación de Gustilo - Anderson de frac- s.f).
turas expuestas, donde las fracturas por ar- Loos mismos Protocolos clínicos de la So-
mas de baja velocidad se asignan al grado I ciedad Española de Cirugía Oral y Maxilo-
y II y las de alta velocidad al grado III a pesar facial e Protocolos clínicos de la Sociedad
del tamaño de la herida. Se deben rechazar Española de Cirugía Oral y Maxilofacial ex-
por completo determinadas teorías como la ponen que el tratamiento de las lesiones de
del proyectil esterilizado por el calor del ca- partes óseas y blandas se debe hacer para
ñón del fusil o los destrozos de la onda de conseguir la restitución de la estética y la
choque que han provocado la aplicación de función en la región facial y alcanzar los si-
tratamientos insuficientes o desbridamien- guientes objetivos terapéuticos.
tos demasiado extensos y la “fuga” de los
nervios y vasos sanguíneos ante el proyectil • Preservar el máximo de hueso y tejidos
es un mito. Las fracturas expuestas ya no blandos
se consideran estériles a pesar de las altas • Desbridar sólo tejido no viable y extirpar
temperaturas alcanzadas en el proyectil. proyectiles accesibles
(Pérez Ruiz & Matus Jiménez, 2019)
• Estabilizar pilares óseos
Manejo Terapéutico
• Cerrar tejidos blandos de forma primaria
Los Protocolos clínicos de la Sociedad Es- si es posible
pañola de Cirugía Oral y Maxilofacial expo-
nen el manejo terapéutico según dos gru- • Apoyo psicológico
pos de elementos a evaluar que van:
• Recuperación estética y funcional lo
1. Factores que afectan la decisión tera- más extensa y precoz posible
péutica.
• Aportar tejido que sustituya a lo dañado:
• Tipo de proyectil: alta o baja velocidad colgajos locales, pediculados o micro-
quirúrgicos.
• Número de proyectiles: único o múltiples
• Toxoide tétanos y antibióticos. (Ochan-
• Trayectoria del proyectil: orificio de en- diano, Escrig, Navarro, & García, s.f);
trada y salida.
El tratamiento de las lesiones por arma de
• Estado del proyectil: fragmentado o en- fuego en la mano siempre ha constituido un
tero. reto, pues la mayoría de las veces se asocian
2. Estructuras vitales en la proximidad. a lesiones óseas, tendinosas, nerviosas, vas-
culares y de la piel, y el tratamiento se hace
• Localización de la lesión algo complejo dados los múltiples factores
• Lesión de partes blandas localizada o que pueden influir en el resultado funcional.
asociada a destrucción ósea El cierre de las heridas por arma de fuego
y las fracturas abiertas históricamente ha
• Lesiones a distancia: en armas de alta sido objeto de controversia. En relación con
velocidad el tiempo de cierre algunos autores abogan
por el cierre precoz de las fracturas abier-

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FRACTURAS EXPUESTAS POR ARMAS DE FUEGO

tas de menos de 12 h de evolución, siempre mostrado que la mayoría demuestra que los
que se realice un lavado amplio, no exista gérmenes aislados tienden a ser sensibles
contaminación orgánica, se desbride todo a fármacos bactericidas frente a los estafilo-
el tejido desvitalizado, no halla pérdida de cocos. Las cefalosporinas de primera gene-
piel y no haya tensión en las suturas. (Salles ración tienen buena penetrabilidad en hue-
Betancourt & Croas, 2010) so, por ende, es el tratamiento de elección
en fracturas expuestas grado I y II cuando
Se puede administrar una dosis de toxoide no existe contaminación importante y se re-
antitetánico, aunque haya tenido la vacuna- comiendan antibióticos de mayor espectro
ción adecuada, esto como medida preven- en fracturas grado III. (Orozco Montoya,
tiva ante una posible infección. En adultos y Morales Brenes, & Serrano Calvo, 2021)
niños mayores de 10 años se realiza inmuni-
zación con toxoide tetánico (TT) o la vacuna El momento de la primera dosis de admi-
contra tétano y difteria (Td), con una dosis nistración de antibióticos es una prioridad,
de 0.5 ml intramuscular o subcutáneo pro- la administración tardía de esta dosis pue-
fundo. (Orozco Montoya, Morales Brenes, de aumentar el riesgo de una infección. Las
& Serrano Calvo, 2021) fracturas grado III en las cuales se encuen-
tra importante afectación de partes blandas,
Antibioticoterapia o en aquellas que se producen en entornos
Los factores relacionados con la aparición con abundante contaminación como estiér-
de una infección están más relacionados col o tierra, están contaminadas general-
con el grado de la lesión. La mayoría de las mente por flora gram negativa y requieren
infecciones en las fracturas expuestas son de una cobertura antibiótica ampliada. En
debidas a cepas de Staphilococcus aureus, estos casos, la combinación más utilizada
Streptococcus sp., Enterococcus y bacilos consiste en la administración de una cefa-
gram negativos tales como Pseudomona losporina de primera generación, junto con
aeruginosa, Enterobacter o Proteus. Los un aminoglucósido. (Orozco Montoya, Mo-
resultados tomados de la herida han de- rales Brenes, & Serrano Calvo, 2021)

Tabla 1. Tratamiento antibiótico según clasificación de Gustilo-Anderson

Fuente: (Orozco Montoya, Morales Brenes, & Serrano Calvo, 2021)

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El tratamiento antibiótico es el complemento debe realizarse en orden, se empieza por la

del desbridamiento. Debe ser realizado con piel y se avanza hacia la profundidad, pre-
abundante irrigación. El desbridamiento se servando las estructuras nerviosas y vascu-
basa en la valoración clínica de la necrosis, lares. La ampliación de la herida se debe
por ende, todos los tejidos desvitalizados, realizar en las fracturas de alta energía para
incluyendo el hueso, deben ser desbrida- determinar la vascularización de los frag-
dos. Este desbridamiento debe realizarse mentos conminutos, presencia de cuerpos
en sala de operaciones y con la mayor asep- extraños o la viabilidad del músculo que se
sia posible. La cantidad de suero fisiológico encuentra alrededor. Posteriormente al ha-
a utilizar se basa en la clasificación de Gus- ber finalizado el desbridamiento inicial, se
tilo-Anderson, siendo así, en las fracturas puede clasificar con mayor seguridad el
expuestas tipo I se utiliza una cura tópica, y tipo de fractura, así como también se de-
hasta 3 litros de suero fisiológico, mientras termina cuál será el tipo de estabilización
que en las fracturas tipo II y III se utiliza 6 y óptima para la fractura. (Orozco Montoya,
9 litros respectivamente. El desbridamiento Morales Brenes, & Serrano Calvo, 2021)

Imagen 1. Lavado de la lesión en la mano causada por proyectil

Fuente: Tomado de Tratamiento de lesiones traumáticas de las manos producidas por ar-
mas de fuego de Salles y Antuan, 2010, Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología.

Si bien las lesiones por arma de fuego en la ción adecuada, tratamiento del dolor y la
mano son lesiones complejas, cuando son inflamación, y rehabilitación precoz, el nú-
tratadas de primera instancia y de forma mero de complicaciones disminuye y se ob-
precoz con lavado y desbridamiento ade- tienen buenos resultados funcionales. (Sa-
cuado, fijación adecuada de las fracturas, lles Betancourt & Croas, 2010)
cierre de las heridas cuando cumplan con
los requisitos antes planteados, inmoviliza-

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FRACTURAS EXPUESTAS POR ARMAS DE FUEGO

Imagen 2. Rehabilitación precoz de la lesión

Fuente: Tomado de Tratamiento de lesiones traumáticas de las manos producidas por ar-
mas de fuego de Salles y Antuan, 2010, Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología.

A pesar de las controversias existentes en siempre que sea posible y las fracturas de
la literatura al respecto, relacionadas con el los huesos faciales deben ser estabilizadas
tratamiento de pacientes víctimas de pro- de preferencia, con fijación interna rígida o
yectiles de arma de fuego, se sugiere como con fijación semirrígida, siempre que haya
protocolo de servicio inicial que al herido cobertura suficiente de tejido blando, con o
facial se le evalúe la permeabilidad de las sin fijación maxilomandibular. El manejo ini-
vías aéreas, se le controle la hemorragia y cial de las heridas por arma de fuego sigue
que sea estabilizado hemodinámicamente. los mismos lineamientos para el manejo de
Se debe proceder a la desbridación conser- cualquier paciente politraumatizado (Quin-
vadora de las heridas, analgesia, antibioti- tana Díaz, Pinilla González, López Lazo,
coterapia y profilaxis antitetánica. Las heri- González Rivera, & Maestre Márquez, 2010)
das del tejido blando deben ser suturadas

Imagen 3. Fractura mandibular (preoperatorio)

Fuente: Tomado de Atención a pacientes con heridas maxilofaciales producidas por armas
de fuego de Quintana Díaz, Juan Carlos; Pinilla González, Rafael; López Lazo, Sarah; Gonzá-
lez Rivera, Armando; Maestre Márquez, Hilario, 2010, Revista Cubana de Cirugía

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Imagen 4. Fractura mandibular. 45 días post-operación

Fuente: Tomado de Atención a pacientes con heridas maxilofaciales producidas por armas
de fuego de Quintana Díaz, Juan Carlos; Pinilla González, Rafael; López Lazo, Sarah; Gonzá-
lez Rivera, Armando; Maestre Márquez, Hilario, 2010, Revista Cubana de Cirugía

El trauma en la región maxilofacial requiere Estabilización de la fractura

de especial atención debido a que la cara
tiene una serie de sistemas que controlan La estabilización de las fracturas es básica
funciones especializadas que comprenden y se debe realizar como tratamiento inicial
la audición, visión, respiración, etc.; al igual junto con el desbridamiento, esto limita el
que las estructuras vitales de las regiones movimiento en el foco y disminuye la di-
de la cabeza y el cuello que están íntima- seminación bacteriana, además mejora el
mente relacionadas. Una vez que ingresa flujo vascular, el retorno venoso, reduce el
el paciente con herida por armas de fuego, edema y el dolor. Para estabilizar una frac-
el manejo inicial es la estabilización hemo- tura abierta se emplean fijadores externos,
dinámica y cardiopulmonar, asegurar la vía placas y clavos intramedulares fresados o
aérea y preservar la circulación sanguínea. no fresados. Para elegir la fijación adecua-
Alcanzada esta se procede a realizar la va- da se deben considerar diversos factores
loración del estado neurológico, estado de que incluyen; la cobertura de tejidos blan-
conciencia, escala de Glasgow, tamaño, dos, contaminación severa, mecanismo de
forma y reactividad pupilar, presencia de lesión y circulación ósea. La fijación externa
déficit focal, patrón de respiración, auscul- se realiza en fracturas expuestas más con-
tación carotidea y globo ocular y reflejos taminadas como la IIIB y IIIC, la fijación in-
patológicos. Es importante determinar los terna se realiza en fracturas tipo I, II y IIIA.
sitios de los orificios, para comprobar trau- (Orozco Montoya, Morales Brenes, & Serra-
ma a otros niveles y ubicar, de manera ana- no Calvo, 2021)
tómica, las estructuras afectadas y realizar Fijación Externa
exploraciones complementarias para definir
el diagnóstico inicial. (Quintana Díaz, Pinilla La fijación externa se suele utilizar como
González, López Lazo, González Rivera, & método temporal y de ser posible convertir-
Maestre Márquez, 2010) la a fijación interna, por otra parte, también
se puede utilizar como tratamiento definiti-
vo. La ventaja se encuentra en que requiere
poco tiempo de intervención quirúrgica y

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FRACTURAS EXPUESTAS POR ARMAS DE FUEGO

la pérdida de sangre es escasa, cabe re- encuentre enlentecida. El momento idóneo

calcar que la fijación externa tiene alta tasa para colocar un injerto óseo oscila entre dos
de consolidación, cercana al 95%, aunque y seis semanas después de la cobertura
suele necesitar múltiples reintervenciones con partes blandas, ya que se asegura que
quirúrgicas debido a que los callos son en- no exista infección y que las partes blandas
dósticos y con poco volumen; por ello tiene se encuentren reestablecidas. Se puede
riesgo de refractura al momento de retirar aplicar un injerto en el foco de la fractura
el fijado. Se utiliza en fracturas IIIB y IIIC. por debajo de un colgajo o alternativamente
(Orozco Montoya, Morales Brenes, & Serra- en la zona posterolateral lejos del lugar de
no Calvo, 2021) la lesión. Suele utilizarse en fracturas tipos I
y II, inclusive tipo III siempre y cuando esta
Fijación intramedular haya cicatrizado. (Orozco Montoya, Mora-
Los clavos intramedulares son usados en les Brenes, & Serrano Calvo, 2021)
fracturas tipo I, II y III, se utilizan clavos rí- Cobertura y cierre de la herida
gidos no fresados para preservar la circula-
ción endóstica. Este tipo de enclavado tiene Los objetivos se basan en lograr un cierre
un índice de consolidación cercana al 95% seguro y precoz aproximadamente en 3 a
y el de osteomielitis es menor a 1%, por otra 7 días, evitar una infección intrahospitalaria
parte, un 15% de los casos requieren de in- usualmente por especies de Pseudomonas,
jerto. El fresado endomedular ha sido con- Enterobacter y Staphylococcus aureus,
troversial debido a que se considera como además de cerrar el espacio muerto y faci-
un procedimiento riesgoso debido a la po- litar la futura reconstrucción. Se suele rea-
sibilidad de diseminación de gérmenes y lizar un cierre diferido entre los 5 y 7 días,
por la destrucción de la circulación, que, en mientras tanto, se realizan curaciones hú-
sí, está disminuida por la lesión sin haber medas para evitar la desecación de partes
sido tratada. En diversas circunstancias se blandas y huesos. Los cierres no se deben
puede utilizar fijación externa temporal pre- hacer a tensión, en caso de que este sea
vio al proceso de enclavado intramedular. defectuoso se cierra con un colgajo local o
(Orozco Montoya, Morales Brenes, & Serra- un injerto de piel libre. En el caso de fractu-
no Calvo, 2021) ras tipo IIIB y IIIC en las cuales hay pérdida
severa de tejidos, se deben realizar 2 o 3
Placas y tornillos desbridamientos y lavado antes del cierre
La fijación con placas y tornillos es otro mé- definitivo. (Orozco Montoya, Morales Bre-
todo de afianzamiento, sin embargo, debido nes, & Serrano Calvo, 2021)
a la alta tasa de complicaciones como osteo- Amputación
mielitis o falla del implante, ha disminuido su
uso y se considera que los riesgos son ma- La extremidad severamente traumatizada
yores en comparación a otros métodos de hace énfasis a un miembro con afectación
fijación. Se utiliza generalmente en fracturas de al menos tres de los cuatros sistemas;
intraarticulares y metafisiarias, ya que esta- tejido blando, hueso, nervios y vasos. Exis-
biliza una reducción precisa de la congruen- ten muchos sistemas de puntuación para
cia y orientación articular. (Orozco Montoya, predecir el rescate de extremidades infe-
Morales Brenes, & Serrano Calvo, 2021) riores, el sistema MESS (Mangled Extre-
mity Severity Score) es el más utilizado en
Injerto óseo la práctica clínica. Dicho sistema toma en
El injerto óseo se utiliza para acelerar la cuenta el grado de lesión del esqueleto y
consolidación en casos donde existan zo- los tejidos blandos, la isquemia de las ex-
nas de defecto óseo o la consolidación se tremidades, la presencia de shock, la edad
del paciente y el tiempo de isquemia. Una

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JARRÍN VALENCIA, E. D., QUINALUISA ERAZO, C. A., CAMINO GUAÑA, E. G., & TIXILEMA ARIAS, C. M.

puntuación menor a 7 indica que un inten- (durante la primera semana). (Ochandiano,

to de salvamiento primario, una puntuación Escrig, Navarro, & García, s.f);
entre 7 y 9 son pacientes potencialmente
rescatables de amputaciones. Es de suma Conclusiones
importancia hacer uso simultáneo de la cla- En el caso de las heridas por armas de fue-
sificación de Gustilo-Anderson y la escala go, tal y como se realiza en cualquier otro
de MESS dentro de los protocolos de toda caso médico traumático la reconstrucción
fractura expuesta, para ayudar a mejorar la inmediata toma relevancia en la actualidad
descripción y pronóstico de las lesiones. puesto que los hallazgos en el área demues-
(Orozco Montoya, Morales Brenes, & Serra- tran que es la manera de lograr resultados
no Calvo, 2021) funcionales y estéticos.
Se deben realizar revisiones de la herida a En medio de la investigación se pueden des-
las 24-48 horas para comprobar la viabilidad tacar algunos factores claves y comunes al
del tejido blando con nuevos desbridamien- momento de discutir la búsqueda de una
tos y lavados si son precisos. La posibilidad reconstrucción inmediata a una segundaria
de conseguir la cicatrización primaria de los en el tratamiento de estas heridas que bien
tejidos blandos minimizará las complicacio- expone Ochandiano y otros (s.f) a saber:
nes y las secuelas. A los cinco o siete días
se procede a la reconstrucción definitiva 1. La precisión del diagnóstico anatómico
tanto de partes blandas como del esque- con una TAC 3D, que además permitirá
leto facial. Actualmente la superioridad de comprobar la exactitud de la reducción
la reconstrucción inmediata es indiscutible o de la reconstrucción.
en casos de traumatismos cerrados, en he- 2. La mejoría en las técnicas de osteosín-
ridas faciales con avulsión de tejidos, en tesis mediante miniplacas y placas de
heridas por proyectiles de baja velocidad y reconstrucción, que permiten abordajes
en la reconstrucción de la cirugía ablativa amplios, fijación rígida y la aplicación de
oncológica. Siempre que sea posible e in- injertos óseos inmediatos. En caso de
dividualizando cada caso nosotros somos las heridas maxilofaciales.
partidarios de la reconstrucción inmediata,
aunque suponga afrontar un mayor número 3. La aparición de técnicas microquirúr-
de complicaciones a corto plazo. (Ochan- gicas que permiten aportar al mismo
diano, Escrig, Navarro, & García, s.f); tiempo tejido óseo y partes blandas bien
vascularizadas, así como la mejor utili-
En las heridas por arma de fuego la destruc- zación de colgajos pediculados regio-
ción tisular total no está establecida en el nales y locales.
momento inicial del diagnóstico ya que es
progresiva con el paso de las horas por lo El enfoque actual entonces propone prime-
que complica mucho los intentos de recons- ramente el diagnóstico y tratamiento con
trucción primaria. Por tanto, aparte de la re- limpieza de la herida, desbridamiento del
construcción de tejido óseo y partes blandas tejido necrótico, estabilización de los pi-
se debe elaborar una estrategia de control lares óseos manteniendo de esta forma la
quirúrgico de la herida que prevenga las in- arquitectura ósea inicial que prevenga el
fecciones, espacios muertos, hematomas, colapso de partes blandas y por tanto evi-
cuerpos extraños retenidos etc. Robertson tando secuelas.
presenta un protocolo en tres fases que per-
mita un diagnóstico, un control quirúrgico Bibliografía
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CITAR ESTE ARTICULO:

Jarrín Valencia, E. D., Quinaluisa Erazo, C. A., Camino Guaña, E. G., & Tixile-
ma Arias, C. M. (2023). Fracturas expuestas por armas de fuego. RECIAMUC,
7(1), 77-89. https://doi.org/10.26820/reciamuc/7.(1).enero.2023.77-89

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