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Nombre de su familiar:
Nombre de quien rellena la encuesta:
Marque con una X la alternativa que mejor describa la situación
actual de su familiar, con respecto a las actividades que se
mencionan a continuación:
1. ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO
a. Comer
0 No tiene problemas.
1 Es independiente, pero come despacio o derrama un poco.
2 Necesita ayuda para cortar o servir líquidos; derrama a
menudo.
3 Se le debe dar de comer la mayoría de los alimentos.
9 No sé.
b. Vestirse
0 No tiene problemas
1 Es independiente, pero de manera lenta o torpe.
2 Se equivoca en el orden, olvida algunas prendas.
3 Necesita ayuda para vestirse.
9 No sé.
c. Bañarse o ducharse
0 No tiene problemas.
1 Se baña solo, pero necesita que se lo recuerden.
2 Se baña con ayuda.
3 Debe ser bañado(a) por otro.
9 No sé.
d. Ir al baño (orinar o defecar)
0 Va al baño de manera independiente.
1 Va al baño cuando se lo recuerdan; tiene algunos accidentes.
2 Necesita ayuda para ir al baño.
3 No tiene control sobre orinar o defecar.
9 No sé.
e. Ingesta de medicamentos
0 Se acuerda sin ayuda.
1 Se acuerda si sus medicamentos se mantienen en un lugar
especial.
2 Necesita recordatorio hablado o escrito.
3 Hay que darle los medicamentos.
9 No toma usualmente medicamentos o no sé.
d. Mantención de la casa
0 Realiza todas las tareas habituales.
1 Realiza al menos la mitad de las tareas usuales.
2 Barre ocasionalmente o realiza otras labores simples.
3 Ya no realiza labores domésticas.
9 Nunca hizo esta actividad o no sé.
f. Lavado de la ropa
0 Realiza el lavado de la ropa como siempre (mismo horario,
misma rutina).
1 Realiza el lavado de la ropa con menor frecuencia.
Realiza el lavado de la ropa sólo si se lo recuerdan; deja fuera
2
el detergente, olvida pasos.
3 Ya no realiza el lavado.
9 Nunca hizo esta actividad o no sé.
3. TRABAJO Y RECREACIÓN
a. Trabajo
0 Continúa trabajando como habitualmente.
1 Tiene leves dificultades con las responsabilidades habituales.
Trabaja en un lugar menos exigente o en jornada parcial;
2
está en riesgo de perder su trabajo.
3 Ya no trabaja.
9 Nunca ha trabajado o se retiró antes de la enfermedad o no
sé.
b. Recreación
0 Igual que siempre.
1 Participa con menor frecuencia en actividades recreativas.
Ha perdido algunas habilidades necesarias para las
2 actividades recreativas (por ejemplo: fútbol, jugar a las
cartas); se le debe convencer para participar.
3 Ya no realiza actividades recreativas.
9 Nunca ha realizado una actividad recreativa o no sé.
c. Organizaciones
0 Asiste a reuniones y toma responsabilidades como
habitualmente.
1 Asiste con menor frecuencia a reuniones.
2 Asiste ocasionalmente; no tiene mayores responsabilidades.
3 Ya no asiste.
9 Nunca ha participado en organizaciones o no sé.
d. Desplazamiento
0 Igual que siempre.
1 Sale si otro maneja.
2 Sale en silla de ruedas.
3 Está confinado a su casa o al hospital.
9 No sé.
4. COMPRAS Y DINERO
a. Compra de alimentos
0 Sin problemas.
1 Olvida productos o compra productos innecesarios
2 Necesita estar acompañado(a) o supervisado(a) mientras
compra.
3 Ya no realiza las compras.
9 Nunca ha tenido esta responsabilidad o no sé.
c. Manejo de finanzas
0 No tiene problemas para pagar cuentas e ir al banco.
1 Paga tarde las cuentas; tiene algunos problemas para hacer
cheques.
Olvida pagar las cuentas; tiene problemas para manejar sus
2
finanzas; necesita ayuda de otros.
3 Ya no maneja las finanzas.
9 Nunca ha tenido esta responsabilidad o no sé.
5. VIAJES
a. Transporte público
0 Utiliza el transporte público como habitualmente.
1 Utiliza el transporte público con menor frecuencia.
2 Se ha perdido usando el transporte público.
3 Ya no usa el transporte público.
9 Nunca ha usado el transporte público con regularidad o no
sé.
b. Manejo de vehículos
0 Maneja como siempre.
1 Maneja de manera más cautelosa.
2 Maneja de forma más descuidada; se ha perdido manejando.
3 Ya no maneja.
9 Nunca ha manejado o no sé.
c. Movilidad en su barrio
0 Igual que siempre.
1 Sale con menos frecuencia.
2 Se ha perdido en su barrio.
3 Ya no sale sin estar acompañado.
9 Esta actividad la tenía restringida desde antes o no sé.
6. COMUNICACIÓN
a. Uso del teléfono fijo
0 Igual que siempre.
1 Llama a unos pocos números conocidos.
2 Solo contesta el teléfono (no realiza llamadas).
3 No usa el teléfono para nada.
9 Nunca ha usado el teléfono, no tiene, o no sé.
b. Conversación
0 Igual que siempre
1 Menos conversador; tiene dificultades para recordar
palabras o nombres.
2 Comete ocasionalmente errores al hablar.
3 Su lenguaje casi no se entiende.
9 No sé.
c. Comprensión
0 Comprende todo lo que se le dice usualmente.
1 Pide que le repitan lo que se le dijo.
Ocasionalmente tiene problemas en comprender
2
conversaciones o algunas palabras.
3 La mayoría de las veces no entiende lo que la gente dice.
9 No sé.
d. Lectura
0 Lee igual que siempre.
1 Lee con menor frecuencia.
2 Tiene dificultad para comprender o recordar lo leído.
3 Ya no lee.
9 Nunca leyó mucho o no sé.
e. Escritura
0 Igual que siempre.
1 Escribe con menor frecuencia, comete ocasionalmente
errores de ortografía.
2 Escribe su nombre, pero nada más.
3 Nunca escribe.
9 Nunca escribió mucho o no sé.
7. TECNOLOGÍA
a. Uso del computador
0 Utiliza el computador regularmente. Realiza tareas en
diferentes programas.
1 Puede prender el computador y realizar tareas básicas.
2 Sólo recuerda como prender y/o apagar el computador.
3 Ya no ocupa el computador.
9 Nunca lo ha ocupado antes o no sé.
d. Acceso a internet
0 Busca fluidamente información en Internet, utiliza sitios de
su interés.
1 Navega en Internet con alguna ayuda.
2 Olvida contraseñas y sitios web para revisar su información.
3 Ya no ocupa Internet.
9 Nunca ha ocupado Internet o no sé.
e. Uso de correo electrónico
0 Ocupa regularmente el email para comunicarse con sus
contactos, recibe y envía archivos adjuntos.
1 Sólo revisa y responde correos. No sabe adjuntar datos.
2 No recuerda su contraseña o el sitio web donde tiene su
correo electrónico.
3 Ya no usa su correo para comunicarse.
9 Nunca ha usado correo electrónico o no sé.