Consenso Sobre El Tratamiento Del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Asociado A COVID-19
Consenso Sobre El Tratamiento Del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Asociado A COVID-19
Consenso Sobre El Tratamiento Del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Asociado A COVID-19
RESUMEN ABSTRACT
La pandemia ocasionada por el nuevo coronavirus The pandemic caused by the SARS-CoV-2
(SARS-CoV-2), declarada por la Organización virus declared by the WHO in March 11th 2020,
Mundial de la Salud OMS) en marzo de 2020, affects a small number of pediatric patients, who
afecta a un reducido número de pacientes mostly present mild respiratory compromise and
pediátricos, quienes presentan, en su mayoría, favorable evolution.
compromiso respiratorio leve y evolución However began to be observed in previously
favorable. Sin embargo, en niños previamente healthy children, an increase in cases defined
sanos, comenzó a observarse un aumento de as “Multisystemic Inflammatory Syndrome”
casos definidos como síndrome inflamatorio (MIS-C) or “Kawasaki-like” post-COVID 19 (KL-
multisistémico (SIM-C) o similar a Kawasaki C) that evolve to shock and require hospitalization
(Kawasaki-like) asociado a la enfermedad por in the Pediatric Intensive Care Unit.
el nuevo coronavirus (COVID-19) (KL-C) que MIS-C and KL-C are characterized by fever; signs
evolucionan al shock y requieren internación en of inflammation, gastrointestinal symptoms,
la unidad de cuidados intensivos. and cardiovascular dysfunction, associated with
a. Comité de Los cuadros de SIM-C y los KL-C se caracterizan sever forms of presentation with higher incidence
Infectología. por fiebre, signos de inflamación, síntomas of hypotension and/or shock. In the laboratory,
b. Comité de gastrointestinales y disfunción cardiovascular; markers of inflammation, hypercoagulability
Dermatología. las formas graves de presentación tienen and myocardial damage are observed. First-
mayor incidencia de hipotensión y/o shock. line drug treatment consists of intravenous
c. Comité de
En el laboratorio se observan marcadores immunoglobulin plus oral acetylsalicylic acid.
Emergentología. de inflamación, hipercoagulabilidad y daño A multidisciplinary approach is recommended
d. Comité de miocárdico. El tratamiento farmacológico de for an accurate diagnosis and an early and
Cardiología. primera línea consiste en la administración de effective treatment, in order to reduce morbidity
e. Comité de Medicina inmunoglobulina por vía intravenosa más ácido and mortality.
Interna. acetilsalicílico por vía oral. Key words: SARS-CoV-2, Covid-19, multisystem
f. Grupo de estudio, Se recomienda un abordaje multidisciplinario para inflammatory syndrome in children, Kawasaki like
monitoreo y un diagnóstico certero y un tratamiento temprano disease, Intensive Care Units.
tratamiento del y eficaz para disminuir la morbimortalidad.
Palabras clave: SARS-CoV-2, COVID-19, síndrome http://dx.doi.org/10.5546/aap.2021.S198
Síndrome de
inflamatorio multisistémico en niños, enfermedad de
Kawasaki, Hospital Kawasaki like, unidades de cuidados intensivos. Cómo citar: Ensinck G, Gregorio G, Flores RM, Crowe
de Niños Gutiérrez, CI, et al. Consenso sobre el tratamiento del síndrome
Buenos Aires. inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19.
g. Hospital de Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S198-S211.
Pediatría “Prof. Dr.
Juan P. Garrahan”, Colaboradores:
Buenos Aires. Comité de Infectología: Dra. María P. Della Latta, Dra. Andrea Falaschi,
Dra. Silvina Ruvinsky, Dra. Gabriela Tapponier, Dra. Miriam Calvari y
Correspondencia:
Dra. Liliana E. Asis
Dra. Gabriela Ensinck:
ensinck@intramed. Comité de Dermatología: Dra. María F. Scacchi, Dra. Ana Giachetti,
net.ar Dra. Carla Castro, Dra. María F. Greco, Dra. Lidia Barabini, Dra. Margarita Larralde
y Dra. Tamara Limanski
Financiamiento:
Comité de Medicina Interna: Dra. María L. Donato, Dra. Mariela Buscio,
Ninguno.
Dra. Inés Galvagno, Dra. Eliana Laurino, Dra. Celia Labán, Dra. Gabriela Varone,
Conflicto de intereses: Dra. Ana M. Lorusso, Dra. Estela de Carli, Dr. Norberto de Carli,
Ninguno que declarar. Dra. María L. Lisdero, Dra. María V. Cohen, Dra. Silvina N. Rodríguez,
Dr. Gustavo Pereyra, Dra. Juliana Rebollo, Dra. Verónica Cascón, Dra. Verónica Nani,
Recibido: 17-4-2021 Dra. Cristina Ciriaci, Dra. Roxana Martinitto, Dra. Marcela Palladino y
Aceptado: 27-4-2021 Dra. Mayra Rubiños
Consenso sobre el tratamiento del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 / S199
Salud de Argentina, a la semana epidemiológica con la seroconversión de IgM e IgG, ya que estos
(SE) 7 de 2021, se habían confirmado 191 736 casos cuadros se presentan en forma tardía.
en individuos menores de 20 años (9,3 % del total
de los casos) y 125 casos se presentaron como Definición de caso según la Organización
SIM-C y KL-C.16 Panamericana de la Salud24
La Organización Panamericana de la Salud
DEFINICIONES Y MANIFESTACIONES define como caso de síndrome inflamatorio
CLÍNICAS multisistémico asociado con COVID-19 al cuadro
Los SIM-C y KL-C son, probablemente, un que presentan los niños y adolescentes de 0 a
espectro de enfermedad que posee fenotipos 19 años con fiebre de más de 3 días de evolución
diferentes, que van desde una enfermedad y dos de los siguientes criterios:
similar a Kawasaki (EK), a una enfermedad • Erupción cutánea o conjuntivitis no purulenta
aguda inespecífica acompañada de un síndrome bilateral o signos de inflamación mucocutánea
hiperinflamatorio, con falla multiorgánica y shock (boca, manos o pies).
(SIM-C). • Hipotensión o shock.
Estos cuadros pueden comenzar 3 a 4 semanas • Signos de disfunción miocárdica, pericarditis,
después de que el niño se infecta con el SARS- valvulitis o anomalías coronarias (incluidos
CoV-2. En algunos casos tanto el niño como sus signos ecocardiográficos o valores elevados de
cuidadores cursaron una infección asintomática troponina, BNP o proBNP).
o tienen el antecedente de contacto con una • P r u e b a s d e c o a g u l o p a t í a ( a p a r t i r d e l
persona enferma de COVID-19; en ocasiones tiempo de protrombina [TP], el tiempo de
puede presentarse durante el curso agudo de la tromboplastina activado [TTP] o valores
enfermedad.11,17 elevados de dímeros D).
De acuerdo con lo mencionado, debemos • Problemas gastrointestinales agudos (diarrea,
sospechar un cuadro de SIM-C o de KL-C en vómitos o dolor abdominal).
pacientes con el antecedente de COVID-19 Y
positivo confirmado o un contacto estrecho con • V a l o r e s e l e v a d o s d e m a r c a d o r e s d e
un enfermo de COVID-19 que presenten las inflamación (velocidad de sedimentación
siguientes manifestaciones clínicas:18-23 globular [VSG], PCR o procalcitonina).
• Fiebre persistente (síntoma indispensable para Y
el diagnóstico). • Ninguna otra causa microbiana evidente de
• Mialgias, linfadenopatía o linfadenitis. inflamación, incluida la septicemia bacteriana
• Dolor abdominal, vómitos, diarrea, y/o clínica y los síndromes de shock tóxico estafilocócico
de abdomen agudo que en ocasiones motiva el o estreptocócico.
ingreso a quirófano (adenitis mesentérica). Y
• Lesiones mucocutáneas: erupción cutánea • Pruebas de COVID-19 (PCR-RT, pruebas
polimorfa (reticular, morbiliforme, purpúrica, antigénicas o serología) positivas o posible
ampollas o erosiones), eritema, edema contacto con un enfermo de COVID-19.
doloroso o descamación de extremidades,
edema o agrietamiento de los labios, lengua Definición de caso de los Centros para el
aframbruesada. Control y la Prevención de Enfermedades25
• Conjuntivitis no purulenta. • Edad: menores de 21 años.
• Compromiso respiratorio (poco frecuente). • Criterios clínicos:
• Compromiso cardiovascular (signos de - Fiebre >38 °C de por lo menos 24 horas de
miocarditis y disfunción cardíaca, alteraciones evolución, más
en el electrocardiograma [ECG]). - Alteración del estado general que requiere
• Marcadores de laboratorio elevados de internación, más
inflamación, PCR, ferritina y/o marcadores de - Compromiso de dos o más sistemas u
laboratorio de compromiso cardíaco (elevación órganos (cardíaco, renal, respiratorio,
de troponina, péptido natriurético tipo B hematológico, gastrointestinal, cutáneo y/o
[BNP] y pro-BNP). neurológico).
Es importante recordar que el test de PCR-TR • Laboratorio: con evidencia de inflamación con
para COVID-19 en el hisopado oro o nasofaríngeo alteración de más de uno de los siguientes
puede ser negativo, y el diagnóstico se realiza valores:
Consenso sobre el tratamiento del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 / S201
Figura 1. Seis pasos de la atención inicial del síndrome inflamatorio multisistémico temporalmente relacionado con
COVID-1918
shock
etc.)
Dar oxígeno
Fuente: Kohn-Loncarica G, Fustiñana A, Díaz-Rubio F, Jaramillo-Bustamante JC, et al. Recomendaciones para el manejo inicial del
síndrome inflamatorio multisistémico relacionado temporalmente con COVID-19, en niños y adolescentes. Arch Argent Pediatr.
2020;118(6):e514-26.
Consenso sobre el tratamiento del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 / S205
lactato) hasta 40-60 ml/kg (10-20 ml/kg sepsis, principalmente por estafilococos y
por bolo) durante la primera hora, titular estreptococos. Se administrará antibiótico, en
según los marcadores clínicos de gasto lo posible dentro de la primera hora, de amplio
cardíaco e interrumpir si se desarrollan espectro apropiado en función del foco, previa
signos de sobrecarga de líquidos.42,43 extracción de muestra para hemocultivo y
• Si no hay acceso a la UCIP y el paciente otros cultivos según cada caso. La sospecha
tiene hipotensión arterial, se deben de esta nueva enfermedad no debe retrasar el
administrar las soluciones cristaloides inicio de otros tratamientos antimicrobianos.
disponibles (balanceadas o no balanceadas) Evaluar datos clínicos que orienten a un
hasta 40 ml/kg en bolo (10-20 ml/kg por empeoramiento. Serán de especial interés
bolo) durante la primera hora, titular los vinculados a la situación respiratoria y
según los marcadores clínicos de gasto hemodinámica.
cardíaco e interrumpir si aparecen signos En síntesis, el compromiso cardiovascular es la
de sobrecarga.41,42 principal causa de morbimortalidad relacionada
• Si no hay acceso a la UCIP y el paciente a SIM-C y KL-C y variantes atípicas de EK, tanto
no tiene hipotensión arterial ( shock en la fase aguda como a largo plazo, y puede
compensado), se deben administrar causar secuelas irreversibles. Su reconocimiento
líquidos de mantenimiento evitando el e intervención inmediata son esenciales. El
bolo, ya que empeora el resultado. 41,42 diagnóstico de la afectación cardiológica se lleva
Algunas guías de práctica clínica sugieren a cabo mediante la evaluación clínica, por ECG,
administrarlos en 15 minutos, pero existe ecocardiograma doppler color y pruebas de
evidencia creciente sobre el riesgo de esta laboratorio en la que se observa elevación de los
forma de administración y, en la práctica, marcadores de lesión miocárdica.48 En la fase aguda
es difícil de alcanzar.46,47 Por ello, un tiempo la taquicardia y el precordio hiperdinámico son
cercano a los 30 minutos podría ser una habituales. La auscultación de soplos puede indicar
meta más razonable.18 compromiso valvular, y el ritmo de galope es signo
• Fármacos vasoactivos: si no hay respuesta de insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular.
a los líquidos o ante la presencia de shock Hay que pesquisar la presencia de hipotensión
cardiogénico, debe iniciarse la infusión arterial o shock, cuya presencia se asocia a un mayor
de fármacos vasoactivos tanto por acceso riesgo de anomalías de las arterias coronarias,
venoso periférico (en forma diluida), insuficiencia mitral y disfunción miocárdica (por
intraóseo o por un catéter venoso central. miocarditis o isquemia).50,51
El patrón hemodinámico más frecuente en Se debe recordar que, en pediatría, la
el SIM-C es el shock caliente; sin embargo, hipotensión no define el diagnóstico de shock
se debe recordar que, en algunos casos, (Figura 2).
predomina la disfunción contráctil,
con lo cual se debe ser cauteloso con la Criterios de traslado e ingreso en UCIP
administración de volúmenes. Por lo tanto, Los criterios de traslado e ingreso en UCIP
se propone el uso inicial de noradrenalina son, por lo menos, uno los siguientes:
o adrenalina de acuerdo con el perfil • Inestabilidad hemodinámica a pesar de
hemodinámico del paciente. También se ha la expansión de volumen a 20 ml/kg, con
notificado el uso de dopamina, milrinona, hipotensión arterial o signos de hipoperfusión
levosimendán o vasopresina.18,41,42,48,49 clínicos o acidosis metabólica persistente.
D. Neurológico: evaluar el nivel de conciencia, • Requerimiento de soporte hemodinámico.
las pupilas, la glucemia y la presencia de • Afectación miocárdica comprobada por
dolor con escala adecuada para la edad. Ante ecocardiografía.
la presencia de dolor, administrar analgesia • Alteración del estado de conciencia sin mejoría
acorde con la intensidad. a pesar de tratamiento optimizado.
E. Exposición: evaluar la presencia de exantemas • Requerimiento de soporte respiratorio.
sugestivos de esta entidad y determinar • Signos de disfunción de dos o más órganos que
la temperatura. Descartar la presencia de no responde o que no muestra mejora a pesar de
petequias. Dada la posible situación de shock tratamiento sintomático, inmunomodulador si se
o falla respiratoria, se debe considerar la considera, y medidas de soporte adecuadas.
posibilidad de infección bacteriana grave y/o
S206 / Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S198-S211 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
ECG, ecocardiograma
doppler color y
marcadores de lesión
cardíaca (CPK/MB,
troponina, NT-ProBNP,
ProBNP)
CRITERIOS DE EGRESO
INSTITUCIONAL:
• Afebril 48 h, con mejoría clínica y
del laboratorio, sin requerimiento
de oxigenaoterapia y drogas
vasoactivas.
• Valorar ambiente epidemiológico y
riesgo de contagio
Modificado de: García-Salido A, Antón J, Martínez-Pajares JD, Giralt García G, et al. Documento español de consenso sobre
diagnóstico, estabilización y tratamiento del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (SIM-PedS).
An Pediatr (Barc). 2021;94(2):116.e1-11.
Consenso sobre el tratamiento del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 / S207
mantendrá esta dosis hasta 6-8 semanas del inicio de sensación de angustia o ansiedad. Otras
de la enfermedad en el paciente con afectación complicaciones poco frecuentes, pero para
clínica grave, datos clínicos o analíticos de tener en cuenta, son la anemia hemolítica, la
inflamación o trombocitosis superior a 700 000/ insuficiencia renal, la meningitis aséptica y
mm 3 y/o presencia de aneurismas. Luego se las reacciones cutáneas graves. De producirse
suspenderá si se comprueba la normalización del efectos adversos durante la administración de
recuento plaquetario, los reactantes de fase aguda la medicación (vómitos, exantema, escalofríos
y del ecocardiograma doppler color. y fiebre) se recomienda disminuir velocidad de
En pacientes con fenotipo SIM-C y afectación infusión o detenerla, y luego continuar con el
clínica grave, presencia de aneurismas goteo previo con el que se haya evaluado una
(puntaje Z de 2,5-10), datos clínicos o analíticos tolerancia adecuada.
de inflamación o trombocitosis superior a En caso de refractariedad al tratamiento,
700 000/mm 3, se valorará administrar AAS a definida como la ausencia de mejora luego de
dosis antiagregante, 3-5 mg/kg/día, durante las 36-48 horas de la primera dosis de IGIV
6 semanas (se debe confirmar un ecocardiograma (con persistencia o reaparición de la fiebre), se
doppler color normal tras este período). Esta recomienda administrar una segunda dosis a
recomendación se realiza porque se han descrito 2 g/kg y, de no disponer del recurso, administrar
alteraciones coronarias también en pacientes sin metilprednisolona.53,54
características de EK o EK incompleta. Existen varias escalas de puntaje para predecir
La administración de IGIV debe ser temprana, la refractariedad al tratamiento con IGIV, la de
con la finalidad de disminuir el componente Kobayashi es la más citada en la bibliografía
inflamatorio agudo y de minimizar las secuelas (Tabla 1).55
cardiovasculares a largo plazo. En aquellos Con un puntaje ≥ 5 se recomienda asociar
pacientes con inestabilidad hemodinámica y/u corticoides intravenosos al tratamiento. La
obesidad puede fraccionarse la infusión de bibliografía disponible sugiere la utilización de
IGIV, que se indica a dosis de 1g/kg en dos días metilprednisolona a 2 mg/kg/día por 5 días,
consecutivos.28,32,52 seguido de un descenso durante dos semanas.
Ante la potencialidad de producir efectos En formas graves, shock o requerimiento de
adversos como reacciones alérgicas y anafilaxia se inotrópicos, la duración del tratamiento con
sugiere la premedicación IV con antihistamínicos corticoides se prolongará hasta la normalización
(difenhidramina a 1 mg/kg/dosis, dosis máxima de los parámetros inflamatorios.13,56,57
de 50 mg/dosis) y/o corticoides (por ejemplo, La indicación de anticoagulación es individual
hidrocortisona a 1 mg/kg/dosis). Los pacientes y deberá consensuarse con el hematólogo en
con antecedentes de reacciones adversas deben cada caso, ya que aún no se dispone de evidencia
recibir premedicación con ambos fármacos. suficiente para protocolizar su indicación. En la
Se recomienda enfáticamente monitorizar al bibliografía disponible se sugiere que aquellos
paciente durante la infusión (frecuencia cardíaca,
saturación de oxígeno y tensión arterial) y
contar con adrenalina disponible en caso de que
presente shock anafiláctico como efecto adverso. Tabla 1. Escala de puntaje de Kobayashi
Se recomienda iniciar la administración a una
Parámetro Puntaje
velocidad de infusión baja (0,5ml/kg/hora) y, en
caso de constatar buena tolerancia, incrementar Tiempo de inicio de los síntomas
hasta inicio del tratamiento > 96 horas 2
el ritmo de infusión luego de los primeros 30
Paciente < 12 meses de edad 1
minutos de manera progresiva.
Los efectos adversos leves son frecuentes PCR > 100 mg/L 1
(15 %-75 %) y se presentan con dosis mayores a Recuento plaquetario < 300 000/mm3 1
1 g/kg. Se caracterizan por dorsalgia, mialgias, Alanina aminotransferasa >100 UI/L 2
náuseas, vómitos y cefalea. Con menos frecuencia Porcentaje de neutrófilos >80 % 2
pueden presentar disnea, sibilancias, taquicardia, Natremia <133 mEq/L 2
hipotensión, shock y fiebre. Estos efectos adversos
Adaptado de: Bock D, Park SS, Miller M. Development
suelen aparecer a las 24 a 72 horas de comenzada of a clinical risk score to predict resistance to intravenous
la infusión y ceden con medicación sintomática immunoglobulin in children with Kawasaki Disease. Pediatrics.
en 24 horas. En ocasiones, pueden acompañarse 2019;144 (2 Meeting Abstract):471.
S208 / Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S198-S211 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
pacientes con dilatación coronaria con un factor de necrosis tumoral alfa, interrumpiendo la
puntaje Z ≥ 10 por medición ecocardiográfica, cascada de activación de citocinas, y así disminuye
disfunción sistólica con fracción de eyección principalmente los valores de IL-6 y PCR. Se
< 35 % y trombosis documentada serían pasibles indica, por ejemplo, en artritis reumatoide y
de recibir tratamiento con heparina de bajo peso psoriásica. La dosis recomendada es de 5-6 mg/
molecular.6,23,58-60 kg/dosis.
Las contraindicaciones para infundir el
Fármacos biológicos fármaco son las siguientes:
No están indicados como tratamiento de ● Hipersensibilidad al fármaco.
primera línea, y prácticamente no han sido ● Insuficiencia cardíaca moderada o grave.
utilizados hasta el momento en nuestro país en ● Infecciones generalizadas o focales (sobre todo
los cuadros de SIM-C. Pero cuando los esfuerzos infección o contacto con tuberculosis).
terapéuticos fracasan luego de la segunda dosis ● Embarazo y lactancia.
de gammaglobulina a 2 g/kg/dosis y los pulsos ● Evaluar la relación riesgo-beneficio en
de metilprednisolona, o ante la falta de IGIV, pacientes con enfermedad desmielinizante,
se puede recurrir a los fármacos biológicos. oncológica y psoriasis con tratamientos
Estos medicamentos deben ser indicados por un inmunosupresores prolongados.
especialista en Reumatología.28 Algunos efectos adversos del infliximab son:
• Reacciones más frecuentes (1-10 %):
Tocilizumab cefalea, vértigo, mareo, hipertensión,
Es un anticuerpo monoclonal humanizado que enrojecimiento facial, fatiga, dolor torácico,
se une al receptor de la IL-6 y lo bloquea. La IL-6 infecciones del tracto respiratorio y tracto
regula la respuesta inmunológica, tiene inferencia urinario, náuseas, diarrea, dolor abdominal,
en la hematopoyesis y en las reacciones de fase dispepsia, exantema, prurito, urticaria,
aguda, por lo que al bloquear su receptor se aumento de la sudoración, sequedad
detiene el mecanismo inflamatorio. Su actividad cutánea y reacciones relacionadas con la
es proinflamatoria y antiinflamatoria. Su uso infusión.
está aprobado para el tratamiento de la artritis • Menos frecuentes y raras: infecciones
idiopática juvenil (AIJ), la AIJ poliarticular, los oportunistas, reactivación de hepatitis B,
cuadros de arteritis de células gigantes que no aumento de riesgo de neoplasias
han tenido respuesta a los fármacos de primera como linfoma Hodgkin y no Hodgkin,
línea y en el síndrome de liberación de citocuinas pancitopenia, púrpura trombocitopénica
grave en pacientes mayores de 2 años. En los idiopática, agranulocitosis, enfermedad
menores de 30 kg se utiliza a 12 mg/kg/dosis, y desmielinizante, reacciones anafilácticas,
en los mayores de 30 kg la dosis es de 8 mg/kg/ vasculitis cutánea y hepatitis.
dosis.
Las contraindicaciones para recibir este Anakinra
fármaco son las siguientes: Es un inhibidor del receptor de IL-1. No
● Recuento plaquetario <50 000/mm 3 y/o está disponible para su comercialización en
neutrófilos <1000/mm3. Argentina.61
● Infección no controlada por bacterias, hongos,
micobacterias o virus (no se incluye el SARS- Tratamiento de rescate con oxigenación por
CoV-2). membrana extracorpórea
● Perforación o diverticulitis intestinal. Aquellos pacientes que presenten un cuadro
● Reacciones anafilácticas al medicamento. clínico refractario pero que se prevé reversible,
Los efectos adversos descritos son fiebre, podrán ser candidatos para recibir tratamiento
escalofríos, aumento de infecciones, aumento de oxigenación por membrana extracorpórea
del colesterol, aumento de enzimas hepáticas, (ECMO, por su sigla en inglés). Si un paciente
descenso de plaquetas y descenso de glóbulos en esta situación se encuentra en un centro
blancos. sin disponibilidad de ECMO, es importante
considerar su derivación a otro centro con ECMO
Infliximab antes de que el empeoramiento de su condición
Es un anticuerpo monoclonal quimérico de impida su trasporte. En estos casos se recomienda
origen humano y murino. Se une y neutraliza al también evaluar la posibilidad de transportar al
Consenso sobre el tratamiento del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 / S209
paciente en ECMO con canulación en su hospital tal motivo, se ha definido a esta entidad como
de origen por equipos entrenados.32,34 enfermedad de Kawasaki-like o enfermedad de
Kawasaki asociada al COVID-19. Se presenta
SEGUIMIENTO en edades mayores; suele tener un compromiso
Durante la internación se recomienda un multisistémico ya que puede afectar al
seguimiento multidisciplinario, que incluya la aparato respiratorio, gastrointestinal y sistema
participación de pediatras clínicos, terapistas, nervioso central, y con mayor frecuencia el
infectólogos, inmunólogos, cardiólogos, y, sistema cardiovascular; las formas más graves
eventualmente y según el cuadro clínico, también se asocian con un aumento de la incidencia
neurólogos, dermatólogos y especialistas en de hipotensión y/o shock. En el laboratorio
diagnóstico por imágenes. preodmina la leucopenia con marcada linfopenia,
Para el egreso institucional se evaluará el plaquetopenia, hiperferritinemia y elevación de
riesgo potencial de transmisión de SARS-CoV- 2 los marcadores de daño del miocardio.
en el domicilio. Se considera que los pacientes con El tratamiento farmacológico de primera
RT-PCR negativa y serología IgG positiva no son línea consiste en la administración de IGIV a
infecciosos. A su vez, la presencia de serología 2 g/kg más AAS a dosis antiinflamatorias (50-
IgG positiva con RT-PCR positiva o positivización 80 mg/kg/día) hasta la resolución del cuadro
de esta prueba tras previas negativas se interpreta, febril, continuando con dosis antiagregantes (3-
actualmente, como detección de restos virales sin 5 mg/kg/día) durante 6 a 8 semanas. Se podrá
capacidad infectiva. administrar una segunda dosis de IGIV en caso
El seguimiento en esta instancia también de persistencia de síntomas. Ante cuadros de
deberá ser interdisciplinario, y coordinado por los refractariedad a IGIV, definido por el puntaje
pediatras de cabecera. En caso de no constatarse de Kobayashi ≥ 5, deberán considerarse otras
afectación cardíaca durante la internación, se opciones terapéuticas, como la corticoterapia con
recomienda control cardiológico con ECG y metilprednisolona. Algunos autores recomiendan
ecocardiograma doppler color: previo al alta, el tratamiento combinado de gammaglobulina y
y luego a los 7-10 días, a las 4-6 semanas, a los corticoides desde el inicio de la enfermedad. La
6 meses y a los 12 meses. En caso de afectación anticoagulación será individualizada, según las
coronaria, miocárdica y valvular, o trastorno características de cada paciente.
del ritmo cardíaco, el especialista en cardiología El aumento en la incidencia de síndromes
infantil definirá el tipo y periodicidad de controles EK durante la pandemia COVID-19 sugiere
cardiológicos y estudios complementarios una fuerte asociación entre ambas entidades.
(que podrán incluir; además de ECG y Dicha asociación se sustenta principalmente en
ecocardiograma doppler color; holter de 24 horas, tres criterios: I) relación temporal entre ambas,
ergometría, resonancia magnética cardíaca con un lapso aproximado de 2 a 4 semanas;
y/o angiotomografía computada cardíaca) II) ausencia de otros virus circulantes; y
requeridos para el seguimiento y de acuerdo III) infección documentada por SARS-CoV-2 (RT-
con el tipo y el grado de afectación cardíaca. PCR y/o muestras serológicas) en la mayoría de
Se recomienda restricción de la actividad física los pacientes con diagnóstico de enfermedad de
durante 2 semanas si no se evidencia afectación Kawasaki. La enfermedad Kawasaki like es una
cardíaca (función ventricular y ECG normales, entidad compleja, cuya presentación clínica se
sin elevación de marcadores de daño cardíaco superpone con otros síndromes inflamatorios,
en el laboratorio), y al menos durante 3 a incluidos el síndrome multisistémico inflamatorio
6 meses en caso de afectación cardiológica, de pediátrico (PIMS), el síndrome de activación
acuerdo a criterio de especialista en cardiología macrofágica y el síndrome de shock tóxico
pediátrica.32,34 asociado a enfermedad Kawasaki, entre otros.
Ante la sospecha de un cuadro de SIM-C o
CONCLUSIONES EK-C, se recomienda enfáticamente un abordaje
Los SIM-C y las EK-C diagnosticadas multidisciplinario que involucre a pediatras clínicos
durante la pandemia COVID-19 han presentado e intensivistas, y a especialistas en reumatología,
ciertas diferencias en la presentación clínica y cardiología, infectología y hematología, a fin de
bioquímica, en comparación con las cohortes administrar un tratamiento oportuno y mejorar el
históricamente descriptas en la bibliografía. Por pronóstico de los pacientes. n
S210 / Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S198-S211 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
Inflammatory Syndrome in Children Associated With 48. Davies P, Evans C, Kanthimathinathan HK, Lillie J, et
COVID-19. Clin Pediatr (Phila). 2021; 60(2):119-26. al. Intensive care admissions of children with paediatric
34. Sperotto F, Friedman KG, Son MBF, VanderPluym CJ, inflammatory multisystem syndrome temporally
et al. Cardiac manifestations in SARS-CoV-2-associated associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS) in the UK: a
multisystem inflammatory syndrome in children: a multicentre observational study. Lancet Child Adolesc Health.
comprehensive review and proposed clinical approach. 2020; 4(9):669-77.
Eur J Pediatr. 2021; 180(2):307-22. 49. Riphagen S, Gómez X, González-Martínez C, Wilkinson
35. Matsubara D, Kauffman HL, Wang Y, Calderón-Anyosa R, N, et al. Hyperinflammatory shock in children during
et al. Echocardiographic Findings in Pediatric Multisystem COVID-19 pandemic. Lancet. 2020; 395(10237):1607-8.
Inflammatory Syndrome Associated With COVID-19 in the 50. Alsaied T, Tremoulte AH, Burns JC, Saidi A, et al. Review
United States. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(17):1947-61. of Cardiac Involvement in Multisystem Inflammatory
36. Valverde I, Singh Y, Sánchez-de-Toledo J, Theocharis P, et Syndrome in Children. Circulation. 2021; 143(1)78-88.
al. Acute Cardiovascular Manifestations in 286 Children 51. Belhadjer Z, Méot M, Bajolle F, Khraiche D, et al. Acute
with Multisystem Inflammatory Syndrome Associated With Heart Failure in Multisystem Inflammatory Syndrome in
COVID-19 Infection in Europe. Circulation. 2021; 143(1):21- Children in the Context of Global SARS-CoV-2 Pandemic.
32. Circulation. 2020; 142(5):429-36.
37. Caro-Patón GL, de Azagra-Garde AM, García-Salido A, 52. Ouldali N, Toubiana J, Antona D, Javouhey E. Association
Cabrero-Hernández M, et al. Shock and myocardial injury of Intravenous Immunoglobulins Plus Methylprednisolone
in children with Multisystem Inflammatory Syndrome vs Immunoglobulins Alone With Course of Fever in
associated with SARS-CoV-2 infection: what we know. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. JAMA.
Case series and review of the literature. J Intensive Care 2021; 325(9):855-64.
Med. 2021; 36(4):392-403. 53. Belhadjer Z, Auriau J, Méot M, Oualha M, et al. Addition
38. Jain S, Nolan SM, Singh AR, Lovig L, et al. Myocarditis of corticosteroids to immunoglobulins is associated
in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children with recovery of cardiac function in multi-inflammatory
Associated with Coronavirus Disease 2019. Cardiol Rev. syndrome in children. Circulation. 2020; 142(23):2282-4.
2020; 28(6):308-11. 54. Jonat B, Gorelik M, Boneparth A, Geneslaw A, et al.
39. Carter M, Shankar-Hari M, Tibby S. Paediatric Inflammatory Multisystem inflammatory syndrome in children associated
Multisystem Syndrome Temporally-Associated with SARS- with coronavirus disease 2019 in a children’s hospital in
CoV-2 Infection: An Overview. Intensive Care Med. 2021; New York City: patient characteristics and an institutional
47(1):90-3. protocol for evaluation, management, and follow-up. Pediatr
40. Consiglio C, Cotugno N, Sardh F, Pou C, et al. The Crit Care Med. 2021; 22(3):e178-91.
Immunology of Multisystem Inflammatory Syndrome in 55. Bock D, Park SS, Miller M. Development of a clinical risk
Children with COVID-19. Cell. 2020; 183(4):968-81.e7. score to predict resistance to intravenous immunoglobulin
41. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MS, et al. in children with Kawasaki Disease. Pediatrics. 2019; 144 (2
Surviving sepsis campaign international guidelines for the MeetingAbstract): 471.
management of septic shock and sepsis-associated organ 56. American College of Rheumatology. Clinical guidance
dysfunction in children. Intensive Care Med. 2020; 46(Suppl for pediatric patients with multisystem inflammatory
1):10-67. syndrome in children (MIS-C) associated with SARS-CoV-2
42. Kache S, Chisti MJ, Gumbo F, Mupere E, et al. COVID-19 and hyperinflammation in covid-19. [Acceso: 27 de abril
PICU guidelines: for high- and limited-resource settings. de 2021]. Disponible en: https://www.rheumatology.
Pediatr Res. 2020; 88(5):705-16. org/Portals/0/Files/ACR-COVID-19-Clinical-Guidance-
43. World Health Organization. Oxygen therapy for children: a Summary-MIS-C-Hyperinflammation.pdf
manual for health workers. Ginebra: WHO; 2016. [Acceso: 57. Pouletty M, Borocco C, Ouldali N, Caseris M, et al.
10 de julio de 2020]. Disponible en: http://www.who.int/ Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally
maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen- associated with SARS-CoV-2 mimicking Kawasaki disease
therapy/en/ (Kawa-COVID-19): a multicentre cohort. Ann Rheum Dis.
44. World Health Organization. Clinical management of severe 2020; 79(8):999-1006.
acute respiratory infection when novel coronavirus (2019- 58. Capone CA, Subramony A, Sweberg T, Scheider J, et al.
nCoV) infection is suspected: interim guidance, 28 January Characteristics, cardiac involvement, and outcomes of
2020. [Acceso: 10 de julio de 2020]. Disponible en: https:// multisystem inflammatory of childhood associated with
apps.who.int/iris/handle/10665/330893 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection.
45. Cam BV, Tuan DT, Fonsmark L, Poulsen A, et al. J Pediatr. 2020; 224:141-5.
Randomized comparison of oxygen mask treatment vs 59. Dufort EM, Koumans EH, Chow EJ, Rosenthal E, et al.
nasal continuous positive airway pressure in dengue shock Multisystem inflammatory syndrome in children in New
syndrome with acute respiratory failure. J Trop Pediatr. York State. N Engl J Med. 2020; 383(4):347-58.
2002; 48(6):335-9. 60. Prata-Barbosa A, Lima-Setta F, Dos Santos GR, Lanziotti
46. Kohn-Loncarica GA, Fustiñana AL, Jabornisky RM, VS, et al. Pediatric patients with COVID-19 admitted to
Pavlicich S, et al. How Are Clinicians Treating Children intensive care units in Brazil: a prospective multicenter
With Sepsis in Emergency Departments in Latin America? study. J Pediatr (Rio J). 2020; 96(5):582-92.
An International Multicenter Survey. Pediatr Emerg Care. 61. Rajasekaran S, Kruse K, Kovey K, Davis A, et al. Therapeutic
2019. [Acceso: 10 de julio de 2020]. Disponible en: https:// role of anakinra, an interleukin-1 receptor antagonist,
journals.lww.com/pec-online/Abstract/9000/How_Are_ in the management of secondary hemophagocytic
Clinicians_Treating_Children_With_Sepsis.98136.aspx lymphohistiocytosis/sepsis/multiple organ dysfunction/
47. Sankar J, Ismail J, Sankar MJ, Suresh CP, et al. Fluid Bolus macrophage activating syndrome in critically ill children*.
Over 15-20 Versus 5-10 Minutes Each in the First Hour of Pediatr Crit Care Med. 2014; 15(5):401-8.
Resuscitation in Children with Septic Shock: A Randomized
Controlled Trial. Pediatr Crit Care Med. 2017; 18(10):e435-
45.