C iencia

Drs. Josep Novell Costa, Ferran Novell Costa,

Carlos Ivorra Server, Carlos Martínez
Martínez, Antonio Munilla.

IMOI. Instituto Mediterráneo de Odontología

e Implantología.
Barcelona.

Utilización de bloques de aloinjerto

para la reconstrucción de los maxilares
previos a la instalación de implantes dentales
Abstract Es a través del proceso de la osteoinducción por el cual
se crea nuevo hueso en los pacientes. Este proceso de dife-
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de los blo- renciación celular viene coordinado por glicoproteínas como
ques de aloinjertos de banco de hueso para la reconstrucción la BMP. Las BMP están presentes en el hueso autólogo y en
de los defectos maxilares previos a la rehabilitación con im- el aloinjerto. Todo este proceso de osteinducción determina
plantes dentales. En todos los cinco casos se realizó aumento el crecimiento tridimensional de los vasos capilares, el tejido
horizontal. Los controles clínicos y radiológicos se efectuaron perivascular y de las células osteoprogenitoras desde el hue-
hasta los 4-6 meses del posoperatorio cuando se instalaron so del paciente al injerto (4, 5).
los implantes dentales. No hubo pérdida de ninguno de los Los procedimientos de reconstrucción ósea requieren que
bloques de aloinjertos ni de los implantes dentales coloca- el clínico realice una selección adecuada del tipo de injerto y
dos. La utilización de bloques y aloinjerto puede considerar- de la técnica quirúrgica entre todas las alternativas que se
se como una alternativa adecuada cuando se comparan con describen en la literatura (6, 7, 8, 9, 10, 11). Actualmente,
la utilización de autoinjertos. Se reduce el tiempo quirúrgico, el tipo material de elección para procedimientos de aumen-
se puede realizar el procedimiento con anestesia local, hay to óseo es el hueso autólogo de zonas intraorales y/o extrao-
un gran volumen de material a injertar y, como consecuencia, rales (11, 12).
se reduce la morbilidad quirúrgica. Las técnicas quirúrgicas para la obtención de hueso autólo-
go precisan de una adecuada formación quirúrgica, conllevan
Introducción un aumento de la morbilidad por necesitar dos áreas quirúr-
gicas, pueden ocasionar procesos inflamatorios o dolorosos
En casos de maxilares parcial o totalmente edéntulos, el en el postoperatorio y suelen ser más caras.
hueso entra en un proceso de reabsorción irreversible de ma- Para evitar este listado de problemas se ha ido estudiando
yor intensidad durante el primer año y medio después de la diferentes tipos de materiales que nos permitieran poder re-
pérdida de las piezas dentales (1, 2, 3). Como consecuencia, construir los defectos óseos de manera segura y poco traumá-
se pierde altura y anchura ósea, con lo que la pérdida de vo- tica (2, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). Una de las opciones que
lumen puede llevar a una relación intermaxilar inapropiada. La se ha ido estudiando fue la de utilizar tejidos humanos trans-
calidad ósea también se transforma predominando en su es- plantados de otra persona (19, 20, 21, 22, 23, 24). Toda esta
tructura la capa cortical. evolución clínica ha llevado a la aparición de bancos de tejidos

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humanos y a diferentes tipos de presen- cantes de diámetro 1,2 mm (Jeil Medi-
tación del material a injertar. cal Corporation. Seoul. Korea). Se re-
El objetivo de este estudio es evaluar llenan las gap entre los bloques con
la aplicación de los aloinjertos óseos chips de aloinjerto + autólogo y se cu-
como material a utilizar en la recons- bre con membrana de colágeno (Colla-
trucción de los maxilares y futura reha- gene AT. Centro di Odontoiatria opera-
bilitación con implantes dentales. tiva. Padova. Italia).
Incisiones de descarga en periostio
Material y método y sutura con puntos de seda 4/0 (La-
boratorio Aragó. Barcelona. Spain). Los
Desde febrero de 2005 hasta sep- puntos de sutura se retiran a los 10-15
tiembre 2009 se han intervenido a cin- días de la intervención.
co pacientes para la reconstrucción de Durante el periodo de integración de
plataforma ósea previa a la colocación aloinjerto hasta la colocación de los im-
de implantes dentales. Los injertos uti- plantes se hicieron visitas de control
lizados han sido bloques de aloinjertos cada tres semanas para detectar posi-
procedentes de banco de huesos (TSF. bles complicaciones como dehiscencia
Trasplant Services Foundation. Sant Boi de sutura, infección del aloinjerto, movi-
de Llobregat. Barcelona). En dos casos lidad del bloque. Al mes y medio y a los
se han utilizado bloques de aloinjerto cuatro meses, mediante ortopantomo-
procedentes de calota craneal y en los grafía y estudio tomográfico con I-Cat se
otros tres casos procedentes de cres- comprobó la integración del nuevo injer-
ta ilíaca ántero-superior. to en la zona receptora y ausencia de ra-
El rango de edad de los pacientes diolucencia del tornillo de fijación.
estuvo entre los 33 y 58 años con una En un segundo estadio quirúrgico se
media de 42,6 años. Dos pacientes mu- colocan los implantes dentales por me-
jeres y tres varones. El periodo de fo- dio de incisón crestal con disección de
llow-up de los pacientes oscila desde flap de espesor total. Toma de biopsia
los cinco años hasta un año, con todos de la unión del aloinjerto con el hueso
los implantes y las prótesis implanto- autólogo con trefina de 2 mm de diá-
soportadas siendo funcionales duran- metro. Se colocan implantes dentales
te todo este tiempo. (Biohorizons. Birmingham. Alabama.
Los procedimientos quirúrgicos los USA), se comprueba la estabilidad pri-
realizaron dos cirujanos experimenta- maria de los mismos.
dos. En dos procedimientos quirúrgi- Después de cada intervención los
cos se empleó la técnica de anestesia pacientes siguen tratamiento médi-
local + sedación consciente. co con amoxicilina+ácido clavulánico
Todos los aloinjertos se utilizaron pa- 875/125 mg (Laboratotio Normon. Ma-
ra el aumento óseo horizontal. drid . España), dextroketoprofeno 25
mg (Grupo Menarini. Barcelona. Espa-
Procedimiento quirúrgico ña), colutorio de clorhexidina al 0.12%
Incisión crestal de espesor total, ex- durante 21 días.
posición de zona receptora, microperfo- Procesamiento de los aloinjertos:
raciones en cortical para obtener san- Para poder utilizar los tejidos de un
grado activo. Se hidrata entre 15 a donante (12, 22, 26, 38, 39, 42, 43)
30 minutos antes de la utilización del se realiza una selección aplicando unos
bloque de aloinjerto con solución sa- criterios: historia médico-social del do-
lina. Se corta el bloque en dos mita- nante, antecedentes patológicos, explo-
des manteniendo en cada uno de ellos ración física y determinaciones de labo-
la zona córtico-esponjosa. Antes de la ratorio. Los parámetros de laboratorio
fijación de los bloques óseos, se re- (30) son:
contornean para adaptarlos a la zona 1. Serologías: HIV, hepatitis B, He-
receptora. Los bloques se estabilizan patitis C, sífilis, HLTV I-II y PCRs para
con microtornillos de titanio autorros- VIH-1, VHC y VHB.
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Tabla 1.

2. Hemograma y fórmula leucocitaria. Resultados

3. Bioquímica hepática.
4. Grupo sanguíneo y antígeno rhesus (RH(d)). Se colocó un total de 13 bloques de aloinjerto para el cre-
Una vez seleccionado el donante, se almacenan los tejidos cimiento horizontal (Tabla 1). Ninguno de los 24 implantes
en un congelador a menos 80ºC. El procesamiento de los te- colocados en los bloques de aloinjerto presentó complica-
jidos osteotendinosos consta de cuatro fases. ciones de manera inmediata ni durante todo el periodo de
La inicial es la limpieza y manufacturación de los injer- seguimiento.
tos. En un paciente varón se observó una pequeña dehiscencia
Posteriormente, se procede a la descontaminación de de sutura al cabo de 15 días de la intervención en uno de los
los tejidos. Éste proceso consiste en someter a los teji- bloques instalado en el 4º cuadrante. Se rebajó ligeramente el
dos a una serie de procesos mecánicos (centrifugación grosor del bloque y se cerró de nuevo por primera intención sin
e incubación en cubeta de ultrasonidos) y agentes quími- complicaciones posteriores. Al cabo de dos años, en el mis-
cos (inmersión en peróxido de hidrógeno, alcohol, antibió- mo paciente, se realizó una cirugía para rebajar grosor óseo
ticos). Con esto se consigue los agentes líquidos pene- en zona más apical de un bloque instalado en la zona poste-
tren en la matriz ósea produciendo lisis celular y limpieza rior del primer cuadrante por fenestración del tejido blando.
de los tejidos. No tuvo consecuencias en los implantes colocados en la zona
El siguiente paso es la liofilización que consiste en la re- del aloinjerto ni en la prótesis implanto-soportda.
ducción de un porcentaje de agua de los injertos hasta valores
menores del 5%. La liofilización permite preservar los tejidos Discusión
a temperatura ambiente, disminuir la posibilidad de transmi-
sión de patología infecciosa y de reacciones inmunes produ- Desde hace muchos años se ha estudiado la posibilidad
cidas por efectos de la deshidratación de los gérmenes o ce- de transplantar hueso entre humanos. Con la utilización de es-
lular (25, 26, 27). te tipo de material se reduce el número de áreas quirúrgicas,
La fase final es el empaquetamiento de los injertos con la morbilidad intraoperatoria del área donante y el disconfort
blisters que son sellados térmicamente. posoperatorio de dicha zona.

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La utilización de aloinjertos ha sido ampliamente estudiada los reportados con los injertos autólogos. En los casos inicia-
en otras especialidades médicas como la cirugía ortopédica, les, después de la colocación de los implantes y en las visi-
traumatología y neurocirugía. En la actualidad, los hospitales tas de seguimiento, se observó una tasa de reabsorción del
utilizan los bancos de hueso para el tratamiento de determi- aloinjerto escasa, menor que la esperable en casos de injer-
nados tipos de fracturas óseas, cirugía del raquis y en casos tos de bloques de hueso autólogo.
de artroplastias. Este tipo de injerto se encuentra en volúme- Encontramos un caso con fenestración en la mucosa vesti-
nes suficientes y actúa de manera segura y eficiente. bular después de dos años de la colocación de los implantes
Las desventajas del aloinjerto de banco pueden ser la posi- dentales. No hubo pérdida de implantes dentales en las zonas
ble capacidad de trasmisión de patógenos o la falta de oseo- donde se injertaron bloques de hueso de banco.
génesis. Desde 1995 en EUA se han realizado más de 1,5 En nuestro estudio no nos planteamos la colocación de im-
millones de transplantes de hueso procedente de banco y no plantes en el mismo momento de la colocación del bloque de
se ha detectado en ningún caso transmisión de virus ni prio- hueso de banco. Sabemos que la cirugía en un solo estadio re-
nes. Aunque cuando vayan surgiendo nuevos patógenos, se duce el tiempo de cicatrización, decidimos colocar los implan-
tendrán que comprobar y estudiar los injertos procedentes tes en un segundo tiempo quirúrgico para no interferir con la si-
de los bancos. tuación de los tornillos de osteosíntesis que fijan el bloque de
Por otro lado, los aloinjertos proporciona con sus propie- hueso y para mejorar la incorporación del aloinjerto en el hue-
dades osteoconductivas un esqueleto adecuado para la rege- so transplantado al aumentar la revascularización (30, 31).
neración del hueso que sustituirá al injerto. La problemática
de los aloinjertos viene determinada por su capacidad de re- Conclusiones
modelarse en el tiempo con la capacidad de formar y estimu-
lar la creación de hueso dentro y alrededor del al aloinjerto en La utilización de aloinjertos en bloques de hueso proceden-
hueso esquelético a través de procesos de modificación físi- te de banco, es una alternativa real a la reconstrucción ósea
ca y/o química del injerto en maxilares atróficos.
Las capacidades osteinductivas de los aloinjertos no que- Se reducen las áreas quirúrgicas y la morbilidad quirúrgi-
dan bien definidas en la literatura. Recientes estudios como el ca. La tasa de éxito de los bloques de aloinjerto es compara-
de Simpson et al. mostraron el crecimiento de células óseas ble a los resultados obtenidos cuando se utiliza hueso autó-
in vitro en muestras de aloinjerto de banco después de un pe- logo del paciente.
riodo de cuarentena de seis meses. Otros estudios muestran A medio plazo el grado de reabsorción de los aloinjertos es
que con las nuevas técnicas de esterilización se preservan la menor que cuando se utiliza el hueso autólogo como material
matriz no desmineralizada del hueso y las proteínas morfoge- de relleno. Hay una diferencia del comportamiento del aloinjer-
nénticas (28, 29). Los nuevos tipos de procedimientos de es- to en los maxilares respecto a otras áreas del cuerpo humano
terilización mantienen la resistencia biomecánica del aloin- donde el proceso de reabsorción es más rápido.
jerto con las fuerzas de compresión axial Valorar el biotipo periodontal previo a la cirugía de aumen-
Los resultados que muestran nuestro estudio nos llevan to óseo para evitar posibles complicaciones inmediatas y/o a
a obtener un éxito total en la utilización de aloinjertos para la medio plazo con este tipo de material de relleno.
reconstrucción ósea en defectos localizados o extensos en Se necesitan estudios a más largo plazo para confirmar
los maxilares, comparables a los resultados obtenidos con nuestros resultados.
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