ATEROESCLEROSIS

Es la inflamación de la arteria a cualquier nivel en el cuerpo, estará un acúmulo de grasa (lípidos)

en la íntima media que en determinado momento puede producir una obstrucción mecánica al
flujo sanguíneo (vascular). La arteria es un tubo, y tiene un orificio (lumen) que a mayor edema,
mayor hinchazón va a hacerme más pequeño el lumen y lo va a obstruir, puede dar lugar en
determinado momento a una obstrucción total de la arteria y eso hará una trombosis.
Endurecimiento (ateroesclerosis), la mayor causa de mortalidad en el mundo occidental.

Estructura de una arteria:

1. Adventicia externa
2. Media (mayor cantidad de músculo)
3. Endotelio e íntima (en contacto con la sangre)

Ateroma:

La capa media (muscular) se presta para que ahí se anide la grasa y que en determinado momento
esta va a pertenecer al famoso colesterol, pero principalmente el colesterol LDL, pero puede haber
moléculas más pequeñas VLDL (QUILOMICRONES). Recordar que la HDL, es protectora.

El LDL que circula es internalizado, englutido en las capas musculares, el cual sufre una oxidación y
se llama LDL oxidado. El LDL oxidado lo está esperando los macrófagos y los degluten o se los
comen y forman macrófagos mas regordetes por lo que reciben el nombre de célula espumosa.

Cuando se unen muchas células espumosas con colágeno, fibrina, elastina, proteoglucanos, a este
montón de células se le llama cubierta fibrosa, con un centro lipídico (centro necrótico muerto)
residuos celulares, cristales de colesterol, células espumosas, calcio. A todo esto, se le llama:
ateroma.

Entonces un ateroma: sumatoria de un núcleo lipídico (grasas y otras células), llamado centro
necrótico cubierto por células como colágeno y fibrina llamado cubierta fibrosa.

Mientras más empuja el núcleo lipídico y mas crece, disminuye el lumen de las arterias, a esto se
le llama: ateroesclerosis. Que inicia desde la niñez, desde el recién nacido, depende la
alimentación de la madre, desde niños se va formando un ateroma pequeño que va creciendo
conforme los hábitos de cada persona y a la exposición de factores de riesgo.

¿Cuáles son estos factores de riesgo para ateroesclerosis?

Son divididos en: no modificables (el aumento de edad, el sexo, antecedentes familiares y
anomalías genéticas) y modificables (hiperlipidemia, hipertensión, consumo de cigarrillos,
diabetes, triglicéridos elevados, obesidad, dislipidemia, inactividad física).

LA PROTEINA C REACTIVA ULTRASENSIBLE* es un marcador inflamatorio indirecto de las arterias,

o sea ateroesclerosis da inflación a nivel de las arterias

Fenómenos patogénicos de la ateroesclerosis

1. Lesión endotelial: el endotelio es toda esa área interna de las arterias. Por eso le llaman
lesión endotelial a la inflamación de la íntima arterial.
 2. Acumulación de lipoproteínas: principalmente LDL oxidadas, pero pueden estar todas las
VLDL, no HDL, quilomicrones lipoprotein-lipasas, todas lipoproteínas que aumentan el
núcelo lipídico.

3. Adhesión de monocitos al endotelio, transformación en macrófagos y células

espumosas: también hay muchas células más como monocitos, linfocitos, macrófagos y
células espumosas. Son muchos actores.

4. Adhesión de plaquetas: cuando hay daño al endotelio y hay erosión, que sucede cuando
hay HTA, cuando hay tabaquismo, etc. Entonces, esto hace que las plaquetas lleguen
donde hay daño endotelial y queriendo mejorar el daño para agregarse, en realidad lo
empeoran, hacen más daño porque provocan un coágulo. Es por esto que las personas
afaman la “aspirinita” para prevenir infartos o derrames cerebrales.

5. Reclutamiento de células musculares lisas debido a los factores liberados: productos

como fibrinógeno que aumenta la coagulabilidad. Todo lo que sea daño endotelial va a
formar parte de la ateroesclerosis.

6. Proliferación de células musculares lisas y producción de M.E.C: algunos le llaman

metaloproteinasas, proteoglucanos, hay muchos actores.

Progresión de la ateroesclerosis.

Desde la niñez se va dando un daño endotelial, un lumen ancho que luego se va engrosando para
ir formando una placa ateromatosa pequeña, que va en aumento y la alimentamos. Cada vez que
aumenta, disminuye el lumen y la circulación, aumenta la placa de ateroma conforme comemos
más comidas procesadas y no realizamos actividad física.

La placa se alimenta hasta que conforme haya lesión endotelial, se erosiona y las plaquetas e
intentan ayudar, forman un coágulo agudo, fresco y asociado a esto el ateroma que ya existía, eso
hace que disminuya más el lumen sanguíneo, lo que ocasionará isquemia que si es en las arterias
del corazón provocará angina o dolor torácico por disminución del oxígeno y aumento de los
radicales libres de oxígeno (aumento de lactato en el músculo provoca dolor).

Si la obstrucción de la arteria es total, en el corazón ya es un infarto agudo al miocardio, en el

cerebro es un ECV o derrame cerebral.

1. Lesión endotelial.

La lesión endotelial crónica está traducida por los factores de riesgo (hiperlipidemia, HTA, tabaco,
homocisteína, factores hemodinámicos [HTA o cualquier otro evento que cause vasoconstricción],
toxinas, virus, reacciones inmunitarias [lupus, artritis reumatoide, que inflaman el endotelio y
disminuyen la esperanza de vida]). Un acompañante a la medición de laboratorio de inflamación
arterial, medición indirecta de ateroesclerosis es los niveles de homocisteína, los niveles elevados
acompañan a los niveles de PCR ultrasensible. Un método de laboratorio indirecto para
diagnosticar pre ateroesclerosis es la angiotomografía.
2. Adhesión monocitaria.

A la inflamación del endotelio, primero llegan las células propias del cuerpo, las plaquetas,
monocitos y condiciona un aumento de la permeabilidad por la inflamación, se insertan los
leucocitos y se adhieren.

3. Activación de macrófagos.

Posterior a la adhesión de monocitos y leucocitos, se da entrada y activación a los macrófagos, que

abre paso al reclutamiento del músculo liso y se va perdiendo la arquitectura a nivel del endotelio.

4. Migración de lípidos y células musculares.

Muchos LDL circulantes son atraídos por los macrófagos y receptores de membrana que los
introducen, son deglutidos por los macrófagos y se forma un LDL oxidado y estas se llaman células
espumosas, al haber varias células y añadido a esto la inflamación, a eso se le llama estrías grasas.

5. Proliferación de tejido endotelial dañado.

Otras células como colágeno que sirve de cemento para capturar grasas e ingresan más LDL, crece
el núcleo lipídico.

Cuando se unen ateromas se le llaman placas ateromatosas. Los ateromas pueden ser de 2 tipos
pueden ser vulnerables o no vulnerables, que depende de la cantidad de grasa que haya en la
placa. Mientras más grande y amplio el núcleo lipídico, habrá una cubierta fibrosa delgada y/o
viceversa.

La ruptura de la placa ateromatosa es la que condiciona el episodio agudo cardiovascular, genera

isquemia miocárdica (angina) o infarto agudo al miocardio (obstrucción aguda y muerte del tejido
circundante).

Secuencia de interacciones celulares en ateroesclerosis.

A nivel de la media y la íntima, el endotelio se encuentra empedrado, se observa la formación de

membrana elástica que contiene elastina y todas las células musculares lisas de un vaso
sanguíneo.

Parte final.

Cambios patológicos con significación clínica:

Inicios patológicos: rotura, ulceración y erosión, es un daño que puede ocasionar una hemorragia,
por consiguiente atracción de plaquetas que pueden formar un trombo.

Ruptura aguda de la placa, arteria coronaria descendente anterior izquierda.

El pequeño aumento muestra una trombosis aguda sobrepuesta a un ateroma con ruptura en el
hombre y comunicación del trombo con el núcleo del ateroma. La trombosis coronaria aguda
sobreañadida a una placa ateroesclerótica con rotura local de la capa fibrosa, lo que desencadena
un infarto de miocardio, depende del daño agudo por un trombo que está obstaculizando el flujo
sanguíneo en las arterias coronarias.
Evolución natural, características morfológicas, principales acontecimientos y complicaciones
clínicas de la
ateroesclerosis.

Debo saber la diferencia entre una placa vulnerable y una placa no vulnerable, cómo se
conforman. *

La progresión lleva a estrías grasas iniciales, luego placa fibrograsa y por último placa avanzada o
vulnerable y otras que son no vulnerables.

Progresan los cambios fisiopatológicos en la fase clínica, puede haber estenosis crónicas, que el
organismo se adapta y puede nacer otros vasos sanguíneos, lo cual se llama circulación colateral.
Hay placas gruesas y avanzadas en tiempo pero si ya dio circulación colateral, el tejido sigue
irrigado. En todo este tiempo ya se elevó la PCR ultrasensible y homocisteína como factores de
inflamación de arterias.

¿Cómo demostrar que ya hay obstrucción en las arterias por ateroesclerosis aunque la persona no
tenga síntoma, cómo demostrar el grado de ateroesclerosis siendo asintomático y cómo tratarlo?
* lectura de revista.

Placa ateroesclerótica vulnerable (inestables) y estable (no vulnerables).

Algunas de las diferencias entre ellas son: el núcleo lípidico es más extenso en la placa vulnerable,
la cubierta fibrosa en la placa estable se encuentra más gruesa y extensa y, por último, la luz o el
lumen (donde pasa la circulación de sangre) en la placa vulnerable se encuentra de mayor tamaño
o grosor.

Consecuencias de la ateroesclerosis.

Las placas inestables es mucho más fácil que se rompan o se agrieten y provoquen eventos
agudos, hay obstrucción del flujo sanguíneo de manera aguda traducido en un IAM o en un ECV.

Estenosis arterial carotidea.

Las carótidas son las arterias que irrigan la circulación anterior del cerebro, entonces se puede
realizar un arteriograma carotideo, arteriograma cerebral y los expertos (radiólogos) se encargan
de interpretarlo y ver si hay estenosis o estrechez a este nivel. Sin embargo, un estudio menos
invasivo sería una angioresonancia.

Tratamiento y prevención de la ateroesclerosis.

Lo principal es la prevención.

 Cambios en el estilo de vida: dieta, disminuir el peso, no fumar ni consumir alcohol. 2

dietas famosas que se mencionaron en la clase de HTA: dieta mediterránea, dieta DASH,
baja en sodio, ayuno intermitente, dieta vegetariana o vegana y keto.
 Actividad física: aplica los mismos factores que en HTA.
 Disminución del consumo de alcohol y tabaco: 2-3 bebidas por semana y cero tabaco.
Cafeína si es adecuada y protector cardiovascular hasta 2-3 tazas de café al día.
 Hipertensión arterial: es un factor de riesgo hemodinámico para ateroesclerosis. El
paciente hipertenso con ateroesclerosis aumenta su riesgo.

COMPLEMENTO I

La ateroesclerosis puede ir correlacionada con otros factores de riesgo: hipertensión, diabetes y

pre diabetes, triglicéridos elevados, disminución de HDL, LDL elevado, obesidad central o de
abdomen. (Síndrome X = Síndrome metabólico).

La hiperglicemia aumenta la fracción de LDL (favorece glucosilación no enzimática de LDL), lo cual

hace que sea más propenso a ateroesclerosis, algunas elevaciones de otras sustancias como
homocisteína, fibrinógeno o inhibidor de plasminógeno 1, irán acompañando a la ateroesclerosis,
la PCR ultrasensible. A mayor aumento de estas sustancias, habrá más eventos cardiovasculares.
La lipoproteína A es el enlace entre hemostasia y lípidos sanguíneos.

Evolución y complicaciones.

No todas las estrías grasas evolucionan hasta el ateroma complejo. La característica esencial de la
estría grasa es el depósito de macrófagos cargados de lípidos, mientras que acúmulo de tejido
fibroso es típica lesión ateroesclerótica avanzada. Es importante recordar la conformación del tipo
de ateromas y cómo la ateroesclerosis favorece el aumento de fibrinógeno y de trombosis.

El PDFG (factor de crecimiento derivado de plaquetas) y el TFG-β (factor de crecimiento

transformador-beta) estimulan la migración de células de músculo liso y depósito de colágena y
desencadenar la acumulación de matriz extracelular. En estrías grasas avanzadas se producen
fisuras endoteliales microscópicas.

A medida que avanzan las lesiones se forman abundantes plexos microvasculares en realción los
vasa vorum (microvasculatura). Estas microhemorragias liberan trombina, la cual puede estimular
la liberación de citocinas en células del músculo liso y la producción de factores de crecimiento.
Las placas también tienen acúmulos de Ca2+ y la osteocalcina y ostepontina (proteínas
morfogenéticas del hueso en placas de ateroma).
Síndromes clínicos.

La remodelación arterial durante la formación del ateroma es un aspecto importante, los vasos
tienden a aumentar de diámetro hasta que la placa no cubre más del 40% de circunferencia de la
lámina elástica interna, no comienza a estrecharse la luz. Los vasos se adaptan o adecúan, si no
dan síntomas nunca será detectado, ateroesclerosis es una enfermedad silente por eso se debe
cuidar todos los factores de riesgo cardiovascular.

Las estrecheces o vasoconstricciones agudas en pacientes con ateroesclerosis son las que
producen el dolor torácico característico de la angina o claudicación intermitente (en enfermedad
vascular periférica), que es cuando las arterias de los miembros inferiores están obstruidas y por
eso da dolor al caminar y al reposo mejora el dolor, o sea es lo mismo que angina inestable que al
caminar o hago ejercicio me da dolor torácico y en reposo mejora el dolor. Es importante evaluar
los pulsos pedios del paciente, explorarlo en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
*Puede haber infarto de miembros inferiores.

El estímulo hipóxico repetido es el que crea los vasos colaterales en miocardio, mitiga la
obstrucción aguda de una arteria coronaria epicárdica (no habrá infarto).

La lesión fisiopatológica inicial toda vez se vaya dando de manera continua, da obstrucción
prolongada, no hay circulación colateral, eso es lo que genera el dolor típico de angor pectoris o
angina. Recordatorio: placas inestables se inflaman, las arterias se inflaman, se inflama el
endotelio, las interleucinas, factor de necrosis tumoral alfa, interferón, todas están aumentadas en
ateroesclerosis y es a lo que en general se llama estrés oxidativo, ya que el LDL se oxida en el
endotelio vascular, esto estará perpetrado o aumentado por las diversas patologías y uno de las
principales sustancias vasoconstrictoras, angiotensina II está aumentada, por lo tanto se da un
círculo vicioso entre ateroesclerosis que provoca hipertensión y en que la HTA provoca más daño
endotelial, más gravedad de ateroesclerosis y/o más desprendimiento de las placas en un paciente
hipertenso sin tratamiento.

Homocisteína elevada, PCR ultrasensible elevada sirven como marcadores inflamatorios, debo
saber qué sustancias están elevadas en ateroesclerosis que me aumentan el riesgo cardiovascular
y cuáles son las sustancias protectoras como antioxidantes y balance de bradicinina y óxido nítrico.

Prevención y tratamiento.

Framingham es uno de los estudios a nivel mundial, principalmente con base en EEUU, sobre los
factores de riesgo cardiovascular. Hay factores modificables y no modificables. Los factores de
riesgo no tradicionales que son los más contemporáneos, homocisteína, lipoprotein lipasa a, PCR
ultrasensible, que casi no la medimos, pero estos debemos de incidir en ellos para disminuirlos y
mejorar la ateroesclerosis.

Las normas APT III (expertos en ateroesclerosis: JNC, ADA, AHA, ACC) recomiendan realizar
pruebas de colesterol en mayores de 20 años cada 5 años, cuantificar los factores de riesgo para
cada uno. Pero a su criterio es mejor realizarlo cada año.
Mientras más factores de riesgo negativos tenga, tengo más probabilidad de enfermarme. El LDL
ideal va a depender si está acompañado de otros factores de riesgo, mientras más factores tenga
la LDL debe bajar a ˂100, si tengo 2 o más factores de riesgo. Las personas con menos factores de
riesgo requiere tratamiento menos intensivo, LDL ˂160. Aquellos con riesgo a 10 años de 20% o
menos, caen en estrato intermedio, llegar LDL ˂130. Si tienen más del 20%, hay ateroesclerosis
establecida o diabetes, tx intensivo llegar LDL ˂100 mg/100 ml. Aquellos con LDL con ˃30 mg
arriba de valor de referencia, se debe dar tx farmacológico.

COMPLEMENTO II

LDL elevado factor de riesgo cardiovascular que me aumenta la aterosclerosis, HDL bajo factor de
riesgo cardiovascular.

En todo paciente que tenga diabetes o hipertensión le debo practicar el riesgo cardiovascular. A
mayor riesgo se deben bajar más las LDL, por ejemplo un paciente diabético debe tener menos de
100 mg/dl. El beneficio de reducción de LDL, el tratamiento con medicamentos lo hacemos con:
estatinas. Las estatinas se dividen en alta potencia, moderada potencia y baja potencia. A mayor
dosis mayor potencia. El mecanismo de acción de las estatinas: inhiben la reductasa de la CoA de
3-hidroxi-3-metilglutaril CoA (HMG-CoA). Además de disminuir el colesterol tienen efectos
pleiotrópicos (tienen efectos múltiples), disminuye la inflamación del endotelio. La PCR
ultrasensible elevada es dañina, por lo tanto es un factor de riesgo y las estatinas disminuyen este
factor de riesgo. Si se le da estatinas a los pacientes también se disminuye la homocisteína en
sangre, porque la homocisteína en sangre también es un factor de riesgo que aumenta la
aterosclerosis y que perjudica como factor de riesgo cardiovascular. Las estatinas no se usan por
tiempo corto por eso no se usan solo para disminuir el colesterol, se debe continuar el tratamiento
con el paciente y es hasta 6 a 24 meses de uso continuado de las estatinas que se le disminuye el
riesgo cardiovascular aunado a los efectos pleiotrópicos. El estudio jupiter utilizó estatinas a doble
potencia provocando a los pacientes diabetes pero disminuyendo el riesgo cardiovascular. El
doctor sugiere individualizar el tratamiento, darle dosis indicadas de acuerdo a cada paciente.
Años después nuevos estudios sugirieron tratamiento a menos dosis para no provocarles el efecto
adverso de diabetes.

En conclusión: las estatinas son muy buenas, pero utilizadas en altas dosis por largo tiempo
provocan mas pacientes diabéticos de novo. Por lo tanto sí utilicemos las estatinas toda vez
tengamos los controles de colesterol y los factores de riesgo controlados en el paciente y con
niveles de LDL disminuidos.

Los triglicéridos elevados arriba de 150 mg/dl son perjudiciales a todo nivel, son muy lábiles a
disminuir con dieta y ejercicio, pero son muy propensos a subir con una dieta inadecuada. Los
medicamentos para los triglicéridos son: fibratos. Muchos de los médicos no lo saben y trabajan
los triglicéridos con estatinas o bien el colesterol con fibratos. Entonces las estatinas si disminuyen
en un 10% los triglicéridos, pero no son potentes, y los fibratos disminuyen en un 10-15% el
colesterol.

Con disminuir el colesterol LDL vamos a disminuir infartos, vamos a disminuir anginas. Los
derivados del ácido fíbrico y el ácido nicotínico ayudaban a aumentar los HDL, pero no funcionaba.
Hipertensión aumenta la aterosclerosis y la aterosclerosis aumenta la hipertensión.

Al tratar a ambos vamos a prevenir infartos, insuficiencia cardiaca o ictus.

La diabetes causa una clásica dislipidemia diabética, en la cual LDL promedio no son muy altas las
LDL, pero si están elevadas las partículas más pequeñas como lo son las VLDL, con HDL bajo y
triglicéridos elevados. Los pacientes diabéticos principalmente los tipo II, esta es su clásica
dislipidemia diabética. Hay que tratar al paciente de manera integral: su colesterol elevado, sus
triglicéridos elevados y las lipoproteínas más pequeñas elevadas. En el paciente diabético se debe
tener adecuadamente los niveles de glicemia, una hemoglobina glicosilada adecuada para
disminuir la aterosclerosis, tratar todos los factores de riesgo cardiovascular. Tratar el estrés
también. Solo el hecho de que ya sea un paciente diabético debe tener entonces: un
hipoglicemiante, una estatina (antes recomendaban dar de una vez aspirina, pero ahora los
científicos dicen: esperen que les de un infarto y solo ahí les dan aspirina). Paciente diabético
con hipertensión debe tener IECA o ARA2. Porque son buenos antihipertensivos, porque tienen
efectos pleiotrópicos que mejoran a nivel global. Si con ello no controlo la presión arterial, debo
añadir un segundo fármaco.

Mujeres mayores de 50 posmenopausia aumenta el riesgo cardiovascular, mientras que en edades

más tempranas tienen un factor protector estrogénico, los estrógenos le dan un factor de
protector. Si ya tuvo un evento se le debe dar aspirina solo si tiene riesgo cardiovascular elevado o
muy elevado; se utiliza aspirina como antiagregante plaquetario. Pero en un paciente que no tiene
ningún evento, que no tiene riesgo cardiovascular alto, aunque tenga moderado, los científicos
dicen: no utilice aspirina porque causan más riesgos, pueden tener úlceras, hemorragias. Niveles
de homocisteína para disminuirlo con utilizar ácido fólico y complejo B, B6. El doctor a todo su
paciente diabético le deja nuerotropas cada mes IM. Les ayuda para su neuropatía periférica y
principalmente a disminuir su homocisteína. Se recomiendan por lo menos 30 minutos de
actividad física de moderada a intensa diarios. O 150 minutos por semana distribuidos.