CLASE N6: TRAUMA DE TRAX

TRAUMA | CLNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRRGICOS II | MEDICINA | 2015

DR. JOS BARRIENTOS

TRAUMA DE TRAX
El trauma torcico se define como las lesiones producidas en la pared torcica, rganos o estructuras intratorcicas,
por fuerzas externas de desaceleracin, aceleracin, compresin, impacto de alta velocidad, penetracin de baja
velocidad y electrocutamiento.
El traumatismo de trax es un desafo importante durante el manejo en urgencias, puesto que se relaciona con altos
niveles de mortalidad. Las muertes relacionadas con trauma presentan actualmente una curva bimodal, donde la
primera mayora se producira durante la primera hora de ocurrida la lesin, y en segundo lugar, entre las primeras
24-48 horas. Por este motivo, los traumas torcicos pueden ser solucionables slo si el procedimiento de recepcin
inicial del paciente es dirigido agresiva y activamente tanto en el lugar del accidente como en la unidad de urgencia,
a la estabilizacin y resucitacin del mismo, incluso an en desconocimiento de la forma precisa en que ocurri la
lesin.
El trauma torcico es la causa de muerte del 75% de los ingresos por trauma, ya sea como causa primaria o como
elemento contribuyente. Un 80% de estas lesiones torcicas se pueden manejar con maniobras no quirrgicas, sin
embargo, el 20% restante que s requerir de estas tcnicas, es altamente desafiante, debido a que la lesin puede
comprometer estructuras vitales. Este porcentaje cambiar si nos enfocamos solo a heridas penetrantes, siendo un
40% de los pacientes requirentes de ciruga, mientras que de las heridas cerradas, un 20% lo sern.

CLASIFICACIN
Los tipos de trauma torcico se clasifican de acuerdo a la modalidad o mecanismo de produccin. Estos son
enumerados en la Tabla-1.
Segn agente etiolgico

Por herida de arma de fuego

Otros
No penetrante

Abiertos
Segn grado de
penetracin
Directos
Cerrados o contusos

Por herida de cortopunzante

Indirectos

No atraviesa la pared
pleural
Penetrante
Entra y queda en
cavidad torcica
Perforante
Entra y sale de cavidad
torcica
Golpes o impactos de alta potencia
Compresin sostenida o alteraciones de la velocidad
(aceleracin-desaceleracin)

Mixtos
Tabla-1. Clasificacin de trauma de trax segn modalidad.

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No obstante, una clasificacin til al momento de la evaluacin inicial ser diferenciar segn el estado hemodinmico
del paciente. Se considera compensado hemodinmicamente cuando la presin arterial es >90/60 mmHg, frecuencia
cardaca <110 lpm, y la diuresis es satisfactoria. Si alguno de estos factores se encuentra alterado se considera
descompensado. A su vez, tanto pacientes compensados como descompensados, pueden ser clasificados como
estables o inestables, dependiendo de si los signos vitales se mantienen en los mismos valores a travs del tiempo.
FISIOPATOLOGA
El eje central en la fisiopatologa del trauma torcico es la alteracin en la ventilacin. Esta alteracin en el
mecanismo ventilatorio producir a nivel alveolar deficiencia del intercambio gaseoso, lo que llevar a alteracin en
el V/Q, resultando en hipoxia. Esta se ver agravada a su vez por la concomitancia de hipovolemia en pacientes
graves. As mismo, la alteracin en las presiones intratorcicas y la prdida de conciencia en muchos casos llevar a
la retencin de CO2, generando hipercapnia, acidosis e hipoxia tisular. En conjunto, este tipo de traumatismos llevan
a la liberacin de mediadores proinflamatorios que, adems de contribuir a la hipoxia, llegarn a la circulacin
sistmica y podrn producir un sndrome respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).

EVALUACIN INICIAL
El enfrentamiento inicial con un paciente de este tipo no difiere del manejo de pacientes politraumatizados, esto
debido adems a que muchos de ellos lo son. El manejo, por lo tanto, deber basarse en las normas del ATLS
(Advanced Trauma Life Support). Estas medidas para el trauma de trax siguen las mismas prioridades descritas para
cualquier politraumatizado, lo que significa efectuar una evaluacin primaria tratando de identificar y tratar todas
aquellas lesiones que puedan amenazar la vida de forma inmediata o en minutos siguiendo el orden ABCDE del
primer examen con la resucitacin simultnea, luego la evaluacin secundaria completa, y finalmente el tratamiento
definitivo.
Antecedentes del trauma. Como primera medida se debe indagar sobre el contexto en que se produjo el trauma,
puesto que permitir determinar el mecanismo de lesin, el sitio de posibles lesiones, el tiempo transcurrido, y su
correlacin con los signos vitales y el estado neurolgico. Respecto a este ltimo punto se debe evaluar la evolucin,
entre el lugar del accidente y los posibles cambios que haya tenido durante el traslado.
En traumas contusos es esencial saber especficamente cmo ocurrieron los eventos. Un ejemplo de esto es el caso
de un accidente automovilstico, donde caractersticas como la dinmica del accidente, el nivel de deformacin del
habitculo, si se requiri extricacin prolongada, si hubo otros lesionados y fallecimientos en el lugar, permitirn al
mdico hacer una aproximacin a la caracterstica de las lesiones a las que se enfrenta y como abordarlas. En traumas
penetrantes, por otro lado, lo importante es saber cul fue el arma utilizada y determinar su recorrido, evaluando
las posibles lesiones a encontrar.
Examen fsico. Como primera medida de evaluacin se debe indagar sobre posibles lesiones concomitantes,
neurolgicas, intraabdominales, y vasculares. Para el enfrentamiento inicial se hace trascendental la evaluacin
dirigida de ingurgitacin yugular, desviacin traqueal, enfisema subcutneo, inestabilidad de pared costal, y ausencia
de murmullo pulmonar, puesto que permitirn sospechar la presencia de patologas que signifiquen un riesgo vital
alto, y que requerirn por lo tanto, un manejo ms agresivo.
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Signos vitales. Es requisito la monitorizacin constante de la funcin cardiopulmonar mediante, al menos,
saturacin, presin arterial y frecuencia cardiaca.
Otros estudios. Se realiza como primera medida, la radiografa de trax. Esta nos entregar informacin acerca de
la pared torcica, parnquima y el espacio pleural. Por otro lado, la ecografa FAST (Focused Abdominal Sonography
for Trauma) permitir determinar la presencia de lquido libre intrabdominal, pericrdico y en recesos
controfrnicos. En caso de tener una alta sospecha clnica de una determinada patologa, se puede requerir el uso de
otro tipo de imagen.
De acuerdo a esta evaluacin se podr determinar la presencia de ciertas lesiones torcicas que puedan
corresponder a riesgo vital inmediato o lesiones que podran ser potencialmente letales. Las patologas que se
consideran de riesgo vital inmediato son: obstruccin de la va area, neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax
volante, hemotrax masivo, taponamiento cardaco, y embolismo areo. Por otro lado, las potencialmente letales son:
lesin cardaca contusa, destruccin pulmonar, rotura diafragmtica, lesin traumtica de aorta, lesin
traqueobronquial/esofgica, y hemo/neumotrax simple.

LESIONES ESPECFICAS
LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
Son poco frecuentes (<2% de las lesiones torcicas). Los sntomas ms comunes de lesin traqueobronquial incluyen
disnea, obstruccin de la va area, enfisema subcutneo, hemoptisis, neumotrax, neumotrax a tensin,
neumomediastino progresivo, y fuga area persistente luego de realizar pleurostoma. Casi siempre se encuentran
asociadas a fracturas costales o lesin esofgica. Se recomienda vigilar a los pacientes con regularidad despus de
un traumatismo torcico, puesto que las manifestaciones de una lesin a este nivel pueden ser tardas y se pueden
manifestar meses despus como neumonas a repeticin hasta sepsis sistmica. La radiografa de trax es til para
orientar el diagnostico, sin embargo, la broncoscopa y el TAC son ms precisas para el diagnstico definitivo. El
manejo ideal es la broncoplasta con puntos separados de sutura absorbible.
Dentro de las lesiones traqueobronquiales por contusin, la ms frecuente es el desgarro, el cual suele producir
daos a nivel de la carina y bronquios principales. En cuanto a las lesiones por heridas penetrantes, estas suelen ser
fatales debido a que se asocian a lesiones de aorta y otros grandes vasos.
Tratamiento. Cuando se trata de bronquios distales, resuelven con la pleurostoma a los pocos das. Si se presenta
fuga area masiva y persistente, es necesario realizar fibrobroncoscopa; si la lesin es proximal se realiza
toracotoma y se sutura con monofilamento. Si no se puede suturar se realiza segmentectoma o lobectoma.

LESIONES PARIETALES
La pared costal se ve generalmente afectada cuando se producen lesiones de tipo contuso, puesto que las lesiones
penetrantes suelen daar rganos internos. Dependiendo de la severidad de la contusin se pueden producir
fracturas de los distintos elementos de la parrilla costal como son las costillas, esternn y vertebras.

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FRACTURAS COSTALES
Corresponde a la lesin ms comn en trauma torcico. Son ms frecuentes en pacientes aosos, debido a mayor
rigidez y fragilidad de la parrilla costal, a diferencia de los jvenes y nios cuyas articulaciones cartilaginosas ms
flexibles permiten mayor movilidad, y donde a pesar de no existir fractura costal, se podra tener lesiones internas.
Los sntomas ms comunes son dolor, aumento de la sensibilidad y crepitacin, siendo la disnea y la hemoptisis poco
frecuentes.
Primeras costillas: La lesin de la primera costilla, al igual que la fractura esternal y escapular, es un sinnimo de
golpe de alto impacto o con grandes niveles de energa. En estos casos, son frecuentes las lesiones de aorta y
bronquios, llegando a producir el 90% de las roturas traqueo-bronquiales. As mismo se puede llegar a producir
lesiones en la arteria subclavia o desencadenar neumotrax.
Costillas medias: La lesin ms frecuente en el trauma directo se da en costillas 5 a 9, principalmente a nivel de
los arcos costales.
Ultimas costillas: La lesin de la 10 a 12 costilla siempre obliga a investigar sobre eventuales lesiones hepticas
y esplnicas, las cuales se encuentran en un 30% de los casos.
Tratamiento. La radiografa de trax es el examen de eleccin para el diagnstico. El manejo debe estar orientado
a tratar el dolor, debido a que la presencia de dolor restringe la capacidad ventilatoria, lo que se relaciona con
aumento de la morbi-mortalidad. Este manejo analgsico consiste en una escala ascendente de AINES, opiceos, PCA
(anestesia controlada por el paciente) y epidural. Adems se debe utilizar oxgeno a alto flujo, y segn el patrn
respiratorio y oxigenacin, valorar la ventilacin mecnica invasiva o no invasiva. As mismo, se debe comenzar la
rehabilitacin pulmonar con buen manejo kinesiolgico, que incluya trabajos respiratorios y movilizacin de
paciente en los casos posibles.
FRACTURA DE ESTERNN
Corresponde a una lesin poco frecuente (5-8% de los traumas cerrados de trax), siendo la fractura transversa la
ms comn. Se asocia generalmente a trauma general directo por desaceleracin, produciendo choque contra el
volante del vehculo. Estos son golpes de alta energa, por lo que se debe sospechar lesiones graves como desgarro
de aorta torcica, rotura traqueo-bronquial, rotura diafragmtica, trax inestable, o trauma cardaco.
Por otro lado, la dislocacin esterno-clavicular se encuentra asociada a una alta mortalidad debido a que puede
causar neumotrax, contusin pulmonar/cardaca, y taponamiento cardaco.

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TRAX VOLANTE
Se define como la fractura de 3 o ms costillas
adyacentes, lo que produce movimiento paradjico
de un segmento de la pared torcica. Esta lesin
puede producir inestabilidad en la parrilla costal,
lo que antes se pensaba era la causante de la
ventilacin
insuficiente
con
consecuente
deficiencia del intercambio gaseoso; sin embargo,
actualmente se ha demostrado que la insuficiencia
respiratoria se debe principalmente a la contusin
pulmonar, ms que a la alteracin de la mecnica
ventilatoria. El dolor de las fracturas costales,
asociado a una inestabilidad de la pared torcica,
lleva a una mala ventilacin y pobre eliminacin de
secreciones,
generando
disminucin
del
intercambio alveolar, incremento del shunt, y
aparicin de atelectasias.

Figura-1. Comparacin de mecnica ventilatoria normal y

respiracin paradjica por trax volante.

Tratamiento. El tratamiento debe ir encaminado a mantener una buena funcin respiratoria, controlar el dolor, y
un adecuado manejo de secreciones mediante rehabilitacin por kinesiologa. Suele ser necesario el ingreso en una
unidad de cuidados intensivos y muchas veces establecer ventilacin mecnica para estabilizacin neumtica del
trax, debido estos pacientes suelen ser politraumatizados. Por esta razn tambin, se debe sospechar lesin
medular aguda.
La estabilizacin quirrgica del trax slo se indica cuando el paciente necesite una toracotoma por otra causa o
bien haya una gran destruccin costal que no sea factible solucionar con ventilacin mecnica. Esta consiste en la
estabilizacin de la pared mediante distintos elementos absorbibles o no absorbibles, como placas, diversos tipos de
alambres o suturas.
Factores de mal pronstico en el trax volante son: edad avanzada, >6 fracturas costales, >2 lesiones asociadas,
estado de shock y TEC grave, lo cual se encuentra asociado a una mortalidad del 40%.

LESIONES PLEURALES
ENFISEMA SUBCUTANEO
Corresponde a la infiltracin subcutnea de aire que se reconoce por la crepitacin que se produce al palpar la zona
afectada. Es sugerente de la presencia de neumotrax o neumomediastino, y se evidencia en trax, cara, y cuello
generalmente. El diagnstico se hace mediante radiografa de trax y su manejo se basa en el tratamiento de la causa
de base.

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NEUMOTRAX
Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural lo que con lleva un colapso de este parnquima en mayor o
menor grado segn sea la cuanta del neumotrax. El neumotrax traumtico se puede producir por una rotura del
pulmn y pleura visceral que drena a la cavidad pleural, o desde el exterior a travs de una herida penetrante. Las
causas pueden ser diversas (herida torcica, laceracin pulmonar o de vscera hueca, aumento sbito de la presin
intratorcica que ocasiona una ruptura alveolar, defecto traumtico de la pared torcica). La incidencia posterior a
un trauma mayor se estima en un 20%.
Clasificacin. Recordar que los neumotrax pueden ser clasificados segn su causa y forma de presentacin,
pudiendo ser espontneos (primarios o secundarios), traumticos (Abiertos o cerrados) o Iatrognicos. Los
traumticos, -que son el motivo de este documento- pueden verse en relacin a traumatismo cerrado o abierto y en
estos ltimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Otra forma de clasificarlos es de acuerdo a
a la magnitud del colapso pulmonar, donde los pacientes con neumotrax se pueden dividir en: mnimos, que son los
que el colapso pulmonar representa menos del 15%, moderados, en los cuales el colapso pulmonar se encuentra
entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos, donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. Sin
embargo, calcular este porcentaje es difcil, por lo que en la prctica se utiliza la clasificacin mediante visualizacin
radiogrfica en: parcial (cuando las pleuras an se encuentran adheridas), completo (cuando hay una separacin
total de las pleuras), y total (cuando se ve el mun del neumotrax).

Imagen-2.
Clasificacin
imagenolgica de
neumotrax.
A. Parcial;
B. Completo;
C. Total.

Presentacin clnica. Puede ser desde pacientes asintomticos hasta el colapso de grandes vasos por neumotrax
a tensin. As, en el examen fsico se podr encontrar disminucin del murmullo pulmonar, aumento del timpanismo
e hipersonoridad a la percusin del hemitrax afectado, al igual que una disminucin de la expansin torcica
ipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar.
Diagnstico. El diagnstico se realiza mediante examen fsico y radiografa de trax, sin embargo, a veces puede ser
til la ecotomografa y el TAC de trax.
Tratamiento. El reposo y la oxigenoterapia constituyen el manejo bsico, sin embargo, la pleurostoma es de regla
en las lesiones penetrantes y se realiza en ms de un 30% en los traumas contusos. Se posiciona el drenaje en el V o
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VI espacio intercostal del lado comprometido en la lnea axilar anterior. Debido a que el 20% de los neumotrax
traumticos estn asociados a un hemotrax, el drenaje a utilizar deber ser de al menos 28 Fr. La aspiracin por
aguja en neumotrax pequeos no est indicado en pacientes traumticos, puesto que en un buen porcentaje de
ellos, en algn momento de su evolucin, requerirn de pleurostoma. El uso de antibiticos profilcticos no est
indicado en pacientes con pleurostoma. La ciruga est indicada cuando se constata una fuga area persistente o
masiva, la cual se define como la presencia de aire en la trampa de agua durante todas las fases de la respiracin,
asociado a la imposibilidad de la expansin pulmonar completa, y una falta de reexpansin pulmonar.
NEUMOTRAX A TENSIN
Es una complicacin extremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar o torcica adopta la
disposicin de una vlvula unidireccional, que permita la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa
que la presin dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosfrica, con el consiguiente colapso de todo el
pulmn de ese lado y la desviacin del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupcin del
retorno venoso.
Presentacin clnica. El cuadro clnico es alarmante, con disnea intensa,
taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensin que aumentan
rpidamente. Los signos fsicos de neumotrax extenso son evidentes y
se agregan indicadores de desviacin mediastnica, como cambios de
posicin del corazn y desviacin de la trquea de la lnea media. Un
neumotrax sin inestabilidad hemodinmica no se considera
hipertensivo.
Diagnstico y tratamiento. Corresponde a una entidad de diagnstico
clnico y por su riesgo vital no se debe esperar confirmacin radiolgica.
Su sospecha clnica (ingurgitacin yugular, murmullo pulmonar ausente
unilateral, desviacin traqueal) obliga al posicionamiento de una aguja
en el segundo espacio intercostal lnea media clavicular del lado
comprometido. Sin embargo, puede ser difcil localizar este parmetro,
Imagen-X.
Representacin
de
especialmente en pacientes obesos, con enfisema subcutneo o edema
neumotrax hipertensivo cerrado.
de la pared, por lo que se sugiere utilizar como parmetro dos o tres
traveses de dedo por debajo de la clavcula o justo por debajo de la lnea
que pasa por la unin manubrio-esternal. Se deben utilizar catteres de
ms de 5 cm de largo que aumentan la chance de descompresin. Luego de esto, se debe someter al paciente
inmediatamente a pleurostoma.
NEUMOTORAX ABIERTO
Se relaciona a un traumatismo violento, en el cual hay solucin de continuidad de la pared torcica, por lo que hay
una amplia comunicacin de la cavidad pleural con el exterior, con prdida de la presin negativa intrapleural u
colapso pulmonar. Se presenta en un 1% de los pacientes con lesiones torcicas graves, puesto que no todas las
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heridas penetrantes que producen neumotrax se pueden considerar abiertos. Las causas ms asociadas son por
heridas de escopeta a corta distancia y proyectiles de alta velocidad.
Presentacin clnica. Se reconoce por la traumatopnea o sonido que se produce al entrar y salir el aire a la cavidad
pleural por la herida de la pared, adems de la presencia de sangre espumosa en su entrada, disnea y shock.
Tratamiento. Se debe realizar desbridamiento, retiro de tejido desvitalizado y de cuerpos extraos, con aseo
quirrgico. Durante las primeras horas la oclusin con apsito estril vaselinado con sello de 3 lados es la
recomendacin principal. Puede utilizarse una vlvula de Heimlich o similares, o, en su ausencia, un dedo de guante.
Luego se debe posicionar un drenaje pleural y habitualmente se requerir toracotoma, para reparacin de lesiones
viscerales, reconstruccin con colgajos, mallas u otros, y control de daos.
HEMONEUMOTRAX
Se produce cuando una lesin del pulmn con sangrado activo drena a la cavidad pleural en conjunto con difusin
area. Las lesiones penetrantes de trax producen en un 20% neumotrax simple, en un 30% hemotrax y en un 4050% hemoneumotrax. Generalmente se presenta clnicamente como neumotrax a tensin, por lo que el
diagnstico no requiere imagenologa para el tratamiento con brnula en segundo espacio ms pleurostoma. Lo ms
importante en el hemoneumotrax traumtico es la prevencin del empiema, lo que requiere su diagnstico
temprano, un adecuado y precoz drenaje pleural, la evacuacin de los cogulos y lograr una reexpansin total del
pulmn.
HEMOTORAX
Hemotrax ocurre por una lesin en el parnquima pulmonar, vasos hiliares, corazn, grandes vasos, arterias
intercostales, arteria mamaria interna. El 85% se produce por lesin de vasos sistmicos, principalmente mamaria
interna e intercostales, mientras que el 15% restante es por laceracin pulmonar; esto porque las lesiones de
parnquima pulmonar generalmente ceden en forma espontnea, producto de la baja presin en los vasos
pulmonares. Los sangramientos de grandes vasos, arterias o venas intercostales, mamaria interna van a requerir
tratamiento quirrgico. El hemotrax masivo resulta de una acumulacin de sangre 1500 cm3 o un tercio de la
volemia, en la cavidad torcica, y se produce por lesiones hiliares, cardacas y grandes vasos, de los cuales tienen un
50% de mortalidad inmediata, 25% viven 5-6 minutos, y 25% ms de 30 minutos.
Tratamiento. Siempre recordar el ATLS, haciendo hincapi en la reposicin de volumen. La autotransfusin ya no
se utiliza por riesgo de contaminacin. La radiografa ser la encargada de alertarnos sobre la presencia de un
hemotrax, y el tratamiento inicial ser una pleurostoma la que dependiendo de la cuanta del dbito nos indicara
la necesidad de ciruga. Sin embargo, actualmente la hemorragia inicial no siempre es indicacin absoluta de
toracotoma, pues muchas veces se considera ms importante la estabilidad hemodinmica y la evolutividad regular
del sangrado en el tiempo (250 ml/h) que la productividad inicial (1500ml).
Complicaciones. La presencia de hemotrax masivo puede llevar a shock hipovolmico, el cual generalmente es
mortal. Por otro lado, en caso de no drenar un hemotrax o no drenarlo completamente, el contenido hemtico
coagulado comienza a tener proliferacin de fibroblastos en su periferia a partir del sptimo da de retencin. Luego,
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en las siguientes semanas prolifera tejido fibroso que rodea el coagulo formando un peel adherido con poca firmeza
a las pleuras parietales y viscerales. La evolucin natural de este peel es continuar su desarrollo, aumentando su
grosor y firmeza a ambas pleuras. Este crecimiento y adherencia del peel puede llegar a producir una restriccin en
la expansin del pulmn comprometido, llevando a la formacin de un fibrotrax. Otra posible complicacin de un
hemotrax retenido es la sobreinfeccin, la cual llevar a la formacin de un empiema que, al igual que el peel del
fibrotrax, requerir debridacin quirrgica, pero con mayor morbi- mortalidad.

LESIONES DIAFRAGMTICAS
Estas deben sospecharse en todos aquellos traumatismos torcicos bajos o abdominales altos. La rotura
diafragmtica se suele producir en los traumatismos cerrados, siendo ms frecuente la rotura del hemidiafragma
izquierdo. En los traumas penetrantes se debe sospechar en heridas por debajo del cuarto espacio intercostal y por
encima del ombligo.
Presentacin clnica y diagnstico. En muchos casos es asintomtica y pasa desapercibida. Las manifestaciones
clnicas pueden ser en forma de insuficiencia respiratoria y alteraciones gastrointestinales por efecto de las vsceras
herniadas al trax, al hemotrax y las lesiones asociadas que se produzcan. La radiografa de trax puede tener
escasa relevancia en el 50% de los casos, pero suele mostrar alteraciones o borramiento del contorno del diafragma,
elevacin de ste, presencia de imgenes areas y niveles hidroareos intratorcicos correspondientes a estmago,
intestino delgado o grueso, curso anormal de la sonda nasogstrica y derrame pleural, entre otros signos. En
ocasiones, para establecer el diagnstico definitivo, son necesarias exploraciones radiolgicas como la TC y la
resonancia magntica e incluso una toracoscopa.
Tratamiento. El tratamiento de este tipo de lesiones es quirrgico. Cuando se diagnostican en la fase aguda se debe
realizar una laparotoma media. El acceso por toracotoma est indicado cuando el paciente presente patologa
torcica vital que se deba tratar a travs de una toracotoma y puede ser til en roturas del hemidiafragma derecho
por el inconveniente que representa el hgado. En las lesiones diagnosticadas tardamente el abordaje recomendado
es la toracotoma.

LESIONES PULMONARES
CONTUSIN PULMONAR
La contusin pulmonar est presente en 30 a 75% de los pacientes con trauma de trax, y suele estar asociada a
otras lesiones, alcanzando en estos casos una mortalidad de hasta el 24%. Corresponde al dao en el parnquima
pulmonar, y puede ser el resultado de un trauma cerrado o penetrante. La energa trasmitida al parnquima
pulmonar ocurre por rpida desaceleracin, compresin, fuerzas de roce e inercia.
Presentacin clnica. Puede presentarse inicialmente como silente hasta en un 50%, siendo la radiografa de trax
normal en un principio, lo cual se va modificando progresivamente; no obstante, los signos ms comunes son fiebre,
disnea, taquipnea, broncorrea, hemoptisis, disminucin del dbito cardaco, cianosis e hipotensin, con crepitantes
a la auscultacin. La hemorragia y edema son el resultado de la destruccin del parnquima pulmonar, y la presencia
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de hemoptisis se explica por el paso de sangre entre la va area y los alveolos, debido a la destruccin de estos
ltimos.
La disminucin de la compliance o elasticidad, el aumento del trabajo respiratorio y del shunt intrapulmonar puede
conducir a hipoxemia y distres respiratorio. Esto adems se explica porque es propenso al dao capilar porque el
pulmn acta como filtro primario de las lesiones perifricas, y por lo tanto es el blanco de las toxinas liberadas en
los estados de shock y es la localizacin de las reacciones inflamatorias severas secundaria a la activacin del sistema
inmunolgico celular. Esta respuesta inflamatoria progresiva puede llevar a deterioro pulmonar severo,
generndose las complicaciones que llegaran a confluir en SDRA. Para predecir la evolucin a SDRA, la variable ms
til que se ha identificado es la medicin de la hipoxemia al ingreso.
Estudios. La medicin de gases arteriales es fundamental al ingreso. La radiografa de trax y sobre todo la TC
muestran patrones de condensacin muy parecidos a un cuadro neumnico, o pueden evidenciar infiltrados
alveolares parcheados (hemorragia alveolar) que pueden confluir y llegar a afectar a todo un lbulo o pulmn.

Imagen-x. Seguimiento radiogrfico de contusin pulmonar bilateral. Puede observarse la evolucin de una contusin
pulmonar desde unilateral a bilateral. Es imposible distinguir desde el punto de vista radiolgico si el paciente es
portador de un SDRA (diagnstico que se efecta desde el punto de vista clnico gasomtrico) o de una neumona severa
(diagnstico que se efecta desde el punto de vista clnico/bacteriolgico).
Tratamiento. El manejo de la contusin pulmonar consiste en analgesia para las eventuales fracturas costales
concomitantes, movilizacin, en los casos posibles, kinesiologa respiratoria y monitorizacin del balance hdrico y
saturacin. Se debe brindar oxgeno con FIO2 alta, o con sistema de alto flujo, La necesidad de intubacin y ventilacin
pulmonar es reservada para los casos ms severos.
LESIN DEL PARNQUIMA
Las laceraciones pulmonares se forman por la rotura del parnquima pulmonar secundaria a un traumatismo
cerrado o abierto, y que origina un espacio areo, derivando en muchos casos en un sndrome de ocupacin pleural.
Pueden producirse desde lesiones pulmonares mnimas y autolimitadas, hasta laceraciones extensas o incluso
estallidos pulmonares, con riesgo vital inminente. Los hematomas se forman por la acumulacin de sangre en el

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pulmn como consecuencia de una laceracin pulmonar que sangra, y aunque suelen evolucionar hacia la
reabsorcin, en ocasiones persiste una cicatriz pulmonar residual en forma de ndulo o neumatocele pulmonar.
La autolimitacin de la mayora de los cuadros, se debe a la baja presin del circuito pulmonar, e incluso se ha
evidenciado que cerca del 80% de los traumas penetrantes pueden ser manejados con pleurostoma. Es fundamental
realizar una evaluacin clnica adecuada, puesto que el dbito bajo de una pleurostoma puede significar cogulos
en la cavidad pleural, o hemotrax retenido.
En los traumatismos pulmonares, la indicacin de ciruga est limitada a casos de grandes destrucciones
parenquimatosas, fuga area masiva, y sangrado de un vaso importante, siendo los signos de exploracin quirrgica
inmediata el dbito de la pleurostoma mayor o igual a 1500 ml hemtico, o 200 ml/hr por 3 a 4 horas. El paciente
con lesin penetrante en shock es una indicacin de exploracin quirrgica inmediata. En el intraoperatorio se
requerir en la gran mayora de los casos neumorrafia o resecciones menores como seccin en cua o tractotomia,
que consiste, en apertura del trayecto de lesin con sutura de sus bordes, sea con cierre manual o suturas mecnicas
y posterior cierre de vasos o ramas bronquiales que pudieran quedar expuestas.
Las resecciones pulmonares formales en trauma torcico tienen mayor mortalidad en comparacin con las
resecciones no anatmicas, en algunas series esta diferencia en mortalidad llega a ser hasta diez veces superior. Esta
mortalidad est dada por lo complejas que deben ser las resecciones formales en situaciones de lesiones traumticas.
Las complicaciones de las resecciones en general son neumonas, falla respiratoria, hemorragia postquirrgica,
empiema e infeccin de herida operatoria.
EMBOLISMO AEREO
El embolismo areo corresponde a una comunicacin o fistula bronquiovenosa a nivel hiliar, y es una complicacin
del trauma de trax, mucho ms frecuente de lo que se diagnostica. Se presenta hasta en el 4 % de las lesiones
pulmonares graves y casi siempre tiene un desenlace fatal.
Presentacin clnica. Si el paciente presenta respiracin espontnea, la presin diferencial va desde la vena
pulmonar al bronquio, por lo que el cuadro es principalmente hemoptisis (22%). Si la respiracin del paciente es en
valsalva o como gruido, o est intubado con presin positiva, la presin diferencial va desde el bronquio a la vena,
por lo que se produce el embolismo areo sistmico. El escenario clnico tpicamente envuelve a pacientes con
lesiones penetrantes del trax, en los que se desarrolla precipitadamente una hipotensin profunda o una parada
cardaca despus de una intubacin endotraqueal y ventilacin con presin positiva. Se puede presentar colapso
cardiovascular repentino, focalidad neurolgica, espuma en gasometra arterial inicial, y aire en vasos retinianos al
fondo de ojo.
Las comunicaciones alveolo-venosas traumticas producen un embolismo de aire que migra hacia el sistema arterial
coronario y causan un aumento de la resistencia al flujo coronario, con la consiguiente isquemia miocrdica y shock.
Este fenmeno se refuerza por la presin intrnseca baja del sistema venoso pulmonar debida a la prdida asociada
de sangre y a una presin broncoalveolar alta como resultado de la ventilacin-compresin positiva. Esta
combinacin incrementa el gradiente de transferencia de aire a travs de los canales broncovenosos y, aunque es
ms frecuentemente observado en el trauma penetrante, ocurre tambin en pacientes con trauma cerrado.
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Tratamiento. La toracotoma inmediata o de reanimacin con el clampeo del hilo pulmonar previene la propagacin
del embolismo areo, junto a la apertura del pericardio, que tambin propicia el acceso a los ventrculos con el
paciente en una posicin de Trendelenburg. Se procede entonces a la puncin de las cmaras cardacas. El masaje
cardaco vigoroso puede producir la disolucin del aire existente en las arterias coronarias. La aspiracin de la raz
de la aorta se realiza para aliviar cualquier acumulacin de aire as como la aspiracin de la arteria coronaria tambin
pueden ser un mtodo para salvar al paciente.

LESIONES CARDIOVASCULARES
CONTUSIN CARDIACA
Frente a todo trauma de trax grave se debe sospechar trauma cardiovascular grave, donde la contusin cardaca, el
taponamiento, y la diseccin o rotura artica son las de mayor gravedad. La lesin ms comn es la contusin
miocrdica, que se produce con mayor frecuencia en el ventrculo derecho. Cuando se presenta un trauma torcico
asociado a hipotensin arterial inexplicable, es conveniente realizar una monitorizacin cardaca y una
determinacin seriada de enzimas marcadores de dao miocrdico. La ecocardiografa transesofgica puede
demostrar una disfuncin ventricular.
Manejo. Siempre el ATLS con oxgeno de alto flujo y reposicin de volumen. Se debe instalar la monitorizacin y
pedir un ECG de 12 derivaciones. En casos que se hallan sintomticos, los frmacos inotrpicos pueden ser tiles
para el mantenimiento de la presin arterial. Los antiarrtmicos se administran si hay arritmias y el marcapasos
cardaco transvenoso temporal se utiliza en casos de bloqueo auriculoventricular de alto grado.
El dao cardaco valvular suele afectar a las cuerdas tendinosas y msculos papilares del aparato subvalvular, siendo
la vlvula artica la que ms se afecta. Su tratamiento es la reparacin valvular quirrgica. La ruptura pericrdica es
rara y puede ir asociada a una rotura cardaca y otras lesiones como el nervio frnico izquierdo. El dao de las
arterias coronarias ocurre de forma muy infrecuente. La afectacin ms comn es la de la arteria coronaria
descendente izquierda. Si hay sospecha de rotura cardaca o contusin miocrdica grave con trombosis, es
conveniente realizar una cateterizacin cardaca y una angiografa coronaria. En algunos casos es necesaria la
reparacin quirrgica con bypass coronario.

HERIDAS CARDACAS
Las heridas penetrantes cardacas se deben sospechar en pacientes con inestabilidad hemodinmica y heridas
torcicas anteriores o epigstricas. Las presentaciones clnicas ms frecuentes son el taponamiento cardaco (Triada
de Beck: ingurgitacin yugular, hipotensin y ruidos cardacos disminuidos) y el shock hipovolmico por prdida
sangunea masiva. La afectacin ms frecuente es la ventricular derecha.
Tratamiento. Como primera medida posterior al ATLS, se puede realizar pericardiocentesis, la cual es til solo
temporalmente, por lo que el abordaje es principalmente quirrgico. Cuando el paciente est estable la
pericardiocentesis, asociado a ecocardiograma puede permitir un manejo apropiado, para el manejo quirrgico
posterior; no obstante, si el paciente se encuentra inestable, la toracotoma se hace mandatoria. La esternotoma
media es el abordaje estndar al corazn, pero la toracotoma anterolateral submamaria izquierda permite un acceso
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ms rpido y la reparacin de otras lesiones concomitantes. El tratamiento definitivo es la sutura de la herida
miocrdica con monofilamento y refuerzo con parche de material bioprotsico. La toracotoma de resucitacin
queda reservada para pacientes en situacin de inestabilidad hemodinmica y compromiso vital, con el objetivo de
preservar y redistribuir el volumen sanguneo para perfundir las arterias cartidas y coronarias, aumentando as la
supervivencia.

TORACOTOMA DE REANIMACIN
Es la toracotoma que se realiza como parte de las maniobras de resucitacin, ya sea en la sala de reanimacin, o
idealmente en pabelln. Representa la ltima oportunidad para salvar al paciente gravemente lesionado. Es un tema
altamente controversial, puesto que el riesgo/beneficio vara dependiendo de las caractersticas del paciente y la
lesin, conlleva una alta mortalidad y aumenta el riesgo de contaminacin del personal. En pacientes con heridas
penetrantes tiene un mejor rendimiento que en pacientes con heridas contusas. Dentro de las lesiones penetrantes
se obtiene mayor sobrevida en lesiones por arma blanca (17-24%) que en lesiones por arma de fuego (4-5%).
Para su indicacin por lo tanto se debe considerar: edad, enfermedades pre-existentes, mecanismo de la lesin,
insumos e instrumental, personal disponible y proximidad del quirfano.
Objetivos principales:
-

Liberacin de taponamiento cardaco

Masaje cardaco abierto
Control de la hemorragia cardaca y/o vascular intratorcica
Realizar oclusin o clampeo temporal de la aorta descendente (no mayor a 30 minutos).
Control del embolismo areo o fistulas broncopulmonares venosas

Se suele utilizar en pacientes moribundos o in extremis, y es ideal en paro cardaco posterior a lesin que se
considere salvable. Sin embargo, se considera contraindicada en los siguientes casos:
-

RCP en ausencia de intubacin endotraqueal durante ms de 5 minutos.

RCP durante ms de 10 minutos con o sin intubacin endotraqueal.
Cuando no hay signos vitales en la escena del accidente o actividad elctrica sin pulso en urgencias.
TEC abierto asociado.

En general, el tipo de pacientes que presentan mayor beneficio de una toracotoma inmediata o de reanimacin son
aquellos con trauma torcico penetrante con signos vitales presentes al ingreso que entran en paro dentro de los 10
minutos posteriores a su llegada. Pacientes con traumas torcicos cerrados sin signos vitales a su ingreso al servicio
de urgencia tienen escazas posibilidades de sobrevida por lo que la toracotoma inmediata debera no realizarse

TORACOTOMA URGENTE
Se entiende como toracotoma urgente como aquella que se realiza dentro de las siguientes horas de ingreso de un
paciente con traumatismo torcico. Se incluyen en este grupo lesiones cardiacas estabilizadas, lesiones no
exsanguinantes de grandes vasos, lesiones traqueobronquiales, esofgicas, y taponamientos cardiacos estables.
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Tambin pacientes con alto dbito por pleurostoma de urgencia, tanto sangunea como area, es decir >1500ml o
sangramiento continuo por 3 a 4 horas, con dbitos entre 200 y 300 mL/h. Otro indicador de toracotoma urgente
es la fuga area persistente, la cual es signo sugerente de lesin traqueobronquial mayor.

TORACOTOMA DIFERIDA
Las lesiones traqueobronquiales, hemotrax retenidos, empiemas, rupturas articas contenidas o lesiones
intracardiacas son diagnsticos frecuentes que requieren toracotomas diferidas en el trauma torcico. La
inflamacin que acompaa a estos cuadros hace que su resolucin quirrgica sea, en muchas ocasiones,
tcnicamente ms compleja. Actualmente la ruptura aortica ha pasado a manejo diferido puesto que generalmente
presenta concomitancia con lesiones que amenazan la vida en forma inmediata y que requieren solucin quirrgica
inmediata. Difiriendo la ruptura aortica contenida se logra el manejo de las otras lesiones sin la heparinizacin
sistmica en el post-trauma inmediato.

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