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AGMAGM
4º Grado en Psicología
Facultad de Psicología
Universidad Nacional de Educación a Distancia
TEMA 1
CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
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Debido en gran medida a esta circunstancia, no resulta excepcional observar que el niño
muestra falta de motivación y de interés hacia las actuaciones terapéuticas recomendadas.
Teniendo en cuenta esta circunstancia y entendiendo que en muchos casos los problemas y
alteraciones infantiles se enmarcan en las relaciones conflictivas que mantienen los menores
con los adultos e iguales, no cabe duda que las HH y recursos del terapeuta son fundamentales
para establecer una relación terapéutica adecuada que asegure al niño en la terapia y permita
obtener resultados favorables en la dirección esperada.
➢ El fracaso en dicha relación incrementa la renuncia y oposición del menor hacia la
intervención → una de las principales razones dadas por los padres para justificar la
interrupción temprana del tratamiento por parte de sus hijos.
Weisz, Weiss, Alicke y Klotz (1987) hallaron relación significativa entre el nivel de formación
del terapeuta y la edad del paciente en cuanto a los resultados obtenidos. Esta variable también
influía significativamente en los logros terapéuticos según la disfunción infantil tratada.
➢ El terapeuta profesional obtenía resultados más efectivos cuando se trataba de
problemas internalizantes, fobias, timidez… aunque no se apreciaban diferencias,
según la formación del terapeuta, cuando el problema tratado era impulsividad,
agresividad, etc.
Entre las VD del paciente infantil se han analizado expectativas, funcionamiento prosocial, edad,
nivel de desarrollo evolutivo, motivación hacia el tratamiento, sexo, naturaleza de la disfunción
clínica que presenta y gravedad de la misma pretratamiento.
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En todo caso, los adultos pueden participar en las sesiones de tratamiento o bien asistir por
separado a sesiones de entrenamiento para aprender a manejar el comportamiento del menor
en situaciones difíciles. Cuando se encargan de aplicar las técnicas recomendadas por el
profesional en el contexto natural su actuación siempre es supervisada por el experto.
La participación de 3ª personas en las terapias infantiles conlleva una labor añadida para el
terapeuta que resulta más o menos compleja y exhaustiva dependiendo de la implicación que
los adultos adquieren en el tratamiento.
No obstante, cada fase o etapa de la terapia, según su naturaleza y objetivos, exigen al terapeuta
tareas específicas y actuaciones diferenciadas.
➢ Inicio: su labor al inicio del tratamiento consiste en prestar apoyo psicológico a los
padres para reestructurar los déficit conductuales y psicológicos que pudieran derivar
de la existencia del problema infantil que motiva la consulta, hacerles partícipes y
asegurar su implicación.
➢ Durante: prestar ayuda y poner en práctica los métodos más adecuados para identificar
y precisar los problemas infantiles que motivan la consulta, primer paso para evaluarlos
posteriormente. Si la Intervención terapéutica se lleva a cabo en el medio natural, es el
momento idóneo para que los adultos reciban entrenamiento en las técnicas de registro
seleccionadas, al tiempo que se analizan y discuten posibles errores, obstáculos y
dificultades surgidas durante el proceso de evaluación de las conductas alteradas.
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Terapia de Conducta en la In...
Banco de apuntes de la
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➢ Tras el planteamiento de los objetivos y una vez seleccionadas las técnicas: analiza con
los adultos el desarrollo de la intervención a partir de las siguientes premisas básicas:
o Programar su aplicación atendiendo a los determinantes contextuales y
familiares.
o Consolidar la participación de los adultos.
o Considerar sus posibles limitaciones para alcanzar los resultados esperados.
Es habitual que los adultos sean los agentes directos responsables de modificar las
conductas desadaptadas y mantener los comportamientos adecuados del niño en el
medio natural, de ahí que, en esta etapa, corresponda al experto programar sesiones de
entrenamiento con el objetivo de asegurar la aplicación correcta de los procedimientos
y técnicas seleccionadas, diseñar actividades encaminadas a alcanzar, a corto y medio
plazo, cambios en el comportamiento infantil y a garantizar experiencias gratificantes
que permitan la continuidad de la terapia desarrollada.
➢ Evaluación y seguimiento: analizar las experiencias y percepciones del cambio que
tienen el niño y los adultos implicados, asegurar la motivación de los afectados y
prepararles para afrontar posibles recaídas. Así pues, entre las tareas desempeñadas
por el terapeuta en relación con los adultos se incluyen: programar sesiones de
formación y entrenamiento, supervisar la administración de los procedimientos
terapéuticos en el medio natural y proporcionar asesoramiento continuado y
prolongado.
4) Valoración del efecto terapéutico: ampliación más allá del cambio en la sintomatología
inicial y del paciente.
Abordar los efectos terapéuticos atendiendo a un único criterio de cambio y mejoría supone
limitar el impacto y alcance real que conlleva la terapia, dado que los efectos terapéuticos se
expanden más allá de los problemas iniciales que motivaron la consulta, observándose
beneficios no programados en otras áreas de funcionamiento del paciente e incluso en sus
familias.
Por este motivo, cabe preguntarse, tal como proponen prioritariamente Kazdin y Kendall: ¿cuál
es el impacto relativo del tratamiento respecto a la ausencia del mismo? Analizar los resultados
de las intervenciones terapéuticas requiere considerar la mejoría observada en el paciente, en
relación con los cambios apreciados en las conductas o síntomas iniciales y respecto a los
beneficios destacados en otras áreas relacionadas, así como examinar la repercusión de tales
cambios en la familia y el impacto social de los mismos tomando como referencia en este caso
distintos parámetros de acceso a iniciativas y medidas sociales. Los aspectos peculiares de la
evaluación terapéutica en estas edades se concretan en las siguientes cuestiones:
➢ Valorar los efectos terapéuticos atendiendo al funcionamiento infantil, funcionamiento
familiar y parental y alcance social.
➢ Considerar distintas fuentes de información además del propio paciente.
➢ Examinar el impacto del tratamiento en diversos ambientes, especialmente en el hogar y en
el colegio.
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El cliente (adulto) solicita ayuda psicológica para otros (niños/adolescentes: paciente) a partir
de la estimación que efectúa sobre la gravedad y consecuencias de los problemas que aquellos
presentan. Ante esta circunstancia, es probable que el terapeuta se plantee ciertos
interrogantes que podemos sintetizar en los siguientes términos:
➢ ¿Cuáles son los factores o VV que determinan la decisión de consultar al profesional
sobre el problema infantil?
➢ ¿Es suficiente la demanda del adulto para iniciar el tratamiento?
➢ ¿Por qué es necesario legitimar el motivo en la consulta?
➢ ¿Pueden existir discrepancias entre las estimaciones del adulto y el juicio que mantiene
el terapeuta?
Hay que tener en cuenta que las razones que argumentan la consulta pueden presentarse en
forma de queja o de demanda explícita.
➢ Queja: referidas a la naturaleza disruptiva y socialmente censurable del
comportamiento infantil y no a las dificultades que ellos encuentran para resolverlo
eficazmente.
➢ Demanda explícita: posible carencia de HH y recursos que dificultan el rendimiento y
adaptación escolar y social de los niños y requieren, por tanto, iniciativas que resuelvan
estas limitaciones y faciliten el aprendizaje escolar, las relaciones con iguales, etc.
Se observa que los t. de conducta, hiperactividad, TND, agresividad… constituyen los problemas
más frecuentemente tratados tanto en el ámbito de práctica como en el de la investigación
clínica. Es interesante señalar, atendiendo a la distribución por género que, según los datos
obtenidos, los niños representaban más del 65% de los casos tratados.
Reardon et al. (2017) analizaron los obstáculos y limitaciones que subyacen a la decisión de
iniciar un proceso terapéutico y observaron que aquellos progenitores que perciben la
existencia de un problema y consideran que este puede tener un impacto negativo en la vida
familiar, son más propensos a buscar ayuda y tratar de acceder a los servicios de salud mental
infanto-juveniles. No obstante, esta decisión está mediatizada por ciertas barreras y obstáculos
a los que han de hacer frente los progenitores. Se diferencian cuatro grupos de factores, a saber:
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Es habitual que los adultos comiencen a considerar la posibilidad de pedir ayuda y atención
especializada cuando confluye alguna de las siguientes circunstancias
➢ Impacto adverso y prolongado de los problemas de conducta en el medio natural.
➢ Experiencias fallidas de los padres al intentar controlar las alteraciones que presenta el
niño en el ámbito familiar, tal como sucede con frecuencia respecto al TND.
➢ Sugerencia en unos casos o demanda explícita en otros planteado originalmente por
profesores y tutores debido a las limitaciones académicas y problemas de aprendizaje
que presenta el niño.
➢ Recomendaciones de otros profesionales implicados en la educación o salud de los
menores.
Kendall y Morris (1991) ¿quién debe ser considerado el cliente en la terapia infantil?
Precisamente el plan de intervención, además de responder a las necesidades del propio niño,
suele ser sensible en la mayoría de los casos a las deficiencias y desajustes que presentan
terceras personas relevantes en la vida del menor, en especial los padres. Debido a la influencia
que ejercen la psicopatología y el estrés de los padres, así como el funcionamiento familiar
alterado tanto en la disfunción como en el progreso y resultados del tratamiento.
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El inicio de la terapia va precedido de consultas y entrevistas que los padres suelen mantener
con el psicólogo mediante las que se perfilan y definen los problemas infantiles que motivan la
consulta y preocupan a los adultos. Ahora bien, no todos los problemas consultados ni todos
los niños estudiados requieren tratamiento psicológico.
No obstante, aún en aquellos casos en los que, tras analizar las quejas y motivos esgrimidos, los
datos no apoyan el inicio de la terapia resulta oportuno prolongar la relación profesional con los
adultos responsables del niño, pues no cabe duda de que la demanda de tratamiento refleja
ciertas disfunciones familiares e individuales que requieren atención del terapeuta. Excluida
la intervención clínica, es recomendable emprender una actuación educativa, encaminada a
reestructurar los aspectos problemáticos de la relación que mantienen los adultos con el niño y
su modo de percibir el comportamiento.
Sin embargo, también puede ocurrir que los niños y adolescentes con problemas de salud
mental perciban estos problemas, sus necesidades de atención y el tratamiento recomendando
de manera diferente a la propuesta por el profesional clínico. Tales discrepancias entre paciente
y terapeuta pueden, como señalan Vijverberg et al. (2022), obstaculizar la adherencia al
tratamiento y comprometer sus resultados. Algunos de los factores dependientes del propio
niño que influyen en tales discrepancias son comportamientos disruptivos: a mayor edad, mayor
discordancia hay entre padres e hijos sobre la presencia de problemas de salud mental y menor
calidad de la relación.
En aquellos casos que se decide iniciar la terapia, una de las primeras cuestiones a resolver por
parte del terapeuta se refiere a la determinación de la/s conducta/s problema que constituirá el
foco de la intervención. Furman y Drabman (1981) propusieron tres criterios sobre los que
existe amplio consenso. Se trata de:
➢ Aproximación normativa.
➢ Validación social de los comportamientos seleccionados.
➢ Implicación y compromiso de estos en el ajuste y adaptación del niño.
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factores del desarrollo en los efectos de los programas de entrenamiento a padres para reducir
conductas disruptivas.
La influencia que las VV evolutivas ejercen en las terapias infantiles viene dada por los cambios
significativos que se producen a nivel biológico, cognitivo, en el razonamiento moral, las
interacciones sociales y en las fuentes que proporcionan reforzamiento en estas edades. En
definitiva, como aseguraban Mash y Terdal (1988) la intervención clínica en el ámbito infantil
supone la realización por parte del terapeuta de juicios normativos encaminados a determinar
si el comportamiento anómalo constituye bien una variación en relación con el grupo
normativo de referencia o si se trata finalmente, de una desviación imprevista en el curso
evolutivo del paciente infantil.
El diseño del plan de intervención ha de atender, entre otros, a los siguientes factores
individuales:
➢ Capacidad cognitiva del menor.
➢ Naturaleza de los cambios inherentes al nivel de desarrollo en el que éste se encuentra.
➢ Parámetros y criterios de referencia familiares y sociales más próximos al niño.
➢ Fuentes primarias de reforzamiento propias de cada momento evolutivo y que varían
desde la niñez, etapa en la que únicamente los padres actúan como agentes reforzantes
hasta la adolescencia cuando son básicamente los iguales quienes desempeñan dicha
función, pasando por los años escolares, momento en el que los profesores ejercen un
papel muy relevante en este sentido.
Forehand y Wierson (1993) señalan que en los primeros años el control ambiental sobre el
comportamiento infantil es determinante y, por tanto, los programas basados en el manejo y
control de las contingencias ambientales aplicados para modificar conductas discretas
resultan ser los más efectivos. En esta etapa, la actuación ha de centrarse en el entrenamiento
de padres en estrategias de control conductual (reforzamiento, extinción…) En los años
escolares, cuando el niño ya ha aprendido a establecer conexiones entre sus comportamientos
y las consecuencias que le siguen, los programas conductuales y de mejora del rendimiento
académico pueden desarrollarse en el colegio si bien, el reforzamiento en casa de la conducta
escolar apropiada constituye un procedimiento muy efectivo. La intervención ha de girar en
torno al entrenamiento de padres y profesores, actuaciones psicoeducativas, entrenamiento
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individualizado en HH sociales para neutralizar las dificultades que aparecen en el ámbito social
haciendo hincapié en las HH básicas de cooperación, inserción en un grupo y solución verbal los
problemas, así como intervenciones grupales. Al inicio de la adolescencia los programas de
control cognitivo, el entrenamiento en HH sociales y las iniciativas para mejorar las relaciones
conflictivas entre padres e hijos constituyen los elementos destacados. Finalmente, durante la
adolescencia, además del ESP, las iniciativas para favorecer la comunicación efectiva padres-
hijos, y el apoyo de los compañeros a la intervención resultan ser elementos activos.
Holmbeck et al, proponen pautas de actuación de manera que sea posible llevar a la práctica
tratamientos sensibles a las influencias evolutivas:
➢ Consultar periódicamente publicaciones en las que aparezcan trabajos relacionados con
cuestiones del desarrollo.
➢ Ampliar los conocimientos sobre los hitos y pautas características según el nivel.
➢ Adquirir conocimientos sobre psicopatología del desarrollo.
➢ Aplicar técnicas terapéuticas sensibles con el nivel de desarrollo individual.
➢ Adoptar una perspectiva sistémica. Desarrollar el trabajo considerando al niño
adolescente en su contexto atendiendo al múltiple sistema con los cuales interactúa.
➢ Ayudar a padres y profesores para que sean sensibles con las pautas del desarrollo y
aprendan a anticipar futuros cambios evolutivos.
➢ Considera modelos alternativos en el diseño del plan de intervención, teniendo en
cuenta la propuesta que en su día formuló Kazdin (1997) referido a la planificación de
tratamientos diferentes según distintas alteraciones psicopatológicas.
➢ Incorporar a su práctica profesional tratamientos que cuenten con evidencia empírica.
Respecto a los investigadores clínicos, estos autores, sugieren las siguientes recomendaciones:
➢ Plantear la conceptualización de los trastornos desde la perspectiva evolutiva.
➢ Incluir medidas del nivel de desarrollo en la valoración de los resultados terapéuticos y
analizar sus efectos moderadores.
➢ Examinar los efectos mediadores en la eficacia terapéutica.
➢ Evaluar la eficacia y efectividad de modelos alternativos de tratamiento, adoptados
según el tipo de trastorno infantil.
➢ Diseñar estrategias terapéuticas sensibles con el desarrollo infantil.
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el entrenamiento específico para resolver posibles dificultades y problemas que a corto o medio
plazo aparezcan en el medio natural y mejorar, en consecuencia, modos de convivencia e
interacciones, antes conflictivas. De este modo, las repercusiones del entrenamiento previo a la
terapia que reciben las personas implicadas en los tratamientos infantiles se extienden más allá
de la propia conducta infantil expresamente tratada y benefician de manera global el ambiente
familiar y escolar.
No obstante, son los padres quienes intervienen habitualmente en los tratamientos para
modificar un abanico amplio de problemas y alteraciones infantiles. Su participación ha sido
notoria en casos de retraso mental, autismo, miedos y fobias infantiles y se encuentra
sólidamente documentada en los tratamientos encaminados a modificar trastornos de
conducta, negativismo, desobediencia conducta antisocial, hiperactividad etc. Dada la
relevancia que los padres adquieren en las intervenciones infantiles, los programas de
entrenamiento destinados a los progenitores han aumentado en los últimos años y se han
propuesto iniciativas de formación específicas. Entre ellos, sobresale especialmente el
Programa de Entrenamiento para padres de niños desafiantes desarrollado por Barkley (1997)
y destacado por Koch y Gross (2002) que instruye a los padres en un amplio abanico de técnicas
para manejar el comportamiento del niño en casa y en situaciones públicas e incluye material
didáctico que se le entrega a los adultos para facilitar el dominio de las HH conductuales
aprendidas al margen de la sesión de entrenamiento programada.
¿Cuáles son las razones que explican el énfasis en las conductas manifiestas cuando se trata de
intervenciones infantiles? La respuesta a esta cuestión se encuentra una vez más en las
características comunes del comportamiento infantil: especificidad situacional, dependencia y
determinación ambiental, así como en la conceptualización de la disfunción infantil que realizan
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los adultos y que puede estar sesgada tanto por sus propias creencias o expectativas depositadas
en el niño como por los problemas o trastornos clínicos que padezcan. Razones a las que han de
añadirse las limitadas HH de que disponen los menores de 10A para autoobservar y autoevaluar
su comportamiento e informar consecuentemente y las dificultades para efectuar registros
psicofisiológicos en la infancia, debido fundamentalmente a las limitaciones y restricciones que
su ejecución conlleva.
Por otro lado, dado que el origen y explicación del problema que conduce al niño al tratamiento
la realizan los padres, éstos recurren, en los primeros momentos, a etiquetas, juicios y
descripciones genéricas que se refieren a como es, en su opinión, el niño, asimilando, de este
modo, la concepción que tienen del menor con el problema específico que les ha llevado a la
consulta (por ejemplo, es muy miedoso, desobediente, nervioso, inquieto...). A medida que el
proceso avanza desde lo general hacia lo específico, los propios adultos aclaran el motivo de la
demanda y lo plantean en términos de comportamientos manifiestos que ellos u otras personas
aprecian en el niño. De este modo describen cómo se comporta el menor y al hacerlo aluden a
conductas directamente observables en el medio natural.
En relación a la primera cuestión, no cabe duda de que la necesidad del tratamiento viene dada
por la estimación del problema infantil en términos de problemático y anómalo a partir de
criterios evolutivos y sociales. Se trata de acotar el problema tratando de delimitar hasta qué
extremos éste responde a un funcionamiento normal o desviado, teniendo en cuenta que
cualquier decisión al respecto requiere comprender y considerar la adaptación normativa en un
doble sentido, de acuerdo con el funcionamiento de su grupo de iguales en edad, sexo... de una
parte, y respecto a sus propios parámetros de desarrollo, por otra. Así pues, una de las primeras
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Se trata de:
➢ Connotaciones adversas que el problema origina al niño según las normas sociales de
referencia, es decir, el deterioro en la calidad de vida y limitación de beneficios que el
paciente sufre como consecuencia y efecto del comportamiento analizado.
➢ Coincidencia vs discrepancia entre informadores y fuentes que demandan el
tratamiento.
Por otro lado, toda intervención terapéutica contempla como fin general procurar los mayores
beneficios para el paciente. A continuación, se proponen algunas cuestiones que, a modo de
Pautas de Actuación, pueden guiar y orientar la decisión profesional respecto a la terapia infantil
(Moreno, 2002):
¿EL PROBLEMA QUE PLANTEA EL ADULTO CONSTITUYE TAMBIÉN UN PROBLEMA PARA EL NIÑO?
La búsqueda de respuestas a estos interrogantes conduce al terapeuta a distintos
planteamientos y actuaciones:
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➢ Reflexiones éticas sobre el control del comportamiento infantil por parte de los adultos.
➢ Análisis de coste-beneficio de la intervención.
➢ En caso de duda o dificultad por encontrar una respuesta adecuada a esta cuestión
puede resultar oportuno detener el proceso y obtener información relevante a través
de otras fuentes.
¿EL PROBLEMA, MOTIVO DE CONSULTA, ES RELEVANTE PARA EL AJUSTE SOCIAL Y ACADÉMICO?
Esta pregunta sugiere, a su vez, nuevas cuestiones, más precisas y relacionadas. Se trata de:
➢ ¿Cómo se ven afectados el desarrollo físico, la adaptación escolar y social, y la
estabilidad emocional del menor?
➢ ¿La solución del problema traería consecuencias positivas para el niño y/o para los
adultos?
➢ ¿Es probable que la solución del problema traiga consigo la mejora de otras conductas
alteradas o estimule la aparición de comportamientos deseables?
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La estimación de la existencia real del problema infantil, a partir de los criterios mencionados,
conduce al inicio del proceso terapéutico analizando en primer lugar el motivo de consulta y
determinando los comportamientos en los que incidirá la intervención. La observación y registro
de tales comportamientos unido al AF que permitirá plantear hipótesis explicativas sobre los
factores que los evocan y mantienen en la actualidad darán paso al diseño y aplicación del plan
de intervención.
La formulación de los objetivos que persigue la terapia junto con la selección y posterior
aplicación de técnicas elegidas según el caso, constituyen los pasos previos a la evaluación de
los efectos terapéuticos en relación a los cuales se programarán iniciativas encaminadas a su
consolidación y generalización. De acuerdo con Olivares y Méndez (1998) dada la complejidad
inherente de las intervenciones infantiles, derivada de las diversas VV que hay que controlar en
cada una de las fases o momentos de la terapia, se hace necesario adoptar una guía de
actuación que ayude al terapeuta en el proceso de toma de decisiones y le permita encontrar
respuestas a las distintas cuestiones e interrogantes que surgen durante la intervención.
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4) Impaciencia de los adultos durante el proceso de evaluación de las alteraciones que han
motivado la demanda.
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Entre las VV que influyen en esta dirección (Meichenbaum y Turk, 1991) se encuentran:
➢ Autopercepción contraria a la existencia de problemas que requieran tratamiento.
➢ Percepción negativa sobre el desarrollo y los resultados del tratamiento. Suelen
añadir: “no servirá para nada”.
3) Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para
cumplir las indicaciones del terapeuta
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4.3. EN EL SEGUIMIENTO
1) La necesidad de efectuar seguimientos periódicos
➢ Eluden concertar citas a corto y medio plazo. No obstante, si llegan a acordar una cita,
la cancelan posteriormente excusándose en acontecimientos no previstos o
incompatibilidad con el horario del terapeuta.
➢ No cumplimentan los cuestionarios o pruebas elaboradas al efecto para el seguimiento
esgrimiendo razones como olvido, pérdida o extravío del material etc.
➢ Minimizan cualquier recaída que pudiera conducir de nuevo al tratamiento. En
consecuencia, se constata imposibilidad de reanudar nuevos contactos con fines de
seguimiento.
Los avances en esta dirección han sido más lentos y moderados que en el caso de los
tratamientos aplicados a adultos. Dos líneas de actuación claras:
➢ Realización de distintos metaánalisis interesados por los efectos de las intervenciones
en general, la terapia de conducta en particular, o, entre otros aspectos, la participación
de los padres en los tratamientos.
➢ Identificación de los tratamientos que cuentan con apoyo empírico.
No cabe duda de que la elaboración en 1993 y posterior publicación del informe Task Force on
Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, contribuyó a incrementar la
preocupación general por evaluar los efectos terapéuticos, el impacto, general y específico, que
origina el tratamiento psicológico, así como los factores que mediatizan los resultados clínicos.
En dicho informe se establece la distinción entre tratamientos bien establecidos (eficaces)
(TAE) y tratamientos probablemente eficaces y se precisa, asimismo, cuáles son los criterios
que deben cumplir los tratamientos evaluados para su consideración en una u otra categoría.
En el caso de los tratamientos infantiles a las razones ampliamente divulgadas para avanzar en
esa dirección se añade, específicamente, la necesidad de ofrecer a las familias información
respecto a qué tratamiento resulta recomendable en cada caso atendiendo al trastorno mental
identificado en el menor. Cuestión más relevante, si cabe, en relación a aquellos trastornos
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respecto a los cuales el tratamiento cuenta entre sus opciones destacadas la administración de
fármacos, como es el caso del TDAH.
La publicación de los distintos listados de tratamientos con apoyo empírico parece cumplir con
varios objetivos:
➢ Informar y divulgar entre los profesionales, usuarios, familiares y proveedores de
servicios sanitarios los tratamientos eficaces recomendados para los distintos
trastornos, con el propósito de favorecer la toma de decisiones previa al inicio y
aplicación de las intervenciones terapéuticos en estas edades.
➢ Formar a los estudiantes y profesionales en los tratamientos que cuentan con apoyo
científico.
➢ Asegurar la práctica clínica acorde con los tratamientos eficaces, respecto a los cuales
se dispone de manuales de aplicación. La APA tomó la iniciativa en tal sentido, de
manera que en la página de la División 53 es posible consultar el último listado de
tratamientos eficaces actualizado en Julio de 2010, una breve descripción de su
contenido y acceder a los manuales correspondientes a los tratamientos recomendados
según el diagnóstico específico.
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Este listado representa ciertos avances respecto a la propuesta de la APA al incluir y divulgar,
además de los tratamientos eficaces o probablemente eficaces, aquellas intervenciones que
hasta la fecha y respecto a los t. mencionados, carecen de evidencia empírica, representando
pues, un paso avanzado para aproximar la investigación y la práctica basada en la
fundamentación científica.
Ambas organizaciones coinciden en los t. respecto a los cuales se dispone de tratamientos con
evidencia científica, la única excepción se refiere al t. bipolar, no incluido en la lista de la AAP.
Por otro lado, el trabajo realizado por el grupo de la División 12 de la APA además de establecer
y divulgar los tratamientos con apoyo empírico, proponiendo y actualizando listados de TAE,
también tiene como objetivo acercar la práctica psicológica a los hallazgos científicos, de ahí los
esfuerzos por consolidar en los últimos años el concepto de «práctica basada en la evidencia»
(PBE). Desde esta perspectiva se insiste en aunar la evidencia empírica de las intervenciones
conocidas con la experiencia clínica del profesional y las peculiaridades y valores propios de
los pacientes.
El interés actual por superar la frontera entre investigación y práctica clínica en el ámbito de la
salud mental se constata en el análisis de los estudios que analizan la implementación de la
evidencia científica en los contextos de salud, y en el desarrollo de iniciativas como el Proyecto
EBBP. Este proyecto tiene como finalidad proporcionar recursos y herramientas para que los
profesionales de las áreas de salud aprendan, enseñen y apliquen la práctica basada en la
evidencia, pues se considera que ésta constituye una competencia esencial para los
profesionales de la salud en el actual siglo XXI, superando, de este modo, las dificultades que la
práctica clínica conlleva tanto en el ámbito privado como en el contexto de los servicios públicos.
El inicio y desarrollo del tratamiento infantil supone toma de decisiones complejas por parte del
experto, no exentas de ciertos riesgos y limitaciones, de ahí que la cuestión de la PBE adquiera
especial relieve en este ámbito, especialmente si se tiene en cuenta los siguientes aspectos:
➢ Un buen número de menores con problemas de salud mental no reciben tratamiento
alguno en los servicios especializados de salud mental. Se estima que sólo entre el 25%-
56% de los niños y adolescentes con trastornos de salud mental acceden a estos
servicios especializados (Reardon et al., 2017).
➢ Por otro lado, entre el 40%-60% de los niños que requieren tratamiento abandonan
prematuramente la terapia. Se trata de niños que, habiendo sido diagnosticados y
derivados para inicio de tratamiento, rehúsan comenzar o lo interrumpen cuando éste
ha comenzado. Así ha quedado de manifiesto en una investigación realizada con
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muestras españolas, en la que han participado niños con edades comprendidas entre 5
y 12 años y diagnóstico de TDAH y TND. En este caso el 37% de los niños diagnosticados
abandonaron el tratamiento una vez iniciado. Llama la atención que el 21% no llegara a
iniciar la terapia y más del 15% de los menores abandonaran tras las primeras sesiones.
La interrupción y abandono de los tratamientos también ha quedado de manifiesto en
el caso de los niños y adolescentes con enfermedades crónicas, observándose tasas de
incumplimiento del régimen de tratamiento elevadas entre el 50% en niños y 75 % en
adolescentes y adultos jóvenes (Pai y McGrady, 2014).
➢ A estas razones se añaden cuestiones relacionadas con la práctica y ética profesional.
Asumiendo que los profesionales de la psicología están obligados al respeto de normas
éticas que conllevan a no hacer daño a los pacientes, la APA advierte que si existe
evidencia empírica que avala la eficacia de un determinado tratamiento recomendado
para un niño o adolescente previamente diagnosticado con un t. o problema de salud
mental específico, es éticamente irresponsable eludir la aplicación de dicho
tratamiento al niño y a sus cuidadores.
➢ Toma de decisión adoptada respecto al tipo de tratamiento idóneo según el caso.
McLennan, Wathe, MacMillan y Lavis (2006) señalaban que, en el campo de la salud
mental infantil, los errores más frecuentes y las deficiencias implicadas en la decisión
sobre el tratamiento se centraban en las siguientes cuestiones:
o No aplicar los tratamientos que han demostrado apoyo científico.
o Poner en práctica procedimientos que han demostrado resultar perjudiciales.
o Aplicar procedimientos que no producen efectos.
o Implementar enfoques terapéuticos que no han sido suficientemente
estudiados. En este sentido, adquiere especial relieve el debate actual acerca
de las razones que sustentan el distanciamiento entre la investigación clínica y
la práctica terapéutica, más pronunciado en el contexto de las intervenciones
infantiles. Algunos de los factores implicados, en opinión de McLennan (2010),
son los siguientes:
▪ Exigencia de recursos elevados requeridos en la aplicación de las
intervenciones basadas en la evidencia científica.
▪ Escasa adecuación/adaptación de estas intervenciones a las
necesidades de las poblaciones que requieren tratamiento.
▪ Autonomía de los profesionales que toman decisiones determinantes
en la elección de las intervenciones aplicadas finalmente.
Teniendo en cuenta estas razones, se advierte de las consecuencias adversas que conlleva la
práctica en el ámbito de la salud mental con niños al margen de la evidencia/fundamentación
científica. La APA subraya las siguientes cuestiones:
➢ En comparación con la práctica basada en la evidencia, la aplicación de tratamientos
que no estén apoyados en evidencia empírica conlleva riesgo más elevado de fracaso.
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TEMA 2
LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES
El COP cuenta con una Comisión de Test que ha elaborado y recopilado una serie de documentos
muy útiles para los evaluadores.
Los objetivos principales del proceso de evaluación psicológica son:
➢ Determinar si existe algún trastorno y cuál es.
➢ Valorar si ese problema requiere tratamiento.
➢ En caso de necesitar tratamiento, concretar cuál sería la mejor forma de intervención.
Esta misma Asociación ha propuesto unas pautas prácticas para la evaluación clínica de niños y
adolescentes. Los objetivos específicos son:
➢ Identificar las razones que conducen a consulta.
➢ Obtener un cuadro preciso del desarrollo y funcionamiento del niño, así como de la
naturaleza y magnitud de sus problemas de comportamiento, de su malestar personal
y de las alteraciones en su vida cotidiana.
➢ Identificar los factores individuales, familiares o ambientales que potencialmente
expliquen, influyan o mejoren estas dificultades
Estos objetivos se cubren en 3 fases:
➢ Evaluación.
➢ Formulación diagnóstica.
➢ Comunicación de resultados y recomendaciones.
Los mismos problemas o t. no se presentan igual en los niños y en los adultos, ni en los niños y
en los adolescentes. A diferencia de los adultos, no lograr los puntos cruciales del desarrollo
en el momento adecuado ya será suficiente para determinar que hay un problema.
➢ Este es el caso de aquellas HH que no se adquieren a la edad esperada (normativa),
como controlar esfínteres, hablar, separarse de los padres, comer o dormir solo, etc.
Esto hace que la evaluación con niños y adolescentes sea mucho más compleja ya que algunas
funciones y HH, como por ejemplo el lenguaje, la atención, la memoria o la comprensión de
emociones, pueden no haber completado su ciclo evolutivo.
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2.2. COGNICIÓN
➢ 2-7A: se encuentra en el estadio preoperacional. Puede pensar simbólicamente, pero
el pensamiento se centra en un solo aspecto del problema y se piensa en contenido
específico y concreto.
➢ 7-11A: periodo de las operaciones concretas. Aparece el razonamiento lógico, que se
aplica a los objetos reales o que se pueden ver, ya se pueden asumir múltiples
perspectivas, ponerse en el lugar del otro y razonar simultáneamente sobre conceptos
relacionados. El lenguaje va cobrando paulatinamente más importancia que el
contexto. Todo ello aconseja que por debajo de los 12A las preguntas que se formulen
en la evaluación deben ser muy concretas, referidas a un solo concepto y deben estar
muy bien situadas en el contexto.
2.3. LENGUAJE
A los 4A y medio el niño ya ha desarrollado el lenguaje comprensivo y expresivo y dispone de
las HH necesarias para poder comunicarse adecuadamente. No obstante, siempre es necesario
adaptar el lenguaje del clínico al del niño (también al de sus padres u otros informadores).
Adaptar no significa de ningún modo hablarle de forma infantil, sino utilizar una fonología,
vocabulario y sintaxis apropiadas, pero que se puedan comprender.
➢ Preguntas: algunas son más difíciles que otras. Por ejemplo las que empiezan por
cuándo, cómo, cuál y por qué son más complicadas que las que se inician con qué, quién
y dónde.
➢ Proporcionar referentes es siempre de gran ayuda, especialmente <10A porque la
capacidad para responder preguntas que contienen temporalidad es muy limitada.
➢ Siempre que sea posible es mejor utilizar nombres que pronombres, frases de
construcción sencilla (sujeto-verbo-predicado) y que pregunten por un solo concepto.
➢ Las muletillas, las preguntas que inducen la respuesta y las preguntas negativas son
malas. La pregunta «Tú no has fumado nunca ¿verdad?» ejemplifica las tres cosas.
➢ Tampoco hay que olvidar la pragmática, que puede variar en los distintos grupos
culturales.
A medida que el niño se hace mayor recuerda mejor y, a los 10A, la capacidad para recordar
acontecimientos pasados es comparable a la del adulto. También influye en cómo se recuerdan
las cosas la motivación de la persona que informa, la emoción que suscitó el acontecimiento
(se recuerda mejor lo que se asoció a una emoción), la edad del niño cuando ocurrió el
acontecimiento y el grado en que se comprendió la situación, factor que también influye en la
atención.
Los niños tienen una gran capacidad de persistencia en aquellas tareas que les interesan. Por
eso, una buena explicación inicial del proceso a seguir y la motivación y reforzamiento
continuado durante el mismo, facilitan la memoria y la atención del niño.
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2.9. SINCERIDAD
La diferencia entre la verdad y la mentira se reconoce entre los 3-4A. A estas edades se puede
mentir deliberadamente para evitar un castigo o una consecuencia negativa, pero, hacia los 5,
la mayoría reconoce que no está bien mentir. Estos autores también señalan que para los niños
mentir es una tarea difícil, ya que les cuesta esconder sus emociones. Mentir es más la
excepción que la regla, ya que solo un 5% de todas las edades miente a menudo.
Al inicio de la evaluación, cuando se explican las reglas que van a regir la conversación, se debe
indicar al niño que es mejor que diga que no quiere hablar de un tema (cosa que se deberá
respetar) a que mienta sobre él.
La idea principal es que debe poder comprender la situación; los mayores le tienen que dar una
explicación para que pueda entender lo que pasa. Lo ideal es preparar al niño para la entrevista
con algunos días de antelación, informándole verazmente, de acuerdo con su edad, y
contestando todas las preguntas que formule.
Por si puede ser de ayuda recordar los aspectos legales, la Ley de Autonomía del Paciente
41/2002, modificada en 2015 (Ley 26/2015 de modificación del sistema de protección a la
infancia y a la adolescencia), señala con respecto al consentimiento informado que, si el menor
es incapaz de comprender el alcance de la intervención, el consentimiento lo prestarán sus
padres (o representantes legales) después de haber escuchado su opinión; cuando se trate de
menores no incapaces ni incapacitados pero emancipados o con 16 años cumplidos, no es
necesario obtener el consentimiento de los padres o representantes legales (Gobierno de
España, 2002, 2015).
En algunos casos, efectivamente, se consultará por los problemas psicológicos exclusivos del
niño, por ejemplo, porque tenga miedo de ir al colegio o le cueste prestar atención y sea muy
movido, pero, en otros casos, las razones son más encubiertas, como cuando hay problemas
maritales, decisiones judiciales pendientes, problemas escolares o uno de los padres tiene un
problema psicológico y distorsiona la realidad o le irritan los comportamientos de los demás. Es
sabido que las madres con depresión informan de un exceso de síntomas interiorizados y
exteriorizados. En estos casos, no solamente se tratará de conocer cuál es el problema del niño,
sino que también será necesario conocer cuál es la salud mental de los padres.
Pero, incluso en el caso de que el problema resida en el niño, será necesario evaluar elementos
importantes del entorno, como pueden ser la disciplina que emplean los padres, su estilo de
educar, o el grado de satisfacción en su relación de pareja. Estos aspectos pueden estar
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El clínico es otro adulto en esa lista de personas «poderosas» para el niño. Así que, si se desea
adquirir una consideración diferente entre esta de adulto, el clínico debe dar a conocer al niño
las normas de comunicación que se seguirán durante las sesiones. La negociación de la
confidencialidad es importante en esta lista de normas. El niño tiene que saber que la
confidencialidad solo se romperá si de lo que él dice se dedujera que alguien puede estar en
peligro importante. En esta situación el psicólogo clínico tendría la obligación de actuar. En
cualquier otro caso, debe haber compromiso de guardar reserva sobre lo que el niño diga.
Pero ¿cómo comunicar los resultados a los padres con este compromiso? En la última sesión de
la entrevista con el niño se le puede preguntar qué le parece la información que se piensa
compartir con los padres. A partir de aquí se entra en una discusión que puede ser muy
terapéutica. En este momento entran en juego las HH del clínico para que busque la estrategia
adecuada para solucionar los problemas y, a la vez, respetar sus compromisos.
Para ello se incluyen medidas directas e indirectas del comportamiento objeto de estudio, se
pregunta a múltiples informadores y se usan distintos métodos de evaluación en distintos
contextos y en diferentes ocasiones. La evaluación, desde este punto de vista, está orientada,
sobre todo, a conocer el diagnóstico y por qué sucede el problema.
La selección de un diseño experimental apropiado, que permita demostrar que los cambios en
la conducta problema son debidos a la intervención, forma parte de la evaluación conductual.
Esto se consigue fundamentalmente de dos maneras:
➢ Valorar los resultados del tratamiento con respecto a la línea base.
➢ Valorarlos con respecto a los objetivos planteados en el tratamiento.
El psicólogo debe encargarse de establecer una buena relación con las personas que consultan,
mostrando empatía, calor emocional y comprensión (en ningún caso juicio) de la situación por
la que se consulta. Es importante lograr la colaboración de los clientes ya desde el momento de
la evaluación.
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Para obtener la información, el clínico utilizará las técnicas que considere más adecuadas
teniendo en cuenta la conducta problema, la edad del niño, los informadores de los que dispone,
la disponibilidad de pruebas y los objetivos de la evaluación. Hay que contar con que la aplicación
de una batería de pruebas dura unas 5-6 sesiones de entre 60 y 90 minutos /una. A esto hay que
añadir el tiempo para corregir e interpretar las pruebas.
3.1.1. LA ENTREVISTA
Es el instrumento clave en la evaluación. Gran parte de la información fundamental para saber
qué le pasa al niño se va a obtener en la entrevista con él y con sus padres, que se
complementará con la recogida a través de otras técnicas. La cantidad y calidad de la
información obtenida dará la posibilidad de poder realizar observaciones directas de los
entrevistados. Y, más importante en la infancia, el hecho de poder adaptar su contenido y
forma a la edad y capacidades del niño, son algunas de las ventajas de esta técnica. Entre las
desventajas, hay que señalar que posiblemente sea la técnica que más destrezas requiere del
clínico, y una de las que consumen más tiempo.
Las HH que se requieren para realizar una buena entrevista tienen que ver con (Bogels, 1999):
➢ HH del proceso: comprende aquellas destrezas necesarias para establecer una buena
comunicación y relación durante la entrevista, como ser capaz de atender a las
respuestas del entrevistado, de resumir la información que éste suministra, de formular
preguntas sobre la información facilitada anteriormente o de establecer buen contacto
ocular.
➢ HH del contenido: es el conjunto de los temas a tratar durante la entrevista. Debe
incluir todos aquellos aspectos que permitan delimitar lo más claramente posible el
problema del niño, realizar un buen diagnóstico diferencial, y conocer los determinantes
del problema, su historia y evolución, el funcionamiento actual del niño, y las
expectativas y objetivos con respecto al problema.
➢ HH cognitivas: o PI que hace el entrevistador mientras está realizando la entrevista
(generar hipótesis diagnósticas, formular nuevas preguntas para comprobar las
hipótesis, refinar las hipótesis…).
El protocolo que se utilice para la entrevista debe estar pautado. Con el propósito de ayudar al
clínico en su trabajo, pero también para mejorar las propiedades psicométricas de la técnica en
sí, aparecieron las entrevistas estructuradas: protocolo en el que se proporcionan una serie de
pautas, un camino a seguir, para llevar a cabo la entrevista.
El protocolo presenta los t. o áreas que se tienen que evaluar, las preguntas que se deben
realizar y en qué orden, como registrar la información que facilita el entrevistado, y cómo se
combina la información obtenida para generar el diagnóstico. Suelen tener una estructura
ramificada que permite realizar saltos de parte de la información más detallada cuando la
información general no está presente. Estos protocolos pueden variar en el grado de
estructuración.
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detalles, como la duración del trastorno, la incapacidad que ocasiona, la edad de inicio,
etc.
Estos protocolos se utilizan más en investigación que en clínica. Las entrevistas basadas en el
entrevistador son más útiles en la clínica. En este caso el peso de la entrevista reside en el
entrevistador (el clínico), que decide y juzga. Estos protocolos presentan preguntas que es
obligatorio formular y también una lista entre las que el entrevistador puede seleccionar las que
considere necesarias para obtener la información.
Para ello debe realizar juicios clínicos, pero se ve ayudado por una definición clara de qué evalúa
cada ítem, que suele estar adjunta en un glosario que acompaña a la entrevista.
La Tabla 1 presenta un guion de los puntos a tratar en las entrevistas con los padres y con los
niños. En Epeleta (2001) se puede encontrar una revisión más extensa del proceso de entrevista
con niños.
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persistir. Y, en consecuencia, se puede diseñar un plan de tratamiento que incluya todos los
elementos necesarios que, potencialmente, ayuden a solucionar el problema (AF).
Habitualmente, se suelen comunicar los resultados en primer lugar a la persona que solicita la
evaluación. A su vez, los padres y el clínico encargado del caso discutirán si es pertinente
comunicar los resultados a otras personas (por ejemplo, a los profesores).
Los resultados se deben comunicar a los padres y al niño de manera clara, comprensible, con
empatía y evitando los tecnicismos. La presentación gráfica de algunos de los resultados puede
ser de gran ayuda. Hay que presentar los resultados en el conjunto de HH y vulnerabilidades del
niño, remarcando lo positivo y presentando lo negativo de una manera esperanzadora.
Aquellas características negativas compartidas por otros miembros de la familia se tratarán con
especial sensibilidad, y, si hay posibilidades de que ese miembro de la familia también pueda
solucionar su problema, se puede dar una orientación acerca de los pasos que se deberían
seguir. Lo que se está comunicando puede suscitar diferentes emociones y sentimientos en los
padres, que pueden requerir la comprensión y el apoyo del clínico.
Es posible que al final de todo el proceso diagnóstico no se haya podido conocer todo lo
necesario para emitir el diagnóstico y que haya áreas que suscitan incertidumbre. Es necesario
reconocer cuáles son esas áreas y señalar la necesidad de exploraciones adicionales cuando
sea pertinente.
Finalmente, hay que plantear las distintas alternativas a seguir, que pueden ir desde la no
intervención, a la revaluación periódica, o a requerir a otro profesional o centro asistencial, o a
tratar individualmente o en colaboración con un equipo multidisciplinar. En algunos casos, el
propio proceso de evaluación es terapéutico y soluciona el problema, ya sea porque la familia
entiende el problema y lo enmarca en un contexto más adecuado, de modo que deja de ser un
problema, o porque les permite activar sus HH de SP y solucionarlo.
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El deterioro funcional es más prevaleciente en niños que en niñas. Los niños presentan más
deterioro en la escuela que las niñas, y en éstas hay tendencia a más deterioro en el ámbito
familiar.
Los t. que se asocian con mayor incapacidad en el funcionamiento cotidiano del niño son la
depresión, el trastorno de conducta, el TND y la ansiedad, en este orden. En la infancia y la
adolescencia un mayor grado de deterioro funcional se relaciona con la presencia de un
diagnóstico, con mayor nº de t. (comorbilidad), percibir necesidad de ayuda y acudir a servicios
de salud mental.
➢ Cuando se utiliza el nivel más alto y más bajo de funcionamiento, el primero puede servir
como indicador pronóstico y el segundo como un indicador de gravedad.
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efecto se ejerce sobre los síntomas, pero no sobre el funcionamiento. Es decir, que el efecto
de los tratamientos psicológicos en la mejora del funcionamiento cotidiano es más lento que
en la desaparición o mejora de los síntomas.
Disponemos de algunos instrumentos que permiten evaluar el grado de deterioro que ocasiona
la psicopatología en el niño.
Se considera que los cambios positivos en el malestar subjetivo son buenos indicadores de
mejoría. En niños no disponemos de información sobre la relación entre malestar y
tratamiento, aunque sí sabemos a partir de datos recogidos en entrevista clínica
semiestructurada que, entre los que acuden a consulta, el 58% de los padres y el 63% de los
niños informan de malestar significativo a causa de algún síntoma o trastorno psicológico.
De estas cifras se desprende que no todos los t. cursan con malestar. Las niñas informan de
más malestar que los niños y éste también es mayor en los adolescentes que en los niños. El
malestar subjetivo se asocia con el diagnóstico, especialmente cuando el informador es el
niño, y esto ocurre tanto para los trastornos interiorizados como para los exteriorizados
(déficit de atención o TND).
Parker et al. (2001): en realidad, lo que refleja son síntomas de ansiedad y depresión, y no el
efecto que estos síntomas (y otros) producen sobre el bienestar del niño. Está en desarrollo un
instrumento autoinfomado para niños de 5-11A para evaluar el malestar emocional y
conductual, el Interactive Child Distress Screener. Se fundamenta en la premisa de que los niños
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son los que mejor conocen cómo se sienten y que deben estar implicados en los procedimientos
de evaluación. Como los niños de las nuevas generaciones ya han nacido en período de
tecnología digital se han optado por una versión digital. Consiste en 15 animaciones que
representan distintas situaciones socioemocionales y conductuales opuestas y en las que el niño
debe elegir la que se parezca más a cómo se siente. Se trata, de nuevo, de un cuestionario en
el que hay un solapamiento con la sintomatología psicopatológica y no de una evaluación de
cómo hacen sentir al niño estos síntomas.
Los niños que presentan más de un problema muestran más deterioro funcional, tienen mayor
probabilidad de acudir a servicios de salud, y presentan un peor pronóstico de la intervención.
Es decir que la comorbilidad es un indicador de gravedad.
Evidentemente, pensar en estas fases en los niños, cuando todavía no han alcanzado el estadio
de las operaciones formales (es decir, la capacidad de pensar con lógica sobre acontecimientos
abstractos, que se logra hacia los 11 años) resulta difícil.
Pero hay que recordar que, en clínica infantil, en muchos casos, para conseguir el cambio en el
niño se va a trabajar con los padres y que los que acuden a consulta son los padres y no el niño.
Es de esperar que sus padres sí hayan alcanzado el estadio de las operaciones formales y, en
su caso, se pueda conocer cuál es la disposición al cambio. Para un terapeuta, esta información
es de gran valor práctico. Le permite conocer la motivación para el cambio y prepararse, como
profesional, para los obstáculos de toma de conciencia y participación en el tratamiento que
puedan existir, y puede adaptar la intervención al estadio de disposición que tenga el cliente.
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Hay que señalar que este modelo no es aceptado universalmente y que recibe críticas por la
falta de evidencia empírica y porque asume que el problema está en el individuo sin considerar
otros factores ambientales.
Un tema muy relacionado con la disposición al cambio son las expectativas ante el tratamiento,
es decir, lo que el cliente espera del tratamiento: si cree que la intervención que le proponen
puede ayudar a resolver el problema, cuánto se tendrá que implicar en número de sesiones
semanales y cuánto tiempo consumirá fuera de las sesiones, si tendrá simplemente que hablar
o también aprenderá comportamientos nuevos, si puede tener efectos indeseables y hacer que
el problema empeore, si en el tratamiento participará sólo el niño o también los padres, si las
mejoras afectarán a todos los ámbitos o sólo serán evidentes en casa, por ejemplo.
Son pocos los trabajos que han estudiado las expectativas de los padres con respecto a la terapia
psicológica de sus hijos y la influencia que estas expectativas pueden tener en el éxito de la
intervención, y aun son menos los instrumentos de evaluación disponibles para evaluar las
expectativas de los padres.
Nock y Kazdin (2001) han creado el Parent Expectancies for Therapy, un cuestionario para
padres de niños de 2-15A con 25 ítems que se agrupan en 3 factores:
➢ Credibilidad de la terapia.
➢ Expectativas sobre la mejora del niño.
➢ Expectativas sobre la implicación de los padres en el tratamiento.
Las expectativas bajas, evaluadas con esta escala, se relacionaban con un nivel socioeconómico
más bajo, mayor edad y niveles más altos de disfunción de los niños, y más estrés y depresión
en los padres.
Las familias monoparentales, las de nivel socioeconómico bajo y las que pertenecían a grupos
culturales minoritarios otorgaban poca credibilidad a la terapia.
Los padres de los niños más mayores y con mayor disfunción tenían bajas expectativas de que
el tratamiento mejorara los problemas del niño.
Los padres de niños con puntuaciones más altas en problemas de comportamiento esperaban
verse más implicados en la intervención.
Pero lo más importante era la relación entre las expectativas ante el tratamiento y el
seguimiento del mismo: a menores expectativas de los padres correspondía mayor dificultad
y más barreras para seguir el tratamiento (no asistencia a las sesiones y abandono prematuro).
Con estos indicadores se puede detectar tanto a las familias que más se pueden beneficiar del
tratamiento como a aquellas que corren riesgo de abandonarlo prematuramente, y también en
qué casos es necesario preparar a la familia para la intervención y en qué aspectos, para obtener
mayor eficacia.
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Con este cuestionario, la mayor gravedad de los síntomas predijo mayor motivación para el
tratamiento. Las chicas informaron mayor nivel de disposición para recibir tratamiento que los
chicos. El cuestionario cuenta con una versión paralela para evaluar la motivación de los
cuidadores para tratar el problema del niño.
La literatura de adultos distingue entre resistencia estado y resistencia rasgo, siendo esta
última la que tiene implicaciones más importantes para el tratamiento, y recomienda adecuar
la resistencia a la intervención con el grado de dirección del tratamiento. Los individuos más
resistentes responden mejor a una terapia no directiva, mientras que los que son
moderadamente resistentes lo hacen a las directivas.
Otra variable muy relacionada con la resistencia es la aceptación del tratamiento. En general,
los padres suelen aceptar más fácilmente las intervenciones que se centran en aumentar los
comportamientos positivos que aquellos que se centran es disminuir los negativos. Cuanta
más información tienen los padres sobre el problema del niño, más favorables se muestran a
aceptar distintas formas de intervención. Se ha observado que la aceptación de los padres del
tratamiento correlaciona con la mejora del niño.
El Treatment Evaluation Inventor evalúa a lo largo de 19 ítems en qué grado la persona que
responde (padres, personal sanitario…) percibe que los tratamientos son aceptables.
Recientemente se han propuesto dos versiones abreviadas de 3 y 12 ítems muy útiles como
instrumentos de cribado.
La resistencia también se relaciona con las expectativas ante el tratamiento. Los padres que
acuden al tratamiento con una actitud más escéptica tienen peores relaciones con el terapeuta
y consideran que la intervención no es importante y que supone mucho trabajo.
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Hay otras características asociadas con la resistencia al tratamiento que no son propiamente VV
del individuo o, si lo son, no son modificables:
➢ Cuanto mayor es el niño más resistencia puede poner al tratamiento. En determinados
problemas, que se acompañan de falta de insight, como los trastornos alimentarios, el
TND, el trastorno de conducta, o el abuso de sustancias, aun una vez vencida la barrera
de la disposición al cambio, se pueden encontrar resistencias.
➢ Quién realiza la demanda de intervención también provoca resistencias,
especialmente cuando se acude a consulta obligatoriamente, como en el caso de que
sea la escuela o los servicios de justicia los que han iniciado la demanda.
➢ Las características relacionales (calor emocional, humor..) y directivas (directivo-no
directivo) del terapeuta también suscitan resistencia.
También en este caso, a pesar de la importancia que tiene el apoyo social, hay muy pocos
instrumentos que lo evalúen. En la práctica diaria, normalmente el apoyo social se valora
dentro de la entrevista clínica. Ahora bien, siempre que existan instrumentos estandarizados
y se disponga de tiempo, y en función de la importancia que se otorgue a aquello que se desea
evaluar, es recomendable utilizar las medidas más precisas y con mejores propiedades
psicométricas.
La Child and Adolescent Social Support Scale (Malecki y Demaray, 2002) es un cuestionario de
40 ítems que deben contestar los niños y que evalúa el apoyo social en cuatro escalas que se
corresponden con cuatro fuentes de apoyo: padres, profesores, compañeros de clase y amigos.
Hay dos versiones distintas en función de la edad (de 8 a 11 años y de 12 a 17).
La Social Support Scale for Children (Harter, 1985) evalúa el apoyo social percibido según la
fuente de apoyo que lo proporciona (compañeros, amigos, padres y profesores). Consta de 24
ítems y está disponible la versión española para adolescentes españoles entre 11 y 16 años.
Los padres de niños que tienen problemas, cuando existe conciencia del problema, se sienten
mal. En ocasiones, es posible que haya pasado un largo período de tiempo en el que nadie les
ha sabido atender o entender sus problemas o los de su hijo, que hayan sido víctimas de
atribuciones causales erróneas (el niño se porta mal porque lo educas mal), y que hayan
realizado un largo peregrinaje por los servicios de salud y educativos hasta que alguien ha
detectado cuál es el problema (esto, probablemente, habrá ocurrido después de una buena
evaluación). Además, también puede ocurrir que el padre y la madre no tengan la misma
percepción del problema y que, en lugar de ayudarse mutuamente, sus actitudes empeoren
la situación. Por ello, conocer con quién cuentan los padres, quién les puede ayudar, en qué
grado se sienten comprendidos o atendidos cuando piden consejo, es importante para la
intervención. Para adultos existe mayor variedad de instrumentos de evaluación.
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Las personas responden mejor a aquellas intervenciones que son opuestas a su estilo habitual,
porgue la propia intervención lo va debilitando paulatinamente. La investigación que relaciona
el estilo de afrontamiento y el tipo de intervención todavía no se ha realizado en la población
infantil. Sí que se sabe que los niños que son más flexibles y capaces de utilizar estrategias de
afrontamiento variadas, tanto centradas en la emoción como centradas en el problema, pero
especialmente las primeras, tienen una adaptación emocional y conductual mucho mejor que
los que no son capaces.
El Kidcope es un cuestionario para niños de 7-12A (se dispone de una versión para mayores de
13) de 15 ítems de respuesta sí-no. Se evalúan 10 estrategias: distracción, retraimiento social,
pensamiento mágico, autocrítica, culpa externa, solución de problemas, regulación emocional,
reestructuración cognitiva, apoyo social y resignación. Estas 10 estrategias se agrupan en 3
categorías:
1) Afrontamiento activo: reestructuración cognitiva, solución de problemas, regulación
emocional y apoyo social.
2) Afrontamiento evitativo: distracción, retraimiento social, resignación y pensamiento.
3) Afrontamiento negativo: autocrítica y culpa externa.
Self-Report Coping Scale: a través de 34 ítems referidos a situaciones comunes en la vida de los
niños, que se pueden adaptar a otras más apropiadas en el caso a evaluar, se valora la frecuencia
con la que se utilizan las siguientes estrategias de afrontamiento:
➢ Búsqueda de apoyo social.
➢ Autoconfianza/Solución de problemas.
➢ Evitación: distanciamiento, interiorización y exteriorización.
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Utilizando esta escala encontraron que la experiencia de barreras se asocia con mayores
porcentajes de abandono, menos semanas en tratamiento, más cancelaciones de las sesiones y
absentismo. Reconocer los obstáculos que puede tener una familia para cumplir con el
tratamiento ayuda al profesional a solventarlos antes de iniciarlo, favoreciendo así la
permanencia en el mismo.
Puede variar en el curso del tratamiento y lo óptimo es que vaya en aumento. La evaluación
de la implicación en cada sesión puede informar de si el niño está preparado para llevar a cabo
determinadas tareas y ayuda a identificar el progreso y buena evolución o dificultades
específicas relacionadas con determinadas sesiones.
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Los padres también suelen participar en las terapias de sus hijos ayudándoles en la adquisición
de destrezas, en la aplicación de las ya aprendidas o apoyando en las tareas asignadas para casa,
entre otras. La implicación de los padres también ayuda a obtener mejores resultados en el
tratamiento y su registro puede ser informativo.
Al finalizar el tratamiento, por tanto, se realizará una evaluación extensa que permita conocer
el impacto del tratamiento y valorar si es necesaria alguna intervención adicional.
Para acabar este apartado relacionado con la evaluación de los procesos terapéuticos se
mencionan brevemente algunas características que deberían tener los instrumentos que se
utilicen. Newman et al. (2004) han elaborado unas guías para seleccionar los instrumentos de
evaluación más apropiados para planificar el tratamiento, para seguir el progreso del cliente y
para medir la eficacia de la intervención. Estas características se resumen en la Tabla 3. En
esencia, los autores aconsejan que los instrumentos de evaluación sean apropiados para el
grupo que los va a recibir, de modo que, si se van a tratar trastornos depresivos, los
instrumentos deben incluir exhaustivamente la evaluación de los síntomas, déficit, excesos,
objetivos de cambio, etc., más frecuentes en el grupo de niños que padecen depresión.
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En la infancia son informadores de referencia el propio niño, sus padres o cuidadores y los
profesores. Cada uno informa de su percepción del problema en diferentes ambientes. Y,
finalmente, los instrumentos deben presentar buenas propiedades psicométricas, ser de bajo
costo, fácilmente comprensibles e interpretables, útiles en la práctica clínica, y a la vez
compatibles con las teorías psicológicas. Los autores de estas guías advierten que pocos
instrumentos cumplen todos estos requisitos.
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TEMA 3
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Alrededor del 5% de los niños y adolescentes cumple con los criterios para un diagnóstico de
trastorno de ansiedad que, en la mayoría de los casos, comienza entre la segunda infancia y la
adolescencia media.
Dentro del desarrollo evolutivo pueden existir periodos de ansiedad por separación que son
normales y que, a medida que el niño crece, suele ir desapareciendo. Sin embargo, cuando la
ansiedad vivida por la separación o anticipación de esta deja de tener una función adaptativa y
genera un malestar excesivo, estaríamos ante el TAS de aparición temprana.
Aunque la edad en la que aparece este trastorno es entre los 6 y 9 años, también se desarrolla
en la adolescencia y, como hemos mencionado anteriormente, en la adultez. El tiempo de
duración requerido para el diagnóstico en niños es menor que en adultos (en niños, al menos
durante 4 semanas; en adultos, al menos, 6 o más meses). Una de las diferencias marcadas en
los niños diagnosticados con TAS en comparación con los adultos es el tipo de figuras de apego
involucradas. En el caso de los niños, las figuras de apego suelen ser los adultos, como los
padres. Los adultos, por el contrario, experimentan ansiedad cuando viven una separación real
o anticipada de sus hijos, cónyuges o parejas.
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En niños de entre 6-12A, la prevalencia es del 4%, mientras en adolescentes está en 1,6%. Esta
prevalencia disminuye con el paso del tiempo, siendo más frecuente en niños que en
adolescentes y adultos. Parece existir un cierto predominio del sexo femenino en la población
general; sin embargo, en población clínica no parecen existir diferencias por sexo.
Es frecuente que los niños y adolescentes con TAS presenten otros t. de ansiedad, depresivos,
disruptivos o de conducta. En población juvenil aparece con frecuencia como comórbido el TP.
La ansiedad excesiva (o generalizada) se puede considerar como una forma crónica de ansiedad,
de tipo predominantemente cognitivo y de naturaleza incontrolable, cuyo diagnóstico en la
infancia requiere que el niño manifieste esa ansiedad y preocupación excesiva al menos durante
6m respecto a una gran diversidad de situaciones o momentos.
Los niños/adolescentes con TAG pueden mostrar una necesidad constante y excesiva de
aprobación y de ser tranquilizados por sus preocupaciones, llegando a desconfiar de ellos
mismos. Debido a que los niños no suelen darse cuenta de que las preocupaciones son
incontrolables y poco realistas, el informe de los padres es muy importante. Además de los
criterios de la APA (2013), recogidos en la Tabla 3, se han de tener en cuenta estas indicaciones:
➢ Las preocupaciones versan sobre temas con sentido, no como sucede con las del TOC.
➢ Es importante cuantificar la frecuencia e intensidad de las preocupaciones para
diferenciarlas de las preocupaciones normales.
➢ Los episodios de preocupación deben aparecer al menos 3 veces a la semana y durar al
menos 1hr.
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Costello, Egger, Copeland, Erkanli y Angold (2011) indicaron que la prevalencia en niños de 6-
12A era de 1,7%, mientras en adolescentes de entre 13-18A era de 1,9%. La APA informa de una
prevalencia anual en adolescentes de 0,9. No obstante, algunos estudios informan de 6,1% a
nivel subclínico cuando se reduce el criterio temporal. La comorbilidad suele presentarse con
otros t. de ansiedad y t. del estado de ánimo.
Los términos miedo, fobia y ansiedad se utilizan a veces con vaguedad en psicopatología fobia
infantil. Es importante distinguir entre miedos evolutivos o «normales» y miedos clínicos o
fobias, ya que los primeros remiten espontáneamente, mientras que los segundos requieren
tratamiento.
De acuerdo con el modelo de Lang (1977), en el miedo, la fobia y la ansiedad se distinguen tres
tipos de respuestas:
➢ Psicofisiológicas: el importante aumento de activación vegetativa origina cambios
corporales como sudoración, taquicardia, sensación de opresión, la respiración con los
agitada, etc.
➢ Motoras: dirigidas a evitar o escapar de la interacción con estímulos fóbicos. En
situaciones de difícil escape por presión social como en el rechazo/fobia escolar por
pueden aparecer alteraciones motoras como temblores, rigidez muscular, etc.
➢ Cognitivas: pensamientos e imágenes sobre la situación atemorizante, por ejemplo,
creer oír ruidos extraños, pensar que un ser malvado se acerca, anticipar situaciones con
consecuencias desagradables, etc.
De igual forma que sucede con otros t. internalizantes, se ha subestimado el malestar y las
repercusiones negativas ocasionadas por las fobias en la infancia. El DSM-IV-TR reconocía que
las fobias animales y las fobias ambientales se iniciaban en la infancia y, sin embargo, no incluía
estas fobias específicas en los «t. de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia». Esta
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contradicción reflejaba la menor importancia concedida a las fobias infantiles. Sin embargo, en
el DSM-5 es posible considerar el t. en todos los grupos de edad si el miedo es excesivo, aunque
no se presente como irracional.
Por tanto, la fobia específica se define como un patrón complejo de respuestas emocionales
negativas, de los sistemas psicofisiológico, cognitivo y motor, que son desproporcionadas y
desadaptadas, provocadas por la presentación o anticipación de estímulos externos.
Suelen ser comórbidas con otros problemas de ansiedad y el hecho de sufrir un subtipo de fobia
aumenta el riesgo de padecer otro tipo de fobia específica del mismo u otro subtipo.
3. MODELOS EXPLICATIVOS
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3.1. TAS
Se han estudiado diversos factores implicados en el origen y mantenimiento (Echeburúa, 1993;
Sandin, 1997). Méndez et al. (2008) presenta una revisión de distintos modelos etiológicos sobre
el TAS.
Los estudios sobre factores causales y/o de mantenimiento los podemos agrupar en dos
grandes bloques, los personales y los de contexto.
➢ PERSONALES: se ha puesto atención al peso que puede tener la genética en la aparición
del problema. Pese a los resultados controvertidos, parece existir cierto consenso en
que lo que se hereda es una predisposición a la ansiedad o a la reactividad emocional,
más que a un t. de ansiedad concreto. Sobre el temperamento se ha estudiado la
inhibición conductual, la afectividad negativa y de los procesos cognitivos que modula
la percepción. La tendencia a reaccionar con ansiedad ante los cambios, lo desconocido
y la incertidumbre es lo que han denominado inhibición conductual que podemos
considerarlo como un rasgo específico del temperamento, siendo este rasgo uno de los
que mayor apoyo empírico ha recibido. En cuanto a los procesos cognitivos, Murris
informó de los sesgos atencionales prestando gran atención a los E ambiguos que
pueden ser interpretados como amenazantes, con la consecuencia de recordar más las
situaciones ansiosas.
➢ CONTEXTO: encontramos los que analizan los acontecimientos vitales estresantes, los
estilos de crianza y de relación familiar; es decir, las VV que influyen en el individuo
para que perciba el contexto seguro o incontrolable ante situaciones impredecibles.
Toro (2005) presentó un modelo sobre los procesos que intervenían en la aparición y el
mantenimiento del TAS. En concreto, algunos rasgos biológicos como el temperamento difícil y
la inhibición conductual eran indicadores de alta reactividad emocional. Esto además de
representar una dificultad para el manejo de emociones, podía suponer un obstáculo en la
labor del cuidador, requiriendo una mayor competencia que, a su vez, podría provocar en los
padres o tutores respuestas emocionales más intensas.
3.2. TAG
La etiología es bastante desconocida puesto que la mayoría de los estudios se han centrado en
población adulta. Se estima que la heredabilidad genética supone 1/3 del riesgo de sufrir el t.,
aunque esta predisposición se superpone con el riesgo de neuroticismo, siendo ambos
compartidos con otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo).
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Algunos estudios indican que la preocupación en adultos podría seguir la misma tendencia que
la presentada en la infancia.
Distintos estudios indican que la vulnerabilidad biológica no explica por sí sola la aparición de
las fobias. Estos son los realizados con gemelos monocigóticos y familiares de primer grado no
afectados. El resto de influencia quedaría explicada por factores ambientales específicos de cada
individuo. Las experiencias tempranas que nos hacen percibir las situaciones estresantes como
incontrolables e impredecibles serían las que hacen que la persona tenga una mayor o menor
vulnerabilidad psicológica generalizada.
Los eventos estresantes generarán R moduladas por la vulnerabilidad genética, el apoyo social
y de la presencia de ciertas características de personalidad como la sensibilidad a la ansiedad,
las habilidades de afrontamiento y la actitud negativa que, en gran medida, serán modeladas
por las figuras de apego.
Por último, la vulnerabilidad psicológica específica. Se trata del aprendizaje por haber tenido
una o más experiencias negativas con un E que se convertirá en fóbico por condicionamiento
directo. Esas experiencias - son frecuentes con animales como perros, arañas, serpientes u otras
como miedo a conducir, atragantarse, a la altura, al dentista... La gravedad y frecuencia de estas
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Las expectativas elevadas de miedo, pánico, asco y peligro, junto con la percepción de carencia
de recursos para afrontar la situación, facilita la evitación de las situaciones temidas. De este
modo, la C de evitación es reforzada -, ya que disminuye la ansiedad y permite que el paciente
se sienta mejor al percibir mayor seguridad. Por otro lado, la evitación contribuye a mantener
las expectativas de peligro, pues no permite comprobar si la amenaza es o no real. También
puede ser reforzada + por parte de otras personas contribuyendo también a su mantenimiento.
La observación de experiencias fóbicas también influye en el aprendizaje de las fobias.
4. EVALUACIÓN
4.1. CONSDIERACIONES PREVIAS
Se precisará de una evaluación multidimensional, multimétodo, multifuente y multifase a fin de
analizar todas las VV responsables del inicio, desarrollo y, sobre todo, del mantenimiento de las
conductas-problema. Para ello, se procederá a realizar el AF, centrándonos en los antecedentes
internos o externos que puedan precipitar las R problema, en las VV organísmicas que puedan
estar influyendo junto al estudio de las R problema en su triple nivel (cognitivo, psicofisiológico
y conductual/ motor), analizando su topografía y parámetros. No podemos olvidar las VV
implicadas en el mantenimiento y las consecuencias de estos problemas en el niño /adolescente
y su familia. Es necesario también considerar los acontecimientos vitales que se asocian a la
aparición del trastorno (problemas familiares, situaciones estresantes escolares, episodios
traumáticos…) actuando, en bastantes ocasiones, como factores precipitantes.
Además de lo anterior, el psicólogo precisará conocer cuáles son las pautas normativas del
desarrollo en cada una de las edades o tramos de edad, a fin de poder identificar en qué medida
determinado comportamiento o patrón de respuestas a una edad debe o no ser identificado
como problemático en relación a los estándares de su grupo de referencia y qué juicio
pronóstico merecería, en su caso, de acuerdo con la edad del sujeto y el momento de la aparición
de tal patrón de respuesta y así poder instruir a los padres sobre lo que es realmente o no un
problema de conducta.
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➢ R motoras:
o Evitación activa: la + importante. En el caso de las fobias, realiza acciones para
no aproximarse a los estímulos temidos, por ejemplo, se cambia de calle para
no pasar cerca del perro del vecino. Cuando el niño/adolescente presenta TAS,
intenta buscar excusas para que su madre no se vaya de casa; cuando presenta
TAG, evita enfrentarse al examen.
o Evitación pasiva: elude la situación temida dejando de efectuar acciones (no ir
al cole, no dormir fuera de casa, no acudir a un examen…).
o Escape: corta la relación con el E temido (se tapa la cara cuando ve un perro, se
vuelve del colegio antes de llegar para irse de nuevo a casa, se sale del examen
cuando está a medio de realizarlo...).
o Alteración comportamental: muestra inhibición conductual y/o
comportamiento perturbador. De dichas R se habrá de registrar los parámetros
mencionados.
➢ Aspectos ambientales.
o C adaptativa y social.
o Relación con sus iguales.
o C de autocuidado.
o Existencia de divorcio o separación de los padres.
o Situaciones de estrés familiar.
o Comportamiento de los padres en relación con el niño.
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4.2. ENTREVISTAS
Se suele realizar una entrevista en profundidad con los padres y otra más corta con el niño, en
la primera sesión, por separado si es posible. La función fundamental de estas entrevistas es
identificar las R objeto de tratamiento y las condiciones que las. Se deben centrar tanto en la C
de los niños como de los adultos y, más específicamente, en aquellas C que conforman el
patrón inadecuado de interacción familiar. Ello implica que se intervendrá tanto sobre las C
inadecuadas de los niños como sobre algunas de los adultos implicados en la interacción.
También en la entrevista se obtiene información acerca del desarrollo evolutivo del niño ya que
esta información, si bien no puede utilizarse en el diseño de la intervención, sí puede ser útil
para comprender mejor el problema indicar las condiciones bajo las cuales el mismo podría
aparecer, contribuir al diseño de un programa de prevención de recaídas… Asimismo, se debe
conseguir información acerca de los posibles problemas médicos del niño, ya que éstos pueden
estar relacionados con las C problema.
Por otro lado, la entrevista con los padres también permite investigar el grado de compromiso
de estos hacia la intervención y su habilidad para comprender y ejecutar programas de
intervención conductual. A su vez, proporciona un marco adecuado para ofrecer a los padres
una explicación conceptual acerca de en qué va a consistir la intervención y establecer una
relación terapéutica adecuada con los padres y el niño/ adolescente.
La entrevista con el menor, aunque puede no ser útil como método de recogida de información
si se trata de niños muy pequeños (<6A) o presenta algún déficit cognitivo, permite observar al
niño en su interacción con el adulto. También permite evaluar, aunque de forma superficial, el
nivel cognitivo de funcionamiento y algunas características conductuales (HH sociales o
verbales).
Algunas de las entrevistas más utilizadas con niños y adolescentes que pretenden evaluar la
psicopatología en general, es decir, no están especializadas en un trastorno o grupo de
trastornos concreto, sino que abarcan los problemas más comunes en estas edades, son las
siguientes:
➢ ADIS-IV-CP: entrevista estructurada centrada en el diagnóstico de los t. de ansiedad y
otros t. psicológicos propios de la infancia y adolescencia. Puede ser aplicada tanto de
forma completa o evaluar sólo algunos t.
➢ K-SADS-PL: utilizada 6-18A.
➢ DICA-R: existe una versión para niños de 6-12A, y otra para adolescentes de 13-17A.
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➢ EDNA-IV: adaptada al español. Cuenta con una versión para niños (EDNA-IV-C) y otra
para adolescentes de 13-17A (EDNA-IV-A), junto a una versión para padres o cuidadores
(EDNA-IV-P).
Es habitual usar los llamados test de evitación o aproximación conductual. Se le pide al menor
que se acerque al E aversivo y observamos cómo interacciona con él.
Evaluamos con el sujeto el grado de malestar que le produce cada E. En el caso de TAS, el niño
puede ser expuesto a situaciones de cada vez < proximidad a los padres y registrar sus reacciones
manifiestas y subjetivas.
La observación directa también puede ser realizada por los propios padres y profesores. Incluye
desde descripciones detalladas de lo que observan hasta códigos elaborados por el psicólogo
que describen las R problema donde el observador marca la frecuencia, duración, la hora en que
sucede... Se requiere que el observador describa con detalle la situación en la que ha sucedido
la R problema y/o el E que lo haya antecedido, las consecuencias, lo que el observador y
familiares hacen o dicen...
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4.5.2. TAG
Una característica principal del trastorno es la preocupación. Por ello, existen algunas escalas
centradas en esta.
➢ PSWQ: discrimina el TAG de otros t. de ansiedad. >6A. Hay versión española.
➢ ¿PP?: adaptación española. El cuestionario, aunque elaborado para adultos, puede ser
aplicado a adolescentes. El objetivo de este cuestionario es localizar núcleos de
preocupación y ver cómo se valoran dichos argumentos.
➢ WAD: evalúa dos factores: emocionalidad, referido a los seis síntomas somáticos del
TAG y preocupación. Puede ser utilizado en adolescentes pese a que la adaptación ha
sido en población adulta.
También se han elaborado inventarios específicos más breves para miedos/fobias concretas:
➢ Miedos escolares.
➢ Miedos médicos.
➢ Miedo a las alturas: AQ.
➢ Miedo a volar: EMV.
➢ Miedo al dentista: DFSSC.
➢ Miedo a los animales: SNAW, SPQC…
➢ Miedo a la oscuridad.
5. TRATAMIENTO
La TCC es considerada como el tratamiento de elección. Este tipo de intervención, sola o en
combinación con intervención familiar, se ha mostrado eficaz frente a condiciones de control y
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TÉCNICAS COGNITIVAS
Está basada en el supuesto de que los pensamientos y creencias intrusivas que sufren estos
pacientes no se diferencian en grado cualitativo de las que experimentan los sujetos normales,
sino en la reacción e interpretación que los sujetos hacen de estas.
Existe una gran variedad de técnicas que se han incorporado a los paquetes de tratamiento para
los problemas de ansiedad, destacando en los niños/adolescentes, las autoinstrucciones.
➢ Su objetivo es enseñar a modificar o sustituir el diálogo interno desadaptativo, es decir,
las autoverbalizaciones y el resto de los pensamientos que pueden presentarse antes,
durante y después de enfrentarse a una determinada tarea o situación aversiva. Se
espera que dicho cambio en el diálogo interno facilite e induzca a un cambio en las
respuestas el menor. El entrenamiento en autoinstrucciones está incluido en programas
que han mostrado ser eficaces. En concreto, el programa Coping CAT de Kendall que
ha mostrado su eficacia en niños de 7-14A con fobias, TAG y TAS. Se han incluido como
complemento al componente principal del tratamiento, la exposición con prevención
de respuesta. Hemos de indicar que el tratamiento cognitivo es menos utilizado a
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FASES
➢ INHALACIÓN: Se le indica que coloque una mano encima del vientre (por debajo del
ombligo) y otra encima de su estómago, si se halla sentado; si está tumbado se pueden
sustituir las manos por revistas o libros poco pesados.
➢ RETENCIÓN: mantiene el aire cinco segundos.
➢ EXHALACIÓN: espira el aire muy lentamente por la boca entreabierta liberando la
tensión lejos, muy lejos. El ruido suave que produce el aire al salir rozando los labios ha
de ser la señal que muestre al menor que está realizando correctamente el ejercicio.
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Los programas de tratamiento CC más utilizados en ambos t. han sido Coping Cat y sus diferentes
adaptaciones. Está traducido al español con el título «el gato valiente». Es un programa
multicomponente, dirigido a niños de entre 7-13A, que incorpora diferentes procedimientos
terapéuticos (modelado, exposición en vivo, manejo de contingencias y autoinstrucciones).
Pretende reconocer los síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas, modificar los
pensamientos ansiosos, desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad, y evaluar el
cumplimiento y administración de autorrefuerzo, además de EV a las situaciones que provocan
ansiedad en el niño.
Este programa potencia la participación de los padres para ayudar a sus hijos a enfrentar los
miedos.
Barrett, Dadds y Rapee (1996), en Australia, crearon El koala valiente (Coping koala), que
incluye reconocimiento de R de ansiedad, RC, afrontamiento, diálogo interno, exposición a E
temidos, evaluación del desempeño y administración de autorrefuerzo.
Otro programa derivado de los anteriores es el Cool Kids (Chicos Tranquilos) de Rapee,
Schniering y Hudson, el cual tiene una versión para niños y otra para adolescentes, Incluye
reconocimiento de emociones, RC, manejo de contingencias, entrenamiento en HH sociales y
asertividad y exposición gradual. Consta de 10 sesiones de 2h. Las mejoras con este programa
son algo menores cuando los niños presentan comorbilidad con otros trastornos de ansiedad
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Cunningham, Rapee y Lyneham han investigado también el programa Cool Teens (Adolescentes
Tranquilos) aplicado mediante CO-ROM. Este programa autoaplicado durante 12 semanas y con
el apoyo de 8 breves por parte del terapeuta ha funcionado mejor que la lista de espera.
Barret, Lowry-Webstery Turnet crearon el programa FRIENDS, diseñado para la fobia social,
fobia específica, TAS y TAG. A partir de los materiales y estrategias incluidos en Coping Koala
Group Workbook de Barrett. Se dispone de 4 versiones elaboradas en función de la edad de
aplicación:
➢ Amigos divertidos (Funfriends) para niños de 4-7A.
➢ Amigos para siempre (Friendsfor life) para niños de 8-11A.
➢ Mis amigos de juventud (Myfriends youth) para adolescentes de 12-15A años.
➢ Resiliencia adulta (Adult resilience) para adolescentes de 16-18 o + años. El nombre del
programa responde a un acrónimo formado en base a las estrategias utilizadas:
o ¿Te sientes preocupado? (F - Feeling worried?)
o Relájate y siéntete bien (R - Relax andfeel good)
o Pensamientos internos (I - Inner thoughts)
o Hacer planes (E - Explore plans)
o ¡Buen trabajo, recompénsate a ti mismo! (N - Nice work, so reward yourself)
o No olvides practicar (D - Don't forget to practice!)
o Mantén la calma (S - Stay calm).
Incluye técnicas de exposición, relajación, estrategias cognitivas y manejo de
contingencias, incorpora un componente de intervención familiar que incluye RC para
padres, entrenamiento en apoyo a la pareja y anima a las familias a construir una red de
apoyo social. Enfatiza el apoyo social y el aprendizaje entre iguales. A los padres se les
enseña a reconocer su propia ansiedad y se les entrena en estrategias de refuerzo de las
C de afrontamiento de sus hijos, en técnicas cognitivas para modificar los pensamientos
-, y en estrategias de comunicación, apoyo a la pareja y RP.
Méndez, Llavona, Espada y Orgilés (2012) han creado el programa FORTIUS, dirigido a niños de
8-12A. Su objetivo es potenciar la fortaleza psicológica y prevenir las dificultades emocionales.
Existe una adaptación para adolescentes de 13-14A. Enseña a enfrentar las situaciones difíciles
y a controlar las emociones negativas, especialmente la ansiedad. Consta de 12s junto a otras
de fortalecimiento, de aproximadamente una hora de duración. Se estructura en tres bloques:
➢ Emocional: orientado a disminuir la activación vegetativa a través del entrenamiento en
relajación muscular progresiva, respiración lenta y profunda, y visualización
franquilizadora.
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Además de estos programas, existen otros específicos sobre el tratamiento de TAS y TAG. Los
tratamientos específicos para el TAS en la infancia se basan mayormente en psicoeducación a
los padres y entrenamiento (explicación del problema, enseñanza de herramientas para hacer
frente a las situaciones). Veamos algunos de ellos:
➢ PCIT: los padres son enfrenados para aplicar HH específicas de interacción con sus hijos.
También son entrenados en refuerzo diferencial, en construcción de una jerarquía del
miedo junto a la aplicación de tácticas y herramientas para hacer frente a las situaciones
de separación. Las sesiones son semanales con una duración aproximada de una hora.
➢ Tratamiento preceptivo que integra psicoeducación, relajación, autocontrol y manejo
contingencias. Las sesiones 1 y 2 enfatizan la psicoeducación, las sesiones 3 a 6 están
enfocadas en el desarrollo de habilidades (construir una jerarquía de ansiedad por
separación, aprender relajación progresiva y métodos cognitivos, y principios de
manejo de contingencias), las sesiones 7 a 9 consisten en practicar las habilidades, y en
las sesiones 9 y 10 se aborda la prevención de recaídas.
➢ Manual para la evaluación y el tratamiento del TAS. La intervención se centra en el
nivel psicofisiológico (técnicas de relajación), cognitivo (cambio de esquemas A
continuación, presentamos dos programas para tratar los miedos a la mentales para
que disminuya la intensidad de las preocupaciones) y motor. Se llevan a cabo prácticas
de separación desde un nivel minino ansiedad hasta un nivel máximo mediante una
jerarquía. Incluye intervención con padres y profesores (manejo contingencias,
comunicación y resolución de conflictos y terapia individual y de pareja).
➢ Tío Pies Ligeros o Uncle Lightfoot: orientado a padres de niños, intervención con padres
y profesores de 4-8A con fobia a la oscuridad. Consta de doce capítulos en los que el
niño protagonista actúa como modelo de afrontamiento.
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terapeuta puede plantear una intervención alternativa como imágenes emotivas, manejo de
contingencias y modelado. La exposición a través de realidad virtual también se utiliza en casos
de fobias infantiles a animales, tormentas... Ruiz y Valero presentaron un protocolo multimedia
para el tratamiento de fobias específicas, incluyendo como estrategia principal la exposición
multimedia.
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Tema 4: TOC TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
TEMA 4:
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Generalmente, los rituales o las respuestas de evitación están relacionados con situaciones que
implican el contenido obsesivo de la persona, por ejemplo, la obsesión por el contagio lleva a no
querer tocar objetos, a lavarse las manos… No obstante, en muchas ocasiones, no se observa
una relación lógica entre la compulsión y el contenido de las obsesiones, sino que son
inventados por el sujeto. Por ejemplo, ante el miedo a que suceda algo a la familia, utiliza contar
de dos en dos durante dos horas para eliminar la posibilidad de que eso ocurra, o golpea los
cristales un número de veces determinado.
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Tema 4: TOC TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
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Tema 4: TOC TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
A pesar de que las conductas-problema son parecidas a la de los adultos, existen algunas
particularidades específicas en el niño/adolescente. Por ejemplo, el TOC puede cambiar a lo
largo del día (al acostarse, en las comidas, en el baño, al ir al colegio, cuando está solo, está
cansado o agresivo, etc.). Los padres también pueden ser requeridos para formar parte del ritual
y terminar siendo corresponsables del mantenimiento del problema. Podemos observar dos
actitudes diferentes en las personas que rodean a estos pacientes:
➢ La familia antagónica: no consiente involucrarse en los rituales, es hostil y crítica,
produciendo un empeoramiento delt., aumentando la intensidad de la tensión y, como
consecuencia, el niño tenderá a ocultar sus respuestas compulsivas.
➢ La familia acomodada: forma parte de los rituales, es permisiva y sobreprotectora,
favoreciendo el arraigo de las respuestas compulsivas.
En una misma familia se pueden dar los dos casos en diferentes miembros o en distintos
estadios de la evolución del trastorno, pero tanto la una como la otra perjudican seriamente
la evolución del tratamiento. Por ello, habrán de ser objeto de especial atención tanto por parte
de los profesionales como de la propia familia.
Los contenidos obsesivos más frecuentemente observados en niños son los que hacen
referencia a la contaminación, enfermedad, accidentes, impulsos agresivos o sexuales, orden
y simetría. También son frecuentes las dudas recurrentes acerca de la propia conducta. Quien
padece este tipo de obsesiones se muestra inseguro acerca de haber realizado ciertas acciones
o de haber dicho determinadas cosas, etc. No obstante, los sujetos con TOC pueden
experimentar obsesiones múltiples. Las compulsiones más frecuentes en estas edades son las
de limpieza, verificación, repetición y orden y conteo.
Las obsesiones y las compulsiones pueden estar provocadas por E internos o externos.
➢ INTERNOS: ciertos pensamientos, emociones o sensaciones fisiológicas pueden
desencadenar cogniciones intrusivas y rituales; por ejemplo, una persona puede sentir
dolor en el estómago y comenzar a tener pensamientos recurrentes relacionados con
posibles problemas de salud junto a tocarse muchas veces el estómago para comprobar
que no tiene ningún mioma, acudir a varios médicos, etc.
➢ EXTERNOS: actúan como antecedentes de las obsesiones/compulsiones, cualquier
objeto, lugar, persona puede desencadenar la obsesión y la compulsión.
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Tema 4: TOC TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
Por último, la persona puede sentir constantemente impulsos para realizar alguna
acción, generalmente de daño hacia sí mismo o a otros; por ejemplo, puede sentir que
de un momentoa otro saltará por una ventana o atacará a alguien. En edades tempranas
es frecuente que no se sepa reconocer o explicar en qué consisten las obsesiones e
incluso, en ocasiones, se pueden describir comovoces dentro de la cabeza, o no llegar a
aparecer, realizando sólo la compulsión.
➢ MOTOR: la respuesta que resulta más llamativa para los que rodean al niño es la
compulsiva o una secuencia de estas (ritual). Los padres suelen observar que su hijo/ a
se comporta de una manera extraña e irracional sin motivo aparente para ello; sin
embargo, en muchas ocasiones, se acaban convirtiendo en cómplices del
mantenimiento de ellas. Como el adulto, el niño tiene la necesidad y urgencia de
realizar estas respuestas para reducir el malestar que experimenta. Este tipo de
respuestas compulsivas suponen un gran obstáculo para la realización de las
actividades cotidianas propias de la infancia. Es frecuente que ocurran retrasos y que
se produzcan muchas y grandes pérdidas de tiempo; por ejemplo, el niño puede llegar
tarde al colegio al tener que comprobaruna y otra vez si lleva en la mochila todo lo que
necesita (comprobación) o por tener que vestirse y desvestirse varias veces (repetición),
asimismo puede ocupar gran parte del día en colocar los juguetes y objetos de su
habitación de una manera determinada (orden y simetría). Todo esto conlleva que no
disponga de tiempo para realizar tareas escolares o establecer relaciones con sus
iguales, por lo que seproduce un gran deterioro en los ámbitos escolar y social.
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Tema 4: TOC TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
que hayan estado en contacto con otras personas, mantener contacto interpersonal o
ir a lugares donde se considere que puede haber gérmenes. En muchas ocasiones, el
menor pretende que sus padres actúen como ellos para protegerlos de sus propios
temores. Esto conlleva conflictos en casasi los padres no ceden, o en caso contrario, los
padres pueden participan del ritual y los miedos de sus hijos llegando a ser
disfuncional para la familia. Este trastorno implica que los familiares se sientan
frustrados, confundidos, desconcertados e incluso enfadados por las actuaciones del
niño, dado lo extraño que pueden resultar los rituales. Puede ocurrir también que no se
dé importancia a los comportamientos, entendiéndolos como caprichos o
relacionándolos con las «tonterías» de la edad.
Las respuestas que integran el TOC interfieren de modo más o menos generalizado en el
quehacer cotidianode quien lo presenta (a nivel académico, social, familiar, escolar, etc.). Como
repercusiones académicas podemos encontrarnos con menores que no terminan los estudios o
empeoran en su rendimiento porque su mente está ocupada y preocupada por las obsesiones y
los rituales. Además, cuando los compañeros de clase comienzan a observar que un compañero
actúa de forma «rara», puede ser objeto de burla y rechazo, incidiendo en un mayor aislamiento
social. Las tareas escolares pueden llegar a ser interminables por el deseo de comprobación y la
falta de tiempo que ello conlleva para poder realizarlas, siendo tema de conflicto diario en casa.
En casa, los problemas suelen multiplicarse y las actitudes que ello produce pueden llevar a
situaciones insostenibles por las rabietas y sufrimiento.
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2. EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD
Las tasas encontradas en los estudios con adolescentes oscilan entre el 2% y el 4% de incidencia.
En España,la incidencia del TOC fue estudiada en una muestra de jóvenes de 18A hallando un
1,4% siguiendo la CIE-10. Según los estudios, el riesgo de padecer TOC aumenta con la edad.
Sin embargo, también es frecuente que se inicie en la infancia. No obstante, uno de los datos
más aceptados es que el TOC, cuando se inicia en los primeros años, podría seguir una
distribución bimodal que presenta dos picos de edad, uno enla primera infancia, 5-8A, y otro al
comienzo de la pubertad, 12-14A.
En cuanto a las diferencias de sexo en general se constata una inversión del patrón de
distribución de la infancia a la edad adulta, aunque en ocasiones los datos observados han sido
dispares, de manera que variosestudios informan de que la prevalencia masculina es mayor en
edades tempranas, entre 1,5 y 2,5 veces, que la prevalencia femenina. Al contrario, en la edad
adulta se ha registrado un número mayor de mujeres con TOC.
Cuando el TOC se inicia a edades tempranas, los desórdenes asociados más frecuentes han sido
los t. de ansiedad (TAG y por separación), t. depresivos, tics y t. de Tourette, TDAH, t. del
comportamiento perturbador y TEA.
3. MODELOS EXPLCIATIVOS
El TOC se encuentra en plena investigación acerca de su naturaleza biológica (genética) y
psicológica (aprendizaje). Las diferentes teorías explican una parte del TOC, pero no el t. en su
conjunto. Al revisar las explicaciones posibles sobre el origen y el mantenimiento del TOC se
hallan dos grandes orientaciones: los modelos biológicos y los modelos comportamentales-
cognitivos.
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Tema 4: TOC TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
Wells presentó el Modelo metacognitivo para el TOC, centrado en el significado que atribuye
el paciente asus pensamientos intrusivos. Este autor postuló la existencia de dos grupos de
creencias que serían las responsables del mantenimiento del trastorno:
➢ Creencias relacionadas con el significado y las consecuencias de las obsesiones.
➢ Creencias acerca de la necesidad de realizar las compulsiones o ritualespara evitar las
consecuencias negativas.
4. EVALUACIÓN
4.1. CONSIDERACIONES PREVIAS
OBJETIVO FUNDAMENTAL: identificar claramente las obsesiones y compulsiones, cuyos
componentes son las R cognitivas, psicofisiológicas y motoras o de la musculatura estriada.
Cadauna de las R conllevará la realización de una evaluación multidimensional a fin de analizar
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Tema 4: TOC TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
➢ RESPUESTAS MOTORAS:
o La primera y más importante es la compulsión o ritual ante el E (interno o
externo) que elicita la ansiedad. De dichas respuestas se habrá de registrar los
parámetros mencionados en las respuestas cognitivas.
o Las respuestas de evitación de la situación temida.
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Tema 4: TOC TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
➢ VV AMBIENTALES.
o Respuestas de autocuidado desarrolladas por el niño.
o El comportamiento de los padres/tutores en relación con el niño.
o Las situaciones estresantes para el niño: abusos deshonestos, cambio de
centro escolar, hospitalizaciones, problemas de pareja.
o El estiloeducativo de los padres y de los profesores/cuidadores.
o La existencia de otros miembros familiares que hayan padecido el mismo
problema u otras patologías.
o La conducta adaptativa, social, escolar.
o La relación con sus hermanos o grupo de iguales dentro y fuera del contexto
en que se produce las respuestasobsesivo-compulsivas.
o La adecuación entre el motivo de la consulta y las VV psicológicas
implicadas; etc.
4.2. ENTERVISTAS
La entrevista inicial suele ser el primer contacto entre el terapeuta y el menor y/o sus padres. La
función fundamental es identificar las R que pueden ser objeto de tratamiento y las VV
funcionalmenterelacionadas con ellas. Se deben sondear los pensamientos obsesivos y miedos,
los rituales motores y cognitivos, el grado de interferencia, el grado de incomodidad y molestia
de los niños /adolescentes como las preocupaciones de los adultos.
Una de las principales entrevistas diagnósticas es la EDNA-IV, adaptada al español. Cuenta con
una versión para niños (EDNA-IV-C) y otra para adolescentes de 13-17A (EDNA-IV-A), junto a una
versión para padres o cuidadores (EDNA-IV-P).
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Tema 4: TOC TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
La entrevista para trastornos afectivos y esquizofrenia para niños en edad escolar versión actual
y vital K-SADS-PL, utilizada en menores de 6-18A. Ulloa et al. (2006) la adaptó al español.
Guía para orientar la búsqueda de problemas de conducta con significación clínica. Se trata de
pautas estructuradas para llevar a cabo una entrevista clínica. Está dividida en las siguientes
áreas: sociodemográfica, situación problema, motivación, desarrollo evolutivo, autocontrol,
relaciones familiares, habilidades de crianza de los padres, relaciones sociales, ambiente
sociocultural y físico y modelo funcional del problema.
DYBOCS: es una escala para evaluar la gravedad de las respuestas obsesivo-compulsivos que, a
diferencia de la CY-BOCS, se encuentran clasificados por dimensiones clínicas: Esta escala,
adaptada de población adulta, se encuentra validada en población española infanto-juvenil.
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Tema 4: TOC TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
FAS: evalúa el grado de acomodación familiar (formas en que los miembros de la familia
participan en la ejecución de los rituales, la evitación de situaciones que provocan ansiedad o la
modificación de las rutinas diarias, así como el malestar y nivel de disfuncionalidad que causa el
TOC en los familiares). Existen dos versiones: una para el paciente (FAS-SR) y otra para padres
(FASPR). Este instrumento está validado en población clínica en España.
Es habitual usar los llamados test de evitación. Se le pide al menor que se acerque/toque un E
aversivo y observamoscómo interacciona con él. Evaluamos con el sujeto el grado de malestar
que le produce cada E.
La observación directa también puede ser realizada por los propios padres. Esta observación
incluye desde descripciones detalladas de lo que observan hasta códigos elaborados por el
psicólogo que describen los rituales donde el observador marca la frecuencia, duración, la hora
en que sucede, etc. La observación requiere que el observador describa con detalle la situación
en la que ha sucedido el ritual y/o el E que lo haya antecedido, el ritual mismo, las consecuencias
tras su realización, lo que el observador y familiareshacen o dicen respecto del ritual, etc.
5. TRATAMIENTOS
Las opciones de tratamiento para el TOC infantil incluyen la TCC,la farmacoterapia o ambas. Según
las recomendaciones de AACAP (2012), la TCC es el tratamiento de primera elección en casos
de TOC leves o moderados. En casos severos, se recomienda añadir a la TCC ISRS.
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llegando a explicar un 34% de la mejora cuando los padres eran entrenados como asistentes
para manejar las conductas disfuncionales de sus hijos y llevar a cabo la EPR en casa.
➢ TÉCNICAS COGNITIVAS: la teoría cognitiva del TOC está basada en el supuesto de que
los pensamientos y creencias intrusivas que sufren estos pacientes no se diferencian
en grado cualitativo de las que experimentan los sujetos normales, sino en la reacción
e interpretación que los sujetos hacen de estas.
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las más simples como las autoinstrucciones para hacer frente a la exposición, hasta
procedimientos más complejos como la modificación de creencias y cogniciones.
Por otro lado, se han ideado varias técnicas para la modificación de la sobreestimación
de la responsabilidad personal en los eventos negativos. Una de ellas es la técnica del
pastel cuyo objetivo es esclarecer qué parte de responsabilidad tiene realmente el
sujeto en el acontecimiento negativo, el proceso consiste en asignar porcentajes de
responsabilidad a los factores que influyen en la ocurrencia del suceso incluido el
paciente, después se colocan en una gráfica circular y se observa que porcentaje de
responsabilidad real tiene el paciente, esta suele ser mucho menor que la estimada
inicialmente. Otra de las técnicas es la del estándardoble que consiste en preguntar al
paciente si realmente culpabilizaría a otra persona si le ocurriera un suceso parecido.
Por último, la técnica del experimento conductual consiste en poner a prueba la
creenciaen la vida real, en cierto modo sería similar a la exposición, se pretende que el
sujeto observe que las consecuencias negativas temidas no se producen.
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How I ran OCD off My Land (March y Mulle, 1998). Es uno de los protocolos clásicos más
utilizados para el tratamiento de niños y adolescentes con TOC, llegando a ser base para otros
paquetes de tratamiento en estas edades. Este protocolo, orientado para niños entre 7-17A,
consta de 3 fases: (1) Fase psicoeducativa, (2) Fase de EPR en vivo o en imaginación con
asignación de tareas para casa, y (3) Prevención de recaídas. La organización por semanas se
presenta en la Tabla 4.
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TEMA 5
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR ANSIEDAD/FOBIA SOCIAL EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Entre las reacciones alteradas se encuentran las de tipo psicofisiológico (sudar, temblar,
sonrojarse…), las de tipo motor (cometer errores de dicción, de escritura, de ejecución al tocar
un instrumento…), las del ámbito cognitivo (no acordarse de algo, quedarse sin saber qué
decir…) y las que pueden producirse en el sistema motor (huidas abruptas, respuestas de
evitación…) o en el cognitivo (evitar pensar en lo que se teme).
El niño/adolescente teme que sus respuestas puedan ser interpretadas por los demás como
muestras de un proceso de enfermedad, de una incapacidad, del aburrimiento o desinterés y
que esto lleve a ser el centro de atención y que se produzca una situación humillante o
embarazosa.
Asimismo, la elevada sudoración que puede producirse en las manos los lleva a evitar darlas en
actos de presentación social o si esta se presenta en los sobacos a procurar ponerse prendas
muy holgadas para que no se perciba la mancha; o evitan ingerir comida picante que pudiera
hacer que no se intensifique la transpiración de la piel y la producción del sudor.
Cuando se padece TAS/FS es normal que tanto los niños como los adolescentes experimenten R
de ansiedad que pueden variar en su frecuencia, duración, intensidad y forma. Los niños tienden
más a las rabietas y al llanto y suelen utilizar las figuras de apego como vía de escape para
reducir el malestar.
*Se habla de triple sistema de respuesta de Lang, ya visto muchas veces. Lo único destacable es
que la disfuncionalidad en las R asertivas se puede producir tanto por exceso como por defecto.
Bados indica que la mayor facilidad para sonrojarse, el temblor muscular y la reducción aguda
en la producción de saliva de las glándulas salivares son reacciones específicas que permiten
diferenciar este t. de otros miedos desproporcionados.
En población adolescente es más probable que acaben consumiendo sustancias tóxicas, tanto
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legales como ilegales, que les permitan reducir o eliminar el patrón de respuestas de ansiedad
descrito (el alcohol y el cannabis son los de uso más frecuente en estos casos).
2.2. EL CURSO
La edad de inicio media se sitúa entre los 14-16A y la edad mediana entre los 12,7-16A. La edad
media en población infantil se sitúa entre los 11-12A (los estudios indican que es muy poco
probable que el inicio del trastorno suceda después de los 24-25 años).
El estudio de Schneier, Johnson, Horning, Liebowitz y Weisman puso de manifiesto que el 18,9%
de los integrantes de su muestra desarrollaron el t. entre los 0-5 años, el 14,1% entre los 6-10
años, el 23% entre los 11-15 años, el 16% de los 15-20 años y el 9,4% entre los 21-25 años. En el
estudio de Olivares, Piqueras y Rosa- Alcázar con población española los participantes indicaron
un inicio que se situó entre los 3-6 años para el 21,83%; 7-9 años para el 5%; 10-12 años para el
13,34%; 13-15 años para el 31,66% y 16-17 años para el 6,67%.
Sobre las remisiones espontáneas el DSM-5 indica que en muestras comunitarias el 30% de
quienes han presentado el t. informan de la remisión de este tras el transcurso de 1A y sobre el
50% pasados unos pocos años. Por el contrario, los estudios indican que en muestras clínicas el
t. tiende a ser particularmente persistente.
También han de temer actuar o mostrar respuestas de ansiedad que pudieran ser evaluadas
de forma negativa por aquellas personas que los observan y cuya evaluación negativa pudiera
hacerles sentirse humillados o situarlos en el centro de una situación embarazosa.
Además, es necesario que las situaciones sociales se eviten o se afronten con miedo
desproporcionado y malestar intenso, sin guardar proporción con el peligro real del contexto
social que lo desencadena.
No deben poder explicarse mejor por la existencia de otros t. del comportamiento como el
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Dado que la característica principal del TAS/FS es el miedo al escrutinio y a la evaluación negativa
por parte de los demás, el niño/adolescente debe tener un grado de D cognitivo suficiente
como para comprender que puede ser evaluado negativamente por otras personas. En
ausencia de esta condición, no sería posible utilizar esta etiqueta diagnóstica.
2.3.1. LA COMORBILIDAD
El TAS/FS presenta un elevado grado de comorbilidad con otros t. psicológicos, entre ellos
destacan: el trastorno de personalidad por evitación (TPE), los t. afectivos, los t. relativos al
abuso de sustancias tóxicas, el t. por ataques de pánico (TAP) y TOC. Los TP suelen presentarse
con mayor frecuencia cuando los pacientes presentan los t. en su grado más consolidado y
generalizado.
Los estudios epidemiológicos muestran que el 70% de quienes lo padecen cumplen con los
criterios diagnósticos para al menos otro t. psicológico. En población adolescente española
comunitaria, entre 14-18A, el 52,4% de los participantes que cumplieron los criterios para el
diagnóstico de TAS/FS, presentaron al menos otro trastorno psicológico.
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3. MODELOS EXPLICATIVOS
3.1. COGNITIVOS
Se centran en que determinadas variables (creencias, expectativas, esquemas, distorsiones
cognitivas…) juegan un papel básico en el inicio y mantenimiento de la ansiedad desadaptativa.
Estos modelos ponen el acento en el “procesamiento de la información”. Este movimiento
postula que el mecanismo consiste en un procesamiento selectivo de la información que lleva a
la persona a percibirla como amenazante o peligrosa. Este sesgo selectivo parece estar presente
en todas las fases del procesamiento de la información: atención, interpretación y memoria.
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Establecen que los procesos que generan y mantienen las respuestas de ansiedad social son
similares, independientemente de que la persona se encuentre inmersa en la situación social,
la anticipe o la rememore.
La representación mental de sí mismos es la imagen que la persona cree que tienen las
personas presentes en la situación. Esta perspectiva de sí mismo constituye una visión
distorsionada basada, por una parte, en interpretaciones negativas de señales internas
(respuestas psicofisiológicas), por otra parte, de señales externas (feedback de la audiencia) y,
finalmente, en la recuperación selectiva de información de la memoria a largo plazo
(experiencias sociales negativas).
Se caracteriza por:
➢ Integra una amplia gama de factores genéticos, biológicos, temperamentales,
ambientales y cognitivos.
➢ Proporciona una conceptualización de la personalidad fundamentada biológicamente
que permite la comprensión de los sesgos cognitivos.
➢ Prevé las condiciones en las que este tipo de sesgos tienen más % de presentarse.
Entre las VV de vulnerabilidad de tipo biológico (“variables organísmicas o del sujeto”) destaca
el constructo de Inhibición Conductual (IC) ante los estímulos no familiares. La IC es una variable
temperamental que se asocia a una elevada timidez, evitación social, retraimiento, malestar
social e inquietud ante lo desconocido o incierto. La IC está relacionada con dos tipos de
reacciones biológicas:
➢ Un bajo umbral para la activación psicofisiológica.
➢ Una elevada resistencia a la extinción de este tipo de respuestas.
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Esto es lo que pone en el libro, pero el ED indica en el foro que un bajo umbral para la
activación psicofisiológica (característico de la IC) dificultaría lograr una habituación.
➢ Incrementar la capacidad de tener conciencia de sí mismo.
➢ Desarrollar problemas de autocontrol respecto a las reacciones implicadas en
situaciones de relación y/o actuación social.
➢ La aparición de respuestas de escape inicial y posteriormente de evitación.
Respecto a la génesis del TAS/FS cuando un niño aprende a actuar o relacionarse en contextos
no familiares, las categorías de “contexto social negativo” (VV ambientales) y “vulnerabilidad
elevada” (VV organísmicas o del individuo) son un excelente caldo de cultivo para que se pueda
producir una asociación disfuncional con las personas presentes. Las asociaciones se producen
mediante los mecanismos de aprendizaje, siendo más probable que ocurran en los escenarios
en el que el modo de reaccionar/responder pueda ser evaluado negativamente por los
presentes. Así, se establecería la asociación entre el contexto estimular y el patrón de R
cognitivas, motoras y psicofisiológicas que se activan.
El riesgo de aparición de este t. es mucho más frecuente en el sexo femenino con relaciones
que varían de 2:1 a 3:2.
El peso de los factores culturales es muy elevado y puede predisponer a padecer el TAS/FS.
Determinadas culturas orientales se caracterizan por tener normas sociales propias de las
culturas colectivistas, lo que contribuye a que cualquier E discordante pueda ser interpretado
por los presentes como una ofensa o burla. Se ha definido el síndrome de Taijin kyofusho como
un temor desproporcionado a ofender o perjudicar a otros (lo que sería una variante del
TAS/FS).
Una vez que se ha constituido la asociación del patrón de R disfuncionales con el contexto social
en el que se actúa, empezaría a darse una retroalimentación del bucle que se ha establecido, a
partir de este momento pueden darse dos situaciones:
➢ El adolescente/niño puede verse atrapado sin posibilidad de escapar de la situación
temida (“situación prisión”).
➢ La exposición se produce cuando todavía su motivación es más intensa que la amenaza
percibida, que se producirá cuando el TAS/FS se encuentra en sus fases iniciales
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A partir de este momento, el sesgo atencional se fortalece, cada vez se tiene menos capacidad
para centrar la atención en la tarea de actuación o relación, de tal forma que la atención se
centra con mayor frecuencia, duración e intensidad en los indicios y señales de peligro
(relegándose cada vez más a un segundo plano la retroalimentación positiva de los demás y la
consideración de los logros propios).
En este punto se comienzan a exacerbar las expectativas negativas y la atención selectiva junto
con las R defensivas de escape parcial. Dichas R provocan un alivio que actúa como reforzador
del patrón de R de ansiedad. El niño/adolescente todavía no emite R de evitación que le
permitan abandonar de forma súbita la situación, ya que el malestar de exponerse a ello es
todavía mayor que el de seguir enfrentándose parcialmente a la situación.
La repetición de este tipo de experiencias consigue generar una intensidad suficiente del
malestar como para que los niños y adolescentes comiencen a huir de forma brusca y
repentina de las situaciones sociales que se lo generan. La R de escape pasa de ser parcial a
total y el alivio que se experimenta como E consecuente se incrementa en intensidad,
fortaleciéndose e incrementándose así el condicionamiento aversivo previo (a pesar del
sufrimiento, todavía son capaces de seguir enfrentándose a las situaciones sociales, pero son
cada vez más vulnerables).
De forma paralela se dará un incremento de las R de escape parcial que, al no producir el alivio
esperado (habituación), se convertirán en R de escape total que derivarán en R de evitación.
Este cambio se producirá cuando el niño/adolescente acumula suficiente evidencia respecto a
la inutilidad de su exposición. Cuando se produce este “descubrimiento”, se agrava el
aislamiento social y todas las consecuencias negativas que ello deriva.
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En el caso de que se presenten conflictos de contingencias como ocurre, por ejemplo, cuando el
miedo a hacer el ridículo por escapar de la situación social es de similar magnitud a la del miedo
a persistir en la situación social, entonces la inclinación de la balanza se producirá a favor de
aquel patrón de respuesta cuya consecuencia produzca mayor alivio (intensidad del refuerzo
negativo).
Llegado este momento, el proceso responsable del mantenimiento del TAS/FS habrá
completado su ciclo y pasará a retroalimentarse en bucle, generando un proceso de
consolidación y generalización. Cuantas más veces se pase mal, mayor consolidación; en
cuantas más situaciones distintas se den los condicionamientos, mayor grado de
generalización. Mayor consolidación y generalización implican mayor aislamiento social y
menor posibilidad de la ocurrencia de conductas prosociales.
4. EVALUACIÓN
4.1. ENTREVISTA
La parte central de la entrevista tiene que centrarse en la C social actual del paciente. La
especificación de los antecedentes y consecuentes de diferentes C interpersonales
problemáticas, así como su delimitación operativa según datos cuantitativos (y cualitativos).
Tenemos que fijarnos también en las posibles cogniciones que pueden intervenir en el
mantenimiento del TAS/FS.
Destaca por su frecuencia de uso la “Entrevista para los trastornos de ansiedad según criterios
del DSM-5: Versión para niños y padres” (ADIS-5-C/P), que se aplica a la evaluación del TAS/FS
entre los 6-17A.
“Escala de ansiedad social para adolescentes” (SAS-A): incluye ítems relativos al componente
cognitivo y motor de la ansiedad social, así como versiones para padres y profesores. A mayor
puntuación, mayor nivel de ansiedad social.
“Escala de ansiedad social de Liebowitz para niños y adolescentes” (LSAS-CA): consta de 24 ítems
que evalúan temor y evitación de determinadas situaciones sociales. Se compone de 2
subescalas que evalúan problemas con situaciones de interacción social y de actuación social.
4.4. EL AUTORREGISTRO
Permite al niño/adolescente con TAS/FS observarse y registrar la secuencia temporal de los E
(antecedentes y consecuentes; internos y externos), las R públicas y privadas, así como la
intensidad y el signo de las emociones experimentadas. Esta información es básica para realizar
el análisis topográfico y es relevante para el análisis funcional del caso.
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Las amenazas más frecuentes a la validez del autorregistro son la falta de fiabilidad (se refiere a
la inexactitud o inconsistencia de la observación o mantenimiento del registro) y la reactividad
(depende del grado en que se produzca en el objeto de la observación). Otra amenaza es la fatiga
debido a que con el tiempo algunos pacientes pueden cansarse y prestar menos atención a la
observación y el registro.
Existen pocas razones para recomendar la evaluación psicofisiológica como práctica habitual
para los sujetos con FS. Es cuestionable que estas medidas añadan info significativa a la que se
obtiene mucho más fácilmente mediante medidas conductuales y de autoinforme.
Otra sustancia utilizada fue el lactato, esta probó que su infusión provocaba un ataque de pánico
en el 44% de quienes presentaban agorafobia, en el 50% de los que tenían trastorno de pánico
y en el 7% de los que mostraban TAS/FS.
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COMPONENTES:
➢ EDUCACIONAL: tiene por objetivo informar sobre la naturaleza de la fobia social,
también permite al participante conocer al terapeuta y a sus compañeros de grupo.
➢ EHS: busca enseñar y mejorar las HH sociales de los participantes, así como proporcionar
un contexto en el que ponerlas en práctica. Simultáneamente con el desarrollo del
entrenamiento en HH sociales se realizan las tareas para casa y los ejercicios de
flexibilidad cognitiva.
➢ EXPOSICIÓN: se refiere a la exposición gradual y a la inundación, ya sea en vivo o en
imaginación, la exposición se lleva a cabo en las sesiones individuales.
➢ PRÁCTICA PROGRAMADA: su objetivo es asegurar que los beneficios del tratamiento
se generalizan al medio natural. Durante este período se lleva a cabo una transferencia
gradual de la responsabilidad del terapeuta al participante para que este planifique
actividades de auto exposición (se enfatiza la necesidad de continuar exponiéndose a
las situaciones sociales que sigan suscitando ansiedad). Este componente incluye
también estrategias de prevención de recaídas.
Durante la primera fase, en el módulo de entrenamiento en HH, se trabajan las HHSS, el ERP y
la RC siguiendo el modelo de la terapia cognitiva de Beck.
Tanto durante la primera fase como durante esta última, se dispone de un tiempo de descanso
(“snack time”), que tiene lugar durante la mitad de la sesión (este componente está diseñado
para proporcionar una actividad en el medio natural que fomente el modelado de las conductas
prosociales).
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COMPONENTES BÁSICOS:
➢ Componente educativo: se informa sobre los contenidos del tratamiento, se presenta a
un modelo explicativo del TAS/FS, se planifican los logros que cada participante quiere
alcanzar y se examinan las expectativas respecto al tratamiento.
➢ EHS: como iniciar y mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir cumplidos,
establecer y mantener amistades, así como entrenamiento en hablar en público.
➢ Exposición: es el elemento central del programa, se aplica en vivo y en imaginación.
➢ Técnicas de RC: es que los participantes aprendan a identificar los pensamientos
automáticos negativos, se fundamenta en la terapia cognitiva de Beck.
Además, se incluyen dos reuniones informales (“pizza parties”) para practicar en contextos no
estructurados las HHSS.
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TEMA 6
DEPRESIÓN
Dos diferencias entre la CIE-11 y el DSM-5 es que este último incluye 2 nuevos trastornos
depresivos:
➢ T. disfórico premenstrual: presencia, en la mayoría de los ciclos menstruales durante
1A, de 5 síntomas (depresión, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional y otros
síntomas depresivos y físicos) durante la semana precedente a la menstruación y que
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Los t. depresivos infantiles no son problemas pasajeros que desaparecen con el tiempo. En
edad infantil, si no hay un tratamiento adecuado, la duración media de un t. distímico es de
4A, mientras que la de un episodio depresivo mayor es de 7-9m.
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El 69% de los niños con TDM desarrollan antes de 5A otro episodio depresivo mayor, siendo
este porcentaje del 76% entre los niños que padecen un t. distímico, entre los cuales, ade más,
el 69% experimentan posteriormente una doble depresión (presencia simultánea de trastorno
distímico y trastorno depresivo mayor).
Entre el 40-70% presentan otro t. simultáneo, estimándose que el 20-50% tienen 2 o más t.
adicionales. Los trastornos adicionales más frecuentes que acompañan al TDM son los t. de
ansiedad, TDAH y comportamiento perturbador, y los t. por consumo de sustancias. En los
niños (al contrario que en adultos) la mayoría de los t. de ansiedad preceden al episodio
depresivo.
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Para algunos, la mayoría de las depresiones se producen por desequilibrios en los niveles
cerebrales de ciertos neurotransmisores (por una deficiencia o reducción en los niveles de
serotonina, norepinefrina y dopamina). Esta explicación no resuelve del todo la cuestión del
origen de la depresión, ya que plantea la pregunta de cuál es la causa de esos desarreglos
bioquímicos.
Por otro lado, la transmisión familiar puede estar relacionada con mecanismos ambientales,
uno de los cuales podría ser la calidad de los cuidados parentales que reciben los niños, ya
que, en primer lugar, tanto la depresión de las madres como la de los padres influyen de
forma negativa en las relaciones paternofiliales; y, en segundo lugar, que la calidad de las
prácticas de crianza de los padres (especialmente la existencia de hostilidad) está relacionada
con la presencia de depresión en niños/adolescentes.
Otra posibilidad para explicar las DDII en la depresión infantil y adolescente es que ciertos
menores tengan una predisposición o vulnerabilidad psicológica a la depresión que habrían
adquirido a lo largo de su vida por el tipo de cuidado parental, educación, ambiente social,
aprendizajes y circunstancias vitales. Esta vulnerabilidad psicológica facilitaría sufran más
acontecimientos estresantes y que su impacto sea más adverso y duradero. Entre los
factores psicológicos de vulnerabilidad destacan:
➢ Las actitudes disfuncionales (dentro del marco de la tª cognitiva de la depresión de
Beck).
➢ El estilo atribucional negativo (en el contexto de la tª reformulada de la indefensión
aprendida y de la tª de la desesperanza de Abramson).
➢ Los déficits en HHSS y en HHSP (en el marco de la tª conductual de la depresión y de la
tª cognitivo-conductual de Lewinsohn).
➢ Los déficits en las C de autocontrol (según el modelo de autocontrol de la depresión
de Rehm).
Igualmente, la tendencia a pensar que la causa de todos los acontecimientos negativos que
ocurren está en uno mismo (estilo atribucional depresivo) facilita también la depresión.
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Muchas investigaciones han demostrado que los niños y adolescentes deprimidos presentan
un déficit de HHSS y, de hecho, este déficit es uno de los mejores predictores de la aparici ón
posterior de depresión. Por otro lado, si ese niño/adolescente muestra una tendencia a:
➢ Prestar mayor atención a los sucesos negativos que a los positivos y a las
consecuencias inmediatas de la C que a las consecuencias a largo plazo (déficit en la
conducta de autoobservación).
➢ Tener criterios muy rigurosos/altos de autoevaluación y un estilo atribucional
depresivo (déficit en la C de autoevaluación).
➢ Administrarse recompensas insuficientes o castigos excesivos (déficit en las C de
autorreforzamiento).
En todas las edades es siempre recomendable utilizar diversas fuentes de información, aunque
es frecuente la falta de concordancia entre dichas fuente s. En general, los padres informan
mejor sobre problemas somáticos, los maestros sobre problemas de conducta y los propios
niños sobre síntomas encubiertos.
En primer lugar, sería aconsejable que la entrevista fuera poco estructurada, pero,
posteriormente, debería ser más estructurada y específica, y estar encaminada a:
➢ Realizar un diagnóstico que guíe el resto de la evaluación y oriente la elección del
tratamiento.
➢ Cuantificar la sintomatología depresiva presente para monitorizar la marcha del
proceso terapéutico.
➢ Identificar y cuantificar los determinantes actuales del problema y los factores de
vulnerabilidad psicológica que serán objetivos de tratamiento.
Para conseguir estas metas más específicas, contamos en España con varios instrumentos,
todos los cuales muestran propiedades psicométricas aceptables. Así, para poder llegar a un
diagnóstico fiable y válido se recomienda el uso de una entrevista clínica estructurada o
semiestructurada, bien pluridimensional o específica.
Como alternativa al CDI se puede utilizar el CDS o el BDI-Y. El CDS es aplicable a niños y
adolescentes de entre 8-16A y el BDI-Y es aplicable a niños y adolescentes de entre 7-18A, con
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Por último, la ESMD se puede utilizar para obtener información de otras fuentes distintas al
propio niño.
Para la evaluación de los constructos que se han propuesto como factores de vulnerabilidad o
como determinantes actuales de la misma, como por ejemplo las actitudes disfuncionales se
pueden utilizar el ICI o el TCI-A, mientras que para la evaluación del estilo atribucional
depresivo se puede utilizar el ASQ o el ACSQ.
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OBJETIVOS:
➢ Que el niño adquiera una serie de HH de afrontamiento que le permita controlar y
reducir los síntomas depresivos (tristeza, irritabilidad, ansiedad).
➢ Que aprenda una serie de HHSP.
➢ Que aprenda una forma más adaptativa de procesar la información sobre él mismo y
sobre su entorno.
Estos objetivos quedan bien resumidos en las afirmaciones que incluyen las tarjetas del “kit de
afrontamiento” de programa ACCIÓN.
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de logro o dominio). En niños estas actividades son completar alguna tarea escolar o realizar
algún tipo de afición.
Tanto para la realización de las actividades placenteras como de las actividades de dominio, el
terapeuta se puede ayudar de técnicas como los contratos conductuales o la práctica
cognitiva para aumentar la probabilidad de que tales actividades se lleven a cabo. En ambos
casos los padres sirven como elementos para recordar a los niños cómo realizar las
actividades y para reforzar su consecución.
Un aspecto clave para que el niño aprenda a utilizar la relajación como una habilidad para
afrontar ciertas situaciones es que sea capaz de identificar los primeros signos de ansiedad y
preocupación. Stark y cols. han propuesto una serie de juegos de “educación afectiva” para
desarrollar esta capacidad de identificar estados emocionales, y para que los niños con
depresión aprendan la relación existente entre pensamientos, C y sentimientos. Ej: juego de
las Charadas Emocionales.
El paquete básico de técnicas para realizar este entrenamiento es similar al que se utiliza en
los EHS con adultos, y está compuesto por: instrucciones, modelado, ensayo conductual,
retroalimentación, reforzamiento y autoobservación. La diferencia es que, en el caso de los
niños, se deben utilizar procedimientos y materiales más motivantes, amenos y sencillos.
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Para identificar pensamientos negativos y cambiarlos por positivos se pueden utilizar juegos
como “El planeta de los PSIMON”, un juego de mesa diseñado para enseñar a niños y
adolescentes de entre 8-14 años a reconocer los pensamientos negativos y sus efectos dañinos
y a identificar y generar pensamientos más positivos.
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TEMA 7
ABUSO SEXUAL, VIOLENCIA Y MALTRATO INFANTIL
1. INTRODUCCIÓN
Aunque aún son muy populares las creencias sobre la necesidad de utilizar la violencia para
cambiar la conducta de los niños o para educarlos lo cierto es que la mayoría de las sociedades
desarrolladas han experimentado una creciente sensibilidad sobre este tema, especialmente
desde los años 60, momento en el que el pediatra Henry Kempe describió el síndrome del niño
apaleado.
La OMS ha definido el maltrato infantil como “todas las formas de maltrato físico y/o emocional,
abuso sexual, abandono o trato negligente o explotación comercial o de otro tipo, que resulte
en un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño
en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder”.
Los datos de incidencia o prevalencia del maltrato infantil son muy heterogéneos, ya que pueden
verse afectados por múltiples factores, desde las características sociodemográficas de los
menores afectados (género, edad o zona geográfica) hasta las características metodológicas
relacionadas con la definición de maltrato infantil empleada.
En cuanto a su magnitud, las cifras internacionales estiman que 1 de cada 2 niños de 2-17A sufre
algún tipo de violencia cada año, y que los tipos de maltrato más frecuentes son, por este
orden: el maltrato psicológico o emocional, el maltrato físico, la negligencia o abandono y el
abuso sexual.
El maltrato infantil coocurre frecuentemente con otros tipos de violencia, tanto interpersonal
(familiar, pareja, ancianos…) como autoinfligida (autolesiones o suicidio).
Las circunstancias que caracterizan al maltrato infantil hacen que se trate de un fenómeno con
un gran impacto en la salud de quien lo sufre, pudiendo conllevar daños irreversibles en el SN,
musculoesquelético, endocrino o inmune, así como un mayor riesgo a desarrollar
enfermedades, ITS, problemas de salud mental o retrasos en el desarrollo.
Entre las consecuencias psicopatológicas más comunes después de vivir una experiencia de
maltrato infantil se encuentran las alteraciones emocionales (problemas de ansiedad y del
estado de ánimo), problemas de conducta (TDAH, comportamiento desafiante o violento),
problemas relacionados con sustancias (adicción) o TP.
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➢ Finalmente, la situación de maltrato infantil podría darse dentro del contexto familiar
(intrafamiliar) o fuera de éste (extrafamiliar).
Estos ejes dan lugar a 4 tipos de maltrato infantil: maltrato físico, abandono físico, maltrato
psicológico y abuso sexual.
Los indicadores del menor y del agresor que aparecen en la Tabla 1 no tienen por qué
corresponder a un solo tipo de maltrato y en muchas ocasiones son inespecíficos. Más bien,
aunque parece que algunos son más propios en determinados tipos de maltrato, lo cual podría
guiar su detección por parte del evaluador, sería recomendable realizar una evaluación holística
de los mismos, ya que, además de poder darse un mismo indicador para distintos maltratos (p.
ej., C autolesivas del menor; padres con relaciones conflictivas), un menor maltratado
habitualmente sufre más de un tipo de maltrato a la vez.
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Widom destacó que las principales consecuencias del maltrato infantil y que cuentan con mayor
respaldo empírico son el TEPT, TP, t. depresivos, problemas relacionados con el consumo de
sustancia y los intentos suicidas.
La CIE-11 lo ha incluido como una categoría diagnóstica independiente, con unos criterios
diagnósticos compuestos por los mismos que el TEPT y los 3 siguientes:
➢ Problemas de regulación del afecto.
➢ Creencias sobre sentirse derrotado o sin valor, sentimientos de vergüenza, culpa,
fracaso…
➢ Dificultades para mantener relaciones y sentirse cerca de los demás.
Las consecuencias psicológicas del abuso sexual han sido bastante estudiadas. A c/p se han
descrito altos niveles de culpa, vergüenza, ira, rechazo del cuerpo, estigmatización,
desconfianza hacia las figuras adultas, fugas del domicilio, problemas de identidad y
problemas relacionados con la sexualidad. A l/p se muestran problemas somáticos (dolor
crónico, hipocondría, problemas gastrointestinales…), revictimización, problemas de identidad,
problemas de pareja y problemas sexuales (fobias sexuales, disfunciones, prostitución…).
Las consecuencias del maltrato infantil podrían ser exacerbadas o amortiguadas por distintos
factores de riesgo y de protección.
➢ FACTORES DE RIESGO: mayores problemas de salud mental cuando el maltrato cuando
se da en edades más tempranas, es más duradero, es más grave, se ha infringido junto
a otros tipos de maltrato, ha empleado la fuerza y si ocurre en el contexto de una
relación próxima entre víctima y agresor.
➢ FACTORES PROTECTORES: alta autoestima, alta autosuficiencia y tendencia a atribuir
los éxitos a los propios esfuerzos han sido asociados con la resistencia a desarrollar
problemas psicopatológicos, así como a disponer de estrategias de afrontamiento
positivas. También, el apoyo social se ha mostrado como una variable importante a la
hora de amortiguar los efectos del maltrato infantil.
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Otros enfoques han desarrollado teorías centradas en las interacciones entre padres e hijos y
teorías centradas en la vulnerabilidad para explicar la ocurrencia del maltrato infantil. Cabe
mencionar la tª del aprendizaje social, que se centra en el papel del aprendizaje vicario del
comportamiento de los padres para explicar el posterior comportamiento abusivo de los
menores.
Respecto a las vulnerabilidades individuales hay teorías que han hecho hincapié en el rol de los
traumas infantiles y del tipo de apego de los padres para explicar el maltrato a sus propios hijos,
y otras teorías que se han focalizado en la propia vulnerabilidad de cada menor para ser víctima
de maltrato.
El modelo ecosistémico afirma que el maltrato debe ser considerado desde dentro de los
contextos del menor, incluyendo desde su familia y su entorno inmediato hasta su contexto
sociocultural más amplio, y propone cinco niveles de contextos o sistemas de aproximación al
menor en los que cada uno puede contener características de riesgo para el maltrato:
➢ Individual: características del menor (ej: temperamento difícil).
➢ Microsistema: se refiere a los grupos que impactan directamente en el menor, como la
familia (ej: estrés familiar), la escuela (ej: dificultades escolares), el barrio (ej: altos
niveles de violencia) …
➢ Mesosistema: se refiere a las interacciones entre los diferentes microsistemas, como
entre padres y maestros (ej: poca comunicación entre familia y centro escolar).
➢ Exosistema: los sistemas que influyen indirectamente en el menor, como el ambiente
laboral de los padres (ej: estrés laboral).
➢ Macrosistema: se refiere a la ideología, leyes o cultura de la sociedad (ej: importancia
que una sociedad da a la protección infantil).
Esta perspectiva multifactorial concibe que la disfunción en los factores situacionales más
distales (exo y macrosistema), los factores situacionales más próximos (meso y microsistema)
y las características del niño se relacionan de manera dinámica y recíproca y se organizan como
un todo articulado, una idea distinta a la concepción del maltrato como el mero resultado de la
psicopatología de los padres, del estrés ambiental o de la vulnerabilidad del menor.
Más que enfatizar la acumulación de factores de riesgo, el modelo ecológico subraya que lo
más importante para entender el maltrato es la interacción y el efecto multiplicador entre los
factores de riesgo del menor y los factores situacionales. Además, este enfoque también
propone que los factores más próximos (familia, escuela) tendrán un efecto más directo en el
menor que los factores más distales (ideología o creencias culturales).
El modelo ecológico ha sido adaptado por otros autores. Por ejemplo, en el modelo ecológico-
transaccional se incluyen factores potenciadores (de riesgo) y factores compensatorios (de
protección) del maltrato. Además, se diferencian aquellos factores que tienen un carácter
estable (enfermedad crónica, buena regulación emocional) de otros factores transitorios
(problemas de pareja, nuevo trabajo). Este modelo destaca la combinación de factores
potenciadores y compensatorios en los distintos niveles de sistemas ecológicos para conocer
el riesgo de que se produzca el maltrato.
A continuación, se van a presentar algunos modelos que intentan explicar la relación entre salud
mental y la vivencia de estresores o eventos traumáticos en los menores y que podrían ser
aplicables al maltrato infantil.
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En primer lugar, algunos modelos pretenden explicar sintomatología más general, como el
modelo transaccional del estrés de Lazarus y Folkman, que propone que las consecuencias
psicológicas resultan de la valoración del desajuste entre la situación y las HH percibidas para
hacerles frente (de la interpretación amenazante que hace el menor de la situación de maltrato
en relación con sus recursos). Según este modelo, esta valoración está influida por otras VV del
menor como su nivel de madurez cognitivo-afectiva o su temperamento.
Otro modelo es la teoría del apego de Bowlby. El apego (o vínculo emocional) se define como
los modelos internos basados en emociones, experiencias y expectativas que tienen las
personas y que son desarrollados según las primeras interacciones con sus cuidadores.
Por otro lado, existen modelos que proporcionan mecanismos explicativos para los síndromes o
t. psicológicos que pueden sufrir los niños/adolescentes maltratados (como los modelos
explicativos del TEPT).
Entre los modelos más relevantes que tratan de explicar el TEPT destacan el modelo del
procesamiento emocional (que se focaliza en la explicación de los síntomas de
reexperimentación y de evitación haciendo hincapié en el procesamiento inadecuado de la
información y en el miedo patológico), el modelo de representación dual (que propone dos
sistemas de representación del evento traumático para explicar la sintomatología heterogénea
del TEPT) o el modelo cognitivo de Ehlers y Clark (que incorpora las diferencias individuales en
la interpretación del evento traumático y de sus secuelas para explicar los síntomas de
hiperactivación).
El modelo traumatogénico trata de explicar las consecuencias específicas del abuso sexual.
Este enfoque defiende que los sentimientos provocados por el abuso sexual (desconfianza en
los demás, estigmatización, indefensión…) median en la aparición de diversos problemas
psicológicos tras la experiencia de abuso a través de interpretaciones que distorsionan el
autoconcepto, la visión del mundo y las capacidades afectivas del menor.
Finalmente, algunos estudios sugieren que los individuos que han sido maltratados cuentan
con alteraciones cerebrales estructurales y funcionales específicas que aumentan el riesgo de
sufrir psicopatología. En el caso del TEPT se ha planteado que sus síntomas son el resultado de
cambios cerebrales involucrados en procesos de percepción y emisión de respuestas en
situaciones ansiógenas o amenazantes.
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En lo relativo al abuso sexual, ser mujer y tener mayor edad incrementa el riesgo de abuso,
alcanzando su máximo riesgo a los 14A, mientras que tener 4A supone la edad de mayor riesgo
para los varones. En cuanto al perpetrador, es más común que sea varón, adulto y miembro,
amigo o conocido de la familia de la víctima.
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Distintas revisiones metaanalíticas han mostrado que existen diferentes abordajes psicológicos
adecuados para el tratamiento de las consecuencias psicológicas de maltrato y del abuso
sexual infantil, los tratamientos en esta población infanto-juvenil funcionan mejor cuando
tienen un diseño multicomponente, tienen más sesiones, incluyen técnicas de intervención
dirigidas a las interacciones padres-hijos y las pautas parentales e involucran a los
padres/madres no maltratadores.
Finalmente, los datos indican que los tratamientos basados en intervenciones cognitivo-
conductuales tienen mayor respaldo empírico en cuanto a su eficacia o efectividad.
Bajo el nombre de TCC-CT se agrupan terapias multicomponente para personas que sufren TEPT
que pretenden cambiar sus pensamientos, emociones y C, y que incluyen técnicas de
exposición, cognitivas y de relajación/manejo del estrés, además de psicoeducación y tareas
para casa. La TCC-CT de Cohen es la psicoterapia más investigada para el TEPT en niños y
adolescentes.
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Esta intervención ha demostrado que, además de reducir los síntomas del TEPT, ansiedad y
depresión de los menores, reduce también la ansiedad y las cogniciones postraumáticas de los
padres o cuidadores.
La TCC-CT se extiende entre 8-16 sesiones. Además, la TCC-CT tiene un carácter secuencial, ya
que la adquisición de estrategias o herramientas favorece el aprendizaje de otras en sesiones
posteriores.
Dentro de esta terapia, la relación terapéutica con los niños/adolescentes es fundamental para
poder maximizar la utilidad clínica. El tiempo de / sesión se divide en una primera parte, de unos
30min, de intervención separada con los menores, y en una segunda parte, también de 30min,
de intervención separada con los padres (en las sesiones finales de terapia se incluye una tercera
parte de trabajo terapéutico conjunto).
Para lograr estos objetivos, la terapia contempla una serie de componentes específicos bajo el
acrónimo PRACTICA.
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El tratamiento se desarrolla en sesiones conjuntas con padres e hijos en las que el terapeuta
observa la interacción familiar y, después, entrena con los padres la adquisición de HH y
herramientas que se practican con los hijos en la sesión y en casa. El entrenamiento en HH y
herramientas se centra en la C que despliegan los padres.
Durante la fase CDI los padres adquieren una serie de HH que recogen bajo el acrónimo PRIDE,
los padres aprenden a elogiar la C de sus hijos (Praise), a parafrasear lo que dicen (Reflect), a
imitar las actividades que realizan sus hijos (Imitate) y a describir la actividad que realizan
(Describe), todo ello mostrando entusiasmo durante la actividad compartida (Enthusiasm). En
la fase PDI y bajo el acrónimo Be direct, se entrenan estrategias de disciplina como ser
específico en las peticiones.
Con víctimas menores de edad de violencia, maltrato y/o abuso sexual ha de contemplar
información sobre:
➢ Los datos de prevalencia general y características de la violencia, maltrato o del abuso
sexual con el fin de romper mitos.
➢ Las reacciones emocionales, cognitivas y conductuales normales ante el maltrato y/o
abuso sexual.
➢ Las características de la respuesta psicopatología del niño/adolescente (en un caso de
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abuso sexual infantil, la conexión entre las reacciones postraumáticas y las conductas
sexuales inadecuadas).
Todo ello ayudará a explicar los objetivos y secuenciación del tratamiento psicológico.
5.3.3. RELAJACIÓN
Se recomienda el entrenamiento en técnicas de desactivación formales como respiración
diafragmática, relajación muscular progresiva y atención plena o mindfullnes.
El uso de este tipo de herramientas proporciona a los niños/adolescentes una mayor capacidad
para detectar las señales de tensión o hiperactivación que pueden presentar y que les resultan
difícil manejar, generando así una sensación de control. En el caso de los cuidadores no
maltratadores se trata de proporcionarles herramientas para ayudarles a manejar su propia
ansiedad o tensión.
Una vez alcanzados estos objetivos, se entrenan las diferentes estrategias que se pueden poner
en marcha para la regulación de las emociones vinculadas al trauma (se recuerda el uso de la
relajación y se entrenan otras estrategias como las autoinstrucciones, la distracción, la parada
de pensamiento, la visualización positiva, la solución de problemas o el autocontrol en el caso
de las conductas sexuales problemáticas).
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La exposición al relato o narración del trauma trata de enfrentar al niño o adolescente a los
detalles de la experiencia traumática. El objetivo es desvincular los recuerdos del evento
traumático de las emociones negativas que acompañan a estos recuerdos. Se busca que el niño
piense y narre de forma gradual los sucesos de maltrato o abuso sexual que ha vivido,
exponiendo así las emociones y sensaciones fisiológicas vinculadas al recuerdo del evento
traumático.
La narración se suele realizar en formato escrito (si son niños pequeños esta escritura la
realizará el terapeuta). Con niños muy pequeños se recomienda el uso de otros métodos como
juguetes con los que recrear el trauma, canciones, cuentos…
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tristeza… (ej: “yo me porté mal y por eso me pegó”). En los casos de abuso sexual es necesario
detectar pensamientos negativos sobre la C sexual (ej: “soy malo porque toco a otros niños
como me tocó a mí el entrenador”).
Se recomienda que los cuidadores no maltratadores se expongan al relato del menor y que se
realice una intervención cognitiva sobre sus pensamientos disfuncionales en torno a la culpa.
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TEMA 8
TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS
1. INTRODUCIÓN
El control de esfínteres pasa a ser regulado de forma voluntaria por el propio niño por
aprendizajes, siendo un cambio cualitativo en la autonomía del niño. La evolución habitual de
adquisición es: control intestinal nocturno, control intestinal diurno, más control vesical diurno
y control vesical nocturno.
El ritmo de adquisición de estas etapas es muy variable, comenzando hacia los 18m y
alcanzando la continencia completa entre los 3-5A.
2. ENURESIS
Emisión repetida de orina en lugares inapropiados que no se explica por los efectos fisiológicos
de una sustancia o afección médica.
CIE 11 y DSM-5 incluyen los escapes de orina voluntarios e involuntarios, si bien la CIE-11 hace
hincapié en que la mayoría de los casos el comportamiento es involuntario. Desde el punto de
vista clínico se tiende a delimitar el t. a aquellos episodios de carácter involuntario, ya que los
procesos psicológicos subyacentes a la enuresis voluntaria son más próximos a aquellos de un
problema de conducta disruptiva.
2.1. CLASIFICACIÓN/TAXONOMÍAS
3 TIPOS:
➢ ENURESIS NOCTURNA: la más frecuente (95%), en cualquiera de las fases del sueño
siendo más en el primer tercio de la noche.
➢ ENURESIS DIURNA: mientras el niño está despierto, presentando mayor prevalencia en
población femenina y con una mayor incidencia de problemas médicos, lo que sugiere
la presencia de factores etiológicos distintos. 2 subtipos:
o INCONTINENCIA URGENTE: episodios súbitos de urgencia miccional por
inestabilidad del detrusor de la cistometría dando lugar a micciones frecuentes
y poco abundantes.
o EMISIÓN POSPUESTA: retraso voluntario de la micción más allá de lo deseable
fisiológicamente, subtipo asociado en mayor medida a casos de evitación de los
baños públicos o problemas conductuales como negativismo.
➢ ENURESIS MIXTA: diurno y nocturno. Cabe la posibilidad de una causa orgánica base.
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Según el CURSO:
o CONTINUA O PRIMARIA: sin que el niño haya llegado a alcanzar el control de
la micción en sitios socialmente apropiados. No control vesical.
o DISCONTINUA O SECUNDARIA: aparece posteriormente al logro del control de
la orina durante un período de al menos 6m. La enuresis secundaria es más
frecuente en niñas y habitualmente se asocia a problemas emocionales o
sucesos estresantes.
SINTOMATOLOGÍA:
➢ Simple o monosintomática: sin otros síntomas que acompañen a la incontinencia.
➢ Compleja o polisintomática: acompañada de otras alteraciones (infecciones).
CONCEPTUALIZACIÓN BIO-COMPORTAMENTAL:
➢ Deficiente secreción circadiana de vasopresina (hormona antidiurética responsable de
regular el equilibrio entre la ingesta de líquidos y la diuresis, reduciendo la producción
de orina durante la noche para permitir el descanso) y las R deficientes de inhibición
muscular espontánea. Secreción insuficiente de esta hormona daría lugar a poliuria
nocturna, beneficiándose este perfil de paciente de un tratamiento con desmopresina.
Al principio el control vesical es voluntario, aprendiendo durante el día para que se automatice
por la noche, con la práctica repetida y el reforzamiento de los cuidadores. Sensaciones de
distensión vesical previas a la micción adquirirán propiedades discriminativas condicionadas que
activan la contracción automática del esfínter o el despertar si se supera la capacidad del
músculo detrusor.
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2.3. EVALUACIÓN
Antes de una intervención psicológica hay una médica, por parte del pediatra para descartar una
causa orgánica de base.
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2.4.1.1. UROTERAPIA
Intervención basada en factores motivacionales con diversas estrategias: autorregistros,
refuerzos y reducción de la ingesta nocturna de líquido.
OXIBUTININA: fármaco anticolinérgico con efecto antiespasmódico que actúa sobre los
músculos de la vejiga, considerado por algunos autores como tratamiento farmacológico de
elección para casos de enuresis diurna (grado B).
Secuencia de acciones (que deben realizarse siempre y en el mismo orden cada vez que el niño
oiga la alarma): levantarse de la cama, desconectar la alarma, ir al baño a orinar, ponerse una
muda limpia y volver a la cama. Si la cama está mojada cambiar las sábanas. El procedimiento
original requiere que, en el caso de que el niño no se despierte con la alarma, los padres le
despierten lo antes posible mientras sigue sonando.
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Aunque el procedimiento original debía mantenerse hasta lograr 7 noches secas, el con senso
actual requiere 14 para considerar que se ha cumplido el objetivo terapéutico. A partir de ese
momento, se inicia un proceso de sobreaprendizaje, aumentando la cantidad de líquido ingerida
(1 o 2 vasos antes de dormir), hasta lograr otras 14 noches consecutivas seco. Para maximizar la
eficacia de este método es entre 16-20 semanas. Además, en consonancia con el patrón
evolutivo de adquisición del control urinario, es habitual que los niños varones tarden más en
obtener resultados que las niñas, pero no parecen existir diferencias entre estos grupos en el
mantenimiento de la continencia a los 6-24m.
Consideraciones:
➢ Descartar la presencia de problemas físicos y/o emocionales que puedan interferir con
el tratamiento o que deban ser tenidos en cuenta por el terapeuta.
➢ Proporcionar psicoeducación sobre enuresis y explicar detenidamente el
procedimiento de alarma ante la orina tanto a los padres como al niño.
➢ Implicar a los padres y al niño en el proceso de tratamiento, valorando la motivación
para implementarlo, y ajustando de forma flexible el procedimiento en función de las
características del caso.
➢ Realizar una demostración del funcionamiento del aparato de alarma, con el fin de
evitar reticencias y miedos por parte del niño.
➢ Entrenar las diferentes tareas que el niño realizará / noche cuando suene la alarma.
Los padres supervisarán la realización de estas tareas reforzando verbalmente al niño
por su esfuerzo.
➢ No interrumpir el tratamiento una vez comenzado salvo causas de fuerza mayor. El
psicólogo proporcionará instrucciones específicas ante posibles problemas que puedan
surgir.
➢ Realizar un registro diario de cama seca-mojada. Los padres supervisaran y reforzaran
por esta tarea. El procedimiento original advierte de que no se deben proporcionar
premios o incentivos en ningún caso por mantener la cama seca, siendo los únicos
refuerzos aquellos intrínsecos a la continencia y que incluyen poder dormir sin el
aparato de alarma.
➢ No restringir la ingesta de líquidos.
➢ Por norma general, se considera que el sonido de la alarma inhibe la micción incluso
aunque el niño no llegue a despertarse por completo, razón por la cual si los escapes
de orina son de gran abundancia deberá plantearse la posibilidad de que el niño se orine
de forma intencionada, cuando está ya despierto.
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No obstante, revisiones posteriores del método señalaron el papel adicional del CO: la
contracción del esfínter se vería reforzada negativamente al evitar la presentación de la
alarma (E aversivo), lo que podría explicar la adquisición de continencia sin la necesidad
mantenida de despertarse.
A nivel teórico, la posibilidad de utilizar una alarma inmediatamente antes de que se produzca
el escape de orina podría mejorar el método, actuando directamente sobre la dificultad de
despertar en el momento preciso al condicionar específicamente la sensación de plenitud de la
vejiga y constituyendo un mayor refuerzo al evitar las consecuencias negativas de orinarse.
Respecto al tipo de alarma, los niños prefieren las que se incorporan en la ropa frente a las de
cama y las audibles frente a las que vibran. Aunque no afecta a su eficacia.
Este tratamiento es más eficaz con pacientes con un mayor nº de noches mojadas, pues hay
mayores posibilidades de entrenar. Es más eficaz frente a los ejercicios de parada y arranque
para el suelo pélvico. Añadir a este el entrenamiento de retención voluntaria es
contraproducente.
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COMPONENTES:
➢ ALARMA: contingente los escapes de orina con las consecuencias aversivas que le
siguen (levantarse, cambiar las sábanas…).
➢ DESPERTARES PROGRAMADOS: despertarlo cada cierto tiempo (1h y progresivamente)
aunque tenga pocas ganas de orinar. Así aprende a despertarse con niveles bajos de
tensión vesical.
➢ AUTORREGISTRO: noches secas y mojadas.
➢ AUMENTO DE LA INGESTIÓN DE LÍQUIDOS: Solo la 1º noche.
➢ ENTRENAIENTO EN RETENCIÓN: Solo la 1º noche, reforzando los esfuerzos de
retención.
➢ REFUERZO POSITIVO: de la retención y la cama seca. Progresivamente un refuerzo
diferido acordado con el niño tras varias noches secas.
➢ CONSECUENCIAS AVERSIVAS: si se dan los escapes de orina se procede a una
reprimenda verbal, tras lo cual el niño debe realizar un entrenamiento en limpieza
(cambiar sábanas y ropa) y práctica positiva (el niño se acuesta, cuenta hasta 20 en voz
baja mientras se imagina que tiene ganas de miccionar, y luego va al baño a orinar,
independientemente de la necesidad que tenga. Se realizan varios ensayos como este
cada vez según la edad y capacidad del niño).
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procedimiento para cortarlo en dos fases. Posteriormente, algunos autores lo han simplificado
todavía más, reduciendo el nº de ensayos de práctica positiva.
FASES:
1) ENTRENAMIENTO INTENSIVO (primera tarde-noche):
a. Se potencia la ingesta de líquido para la retención.
b. En la tarde ensayos de retención y practica positiva: cuando el niño sienta
ganas de orinar se tumbará en la cama y se le pedirá que retenga la orina
(contando hasta 20) antes de levantarse para ir al baño. Se realizan 3 ensayos
de práctica positiva (inicialmente eran 20).
c. 1h antes de acostarse se hará un entrenamiento de limpieza como si se hubiera
mojado.
d. Al acostarse se colocará el aparato de alarma.
e. Se duerme hasta la 1 y despertar programado / hora e ir al baño.
f. Antes de comenzar la micción se le propone que aguante 1h más sin orinar. En
caso de que no pueda aguantar se reforzará el hecho de orinar en el baño. Si
aguanta se le refuerza y se le acompaña a la cama.
g. Comprobar que la cama esté seca y reforzar, se le da un vaso de agua.
h. Si suena la alarma los padres le despiertan y que vaya al baño. Entrenamiento
de limpieza y 3 ensayos de práctica positiva.
Se considera un procedimiento bien establecido, con una eficacia del 75,3% de los casos en 4
semanas, con un grado de recomendación B. Limitaciones: gran demanda que supone para los
padres llevarlo a cabo, siendo el componente del despertar programado el que mayor
perturbación provoca, en contraste con el método de la alarma que presenta menor
complejidad. Además, su uso está desaconsejado por la guía NICE por incluir elementos
punitivos
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PAUTAS:
➢ La aplicación del entrenamiento se realizará durante el día y bajo la supervisión de los
padres.
➢ Los padres animan al niño a beber 1 o 2 vasos de líquido en momentos específicos, el
niño ha de avisar cuando tenga ganas de orinar y los padres le pedirán que retenga la
orina cierto tiempo (5min).
➢ El periodo de tiempo de la retención se irá aumentando de forma progresiva (máximo
45min).
➢ Una vez que el niño ha finalizado la espera, los padres le reforzarán por el esfuerzo
(siempre antes de orinar).
➢ En cada intento de retención se debe registrar el tiempo que ha conseguido aguantar.
➢ Se deben introducir la práctica de ejercicios de contracción voluntaria de los músculos
del esfínter mientras está orinando.
Por sí sola, esta técnica, presenta una eficacia limitada en la enuresis nocturna, próxima a la
remisión espontánea. Algunos estudios ponen en cuestión incluso su eficacia a la hora de lograr
el aumento de capacidad vesical. No obstante, es una técnica que puede ser útil en enuresis
diurna. Aumenta percepción de autoeficacia. El entrenamiento de limpieza responsabiliza al
niño con hábitos de higiene y autonomía. Se completa con un contrato por escrito con los
términos y características de la intervención que los padres deben firmar comprometiéndose a
cumplir con los requisitos de la intervención y con un autorregistro de noches secas/mojadas
que tiene una función motivadora y de reforzamiento.
Por otro lado, la suma del método de alarma al tratamiento con desmopresina mejora los
resultados de mantenimiento de respuesta. El tratamiento combinado incluyendo el método
de alarma se ha mostrado eficaz como tratamiento de segunda línea para la enuresis nocturna
en niños fármaco-resistentes. No se han encontrado diferencias en el orden de aplicación del
tratamiento con desmopresina o el método de alarma. Debe tenerse en cuenta que el
tratamiento combinado requiere la restricción de la ingesta de líquidos por las características
de la desmopresina, imposibilitando el sobreaprendizaje
3. ENCOPRESIS
Incontinencia fecal de origen funcional en lugares inadecuados de forma
voluntaria/involuntaria. Una vez al mes durante 3m (DSM-5) o varios meses (CIE-11). El niño
tiene 4A o nivel de D equivalente. No se debe a una enfermedad o por efectos de una sustancia
excepto el estreñimiento. La CIE-11 distingue entre encopresis con estreñimiento o
incontinencia por rebosamiento, y encopresis sin estreñimiento o incontinencia por
rebosamiento, dejando por último la alternativa de no especificar.
Concurrencia de otras dificultades como, por ejemplo, C de evitación social por vergüenza.
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3.1. CLASIFICACIÓN/TAXONOMÍAS
➢ ENCOPRESIS RETENTIVA: retención de las heces mantenida durante aproximadamente
2sem, provocando un agrandamiento del colon (megacolon psicógeno), las
deposiciones comienzan por rebosamiento y tienen poca consistencia y cantidad, para
conseguir el vaciado se requiere un esfuerzo que puede producir dolor y heces duras. Es
el subtipo más frecuente.
➢ ENCOPRESIS NO RETENTIVA: la retención es de 2 días aproximadamente, y suele estar
asociada a un aprendizaje defectuoso de hábitos.
Otra hipótesis de origen biológico la considera una falta de maduración neurológica, provoca un
funcionamiento inadecuado del proceso de control de la defección.
El aprendizaje de esta secuencia suele realizarse entre los 18-24m (comenzar antes puede llegar
a convertir el aprendizaje en algo aversivo, pudiendo llegar a producir C de evitación y
consecuentemente retenciones y estreñimiento).
La influencia de los padres durante esta enseñanza puede alterar este aprendizaje, como por
ejemplo la importancia de un buen reforzamiento por encima del uso del castigo. De hecho, se
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considera que pautas muy rígidas o coercitivas de aprendizaje pueden contribuir al desarrollo
del t. Algunas circunstancias adversas o estresantes como problemas en la pareja, padres muy
jóvenes, nacimiento de un hermano o el comienzo de la escuela pueden estar en el origen de
gran parte de los casos de encopresis secundaria.
3.3. EVALUACIÓN
3.3.1. MÉDICA
Para determinar si hay una causa orgánica de base o, en caso de que haya estreñimiento,
determinar su grado y posibles disfunciones. Se utiliza: historia médica, examen físico, análisis
de sangre, pruebas radiológicas, manosearía anorrectal.
3.3.2. PSICOLÓGICA
Finalidad de recoger información para el diseño del tratamiento más adecuado (se debe tener
en cuenta la posible existencia de problemas concomitantes que merezcan atención e
intervención específica).
3.4. TRATAMIENTOS
3.4.1. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Para una defecación sin dolor, estableciendo hábitos regulares, para poder vencer la tendencia
a la retención. Inicialmente, si fuera necesario, se lleva a cabo una desimpactación para lograr
tanto una completa evacuación como una recuperación del tamaño y tono muscular del recto.
Se emplean enemas, recurriendo a laxantes orales cuando presenta abiertamente rechazo hacia
los enemas o no presentan eficacia adecuada. Este primer abordaje suele durar unas 2sem.
Posteriormente se procede a la fase de mantenimiento durante 3-6m, donde se realiza una
ingesta diaria de laxantes con el fin de asegurar una evacuación intestinal regular, así como
prevenir la acumulación de heces de consistencia dura. Además de estas dos fases, se suelen
incluir dietas dirigidas a la regulación del tránsito intestinal (incremento de alimentos ricos en
fibra, ingesta de agua…). Por último, se incluyen instrucciones sobre hábitos de defecación.
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3.4.2.2. CASTIGO
La técnica operante de castigo no suscita la misma aprobación que el reforzamiento positivo.
Algunos autores ponen de relieve que las contingencias naturales que recibe el niño por el
propio ensuciamiento como la reprobación o el rechazo no ejercen ningún efecto sobre la
encopresis. No conlleva el aprendizaje de control defecatorio, elemento mucho más
importante en la resolución de la encopresis.
Por otro lado, suscita reacciones emocionales de miedo o ansiedad. Se debe dar con precaución.
Después de comer debe sentarse 10-20min donde se reforzará por sentarse y defecar cuando
se produzca. De forma paralela, se recomienda la incorporación de procedimientos médicos
como el entrenamiento en uso de enemas, dietas…
3.4.2.4. BIOFEEDBACK
Sirve para la devolución de información sobre el estado fisiológico de una determinada función
para favorecer el control de esta. Su aplicación se aconseja en los casos de contracción
paradójica del esfínter, facilitando que el niño aprenda a identificar estados de relajación y
contracción de dicho músculo y, en consecuencia, controlar voluntariamente la defecación.
MÉTODOS MÁS UTILIZADOS: manométrico (nivel de presión en los esfínteres anales interno y
externo), el electromiográfico (nivel de tensión/ distensión del esfínter anal externo) o una
combinación de ambos han mostrado cierta evidencia en el manejo de la encopresis, sobre
todo en lo referente a la encopresis retentiva vinculada a contracción puborrectal paradójica,
algunos no lo consideran como una técnica de elección por la dificultad para mantener sus
logros, y su carácter invasivo y costoso.
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TEMA 9
PROBLEMAS DE SUEÑO EN LA INFANCIA
1. INTRODUCCIÓN
En la infancia cobran todavía más importancia la duración y la calidad del sueño como factores
vitales para el bienestar, puesto que es una edad/etapa vulnerable de crecimiento y desarrollo
cognitivo y neurológico constante, que puede verse afectado a raíz de algún problema de sueño.
El sueño fomenta el crecimiento y desarrollo óptimo del cerebro, mejora el aprendizaje, la
atención, la memoria, la eficiencia sináptica y plasticidad, regula las emociones, el apetito, la
alimentación, el peso corporal y las conductas de búsqueda de riesgo/placer.
El reloj biológico se encuentra en los NSQ del HT anterior, siendo regulado por mecanismos
endógenos y exógenos, siendo el más potente la exposición a la luz-oscuridad. La luz es
percibida por la retina y modula la síntesis de melatonina que ayuda a sincronizar el reloj interno.
La alteración del sueño provoca efectos adversos importantes, que varían en función de la edad
y del tipo de sueño.
➢ SUEÑO NREM: puede causar retraso en el crecimiento y menor regeneración de
tejidos.
➢ SUEÑO REM: puede producir síntomas cognitivos y conductuales, menor capacidad de
juicio o toma de decisiones y dificultades en las interacciones sociales.
La ICDS-3 diferenció 6 grupos diferentes. Esta clasificación ha sido un buen punto de partida,
tanto para clínicos como para investigadores, sobre la discusión de los problemas de sueño
infantil. La edición más reciente reconoce que todavía existe falta de acuerdo en definiciones y
criterios, especialmente si hablamos del sueño en los niños. Sin embargo, esta clasificación
resulta a nivel clínico más funcional que el DSM-5.
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Con fines pedagógicos es necesario destacar que una de las clasificaciones más sencillas es la
que distribuye los t. del sueño en dos grandes categorías (ASDA): disomnias y parasomnias.
➢ DISOMNIAS: afectan a la cantidad, calidad y tiempo del sueño.
➢ PARASOMNIAS: afectan a la transición entre el sueño y el despertar.
En la práctica asistencial es poco frecuente encontrarse niños que puedan acudir a tratamiento
con un t. primario del sueño. Más bien ocurre, al contrario, el sueño es secundario a otros
problemas. Por ejemplo, para los niños los problemas de sueño se han relacionado con
dificultades en el aprendizaje, la atención y otras funciones cognitivas importantes para su
desarrollo (Bru-netti et al., 2016).
La mala calidad del sueño también se asocia con una mayor reactividad emocional y
dificultades con la modulación de la emoción.
➢ Concretamente se ha encontrado una puntuación más elevada de angustia, ansiedad
por separación, depresión y rasgos de internalización en niños con problemas de
sueño.
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➢ Así mismo, aunque se hace necesario estudiarlo más, existen investigaciones que han
encontrado correlación entre el insomnio infantil y el desarrollo posterior de
problemas de peso.
Los problemas emocionales de los padres también se han mostrado como un factor de riesgo,
así, se ha encontrado que la depresión materna se traduce en afectación en el sueño materno e
infantil a los 15m, aunque es presumible que también interfiera en la calidad del sueño del bebé
y la madre con anterioridad.
Las dos grandes categorías (ASDA, 2005) en las que se distribuyen los trastornos del sueño, ya
descritas en la Tabla 1 se comentan a continuación.
2.1. DISMONIAS
Se incluyen los t. de inicio y mantenimiento del sueño como el insomnio o la hipersomnia y
todos los t. del sueño relacionados con la respiración.
Veremos:
➢ INSOMNIO.
➢ INSOMNIO CONDUCTUAL INFANTIL: no considerado en el DSM-5. Dificultad de los
niños <5A para dormir, llamado “t. pediátrico del sueño” o “insomnio infantil por
hábitos incorrectos”. Es uno de los problemas por los que más consultan los padres.
2.1.1. INSOMNIO
DSM-5: mismos criterios que en adultos. En algunos casos se produce por causas médicas, pe ro
en la mayoría de casos las causas más frecuentes son la higiene del sueño inadecuada y el
insomnio conductual.
DSM-5: la alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
educativo, del comportamiento u otras áreas del funcionamiento. Al menos 3 veces a la semana,
estar presente durante al menos tres meses y la dificultad para dormir ocurre a pesar de
facilidades para iniciar el sueño.
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Comeche y Vallejo (2016): es importante diferenciar el insomnio infantil del adulto, pues en los
niños no sólo son importantes las quejas del niño, también hay que incluir la valoración que
hacen padres o cuidadores. Los niños suelen ser más reacios a irse a dormir, incluso con los
esfuerzos de los padres.
Estos autores también hacen referencia a que la enuresis nocturna o ciertos miedos evolutivos,
como el miedo a la oscuridad, a veces son los causantes de la resistencia para ir a dormir.
En los niños pequeños las alteraciones de sueño son un problema muy común y la prevalencia
es muy similar en diversos estudios, incluso en diferentes culturas. En España (2018) para
averiguar la prevalencia de los t. del sueño, distribuyeron en tres grupos de edad a los niños, 2-
3A (12%); 4-6A (37,7%) y 7-14A (50,2%), siendo un 14,6% los niños que dormían menos de 7
horas, los de menos edad y los que presentaban más problemas a la hora de dormir, existiendo
un 23% de niños que tardaban más de media hora en dormirse.
En otro estudio con población española, se evaluó que el 27% de los niños de 5-12A tienen
resistencia para irse a dormir y el 17% tienen dificultades para despertarse, el 34,5% de los niños
de 13A opinaban que dormían menos de lo que necesitaban y el 25% de ellos se sentían
cansados al levantarse.
Son los llamados t. del sueño extrínsecos o conductuales (BSD) que a su vez se subdivide en
tres problemas básicos:
➢ Problemas en el inicio.
➢ Problemas en el establecimiento de límites.
➢ Problemas de ajuste en el sueño.
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La vigilia nocturna es normal en los 12 primeros meses, ya que esto permite a los bebés
comunicar a los padres sus necesidades de alimento y comodidad. Los ritmos circadianos de
temperatura, secreción de melatonina y vigilia-sueño se consolidan a partir del final del primer
semestre de vida y es cuando el sueño depende sobre todo de la afectividad, certeza y confianza
para mantener un sueño seguro y eficaz.
Los problemas del sueño que predominantemente identifican los padres son las dificultades
de los bebés para conciliar el sueño y permanecer dormidos, estableciendo un sueño
caracterizado por estar fraccionado y/o ser de corta duración.
En los bebés <6m se dan dos características que requieren una atención diferencial:
➢ Periodo del llanto púrpura: los bebés <4m atraviesan una etapa de llanto excesivo.
➢ Síndrome de muerte súbita.
Sabemos que los padres que muestran intolerancia al llanto de sus bebés acuden de manera
más rápida a calmar a sus hijos, reforzando esta conducta. Además, la práctica de colecho
también se ha informado como un factor de riesgo para el desarrollo posterior de problemas
infantiles.
Según el estudio de Hall et al., (2015) los despertares nocturnos con llanto se asocian a una
mayor reactividad al estrés pudiendo desarrollar hiperactividad y dificultades cognitivas,
emocionales y conductuales. Los problemas del sueño del bebé se han asociado con síntomas
depresivos maternos, angustia psicológica grave, mala salud general y sentimientos de
incompetencia, y aunque menos estudiada está también implicada la salud del padre, ya que
estos informan de peor salud general y más estrés psicológico cuando sus bebés tienen
problemas del sueño.
Los problemas de llanto, alimentación y sueño interactúan en los primeros 4m, siendo los
bebés con problemas de alimentación los que se despiertan más veces, tanto de día como de
noche. Después de los 3-4m donde los procesos regulatorios y el desarrollo neurológico se han
asentado para la mayoría de bebés, esa prevalencia va disminuyendo. Generalmente los
inconvenientes a edades tan tempranas son más para los padres.
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>6m, los niños comienzan a dormir toda la noche, aunque entre 16-21% continúan
experimentando despertares nocturnos al menos 3 noches por semana y un 11,3% tardan más
de media hora en dormirse. Además, se estima que <50% de los <5A tienen la capacidad de
conciliar el sueño de manera autónoma. Los problemas del sueño surgen a la hora de acostarse
o cuando hay despertares nocturnos y afectan a bebés y niños pequeños, actuando sobre el 30%
de los niños entre 6m-5A, persistiendo hasta la infancia media.
Los problemas de sueño en los niños en numerosas ocasiones están basados en patrones
inadecuados.
2.2. PARASOMNIAS
Agrupan los acontecimientos o comportamientos problemáticos asociados al sueño incluye
problemas tales como los terrores nocturnos asociados al sueño NO-REM y el sonambulismo o
las pesadillas asociados al sueño REM. Se han relacionado con inmadurez relativa del SNC, y
tienden a menguar con la edad pudiendo tener una predisposición genética para el
sonambulismo y los terrores nocturnos.
2.2.1.2. SONAMBULISMO
Ocurre durante las fases de sueño profundo, en la 1ª mitad del sueño. Se trata de un t. con
influencia genética. Si hay una historia familiar de 1er grado existe una probabilidad 10 veces
superior de tener sonambulismo. Hay ciertos factores desencadenantes como la privación del
sueño, el síndrome premenstrual en niñas que comienzan la menarquia muy joven,
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enfermedades infecciosas o fiebre, ansiedad y algunos fármacos. También es asociado con las
migrañas, TDAH y síndrome de Tourette.
Es probablemente el trastorno del sueño más común en la infancia, con una prevalencia del
15% en niños de entre 3-15A y de un 14-21% en niños entre 5-18A.
Hasta el 96% de los niños con terrores nocturnos tienen uno o + familiares con el mismo
diagnóstico. A igual que el sonambulismo se ha asociado con algunos factores desencade nantes
como el síndrome premenstrual, las enfermedades infecciosas o fiebre, la ansiedad, algunos
fármacos y otros trastornos como el TDAH y el Síndrome de Tourette.
3. EVALUACIÓN
Para afrontar los problemas relacionados con el sueño, en bebés y niños pequeños, debemos
disponer de herramientas para contribuir a un diagnóstico preciso del t. Se indica que los
procedimientos de evaluación que habitualmente se utilizan en psicología para hacer un buen
AF son la entrevista y los registros del sueño, conociendo de esta forma la historia de aparición
y evolución del problema, así como las situaciones estimulares, antecedentes y consecuentes.
También los cuestionarios nos permiten obtener datos de las características del
funcionamiento de los niños. Con estas herramientas, se recogen datos familiares, del entorno
del sueño del niño, hábitos de sueño y rutinas a la hora de acostarse; por consiguiente, saber
cómo afronta el niño las 24h.
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3.1. ENTREVISTA
Como habitualmente los que consultan sobre los problemas de sueño de sus hijos son los
padres, se utiliza la entrevista como estrategia central para evaluar estos problemas, aunque
también se amplía a los niños cuando estos por su edad, nivel de comprensión y motivación
lo permitan, siendo la información básica a recoger: descripción del problema; cuándo surgió el
problema y posibles motivos para su desarrollo; tº aproximado que tarda en dormirse;
frecuencia de despertares; tº que dura el episodio; hábitos y rituales para dormir; condiciones
en el dormitorio; preocupaciones o alteraciones emocionales; actitud de los padres ante el
problema; repercusiones del problema en la vida cotidiana del niño; si toma' alguna medicación.
Es importante conocer los horarios de sueño y vigilia durante las 24h y estos registros se harán
a través de la agenda del sueño. Esta agenda se cumplimenta fácilmente y aporta una visión
completa del sueño durante 15 días. Los padres anotarán en la agenda o diario la hora en que
se queda dormido, la duración de la vigilia nocturna, la hora de despertar por la mañana y la
duración de las siestas durante el día, si hay ronquidos, somnolencia por el día, conductas
anormales en el sueño como: sudoración, inquietud, interrupción de sueño, etc. En caso de que
el niño tenga edad lo cumplimentará él mismo cada mañana. Los psicólogos podrán diseñar su
propio registro/agenda.
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del sueño que de otro modo pasaría desapercibido para los profesionales que trabajan
con niños y adolescentes jóvenes.
Los datos que proporcionan los padres o el propio niño, dependiendo de su edad, son
fundamentales para realizar un buen diagnóstico junto a los cuestionarios, pero a veces es
necesario aplicar alguna prueba complementaria dependiendo del problema del niño.
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4. TRATAMIENTOS
Como se ha podido constatar, existen diferentes problemas, muchos de ellos con una evidente
base biológica, como por ejemplo la apnea del sueño o la narcolepsia frente a otros problemas
con un origen y mantenimiento psicológico.
4.1. INSOMNIO
El insomnio en los niños es complejo y frecuentemente multifactorial. El primer aspecto que
debe comprobar el profesional es la posible existencia de alguna enfermedad médica o t.
psicopatológico que deba ser objeto de un tratamiento específico. En este se ntido se debería
evaluar la potencial presencia de t. respiratorios o gastrointestinales, epilepsia, déficit de hierro
o los t. del estado de ánimo, entre otros. Las técnicas utilizadas para el insomnio infantil incluyen
aspectos tales como la higiene del sueño, la relajación o la técnica de control de estímulos.
HIGIENE DEL SUEÑO: procedimiento educativo que busca fomentar hábitos facilitadores del
sueño a la vez que disminuir la presentación de conductas que pueden interferir en el sueño.
Ha sido propuesta como tratamiento eficaz para el manejo del insomnio infantil. Contiene
aspectos como una rutina relajante a la hora de acostarse, dormir en el mismo ambiente
fresco, oscuro y tranquilo todas las noches, y no colocar un televisor en la casa del niño, entre
otros. Varios autores también han destacado la importancia de enseñar a los padres contenidos
sobre fisiología del sueño. En un estudio longitudinal llevado a cabo en una muestra de madres
con bebés entre 6-12m se pudo observar que, incluyendo aspectos como información sobre el
sueño en bebés mejoraban los patrones de sueño.
Muchos de los problemas que tienen los niños a la hora de dormir en el inicio y en el
mantenimiento del sueño podría mejorarse introduciendo una adecuada higiene del s ueño.
También se ha destacado que la mayor disponibilidad emocional y disminución de actividades
estimulantes en el momento de ir a dormir se han relacionado con una mejor calidad del
sueño. Se encontró que las madres que trabajan hábitos de higiene del sueño reportaban
menores niveles depresión, fatiga, calidad del sueño y cogniciones negativas del sueño. En los
bebés se encontró que a las 6 semanas tenían mejores hábitos de sueño medidos con actigrafía
y diarios de sueño.
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para los padres. En este sentido, levantar al niño a la misma hora, aunque el niño haya
dormido mal, ayuda a promover un ritmo circadiano adecuado.
➢ Rituales: es recomendable promover rituales que señalen al niño la hora de dormir estos
rituales pueden ser lavarse los dientes, leer un cuento, el baño, también es interesante
contar con un objeto de transición como puede ser un peluche. Es muy importante usar
el mismo ritual todos los días. Los rituales no deben prolongarse en el tiempo. Así, por
ejemplo, si la lectura forma parte del ritual se hace necesario dejar claro cuáles son las
reglas sobre la lectura.
➢ Actividades y ejercicios físicos: aunque la práctica de actividades y ejercicio físico es un
hábito recomendable para la salud de los niños, es importante limitar dichas actividades,
si son estimulantes, antes de la hora de acostarse. En casos concretos, en los que se
pueda observar que el niño tiene una elevada activación durante la tarde -noche, es
recomendable enseñar al niño algún método de relajación para que pueda practicarlo
antes de acostarse.
➢ Actividades en el dormitorio: es importante transmitir la idea del niño de que en el
dormitorio no pueden hacerse actividades incompatibles con dormir como, por
ejemplo, jugar, comer, ver la tele o utilizar ordenadores, móviles o tabletas. La luz azul
emitida por estos dispositivos electrónicos produce activación neurológica, por lo que
debe ser evitada.
➢ Factores ambientales: la temperatura o el excesivo nivel de ruido pueden ser factores
que descontrolen el sueño en el niño. Por esta razón, es importante, en primer lugar,
que la temperatura se encuentre entre 18-22°, en segundo lugar, evitar tanto la excesiva
sequedad como la excesiva humedad, en tercer lugar, procurar que el que el dormitorio
tenga la ventilación adecuada. La cama también es muy importante, debe tener el
tamaño y consistencia adecuada. En este sentido ocurre lo mismo con la almohada. Las
mantas no deben ser muy pesadas. En el caso de que el niño tenga miedo a la oscuridad
se puede usar una pequeña lámpara.
➢ Relajación: es una de las técnicas que con más frecuencia se utilizan en el tratamiento
de los problemas de insomnio muy especialmente en adultos. Una revisión recoge la
importancia del uso de esta técnica en niños, aunque si bien es verdad, la mayoría de
los trabajos hasta la fecha se centran en poblaciones con diferentes TND. La relajación
incluye procedimientos clínicos destinados a reducir la tensión o pensamientos
intrusivos a la hora de acostarse.
➢ Control de estímulos: se centra básicamente en regular el horario del sueño del niño,
restringiendo, en la medida de lo posible la realización de actividades incompatibles con
la conducta de dormir en habitación. De esta forma, en la habitación solamente pueden
aparecer estímulos que se asocien únicamente con la conducta de irse a dormir. Esta
técnica y debe incluir:
o Pedir que el niño realice todos los días, justo antes del momento de irse a la
cama, una serie de conductas rutinarias para que estas puedan ser asociadas
con el acto de dormir.
o Ir a la cama solamente cuando se tenga sueño.
o No permanecer despierto en la cama más de 15 o 20 minutos. Si pasado este
tiempo, el niño no consigue dormirse, hay que levantarle y realizar alguna
actividad que sea relajante pero fuera del dormitorio. El niño podrá volver a
acostarse cuando sienta sueño.
o Mantener regulares los horarios de sueño.
o No realizar en el dormitorio ninguna actividad que sea diferente a dormir.
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consolidación del sueño que deben ser tenidos en cuenta y que marcan la madurez
neurobiológica del niño:
➢ Periodo de sueño sostenido más largo: periodo que comienza con el inicio de cualquier
episodio de sueño hasta la transición a la vigilia.
➢ Periodo de sueño autorregulado más largo: periodo de sueño sostenido más largo junto
con la capacidad de reiniciar el sueño sin ayuda. Este período de sueño está marcado
por ciclos de sueño y vigilia tranquila terminados por episodio de llanto o llamada.
➢ Capacidad de dormir toda la noche: muchos niños tardan tº en regular sus ritmos
circadianos y/o, en otros casos, se plantean dificultades para dormir solos. Por ello, la
aplicación de las técnicas para el insomnio conductual en la primera infancia requiere
de una evaluación sobre el momento neuro madurativo del niño para poder aplicar con
seguridad dichas técnicas.
En relación con los bebés más pequeños es importante que establezcan ciertos hábitos que les
ayuden a regular sus horarios. Así, es importante que el bebé permanezca despierto mientras
come. De esta forma, comenzará a establecer la asociación entre la comida y la vigilia. Esta
cuestión suele ser bastante difícil ya que el bebé tiende a quedarse dormido. Para evitar estas
situaciones, los padres pueden hablarle, hacerle pequeñas carantoñas o caricias y estimularle
suavemente para que mantenga cierto nivel de vigilia. Siempre que sea posible sería
recomendable que la alimentación del bebé se lleve a cabo en el mismo lugar, con la luz, música
ambiental suave y temperatura agradable.
Es muy habitual que el intervalo entre las tomas pueda variar. Sin embargo, en la medida de lo
posible se deben mantener las rutinas de sueño. Inmediatamente después de cada toma es
necesario mantener al bebé despierto unos 15 minutos, lo que facilitará la eliminación de gases,
evitará la presencia de cólicos y facilitará el sueño. Después de cambiarlo es importante dejar al
bebé en la cuna, procurando que esté despierto para que aprenda a dormirse solo.
Por otro lado, resulta conveniente que la alimentación nocturna sea lo más breve y aburrida
posible, para que asocie la idea de que la noche es para estar en calma y dormir. Sería
conveniente no encender la luz, no hablar y moverse lo menos posible.
En último lugar, es necesario colocar al niño en la cuna cuando esté despierto, pero cercano al
sueño: somnoliento. Así el último recuerdo que tendría en su memoria, antes de dormirse, es
el de la propia cuna y no el del alimento. Esto permitirá poco a poco romper la asociación
alimentación-sueño.
Hay bebés que, en los primeros meses, cuando se intentan instaurar estas rutinas tienden a
llorar en demasía (llanto púrpura) estando relacionada esta C con los cólicos del lactante. El
único mecanismo de comunicación que tienen los bebés es el llanto, siendo éste algo normal.
Sin embargo, cuando el llanto es inconsolable o se considera excesivo, puede estresar a los
padres, interrumpir las pautas de crianza adecuadas con los hijos y, en los casos más extremos,
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poner al bebé en riesgo de abuso. Existe un programa para ayudar a los padres en este periodo:
Periodo del Purple Cruying. Este programa de prevención tiene un doble objetivo:
➢ Apoyar a los cuidadores en su comprensión del aumento temprano del llanto infantil.
➢ Reducir la incidencia de las sacudidas o el abuso en los bebés.
Este programa ha sido evaluado por diferentes autores demostrando la eficacia en diferentes
contextos culturales.
El procedimiento es muy sencillo, implica que los padres acuesten al niño a la hora designada y
que luego no respondan al comportamiento no deseado del niño.
Los dos cronogramas habituales que se usan para los controles son un cronograma fijo (por
ejemplo, un período de tiempo específico, como 5 minutos) o un programa de intervalos fijos
graduados, es decir, el intervalo entre registros se alarga progresivamente de forma sistemática
(p. ej., 5 minutos, 10 minutos, 15 minutos).
OBJETIVO: conseguir que el niño acabe aprendiendo HH para calmarse a sí mismo para poder
ser capaz de conciliar el sueño de manera independiente.
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minuto. Durante este tiempo se le debe hacer saber al niño que no pasa nada y que
estamos allí para calmarlo, aunque al minuto se salga del cuarto.
➢ Si una vez iniciado el sueño a lo largo de la noche el niño se despierta reclamanod
atención se debe repetir el proceso.
Es importante hacer comprender a los padres que, el segundo y el tercer día suelen ser más
duros que el primero. La lógica que subyace es muy sencilla puesto que el niño ya ha aprendido
y sabe lo que va a pasar. Por ello, es importante tener paciencia y se r firme.
OBJETIVO: modificar el horario del sueño. Esta técnica busca acercar lo máximo posible la hora
inicio real del sueño con el horario de irse a la cama.
En primer lugar, se realizan todas las rutinas establecidas para irse a dormir. En segundo
término, se va retrasando progresivamente la hora de irse a la cama de tal forma que al retrasar
el horario se debe conseguir una hora en la que el niño se duerma rápidamente entre los 15-30
min manteniendo siempre fija la hora en la que se despierta. Una vez que se haya conseguido
fijar la hora del día en el que se produce ese inicio rápido del sueño, poco a poco, se irá
adelantando 15 min. Es importante tener paciencia mantenerse firme y utilizar el refuerzo
positivo.
Esta es una intervención breve para las dificultades para dormir de los niños en edad
preescolar.
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campañas denominadas como «Back to Sleep» para la prevención de la muerte súbita. Estas
campañas incluyen los siguientes aspectos:
➢ Los bebés deben dormir en un ambiente seguro que incluya posición supina, una
superficie firme, sin objetos blandos ni ropa de cama suelta, sin cubrir la cabeza, sin
sobrecalentamiento y compartiendo la habitación sin compartir la cama.
➢ Es necesario advertir a los padres la importancia de eliminar el consumo de tabaco,
alcohol y drogas ilícitas durante la gestación y después del nacimiento.
CDC (EEUU): cuatro consejos claves para padres y cuidadores con el objetivo de prevenir la
muerte súbita en los bebés: (Tabla 11)
➢ Colocar al bebé boca arriba en todas las horas de sueño: siestas y por la noche.
➢ Usar una superficie firme para dormir, como un colchón en una cuna que haya pasado
los controles de calidad pertinentes.
➢ Mantener la ropa de cama doblada, como mantas, almohadas, protectores y juguetes
de peluche, fuera del área donde duerme el bebé.
➢ Compartir habitación con el bebé, no la cama.
4.4. PESADILLAS
La etiología puede verse influida por un aumento de la hiperexcitación que se acumula durante
el día y se mantiene en la noche. Es por ello que el tratamiento se centra en técnicas de control
de la ansiedad. Esta situación es debido a que, tal y como señalan las investigaciones, en niños
de edad escolar la frecuencia de aparición de las pesadillas y la severidad de estas está
estrechamente relacionada con el nivel de ansiedad.
Se ha encontrado que existe una especie de efecto de arrastre de las pesadillas con la
maduración, ya que un 28,5% de los hombres y un 32,5% de las mujeres que en su infancia
tuvieron pesadillas, lo siguen presentando en la adultez. Por ello, resulta especialmente
relevante poder tratarlas en la infancia. Además, en niños con pesadillas, existe una frecuencia
x3 veces mayor de presentar t. psiquiátricos que en aquellos que no las sufren.
Para el abordaje, al igual que en el resto de parasomnias, se recomienda en primer lugar que el
niño tenga una adecuada higiene del sueño. Para ello, se darían las siguientes pautas a los
padres, específicas de higiene del sueño adaptadas a las pesadillas:
➢ Procurar un ambiente tranquilo y relajado previo a que el niño se vaya a dormir.
➢ Evitar y limitar visionar películas o contenido audiovisual que pueda inducir miedo en el
niño, sobre todo antes de acostarse.
➢ Limitar la ingesta de líquidos en el niño antes de acostarse.
➢ Abordar y limitar posibles factores estresantes en el niño que pudieran estar
repercutiendo en su calidad del sueño.
Tras un episodio de pesadilla se recomienda que los padres acudan a calmar al niño, pero sin
prestarle excesiva atención para no reforzarlo negativamente. Se le facilitará algún objeto que
le tranquilice y se podrá dejar encendida alguna luz tenue. No es aconsejable abordar el tema
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de la pesadilla en ese momento. Cuando despertamos a un niño con una pesadilla suele mostrar
un elevado nivel de ansiedad; es importante que los padres aprendan a controlar y mostrarse
tranquilos procurando serenar al niño y calmar con gestos de calma y tranquilidad. Es
conveniente, si el niño es capaz de comprenderlo, que se le recuerde que la pesadilla solamente
es un sueño y que lo que ha soñado no es en absoluto real en relación con el nivel de ansiedad
durante todo el día.
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➢ TERAPIA DINÁMICA DEL SUEÑO: eficaz para reducir las pesadillas. Programa completo
que integra información acerca del sueño (como higiene del sueño) con intervenciones
de corte más psicoterapéutico (como la reescritura de las imágenes y ensayo en
imaginación).
➢ EXPOSICIÓN, RELAJACIÓN Y TERAPIA DE REESCRITURA (ERRT): Davis y Wright. Muy
similar a la IRT, solo se diferencia en que incluye el aprendizaje y la práctica en
imágenes positivas. En concreto, esta incluyó mejoras en la confrontación de los
contenidos de las pesadillas y añadió educación sobre hábitos de sueño. Señalan
también como importante el poder identificar el tema de las pesadillas, así como
reescribirlas. Se ha mostrado la efectividad de esta técnica en la reducción de las
pesadillas crónicas.
➢ TÉCNICA DE AUTOEXPOSICIÓN: exposición y confrontación en imaginación con los
contenidos de las pesadillas. Burgess diseñó el primer manual de autoayuda para
abordar las pesadillas y se centró en investigar los efectos de la autoexposición guiada
a los contenidos de la pesadilla y compararlo con los efectos de la autorrelajación. Los
participantes que utilizaron la autoexposición obtuvieron menores pesadillas y niveles
de ansiedad que quienes emplearon la relajación autoguiada. Grandi et al.
corroboraron los anteriores resultados, encontrando que la autoexposición ayudaba a
reducir la frecuencia e intensidad de las pesadillas, la ansiedad, la depresión, los
síntomas somáticos y el insomnio.
Diversos autores, sin embargo, consideran que el componente principal de la TRI es el poder
escribir un final alternativo para la pesadilla. Germain et al. explicó que el imaginar un final
alternativo para las pesadillas mejora la capacidad de dominio de los pacientes sobre estas.
Reescribir las pesadillas, por tanto, les ayudaría a enfrentarlas. Se ha considerado que el
imaginar un final diferente para las pesadillas podría actuar como una forma de modificar la
memoria del miedo.
En primer lugar, es muy relevante que el niño descanse las horas que necesita, ya que la falta
de sueño puede ser un desencadenante o puede agudizar estos episodios. Además, debe
mantener horarios regulares de descanso.
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Los terrores nocturnos, además de producir la interrupción del sueño, pueden llegar a angustiar
a los padres. Los niños que los sufren pueden encontrarse cansados y somnolientos al día
siguiente y también pueden correr el riesgo de sufrir ansiedad y depresión. Los adolescentes
que sufren migrañas suelen tener asociado un historial de terrores nocturnos que pueden estar
causados por una alteración subyacente en los niveles de serotonina.
En cuanto al tratamiento de los terrores nocturnos, en primer lugar, sería importante mandar
un mensaje de tranquilidad a los padres explicándoles que es un t. que será superado por el
niño, ya que así se reducirá la ansiedad que suele generarles. Se debe e vitar trata de interrumpir
el episodio puesto que puede ser contraproducente, provocando que el niño se confunda y se
asuste más respondiendo con un incremento paradójico de la agitación.
Cuando estos terrores se producen con frecuencia, se ha encontrado que los despertares
programados realizados unos minutos antes de que se produzca el episodio pueden ser
beneficiosos para reducirlos, en especial para aquellos casos más graves por la intensidad o
frecuencia.
Para llevar a cabo esta técnica es necesario tener un registro que permita a los padres conocer
exactamente cuál es el patrón habitual de despertares durante la noche. La forma en que se
despierte al niño debería ser lo más agradable posible. Debe mantenerse la técnica hasta que el
niño consiga 7 noches seguidas sin episodios, en este momento se retira gradualmente el
procedimiento.
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TEMA 10
PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA
1. CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS
Se dice que hay un TCA en la edad pediátrica cuando no hay una ingesta oral adecuada propia
de la edad asociadas a problemas médicos, nutricionales, de HH de alimentación o alguna
disfunción psicosocial.
Años 80: se centraban en los t. orgánicos, dejando de lado todos aquellos aspectos que tenían
que ver con los problemas de comportamiento. Sin embargo, el acto de alimentar es complejo,
numerosos inconvenientes pueden interrumpir su ejecución, lo que requiere definiciones
amplias cubriendo un amplio espectro de dificultades, entre los que deben destacar los aspectos
psicológicos. De hecho, pese a que las intervenciones deben estar integradas por equipos
multiprofesionales, una reciente revisión sistemática ha destacado como eje central las
intervenciones conductuales y, por ende, los aspectos psicológicos en esta área.
Año 2000: el DSM-IV-TR incluye los t. de alimentación en la infancia, formando parte de ellos la
pica y la rumiación.
DSM-5: los criterios, para todos los problemas de alimentación que han sido empleados no están
centrados en los t. de la infancia y la niñez, sino que son los mismos que para adultos, muy
especialmente en el t. de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.
Si en el DSM-IV-TR los criterios estaban referidos de forma exclusiva a este periodo de vida,
fueron ampliamente cuestionados por la literatura por no reflejar la variedad de los aspectos
implicados en la infancia, los criterios de la nueva versión del DSM-5 aún se alejan todavía más
del trabajo clínico en el ámbito infantil.
Los hábitos establecidos tempranamente en la vida suelen persistir con el paso del tiempo, esto
hace que los primeros años de vida sean un tiempo ideal para ayudar a establecer hábitos
saludables de alimentación y evitar tanto la desnutrición como el sobrepeso.
La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 4-6m y mantenerla hasta los 2A.
Los primeros días de adaptación es normal que el bebé pierda hasta un 10% de su peso, sin
embargo, la primera semana ya lo recupera y suele engordar entre 25-30gr al día durante el
primer trimestre de vida. Ese ritmo de aumento de peso va decreciendo conforme crece y
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1er año: la alimentación pasa por dos etapas fundamentales: lactancia y alimentación
complementaria (todo lo que no sea lactancia materna o artificial), entre las cuales hay una
etapa intermedia que consiste en la introducción progresiva de alimentos, que sirve de puente
y una oportunidad para la adquisición de hábitos saludables que suelen permanecer el resto de
la vida.
AAP: para la mayoría de los niños no se necesita llevar un orden determinado para la
introducción de alimentos, de tal manera que para cuando tenga 7/8m pueda comer una
variedad de diferentes alimentos como son cereales para bebés, proteínas como la carne, frutas,
verduras, queso, yogures…
Es común que entre 1-3A muestren preferencias muy acusadas por algunos alimentos y rehúsen
totalmente otros. Esas edades influyen muy marcadamente el comportamiento del niño y sus
hábitos de alimentación, por lo que es importante la actitud del adulto frente a esa época de
autoafirmación, ya que la insistencia excesiva o forzarlos a tomar un alimento determinado
podría incrementar su rechazo. A partir de esta edad, los patrones de alimentación son muy
parecidos a los de la alimentación de los adultos. La alimentación debe ser variada y saludable.
Sin embargo, no siempre es así, ya que se pueden desarrollar modelos de alimentación
evitativos o por el contrario de sobre ingesta que lleven a la obesidad. En sentido contrario,
lamentablemente, cada vez hay más niños cuya alimentación se basa en alimentos procesados
y azúcares lo que conduce inevitablemente a la obesidad.
En muchas ocasiones son los padres los que deciden seguir su propia iniciativa y escogen el
método que mejor se adapta a su hijo y a la familia, en función de factores como: crecimiento,
sueño, felicidad, edad, familia, economía, cultura, publicidad… Los hábitos de alimentación de
los padres y cuidadores durante el periodo de transición de 0 a edad escolar pueden influir en
gran medida en los comportamientos y las preferencias alimentarias de las personas a lo largo
de sus vidas.
Las dificultades en la alimentación suponen un gran malestar en los padres, los cuales suelen
probar diversas estrategias para hacer que el niño coma la cantidad y calidad de la comida
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adecuada para su edad. Esto puede conllevar que un problema menor se complique y convierta
en un t. más grave, y a su vez influir en las relaciones materno/paternofiliales. Entre esas
consecuencias se puede encontrar deficiencias nutricionales, retraso en el D, aversión crónica
de algunos elementos o comportamiento socialmente estigmatizado en las comidas.
Implicaciones físicas, emocionales y cognitivas que imponen la importancia de intervenir desde
el primer momento. La mayoría de estas dificultades surgen en el segundo año de vida, en la
transición a la autoalimentación, pudiéndose perpetuar a lo largo de la infancia.
De acuerdo con los INS de los países en D, el 25% de los bebés sin problemas y el 35% de los
bebés con algún problema del D neurológico pueden tener algún tipo de problema de
alimentación, como por ejemplo negarse a comer alimentos específicos o ser demasiado
quisquillosos, el resto serán t. leves o percepciones equívocas de los padres en el entorno
pediátrico, pudiendo ocasionar problemas de crecimiento y desequilibrio nutricional.
Con relación a las dificultades de alimentación que, incluso algunos autores han denominado
“anorexia conductual” o “pseudoinapetencia” se han propuesto enfoques de tratamiento que
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van más allá de los planteamientos del DSM-5 intentando acercar la evidencia a la realidad de
la infancia. ARFID se define como un t. de la alimentación en el que los niños no pueden
mantener la normalidad en la nutrición y exhiben selectividad alimentaria, falta de apetito o
miedo/ansiedad acerca de comer. Este problema no está relacionado con la cultura del niño, la
escasez de alimentos, imagen corporal/peso anormal o un t. médico o mental concurrente. Este
t. incluye tres problemas fundamentales:
➢ Niños que comen muy poco, con un apetito limitado.
➢ Niños que comen un restrictivo nº de alimentos.
➢ Niños con miedo a la alimentación.
Es raro que el niño se niegue totalmente a comer, y cuando sucede suele ser un periodo
transitorio que suele estar asociado a una enfermedad. En la primera infancia es más frecuente
que el niño se niegue a comer en determinadas condiciones (p. ej. viendo dibujos animados).
Este problema se centra en procesos de aprendizaje por lo que la intervención del psicólogo es
fundamental.
El comer exigente (alimentación selectiva) es una C poco común que → problemas de estrés
tanto en padres como cuidadores, impactando negativamente en las relaciones de familia a
causa de la selección y consumo de alimentos que ya conoce y desconocidos, habiendo más
rechazo en alimentos como las verduras y las frutas. El hecho de que su comida sea diferente a
la de los padres, los métodos en su preparación, el consumo de cantidades inadecuadas o la
interrupción de las rutinas diarias del niño, puede repercutir en la rutina diaria siendo
problemática para la relación hijo-padres debido al consumo insuficiente de alimentos.
Por último, nos encontraríamos con niños que rechazan alimentos nuevos o neofobia. Aldalur
et al. afirman que la neofobia alimentaria empieza en el destete y va en aumento a medida
que adquieren mayor actividad entre los 2-6A, edad en la que empieza a disminuir. Pueden
tener señales de ansiedad y angustia pudiendo alcanzar la edad adulta. Se comprueba como en
preescolares a mayor nivel de neofobia hay una disminución de comidas favoritas. Estos niños
comen menos fruta y verduras, tienen dietas menos variadas y con más grasa, pocos alimentos
ricos en proteínas y reducción de calorías totales. En cuanto a la neofobia, se ha informado que
un alto porcentaje (78%) es heredable y la otra ¼ parte se explica por factores ambientales.
Sharp et al. indican que la prevalencia de niños con problemas médicos crónicos que tienen
problemas con la comida puede estar entre el 40-70%, estos problemas médicos pueden causar
la aversión condicionada a los alimentos por la combinación desagradable con consecuencias
como dolor, náuseas o cansancio a la hora de comer, siendo el resultado un círculo vicioso en el
que el niño aprende a evitar la comida teniendo comportamientos disruptivos con deterioro
psicosocial.
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ingesta limitada está más basada en aspectos sensoriales de los alimentos, a la falta de interés
por la comida o debido al miedo a la asfixia o vómitos. Este t., aunque suele desaparecer en la
edad infantil también puede surgir y mantenerse en la edad adulta.
La obesidad está causada especialmente por los malos hábitos alimentarios. Hay una falta de
equilibrio entre la ingesta y el gasto de energía que realiza la persona. Los C inductores de la
obesidad que se presentan con más frecuencia son:
➢ Consumir alimentos altos en grasas saturadas.
➢ Elevado consumo de bebidas azucaradas.
➢ C sedentario con baja actividad física.
➢ Duración del sueño inadecuada.
Así mismo, vivir en una familia de nivel socioeconómico más bajo, donde se encuentran tasas
más elevadas de exceso de peso en la infancia, dificulta el acceso a los recursos que incitan y
promueven hábitos de vida más saludable. Es por ello por lo que se ha encontrado que los niños
que se crían en casas con bajo nivel económico tienen mayores % de padecer sobrepeso u
obesidad. La dificultad de regulación emocional y las C impulsivas en los niños se ha encontrado
que pueden ser factores de riesgo para el D de obesidad. Esto puede ser debido a que los padres
de niños con un temperamento complicado tengan dificultades para establecerles límites y para
pautar rutinas de salud regulares, traduciéndose en mayor riesgo de sobrepeso. De hecho, y en
sentido contrario, se ha visto que niños cuyos padres muestran un patrón de C basado en la
calidez, pero a la vez exigente mostraban niveles más altos de ejercicio físico, una dieta más
adecuada y un IMC más bajo.
Estudio ALADINO:
➢ La prevalencia ha disminuido respecto a 2011, pero se mantiene igual que en 2015.
➢ En niños prevalece la obesidad y en niñas el sobrepeso.
➢ Los niños con obesidad son más sedentarios y consumen menos fruta y verduras frescas.
➢ Existe más prevalencia de exceso de peso u obesidad entre niños de familias con un nivel
socioeconómico más bajo.
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4. EVALUACIÓN
Debe incluir un amplio abanico de factores, que permita detectar los síntomas físicos,
conductuales, cognitivos y emocionales. Siempre hay que trabajar en coordinación con el
pediatra.
Para detectar si hay problemas de alimentación, es importante un buen AF; investigar los
antecedentes, hipótesis de mantenimiento y consecuencias (refuerzo + y -). Las principales
estrategias de recogida de información son la entrevista clínica, la observación y registro de la
conducta y los cuestionarios para identificar las interacciones con los padres, el tipo de
alimentación, el comportamiento ante la comida, la imagen corporal y el estado mental.
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4.1. ENTREVISTA
Generalmente se realiza a los padres, especialmente en los niños más pequeños. En el caso de
preadolescentes o adolescentes puede ser de interés realizarla sin los padres. Es primordial
transmitir empatía, apoyo y compromiso, para poder recoger información sobre sus motivos,
miedos, síntomas y C. En algunos casos puede ser oportuno corroborar información con la
familia, siempre con el consentimiento del paciente. Es importante destacar la confidencialidad
de la información que se proporcione. Yang establece una relación de preguntas para evaluar
los problemas de alimentación (Tabla 6).
Es esencial facilitar un diario de alimentación para casa, en el cual recoger datos concretos sobre
las comidas a lo largo de la semana. Además del tipo y cantidad de todas las comidas se debe
incluir el tº que tarda en comer, la posición, el sitio, las características de la comida, por quien
está preparada y quien se la da/junto a quien come, también se debe añadir un apartado de
observaciones donde poder describir algún comentario, situación y emoción, como si hay
vómitos o la actitud del niño o la persona que lo alimenta. Es conveniente entrenar a los padres
en la observación y la anotación, ya que es posible que pasen por alto detalles importantes,
además de avisarles de que deben anotar los datos lo más pronto posible.
4.3. CUESTIONARIOS
Son útiles tanto para la recogida de información a nivel clínico como para la investigación
epidemiológica. Son de fácil aplicación y deben ser contestados por los padres o cuidadores:
➢ EPSHSL: <6m. Autoadministrable para los padres, confiable y válida para examinar las
interacciones durante episodios de alimentación del hijo. 18 señales. Likert.
➢ EES-C: población española entre 8-17A, para estudiar las diferencias en atracones,
comer en exceso y sin episodios de t. alimentarios. Autoinforme. 25 ítems, Likert con 3
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5. TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
➢ Aumentar la ingesta o variedad de alimentos orales.
➢ Disminuir los comportamientos problemáticos en las comidas.
➢ Aumentar el placer entre padres e hijos en las interacciones durante las comidas.
➢ Disminuir el estrés de los padres.
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A modo de resumen, podríamos decir que los elementos esenciales deberían ser:
➢ Identificar el comportamiento que se desea modificar de forma operativa.
➢ Seleccionar técnicas para aumentar o disminuir los comportamientos congruentes con
los objetivos de alimentación adaptados a la edad y necesidades del niño.
➢ Desarrollar un tratamiento contingente con el comportamiento objetivo.
En general, puede decirse que las técnicas de control de contingencias (refuerzo, extinción,
coste de respuesta, moldeamiento…) son las más utilizadas. Sin embargo, las estrategias
específicas que deben ser utilizadas en cada caso dependerán del AF.
El tipo de actividad inmediatamente anterior a las comidas puede tener efectos directos sobre
la transición y quizás sobre toda la comida, particularmente cuando el niño percibe la actividad
precedente como placentera en contraste con la comida. Es aconsejable que las familias
participen en actividades tranquilas antes de comer, así como establecer rutinas que faciliten
la transición a la comida (p. ej. lavarse las manos). En esta misma línea, las familias deben
seleccionar una actividad que el niño espere con interés al finalizar la comida. Esta actividad
será contingente si el niño alcanza los objetivos adecuados. Ahora bien, la actividad ofrecida
no debe ser “fuertemente” preferida, ya que podría producir que el niño intente acelerar la
comida. Este es el llamado Principio de Premack en el que los individuos realizarán actividades
menos deseables para ganar una actividad más deseable.
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de los 2A, la mayoría de niños consumirán 3 comidas intercaladas con uno a tres tentempiés
ligeros al día. Un periodo de 3-4h entre comidas parece óptimo para la regulación del apetito.
Así pues, la comida deberá ofrecerse con el horario de alimentación programado, y en la
medida de lo posible, rígido. En general, la duración de las comidas debe ser entre 20-30min.
Las comidas más cortas se han asociado con la desnutrición y las comidas prolongadas con
problemas conductuales de alimentación. Intervenciones para reducir el exceso en la duración
de la comida incluyen el uso de un cronómetro o reloj como recordatorios visuales de cuánto
durarán las comidas. Hay que tener en cuenta la capacidad del niño para comprender los usos
del reloj, especialmente útiles los relojes de cuerda o de arena. En niños que tardan mucho en
comer es muy habitual comprobar la ocurrencia de actividades altamente distractoras. Estas
actividades que, en la mayoría de casos fueron un recurso inicial de los padres para dar la
comida y que estuvieran entretenidos a largo plazo, pasan a ser un elemento distractor de la
comida y mantiene el problema. En este sentido, la intervención no necesita centrarse
directamente en reducir el tiempo dedicado a la comida, sino más bien en eliminar las
actividades que entretienen al niño mientras come.
Por otro lado, para algunos niños la comida puede ser una actividad aburrida. Es muy habitual
observar que los niños comen muy rápido para poder continuar con la actividad que ha
interrumpido la comida. La estrategia óptima suele consistir en pactar un tiempo mínimo que,
cada vez debe ser más amplio, que el niño debe emplear para comer. Si el niño come lento, se
le premia permitiéndole hacer algunas de sus actividades favoritas. En sentido contrario si
finaliza su comida antes de la hora fijada no se le da permiso para levantarse de la mesa hasta
que cumpla el plazo y tampoco se le permite acceder a las actividades que negociaron como
premio.
REFUERZO POSITIVO: principal técnica. La atención del cuidador adulto es el refuerzo más
común y el más buscado por los niños más pequeños. Para los mayores, el uso de refuerzos
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tangibles puede ser más motivador. Para que sean efectivas, las recompensas deben ser lo
suficientemente motivadoras para cambiar el comportamiento de alimentación, y tanto los
cuidadores como el niño deben entender y seguir el programa de tal forma que el refuerzo +
siempre sea contingente a la C que se pretende instaurar.
REFUERZO NEGATIVO: implica terminar o eliminar actividades o tareas que para el niño son
aversivas siempre que lleve a cabo la C deseada.
Dentro del refuerzo también se puede utilizar el uso de una guía física (contacto de
contingencia, indicaciones de mentón o mandíbula) para inducir un niño a aceptar o tragar un
bocado de comida. Debe utilizarse cuando las estrategias anteriores no resultan suficientes.
Acercar la cuchara a los labios del niño y no retirarla durante un tiempo prefijado. En los casos
más severos puede ser el instrumento inicial para conseguir que el niño entre en contacto con
un alimento. En todo caso, el mecanismo responsable del incremento del consumo de la nueva
comida es el reforzamiento ya que, de forma natural, el consumo de alimentos comenzará a
instaurare cuando el niño entra en contacto con las propiedades reforzantes de la comida.
Consiste en mezclar el alimento rechazado con un alimento del agrado del niño para que este
enmascaré el rechazado. Poco a poco se va incrementando de forma gradual la proporción de
alimentos cuyo sabor se rechaza previamente hasta conseguir que finalmente lleguen a comerlo
sin ningún tipo de mezcla.
5.1.7. EXTINCIÓN
Retención sistemática de una recompensa después de un C problemático de alimentación.
Tiene por objetivo eliminar aquellas C que no resultan adecuadas. El ejemplo más común es
ignorar. C infantiles no deseados como negativas o berrinches suelen ser objetivos para trabajar
con esta técnica. A menudo, las técnicas de extinción son difíciles para los padres ya que tienden
a prestar atención a las C inadecuadas tratando de castigar estos C. En este sentido, se hace
necesario que se establezca un entrenamiento previo para enseñar a los padres cómo realizar
correctamente esta técnica.
5.1.8. CASTIGO
Se recomienda cuando los procedimientos menos intrusivos no son exitosos o la C objetivo es
dañina para el niño. Quizás el tipo más común es la técnica de tiempo de espera del refuerzo
positivo. En un contexto de alimentación, el padre(¿ (en el libro pone niño) se puede girar o mover
lejos de la mesa para eliminar cualquier refuerzo de las negativas del niño. Este procedimiento
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es seguro y altamente eficaz. Otra forma de castigo es la corrección verbal, por ejemplo, un firme
NO por parte de los padres seguido de varios segundos de retirada de atención.
Por lo general dura entre 2-5 min en el caso de niños pequeños y prescolares. Una buena regla
general es dar 1 min de tiempo fuera por / año del niño.
Algunos autores han establecido diferentes tipologías de padres que tienen consecuencias
negativas en las C de alimentación de sus hijos. En concreto, los padres controladores,
indulgentes y negligentes.
➢ CONTROLADORES: cuando los padres están ansiosos por el peso o la ingesta de los
niños, tienden a usar el control, tácticas coercitivas (sobornos, recompensas),
alimentación forzada y otras técnicas de presión.
➢ PERMISIVOS O INDULGENTES: en sentido contrario no establecen horarios en la
alimentación o tienden a ofrecer alimentos “estrella” (zumos, galletas…) frente a otros
más nutritivos.
➢ NEGLIGENTES: abandonan la responsabilidad de la alimentación a los propios hijos sin
ofrecer ningún límite ni estructura a la alimentación. Estos padres ignoran las señales
de hambre de los hijos. En muchos casos estas C pueden ser explicadas por la presencia
de problemas como discapacidad o depresión.
La intervención implicaría adaptar las estrategias al tipo de padre, de tal forma que, por ejemplo,
un padre controlador podría ser alentado a trabajar en ofrecer una variedad de alimentos,
permitiendo que el niño se autoalimente y practicando el modelado, mientras que un padre
indulgente sería guiado a adherirse a un horario de comidas, evitar preparar comidas especiales
y limitar los zumos y la leche entre comidas. En los padres negligentes la intervención debe ser
más amplia y enfocada a la resolución del problema que presentan los padres antes que la
alimentación de niño.
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Se ha destacado la importancia de negociar con los padres las conductas que desean modificar
adaptándose a las necesidades del niño y no a las expectativas de los padres. Silverman ha
creado el acrónimo SMART que hace referencia a estrategias de autorregulación a los padres
permitiendo un mejor control de la situación. Tabla 10:
➢ S (specific, conductas específicas): ¿cuándo ¿dónde y con quién?
➢ M (measurable, medible): ¿cómo sabrás que has conseguido un objetivo?
➢ A (action focus, focalizado en la acción): ¿qué harías? ¿no te gustaría cambiar?
➢ R (realistic, realista): ¿cuándo llevarás a cabo el entrenamiento?
➢ T (timely, temporalidad): ¿Estás preparado para hacerlo ahora?
Por oposición, los padres que atienden correctamente a las necesidades de alimentación de sus
hijos responden a las señales de una manera que es, a la vez, rápida y sensible, aunque no
necesariamente consintiendo a las demandas específicas de los niños. El tono emocional
positivo promueve la interacción y permite a los cuidadores progresar en las orientaciones sobre
la alimentación. Los niños contribuyen a la interacción ganando capacidades de regularse y de
interacción que promueven el D positivo en la alimentación.
Estas técnicas deben ser usadas en combinación y después de realizar un AF que permita
determinar qué tratamiento es necesario en función de las necesidades de cada niño.
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Las recomendaciones generales que se han dado para el manejo de la obesidad infantil incluyen:
➢ Consumo diario de frutas y verduras.
➢ Aumentar la actividad física.
➢ Reducir el tiempo de pantallas y actividades sedentarias.
➢ Limitar el consumo de bebidas azucaradas y del tamaño de las raciones.
➢ Fomentar las comidas realizadas en familia.
Para conseguir este objetivo, si el niño tiene suficiente madurez, podríamos ayudarnos de la
cumplimentación de autorregistros. Si no tiene suficiente madurez, se obtendría la información
a través de los padres.
Una vez realizado el AF, podríamos acordar pautas de modificación de conducta asociadas y
personalizadas para el niño en concreto.
Para ello nos basaríamos principalmente en el refuerzo positivo de las pautas de alimentación
correctas, además, que fomentarían la adquisición de unos hábitos de alimentación correctos.
Se establecerían con el niño una serie de objetivos a ir alcanzando progresivamente y se irían
reforzando estas adquisiciones para motivar al niño y para promover su instauración.
Por otro lado, otra de las terapias utilizadas para el abordaje psicológico de la obesidad es la
terapia dirigida al manejo del estrés. La presencia de estrés puede tener como consecuencia
que el niño coma de manera compulsiva, o que ingiera alimentos menos saludables. Se
trabajaría para ayudarle a gestionarlo de una manera más adaptativa. Para ello le ayudaríamos
a identificar pensamientos automáticos o distorsiones cognitivas que le estén generando
malestar y le enseñaremos a reestructurarlos. Se le enseñarían técnicas que le ayudaran a
gestionar el malestar como la relajación o la solución de problemas.
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de ejercicio. Con el paso del tiempo, el valor reforzante de las alternativas más
saludables se irá incrementando mediante el condicionamiento y el aprendizaje.
b. Refuerzo + de conductas y pautas alimenticias adecuadas. Se premiaría al niño
mediante halagos, muestras de cariño o reforzadores sociales en todas las
aproximaciones que tenga a una alimentación más saludable o a una C más
activa.
c. Reestructuración cognitiva: se le ayudaría a identificar pensamientos que
pudieran estarle repercutiendo en alcanzar sus objetivos.
d. Solución de problemas: técnicas de SP adaptadas a su edad, para que aprenda
a buscar soluciones de un modo reflexivo, analizando los pros y los contras de
las soluciones que se le ocurran y decidiendo la mejor alternativa.
e. Prevención de recaídas: se trabajarán posibles situaciones o momentos en los
que le pueda resultar más difícil mantener las pautas acordadas y se anticiparán
las posibles soluciones.
Una estrategia que puede resultar eficaz es un programa de incentivos, en los que obtendrían
una serie de puntos por lograr los objetivos previamente establecidos. Serán posteriormente
intercambiados por algún reforzador de valor para el niño, siendo especialmente importantes
los reforzadores sociales. Apenas existen investigaciones que hayan estudiado la validez de este
tipo de intervenciones. Como se ha visto en determinados estudios, sería deseable que las
familias estuvieran implicadas en los tratamientos de los niños, para conseguir resultados más
sólidos.
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TEMA 11
PROBLEMAS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
1. INTRODUCCIÓN
Los datos revelan que, aparte de los problemas de rendimiento académico, las C de los niños
que resultan más aversivas para los adultos (y la desobediencia lo es) son las que originan mayor
nº de consultas.
En los últimos años, a estos problemas de desobediencia se ha unido otro que también preocupa
insistentemente a los padres y que está íntimamente relacionado con los t. de conducta: el uso
abusivo de redes sociales y de internet.
Por tanto, a modo resumen, podemos decir que existe una conducta de desobediencia cuando:
➢ Un responsable del niño da la orden, instrucción o petición para que lleve a cabo una C
y el niño no la cumple en un determinado plazo de tº.
➢ Un responsable del niño le pide que interrumpa su C actual o que no inicie una C que
está a punto de ocurrir; el niño no cesa su C en el lapso prefijado.
➢ El niño no realiza en el tº establecido una C que por norma ha de realizar.
➢ El niño realiza una C explícita o implícitamente prohibida.
Aún con una definición y descripción tan explícitas, puede darse el caso de que el niño no
cumpla una orden y no haya acuerdo en si esa conducta constituye o no desobediencia. Por
ejemplo, puede ocurrir que al niño se le den órdenes incompatibles entre sí (haz los ejercicios
de matemáticas, pensándolos, y date prisa, que nos tenemos que ir”) o que dos adultos en
órdenes distintas a la vez o incluso que un adulto incite al niño a desobedecer (Ahora que tu
madre no está, puedes dejarte las coles). Aunque para algunas personas estas situaciones
constituyen conductas de desobediencia, la mayoría no las considera así y sí, más bien un fallo
del adulto a la hora de dar la orden o instrucción.
Hay que tener en cuenta que las C de desobediencia forman parte del proceso evolutivo normal
de una persona, que son C de gran prevalencia en los primeros años de vida, pero que con el
paso del tiempo tienden a desaparecer, tal y como indican diversos estudios longitudinales.
NICE: los t. de la C infantil en niños de 5-10A presentan una prevalencia del 6,9% y de un 2,8%
en niñas. Estos datos son semejantes a los aportados por otros estudios que indican que la
prevalencia de los t. severos de C en preescolares (oposicionismo desafiante) ronda entre el 4-
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9%. Por tanto, puede considerarse normal que un niño, en sus primeros años de vida, presente
este tipo de conductas, por lo que es difícil establecer cuando la desobediencia es normal y va
a remitir por sí sola y cuando requiere de intervención profesional. El criterio decisorio para esta
última vendrá determinado por la frecuencia, la variedad de contextos en que se producen, la
gravedad y la aparición o no de remisión espontánea a lo largo del D del niño. También hay que
tener en cuenta si estas C están generando problemas en la interacción padres-hijo o incluso en
el ámbito familiar y si interfieren en el adecuado funcionamiento social y académico del niño.
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instrumental. Suelen ser las expresiones de desobediencia que más preocupan a los
padres por el componente agresivo que conllevan. La agresión puede ser verbal o física,
directa o indirecta, activa o pasiva, instrumental o emocional.
Las conductas agresivas forman parte del desarrollo evolutivo normal, siendo frecuente entre
los 2-3A y disminuyendo a partir de los 4, a medida que el niño va disponiendo de otros
mecanismos de comunicación o de otras estrategias para conseguir lo que quiere. Por ello, es
frecuente observar que los niños más pequeños utilizan la agresión instrumental, mientras que
a medida que crecen incrementa la aparición de agresión emocional. Las conductas agresivas
suponen aproximadamente entre un 30-50% de todos los problemas clínicos que provocan
consulta clínica, lo que implica un coste económico y social importante.
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En este caso es la C coercitiva del padre, cada vez más intensa, la que es reforzada
negativamente por la desaparición de los llantos y gritos del niño y positivamente por su
obediencia. Por tanto, las respuestas coercitivas del padre también se incrementarán, con los
sucesivos «ensayos», en frecuencia e intensidad, lo que tendrá por resultado un estilo de
interacción familiar coercitivo y agresivo. Además, el niño aprende, por modelado, todas las
respuestas agresivas que sus padres emiten.
También hay que considerar el papel que el refuerzo + juega en el mantenimiento de las C de
desobediencia de los niños. A menudo, tales C van seguidas de la atención de los padres,
mientras que las C adecuadas de los niños son, a menudo, ignoradas.
Patterson, Kazdin y Campos proponen que los TC de los niños se deben a deficiencias de sus
padres en HH clave, como la disciplina, el refuerzo +, la vigilancia… aunque también se
consideran VV personales de los niños. Esta falta de habilidad de los padres para manejar
adecuadamente las interacciones con sus hijos se ha relacionado repetidamente con la
experimentación, por parte de aquellos, de altos niveles de estrés intra y extrafamiliar. También
se ha detectado que los padres de niños con TC experimentan más disfunciones personales,
conyugales y sociales.
Por último, hay que considerar que el grado de psicopatología y el nivel de estrés de los padres
no solo están relacionados con la presencia e intensidad de los problemas de C de los hijos, sino
que son un buen predictor del éxito de la intervención; será, por tanto, elementos que habrá
que tomar en consideración.
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Entre los factores que predicen un mal pronóstico en la evolución de los TC se pueden señalar
los siguientes:
➢ Comienzo de los TC a corta edad.
➢ Variedad, frecuencia y amplitud de los síntomas.
➢ Asociación con el TDAH
➢ Ausencia de pautas educativas en la familia.
➢ Nivel económico y sociocultural desfavorecido.
➢ Presencia de violencia y maltratos en el entorno próximo.
➢ Historia de conducta delictiva en la familia.
Por otro lado, no podemos olvidar la influencia de factores de protección que amortiguan el
efecto de los factores de riesgo como una supervisión adecuada, una familia cohesionada,
apoyos externos a la familia, y ser aceptado por los compañeros o tener apego a la escuela.
Otros factores de protección son una accesibilidad a servicios asistenciales, un diagnóstico y
tratamiento precoz y una buena adherencia terapéutica y continuidad del tratamiento. Hay que
tener en cuenta que, cuando los t. menores de conducta se resuelven satisfactoriamente y los
niños comienzan a mostrar obediencia a las instrucciones de los padres, se logra también la
disminución de otras C problema, y, además, los niños parecen más “felices”, conforme
aprenden modos más prosociales de interacción con padres, hermanos, compañeros y
profesores.
Las VV relacionadas con la edad afectan no sólo a la selección de los procedimientos y métodos
de evaluación que se vayan a emplear, sino también a la misma consideración de una C como
problema.
También el psicólogo debe decidir si la demanda que se le hace, por parte de un adulto,
responde a las expectativas, necesidades o sentimientos del niño; y si esa demanda es o no
relevante, ya que se ha detectado la influencia que los problemas de pareja, psicopatológicos y
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sociales de los padres tienen en el problema, Asimismo, hay que tener en cuenta que, para
algunos padres, el enviar a un hijo al psicólogo es considerado casi sinónimo de castigo por su
mala conducta (la del hijo). Por ello, el profesional debe asegurarse de que tanto la evaluación
como la intervención redundarán, fundamentalmente, en un alivio real del sufrimiento familiar
y en un incremento del bienestar infantil más que en la satisfacción de las demandas de los
adultos.
Como característica final, hay que destacar el énfasis creciente por lograr la comprensión de
las relaciones entre cogniciones, afectos y C de los niños y sus familias, evaluados en
situaciones de interacción social.
Muchas veces las quejas de los padres, tutores… que los llevan a consulta son triviales y pueden
desaparecer con el paso del tiempo, o simplemente pueden deberse a cuestiones ajenas al niño.
Por ello, se recomienda, para la selección de C problema, seguir unos determinados criterios:
➢ Comparación con el grupo de referencia: comparar la C del niño con un grupo
normativo, de referencia, pero, teniendo en cuenta que el que una C se desvíe de la del
grupo normativo no significa necesariamente que sea problemática.
➢ Ajuste actual o futuro: seleccionar C en las que se ha demostrado su relación con índices
de funcionamiento actual o futuro. Entre las más revisadas se hallan, entre otras, C como
las que implican peligro físico para el niño u otras personas, C esenciales para el D o C
que contribuyen a cambiar el sistema de contingencias.
En cualquier caso, la información recogida debe poder dar R a tres aspectos del problema:
➢ El nivel de inadaptación de la conducta (tipo, grado, etc.).
➢ El funcionamiento cognitivo del niño.
➢ El control de las emociones.
Las dos primeras estrategias son útiles independientemente del tipo de TC que pretendamos
evaluar y deben emplearse siempre. Por el contrario, los cuestionarios y escalas suelen tener
un carácter más específico y, por tanto, deberá seleccionarse uno u otro en función del
problema de C en que nos centremos. Algunos de los cuestionarios más habitualmente
utilizados en el problema de la desobediencia infantil, especialmente cuando esta va
acompañada de conductas agresivas son los siguientes:
➢ EACPAF: permite una exploración general de las principales áreas del D del niño.
➢ FES: muy útil, dada la importancia que el ambiente familiar tiene en el mantenimiento
de las C aquí abordadas
➢ PBC: incluye información sobre la forma en que los padres crían a sus hijos.
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La entrevista debe centrarse tanto en las C del niño como en las de los adultos y, más
específicamente, en aquellas C que conforman el patrón inadecuado de interacción familiar.
También en la entrevista se obtiene información acerca del D evolutivo del niño, porque esta
información, si bien no suele utilizarse en el diseño de la intervención, si puede ser útil para
comprender mejor el problema, indicar las condiciones bajo las que el problema podría
reaparecer, contribuir al diseño de un programa de prevención de recaídas... Asimismo, se debe
conseguir información acerca de posibles t. neurológicos en el niño, ya que estos suelen estar
relacionados con TC y desobediencia.
Por otro lado, la entrevista con los padres permite investigar el grado de compromiso de estos
hacia la intervención y su habilidad para comprender y ejecutar programas de intervención
conductual. A su vez, la entrevista proporciona un marco muy adecuado para ofrecer a los
padres una explicación conceptual acerca de en qué va a consistir la intervención y para
establecer una relación terapéutica adecuada con los padres y el niño.
La entrevista con el niño, aunque generalmente no es muy útil como método de recogida de
información, permite al terapeuta observar al niño en su interacción con un adulto, así como
ofrecerle una explicación de por qué va a la consulta; y conocer su versión de por qué han
acudido sus padres y él a la clínica. También permite evaluar el nivel cognitivo de funcionamiento
y algunas características conductuales del niño, como sus habilidades sociales o verbales.
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También es frecuente que el clínico diseñe un sistema de registro específico para las C más
problemáticas y los antecedentes y consecuentes asociados a ellas, Los datos obtenidos en la
entrevista y con los cuestionarios guiarán la elección de las C de padres e hijos que interesa
registrar. En cualquier caso y sea cual sea el procedimiento elegido, la observación por parte de
los padres requiere de ellos un entrenamiento previo, de modo que la fiabilidad y validez de los
datos estén aseguradas.
Destacan por su uso clínico y de investigación, el CBCL, el CBCL de 6-18A y el ECBI. Ambas escalas
(especialmente la última) han sido adaptadas y validadas en distintos países lo que da idea de la
extensión de su uso y de su eficacia como método de evaluación de los trastornos de conducta
infantil.
El CBCL está diseñado para ser empleado con niños entre 2-16A. Presenta formas paralelas para
padres, profesores, niños y observadores. Proporciona información adicional sobre la
presencia simultánea de otros TC como hiperactividad, déficit atencional y depresión. Este
instrumento mide una gama amplia de C internalizadas y externalizadas, compuesto por 118
ítems, que se agrupan en 9 factores (ansioso/deprimido, aislado/deprimido, quejas somáticas,
problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, C de violar reglas, C
agresiva y otros problemas). La versión de 2001 esta desarrollada para niños entre 6-18A.
El ECBI también se ha construido para evaluar la C de niños entre 2-16A, pero, a diferencia del
anterior, se centra únicamente en las C problema. Consta de 36 ítems que describen C problema
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específicas (fundamentalmente manifiestas), que los padres deben evaluar sobre una escala «sí-
no» para la identificación del problema, y posteriormente, en una escala de frecuencia de la
ocurrencia de cada uno de los problemas detectados.
Por último, otra escala frecuentemente utilizada es la Parent Behavior Checklist. Esta escala
consta de 11 ítems que recogen 11 C problemáticas. Los padres deben evaluar el grado de
severidad de esas C. Esta escala se utiliza para guiar la entrevista y para establecer, en parte, la
LB. Las tres conductas que hayan sido evaluadas con una puntuación mayor son cuidadosamente
definidas, de modo que se pueda diseñar una observación de estas conductas para los siguientes
días. Esta escala se muestra en la Tabla 4.
Para la evaluación de las C agresivas, además de los ya comentados, y siempre que el niño sea
>12A, se puede utilizar la EMA, actualizada en cuyas subescalas informan de la calidad de la
relación entre el niño y cada uno de sus padres, y también, del grado de adaptación del niño a
otros diversos entornos.
También suelen utilizarse algunos cuestionarios para evaluar, bien conductas parentales, bien
conductas de interacción de los padres con los hijos. Por ejemplo, los padres pueden contestar
al Cuestionario de Conducta Paterna, una escala distinta del cuestionario ya comentado
anteriormente, destinada a evaluar la manera en que los padres crían a sus hijos y que incluye
ítems tales como: «paso al menos una hora al día jugando o leyéndole a mi hijo» o «mi hijo tiene
una rutina (para lavarse, para acostarse, etc.)».
Por último, también puede utilizarse la Escala de Estrés Parental, que contiene 32 ítems tipo
Likert con 3 opciones de respuesta, «falso», «a veces cierto», «cierto» que contestan los padres.
Evalúa el estrés relacionado con la condición de ser padre/madre, y estrés debido a eventos
vitales. Esta escala se compone de 8 subescalas: disciplina o manejo ineficaz, desacuerdo con la
pareja, apoyo de la familia, desacuerdo con la familia, goce de la paternidad, evasión de la
paternidad, rechazo de la paternidad y educación negativa. A mayor calificación más estrés
parental. Es importante recordar que el estrés parental influye notablemente, reduciéndola,
en la calidad de la interacción padres-hijo y supone, en muchas ocasiones, un impedimento
para la consecución de los logros terapéuticos.
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determinar los elementos claves de la intervención. Hay estudios que relacionan el género de
padres e hijos con el nivel de tolerancia hacia las C disruptivas de estos últimos (los padres son
más tolerantes con las conductas de los hijos que de las hijas; las madres no muestran
diferencias), lo que supone ciertas implicaciones en el diseño del tratamiento. Por último, se
defiende la inclusión de las nuevas tecnologías, como procedimiento de mejora de la adherencia
al tratamiento y el seguimiento.
Una característica de las intervenciones destinadas al control de los TC infantil es que no están
dirigidos únicamente a los niños, sino, y fundamentalmente, se centran en el trabajo con los
padres, en cómo las C de los padres facilitan (o dificultan) y refuerzan (o extinguen) la aparición
de C inadecuadas de los hijos. Asimismo, estas intervenciones buscan la alteración de los
patrones de interacción padres-hijos, patrones que pueden ser ya, cuando la familia llega a
consulta, muy desadaptativos e inadecuados.
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conductuales mencionados, que tienen en común que permiten a los padres y las
madres desempeñar mejor su labor, al atacar los factores que inciden negativamente
sobre la misma. Entre estos componentes están la capacitación sobre D infantil, el
entrenamiento en manejo del estrés y control de la ira, el entrenamiento en solución de
problemas y entrenamiento en habilidades sociales y comunicativas.
➢ La utilización de instrucción, modelado, roleplaying y ensayo de conducta, con fines
didácticos, para ayudar a los padres a comprender claramente las HH y técnicas que van
a ser entrenadas y proporcionarles situaciones de práctica antes de que las lleven a cabo
en el hogar.
➢ La duración de los programas de enfrenamiento de padres depende de los
componentes que se han incorporado y de la población a la que se dirijan.
Habitualmente se desarrollan por medio de sesiones semanales de 2h en promedio, a
lo largo de 1 o 2 meses. En la actualidad, la mayoría de estos programas se desarrollan
de manera grupal, dadas las ventajas de costos que ello supone, aunque también es
posible el entrenamiento individual. Se han desarrollado múltiples programas en
formato online o mixto.
➢ La intervención con padres puede utilizarse también como una forma de prevención
secundaria de problemas de comportamiento infantil, si se aplica a padres de niños
pequeños, que presentan déficit en prácticas de crianza adecuadas y que están, por ello,
en alto riesgo de maltratar a sus hijos. De esta forma, atacando los déficits en HH de
crianza, se interviene sobre las prácticas de maltrato y se previenen los problemas de
conducta infantil, a la vez que la conducta antisocial en la adolescencia.
Para favorecer su cumplimiento por parte del niño, las órdenes deben:
➢ Ser claras y específicas.
➢ Ser comprensibles para los niños (estar expresadas en un lenguaje adecuado y con
términos conocidos por ellos).
➢ Ser cortas.
➢ No entrar en contradicción con otras.
➢ Darse en un nº reducido (en algunos estudios se han encontrado que los padres daban
al hijo una media de 117 instrucciones por hora).
➢ Deben darse de una en una y suficientemente espaciadas en el tiempo (no se debe dar
una cadena de instrucciones o peticiones).
➢ No deben ir acompañadas de contacto físico instigador.
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Como es lógico, a la hora de hacer peticiones debe tenerse en cuenta también el estado
evolutivo del niño. Los niños son capaces de obedecer órdenes sencillas a partir de los 18m;
sin embargo, la evolución, en este punto, no es constante, sino que se sucede con cambios
bruscos. Así, a los 24m, los niños experimentan un importante incremento en su capacidad
para cumplir órdenes, que ya pueden ser más complejas y que se mantiene estable hasta los
30-36m. Es también en este período cuando comienzan las C de oposición, popularmente
conocidas como «rabietas de los dos años». La forma de manejar estas situaciones por parte del
adulto va a facilitar la consolidación de las conductas de oposición del niño o bien, por el
contrario, va a hacerlas menos frecuentes.
Por último, la habilidad de SP, cuando se entrena las interacciones familiares mejora también y
los resultados de la intervención se hacen más potentes. Este entrenamiento, además
incrementa notablemente la participación y el grado de compromiso.
Una vez que los padres han aprendido a expresar órdenes y peticiones de manera adecuada
(comandos alfa), se empezaran a poner en práctica las técnicas seleccionadas para la reducción
de las C inapropiadas y para instaurar y reforzar las C adecuadas. La utilización constante y
contingente de estas técnicas es lo que habitualmente se enseña en las escuelas de padres.
Reforzar es la base del aprendizaje y se tiene que hacer siempre. Incluso cuando el objetivo es
reducir o eliminar una conducta, se tiene que reforzar otra C alternativa, por varias razones:
➢ Reforzar enseña C adecuadas (el castigo solo enseña que es lo que no se debe hacer,
pero no lo que sí se puede hacer).
➢ El aprendizaje se hace más rápido (pues el niño aprende las consecuencias diferenciales
de unas y otras C).
➢ Es mucho más agradable de realizar (siempre es más agradable tener la ocasión de
premiar a un niño que tener que castigarle).
➢ Se promueve una mejor relación entre padres e hijos, y, por tanto, una mejor interacción
familiar.
Por ello, el manejo adecuado del refuerzo será la base de la intervención con los padres.
Es muy importante que tanto los padres como el niño «vean» los puntos y privilegios que se
ganan a lo largo del procedimiento, por lo que es recomendable llevar un gráfico. Para los niños
más pequeños (>8A, por ejemplo) se pueden poner cartulinas en un corcho o en la pared,
dividirlas en 7 días y en periodos de 2 horas y pegar una pegatina cada vez que el niño ha
obedecido las ordenes de los adultos en ese periodo (o poner una cruz si no lo ha hecho).
También se puede dibujar una cara alegre o triste, según el caso.
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La mayoría de las veces, además de instaurar C adecuadas, se necesita reducir otras que son
desadaptativas y perturbadoras. Evidentemente, lo primero que hay que establecer es cuán
molesto, desagradable o grave es el comportamiento que queremos eliminar. Los niños
muestran a menudo comportamientos que los adultos consideran molestos, pero que,
realmente, no son perturbadores ni graves.
Eso quiere decir que, en realidad, no hay por qué cambiar todas las C de los niños, y que hay
que priorizar aquellas que realmente sean importantes y/o urgentes, lo que se lleva a cabo
durante el proceso de evaluación. Una gran parte de las C inadecuadas de los niños pueden ser
reducidas utilizando la extinción (primera técnica de elección para la eliminación de conductas
inadecuadas).
Para que la extinción funcione hay que ser perseverante y estricto en su aplicación:
➢ Evitar mantener contacto ocular con el niño o hacerle algún tipo de seña no verbal.
Puede ser útil volverse de espaldas o incluso salir de la habitación donde está el niño.
➢ No mantener ningún contacto verbal con él. Si se ha decido ignorar un
comportamiento, no se debe decir nada. Reprochar, sermonear, explicar, etc. son
formas de prestar atención al niño y, por lo tanto, de reforzar conductas no deseables.
➢ No mantener ningún contacto físico; si el niño se acerca, lo mejor es apartarse sin decir
nada.
➢ Es importante comenzar a ignorar al niño tan pronto como la C comienza y dejar de
hacerlo cuando la C inadecuada termine.
➢ Es esperable que en los primeros momentos de la puesta en marcha del proceso de
extinción se produzca un aumento de la frecuencia de la C y un agravamiento de esta.
➢ Es necesario ser paciente, es un procedimiento lento que produce una reducción
paulatina de la C, y que por lo tanto requiere paciencia y esfuerzo por parte de la
persona que lo lleva a cabo. Por eso, es importante escoger unas condiciones adecuadas
para comenzar a implantarlo.
➢ Es necesario mantener la retirada de refuerzo y atención de forma constante hasta que
desaparezca la C. Si no se hace así, y de vez en cuando, aparece el refuerzo, en vez de
eliminar la conducta se estará reforzando de forma intermitente, lo que hará que esta
se mantenga durante más tiempo.
➢ Al ser un procedimiento lento no debe ser empleado en aquellas C que puedan suponer
un daño para el propio niño o para otros, como por ejemplo golpearse la cabeza contra
la pared, o morder a sus compañeros. Tampoco en aquellas C que se desea que
desaparezcan de forma inmediata.
Así pues, la extinción puede ser una buena estrategia, que resulta eficaz cuando se aplica a C
que no requieren un cambio inmediato y cuando se puede controlar el reforzamiento.
Para aquellos casos en que se requiera una intervención más radical y rápida, disponemos de
otras técnicas basadas en el castigo (siempre de tipo negativo, es decir, consistente en retirar
los reforzadores de que dispone el niño de forma contingente a la emisión de una C indeseable).
El castigo negativo es una estrategia adecuada para reducir C peligrosas, agresivas o muy
desagradables de los niños, pero no es adecuado utilizar las técnicas basadas en el castigo con
mucha frecuencia, porque, si bien son útiles, presentan ciertas desventajas:
➢ Reducen el repertorio conductual del niño: es decir, le dicen lo que no tiene que hacer,
pero no le enseñan qué es conveniente hacer.
➢ Pueden provocar efectos colaterales no deseables como; por ejemplo, que el niño acabe
mostrando resistencia o desagrado a un sitio o a una persona, que se sienta
continuamente frustrado, etc. (de hecho, se sabe que el castigo provoca reacciones
negativas hacia la persona que los aplica como padres, maestros..., por lo que interfiere
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Por eso, cuando se hace necesario aplicar una técnica basada en el castigo, hay que recordar
que debe también escogerse una C adecuada del niño, a ser posible incompatible o alternativa
a la que queremos reducir o eliminar y reforzarla. En este sentido, puede ser útil explicar al
niño cuáles van a ser las contingencias a partir de ese momento. Las técnicas de castigo negativo
más frecuentemente utilizadas son el coste de respuesta y el tiempo fuera de reforzamiento
o aislamiento.
Se ha demostrado como una técnica eficaz, pero que requiere unas normas de aplicación
estrictas. Estas normas son las siguientes:
➢ El lugar de aislamiento (o rincón de pensar) no debe ser amenazante ni peligroso, pero
si aburrido y cercano. El traslado debe hacerse inmediatamente después de que ocurra
la C inadecuada, con calma y firmeza, y sin gritos ni agresiones, ni más explicaciones.
➢ Conviene indicar de forma clara las condiciones del aislamiento. No se debe discutir ni
razonar con el niño. Se han de ignorar las posibles protestas o promesas de comportarse
bien.
➢ Si el niño sale del tiempo fuera de reforzamiento sin permiso, hay que llevarlo de
nuevo a su sitio, inmediata y firmemente anunciándole la aparición de consecuencias
más aversivas si vuelve a hacerlo.
➢ La duración del tiempo fuera debe ser relativamente breve. Se suele utilizar como
criterio un minuto por año del niño hasta un máximo de 20min.
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Ahora bien, las C mantenidas por evitación/escape de un castigo son poco resistentes a la
extinción (desaparecen muy pronto y no se consolidan), sobre todo si el castigo no se llega a
cumplir en algunas ocasiones, lo que ocurre con bastante frecuencia. Por otro lado, Jacobo,
mientras realiza la tarea, está perdiendo el reforzamiento que le proporcionaba la otra actividad.
Además, Marina sigue chillándole incluso después de haber cumplido la orden, en vez de
agradecerle que la cumpla; es decir, Jacobo no recibe ningún tipo de reforzamiento por seguir
las instrucciones y sí, a veces, una bronca.
Desde una perspectiva conductual es fácil predecir que, en situaciones futuras, las C de Jacobo
de atender las órdenes de su madre se darán con poca o nula frecuencia. Asimismo, es fácil
explicar la C de Marina en términos de reforzamiento: a la C de pedir las cosas de manera
adecuada, no sigue ningún reforzamiento (Jacobo no hace nada); sin embargo, cuando Marina
chilla y amenaza, Jacobo cumple lo que se le pide. La C de chillar de Marina es, por tanto,
reforzada y tenderá a darse cada vez con mayor frecuencia y cada vez antes en el proceso que
hemos visto (y que se ajusta al modelo de coerción de Paterson que se comentó anteriormente).
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➢ Se debe tener cuidado, en estos primeros momentos, de hacer las peticiones cuando no
se interfieran actividades placenteras del niño, que le dan mucho reforzamiento (si no,
posiblemente, no atenderá a las demandas).
➢ Además de los refuerzos sociales y de los naturales se pueden incluir otros reforzadores
(puntos o fichas intercambiables, chucherías...), sobre todo para fomentar el
cumplimiento de peticiones menos apetecibles para el niño. Asimismo, Marina puede
enseñar y ayudar a Jacobo, al principio, a cumplir determinadas órdenes (como poner
la mesa o doblar la ropa), alabándole por / paso que haga.
➢ Incrementar poco a poco las peticiones, tanto por lo que se refiere a su nº, complejidad,
tedio, interferencia con C autorreforzantes... Siempre que sea posible, Marina
emparejará el cumplimiento de las peticiones con esas C autorreforzantes (por ejemplo,
procurará pedirle a Jacobo que doble su ropa ante s de que empiecen los dibujos
animados y le dirá: «En cuanto acabes de doblar tu ropa pondremos la tele y podrás ver
los dibujos»). Es importante prometer la recompensa antes de la petición y darla en
cuanto obedezca. También es importante que recompense a Jacobo todas y cada una
de las veces en que este coopera.
➢ Se favorece el aprendizaje si se establece una rutina (por ejemplo, Jacobo siempre tiene
que doblar su ropa antes de los dibujos, o recoger los juguetes justo antes del baño).
➢ A medida que Jacobo aprende a obedecer a la primera, se puede ir dejando de reforzar
todas las cooperaciones y empezar a reforzar de forma esporádica (OJO: si Jacobo
empezara a desobedecer de nuevo, hay que volver a reforzar con mayor frecuencia).
➢ Marina debe tener paciencia: a veces, el procedimiento es lento; el llevar un registro
puede servirle para advertir cambios que, de otro modo, serían imperceptibles.
De este total, se van retirando pequeñas cantidades a medida que se suceden las órdenes no
cumplidas, teniendo siempre en cuenta que el niño no puede tener «deudas» (es decir, la
cantidad máxima que se retira en cada período debe coincidir con la que se da). Antes de
comenzar un procedimiento como este, Jacobo y Marina deben establecer las condiciones: las
peticiones que deben atenderse, su nº, la cantidad de refuerzo perdido por no atenderlas... Un
acuerdo de este tipo favorece, no sólo el incremento de la obediencia de Jacobo, sino también
la mejora de las relaciones entre madre e hijo.
Jacobo obtiene todas las mañanas y todas las tardes 4 puntos, que, al final de / período, puede
intercambiar por los reforzadores acordados o acumular para su cambio posterior por un
reforzador mayor (una tarde en el cine). Marina y Jacobo acuerdan que primero debe atender
las peticiones de su madre de: poner su servicio en la mesa (mañana y tarde), llevar la ropa sucia
al cesto (mañana) y recoger sus juguetes (tarde). Marina dará la orden pertinente (asegurándose
de que Jacobo la ha oído) y esperará 3 minutos, sin repetirla. Jacobo podrá mantener sus puntos
si en ese lapso empieza a cumplirla; si no, su madre le retirará un punto y volverá a darle la
orden. Si de nuevo, esta no se cumple en el plazo establecido, Jacobo perderá otro punto.
Marina no volverá a darle la orden ni, de ninguna manera, hará la tarea de Jacobo.
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En primer lugar, deberán debilitar las R negativas (los «noes» y expresiones de desacuerdo) de
Juanito. Quizá adviertan que cuando Juanito se niega a algo, le prestan mucha atención. En ese
caso, deberán establecer un programa de extinción (dejar de prestar atención a esas C). Pero,
además, deben debilitar también las C no cooperativas. La mejor manera es reforzando las R
competitivas de cooperación. Para ello, se puede utilizar el programa de reforzamiento
explicado anteriormente. Como Juanito (al contrario que Jacobo) nunca ha cooperado, sus
padres tendrán que empezar por C muy sencillas: por ejemplo, con los platos apilados sobre la
mesa, la madre puede pedirle que coloque su plato en su sitio.
Quizá Juanito sólo le eche un vistazo al plato, sin tocarlo; la madre refuerza ese pequeñísimo
acercamiento («Bueno, al menos lo has mirado» y le da 2 o 3 almendras). En ocasiones
siguientes, van reforzando de forma similar las C de acercamiento de Juanito (dirigirse a la mesa,
tocar el plato, cogerlo, situarlo en el lugar adecuado). Dado que se van a dispensar muchas veces
los reforzadores, conviene cambiarlos a menudo, para evitar que el niño se aburra o se harte de
ellos. También es conveniente que pueda acceder a reforzadores «especiales», que se dispensen
a más l/p (una tarde en el zoo, en el cine...). Para obtener este tipo de privilegios puede acumular
puntos que se le dan por / una de las C cooperativas que muestre; así, por ejemplo, una tarde
en el zoo puede valer 30 puntos y el niño puede obtener un punto por cada C adecuada. Este
procedimiento, denominado economía de fichas, está explicado en numerosos manuales. Poco
a poco (el proceso es lento) las C cooperativas de Juanito se van estableciendo y los padres
pueden ir retirando el programa (aunque siguen sin prestar atención a las C negativistas de
Juanito). Si el programa de extinción no funcionara y Juanito siguiera quejándose y diciendo
«no» a todo, los padres podrían decidirse a utilizar un procedimiento de costo de respuesta
aplicado a esa C, y que se llevaría a cabo de la forma que se explicó en el epígrafe anterior.
Algo así le ha pasado a Ana (4A). Ana se ha criado prácticamente con su abuela, que ya está algo
mayor y se cansa rápidamente. Desde muy pequeña, Ana aprendió que sus lloros servían para
que su abuela acudiera solícita a satisfacer cualquiera de sus deseos. A medida que crecía
advirtió que, si las expresaba verbalmente, no todas sus peticiones eran atendidas. Aprendió
también que cuando se tiraba al suelo a llorar, su abuela (y a estas alturas, también sus padres),
acababa accediendo, pero que, si chillaba, pataleaba o golpeaba las paredes y las puertas, su
abuela se «rendía» antes.
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Ana había aprendido que una buena rabieta era muy útil para conseguir lo que quería, de modo
que esta empezó a hacerse muy frecuente. Los padres y la abuela, por su parte, también han
aprendido que, en cuanto se le da lo que quiere, Ana se calla. Para ellos, esto es un alivio (refuerzo
-), por lo que cada vez acaban «cediendo» antes. Comprenden que, a la larga, esto sólo sirve
para perpetuar la situación, pero, en esos momentos, consiguen un poco de paz y tranquilidad,
o que todo el mundo en el supermercado deje de mirarlos a ellos y a la niña.
Aunque el objetivo a l/p puede ser que Ana obedezca, lo primero que sus padres quieren es que
deje de tener rabietas. Para ello, deben empezar por debilitar la fuerte asociación que se ha
establecido entre las C de la rabieta y las consecuencias + de estas. Además, deberán enseñarle
a Ana que las consecuencias de las rabietas van a ser ahora - para ella. Generalmente, el
establecer estas nuevas condiciones no sirve de mucho, si los padres no las cumplen exacta y
continuamente, por lo que se hace énfasis en la necesidad de su cumplimiento estricto. El
procedimiento de aislamiento o tiempo fuera (TF) se ha mostrado muy efectivo en la reducción
de este tipo de C.
Los padres y la abuela deben utilizar este procedimiento / vez que aparece una rabieta.
Consiste en aislar a la niña en un lugar seguro, pero en el que no pueda entretenerse y dejarla
allí sola durante un período de entre 3-5min. Si la rabieta continúa, la dejarán allí unos minutos
más. En ningún caso la sacarán antes de pasados 15seg en silencio. Ante las primeras señales de
que la rabieta va a producirse, pueden advertirle: «Si tienes una rabieta, te llevaré al
aislamiento», pero no le harán ningún comentario mientras la llevan o traen de la zona de TF. Si
Ana estuviera muy alterada, su zona de aislamiento puede ser la cama. Si la rabieta aparece en
la calle, inmediatamente buscarán un rincón que pueda servir de zona de TF. Si no la hay,
deberán aguantar estoicamente a que pase la rabieta, sin prestarle la menor atención. Por
supuesto, en ninguna circunstancia le darán a Ana nada de lo que pida con una rabieta. Sin
embargo, sí es conveniente que atiendan a las peticiones que hace de forma adecuada (le
estarán así reforzando esta C, que es incompatible con la rabieta). También lo es que utilicen la
técnica de reforzamiento de omisión: si durante un período continuado no se ha producido
ninguna rabieta, refuercen a Ana por ello, tanto social como materialmente.
Los programas descritos anteriormente se muestran eficaces en una mayoría de los casos. Sin
embargo, también debe señalarse que el entrenamiento de padres ha demostrado ser el
acercamiento más completo, rápido y eficaz para el tratamiento de los TC infantil, incluso ante
distintos patrones de interacción padre-hijo y cuenta, además, con la gran ventaja de que las
ganancias obtenidas durante el tratamiento se mantienen a l/p en un alto % de los casos.
Además, el enfoque tiene efectos + en la calidad de vida de los padres y sus hijos ya que los
padres adquieren más conocimiento sobre su rol paterno, así como más HH para manejar
apropiadamente el C de sus hijos, adquiriendo actitudes + en relación con la crianza.
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En el programa participan los padres de niños entre 3-8A. Aunque el programa puede aplicarse
en grupo y, de hecho, actualmente se utilizan con frecuencia las adaptaciones que permiten este
formato, muchos de los trabajos publicados se han llevado a cabo con una intervención
individual. No hay criterios excluyentes para la participación de los padres, y aunque es más
probable que las familias de estatus socioeconómico bajo se retiren del programa, o los
resultados no sean tan satisfactorios este se ha mostrado eficaz con familias de todos los
estratos socioeconómicos.
Generalmente, se prefiere que acudan los dos padres, al menos en las primeras sesiones, por
dos razones:
➢ Se le permite al terapeuta la observación del estilo de interacción de / padre con el niño.
➢ Se facilita el compromiso del padre «remolón», al proporcionarle una explicación y una
conceptualización claras del problema.
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Respecto a los cuestionarios y autoinformes, suelen ser útiles como medios para identificar las
C más desadaptativas del niño y para evaluar cómo los padres perciben estas C. Sin embargo, la
percepción que expresan los padres acerca del ajuste de su hijo, si bien constituye un aspecto
importante de la interacción padre-hijo, no es, por sí solo, un criterio adecuado para evaluar la
C del niño. Por ello, la información de los cuestionarios debe considerarse fundamentalmente
como una ayuda o guía para la entrevista y para diseñar el procedimiento de observación.
También los padres van a observar y registrar las interacciones con su hijo utilizando la misma
hoja de registro.
Pero antes deben someterse a un entrenamiento que asegure la validez y precisión de sus datos,
suele realizarse en grupos de 4 o 5 personas, incluye 4 fases que consisten en:
➢ Familiarizar a los observadores con las C que van a observar, mediante la lectura del
manual de codificación y la discusión de cada una de las categorías.
➢ Entrenamiento en observación de / una de las C que se van a registrar (por separado):
el entrenador proporciona una definición clara y varios ejemplos de esta, luego algunos
miembros del grupo realizan la C y otros observan y registran, finalmente se comparan
los registros y se discuten los desacuerdos.
➢ Se realizan ejercicios escritos para que los observadores tomen decisiones acerca de
cómo discriminar C limítrofes.
➢ Se observan y registran C reales grabadas en vídeo. Se discuten los resultados.
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Gracias a las nuevas tecnologías, no es necesario que los padres acudan siempre a la clínica, sino
que su aprendizaje puede ser supervisado online, lo que resulta mucho más eficiente .
Las HH que los padres van a aprender van a ser muy variadas e incluyen, necesariamente, las
siguientes: atención diferencial a la C del niño, dar órdenes/ instrucciones de manera
adecuada, elicitación de recompensas, extinción, tiempo fuera y costo de respuesta. En
algunas ocasiones, con niños un poco más mayores, se puede incluir también el procedimiento
de sobrecorrección restitutiva, pero no es lo habitual. En los últimos años se ha incluido en el
programa en entrenamiento en control de estrés y SP desarrollados por Kazdin.
La 1ª habilidad que los padres van a entrenar es la de prestar una atención diferencial a las C
adecuadas/inadecuadas. Esto les va a permitir romper el círculo de interacciones coercitivas
que han establecido con su hijo y aumentar la frecuencia de la atención social que le
dispensan. Los padres aprenden la importancia de la atención contingente en el mantenimiento
de las C del niño. Tras esto, se les entrena, en primer lugar, a prestar atención y describir las C
adecuadas de su hijo. Los padres suelen aprender rápidamente cómo mostrar su alegría por esas
C mediante la utilización de recompensas físicas y verbales. El entrenamiento en atención
diferencial incluye, por supuesto, la extinción de las C inadecuadas. A medida que adquieren
HH, los padres pueden ir incrementado el nº de C del niño que pueden manejar
adecuadamente.
Otra habilidad importante que deben adquirir los padres es la de dar órdenes. Deben aprender
a dar órdenes sencillas, concisas, directas, una cada vez, y dejar el tº suficiente para que pueda
cumplirlas. Si este lo hace en el tiempo establecido, deben recompensarle; si no, deben darle un
aviso de que se va a producir una consecuencia - (generalmente, coste de respuesta o tiempo
fuera) si se prolonga la desobediencia. Si, tras el aviso, el niño cumple la orden en el tiempo
previsto, se instruye a los padres para que le recompensen; en caso contrario, deben llevar a
cabo el procedimiento de tiempo fuera o de coste de respuesta programado. Estos
procedimientos tienen que haberlos diseñado el terapeuta y variarán en función de la edad y la
persistencia de la C- del niño.
Una vez establecida la consecuencia -, el niño debe volver a la situación original y se le vuelve a
dar la orden que provocó la desobediencia. Este retorno a la situación original es esencial en el
entrenamiento, pues enseña al niño que, cuando los padres den una orden, debe cumplirla, ya
sea antes o después de haber recibido una consecuencia - por su desobediencia. Deben practicar
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El programa expuesto está diseñado para niños de entre 3-8A. Para niños mayores (>11A)
puede utilizarse el programa de Barkley que, básicamente, comprende elementos similares a
los ya descritos. Se desarrolla en 10 sesiones de unas 2h de duración. El programa sigue los
principios básicos del aprendizaje, basándose en conceptos fundamentales como:
➢ Enfasis en el control conductual a partir de las consecuencias.
➢ Uso de consecuencias + y evitación de castigos, para manejar la C del niño.
➢ Aprendizaje de los padres de HH relacionadas con la impartición de órdenes, de
manejo de contingencias y de solución de situaciones conflictivas.
➢ Aplicación continua de este aprendizaje en condiciones naturales.
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relaciones familiares, la intervención con el niño tiene como objetivo prioritario mejorar su
funcionamiento individual. Se busca incrementar sus HH cognitivas, sus estrategias de
comunicación y sus HH de autocontrol. Para ello, suele utilizarse el entrenamiento en las
técnicas de: autoobservación, autoinstrucciones, SP, práctica repetida y práctica en vivo. Todas
estas técnicas se entrenan en la consulta, para luego pasar a aplicarlas en contexto natural;
finalmente, se programa la aplicación de estas técnicas (especialmente la de SP) en situaciones
interpersonales problemáticas para el niño, procurando que estas aparezcan en la vida
cotidiana del menor y que vayan progresivamente aumentando su complejidad. La ejecución
del paciente en estas situaciones es guiada, apoyada y reforzada por el terapeuta, por sus padres
o por otros significativos.
A lo largo del entrenamiento, el terapeuta debe tener bien presente cuál es su papel, que se
articula a lo largo de seis ejes:
➢ Construir una buena relación, que proporcione a los padres el apoyo suficiente para
llevar adelante todo el procedimiento. La utilización del humor, de la información
normativa, la comunicación de su propia experiencia terapéutica…, suele ser muy útil
para este propósito.
➢ Delegar en los padres, de modo que se sientan seguros acerca de sus HH parentales y
sean capaces de afrontar las situaciones nuevas que se les presenten. El refuerzo de los
progresos, el cambio de pensamientos negativos y la promoción del autocontrol son
estrategias eficaces para ello.
➢ Enseñar: dotar a los padres de las técnicas y procedimientos adecuados para lograr el
cambio conductual del niño. Es importante que el terapeuta sepa exponer, razonar y
explicar / uno de estos procedimientos y su lógica de actuación, adaptando su
explicación a un nivel comprensible para los padres. La utilización de ejemplos y
resúmenes, de Vídeos o de modelos, el role-playing y el moldeado se utilizan
frecuentemente para este propósito.
➢ Interpretar: además de traducir a un lenguaje comprensible los conceptos de la
psicología del aprendizaje, el terapeuta debe saber interpretar las normas culturales y
sociales de la familia e intentar adaptar el programa a las circunstancias de esta. La
utilización de analogías y la reconceptualización nos pueden ayudar en este punto.
➢ Dirigir y enfocar hacia nuevas metas y objetivos el trabajo de los padres, especialmente
cuando el tratamiento se lleva a cabo en grupo, donde el ritmo de progreso puede no
ser uniforme.
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➢ Predecir, ser capaz de anticipar los problemas que pueden surgir al realizar la tarea en
casa, o las recaídas que pueden acontecer; anticipar así mismo los cambios que se irán
produciendo, ayudando así a los padres a construir expectativas positivas acerca del
entrenamiento.
Los datos indican que el 98% de la población de adolescentes y jóvenes tiene acceso a estas
tecnologías en nuestro país y que entre el 13-18% de los adolescentes y jóvenes estarían
haciendo un uso indebido de estas tecnologías. Unos datos menos llamativos se refieren a los
niños <12A, aunque la implantación del uso del smartphone >8A va creciendo progresivamente.
Aunque, evidentemente, las TICs comportan una serie de beneficios, de sobra conocidos,
también implican ciertos riesgos, entre ellos el uso excesivo o problemático. Este uso excesivo
o abuso está relacionado con VV psicosociales, tales como la vulnerabilidad psicológica, los
factores estresantes y el apoyo familiar y social. La permisividad de los padres o profesores, la
falta de límites, problemas de autorregulación emocional y conductual, están también en la base
de este uso problemático.
En estos casos, más que el nº de horas que se dedique a la actividad, lo que marca si hay un
uso problemático o no es la interferencia en la vida cotidiana del niño. Si se conecta al nada
más levantarse y es lo último que hace antes de dormir; si deja de jugar con los amigos, por estar
conectado, si desciende su nivel de rendimiento académico; si protesta porque debe dejar los
videojuegos para realizar otras actividades, si limita su horario de sueño; si muestra malestar
ante la imposibilidad de jugar y una euforia excesiva cuando vuelve a hacerlo... En esta misma
línea, Billieux y cols. establecen tres vías distintas para definir el uso problemático del móvil
con sus tres patrones de C distintos:
➢ Adictivo.
➢ Antisocial.
➢ Uso de riesgo.
Diferentes estudios encontraron que un elevado tº de uso de las rrss, se relaciona con
problemas de tipo externalizante; también hallaron que los adolescentes con mayor
dependencia de las redes sociales virtuales obtuvieron las puntuaciones más elevadas en
violencia manifiesta y relacional (reactiva e instrumental) frente a los que las utilizaban menos.
En un informe reciente, el Consejo General de la Psicología de España recogía datos sobre la
relación entre el uso excesivo de redes social (Instagram, Facebook, etc.) y la aparición de
síntomas de depresión y ansiedad.
También hay estudios que reflejan los potenciales beneficios (de carácter social y emocional) de
internet y, concretamente, de las rrss. En el informe mencionado anteriormente, se establece
que el 81% de los adolescentes creen que las rrss les conectan mejor con sus amigos, y les hace
sentir menos solos.
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Este uso problemático se da más entre adolescentes y jóvenes que entre niños de edades
hasta 10-12A.
En estos, predomina el uso lúdico de los diferentes dispositivos frente al uso práctico o
comunicativo, más frecuentes en adolescentes y jóvenes, así como en adultos. Los niños no
suelen presentar un uso problemático o excesivo de las TICs. Sin embargo, se aprecia un
incremento en tº de utilización según va creciendo la edad del niño; y un cambio y ampliación
de los usos de las TICs, facilitado por la creciente implantación de las rrss virtuales; por lo que,
en los grupos de adolescentes, el 15% muestra un uso problemático de internet.
Es importante la actitud y control de los padres, pero también es tarea de la escuela. Pensar en
eliminar el uso de dispositivos, en la actualidad, es una utopía, pero sí puede restringirse su nivel
y ámbitos de utilización. Para prevenir el abuso se proponen la instauración de programas de
educación del uso de las TICs en los ciclos escolares inferiores, cuando los niños empiezan a
tener acceso a dispositivos, pero tienen también menos conocimiento de los posibles riesgos
asociados al su uso. Paralelamente, consideran necesario el D de recursos orientados a
capacitar y empoderar a los padres para enseñar a los menores a manejar con responsabilidad
las nuevas tecnologías.
Evidentemente, antes de intervenir, hay que evaluar, y ahí nos encontrarnos con un problema.
Porque si bien existen numerosas escalas de adicción al smartphone, los videojuegos, internet...
para jóvenes y adultos, no parece haber, en español y por el momento, escalas adecuadas para
niños. La escala DASC puede proporcionar una guía, pero cuando se escribe este capítulo no
está validada para la población española. Para niños >12A puede utilizarse la escala ERARSI. La
escala consta de 29 ítems que evalúan el riesgo de adicción a internet integrando cuatro
dimensiones: síntomas adicción, uso social, rasgos frikis y nomofobia.
Indicaciones más concretas son las que proporcionan Fernández Arias y Labrador, aunque
dirigidas a padres de jóvenes universitarios, algunas de ellas pueden ser utilizadas por los de
niños y adolescentes. Entre las indicaciones para los padres, podemos destacar las siguientes:
➢ Generalmente, la reacción automática del adulto suele ser la crítica, la amenaza y la
interpretación errónea de que el niño/adolescente se comporta así a propósito. Es
mejor intentar comprender que tiene dificultades para cesar una C que le está
proporcionando mucho reforzamiento. Verse validado ayuda a la conciencia del cambio.
➢ Establecer algunos límites de C y/o uso de la tecnología en casa. Hablar con la escuela
para mantenerlos en todos los ámbitos posibles.
➢ Establecer consecuencias diferenciales para el cumplimiento vs incumplimiento de los
límites descritos e informar de las mismas con anterioridad. Evitar la discusión y aplicar
las consecuencias siempre y tan pronto como sea posible.
➢ No utilizar el uso de la tecnología como premio ni su prohibición como un castigo.
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Como puede apreciarse, estas estrategias son muy similares a las que se han expuesto en
apartados anteriores respecto a las C de desobediencia. Al final, se trata de reducir C que
consiguen reforzamiento a c/p, pero que son perjudiciales para el niño y su entorno a l/p y su
sustitución por otras más adaptativas y adecuadas. En este sentido, el entrenamiento a padres
puede, con algunas adaptaciones, abordar estos nuevos problemas.
Respecto a la 1ª línea de evolución, hay que indicar que, al principio, la intervención de los TC
infantil se abordaba principalmente en aquellos sujetos que no presentaban otros problemas,
con la excepción de la hiperactividad; y que se centraba, fundamentalmente, en niños de corta
edad.
Ya en 2006 César y Rey presentan una revisión de las poblaciones «especiales» con TC y los
resultados que los tratamientos del tipo de entrenamiento a padres han obtenido. Así, por
ejemplo, en los niños que sufren RM y que presentan TC, la intervención presenta resultados
variados: no en todos los estudios se consigue que el niño aprenda a obedecer y generar C
alternativas más adecuadas; pero sí en todos ellos se logra que los padres mejoren sus HH
parentales. En niños que presentan problemas de discapacidad física de diversos tipos, la
intervención sobre los TC utilizando el entrenamiento a padres sí arroja buenos resultados en
todos los estudios revisados. En el caso de niños desobedientes u oposicionistas cuyos padres
mostraban C de maltrato o negligencia hacia ellos, los estudios realizados no muestran
resultados concluyentes, pero sí lo suficientemente buenos para que se siga investigando e n
este sentido.
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En algunos estudios, las entrevistas y los cuestionarios se presentan a través de ordenador; esta
forma de presentación no parece influir en los resultados de los cuestionarios, sin embargo, los
padres proporcionan más información adicional acerca de sus hijos e indican su preferencia por
esta forma de presentación. La utilización de la webcam en los últimos años se ha popularizado
en las sesiones de entrenamiento, debido a sus múltiples ventajas frente a la modelización in
vivo. Las grabaciones a través de la webcam se utilizan tanto para ofrecer modelos que señalan
modos de actuación, como para recoger la actuación de los padres y poder proporcionar un
feedback claro sobre esa actuación. De hecho, existen programas de intervención que se basan
en paquetes estandarizados de programas que pueden verse y «estudiarse» a través del
ordenador y algunos de estos paquetes se distribuyen comercial o gratuitamente, como el
programa de Kazdin que se encuentra en Coursera. Estos programas hacen accesible el
tratamiento a aquellos padres que, por motivos diversos, no pueden acudir a consulta.
Para tratar los TC en poblaciones distintas de las tradicionales se ha observado que algunas
técnicas que son útiles en programas estándares no lo son para estas otras poblaciones. Por
ejemplo, la atención diferencial, la atención positiva contingente al cumplimiento de una
orden, que es un punto importante en el enfrenamiento a padres cuando se trabaja con niños
de 3-8A, no parece ser muy útil en otros casos. Lo mismo ocurre con el procedimiento de
tiempo fuera, muy eficaz con niños de corta edad, pero que debe ser sustituido por otros
procedimientos más aversivos, como la sobrecorrección, cuando se trabaja con niños
mayores.
Es importante conocer también qué VV de los padres, de los niños e, incluso, de los terapeutas
pueden influir en los resultados de la terapia. Los niños con un mejor funcionamiento antes de
la terapia obtienen mejores resultados que los niños con un peor funcionamiento inicial. Lo
mismo ocurre con el grado de participación y compromiso con el programa, tanto por parte de
los niños como de sus padres y familias, que se revela como una de las VV más importantes
para explicar la eficacia de este. Respecto a los padres, los estudios ponen de manifiesto que
los estresores, nivel socioeconómico, el pobre ajuste marital y familiar y el aislamiento social
de los padres son las VV más importantes para predecir el fracaso de la intervención. En estos
casos, como ya se ha comentado, parece que la intervención individual y un entrenamiento
específico en SP y control de la ira y del estrés, tanto para los padres como, en algunos casos,
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otros miembros de la familia pueden ayudar a mejorar la eficacia de la intervención. Queda por
estudiar cómo deben abordarse las nuevas estructuras familiares para la integración adecuada
de los distintos miembros de la familia en la intervención.
En definitiva, lo que tratan de conseguir estos trabajos y hacia donde se orienta es a lograr la
máxima depuración y eficacia de los procedimientos de intervención en este campo. Los
esfuerzos futuros deben encaminarse a la búsqueda de un modelo de selección de tratamiento
para niños con problemas de conducta, relativa a las tasas base de estos problemas de conducta
infantil y que permita valorar sistemáticamente la eficacia relativa de los distintos tipos de
intervención para tipos determinados de familias y de niños con problemas específicos de
conducta infantil.
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TEMA 12
DESAMPARO EN LA INFANCIA, PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN
1. INTRODUCCIÓN
Los jóvenes necesitan un espacio seguro en el que crecer y desarrollarse, este habitualmente es
la familia, que garantiza y cubre sus necesidades materiales y afectivas. Puede que por diversos
motivos esta deje de ser el lugar adecuado y suponga la salida de los niños del núcleo familiar y
su cuidado bajo el sistema de protección.
Aparecen por lo tanto otras figuras como son el acogimiento residencial o familiar y que se
yuxtaponen a la familia biológica.
Con independencia de los cambios que pueden acontecer en el entorno familiar y legal, el niño
necesita para su D unas relaciones seguras y permanentes ya sean basadas en los vínculos
biológicos o mediante otras figuras responsables de su cuidado, guarda o custodia. Todo ello,
supone un especial esfuerzo que requiere una intervención profesional a diversos niveles y en
el que los aspectos psicológicos tienen importancia.
Desde un punto de vista legal, los derechos del niño quedan garantizados por diversas
normativas que le protegen, dada su mayor labilidad y necesidad de protección especial por
parte del Estado. La identificación de una situación de desamparo es un proceso que requiere
una valoración profesional y tiene unas implicaciones legales y personales para los niños y su
entorno familiar.
SITUACIÓN DE RIESGO: aquella que pone en peligro al niño por circunstancias, carencias o
conflictos familiares. Este peligro no debe alcanzar una gran intensidad o persistencia, sino que
puede solucionarse sin que la administración tenga que hacerse cargo del niño y sin separarlo.
La intervención en estos casos suele estar a cargo de los servicios sociales de la zona, servicios
municipales o de organizaciones no gubernamentales próximas especializadas.
Esta tarea corresponde a las CCAA, quienes asumen la tutela del niño, a través de la Comisión
de Tutela del Menor, que facilita un entorno adecuado para el cuidado y D del niño. La tutela
crea una relación jurídica.
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La Ley Orgánica 1/96 de 2015, potencia, entre otras cosas, que el acogimiento familiar sea la
opción más elegida, en especial para los niños de 6A, frente a la alternativa del acogimiento
residencial. Este último es también una opción que, entre otras cosas, favorece la atención al
desamparo del niño cuando está acompañado de hermanos o cuando se dan condiciones que
impliquen que el niño requiera de unos cuidados muy especializados. En estos casos es difícil
no tener que separarlos en el acogimiento familiar.
GUARDA: medida de protección de carácter temporal solicitada por los propios padres, cuando
hay circunstancias graves que impiden atender a los niños. Finaliza cuando desaparece la causa
que motivó la adopción, y se reintegra el niño con la familia de origen.
2.1. LA ADMINISTRACIÓN
Las leyes que establecen los derechos y garantías de los niños tienen ámbito nacional, sin
embargo, su aplicación se lleva a cabo desde las CCAA, quienes son responsables de la toma de
decisión sobre la puesta en marcha de dichas medidas y el control y supervisión de éstas. Para
ello, cuentan con recursos propios y con recursos de entidades sin ánimo de lucro en las que
recae el mayor porcentaje del acogimiento en familia ajena o residencial. El 70% son en familia
extensa.
La Administración Local cuenta con recursos diversos dirigidos a la prevención y apoyo familiar
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para prevenir y revertir situaciones de riesgo, de modo que se evite el desamparo del niño y,
por tanto, el tener que adoptar medidas que impliquen la separación del niño del núcleo
familiar. Incluyen: programas de orientación educativa, cultural y de prevención de la violencia
y solución de conflictos.
Si bien, las Administraciones tienen encomendada una tarea de vigilancia sobre la info de
situaciones de riesgo o desamparo, esta es una tarea que compete a todos los ciudadanos y, en
especial, a los profesionales que tienen contacto con los niños, quienes están obligados a poner
en conocimiento de las autoridades cualquier situación de riesgo o desamparo de la que tienen
conocimiento.
2.2. PROFESIONALES
El equipo educativo debe estar formado por graduados en Educación social, mientras que el
equipo de apoyo técnico tiene un carácter más multidisciplinar y es integrado por psicólogos,
psiquiatras., trabajadores sociales o pedagogos entre otros.
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se encuentra en una situación de riesgo por las implicaciones que supone. La más importante es
la que tiene que ver con la separación del niño de su familia, no es necesario si es una situación
de riesgo y si lo es si es desamparo.
Los equipos multidisciplinares encargados de esta valoración son psicólogos con grandes
presiones. Es una evaluación compleja, que incluye al niño en su vinculación efectiva al entorno
familiar, y que a menudo los factores que desencadenan la desprotección son elementos que
afectan a toda la familia y a su entorno: problemas de adicciones, violencia, conflictividad, falta
de recursos materiales y personales para la crianza...
2.3.1. BALORA
Instrumento para la valoración de la gravedad de las situaciones de riesgo y desamparo en los
servicios sociales municipales y territoriales de atención y protección a la infancia y
adolescencia en la Comunidad Autónoma Vasca.
Herramienta que define y operativiza los distintos factores a tener en cuenta para determinar
la presencia de daño significativo y su cuantificación en orden a proponer medidas de
protección.
Tanto el riesgo como el daño susceptible de sufrir debe ser considerado como una dimensión
y la gravedad de esta es la cuantía e intensidad del daño presente.
La valoración del maltrato físico, y la negligencia hacia las necesidades físicas o de seguridad
física, puede objetivarse e incluso ser susceptible de valoración externa independiente.
Las necesidades psíquicas, maltrato emocional y otros aspectos similares requieren una
metodología e instrumentos de medida específicos. La herramienta Balora no aborda este
aspecto. Hace la recomendación de que los instrumentos de evaluación deben tener las
garantías científicas necesarias, sin embargo, sería de utilidad recomendaciones concretas sobre
instrumentos y procesos de evaluación.
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2.3.2. VALÓRAME
Instrumento de valoración de la gravedad de las situaciones de riesgo, desprotección y
desamparo de la infancia y adolescencia en Andalucía. Recoge los contenidos necesarios para
determinar y cuantificar el riesgo y desamparo.
La decisión de separar a un niño de su familia tiene una importancia capital. Cierto que es una
opción que es preciso tomar en determinadas circunstancias pero que produce efectos
negativos más allá del trauma en sí, como es el caso del rendimiento académico, problemas
económicos, bienestar, etc. Estos efectos negativos pueden ser atendidos y reducidos, pero
deben ser indudablemente un mal menor ante la situación previa a la separación. Por ello, es
crítico que el proceso de toma de decisión sea el más adecuado posible. Los principales
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factores a tener en cuenta son: características de los niños y de las familias, objeto de
protección; características personales de quienes tienen que tomar la decisión; características
de la organización e influencias externas.
Por orden de importancia (2020) agentes que han avisado de algún incidente significativo:
➢ S. Sociales (39,2% de notificaciones registradas)
➢ Otros (30%)
➢ Educativo (12%)
➢ Fuerzas y cuerpos de seguridad (9,3%)
➢ Sanitarios (9%).
Características de los niños que influyen en la decisión de separarlos de sus familias y ponerlos
bajo las diversas opciones del sistema de protección:
➢ Factores relevantes a la edad.
➢ Estado de salud.
➢ Funcionamiento psicosocial.
➢ Físico, etc.
Es bueno determinar las características de cada caso concreto: de los niños y de las familias,
para tener una información que asegure, en la medida de lo posible, que las decisiones tomadas
son correctas. Esta advertencia es necesaria. En un estudio realizado en Texas, USA se constató
que la raza de los niños era predictiva de la decisión de separarles de su familia: los niños
negros eran separados de su familia con > % que los blancos, incluso cuando se igualaron con
respecto a situación de riesgo y otras VV sociodemográficas. No hay datos con respecto a
España, pero es necesario advertir de los posibles sesgos en la valoración de las decisiones a
tomar.
Es bueno estudiar la influencia de los profesionales pues puede contribuir a conocer cómo
toman sus decisiones.
Un caso paradigmático fue la decisión que tomó en parlamento de Texas en 2005 ante la
sobrerrepresentación de niños afroamericanos en el sistema de protección a la infancia. Los
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Otros factores propios de la cultura y de la sociedad en general tienen también influencia. Los
problemas que llegan a los medios de comunicación con niños y jóvenes sujetos al sistema de
protección pueden influir al aumentar el grado de protección asumido por el sistema, para
preservar escándalos. Por el contrario, el contar con un clima favorable a la protección de la
infancia y la adolescencia y recursos y servicios disponibles para las familias puede favorecer
tomar medidas de protección que mantengan el contacto con la familia.
El estudio de estas VV cuando se lleva a cabo con un nº amplio de datos permite determinar qué
factores predicen la ocurrencia de sesgos.
Para generar esos algoritmos y llevar a cabo un análisis predictivo que permita identificar las VV
relevantes a las decisiones más adecuadas es necesario contar con datos de calidad. Stepura et
al. informan de la aplicación de algoritmos de IA para los que utilizan el CANS para predecir la
evolución de los niños y adolescentes en el acogimiento residencial.
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Una intervención familiar para solventar este déficit es la mejor medida de protección a la
infancia.
Se puede pensar que es el menor, desobediente y rebelde frente a las normas, el responsable
del riesgo y el desamparo. Nada más lejos de la realidad pues muy posiblemente este
comportamiento de los adolescentes es debido al haber estado privado de los cuidados y
educación apropiada por parte de sus padres.
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antisociales similares.
➢ C delictivas y abuso de sustancias.
Estos pueden ser precedidos de C menos graves: rabietas, mal genio, testarudo... La detección
y evaluación de una situación de riesgo debe centrarse en estos factores junto con los de
carácter social, familiar y económico, que pueden tener parte de la justificación de los
comportamientos desadaptados de los niños.
3.2. INTERVENCIÓN
Esencial para prevenir. Suele realizarse en el entorno familiar del niño, en su propio domicilio,
centro de día y deben integrar a padres y profesores.
Las intervenciones con mayor apoyo empírico son las que proceden del enfoque conductual,
la mayor parte de ellos aplicados bajo la tutela de S. Sociales.
TABLA 1:
Es una estrategia de prevención que se utiliza para ayudar a las madres embarazadas y los nuevos padres
a promover la salud de los bebés y los niños, fomentar el desarrollo educativo y la preparación para la
escuela, y ayudar a prevenir el abuso y la negligencia infantil. Estos programas de visitas domiciliarias de
alta calidad ofrecen un apoyo vital a los padres mientras enfrentan los desafíos de criar bebés y niños
pequeños. La participación en estos programas es voluntaria y las familias pueden optar por no participar
cuando lo deseen. Los visitadores domiciliarios pueden ser psicólogos, trabajadores sociales o
especialistas en desarrollo infantil. Sus visitas se centran en vincular a las mujeres embarazadas con la
atención prenatal, promover un fuerte vínculo entre padres e hijos y asesorar a los padres sobre las
actividades de aprendizaje que fomentan el desarrollo de sus hijos y respaldan el papel de los padres
como el primer y más importante maestro de sus hijos. Los visitadores domiciliarios también realizan
evaluaciones periódicas para ayudar a los padres a identificar posibles problemas de salud y desarrollo .
Uno de los problemas es que los programas de prevención de los niños en riesgo, principalmente
debidos a cuidados negligentes están a cargo de S. Sociales, sin embargo, no abundan los datos
que permitan conocer su eficacia. Los informes recogen información de memorias, nº de
intervenciones y algunas características de los niños y familias e informes subjetivos de los
profesionales. Solución: aplicar programas estandarizados y que se evalúen convenientemente.
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d. Práctica de la C.
e. Retroalimentación y reforzamiento +.
f. Retroalimentación + y aspectos a mejorar.
g. Revisión, práctica y establecimiento de nuevas metas.
El programa para niños se aplica a edades comprendidas entre 4-8A. Se lleva a cabo en
grupo, entre 18-22 sesiones, de 2h y están dirigidos por 2 terapeutas y requiere el apoyo
de una 3ª persona. Se centra básicamente en las reglas, empatía, emoción, resolución
de problemas, control de la ira, habilidades en la relación con iguales, y de comunicación
y escolares.
Hay pocos estudios, y los que hay son de acogimiento residencial. Los resultados entre un 44-
60% de puntuaciones de rango clínico y con alta frecuencia de consultas de riesgo, violentas.
22,2 % de problemas externalizantes, en relación con la población general, un 12,5 % de
problemas internalizantes, un 8,1 de depresión. Un 16,9 % de los jóvenes en acogimiento
residencial superan el punto de corte y son considerados casos que requieren -intervención en
conductas problema e hiperactividad o falta de atención.
Importante tener en cuenta el motivo de ingreso de los jóvenes, un 18,8 ingresaron sin maltrato
(sí por accidentes, fallecimiento…), estarán en mejores condiciones de salud mental que con
maltrato.
No obstante, los niños maltratados son más proclives a tener unas HH sociales disfuncionales,
por exceso y agresividad, o por respuestas pasivas que implican retraimiento, y estas dificultades
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sociales están presentes tanto en los niños abandonados como en los maltratados físicamente.
Las dificultades naturales del cuidado de los niños se ven aumentadas por diversos factores:
➢ La edad de los niños, lo que conlleva en los de mayor edad, experiencias previas a
menudo problemáticas que dificultan su cuidado, los niños adoptados en la infancia no
están generalmente sujetos a maltrato o negligencia.
➢ La presencia de problemas de C y emocionales que requieren especial atención.
➢ La existencia de t. psicosociales que requieren intervención profesional. Es un hecho
comprobado que los niños que son cuidados fuera de su hogar tienen un % mayor de
problemas psicológicos en comparación con los que viven en sus hogares.
Los padres y cuidadores deben tener especiales HH y estar dispuestos a aceptar ayuda externa
para abordar dichos problemas. Esto es esencial y es una responsabilidad del sistema de
protección que no puede suplirse con buena voluntad, sino que requiere profesionalidad y, más
concretamente, con la utilización de procedimientos estandarizados que hayan demostrado su
eficacia.
Las intervenciones dirigidas a niños en acogimiento han sido estudiadas casi exclusivamente
en el caso del acogimiento residencial. Esta modalidad de acogimiento permite aplicar y
estudiar la eficacia de programas dirigidos a mejorar los problemas de estos niños.
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problemas de salud mental sino en promover una salud psicológica, lo que incluye
favorecer la autoestima, la autonomía y la adquisición de habilidades para afrontar los
problemas, y ello debe incluir evaluar periódicamente y, en su caso, intervenir del modo
más adecuado (individual y/ o familiar).
➢ Necesidad de D personal: supone integrar al niño en su entorno social, en el ámbito
educativo, aficiones, orientación profesional y empleo. Requiere una necesaria
integración entre el sistema de protección y el educativo.
Recursos:
➢ Entrenamiento en SP que permite reforzar las HH cognitivas necesarias para mejorar la
competencia social de los jóvenes.
➢ Entrenamiento en HH interpersonales.
➢ Promoción del comportamiento prosocial-altruista y cooperativo que puede haberse
afectado como víctimas de abuso o negligencia y que promueven la toma de perspectiva
y la implicación emocional con los demás.
➢ Entrenamiento en razonamiento moral, que permite mediante discusión sobre dilemas
morales, aceptar el punto de vista de otros y razonamientos con mayor perspectiva que
el propio.
➢ Entrenamiento en autocontrol, orientado principalmente al manejo y regulación de la
ira y otras emociones y deseos.
La TCC incluye los recursos señalados más arriba y demás, aspecto esencial a la hora de elegir
una intervención, tiene una amplia evidencia de su eficacia tanto en problemas internalizantes
como externalizantes en niños y adolescentes, es considerado el tratamiento de elección para
problemas emocionales en estas personas. Por otro lado, y con respecto a los problemas
relativos a traumas, la TCC centrada en el Trauma ha demostrado reiteradamente su eficacia
en diversos contextos, constituyen el tratamiento de elección para niños y jóvenes
traumatizados.
El programa aplicado por Joiner y Buttell se trata de una intervención estandarizada de entre
16-20 sesiones. Incluye una entrevista individual con / joven de 1h de duración semanal durante
4m, según la gravedad del problema. El tratamiento está compuesto por:
➢ Psicoeducación: supone informar al niño y su cuidador de la naturaleza del trauma,
identificando este, las claves que lo recuerdan y las respuestas a este.
➢ HH parentales: informar al cuidador sobre el hecho traumático y relacionar este con el
comportamiento del niño, los recuerdos y las consecuencias que el comportamiento o
las quejas del niño pueden tener.
➢ Reducción de la activación: entrenando al niño en relajación, respiración, juego,
música... para ayudarle a reducir la activación.
➢ Modulación emocional: enseñarle cómo la realización de determinadas actividades
sirve para modular sus emociones (juego, distracción, interacción social).
➢ Afrontamiento cognitivo: practicando la conexión entre pensamientos, emociones y C.
➢ Expresar y procesar su experiencia del trauma: analizando progresivamente los detalles
de la experiencia identificando los procesos inadaptativos presentes.
➢ Sesiones conjuntas con el niño y el cuidador llevadas a cabo en cualquier momento del
tratamiento, para facilitar la comunicación entre ambos.
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importancia que tiene en su aplicación a niños en acogimiento residencial, lo que supone una
participación singular y activa del cuidador o cuidadores del niño. Esto puede ser un hándicap
para las organizaciones responsables de cuidado de estos niños, quienes por diversos motivos
presentan resistencias a la aplicación de programas estandarizados.
El AF-TCC es un tratamiento breve que se aplica 1 o 2 veces por semana, entre 4-12m y que
suele requerir entre 18-24h de atención, aunque puede ser mayor según las necesidades
individuales. Está pensado para que sea aplicado por las personas que están a cargo de los
niños, por lo que exigen un entrenamiento previo por parte de expertos en la aplicación del
programa. La formación incluye un manual, una guía de sesiones y dos libros orientados a los
niños.
Guía de sesiones:
➢ Psicoeducación y compromiso: introducción, bases de la TCC e identificación de
objetivos.
➢ Adquisición de estrategias: manejo conductual, HH sociales, regulación emocional,
procesamiento cognitivo
➢ Intervención familiar: clarificación, comunicación, SP.
Cada una de esas fases está dividida en diversos temas e incluyen discusión, modelado, ensayo
de conducta y prácticas para casa.
Requisitos:
➢ Formación de las personas que van a aplicarlo.
➢ Evaluación posterior de índices sobre el grado en que los aplicadores han adquirido las
destrezas necesarias el efecto de su aplicación en el funcionamiento de los niños, de los
cuidadores y de las familias.
Los resultados muestran que AF-TCC obtiene mejores resultados que el tratamiento habitual
en riesgo de abuso y negligencia, disfunción familiar, amenazas del uso de la fuerza, ira… Esas
ventajas no se dan por igual, entre las agencias provenientes del sistema de salud mental y las
del sistema de protección, posiblemente debido a las características organizativas de ambas e
incluso a la formación de los profesionales encargados de su aplicación. Los profesionales del
sistema de salud mental tienen mayor formación clínica y proximidad a los tratamientos
empíricamente validados; y los del sistema de protección mayor experiencia en situaciones de
riesgo y trabajo con las familias.
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Todo ello hace necesario adaptar conveniente los programas a las organizaciones y
profesionales que los van a aplicar.
1ª FASE – INTERACCIÓN DIRIGIDA POR EL NIÑO: busca fortalecer una relación cariñosa entre
padres e hijo. Para ello se basa en la adquisición y práctica de las siguientes HH, basado en el
acrónimo PRIDE:
➢ Elogiar, verbalizar para el niño con una alabanza algún comportamiento o característica
de este.
➢ Parafrasear, repetir inmediatamente la verbalización del niño, de forma exacta o con
sinónimos.
➢ Imitar, reproducir de forma inmediata algo que acaba de hacer el niño.
➢ Describir, aludir verbalmente a elementos presentes de lo que se ve o hace.
➢ Entusiasmo, tener y comunicar entusiasmo por la tarea que se realiza.
2ª FASE -- INTERACCIÓN DIRIGIDA POR LOS PADRES: los padres son entrenados para dirigir a
sus hijos y aplicar las consecuencias a sus C, e implica saber dar instrucciones, acordar las
consecuencias de los comportamientos.
La evaluación, como en el resto de los programas con demostrada eficacia, es esencial. En este
caso se utiliza un cuestionario específico el Inventario Eyberg de Conducta Infantil.
VENTAJAS: aborda específicamente crear una parentalidad positiva, lo que sin duda es un
elemento de gran utilidad en niños con experiencias negativas a este respecto, como es el caso
de la mayoría de los que están en el sistema de protección. El uso del juego es, justamente,
facilitador de esta tarea al permitir una interacción abierta, creando un entorno singular
similar al obtenido en terapias similares como las terapias de tercera generación.
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El programa en sí cuenta con poca evidencia de su eficacia. El estudio inicial de Essau et al.
mostró su utilidad en la reducción de problemas de ansiedad, hiperactividad y problemas de
conducta; sin embargo, dicho estudio no contó con un grupo de control, por lo que no permite
valorar su eficacia. Se ha visto útil en niños y adolescentes con problemas emocionales, al
reducir los problemas internalizantes, externalizantes y un aumento de las HH adaptativas.
La teoría del apego sostiene que el tipo de apego es una característica estable, poco maleable,
lo que desanima a programar una intervención sobre él. Adicionalmente, muchas de las
terapias que se caracterizan como terapias de apego no han demostrado empíricamente su
eficacia e incluso han resultado iatrogénicas cuando se han propuesto acercar a niños
extremadamente enfadados y agresivos a los cuidadores, con la finalidad de que se reduzca la
ira y la agresividad, caso de la terapia centrada en el apego.
Se han desarrollado programas específicos que cuentan con evidencia empírica de su eficacia y
que completan la TCC con estrategias específicas dirigidas a restaurar un apego seguro. Esto es
especialmente útil en los adolescentes y niños mayores. En ellos cabe cambiar sus expectativas
de apego y restablecer la confianza en las personas que les cuidan, más allá de los sesgos que
sus experiencias pasadas les generan.
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Es un programa sujeto a un protocolo cuyo objetivo es crear experiencias de apego seguro para
cambiar (corregir) la creencia de los adolescentes y conseguir que los padres sean vistos como
fuente de ayuda y apoyo.
El terapeuta trabaja en sesiones separadas con los niños y los padres con la finalidad de
preparar a ambos para una conversación en la que los niños les hagan llegar qué hace que no
tengan confianza en el apoyo de sus padres. Los adolescentes son preparados para hacer
partícipes a sus padres del desacuerdo, el dolor y el malestar que han sentido en el pasado, al
no poder confiar en ellos.
La terapia asume que la participación de los jóvenes y los padres de esas experiencias negativas
activará el malestar y se producirá un cierto tipo de terapia de exposición. Un nuevo clima de
confianza y apoyo debe sustituir a las expectativas negativas fruto de las experiencias pasadas.
Se trata de ir combatiendo los sesgos y las interpretaciones generadas por estos, haciendo
valer otras perspectivas acordes con un apego seguro.
La intervención más apropiadas y con mayor apoyo empírico para el abordaje de los
problemas en el apego es la TCC, que incluyen componentes emocionales, conductuales,
psicoeducativos y apoyo social. Otros acercamientos basados que buscan una regulación
emocional se han mostrado útiles, pero no cuentan con la suficiente evidencia como para
constituir una alternativa de intervención adecuada es el caso de la terapia cognitiva basada en
la compasión.
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TCI 22/23
Para que la TCC sea eficaz requiere que esta sea aplicada de forma completa lo que incluye
una atención específica a los niños para que entiendan el sentido de su comportamiento y sus
efectos en el medio, así como la integración de cuidadores y familias. A ello hay que añadir un
adecuado entrenamiento de los profesionales. Este debe ser intensivo, a falta de contar con
psicólogos formados y con práctica en TCC. Un mínimo de 7 semanas de formación y reuniones
de supervisión quincenales.
Llevaron a cabo un ensayo controlado en que padres de acogida recibieron TCC y fueron
comparados con otros padres que no recibieron dicho entrenamiento. No encontraron
diferencias estadísticamente significativas en estrategias de manejo del comportamiento o en
la frecuencia o severidad de problemas de conducta de los niños, pero sí en la confianza para
manejar conductas complicadas de los niños, al tiempo que se mostraron satisfechos con el
entrenamiento recibido.
Los autores hacen las siguientes recomendaciones para la puesta en marcha de estos
programas:
➢ Que tengan la extensión suficiente para permitir que los padres de acogida puedan
practicar las estrategias de intervención dentro del programa y entre sesiones.
➢ Que los grupos sean pequeños con un máximo de 8 participantes, ya sean parejas o
monoparentales.
➢ Formalizar la asistencia de modo que comprometa a realizar la totalidad o una parte
sustancial del curso.
➢ Que los trabajadores sociales o profesionales de contacto con la familia sean invitados
a participar en el grupo, creando un punto de contacto necesario para el D del
programa.
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