Estudio Socioeconómico
Estudio Socioeconómico
Estudio Socioeconómico
3. VIVIENDA
TIEMPO DE RESIDIR EN EL DOMICILIO:
¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN EN EL HOGAR?
TIEMPO DE RESIDENCIA EN DOMICILIO ANTERIOR:
MOTIVO DEL CAMBIO:
4. INTEGRANTES DEL HOGAR E INGESOS ECONÓMICOS
NOMBRE EDA FECHA DE PARENTESC INGRESO
ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
COMPLETO D NACIMIENTO O MENSUAL
5. GASTO MENSUAL
ALIMENTACIÓN EDUCACIÓN RENTA LUZ AGUA TOTAL INGRESO
MENSUAL
TRANSPORTE COMBUSTIBL OTRO (Especifique)
TOTAL GASTO MENSUAL
E
7. SALUD
CUENTA CON SERVICIO DE:
( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGURO POPULAR ( ) PARTICULAR ( ) PEMEX ( ) NINGUNO
QUE ENFERMEDADES EXSITEN EN LA FAMILIA:
A.( ) CÁNCER B( ) HIPERTENSIÓN C( ) CARDIACOS D( ) ALERGIAS E( ) DIABETES
F( ) QUEMADURAS G( ) PRESIÓN BAJA H( ) ESTRABISMO I( ) PALADAR HENDIDO J( ) ALZHEIMER
K( ) EPILELPSIA L( ) DISCAPACIDAD M( ) RENALES N( ) CARDIOPATIAS
OTRO (ESPECIFIQUE): ____________________________________________________________
ADICCIONES
¿FUMA? FRECUENCIA: ¿BEBE ALCOHOL? FRECUENCIA:
8. REFERENCIAS
VECINOS
NOMBRE: TIEMPO DE RELACIÓN CON LOS TIEMPO OBSERVACIONE
CONOCERLO: VECINOS; VIVIENDO: S: