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Director: J. L. VIEJO BAÑUELOS

Monografías en Neumología

Indicaciones y
manejo

Monografías en Neumología INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

de la
oxigenoterapia

Director:

J. L. VIEJO BAÑUELOS

NEUMOLOGÍA Y SALUD
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Monografías en Neumología

Indicaciones y
manejo
de la
oxigenoterapia

Director:

J. L. VIEJO BAÑUELOS

Neumología y Salud
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Monografías en Neumología

Indicaciones y
manejo
de la
oxigenoterapia

Director:

J. L. VIEJO BAÑUELOS

Neumología y Salud

MONOGRAFÍAS EN NEUMOLOGÍA

Editado por: NEUMOLOGÍA Y SALUD SL

Consejo Editorial: N. COBOS BARROSO. Barcelona

F. DUCE GRACIA. Zaragoza
J. MARTÍNEZ GONZÁLEZ-RÍO. Oviedo
C. PICADO VALLÉS. Barcelona
M. PERPIÑA TORDERÁ. Valencia
L. SANCHEZ AGUDO. Madrid
J. SANCHIS ALDÁS. Barcelona
V. SOBRADILLO PEÑA. Bilbao

Coordinador General: J. L. VIEJO BAÑUELOS. Burgos

Reservados todos los derechos. Prohibida la reproducción o transmisión

por prodecimientos electrónicos o mecánicos sin el permiso del editor.

©NEUMOLOGÍA Y SALUD, SL.

Condes de Aragón, 14, 10º B. 50009 Zaragoza

ISBN: 978-84-693-6107-8
Depósito Legal: Imp. Santos S.L. BU-97/2013
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Índice
de
capítulos y autores

1 Insuficiencia respiratoria
Alejandro Martín de San Pablo Sánchez, Felipe Villar Álvarez,
Germán Peces-Barba Romero. 13

2 Tratamiento con oxígeno en el medio hospitalario

Luis Rodríguez Pascual 27

3 Oxígeno en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria

crónica en domicilio
José Luis Álvarez-Sala Walther, Myriam Calle Rubio, Juan Luis Rodríguez Hermosa 45

4 Nuevos sistemas de administración

Ana Pueyo Bastida 73

5 Manejo de los pacientes con oxigenoterapia continua domiciliaria

Alfredo de Diego Damia 91

6 Oxigenoterapia y ventilación no invasiva y otras circunstancias

Félix del Campo Matías, Tomás Ruiz Albi, Carlos Zamarrón Sanz 105

7 Oxigenoterapia, supervivencia, y calidad de vida

Mª Rosa Güell Rous 117

8 Coste de la oxigenoterapia domiciliaria ¿Se financia el producto o el servicio?

Joan Escarrabill Sanglas 131
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Monografías en Neumología 7

Autores
por
orden alfabético

José Luis Álvarez-Sala Walther

Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid

Félix del Campo

Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología.
Universidad de Valladolid Hospital Río Hortega

Myriam Calle Rubio

Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid

Alfredo de Diego Damia

Servicio de Neumología. Hospital Universitario i Politecnic La Fe. Valencia

Joan Escarrabill
Director Plan de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) y Responsable del Área de Evaluación.
Agència d’informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS). Departament de Salut. Barcelona

M.ª Rosa Güell Rous

Departament de Pneumologia
Hospital de la Santa Creu i de Santa Pau. Barcelona

Alejandro Martín de San Pablo Sánchez

Servicio de Neumología. Fundación Jimena Díaz. Madrid

Germán Peces-Barba Romero

Servicio de Neumología. Fundación Jimena Díaz. Madrid
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Ana Pueyo Bastida

Servicio de Neumología.
Hospital Universitario de Burgos

Juan Luis Rodríguez Hermosa

Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid

Luis Rodríguez Pascual

Servicio de Neumología.
Hospital Universitario de Burgos

Tomas Ruiz
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Felipe Villar Álvarez

Servicio de Neumología. Fundación Jimena Díaz. Madrid

Carlos Zamarrón
Servicio de Neumología. Hospital Clínico. Santiago de Compostela
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Monografías en Neumología 9

Prólogo
El objetivo de esta monografía es proporcionar una revisión actual del papel que tiene la oxige-
noterapia en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en todas sus formas y circunstancias,
y abordar además de los fundamentos de su uso, los sistemas de administración, la superviven-
cia de los pacientes y el estudio del coste-beneficio de esta terapia. Se trata pues de ofrecer una
revisión completa de todas las circunstancias que ocurren en la administración de oxígeno a los
pacientes respiratorios.

La insuficiencia respiratoria, consecuencia de un fallo en el intercambio gaseoso pulmonar, se

manifiesta por la hipoxemia determinada por la gasometría arterial, en presencia o no de hiper-
capnia, y relacionada con valores de oxígeno, carbónico y gradiente alveolo-arterial que depen-
den de la edad del sujeto referenciado a nivel del mar. Los síntomas que la acompañan : disnea,
taquipnea, uso de musculatura respiratoria accesoria, y en ocasiones sudoración, taquicardia, hi-
pertensión arterial, e incluso cefalea, confusión y desorientación, darán el cuadro clínico de ma-
yor o menor gravedad que puede acontecer en estos episodios.

La complejidad de la prescripción de oxigenoterapia y la seguridad con que se debe actuar con

esta terapia ha establecido la regulación de su uso en normativas de ámbito nacional e interna-
cional que aseguran los estándares de calidad, que se soportan en la información y educación a
los pacientes en una labor que corresponde por igual a las unidades prescriptoras como a las em-
presas suministradoras. Los documentos disponibles informan acerca de las características mí-
nimas que debe reunir cada una de las modalidades de terapia respiratoria y sirven de guía
práctica de actuación.
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10 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

Es evidente que la efectividad del tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria depende
finalmente de una buena sinergia entre los criterios de prescripción y el adecuado cumplimiento.
Por otra parte el progreso tecnológico requiere un esfuerzo de adaptación a los nuevos dispositi-
vos que pueden facilitar el cumplimiento y aportar una mayor calidad de vida a los pacientes. El
oxígeno debería ajustarse además a las diversas situaciones del paciente : reposo, sueño y ejer-
cicio, cosa que se olvida muy frecuentemente no consiguiendo todo el valor que la terapia bien
estructurada puede aportar.

En referencia al coste del tratamiento debe considerarse que el uso inapropiado de la terapia
cambia significativamente la perspectiva. Hablamos de uso adecuado cuando se dan las tres pre-
misas ya señaladas : indicación correcta, corrección de la hipoxemia, y cumplimiento adecuado.
Este uso apropiado se da sólo en uno de cada tres pacientes con oxigenoterapia continua en do-
micilio. La falta de un seguimiento adecuado de las prescripciones conduce a situaciones de uso
inapropiado. Por ello cabe pensar que el coste de la oxigenoterapia es más elevado del teórica-
mente necesario y podrían establecerse estrategias entre el prescriptor y el suministrador que in-
cluyeran un buen cumplimiento y llevaran consecuentemente a una reducción de los ingresos
hospitalarios y a la mejor situación y calidad de vida para el paciente.

Esta monografía contiene la detallada descripción de todos estos aspectos, realizada por desta-
cados autores dedicados habitualmente a los temas que describen, en la confianza de que serán
de utilidad para los lectores interesados en el tema. Debo agradecer la colaboración generosa y
desinteresada de Vital Aire para la realización de la misma y espero que su lectura mejore el ma-
nejo de la oxigenoterapia y la asistencia que prestamos a nuestros pacientes con insuficiencia
respiratoria.

JOSÉ LUIS VIEJO BAÑUELOS

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ANTOINE – LAURENT DE LAVOISIER

PARÍS 1743 -1794

«Existe una verdadera combustión, pero solo mientras

el cuerpo combustible esté rodeado y en contacto con
el oxígeno; la combustión no puede tener lugar en
cualquier otro tipo de aire o en el vacío»
(Procedimientos “puntos clave” 1786)
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Monografías en Neumología 13

1 Insuficiencia respiratoria
ALEJANDRO MARTÍN DE SAN PABLO SÁNCHEZ, FELIPE VILLAR ÁLVAREZ,
GERMÁN PECES-BARBA ROMERO

Resumen en la práctica clínica diaria, así como una introducción

a los conceptos del tratamiento con oxigenoterapia,
La insuficiencia respiratoria se define como la incapa- posteriormente desarrollada en mayor extensión en
cidad del sistema respiratorio para mantener un ade- capítulos sucesivos. Las claves del tratamiento con
cuado intercambio gaseoso de O2 y CO2 entre el gas oxigenoterapia están en la identificación de los posi-
inspirado y el capilar pulmonar, aunque su concepto bles mecanimos fisiopatológiccos que la producen y
debe ampliarse hasta alcanzar la respiración celular, en una adecuada monitorización de la respuesta ob-
objeto último del sistema respiratorio y que implica tenida desde las primeras fases de su instauración.

además la necesidad de disponer de un adecuado

transporte de oxígeno desde el capilar pulmonar has-
ta los tejidos. El diagnóstico de insuficiencia respira- Concepto
toria requiere de una determinación de los gases
La insuficiencia respiratoria (IR) es la consecuencia de
respiratorios en sangre arterial, pero el diagnóstico fi-
un fallo en el intercambio gaseoso pulmonar, que se
siopatológico de la misma puede ser muy complejo,
manifiesta gasométricamente mediante la presencia
ya que en él intervienen muchos factores que actúan de hipoxemia con o sin hipercapnia. El diagnóstico re-
generalmente de manera conjunta, aunque puede ha- quiere de la obtención de una muestra de sangre ar-
ber predominancia de un u otro. En este capítulo se terial para la determinación de su composición. En la
repasa, en su primera parte, el concepto y las causas práctica, se asume la existencia de IR cuando la pre-
de la insuficiencia respiratoria y, en la segunda, la in- sión parcial arterial de oxígeno (PaO2) es menor de 60
terpretación clínica de la misma, con revisión de los milímetros de mercurio (mmHg) estando a nivel del
sistemas de diagnóstico y monitorización disponibles mar y respirando aire ambiente (fracción inspirada de
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14 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

oxígeno (FiO2) de 0,21. Existe IR hipercápnica cuando paO2 en la sangre arterial. Un sujeto sano no debe
además de existir una PaO2 menor de 60 mmHg, se presentar un A-aPO2 superior a 10-15 mmHg. En ge-
detecta una presión parcial arterial de dióxido de car- neral, las enfermedades que afectan al parénquima
bono (PaCO2) mayor de 50 mmHg, en ausencia de al- pulmonar suelen asociarse a hipoxemia con incre-
calosis metabólica y en las condiciones previamente mento del A-aPO2, mientras que las enfermedades de
descritas1. El establecimiento del límite de 60 mmHg causa extraparenquimatosa, en las que predomina la
para definir la IR es consecuencia de la forma de la hipoventilación central, el A-aPO2 puede mantenerse
curva de disociación de la hemoglobina, que presen- dentro de los límites normales anteriormente descri-
ta su punto de inflexión superior próximo a este valor, tos. Por este motivo, puede ser conveniente calcular
lo que supone que cifras de paO2 superiores a 60
este valor para estimar el nivel de hipoventilación de-
mmHg se acompañan de pequeños incrementos de la
bida a causa extrapulmonar, en la que el gradiente
saturación de la hemoglobina que en condiciones nor-
suele conservarse normal. Pare ello se utiliza la fór-
males alcanza un nivel del 90% de saturación con una
mula simplificada del gas alveolar:
PaO2 de 60 mmHg (figura 1).
PaO2 = (PB-PH2O)×FiO2-(PaCO2/0,8)
El gradiente alveolo-arterial de O2 (A-aPO2) es un pa-
rámetro que mide la eficacia del intercambio gaseoso Donde: PB es la presión barométrica, PH2O es la pre-
pulmonar. Se define como la diferencia entre la pre- sión del vapor de agua y FiO2 es la fracción inspirada
sión parcial de oxígeno en el gas alveolar (PAO2) y la de oxígeno (0,21 si es aire ambiente).

Figura 1.- Curva de disociación de la hemoglobina.

Representación esquemáHca de la curva de disociación de la hemoglobina con indicación del punto de 90% de saturación, próxi-
mo a la inflexión superior de la curva, correspondiente a un valor de PaO2 próximo a 60 mmHg y del punto de P50, correspondien-
te al valor de PaO2 con el que se alcanza el 50% de saturación
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Monografías en Neumología 15
Uno de los principales inconvenientes del A-aPO2 es dica la presencia de lesión pulmonar aguda, conside-
que su cálculo está muy influido por el valor de la FIO2. rada como paso previo al síndrome de distrés respi-
Si la FIO2 es superior al 40%, el valor del A-aPO2 au- ratorio del adulto (SDRA) que exige un valor inferior a
menta y dificulta su empleo clínico. En esto casos, pa- 200, independientemente del nivel de PEEP o CPAP.
ra valorar la eficacia del intercambio de gases, se La nueva nomenclatura del SDRA considera la aplica-
recomienda la utilización de otras variables, como ción de PEEP o CPAP dentro de la clasificación, ya que
PaO2/PAO2 y PaO2/FiO2. su presencia contribuye a un claro incremento en el
nivel de oxigenación. De esta forma, se establece un
El cociente PaO2/PAO2 estima el porcentaje de oxíge-
nuevo consenso, acordado entre expertos, que clasi-
no transferido desde el alveolo a la sangre arterial in-
fica el SDRA en tres niveles de gravedad: leve, cuan-
dependientemente de la FIO2 aplicada. Es útil cuando
do el valor de PaO2/FIO2 (con PEEP o CPAP mayor o
se emplean FIO2 elevadas y su límite inferior de la nor-
igual a 5 cm H2O) se encuentra entre 201 y 300; mo-
malidad es 0.75, lo que significaría que el 75% de la
derada, cuando este mismo valor es inferior a 200, y
presión parcial de oxígeno existente en el alveolo al-
grave, cuando es inferior a 100 (con PEEP o CPAP
canza la sangre arterial. El cociente PaO2/FIO2, con-
mayor o igual a 10 cm H2O)2.
siste en una aproximación simplificada del valor de
PaO2/PAO2 y es ampliamente utilizada en la práctica Los valores normales de PaO2, PaCO2 y A-aPO2 de-
clínica diaria, principalmente en las unidades de cui- penden de la edad del sujeto y suelen referenciarse
dados intensivos. Al igual que el anterior, es útil cuan- como valores a nivel del mar. Existen ecuaciones de
do se requieren concentraciones de FIO2 superiores al regresión para referenciar estos valores3, aunque
40%. Su cálculo se simplifica por no requerir la utili- puede resultar más sencillo aplicarlos sobre una grá-
zación de la ecuación del gas alveolar. Dado que el va- fica de referencia que ayudará a valorar el grado de
lor normal de PaO2 respirando aire ambiente (FIO2 = hipoxemia presente, normalizado a la altitud existente
0.21) se encuentra entre 80 y 100 mmHg, el valor donde se realiza, aunque no se llegue a alcanzar el lí-
normal de PaO2/FIO2 sería aproximadamente 400- mite considerado como de insuficiencia respiratoria
500 mmHg. Un valor de PaO2/FIO2 menor de 300 in- (figura 2).

Figura 2.- Gráfico de valores de referencia de PaO2 y A aPO2 a una alHtud de 650 m.
Gráfica de acceso rápido a los valores normales de PaO2 y A aPO2 ajustados a una determinada alHtud, en este caso válida
para la ciudad de Madrid. Calculado desde la ecuación de referencia (2).
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16 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

Al aumentar la altitud respecto de la del nivel del mar, de carbono, origina un descenso de la concentración
la pO2 inspirada disminuye y, por tanto, también lo ha- de iones hidrógeno en la sangre que conduce al de-
cen la PaO2 y la saturación de la oxihemoglobina. Los sarrollo de alcalosis de origen respiratoria. Esta alca-
individuos sanos pueden llegar a presentar datos de losis inhibe la respuesta ventilatoria hipóxica. Los
insuficiencia respiratoria en altitudes superiores a cambios hasta ahora mencionados suceden con los
3000 metros, donde la PaO2 desciende de manera ascensos rápidos a grandes altitudes, que siempre
significativa y la saturación de la oxihemoglobina no provoca hiperventilación compensadora y que condi-
llega a superar el valor mítico de 90%. Si la altitud ciona alcalosis en la sangre. Tras una estancia de va-
continúa aumentando y no se dispone de mecanismos rios días a gran altitud se genera una nueva situación
compensadores, la desaturación será aún mayor. En de equilibrio en la ventilación, conocida habitualmen-
te como aclimatación ventilatoria. La ventilación con-
estos casos, existen mecanismos compensadores que
tinúa aumentando a lo largo de varias semanas, a
provocan una hiperventilación que intenta preservar el
medida que el riñón compensa la alcalosis aguda me-
valor de la PaO2 a grandes altitudes minimizando así
diante la excreción de iones de bicarbonato, con el
el efecto de la disminución de la presión parcial del
consiguiente aumento de iones de hidrógeno en la
oxígeno ambiental, ya que la concentración de oxíge-
sangre. Una vez lograda la aclimatación crónica ven-
no del aire se mantiene estable en todo momento. La
tilatoria, el regreso a altitudes más bajas no evita que
hipoxemia de las grandes altitudes genera el aumen-
ésta persista durante algunos días más, mantenién-
to de la ventilación alveolar mediado por la estimula-
dose un nivel de hiperventilación a pesar de la ausen-
ción procedente desde los quimioreceptores de los cia de hipoxia 4.
cuerpos aórtico y carotídeo. El aumento de la ventila-
ción alveolar produce un incremento de la eliminación Los mecanismos fisiopatológicos que originan la apa-
rición de la IR (tabla 1) son los siguientes5, 6:
de dióxido de carbono, generando una disminución de
la PaCO2 y de la pACO2 en aire alveolar. La disminu-
1. HIPOVENTILACIÓN.
ción de la pACO2 alveolar permite la elevación de la
pO2 alveolar y, por lo tanto, el aumento de la PaO2. Es- La insuficiencia ventilatoria se define como el trastor-
ta hiperventilación, con mayor eliminación de dióxido no por el cual el pulmón no es capaz de satisfacer las

TABLA I
Mecanismos fisiopatológicos de la IR

Mecanismo PaO2 PaCO2 AaPO2

Hipoventilación Baja Alta Normal
Alteración V/Q Baja Normal o alta Muy alto
Alteración Difusión Baja Normal o baja Alto
Efecto Shunt Baja Normal o baja Alto
Descenso FiO2 Baja Normal o baja Normal
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Monografías en Neumología 17
demandas metabólicas del organismo en relación con des alveolares con una relación VA/Q baja (bien per-
la homeostasis del dióxido de carbono. La ventilación fundidas pero mal ventiladas), que producen hipoxe-
alveolar, es el mecanismo que genera un intercambio mia arterial sin acompañarse inicialmente de
continuo de gases entre los alveolos pulmonares y la hipercapnia, debido a la acción compensadora de las
atmósfera. Mientras que la captación de O2 va a estar unidades mejor ventiladas.
determinada fundamentalmente por el gasto cardiaco y
El espacio muerto alveolar se origina por la presencia
la perfusión pulmonar, la eliminación de CO2 va a de-
de unidades alveolares con una relación VA/Q que tien-
pender directamente de la ventilación alveolar.
de al infinito, en las que un alveolo está bien ventilado
PaCO2 = (producción de CO2 (VCO2) / ventilación al- pero nada perfundido. Patologías pulmonares como el
veolar (VA)) x K (constante) tromboembolismo pulmonar o el enfisema, condicionan
la presencia de unidades alveolares con una relación
De esta manera, si la VA disminuye, la PaCO2 aumen-
VA/Q alta, que apenas tienen repercusión gasométrica,
ta proporcionalmente. Secundariamente la disminu-
salvo en ocasiones, la aparición de hipocapnia.
ción de la VA producirá una disminución de la
cantidad de O2 en el alveolo y por lo tanto hipoxemia.
3. ALTERACIÓN DE LA DIFUSIÓN.
La IR debida a hipoventilación producirá hipercapnia e
hipoxemia con un A-aPO2 normal. Sus causas princi- El intercambio gaseoso entre el alveolo y el capilar se
pales son trastornos extrapulmonares que inicialmen- produce como consecuencia de un fenómeno de di-
te generan un patrón restrictivo como las neuropatías, fusión pasiva, generado por el gradiente de presión
las alteraciones de la caja torácica o las miopatías, existente a través de la membrana alveolo-capilar. En
aunque todas ellas pueden acabar con alteraciones condiciones normales las moléculas de O2 no tienen
asociadas de la relación entre ventilación y perfusión ninguna limitación para pasar del alveolo al capilar.
con el consiguiente descenso de A-aPO2.
En las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
la desestructuración del parénquima alveolar y la des-
2. ALTERACIONES DE LA RELACIÓN
trucción del lecho capilar pulmonar producen hipoxe-
VENTILACIÓN ALVEOLAR-PERFUSIÓN
mia por una alteración de la relación V/Q. La
PULMONAR7 (VA/Q).
hipoxemia que aparece durante el ejercicio en este ti-
La discordancia entre la ventilación y el flujo sanguí- po de patologías está también relacionada con una al-
neo pulmonar es causante de la mayoría de los de- teración de la difusión, ya que disminuye el tiempo de
fectos del intercambio pulmonar de gases presentes paso del hematíe por el capilar pulmonar.
en casi todas las enfermedades pulmonares. En un
pulmón sano también existen desequilibrios entre 4. EFECTO SHUNT.
ventilación y perfusión. Se debe a que la relación VA/Q
El shunt capilar supone el paso de sangre de las ca-
es mayor en los segmentos apicales de los pulmones,
vidades derechas del corazón a las cavidades izquier-
donde el flujo sanguíneo es menor en comparación
das del mismo, atravesando capilares pulmonares
con los segmentos basales, debido únicamente al
adyacentes a alveolos no ventilados, no incrementán-
efecto gravitatorio.
dose por tanto el contenido de oxígeno en sangre ar-
Algunas enfermedades, como el asma, la EPOC o la terial. El efecto hipoxémico del cortocircuito depende
neumonía, se caracterizan por la presencia de unida- de la magnitud del mismo. En personas normales hay
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18 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

cortocircuitos fisiológicos (circulación bronquial, venas 6. OTRAS CAUSAS.

cardíacas de Tebesio) de escasa repercusión gaso-
El gasto cardíaco representa la cantidad de sangre
métrica. La causa más frecuente de IR por efecto
shunt se debe a la existencia de zonas pulmonares no bombeada por el corazón en un minuto. Es el resulta-
ventiladas pero si perfundidas, secundarias a neumo- do del producto del volumen sistólico por la frecuen-
nías, atelectasias o edema. Las patologías con efecto cia cardíaca. En situaciones de fallo cardíaco el gasto
shunt capilar cursan con un AaPO2 alto e hipoxemia disminuye, aumenta la demanda de oxígeno de los te-
que característicamente no responde a la administra- jidos y se incrementa la extracción de oxígeno de la
ción de oxigenoterapia con una FiO2 de 1. No suele sangre arterial. De esta manera, disminuye también la
asociarse a hipercapnia debido a la hiperventilación oxigenación de la sangre venosa mixta, que al retornar
secundaria que origina la hipoxemia. al lecho pulmonar para oxigenarse supone una sobre-
carga para el pulmón, que tendrá que oxigenar una
5. DISMINUCIÓN EN LA FiO2.
sangre venosa más desaturada de lo normal. La ane-
Una disminución de la fracción inspirada de O2 supo- mia, por mecanismos distintos, relacionados con el
ne un menor aporte de oxígeno a las unidades alveo- trasporte total de oxígeno por la hemoglobina, supone
lares con la consiguiente disminución de la presión también una disminución del contenido de oxígeno en
alveolar de O2. Esto genera hipoxemia con AaPO2 nor- sangre arterial, y por tanto, una desaturación extra de
mal e hipocapnia secundaria a hiperventilación refle- la sangre venosa.
ja. Es un efecto similar al de la permanencia en
grandes altitudes, donde el descenso de la pO2 en el La unidad funcionante pulmonar, representada esque-
aire, consecuncia del descenso de la presión baro- máticamente por un alveolo unido a un capilar pulmo-
métrica ambiental, conduce a hipoxemia, aunque los nar ayuda a la interpretación de cada uno de los
valores de la FiO2 permanecen constantes. mecanismos anteriormente mencionados (figura 3).

Figura 3. Unidad funcionante pulmonar. Representación esquemática de la unidad funcionante pulmonar que ayuda la interpretación
de las causas de hipoxemia. Descensos en la ventilación, difusión, perfusión o en la relación entre ventilación y perfusión produci-
rán hipoxemia. Descensos en la FiO2, en el contenido de oxígeno en la entrada al capilar pulmonar o una derivación de la perfusión
hacia zonas no ventiladas con efecto shunt, también son causas de hipoxemia.
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Monografías en Neumología 19
Interpretación clínica temblor y trastornos conductuales. La hipercapnia
crónica puede generar alteración del ritmo sueño-vi-
Los síntomas de la IR están relacionados con la etio- gilia, cefalea, confusión mental, obnubilación, deso-
logía de la misma y con su forma de instauración: rientación temporoespacial y finalmente coma.
aguda o crónica.

La IR aguda es de rápida instauración. La mayoría de

los pacientes presentan intensa disnea, taquipnea y
Monitorización de la
signos de uso de la musculatura respiratoria acceso- insuficiencia respiratoria:
ria, tales como incoordinación toracoabdominal y tira- valor e indicaciones de la
je intercostal y supraclavicular. Si la IR es global gasometría arterial y de la
pueden aparecer síntomas propios de la hipercapnia, pulsioximetría.
como sudoración, sialorrea, taquicardia, hipertensión
arterial, nauseas, vómitos, temblor, cefalea, confusión, El diagnóstico de IR se fundamenta en la demostra-
desorientación temporoespacial, obnubilación e inclu- ción de la existencia de hipoxemia con o sin hiper-
so coma. Casi todos los pacientes presentan cianosis, capnia mediante la medida de los gases en sangre
que aparece cuando la concentración de hemoglobi- arterial. La gasometría arterial constituye en la prácti-
na reducida es mayor de 5 g por 100 ml de sangre. ca clínica diaria la técnica diagnóstica más importan-
te para conocer la situación de la oxigenación y de la
Dentro del contexto de la IR aguda se encuentra el ventilación en el enfermo. Es el patrón oro de referen-
síndrome de distrés respiratorio del adulto, cuadro cia para el diagnóstico y la monitorización de la insu-
agudo de etiología muy diversa y que se define ac- ficiencia respiratoria, ya que permite valorar el estado
tualmente por un cociente PaO2/FiO2 menor de 300 del equilibrio ácido-base, el estado ventilatorio, el es-
mmHg (con uso de PEEP o CPAP de 5 cm H2O), jun- tado de la oxigenación y la capacidad del transporte
to a la presencia de opacidades pulmonares bilatera- de oxígeno.
les y la ausencia de insuficiencia cardíaca izquierda,
que debe ser descartada clínicamente o mediante la Aplicar la correcta metodología para la obtención de
determinación de la presión de enclavamiento pulmo- la muestra es fundamental para obtener el mejor ren-
nar, que ha de ser menor de 18 mmHg2. dimiento diagnóstico8,9. El primer paso antes de pro-
ceder a la toma de la muestra es explicar la técnica al
La IR crónica puede producir alteraciones vasculares, paciente y los motivos por los cuales es necesaria. Se-
como la hipertensión pulmonar, que puede derivar en ría conveniente incluso la entrega y firma de un con-
insuficiencia cardíaca derecha, caracterizada clínica- sentimiento informado.
mente por la presencia de hepatomegalia de estasis,
ingurgitación yugular y aparición de edemas en las El paciente debe permanecer en reposo por lo menos
extremidades. La hipoxemia crónica también puede diez minutos antes de la punción arterial, que realiza-
producir hipertensión arterial, cianosis y alteraciones remos con el paciente en sedestación, salvo que no
hematológicas, como la poliglobulia compensadora. sea posible o adecuada esa posición para el mismo.
Del mismo modo, la hipoxia cerebral crónica puede Se realizará la punción preferentemente en la arteria
provocar deterioro de las funciones intelectuales su- radial de la mano no dominante, a nivel del túnel car-
periores, irritabilidad, agitación, ansiedad, cefalea, piano. Como alternativas puede utilizarse la arteria ra-
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20 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

dial contralateral, la arteria humeral a la altura de la posición vertical y sellar la jeringuilla para evitar el
fosa antecubital, y solamente de forma excepcional se intercambio de gases con el aire atmosférico. Para
tomará la muestra de la arteria femoral. Es preciso ve- evitar la formación de hematomas se debe compri-
rificar la circulación colateral mediante el test de mir con fuerza la zona puncionada y realizar un ven-
Allen. Tras localizar el pulso radial y cubital a la altura daje compresivo, que ha de mantenerse durante
del túnel carpiano se provoca una compresión mecá- varios minutos, y no menos de veinte si el paciente
nica suficiente para interrumpir el flujo arterial. Des- está anticoagulado o presenta algún otro tipo de diá-
pués, el paciente deberá flexionar y extender tesis hemorrágica. Por último, es recomendable
consecutivamente la mano unas diez veces y enton- mezclar la sangre con el anticoagulante (heparina
ces, se procede a liberar la compresión de la arteria sódica), que hay en el interior de la jeringuilla, me-
cubital. Con la mano extendida se cronometra el tiem- diante unos movimientos suaves de rotación entre
po que tarda en desaparecer la palidez. Un tiempo ambas palmas de las manos.
menor de 15 segundos indica que la circulación cola-
La sangre es un tejido vivo, cuanto más tiempo trans-
teral es suficiente como para evitar la isquemia de la
curre entre la obtención de la muestra y su análisis,
mano en el caso de que se produzca una lesión de la
mayor es el deterioro de la calidad de la misma. Lo
arteria radial por vasoespasmo o trombosis.
ideal es que el análisis se realice de forma inmediata
El procedimiento de la técnica de punción arterial in- tras su obtención, sin llegar a exceder los 15 minutos.
cluye preguntar al paciente acerca de antecedentes Una demora en el análisis de la sangre arterial provo-
de reacciones alérgicas a la anestesia local y si se caría una disminución de la PaO2, un aumento de la
está administrando algún tipo de terapia anticoagu- PaCO2 y una acidificación de la muestra. Por eso, en
lante. Antes de proceder, debe limpiarse la piel con caso de prever un retraso en el análisis, debe conser-
alcohol, inyectar 0,3 ml de anestésico local no vaso- varse la muestra en hielo para enlentecer el metabo-
constrictor con una jeringuilla de insulina (inferior a lismo de las células hemáticas. Al introducir la
25G) y esperar el tiempo necesario para que haga su muestra en el analizador, se deben desechar los 0,5
efecto. La anestesia local es muy importante para ml de sangre situados en el extremo distal del dispo-
evitar el dolor y disminuir la ansiedad y la hiperven- sitivo para evitar analizar la muestra contaminada por
tilación asociada a la misma10. El paciente debe hi- el contacto con el aire ambiente.
perextender la muñeca y tras localizar el pulso de la
Las variables que se analizan son la presión parcial
arteria radial se procede a su punción con una agu-
arterial de oxígeno (PaO2), la presión parcial arterial de
ja de un calibre igual o inferior a 20G. El flujo de san-
dióxido de carbono (PaCO2) y el potencial de hidróge-
gre obtenido debe ser pulsátil. Es recomendable el
no (pH). El resto de parámetros (saturación de oxihe-
uso de jeringuillas de material plástico especialmen-
moglobina, bicarbonato, exceso de bases, etc) se
te diseñadas para realizar gasometrías arteriales,
derivan de los anteriores. También es posible deter-
aunque el material ideal para este procedimiento es
minar la hemoglobina y las dishemoglobinas11.
la jeringuilla de vidrio, menos utilizadas en la actua-
lidad por ser más caras, no ser de un solo uso y ne- La correcta interpretación de los resultados de la ga-
cesitar de esterilización. Una vez extraida la muestra sometría arterial requiere conocer la fracción inspira-
de sangre arterial, se debe evacuar cualquier burbu- da de oxígeno respirada durante su obtención y la
ja atrapada en el interior colocando la jeringuilla en presión atmosférica o, como aproximación, el flujo de
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Monografías en Neumología 21
administración de oxígeno suplementario. Si la FiO2 es proporcionalmente a la pO2 de la muestra sanguínea
desconocida, pero existe constancia del flujo de oxí- analizada12.
geno administrado, sería posible realizar un cálculo
El valor de la PaO2 disminuye con la edad y un indivi-
aproximado de la FiO2 mediante la fórmula: FiO2 % =
duo sano de más de 80 años puede llegar a tener un
20 + (flujo de oxígeno en l/min × 4). Esta fórmula
valor de PaO2 próximo a 60 mmHg. En el neonato nor-
pierde exactitud a flujos mayores de 6 l/min por lo que
mal el rango de referencia es de 40 a 70 mmHg. La
no debe utilizarse por encima de este valor. También
PaO2 teórica de referencia depende de la edad, peso,
es importante conocer la temperatura del paciente. El
talla y de la PaCO2. La siguiente ecuación es válida
aumento de la temperatura corporal provocará un in-
para los individuos sanos de 40 a 74 años y el error tí-
cremento de los valores de la PaO2 y la PaCO2 y una
pico estimado es de 7,48 mmHg: PaO2 en mmHg =
disminución del pH, mientras que su disminución ten-
143,6 – (0,39 × años de edad) – (0,56 × IMC) –
drá los efectos inversos. El pH evalúa la concentración
(0,57 × PaCO2 en mmHg). El IMC es el índice de ma-
sanguínea de hidrogeniones (H+), o lo que es lo mis-
sa corporal en kg/m2.
mo, el grado de acidez de la sangre. Como esta con-
centración es ínfima, empleamos su logaritmo La PaO2 normalmente será superior en posición sen-
decimal para evitar el uso de una gran cantidad de tada que en decúbito. Se define gasométricamente la
decimales. No tiene unidades. Su expresión matemá- ortodeoxia como un aumento paradójico con el decú-
tica es: pH = – log [H+]. Su medición se realiza me- bito supino de la PaO2 mayor o igual a 5 mmHg o al
diante el electrodo de Sanz, cuyo funcionamiento se 15 % respecto al valor basal en sedestación.
basa en el hecho de que entre dos soluciones con un
pH distinto, separadas por una membrana de vidrio La presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) es la
especial, aparece una diferencia de potencial que se presión parcial que ejercen las moléculas de este gas
relaciona con la diferencia en la concentración de H+ disueltas en el plasma. Las unidades empleadas para
entre la sangre del electrodo medidor y la solución del su medición son las mismas que para la PO2 (kPa o
electrodo de referencia (cuyo pH es conocido). El va- mmHg). Su medición se realiza mediante el electrodo
lor normal del pH en la sangre arterial está entre 7,35 de Severinghaus. Es un electrodo de pH sumergido en
y 7,45. una solución tamponada de bicarbonato sódico sepa-
rado de la muestra sanguínea por una membrana que
La PaO2 es la presión parcial que ejerce el oxígeno di- sólo permite el paso del CO2. El intercambio de este
suelto en el plasma de la sangre arterial. Habitual- gas se producirá hasta obtenerse el equilibrio de los
mente se utilizan los milímetros de mercurio (mmHg) dos compartimentos, el cambio de la concentración
como unidades de medida, pero el kilopascal (kPa) es de hidrogeniones que se produce permite medir la
la unidad de presión del Sistema Internacional de Uni- PCO2. Dada la alta capacidad de difusión que tiene
dades. Un kPa equivale a 7,5 mmHg. La PaO2 se mi- esta molécula, la PaCO2 es un indicador directo del
de con el electrodo de Clark, cuyo funcionamiento se estado de la ventilación alveolar en relación al coefi-
basa en la difusión de las moléculas de oxígeno a tra- ciente respiratorio. La PaCO2 no se modifica por la
vés de una solución electrolítica hacia la superficie de edad y sus valores normales en el individuo sano os-
un cátodo, donde se reduce cambiando la conductivi- cilan entre los 35 y los 45 mmHg. El CO2 circula por
dad de la solución. Esto varía la intensidad de la co- la sangre disuelto en el plasma en una pequeña pro-
rriente que hay entre el ánodo y el cátodo porción. La mayor parte del CO2 es transportado for-
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22 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

mando compuestos carbamínicos (el 5 % en sangre vo. El porcentaje de hemoglobina que está unida al
arterial y el 30 % en sangre venosa) y por el meca- oxígeno es la saturación de oxihemoglobina (SaO2).
nismo del ión bicarbonato (el 90 % en sangre arterial Representando en el eje de ordenadas la SaO2 y en el
y el 60 % en sangre venosa). Los compuestos carba- eje de abscisas la PaO2, se obtiene la curva de diso-
mínicos se forman cuando el CO2 se combina con ciación de la hemoglobina (figura 1). La hemoglobina
aminoácidos, la carbaminohemoglobina es el más im- que no está unida al oxígeno es la desoxihemoglobina
portante de estos compuestos. La desoxihemoglobina o hemoglobina reducida y confiere un color púrpura a
tiene una mayor afinidad por este gas que la misma la sangre. La desoxihemoglobina tiene muchos puen-
en su estado oxigenado, por eso la mayor presencia tes salinos entre las subunidades y dentro de ellas. A
de oxihemoglobina en el capilar alveolar facilita la li- medida que capta sucesivas moléculas de oxígeno,
beración de CO2 al plasma, facilitándose así su elimi- estos puentes se rompen y la molécula de Hb alcanza
nación a través del alveolo, lo que se conoce como una conformación más relajada. De esta manera, la
efecto Haldane. La hidratación del CO2 genera ácido reacción de cada grupo hem con el oxígeno provoca
carbónico, catalizándose esta reacción por la anhidra- un cambio conformacional del resto de la molécula de
sa carbónica. El ácido carbónico se disocia en ión bi- hemoglobina, facilitando cada vez más la captación de
carbonato e hidrogeniones. Los hidrogeniones se nuevas moléculas de oxígeno.
combinan con la hemoglobina y así el pH se mantie-
De la hemoglobina derivan la carboxihemoglobina, la
ne estable. El bicarbonato es expulsado por gradiente
metahemoglobina y la sulfohemoglobina. En conjunto
al exterior de la célula, generando la entrada de anión
todas ellas se conocen como dishemoglobinas y se ca-
cloro al interior del eritrocito y manteniendo de esta
racterizan por no ser aptas para el transporte de oxí-
manera la estabilidad eléctrica.
geno. La carboxihemoglobina se genera por la unión
La hemoglobina (Hb) es una proteína con un peso mo- del monóxido de carbono con el ión ferroso de la he-
lecular de 64.000 daltons formada por cuatro subu- moglobina. La carboxihemoglobina no es capaz de
nidades, cada una de las cuales está compuesta por transportar oxígeno porque su afinidad por el CO es
un grupo hemo (porfirina) unido a una cadena poli- muy superior (de 200 a 250 veces) a la que tiene por
peptídica. Cada grupo hemo puede unirse de forma el O2. Cuanto mayor es la presión parcial de monóxido
reversible a una molécula de oxígeno. La hemoglobi- de carbono, mayor es la afinidad de la hemoglobina
na normal del adulto se compone principalmente de por el oxígeno y viceversa. Esta dishemoglobina otorga
hemoglobina A, que está formada por dos subunida- a la sangre una coloración rojo cereza característica
des o cadenas alfa y dos beta, por lo tanto, cada mo- del paciente con intoxicación por inhalación de monó-
lécula de hemoglobina podrá combinarse y xido de carbono. El rango normal de carboxihemoglo-
transportar hasta un máximo de cuatro moléculas de bina en no fumadores es de 0,5 a 1,5 % de la ctHb, y
oxígeno. La concentración total de hemoglobina (ctHb) en fumadores, de 2,1 a 9,3 %. La metahemoglobina
proporciona una medida de la capacidad potencial de se produce como consecuencia de la oxidación del ión
transporte de O2 de la sangre. La hemoglobina pre- ferroso de la hemoglobina a férrico, con la consi-
senta dos formas estructurales estables distintas que guiente disminución de la afinidad por el oxígeno. Pro-
son la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina. La porciona a la sangre un color parduzco y causa
oxihemoglobina (HbO2) es la hemoglobina combinada pseudocianosis si su concentración alcanza entorno al
con el oxígeno y confiere a la sangre un color rojo vi- 10 % de la ctHb. En individuos sanos la concentración
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Monografías en Neumología 23
de metahemoglobina oscila entre el 0 y el 1,5 %. Los La correlación entre la SaO2 y la PaO2 viene determi-
agentes oxidativos que generan la metahemoglobina nada por la curva de disociación de la hemoglobina.
son los colorantes de la anilina, el nitrotolueno, el ni- Dada la forma sigmoidea de la curva, en el centro de
trobenceno, los nitratos, el óxido nitroso, el ácido pa- la misma, pequeñas variaciones de la SaO2 producen
raaminosalicílico, la lidocaina, la benzocaina, etc. La grandes cambios en la PaO2, no existiendo por lo tan-
sulfohemoglobina se produce a consecuencia de una to una relación lineal. La rodilla de la curva está en
exposición de la hemoglobina al ácido sulfhídrico y no una SaO2 del 90%, debajo de este punto, el valor de
es competente para transportar O2. La hemoglobina la oxihemoglobina disminuye progresivamente a me-
fetal supone la mayor parte de la hemoglobina del fe- dida que disminuye la oxigenación. Por encima de una
SaO2 del 95%, grandes aumentos de la PaO2 no su-
to y hasta un 85 % de la de un recién nacido a térmi-
ponen incrementos significativos de la SaO2.
no. Su afinidad por el oxígeno es superior a la de la
hemoglobina del adulto. La Hb fetal puede estar anor- La p50 es la pO2 necesaria para obtener una SaO2 del
malmente elevada en adultos con anemia falciforme, 50 % encontrándose la sangre en las siguientes con-
talasemia y algunos tipos de leucemia. diciones: una temperatura de 37º C, una pCO2 de 40
mmHg y un pH de 7,40. Su determinación se realiza
La espectrofotometría permite diferenciar y cuantificar
por tonometría de la sangre con concentraciones de
los distintos tipos de hemoglobinas. Esta técnica se
oxígeno del 3 %, 3,5 % y 4 %. La p50 se establece
basa en la emisión de uno o varios haces de luz de di-
por interpolación en la recta que une los tres puntos
ferente longitud de onda que son captados por un re-
así obtenidos. Este parámetro permite evaluar la afi-
ceptor amplificador que genera una corriente eléctrica nidad de la hemoglobina por el oxígeno, que en el
de intensidad proporcional a la absorción de la luz. El adulto sano tiene unos valores normales situados en-
espectrofotómetro que emite longitudes de onda es- tre 25 y 29 mmHg. Cuando la afinidad de la Hb por el
pecíficas para el espectro de la oxihemoglobina se de- oxígeno varía, se modifica la posición de la curva de
nomina oxímetro y permite la determinación de la disociación de la Hb. Una disminución en la afinidad
saturación de la oxihemoglobina mediante análisis es- se traduce en una desviación de la curva hacia la de-
pectral. recha, es decir, un aumento de la p50. Esta situación
ocurre en condiciones como la hipertermia, hipercap-
El pulsioxímetro hace posible realizar una medición
nia, acidosis, aumento del 2,3 difosfoglicerato o en
transcutánea de la SaO2, que permite estimar y moni-
presencia de algunas dishemoglobinas. La disminu-
torizar el grado de oxigenación de la sangre arterial,
ción de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
cuando no es precisa la determinación de la PaCO2 o que se produce como consecuencia de la hipercapnia
del pH. La aplicación básica de la pulsioximetría es la y de la acidosis se denomina fenómeno de Bohr. Este
detección de la hipoxemia. Es especialmente útil para hecho facilita la liberación de oxígeno transportado
la valoración de la oxigenación arterial durante el sue- por la hemoglobina a los tejidos. Mientras, la alcalo-
ño y el esfuerzo. Las limitaciones se presentan ante la sis, la hipotermia, la hipocapnia y el descenso del 2,3
posibilidad de alteración de los valores medidos, por difosfoglicerato, favorecen el aumento de la afinidad
condiciones tales como, la hipotermia, la mala perfu- de la Hb por el oxígeno, traduciéndose en una desvia-
sión periférica, la ictericia, el grosor excesivo de la ción de la curva a la izquierda y una p50 disminuida.
piel, o la hiperpigmentación cutánea13. El 2,3 difosfoglicerato es un anión de elevada con-
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24 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

centración intraeritrocitaria que se combina con las nor de 60 mmHg en pacientes sin antecedentes res-
cadenas beta de la desoxihemoglobina, pero no a las piratorios patológicos. En los enfermos sin IR la oxige-
de la oxihemoglobina, y disminuye el pH intracelular. noterapia en fase aguda está indicada ante la
A nivel del mar su rango de normalidad en sangre va- sospecha de hipoxia tisular, bien por la existencia de
ría de 4,5 a 6,2 mmol/l. Sus valores aumentan con el una anemia grave o un fracaso del sistema cardio-
ejercicio, la hipoxia crónica, la anemia crónica y du- vascular.
rante la aclimatación a la altitud. La disminución del
2,3 difosfoglicerato se ha constatado en la sangre al- Las enfermedades respiratorias crónicas como la
macenada para transfusión, en la hipofosfatemia, en EPOC pueden producir una IR crónica. En este caso, la
la sepsis, etc. hipoxemia continuada permite la aparición de meca-
nismos compensatorios que tratan de evitar la hipoxia
tisular. De esta manera, se optimiza el transporte y el
Tratamiento con aporte de oxígeno a los tejidos mediante el incremen-
oxigenoterapia (concepto) to del gasto cardíaco, del número de eritrocitos y de
la ventilación alveolar, así como la disminución de la
La oxigenoterapia consiste en la administración de afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. La oxige-
oxígeno en forma gaseosa en la vía aérea de forma di- noterapia mejora las alteraciones hemodinámicas, he-
recta y continua, con el propósito de paliar la hipoxia matológicas y neuropsíquicas secundarias a la
tisular que generan algunas enfermedades. Su objeti- hipoxemia crónica. Su administración durante el es-
vo principal es corregir la IR, consiguiendo una PaO2
fuerzo en pacientes con patología respiratoria crónica
superior a 60 mmHg.
puede reducir la disnea y fomentar la tolerancia al

La oxigenoterapia en los procesos agudos está indi- ejercicio. También parece mejorar la calidad de vida, y
cada cuando existe hipoxemia grave e hipoxia tisular. disminuir la tasa de hospitalización y el número de
Los límites que marcan la necesidad de oxigenotera- exacerbaciones en estos pacientes. En los pacientes
pia ante una IR aguda son arbitrarios, pero en general con EPOC que además presentan IR, la oxigenoterapia
se acepta que se debe administrar oxigenoterapia an- es junto con el abandono del hábito tabáquico, el úni-
te una PaO2 menor de 50 mmHg en pacientes con co tratamiento que ha demostrado aumentar la su-
una enfermedad respiratoria crónica, o una PaO2 me- pervivencia.
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Monografías en Neumología 25
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Monografías en Neumología 27

2 Oxígeno en el tratamiento de la insuficiencia

respiratoria en el medio hospitalario
LUIS RODRÍGUEZ PASCUAL

Resumen cisa de una serie de cuidados generales y del uso de

sistemas de medida para el correcto control del trata-
La oxigenoterapia es una medida terapéutica, que miento como la gasometría, y la pulsioximetría.
consiste en la administración de oxígeno a concentra-
ciones mayores que en el aire ambiente, encaminada
al tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda o
crónica. Sus objetivos son tratar la hipoxemia, la hi- Introducción
pertensión pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio
El oxigeno es un gas suavemente azulado, inodoro e
y miocárdico.
insípido, esencial para la vida. En 1774, el británico J.
El tratamiento en el medio hospitalario está amplia- Priestley , descubrió la existencia del oxigeno1. En la
mente establecido tanto en situaciones agudas como misma época el químico sueco C. W. Scheele aisló la
crónicas. Existen diferentes sistemas y modos de ad- molécula de oxigeno y posteriormente A. Lavoisier lo
ministración de este fármaco para las diversas situa- bautizó con el nombre de “oxygene”.2, 3
ciones que debemos conocer, empleando así
sistemas de alto flujo, o bajo flujo, cada uno con unas El uso del oxígeno con fines terapéuticos comienza
indicaciones y una forma de administración diferente en el siglo XIX cuando se hace referencia al trata-
para conseguir el objetivo deseado. Esta terapéutica miento de una neumonía con dicho elemento. A prin-
no está exenta de complicaciones y efectos secunda- cipios del siglo XX es cuando se le dio más
rios como la hipercapnia, toxicidad y efectos sobre el importancia gracias al fisiólogo ingles J.S. Haldane
sistema cardiovascular y neurológico. Por lo tanto pre- quien demostró los efectos de la hipoxemia y el efec-
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28 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

to beneficioso del uso del oxígeno4. En 1922 A. Ba- Es importante diferenciar entre hipoxia tisular e hipo-
rach publica un artículo sobre el uso del oxigeno en la xemia. La hipoxia tisular se produce cuando la canti-
neumonía, considerándole por ello el padre de la oxi- dad de oxígeno que llega a la célula es insuficiente
5
genoterapia moderna . En 1956 Cotes y Gilson publi- para la demanda, es difícil de medir, pero existen pa-
can la mejoría obtenida con el uso del oxigeno durante rámetros indirectos para su detección como el ph y
el ejercicio6. Sin embargo la administración controla- lactato. La hipoxemia es la disminución de la con-
da del oxigeno se debe a Campbell cuando aplicando centración de oxígeno en la sangre. La hipoxia cuan-
el efecto Venturi diseña las primeras mascarillas que do es muy aguda e intensa puede inducir muerte
permiten regular la fracción inspiratoria de oxigeno7. celular, mientras que si la hipoxia es crónica el orga-
Posteriormente se hicieron los grandes estudios NOTT
nismo pone en marcha una serie de mecanismos
(Nocturnal Oxigen Therapy Trial) y MRC (British Medi-
compensadores.
cal Research Council) que sentaron los beneficios de
la oxigenoterapia crónica8.

El aire atmosférico está compuesto por una serie de Mecanismos fisiopatológicos

gases: nitrógeno en una proporción del 78,08 %, oxi- de la hipoxia tisular
geno 20,94 % y una mínima cantidad de otros gases
como dióxido de carbono, argón, neón y helio. El oxí- HIPOXEMIA ARTERIAL:
geno que se encuentra en el aire ambiente con una
Disminución de FiO2 (fracción in inspiratoria de oxi-
concentración aproximada del 21 %, llega al alveolo
geno) (altitud)
debido a la ventilación, difundiendo a través de la
membrana alveolo capilar a la sangre donde una mí- Hipoventilación alveolar (SAOS, depresores SNC, en-
nima parte queda disuelta (presión parcial de oxígeno) fermedades neuromusculares)
y el resto se une a la hemoglobina (saturación hemo- Alteración en la relación ventilación/perfusión (V/Q)
globina). El sistema cardiovascular se encarga de dis- (EPOC, Asma, atelectasia )
tribuirlo por todo el cuerpo para que pueda llegar a las Alteraciones de la difusión (fibrosis…)
células. La alteración en alguno de estos pasos pue-
Shunt derecha – izquierda.
de ocasionar insuficiencia respiratoria.

La oxigenoterapia es la administración de oxígeno en el FALLO EN EL SISTEMA DE TRANSPORTE

aire inspirado para aumentar su concentración en la OXÍGENO-HEMOGLOBINA:
sangre y en los tejidos y evitar así la hipoxia tisular. Es- Disminución flujo sanguíneo, inadecuada perfusión ti-
te objetivo se consigue cuando la presión parcial arte- sular (bajo gasto cardiaco).
rial de oxígeno (Pa O2) es mayor de 60 mmHg lo que
Baja concentración de hemoglobina (anemia).
corresponde a una saturación de oxígeno del 90%. Se
habla de hipoxemia cuando Pa O2 a nivel del mar es Anormalidades en la curva de disociación de la he-

menor de 80 mmHg, este valor está en función de la moglobina (hemoglobinopatías, carboxihemoglobina).

altitud y así por ejemplo a 2.640 m de altura el valor Envenenamiento histotóxico de las enzimas intracelu-
normal de la PaO2 es de 63 mmHg. 9
lares (envenenamiento cianuro).
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Monografías en Neumología 29
La instauración aguda de la hipoxia durante más de aumento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardia-
4 minutos conduce a la parada cardiorespiratoria y la co, esto favorece el transporte de oxígeno, aunque au-
afectación irreversible de múltiples órganos vitales. menta el trabajo del miocardio y la necesidad de
Las células más afectadas son las neuronas, miocár- aporte de oxígeno al mismo. A nivel pulmonar se pro-
dicas, túbulos renales y las hepáticas. El inicio de es- duce una vasoconstricción con el incremento de la
tos cambios como consecuencia de la hipoxia no está presión generando hipertensión pulmonar, mientras
bien establecido. Los pacientes con insuficiencia res- que sistémicamente se produce una vasodilatación e

piratoria crónica tienen mayor tolerancia a la hipoxe- hipotensión cuando la hipoxemia es crónica y vaso-
constricción cuando es aguda. Sobre el sistema venti-
mia que los pacientes sanos. Se considera que una
latorio la hipoxemia ocasiona un aumento de la
PaO2 menor de 50 mmHg, en pacientes con una en-
ventilación alveolar que aumenta la presión alveolar de
fermedad pulmonar crónica y menor de 60 mmHg
oxígeno, pero ocasiona un aumento del trabajo respi-
en sanos es el umbral mínimo de seguridad10, 11, 12, 13, 14.
ratorio y de la necesidad de energía del sistema pu-
Nuestro cuerpo está diseñado para trabajar con un diendo conducir a agotamiento de la musculatura
metabolismo aeróbico, cuando esto no ocurre se po- respiratoria y fallo ventilatorio.
nen en marcha una serie de mecanismos compensa-
Los cambios hematológicos producen un aumento
dores que dependen del sistema cardiovascular,
de la eritropoyetina que ocasionará la aparición de
respiratorio y hematológico que tiene como fin pre- poliglobulia que favorece la hipertensión pulmonar.
servar el aporte de oxígeno a los tejidos. (Figura 1) La respuesta a nivel hematológico se debe a la
Desde el punto de vista cardiovascular se produce un afinidad de la hemoglobina por el oxígeno en fun-

HIPOXEMIA

Mecanismo de condensación Efectos beneficiosos Consecuencias negativas

Respiratorios: 앖ventilación 앖PaO2 앖Trabajo respiratorio

Cardiacos: 앖Frecuencia Mejora relación V/Q 앖Trabajo cardiaco

앖Gasto cardiaco 앖PaO2 y liberación 앖PAP (HTP)

Hematológicos: 앖Eritropoyetina 앖Transporte de O2 앖Trabajo cardiaco

앖Hb y Hc

Figura 1.- Consecuencias de la hipoxemia

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30 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

ción de la curva de saturación, que es alta cuando

Indicaciones de la
la PaO2 es mayor de 60 mmHg, presentando una
oxigenoterapia en la fase
saturación mayor del 90 % y cuando la Pa O2 es
aguda
menor de 55 mmHg, la afinidad disminuye de ma-
nera drástica para facilitar la difusión de oxigeno a La oxigenoterapia en la fase aguda previene el daño
los tejidos produciendo pérdida del contenido total tisular en los órganos vitales del organismo. Indica-
de oxígeno y poniendo en marcha los mecanismos ciones propuestas SEPAR11, 16:
anteriormente citados.
• Cualquier enfermo agudo o crónico con una PaO2
< 50 mmHg.
• Paciente previamente sano que sufren una enfer-
Objetivos de la oxigenoterapia medad pulmonar respiratoria aguda, con una
PaO2< 60 mmHg
Los efectos directos de aumentar la fracción ins-
piratoria de oxígeno son: • Otras enfermedades agudas, con una PaO2 > 60
mmHg pero en las que se pueden producir cam-
• Tratar la hipoxemia
bios bruscos de la PaO2 (agudizaciones graves de
• Reducir el trabajo respiratorio
asma, hemorragia, sepsis, tromboembolismo pul-
• Reducir el trabajo cardiaco, monar)

El incremento de la concentración de oxígeno por • Situaciones sin hipoxemia, pero con hipoxia tisu-
tanto hace que todos los mecanismos de compen- lar: fallo cardiaco y alteraciones de la hemoglobi-
sación sean innecesarios, revierte la hiperventila- na (anemia , intoxicación por CO)
ción, la taquicardia y la vasoconstricción hipóxica y
La administración de oxígeno en insuficiencia respira-
se corrigen las alteraciones neurológicas, cardia-
toria aguda puede estar indicada en pacientes con
cas, renales y a largo plazo la poliglobulia.
PaO2 > 60 mmHg cuando ocurra un deterioro del
La administración de oxígeno puede tener un efec- aporte tisular. Cuando el mecanismo del fallo respira-
to sobre otros determinantes fisiológicos de la torio es por aumento del shunt se requieren concen-
PaO2. La FiO2 que se consigue al suministrar oxí- traciones muy elevadas de oxígeno ya que estos
geno a un flujo determinado depende de la venti- pacientes presentan taquipnea importante y por con-
lación alveolar. Como consecuencia del aumento siguiente altos niveles de ventilación. En estos casos
de presión de oxígeno a nivel del alveolo se produ- se precisan sistemas de administración de oxígeno de
ce a su vez incremento de la difusión. Con la de- altos flujos que generen más de 40 litros/minuto, lo
saparición de la vasoconstricción hipóxica a nivel cual hace necesario utilizar sistemas que permitan
pulmonar puede empeorar las relaciones ventila- administrar concentraciones del hasta 70 % como
ción/perfusión (V/Q). También un aumento excesi- pueden ser los sistemas de rebreathing parcial con
vo de la PaO 2 puede ejercer un efecto negativo bolsas de reservorio. Otro elemento a tener en cuen-
sobre los centros respiratorios y hacer que se pro- ta en la administración de oxígeno en fase aguda es la
duzca una disminución de la ventilación. 12, 13, 14, 15
aparición de hipercapnia y acidosis respiratoria. El
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Monografías en Neumología 31
riesgo de hipercapnia es mucho mayor en los pacien- • Central: Se utiliza en los hospitales, el gas está al-
tes con insuficiencia respiratoria crónica que se agu- macenado en un depósito central (tanque), locali-
dizan. El sistema de administración más adecuado en zado fuera de la edificación. De este tanque parten
estas situaciones es aquel en el que podamos contro- un sistema de tuberías que lo distribuyen por todas
lar la fracción inspiratoria de O2 (FiO2) con el fin de las dependencias hospitalarias .
tratar de evitar la hipercapnia secundaria y saber la
concentración de oxígeno que damos al paciente. • Existen otros 3 sistemas de almacenaje y admi-
nistración de oxígeno que se utilizan también en
el ámbito hospitalario aunque su utilidad es pre-
Elementos necesarios para la ferentemente domiciliaria. La bombona de oxí-
administración de oxígeno geno gaseoso o cilindros de presión: son
cilindros de acero de mayor o menor capacidad,
FUENTES DE OXIGENOTERAPIA: (Figura 2) las de pequeño tamaño se utiliza para el trans-
La elección dependerá del flujo que precise el pacien- porte de pacientes que precisan oxigenoterapia
te y del medio donde se administre, el ámbito hospi- de unas dependencias a otras dentro del ámbito
talario o domiciliario. En el medio hospitalario se hospitalario. Las de gran capacidad su utilidad en
almacena comprimido con el fin de que quepa la ma- para rescate como consecuencia de fallos del
yor cantidad. Esta gran presión hay que disminuirla suministro. Los concentradores de oxígeno
antes de ser suministrado a los pacientes. Las fuentes poco utilizados a nivel hospitalario, basados en
de oxígeno a nivel hospitalario son las siguientes: sistema de filtro que retiene el nitrógeno del aire

Tanque central y sistema de distribución

Bombonas, concentradores, Flujómetro, humidificador

Figura 2.
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32 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

ambiental y proporciona una concentración de

Dispositivos de
oxígeno superior al 90 %. No son útiles cuándo se administración de oxígeno
requiere flujos mayores de 3 litros/minuto. Siste-
Son las interfases que llevaran el oxígeno al paciente.
mas de oxígeno líquido: se basa en el menor
Son sistemas de no respiración para evitar que los ga-
volumen que ocupa el oxígeno a temperaturas
ses exhalados tengan un contacto mínimo con los ga-
muy bajas. A nivel hospitalario se utiliza para la
ses inhalados. Estos sistemas pueden ser de alto flujo
deambulación de enfermos y rehabilitación respi- y de bajo flujo. Alto flujo cuando el sistema es ca-
ratoria. paz de suministrar todas las necesidades inspirato-
rias. Bajo flujo cuando no puede suministrar toda la
demanda inspiratoria y precisa de aire ambiente para
Otros elementos necesarios completar la demanda inspiratoria.

Manómetros y manorreductores: el manómetro Sistemas de alto flujo: son aquellos en los que el

mide la presión a la que se encuentra el oxígeno den- índice de flujo y la capacidad de reserva son adecua-
dos para ofrecer la atmosfera inspirada total . El pa-
tro del sistema y con el manorreductor la presión a la
ciente solo respira el gas que aporta el sistema. No
que sale el oxígeno, esto se utiliza principalmente en
solo el flujo tiene que ser mayor que las necesidades
las balas de oxigeno. A nivel hospitalario el oxígeno
de ventilación minuto del paciente sino que además
que procede de los tanques ya llega al paciente con debe suministrarse con suficiente rapidez como para
la presión reducida y no son necesarios estos ele- ofrecer un flujo máximo acorde con las necesidades
mentos. ventilatorias del paciente.

Flujómetro, medidor de flujo o caudalímetro: in- Los sistemas de alto flujo utilizan los sistemas Ventu-

dica la cantidad de oxigeno expulsado en litros /minuto. ri que funcionan de acuerdo al principio de Bernoulli :
“Un gas a velocidad rápida que sale por un orificio
Humidificadores: antes de administrar el oxígeno restringido creará presiones laterales subatmosféri-
hay que humidificarlo para que no reseque las vías cas, lo que determina que el aire sea transportado a la

aéreas y evitar así la posible irritación. El humidifica- corriente general”. Aportan una Fracción Inspiratoria
de Oxígeno (FiO2) , fija, constante e independiente del
dor es un recipiente en el que se introduce agua des-
patrón ventilatorio, que oscila entre el 24 y 60 %, mo-
tilada estéril de forma que el oxígeno tome vapor de
dificando el orificio de entrada de aire en la mascari-
agua antes de llegar al paciente. Se considera que pa-
lla. Es necesario introducir el flujo necesario para
ra flujos menores de 3 litros/minuto no se necesita cada FIO2 pues si aumentamos la FIO2 sin modificar
humidificador, evitando así la posible contamina- el flujo de oxígeno, el flujo total disminuye ocasionan-
ción. 11,13,14,15
do inspiraciones sin la FIO2 deseada. (Figura 3)
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Monografías en Neumología 33

Ventimask

Tienda de oxigeno Máscaras traqueostomía

Figura 3.- sistemas de alto flujo.

Estos sistemas tienen claras ventajas : proporcionan ra inspirada y parte del volumen corriente es apor-
concentraciones de oxígeno exactas si el flujo es ade- tado por la respiración de aire ambiente. Con estos
cuado; no dependen del patrón ventilatorio del pa- sistemas se puede aportar cualquier concentración
ciente; y permiten adaptar humidificador y son de oxígeno desde el 21 a más del 80 %. Suminis-
fácilmente desplazables. Igualmente tienen algunos tran oxígeno puro (100%), a un flujo menor que el
inconvenientes : precisan flujos altos de oxígeno lo flujo inspiratorio del paciente. El oxígeno adminis-
que supone una dificultad; no administran FIO2 mayo- trado se mezcla con el aire inspirado y el resultado
res del 50-60 %; puede irritar la región facial; inter- es la FiO2 que varía en función del dispositivo utili-
fieren con el comer y hablar; y pueden ocasionar zado y del volumen de aire inspirado por el pacien-
aspiraciones si se vomita en el sistema. te. Las variables que controlan la FiO 2 son: el
tamaño del reservorio de oxígeno, el flujo de oxíge-
Los sistemas de alto flujo son los ideales en el medio
no en litros/minuto (l/min) y el patrón ventilatorio del
hospitalario sobre todo en pacientes que precisan una
paciente. Cuanto mayor sea el volumen minuto
FiO2 fija por su situación aguda o la presencia de hi-
(VM) menor será la FiO2 y cuanto menor sea VM
percapnia. Otros sistemas de alto flujo son los tubos
mayor será la FiO2. Este sistema se puede utilizar
en T en pacientes intubados. Las tiendas faciales y
cuando la frecuencia respiratoria del paciente es
campanas de oxígeno si se conectan a un sistema
menor de 25 respiraciones por minuto y el patrón
Venturi, o a mascarillas de traqueostomía.
respiratorio es estable. Según el tipo de sistema de
Sistemas de bajo flujo: Estos sistemas no prove- bajo flujo que se utilice la FiO2 alcanzada es varia-
en gas suficiente para suministrar toda la atmósfe- ble. (Tabla I).
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34 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

TABLA I
FiO2 en función del flujo

SISTEMA FLUJO L/min FiO 2

Gafas nasales 1 0.21-0.24
2 0.23-0.28
3 0.25-0.32
4 0.26-0.36
5 0.31-0.40
6 0.33-0.40
Máscara simple 5 – 10 0.35-0.50
Máscara re-respiración 6 – 12 0.50-0.80
Máscara no re-respiración 10 -- 15 0.80-0.95

Tipos de sistemas de bajo flujo: (Figura 4) comer y hablar, además de las propias del siste-
ma de bajo flujo. Actualmente poco utilizadas.
a.- Cánula o gafas nasales: es el sistema más utili-
zado en domicilio, a nivel hospitalario se utiliza c.- Máscaras de reinhalación parcial (reinhalado-
cuando el paciente está estable. Aporta FiO2 en- ras). Son máscaras simples con reservorio que
tre el 24 y el 40 % con flujos entre 1 y 6 l/min. suele ser de unos 200cc. Consiguen FiO2 del 60
Sus principales ventajas son: ligeras y permiten al 80 % y precisan de un flujo de 6 a 10-12 l/m.
al paciente hablar y comer. Sus inconvenientes: Cuando el sujeto espira el aire del espacio
disminuye su eficacia durante el sueño al respi- muerto se almacena en el reservorio y en la si-
rar por la boca y el paciente debe tener un pa- guiente inspiración inhala además el aire del
trón respiratorio estable. Existen gafas nasales preservorio. La ventaja es que aporta concen-
con reservorio que aumentan la FIO2 al inicio de traciones de oxígeno altas y la apertura de la
la inspiración. máscara permite inhalar aire del ambiente. Las
desventajas son las propias de estos sistemas
b.- Máscara de oxígeno simple: Pueden suministrar
más la dificultad de comer y hablar, irritaciones
FiO2 ente el 35 y el 60 % dependiendo del flujo
nasales y que la bolsa debe permanecer inflada
de 5 a 10 l/m. Precisan flujo mínimo de 5 l/m.
durante la inspiración máxima. No utilizable du-
para evitar la reinhalación de CO2. La ventaja es
rante largo plazo.
que suministrar altas concentraciones de oxige-
no. Los inconvenientes son que ocasiona a lar- d.- Máscaras sin reinhalación (no reinhaladoras): Son
go plazo irritaciones, úlceras cutáneas e impide similares a las anteriores pero contienen válvulas
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Monografías en Neumología 35

Figura 4.- Sistemas de bajo flujo

unidireccionales que evitan la reinhalación. El ta- con fuentes de calor. Los principales problemas apa-
maño de la bolsa tiene que ser lo suficientemente recen en la administración aguda. Los efectos no so-
grande para exceder al volumen corriente del pa- lo afectan al aparato respiratorio sino que también
ciente. Consiguen FiO2 entre 80 y 95 %. Deben pueden afectar a otros órganos, unos aparecen pre-
tener un flujo mínimo de 10 l/m. La ventaja es la cozmente y otros de forma más tardía.11,13,14,16,18.
concentración que genera y la desventajas son: la
claustrofobia, no poder hablar ni comer, proble- a. Sobre el sistema respiratorio: El más importan-

mas de aspiraciones con el vómito y la posible to- te efecto del exceso de oxígeno en el sistema res-
xicidad del oxigeno a esas concentraciones. piratorio es el fallo respiratorio hipercápnico en
poblaciones vulnerables de enfermos respiratorios
(EPOC, neuromusculares, cifiescoleóticos). Existen
Efectos secundarios del al menos cinco mecanismos responsables de es-
oxígeno to: Alteraciones en la relación V/Q, alteraciones del
El oxígeno a bajas concentraciones habitualmente tie- impulso ventilatorio, efecto Haldane, atelectasias
ne escasos efectos adversos. Salvo problemas deriva- de absorción, y la alta densidad del oxígeno com-
dos con la ignición por lo que se debe evitar contacto parado con el aire.
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36 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

Los desajustes en la relaciones ventilación perfu- de la desnitrogenación haciendo que los alveolos
sión (V/Q) es según muchos autores el principal pierdan volumen y se pueda producir el colapso de
mecanismo de la hipercapnia. Durante la ventila- los mismos. Esto puede ocurrir con FIO2 del 50 al
ción con aire ambiente las unidades pobremente 80 % durante periodos de más de 24 horas.20
ventiladas están hipóxicas y por lo tanto poco per-
fundidas debido a la vasoconstricción pulmonar hi- El último mecanismo implicado es la alta densidad
póxica. Cuando se administra una alta del oxígeno comparada con el aire. Se ha observa-
concentración de oxigeno la PAO2 aumenta, esto do una reducción del volumen espirado en el pri-
revierte la vasoconstricción hipóxica incrementa el mer segundo (FEV1) en pacientes que respiraban
flujo de sangre en estas unidades. Sin embargo, oxígeno puro en relación con los que lo hacían con
aunque el oxígeno de estas unidades está incre- aire. El efecto probablemente esté en relación con
mentado, estas permanecen pobremente ventila- la viscosidad y densidad del oxígeno. Esto podía in-
das con alto nivel de PACO2 y por lo tanto alto nivel crementar el trabajo respiratorio y contribuir a la
de PaCO2 venosos pulmonar. Cuanto más flujo pa- hipercapnia en paciente agotados.21
se por esas unidades la PaCO2 sigue aumentando.
b. Rebote de la hipoxemia como consecuencia
La alteración del impulso ventilatorio ha sido du- del repentino cese de la oxigenoterapia. El re-
rante muchos años considerado el elemento pri- bote de la hipoxemia puede ser más peligroso que
mordial de esta alteración. La hipoxemia del drive el fallo respiratorio hipercápnico, llegando incluso
(centro de estimulo respiratorio) incrementa la ven- a producir una hipoxemia mayor que la previa a la
tilación como mecanismo de ayuda a la hipoxemia oxigenoterapia, por esto se aconseja la retirada o
por la disminución de la ventilación. El incremento bajada paulatina del oxígeno.
de la PaCO2 es inversamente proporcional a la dis-
c. Efectos sobre el sistema cardiovascular y ce-
minución de la ventilación. Un incremento de la
rebrovascular. Teóricamente el riesgo de la hipe-
PaO2 por encima de 60 mmHg no produce una
roxia podría causar vasoconstricción coronaria y si
significante reducción de la ventilación. Pero los
el hematocrito es bajo incluso infarto de miocardio
aumentos por encima de 100 mmHg pueden tener
paradójico por disminución de DO2 (oxigeno libera-
un impacto negativo sobre el seno carotídeo oca-
do a los tejidos). 22, 23
sionando una disminución de las descargas del
centro y por tanto de la ventilación.19
d. Toxicidad pulmonar por el oxígeno. Durante la
respiración celular normal se producen metaboli-
El efecto Haldane es el tercer fenómeno como
tos del oxígeno. Se produce una reducción gradual
consecuencia del aumento de la FIO2 . Se produce
del oxígeno para formar agua con la adicción de un
una disminución de la capacidad de buffer del CO2
electrón en cada paso. Los pasos son los siguien-
de la hemoglobina.
tes: primero se produce una molécula de superó-
Las atelectasias por absorción son el cuarto meca- xido (O2-), después se produce peróxido de
nismo de hipercapnia en pacientes sometidos a hidrógeno (H2O2), el siguiente paso es la produc-
oxigenoterapia. Se producen como consecuencia ción del ion hidroxilo (OH-) y para finalizar se pro-
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Monografías en Neumología 37
duce agua (H2O). El exceso de estos radicales co- para asegurar un correcto funcionamiento y evitar
mo consecuencia de la hiperoxia produce daño ce- fugas.
lular, pues las enzimas celulares capaces de
- Iniciar y mantener la concentración de flujo de oxí-
neutralizar el efecto en situación normal (superóxi-
geno según indicaciones y sistema de administra-
do- dismutasa) se ven desbordadas por la canti-
ción adecuado a su situación. No utilizar si es
dad de estos radicales. Las acciones de estos a
posible alargaderas que modifican el flujo de oxí-
nivel celular son la inactivación de enzimas, altera-
geno final ocasionando una incorrecta oxigenote-
ción de la membrana celular y lesión del material
rapia con los consiguientes problemas para los
genético, así como la liberación de neutrófilos y al-
pacientes. Sobre todo en la utilización de sistemas
teración de los mecanismos de defensa.
de alto flujo en los que se precisa a nivel de la
El grado de toxicidad, está en relación con la pre- mascarilla un flujo necesario para abastecer las
sión parcial de oxígeno y el tiempo de exposición. necesidades del paciente y la concentración ade-
Parece que concentraciones inferiores al 50% no cuada.
producen efectos tóxicos. La administración de
- Enseñar y ayudar al paciente a mantener una ade-
oxígeno al 50 % durante periodo de 2 a 7 días no
cuada posición corporal para la correcta expansión
se asocia con daño pulmonar significativo. Con-
torácica: fowler, semifowler (sentado con un ángu-
centraciones elevadas con el 100 % durante pe-
lo de 60º ó 30 º y rodillas algo flexionadas con una
riodos de 72 horas no hace que aparezca daño
almohada debajo). La posición de decúbito supino
pulmonar irreversible (distres pulmonar y fibrosis).
disminuye la oxigenación.
Este daño aparece a estas concentraciones en si-
tuaciones más prolongadas en el tiempo. Hay que - Controlar la tensión arterial, ruidos respiratorios y
tener en cuenta, además, los fármacos que au- nivel de conciencia según indicación médica.
mentan los radicales antioxidantes y pueden favo- - Ayudar al paciente y enseñarle a toser y a ex-
recer el daño tisular.(bleomicina, corticosteroides, pectorar con los diferentes sistemas de adminis-
epinefrina) . tración de oxígeno.
Los radicales oxígeno son los responsables de la - Proporcionar humidificación si es preciso. Se acon-
displasia broncopulmonar en niños, fibroplastia re- seja humidificar cuando se utilizan flujos por enci-
trolental en prematuros y las lesiones cardiacas ma de 3 l/min. El humidificador calentador estaría
posteriores a la reperfusión en el infarto de mio- indicado en flujos por encima de 4 l/min.14
cardio. 18,19, 24,25

- Realizar higiene oral y nasal. Hidratación oral y la-

bial.
Cuidados generales durante - Disponer de dispositivos alternativos para trasla-
la Oxigenoterapia: dos y deambulación.
- Mantener vía aérea permeable (dentadura postiza).
- Todos los sistemas de administración deben de ser
- Revisar los equipos de administración de oxígeno: evaluados periódicamente, comprobando el flujo,
manómetros, caudalímetros, sistemas de pared, colocación de la mascarilla, el agua del humidifi-
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38 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

cador, vigilar acodamientos del tubo que conecta al hipotensos o hipovolémicos, con la proximidad de
paciente con la fuente de oxígeno, y vigilar posibles aparatos electrónicos ( teléfonos móviles), la luz di-
lesiones en el paciente. recta sobre el sensor, la pigmentación cutánea (piel
oscura, sobre todo a saturaciones bajas < 85 %), o
- Control de la infección. Los sistemas de bajo flujo
la mala posición del sensor.
no representan riesgo de infección importante,
siempre que se use por el mismo paciente. Sin Hay que tener especial cuidado con la saturación en
embargo los sistemas de alto flujo sobre todo si los pacientes con anemia, puesto que con una satu-
utilizan humidificadores precalentados o sistemas ración normal el paciente puede presentar hipoxia ti-
de aerosol pueden ser una fuente de infección. No sular por disminución del transporte de oxígeno, y en
hay unanimidad sobre cuándo deben cambiarse los pacientes con elevaciones de carboxihemoglobi-
estos sistemas; por regla general se recomienda na o metahemoglobina que presentan una saturación
cada 2-3 días. 26
normal o incluso elevada. El lugar de colocación del
sensor también tiene importancia, la fiabilidad es ma-
yor en la oreja y dedo de la mano que otras localiza-
Monitorización de la ciones. La limitación más importante de la
insuficiencia respiratoria pulsioximetría es que solo informa de la saturación,
mientras que la gasometría arterial nos informa ade-
El oxigeno como cualquier fármaco, debe administrar-
más de la ventilación y el equilibrio acido base del pa-
se con una determinada dosis y durante un tiempo y
ciente.10,14,18,28,29
por eso la monitorización es importante. Bien a tra-
vés de la clínica y exploración del paciente, o bien me- Gasometría arterial: es el patrón oro para la valoración
diante pulsioximetría, gasometría arterial o venosa del fallo respiratorio. Es el estudio de una muestra de
ocasionalmente, y por medidores de CO2 (capnografía gases en la sangre que se obtiene por punción arte-
transcutánea). rial, permitiendo el cálculo de PaO2, PaCO2, pH, satu-
ración de oxigeno, bicarbonato, exceso de base y
Pulsioximetría: Es un método no invasivo para evaluar
gradiente alveolo-arterial. Es una técnica invasiva y no
la saturación arterial de la hemoglobina. Se basa en
exenta de morbilidad. Para su correcta utilización es
técnicas de espectrofotometría, que cuantifican la
necesario a la hora de procesar la muestra el conoci-
cantidad de luz que absorbe la oxihemoglobina. Utili-
miento de la temperatura del paciente, la FiO2 a la que
za dos longitudes de onda para tratar de diferenciar la
se está realizando, además del adecuado manejo de
concentración de deoxihemoglobina y otras dishemo-
la muestra.
globinopatias. Una saturación del 92 % medida con
estos aparatos tiene una sensibilidad del 100 % y es- Los gases de capilares arterializados de la oreja y no
pecificidad 86 % para excluir una hipoxemia definida del dedo pueden proporcionar una medida del pH y
por Pa O2 de 60 mmHg. La fiabilidad de este sistema PaCO2 que es idéntica a la obtenida por muestra ar-
de medida disminuye con saturaciones por debajo del terial, esto no ocurre con la PaO2 pues es aproxima-
27
80%. . La fiabilidad también se altera en pacientes damente de 3,7 a 7 mmHg menor que la de la
con pobre perfusión periférica (esclerosis sistémicas, muestra arterial, esta divergencia es mayor con la
vasoconstricción por el frio, falta de pulsos distales ,), PaO2 entre 60 y 75 mmHg. En pacientes críticos se
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Monografías en Neumología 39
podría empezar con una gasometría arterial y conti- que recurrir a los gases arteriales. Estos sistemas nos
nuar con este sistema de medida. La fiabilidad de es- permiten valorar las tendencias y las variaciones de la
ta medida en estados de shock o hipotensión (presión PCO2. El capnógrafo mide las concentraciones de CO2
sistólica < 90 mmHg) no es bien conocida. 18, 30,31
en el aire espirado. El medidor transcutáneo utiliza un
electrodo pegado a la piel que se calienta a 43-45 º,
Pacientes que necesitarían gases arteriales:
vaporizando el CO2 capilar en el tejido subcutáneo,
• Todos los enfermos críticos cuya concentración se mide.18
• Inesperada o inapropiada hipoxemia en un pacien-
te que respira oxígeno o aire ambiente.

• Deterioro de la saturación de oxigeno o incremen- Nuevos sistemas de

to de la frecuencia respiratoria en un paciente con
hipoxemia estable (EPOC severo).
oxigenoterapia en el medio
hospitalario
• Paciente estable previamente, que precise mas
FiO2 para mantener su saturación. Hay dos nuevos sistemas de oxigenoterapia de uso
hospitalario:
• Paciente con riego de hipercapnia que tiene ta-
quipnea, deterioro de la saturación o clínica de re- La oxigenoterapia de alto flujo: Aporta oxigeno a
tención de carbónico (somnolencia). alto flujo por vía nasal, entre 5 y 40 l/min en adultos
y se humidifica a una temperatura entre 30-40 º C.
• Paciente con riesgo de problemas metabólicos
Este sistema produce los siguientes efectos: una
(diabetes, fallo renal)
mejor oxigenación debido a menor dilución con aire
• Paciente crítico con mala circulación periférica en ambiente, efecto lavado de fosas nasales (disminu-
el que no podemos medir la saturación con oxi- ye espacio muerto anatómico, convirtiendo fosas na-
metría. sales en un reservorio), efecto CPAP, humidificación

Gasometría venosa: Podría ser usada en pacientes correcta (disminuye resistencias y coste metabóli-

con insuficiencia respiratoria hipercápnica cuando no co del acondicionamiento de gases) y una disminu-

exista una acidosis metabólica. En estos pacientes el ción de la resistencia inspiratoria. Además mejora el

control de la hipoxemia podría realizarse por medio confort de los pacientes al corregir la hipoxemia,
de oximetría. La PCO2 en sangre venosa es aproxima- mejorar el patrón ventilatorio y humidificar el aire a
damente de 5,8 mmHg superior a la muestra arterial. una temperatura fisiológica. La principal indicación
La valoración del pH también tiene una importancia son los pacientes con hipoxemia sin hipercapnia
relevante para la valoración del grado de rapidez de la que precisan FIO2 > 40 % con mascarilla. No es útil
instauración del proceso además de indicar la exis- sin embargo en la insuficiencia respiratoria hiper-
tencia de hipoxia tisular. 18,32 cápnica.33

Capnografía y medición transcutánea de CO2 : consti- La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad
tuyen una alternativa a la gasometría arterial , aunque terapéutica que se fundamenta en la obtención de
cuando es necesaria una evaluación adecuada hay presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar
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40 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

oxígeno puro en el interior de una cámara hiperbárica, mia aguda intransfundible, quemaduras térmicas, y
a una presión superior a la atmosférica .En situacio- absceso intracraneal.34,35
nes excepcionales como en el tratamiento de la en-
En resumen se puede decir que la oxigenoterapia pre-
fermedad descompresiva, se pueden utilizar mezclas cisa de una evaluación adecuada, pulmonar, cardiaca,
de gases como el nitrógeno o helio. Indicaciones: en- y neurológica, y de parámetros fisiológicos. La medi-
fermedad descompresiva, intoxicación por CO e inha- da de la PaO2 o de la saturación de oxígeno debe ha-
lación de cianuro, retardo de la cicatrización en cerse con la siguiente periodicidad: al inicio de la
territorios hipóxicos (pie diabético), traumatismos gra- terapia; dentro de las 12 horas de inicio con una FiO2
ves de miembros (síndrome de aplastamiento, fractu- < 40 %; dentro de las 8 horas cuando FiO2 > 40 % y
ras abiertas), en la recuperación anestésica; a las 72 horas en in-
injertos de difícil viabilidad, lesiones radioinducidas farto agudo de miocardio; a las 2 horas en pacientes

(osteorradionecrosis, cistitis, proctitis actínica), mione- EPOC o hipercápnicos; y dentro de la primera hora en
los neonatos.
crosis clostridial tóxica( gangrena gaseosa), y otras in-
fecciones necrotizantes de partes blandas, Prescripción de oxigeno en paciente con hipoxemia
osteomielitis crónica refractaria, actinomicosis, ane- aguda en hospital 18 (tabla 2).

TABLA II
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Monografías en Neumología 41
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Monografías en Neumología 45

3 Oxígeno en el tratamiento domiciliario de la

insuficiencia respiratoria crónica
JOSÉ LUIS ÁLVAREZ-SALA WALTHER, MYRIAM CALLE RUBIO,
JUAN LUIS RODRÍGUEZ HERMOSA,

Introducción 1970, sugirieron la posibilidad de que el oxígeno pu-

diera servir para tratar a los pacientes respiratorios a
La utilización del oxígeno con fines terapéuticos se largo plazo, con el objetivo de mejorar la superviven-
describió por primera vez en Estados Unidos, en cia de los que tuvieran una hipoxemia grave. Se inau-
1887, en un individuo con una neumonía, que mejoró guraba así la oxigenoterapia continua domiciliaria, que
con rapidez de la cianosis y la taquipnea. Sin embar- a partir de entonces se extendió por Europa y Estados
go, fue a principios del siglo XX cuando el oxígeno co- Unidos. Varios trabajos no controlados publicados en
menzó a emplearse como un verdadero método para la década de los setenta apoyaron la hipótesis de que
el tratamiento de algunas enfermedades respiratorias. quince horas de oxígeno al día disminuían la presión
Durante la Primera Guerra Mundial se recurrió a la en la arterial pulmonar. En ese momento se estimó
oxigenoterapia en las intoxicaciones por gases, vapo- que se precisaban estudios que permitieran valorar
res y humos bélicos. Poco después se estableció su los beneficios derivados de la oxigenoterapia continua
eficacia intrahospitalaria. Alvan Barach, en 1926, fue domiciliaria, que además debían servir para estable-
el primero en diseñar sistemas de administración apli- cer los criterios de indicación y las limitaciones de es-
cables a la oxigenoterapia de bajo flujo (tiendas, cá- ta nueva modalidad terapéutica.
maras, dispensadores portátiles, etc.) 1

Al comienzo de los años ochenta se realizaron dos es-

A finales de los años sesenta comenzó a usarse la oxi- tudios multicéntricos para valorar la repercusión del
genoterapia extrahospitalaria en los enfermos que pa- oxígeno sobre la hemodinámica pulmonar y la super-
decían una obstrucción crónica al flujo aéreo en fase vivencia en los enfermos con una obstrucción crónica
2
de insuficiencia respiratoria crónica. Neff y Petty , en al flucjo aéreo y una insuficiencia respiratoria crónica.
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46 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

El Nocturnal oxygen therapy trial (NOTT), llevado a ca- lo que permite que se pongan en marcha diversos
bo en Estados Unidos , y el estudio del British Medi-
3,4
mecanismos de compensación y ciertos cambios me-
cal Research Council (MCR), desarrollado en tabólicos adaptativos que consiguen que, en algunos
5
Inglaterra , fueron aportaciones clave a este respecto. supuestos, la célula pueda sobrevivir.
Los resultados de ambos trabajos permitieron sentar Clásicamente la hipoxia tisular se clasifica, según su
las bases de la oxigenoterapia continua domiciliaria,
origen, en cuatro categorías: a) hipoxémica, es decir,
ya que permitieron demostrar que no prescribir oxíge-
debida a una reducción en el contenido arterial de oxí-
no a estos enfermos era muy perjudicial y que, por el
geno (CaO2); b) anémica, que se origina cuando exis-
contrario, su administración durante el mayor número
te una disminución en la concentración de la
de horas posibles cada día mejoraba el pronóstico a
hemoglobina o, también, una anomalía en la función
largo plazo.
de esta molécula como tetrámero capaz de transpor-
En el momento actual casi todas las sociedades cien- tar el oxígeno (hemoglobinopatías de alta afinidad); c)
tíficas neumológicas han definido con precisión cuáles circulatoria o isquémica, si ocurre por un descenso en
son los criterios de indicación y de utilización del oxí- el volumen minuto cardíaco o en el flujo sanguíneo ti-
geno en el domicilio del enfermo. Sin embargo, no se sular regional o local; y d) histotóxica, cuando se pro-
conocen aún los mecanismos patogénicos que expli- duce por una alteración en la función mitocondrial
can algunos de los efectos beneficiosos que se han (tabla I).
encontrado cuando se recurre a este tratamiento . 6, 7
La hipoxemia se define, en estricta puridad, por la
Además, el papel de la oxigenoterapia continua domi- existencia de una disminución en el CaO2. Esta situa-
ciliaria en la insuficiencia respiratoria crónica secun- ción casi siempre se asocia con una caída en la pre-
daria a las enfermedades que no cursan con una sión parcial arterial de oxígeno (PaO2). Sin embargo,
obstrucción crónica al flujo aéreo no se ha estableci- existen situaciones en las que la PaO2 es normal, pe-
do aún con claridad. Tampoco su importancia en la hi- ro el CaO2 está disminuido, por ejemplo cuando exite
poxemia nocturna ni en la de ejercicio en los una hipercarboxihemoglobinemia o una hipermetahe-
pacientes respiratorios crónicos8.
moglobinemia, circunstancias que se observan en la
intoxicación por monóxido de carbono o en algunos
envenenamientos por sustancias exógenas o medi-
Mecanismos patogénicos de camentos oxidantes. En estos casos, la concentración
la hipoxia tisular de la hemoglobina es normal, pero su capacidad fun-
La hipoxia celular se produce cuando el aporte de oxí- cional (transporte del oxígeno) se encuentra muy re-
geno a los tejidos no es suficiente como para satisfa- ducida. Del mismo modo, una PaO2 baja puede
cer las demandas, esencialmente mitocondriales, del asociarse con un CaO2 normal en algunas hemoglo-
gas. Las células tienen una mínima capacidad para al- binopatías que cursan con una mayor afinidad por el
macenar el oxígeno, por lo que la anoxia de instaura- oxígeno. Finalmente, debe tenerse en cuenta que el
ción aguda puede ocasionar la muerte celular con valor de la PaO2 desciende con la edad (aproximada-
gran rapidez. Sin embargo, en la insuficiencia respira- mente 1,2 Kpa, es decir, 9 mm Hg por cada veinte
toria crónica la hipoxia es de instauración más lenta, años de edad).
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Monografías en Neumología 47
TABLA I
Posibles mecanismos patogénicos implicados en una hipoxia tisular

1. Hipoxia hipoxémica
• Disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno
• Hipoventilación alveolar
• Trastorno de la difusión alveolo-capilar
• Alteración en la relación entre la ventilación y la perfusión pulmonares
• Cortocircuito circulatorio de derecha a izquierda

2. Hipoxia anémica
• Disminución de la concentración de la hemoglobina circulante (anemia)
• Hemoglobinopatía de alta afinidad por el oxígeno

3. Hipoxia circulatoria o isquémica

• Insuficiencia cardíaca
• Shock
• Reducción regional o localizada del flujo sanguíneo

4. Hipoxia histotóxica
• Enfermedad mitocondrial
• Intoxicación celular de origen exógeno
• Intoxicación celular de origen endógeno

Mecanismos patogénicos de no (FiO2) puede producirse cuando desciende la

presión barométrica. Así, a altitudes que superan
la hipoxemia
los 3.000 m sobre el nivel del mar, la PiO2 es de
Los cinco mecanismos patogénicos que pueden dar
110 mm Hg (14,6 Kpa) y la PaO2 se sitúa enton-
origen a una hipoxemia se describen sucintamente a
ces alrededor de 55 mm Hg (7,3 Kpa). Sin embar-
continuación.
go, los individuos que viven en altitudes que
1. Disminución de la presión inspiratoria de oxígeno oscilan en torno a los 3.000 m, por tanto, que ha-
La caída en la presión de oxígeno del aire inspira- bitan en condiciones de hipoxemia crónica, no tie-
do (PiO2) o, lo que es conceptualmente lo mismo, nen mayor morbilidad que la que se observa en los
la disminución en la fracción inspiratoria de oxíge- sujetos que residen a nivel del mar. La explicación
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48 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

a este hecho puede encontrarse en la aparición de tración de oxígeno en los pacientes que tienen una
mecanismos adaptativos cardiopulmonares y me- insuficiencia respiratoria debida a una enfermedad
tabólicos, que quizás se instauran ya durante la vi- pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
da intrauterina, y de fenómenos compensatorios 3. Trastorno de la difusión alveolo-capilar
relacionados con la aclimatación a la altura9, 10. La
La difusión se altera cuando se afecta la membra-
FiO2 también se reduce en las inhalaciones de ga-
na alveolo-capilar (pared alveolar) y su consecuen-
ses, humos y vapores tóxicos (envenenamientos
cia más evidente es la desaturación de oxígeno
accidentales, homicidas o suicidas).
durante el ejercicio. La hipoxemia arterial que se
2. Hipoventilación alveolar produce en las neumopatías intersticiales, aunque
La hipoventilación alveolar diminuye el aire que lle- tradicionalmente se ha atribuido a un engrosa-
ga a los alveolos durante la inspiración y, por ello, miento de la pared alveolar (bloqueo alveolo-capi-
hace que descienda la presión parcial alveolar de lar), parece que también es el resultado, la mayoría
oxígeno (PAO2). La hipoxemia y la hipercapnia son de las veces, del efecto de otros factores, combi-
la consecuencia inmediata. La hipoxemia debida nados con el anterior en mayor o menos grado: a)
exclusivamente a una hipoventilación alveolar es, disminución de la superficie alveolar; b) pérdida del
sin embargo, poco frecuente. Se observa, por lecho vascular pulmonar; c) caída del tiempo de
ejemplo, cuando se produce una depresión del contacto entre el hematíe y el alveolo; d) descenso
centro respiratorio por cualquier motivo. Es muy de la PO2 de la sangre venosa mixta (PvO2); y e)
característico que curse con un gradiente alveolo- desequilibrios en la relación V/Q11.
arterial de oxígeno (AaO2) normal y, si no se acom- 4. Alteración en la relación entre la ventilación y la
paña de un desequilibrio en la relación entre la perfusión pulmonares
ventilación y la perfusión pulmonares (relación En un pulmón sano el equilibrio entre la ventilación
V/Q), la disminución de la PaO2 y el aumento de la alveolar y la perfusión pulmonar (relación V/Q) os-
PaCO2 son proporcionales a la intensidad de la hi- cila alredor de 0,8. La vasoconstricción pulmonar
poventilación existente. hipóxica es bastante eficaz cuando se trata de re-
La ventilación alveolar también se reduce cuando alizar ajustes finos en esa relación, tanto en los in-
aumenta el espacio muerto funcional o fisiológico. dividuos sanos como en los que tienen alguna
La relación entre la presión arterial de anhídrido enfermedad parenquimatosa pulmonar leve. Sin
carbónico (PaCO2) y el cociente entre el espacio embargo, en las enfermedades más graves de los
muerto y el volumen corriente o tidal (VD/VT) no es bronquios, el parénquima o los vasos intrapulmo-
lineal. En los enfermos con una insuficiencia respi- nares el desequilibrio V/Q puede ser muy impor-
ratoria crónica, en los que el VD/VT puede ser muy tante, de tal forma que esta anomalía suele ser el
alto y alcanzar valores próximos a 0,60 (en el indi- principal mecanismo patogénico implicado en el
viduo sano suele ser de 0,25), un pequeño ascen- origen de la mayoría de las hipoxemias en las neu-
so en ese cociente se traduce en una gran mopatías más frecuentes. Así ocurre en la EPOC,
elevación de la PaCO2. Este fenómeno explica el el asma, la neumonía, el edema de pulmón y la fi-
origen de la hipercapnia inducida por la adminis- brosis pulmonar. La policitemia secundaria, conse-
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Monografías en Neumología 49
cuencia habitual de la hipoxemia crónica, favorece hipoxemia pone en marcha diversos mecanismos de
el desequilibrio V/Q (hiperviscosidad, microtrombo- compensación, cuyo objetivo se cifra en preservar el
sis, etc.) y, por tanto, la disminución de la PaO210. aporte de oxígeno a los tejidos. Estos mecanismos
5. Cortocircuito circulatorio de derecha a izquierda pueden ocasionar, cuando se sobrepasan ciertos lími-
tes, efectos nocivos, que se suman a las consecuen-
El cortocircuito o shunt de derecha a izquierda
ocurre cuando la sangre venosa pasa directamen- cias propias y específicas de la hipoxemia.

te a la circulación izquierda sin que se lleve a ca- La hipoxemia aguda produce una disfunción del sis-
bo, previamente, un adecuado intercambio tema nervioso central, cuyas manifestaciones clínicas
gaseoso alveolo-capilar. La consecuencia es la ca- más llamativas son los trastornos del comportamien-
ída de la PaO2 y de la saturación arterial de oxíge- to, el deterioro intelectual y la afectación del nivel de
no de la hemoglobina (SaO2) en una cuantía consciencia, que puede producir, incluso, un coma
proporcional a la importancia (magnitud) del shunt anóxico. Estos efectos se observan en la hipoxemia
en relación al gasto cardiaco (el shunt fisiológico grave (PaO2 alrededor de 4 KPa o 30 mmHg). No obs-
normal, de derecha a izquierda, debido al cortocir- tante, las anomalías funcionales psicomotoras pueden
cuito ocasionado por las arterias bronquiales y el aparecer más precozmente, en concreto cuando la
sistema de Tebesio, no supera el 2 o, como máxi- caída de la PaO2 es abrupta y alcanza valores en tor-
mo, el 3% del volumen minuto cardíaco). no a 7,3 KPa o 55 mm Hg.
El shunt es la principal causa de hipoxemia en las La hipoxemia crónica es bastante frecuentes y sus
cardiopatías congénitas cianosantes. También lo efectos se traducen en una disminución de la eficien-
es en la hipoxemia refractaria grave del síndrome cia psicomotora, la capacidad intelectual, la discrimi-
del distrés respiratorio agudo. Asimismo, contribu- nación auditiva y la memoria. Además son habituales
ye en gran medida a la hipoxemia que aparece, por las alteraciones del comportamiento, que pueden aca-
las atelectasias pulmonares, en las intervenciones bar en episodios de ansiedad o de depresión. En los
quirúrgicas torácicas en el periodo postoperatorio. individuos que padecen una EPOC la hipoxemia cróni-
Por el contrario, la importancia del shunt en las ca origina no sólo una mayor deterioro cognitivo, sino
neumopatías crónicas es limitada y sólo es rele- también un sueño de mala calidad, que se caracteri-
vante en algunas enfermedades o situaciones po- za por una desestructuración de su arquitectura,
co frecuentes, como en las fístulas arteriovenosas constantes desaturaciones de oxígeno y un incremen-
intrapulmonares, la angiomatosis hereditaria fami- to en el número de despertares electroencefalográfi-
liar (síndrome de Rendu-Osler-Weber) o el síndro- cos (microdespertares o arousals)15.
me hepatopulmonar (síndrome de Flückiger)12, 14.
En el sistema cardiovascular la hipoxemia ocasiona un
aumento de la frecuencia y del gasto cardiacos, cuyo
objetivo es favorecer el aporte tisular de oxígeno. A su
Efectos de la hipoxemia sobre vez, esto origina un incremento del trabajo miocárdi-
el organismo co y del consumo de oxígeno, que no siempre es su-
El organismo humano está especialmente bien dise- ficiente para las necesidades existentes. También son
ñado para funcionar con un metabolismo aeróbico. La posibles las arritmias cardíacas, sobre todo nocturnas,
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50 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

que se ven facilitadas por la mayor hipoxemia y las Los efectos de la oxigenoterapia son múltiples. Por un
desaturaciones que ocurren durante el sueño. Mien- lado, consigue que sean menos necesarios mecanis-
tras que la hipoxemia aguda suele producir una ele- mos de adaptación como la hiperventilación, la taqui-
vación del gasto cardiaco, taquicardia y fenómenos de cardia o la vasoconstricción hipóxica19. Además,
vasoconstricción, con el consiguiente daño tisular en modifica los determinantes fisiológicos de la PaO2.
algunos órganos, la hipoxemia crónica suele cursar, Así, la FiO2 real varía tanto en función del flujo de oxí-
por el contrario, con hipotensión arterial y vasodilata- geno adicional que se suministre como de la ventila-
ción. En lo que se refiere a la circulación pulmonar, la ción que mantenga el individuo. Favorece, asimismo,
hipoxia alveolar ocasiona una vasoconstricción pul- la difusión alveolo-capilar al aumentar la PAO2. Sin
monar y un remodelado vascular, lo que lleva al desa- embargo, también es cierto que, al hacer que desa-
rrollo de una hipertensión pulmonar16. Además, el parezca el reflejo vasoconstrictor hipóxico, puede em-
ascenso del hematocrito (poliglobulia secundaria hi- peorar la relación V/Q. Del mismo modo, un
póxica) es un factor que también favorece el desarro- incremento excesivo de la PaO2 puede tener un efec-
llo de una hipertensión pulmonar en los individuos to negativo sobre la ventilación alveolar, al ocasionar
hipoxémicos17. una depresión del centro respiratorio.

La hipoxemia aumenta la ventilación al estimular a los El origen de la oxigenoterapia continua domiciliaria

quimiorreceptores aórticos y carotídeos. La hiperven- OCD se encuentra en el clásico trabajo de Neff y
tilación tiene como objetivo incrementar la PAO2, aun- Petty2, publicado en 1970, en el que se puso de ma-
que al mismo tiempo produce, como efecto adverso, nifiesto que el empleo continuo del oxígeno en el do-
un exceso de trabajo respiratorio. La consecuencia micilio del enfermo podía mejorar la supervivencia de
acaba siendo la fatiga muscular respiratoria y la insu- los pacientes que tenían una hipoxemia grave secun-
18
ficiencia ventilatoria . En realidad, el oxígeno que ne- daria a una EPOC. Esta observación inicial y otras pos-
cesitan para respirar los pacientes que tienen una teriores, aparecidas en estudios no controlados
EPOC es unas cuatro a diez veces mayor que el que realizados en la década de los setenta, apoyaron la hi-
consumen, para lo mismo, los sujetos sanos. pótesis de que el oxígeno, administrado durante quin-
ce horas al día, podía reducir la hipertensión pulmonar
habitual de estos enfermos. Sin embargo, la oxigeno-
terapia moderna se inicia en Denver (Colorado) al ana-
Efectos de la oxigenoterapia lizarse rigurosamente los beneficios que se derivaban
continua domiciliaria de su aplicación a los pacientes con una hipoxemia
La oxigenoterapia es una modalidad terapéutica que crónica. Estas investigaciones culminaron con los dos
se basa en un aporte adicional y artificial de oxígeno trabajos ya citados -el NOTT americano3, 4 y el MRC
en el aire inspirado. Es una herramienta fundamental británico5- realizados y publicados casi simultánea-
en el tratamiento de los enfermos que tienen una in- mente a principios de los años ochenta. Desde enton-
suficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica, y ces, numerosos estudios bien diseñados, controlados
que complementa a los mecanismos de compensa- y aleatorizados, han permitido obtener evidencia cien-
ción fisiológicos cuando estos no son suficientemen- tífica suficiente como para asegurar cuáles son los
te eficaces. efectos de la oxigenoterapia continua domiciliaria so-
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Monografías en Neumología 51
bre la hipertensión arterial pulmonar, la calidad de las razones del efecto de la oxigenoterapia continua
sueño, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida en domiciliaria sobre la mortalidad. De los dos trabajos
los individuos que padecen una EPOC y una insufi- mencionados puede concluirse que el oxígeno, apli-
ciencia respiratoria crónica. A continuación se resu- cado durante, al menos, quince horas al día tiene una
men estos efectos20. clara acción beneficiosa sobre la supervivencia de los
En 1970 Neff y Petty ya señalaron que la oxigenotera- pacientes que tienen una EPOC en situación de insu-
pia continua domiciliaria alargaba la vida, pero fueron ficiencia respiratoria crónica con valores de PaO2 in-
4 5
los trabajos del NOTT y del MRC los que valoran su feriores a 55 mm Hg. En realidad, esos dos estudios
utilidad y su repercusión sobre la supervivencia y la son los que han permitido sentar las bases de lo que,
hemodinámica pulmonar en los pacientes que pade- hoy en día, se conoce como oxigenoterapia continua
cían una EPOC. En el estudio americano se compara- domiciliaria. Gracias a ellos pudo demostrarse que la
ron dos grupos de sujetos, uno que recibió oxígeno administración prolongada de oxígeno en la insufi-
durante doce horas al día y otro al que se le adminis- ciencia respiratoria crónica secundaria a una EPOC
tró el oxígeno durante, al menos, dieciocho diarias. En es, hasta el momento, la única medida que, con el
el estudio británico se compararon dos tipos de enfer- abandono del tabaco, consigue mejorar la supervi-
mos, uno que se trató con oxígeno durante quince ho- vencia de los enfermos. Estos resultados se corrobo-
ras al día y otro al que no se le aplicó oxígeno alguno. raron luego en otros trabajos, que además pudieron
En ambos ensayos la oxigenoterapia incluyó siempre precisar que el incremento de la supervivencia no se
las horas de sueño. El análisis conjunto de ambos es- produce en los casos en los que la hipoxemia es mo-
tudios demostró que sólo el 30% de los individuos que derada (PaO2 entre 56 y 65 mm Hg) ni en los indivi-
no habían recibido oxígeno continuaba vivo a los cin- duos que sólo tienen hipoxemia durante el sueño21.
co años. También se observó que la mortalidad de los Otro beneficio esperable de la oxigenoterapia es el
enfermos que se habían sometido a una oxigenotera- que se refiere a su efecto sobre los factores que in-
pia continua era menor que la de los pacientes a los tervienen en el desarrollo de la hipertensión pulmonar
que sólo se les había dado oxígeno durante el sueño, propia de la insuficiencia respiratoria. En concreto, es-
en los que la tasa de mortalidad era 1,94 veces ma- tos factores son la vasoconstricción pulmonar hipóxi-
yor. Además, la supervivencia de los enfermos del es- ca, el remodelado vascular y la policitemia secundaria.
tudio NOTT que sólo habían recibido oxígeno durante En la literatura reciente existen varios trabajos que
la noche y los del grupo control del estudio MCR fue- han investigado este problema y han analizado el
ron bastante similares. efecto de la administración de oxígeno sobre la circu-
Estos resultados permitieron afirmar que los benefi- lación pulmonar. Ya en el estudio NOTT pudo compro-
cios de la oxigenoterapia continua domiciliaria apare- barse que en los enfermos en los que se instauraba
cen cuando se emplea durante, al menos, quince una oxigenoterapia continua se conseguía un descen-
horas al día. También se evidenció que el oxígeno dis- so significativo en la presión arterial pulmonar media
minuía el índice hematocrito y las resistencias vascu- y en las resistencias vasculares pulmonares y un au-
lares pulmonares a lo largo del estudio, aunque sin mento en el volumen sistólico o de eyección del ven-
que existiera una relación directa entre esa mejoría y trículo derecho. Por el contrario, en los individuos del
la supervivencia, por lo que no pudieron establecerse grupo control estas variables no se modificaban. Ca-
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52 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

be señalar, no obstante, que en el trabajo del MRC no supervivencia a largo plazo los enfermos que respon-
se constató que se produjera modificación alguna en den de modo rápido a la administración de oxígeno al
la hipertensión pulmonar. 100%, respecto a los que no responden, y el hecho
Posteriormente, los trabajos de Weitzenblum et al y22 de que en las necropsias de los individuos sometidos
23
de Ashutosh et al apoyaron la tesis de que la oxige- a una oxigenoterapia continua persistan los cambios
noterapia continua domiciliaria revertía claramente la histopatológicos típicos, como la fibrosis subendote-
progresión de la hipertensión pulmonar y comproba- lial y la hiperplasia muscular. Quizás estos hallazgos
ron que la presión media de la arteria pulmonar dis- puedan deberse a que, en la génesis de la hiperten-
minuía de manera significativa y se mantenía en el sión pulmonar, inciden otros factores, como la des-
tiempo después de tres años de seguimiento. Un es- trucción del parénquima pulmonar, la coexistencia de
tudio hemodinámico realizado a finales de la década una cardiopatía, etc., sobre los cuáles no actuaría la
de los noventa, basado en los datos obtenidos tras la oxigenoterapia a largo plazo.
seis años de seguimiento, mostró que la presión arte- Adicionalmente, las investigaciones que se han lleva-
rial pulmonar mejoraba durante los dos primeros do a cabo en los sujetos que tienen una EPOC y una
años, pero que en los cuatro años siguientes las va- insuficiencia respiratoria crónica han permitido com-
riables hemodinámicas de los enfermos volvían a sus probar que la administración de oxígeno, al disminuir
valores basales24. En el 2004 se completó una inves- los requerimientos ventilatorios, puede aliviar la dis-
tigación efectuada en pacientes que seguían un trata- nea y mejorar la capacidad de los músculos respira-
miento con oxígeno durante las 24 horas del día torios, aumentando por ello la tolerancia al ejercicio.
utilizando oxígeno líquido que se administraba con un Asimismo, los resultados obtenidos en estudios reali-
catéter transtraqueal25. Se evaluaron diversos datos zados en el laboratorio indican que la oxigenoterapia
hemodinámicos, como la presión arterial pulmonar mejora la prueba de la marcha de los seis minutos en
media, las resistencias vasculares arteriolares pulmo- estos pacientes26 y que su aplicación durante el en-
nares, el gasto cardiaco, la fracción de eyección del trenamiento físico incrementa los beneficios que se
ventrículo derecho e izquierdo y los diámetros telesis- derivan de la rehabilitación respiratoria27.
tólico y telediastólico del ventrículo derecho. Los re- Los beneficios que podrían obtenerse con la oxigeno-
sultados obtenidos evidenciaron que con la terapia continua domiciliaria sobre la calidad del sue-
oxigenoterapia se producía una notable mejoría, al ca- ño o sobre los trastornos de las funciones
bo de un año de seguimiento, en todas las variables neuropsíquicas en la EPOC se han estudiado poco. No
relacionadas con la situación de cor pulmonale cróni- obstante, los datos actuales sugieren que con ella se
co que padecían los enfermos. consiguen buenos resultados en ambos aspectos. Ya
Las conclusiones que pueden extraerse de los estu- en el estudio NOTT se objetivó que se producía una
dios referidos son, esencialmente, que la oxigenotera- importante mejoría en las funciones cognitivas de los
pia continua ambulatoria detiene la progresión de la pacientes que padecían esta enfermedad. Más re-
hipertensión pulmonar y evita la evolución del cor pul- cientemente, Borak et al28 demostraron que la oxige-
monale crónico, pero no revierte esta última circuns- noterapia mejoraba la memoria reciente, estabilizaba
tancia. Sin embargo, aún no tienen una explicación el estado emocional y disminuía la depresión y la an-
clara algunos aspectos, como el porqué de la mayor siedad en estos enfermos.
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Monografías en Neumología 53
El impacto de la oxigenoterapia continua domiciliaria ferentes sociedades científicas y grupos de exper-
sobre la calidad de vida relacionada con la salud tos8,31-33.
(CVRS) se ha estudiado bastante y parece que, si bien La oxigenoterapia continua domiciliaria está indicada
no logra que se produzcan efectos positivos muy im- en los pacientes que tienen una EPOC y que, sin ha-
portantes, al menos no induce deterioro alguno por ber sufrido una agudización alguna de su enfermedad
las incomodidades que comporta. De los hallazgos del en los tres meses precedentes, tienen una PaO2 en
estudio NOTT como de los de otros trabajos más re- reposo y respirando aire ambiente igual o inferior a
cientes puede deducirse que la oxigenoterapia mejo- 55mm Hg (7,3 KPa). Además, ha de estarse seguro,
ra la CVRS29. Las limitaciones que sufren estos antes de prescribirla, de que el enfermo está realizan-
pacientes no se deben a los inconvenientes que se do un tratamiento médico correcto y completo, así co-
derivan de estar incluidos en un programa de oxige- mo también tiene que confirmarse que ha
noterapia continua domiciliaria, sino que están en re- abandonado el consumo de tabaco34. La indicación
lación directa con la gravedad de la enfermedad que establecida con estas premisas tiene un nivel de evi-
padecen. Crokett et al30, en un estudio de cohortes de dencia A, en cuanto a su efectividad, en la última re-
un año de duración, realizado en personas que tenían visión, del 2011, de la Global Initiative for Chronic
una EPOC y que recibían oxígeno de forma continua- Obstructive Lung Disease (GOLD)35.
da en su domicilio, confirmaron que la oxigenoterapia
En la práctica clínica la oxigenoterapia continua domi-
se asociaba a mejorías significativas en la CVRS. En
ciliaria también está indicada en los pacientes que, te-
cuanto a la fuente de administración del oxígeno, al-
niendo una EPOC en fase estable y que siguen un
gunos trabajos han señalado que, si bien existe una
tratamiento médico óptimo, padecen una insuficiencia
cierta preferencia por el oxígeno líquido, esta aprecia-
respiratoria crónica con una PaO2 en reposo y respi-
ción no se acompaña de efecto alguno sobre la CVRS.
rando aire ambiente que se encuentra entre 55 y 59
mmHg (7,3-8 KPa), siempre y cuando, además, ten-
gan una hipertensión arterial pulmonar, una poliglobu-
Indicaciones de la lia secundaria hipóxica (índice hematocrito superior al
oxigenoterapia continua 55%), los datos clínicos de una insuficiencia cardiaca
domiciliaria derecha (cor pulmonale crónico) o arritmias cardíacas
Han pasado ya más de tres décadas desde que se significativas. No obstante, en estos casos el nivel de
evidenció, por primera vez, que la oxigenoterapia con- evidencia sobre los beneficios que pueden obtenerse
tinua domiciliaria se acompaña de una disminución es, según la última revisión de la iniciativa GOLD30,
significativa en la mortalidad de los sujetos que pade- bastante más débil (evidencia D)35.
cen una EPOC. Los mecanismos fisiopatológicos im- En el momento actual se cuenta con normativas y re-
plicados en este hecho no se conocen aún con comendaciones claras sobre los criterios de indica-
claridad, lo que no impide que las indicaciones de es- ción y las formas de aplicación de la oxigenoterapia
te tratamiento hayan podido establecerse con preci- continua domiciliaria. Sin embargo, la variabilidad que
sión (tabla II), tal y como se recoge en todas las se observa entre los diferentes países e, incluso, en-
normativas y recomendaciones al respecto de las di- tre las distintas regiones es muy llamativa36. En todos
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54 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

TABLA I
Recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR) en relación con la indicación de la oxigenoterapia continua domiciliaria
en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica en la vivienda
del enfermo. Modificada de Sánchez Agudo et al28.

1. Premisas para el establecimiento de la indicación

• Existencia de una situación clínica estable
• Realización de un tratamiento médico correcto
• Supresión absoluta del tabaquismo
• Diposición del enfermo a colaborar en el tratamiento instaurado

2. Indicaciones absolutas
• Presión arterial de oxígeno (PaO2) menor de 55 mm Hg (en reposo y a
nivel del mar)
• Presión arterial de oxígeno (PaO2) menor de 60 mm Hg (en reposo y a
nivel del mar) si se observa, además, que la repercusión orgánica de la
hipoxia tisular es evidente y, por ello, se dan algunas de las condiciones
siguientes:
- hipertensión arterial pulmonar
- insuficiencia cardíaca congestiva
- cor pulmonale crónico
- índice hematocrito superior al 55%
- arritmias cardíacas
- repercusión sobre la capacidad intelectual

3. Indicaciones relativas
• Desaturación nocturna mantenida de oxígeno en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o en otras neumopatías crónicas
• Desaturación significativa con el ejercicio físico en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o en otras neumopatías crónicas
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Monografías en Neumología 55
los casos es importante seleccionar adecuadamente como un criterio para prescribir este tratamiento. Por
a los enfermos que pueden beneficiarse de este tra- el contrario, en los enfermos que sí cumplen los crite-
tamiento. En efecto, aunque el dato fundamental en el rios de indicación y que desaturan con el ejercicio es
que se basa la prescripción de este tratamiento es la obligado sopesar el beneficio que puede asociarse
existencia de una PaO2 inferior o igual a 55 mm Hg, con la utilización del oxígeno durante el esfuerzo físi-
debe recordarse que un tercio de los enfermos que se co. Y ello frente a los inconvenientes que acompañan
dan de alta de un hospital con una PaO2 baja mejoran a este tratamiento, como la capacidad del sujeto para
luego, progresivamente, en los tres meses siguientes. transportar el dispositivo portátil o los condiciona-
Dejan, por ello, de cumplir los criterios por los que se mientos estéticos. No obstante, parece conveniente
estableció la indicación37. En un trabajo reciente, en el individualizar cada caso. Además, siempre que se in-
que se evaluó la persistencia de los criterios de indi- dique la necesidad de emplear oxígeno durante la de-
cación de la oxigenoterapia al mes y a los tres meses ambulación, debe realizarse una prueba de la marcha
de su prescripción, se encontró que un 60% de los de los seis minutos, monitorizada con una pulsioxime-
pacientes no cumplía esos criterios. Puede concluir- tría, al objeto de establecer el flujo de oxígeno que se
se, por tanto, que es muy conveniente, sino obligado, precisa42, 43.
reevaluar periódicamente la indicación, sobre todo La utilidad de la oxigenoterapia durante el sueño tam-
cuando se ha establecido por primera vez38. bién es controvertida. Debe recordarse que hasta en
La utilidad de la oxigenoterapia continua domiciliaria un 70% de las personas que padecen una EPOC tie-
en los individuos que, con una EPOC, tienen una PaO2 nen hipoxemia durante el sueño, sobre todo durante
en reposo y respirando aire ambiente superior a 60 la fase de movimientos oculares rápidos (fase REM),
mm Hg, pero desaturan durante el sueño o con el es- pese a tener una PaO2 en vigilia, en reposo y respi-
fuerzo, es controvertida. Los trabajos que se han ocu- rando aire ambiente superior a 60 mm Hg44. La exis-
pado de valorar los beneficios que podrían derivarse tencia de desaturaciones durante el sueño es
de esta indicación son escasos. McDonald et al y 39
peligrosa por diversos motivos. Por ejemplo, porque
Kramer et al40 señalaron que el oxígeno produce una los episodios de desaturación agravan la hipertensión
discreta mejoría en la prueba de la marcha de seis mi- pulmonar, aunque al respecto hay que diferenciar dos
nutos al cabo de seis semanas de tratamiento. Tam- situaciones bien distintas. Por un lado, la de los en-
bién parece que se consiguen resultados adicionales fermos que cumplen los criterios de indicación de la
si los programas de rehabilitación respiratoria se lle- oxigenoterapia continua domiciliaria, en los que debe
van a cabo con oxígeno suplementario, aunque no to- asegurarse que durante la noche reciben una FiO2
dos los autores están de acuerdo en este aspecto . 41
adecuada para garantizar que la saturación de la he-
En realidad, hasta la fecha no se ha demostrado que moglobina supera el 90%. Por otra parte, la de los in-
la oxigenoterapia ambulatoria mejore, en los indivi- dividuos que durante la vigilia tienen una PaO2
duos que desaturan con el esfuerzo y que no tienen superior a 60 mm Hg, pero que tienen desaturaciones
criterios para establecer una oxigenoterapia continua durante el sueño.
domiciliaria, la tolerancia al ejercicio. Tampoco parece Diversos trabajos, algunos ya clásicos, han evaluado
que incida en la evolución de la enfermedad. Por ello, los efectos que ocasiona la oxigenoterapia durante el
la desaturación al esfuerzo no se acepta, en principio, sueño en los sujetos que, padeciendo una EPOC, tie-
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56 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

nen una PaO2 diurna superior a 60 mm Hg y desatu- dencia actual se dirige a apoyar la indicación de la oxi-
raciones nocturnas. Fletcher et al 45,46
demostraron que genoterapia continua domiciliaria en todas estas alte-
la oxigenoterapia continua domiciliaria, aplicada a los raciones con idénticos criterios a los que se aplican en
individuos con una hipoxemia del sueño, sólo conse- la EPOC. La oxigenoterapia continua de carácter pa-
guía que disminuyera ligeramente, a los tres años de liativo puede contemplarse, para aliviar la disnea, en
tratamiento, la presión arterial pulmonar media, que las personas que tienen una insuficiencia cardiaca
por el contrario aumentaba en los sujetos del grupo crónica, un cáncer terminal o una enfermedad respi-
control. Y eso que en los desaturadores la caída del ratoria finales51.
volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1) y el riesgo de muerte son mayores que en los
no desaturadores. Posteriormente, Chaouat et al47 no
pudo encontrar correlación alguna entre la hipoxemia
Efectos secundarios y riesgos
del sueño y la progresión de la hipertensión pulmonar.
de la oxigenoterapia continua
En ninguno de los dos estudios mencionados pudo
domiciliaria
evidenciarse que la oxigenoterapia continua domici- Las complicaciones de la oxigenoterapia continua do-
liaria mejorara la supervivencia de los enfermos. miciliaria son poco frecuentes. Se han descrito tres ti-
pos de riesgos posibles. En primer lugar, los efectos
El significado patológico de las desaturaciones noc-
turnas no se conoce aún con claridad48,49. Parece que secundarios relacionados con el hecho de que el oxí-

no es un factor de riesgo ni para el desarrollo de una geno interviene en la combustión. Los individuos que

hipertensión pulmonar ni para la aparición de una hi- fuman y siguen un tratamiento con oxígeno usando
poxemia diurna, aunque sí puede favorecer la hiper- unas gafas nasales tienen una mayor probabilidad de
capnia diurna. Por ello, la prescripción de una sufrir quemaduras y de que se produzca la explosión
oxigenoterapia continua domiciliaria durante el sueño del contenedor del oxígeno. No obstante, la incidencia
debe establecerse sólo en circunstancias muy con- de estas complicaciones es muy baja. Muehlberger et
cretas. al52 revisaron el número de enfermos que, en siete
años, había acudido a una unidad de quemados por
Otro aspecto pendiente de estudio es el que se refie-
quemaduras faciales relacionadas con la oxigenotera-
re a los posibles beneficios de la oxigenoterapia con-
pia y sólo encontraron 21 casos. Otros pequeños pro-
tinua domiciliaria y deambulatoria en los individuos
blemas son los que se deben a lesiones irritativas
que padecen una insuficiencia respiratoria crónica se-
locales por los equipos y la sequedad de la mucosa
cundaria a neumopatías diferentes a la EPOC, como
las intersticiales, la fibrosis pulmonar o la hipertensión oronasal cuando existe una hidratación inadecuada.

pulmonar. Pese a la escasez de datos clínicos, en al- El segundo grupo de efectos adversos se refiere al de-
gún trabajo se han encontrado efectos favorables so- sarrollo de hipercapnia y de atelectasias. La adminis-
bre el índice cardiaco y las resistencias vasculares tración de oxígeno a un paciente con una EPOC
pulmonares en algunos casos50. Tampoco se dispone descompensada grave puede favorecer, si se lleva a
de ensayos controlados en los pacientes con bron- cabo una corrección rápida de la hipoxemia, la pérdi-
quiectasias o en las situaciones que cursan con una da del estímulo hipóxico que se ejerce sobre los qui-
limitación ventilatoria restrictiva. No obstante, la ten- miorreceptores, con la aparición de una hipoventilación
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Monografías en Neumología 57
alveolar y, secundariamente, de una hipercapnia agu- oxígeno al 100% sólo se recomienda durante un pe-
da con tendencia a la acidosis respiratoria. Además, riodo de tiempo muy corto. Cabe señalar, no obstante,
la oxigenoterapia puede hacer que empeore, al corre- que la exposición al oxígeno con una FiO2 en torno al
gir la vasoconstricción hipóxica de los vasos que irri- 50% durante dos a siete días no se asocia a una alte-
gan zonas mal ventiladas, la relación V/Q, con el ración pulmonar significativa.
consiguiente aumento del espacio muerto funcional.
Por ello, se recomienda recurrir a una FiO2 baja, con
lo que se garantiza una SaO2 óptima sin que aumen-
Administración de la
te en exceso la PaCO2.
oxigenoterapia continua
El tercer tipo de efectos adversos relacionados con la domiciliaria
oxigenoterapia es la toxicidad pulmonar que puede
La indicación de la oxigenoterapia continua domicilia-
originar el oxígeno. Es bien conocido que este gas, a
ria conlleva la necesidad de establecer la fuente de
altas concentraciones (FiO2 superior al 50%), altera
oxígeno y de fijar el equipo de administración del gas
los capilares pulmonares y los neumocitos, lo que
que son más apropiados para el enfermo. La elección
conlleva la exudación de proteínas plasmáticas y da
debe basarse en el análisis de una serie de condicio-
lugar a la formación de microtrombos y de membra-
nantes, como el flujo que se precisa, el grado de cum-
nas hialinas en los alveolos. Si la agresión persiste, los
plimiento que se requiere, la conveniencia o el deseo
macrófagos segregan factores quimiotácticos para los del individuo de realizar actividades físicas o sociales
fibroblastos, lo que conduce a una fibrosis pulmonar53. fuera de casa, la zona geográfica en la que está la vi-
No obstante, la toxicidad pulmonar por el oxígeno es vienda habitual y el sistema de provisión del servicio
poco habitual. Repetidamente se ha comprobado que que existe (reembolso, empresas proveedoras,
el daño pulmonar que puede ocasionar una ventila- etc.)8,33.
ción con oxígeno al 100% durante 72 horas no es
irreversible, por lo que esta toxicidad no es, salvo en 1. FUENTES DE OXÍGENO
las situaciones de un distrés prolongado, un problema
El oxígeno puede almacenarse en la vivienda del
grave. En la mayoría de los artículos publicados tam-
enfermo de tres maneras diferentes, por lo que
bién se afirma que la oxigenoterapia continua domici-
existen tres fuentes domiciliarias de oxígeno, cada
liaria no provoca alteraciones en el parénquima
una con sus ventajas y sus inconvenientes.
pulmonar. Petty et al54, en un trabajo clásico, encon-
traron diversos signos de toxicidad pulmonar en la ne- a) Bombona de oxígeno comprimido. Es un cilindro,
cropsia de muchos enfermos que habían sido tratados bala o botella de acero grande, que contiene oxí-
con oxígeno a bajo flujo durante años, si bien esas le- geno comprimido en forma de gas, a una presión
siones no habían tenido relevancia clínica alguna. En de 2 x 124 Kpa (Fig.1). Es una fuente bien cono-
realidad, el umbral de toxicidad para el oxígeno en el cida desde hace muchos años, probablemente la
pulmón humano, si es que existe, no se conoce. Sin más utilizada todavía en muchos lugares y que
embargo, de acuerdo con los estudios realizados has- permite administrar oxígeno puro con indepen-
ta la fecha en animales y las experiencias en seres dencia del flujo que se requiera. Sin embargo, ac-
humanos con las que se cuenta, la administración de tualmente no se recomienda porque precisa de
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58 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

Figura 1.- Cilindros de oxígeno de diversos tamaños y cilindro de oxígeno, con el manorreductor, el caudalímetro y un humidificador,
acoplado a su sistema de transporte. Cortesía de los doctores A.M.Pueyo Bastida y J.L.Viejo Bañuelos.

un recambio frecuente de la bombona, cada dos Una bombona de 400 litros, a un flujo de 1,5-2
a cuatro días, en función del consumo (flujo) que litros/minuto dura entre dos y tres horas, mien-
se realice. Las balas de oxígeno son muy volumi- tras que una bombona de 1.000 litros dura has-
nosas, poco estéticas y muy pesadas, por lo que ta ocho horas. En el momento actual se
restringen mucho la autonomía del individuo. desaconseja la prescripción domiciliaria de
Existen cilindros portátiles más pequeños y que
bombonas o cilindros de oxígeno por los incon-
duran mucho menos, que se utilizan para el tras-
venientes que acarrea, a menos que el enfermo
lado de los pacientes siempre que las distancias
no disponga de una corriente eléctrica y, por
sean cortas. Se emplean, por ejemplo, como una
tanto, sea imposible el uso de un concentrador.
posible solución cuando un sujeto, que sigue un
régimen de oxigenoterapia continua domiciliaria y El empleo de esta fuente debe reservarse para

está en una situación estable, desea efectuar un los casos en los que debe utilizarse como una
viaje en coche de corta duración. El objetivo está fuente de rescate, en aquellas situaciones en las
en que pueda disponer de oxígeno durante el tra- que el individuo se queda sin suministro eléctri-
yecto y durante ese intervalo de tiempo. co en su vivienda.
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Monografías en Neumología 59
b) Concentrador o extractor de oxígeno. Es un últimos años se han diseñado otros modelos,
compresor eléctrico que hace pasar el aire am- que aportan ventajas muy notables. Algunos,
biente a través de un tamiz molecular que, por por ejemplo, pueden conectarse a la toma del
un principio de la absorción y apoyándose en la encendedor del coche, lo que permite que ad-
diferencia de pesos moleculares existente entre ministrar oxígeno durante los viajes en automó-
el nitrógeno y el oxígeno, retiene el nitrógeno y vil. Además, algunos modelos cuentan también
proporciona un gas con una concentración de con baterías, cuya autonomía puede ser de una
oxígeno superior al 90% (si se administra a un o dos horas.
flujo de 2 litros/min) (Fig.2). La ventaja más im- Recientemente han aparecido en el mercado los
portante del concentrador se encuentra en que denominados concentradores portátiles, recar-
facilita la autonomía a los pacientes, al permitir gables en la red eléctrica y que tienen una au-
su movilidad dentro del domicilio gracias a la tonomía bastante mayor que los que dependen
conexión, que puede tener hasta 15 a 20 m de de baterías. Su mecanismo de funcionamiento
longitud. Los dos problemas principales de los es similar al de los concentradores estaciona-
concentradores de última generación actual- rios. Sin embargo, su tamaño y su peso son mu-
mente disponibles son el ruido que produce el cho menores. Su indicación se encuentra en los
compresor (alrededor de 45 dB) y el consumo enfermos que desarrollan habitualmente una
de electricidad que ocasionan8,33,55. A partir de actividad importante fuera de su casa. Los dis-
los concentradores fijos o estacionarios, en los tintos modelos existentes en el mercado (Inogen
One, Freestyle, Eclipse) se diferencian por su
peso, autonomía, capacidad para concentrar el
oxígeno del aire mbiente y flujo que pueden pro-
porcionar (Figs.3-5). La elección de un disposi-
tivo u otro debe hacerse en atención a los
requerimientos de cada paciente. En resumen,
el concentrador, fijo o portátil, es la fuente de
oxígeno que más se utiliza hoy en día8,33,56,57.

Figura 2.- Concentrador de oxígeno. Cortesía de los doctores

A.M.Pueyo Bastida y J.L.Viejo Bañuelos Figura 3
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 60 (Negro/Black plancha)

60 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

Figura 4 Figura 5

c) Oxígeno líquido. El oxígeno en forma de líquido des necesidades. Más tarde, se desarrollaron
ocupa, a temperaturas muy bajas (-183°C), un pequeños tanques, útiles para la distribución do-
volumen mucho menor, de modo que un litro de miciliaria, cuyo peso aproximado es de unos 40
oxígeno líquido libera al vaporizarse unos 850 li- kg, contienen de 20 a 40 litros de oxígeno líqui-
tros de oxígeno gaseoso a presión y temperatu- do y que tienen que reponerse una vez a la se-
ra ambientes. Este hecho permite almacenar mana. El enfermo dispone de un recipiente o
una mayor cantidad del gas en un volumen mu- tanque nodriza y de un pequeño dispositivo por-
cho más pequeño. Con ello se posibilitó, inicial- tátil o mochila, que se recarga directamente del
mente, el suministro del oxígeno a los centros reservorio nodriza (Fig.6). La mochila contiene
hospitalarios y, de ese modo, cubrir sus gran- 1,3 litros de oxígeno y pesa 3,5 kg aproximada-

Figura 6.- Tanque de oxígeno líquido, que incluye el depósito fijo (nodriza) y el dispositivo portátil recargable (mochila). Cortesía de
los doctores A.M.Pueyo Bastida y J.L.Viejo Bañuelos
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Monografías en Neumología 61
mente, lo que permite una oxigenoterapia de- de oxígeno empleada puede no ser, a veces, la
ambulatoria y ofrece una autonomía de unas más adecuada33,58. Hay que recordar, asimismo,
siete a ocho horas, a un flujo de 2 litros/min. que si se viaja en coche no debe transportarse el
Existen mochilas más pequeñas, de menor peso tanque nodriza en el propio vehículo, sino que de-
(alrededor de 2 kg) para los enfermos con difi- be ser la compañía suministradora la que se ocu-
cultades para transportar peso. pe de trasladarlo al lugar de destino. El paciente
Los sistemas de almacenamiento del oxígeno lí- debe realizar el viaje en coche llevando sólo la
quido tienen el problema de las pérdidas del gas mochila portátil. En el momento actual, aunque
que se producen, tanto las estáticas como las que las normativas al respecto están cambiando, la
se producen cada vez que se rellena la mochila. prescripción del oxígeno líquido se recomienda
Las pérdidas estáticas se deben a la diferencia de para casos determinados, en sujetos que son
temperatura existente entre el medio ambiente buenos cumplidores, que desaturan con el es-
exterior y el tanque nodriza. De este modo, este fuerzo y que realizan actividades o permanecen
último se vacía de manera espontánea, incluso mucho tiempo fuera de su domicilio.
sin que se use, en unos 50 días. El dispositivo
portátil se vacía, cuando no se emplea, en unas 2. SISTEMAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL
60 horas. Por ello, para evitar el acúmulo de oxí- OXÍGENO
geno en los lugares cerrados, el equipo debe ubi- Los sistemas disponibles para administrar el oxí-
carse en zonas bien ventiladas. Asimismo, para geno son de distinto tipo, tal y como se describe a
minimizar las pérdidas que ocurren durante el lle-
continuación.
nado se recomienda que el enfermo cargue
siempre la mochila hasta el máximo posible. Ade- a) Gafas nasales. Es la interfase que más se utili-
más, es muy aconsejable hacer controles perió- zada y su tolerancia es muy buena, por lo que
dicos de las fuentes portátiles, ya que la presión se acepta muy bien por el paciente (Fig.7). Sus

Figura 7.- Gafas nasales convencionales bien colocadas en un enfermo. Cortesía del doctor G.Peces-Barba
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62 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

mayores ventajas están en su poco peso, su co- do por el enfermo (Fig.8). Su efectividad se ba-
modidad de uso y su facilidad de manejo y de sa en el efecto Venturi (ventimask). El oxígeno
limpieza. No impiden que el enfermo hable o co- que se desplaza por el tubo, al encontrar un es-
ma mientras las tiene colocadas y su vida media trechamiento, aumenta su velocidad de circula-
es larga. Sin embargo, su eficacia es dudosa ción, lo que da lugar a una reducción de la
cuando el individuo respira por la boca, espe- presión en el entorno del fluido. Si la velocidad
cialmente si esto ocurre durante el sueño . Du- 59 de paso por la zona estrechada es alta, la pre-
rante años se ha recomendado la humidificación sión circundante puede ser subatmosférica y, de
de los conductos, situando un recipiente con esta forma, producirse una absorción o entrada

agua, entre la fuente y la interfase, en el que del aire atmosférico al interior de la mascarilla.

burbujea el oxígeno. Sin embargo, parece claro Ese aíre ambiente, con una concentración de
oxígeno al 21%, se mezcla con el oxígeno al
que esto no es necesario cuando el flujo del gas
100% procedente de la fuente emisora. De es-
es inferior o igual a 4 litros/min.
te modo, regulando los orificios de entrada del
b) Mascarilla facial. Proporciona una concentra- aire procedente del exterior, pueden conseguir-
ción fija y estable de oxígeno en el aire inspira- se diferentes concentraciones de oxígeno en el

Figura 8.- Mascarilla facial de oxígeno tipo Venturi y cánula nasal de oxígeno. Cortesía de los doctores A.M.Pueyo Bastida y J.L.Vie-
jo Bañuelos
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Monografías en Neumología 63
interior de la mascarilla, con lo que se aporta al decúbitos, obstrucción de los conductos por se-
enfermo la FiO2 que se desea, que suele oscilar creciones respiratorias, etc.) (Fig.8). Además, pe-
entre el 24 y el 50%. Existen máscaras que dis- se a que con el catéter nasal se proporciona un
ponen de un reservorio de oxígeno, con las que flujo constante de oxígeno, la presión parcial del
se logran concentraciones del gas (FiO2) que os- gas que resulta y que recibe el individuo es muy
cilan entre el 50 y el 90% (Fig.9). Las mascari- variable, por lo que no se sabe, en realidad, la FiO2
llas con efecto Venturi se emplean en los que está recibiendo el enfermo33.
enfermos agudizados o descompensados, en
d) Sistemas ahorradores de oxígeno. Tienen una
los que interesa fijar, con precisión, la FiO2 que
indicación más restringida. Se usan en los pa-
se quiere administrar. Además, como la taquip-
cientes que requieren flujos de oxígeno muy ele-
nea es muy habitual en estos casos, la respira-
vados. En la tabla III se comparan algunos
ción suele ser bucal, por lo que las gafas
nasales resultan ineficaces y tiene que recurrir- aspectos de los tres dispositivos de liberación

se a la mascarilla facial. más habituales, cuyas características se descri-

ben a continuación con más detalle8,33,60.
c) Catéter nasal. Es un sistema de administración de
oxígeno que actualmente casi se ha abandonado - GAFAS NASALES CON RESERVORIO. Se basan
por completo, por la incomodidad que supone la en la idea de que el beneficio de la oxigenote-
colocación de un catéter en las narinas y por las rapia se obtiene durante el primer tercio de la
complicaciones que pueden asociarse con su em- inspiración (Fig.10). Funcionan de manera
pleo (lesiones y erosiones en la mucosa nasal por que, durante la espiración, el oxígeno se acu-

Figura 9.- Máscara facial tipo Venturi con un reservorio de oxígeno acoplado. Cortesía del doctor J. L. Viejo Bañuelos.
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64 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

TABLA III
Comparación entre los distintos sistemas liberadores
de oxígeno existentes en el mercado español

Válvulas liberadoras Gafas nasales con Catéter transtraqueal

de oxígeno a demanda reservorio (oxymizer)

Principio Emboladas de oxígeno Reservorio artificial Reservorio natural de

físico al inicio de la inspiración oxígeno (traqueal)

Ahorro de 50-80% 50% 50%

oxígeno (%)

Ventajas Mayor ahorro de oxígeno Facilidad de uso, Buen cumplimiento

precio bajo

Inconvenientes Uso complejo, posibles Estética deficiente Invasividad, posibilidad de

fallos mecánicos, coste complicaciones, necesidad
de cuidados especiales

Figura 10.- Gafas nasales de oxígeno con reservorio. Cortesía de los doctores A.M.Pueyo Bastida y J.L.Viejo Bañuelos
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Monografías en Neumología 65
mula en el reservorio, para liberarse luego trayecto subcutáneo, acaba penetrando en
durante la inspiración, al haberse almacena- la tráquea supraesternal del paciente. La
do en dicho reservorio con una concentra- oxigenación transtraqueal, al obviar parte
ción de oxígeno cercana al 85%. del espacio muerto anatómico, es más
Actualmente existen dos modelos en el mer- efectiva y, como consecuencia, el individuo
cado. Uno de ellos lleva el reservorio en po- precisa de un menor flujo de oxígeno para
sición infranasal (moustache oxymizer), mejorar la SaO2, con el consiguiente aho-
mientras que el otro lo lleva a la altura del rro. Además, este sistema tiene otras ven-
tórax del sujeto (pendant oxymizer). Diversas tajas, como el permitir que la
publicaciones recientes han puesto en duda oxigenoterapia, durante las 24 horas del
el efecto beneficioso a largo plazo consegui- día, se haga con mayor confort y autono-
do por una oxigenoterapia aplicada median- mía, el evitar las molestias debidas al em-
te unas gafas nasales con reservorio 33,61
. Sin pleo de otros equipos y el mejorar la
embargo, en otros trabajos se ha evidencia- imagen y la autoestima del enfermo. Las
do que la capacidad de ahorro de los reque- complicaciones inmediatas secundarias a
rimientos de oxígeno que ofrece esta la colocación de un catéter transtraqueal
interfase en reposo y durante el sueño es son el incremento de la tos, la hemoptisis
cierta y próxima al 50%, asegurándose ade- leve, los tapones mucosos y, alguna vez, la
más que la SaO2 nocturna se mantiene, de hemorragia tiroidea, el broncoespasmo y la
59
manera estable, por encima del 90% . Los inversión de la punta del catéter por un gol-
resultados de los estudios que han compa- pe de tos62,63. A largo plazo se ha señalado
rado la respuesta hemodinámica inmediata la posibilidad de que aparezcan lesiones
al esfuerzo en pacientes oxigenados con ca- cutáneas alrededor de la vertiente externa
da uno de los tres tipos de dispositivos (ga- del estoma, un enfisema subcutáneo, una
fas nasales convencionales, catéter celulitis bacteriana, una hipersecreción
transtraqueal y gafas nasales con reservorio) mucosa o una rotura del catéter. Las indi-
concluyen que, cuando la oxigenación se lle- caciones y las contraindicaciones del caté-
va a cabo con un reservorio, la fracción de ter transtraqueal se reseñan en la tabla IV.
eyección del ventrículo derecho e izquierdo
- VÁLVULAS LIBERADORAS DE OXÍGENO A
durante el ejercicio se incrementa menos
DEMANDA. Es el sistema que permite el ma-
que cuando se usa cualquiera de los otros
yor ahorro de oxígeno. Se basa en la utiliza-
dos sistemas. Por tanto, las gafas nasales
ción de válvulas que se disparan, al detectar
con reservorio no parecen ser un método
cambios en la temperatura o la presión, y
idóneo para los enfermos que, durante su vi-
que se ponen en conexión con unas gafas
da cotidiana, realizan esfuerzos importantes.
nasales o con un catéter transtraqueal. Su
- CATÉTER TRANSTRAQUEAL. Supone la im- indicación debe individualizarse, ya que se
plantación subcutánea, en la pared anterior trata de un dispositivo electrónico que pesa
del tórax, de un catéter que, siguiendo un alrededor de 600 g33,64.
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66 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

TABLA IV
Indicaciones y contraindicaciones del catéter transtraqueal y
precauciones a tomar cuando se utiliza

Indicaciones
- Complicaciones derivadas del uso de gafas nasales
- Hipoxemia refractaria a altos flujos de oxígeno cuando se utilizan gafas nasales
- Cor pulmonale crónico o policitemia secundaria hipóxica
- Desaturaciones de oxígeno nocturnas a pesar de la oxigenoterapia continua domiciliaria con
gafas nasales.
- Requerimiento de una movilidad importante
- Mala adherencia a la oxigenoterapia continua domiciliaria con gafas nasales
- Preferencia del enfermo

Contraindicaciones
- Neurosis de ansiedad
- Falta de colaboración del enfermo
- Imposibilidad para seguir los cuidados mínimos que se precisan
- Obstrucción de la vía aérea superior

Precauciones
- Hipoxemia muy grave
- Hiperreactividad bronquial
- Hipersecreción bronquial
- Arritmias cardiacas graves
- Diátesis hemorrágica

Seguimiento y vigilancia de la les, si la situación clínica y la evolución del enfermo lo

oxigenoterapia continua permiten. Al principio, para asegurarse de que la indi-

domiciliaria cación se ha hecho correctamente, debe realizarse

siempre, en las primeras revisiones, una gasometría
Una vez que se ha establecido la indicación de la oxi-
genoterapia continua domiciliaria debe hacerse el ca- arterial con el paciente respirando aire ambiente, al

lendario de revisiones. Se aconseja que, durante los objeto de confirmar que la intensidad de la hipoxemia
primeros tres meses, se programe una visita mensual, sigue justificando la prescripción. En algunos casos la
que luego pueden espaciarse y ser trimestrales du- oxigenoterapia debe suspenderse a los pocos meses,
rante el siguiente primer año y más tarde semestra- pese a que, al iniciarla, se cumplieran todos los crite-
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Monografías en Neumología 67
rios exigidos al respecto. Ello se debe a que, en oca- en ocasiones, la hipercapnia que a veces existe en los
siones, incluso meses después de sentada la indica- individuos que padecen una EPOC. Por ello, en la
ción, puede producirse una clara mejoría en la PaO2, EPOC moderada o grave con hipercapnia en régimen
que llega a situarse por encima de los 60 mm Hg. Fi- de oxigenoterapia continua domiciliaria, se aconseja
jada la indicación de forma definitiva, en las revisiones medir la PaCO2 por la mañana, inmediatamente des-
que se efectúen pasado el primer trimestre se reco-
pués de que, administrado el oxígeno durante toda la-
mienda que la gasometría arterial se haga con el pa-
noche, se despierte el paciente67.
ciente respirando oxígeno al flujo prescrito, al objeto
de que pueda corroborarse que la hipoxemia se está La oxigenoterapia continua domiciliaria es un trata-
ajustando adecuadamente o, en caso contrario, poder miento a largo plazo. Para que el individuo obtenga los
corregir el flujo. Se considera que el flujo de oxígeno beneficios esperados, que nunca son inmediatos, el
es óptimo cuando se logra que la PaO2 esté por enci- oxígeno debe administrarse, como mínimo, durante
ma de 60 mm Hg o la SaO2 supere el 92%. 15 horas al día, en las que han de incluirse las horas
Un problema importante y difícil de resolver es el que de sueño. Por ello, es importante que en las visitas de
se refiere, como ya se ha señalado, al establecimien- revisión se valore no sólo la eficacia de la oxigenote-
to de las necesidades reales de oxígeno que tienen rapia, sino también el grado de adaptación y el cum-
durante el sueño o el ejercicio los pacientes que tie- plimiento terapéutico que se consigue. Diversos
nen una EPOC. Las recomendaciones de la American trabajos recientes han insistido en que en un porcen-
Thoracic Society (ATS) sugieren que el flujo de oxíge- taje variable de casos, no siempre pequeño, que osci-
no debe aumentarse, en ambos casos, en 1
la entre un 17 y un 70%, la adhesión terapéutica es
litro/min65. Sin embargo, esta recomendación es con-
buena (68). Un factor que determina el grado de cum-
trovertida, ya que en algún trabajo se ha demostrado
plimiento es la gravedad de la afectación clínica o fun-
que sólo la mitad de los individuos que tienen esta en-
cional del enfermo. También son factores importantes
fermedad y que reciben oxígeno de forma continua
en este sentido el plan de control y seguimiento que
precisan ese incremento durante la noche66. El regis-
tro oximétrico nocturno y las pruebas de esfuerzo, re- establezca el neumólogo, la educación del paciente y
alizadas con o sin oxígeno, pueden servir para tomar el apoyo psíquico que se proporcione para superar y
la decisión que mejor se adapte a las necesidades de afrontar las limitaciones y problemas que pueden
cada enfermo. No obstante, conviene recordar que el plantearse durante la oxigenoterapia continua domici-
aporte de oxígeno durante el sueño puede empeorar, liaria69.
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68 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

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Monografías en Neumología 73

4 Nuevos sistemas de administración

ANA PUEYO BASTIDA

Introducción dicionales, siendo los más usados en la actualidad

los concentradores y el oxígeno líquido, y los nue-
Desde los años 80 quedaron demostrados los be- vos dispositivos, basados en los mismos principios
neficios de la oxigenoterapia. Una revisión del estu- pero que permiten combinaciones más adecuadas.
dio NOTT demostró, dos décadas más tarde, que los
pacientes que usaban oxigenoterapia domiciliaria
continua, pero además mantenían un buen nivel de
actividad física, eran los que más beneficio obtení-
Sistemas Tradicionales de
an en términos de supervivencia, a pesar de recibir Oxigenoterapia
el mismo número de horas de oxigenoterapia que
1. SISTEMAS FIJOS
aquéllos con un nivel de actividad menor. Este y
otros estudios plantean la necesidad de un aporte Cilindros de gas comprimido
de oxígeno continuo, en reposo y en ejercicio, con El oxígeno se almacena en forma gaseosa, a una
sistemas que permitan atender a las diferentes si-
presión de 200 bars. Hay cilindros de diferentes ta-
tuaciones de la vida diaria.1, 2. Ello conlleva la ne-
maños, desde los H, que duran aprox. 57 horas a 2
cesidad de disponer de dispositivos técnicamente
litros, hasta los pequeños A, con una duración me-
más convenientes y autónomos.
nor de 1 hora, que pueden ser usados para peque-
En una revisión de los sistemas para administrar ños desplazamientos fuera del domicilio. En la
oxígeno a largo plazo disponibles en el mercado se actualidad se van sustituyendo por cilindros de alu-
pueden diferenciar dos categorías: los sistemas tra- minio, con un peso hasta 50% menor que los de ta-
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74 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

maño similar en acero. existen también bombonas Oxígeno líquido

portátiles, que resultan útiles para los desplaza-
El sistema fijo consta de una base o nodriza que al-
mientos breves fuera del domicilio. Entre sus prin-
macena oxígeno a -183ºC en recipientes de doble
cipales ventajas se encuentra la pureza del oxígeno
pared. A través de una evaporación controlada, per-
suministrado, del 100%, y que se encuentran dis-
mite una liberación de aprox. 850 l de O2 gaseoso
ponibles de forma universal. Entre las principales
por cada litro de O2 líquido. El peso de la nodriza
desventajas, la necesidad de reponerlo con mucha
varía de 27 a 72 kg, con una capacidad de 12 a 41
frecuencia y la dificultad de almacenaje.3
litros, según los modelos. La pérdida de gas a través
del sistema se estima en 40-50 l/hora.
Concentradores de oxígeno
Este sistema requiere ser repuesto periódicamente
En la actualidad suponen el sistema más utilizado por el proveedor. Su precio es notablemente más
en países desarrollados. Son aparatos que emplean caro que el del concentrador, y no es un sistema
tecnología que permite separar el oxígeno del resto coste-efectivo. Entre sus ventajas, la pureza del oxí-
de componentes del aire de la habitación. Pesan geno administrado (100%) y que permite obtener
20-30 kg, con medidas aproximadas de 70x45x30 flujos de hasta 8 litros, suficiente para la mayoría de
cm; se desplazan sobre ruedas. Conectados a una indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria. No pro-
fuente eléctrica, constan de un tamiz, generalmen- duce ruido, y no precisa fuentes energéticas para su
te de zeolita (silicato de aluminio) que permite se- funcionamiento.3, 4
parar gases según su tamaño y polaridad. Se
obtiene así oxígeno que es almacenado en un pe-
queño cilindro, mientras que el nitrógeno se libera a 2. SISTEMAS PORTÁTILES

la atmósfera. El oxígeno así obtenido tiene una pu- - Cilindros: De aluminio, en varios tamaños, con
reza cercana al 94%, siempre que el flujo adminis- capacidad de 164 a 622 l. Su duración es de 1
trado sea menor de 3 l/min. Para flujos más altos, a 5 horas (con flujos a 2 l/min)
la pureza resultante disminuye hasta 85-90%. En
la actualidad se están consiguiendo mejoras en es- - Oxígeno líquido portátil: Se basa en la utiliza-

te sentido, mediante sistemas enriquecedores, exis- ción de “stroller” o mochilas de 2,2 a 4,5 kg de

tiendo ya en el mercado dispositivos capaces de peso, que permiten una autonomía de 3 a 7 ho-
ras. En la actualidad, gracias a la adición de un
proporcionar hasta 10 litros/min.
sistema ahorrador de oxígeno, como se explica
Disponen de un sistema de alarma y contador ho- posteriormente, se pueden utilizar mochilas mu-
rario. No necesitan almacenamiento, son relativa- cho más pequeñas, con mayor autonomía en ho-
mente móviles y de fácil manejo. Entre sus ras. Sin embargo, la transferencia de oxígeno de
inconvenientes se encuentra el ruido que general- la nodriza a la fuente portátil no es fácil para
mente producen, la necesidad de revisiones perió- muchos de los usuarios, con riesgo de quema-
dicas y, la dependencia permanente de una fuente duras por las bajas temperaturas del oxígeno.
eléctrica y, fundamentalmente, la falta de pureza del Otra desventaja es la incompatibilidad de nodri-
oxígeno liberado, sobre todo a flujos altos. 3, 4
zas y mochilas entre sí.
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 75 (Negro/Black plancha)

Monografías en Neumología 75
3. SISTEMAS AHORRADORES DE OXÍGENO - FASE II: creación de la fístula traqueocutánea
- FASE III: manejo del tracto en maduración
El principal problema de los sistemas tradicionales
- FASE IV: manejo del tracto maduro.
de oxígeno es la escasa autonomía que permiten al
paciente. En base a ello, en los años 80 se diseña- En la actualidad se utilizan dos tipos de fístula, lo
ron dispositivos que suponen un notable ahorro en que tiene consecuencias en la duración de cada
la cantidad de oxígeno suministrada, lo que hace una de las fases. Así, en la técnica modificada de
que fuentes portátiles de menor tamaño permitan Seldinger, la tradicional, la fístula se lleva a cabo
una mayor autonomía. con anestesia local y se coloca un stent que se

Los principales sistemas ahorradores pueden agru- mantiene durante una semana. En la fase III se

parse en 3 tipos: sustituye por un catéter funcional y se comienza a

administrar oxígeno. El paciente aprende la lim-
- Catéter transtraqueal pieza y manejo del catéter, que es periódicamente
Consiste en la administración de oxígeno a través sustituido por el médico. Esta fase dura 6-8 se-
de un catéter de plástico de 1,6 a 2 mm de diá- manas. En la fase IV, de fístula madura, el pacien-
metro que se inserta percutáneamente entre el 2º te aprende a retirar y sustituir el catéter y
y 3º anillos traqueales. El oxígeno proporcionado a suministrarse el oxígeno, con visitas periódicas al
un flujo continuo es almacenado en la vía aérea personal sanitario. Una nueva técnica de creación
superior durante la espiración, y se libera al inicio de fístula, de Lipkin, desarrollada en los últimos
de la inspiración, evitando el espacio muerto. años, se considera en la actualidad el método de

Entre los beneficios potenciales del oxígeno se han elección. Consiste en la creación de fístula a tra-

descrito corrección de la hipoxemia refractaria, vés de una ventana en el cartílago. Se inserta a la

aumento de la capacidad de ejercicio, mejor cum- mañana siguiente el catéter funcionante, y se ini-
plimiento de la oxigenoterapia continuada y por úl- cia el aporte de oxígeno. El tracto está maduro en
timo la posibilidad de utilizar unidades más 10-14 días. El periodo de entrenamiento y educa-
pequeñas y ligeras al reducirse los flujos requeri- ción se acorta así notablemente.
dos (55% en reposo y 30% durante el ejercicio). El candidato ideal a recibir oxigenoterapia trans-
El principal mecanismo por el que se obtienen es- traqueal es el que se oxigena bien con 2-4 litros,
tos beneficios es la evitación del espacio muerto mantiene una vida activa, está altamente moti-
de la vía aérea superior, que actúa como reservo- vado y puede manejar su catéter.
rio. Siempre es necesario humidificar cuando se
Entre las complicaciones de este tipo de técni-
utiliza este sistema.
ca se encuentran la aparición de queloides, con-
En la prescripción de oxigenoterapia transtraqueal dritis o el desplazamiento del catéter en las
se sigue habitualmente un procedimiento que fases iniciales. Posteriormente, la complicación
consta de 4 fases: más grave es la creación de tapones de moco
- FASE I: evaluación del paciente, selección, y espeso y duro que puede ocasionar episodios
preparación del procedimiento asfícticos. La oxigenoterapia a través de catéter
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76 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

transtraqueal debe administrarse siempre con ciones y precauciones de esta terapia se reco-
humidificación. Las indicaciones, contraindica- gen en la tabla 1.5, 6

TABLA I
Indicaciones, contraindicaciones y
precauciones de la oxigenoterapia transtraqueal.

INDICACIONES
- Necesidad de cualquiera de los beneficios fisiológicos
- Complicaciones causadas por la cánula nasal
- Corrección de la hipoxemia refractaria a cánula nasal
- Cor pulmonale o poliglobulia a pesar de O2 en cánula nasal
- Hipoxemia nocturna a pesar de O2 en cánula nasal
- Necesidad de aumentar la actividad
- Cumplimiento subóptimo del tratamiento
- Preferencia del paciente

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- Incapacidad de practicar los autocuidados del catéter
- Acidosis respiratoria descompensada
- Coagulopatía grave
- Obstrucción de vía aérea superior (estenosis subglótica,
parálisis de cuerdas)
- Herniación pulmonar en la zona del procedimiento
- Ansiedad grave
- Mala adherencia terapéutica

PRECAUCIONES
- Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave
- Hipercapnia
- FEV1<500 ml
- Anomalías anatómicas (obesidad, traqueostomía previa…)
- Hiperreactividad bronquial no controlada
- Esputo abundante o viscoso
- Mala reserva mecánica
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Monografías en Neumología 77
- Cánulas reservorio anterior del tórax y en el tubo que conduce has-
ta él. Se crea también una cámara al empujar la
Funcionan acumulando O2 durante la espira-
mezcla durante la espiración. Cuando comienza
ción, de forma que penetra “en bolo” durante el
la inhalación el paciente recibe el O2 acumulado
comienzo de la inspiración. Están disponibles en
en el reservorio y en el tubo, junto con el flujo
dos configuraciones:
continuo.
- en forma de bigote (Oxymizer). El reservorio de
Ambas cánulas reservorio son simples, baratas
látex de 20 ml. se localiza directamente junto a
y disponibles. Funcionan en respuesta al flujo
la nariz. Una fina membrana en el reservorio es
nasal del paciente. La eficacia es similar en am-
empujada hacia afuera durante la espiración,
bas, pero la preferencia depende del diseño.7,8.
creando una cámara que se llena de oxígeno.
Pueden usarse en pacientes con requerimiento
Cuando el paciente comienza la inspiración, el
de flujos altos, suponiendo en este caso una
reservorio se vacía por la presión negativa en
ventaja respecto a otros sistemas (los concen-
las fosas nasales. Esto permite un ahorro del
tradores por sí solos no son capaces de generar
30-50% en el flujo de O2.
flujos altos, y los cilindros o el oxígeno líquido
- colgante (Oxymizer pendant). El oxígeno se acu- plantearían en estas situaciones problemas de
mula en un reservorio que se coloca en la parte almacenamiento en el domicilio). (Figura 1)

Figura 1.- Sistemas ahorradores de oxígeno: cánulas reservorio.

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78 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

- Sistemas de demanda pequeño (tipo-demanda). En ambos casos, el

comienzo de la fase inspiratoria se detecta por
Se basan en la liberación de O2 de forma inter-
el esfuerzo inspiratorio a través de la cánula na-
mitente sólo durante la inspiración, evitando la
sal. El dispositivo consta de un sensor de flujo
pérdida al exterior su administración de forma
continuada durante todo el ciclo respiratorio. El nasal que funciona mediante variaciones de

oxígeno se libera, bien en cantidad fija, a flujos temperatura o presión , y una electroválvula, que
relativamente altos, en forma de pulsos en la fa- libera oxígeno únicamente cuando el sensor de-
se inicial de la inspiración (tipo-pulso), bien en tecta flujo inspiratorio. Las diferentes curvas de
pequeños bolus seguidos de un flujo continuo liberación de oxígeno se recogen en la figura 2.

Figura 2.- Distintas modalidades de liberación de oxígeno a lo largo del ciclo respiratorio (tomado de ref. 15)
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 79 (Negro/Black plancha)

Monografías en Neumología 79
Estos sistemas conservadores permiten un aho- última indica, en realidad, el tamaño relativo de
rro de hasta el 50% del O2. Pueden asociarse a los bolus suministrados. Tampoco son equiva-
todas las fuentes de O2, aunque lo más fre- lentes estas numeraciones entre diferentes fa-
cuente es combinarlos con mochilas de oxígeno bricantes. Para añadir todavía más confusión, la
líquido de tamaño reducido y poco peso, for- forma de la curva del bolus puede ser también
mando en este caso parte integrada del disposi- diferente para cada modelo.3, 4,9,10
tivo compacto. En otras ocasiones son válvulas
En un trabajo llevado a cabo por P. Bliss me-
independientes que se añaden a los sistemas
diante un modelo de aparato respiratorio artifi-
tradicionales. (fig. 3). No deben usarse con sis-
cial se simularon 4 patrones respiratorios
temas de humidificación.
diferentes, a 15, 20, 25 y 30 respiraciones por
Cuando se usa esta tecnología conservadora de minuto. Se utilizaron 18 modelos de sistemas de
oxígeno es necesario asegurarse de que los bo- O2 a demanda disponibles en el mercado, com-
los suministrados consiguen el mismo grado de parándose con la administración de flujo conti-
saturación que el flujo continuo. Un error fre- nuo. Los autores encontraron que los sistemas
cuente es considerar equivalente la prescripción de demanda proporcionan FIO2 que no son
en litros/min en forma continua, con la numera- equivalentes al flujo continuo, con marcadas di-
ción que figura en el sistema a demanda. Esta ferencias entre los dispositivos testados. Tampo-

Figura 3.- Sistemas de demanda

Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 80 (Negro/Black plancha)

80 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

co son equivalentes los sistemas ahorradores ti- producir oxígeno que atienda a las necesidades en
po-pulso con los tipo-demanda. Otros trabajos forma estacionaria o ambulatoria. Hay dos categorí-
llevados a cabo en EPOC durante el ejercicio as en el mercado, los concentradores que transfie-
confirman la diferencia entre dispositivos y la ren oxígeno a sistemas portátiles y los
necesidad de confirmar con el sistema prescrito concentradores portátiles.
el grado de oxigenación alcanzado. 11,12

CONCENTRADORES QUE TRANSFIEREN

La eficacia de los sistemas ahorradores ha sido va- OXÍGENO A CILINDROS
lorada al compararla con el flujo necesario por los
Suponen una variación de los tradicionales concen-
sistemas continuos tradicionales para conseguir el-
tradores. El oxígeno es transferido desde un concen-
mismo grado de saturación de O2. Así, se estima
trador a un cilindro pequeño y ligero dotado de una
que las cánulas reservorio tienen una eficacia que
válvula ahorradora. Se ha diseñado también un siste-
varía entre 2:1 y 4:1. La eficacia del oxígeno trans-
ma que permite el paso de concentrador a mochila
traqueal varía entre 2:1 y 3:1. Si además se añade
convirtiendo el oxígeno en líquido. Aunque se ha vali-
un sistema de oxígeno a demanda, esta eficacia pu-
dado el sistema en series muy cortas, son necesarios
de llegar a 7:1.13
más estudios para determinar si estos sistemas, con
menor concentración de O2, proporcionan una ade-
A pesar de las ventajas teóricas de los sistemas
cuada oxigenación durante el ejercicio. Por el mo-
ahorradores, de los notables avances tecnológicos
mento, la larga duración del llenado de los
que continuamente se producen, y de que su efica-
dispositivos portátiles y el elevado coste (hasta 3 ve-
cia y seguridad se ha demostrado en reposo, en
ces el de un concentrador convencional) limitan su
ejercicio y durante el sueño, en nuestro medio su
disponibilidad en el mercado. (Figura 4).
uso no está todavía extendido. Es necesario cono-
cer y utilizar esta metodología por parte de los pro-
fesionales relacionados con el campo de la CONCENTRADORES PORTÁTILES
insuficiencia respiratoria. Ello permitirá aplicar la Suponen el otro novedoso sistema, más extendido
oxigenoterapia como un continuum, que abarca la que el anterior, de suministrar oxígeno sin necesi-
vida sedentaria, las actividades físicas (de la vida dad de reponer.
diaria, paseo o incluso ejercicio estructurado, el
Hay dos tipos fundamentales: los que sólo adminis-
sueño e incluso los viajes en avión). 10,14
tran oxígeno en forma de pulsos, y aquéllos que
pueden proporcionar un flujo continuo o en pulsos.

- Concentradores portátiles que emiten en pulsos:

Nuevos Sistemas de son de peso más ligero. Su máxima capacidad de

Oxigenoterapia producción de O2 es entre 480 y 1040 ml/min,

con una pureza del 85%. Los estudios en marcha
Denominado por algunos autores tecnología “sin re- están dirigidos, fundamentalmente, a comprobar
parto”. Son sistemas autosuficientes capaces de la adecuada oxigenación durante el ejercicio.
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 81 (Negro/Black plancha)

Monografías en Neumología 81

Figura 4.- Concentradores que permiten rellenar un cilindro de gas comprimido (A) o una mochila de oxígeno líquido (B)

- Concentradores que funcionan en modo continuo El peso aproximado de los dispositivos (figura 6) es de
(0,5 – 3l/min) o en pulsos durante la deambula- 10 kg, y puede ser utilizado como fuente fija o por-
ción, para mayor conservación de la batería. Su tátil. Además de la alta pureza del oxígeno producido,
ventaja es la mayor liberación de oxígeno. Es más otras ventajas adicionales son el menor ruido y el aho-
pesado, pero puede ser fácilmente transportable rro energético que supone. Los modelos en el merca-

con dispositivos de ruedas. (figura 5). 10,15

. do incorporan un sistema ahorrador de oxígeno
(válvula a demanda).

En un trabajo llevado a cabo en EPOC se compara la

GENERADORES DE OXÍGENO
administración de oxigenoterapia continua tradicional
En los últimos años ha aparecido en el mercado una con el flujo pulsátil del generador comprobando su
nueva generación de dispositivos, generadores de oxí- seguridad, consiguiendo saturaciones de O2 similares
geno, que obtienen un gas de alta pureza (99,78%) a entre ambos equipos, tanto en reposo como durante
partir de agua destilada, mediante electrolisis. El Hi- el ejercicio o en la noche. El poco ruido producido y un
drógeno producido es reutilizado mediante una “pila menor coste serían las principales ventajas.16

de Hidrógeno” que produce parte de la energía nece- La experiencia con estos dispositivos es aún esca-
saria para continuar con el proceso de hidrolisis; el sa, por lo que no hay trabajos suficientes para de-
resto se obtiene mediante energía eléctrica. mostrar su eficiencia.
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 82 (Negro/Black plancha)

82 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

Figura 5- Distintos modelos de concentradores portátiles. A: funciona como flujo continuo o en pulsos. B-D: sólo funcionan en for-
ma de pulsos

Figura 6- Generador de oxígeno.

Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 83 (Negro/Black plancha)

Monografías en Neumología 83
Humidificacion. Sistema de tiva de la American Association for Respiratory Care
(AARC) recomienda no utilizar cánulas nasales con
Altos Flujos flujos por encima de 6 litros18. En las situaciones en
Una de las funciones más importantes de la mucosa que se recomiende humidificar, sobre todo en el do-
nasal es calentar y humidificar los gases inhalados micilio, es necesario tener realizar una frecuente y
antes de su entrada en la vía aérea inferior y los pul-
cuidadosa limpieza de los dispositivos.
mones. Los gases medicinales, fundamentalmente el
oxígeno, son anhidros. Su administración sin acondi-
cionamiento puede producir disfunción, sequedad y OXIGENOTERAPIA DE ALTOS FLUJOS
daño de la mucosa. Se requiere humidificación artifi-
Se consideran altos flujos los aportes de oxígeno en-
cial dependiendo del flujo usado y las condiciones del
tre 2-8 l./min. en neonatos, 4-20 l/min. en niños y 5-
paciente. Con ello se consigue mantener la actividad
40 l/min. en adultos.
ciliar, prevenir cambios en el epitelio escamoso, pre-
venir la sequedad y endurecimiento de las secrecio- La oxigenoterapia de altos flujos es una técnica nove-
nes, y minimizar las atelectasias. La falta de humedad dosa, introducida para su uso desde el año 2000. Se
conlleva disconfort, mala tolerancia e incluso riesgo basa en la administración de flujos altos de O2, humi-
de infección por gérmenes que con frecuencia coloni- dificado hasta 100% y calentado a temperatura cor-
zan las fosas nasales, como se ha descrito en el caso poral, a través de cánulas nasales. Aunque el campo
de recién nacidos de bajo peso.17 de aplicación inicial fue en niños, fundamentalmente
En las condiciones en que habitualmente se indica la recién nacidos pre-término, en esta década se han
oxigenoterapia crónica domiciliaria, con flujos bajos, demostrado beneficios en diferentes grupos de pa-
no se considera necesario añadir sistemas de humidi- cientes y situaciones.
ficación específicos a los dispositivos. Es suficiente Los componentes fundamentales del sistema son un
con mantener una adecuada humidificación ambien-
humidificador calentador, un circuito que impide la
tal. A medida que aumentan los flujos de oxígeno ne-
condensación de agua y unas gafas nasales.
cesarios, generalmente en insuficiencia respiratoria
aguda, se hace necesario modificar las características En la actualidad existen en el mercado dos sistemas
del gas administrado para mejorar sus condiciones de (figura 7): Vapotherm y Fisher & Paykel, que difieren
temperatura y humedad. fundamentalmente en el sistema de calefacción; en el
primero, se trata de un cartucho de transferencia de
De una forma práctica, y basándose en las necesida-
vapor que permite que el vapor de agua difunda en el
des de agua según la aplicación del oxígeno se reali-
ce en fosas nasales-boca o directamente en tráquea, caudal de gas respiratorio mientras se calienta los ga-
se recomienda proporcionar por encima de 60% de ses a 37º, generalmente. En el segundo, se utilizan
humedad relativa cuando se utilizan flujos mayores de placas calefactoras. Las cánulas nasales son de lon-
6 litros/minuto, o cuando el oxígeno se administra di- gitud más corta que las convencionales, para dismi-
rectamente en tráquea. Por debajo de 4 litros/minuto nuir resistencias y evitar pérdidas de temperatura.
(situación habitual en la oxigenoterapia domiciliaria) la Ambos sistemas han demostrado conseguir buenos
humidificación no se considera necesaria. La norma- niveles de acondicionamiento de gases.19, 20
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 84 (Negro/Black plancha)

84 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

Figura 7- Sistemas de oxigenoterapia de altos flujos

La seguridad y eficacia de estos sistemas se refleja oxigenoterapia de altos flujos, con la conveniente
en trabajos cada vez más numerosos, en población humidificación y calentamiento, administrada a tra-
neonatal, niños y adultos. Algunos centros de nues- vés de una cánula nasal (sistema Optiflow) compa-
tro medio han publicado ya su experiencia en edad rándola con una máscara facial convencional
pediátrica. Urbano et al., en 18 niños de 2 meses a suministrando flujos de hasta 15 litros. Se aplica en
3 años comprueban que el sistema es eficaz y bien pacientes ingresados en UCI por fallo respiratorio
tolerado, tras aplicarlo en insuficiencia respiratoria agudo de diferentes etiologías (exacerbación de as-
moderada, permitiendo en un importante porcenta- ma o EPOC, neumonía, edema agudo de pulmón
je de casos la sustitución de la asistencia respirato- cardiogénico, daño pulmonar de origen extrapulmo-
ria previa (Intubación, soporte ventilatorio no nar, rechazo agudo pulmonar). Se demuestra un no-
invasivo o uso de heliox) 21. table aumento de la PaO2 con reducción de la
En adultos, si los trabajos iniciales hacían referencia frecuencia respiratoria, con menor disnea y sin hi-
a los beneficios de su utilización durante la realiza- percapnia o acidosis cuando se usa el sistema de
ción de broncoscopia en pacientes con insuficiencia altos flujos. Todos los pacientes prefirieron poste-
respiratoria 22,23
, 2 estudios recientes amplían nota- riormente continuar con este sistema por conside-
blemente la posibilidad de aplicación de estos no- rarlo más confortable, con menor sequedad de
vedosos sistemas. Así, Roca et al. evalúan boca.24
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 85 (Negro/Black plancha)

Monografías en Neumología 85
En otro estudio llevado a cabo en 10 enfermos con tos flujos de oxígeno, y el papel que ello repre-
25
EPOC grave, Chatila et al. comparan oxigenotera- senta en el beneficio de esta modalidad tera-
pia de altos flujos frente a bajos flujos en cánula na- péutica. En un grupo de voluntarios sanos a los
sal convencional, aplicada tanto en reposo como que se administran flujos de 0 a 60 litros, se
durante el ejercicio. El tiempo de ejercicio aumentó, comprueba un aumento de 0,8 cm. H2O por ca-
con menor disnea, mejor patrón ventilatorio y menor da 10 litros de incremento de flujo (26). Duran-
presión arterial mientras recibían altos flujos. La oxi- te su aplicación como tratamiento, esto puede
genación fue mejor, en reposo y en ejercicio, a pe- suponer hasta 5-7 cm de presión continua. Pro-
sar de recibir la misma FIO2. bablemente ello contribuya al reclutamiento al-
En este mismo artículo, así como en los menciona- veolar, con efecto beneficioso en algunas
dos anteriormente, se hace una revisión de los dife- situaciones.
rentes mecanismos que explicarían el efecto
beneficioso de suministrar este tipo de terapia:

- Lavado del espacio muerto anatómico: al aplicar Mezclas de Gases

flujos por encima del flujos inspiratorio fisioló- Medicinales. Heliox
gico, se produce una “purga” que elimina gas
El Helio es un gas inerte de muy baja densidad. La
espiratorio, pobre en oxígeno, impidiendo de es-
mezcla de Helio y Oxígeno (Heliox, término acuñado
ta manera la reinspiración habitual de este gas,
por Barach en 1935) tiene una densidad 3 veces
a la vez que se crea un reservorio anatómico que
menor que el aire. Sus características físicas le con-
mejora el aporte de O2 al comienzo de la si-
fieren ventajas en la vía aérea: favorece el paso de
guiente inspiración. Se consigue así una mejora
flujo turbulento a laminar, con disminución de resis-
de la ventilación alveolar, y una disminución del
tencias a nivel del árbol bronquial, y por consi-
trabajo ventilatorio.
guiente disminución del trabajo respiratorio. En
- Los altos flujos provocan una disminución en las
cuanto al intercambio gaseoso, facilita la difusión de
resistencias de la nasofaringe, con un impacto
CO2, a la vez que disminuye su producción por el
positivo sobre la reducción del trabajo respirato-
menor trabajo respiratorio. Se produce así una me-
rio.
joría importante de la ventilación alveolar. Se ha de-
- El aporte de un gas convenientemente calentado mostrado también un efecto sobre la oxigenación al
y humedecido tiene un efecto protector sobre la mejorar la relación ventilación/perfusión (V/Q)27. Du-
respuesta broncoconstrictora habitual, sobre to- rante años su uso se ha limitado prácticamente a
do en pacientes con asma o EPOC. Parece que Pediatría, en situaciones agudas (obstrucción de vía
este acondicionamiento del gas puede mejorar aérea superior, asma grave). En los últimos años
la compliance pulmonar. Por otra parte, se evita asistimos a una recuperación del uso de este gas
el coste metabólico que supone ese acondicio- en el adulto. Además de su utilidad como terapia en
namiento del aire en las fosas nasales. situación aguda, numerosos estudios se refieren a
- Un hecho que ha motivado numerosos estudios su uso como vehículo para terapia inhalada en pa-
es el efecto cPAP conseguido al administrar al- cientes con gran obstrucción que dificulta la pene-
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 86 (Negro/Black plancha)

86 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

tración del fármaco en la vía aérea. Trabajos con ra- En asma con fallo respiratorio que reqiuirió intuba-
dionúclidos han demostrado mayor depósito pulmo- ción, series reducidas demostraron importante dis-
nar con menor depósito en vía aérea superior. minución de la presión en vía aérea. En pacientes
con EPOC estable se ha estudiado mejoría en los
Los trabajos realizados con Heliox muestran resul- datos de hiperinsuflación dinámica, con resultados
tados contradictorios. La mayoría de los autores en- positivos en algunos estudios, y no en otros. Los en-
cuentra que el uso de este gas plantea dificultades sayos clínicos realizados durante exacerbaciones de
metodológicas que dificultan extraer conclusiones. EPOC incluyen pacientes no intubados, intubados y
Entre ellas, no se ha estandarizado la mezcla de ga- tratados con soporte ventilatorio no invasivo29. Asi-
ses a administrar, tendiendo a usar 80/20% y mismo se han publicado algunos metaanálisis: las
70/30%. Los dispositivos de administración en oca- revisiones Cochrane concluyen que no hay eviden-
siones son adaptados de otros dispositivos, diferen- cia suficiente para recomendar el uso de Heliox co-
tes entre centros. Por otra parte, las mo tratamiento de las agudizaciones de EPOC. Sin
determinaciones de parámetros de función pulmo- embargo, recomienda seguir investigando acerca
nar, etc. se realizan en distintos momentos del tra- de la posible reducción de intubaciones.30. Andrews
tamiento, lo que ofrece distintos resultados, y los and Lynch en no intubados, intentan detectar si se
instrumentos de medida se pueden ver notable- reduce la PCO2 o la tasa de intubación. Aunque no
mente afectados por el uso de este gas, para el que hay evidencia como para generalizar su uso, reco-
no están convenientemente calibrados28. Es necesa- mienda su utilización en casos concretos (p.ej.
rio recordar que el uso de aparatos de soporte ven- EPOC que requieren intubación pero la rechazan)31.
tilatorio utilizando Heliox puede verse modificado en
La utilización de mezclas de gases de baja densidad
su funcionamiento. Existen en el mercado dispositi-
durante la realización de ejercicio en pacientes con
vos diseñados específicamente para este uso.
EPOC ha sido objeto de interés en los últimos años.
Asimismo, la administración de este gas en situa- Un estudio en pacientes con EPOC moderada-grave
ciones agudas graves hace difícil la randomización, sometidos a ejercicio de alta intensidad demostró
siendo las series presentadas muy cortas o incluso mejoría de la hiperinsuflación dinámica y del aporte
de casos aislados. de oxígeno a nivel tisular.32. Otro estudio, en pacien-
tes con EPOC sin hipoxemia, demostró reducción de
Se han publicado resultados de administración de las demandas ventilatorias, con mejoría de la disnea
heliox en niños con estridor postextubación, crup, y aumento de la tolerancia al ejercicio.33 Hunt et al.
bronquiolitis, asma o distress. En adultos ha de- analizan los resultados de 8 estudios que demues-
mostrado efecto beneficioso en pacientes con obs- tran que la utilización de heliox consigue aumentar
trucción de vía aérea superior (masas tiroideas, la intensidad y resistencia del ejercicio en pacientes
lesiones por radioterapia, linfoma, cáncer o angioe- con EPOC cuando se compara con aire ambiente.
dema. En pacientes con asma se demostró benefi- Estos estudios no logran, sin embargo, demostrar
cioso en fases iniciales de la crisis. No se una mejoría significativa en la reducción de la dis-
observaron diferencias funcionales o gasométricas, nea, que en ninguno de los trabajos fue el objetivo
pero sí en reducción de pulso paradójico o disnea. primario. Los autores del análisis consideran que las
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Monografías en Neumología 87
diferencias en las poblaciones de pacientes estu- mendaciones basadas en evidencias, se presentan
diados, así como los distintos protocolos de ejerci- variadas situaciones clínicas en que parece razo-
cio utilizados pueden haber contribuido a estos nable un intento de tratamiento con Heliox. Estas
resultados. 34
patologías, así como los controles más útiles para
En la práctica, a la espera de resultados de estu- valorar la respuesta inicial a la terapia se recogen
dios más amplios que permitan establecer reco- en la tabla 2.

TABLA II
Situaciones clínicas que aconsejan un intento terapéutico con heliox y
parámetros clínicos que mejor evalúan la respuesta inicial.

Recomendaciones de uso Parámetros clínicos

• Obstrucción mecánica de la vía aérea • Frecuencia respiratoria
superior: inflamatoria, tumoral, cuer-
• Uso de la musculatura accesoria
po extraño,…
• Pulso paradójico
• Estridor postoperatorio
• Entrada de aire
• Agudizaciones graves de EPOC, fun-
damentalmente asociado a ventila- • Sensación subjetiva de disnea
ción no invasiva paciente

• Asma con fallo respiratorio y

refractaria a la terapia estándar
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 88 (Negro/Black plancha)

88 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

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Monografías en Neumología 91

5 Manejo de los pacientes con oxigenoterapia

continua domiciliaria.
Control y Regulación. Cumplimiento. Educación.
ALFREDO DE DIEGO DAMIA

Resumen prescriptoras como a las empresas suministradoras

que deben colaborar con este objetivo.
La complejidad técnica creciente de la oxigenotera-
pia y la necesidad de regular el control, disponibili-
dad, prescripción y seguridad de esta terapia
respiratoria esta contemplada a nivel estatal y auto- Regulación y control de la
nómica por múltiples normas. La SEPAR en colabo- oxigenoterapia contínua
ración con la Federacion Española de Terapias domiciliaria en España
Respiratorias (FENIN) ha elaborado varios documen-
tos que aseguran los estandares de calidad que de- La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) consti-
ben reunir estas terapias entre las que se encuentra tuye una de las primeras terapias respiratorias inclui-
la OCD. El cumplimiento adecuado, al igual que los das en el catálogo de prestaciones del Sistema
tratamientos crónicos, dependen de una buena in- Nacional de Salud en el Real Decreto 63/1995 . Des-
formación, educación y análisis de cada paciente de ese momento, y con el objeto de desarrollar los re-
con sus necesidades y sus características. El mode- quisitos y situaciones que justifican las indicaciones y
lo de dispositivo suministrador, la percepción de sa- las responsabilidades de la aplicación de las terapias
lud y la movilidad son los principales factores que respiratorias se publican diversas normas regulado-
condicionan su adherencia. Los modelos de infor- ras. Tras la transferencia de las competencias a las
mación y educación, sean individuales o en sesio- distintas Comunidades Autónomas, el Real Decreto
nes formativas han ayudado a conocer mejor esta 1030/2006 sobre cartera de servicios comunes al
terapia. Esta labor corresponde tanto a las unidades Sistema Nacional de Salud, incluye la OCD al igual
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92 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

que el resto de terapias respiratorias domiciliarias en nistradoras y la Administración Pública 3-4 . Este Docu-
la cartera de servicios de Atención Especializada 1. mento3, de amplia extensión y gran valor normativo in-
cluye, por un lado los requisitos generales que deben
En referencia a su regulación y control, la Orden del 3
ser comunes a todas las terapias respiratorias y, por
de Marzo de 1999 establece claramente que la res-
otro, las normas especificas que deben cumplir cada
ponsabilidad en la indicación de la OCD corresponde
una de las modalidades.
a los médicos especialistas o Unidades Especializadas
que determine cada Servicio de Salud de la Comuni- Con respecto a la normativa común, se definen cinco
dad Autónoma según los protocolos establecidos y en líneas:
su ámbito de gestión2 . Estos centros deberán, en a) Requisitos mínimos que deben incluir las prestaciones.
cualquier caso, disponer de capacidad para realizar
b) Forma de instaurar y seguir la prestación.
estudios gasométricos y espirometricos.
c) Modelos de atención al paciente.
El seguimiento y control de los pacientes, tanto desde
d) Control de la prestación.
el punto de vista sanitario como técnico deberá regu-
e) Evaluación de calidad en la prestación
larse en cada Comunidad mediante la promulgación
de protocolos específicos. En este sentido, con el fin Entre los requisitos técnicos mínimos, se especifica
de homogeneizar los procedimientos y favorecer la que los dispositivos deben cumplir las normas inclui-
equidad en todo el territorio nacional, se establece das en el Real Decreto 414/1996, la normativa inter-
que el desarrollo de esta orden se realice previo infor- nacional de seguridad en aparatos eléctricos de uso
me de Consejo Territorial del Sistema Nacional de Sa- médico (IEC-601-1) y la directiva 93/42 de la Comu-
lud. En cada Comunidad Autónoma la regulación de nidad Económica Europea. De forma específica, los
prestaciones de servicio de OCD sigue unos procedi- equipos de oxigenoterapia deberán cumplir los requi-
mientos individuales, en función del tipo de especia- sitos establecidos en el Real Decreto 2060/2008 so-
listas prescriptores, modelo de contratación con bre Reglamento de Aparatos a Presión, botellas y
empresas suministradoras y tipo de aseguramiento. botellones de gases comprimidos licuados y disueltos
a presión, así como la normativa vigente, en cada mo-
Por este motivo, y dado el excesivo incremento que se
mento, sobre el funcionamiento de estos equipos. El
ha producido en los últimos años en la prescripción de
oxígeno suministrado en cualquiera de sus modalida-
las terapias respiratorias, su elevado coste y la nece-
des:cilindros, concentrador y oxígeno líquido, será es-
sidad de asegurar el control adecuado de la calidad se
pecífico para el uso medicinal, deberá estar registrado
ha hecho necesario la elaboración de nuevos protoco-
como especialidad farmacéutica para su comerciali-
los. Así, el Comité de Calidad Asistencial de la Socie-
zación y dispensado siempre por laboratorios titulares
dad Española de Patología Respiratoria (SEPAR), en
autorizados. Como terapia médica que es cumplirá
colaboración con las empresas de terapias respirato-
con los requerimientos de la Farmacopea Europea y
rias agrupadas en la Federación Española de Empre-
Española así como la legislación reguladora de los
sas de Tecnología Respiratoria (FENIN) han publicado
medicamentos de uso humano que incluye:
algunos documentos de criterios y estándares de ca-
lidad en la indicación control y seguimiento tanto por • Ley 29/2006, de 26 de julio de garantía y uso ra-
parte de los especialistas, como las empresas sumi- cional de los medicamentos y productos sanitarios y
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Monografías en Neumología 93
sus disposiciones reglamentarias : Real Decreto dad de contactar mediante teléfono con ellos. Es tam-
1344/2007 de 11 de octubre, Real Decreto bién necesario que los pacientes sepan las formas de
1345/2007 de 11 de octubre y Real Decreto comunicarse con la empresa, el calendario de revisio-
1591/2009 que regula los productos terapéuticos. nes y los protocolos de actuación en cada caso.

• Real Decreto 1800/2003 de 26 de diciembre por el En referencia a la instalación y seguimiento, las em-
que se regulan los gases medicinales presas atenderán los avisos según los plazos estable-
cidos, con los medios y material fungible necesarios.
Las características técnicas mínimas que deben reu-
El material, se entregará en bolsas precintadas de
nir cada una de las modalidades de terapias respira-
acuerdo a los procedimientos normalizados. En gene-
torias se detallan ampliamente en este Documento3 y
ral, la instalación se realizará en las 24 horas siguien-
han sido reflejados en todos los concursos de pres-
tes a su prescripción salvo los casos de Urgencia en
taciones de la Administración Sanitaria. Su extensión
los que deberá suministrarse en un plazo de 6 horas.
y naturaleza, se escapa al objetivo de este capitulo
por lo que remito a todos los interesados a la lectura El personal que instala la oxigenoterapia deberá com-
de esta revisión. No obstante, si que es muy impor- probar siempre la prescripción medica, funcionamien-
tante resaltar alguno de los puntos elaborados en es- to, manipulación y seguridad del equipo, y adiestrará
te documento con respecto a la OCD y que, tal como al paciente en su higiene y cumplimiento.
va se ha visto en otras terapias crónicas va a acondi- El plan de visitas de seguimiento se determina en fun-
cionar el mayor o menor éxito terapéutico. ción del modelo, bien sea concentrador o cilindros ga-
Estos puntos, se refieren fundamentalmente al mode- seosos. En términos generales, se recomienda una
lo de atención al paciente y al control de la prestación. llamada telefónica tras las 48 horas y una visita al mes
Con respecto al primero, se recomienda que las em- de la instalación; posteriormente, las visitas de control
presas suministradoras de oxigenoterapia proporcio- se hacen con una periodicidad trimestral. En cada vi-
nen , tanto al paciente, como a sus familiares o sita se valora su correcto funcionamiento, las alarmas,
cuidadores, información verbal y material escrito de la pureza del oxigeno y el nivel de las baterías. Se pro-
fácil comprensión sobre el funcionamiento, manipula- cederá a la reposición de accesorios y en la medida de
ción y seguridad de los dispositivos así como el adies- lo posible se evaluará el cumplimiento de la prescrip-
tramiento adecuado para su utilización. Se establece ción utilizando para ello, medios electrónicos.
que el personal de la empresa suministradora debe Entre los requisitos de la empresa, figura tener un re-
reunir la cualificación y capacitación necesaria, debi- gistro de pacientes con una ficha en la que deben
damente acreditada tras un programa de formación constar los datos personales, la indicación de la pres-
adecuado. cripción, el modo de administración de la oxigenote-
rapia, las revisiones y sus fechas, el control de
Independientemente del procedimiento que cada Or-
cumplimiento y cualquier incidencia. Estas fichas de-
ganismo Sanitario establezca en su ámbito de actua-
ben estar disponibles tanto para las unidades respon-
ción, las empresas suministradoras deberán tener
sables de su indicación y seguimiento.
obligatoriamente un servicio de información y asisten-
cia permanente todas las horas y días de la semana. El desarrollo de aplicaciones informáticas ha permiti-
En caso de Urgencia, el paciente tendrá una posibili- do que estas fichas sean comunes al médico, admi-
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94 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

nistración y empresa. El control y seguimiento en un idoneidad. Los pacientes serán reevaluados en caso de
futuro deberá ser coordinado por el médico responsa- que no se consiga corregir la saturación de oxígeno o
ble mediante sistemas de gestión informatizados. Des- existan signos de empeoramiento clínico.
de el punto de vista médico debe quedar registrado el
Finalmente, es importante que dispongamos de indi-
diagnóstico de la enfermedad, la gasometría arterial y
el flujo de oxigeno necesario. Se debe realizar una vi- cadores de calidad en la prestación que nos sirven pa-

sita médica al menos a los tres meses de su pres- ra evaluar y corregir aquellas situaciones en las que
cripción y obtener una gasometría arterial con el existan fallos bien sea en el servicio, información, se-
mismo al flujo y sistema de administración de oxigeno guimiento o gestión de la oxigenoterapia. En la Tabla 1
que tiene en su domicilio con el fin de comprobar su se muestran los estándares propuestos por la SEPAR.

TABLA I
Indicadores de calidad en la prestación de oxigenoterapia domiciliaria.
(tomada de referencia 3)

1. Indicadores de servicio.
Tiempo transcurrido entre prescripción e instalación.
Urgentes < 6 horas. >90%
Ordinarios <24 horas. >90%
2.- Indicadores de registro e informe de pacientes.
Consentimiento escrito de acceso a Datos. >90%
Nº informes/paciente/año ≥ 2. >90%
Nº ítems cumplimentados >90%
3.- Parámetros de seguimiento.
Nº Revisiones /paciente/año ≥ 2. >90%
Control de la pureza oxigeno en concentrador. >90%
Determinación de Sp02 recibiendo oxigeno. >90%
4.- Parámetros de insatisfacción.
Nº quejas orales. <5%
Nº reclamaciones escritas <5%
Tiempo de resolución quejas<7 días. >90%
5.- Otras consideraciones.
Existencia de Programa de información y apoyo psicológico cualificado.
Mejoras en el sistema de gestión y explotación asistencial y económica.
Compromiso para facilitar comunicación.
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 95 (Negro/Black plancha)

Monografías en Neumología 95
Cumplimiento de la ras que permanece encendido dividiéndose por el pe-
riodo de tiempo que se desea analizar. En el caso de
oxigenoterapia continua los dispositivos de bombona o gaseosos, se analizan
La efectividad de la OCD depende finalmente de una el numero de cilindros que se reponen, el flujo nece-
sinergia entre los criterios de prescripción y el cum- sario y los días de estudio. Desgraciadamente, todos
plimiento adecuado. Los criterios de indicación ya han estos métodos sólo permiten conocer el tiempo que
sido analizados en otro capítulo de esta monografía. los dispositivos permanecen encendidos pero no el
De acuerdo con estos estudios, la eficacia mayor se tiempo de uso real por parte de los pacientes. De he-
obtiene en pacientes en insuficiencia respiratoria cró- cho, los estudios que comparan las horas recogidas
nica con un tratamiento prolongado de más de 16 ho- por estos métodos y lo que dicen los pacientes siem-
ras; por tanto, entendemos como cumplimiento pre muestran discordancias, de tal manera que los
correcto, la utilización durante más de 15-16 horas al pacientes reconocen utilizarlo una media de al menos
dia, tal como establecen las guías clínicas. Es una 2-3 horas menos que lo registrado. Recientemente,
medida difícil de cuantificar y analizar. En la literatura Lin et al11 han desarrollado un sistema electrónico que
científica, las tasas de adherencia recogidas son muy permite monitorizar el cumplimiento de forma más re-
amplias, desde un 80% de pacientes en población al mediante transductores de presión, informando so-
muy seleccionada, como de la organización francesa bre el flujo real de oxigeno que recibe el paciente.
5
ANTADIR publicado en 1983 , hasta cifras del 48% en Algunas empresas suministradoras han desarrollado
el de trabajo de Morrison et al6 (3) , o un 64% reco- sistemas de soporte electrónico e informático, el sis-
gido por Walshaw7. En nuestro país, la utilización era tema (Vision0x®) desarrollado por Linde-healthcare12
8
del 10% según el estudio de Escarabill y del 51% en o el sistema Nowox de Air Liquide se instalan en la lí-
el estudio de Sole et al9 . nea de oxígeno, y sirven tanto para concentradores
como en balas de oxígeno; detectan el flujo que reci-
Estos datos, con valores muy dispares, son obtenidos
be el paciente, la frecuencia de respiración y el tiem-
en su mayoría mediante estudios de tipo retrospecti-
po de uso. Tienen una finalidad doble, pues avisan al
vo obtenidos a través de cuestionarios o llamadas te-
paciente de posibles fallos en el suministro y al médi-
lefónicas. En los estudios prospectivos, como en el
co sobre la eficiencia de la administración de OCD a
ejemplo muestral de 930 pacientes del grupo ANTA-
través de informes en un portal telemático.
DIR , 96% de los cuales llevaban concentrador , se
observo que solo un 45% utilizaban el oxigeno mas Utilizando estos sistemas, más fiables sin duda que
de 15 horas diarias y total el 70% lo utilizaban más de los anteriores, se ha demostrado que solo el 42% de
12 horas diarias10. los pacientes siguen la terapia de oxígeno en al me-
nos el 80% del tiempo prescrito13 .
Cuando se utilizan por ello es necesario analizar tan-
to la metodología que se emplea para medir el cum- Cuando se analizan los factores que se relacionan con
plimiento como las causas que inciden en el bajo un mejor cumplimiento se observan los siguientes he-
cumplimiento. chos (Tabla 2):

El cumplimiento terapéutico en pacientes que utilizan 1.- Necesidad de información personalizada

concentradores de oxigeno se mide indirectamente sobre el tiempo y forma de utilizar la oxige-
mediante un registro electrónico que cuantifica las ho- noterapia continua domiciliaria
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96 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

TABLA II
Causas relacionadas con el mal cumplimiento de la OCD

1.- Atribuídas al prescriptor.

Falta de información adecuada.
Ausencia de comunicación posterior a su indicación.
Prescripción no adecuada al paciente.
2.- Atribuídas al paciente.
Discordancia entre beneficio esperado y percibido.
Falta de movilidad.
Estigmatización social.
Miedo acerca de la dependencia y adicción.
Falta de Fiabilidad con el sistema.
3.- Atribuídas al dispositivo.
Excesivo peso de los dispositivos portátiles.
Sequedad y molestias locales.
Dependencia de sistema eléctrico y coste económico.
4.- Atribuídas a la empresa suministradora.
Nº quejas orales. <5%
Nº reclamaciones escritas <5%
Tiempo de resolución quejas<7 días. >90%
5.- Otras consideraciones.
Seguimiento inadecuado.
Instalación retrasada.
Falta de colaboración e información con la unidad prescriptora.

Este aspecto es crucial, la mayoría de estudios han sobre su uso durante las actividades habituales, por
demostrado una relación de uso 4.5 veces mayor en- ejemplo ,durante la comida. En este grupo, un 28%
tre aquellos pacientes en los que el medico indica y de pacientes lo utilizaban al asearse, un 18% durante
explica claramente la necesidad de utilizar el oxigeno las comidas y el 17% en otras actividades. Con res-
durante más de 15 horas diarias así como su empleo pecto al tratamiento con oxigeno ambulatorio, sólo un
durante las actividades diarias, como el aseo, la co-
55% lo utilizaba mas de 4 horas.
mida o al andar por casa. En el estudio de Pepin et al
10, hasta un 87% de los médicos encuestados reco- En un estudio de un 55% de los pacientes no habían
nocían haber explicado bien la utilización prolongada recibido información de su medico y el 63% no reco-
, pero solo el 24% de ellos habían dado instrucciones nocía la importancia del oxigeno en su tratamiento14.
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 97 (Negro/Black plancha)

Monografías en Neumología 97
2.- Tipo de dispositivo suministrador de oxígeno. dispositivo portátil y no el propio paciente y se en-
contraban incómodos cuando tienen que ir a al-
En general, los pacientes que utilizan el concen-
gún acto social.
trador como fuente de oxígeno cumplen mejor
que los tratados con el bombonas (72% versus 3.- Percepción de bienestar: es bien conocido que
63%). los pacientes aumentan o disminuyen las horas
de utilización en función de la mejoría percibida o
El empleo del oxigeno ambulatorio aun presenta
la existencia de empeoramiento o exacerbacio-
mayores dificultades al mezclarse otras variables
nes. En el estudio anteriormente reseñado de Pe-
como son la percepción exterior del paciente o la
pin, un 51% de los enfermos reconocían que
limitación funcional15 Es un hecho generalizado la
cambiaban la duración de utilización en función
tendencia a prescribir más los dispositivos portá-
de este criterio, si bien la mayoría lo asociaban a
tiles a los pacientes más graves y sintomáticos
su situación basal previa , de tal forma que los pa-
con el fin de facilitar las actividades fuera de ca-
cientes más hipoxemicos tienden a utilizar más
sa y disminuir su síntomas dependientes del es-
horas el oxígeno. En valores globales, se estimó
fuerzo, dejando a los pacientes menos graves la
que un 35% de pacientes tienden a sobreutilizar
posibilidad de deambular sin oxígeno. La realidad
el OCD mientras que un 15% lo infrautilizaban.
es que los pacientes más graves tienden a infrau-
tilizar los dispositivos portátiles por su peso y su 4.- Gravedad de la enfermedad: como es de es-
mayor tendencia a quedarse en casa. En el estu- perar, entre los factores predictivos figuran la gra-
16
dio de Vergeret et al solo el 60% de los pacien- vedad, cuanto mayor es el deterioro del
tes con oxígeno portátil lo utilizaban el oxigeno inercambio gaseosos o la función respiratoria ma-
fuera de casa. yor es el grado de cumplimiento. También se ha
demostrado que cuanto mayor es el número de
Mediante una entrevista semiestructurada, Arnold
exacerbaciones mayor tendencia existe a utilizar
et al17 analizaron en pacientes que ya estaban uti-
la OCD. Esta asociación con la gravedad es ma-
lizando oxigeno ambulatorio los motivos que in-
yor en los primeros días de su utilización, dismi-
fluían en su mayor o menor utilización. La mayoría
nuyendo conforme cuando los niveles de oxigeno
de ellos refirieron que la información que habían
en sangre mejoran, de tal forma que los pacientes
recibido era a través de la empresa suministrado-
con una Pa02>60 mmHg tiende a disminuir su
ra, no del médico, y sólo mediante información
uso. La indicación correcta debe ser un elemento
escrita. Los pacientes, en general, tenían miedo a
primordial para el cumplimiento18-20. Este hecho ha
quedarse sin oxigeno si hacían desplazamientos
sido corroborado en los estudios antes menciona-
largos, dada la limitación temporal de las cargas;
dos tanto por Vergeret16 como Walshaw7.
por otro lado, la mayoría de las veces los despla-
zamientos lo hacían en coche dada la limitación 5.- Educación: Se ha demostrado que la instrucción
funcional con lo que el beneficio esperado de los y seguimiento , bien sea en el momento de alta o
dispositivos ambulatorios no era valorado sufi- por visitas domiciliarias de enfermería o la empre-
cientemente. En la mayoría de los casos es el cui- sa suministradora aumenta su cumplimiento.
dador o familiar el que soporta el peso del Cuanto mejor es la educación, especialmente en
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98 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

lo que se refiere a recomendar su utilización en las La educación para la salud por parte del personal sa-
actividades diarias, dentro o fuera de caso, mayor nitario constituye uno de los pilares fundamentales en
es su cumplimiento. el cumplimiento de la OCD. Educar, no es sólo infor-
mar, hay que enseñar habilidades, modificar compor-
Cuando se analizan en conjunto las causas refe-
21
ridas por los pacientes , las más frecuentes son: tamientos, quitar miedos y finalmente dar pautas que
restricción en la autonomía personal (50%), tipo faciliten a los pacientes el empleo de la OCD. Aunque
de dispositivo (41%), estigmatización (38%) y du- las recomendaciones de la SEPAR establecen que la
ración del tratamiento (8%). empresa suministradora deberá instruir al paciente en
algunos aspectos (Tabla 3) en el momento de su ins-
talación, es obvio que la educación es un objetivo de
todos. En la actualidad , la educación en salud se en-
Métodos de educación en marca dentro de las actividades de Enfermería de
pacientes tratados con Atención Primaria, si bien son múltiples las iniciativas
oxígeno que desde las Unidades de Prescripción de OCD se
realizan con el fin de aumentar el cumplimiento no só-
Al igual que ocurre con cualquier tratamiento prolon-
lo de la OCD sino también de otras medidas.
gado en pacientes con enfermedades crónicas, la me-
jor forma de aumentar su adherencia y cumplimiento El objetivo fundamental de cualquier programa es au-
es a través de la información y educación. mentar el nivel de conocimientos de la enfermedad,

TABLA III
Conocimientos y habilidades a desarrollar
en el domicilio del paciente

Explicación de su enfermedad y del funcionamiento del aparato respira-

torio en términos sencillos y comprensibles por el paciente y su cuidador.

Importancia del cumplimiento, horarios y relación con actividades.

Importancia de no fumar y desarrollar otros hábitos saludables.

Uso correcto de la medicación.

Notificación de alertas en caso de empeoramiento de síntomas.

Refuerzo en cada visita en coordinación con el responsable de la pres-

cripción. Evaluación protocolizada de conocimientos adquiridos por el pa-
ciente y su cuidador.
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 99 (Negro/Black plancha)

Monografías en Neumología 99
de cómo manejar el régimen terapéutico y asegurar el 2.- Sesión informativa personalizada:
cumplimento de la terapia prescrita. Desde un punto
La mayoría de las ocasiones la información que
de vista más especifico se debe proporcionar al pa-
se transmite sobre la utilización de OCD se limita
ciente, familia y/o cuidador toda la información perso-
a hojas o folletos informativos que no coinciden
nalizando según las necesidades insistiendo en
con las situaciones individuales. Cada paciente
aquellos aspectos que sean más adecuados a su si-
tiene unas limitaciones y barreras que deben ser
tuación de salud.Implicar a la familia y al paciente en
consideradas de forma personalizada24.
el control y apoyo necesario, integrando al pacien-
te de la forma más satisfactoria posible a las acti- En un estudio25 comparando el efecto de una in-
vidades de la vida diaria. Se debe proporcionar al formación y entrenamiento adecuado tras una se-

paciente/familia/cuidador la información y apoyo ne- sión informativa, frente a un grupo control,

cesario para la auto-administración de la OCD pres- evaluados a los 6 meses mediante un cuestiona-

crita e informar de los recursos disponibles. rio se observó que el 82% del grupo de entrena-
miento utilizaban el concentrador >15 horas al
Los principales modelos de los que disponemos re- día frente a un 44% en el grupo control.
sultados son:
El momento más adecuado para realizar este mo-
delo, quizás sea al alta del ingreso hospitalario,
1.- Visita domiciliaria:
especialmente en pacientes que van a ser dados
Existe controversia sobre la efectividad y eficien- de alta por primera vez con Oxigenoterapia Conti-
cia de este modelo. Es obvio que los resultados no nua domiciliario. Esta sesiones, dirigidos desde
son iguales si la educación queda restringida a un unidades clínicas asistenciales, generalmente por
aspecto único como es el cumplimiento a si aña- la enfermera/o responsable a los pacientes o fa-
dimos más componentes. Así, en un ensayo clíni- miliares, de forma individualizada estructurada y
co aleatorizado multicéntrico, Parra y cols22, sistematizada incluyen sesiones formativas teóri-
observaron que en pacientes con una indicación co-prácticas, según las necesidades de compren-
adecuada después de tres meses de administra- sión, conocimientos, etc. adaptándose al tiempo
ción, randomizados a un control domiciliario, tres que cada uno precisa, sin que ello suponga una
veces al año durante 2 años, en las que sólo se sobrecarga en la actividad asistencial. En general
analizaban aspectos técnicos y de buena utiliza- buscan proporcionar al paciente/familia/cuidador
ción, no existían diferencias significativas en la información y apoyo necesario para la auto-ad-
cuanto a las horas de utilización entre el grupo re- ministración de la OCD prescrita y su incorpora-
forzado en información y los pacientes no contro- ción en la actividad diaria habitual. Esta práctica
lados. Otros estudios posteriores tampoco han que ha sido publicada por algunos centros hospi-
podido demostrar diferencias en cuanto a la ad- talarios (Hospital de Torrecardenas), es sin duda
herencia si se compara únicamente el cumpli- la más efectiva, si bien dado el tiempo que con-
miento; sin embargo, la mejoría en satisfacción y sume y las necesidades de personal, requiere de
uso de recursos sanitarios probablemente au- estudios de eficiencia sobre otras formas de edu-
menta. cación. Este tipo de formación requiere de sesio-
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100 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

nes de recuerdo que deben programarse dentro 5.- Guías de Información:

de las consultas de educación en salud.Es impor-
Tal y como se ha establecido en la regulación de
tante involucrar a la familia, con el fin de adaptar las terapias respiratorias, compete a la empresa
la situación del hogar a los dispositivos de oxige- suministradora de oxigeno, dar la información
no de forma que lo hagan mas fácil y accesible. adecuada no sólo sobre los aspectos técnicas si-
no también sobre la correcta utilización y funda-
3.- Sesiones de grupos de pacientes. mentos de la oxigenoterapia. En este sentido, las
guías incluyen conceptos sobre la oxigenoterapia,
La experiencia en este tipo de sesiones , debido
el aparato respiratorio, los distintos tipos de ad-
a su capacidad de agrupar un número superior
ministración de oxigeno y su manejo, aspectos de
de pacientes , es mayor. Aunque desde el año
seguridad , y una serie de normas sobre qué ha-
2007 se vienen realizando sesiones de este tipo cer en caso de empeoramiento del paciente. Es-
en el marco del área SEPAR, es a partir del año tas guías que son explicadas por personal
2009 cuando se incluyen la educación en oxige- sanitario.
noterapia en la red AULAS RESPIRA . A partir de
esta red se puso a disposición de los socios, ma- 6.- Internet y WEB 2.0.
terial iconográfico, escrito y visual, para facilitar Cada vez son más los pacientes que acuden a pá-
la realización de estas charlas. Estas sesiones , ginas de información en Internet así como a plata-
impartidas por médicos, enfermería y profesiona- formas de interacción en red, blogs, redes
les de las empresas suministradoras buscan la sociales...etc. Este fenómeno imparable en el mo-
participación activa de los pacientes y sus cuida- mento actual permite no solo a nuestras socieda-
dores en la utilización de la OCD, especialmente des médicas sino también a las propias empresas
en facilitar la movilidad. Hasta el momento se han suministradoras y a las asociaciones de pacientes

realizado varias sesiones de este tipo y los efec- informar y educar sobre la oxigenoterapia, sus mo-
dos de administración y su control. Es cierto que
tos aun no han sido evaluados, pero es claro que
los pacientes que requieren esta terapia, son del
su influencia y capacidad de participación de los
tramo de edad que menos emplea la red social y
pacientes es mayor que otros modelos.
la información en Internet, pero no hay que olvidar
que en muchos casos estas plataformas nos per-
4.- Consultas especializadas gestionadas por
miten una información completa y real.
las empresas de terapias respiratorias.
En conclusión, este capítulo sobre regulación,
Existen cada vez más consultas, en las que el pa-
control, cumplimiento y educación en oxigenote-
ciente es remitido desde el especialista, con el fin
rapia requiere de un importante esfuerzo de
de evaluar cual es el dispositivo más acorde a sus adaptación. El progreso en la tecnología ha per-
necesidades de movilidad al tiempo que se reali- mitido nuevos dispositivos que requieren de nue-
za una explicación más detallada sobre el sistema vas normativas reguladoras, como es el caso de
de administración. los nuevos concentradores portátiles. La eficien-
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Monografías en Neumología 101

cia y utilidad de los dispositivos nuevos requieren seremos capaces de llevar a cabo. Las consultas
no solo de evaluaciones de agencias tecnológicas de enfermería, el personal técnico de las empre-
sino también de la utilidad y preferencias de los sas sanitarias y los propios pacientes se deben
pacientes. Como hemos visto, los dispositivos
constituir en elementos primordiales de la educa-
portátiles presentan ventajas de movilidad pero
ción. Al médico prescriptor le compete asegurar
también muchos inconvenientes por parte de las
preferencias de los pacientes. La información y la eficacia de una medicación como es el oxigeno
educación requiere de tiempo y medios que sólo de indudables ventajas pero también de algunos
con la incorporación de nuevos agentes sanitarios riesgos.
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102 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

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Monografías en Neumología 105

6 OCD y ventilación no invasiva. OCD en otras

circunstancias: viajes, sueño, ejercicio,
sexualidad. OCD en enfermedades distintas de
la EPOC: fibrosis quística, bronquiectasias,
fibrosis pulmonar, cifoescoliosis y cuidados
paliativos
FÉLIX DEL CAMPO, TOMÁS RUIZ, CARLOS ZAMARRÓN

Resumen EPOC en donde con mas profundidad se ha estu-

diado la utilidad del tratamiento ambulatorio con
La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) es oxigeno, y que ha sentando las bases de los cri-
una terapéutica ampliamente utilizada en las for- terios de indicación y forma de administración de
mas avanzadas de las enfermedades respiratorias la oxigenoterapia. Sin embargo, continua sin ha-
crónicas. La evidencia científica sitúa a los pacien- ber una gran evidencia clínica en otros muchos
tes con EPOC e hipóxemicos como el grupo que va aspectos en donde la oxigenoterapia podría apor-
a obtener mas beneficio a largo plazo con este tipo tar teóricamente beneficios 1.
de tratamiento, sin embargo en muchas de las áre-
En este capítulo se revisará la utilización de la
as todavía existe una escasa evidencia científica
oxigenoterapia en pacientes con EPOC en situa-
que justifique su uso.
ciones especiales y en aquellas circunstancias en
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica donde su indicación en la actualidad esta contro-
(EPOC) es posiblemente la causa mas importan- vertida. Se evaluará así mismo los conocimientos
te de insuficiencia respiratoria crónica por su acerca de la utilidad de la oxigenoterapia en as-
prevalencia y la morbimortalidad que conlleva. La pectos menos conocidos como la sexualidad y los
oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) cons- viajes. Finalmente se analizará su empleo en las
tituye uno de los tratamientos que ha conseguido enfermedades respiratorias crónicas de otra ín-
cambiar la historia natural de los pacientes con dole, pero que presentan asociada una insuficiencia
EPOC. En este sentido, es precisamente en la respiratoria crónica.
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106 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

Oxigenoterapia continua Por otra parte, a la hora de establecer las indi-

caciones de la oxigenoterapia en el esfuerzo hay
domiciliaria en pacientes con una falta de estandarización en los procedi-
EPOC cuya indicación es mientos realizados para su valoración, así co-
controvertida. mo de los criterios utilizados para establecer el
grado de desaturación que presenta el pacien-
Tres, son las situaciones en donde existe una mayor
te. Probablemente el test de la marcha de seis
controversia en la utilización de oxigenoterapia deam-
minutos sea el procedimiento mas utilizado, ya
bulatoria, como consecuencia de una menor evidencia
que parece mostrar una buena correlación con
clínica en pacientes con EPOC: oxigenoterapia duran-
las actividades de la vida diaria así como ser de
te el esfuerzo, la utilización de oxigenoterapia con ca- utilidad para valorar el flujo de oxígeno adecua-
rácter intermitente y la oxigenoterapia nocturna. do que el paciente precisaría durante el esfuer-
zo5. El test de la marcha reproduciría
1.a.- Oxigenoterapia durante el esfuerzo. adecuadamente las actividades de la vida diaria
de estos pacientes.
Bajo este epígrafe se incluye a aquellos pacien-
tes diagnosticados de EPOC, no hipoxémicos Con respecto a las indicaciones de oxigenotera-
durante el reposo o el día, pero que muestran la pia en el esfuerzo las guías clínicas mantienen
presencia de desaturaciones durante la realiza- diferentes criterios. Así, algunas indican oxige-
ción de un esfuerzo. En la actualidad no existe noterapia ante la persistencia de una saturación
una clara evidencia del beneficio a corto y largo menor del 87% durante al menos un minuto du-
plazo de la oxigenoterapia durante el esfuerzo rante la realización del test de la marcha, mien-
en pacientes con EPOC. La mayoría de los estu- tras que otras no lo encuentran indicado.

dios se han centrado en el impacto a corto pla-

1.b.- Oxigenoterapia intermitente.
zo del oxígeno, habiendo encontrado mejoría
sobre la disnea, la tolerancia al esfuerzo y la ca- La administración de oxígeno tras la realización
lidad de vida2, aunque estos beneficios a largo de un esfuerzo, en periodos cortos de tiempo y
plazo no son tan claros. a demanda, es empleada para mejorar la sen-
sación de disnea del paciente6. En la actualidad
La desaturación con el esfuerzo se ha relacio-
no existe evidencia clínica que indique el em-
nado con un peor pronóstico, asociándose a un
pleo de oxigenoterapia en forma intermitente7-9,
incremento de la mortalidad3. Sin embargo no tanto a corto como a largo plazo10. Aunque la
hay estudios sobre el impacto de la oxigenote- administración de oxígeno tras un esfuerzo pue-
rapia sobre la supervivencia es ente subtipo de de ayudar a disminuir más rápidamente la sen-
pacientes4. Los estudios existentes son muy he- sación de disnea, sin embargo la mayoría de los
terogéneos, por lo que es difícil precisar que ti- estudios no encuentran una mejoría en las es-
po de paciente es el que mas se puede calas de disnea al administrar oxigeno tras el
beneficiar de este tipo de tratamiento. esfuerzo11. En algunos países este tipo de indi-
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Monografías en Neumología 107

cación es utilizada ampliamente, tanto previa al moderadas severas de la enfermedad y en los
esfuerzo, como durante o a la finalización del pacientes con fenotipo de bronquitis crónica.
mismo12. De forma excepcional, en algunas guí- Las desaturaciones nocturnas pueden ser tan
as clínicas su uso queda reducido a aquellos graves como las producidas por el ejercicio. El
pacientes con episodios disneicos intensos que principal mecanismo es la hipoventilación alve-
no ceden con medicación y en lo que este tipo olar nocturna, así como la existencia de trastor-
de oxigenoterapia han demostrado mejoría en el nos ventilación perfusión. El impacto de las
paciente. La utilización de oxigenoterapia mas desaturaciones nocturnas sobre la evolución de
de dos horas al día bajo esta modalidad re- la enfermedad no es bien conocido, aunque se
quiere una evaluación por parte del especialis- ha relacionado con una mayor mortalidad, una
ta de neumología. mayor hipertensión pulmonar, una peor calidad
de sueño, arritmias cardiacas nocturnas y un
1.c. Oxigenoterapia nocturna. mayor estrés miocárdico13.

El sueño conlleva implicaciones profundas so- No existe un claro acuerdo en la definición de

bre la ventilación alveolar. En pacientes con desaturación nocturna, habiéndose utilizado muy
EPOC las desaturaciones aparecen predomi- diversos criterios14. En la tabla I se refleja los di-
nantemente en fase REM, de carácter persis- versos criterios utilizados a la hora de establecer
tente, con gran variabilidad noche a noche, la presencia de desaturación nocturna en pa-
apareciendo predominantemente en las formas cientes con EPOC. Muy probablemente una de

TABLA I
Criterios utilizados para valorar la desaturación nocturna.

1. SaO2 media < 90%

2. Permanecer mas del 30% del registro con una SaO2 <90%

3. Permanecer mas de 5 minutos durante el registro con una SaO2<90% y

una SaO2 mínima del 85%

4. Caída del 4% de la saturación mantenida mas de cinco minutos

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108 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

las definiciones mas utilizadas es la propuesta Existe una marcada diferencia en la prescripción
por Levi Valensi, que considera como desatura- nocturna de oxigenoterapia en función de cada
dor a aquel paciente que permanece mas del país. España mantiene el mismo flujo que duran-
30% del registro con una saturación menor del te el día, Canadá y USA incrementa el flujo du-
90%15. La prevalencia de pacientes EPOC con rante la noche mientras que países como Italia y
desaturación nocturna es muy variable oscilando Francia realizan una aproximación individual en
entre el 27%-52%, según las series. cada paciente17. Es importante tener en cuenta
que el flujo indicado para el día no garantiza al-
En la actualidad no existe evidencia acerca de la
canzar una adecuada saturación nocturna18 y por
indicación de oxigenoterapia nocturna en pacien-
otra parte en ocasiones al aumentar el flujo por
tes EPOC que desaturan durante el sueño, tal co-
la noche se incrementa la hipercapnea y dis-
mo señala una revisión Crochane16, en la que se
munye el ph19.
que la oxigenoterapia nocturna no mejoraba la
supervivencia en este grupo de pacientes. Tam-
1.d. Oxigenoterapia en otras situaciones:
poco parece que se obtenga beneficio en la cali- ventilación no invasiva, sexualidad, viajes.
dad de sueño, ni en la mejora de la hipertensión
pulmonar ni en las alteraciones del ritmo cardia- Aunque la ventilación no invasiva en pacientes
co. Los estudios al respecto son escasos, y con con EPOC estable no esta claramente indicada,
un número limitado de pacientes, por lo que se sin embargo algún grupo de pacientes con EPOC
ha iniciado un estudio multicéntrico que trata de puede beneficiarse del tratamiento combinado de
evaluar algunos de estos aspectos. oxigenoterapia y ventilación, especialmente pa-
cientes hipercápnicos20. En estas situaciones la
La mayoría de las guías clínicas existentes en la oxigenoterapia tendría la misma finalidad que en
actualidad no recomiendan la utilización de oxi- el tratamiento convencional. En aquellos pacien-
genoterapia nocturna en pacientes con desatura- tes que estén utilizando ambos procedimientos
ción nocturna sin hipoxemia diurna. La guía no es aconsejable que la fuente de oxígeno sea
australiana recomienda oxigenoterapia en pa- un concentrador portátil 21.
cientes con caídas repetidas de la saturación por
Los pacientes con EPOC pueden en ocasiones
debajo del 88%, debiéndose descartar la pre-
asociar la presencia de un síndrome de apnea hi-
sencia de un síndrome de apnea del sueño. La
popnea del sueño. En esta situación, el trata-
guía canadiense indica oxigenoterapia nocturna
miento con CPAP ha mostrado claros beneficios
ante pacientes con una saturación por debajo del
en relación tanto con la calidad de vida como con
89% durante mas del 20% de la noche o del
la supervivencia22. La administración de oxigeno-
10% si se acompaña de cor pulmonale, policite-
terapia en pacientes con SAHS ha mostrado re-
mia, o hipertensión pulmonar.
sultados dispares23. La administración de oxigeno
Otro aspecto en debate, es si se debe mantener mejora los niveles de saturación, pero no modifi-
el mismo flujo durante la noche que durante el ca el IAH, ni altera la estructura del sueño ni
día o por el contrario es necesario incrementarlo. arousal frente a shamCPAP24. Tampoco parece
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Monografías en Neumología 109

tener mejoría sobre los efectos cognitivos frente adecuadamente la infraestructura necesaria pa-
a CPAP. ra llevarlo a cabo, aunque muy frecuentemente li-
mitada por el tipo de contrato entre la empresa
Con respecto a la sexualidad, hay muy pocos es-
suministradora y la administración, así como por
tudios acerca de la necesidad de oxigenoterapia
las propias leyes gubernamentales.
en este contexto. La EPOC, al igual que otras en-
fermedades crónicas interfiere en la esfera se- Un aspecto de especial interés, es la valoración
25
xual de estos pacientes , especialmente en del riesgo que puede tener un paciente con EPOC
aquellos que presentan una enfermedad avanza- e insuficiencia respiratoria crónica al realizar un
da y/o disnea de reposo. Polverino, monitorizó la vuelo aéreo30, dado que en esta situación la satu-
saturación de oxígeno en tres pacientes en rela- ración de oxígeno puede descender de 97% a un
ción con su actividad sexual, evidenciando que a 93%, a pesar de que las cabinas se encuentran
pesar del incremento de la sensación de disnea presurizadas. Es difícil establecer unas claras in-
la actividad sexual no se acompañó de un des- dicaciones del riesgo de este tipo de pacientes.
censo de la saturación de oxígeno26. El incremen- La frecuencia de eventos respiratorios adversos
to de la disnea, en este tipo de actividad parece graves durante el vuelo son bajas. En general, no
ser multifactorial, de ahí la necesidad de evaluar existe contraindicación para realizar vuelos en
la esfera emocional en este tipo de pacientes .27
pacientes con insuficiencia respiratoria crónica
La mortalidad descrita en relación con la activi- en tratamiento con OCD, si bien algunas guías
dad sexual es anecdótica, fundamentalmente re- establecen incrementar el flujo 1-2 l durante el
lacionada con problemas cardiovasculares28. vuelo, prestando atención a no incrementar la
existencia de comorbilidad. Es recomendable
Probablemente una de las áreas donde mas
que antes del vuelo el paciente este clínicamen-
cambios se han producido en relación con la oxi-
te estable, realice un tratamiento de forma ade-
genoterapia ambulatoria ha sido la incorporación
cuada, tanto para la EPOC como para las
de nuevos equipos de oxigenoterapia que per-
enfermedades asociadas que presente, siendo
miten una mayor movilidad al paciente con insu-
una contraindicación la existencia de una insufi-
ficiencia respiratoria crónica29. Esta nueva
ciencia respiratoria aguda. Durante el vuelo se
situación conlleva que el especialista debe indi-
aconseja no realizar esfuerzos, ya que puede in-
car la fuente de oxígeno portátil mas adecuada a
crementar la hipoxemia, evitar la comida copiosa
las actividades de la vida diaria del paciente. La
y el sueño.
mejora de la calidad de vida de los pacientes, el
avance tecnológico y una mayor sensibilidad ha- La saturación basal y el grado de afectación del
cia esta situación ha hecho que en la actualidad FEV1 no predice la hipoxemia o las complicacio-
este tipo de paciente pueda desplazarse en me- nes agudas en relación con los vuelos aéreos.
dios de transportes tan diversos como el tren, el La British Thoracic Society considera una con-
30
barco, en vuelos aéreos o simplemente despla- traindicación de realizar un vuelo a aquellos pa-
zarse de un domicilio a otro. Evidentemente, es- cientes con OCD que precisen un flujo de mas
te abanico de posibilidades conlleva planificar de 4 l/m a nivel del mar. Por otra parte, se acon-
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110 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

seja una evaluación del paciente si presentan 2a.- Fibrosis quística:

un FEV1 < 30%. En aquellas situaciones que se
La fibrosis quística es la enfermedad genética po-
considere necesario se puede realizar un test de
tencialmente mortal más frecuente en la raza cau-
provocación hipóxica (15% e FiO2 durante 20
cásica. Es una enfermedad crónica que afecta a
minutos), requiriéndose oxigeno si la SaO2 es los órganos secretores, especialmente, del siste-
menor del 85%, a un flujo de 2 l/m por gafas. El ma respiratorio y gastrointestinal. A nivel pulmo-
inconveniente es que es una técnica difícil de nar, la infección crónica, las bronquiectasias y la
realizar en la práctica clínica habitual. Otras nor- fibrosis son las principales responsables de la al-
mativas establecen hacer la valoración a través teración funcional y finalmente, de la hipoxemia
de la prueba de la caminata de 50 metros. crónica, la hipertensión pulmonar, el cor pulmona-
le crónico y la muerte por afectación respiratoria.

La oxigenoterapia crónica forma parte del trata-

Oxigenoterapia en pacientes miento habitual de los pacientes con fibrosis quís-
con enfermedades tica e hipoxemia crónica, especialmente durante
pulmonares avanzadas el sueño y el ejercicio. La utilidad de este trata-
miento fue motivo de un metaanálisis realizado en
ECon frecuencia otras enfermedades diferentes de la
el año 2005. Se analizaron un total de 9 estudios
EPOC pueden cursar, a lo largo de su evolución, con hi-
que incluían objetivos como mortalidad, función
poxemia progresiva y en algún momento ser subsidia-
pulmonar, estado nutricional, calidad de vida, to-
rias de tratamiento crónico domiciliario con oxígeno,
lerancia y recuperación del ejercicio y calidad del
dado que habitualmente van a presentar una disnea
sueño. En cuanto a la mortalidad, sólo uno de los
muy limitante. La utilidad de la oxigenoterapia para ali- estudios aportó datos en el que no hubo diferen-
viar la sensación de disnea ha sido muy discutida en cias entre el grupo de tratamiento con oxigeno y
pacientes con enfermedad pulmonar avanzada. En pa- los controles (falleciendo en el periodo de segui-
cientes hipoxémicos el beneficio se relaciona con una miento 4 pacientes de 14 en los dos grupos31. Du-
disminución del impulso de los quimiorreceptores y de rante el sueño la oxigenoterapia aportó mejoría en
la corteza cerebral. la oxigenación, pero a cambio de un aumento en
la presión transcutánea de CO2, aunque sin sínto-
La evidencia científica actual que se dispone para la in-
mas diurnos. No se encontraron diferencias en la
dicación y modos de administración del oxigeno en es-
estructura polisomnográfica del sueño entre am-
tas enfermedades es escasa y muchas de las
bos grupos. La oxigenoterapia se mostró espe-
recomendaciones recogidas en las guías se basan en cialmente eficaz durante el ejercicio en aquellos
consenso de expertos, en los razonamientos fisiopato- pacientes con hipoxemia crónica, permitiéndoles
lógicos y en indicaciones realizadas en pacientes con aumentar el tiempo en esfuerzo submáximo con
EPOC, por lo que en muchas ocasiones la indicaciones menor desaturación, menor frecuencia cardiaca y
de la EPOC se hace extensivas a este grupo de enfer- menor tiempo de recuperación. Finalmente, los
medades. autores concluyen que se dispone de pocas evi-
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Monografías en Neumología 111

dencias para apoyar el uso de la oxigenoterapia a flamación, infección crónica e hiperactividad bron-
largo plazo con intención de disminuir la mortali- quial, que provocan un deterioro progresivo de la
dad o aliviar los síntomas en éstos pacientes. Una función respiratoria y, con frecuencia, hipoxemia
excepción podría ser su utilización durante el sue- crónica en fases avanzadas de la enfermedad.
ño o el ejercicio en pacientes con hipoxemia cró-
En el momento actual, no existen publicaciones
nica. Por esto recomiendan reservar la
que estudien la utilidad del tratamiento con oxige-
oxigenoterapia sólo en pacientes con hipoxemia
no en este grupo de pacientes. A pesar de ello, la
crónica diurna o nocturna y durante el ejercicio,
Normativa de la Sociedad Española de patología
teniendo especial cuidado en pacientes con hi-
Respiratoria (SEPAR), publicada en 2008, reco-
percapnia basal en los que se debería monitorizar
mienda el uso de oxigenoterapia crónica en caso
la pCO2 al inicio del tratamiento.
de presentarse insuficiencia respiratoria33.
Las recomendaciones actuales de las sociedades
científicas a través de las guías o normativas de 2c- Cifoescoliosis
manejo de los pacientes con fibrosis quística, tan-
to pediátricas como de adultos, coinciden, en líne- La cifoescoliosis es una alteración de la columna

as generales, con este planteamiento, vertebral caracterizada por la presencia de dos

recomendado el uso de oxigenoterapia en aque- curvaturas anómalas, una anteroposterior (cifo-

llos pacientes con hipoxemia crónica diurna en re- sis) y otra lateral (escoliosis). Su etiología puede
poso o durante el ejercicio o el sueño. Siendo ser variada, aunque en la mayor parte de los ca-
aconsejable en este último caso, monitorización sos, es idiopática o primaria, tratándose de una
32
con oximetría y capnografía . entidad congénita que afecta al desarrollo de las
vértebras. Cómo formas secundarias, se en-
2b.- Bronquiectasias no debidas a fibrosis cuentran las debidas a infecciones vertebrales,
quísticas: traumatismos o enfermedades neuromuscula-
res. La gravedad de la enfermedad se relaciona
Las bronquiectasias son dilataciones anormales e
con la intensidad de la angulación de la colum-
irreversibles de los bronquios, son, por tanto, una
na, así, con angulaciones de mas de 100º, exis-
alteración anatómica y no una enfermedad en si
te un elevado riesgo de fallo ventilatorio,
mismas, pudiendo estar provocadas por un am-
insuficiencia respiratoria y cor pulmonale.
plio abanico de enfermedades como infecciones,
obstrucción bronquial, inmunodeficiencias, altera- Desde un punto de vista funcional, la cifoescolio-
ciones mucociliares, anomalías traqueobronquia- sis produce una disminución de la distensibilidad
les congénitas y otras, aunque con frecuencia su del sistema respiratorio por la rigidez de la pared
causa es desconocida. A diferencia de la fibrosis del tórax, provocando un aumento del trabajo res-
quística, se trata de un grupo heterogéneo de pa- piratorio y un mayor riesgo de fatiga muscular. Es-
cientes en cuanto a extensión de la enfermedad y to condiciona una importante limitación de la
curso evolutivo. La progresión de la enfermedad capacidad física de estos pacientes. Con el paso
se debe fundamentalmente a fenómenos de in- del tiempo la hipoventilación alveolar es un hecho
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112 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

frecuente, siendo más precoz y severa durante el te la presencia de insuficiencia respiratoria se in-
sueño, lo que provoca una marcada alteración de dica habitualmente OCD, a pesar de disponer de
la estructura del mismo. poca evidencia científica de su utilidad en cuanto

En el momento actual, el tratamiento de elección a la mejoría de la supervivencia y a los síntomas,

de la insuficiencia respiratoria crónica en los pa- tal como se describe en algunos trabajos de ca-
cientes con cifoescoliosis es la ventilación mecá- rácter retrospectivo36.
nica no invasiva34, quedando el tratamiento
En una revisión realizada por Crocekett AJ y cols
crónico con oxigeno relegado a un segundo pla-
en 200137 sólo se encontró un estudio aleatoriza-
no, para aquellos pacientes con hipoxemia refrac-
do que estudiaba el efecto de la oxigenoterapia
taria a la ventilación, o con otras enfermedades
sobre la supervivencia y la calidad de vida de es-
asociadas que precisen de oxigenoterapia, como
la EPOC o las cardiopatías. tos pacientes; éste trabajo, se presentó como in-
forme de ensayo clínico y no ha sido publicado
Un aspecto que ha generado controversia ha sido
(Braghiroli 2000); se incluyeron 62 pacientes, 37
la utilización de oxigeno ambulatorio en pacientes
con oxigenoterapia y 25 controles, sin encontrar
con cifoescoliosis estable, sin insuficiencia respi-
diferencias en cuanto a mortalidad (91% a los
ratoria crónica, con el fin de disminuir la disnea,
tres años en los dos grupos). Los efectos sobre la
mejorar la capacidad de esfuerzo y corregir la de-
saturación. Meecham y colaboradores estudiaron calidad de vida no fueron descritos.

12 pacientes con cifoescoliosis estable en un es- A pesar de la falta de evidencia científica sobre el
tudio cruzado en el que comparaban la utilización
beneficio que puede aportar el tratamiento con
de aire enriquecido con oxígeno y aire ambiente,
oxígeno en esta enfermedad, el reciente docu-
encontrando una mejoría en la desaturación, es-
mento de consenso elaborado por la ATS, ERS,
calas de disnea y tiempo de recuperación, pero no
JRS y ALAT sobre diagnóstico y manejo de la fi-
en la distancia total recorrida. Tampoco encontra-
brosis pulmonar idiopática, sigue recomendando
ron relación entre la desaturación inicial y la res-
puesta al oxígeno35. la utilización de la oxigenoterapia crónica en pa-
cientes con fibrosis pulmonar idiopática con hipo-
2d.- Fibrosis pulmonar idiopática xemia de reposo clínicamente significativa. Esta
recomendación se fundamenta en razonamientos
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfer-
fisiológicos, aspectos éticos y la extrapolación de
medad de etiología desconocida, de patogenia
los resultados obtenidos para la EPOC, quedando
mal comprendida y sin evidencia clínica de trata-
miento eficaz que modifique la historia natural de por definir, el papel de la oxigenoterapia deambu-

la enfermedad. En estos pacientes la insuficiencia latoria para el tratamiento de pacientes con hipo-
respiratoria es frecuente, afectando al 40% de los xemia de esfuerzo, ya que hay datos, de algún
pacientes que padecen la enfermedad y práctica- estudio, que sugieren una mejoría en la distancia
mente a todos en sus formas mas avanzadas. An- recorrida38.
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Monografías en Neumología 113

2e.- Cuidados paliativos en pacientes motivo de un metaanálisis por Cranston en el año
oncológicos 2008. Se analizaron cuatro ensayos clínicos de dise-
ño cruzado de oxígeno frente aire ambiente; el grupo
La disnea o sensación de “falta de aire” es un sínto-
de pacientes, un total de 52, era heterogéneo en
ma subjetivo frecuente y grave en pacientes con en- cuanto a gravedad de la enfermedad (desde pacientes
fermedad oncológica avanzada, de claro carácter en fase terminal a pacientes con supervivencia espe-
multifactorial. Su presencia se ha atribuido a la propia rada mayor de tres meses), situación respiratoria ba-
enfermedad, al tratamiento de la misma, o ser una sal (con hipoxemia o sin ella) y presencia de disnea
manifestación de la angustia o ansiedad. En estos pa- (de reposo o de esfuerzo). Los resultados obtenidos
cientes el tratamiento puede ser farmacológico, como fueron contradictorios con dos estudios a favor de un
los opiodes y benzodiazepinas y no farmacológico. La efecto beneficioso de la respiración con oxigeno para
oxigenoterapia es actualmente una de las intervencio- aliviar la disnea de reposo y dos en los que no hubo
nes importantes en el tratamiento de la disnea para diferencias. Tampoco hubo diferencias en los dos es-
éstos pacientes, especialmente, en aquellos con insu- tudios que evaluaron el efecto del oxigeno sobre la
ficiencia respiratoria crónica en los que produce un disnea de esfuerzo. Los autores finalmente concluyen
39
alivio sintomático . Sin embargo, la oxigenoterapia que no se ha demostrado un efecto consistente de la
también se prescribe en pacientes leve o nada hipo- utilidad de la respiración de oxígeno en pacientes con
xémicos para el tratamiento de la disnea de reposo o disnea y neoplasia maligna en estadio terminal; tam-
de esfuerzo pudiendo introducir un elemento negativo poco se ha podido identificar que grupos de pacien-
adicional que limite su movilidad40. Este aspecto fue tes se beneficiarían más con la oxigenoterapia41.
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114 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

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Monografías en Neumología 117

7 Oxigenoterapia, supervivencia, y calidad de

vida.¿Se indica y se usa el oxígeno
correctamente?
Mª ROSA GÜELL ROUS

Resumén El flujo de oxigeno debería ajustarse adecuada-

mente en las tres situaciones: reposo, sueño y
La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) es el ejercicio, sin embargo muy a menudo no se hace
único tratamiento que ha demostrado incrementar debidamente. El oxigeno puede reducir la disnea y
la supervivencia en pacientes con Enfermedad plantearse como un tratamiento paliativo, pero es
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) e insuficien- fundamental individualizar estas indicaciones no
cia respiratoria crónica. Sin embargo, su impacto convencionales.
sobre la Calidad de vida relacionada con la salud
es más controvertido. Posiblemente, hay diversos
factores que pueden explicar este fenómeno, tales OCD y supervivencia
como la fuente de oxigeno usada, las indicaciones
A partir de los dos estudios del Nocturnal Oxygen
no correctas, la falta de un ajuste adecuado del
Therapy Trial (NOTT) y el Medical Research Coun-
flujo de oxigeno, y, la no aceptación del tratamien-
cil (MRC )1,2, se puede afirmar que la oxigenote-
to por parte de los pacientes. A pesar de que las rapia continua domiciliaria (OCD) es el único
guías internacionales aconsejan el uso de oxigeno tratamiento que ha demostrado incrementar la su-
unas 16 horas al día, quizá hoy en día que dispo- pervivencia en pacientes con Enfermedad Pulmo-
nemos de sistemas portátiles, deberíamos consi- nar Obstructiva Crónica (EPOC) e insuficiencia
derar un tratamiento de 24 horas para optimizar respiratoria crónica, si reciben oxigeno al menos
los beneficios. 15 horas al día, con un alto nivel de evidencia y re-
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118 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

comendación (A). Sus resultados fueron reafirma- mente a partir del tercer año de seguimiento. Ma-
dos posteriormente por otros autores . De hecho3,4
chado y cols 25 en un estudio prospectivo con un
estos dos estudios sentaron las bases para las seguimiento de 7 años, muestran que las mujeres
guías de indicación de la OCD en todos los países con EPOC tienen un 54% de incremento de riesgo
del mundo5-7. de muerte después de iniciar la OCD comparado
con los hombres. El mecanismo que explicaría es-
La OCD ha demostrado otros beneficios algunos de
te hecho es totalmente desconocido, aunque una
ellos posiblemente ligados al incremento de la super-
de las hipotesis podría ser que las mujeres con
vivencia, como una estabilización de la Hipertensión
EPOC e IRC, que las mujeres tiene mayor suscep-
pulmonar (HTP)4, la disminución de las arritmias y
tibilidad a desarrollar la EPOC si son fumadoras.
eventos isquemicos 8; y otros tales como el incre-
Como otros factores que se han sugerido para ex-
mento en la capacidad de esfuerzo9-11, la mejoría en
plicar las diferencias entre sexos en términos de
la función neuropsicologica 1,2,12, y, la reducción en el
supervivencia son el estrés oxidativo y la inflama-
número de agudizaciones y hospitalizaciones13-14. Sin
ción de las vías aéreas, sin embargo, no hay es-
embargo, aun hoy en día existe controversia sobre el
tudios que apoyen estas hipótesis.
impacto del OCD en la Calidad de vida relacionada
con la salud (CVRS)15-21.

Diversos autores han demostrado que hay factores OCD y calidad de vida
que influyen directamente en el pronóstico de los
relacionada con la salud
pacientes en tratamiento con OCD. El índice de
masa corporal22, la comorbilidad23, la anemia24 y el La primera constancia que tenemos de la medida
sexo 25,26
son algunos de ellos. En un estudio re- del impacto del OCD sobre la CVRS fue en un es-
23
ciente se demuestra que en las últimas décadas tudio complementario al NOTT1,27 en el que se de-
los pacientes con EPOC y OCD, mueren más por la mostró que la OCD no mejoraba la CVRS. La
comorbilidad, fundamentalmente cardiovascular, limitación fundamental de este estudio fue el uso
que por la enfermedad respiratoria. Por otro lado, de un cuestionario genérico con poca sensibilidad
Lima y colbs24 han demostrado que la anemia es a los cambios. Sin embargo, un estudio posterior28
un factor predictor de mortalidad en pacientes con utilizando un cuestionario específico, Saint Geor-
insuficiencia respiratoria crónica en tratamiento ges Respiratory Questionnaire (SGRQ), llego a la
con OCD y, es importante destacar que este es un misma conclusión. Un aspecto cuestionable de es-
factor tratable. Finalmente, parece que el sexo po- tos resultados es el hecho de evaluar la CVRS en
dría influenciar en el pronóstico de vida de los pa- pacientes portadores de una fuente de oxigeno es-
cientes en tratamiento con OCD. Dos recientes tática, el concentrador, lo que provoca un senti-
estudios 25,26
demuestran que las mujeres en trata- miento de “atadura al domicilio”. Este aspecto fue
miento con OCD tienen un mayor riesgo de muer- considerado por Andersson y colbs29 quienes com-
te que los hombres, excepto cuando existe una pararon en un estudio aleatorizado la CVRS en pa-
enfermedad cardiovascular concomitante26, y esta cientes en tratamiento con OCD con concentrador
diferencia entre sexos se manifiesta fundamental- y bombona portátil vs oxigeno liquido (OLP). Los
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Monografías en Neumología 119

autores observaron que los pacientes con OLP este tratamiento por parte de los pacientes, lo que ha-
mostraron mejoría en su CVRS y no así los trata- ce que cumplan inadecuadamente y, a menudo, in-
dos con concentrador. cluso que lo abandonen. Otro factor es la falta de
uniformidad en definir desaturación al esfuerzo (rango
Una indicación inadecuada de OCD podría ser tam-
entre 88% y 90%) así como la falta de estandariza-
bién una explicación de la falta de mejoría en la
ción de las pruebas de esfuerzo, tal como se objetiva
CVRS. Algunos estudios18 han demostrado que este
en un estudio reciente30, lo que favorece indicaciones
beneficio solo se consigue en los pacientes que reú-
inadecuadas. Desde nuestro punto de vista, a estas
nen los criterios para la prescripción de dicho trata-
limitaciones se añaden otras de gran importancia: 1.-
miento.
La falta de evaluación a largo plazo y, en la vida coti-
El beneficio del uso de oxígeno en pacientes que pre- diana, de los beneficios del oxigeno de deambulacion
sentan hipoxemia durante el ejercicio es muy contro- en términos de capacidad de esfuerzo y CVRS. De he-
vertido. Algunos autores15-19, incluyendo una revisión cho todos los ensayos incluyen periodos de estudio
de 33 estudios aleatorizados con grupo control18, han entre 2 y 12 semanas, 2.- el uso frecuente de siste-
demostrado que el oxigeno durante el esfuerzo incre- mas de administración de oxigeno complicados y po-
menta la capacidad de ejercicio, disminuye los reque- co manejables como cilindros de oxigeno; 3.- el
rimientos ventilatorios, disminuye la frecuencia hecho de que algunos estudios incluyen pacientes
respiratoria y la hiperinsuflación dinámica y mejora la que presentan disnea de esfuerzo sin que se objetive
disnea, y la CVRS. Sin embargo, otros autores no han caída de la SpO231 y 4.- fundamentalmente, la falta de
encontrado beneficios 20,21 21
. Nonoyama y colbs en un un ajuste individualizado y adecuado del flujo de oxi-
estudio aleatorizado utilizando un método de múltiple geno para mantener una SpO2≥ 90%. La mayoría de
N-de-1 RCTs, demuestran que el oxigeno produce estudios prescriben flujos fijos a todos los pacientes
una mejoría inmediata en el tiempo de ejercicio, en la entre 2 y 4 litros, lo que puede ser causa de no corre-
distancia recorrida en la prueba de 6 minutos y en la gir adecuadamente la desaturación al esfuerzo. De
Saturación de la oxihemoglobina (SpO2), pero estos hecho Eaton y colbs15 utilizando un flujo de 4 litros
cambios desaparecen cuando se analizan a lo largo minuto, demuestran que solo el 54% de los pacientes
del período de tratamiento con oxigeno en domicilio. corrigen la SpO2 durante el esfuerzo, lo que confirma
Únicamente 2 de los 27 pacientes presentaron una que a casi la mitad de pacientes no se les prescribe
mejoría en el área de disnea, sin cambios en el resto un flujo adecuado de oxigeno para corregir la SpO2,
de áreas de la CVRS. Los autores sugieren que posi- incluso utilizando flujos altos.
blemente hay una pequeña proporción de pacientes
que podrían obtener beneficios de la aplicación del
oxigeno durante el esfuerzo. Sin embargo, parece muy
difícil, tal como demuestran Eaton y colbs15, predecir
¿Se prescribe
que pacientes podrían ser los candidatos óptimos. adecuadamente la
Hay otros factores que podrían influir en la falta de
oxigenoterapia?
respuesta al oxigeno durante el esfuerzo. El primero y, Conseguir los beneficios de la OCD depende de va-
posiblemente más importante, es la no aceptación de rios factores tales como la elección adecuada de
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 120 (Negro/Black plancha)

120 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

candidatos, el cumplimiento del tratamiento, la du- 2.- Horas de tratamiento

ración del mismo y, fundamentalmente de la co-
En general, las guías recomiendan el uso del
rrecta adecuación del flujo para corregir la SpO2 en
oxigeno > 16 horas, sin embargo si nos fijamos
todas las situaciones: reposo, noche y esfuerzo.
cuidadosamente en los resultados del NOTT y
MRC1,2 (figura 1), observaremos que los pacien-
1.- Candidatos
tes que realizaban el tratamiento 24 horas tení-
A partir de los estudios del NOTT y MRC, se cono- an mayor supervivencia, si bien es cierto que la
ce que los pacientes que pueden beneficiarse de media de uso fue de aproximadamente 18 h/d
la OCD, en términos de supervivencia, son los pa- es razonable pensar que cuantas más horas se
cientes con EPOC y PaO2<60mmHg1,2. Sin em- realice el tratamiento mayores beneficios se
bargo en el estudio ya clásico de Gorecka y podrán alcanzar y, sobre todo si se usa durante
colbs32, se observo que la OCD no aportaba be- el ejercicio que es cuando mayor caída de la
neficios en términos de supervivencia en pa- SpO 2 se produce. Un dato interesante que se
cientes con EPOC y PaO2 entre 55-65 mmHg. extrae del estudio de Eaton y colbs16 es la de-
Los autores concluyen que la edad mas avan- mostración de que el único factor predictor de
zada, la mayor gravedad de la obstrucción al respuesta a la OCD en términos de CVRS es el
flujo aéreo y un índice de masa corporal mas número de horas de tratamiento. Este hallazgo
elevado son los predictores de supervivencia en apoya el hecho de que las horas de tratamien-
estos pacientes. to tienen impacto en los beneficios.

Figura 1.- Curvas de supervivencia de los estudios del NOTT2 y MCR3. NIH-COT: oxígeneo continuo; MRC-02: 15 horas oxígeno;
NIH-NOT: oxígeno nocturno; MRC controles: no oxígeno.
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 121 (Negro/Black plancha)

Monografías en Neumología 121

Actualmente, con los dispositivos portátiles, el uso ropeos los pacientes se evalúan en decúbito y el
de oxigeno durante todo el día no provoca ningún margen de la SpO2 varia de a 90% a 92%, y no en
tipo de limitación a los pacientes para desarrollar todos los países se realizan gases arteriales.
las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, en mi
opinión deberíamos considerar un tratamiento de 3.2.- DURANTE EL SUEÑO
24 horas. Sería deseable diseñar un estudio com-
Hay varios métodos para ajustar el flujo de oxige-
parativo del uso de oxigeno 16 vs 24 horas para
no durante el sueño: mantener el mismo flujo de
evaluar los beneficios en términos de superviven-
reposo, incrementar el flujo de reposo en 1 or 2 .l.
cia y CVRS.
min-1 o ajustar el flujo según una monitorización
continua de la SpO2 durante el sueño para mante-
3.- Ajuste del flujo de oxigeno
ner una SpO2 ≥ 90%.
A pesar de que se debería ajustar el flujo de oxi-
Diversos estudios34-36 muestran que con el flujo de
geno para conseguir una adecuada corrección de
oxigeno instaurado durante el día, existe una ina-
la SpO2, lo cierto es que existe una gran dispari-
decuada corrección de la SpO2 durante el sueño
dad en la forma de ajustarlo. Wijkstra y colbs (33)
en un importante numero de pacientes, aunque
analizaron, mediante encuestas, los criterios para
con grandes diferencias, 48%, 30% y 16% res-
la indicación de la OCD en diversos países euro-
pectivamente. Hay varios factores que pueden ex-
peos y americanos y observaron que, únicamente
plicar estas diferencias: En los dos primeros
alrededor del 20-30% de neumólogos ajustaba
estudios34,35 no se excluyeron los pacientes con
adecuadamente el flujo en las distintas situacio-
una patología restrictiva asociada a la EPOC, o con
nes: reposo, noche y esfuerzo.
un Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SA-
HOS) que podrían provocar mayor caída nocturna
3.1.-EN REPOSO
de la SpO2, mientras que Nisbet y colbs36, recha-
De acuerdo con las guías nacionales e internacio- zaron los pacientes con SAHOS, ajustaron ade-
nales para la prescripción de OCD el flujo de oxi- cuadamente el flujo de oxigeno y los pacientes
geno debería ajustarse cuando el paciente no estaban en fase estable.
fuma, esta en fase estable, despierto, en reposo y
Para evitar la caída de la SpO2, nocturna, las guí-
tras un tratamiento farmacológico optimizado, uti-
as internacionales recomiendan aumentar el flu-
lizando la misma fuente que llevará en su domici-
jo de oxigeno en reposo en 1 o 2 .l. min-16,7,
lio Se recomienda ajustar el flujo de oxigeno con
afirmando que no existe riesgo de provocar hi-
un pulsioximetro hasta alcanzar SpO2 ≥ 90% y, en
percapnia secundaria. Sin embargo, es bien co-
este punto realizar unos gases arteriales para ase-
nocido que la administración de oxigeno puede
gurar una adecuada corrección de la hipoxemia
potencialmente generar hipercapnia. Este fenó-
sin producir hipercapnia.
meno esta mediado por distintos mecanismos ta-
El estudio de Wijkstra y colbs33, muestra las gran- les como la hipoventilacion, las alteraciones de
des diferencias que existen entre los países en el ventilación-perfusión o el efecto Haldane. Ade-
ajuste del flujo de oxigeno. En muchos países Eu- más, el sueño por si mismo produce una serie de
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122 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

alteraciones como una disminución en el meta- ciliar posiblemente tienen un papel importante en
bolismo basal, un incremento en la resistencia de la alteración nocturna del intercambio de gases
las vías aéreas, una hipotonía de la bomba mus- en la EPOC. O´Donoghue y colbs37 y Tarrega y
cular respiratoria y una disminución en la sensi- colbs35 encontraron un 43% y un 59% de pa-
bilidad del centro respiratorio. En sujetos sanos
cientes respectivamente con hipercapnia noctur-
estas alteraciones generan únicamente pequeños
na en pacientes con EPOC y OCD (tabla I). Por lo
cambios en la PaO2 o PaCO2 durante la noche,
tanto, la OCD induce hipercapnia en pacientes
sin embargo, en pacientes con EPOC, pueden
con EPOC con mayor frecuencia de lo esperado.
producir intensa hipoxemia e hipercapnia. Fenó-
Los factores predictores de esta mala respuesta
menos fisiopatologicos, tales como una mayor hi-
poventilacion debida a una reducción en el al oxigeno, según Tarrega y colbs38 son un índice
volumen circulante, un incremento de las altera- mas elevado de masa corporal y una PaO2 mas
ciones ventilación-pefusión, la asociación de un baja durante la administración diurna de oxigeno
SAHOS y/o la reducción del aclaramiento muco- (figuras 2 y 3).

TABLA I
Respuesta nocturna al oxigeno

(3 a.m.) (7 a.m.) (12 am)*

PaO2 mm Hg 82 ± 12 80 ± 12 67 ± 10†
PaCO2 mm Hg 60 ± 10 61 ± 11 55 ± 8†
pH 7.34 ± 0.04 7.34 ± 0.04 7.38 ± 0.03†

Expresado como media ± desviación Standard. † Diferencias en PaO2, PaCO2 y pH fueron significativas entre
las muestras medidas de día (12 a.m.) y la de noche y matinal (3 a.m. y 7 a.m.) (p< 0.05). (Referencia 35).

Figura 2.- Evolución de la pO2, pCO2 y pH en pacientes con EPOC y OCD. NHV = hipoventilación nocturna. (referencia 38)
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Monografías en Neumología 123

Figura 3.- Curva para determinar el punto de corte del índice de masa corporal y la PaO2 de día respirando oxigeno, para detectar
los pacientes con EPOC y OCD que presentaron hipoventilacion nocturna .NHV= hipoventilacion nocturna. BMI= índice
de masa corporal. Awake PaO2 difference: PaO2 de dia respirando oxigeno- PaO2 de dia al aire. (Referencia 38)

Parece obvio que si incrementamos el flujo de oxi- considerable número de pacientes (34.2% vs
geno en 1 o 2 .l. min-1 el fenómeno de hipoventi- 23.7% de los pacientes estudiados) (figura 4)39.
lacion puede empeorar. Nuestro grupo realizo un Este hallazgo soporta la hipótesis de que el oxige-
estudio para evaluar los cambios en el intercam- no puede inducir hipoventilación. Plant y colbs40
bio de gases nocturnos en pacientes con EPOC en demostraron que el uso de altos flujos de oxigeno
los que se incrementaba el flujo de oxigeno en 1 en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y
litro en relación al flujo en reposo. Observamos EPOC era la causa mas frecuente de hipercapnia,
que con este incremento se producía un fenóme- situación que conducía frecuentemente a la nece-
no de hipoventilación, con un incremento de la sidad de ventilación mecánica. Estos resultados
pCO2 significativa y acidosis respiratoria , en un refuerzan la hipótesis de la necesidad de evaluar

.
Figura 4.- Comparación de la PaCO2 y del pH entre la situación basal diurna y la matinal con oxigeno al flujo ajustado de día (-•-) y
con 1 litro más (- -) (Referencia 39)
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124 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

individualmente a los pacientes con EPOC e IRC Lo adecuado sería realizar una prueba de esfuer-
hipercapnica para ajustar el flujo de oxigeno. zo tanto para detectar la caída de la SpO2 como
para ajustar adecuadamente el flujo de oxigeno
De acuerdo con algunas guías, mostramos en la
necesario para corregirla. En nuestra opinión, la
tabla II nuestra recomendación para hacer un co-
falta de resultados contundentes en relación al
rrecto ajuste del flujo de oxigeno durante el sueño.
beneficio del OLP en pacientes con EPOC y desa-
turación al esfuerzo, es debida al inadecuado
3.3.- DURANTE EL EJERCICIO ajuste del flujo necesario para conseguir una bue-
A pesar de la controversia en la indicación de oxi- na corrección de la SpO2 durante el esfuerzo. Lo
geno liquido (OLP) al esfuerzo, existen recomen- que genera además como traducción clínica la fal-
daciones en las guías internacionales de cómo ta de beneficios de este tratamiento desde la
definir la desaturación de la oxihemoglobina al es- perspectiva de los pacientes.
fuerzo y como ajustar el oxigeno para corregirla. La prueba de esfuerzo más utilizada para detectar
En general se considera desaturacion la presencia la caída SpO2 así como para ajustar el flujo de oxi-
de una SpO2 media ≤ 88% durante una prueba de geno al esfuerzo es la prueba de 6 minutos de mar-
esfuerzo, como la prueba de 6 minutos de marcha cha (P6MM), aunque se han utilizado otras pruebas
(P6MM) y se recomienda ajustar el flujo de oxige- como la de esfuerzo progresivo o submaximo con
no durante la misma prueba hasta alcanzar una cicloergometro o cinta sin fin. Morante y colbs41,
SpO2 media ≥ 90%. Sin embargo, en general no comparando la SpO2 durante la P6MM y la SpO2
se ajusta el flujo adecuadamente33, de hecho al- durante las actividades de la vida diaria mediante
gunos países europeos sugieren utilizar el mismo un pulsioximetro, mostraron que la P6MM es un
flujo de O2 que el indicado en reposo o añadir un buen reflejo de la caída de la SpO2 durante las ac-
litro a éste sin realizar ninguna prueba que evalúe tividades de la vida diaria y que es más eficaz pa-
cual es el flujo de O2 necesario para cada pa- ra ajustar el flujo de oxigeno que la pulsioximetria
ciente. realizada en domicilio. (tabla III.1 y III.2).

TABLA II
Recomendaciones de ajuste oxigeno durante el sueño

• Monitorización continua de SpO2 para mantenerla ≥ 90% durante el sueño

• Gases arteriales matinales

– Si incremento de la PaCO2 (≥ 10 mmHg) y/o descenso del pH (mala res-

puesta) :

• Descartar la presencia de un SAHOS

• Administrar oxigeno con mascarilla Venturi/ ventilación no invasiva?

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Monografías en Neumología 125

TABLA III. 1
Correlación de los valores de oxihemoglobina (SpO2)
obtenidos en la prueba de 6 minutos de marcha (P6MM)
y la pulsioximetria ambulatoria (PA) diurna. (Referencia 41)

P6MM PA diurna r P

SpO2 media (%) 84 ± 7 89 ± 4 0,7 < 0.01

CT 90% 77 ± 34 53 ± 32 0,6 < 0.01

CT88% 56 ± 42 35 ± 30 0,51 < 0.01

CT85% 42 ± 44 19 ± 23 0,65 < 0.01

TABLA III. 2
Comparación de la oxihemoglobina (SpO2)
con oxigeno liquido (OLP)
entre la prueba de 6 minutos de marcha (P6MM)
y la pulsioximetria ambulatoria (PA) diurna. (Referencia 41)

P6MM PA diurna p

SpO2 media (%) 90 ± 3 92 ± 2 < 0.28

CT 90% 53 ± 35 22 ± 15 < 0.47

CT88% 29 ± 33 11 ± 11 < 0.1

CT85% 8 ± 11 6±6 < 0.6

¿Se debe prescribir oxigeno bre la disnea en pacientes que no cumplen criterios
de indicación de OCD, sin embargo se utiliza con mu-
como tratamiento paliativo? cha frecuencia.
En La disnea es un síntoma frecuente en los pacien- En un reciente estudio de Abernethy y colbs 42 se
tes con EPOC o enfermedades distintas de la EPOC analizaron comparativamente y de forma aleatoria el
tales como cardiopatías o neoplasias. Existe una gran efecto del oxigeno vs aire en 239 pacientes con dis-
controversia sobre el efecto de la oxigenoterapia so- nea limitante para las actividades de la vida diaria.
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 126 (Negro/Black plancha)

126 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

Los resultados mostraron que el oxigeno no mejora- dividualmente, y, finalmente en este grupo se inclu-
ba la CVRS en estos pacientes y, los autores sugie- yeron pacientes con diversas enfermedades. En una
ren que es necesario buscar otras estrategias para revisión de la Cochrane43 en que se analizaron los re-
paliar la disnea. Sin embargo, este estudio tiene va- sultados de 18 ensayos con 431 pacientes con
rias limitaciones que ponen en tela de juicio sus re- EPOC, se observo que el oxigeno reducía la disnea
sultados: el estudio se realizo durante 7 días y no en aunque existe una gran heterogenicidad en los re-
la vida cotidiana de los pacientes; utilizando una sultados. Por lo que los autores concluyen que el
fuente estática, el concentrador, lo que no podía im- oxigeno puede reducir la disnea en pacientes con
pactar en la movilidad de los pacientes; en ningún EPOC sin criterios de OCD, sin embargo debe reali-
momento se evaluó la posible caída de la SpO2 du- zarse siempre una evaluación individual para com-
rante el esfuerzo no se ajustó el flujo de oxigeno in- probar los beneficios.
Monografia 8:Simposio 31 20/3/13 13:37 Página 127 (Negro/Black plancha)

Monografías en Neumología 127

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Monografías en Neumología 131

8 Coste de la oxigenoterapia domiciliaria:

¿se financia el producto o el servicio?
JOAN ESCARRABILL

Resumen La constatación del uso inapropiado cambia significa-

tivamente la perspectiva del coste del tratamiento. Pa-
La oxigenoterapia domiciliaria (OD) se utiliza en nues- ra mejorar esta situación se propone un sistema que
tro medio de una manera regular desde hace más de incentive tanto a clínicos como a proveedores para
treinta años, financiada por el sistema nacional de sa- promover el uso apropiado de la OD. Dado que un sis-
lud a través de un concurso público dirigido a empre- tema de financiación no puede centrarse en la super-
sas suministradoras. Las formas de suministro de vivencia, se pueden utilizar variables subrogadas,
oxígeno han pasado de la bombona como única fuen- como los propios componentes de la valoración del
te a la diversidad de alternativas actuales. Estos cam- uso apropiado o la reducción de ingresos hospitala-
bios se han producido, en parte, gracias a cambios rios, para valorar la participación de todos los impli-
normativos que han identificado los centros prescrip- cados en el tratamiento. Conseguir mejorar el uso

tores y las condiciones de los concursos de adjudica- apropiado y reducir los ingresos podría tener impacto
en una parte variable de la financiación del servicio y
ción del servicio.
en los incentivos de los profesionales sanitarios.
El uso apropiado de la OD requiere que se den simul-
táneamente estas condiciones: a) criterios de indica-
ción (hipoxemia crónica + tratamiento pleno), b) Situación de la
corrección de la hipoxemia (incluye el buen funciona- oxigenoterapia domiciliaria
miento de los aparatos) y c) cumplimiento adecuado La deshabituación tabáquica y la oxigenoterapia do-
(por lo menos 15 horas al día). El uso apropiado úni- miciliaria (OD) son los únicos tratamientos que cam-
camente se da en uno de cada 3 pacientes con OD. bian positivamente la historia natural de la
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132 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El 80 se publican en nuestro medio diversos trabajos
uso domiciliario del oxígeno se viene recomendando que demuestran la falta de criterios objetivos de indi-
1
desde hace más de cincuenta años , pero la difusión cación en un elevado porcentaje de casos, la gran va-
generalizada se produce tras la publicación de dos riabilidad en la prevalencia, el incumplimiento de la
2-3
ensayos clínicos controlados a principios de los 80. prescripción y el escaso uso de fuentes de suministro
de oxígeno distintas de la bombona que almacena el
La OD a largo plazo mejora la supervivencia de los pa-
gas a presión, como el concentrador5-6. Hasta finales
cientes con EPOC con hipoxemia grave, especialmen-
de los 80 no se introduce el oxígeno líquido en nues-
te si presentan poca comorbilidad, si reciben el
tro país7. No hay registros sistemáticos que permitan
oxígeno más de 15 horas al día, aun flujo que corrija
seguir la evolución de la OD. Los datos más fiables
la hipoxemia. La prescripción debe realizarse cuando son los que se obtienen a través de la facturación del
el paciente se mantiene en situación estable (tres me- servicio de OD que hacen los proveedores a las admi-
ses) y se confirma la presencia de hipoxemia crónica. nistraciones sanitarias. En la Tabla 1 puede verse la
Los efectos son significativos a partir de los dos años evolución de la OD en Cataluña desde mediados de
de uso. A pesar de usar sistemáticamente la OD des- los 80 hasta el 2012.
de hace más de treinta años, todavía hay importantes
En la primera parte de la Tabla (de 1988 a 1991) pue-
lagunas referentes a la dosificación y a los mecanis-
de verse el escaso éxito de los esfuerzos realizados
mos de acción4, especialmente los mecanismos rela-
para introducir el concentrador de oxígeno8 como al-
cionados con la disminución de la mortalidad.
ternativa a la bombona. Las recomendaciones de las
La calidad de la prescripción de la OD ha interesado a sociedades científicas o las normativas de las autori-
los neumólogos desde hace años. A mediados de los dades sanitarias trataban de resolver estos problemas,

TABLA I
Evolución de las fuentes de oxígeno en Cataluña
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Monografías en Neumología 133

pero con un impacto real relativamente pequeño. En a los dos años casi se triplica el porcentaje de pa-
1990 la Oficina de Evaluación de Tecnologías del De- cientes que se servían del concentrador de oxígeno10.
partament de Sanitat i Seguretat Social de la Genera- Estos cambios son los que pueden observarse en la
litat de Catalunya se propuso cambiar el marco Tabla 1, en el período correspondiente a 1991-1993.
legislativo para promover cambios orientados a intro-
ducir nuevas fuentes de suministro de oxígeno y pro- A partir del año 2000 el concentrador es claramente la

mover la calidad de la prescripción. En este sentido se fuente mayoritaria de suministro de oxígeno (práctica-
publicó la Orden de reordenación de la oxigenoterapia mente 3 de cada 4 pacientes se sirven del concentra-
domiciliaria9 en la que establecía los criterios de indi- dor). El cambio más significativo en la última década es
cación para la financiación pública del servicio, identi- la práctica desaparición de la bombona que almacena
ficaba los centros con capacidad de prescripción, se el gas a presión (si exceptuamos los pequeños cilindros
proponía reducir la variabilidad inter-regional de la para facilitar la deambulación), el crecimiento conteni-
prescripción y promovía la introducción del concen- do del uso de oxígeno líquido, siempre inferior al 15% y
trador como fuente básica de suministro de oxígeno. la introducción reciente de los concentradores portáti-
les (en la Tabla 1 estos datos corresponden al período
En muchas ocasiones el cambio de marco legislativo
2000-2012). En otros países, como en el caso de Ita-
es una condición necesaria (aunque no sea suficien-
lia, el porcentaje de pacientes que se sirven del oxíge-
te) para cambiar la práctica clínica. Con la aplicación
no líquido puede ser superior al 40%.
de la Orden de reordenación se contuvo el crecimien-
to progresivo del número de casos, se revisaron todos En la Tabla 2 puede verse la evolución de la prevalen-
los pacientes que tenían oxigenoterapia domiciliaria y cia de la OD en Cataluña durante el período 1987-

TABLA II
Prevalencia de la oxigenoterapia domiciliaria (OD)
en Cataluña (1987-2012)
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134 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

2012. La prevalencia prácticamente se ha triplicado. La contratación puede hacerse a partir de una base te-
Desde la publicación de la regulación de la OD las au- rritorial que puede ser una comunidad autónoma o di-
toridades sanitarias y los profesionales se preocuparon ferentes territorios de la misma comunidad en la que
de la calidad del tratamiento. La OD es un tratamiento coexisten diversos proveedores con un territorio espe-
que altera profundamente el estilo de vida del paciente cífico para cada uno (como en el caso de Cataluña).
dado que sin fuentes portátiles es difícil cumplir correc-
La comparación de costes de la OD es muy difícil da-
tamente la prescripción. Además las creencias de los
da la heterogeneidad de los distintos tipos de contra-
pacientes seguramente juegan un papel en el uso de la
tación y las distintas combinaciones de fuentes de
oxigenoterapia domiciliaria. Así, creer que el oxígeno
suministro de oxígeno. Además, antes de valorar el
puede crear dependencia puede inducir el infra uso11.
coste bruto del tratamiento es preciso reflexionar so-
El abordaje de este problema se realizó a partir del aná-
bre cual es el objeto de financiación. Tal como se es-
lisis del uso apropiado de la OD. El uso apropiado im-
tablece actualmente la contratación el sistema público
plica que se den simultáneamente en el mismo
se interesa por garantizar el suministro. Es decir, el
paciente con EPOC estos criterios12: presencia de hipo-
coste del tratamiento (sea cual sea) garantiza al pa-
xemia, corrección de la misma al flujo prescrito, cum-
ciente el acceso a una fuente de oxígeno, el material
plimiento de la prescripción (como mínimo durante 15
fungible para realizar el tratamiento, el mecanismo de
horas al día incluyen el sueño) y un funcionamiento
revisión y respuesta a las incidencias y, prácticamen-
adecuado de las formas de suministro de oxígeno.
te, nada más. El sistema público contrata simplemen-
te “actividad” y “estructuras” (entendiendo por
Formas de financiación estructuras el tipo de fuentes de oxígeno que se con-
La OD ha sido financiada por el sistema público a tra- tratan y el mecanismo de relación entre el paciente y
vés de empresas suministradoras de manera que, en el proveedor). Este sistema de contratación no influye
ningún caso, este tratamiento ha sido una carga eco- de necesariamente en el proceso ni en el resultado. El
nómica para el paciente. Este acuerdo entre el siste- sistema de contratación influye poco en el proceso de
ma nacional de salud y las empresas suministradoras prescripción y revaloración de los pacientes, evalúa
se hace a través de diversas modalidades de concur- poco el servicio prestado por la empresa y no tiene re-
sos públicos. lación con los resultados clínicos conseguidos.

Básicamente has dos modalidades de contratación:

a) Fijación de un precio por tipo de servicio, día de Uso apropiado

servicio y paciente. Este precio puede ser para el
Se sabe desde hace tiempo que es imprescindible la
100% de los pacientes o bien, a partir, de un nú-
revaluación periódica de los pacientes con oxígeno en
mero determinado de pacientes se establece un
casa13 y, a pesar de saberlo, la limitada re-evaluación
precio marginal inferior al inicial.
de los pacientes con OD sigue siendo un problema
b) Fijación de un precio anual. La fijación del precio generalizado14. Una buena fuente puede utilizarse
anual puede ser revisable o no revisable (esta mo- erróneamente o, a pesar de la calidad y de las revi-
dalidad se usa en muy pocos casos). siones, puede funcionar incorrectamente en un mo-
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Monografías en Neumología 135

mento dado. Así, el concentrador portátil que ofrece ro es seguro que si un paciente sigue fumando no
oxígeno a través de una válvula inspiratoria puede no se podría aceptar esta situación como “buen tra-
corregir la hipoxemia cuando el paciente aumenta la tamiento”. Por lo tanto se debería excluir del gru-
15
frecuencia respiratoria . Por otra parte, algunos pa- po de pacientes con uso apropiado de la OD a los
cientes no utilizan las fuentes portátiles porque alegan fumadores (midiendo el CO en aire espirado o la
que no han recibido suficientes explicaciones sobre la COHb).
manera de usarlo16.
• Corrección de la hipoxemia. El criterio es muy ge-
La falta de un seguimiento adecuado de las prescrip- neral, cuando se dice que se administrará un flu-
ciones conduce a situaciones que conllevan un uso jo que corrija la hipoxemia y que este flujo se
inapropiado del tratamiento y esta situación se repite variará durante el ejercicio o durante la noche. Es-
sistemáticamente en diversos estudios . 17
te punto, en el análisis del uso apropiado, sirve
para resaltar la importancia de analizar el correc-
No es fácil valorar el uso apropiado de la OD. La evi-
to funcionamiento de las fuentes de oxígeno.
dencia disponible muestra un incremento de la super-
vivencia en pacientes con EPOC e hipoxemia crónica • Cumplimiento de la prescripción, es decir, recibir
que reciben el oxígeno más de 15 horas al día y están el oxígeno más de 15 horas al día.
bien tratados. Dado que la variable final es la supervi-
En el estudio citado de Granados et al12 se observa
vencia debemos utilizar variables subrogadas18 para
que el uso apropiado únicamente se da en el 31% de
valorar el uso apropiado. El FEV1 tiene una buena co-
los pacientes con oxígeno en casa (n=62, pacientes
rrelación con la supervivencia (pronóstico), pero tam-
que se sirven del concentrador como fuente de sumi-
bién está claro que en las fases avanzadas de la EPOC
nistro de oxígeno). En el 42% de los casos la indica-
el FEV1 tiene poco valor predictivo a corto plazo. Así,
ción no es correcta. En siete de los 36 casos con
las variables como corrección de la hipoxemia, trata-
indicación correcta no se corrige la hipoxemia al flujo
miento adecuado o cumplimiento son variables su-
empleado. Cabe destacar que en dos casos se apre-
brogadas. A pesar de estas limitaciones se propone
cia un mal funcionamiento del concentrador. Única-
un abordaje más integrado para evaluar el uso apro-
mente hay 19 pacientes con un cumplimiento
piado, que vaya más allá de la simple medida de cum-
adecuado entre los 29 que cumplen los dos criterios
plimiento. Considerando las limitaciones conceptuales,
previos (indicación + corrección de la hipoxemia). En
se puede considerar que se usa apropiadamente el
un análisis semejante realizado por Farrero et al19 en
oxígeno (y, por tanto, se puede esperar un incremen-
una zona con más de diez años de seguimiento de la
to de la supervivencia) si se dan simultáneamente es-
OD se observa que el uso apropiado es del 30%. Es-
tas circunstancias12:
to significa que únicamente en uno de cada tres pa-
• Presencia de criterios de indicación de OD: diag- cientes con oxígeno en casa puede esperarse un
nóstico de EPOC y constatación de hipoxemia cró- incremento de la supervivencia.
nica persistente.
El uso inapropiado que han detectado los estudios ci-
• Tratamiento “pleno”: es difícil definir si un pacien- tados no es un fenómeno aislado o local. Guyatt et al20
te está bien tratado o suficientemente tratado. Pe- observan que la OD no está indicada en el 40% de los
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136 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

casos analizados y el trabajo de Chaney21 todavía es crementar el porcentaje de pacientes que hacen un
más decepcionante al observar que más de la mitad uso apropiado del oxígeno. Para ello se requieren dos
de los pacientes con OD no cumplen los criterios de estrategias básicas: organizar un seguimiento siste-
indicación. No hay informaciones sistemáticas que ex- mático de los pacientes y limitar el número de indica-
pliquen estas circunstancias. Podrían considerarse ciones en pacientes que no padecen una EPOC.
tres hipótesis para explicar este hecho: a) reducción
de estancias hospitalarias, b) incremento de las indi-
caciones en pacientes con enfermedades distintas a “Producto” versus “Servicio”
la EPOC o en pacientes con EPOC para tratar la dis- A partir de los datos expuestos parece claro que el
nea durante el ejercicio y c) incremento del uso pa- coste de la OD es mucho más elevado de lo que se
liativo del oxígeno en pacientes con enfermedades puede suponer por la facturación del servicio. Cuando
neoplásicas. Es fácil constatar una reducción progre- la OD es potencialmente útil en uno de cada tres
siva de las estancias hospitalarias y del uso de alter- usuarios el análisis del coste debe reconsiderarse.
nativas a la hospitalización convencional para tratar Además, el uso de fuentes portátiles es otro factor que
las agudizaciones de la EPOC22. Estas circunstancias puede encarecer el servicio27. Hay estudios en curso
justifican la indicación de oxígeno a pacientes que que intentan dar respuesta a algunos interrogantes
permanecen en sus domicilios, pero que sin estos sobre el uso apropiado del oxígeno28. La OD a largo
dispositivos estarían en el hospital y recibirían oxíge- plazo, por ejemplo, parece que no mejora la supervi-
no. En estos casos no cuesta justificar la indicación vencia de los pacientes con desaturaciones nocturnas
(es razonable que la mayor parte de los pacientes pero sin hipoxemia diurna29.
presentan hipoxemia y pueden beneficiarse tempo-
En el análisis del coste-efectividad de la OD algunos
ralmente de la OD), sino que el problema estriba en el
trabajos sugieren que la administración de oxígeno
control posterior.
disminuye los ingresos hospitalarios30. En un sentido
Las guías de práctica clínicas son necesarias pero no estricto estos datos deben analizarse con precaución
suficientes23. El escaso uso apropiado de las OD se dado que es muy difícil atribuir la reducción de los in-
produce en un contexto de consenso sobre los crite- gresos a la propia OD o bien a un plan de cuidados
rios de indicación del tratamiento24. La clave del uso más intensos (relacionados con la OD)31-32.
apropiado de la OD no está en la indicación sino en el
Sin entrar en un debate técnico sobre el análisis cos-
seguimiento y control posterior a la indicación. El se-
te-efectividad de la OD, es preciso discutir el punto de
guimiento sistemático de las indicaciones controla el
partida. Al analizar los costes de la OD se hace siem-
incremento de las prescripciones sin impacto negati-
pre desde la perspectiva del “producto”. En este caso
vo en la supervivencia25. Además, el control sistemá-
es el “producto” es suministrar un dispositivo que per-
tico debería tener impacto en la reducción de la
mita al paciente recibir oxígeno de una manera conti-
variabilidad en la prescripción de la OD entre las dife-
nuada. La administración, a través de un concurso,
rentes áreas26.
encarga este “producto” a una empresa de servicios,
Por lo tanto, desde un punto de vista clínico, al mar- sin coste para el paciente. El resultado es el uso del
gen del coste de la prestación, es imprescindible in- “producto” no el impacto sobre el paciente.
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Monografías en Neumología 137

Quizás este es el aspecto que explica la situación rios y promover la atención en la comunidad. Por su
de la OD: los clínicos, la administración y los pro- parte, el proveedor, además de prestar el servicio
veedores se han fijado más en el “producto” que en tiene un valor añadido que es el de la proximidad al
el impacto global del uso de este “producto”. Este paciente.
impacto global es lo que, siguiendo a Chesbrough ,
se podría definir como “servicio”. El paciente, el La OD podría plantearse como un motivo de cambio
usuario final del “producto” aprecia el “producto” de la oferta asistencial que se da a los pacientes con
en sí mismo, pero como a todo consumidor, lo que EPOC grave. Clínicos y proveedores podrían verse
le interesa es el “servicio”. En este caso, el “servi- comprometidos en dos objetivos comunes: garantizar
cio” incluye la indicación, el suministro del “pro- el uso apropiado de la OD y evitar los ingresos o rein-
ducto”, las revisiones, el mantenimiento, la gresos de los pacientes con EPOC. En la Tabla 3 se
respuesta a las averías, el seguimiento clínico y, resumen algunas de las funciones de cada implicado
sobre todo, que un tratamiento que cambia el esti- en la atención a los pacientes con EPOC. Se trata de
lo de vida del paciente permita obtener los resulta- un esquema de propuesta que debería acompañarse
dos clínicos esperados. El uso apropiado de indicadores en función de la situación local. Así,
únicamente puede abordarse desde la perspectiva
parecería razonable proponer un incremento del uso
del “servicio” no únicamente desde el ángulo del
apropiado de la OD que fuera superior al 50% o una
“producto”. Además de todo lo expuesto el “servi-
reducción de la tasa de reingresos del veinte por cien-
cio” incluye tener en cuenta las perspectivas del
to (aunque esta cifra debería relacionarse con los da-
usuario (en este caso el paciente y, muy importan-
tos locales).
te, el cuidador), proponer estrategias terapéuticas
adaptadas a las necesidades del paciente y que Conseguir mejorar el uso apropiado y reducir los in-
den respuesta a los requerimientos del prescriptor gresos podría tener impacto en una parte variable de
(es decir, flexibilidad y ampliar la gamma de la ofer- la financiación del servicio y en los incentivos de los
ta) y promover el feed-back entre todos los impli- profesionales sanitarios.
cados en la prestación del “servicio”.
Esta propuesta encaja perfectamente en el ámbito ge-
Desde la perspectiva del “servicio” la OD podría
neral de la innovación en la prestación de servicios. La
plantearse como una alianza entre paciente, clínicos
administración enfoca las compras desde la perspec-
y prestadores de servicios. En lugar de establecer
tiva de la minimización del coste y las garantías pro-
una relación lineal y unidireccional (el clínico pres-
cedimentales (transparencia, no discriminación,
cribe y el prestador satisface la indicación) podría
etc…) pero con un interés limitado por la innovación.
plantearse un esquema más interactivo, en el que el
objetivo fuera el servicio, en una estrategia de ries- Las propuestas de innovación en la prestación de ser-
gos compartidos. El clínico debe garantizar la co- vicios podrían incluirse en el marco general que se co-
rrecta indicación, la información al paciente, el plan noce como la “compra pública innovadora” que
terapéutico y el seguimiento a largo plazo. El objeti- promueven las administraciones públicas como una
vo no es únicamente la indicación, el clínico también nueva forma de contratación para fomentar la innova-
está interesado en contener los ingresos hospitala- ción en la prestación de servicios34.
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138 INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

TABLA III
Responsabilidades de los dispositivos asistenciales y
de los proveedores de oxígeno en una estrategia de
riesgo compartido para mejorar la atención de los pacientes
con EPOC y oxigenoterapia domiciliaria (OD).

DISPOSITIVOS ASISTENCIALES EMPRESA PROVEEDORA DE SERVICIOS

Objetivo 1:
Promover el uso apropiado de la OD

Indicación adecuada

• Hipoxemia • Facilitar las fuentes que permitan el

cumplimiento (flexibilidad)
• Flujo adecuado
• Seguir sistemáticamente el cumpli-
Plan terapéutico miento

• Comunicación del cumplimiento ina-

propiado

Objetivo 2:
Reducir los ingresos/reingresos

Plan de alta adecuado.

• Programas de seguimiento flexibles
Acceso telefónico fácil. (programas especiales tras el alta o a
demanda del clínico).
Acceso fácil a la visita
• Identificación sistemática de los posi-
Alternativas a la hospitalización bles signos de alarma de reagudiza-
ción (y mecanismo de comunicación
con el clínico).

• Call-center con programa específico

de toma de decisiones para estos pa-
cientes.
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Monografías en Neumología 139

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Director: J. L. VIEJO BAÑUELOS

Monografías en Neumología

Indicaciones y
manejo

Monografías en Neumología INDICACIONES Y MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA

de la
oxigenoterapia

Director:

J. L. VIEJO BAÑUELOS

NEUMOLOGÍA Y SALUD