0035 0052 RMP 88 01 31
0035 0052 RMP 88 01 31
0035 0052 RMP 88 01 31
RESUMEN ABSTRACT
En diciembre de 2019 se identificó por primera vez al SARS- On December 2019, a new virus was announced as the
CoV-2 como la causa de un brote de neumonía grave en cause of an outbreak of severe pneumonia in China. WHO
China. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la declared the SARS-CoV-2 pandemic due to the rising cases
Salud declaró la pandemia por SARS-CoV-2 debido al rápido worldwide On March 11th 2020. The incubation period ranges
aumento de casos en el mundo. El periodo de incubación from 1-12.5 days (average 5-6 days) and its transmission is
varía de 1-12.5 días (promedio de 5-6 días) y se transmite by droplets, and direct contact, with an unclear transmission
principalmente por gotas y por contacto directo, siendo menos during aerosol-generating procedures in the community set-
clara la transmisión por aerosoles en el entorno comunitario. ting. In almost all pediatric cases, a household contact is the
En los niños, la mayoría de los pacientes son asintomáticos source of infection, and most of these patients are asymp-
o tienen un cuadro respiratorio leve, pero la fuente de con- tomatic and have a mild respiratory condition. However, few
tagio casi siempre es intradomiciliaria. Por fortuna, pocos patients develop severe manifestations such as pediatric in-
niños llegan a desarrollar manifestaciones graves, como el flammatory multisystem syndrome temporally associated with
síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico, que consiste SARS-CoV-2 (PIMS-TS) which consists in a wide spectrum
en un conjunto de manifestaciones clínicas de hiperinflama- of clinical manifestations with hyperinflammatory symptoms
ción con fiebre prolongada que puede evolucionar a choque that include prolonged fever, hypovolemia and shock that may
y muerte. Lamentablemente, en este momento no hay un lead to death. Unfortunately, there is no specific treatment
tratamiento específico aprobado para su uso en pacientes approved for use in pediatric patients, despite the time that
pediátricos a pesar del tiempo que ha pasado y de que se has passed and multiple different research studies have been
han realizado múltiples estudios de investigación. Por esta conducted. For this reason, management must continue to be
razón, el manejo debe seguir basándose en el tratamiento based on supportive treatment and timely case identification.
de soporte y la identificación oportuna de casos. El presente This document aims to guide the management of pediatric pa-
documento tiene como objetivo guiar el manejo de los pa- tients suspected or confirmed of COVID-19, according to the
cientes pediátricos sospechosos o confirmados de COVID-19 findings of research studies conducted through January 2021.
de acuerdo con los hallazgos de estudios de investigación
realizados hasta enero de 2021.
www.medigraphic.org.mx
Palabras clave: COVID-19, pandemia, pediatría, guía clí-
nica, tratamiento.
Keywords: COVID-19, pandemic, pediatrics, clinical guide-
line, treatment.
www.medigraphic.com/rmp 31
Montaño-Luna VE y cols. Actualización del manejo de COVID-19 en pediatría
De acuerdo con lo observado en los estudios realiza- En la evaluación inicial del paciente que potencialmen-
dos en niños, las manifestaciones son menos graves te tenga COVID-19 debe establecerse una definición de
comparadas con lo observado en adultos, incluso en caso; la definición operacional de caso sospechoso de
pacientes con inmunocompromiso como los niños con enfermedad respiratoria viral de acuerdo con la Direc-
cáncer y postrasplantados;22-24 sin embargo, algunos ción General de Epidemiología en México se describe
pueden evolucionar y requerir cuidados intensivos. Las en la Tabla 1.25
manifestaciones clínicas reportadas hasta el momento En caso de que el paciente cumpla con los criterios
incluyen: para caso sospechoso de COVID-19 se deberá realizar
un estudio epidemiológico y una prueba diagnóstica.
1. Fiebre. Mientras que con base en el escenario clínico se decidirá
2. Tos habitualmente seca. el manejo adecuado (Tabla 2).
3. Fatiga.
4. Rinorrea. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN
5. Congestión nasal. PACIENTES PEDIÁTRICOS CON CÁNCER
6. Cefalea/irritabilidad.
7. Cianosis. Los estudios realizados hasta el momento reportan
8. Hiporexia/disminución de la ingesta. manifestaciones de COVID-19 de menor gravedad
9. Hipoactividad. comparadas con las observadas en adultos con cáncer;
Caso sospechoso Persona de cualquier edad que en los últimos 10 días haya presentado al menos uno de los
siguientes signos y síntomas: tos, disnea, fiebre o cefalea*; y al menos uno de los siguientes:
• Disnea (dato de gravedad)
• Artralgias
• Mialgias
• Odinofagia/ardor faríngeo
• Rinorrea
• Dolor torácico
• Anosmia
• Ageusia o disgeusia
• Conjuntivitis
Caso confirmado por laboratorio Persona que cumpla con la definición operacional de caso sospechoso y que cuente con diagnóstico
confirmado por la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública reconocidos por el InDRE
Caso confirmado por prueba Persona que cumple con definición operacional de caso sospechoso y cuente con una prueba
antigénica rápida para SARS-CoV-2 antigénica rápida positiva para SARS-CoV-2 mediante estuche comercial avalado por el InDRE
www.medigraphic.org.mx
Definiciones operacionales en recién nacidos
Caso sospechoso: recién nacido asintomático o con enfermedad respiratoria aguda leve o tos que tenga alguna de las siguientes:
1. Hijo de madre con enfermedad respiratoria aguda leve o grave que a su vez sea caso sospechoso desde 14 días antes, al momento del
nacimiento o durante los primeros 28 días de vida
2. Haber estado en contacto con cualquier persona de caso sospechoso o confirmado durante los primeros días de vida
Infección de vías Síntomas inespecíficos como tos, fiebre, dolor faríngeo, Ambulatorio (excepto grupos de riesgo, ver más adelante)
aéreas superiores congestión nasal, malestar general, cefalea, dolor muscular.
no complicada Sin signos de deshidratación, sepsis o dificultad respiratoria
Tratamiento sintomático: paracetamol de 10-15 mg/kg/dosis
cada 6 a 8 h en caso de fiebre. Control por medios físicos
Continuar con lactancia materna y alimentación propia para
la edad, abundantes líquidos
Neumonía Tos y taquipnea de acuerdo con la edad Hospitalario en área para la atención de pacientes
COVID-19
< 2 meses: > 60 x’ Monitorización continua
2-11 meses: > 50 x’ Biometría hemática, proteína C reactiva, procalcitonina,
hemocultivos en caso de fiebre, transaminasas, función
renal, pruebas de coagulación, dímero D
1-5 años: > 40 x’ Evaluar el inicio de tratamiento antimicrobiano empírico con
resultados de laboratorio y presentación clínica
Adolescentes y adultos: > 30 x’ Cefuroxima 150 mg/kg/día IV
Saturación ambiental: > 92%
Neumonía grave Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en área para la
• Cianosis central o SaO2 < 92% atención de pacientes COVID-19
• Dificultad respiratoria: quejido, aleteo nasal, tiraje supraesternal, Monitorización continua
retracción xifoidea o disociación toracoabdominal BH, PCR, PCT, hemocultivos en caso de fiebre,
• Gasometría arterial: transaminasas, función renal, coagulación, dímero D
- PaO2 < 60 mmHg Líquidos IV, oxigenoterapia para mantener SO2 > 92%,
- PaCO2 > 50 mmHg evitar procedimientos generadores de aerosoles (Tabla 3)
Evaluar el inicio de tratamiento antimicrobiano empírico
Cefotaxima 150 mg/kg/día + vancomicina 60 mg/kg/día
Síndrome de • Inicio súbito o empeoramiento del cuadro Considerar el uso de inmunomoduladores
distrés respiratorio • Rx tórax, TAC: nuevo(s) infiltrado(s) uni/bilaterales Evaluar el inicio de anticoagulación
agudo (SDRA) compatibles con afección aguda del parénquima pulmonar.
Imagen en vidrio despulido
• Edema pulmonar: en ausencia de otra etiología
• Oxigenación (OI = índice de oxigenación y OSI = índice de
oxigenación usando SpO2):
Ventilación no invasiva o CPAP ≥ 5 cmH2O a través de una
máscara facial completa
• PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg o SpO2/FiO2 ≤ 264
Ventilación invasiva:
• SDRA leve: 4 ≤ OI < 8 o 5 ≤ OSI < 7.5
• SDRA moderado: 8 ≤ OI < 16 o 7.5 ≤ OSI < 12.3
• SDRA grave: OI ≥ 16 o OSI < 12.3
www.medigraphic.org.mx
BH = biometría hemática; PCR = proteína C reactiva; PCT = procalcitonina; IV = intravenosos; TAC = tomografía axial computarizada.
sin embargo, se requieren más estudios al respec- Los casos con un evento de fiebre y neutropenia
to.28,29 Es posible que la excreción viral pudiera ser aún sin otra sintomatología que sugiera infección
más prolongada en estos pacientes, lo cual tendría por SARS-CoV-2 deberán incluir una prueba de
implicaciones para su manejo y tratamiento de la RT-PCR en exudado nasofaríngeo, además del tra-
enfermedad de base.30 tamiento antibacteriano empírico de acuerdo con
las guías de manejo de neutropenia febril.31 En un un mismo tubo con medio de transporte viral. Otras
primer reporte de la experiencia en México en niños muestras útiles son el lavado broncoalveolar o aspirado
con cáncer en un hospital pediátrico de tercer nivel, traqueal en pacientes hospitalizados de acuerdo con
se encontró infección en 53.3% de los pacientes con sus condiciones.25
fiebre y neutropenia.24 Prueba antigénica para SARS-CoV-2. La
prueba antigénica rápida para SARS-CoV-2 detecta
DIAGNÓSTICO DE COVID-19 POR antígenos virales y debe realizarse únicamente du-
ESTUDIOS DE IMAGEN rante los primeros siete días a partir del inicio de los
síntomas, no está indicada en personas asintomáti-
El papel de los estudios de imagen en el diagnóstico cas. Comparada con la RT-PCR es menos sensible
de COVID-19 sigue siendo controversial. El Colegio (detección de casos positivos), pero con especificidad
Americano de Radiología ha establecido que tanto (detección de casos negativos) similar. Tiene como
las radiografías como las tomografías de tórax no ventaja que los resultados son inmediatos (15-30
deben utilizarse como método diagnóstico de CO- min).
VID-19. La decisión de realizar cualquier estudio Serología para SARS-CoV-2. Las pruebas sero-
de imagen debe individualizarse y establecer el lógicas que detectan anticuerpos contra SARS-CoV-2
riesgo-beneficio. también pueden ayudar tanto al diagnóstico de la enfer-
En casos moderados y graves debe considerarse medad como para medir la respuesta a la vacunación.
la realización de tomografía de tórax. Los hallazgos Sin embargo, la detección de anticuerpos no siempre
varían de acuerdo con la etapa de la enfermedad, enfer- traduce la existencia de inmunidad protectora, ya que
medades subyacentes y tratamiento recibido, los más no todos los anticuerpos producidos en respuesta a una
frecuentes son: lesiones subpleurales > 3 en número, infección son neutralizantes. Los anticuerpos IgM son
en parches, nodulares, de aspecto en panal de abeja, detectables en los primeros cinco días de la infección,
con densidad variable con patrón en vidrio despulido, mientras que los anticuerpos tipo IgG se observan
consolidación y engrosamiento pleural. Otros signos aproximadamente a los 14 días de la infección y pueden
mucho menos frecuentes son: broncograma aéreo, aparecer incluso hasta los 21 días. Estas pruebas no
derrame pleural y crecimiento de ganglios linfáticos están recomendadas por sí solas para el diagnóstico de
mediastinales.32 infección por SARS-CoV-2.33-35
www.medigraphic.org.mx
real (RT-PCR) se considera el estándar diagnóstico
para la detección de la infección por SARS-CoV-2.
•
•
Oxigenoterapia de alto flujo
Ventilación no invasiva
Si una persona se expone a un individuo con diagnóstico • Ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable (utilizar
filtro de alta eficiencia para reducir riesgo)
confirmado, puede existir un periodo de ventana de
• Intubación/extubación endotraqueal
aproximadamente cinco días entre dicha exposición y
• Ventilación mecánica
la detección de ácidos nucleicos en la prueba.
• Reanimación cardiopulmonar (contar con equipo de protección
Se enviará una muestra de exudado faríngeo y otra completo previo al inicio de la reanimación)
de exudado nasofaríngeo, las cuales deben colocarse en
VSG = velocidad de sedimentación globular; PCR = proteína C reactiva; DHL = lactato deshidrogenasa.
Modificado de: Nijman RG et al.40
mación asociadas con la infección por SARS-CoV-2 multisistémico presentaba comorbilidades como asma
parecidas a una enfermedad de Kawasaki, que han (15%), rinitis alérgica (9%), obesidad (6%) y enferme-
sido denominadas como síndrome inflamatorio multi- dad hematológica (6%).38
sistémico pediátrico, con un espectro de signos y sínto- La patogénesis de la enfermedad es hasta el mo-
mas de severidad variable.36 Uno de los primeros re- mento poco clara, existe una hipótesis acerca de una
portes en Londres describió ocho pacientes con fiebre, replicación viral diseminada sustentada por la detec-
síntomas gastrointestinales y datos de choque, cinco ción de ARN de SARS-CoV-2 y partículas virales en
de ellos presentaron conjuntivitis y cuatro tuvieron biopsias de tejido. Asimismo, hay poca información
exantema sin documentarse síntomas respiratorios en acerca de los factores de riesgo, patogénesis, curso clí-
ninguno de ellos. Un estudio realizado por Wittaker y nico y tratamiento, por lo cual se sugiere que el manejo
colaboradores reportó 58 casos, en los que la media de sea multidisciplinario, incluyendo especialistas pediá-
edad fue de nueve años (rango intercuartílico [RIC)] tricos en terapia intensiva, infectología, hematología y
5.7-14), 34% fueron mujeres. Todos los casos presen- reumatología.39 Los signos y síntomas que constituyen
taron fiebre y síntomas inespecíficos que incluían los criterios diagnósticos para esta entidad se enlistan
vómito 36/58 (45%), dolor abdominal 31/58 (53%) y en la Tabla 4.
www.medigraphic.org.mx
diarrea 30/58 (52%). El exantema estuvo presente en
30/58 (52%) e inyección conjuntival en 26/58 (45%). DATOS DE LABORATORIO DE
Al comparar casos de PIMS-TS con casos de enfer- PIMS-TS Y ESTUDIOS DE IMAGEN
medad de Kawasaki se observaron diferencias en los
exámenes de laboratorio y que la edad fue mayor en Se ha observado que, en el cuadro agudo, en algunos
PIMS-TS (media de nueve años [RIC 5.7-14] vs 2.7 pacientes existe una prueba positiva para SARS-CoV-2
años [RIC 1.4-4.7]).37 Kaushik y su grupo reportaron por RT-PCR, pero en la mayoría se documenta exposi-
que 45% de 33 pacientes con síndrome inflamatorio ción previa mediante anticuerpos IgG e IgM positivos.
la enzima convertidora de angiotensina 2, acidifica- que recibió el fármaco (19.2%) comparado con el otro
ción de la membrana de célula receptora que impide grupo (25%), tampoco hubo diferencia significativa en
la adhesión viral y un efecto inmunomodulador en la la duración de estancia hospitalaria ni en el tiempo
liberación de citocinas inflamatorias.50 En general, la de aclaramiento del virus de muestras respiratorias.
hidroxicloroquina tiene pocos efectos adversos como Por lo anterior, en la actualidad, no se recomienda
prolongación del intervalo QT e interacciones medica- su uso fuera del contexto de un ECA. Hasta la fecha
mentosas comparada con la cloroquina. no existe información sobre la eficacia en su uso para
La seguridad y eficacia del uso de la hidroxicloro- el tratamiento de COVID-19 en pacientes pediátricos.
quina sola o asociada con azitromicina han sido eva-
luadas en múltiples ECA. En el estudio RECOVERY INMUNOMODULADORES Y
del Reino Unido, un ECA incluyó hidroxicloroquina en HEMODERIVADOS EVALUADOS EN
uno de los brazos; se incluyeron 7,513 pacientes que EL TRATAMIENTO DE COVID-19
recibieron hidroxicloroquina durante nueve días o has-
ta el egreso; la mortalidad a 28 días no tuvo diferencia Hasta el momento no hay evidencia de algún bene-
estadísticamente significativa con otros pacientes que ficio en la inmunomodulación en COVID-19 leve a
no la recibieron. Además, aquellos que recibieron el tra- moderado. Sin embargo, en el caso de la enferme-
tamiento tuvieron mayor estancia hospitalaria y fueron dad grave, existen ciertas situaciones en las que el
más propensos a requerir intubación.51 Otro estudio paciente podría beneficiarse con el uso de inmuno-
realizado en EUA y Canadá en 423 adultos incluyó a modulación. Se ha propuesto su uso en el escenario
pacientes con menos de cuatro días de síntomas com- clínico en que haya evidencia de hiperinflamación
patibles con COVID-19 o detección de SARS-CoV-2 por (clínicamente o por laboratorio) y de progresión de
laboratorio o alto riesgo por exposición. Aquéllos que la enfermedad a un estado grave o crítico, como se
recibieron hidroxicloroquina no mostraron diferencia muestra en la Tabla 5.39
significativa en la mejoría de síntomas al día 14 y tam- Corticosteroides. Los pacientes con COVID-19
poco hubo diferencia en la incidencia de hospitalización, desarrollan una respuesta sistémica inflamatoria que
por lo cual puede concluirse que no hubo evidencia en la conduce a lesión pulmonar y disfunción multiorgáni-
reducción de la severidad de los síntomas en pacientes ca, por lo cual se ha evaluado ampliamente el uso de
con COVID-19.52 esteroides.
La recomendación actual es no utilizarla en pacien- El estudio RECOVERY es un ECA multicéntrico
tes hospitalizados y en los ambulatorios sólo se reco- realizado en pacientes hospitalizados con COVID-19,
mienda en el contexto de un ECA en pacientes adultos
con COVID-19. En niños está únicamente aprobada Tabla 5: Uso sugerido de inmunomodulación
para el tratamiento de enfermedades reumatológicas en COVID-19 grave.
y malaria.
Lopinavir/ritonavir: es un inhibidor de proteasas, Evidencia de estado de hiperinflamación
las proteasas son enzimas clave para el procesamiento • Fiebre sostenida o recurrente
de diferentes poliproteínas de los coronavirus (CoV). Al • Hepatomegalia, esplenomegalia o linfadenopatía
tomar en cuenta la similitud con SARS-CoV y MERS- • Niveles elevados de ferritina y/o proteína C reactiva
CoV se pudo determinar que las concentraciones séricas • Hipofibrinogenemia
de lopinavir (LPV) disminuyen la actividad in vitro de • Elevación de IL-6 u otras citocinas proinflamatorias
SARS-CoV al bloquear un paso posterior al ingreso Deterioro progresivo o evidencia o riesgo de falla orgánica
del virus a la célula huésped e impedir su replicación. • Alteraciones cardiacas: pro-BNP o troponina elevada,
Es un potente inhibidor del citocromo P450 3A, por inestabilidad hemodinámica persistente que no responde
www.medigraphic.org.mx
lo que es capaz de aumentar las concentraciones de
medicamentos metabolizados por esta enzima, por lo
a apoyo vasopresor, lactato elevado, evidencia de
cardiomiopatía por electrocardiograma, arritmias
cual existe riesgo de toxicidad. • Alteraciones respiratorias: PaO2/FiO2 alterado, aumento de
los requerimientos de O2 rápidamente progresivo
Cao y colaboradores53 realizaron un estudio en 199
• Evidencia de coagulopatía: dímero D elevado, trombocito-
pacientes mayores de 18 años que recibieron lopinavir penia, TP o TTP prolongado
400 mg/ritonavir 100 mg vía oral por 14 días o trata- • Alteración del estado mental
miento estándar; no se reportó diferencia estadística- • Disminución del aclaramiento de creatinina
mente significativa en la tasa de mortalidad en el grupo
en el cual se demostró que la mortalidad a 28 días era rigurosamente, es difícil establecer conclusiones, por
menor en los pacientes que recibieron dexametasona lo que al momento no se recomienda el uso de plasma
durante 10 días comparada con los que recibieron convaleciente para los pacientes con COVID-19.
únicamente tratamiento de soporte. Estos beneficios Inhibidores de interleucina-1 (IL-1). No hay
fueron observados en los pacientes que recibían venti- datos de ECA sobre el uso de inhibidores de IL-1 para
lación mecánica invasiva u oxígeno suplementario al el tratamiento de pacientes con COVID-19. Anakinra
momento de ser incluidos en el estudio; sin embargo, es un antagonista del receptor humano recombinante
no hubo beneficio entre quienes no requerían oxígeno IL-1. Está aprobado por la FDA para tratar la artritis
suplementario.54 La dosis es de 6 mg al día, VO o reumatoide y los síndromes periódicos asociados con
IV, durante 10 días o hasta el egreso. En caso de no la criopirina, específicamente la enfermedad inflama-
encontrarse disponible podrá sustituirse por cual- toria multisistémica de inicio neonatal. Aun cuando
quier esteroide tomando en cuenta sus equivalencias, su uso en niños con condiciones reumatológicas es
prefiriendo las de acción intermedia (prednisona y amplio, no existe información sobre el tratamiento
metilprednisolona).55 Durante su uso se deben vigilar para COVID-19.
estrechamente los efectos adversos asociados como Inhibidores de IL-6. La interleucina IL-6 es un
hiperglicemia, sobreinfección bacteriana, alteraciones pleiotrópico, una citocina proinflamatoria producida
psiquiátricas y necrosis avascular. No se recomienda por una variedad de tipos de células, incluidos los
su uso en pacientes no considerados graves. linfocitos, monocitos y fibroblastos. La infección por
En cuanto a las indicaciones en niños, su eficacia SARS-CoV-2 induce una producción de IL-6 dosis
y seguridad no han sido evaluadas en este grupo de dependiente desde las células epiteliales bronquiales.
edad. El estudio RECOVERY no incluyó suficientes La IL-6 está involucrada en la activación de células
pacientes pediátricos, además de que la mortalidad T, inducción de la secreción de inmunoglobulina, inicia-
es significativamente menor; sin embargo, el uso de ción de la síntesis de proteínas de fase aguda hepática
dexametasona podría ser benéfico en pacientes que y precursor hematopoyético de la proliferación celular
requieren ventilación mecánica, aunque aún no se tiene y estimulación de la diferenciación.59
información al respecto. La inflamación sistémica y falla respiratoria hipó-
Inmunoglobulina humana (no específica vs xica asociada con COVID-19 puede estar asociada a un
SARS-CoV-2). A pesar de los efectos ya conocidos de aumento en la liberación de citocinas traducido en los
inmunomodulación de la inmunoglobulina, es poco cla- elevados niveles de IL-6 en sangre. En la actualidad,
ra la evidencia en el tratamiento para COVID-19, sobre existen dos tipos de inhibidores de IL-6 aprobados:
todo en enfermedad leve o moderada. En pacientes anticuerpos monoclonales antirreceptor de IL-6 (toci-
pediátricos su uso es ampliamente conocido incluyendo lizumab y sarilumab) y los anticuerpos monoclonales
la enfermedad de Kawasaki, considerándose general- anti-IL-6 (siltuximab).
mente segura. Ha sido utilizada como tratamiento del Tocilizumab. Es un anticuerpo monoclonal inhi-
PIMS, especialmente en casos con Kawasaki-like.56 bidor del receptor de interleucina-6. En una revisión
Plasma obtenido de pacientes convalecien- retrospectiva de 21 casos en quienes se administró
tes. Es obtenido de casos recuperados de COVID-19 tocilizumab, se demostró aparente mejoría clínica,
y ha sido recomendado como tratamiento empírico en radiológica, incremento de linfocitos y disminución
enfermedades como ébola, MERS, SARS-CoV, H5N1 y de los niveles de proteína C reactiva; sin embargo,
H1N1. Lo anterior podría traducir que la transfusión de el estudio no comparó contra un grupo control y no
plasma podría ayudar a la supresión viral y modificar se reportaron los efectos adversos.60 En otro estudio
la respuesta inflamatoria.57 prospectivo que incluyó a 63 adultos hospitalizados con
Al momento, no hay evidencia suficiente de su COVID-19 grave, y que tuvo como criterios de inclusión
www.medigraphic.org.mx
utilidad en ECA. Más de 70,000 pacientes recibieron
plasma de personas convalecientes en EUA a través de
a aquéllos con proteína C reactiva elevada, alteracio-
nes pulmonares, desaturación < 93% al aire ambiente
un programa de acceso extendido sin grupo control. Los o PaO2/FiO2 < 300 mmHg, así como ferritina, dímero
resultados sugieren que el plasma con elevados títulos D y deshidrogenasa láctica elevada, se les administró
de anticuerpos puede ser de mayor beneficio que el tocilizumab intravenoso o subcutáneo, y se observó la
plasma con títulos bajos en pacientes no intubados a disminución de niveles de laboratorio y defervescencia.
los que se les administra en las primeras 72 horas del La tasa de mortalidad fue de 11%. No obstante, todos
diagnóstico.58 Ya que los pacientes no fueron seguidos los pacientes recibieron tratamiento con inhibidor de
proteasas. El autor reportó una asociación entre el uso cuadro clínico, duración de la excreción del virus, así
de tocilizumab y la mortalidad reducida, aunque no como los riesgos que conlleva el prolongar la estancia
hubo un grupo control para compararlo.61 Teniendo hospitalaria. Por otro lado, es aconsejable orientar a los
en cuenta lo anterior y los efectos adversos asociados padres sobre los cuidados a llevar, así como entregar
como perforación gastrointestinal, reacciones a la in- por escrito las indicaciones y normas de aislamiento
fusión y hepatotoxicidad, se debe tener precaución en en caso de que aún lo requiera.
casos con trombocitopenia y neutropenia. Se requiere Por lo anterior, se proponen los siguientes criterios
mayor cantidad de estudios para recomendar su uso, para el egreso hospitalario: afebril durante más de 24
sobre todo en niños. Dada la poca experiencia, no se horas; sin necesidad de oxígeno por más de 24 horas;
recomienda el uso de tocilizumab o sarilumab fuera del mejoría clínica y de laboratorio; ingesta oral adecuada;
contexto de un ECA. posibilidad de trasladarse para recibir atención médica
urgente en caso de mala evolución; y factibilidad de
ANTICOAGULACIÓN completar el tratamiento en casa.
5. Si el niño lo tolera, se deberá colocar mascarilla el uso correcto de las mismas con la mínima ayuda
(cubrebocas) quirúrgica a su llegada al triaje. El requerida por un adulto, así como mínima manipu-
familiar también deberá colocarse mascarilla. lación de la mascarilla por parte del niño.
6. En el caso de niños que no toleren la colocación 2. No deben usarla niños con problemas cognitivos o
de una mascarilla, se deben mantener alejados, al respiratorios.
menos dos metros del resto de los pacientes. 3. En niños de seis a 11 años deberá evaluarse su ca-
7. Se evitará que el paciente y su familiar transiten pacidad para la colocación correcta de la mascarilla,
por distintas áreas del hospital confinándose al área y la capacidad de supervisión de un adulto.
designada para su atención. Si el traslado fuera 4. Los niños mayores de 12 años deberán seguir las
imprescindible, el paciente siempre deberá utilizar recomendaciones para adultos.
mascarilla quirúrgica. El personal que lo traslade 5. Como consideraciones especiales en niños con retraso
llevará una mascarilla quirúrgica y guantes. en el neurodesarrollo, problemas auditivos o dificultad
8. Mantener idealmente dos metros (un metro mínimo) en el aprendizaje, en los que el uso de mascarillas po-
de separación con otros sujetos en todo momento, dría condicionar mayor dificultad en el aprendizaje, se
aun cuando tengan el mismo diagnóstico. debe evaluar el riesgo y deberán ofrecerse alternativas
9. El personal de salud que atenderá el caso será el como caretas o mascarillas transparentes.65
mínimo indispensable.
10. El EPP completo consiste en bata impermeable VACUNACIÓN
desechable no estéril, guantes, respirador N95, y
protección ocular con lentes o gafas protectores o En la actualidad, se cuenta ya con vacunas aprobadas
careta facial. que han demostrado una eficacia mayor a 90%. Hasta
11. El EPP completo se utilizará por todo el personal el momento no hay vacunas aprobadas para la preven-
de salud cuando tenga contacto directo con el pa- ción de la infección por SARS-CoV-2 en menores de 16
ciente, se ubique a una distancia a menos de un años. Se está en espera de los resultados de los ECA,
metro cuando vaya a realizar procedimientos que los cuales ya se han iniciado en población pediátrica.
generen aerosoles y cuando se requiera tomar las
muestras respiratorias para el diagnóstico. CONCLUSIONES
12. El personal de higiene y limpieza deberá utilizar
el EPP completo, pero sus guantes serán de uso Aun cuando la infección por SARS-CoV-2 parece tener
rudo, y utilizará protección ocular cuando exista un curso leve en la mayoría de los casos en pediatría,
riesgo de salpicaduras de material biológico o los casos graves no reconocidos y sin atención oportuna
químico (p. ej: durante el lavado de los frascos pueden culminar con la muerte. Tomando en cuenta lo
de aspiración). anterior, es necesario reconocer que hasta el momento
13. El paciente se hospitalizará en el área designada no existe un fármaco específico capaz de contrarrestar
para casos con COVID-19; aunque una alternativa la respuesta inflamatoria producida por SARS-CoV-2
puede ser un cuarto individual que deberá contar en la población en general. Aunque se ha iniciado la
con baño y la puerta se mantendrá cerrada. vacunación en algunos países, incluido México, las
14. El familiar acompañante de un caso confirmado (que medidas de prevención deberán mantenerse hasta que
se considera un contacto cercano), deberá utilizar se logre el control de la pandemia.
mascarilla facial todo el tiempo, y además se colo-
cará bata y guantes si va a tener contacto directo REFERENCIAS
con el paciente o sus secreciones. 1. Aragón-Nogales R, Vargas-Almanza I, Miranda-Novales
MG. COVID-19 por SARS-CoV-2: la nueva emergencia de
www.medigraphic.org.mx
Recomendaciones sobre del uso de
mascarillas (cubrebocas) en niños 2.
salud. Rev Mex Pediatr. 2019; 86(6): 213-218. https://dx.doi.
org/10.35366/91871
Cui J, Li F, Shi ZL. Origin and evolution of pathogenic
coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 2019; 17(3): 181-192. doi:
De acuerdo con las recomendaciones de la OMS en 10.1038/s41579-018-0118-9.
niños son: 3. Schoeman D, Fielding BC. Coronavirus envelope protein: current
knowledge. Virol J. 2019; 16(1): 69. doi: 10.1186/s12985-019-
1182-0.
1. Uso en mayores de cinco años, explicado por la 4. Arif TB. The 501.V2 and B.1.1.7 variants of coronavirus disease
adquisición de hitos del desarrollo, que permitan 2019 (COVID-19): a new time-bomb in the making? Infect Control
Hosp Epidemiol. 2021; 1-2. doi: 10.1017/ice.2020.1434. Epub 20. Kimberlin DW, Stagno S. Can SARS-CoV-2 infection be acquired
ahead of print. in utero? More definitive evidence is needed. JAMA. 2020; 323(18):
5. Montaño-Luna VE, Pacheco-Rosas DO, Vázquez-Rosales JG, 1788-1789. doi: 10.1001/jama.2020.4868.
Labra-Zamora MG, Fuentes-Pacheco Y, Sámano-Aviña M et al. 21. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W et al. Clinical
Manejo clínico de casos pediátricos de COVID-19. Rev Med IMSS. characteristics and intrauterine vertical transmission potential
2020. Disponible en: http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/ of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective
index.php/revista_medica/article/view/3702/3736 review of medical records. Lancet. 2020; 395(10226): 809-815.
6. Cheng VCC, Wong SC, Chen JHK, Yip CCY, Chuang VWM, doi: 10.1016/S0140-6736(20)30360-3. Epub 2020 Feb 12. Erratum
Tsang OTY et al. Escalating infection control response to the in: Lancet. 2020; 395(10229): 1038.
rapidly evolving epidemiology of the coronavirus disease 2019 22. Boulad F, Kamboj M, Bouvier N, Mauguen A, Kung AL. COVID-19
(COVID-19) due to SARS-CoV-2 in Hong Kong. Infect Control in children with cancer in New York City. JAMA Oncol. 2020; 6(9):
Hosp Epidemiol. 2020; 41(5): 493-498. doi: 10.1017/ice.2020.58. 1459-1460. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.2028.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus 23. Balduzzi A, Brivio E, Rovelli A, Rizzari C, Gasperini S, Melzi ML et
Disease 2019 (COVID-19). Appendices. [Fecha de acceso 4 de al. Lessons after the early management of the COVID-19 outbreak
enero 2021] Available in: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- in a pediatric transplant and hemato-oncology center embedded
ncov/php/contact-tracing/contact-tracing-plan/appendix. within a COVID-19 dedicated hospital in Lombardia, Italy. Estote
html#contact parati. Bone Marrow Transplant. 2020; 55(10): 1900-1905. doi:
8. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith 10.1038/s41409-020-0895-4.
HR et al. The incubation period of coronavirus disease 2019 24. López-Aguilar E, Cárdenas-Navarrete R, Simental-Toba A,
(COVID-19) from publicly reported confirmed cases: estimation Pacheco-Rosas D, Thomé-Ortiz P, Soto-Pérez G et al. Children
and application. Ann Intern Med. 2020; 172(9): 577-582. doi: with cancer during COVID-19 pandemic: early experience in
10.7326/M20-0504. Mexico. Pediatr Blood Cancer. 2021; 68(2): e28660. doi: 10.1002/
9. Johansson MA, Quandelacy TM, Kada S, Prasad PV, Steele M, pbc.28660.
Brooks JT et al. SARS-CoV-2 transmission from people without 25. Dirección General de Epidemiología. Lineamiento estandarizado
COVID-19 symptoms. JAMA Netw Open. 2021; 4(1): e2035057. para la vigilancia epidemiológica y por laboratorio de la enfermedad
doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.35057. respiratoria viral. Diciembre de 2020. [Fecha de acceso 4 de enero
10. WHO Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Weekly del 2021] Disponible en: https://coronavirus.gob.mx/wp-content/
epidemiological update-12 January 2021. [Fecha de acceso 12 uploads/2020/04/Lineamiento_de_vigilancia_epidemiologica_de_
de enero de 2021] Available in: https://www.who.int/emergencies/ enfermedad_respiratoria-_viral.pdf
diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports 26. Asociación Española de Pediatría. Documento de manejo clínico
11. Comunicado Técnico diario. Nuevo Coronavirus en el mundo del paciente pediátrico con infección por SARS-CoV-2. Noviembre,
(COVID-19). Secretaría de Salud. [Fecha de acceso 15 de 2020. [Fecha de acceso 8 de enero de 2021] Disponible en:
enero de 2021] Disponible en: https://www.gob.mx/cms/ https://www.aeped.es/sites/default/files/b26-11-_aep-seip-secip-
uploads/attachment/file/606686/Comunicado_Tecnico_Diario_ seup._documento_de_manejo_clinico_del_paciente_pediatrico.
COVID-19_2021.01.15.pdf pdf
12. Secretaría de Salud. Documentos. Datos abiertos bases 27. Hrusak O, Kalina T, Wolf J, Balduzzi A, Provenzi M, Rizzari C et al.
históricas. Disponible en: https://www.gob.mx/salud/documentos/ Flash survey on severe acute respiratory syndrome coronavirus-2
datos-abiertos-bases-historicas-direccion-general-de- infections in paediatric patients on anticancer treatment. Eur J
epidemiologia Cancer. 2020; 132: 11-16. doi: 10.1016/j.ejca.2020.03.021.
13. Livingston E, Bucher K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in 28. André N, Rouger-Gaudichon J, Brethon B, Phulpin A, Thébault
Italy. JAMA. 2020; 323(14): 1335. doi: 10.1001/jama.2020.4344. E, Pertuisel S et al. COVID-19 in pediatric oncology from French
14. Tagarro A, Epalza C, Santos M, Sanz-Santaeufemia FJ, Otheo E, pediatric oncology and hematology centers: high risk of severe
Moraleda C et al. Screening and severity of coronavirus disease forms? Pediatr Blood Cancer. 2020; 67(7): e28392. doi: 10.1002/
2019 (COVID-19) in children in Madrid, Spain. JAMA Pediatr. pbc.28392.
2020; e201346. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.1346. 29. de Rojas T, Pérez-Martínez A, Cela E, Baragaño M, Galán V,
15. Williams PCM, Howard-Jones AR, Hsu P, Palasanthiran Mata C et al. COVID-19 infection in children and adolescents with
P, Gray PE, McMullan BJ et al. SARS-CoV-2 in children: cancer in Madrid. Pediatr Blood Cancer. 2020; 67(7): e28397. doi:
spectrum of disease, transmission and immunopathological 10.1002/pbc.28397.
underpinnings. Pathology. 2020; 52(7): 801-808. doi: 10.1016/j. 30. Sullivan M, Bouffet E, Rodriguez-Galindo C, Luna-Fineman S,
pathol.2020.08.001. Khan MS, Kearns P et al. The COVID-19 pandemic: a rapid
16. Cai J, Xu J, Lin D, Yang z, Xu L, Qu Z et al. A case series of children global response for children with cancer from SIOP, COG,
with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological SIOP-E, SIOP-PODC, IPSO, PROS, CCI, and St Jude Global.
features. Clin Infect Dis. 2020; 71(6): 1547-1551. doi: 10.1093/cid/ Pediatr Blood Cancer. 2020; 67(7): e28409. doi: 10.1002/
17.
ciaa198.
www.medigraphic.org.mx
Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z et al. Epidemiology
of COVID-19 among children in China. Pediatrics. 2020; 145(6):
pbc.28409.
31. National Comprehensive Cancer Network. Infectious disease
management and considerations in cancer patients with
e20200702. doi: 10.1542/peds.2020-0702. documented or suspected COVID-19. 2020. [Fecha de acceso 9
18. Lu X, Zhang L, Du H, Zhang J, Li YY, Zhang W et al. SARS-CoV-2 de enero del 2021] Disponible en: https://www.nccn.org/COVID-19/
infection in children. N Engl J Med. 2020; 382(17): 1663-1665. doi: pdf/ COVID_Infections.pdf.
10.1056/NEJMc2005073. 32. Foust AM, McAdam AJ, Chu WC, Garcia-Peña P, Phillips GS,
19. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows Plut D et al. Practical guide for pediatric pulmonologists on
milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. imaging management of pediatric patients with COVID-19. Pediatr
2020; 109(6): 1088-1095. doi: 10.1111/apa.15270. Pulmonol. 2020; 55(9): 2213-2224. doi: 10.1002/ppul.24870.
33. Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting diagnostic tests 48. The COVID-19 Treatment Guidelines. Panel’s statement
for SARS-CoV-2. JAMA. 2020; 323(22): 2249-2251. doi: 10.1001/ on the use of ivermectin for the treatment of COVID-19.
jama.2020.8259. [Fecha de acceso enero 19, 2021] Available in: https://www.
34. Guo L, Ren L, Yang S, Xiao M, Chang D, Yang F et al. Early Covid19treatmentguidelines.nih.gov/statement-on-ivermectin/
humoral response to diagnose novel coronavirus disease 49. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M et al. Remdesivir
(COVID-19). Clin Infect Dis. 2020; 71(15): 778-785. doi: 10.1093/ and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel
cid/ciaa310. coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020; 30(3): 269-271.
35. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus disease doi: 10.1038/s41422-020-0282-0.
2019 (COVID-19) treatment guidelines. National Institutes of 50. Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S, Erickson BR, Rollin PE,
Health. Available in: https://files.covid19treatmentguidelines.nih. Ksiazek TG et al. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS
gov/guidelines/covid19treatmentguidelines.pdf coronavirus infection and spread. Virol J. 2005; 2: 69. doi:
36. Soma VL, Shust GF, Ratner AJ. Multisystem inflammatory 10.1186/1743-422X-2-69.
syndrome in children. Curr Opin Pediatr. 2021; 33(1): 152-158. 51. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Mafham M, Linsell L,
doi: 10.1097/MOP.0000000000000974. Bell JL, Staplin N et al. Effect of hydroxychloroquine in hospitalized
37. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020; 383(21): 2030-2040.
P et al. Clinical characteristics of 58 children with a pediatric doi: 10.1056/NEJMoa2022926.
inflammatory multisystem syndrome temporally associated with 52. Skipper CP, Pastick KA, Engen NW, Bangdiwala AS, Abassi M,
SARS-CoV-2. JAMA. 2020; 324(3): 259-269. doi: 10.1001/ Lofgren SM et al. Hydroxychloroquine in non-hospitalized adults
jama.2020.10369. with early COVID-19: a randomized trial. Ann Intern Med. 2020;
38. Kaushik S, Aydin SI, Derespina KR, Bansal PB, Kowalsky S, 173(8): 623-631. doi: 10.7326/M20-4207.
Trachtman R et al. Multisystem inflammatory syndrome in children 53. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G et al. A trial of
associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe COVID-19.
infection (MIS-C): a multi-institutional study from New York City. J N Engl J Med. 2020; 382(19): 1787-1799. doi: 10.1056/
Pediatr. 2020; 224: 24-29. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.06.045. NEJMoa2001282.
39. Dulek DE, Fuhlbrigge RC, Tribble AC, Connelly JA, Loi MM, El 54. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson
Chebib H et al. Multidisciplinary guidance regarding the use of JR, Mafham M, Bell JL et al. Dexamethasone in hospitalized
immunomodulatory therapies for acute COVID-19 in pediatric patients with Covid-19 - preliminary report. N Engl J Med. 2020;
patients. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020; piaa098. doi: 10.1093/ NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436.
jpids/piaa098. 55. Czock D, Keller F, Rasche FM, Häussler U. Pharmacokinetics and
40. Nijman RG, De Guchtenaere A, Koletzko B, Ross Russell R, Copley pharmacodynamics of systemically administered glucocorticoids.
S, Titomanlio L et al. Pediatric inflammatory multisystem syndrome: Clin Pharmacokinet. 2005; 44(1): 61-98. doi: 10.2165/00003088-
statement by the pediatric section of the European Society for 200544010-00003.
Emergency Medicine and European Academy of Pediatrics. Front 56. Shao Z, Feng Y, Zhong L, Xie Q, Lei M, Liu Z et al. Clinical efficacy
Pediatr. 2020; 8: 490. doi: 10.3389/fped.2020.00490. of intravenous immunoglobulin therapy in critical ill patients with
41. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, Mehta AK, Zingman BS, COVID-19: a multicenter retrospective cohort study. Clin Transl
Kalil AC et al. Remdesivir for the treatment of Covid-19 - final Immunology. 2020; 9(10): e1192. doi: 10.1002/cti2.1192.
report. N Engl J Med. 2020; 383(19): 1813-1826. doi: 10.1056/ 57. Wang X, Guo X, Xin Q, Pan Y, Hu Y, Li J et al. Neutralizing
NEJMoa2007764. antibodies responses to SARS-CoV-2 in COVID-19 inpatients and
42. Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, Arribas López JR, Cattelan convalescent patients. Clin Infect Dis. 2020; ciaa721. doi: 10.1093/
AM, Soriano Viladomiu A et al. Effect of remdesivir vs standard care cid/ciaa721.
on clinical status at 11 days in patients with moderate COVID-19: 58. Joyner MJ, Senefeld JW, Klassen SA, Mills JR, Johnson PW,
a randomized clinical trial. JAMA. 2020; 324(11): 1048-1057. Theel ES et al. Effect of convalescent plasma on mortality
43. Omura S, Crump A. Ivermectin: panacea for resource-poor among hospitalized patients with COVID-19: initial three-
communities? Trends Parasitol. 2014; 30(9): 445-455. doi: month experience. medRxiv. 2020; 2020.08.12.20169359. doi:
10.1016/j.pt.2014.07.005. 10.1101/2020.08.12.20169359.
44. Caly L, Druce JD, Catton MG, Jans DA, Wagstaff KM. The 59. Yoshikawa T, Hill T, Li K, Peters CJ, Tseng CT. Severe acute
FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS- respiratory syndrome (SARS) coronavirus-induced lung epithelial
CoV-2 in vitro. Antiviral Res. 2020; 178: 104787. doi: 10.1016/j. cytokines exacerbate SARS pathogenesis by modulating intrinsic
antiviral.2020.104787. functions of monocyte-derived macrophages and dendritic cells.
45. Chaccour C, Hammann F, Ramón-García S, Rabinovich NR. J Virol. 2009; 83(7): 3039-3048. doi: 10.1128/JVI.01792-08.
Ivermectin and COVID-19: keeping rigor in times of urgency. 60. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B et al. Effective
Am J Trop Med Hyg. 2020; 102(6): 1156-1157. doi: 10.4269/ treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proc
ajtmh.20-0271. Natl Acad Sci U S A. 2020; 117(20): 10970-10975. doi: 10.1073/
www.medigraphic.org.mx
46. Guzzo CA, Furtek CI, Porras AG, Chen C, Tipping R,
Clineschmidt CM et al. Safety, tolerability, and pharmacokinetics
of escalating high doses of ivermectin in healthy adult
pnas.2005615117.
61. Sciascia S, Apra F, Baffa A, Baldovino S, Boaro D, Boero R et al
Pilot prospective open, single-arm multicentre study on off-label
subjects. J Clin Pharmacol. 2002; 42(10): 1122-1133. doi: use of tocilizumab in patients with severe COVID-19. Clin Exp
10.1177/009127002401382731. Rheumatol. 2020; 38(3): 529-532.
47. Arshad U, Pertinez H, Box H, Tatham L, Rajoli RKR, Curley P et al. 62. Loi M, Branchford B, Kim J, Self C, Nuss R. COVID-19
Prioritization of anti-SARS-CoV-2 drug repurposing opportunities anticoagulation recommendations in children. Pediatr Blood
based on plasma and target site concentrations derived from their Cancer. 2020; 67(9): e28485. doi: 10.1002/pbc.28485.
established human pharmacokinetics. Clin Pharmacol Ther. 2020; 63. Goldenberg NA, Sochet A, Albisetti M, Biss T, Bonduel M, Jaffray J
108(4): 775-790. doi: 10.1002/cpt.1909. et al. Pediatric/neonatal hemostasis and thrombosis subcommittee
of the ISTH SSC. Consensus-based clinical recommendations and 65. World Health Organization. Advice on the use of masks in the
research priorities for anticoagulant thromboprophylaxis in children context of COVID-19. 2020. [Fecha de acceso 12 de enero
hospitalized for COVID-19-related illness. J Thromb Haemost. del 2021] Available in: https://apps.who.int/iris/bitstream/
2020; 18(11): 3099-3105. doi: 10.1111/jth.15073. handle/10665/332293/WHO-2019-nCov-IPC_Masks-2020.4-eng.
64. World Health Organization. Transmission of SARS-CoV-2 pdf?sequence=1&isAllowed=y
implications for infection prevention precautions. 2020.
[Fecha de acceso 12 de enero del 2021] Available in: https://
www.who.int/publications/i/item/modes-of-transmission-of-
virus-causing-COVID-19-implications-for-ipc-precaution- Conflicto de intereses: Las autoras declaran que
recommendations. no tienen.
www.medigraphic.org.mx