PROGRAMA ENFERMERIA VIII

PEREIRA, RISARALDA
NOVIEMBRE DE 2012

INTRODUCCION

La seguridad del paciente es un problema de salud pública a nivel mundial que

afecta tanto países desarrollados como los países en vía de desarrollo, los riesgos
se producen en todos los niveles de atención por lo cual la organización mundial
de la salud (OMS) decidió formar una alianza con otros líderes mundiales de salud
con el fin de reducir el número de enfermedades, lesiones y muertes que ocurren
como consecuencia de errores en la atención en la salud.

La política de seguridad del paciente es fundamental para ofrecer servicios de

salud de calidad mediante acciones y estrategias que mejoren la atención
protegiendo al usuario de riesgos evitables derivados de la atención en salud.

Mediante un análisis en cada uno de los servicios que presta la institución se

observo que no existe una cultura de reporte de eventos adversos e incidentes por
parte del personal de salud, lo cual nos lleva como estudiantes de enfermería a
realizar mediante la implementación de un protocolo de eventos adversos como
herramienta incentivar, promover, gestionar e implementar prácticas seguras de la
atención en salud que mejoren la calidad del servicio en LA ESE salud Pereira
unidad intermedia de Kennedy
CAPITULO I:

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

A pesar del creciente interés por la seguridad del usuario, todavía se evidencia
falta sensibilización al respecto. EN LA ESE SALUD PEREIRA UNIDAD
INTERMEDIA DE KENNEDY la capacidad de notificar, analizar y aprender de la
experiencia sigue siendo deficiente por la falta de un protocolo de manejo de
eventos adversos, motivo por el cual se implementara por parte de las estudiantes
de enfermería de VIII semestre de acuerdo a la necesidad y epidemiologia de la
institución con el fin de de evaluar la adherencia al mismo en los el servicio de
Hospitalización y Urgencias apostándole así, a la acreditación y el excelente
cumplimiento a la normatividad.
 2. JUSTIFICACION.

Implementar un protocolo de eventos adversos en la institución es de gran utilidad

porque por medio de este el personal tendrá suficiente capacidad, conocimiento y
conciencia de las acciones a implementar inmediatamente después de la
ocurrencia de cualquier evento no esperado, como es el análisis de las causas,
medidas inmediatas adoptadas para disminuir el impacto de la complicación, el
reporte y plan de mejoramiento para evitar la ocurrencia de este tipo de
complicaciones.

La IPS Unidad Intermedia de Salud de Kennedy, como otras instituciones vive

diariamente expuesta a la presentación de estos casos por tal motivo el grupo de
estudiantes de pregrado del programa de enfermería que pertenece a la facultad
de salud de la FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA de la ciudad
de Pereira, que se encuentran cursando actualmente la práctica integral dentro de
la asignatura gerencia aplicada, correspondiente a VIII semestre y que va desde
octubre 16 hasta noviembre 24 del 2012 acordaron implementar dicho protocolo
para eventos adversos en el cual se describa claramente los más comunes
eventos presentados en servicios como hospitalización y urgencias, al igual que se
describa la manera correcta de manejo inmediato, reporte y análisis del evento
por medio de un formato adecuado para esto y un flujograma de reporte en el cual
se dejara claro el orden de entrega de reporte hasta llegar finalmente al COVE,
medidas de prevención de estos casos y planes de mejora.

Finalmente el propósito de este trabajo es dar a conocer al personal de salud el

protocolo implementado sobre eventos adversos al finalizar la practica integral, de
esta manera identificar claramente el porqué de las ocurrencias, y seguir
periódicamente realizando planes de mejora para evitar en su mayor porcentaje la
aparición de este tipo de complicaciones.

De tal modo que el personal que presta atención a los usuarios pensara que
cualquier proceso o procedimiento que realicen deberá ser completamente seguro
para estos, teniendo en cuenta que los eventos adversos no generan solo
consecuencias para el usuario sino también para la institución, lo cual
generalmente aumenta costos de atención, días de hospitalización e incluso
costos por demandas.

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Implementar un protocolo de análisis, reporte, atención y prevención de eventos

adversos en los servicios de hospitalización y urgencias de la Unidad Intermedia
de Salud de Kennedy, de esta manera garantizar la seguridad en el cuidado del
usuario.

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Implementar un sistema de reportes de eventos adversos, que permita el

análisis y la gestión, con el fin de disminuir su incidencia y prevalencia.

 Identificar los factores de riesgo que inciden en la aparición/ ejecución de

eventos adversos durante la atención brindada por enfermería.

 Realizar un seguimiento, supervisión y coordinación a la adherencia de las

guías implementadas

 Disminuir la morbimortalidad de los pacientes

 Disminuir costos por eventos adversos a la institución y al sistema de Salud.

CAPITULO II:

1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN O DEL ESTUDIO.

A
EVENTOS ADVERSOS EN HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

Cambio o suspensión abrupta de conducta medica

Reconsulta en urgencias

Reingreso a hospitalización

Traslado o aislamiento

Remisión a nivel superior

Repetición innecesaria de paraclinicos

Incumplimiento de restricción de dietas

Pobre registro en historia clínica de riesgo del paciente

Desconocimiento de signos de alarma durante la atención del

paciente

MODO Y PREVENCION DE LOS EVENTOS ADVERSOS

Para reducir errores, eventos adversos, minimizar riesgos, promover el
cumplimiento de medidas y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Se
debe considerar realizar listas de verificación de las actividades más importantes.
Alguna de las listas de verificación serán diligenciadas por el mismo personal
asistencial, otras serán aplicadas durante rondas de seguridad y por las personas
del programa que estarán realizando supervisión en las diferentes áreas de
urgencias y hospitalización.
Para aplicación por parte del Programa de Seguridad durante supervisión y rondas
en los servicios:

 Formatos de verificación de rondas de seguridad para aplicación durante

las rondas de seguridad en áreas asistenciales.

 Supervisión diaria de pacientes para aplicación a todos los pacientes de

hospitalización y a un porcentaje representativo del servicio de Urgencias dada la
complejidad del mismo.

 5 momentos Lavado de manos se hará a un porcentaje representativo del

personal de las áreas de Urgencias, Hospitalización.

 Colocación de sonda vesical: para aplicación a un porcentaje representativo

de procedimientos en el servicio de Urgencias.

 Venopunción: para aplicación a un porcentaje representativo de

procedimientos en el servicio de Urgencias

 Aislamientos: para aplicación a todos los pacientes de hospitalización y a

un porcentaje representativo del servicio de Urgencias dada la complejidad del
mismo Para diligenciamiento por parte del personal asistencial.

 Prevención de caídas Hace parte de la historia clínica y es de aplicación en

todas las áreas asistenciales (urgencias, hospitalización) a todos los pacientes al
ingreso y con la periodicidad indicada en el protocolo según el área y las
condiciones del paciente.

 Prevención de úlceras por presión Hace parte de la historia clínica y es de

aplicación en todas las áreas asistenciales (urgencias, hospitalización) a todos los
pacientes al ingreso y con la periodicidad indicada en el protocolo según el área y
las condiciones del paciente.
 2. REFERENTES BIBLIOGRÁFICOS.

MARCO TEORICO O BASES TEORICAS:

 Indicio de Atención Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que

puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un
evento adverso.

 Evento Adverso: Es la lesión o daño no intencional que se le produce a un

paciente mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y
no prevenibles.

 Evento Adverso Prevenible: Aquella lesión o daño que se habría evitado

mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado.

 Evento Adverso No Prevenible: Aquella lesión o daño que se presenta a

pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

 Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una

muerte o un daño físico o psicológico SEVERO de carácter permanente, que no
estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio
permanente de estilo de vida.

 Incidente: Es un evento que sucede en la atención clínica de un paciente y

que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los
procesos de atención.
 Seguridad del paciente: Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones
evitables, producidos como consecuencia de la atención a la salud recibida, es
consecuencia de la interacción y el equilibrio permanente de múltiples actuaciones
del sistema sanitario y de sus profesionales.

 Barrera de Seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la

probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.
 Falla de la Atención en Salud: Una deficiencia no intencional en la
planeación o ejecución de una atención en salud, bien sea por acción u omisión.

 Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las

personas que participan en el proceso.

 Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.

 Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

 Tecnovigilancia: sistema de vigilancia postmercado, constituido por el

conjunto de instituciones, normas, mecanismos, procesos, recursos financieros,
técnicos y de talento humano que interactúan para la identificación, recolección,
evaluación, gestión y divulgación de los eventos o incidentes adversos no
descritos que presentan los dispositivos médicos durante su uso, la cuantificación
del riesgo y la realización de medidas en salud pública, con el fin de mejorar la
protección de la salud y la seguridad de los pacientes, usuarios y todo aquel que
se vea implicado directa o indirectamente con la utilización del dispositivo.

 Farmacovigilancia: sistema que recoge, vigila, investiga y evalúa la

información sobre los efectos de los medicamentos, productos biológicos, plantas
medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo de identificar información de
nuevas reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir los daños en los
pacientes (OMS).1

 Actividad en Salud Pública que se encarga de la detección, valoración,

entendimiento y prevención de efectos adversos o de cualquier otro problema
relacionado con medicamentos, que se dispensan con o sin fórmula (INVIMA).
No olviden la notas de pie de pagina cuando se copian párrafos de otros autores.
1
www.facultadsalud.unicauca.edu.co/.../Manual_Seguridad_Paciente_
MARCO LEGAL

 LEY 100 DE 1993: En su artículo 176 numeral 4, dispone que es función de

la Secretaría Distrital de Salud ejercer funciones de inspección y vigilancia de la
aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras que
expida el Ministerio de la Protección Social, sin perjuicio de las funciones de
inspección y vigilancia atribuidas a las demás autoridades competentes.

 LEY 715 DE 2001: En sus artículos 43 y 45 señala que corresponde a los

entes territoriales dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las
disposiciones nacionales sobre la materia.

 RESOLUCIÓN 1043 DE 2006 REGLAMENTARIA DEL DECRETO 1011

DE 2006 : Define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, establecen como de
obligatorio cumplimiento en el estándar de “Seguimiento a riesgos en la Prestación
de Servicios” realizar un proceso de evaluación y seguimiento a las infecciones
intrahospitalarias, entre otros riesgos inherentes al tipo de servicio que prestan las
instituciones prestadoras de Servicios de Salud. Así mismo consagra que los
prestadores de Servicios de Salud deben contar con procedimientos de
coordinación permanente entre el Comité de Infecciones y el servicio de
esterilización, limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario.

 DECRETO 3518 DE 2006: Por el cual se crea y reglamenta el Sistema de

Vigilancia en Salud Pública, establece en su artículo 37 que los departamentos,
distritos y municipios crearán Comités de Vigilancia en Salud Pública en sus
respectivas jurisdicciones.

El Comité de Infecciones Intrahospitalarias actúa como un Comité de Vigilancia en

Salud Pública, el cual deberá definir su propio reglamento.

 RESOLUCION 4816 DE 2008 (noviembre 27): Por la cual se reglamenta el

Programa Nacional de Tecnovigilancia. El Ministro de la Protección Social, en
ejercicio de las atribuciones legales, especialmente las conferidas en el artículo 61
del Decreto 4725 de 2005.
CONSIDERANDO: Que el artículo 61 del Decreto 4725 de 2005 establece que el
Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Instituto Nacional de Vigilancia
de Medicamentos y Alimentos Invima, diseñará el Programa de Tecnovigilancia
que permita identificar los eventos e incidentes adversos no descritos en la
utilización de dispositivos médicos en el Territorio Nacional, cuantificar el riesgo,
proponer y realizar medidas de salud pública y mantener informados a los
usuarios, a los profesionales de la salud, a las autoridades sanitarias y a la
población en general.

Las normas y leyes en este tipo de trabajo para los hospitales se ordena de la ley
mas reciente a la mas antigua.
CAPITULO III

1. METODOLOGIA

Se llevo a cabo por parte de las estudiantes del programa de enfermería de la

fundación Universitaria del Área Andina, un proceso de verificación de
implementación y aplicación de un protocolo para eventos adversos por parte de la
institución, encontrando la existencia de bases teóricas de acuerdo al tema, y el
formato para reporte, mas no existe un protocolo para análisis, reporte, atención y
prevención de eventos adversos como tal dentro de la institución.

………………….

2. POBLACION OBJETO
Cual es la población objeto?

PROCESO PARA EL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

QUE SE REPORTA:

 Evento adverso
 Incidente
 Evento centinela

COMO SE REPORTA:

A través de un formato de reporte de eventos adversos el cual estará anexado al

final de este trabajo.
Informar verbalmente a la enfermera coordinadora del servicio, a la encargada o
responsable del programa de seguridad del paciente, al jefe inmediato, los cuales
deberán hacer el reporte.

A TRAVES DE QUE MEDIOS:

 Verbalmente se pueden reportar incidentes y/o indicios de atención

insegura.

 Formato de evento adverso: se utiliza para incidentes y/o indicios de

atención insegura, eventos adversos y eventos centinelas. Al hacer el análisis se
clasifican.

CUANDO SE REPORTA

Se debe hacer reporte inmediato a la ocurrencia y/o detección del incidente o

evento adverso.

QUIEN REPORTA

Puede tratarse el autoreporte (persona involucrada o responsable del incidente o

evento adverso), o también será posible realizar el reporte por parte del personal
de salud que haya observado el evento.

A QUIEN SE REPORTA

 Al jefe inmediato y/o a la Coordinación del área respectiva. Posteriormente

la persona que recibe el reporte debe pasarlo al Programa de Seguridad o al
COVE a primera hora del día hábil siguiente.

COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE:

Todos los documentos y la información relacionada con un incidente o evento

adverso, son manejados y custodiados por el Programa de Seguridad y son
conocidos únicamente por el grupo investigador y las personas implicadas en el
hecho.

Los eventos adversos ocurridos y el análisis que se hace de ellos, se darán a

conocer a todo el personal periódicamente, como estrategia para prevenir la
ocurrencia de errores en la atención y evitar que se repitan los que ya han
ocurrido, pero sin mencionar los nombres de los trabajadores involucrados.

PROCESO DE ANALISIS DEL REPORTE Y RETROALIMENTACION

Para el análisis del evento adverso se deberán implementar instrumentos tales

como la espina de pescado, la cual servirá de guía para identificar las posibles
causas y efectos. La espina de pescado una forma de organizar y representar las
diferentes causas de un problema.
Este diagrama ayuda a graficar las causas del problema que se estudia y
analizarlas. Es llamado “Espina de Pescado” por la forma en que se van
colocando cada una de las causas o razones que originan un problema. Tiene la
ventaja que permite visualizar de una manera muy rápida y clara, la relación que
tiene cada una de las causas con las demás razones que inciden en el origen del
problema. En algunas oportunidades son causas independientes y en otras, existe
una íntima relación entre ellas, las que pueden estar actuando en cadena.

De esta manera se podrán identificar las causas del incidente o evento adverso,
haciendo posible la implementación de acciones de mejora oportunas para
prevenir la ocurrencia.
COMO SE ESTIMULA EL REPORTE

Es necesario promover una cultura que anime la discusión y la comunicación de

aquellas situaciones y circunstancias que puedan suponer una amenaza para la
seguridad de los pacientes; y que vea en la aparición de errores y sucesos
adversos una oportunidad de mejora.

Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no

punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.

Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente.

Garantizar la confidencialidad de los análisis y sensibilizar al personal acerca de la

importancia de reportar errores y eventos adversos, resaltando que no se
denuncia a las personas sino los hechos.