Anexo 06
Anexo 06
Anexo 06
FOTOGRAFÍA
FICHA PERSONAL
I. DATOS GENERALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
GUERRERO REYES RAUL
NÚMERO DEL
DOCUMENTO DE
DOCUMENTO ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL SEXO
IDENTIDAD
DE IDENTIDAD
DNI SOLTERO CASADO MASCULINO
45896098 CONVIVIENTE
CARNÉ DE
VIUDO DIVORCIADO FEMENINO
EXTRANJERIA
NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO PAÍS PERU PROV. PIURA
D M A LUGAR DE PERÚ
Í 20 E 06 Ñ 1989 NACIMIENTO EXTRANJERO DPTO. PIURA DISTRITO CASTILLA
A S O
DIRECCIÓN DOMICILIARIA
AV: CALLE: JR: KM.: OTRO: ……………………………………………………………………………
N° URBANIZACIÓN / URB. BANCARIA I ETAPA
JR. SAN FRANCISCO
N° INTERIOR 217 DISTRITO PIURA
EXTERIOR LUGAR
A 2 CUADRAS DE REAL PLAZA/ A 1
PROVINCIA PIURA DEPARTAMENTO PIURA REFERENCIA
CUADRA DE LOS EDIFICOS BESCO
DATOS DE VARIABLES ÉTNICAS (Decreto Supremo N° 010-2021-MC)
PERTENENCIA ÉTNICA
Blanco Mestizo Negro, moreno, zambo, mulato, afrodescendiente o parte del pueblo peruano
No sabe / no responde Perteneciente o parte de otro pueblo indígena u originario (especificar):_______________
_____________________________________________________________________________________________________________________
LENGUA MATERNA:
Castellano Quechua Aimara Otros ( especificar)_______________________________
No sabe / no responde
D
OTROS: OTROS:
DPTO. DISTRITO _____________________ ____________________
DENOMINACIÓN: ____________________
_____________________ ____________________
NO
(X) Marcar la Institución de Fuerzas
(X) Marcar el tipo de discapacidad:
Armadas en la que prestó servicios: En caso de que la respuesta sea
Física o Motora afirmativa especificar la Disciplina
Ejercito del Perú
Psíquica o Mental Deportiva en la que ha destacado:
Marina de Guerra
Sensorial
Fuerza Aérea
Intelectual
Otro tipo de discapacidad, detallar:
Fecha de ingreso :
Fecha de término :
DATOS DE SALUD
OTROS ____________________NINGUNA__________________________________________
II. NIVEL EDUCATIVO
AÑO DE
NIVEL INCOMPLETA COMPLETA CENTRO DE ESTUDIOS
FINALIZACIÓN
PRIMARIA
SECUNDARIA
TÉCNICA BÁSICA (1 A
2 AÑOS)
TÉCNICA SUPERIOR
(3 A 4 AÑOS)
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA 2016
UNIVERSITARIO
TÍTULOS Y GRADOS
FECHA DE
OBTENIDOS
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS N° DE TÍTULO OBTENCIÓN
(Nivel técnico y
universitario) DIA MES AÑO
PROFESIONAL
TÉCNICO
GRADO DE BACHILLER MEDICO CIRUJANO UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA UNP0011044 06 03 2017
UNIVERSITARIO
TÍTULO PROFESIONAL MEDICO CIRUJANO UNIVERSIDAD NACIONA DE PIURA UNP008304 31 03 2017
UNIVERSITARIO
MAESTRÍA
DOCTORADO
OTROS (ESPECIFICAR)
CURSOS Y/O ESPECIALIZACIÓN
N° TOTAL FECHA DE
INSTITUCIÓN O EMPRESA DENOMINACIÓN DE EXPEDICIÓN
HORAS DIA MES AÑO
UNIVERSIDAD CAYETANO CURSO TEORICO-PRACTICO DE SOPORTE VITAL 4.5 29 04 2018
HEREDIA BASICO 2015 DE LA AMERCAN HERAT
ASSOCIATION
COLEGIO MEDICO DIPLOMADO EN ECOGRAFIA GENERAL 864 10 08 2018
Yo, RAUL GUERRERO REYES, declaro que la información contenida en la presente Ficha de Ingreso, es veraz.
Asimismo, en caso de falsedad de lo manifestado en el presente documento, me someto a lo dispuesto en la
Ley de Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444 sin perjuicio de las responsabilidades que
pudieran corresponder por tal hecho.
FIRMA HUELLA
DNI Nº 45896098
NOTA: En caso de producirse variaciones de los datos personales consignados en el presente documento, se deberá comunicar por escrito
Yo, RAUL GUERRERO REYES identificado(a) con DNI N° 45896098, domiciliado en URB BANCARIA
1 ETAPA JR SAN FRANCISCO 217 Distrito de PIURA, Provincia de PIURA, Departamento de PIURA,
con correo electrónico [email protected], en mi condición de ganador del
Concurso N°41-2023 del DF / UE UNIDAD MEDICO LEGAL II- PIURA en el cargo de MEDICO con
código de cargo MED -IML 58 del D.L. 276
I. PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
1. Cumplo con el perfil mínimo del puesto ganado, y con las bases del concurso publicadas.
2. He cumplido con realizar el servicio rural y urbano marginal de Salud – SERUMS, de
corresponder (aplica para el caso de profesionales de la Salud1).
3. La información brindada y los documentos presentados son verídicos.
4. No tengo o he tenido impedimentos para ser contratado por Entidades del Estado.
5. No he sido destituido o despedido por causal de falta grave en el sector público o privado en
los últimos cinco (5) años o me encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Sanciones
contra Servidores Civiles – RNSSC.
6. No tengo antecedentes policiales, penales y/o judiciales.
7. No me encuentro inmerso en algún Procedimiento Administrativo Disciplinario.
8. No me encuentro inmerso en algún Proceso judicial en calidad de imputado.
9. No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM.
10. No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles -
REDERECI.
11. No me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Detenidos y Sentenciados a Pena Privativa
de Libertad - RENADESPPLE.
12. No me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Abogados Sancionados por Mala Práctica
Profesional – RNAS. (aplicable sólo a los profesionales de derecho)
13. No he sido condenado por sentencia firme por delito de terrorismo, apología de terrorismo, trata
de personas, proxenetismo, violación de libertad sexual, tráfico ilícito de drogas.
14. No percibo del Estado más de una remuneración, retribución, pensión, emolumento o cualquier
tipo de ingresos (no ser nombrado y contratado bajo cualquier régimen laboral o por locación
de servicios o bajo cualquier condición contractual con entidades del Estado), salvo por función
docente. De serlo y de resultar seleccionado para el servicio que postulo, suspenderé mi
pensión - si es del Estado y/u otro vínculo contractual que tuviera con otra entidad del Estado,
salvo función docente.
15. No patrocinaré procesos judiciales durante el ejercicio de la función pública en el Ministerio
Público.
1
Artículo 1 de la Ley N° 23330.
III. PARENTESCO E INCOMPATIBILIDAD
Condición
Dependencia /
Vínculo de Laboral
N° Apellidos y nombres Unidad de
Parentesco * (DL 276, DL 728,
Organización
DL 1057/CAS)
1
17. Me comprometo en el marco de las normas internas y disposiciones vigentes, con relación a
los servicios que realice en la Entidad, a guardar confidencialidad y reserva de información y
documentación que esté a mi cargo.
18. Me comprometo a tomar conocimiento respectivo de las normativas internas vigentes, referidas
a la Entidad y dependencia donde desempeñaré mis funciones, así como de revisar la página
web de Transparencia del Ministerio Público Fiscalía de la Nación.
___________________________
FIRMA HUELLA
45896098
DNI
GRADOS DE PARENTESCO
ANEXO 08
DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN O ELECCIÓN DE SISTEMA PREVISIONAL
Yo, RAUL GUERRERO REYES identificado (a) con DNI N° 45896098, en el cargo de MEDICO
LEGISTA, Régimen Laboral 276
Integra Profuturo
Hábitat Prima
CUSPP: 626771RGRRE1
Fecha de Afiliación: 15/06/2017
________________________________
FIRMA HUELLA
DNI Nº: 45896098
Declaro tener conocimiento de los alcances de las normativas internas y externas sobre la
materia por lo que la información declarada es real y veraz. En caso de detectarse fraude o
falsedad, me someteré a la sanción que establece la Ley.
ANEXO 09
DECLARACIÓN JURADA DE ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD – USUARIO
Yo, RAUL GUERRERO REYES identificado con DNI N° 45896098, como persona natural (de aquí
en adelante conocido como el “USUARIO”) acuerda que la confidencialidad de la información, datos,
registros, productos, estudios, equipos, estándares, procesos, procedimientos, políticas, guías,
documentos, topología de red, números telefónicos, direcciones Internet Protocol (IP), asignaciones
de puertos, licencias de software, configuraciones, comunicaciones electrónicas, prácticas de
comercio y passwords (claves o credenciales) del Ministerio Público (de aquí en adelante conocido
como la “ENTIDAD” y su oficio (de aquí en adelante conocido como “INFORMACIÓN”), podrán ser
divulgados al usuario en el desarrollo de la ejecución de los servicios para la entidad y que dicha
Información, junto con cualquier información preliminar o divulgación, son otorgadas en estricto
secreto y confidencia y serán usados para el único propósito de desarrollar actividades, proyectos
y/o servicios de la entidad y dentro de sus instalaciones.
Dicha información abarca e incluye a los actuales clientes y/o prospectos de clientes y/o institución
y/o instituciones y/o personas naturales con las cuales la entidad inicia y mantiene cualquier tipo de
relación.
Este acuerdo define el entendimiento y reconocimiento por parte del usuario respecto a que la
Información es un activo valioso de la entidad y que el acceso y conocimiento de la misma son
esenciales para el logro de los propósitos del oficio de la entidad y que una divulgación sin control
de dicha información podría ser dañina para el éxito presente y futuro de la entidad. El usuario
acuerda que no deberá divulgar o usar bajo ninguna circunstancia, parte o toda, la Información a
ninguna persona, corporación u otra entidad. El usuario reconoce que la entidad puede ser dañada
por el incumplimiento de este Acuerdo y que será responsable por los daños que se originen debido
a tal incumplimiento.
El usuario no está afiliado o representa a ninguna entidad gubernamental, administrativa o entidad
de investigación, pública o privada, y que la información provista u obtenida por la entidad, no deberá
ser usada en detrimento de ella.
En consideración a la no divulgación de la información, a la cual El usuario, se adhiere y reconoce,
acuerda que se mantendrá en estricta reserva, desde la fecha de firma de este acuerdo hasta por
un periodo de cinco (5) años luego de culminada su relación laboral.
Este Acuerdo contiene el entendimiento completo de las partes con respecto a la materia del mismo
y no dan garantías ni hacen representaciones, promesas o acuerdos respecto a otras materias que
no sean las señaladas explícitamente en este acuerdo.
Este Acuerdo reemplaza a cualquier otro y no puede ser modificado excepto mediante común
acuerdo de las partes manifestando en forma escrita.
En PIURA, a los 27 días del mes de NOVIEMBRE de 2023
________________________________
HUELLA
FIRMA DEL USUARIO
Tener conocimiento y cumplir con los compromisos establecidos en la Política Antisoborno del
Ministerio Público, comprometiéndome a no incurrir en ningún tipo de acto de soborno o de
corrupción, en cualquiera de sus formas; así como, fortalecer mis competencias en materia de
ética para el adecuado ejercicio de mis funciones.
Rechazar cualquier tipo de acto de soborno, en todo momento y durante mi permanencia laboral
en el Ministerio Público, para lo cual me comprometo a ejercer mis funciones con transparencia,
probidad e integridad.
Reportar de manera inmediata cualquier acto de soborno que contribuya a evitar o detectar actos
ilícitos dentro del Ministerio Público, para ello declaro tener conocimiento de los canales de
comunicación establecidos por la entidad para tal fin y la posibilidad de realizar denuncias de
forma anónima.
Contribuir a la mejora continua del Sistema de Gestión Antisoborno del Ministerio Público,
cumpliendo con lo establecido en la Política Antisoborno, procedimientos, directivas e
indicadores que forman parte de mis funciones.
Así mismo, declaro bajo juramento tener conocimiento de los alcances de las normativas internas
y externas sobre la materia por lo que la información declarada es real y veraz. En caso de
detectarse fraude o falsedad, me someteré a la sanción que establece la Ley.
________________________________
Firma del declarante HUELLA
DNI N° 45896098
Nota: La firma del presente documento confirma que se ha leído, entendido en forma completa y
aceptado las condiciones descritas.
ANEXO 11 - SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMATO
Solicitud de Bonificación Familiar debe ser requerida por los servidores del régimen laboral
del Decreto Legislativo N° 276
- Marcar con un check “✓” en el casillero que corresponda al personal del régimen laboral del
Decreto Legislativo N° 276, solicitando el beneficio de Bonificación Familiar, posteriormente,
deberá marcar con un aspa “X” si cumple con los requisitos que se detalla a continuación:
a) De haber consignado que tiene el estado civil “Casado(a), deberá adjuntar copia fedateada
de la partida o acta de matrimonio.
b) De contar con hijos menores de edad, acompañará copias fedateadas de la partida de
nacimiento y del DNI.
c) De contar hijos decretados incapaces, acompañar a su solicitud copia fedateada de DNI y
documento que acredite la situación de incapacidad.
d) Para lo señalado en los puntos a), b) y c) obligatoriamente deberá adjuntar Declaración Jurada
Simple que acredite que su cónyuge no percibe bonificación familiar por parte del Estado.
e) De considerar pertinente podrá adjuntar otros documentos que acrediten que es merecedor
del beneficio de Bonificación Familiar para su respectiva evaluación.
Solicitud de Asignación Familiar solo pueden requerirlo al personal del régimen laboral del
Decreto Legislativo N° 728
- Marcar con un check “✓” en el casillero que corresponda al personal del régimen laboral del
Decreto Legislativo N° 728, solicitando el pago de Asignación Familiar, posteriormente, deberá
marcar con un aspa “X” según cuente con los requisitos que se detalla a continuación.
a) De mantener a su cargo uno o más hijos menores de dieciocho años, acompañará a su
solicitud copias fedateadas de la partida de nacimiento y del DNI.
b) En el caso de que el hijo al cumplir la mayoría de edad se encuentre efectuando estudios
superiores o universitarios acompañará como requisitos copias fedateadas de la partida de
nacimiento, DNI, y original o copias fedateadas de la partida de nacimiento y del DNI.
c) De considerar pertinente podrá adjuntar otros documentos que acrediten que es merecedor
del pago de Asignación familiar para su evaluación respectiva.
Para ambos casos, deberá marcar con un aspa “X” señalando si su pedido corresponde: Asignación
Familiar o Bonificación Familiar, suscribiendo (Firma) la misma para su respectiva atención.
I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Sólo si marco “SI” proceda con el llenado de los siguientes datos (especificar los hijos de menor a mayor
edad).
FECHA DE NACIMIENTO
NIVEL DE
N° APELLIDO Y NOMBRE DNI SEXO EDAD
INSTRUCCIÓN
DIA MES AÑO
A continuación, deberá consignar los datos sólo de REUNIR con los requisitos para el otorgamiento del
beneficio por tener hijo(s).
Mediante el presente comunico a usted señor Gerente Central de Potencial Humano que debido a que
tengo a mi cargo hijo(s) menor(es) de edad o mayor(es) de edad que están siguiendo estudios
superiores, me corresponde percibir una Asignación Familiar, beneficio laboral regulado en la Ley N°
25129, el mismo que equivale al 10% de la Remuneración Mínima Vital.
Original, copia fedateada o copia simple (se acompaña con declaración jurada acerca de la
2 autenticidad del documento entregado) de la documentación que acredite la calidad de estudios
superiores (actual) del hijo mayor de edad, de ser caso.
Por lo expuesto, solicito a usted señor Gerente Central de Potencial Humano, disponer la atención a mi
pedido para que se proceda de acuerdo a Ley, y se efectúe el correspondiente pago.
______________________________
Firma del Servidor HUELLA
Sello y firma
Yo, RAUL GUERRERO REYES identificado/a con DNI N°45896098, domiciliado/a en URB.
BANCARIA 1 ETAPA JR SAN FRANCISCO 217, PIURA, ganador/a de la Concurso N° 41-2023
en el cargo de MEDICO LEGISTA en la UNIDAD MEDICO LEGAL II PIURA (dependencia donde
laborará), autorizo y señalo expresamente que la dirección de correo electrónico a ser empleada
por el Ministerio Público para la notificación electrónica de aspectos relacionados a mi relación
laboral es la siguiente: [email protected], conforme a lo establecido en el
numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado mediante Decreto Supremo N° 004-2019-JUS (en adelante, el
TUO de la LPAG). Asimismo, acepto que se emplee mecanismos tecnológicos que generen
automáticamente una confirmación de recepción, que garantice que la notificación ha sido
efectuada.
Por último, comunicaré en caso realice un cambio del correo electrónico o domicilio físico
señalado precedentemente, dentro de los cinco (5) días calendario de haberlo realizado. En caso
no comunique dicho cambio en el plazo señalado en el presente numeral, cualquier documento
enviado se entenderá notificado en el correo electrónico y/o domicilio físico autorizados
anteriormente.
______________________________
FIRMA HUELLA
ANEXO 13 - SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA DE AHORROS BANCO DE LA
NACIÓN
(PARA SER LLENADO CON LETRA IMPRENTA Y EN FORMA LEGIBLE)
SR(A).
GERENTE DE TESORERÍA
Tengo el agrado de dirigirme a Usted, para solicitarle tenga a bien disponer a quien corresponda la apertura de una cuenta
de ahorros para efecto del cobro de mis haberes mensuales, para lo cual informo mis datos personales:
TELÉFONO 925439773
CONDICIÒN
PENSIÓN
NOMBRADO CONTRATADO S.N.P. PENSIONISTA
SOBREVIVENCIA
PENSION OBLIGACIONES
ASIG. JUDICIAL SECIGRISTA CONTRATO CAS
ORFANDAD JUDICIALES
N° DE CUENTA 04634558743
N° DE CUENTA
ASIGNANTE
(Indicar el nombre de la persona a la cual se le realiza el Descuento y solo si labora en el Ministerio Público)
_____________________________
FIRMA HUELLA
I. DATOS GENERALES
APELLIDOS Y
NOMBRES
GUERRERO REYES RAUL
CARGO
MEDICO LEGISTA
DEPENDENCIA
UNIDAD MEDICO LEGAL 2 PIURA
FECHA DE INGRESO/
REINCORPORACIÓN
DNI
45896098
Apertura de Cuenta/
OTROS
05 Oficina de Tesorería 10
Fecha:
Fecha: