T2 Pae KMBG
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ACADEMIA
Enfermería Avanzada
MAESTRA
Blanca Estela Robles Gutiérrez
ALUMNA
Bonshmelin García Keren Michel
ACTIVIDAD
Proceso de atención de enfermería en un paciente con traumatismo
craneoencefalico severo.
FECHA DE ENTREGA
21 de noviembre del 2023
ÍNDICE
Portada……………………………………………………………………1
Índice……………………………………………………………………..2
Ficha de identificación del paciente…………………………………….3
Caso clínico.………………………………………………………………3
Historia natural de la enfermedad……………………………………..4-6
Resultados de laboratorio o estudios de gabinete…………………..10
Indicaciones médicas…………………………………………………..11
Resumen de la guía de valoración……………………………………12-13
Razonamiento diagnóstico……………………………………………14-17
Priorización de la pirámide de Maslow………………………………18
Planes de cuidados……………………………………………………19-33
Evaluación………………………………………………………………..34
Referencias………………………………………………………………35
Caso Clínico
Paciente masculino de 46 años de edad que ingresa referido del hospital regional de
Yahualica tras presentar accidente en motocicleta el día 31/11/2023 presentando
traumatismo craneoencefálico severo Marshall || con hemorragia subaracnoidea,
fractura de clavícula derecha así como múltiples contusiones pulmonares se da manejo
por dicho hospital sin embargo el día 3 del 11 del 23 presenta deterioro neurológico y
respiratorio por lo que se decide a abordar avanzando de vía aérea y se decide regular
a esta institución.
A su llegada se recibe orointubado, en el servicio de urgencias se realiza tomografía de
cráneo y tórax en las cuales se observan las siguientes lesiones: traumatismo
craneoencefálico severo en Marshall ||
HSA GRENNE ||
HSD TEMPOROPARIETAL DERECHO
En tomografía de tórax se observa patrones en hoy en vidrio deslustrado en ambos
generalizado en hemitórax
Se realizan estudios de laboratorio en donde se observan hipernatremia leve
únicamente y en gasometría arterial se identifica hipoxemia con kirby de 137, se
interconsulta a estado unidad manejo ventilatorio y es aceptado.
Definición:
Un traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión en la cabeza que le puede
causar daños al cerebro.
Los daños se producen de la siguiente manera: Un movimiento repentino de la cabeza
y el cerebro puede hacer que el cerebro rebote o se retuerza en el cráneo, lesionando
las células cerebrales, rompiendo los vasos sanguíneos y creando cambios químicos.
Causas y síntomas de los TCE
Los TCE generalmente son causados por un golpe, una sacudida o un impacto
explosivo a la cabeza, o una lesión penetrante de la cabeza que interrumpe el
funcionamiento normal del cerebro. No todos los golpes de la cabeza causan un
TCE. Pero cuando ocurre, el traumatismo craneoencefálico puede ser desde leve
(como un breve cambio en el estado mental o la conciencia) hasta grave (como un
período más largo de inconsciencia o problemas serios con el pensamiento y el
comportamiento después de la lesión).
Los TCE leves siempre implican algún grado de lesión cerebral.
Los síntomas de un nivel de TCE incluyen:
• dolor de cabeza
• confusión
• mareo
• zumbido en los oídos
• deterioro de la memoria
• visión borrosa
• cambios en el comportamiento
Los TCE moderados y graves pueden producir más síntomas, entre ellos:
• vómitos o náuseas repetidas
Química sanguínea
Razonamiento Diagnostico
Datos Objetivos Organización De Los Datos Por Reales (Pes) Riesgo Bienest
(Pe) ar
Dominios Y Clases
Dominio 2 Nutrición
Dominio 3.
Clases: Ingestión, Digestión, Dominio 2 Dominio
• Hematuria Absorción, Metabolismo e
00027 déficit de volumen de
11
• anuria Hidratación líquidos relacionado con el 00004
• Sonda Vesical. SNG + POLIMERICA 500 CKAL deterioro del funcionamiento renal y riesgo de
• Ventilación mecánica. una dificultad para cumplir con un infección
Dominio 3 Eliminación relacionad
mayor requerimiento de volumen
Clase 1 Sistema Urinario de líquido manifestado por la o con el
Dominio 4.
disminución de la presión arterial, deterioro
• Pulsos periféricos en • Hematuria. incremento de la frecuencia de la
extremidades • Eliminación de 900 ml/ 24 hrs.
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daño craneoencefálico
Clase 4 Respuestas manifestado por disminución de la
Cardiovasculares/ Respiratorias. saturación de oxígeno arterial y
parcial e incremento de la
• Taquicardia (FC: 135 lpm) frecuencia cardíaca.
Datos Subjetivos
• Taquipnea (FR: 46 rpm)
______________________ • Fiebre (T: 37.5°c)
______________________ • Hipotensión (TA: 90 / 55) Dominio 5
___
• Hipoxemia (SatO2: 86 %) 00123 desatención unilateral
Dominio 5. relacionado con traumatismo
Dominio 5 Percepción/ Cognición. craneoencefálico manifestado por
• Alteraciones
abandono unilateral de las
perceptuales por Clase 1 Atención
habilidades visoespaciales y
traumatismo
craneoencefálico • Alteraciones perceptuales por alteraciones perceptuales.
traumatismo craneoencefálico.
• 00027 déficit de volumen de líquidos relacionado con el deterioro del funcionamiento renal y
una dificultad para cumplir con un mayor requerimiento de volumen de líquido manifestado por
la disminución de la presión arterial, incremento de la frecuencia cardíaca y disminución en la
producción de orina.
Planes De Cuidado.
Dx. De Enfermería: Hipertermia relacionado con respuesta inflamatoria aguda manifestado por disnea, taquipnea, cuadro febril 38 °c,
traumatismo. Código: 00007Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 6 Termorregulación Resultado: 00007 Hipertermia Definición:
Temperatura corporal por encima del rango diurno normal debido a la insuficiencia de la termorregulación.
Planeación
Intervención:
1. Comprobar la temperatura al Es de vital importancia estar
Regulación de la
menos cada 2 horas, según monitoreando la temperatura cada
temperatura
corresponda. cierto tiempo debido a que una
elevación o disminución de ella podría
Código: 3900 2. Controlar la presión arterial, el
causar grandes afectaciones a la
pulso y la respiración, según
salud del paciente, y se puede ver
Campo: Fisiológico: corresponda. reflejado en la presión arterial, pulso y
Complejo 3. Observar y registrar si hay la respiración por eso es necesario
signos y síntomas de estar de igual manera tomando la
Clase: hipotermia e hipertermia. oxigenación y realizar el registro
M Termorregulación
correspondiente en el respectivo turno
y tomas las medidas necesarias en
caso de que llegue a ocurrir un
incidente.
Intervención:
Monitorización de los Es importante estar revisando los
signos vitales pulsos del paciente y estar revisando
1. Monitorizar la presión arterial,
el estado respiratorio que en este caso
Código: 6680 pulso, temperatura y estado nuestro paciente se encuentra
respiratorio, según intubado entonces debemos estar en
Campo: 4 Seguridad corresponda. constante chequeo sobre la vía se
2. Monitorizar y registrar si hay encuentre permeable, que la persona
Clase: V Control de signos y síntomas de este saturando correctamente en los
riesgos hipotermia e hipertermia. parámetros normales, y en caso de
3. Monitorizar la pulsioximetría. que aumente la temperatura analizar
qué es lo que podría ser la causante
que en este caso se relacionaría con
la respuesta inflamatoria aguda.
Intervención:
Regulación hemodinámica
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Código: 4150
1. Determinar el estado de
Campo: 2 Fisiológico: perfusión (si el paciente está Es de gran relevancia observar el
Complejo frío, tibio o caliente). estado de perfusión del paciente
2. Monitorizar los niveles de debido a que este se puede ver
Clase: Control de la electrólitos. afectado por la respuesta inflamatoria
perfusión tisular 3. Auscultar los ruidos cardíacos. aguda, y como el paciente presenta
temperatura de 37.9 °c debemos
observar que esta no aumente y en
dado caso monitorizar los niveles de
electrolitos al igual de estar en
constante chequeo sobre los ruidos
cardiacos para analizar cualquier
anomalía.
Resultado:
Termorregulación Mantener a ___2__
[80013] Gravemente Aumentar ___3__
Código: Frecuencia comprometido a
0800 respiratoria no comprometido
I Regulación metabólica
Resultado: Respuesta de
la ventilación mecánica:
adulto Desviación grave Mantener a __2___
del rango normal Aumentar __4___
Código: 0411 [41102] a sin desviación
Frecuencia del rango normal
Dominio: 2 Salud respiratoria
fisiológica Mantener a ___1___
Aumentar ___4__
Clase: [41112]
Cardiopulmonar Saturación de
oxígeno Desviación grave Mantener a __2___
del rango normal Aumentar __4___
Resultado: Estado a sin desviación
circulatorio del rango normal.
[40101] Presión
Código: 0401 arterial sistólica Mantener a ___2___
Aumentar ___4__
Dominio: 2 Salud
fisiológica
[40102] Presión
Clase: arterial diastólica
E Cardiopulmonar
DXEnfermería: Deterioro de la integridad tisular relacionado con cizallamiento y fricción de la superficie por accidente automovilístico
manifestado por el deterioro de la integridad cutánea, área localizada deformada y caliente al tacto, presencia de eritema, hematomas y
abrasiones en extremidades superiores e inferiores, así como parte anterior del troco Código: 00044 Dominio: 11 Seguridad/Protección
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Clase: 2 Lesión física Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema inter tegumentario, fascia muscular,
músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula de la articulación y/o ligamento.
Planeación
Actividades Fundamentos De La Intervención
NIC
Clase: L Control de la • Aplicar un vendaje apropiado al Aplicar vendajes en las zonas lesionadas de la piel sirve para
tipo de herida. fijar el medicamento curativo a la herida y evitar que esta se
piel/heridas
infecte, además de comprimir heridas para detener una
hemorragia, limitar el movimiento de alguna articulación o de
un miembro lesionado, para conservar una buena posición
corporal y proporcionar estabilidad a la articulación y una
correcta movilidad funcional.
• Administrar un tratamiento
antibiótico cuando sea
adecuado.
Resultado: Curación de la
herida: por primera intención
1. Extenso
[110208] Eritema cutáneo
Código: 1102 2. Sustancial
circundante
3. Moderado
4. Escaso
Dominio: 2 Salud fisiológica [110202] Supuración purulenta
5. Ninguno
Resultado: Respuesta de
hipersensibilidad
inmunológica
[70704] Respuestas inflamatorias 1. Grave
localizadas 2. Sustancial
Código: 0707 3. Moderado
[70711] Nivel de autoanticuerpos o 4. Leve
autoantígenos 5. Ninguno
Dominio: 2 Salud fisiológica
1. Gravemente Comprometido
Resultado: Integridad 2. Sustancialmente Comprometido
tisular: piel y membranas 3. Moderadamente Comprometido
mucosas 4. Levemente Comprometido
[110117] Tejido cicatricial 5. No Comprometido
Código: 1101
[110113] Integridad de la piel 1. Grave
Dominio: 2 Salud fisiológica 2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
Clase: L Integridad tisular 5. Ninguno
Dx. De Enfermería: Déficit de volumen de líquidos relacionado con el deterioro del funcionamiento renal y una dificultad para cumplir
con un mayor requerimiento de volumen de líquido manifestado por la disminución de la presión arterial, incremento de la frecuencia
cardíaca y disminución en la producción de orina. Código: 00027 Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación Definición: Disminución
del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio e n el nivel de
sodio.
Planeación
Actividades Fundamentos de la intervención
NIC
Intervención: Manejo de Debido al estado de hipertermia presentado por el paciente
líquidos • Realizar un registro es importante mantener un buen manejo de líquido, esto para
Código: 4120 preciso de entradas y evitar una descompensación de estos, los cuales pueden
Campo: 2 Fisiológico: salidas. desencadenar otras complicaciones.
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1. Grave
Resultado: Hidratación
2. Sustancial
Código: 0602 [60226] Diarrea
3. Moderado
Dominio:2 Salud Fisiológica [60227] Aumento de la
temperatura corporal 4. Leve
Clase: G Líquidos y
electrólitos 5. Ninguno
Dx. De Enfermería: Desatención unilateral relacionado con traumatismo craneoencefálico manifestado por abandono
unilateral de las habilidades visoespaciales y alteraciones perceptuales. Código: 00123 Dominio: 5 Percepción/Cognición Clase: 1
Atención Definición: Deterioro de la respuesta sensorial y motora, la representación mental y la atención espacial del cuerpo y el entorno
correspondiente, caracterizado por la falta de atención a un lado del cuerpo y una atención excesiva al lado opuesto. La desa tención del
lado izquierdo es más grave y persistente que la desatención del lado derecho.
Planeación Fundamentos de la
Actividades
intervención
NIC
– Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de
reacción de las pupilas. Disminución del flujo sanguíneo
cerebral, edema cerebral pueden
Intervención: – Vigilar el nivel de conciencia. afectar
Monitorización – Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow. negativamente la función cerebral.
neurológica
La monitorización neurológica
Código: [2620]
– Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, ayuda a Evaluar y gestionar la
Campo: 2 Fisiológico:
pulso y respiraciones. función cerebral por daño
Complejo
– Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetría, secundario debido a cambios en la
Clase: I Control
profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. presión intracraneal (PIC), falta de
neurológico
oxígeno, inflamación y otros
– Observar la existencia de simetría facial. procesos.
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Dominio: 2 Salud
fisiológica
Clase: J
Neurocognitiva
Dx. De Enfermería: 00030 deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio en la ventilación–
perfusión y un patrón respiratorio ineficaz manifestado por la alteración en la profundidad respiratoria, alteración
del ritmo respiratorio, taquipnea, hipoxemia y taquicardia. gases
Código: 00030 Dominio: Dominio 3 Clase: Clase 4: función respiratoria. Resultado: Eliminación e
intercambio.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.
NIC
Actividades Fundamentación de la intervención
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3. Controlar las respiraciones del paciente ● Sabemos que uno de los principales eventos
y realizar la auscultación pulmonar, adversos con el que se encuentran nuestros
Intervención: según sea conveniente. pacientes durante la atención sanitaria son los
Administración de 4. Documentar la administración de la errores relacionados con la medicación. Dentro
medicación: medicación y la respuesta del paciente de estos errores, los que son debidos a la
inhalatoria de acuerdo con el protocolo del centro. administración errónea de medicamentos son
Código: 2311 5. Seguir las cinco reglas de la especialmente conflictivos, ya que un 98% de
administración correcta de medicación. ellos no son interceptados.
Clase: H Control de ● El personal de enfermería suele ser el último
fármacos filtro humano dentro del circuito del
medicamento, y responsable final de la
DEFINICIÓN: administración de la medicación a los pacientes
Preparación y (aunque en ocasiones los pacientes también
administración de pueden actuar de filtro de seguridad).
medicamentos por
inhalación.
DOMINIO: 2
Fisiológico:
Complejo
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Dx. De Enfermería: 00033 deterioro de la ventilación espontánea relacionado con fatiga de los músculos de la
respiración manifestado por disminución de la saturación de oxígeno arterial y parcial e incremento de la frecuencia
cardíaca.
Código: 00033 DOMINIO: 4 Actividad/Reposo Clase 4: función respiratoria Resultado: eliminación e intercambio.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.
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NIC
Actividades Fundamentación de la intervención
Interven ● Mantenimiento de la oxigenación: La ventilación
ción: mecánica ayuda a garantizar un suministro constante
Manejo ● Utilizar una técnica antiséptica en todos los de oxígeno y la eliminación del dióxido de carbono, lo
procedimientos de succión, según correspondan. que es crucial para prevenir la hipoxia cerebral y otros
de la problemas relacionados con la falta de oxígeno.
ventilació ● Controlar los factores que aumentan el trabajo
respiratorio del paciente/ventilador (obesidad mórbida, ● Control de la presión intracraneal (PIC): La ventilación
n mecánica puede ser utilizada para controlar la presión
mecánica embarazo, ascitis masiva, cabecera de la cama bajada, intracraneal. Al mantener una presión arterial de dióxido
: invasiva tubo endotraqueal mordido, condensación en los tubos de carbono (PaCO2) en un rango específico, se puede
del ventilador, filtros obstruidos). influir en la presión intracraneal. El control adecuado de
CÓDIGO: ● Controlar los síntomas que indican un aumento del la PaCO2 puede ayudar a evitar fluctuaciones bruscas
3300 trabajo respiratorio (p. ej., aumento de la frecuencia de la presión intracraneal, lo que es crítico en el manejo
cardíaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, de pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Campo: ● Prevención de la hiperventilación o la hipocapnia:
cambios del estado mental). Aunque la hiperventilación a menudo se ha utilizado en
fisiológico ● Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del
Clase: K, el pasado para reducir la presión intracraneal, se ha
paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, observado que la hipocapnia (niveles bajos de dióxido
control terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, de carbono en sangre) puede tener efectos adversos en
respirator comprobaciones frecuentes del equipo). el flujo sanguíneo cerebral y empeorar el resultado
io neurológico. La ventilación mecánica permite un control
más preciso de la ventilación y ayuda a evitar la
hiperventilación excesiva.
● Soporte respiratorio durante la sedación y relajación
muscular: En algunos casos, puede ser necesario sedar
al paciente y administrar relajantes musculares para
controlar la intranquilidad, prevenir el aumento de la
presión intracraneal y facilitar la ventilación mecánica.
Esto ayuda a mantener al paciente cómodo y optimiza
las condiciones para la recuperación neurológica.
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Evaluación:
Tras la realización de los planes de cuidado diseñados para abordar las necesidades específicas del paciente se
concluyó que hubo una respuesta favorable, se logró controlar la hipertermia y estabilizar los signos vitales del paciente,
los cuidados de las heridas contribuyeron a la curación y prevención de infecciones, la monitorización neurológica
permitió una evaluación continua de la función cerebral, las intervenciones respiratorias, tanto en el manejo de la vía
aérea como en la ventilación mecánica, demostraron ser efectivas, la atención interdisciplinaria y la colaboración entre los
diferentes servicios contribuyeron al manejo integral del paciente.
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El seguimiento continuo y la adaptación de las intervenciones son cruciales para asegurar la evolución positiva del
paciente, y el monitoreo constante es esencial para ajustar el plan de cuidados según las necesidades cambiantes del
paciente.
Aunque no ha recuperado el paciente su condición o salud se seguirán dando seguimiento a los planes, y considerar
ajustes en la estrategia de atención para que posteriormente se pueden realizar nuevos planes según las necesidades
cambiantes del paciente con la esperanza de ver una mejoría significativa en su salud.
REFERENCIAS
• North American Nursing Diagnosis NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020.
Elsevier. Madrid; junio 2019.
• Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería 6ª edición. Elsevier.
Madrid; 2018
• Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería 7ª edición.
Elsevier. Madrid; 2018.
• Alted López E, Bermejo Aznárez S, Chico Fernández M. Actualizaciones en el manejo del traumatismo
craneoencefálico. Med Intensiva. 2009.
• Santos WC, Vancini-Campanharo CR, Lopes MCBT, et. al. Assessment of nurse’s knowledge about Glasgow
coma scale at a university hospital. Einstein (são Paulo). 2016 Jun; 14(2):213-218.
• L. Cruz Benítez, F. J. Ramírez Amezcua. Estrategias de diagnóstico y tratamiento para el manejo del traumatismo
craneoencefálico en adultos. Trauma. 2007; 10(2): 46-57.