La na línea de la medicina defensiva

Preston L. Williams a,*, Joanna P. Williams b, Bryce R. Williams c

Reseña bibliográ ca: Williams, P.L., Williams, J.P., & Williams, B.R. (2021). The ne line of defensive medicine.
Journal of forensic and legal medicine, 80, 102170.

https://doi.org/10.1016/j.j m.2021.102170

Cita: Williams et al, 2021

RESUMEN

La medicina defensiva es una práctica que ha sido utilizada por los médicos en un esfuerzo por prevenir la
insatisfacción del paciente y los reclamos por mala práctica y puede realizarse por omisión o por comisión. Tanto
como el 57% de los médicos han declarado que practican la medicina defensiva. Sin embargo, esta práctica no
impide necesariamente las demandas por mala praxis y, lo que es más importante, tampoco equivale a una buena
práctica médica, y algunas conducen a malos resultados. Desafortunadamente, existe un alto porcentaje de
demandas por negligencia médica presentadas contra los médicos tanto en la atención primaria como en los
hospitales. Especialistas como cirujanos, obstetras y ginecólogos se enfrentan a las demandas más altas.

En particular, durante la pandemia del SARS CoV-2, con nuevos desafíos y algoritmos de tratamiento limitados,
existe una preocupación aún mayor por posibles reclamos crecientes. Se puede contrarrestar la medicina defensiva
mediante la despenalización de los reclamos por mala práctica, dejando la supervisión de los médicos en manos
de las juntas médicas estatales y los comités de gestión de reclamos de los hospitales. También se deben tomar
medidas adicionales de reforma del agravio, como topes a los daños no económicos para garantizar el énfasis en la
bene cencia y la no male cencia. Una vez que estos estén en su lugar, bien puede servir para aumentar la
con anza médico-paciente y mejorar la independencia del paciente en el proceso de toma de decisiones
compartidas de su tratamiento, lo que permite a los médicos practicar todo el alcance de su práctica sin descon ar
de posibles demandas por mala práctica.

1. Introducción

Las instituciones hospitalarias se enfrentan a nuevos desafíos frente a la pandemia del SARS CoV-2, lo que exige
una implementación rápida de pautas de tratamiento clínico para las mejores prácticas.1 Los médicos no han
practicado bajo tanta presión en casi un siglo desde la gripe española. De ahora en adelante, están lidiando con el
cumplimiento de algoritmos de tratamiento limitados para entornos de pacientes, según lo estipulado por los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esto se ve agravado por los
médicos ambulatorios que intentan alinearse con sus colegas para desarrollar enfoques preventivos y de
tratamiento anticipatorios donde faltan pautas. La mezcla de atención administrada tan marcadamente contrastada,
pone en duda el papel de la medicina defensiva para los médicos que navegan en este vasto desconocido,
tratando de mantenerse alejados de las incipientes demandas peligrosas por mala práctica.

A pesar del aumento de las medidas de seguridad hospitalaria, la teoría del juego evolutivo encontró un aumento en
las demandas por negligencia médica debido a los riesgos clínicos asociados que aumentaron las prácticas de
medicina defensiva de los médicos. .3 El llamado a priorizar la ética médico-legal y los estándares profesionales
pende de un equilibrio con la atención al paciente y la toma de decisiones compartida. Este artículo de práctica
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clínica busca revisar la medicina defensiva y lo que están haciendo los hospitales y las organizaciones de salud
para abordar este asunto precario.

2. Métodos

Se utilizó una consulta de búsqueda extensa, analizando los resultados de artículos de revistas sobre medicina
defensiva. Se realizó una búsqueda bibliográ ca en MEDLINE, PubMed y Cochrane Library con los términos de
búsqueda "medicina defensiva" Y ("negligencia médica" O "errores médicos" O "ley de responsabilidad
extracontractual"). Los artículos excluidos de los resultados fueron aquellos que no pertenecían a revistas revisadas
por pares, editoriales, series de casos e informes con más de cinco años desde la publicación inicial.

3. Discusión

Los médicos están acostumbrados a operar dentro de pautas de múltiples niveles, delegando, facilitando, liderando
y aprendiendo sobre un continuo de conocimientos y habilidades procesales adquiridas. Universalmente, cada
médico acepta la responsabilidad de poseer y ejercer el privilegio de practicar la medicina dentro de su ámbito de
práctica. En este ambiente de medicina basada en evidencia, transcrito diligentemente en la documentación del
registro de salud electrónico, frente a las expectativas gerenciales para lograr la excelencia en la atención, la
retroalimentación del servicio al cliente, la precisión en la facturación/codi cación, hay una voz fastidiosa que
advierte sobre la responsabilidad médica inmencionable si algo no ha sucedido. ha hecho. Los planes de
contingencia a menudo surgen dentro de un médico cuando se enfrenta a pensamientos de vergüenza, vergüenza,
suspensión, revocación y una reputación dañada luego de una acusación de irregularidades por parte de pacientes
o familiares, errores médicos y errores de juicio poco profesionales o poco éticos. Ha habido una tendencia a
sobrerreaccionar con sobrediagnósticos de resultados de diagnóstico de detección falsos positivos que
inevitablemente conducen a cirugías innecesarias, que pueden ser perjudiciales para los pacientes.4 Tales casos
incluyen cáncer de mama con mamografía o aneurisma aórtico abdominal asociado con ultrasonido.

Los críticos argumentan que este enfoque del cuidado excesivo es psicológicamente relajante o está motivado por
las ganancias. Los médicos a veces enmascaran la falta de con anza en la transparencia por temor a no brindar un
servicio a un paciente, a través de prescripciones inexactas o realizando procedimientos innecesarios en nombre
de la medicina defensiva para evitar el grave daño moral del castigo autoin igido y la estigmatización profesional.4 ,5
Incluso los estudiantes de medicina y los residentes han observado el fenómeno de la práctica médica defensiva
en su formación, en un 94 % y un 96 % respectivamente, lo que sugiere una carga psicológica para los médicos
que los atienden. Este modelo clínico actual corre el riesgo de perpetuar el problema.

La medicina defensiva desenvainada toma la forma de una medicina defensiva negativa por omisión (algo que uno
no hizo) o cambia de forma a un error médico defensivo positivo por comisión (algo que uno hizo y no debería tener
o que se realizó de manera negligente).2,4–7 Casi el 60 % de todos los hospitalistas enfrentan al menos un
reclamo por negligencia médica dentro de los 15 a 19 años.8 Más especí camente, los cirujanos, obstetras y
ginecólogos tienen la responsabilidad más alta, y el 70 % de los cirujanos enfrentan un pago de indemnización en
su carrera.2 Mala práctica generalizada se observan reclamos del 52 % en el entorno de atención primaria, mientras
que el 62 % de los especialistas enfrentaron ser nombrados en una demanda.9 Combinados, estos reclamos de
responsabilidad médica representaron un estimado de $4 mil millones solo en costos administrativos, con $5.7 mil
millones adicionales en pagos por mala praxis.6

Si bien esto puede parecer desalentador a primera vista, considere los niveles monumentales de demandas por
mala práctica que aumentaron dramáticamente entre las décadas de 1960 y 1980 alcanzando 15 demandas de
100 médicos en un año determinado, con una duplicación en los pagos.10 Lo mencionado anteriormente resultó
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en repercusiones de aumento de las primas de seguro por negligencia médica y considerables prácticas médicas
defensivas en toda la comunidad médica.4 No fue sino hasta 1996 cuando una publicación histórica de Kessler y
McClellan indicó que la atención de los médicos produjo entre un 5% y un 9% menos en gastos médicos luego de
la reforma de responsabilidad civil, que se atribuyó a reducción de la presión por negligencia y límites de
daños.6,11

Para complicar aún más las cosas para los médicos, las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), las
aseguradoras de mala práctica, los representantes legales de los tribunales y la legislatura, insisten en que los
médicos deben anteponer las necesidades de sus pacientes a las propias. La suposición injusti cada de las
aseguradoras es que no se puede con ar en los médicos para que de endan y atiendan a los pacientes con un
consejo imparcial y sensato. Lo que equivale a una acusación implícita también ha creado una descon anza
profundamente arraigada entre los médicos y las aseguradoras de mala praxis. Los casos muestran que las
aseguradoras de mala práctica presionan a las legislaturas y aumentan las primas de seguro de mala práctica de
los médicos con el argumento de que las reclamaciones aumentaron, pero la evidencia no respalda eso bajo las
reformas de responsabilidad civil federales y estatales actuales. Es posible que las HMO y los grupos de defensa
de los médicos deban colaborar para presionar a las legislaturas estatales y federales, para abordar los
cronogramas de precios de primas por negligencia injusta e implementar pautas revisadas o nuevas re ejadas en
las leyes para la posterior reforma de responsabilidad civil en el cuidado de la salud. Esto puede complementar y
mejorar los efectos derivados de la mala praxis con topes de daños establecidos por el estado, acortando el plazo
de prescripción y requiriendo una declaración jurada de los profesionales médicos para reducir las demandas
frívolas de los demandantes. Además, se redactaron políticas para regular los honorarios de los abogados e
implementar paneles de preselección para reducir los casos que carecen de mérito.12,13 De los 29 estados que
comenzaron a invertir en políticas que re ejan estas reformas de daños antes mencionadas, California fue el primero
en promulgar un tope en los casos no económicos. daños a $250,000 en 1975.14 Recientemente, los
investigadores encontraron que los topes a los daños no económicos estaban asociados con una disminución en
la medicina defensiva, un aumento en el suministro de médicos y una disminución en el gasto en atención médica,
pero no tuvieron efecto en la calidad de la atención.6,14

A pesar de las mejores intenciones de un médico de proteger sus licencias, todavía existen circunstancias que los
colocan bajo el escrutinio de los tribunales. Un estudio de Studdert et al. muestra cómo solo el 2,3 % de los
médicos en una cohorte entre 2008 y 2015 tenían dos o más reclamos, pero representan el 38,9 % del total de
reclamos.15 Es probable que los médicos con reclamos en su contra cambien a prácticas más grandes, más
pequeñas o individuales. Si tenían múltiples reclamos por negligencia, era más probable que se mudaran o incluso
dejaran de ejercer por completo. Dentro del sistema hospitalario, un comité de gestión de reclamos puede ayudar a
procesar los reclamos y la compensación por daños de manera más expedita y, al mismo tiempo, proponer
acciones para mejorar la gestión de riesgos.16

Las medidas de protección adicionales de resolución alternativa de disputas (ADR, por sus siglas en inglés)
incluyen los servicios de mediación y arbitraje.14,17 Si bien los servicios de mediación brindan un alivio a través de
discusiones persuasivas, los acuerdos de arbitraje estipulan que el paciente renuncia a las opciones de litigio formal
para buscar una resolución de un árbitro neutral (es decir, abogado o juez) con restitución equitativa. Cualquiera de
estos enfoques ADR apunta estratégicamente a expandir los programas de comunicación y resolución (CRP) para
alentar a los médicos y las instituciones de atención médica a informar abiertamente los errores, disminuir la
responsabilidad por negligencia y minimizar las prácticas médicas defensivas. De manera similar, los Países Bajos y
Suecia incorporaron juntas médicas disciplinarias para que sirvieran como intermediarios entre pacientes y médicos
antes de elevar una denuncia a los tribunales.5 Si se presenta una denuncia por mala práctica, se presentará para
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 su resolución en este nivel. Este proceso elimina las di cultades nancieras que los médicos suelen experimentar
en los EE. UU. y reduce signi cativamente el nivel de prácticas médicas defensivas.

Compare esto con lugares como Italia, donde tienen las demandas por mala práctica más altas con un 90 %,
atribuidas a un “impuesto de lujo” como una forma de riesgo ambiental, donde los abogados prosperan en un
sistema legal condicionado a recompensar a los denunciantes.5 Este es un ejemplo más de un sistema que no
implementa reformas de responsabilidad civil y, por lo tanto, la medicina defensiva es considerablemente más alta.
Curiosamente, los EE. UU. tienen un sistema de prestación de atención médica libre de responsabilidad en
funcionamiento en el ejército de los EE. UU., donde la medicina defensiva es casi inexistente.6 Bajo los puertos
seguros, existe inmunidad de responsabilidad para los médicos por reclamos de mala práctica por parte de
soldados en servicio activo, y la evidencia reciente sugiere una disminución del 5 % en los costos de hospitalización
sin comprometer los resultados en la atención al paciente.

4. Conclusión

Los médicos deben aprender de los errores médicos sin temer represalias sociales o institucionales, especialmente
bajo la multitud de factores estresantes actualmente asociados con la pandemia del SARS CoV-2. La
despenalización de la “mala praxis” colocaría la responsabilidad de la supervisión médica en los comités
hospitalarios, las juntas médicas estatales y/o los tribunales civiles.18 Principalmente, pone un mayor énfasis en la
bene cencia, la no male cencia y la responsabilidad intelectual para abordar los asuntos éticos y profesionales
fundamentales que enfrentan. médicos en lugar de futuras medidas de reforma de responsabilidad civil necesarias.
En conclusión, la práctica de la medicina defensiva es contraproducente, lo que conduce a peores resultados con
la mayoría de los pacientes, incluidos los pacientes de Medicare, y refuerza los riesgos de mala práctica que
subvierten los valores predictivos basados en la evidencia.19 Los médicos ahora pueden reconocer cuán
engañosa es la medicina defensiva, cómo sirve para deteriorar la con anza del paciente médico, privar de la
independencia del paciente en el proceso de toma de decisiones compartidas, y los riesgos de prácticas
defensivas generales pueden superar los bene cios.18
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