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    Historia Clínica: Escuela de Ciencias de La Salud

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 56 años con antecedentes de diabetes e hipertensión arterial. El paciente acude al médico reportando síntomas como tos, disnea, cansancio, cefalea, anosmia y astenia. El interrogatorio realizado por el médico encuentra coincidencia entre los síntomas del paciente y el cuadro clínico de COVID-19. Dada la exposición previa del paciente a una persona con COVID-19 positivo, el médico sospecha que el paciente puede haber contraído el virus SARS-CoV-

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    Universidad Autónoma de Baja California

    Escuela de Ciencias de la Salud

    Historia Clínica

    Asignatura: Introducción a la Práctica Clínica

    Docente: Jeannette Garcia Martinez

    Licenciatura: Medicina

    Alumno: Evelyn Sarahi Serrano Hugues (372076)

    Grado: Tercer semestre

    Grupo: 301-2

    Ensenada B.C. a 25 de noviembre del 2023


    HISTORIA CLÍNICA
    FICHA DE IDENTIFICACIÓN
    Nombre: Samuel Gomez Barajas
    Sexo: Masculino
    Edad: 56
    Fecha de nacimiento: 17-09-1967
    Derechohabiencia: No
    Ocupación: Transportista
    Religión: Católica
    Estado civil: Casado
    Escolaridad: Secundaria
    Grupo Rh: O-
    Lugar de origen: Tepatitlan, Jalisco
    Lugar de residencia: Ensenada, Baja California
    Domicilio: Plutarco Elias Calles
    Teléfono: 646 102 67 47
    Fuente de Información: Directa

    ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


    Abuelos paternos
    Abuela: Desconocido
    Abuelo: Finado a los 67, complicación por diabetes
    Abuelos maternos
    Abuela: Finado a los 69, desconoce causa
    Abuelo: Desconocido
    Padres
    Papá: De 75 años, sin ninguna enfermedad aparente
    Mamá: Finado, se desconoce causa
    Hermano: De 51 años de edad, padece diabetes e hipertensión arterial
    Hermana: De 46 años de edad, padece hipertiroidismo

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


    Paciente niega tabaquismo y toxicomanías. Prefiere el consumo ocasional de cerveza.
    Realiza caminatas de 1 hora dos veces por semana. Se ducha 5 veces a la semana,
    realiza lavado dental 1 vez al día y refiere lavado de manos cada vez que va al baño y
    al comer. Vive en una zona rural, su vivienda es propia, cuenta con todos los servicios,
    cuenta con 4 recámaras, 2 baños, además de contener 6 ventanas. Su casa está
    hecha de madera y bloques, residen 4 personas más. Niega la presencia de mascotas.
    En cuanto a su alimentación, desayuna a las 9:00 am (huevos, cereal, licuado, avena),
    come a las 2:00 pm (carne res, pollo, verduras, caldos, pastas), cena a las 9:00 pm
    (fruta, leche, pan, yogur), consume el aperitivo a las 11:00 am (emparedado de jamón,
    burritos de frijol). Consume más de 1 litro de agua al día. Indica tener la cartilla de
    vacunación completa; siendo su última inmunización hace un año, refuerzo de la
    vacuna COVID-19. Menciona estar activo la mayor parte del día, tomando un descanso
    de 2 horas alrededor de las 3:00 a 5:00 pm. Cuenta con una prótesis dental completa
    en el maxilar. Como pasatiempos mencionó ver la televisión.

    ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS
    Generalidades: Inició de vida sexual a los 19 años, hace uso de condón únicamente,
    no sostenie relaciones sexuales de alto riego, es heterosexual y no ha padecido de
    enfermedades de transmisión sexual.
    Andrológicos específicos: Niega alteraciones en la erección y/o eyaculación.
    Menciona pubarquia a los 10 años, circuncisión no realizada, espermarquia a los 12
    años, 2 parejas sexuales. Menciona relación sexual sin alteraciones.

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
    Presenta diabetes mellitus tipo ll e hipertensión arterial. Niega enfermedades en la
    infancia. Refiere quirúrgicos por un tumor benigno en la región de las cervicales. Niega
    fracturas. Niega alergias. Niega transfusiones. Menciona 1 hospitalización. Su último
    estudio de laboratorio fue hace 6 meses, menciona haberse realizado una hemoglobina
    glucosilada y un perfil hepático. Refiere que los valores eran adecuados. Paciente
    refiere como tratamiento el consumo de Sitagliptina/Metformina.

    PADECIMIENTO ACTUAL
    Paciente de 56 años con antecedentes de diabetes e hipertensión arterial, refiere que
    el día anterior amaneció con odinofagia, mialgia como si hubiera hecho mucho ejercicio
    y cefalea. Menciona que el dolor de garganta aumenta al ingerir alimentos y de acuerdo
    a la escala EVA mencionó que era un 6. El día de hoy amaneció con congestión en la
    zona de los senos paranasales frontales, rinorrea, tos y disnea. También continúa hoy
    con dolor de cuerpo. Menciona que no ha tenido dolor en el pecho y que no se ha
    tomado la temperatura ni la oxigenación. El paciente refiere que estuvo en contacto con
    una persona positiva a COVID 19.

    INTERROGATORIO POR SISTEMAS


    Síntomas generales
    Niega alteración en el apetito, desconoce la presencia de fiebre. Refiere presencia de
    escalofríos, astenia, lasitud. Niega diaforesis, prurito.
    Órganos de los sentidos
    Niega alteraciones en la visión. Niega otalgia, otorrea. Refiere anosmia, secreción y
    congestión de senos paranasales.
    Cardiovascular
    Niega palpitaciones, dolor precordial, apnea, cianosis peribucal, acúfenos, fosfenos,
    tinnitus, síncope, lipotimias y edema. Refiere tos y cefalea.
    Respiratorio
    Presencia de rinorrea, rinolalia, disfonía, tos. Niega hemoptisis, cianosis, dolor torácico
    y sibilancias audibles. Menciona que presenta disnea ya que se le va el aire fácilmente
    por lo que se debe mantener en reposo al realizar determinadas actividades.
    Genitourinario
    Niega dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluria, oliguria, nocturia y tenesmo. Tiene
    buen control de esfínteres, niega edema, niega flujo reducido de orina, ni goteo. La
    orina es de color amarillo claro. Va al baño 2 veces al día y 1 vez en la noche. Niega
    infecciones de las vías urinarias. No presenta ardor al orinar. Niega lesiones, úlceras o
    secreciones. Niega alteraciones sexuales, del libido, eyaculación.
    Digestivo
    Niega presencia de caries. Niega dificultad para masticar y deglutir. Menciona que no
    presenta pérdida del apetito, no tiene dolor estomacal, no tiene problemas de
    estreñimiento, niega diarrea, no ha presentado ictericia, no presenta regurgitaciones,
    eructa en cada comida 1 vez, niega distención abdominal, refiere flatulencias
    aproximadamente 3 veces al día, no ha presentado hematemesis, menciona heces de
    color café tierra, no requiere mucho esfuerzo al pujar para excretar, no presenta ardor
    anal.
    Hematológico
    Niega palidez, astenia, hemorragias, gingivorragia, adenopatías, esplenomegalia,
    petequias y telangiectasias.
    Endocrino
    Tiene tolerancia tanto al frío como al calor, no ha presentado un aumento o disminución
    de peso en poco tiempo, niega tener alteraciones del color de la piel, su vello corporal
    disminuyó los últimos 15 años, su distribución de grasa corporal está normal.
    Nervioso
    Presenta cefalea en el área frontal, no ha presentado pérdida de conocimiento,
    menciona mareos al levantarse por las mañanas causándole pérdida de equilibrio,
    niega tener movimientos anormales involuntarios, presenta debilidad muscular en una
    magnitud de 6/10, no presenta convulsiones, no cuenta con alteraciones de lenguaje,
    motricidad y equilibrio. Niega adormecimiento y alteraciones de la sensibilidad, niega
    trastornos del sueño.
    Psicosomático
    Niega alteraciones de personalidad, afectividad, emotividad, atención. Niega presencia
    de ansiedad, depresión, amnesia, delirios.
    Musculoesquelético
    Niega mialgias, dolor óseo, artralgias y alteraciones de la marcha. Niega hipotonía, su
    volumen muscular se ha disminuido refiere por la falta de ejercicio, presenta
    limitaciones de movimiento ya que siente el cuerpo pesado, no presenta deformidades.
    ANÁLISIS
    Posible diagnóstico
    El posible diagnóstico sería alguna enfermedad vírica respiratoria, basándose en la
    interrogación en donde se proporcionó información sobre los signos y síntomas; en
    específico el contacto que tuvo con una persona positiva a COVID 19, se puede
    sospechar que contrajo el virus hasta no demostrar lo contrario. Para ello sería
    necesario alguna prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o pruebas de
    antígenos. No presenta signos y síntomas de algún otro diagnóstico a sospechar.
    El SARS-CoV-2, agente causal de la COVID-19, presenta su manifestación más crítica
    en forma de neumonía, caracterizada por fiebre, tos, dificultad respiratoria y opacidades
    pulmonares bilaterales detectables en radiografías torácicas.
    La transmisión del virus SARS-CoV-2 ocurre de persona a persona a través de gotas
    respiratorias, generadas al toser, estornudar o hablar, con un alcance aparente de
    hasta dos metros. Informes recientes señalan la posibilidad de transmisión aérea,
    donde el virus puede permanecer en el aire durante minutos u horas, especialmente en
    entornos con ventilación deficiente, complicando aún más el control de la enfermedad.
    El período de contagiosidad inicia aproximadamente dos días antes del inicio de los
    síntomas, alcanza su punto máximo en el primer día de síntomas y disminuye a lo largo
    de los siguientes siete días. Es poco probable que ocurra contagio después de 10 días
    en casos de infecciones no graves. Tras la exposición, el periodo de incubación puede
    extenderse hasta 14 días, siendo en su mayoría de 4 a 5 días para la mayoría de los
    casos.

    Comparación

    Teoría Paciente

    El cuadro clínico de COVID-19 puede Los signos y síntomas del paciente


    variar desde casos asintomáticos hasta coinciden con el cuadro clínico. El
    formas graves de la enfermedad. Se paciente menciona que cursa con tos,
    describen los síntomas comunes disnea, cansancio, cefalea, anosmia,
    asociados con la infección por el virus astenia, rinorrea, odinofagia, disfonía,
    SARS-CoV-2: secreción y congestión de senos
    ● Fiebre (temperatura mayor a 38°C), paranasales. En la interrogación del
    difícil de controlar paciente no mencionó algún otro síntoma
    ● Tos característico de otra enfermedad. La
    ● Disnea mayoría de signos y síntomas
    corresponden con el cuadro clínico de
    En otros casos poco comunes, se puede COVID-19.
    encontrar:

    ● Astenia
    ● Dolor generalizado
    ● Mialgia y artralgia
    ● Odinofagia
    ● Cefalea
    ● Diarrea
    ● Vómitos
    ● Anosmia
    ● Ageusia
    Fuentes consultadas
    Gil, R., Bitar, P., Deza, C., Dreyse, J., Florenzano, M., Ibarra, C., Jorquera, J.,
    Melo, J., Olivi, H., Parada, M. T., Rodríguez, J. C., & Undurraga, Á. (2021). CUADRO
    CLÍNICO DEL COVID-19. Revista médica Clínica Las Condes, 32(1), 20–29.
    https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2020.11.004
    Influenza, SARS-CoV-2, VSR y otros virus respiratorios. (s/f). Paho.org.
    Recuperado el 26 de noviembre de 2023, de
    https://www.paho.org/es/temas/influenza-sars-cov-2-vsr-otros-virus-respiratorios
    CDC. (2023, noviembre 20). Síntomas del COVID-19. Centers for Disease
    Control and Prevention.
    https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html

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