ESTÁTICA FETAL - NOMENCLATURA

La Estática Fetal estudia las relaciones intrínsecas que guardan entre sí las diferentes
partes del feto y las extrínsecas, es decir las que éste tiene con el conducto genital. Es de
suma importancia, en el tercer trimestre de la gestación y durante el trabajo de parto
conocer la ubicación fetal y la determinación de las relaciones fetales con el útero, con la
pelvis materna y consigo mismo.
Este conocimiento resulta indispensable para evaluar la proyección del parto y la
realización de cualquier maniobra obstétrica.

Variedad
Actitud Situación Posición de Presentación
posición

Las relaciones intrínsecas determinan la actitud del feto

ACTITUD FETAL
Es la relación que existe entre las diversas partes fetales entre sí.
Normalmente es una actitud de flexión moderada: la cabeza flexionada sobre el tronco, la
columna sobre el plano toracoventral, los muslos sobre el abdomen, las piernas sobre los
muslos y los pies entrecruzados, los antebrazos flexionados sobre los brazos, que se
entrecruzan delante del tórax. Desviaciones importantes de la actitud son las que
relacionan la cabeza con el tronco, que puede estar deflexionada sobre el tórax generando
problemas en la evolución del parto. La actitud de flexión ya la encontramos en la
disposición embriogénica, en las primeras fases evolutivas se observa un arco de
concavidad ventral de la vesícula blastodérmica
Lo que explica en definitiva la actitud fetal es la Ley de Pajot que en su enunciado dice:
cuando un cuerpo sólido es contenido por otro, si el continente (el útero) es susceptible
de alternativas de actividad y reposo y las superficies son lisas, deslizables y poco
angulosas, el contenido (el feto), deberá acomodar su forma y sus dimensiones a la forma
y a la capacidad del continente. Esto ocasiona que hasta los seis meses y medio, El polo
mayor fetal la (la cabeza) ocupe el el polo mayo del ovoide uterino (el fondo), mientras
que el en último trimestre, éste es ocupado por el polo pelviano fetal que es el más
voluminoso a esa altura de la gestación.
Las relaciones extrínsecas del feto determinan:
1. La Situación
2. La Presentación
3. La Posición
4. La Variedad de posición
SITUACIÓN
Es la relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre.
Distinguimos entonces:
1. Situación longitudinal o normal: cuando el eje longitudinal del feto coincide con el eje
longitudinal de la madre.
2. Situación transversa, que es anormal, cuando el eje longitudinal del feto es
perpendicular a l eje longitudinal materno.
3. Situación oblicua, que también es anormal, cuando el eje longitudinal fetal forma un
ángulo agudo con el eje longitudinal materno.
Éstos dos últimos ejemplos de situación se presentan cuando existe patología uterina
(tumores, eje transverso uterino mayor que el longitudinal), fetal (malformaciones),
ovular (placenta previa, patología funicular.
POSICIÓN

Es la relación que existe entre el punto de reparo de la presentación y la hemipelvis

derecha o izquierda de la madre.
Punto de reparo de la presentación es aquel reparo anatómico de la presentación que
una vez localizado identifica la presentación. Lo localizamos mediante el tacto vaginal.
Puntos de referencias son aquellos puntos de la presentación que nos ayudan a identificar
al punto de reparo, También nos valemos del tacto vaginal.
Otra definición dice también, que es la relación que existe entre el dorso del feto y la
hemipelvis derecha o izquierda de la madre.
Así tenemos que:
1. Presentación de Vértice: el punto de reparo es el occipucio (fontanela lambda) y los
puntos de referencias son la sutura sagital, los huesos parietales y la sutura parieto-
occipital.
2. Presentación de Frente: el punto de reparo es la nariz, y los puntos de referencia son la
sutura metópica, los huesos malares, el frontal y las órbitas.
3. Presentación de Cara: el punto de reparo es el mentón, siendo los puntos de referencia
la boca, la nariz y los ojos.
4. Presentación Podálica: el punto de reparo es la cresta sacra, y los puntos de referencia
son los genitales, la raíz de los muslos y el ano.
5. Presentación de hombros: el punto de reparo es el acromion y los puntos de referencia
son la parrilla costal, la columna vertebral y el hueco axilar.
VARIEDAD DE POSICIÓN
Es la relación que existe entre el punto de reparo de la presentación y los extremos de los
principales diámetros del estrecho superior de la pelvis (antero posterior, transversos y
oblicuos) Así en la presentación cefálica de vértice vamos a tener las siguientes variedades
de posición;
1. Occípito Púbica: (O:P.) el occipital está en contacto con el pubis
2. Occípito Ilíaca Izquierda Anterior: (O.I.I.A.) el occipital está en contacto con el extremo
anterior del diámetro izquierdo.
3. Occípito Ilíaca Izquierda Transversa: (O.I.I.T.): el occipital está en contacto con el
extremo izquierdo del diámetro transverso.
4. Occípito Ilíaca Izquierda Posterior: (O.I.I.P.): el occipital está en contacto con el extremo
posterior del diámetro transverso derecho
5. Occípito Sacra: (O.S.): el occipital está en contacto con el extremo posterior del
diámetro transverso
6. Occípito Ilíaca Derecha posterior. (O.I.D.P.): el occipital está en contacto con el extremo
posterior del diámetro oblicuo izquierdo

7. Occípito Ilíaca Derecha Transversa: (O.I.D.T): el occipital está en contacto con el

extremo derecho del diámetro transverso.
8. Occípito Ilíaca Derecha Anterior: (O.I.D.A): el occipital está en contacto con el extremo
anterior del diámetro derecho anterior

En el caso de la presentación cefálica de frente, tendremos:

1. Nasopubica: (N.P.) La nariz se encuentra en contacto con el extremo anterior del
diámetro antero-posterior.
2. Naso Ilíaca Izquierda anterior: (N.I.I.A.): la nariz se encuentra en contacto con el
extremo anterior del diámetro oblicuo izquierdo.
3. Naso Ilíaca Izquierda Transversa: (N.I.I.T.) la nariz se encuentra en contacto con el
extremo posterior del diámetro oblicuo derecho
4. Naso Ilíaca Izquierda Posterior: (N.I.I.P.) la nariz se encuentra en contacto con el
extremo posterior del diámetro oblicuo derecho
5. Naso Sacra: (N.S.) la nariz se encuentra en contacto con el extremo posterior del
diámetro anteroposterior.
6. Naso Ilíaca Derecha posterior: (N.I.D.P.) la nariz se encuentra en contacto con el
extremo posterior del diámetro oblicuo derecho.

7. Naso Ilíaca Derecha Transversa: (N.I.D.T.) la nariz se encuentra en contacto con el

extremo derecho del diámetro transverso.
8. Naso Ilíaca Derecha anterior: (N.I.D.A.) la nariz se encuentra en contacto con el extremo
anterior del diámetro oblicuo izquierdo

En el caso de la presentación de cara, tendremos:

1. Mento Púbica: (M.P.) el mentón contacta con el extremo anterior del diámetro antero-
posterior. 2. Mento Ilíaca Izquierda Anterior: (M.I.I.A.) el mentón contacta con el extremo
anterior del diámetro oblicuo izquierdo
3. Mento Ilíaca Izquierda transversa: (M.I.I.T.) el mentón contacta con el extremo
izquierdo del diámetro transverso.

Mento Ilíaca Izquierda Posterior: (M.I.I.P.) el mentón contacta con el extremo posterior
del diámetro derecho.
Mento Ilíaca Derecha Posterior: (M.I.D.P) el mentón contacta con el extremo posterior del
diámetro oblicuo izquierdo.
Mento Sacra: (M.S.) el mentón contacta con el extremo posterior del diámetro antero-
posterior.

Mento Ilíaca Derecha Transversa: (M.I.D.T.) el mentón contacta con el extremo derecho
del diámetro transverso.
Mento Ilíaca Derecha Anterior: (M.I.D.A.) el mentón contacta con el extremo anterior del
diámetro antero-posterior
En el caso de la presentación de hombros, tendremos:
1. Acromio Ilíaca Derecha (A.I.D.)
 Hombro anterior
 Hombro posterior

2. Acromio Ilíaca Izquierda:

 Hombro Posterior o Superior
 Hombro Anterior o Inferior
PRESENTACIÓN
Es la parte del feto que primero se ofrece al estrecho superior de la pelvis lo llena en su
totalidad y durante el trabajo de parto cumple con un mecanismo de parto determinado
Se comprende que se hace exclusión de las pequeñas partes fetales como una mano, un
pie, un codo, por el significado mecánico que debe cumplir la presentación, ya que su
pasaje por el conducto genital, en este caso no se hace conforme a una mecánica bien
reglada y precisa (tiempos del trabajo de parto)
Las presentaciones se relacionan:
Con la situación:
 Presentación cefálica: el polo cefálico es el que se ofrece al estrecho superior. A su
vez este tipo de presentación puede ser:
1. De vértice: si la cabeza fetal está totalmente flexionada. El centro de la excavación
es ocupado por la fontanela posterior
 2. De bregma: la cabeza fetal se encuentra en actitud indiferente. El bregma ocupa el
centro de la excavación

3. De frente; si existe mínima deflexión de la cabeza fetal. La frente ocupa el centro de la

excavación
4. De cara: si existe deflexión máxima de la cabeza fetal. La nariz ocupa el centro de la
excavación fetal.

En resumen las presentaciones cefálicas según ofrezcan la cabeza fetal pueden ser:
  Presentación podálica: el polo podálico es el que se ofrece al estrecho superior
La presentación podálica puede también variar de acuerdo a la actitud fetal, así tenemos
podálica completa cuando el extremo pelviano está totalmente flexionado, muslos
flexionados sobre la pelvis y piernas flexionadas sobre los muslos.
En el caso de la presentación podálica incompleta las piernas están extendidas sobre
los muslos
CLASIFICACION DE PELVIS:
Caldwell y Molloy realizaron una clasificación biotipológica en cuatro tipos de pelvis
normales a saber, la ginecoide, androide antropoide y platipeloide.
Los elementos que se valoran para su clasificación son la forma del estrecho superior, el
ángulo subpubiano, la inclinación de la pelvis, las espinas ciáticas y las escotaduras sacro
ciáticas.

La pelvis ginecoide es la mas fisiológica de todas, el estrecho superior tiene la forma de

un corazón de naipe francés, las paredes pelvianas se inclinan levemente hacia adentro,
tienen espinas ciáticas romas y sus espacios sacro ciáticos son amplios con un ángulo
subpubiano recto.
La pelvis androide pertenece a la masculina, con su estrecho superior de forma triangular,
huesos fuertes, espacios sacro ciáticos reducidos, espinas ciáticas prominentes y el ángulo
subpubiano agudo.

La pelvis antropoide, predomina en la raza negra con su estrecho superior de forma oval,
diámetros anteroposteriores y escotaduras sacro ciáticas amplias y ángulo subpubiano
obtuso.
La pelvis platipeloide, se presenta en mujeres picnicas con el estrecho superior de forma
oval en sentido transversal, las paredes pélvicas se inclinan hacia fuera, las escotaduras
sacro ciáticas son amplias y ángulo subpubico es obtuso
Trabajo de parto

El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones rítmicas, involuntarias y

progresivas del útero que producen el borramiento (afinamiento y acortamiento) y la
dilatación del cuello uterino.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto normal de la siguiente

manera:

 El parto se inicia en forma espontánea, se considera de bajo riesgo al inicio del

trabajo de parto y sigue siéndolo durante el trabajo de parto y el parto.
 El bebé nace espontáneamente en presentación de vértice entre las 37 y las 42
semanas de embarazo.
 Después del nacimiento, la madre y el bebé están en buenas condiciones.
PARTO NORMAL Expulsión del feto con un peso mayor a 500gr. (20 semanas
aproximadamente)
Clasificación:
 PARTO A TERMINO: 37 a 41 semanas de amenorrea completa
 PARTO PRETERMINO O PREMATURO: entre 22 y 36 semanas completas
 PARTO INMADURO: subdivisión de parto prematuro entre 22 y 27 semanas
completas - ABORTO: antes de las 22 semanas completas
 PARTO MEDICO DIRIGIDO O CORREGIDO: se inicia espontáneamente pero durante
su evolución se practica una amniotomia precoz y/o se administran oxitócicos,
analgésicos, anestésicos o tranquilizantes.
 PARTO ESPONTANEO: Cuando se inicia sin que hayan intervenido factores
externos.
 PARTO PROVOCADO O INDUCIDO: Cuando se inicia con la intervención de factores
externos.
 PARTO NORMAL O EUTOCICO: Si en la evolución no se han producido desviaciones
fisiológicas (distocias dinámicas por ejemplo)
 PARTO DISTOCICO: Si en la evolución se produce alguna alteración (contráctil, del
mecanismo, etc.)
 PARTO ESPONTANEO O NATURAL: Si termina solo bajo influencias de fuerzas
naturales.
 PARTO ARTIFICIAL: intervención manual o artificial en la terminación
Cefálica 95%
Variedad de posición
OIIA 66%
OIDP 25%
OIDA 7%
OIIP 2%
MECANISMOS DE INICIACION
Proporción de nacidos a termino: 85% - 90%
Hay varias hipótesis que intentan explicar el mantenimiento del embarazo hasta el
termino, el inicio y sostenimiento del parto.
En la especie humana, el parto, a diferencia de otras especies de animales, no está
precedido por un cambio brusco en los niveles maternos de progesterona y estrógeno
Es posible que los mecanismos que desencadenan el parto está dada por las PG y de los
mecanismos que inhiben las síntesis de PG.
-Inicio del T de P: Liberación de los mecanismos de inhibición de síntesis de PG a través de
una proteína que se ligaría a la progesterona.
-REFLEJO DE FERGUSON 1 La distensión progresiva del útero estimula los receptores
locales que por vía neuronal estimulan los núcleos supraopticos y paraventriculares que
liberarían oxitocina
-REFLEJO DE FERGUSON 2 La mayor distención del segmento inferior y el borramiento y
dilatación cervical llevaría nuevos estímulos reflejos hacia la neurohipofisis lo que
estimularía la secreción de oxitocina
TRABAJO DE PARTO
Fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los genitales
maternos.
Tres periodos:
Tiempos o periodos del trabajo de parto:
1) Dilatación (cuello uterino)
2) Expulsión (exteriorización del feto)
3) Alumbramiento (expulsión de los anexos)
4) Post-alumbramiento o puerperio inmediato
1- Borramiento y dilatación cuello uterino
• Nulíparas: 1º se borra y luego dilata.
• Multíparas: borramiento y dilatación son simultaneas.
2- Expulsión del feto
3- Salida anexos ovulares
-Las contracciones uterinas: borra y dilata el cuello Expulsa feto y placenta
-Las contracciones de los músculos toraco- abdominal cooperan en la expulsión del feto.
Trabajo de parto: fenómenos activos y pasivos
- ACTIVOS: contracciones uterinas y pujos.
- PASIVOS: producidos por aquellos sobre el canal del parto.
CONTRACCIONES UTERINAS
Características:
• TONO: presión más baja entre las contracciones
• INTENSIDAD: aumento de la presión intrauterina causada por las contracciones
• FRECUENCIA: número de contracciones en 10 minutos
• INTERVALO: tiempo entre los vértices de dos contracciones consecutivas
• ACTIVIDAD UTERINA: producto de la intensidad por la frecuencia y se expresa en mmHg
Mecanismo del parto
Conjunto de movimientos fetales durante su progresión
1. Acomodación Estrecho Superior
2. Encaje y descenso
3. Rotación interna
4. Desprendimiento
5. Rotación externa

Contracciones uterinas embarazo y preparto

EMBARAZO: Antes de las 30 semanas.
Tipo A: poca intensidad y limitado a pocas áreas del útero (Álvarez)
Tipo B: Braxton Hicks: mayor intensidad. Baja frecuencia y se propagan
PREPARTO:
Ultimas semanas: Aumento de las contracciones de Braxton Hicks.
Se caracteriza por la maduracion progresiva del cuello uterino.
PREPARTO: cuello uterino- maduración progresiva
GRADO I: inmaduro, posterior - 3 – 4cm de longitud. Sin dilatación
GRADO II: parcialmente maduro
GRADO III: Maduro, central – blando – borrado
2 – 3cm de dilatación
Comienzo parto
• 2 a 3 contracciones en 10 minutos
• Dilatación 2cm o más
• Buena intensidad de las contracciones
Trabajo de parto
Cuando el cuello presenta 2cm de dilatación o más La onda contráctil comienza en las
zonas denominadas “marcapasos” ubicadas cerca de la implantación de las trompas y se
caracteriza por el triple gradiente descendente (TGD)
1. Sentido descendente
2. Duración: disminuye a medida que se aleja de los marcapasos
3. La intensidad disminuye a medida que se aleja de los marcapasos
Clínica de las contracciones durante el trabajo de parto
• Frecuencia: comienzo c/ 20 o 25 minutos final c/ 2-3 minutos
• Duración: Comienzo 15 a 20 segundos final 40-45 segundos
 • Intensidad: Aumento a medida T de P
• Dolor: por la dilatación y contracciones
Fenómenos pasivos
1. Desarrollo segmento inferior
2. Borramiento y dilatación del cuello uterino
3. Expulsión limos
4. Formación Bolsa de las Aguas
5. Ampliación canal del parto
6. Fenómenos plásticos
Desarrollo segmento inferior
INICIO T de P: Cuerpo – segmento – cuello
FINAL DEL PARTO: cuerpo – pélvico segmentario o canal de Braun
EXPULSIóN LIMOS : SUSTANCIA MUCOSA Y A VECES CON ESTRIAS SANGUINOLENTAS
FORMACIÓN BOLSA DE LAS AGUAS
• Planas
• Cilíndricas o piriformes
• Prematura: antes del inicio de T de P
• Precoz: durante la dilatación antes que se haya completado
• Tardía: en pleno periodo expulsivo
• Espontanea
• Artificial o Instrumental
Ampliación del canal del parto
Distensión vagina, vulva y periné

 Trabajo de parto: Operacionalmente se define como la presencia de > 2

contracciones en 10 minutos, de 30 ó más segundos de duración
(palpatoria), por un período mínimo de una hora acompañadas de
modificaciones cervicales (borramiento > 50% y dilatación > 1 cm (del
orificio cervical interno).
 Primera etapa del parto (o período de dilatación):
o Fase latente: Lapso que media entre el inicio del trabajo de parto y la
presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación.
 o Fase activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de
dilatación.
 A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una
fase desaceleratoria (8-10 cm).
 En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la
dilatación y el descenso progresivo de la presentación fetal.
 En la fase aceleratoria predomina la dilatación.
 En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.
 Segunda etapa del parto (o período de expulsivo): Tiempo que media
entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
 Tercera etapa del parto (o período del alumbramiento): Lapso que
media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta.
Tiempos del trabajo de parto
El trabajo de parto es un continuo. La tabla adjunta expresa los valores
normales para cada una de las etapas del parto.
score de bishop
Es un puntaje, que se usa como instrumento para objetivar y estandarizar la
evaluación del cuello uterino previo a la inducción.
El cuello es considerado desfavorable si score de BIshop es menor o igual a 6,
y favorable si es mayor a 6.
Inducción del parto
DEFINICIÓN
Es la iniciación de las contracciones uterinas en una mujer embarazada que no
está en la fase de trabajo de parto, con el fin de lograr un parto vaginal.
Maduración cervical: es el uso de medios farmacológicos u otros para
ablandar, borrar y/o dilatar el cérvix y así aumentar la probabilidad de un parto
vaginal, después de inducir el trabajo de parto.

INDICACIÓN
La inducción está indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo,
excede el riesgo asociado con la inducción del Trabajo de Parto.
Indicaciones de urgencia Otras indicaciones Indicaciones inaceptables
- SHE con - DM - Sospecha de
condiciones adversas macrosomía fetal
- Enfermedad
- Enfermedad aloinmune a término - Ausencia de
materna grave, que no indicación materna o fetal
- RCIU
responde a tratamiento
- Conveniencia del
- RPM con SGB
- Hemorragia médico.
negativo
anteparto significativa,
pero estable - Embarazo
postérmino o en vías de
- Corioamnionitis
prolongación
- Sospecha de
compromiso fetal - FMIU en embarazos
previos
- RPM a término, con
colonización materna por - Problemas de
SGB logísitica
En los embarazos en vías de prolongación, se recomienda inducción a partir
de las 41+0 semanas de gestación.
COMPLICACIONES EN LABOR DE PARTO
El trabajo de parto es uno de los momentos más críticos para el feto, donde se pondrá en
juego la reserva energética del mismo y por lo tanto donde se puede expresar compromiso
de su salud.
1. SOSPECHA DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL
a. Definición Estado critico en el cual un neonato sano o previamente comprometido se ve
sometido en útero a cualquier alteración metabólica en cuanto al intercambio gaseoso entre
la madre y el feto lo cual produce modificaciones bioquímicas y hemodinámicas en forma
aguda. Actualmente ya no se debe utilizar el término “sufrimiento fetal agudo” ya que la
mayoría de las veces solamente tendremos la sospecha de injuria fetal, y el término
“sufrimiento fetal” puede ser mal interpretado por las embarazadas, su familia o legistas.
Los expertos aconsejan utilizar la terminología de “sospecha de pérdida de bienestar fetal”,
y patrones cardiográficos “alentadores” y “no alentadores”.
Se han descrito diferentes etiologías:
Causas irreversibles: No se puede reanimar intrautero adecuadamente y la extracción es
urgente por la vía más expedita.
• Prolapso del cordón
• Placenta Previa Sangrante
• Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
• Ruptura Uterina
Causas reversibles: La reanimación intraútero es mandataria, la vía de interrupción y el
tiempo en el cual se realice se decide según el caso en particular.
• Insuficiencia útero placentaria
• Hiperestimulación uterina
• Distocia Funicular o Nudos al cordón o Compresión del cordón o Brevedad falsa o
verdadera de cordón
• Alteración de la perfusión adecuada de la placenta o Síndrome supino hipotensor o Efecto
Poseiro (caida de la presión sistémica por compresión de vasos pélvicos y aorta abdominal
por el útero en el decúbito dorsal)
• Estados de Shock
• Hipotensión materna por fármacos
• Causas que disminuyan la oxigenación en general
b. Diagnóstico
• Registro electrónico de la frecuencia Cardiaca Fetal:
oPresencia de bradicardia fetal (< 110 lpm) acompañado de otra morbilidad de mal
pronóstico o Presencia de Desaceleraciones tardías (DIPS II) en más del 20% de las
contracciones o Presencia de Desaceleraciones variables severas con uno o más de las
siguientes características: – amplitud mayor de 60 lpm – duración por más de 60 segundos
– descenso de la Frecuencia Cardiaca Fetal por debajo de 60 lpm
• Muestra de pH del cuero cabelludo fetal < 7.20
• Condiciones no diagnósticas pero que ameritan vigilancia estricta o Taquicardia fetal
persistente o Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal no atribuible a
otras causas o Desaceleraciones prolongadas de la frecuencia cardiaca fetal (caídas de FCF
de 30 lpm y duración de 1 a 10 minutos) o Patrón sinusoidal de la frecuencia cardiaca fetal
persistente o Presencia de líquido amniótico meconial espeso en presentación cefálica

Nota: El diagnóstico se realiza de preferencia con registro intrauterino de la frecuencia

cardiaca fetal, sin datos de hipotensión materna o sobre estimulación uterina con la mujer
en decúbito lateral izquierdo.
c. Manejo y Tratamiento
• Determinar la etiología y corregirla de ser posible
• Notificar a personal de pediatría de turno
• Omitir Oxitócicos
• Realizar amnioinfusión en casos de RPM con presencia de DIPS variables
• Mantener a la mujer en decúbito lateral izquierdo o cambio de posición
• Canalizar otra vía periférica e iniciar Lactato de Ringer a goteo rápido o Considerar
tocólisis hasta lograr relajación uterina (Fenoterol 1 ampolla en 500 cc a goteo regulado o
Ritodrina a la misma dilución, Terbutalina 0.25 mg SC) Un aspecto a tener en cuenta es que
la mayoría de las formas de controlar el estado de salud fetal durante el trabajo de parto y
parto son indirectas, y los parámetros que indican sospecha de pérdida de bienestar fetal no
son diagnóstico de certeza de hipoxia fetal.
2. COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO Y HEMORRAGIA POST PARTO
2.1 HEMORRAGIA POST PARTO
a. Definición A nivel mundial la hemorragia postparto constituye la primera causa de
muerte materna, especialmente en los países no industrializados. En nuestro país de igual
manera constituye la primera causa de muerte materna sobre todo en las áreas comarcales.
Dentro de las hemorragias, la que mayor magnitud adquiere es la que se presenta en el
período del alumbramiento y puerperio inmediato. Las pacientes que presentan esta
complicación, en mas del 60% de los casos, son pacientes sin ningún factor de riesgo
conocido. Y en un porcentaje importante el diagnóstico es tardío asociado a deficiencias en
la vigilancia del puerperio inmediato.
Toda mujer debe ser controlada de cerca luego del parto con el fin de observar cualquier
signo de HPP. Además debe evitarse cualquier procedimiento innecesario que aumente su
incidencia, como el uso de episiotomía o de parto vaginal operatorio sin que exista una
indicación clara para ello. La hemorragia cuando no puede controlarse o tratarse
adecuadamente puede llevar rápidamente al shock y a la muerte3. La mayoría de las
hemorragias maternas masivas ocurren dentro de las primeras 4 horas postparto (88%) y
muchos factores influyen en que la HPP sea fatal o no.
b. Etiologías más frecuentes de la hemorragia post parto
Primaria: Son las mas frecuenemente asociadas a complicaciones con morbilidad
aumentada y muertes
• Atonía uterina
• Retención de restos placentarios
• Rotura uterina
• Inversion uterina
• Desgarro del canal blando del parto
• Placentas adherentes • Coagulopatías.
Secundarias: Son las que se presentan después de las primeras 24 horas del parto.
• Retención fragmentos placentarios.
• Sub involución lecho placentario.
• Endometritis. • Enfermedad del trofoblasto.
• Hematomas
• Defectos de coagulación
3 Para el manejo activo del shock hipovolemico consultar el capitulo correspondiente de
este documento MINSA - CSS 57
c. Diagnóstico Perdida sanguínea post parto o post cearea que genera una inestabilidad
hemodinámica en la paciente , teniendo presente que esto puede ocurrir según el nivel de
hemoglobina de la paciete previo al parto.
La estimación de la perdida sanguínea genera mucha subjetividad ya que no existe un
metodo cuantitativo para estimar la perdida sanguinea . Se estima que la perdida usual
normal es de 300 a 500 ml de sangre en un parto y en una cesarea de 800 a 1000 ml Ya que
la presencia de factores de riesgo no predice en forma adecuada la HPP, el manejo activo
del alumbramiento deberá implementarse en todas las mujeres que tienen su parto para
disminuir la incidencia de atonía uterina, la principal causa de HPP.
d. Manejo y Tratamiento Lo principal del tratamiento médico consiste en la prevención
por lo que las acciones que se realizan al momento del parto son de importancia vital. El
manejo activo del alumbramiento disminuye la hemorragia postparto > de 500 ml en un
62% y el riesgo de hemorragia grave en un 67%. Se realizará el manejo activo del
alumbramiento con drogas y maniobras para prevenir la hemorragia postparto en todas las
mujeres institucionalizadas, de alto y bajo riesgo de hemorragia, que tengan un parto por
vía vaginal. Protocolo para el Manejo Activo del Tercer Período del Parto (MATEP):
• Aplique a la parturienta (vaginal o cesárea) 10 UI IM de Oxitocina, inmediato al
nacimiento del bebé, tan pronto como sea posible dentro del 1er minuto, habiendo
descartado la presencia de otro bebé y antes del nacimiento de la placenta, se haya usado o
no previamente Oxitocina para inducto-conducción.
• Realice pinzamiento del cordón umbilical cuando deja de pulsar (aproximadamente 3
minutos). Se pueden presentar casos de indicación de pinzamiento precoz (circular de
cordón tensa en cuello, madre VIH positivo, madre Rh negativa sensibilizada, placenta
previa sangrante o DPPNI, asfixia perinatal, Síndrome de Aspiración de Meconio-SAM,
prematurez).
• Realice tensión controlada del cordón umbilical (aprovechando la contracción uterina)
con contra tracción uterina (rechazando – estabilizando fondo uterino para evitar inversión
uterina) y aplique masaje uterino inmediato al alumbramiento y cada 15 mins durante las
primeras 2 horas.
• La placenta será recibida con las manos para evitar que caiga por su propio peso y se
produzcan desgarramientos y retención de membranas. Al ser expulsada la placenta
sosténgala con las dos manos y hágala girar con delicadeza hasta que las membranas
queden retorcidas. Hale lentamente para completar la extracción.
• Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que está íntegra. La placenta se
revisará cuidadosamente para confirmar que estén completos los cotiledones y membranas,
revisando su cara fetal y la materna.
• Examen de membranas por su cara fetal: Se observará el orificio de rotura tratando de
reconstruir la bolsa amniótica y de apreciar la integridad de las membranas en extensión.
(corion y amnios). Si las membranas se desgarran examine con delicadeza la parte superior
de la vagina y el cuello uterino provisto de guantes esterilizados y utilice una pinza de aro
para retirar cualquier trozo de membrana retenido.
• Examen de la cara materna: Revisar si ésta se observa desgarrada lo cual es un índice de
retención parcial de cotiledones.
• La sospecha de retención de restos placentarios dará lugar a la revisión y extracción
inmediata de estos restos. MINSA - CSS 58
• Terminada la expulsión de la placenta, se asegurará que esté presente el globo de
seguridad de Pinard, que consiste en verificar que el útero se sienta globoso y de
consistencia leñosa.
• Masajee el fondo del útero a través del abdomen de la madre hasta conseguir que se
contraiga. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
Asegúrese de que el útero no se relaje después de detener el masaje uterino.
Otras alternativas en la prevención de la HPP ante la ausencia de occitocina seria el uso de
otros uterotonicos:
• Carbetocina IM o IV una ampolla de 1cc/100 microgramos dosis única.
• Maleato de Metil Ergonovina IM en pacietes no hipertensas.
• Prostaglandinas 800 microgramos bucal o sublingual dosis única.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
• Inicie masaje uterino
• Pida ayuda: personal médico y de enfermería.
• Elevar miembros inferiores procurando con esto aumentar el retorno venoso.
• Avise al Salón de operaciones
• Canalice 2 venas periféricas con catéter calibre 16 – 18
• inicie administración de lactatonringer 1000 cc mas 20 U de occitocina a 200 cc/hora y en
la otra vena administre Lactato Ringer a 500 cc a goteo abierto y luego a 200 cc/hora
• Obtenga muestras para: o Cruzar 2 unidades de Globulos rojos empacados y 2 unidades
de Plasma fresco congelado, 1 Feresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). o
Hemograma o Pruebas de coagulación: TPT, TP; Fibrinogeno
• Revise el canal de parto y descarte un desgarro que ocasione el sangrado.
• Coloque sonda vesical a permanencia. • Vigilancia de diuresis horaria y balance hídrico
estricto.
• Tome muetras de gases arteriales
• Si el sangrado no disminuye luego de 10 minutos de iniciada la occitocina, administre
alguno de las siguientes alternativas según disponibilidad: a. una ampolla de metil
ergonovina IM.( exceptuendo pacientes hipertensas). b. Misoprostol 600 a 1000 mcg, vía
sublingual o bucal (en la cara interna de los carrillos). c. Carbetocina ampolla 100 mcg via
i.v. vs i.m., una sola dosis. Al utilizar esta alternativa, tendrá que suspender la infusión i.v.
de occitocina. • La administración de los derivados sanguíneos se hará con base en la
cuantificación aproximada de la perdida sanguínea, a las condiciones hemodinámicas de la
paciente y a los valores de los gases arteriales. o Se debe poceder a administrar derivados
sanguíneos, en proporción :2 U GRE : 1 U PFC, 1 Feresis de Plaquetas. o Cada incremento
de -1 a -2 en el déficit de base requiere una unidad de GRE para corregirlo,
• Si persite el sangrado 10 minutos después de administrar la ergonovina, considerar de
acuerdo a la disponibilidad y la experiencia del proveedor de salud alguno de los siguientes
manejos a realizar o Balon de Bakri o Embolizacion de arterias uterinas o Realice suturas
hemostáticas en el utero (B-lynch) o Ligadura de arteria uterinas y/o hipogástricas
• Si no se puede realizar exitosamente alguno de los procedimientos previos realice la
histerectomía sin demora. ( total o subtotal) En las técnicas arriba mencionadas, deberá
establecerse mediante observación directa que hay una disminución del flujo sanguíneo
transvaginal que confirma el éxito de las medidas instauradas, como así también mediante
los parámetros clínicos (PA, frecuencia cardíaca, pulso y diuresis).
INVERSIÓN UTERINA
a. Definición La inversión uterina post parto es la salida a la vagina o al exterior de la
vulva, de la cara endometrial del útero. Puede o no tener adherida una parte o toda
la placenta. En la mayoría de los casos es iatrogénica, producida por la tracción
continua y exagerada del cordón umbilical en una placenta no desprendida. Esta
complicación es poco frecuente (1:10.000).
Contribuyen el aumento intempestivo de la presión intrabdominal (tos, vómito), el útero
relajado y el cordón corto en placenta con inserción fúndica, la presión o tracción vigorosa
excesiva del cordón durante las maniobras de extracción manual y/o la maniobra de Crede.
Puede existir dos problemas extraordinariamente graves, uno inmediato constituido por
hemorragia o choque concomitante de diferentes magnitudes (inclusive hasta el choque
neurogénico) y otro tardío producido por la infección en diferentes grados.

b. Prevención Evitar maniobras de tracción no controlada de la placenta durante el

tercer período del parto. En las maniobras de extracción manual de placenta
debidamente indicadas se debe tener una vena canalizada y deben ser hechas por
manos expertas con sumo cuidado, teniendo en cuenta que en caso de acretismo
placentario la tracción puede llevar a inversión.
c. Clasificación
• Primer grado: El fondo o las paredes llegan al cérvix pero no pasan más allá del anillo
cervical. Puede pasar inadvertida.
• Segundo grado: El fondo o las paredes protruyen a través del anillo cervical pero no
llegan al periné.
• Tercer grado: El fondo invertido llega hasta el introito vaginal. d. Diagnóstico Dolor,
sangrado inexplicable, presencia de masa a nivel vaginal o a nivel de perine por fuera de la
vulva en el puerperio inmediato que puede llevar a un estado de shock.
e. Manejo Condición grave que amerita el manejo inmediato donde se encuentre la
paciente. En el momento que ocurre la inversión quien atiende el parto debe proceder a
reponerlo a su posicion normal y sostenerlo en esa posición de 3 a 5 minutos mientras se
administr occitocina intravenosa. De fallar el intento de reponer el utero de forma inmediata
llevar la paciente al salón de operaciones.
Simultaneamente:
• Notificar al médico especialista (o al recurso más calificado disponible)
• Canalizar vena con Lactato de Ringer.
• Anestesia general (gases halogenados, ya que son útero-relajantes).
• Maniobra de Reducción
• Masaje Uterino
• Oxitócicos
• Antibióticos intravenosos
• Evite o trate la hipovolemia o el choque mediante la administración de fluidos y de
sangre.
• Trate el dolor
• Coloque una sonda vesical Foley.

Maniobras de Reducción: Coloque la mano entera del operador es colocada en la vagina,

con la punta de los dedos alrededor de la unión útero cervical y el fondo uterino firmemente
sostenido en la palma de la mano. Entonces todo el útero es levantado fuera de la cavidad
pélvica por encima del ombligo materno.
Una vez corregida la inversión, el útero es sostenido 3 a 5 minutos adicionales, a la vez que
se inicia la administración de ocitócicos. (Lactato de Ringer 1000 cc más 20 a 30 U de
oxitocina)
Técnica quirúrgica: Laparoscópica o por laparototomia: Tracción escalonada con varias
pinzas de garfio del fondo uterino hundido y tirar de los ligamentos redondos mientras un
asistente empuja la cara endometrial con el puño a través de la vagina
Histerectomía: Los problemas graves que pueden presentarse con esta complicación son el
choque y la hemorragia, por lo tanto de no lograr éxito con las medidas descriptas se
procederá a realizar la histerectomía. Aunque dado lo anteriormente expuesto, es razonable
en casos concretos realizar una histerectomía subtotal, con la que se consigue cohibir la
hemorragia, acortándose y facilitándose el tiempo quirúrgico, Todos estos procedimientos
deben realizarse bajo anestesia general, así mismo deben administrarse en todos los casos
antibióticos de amplia cobertura.
4. SHOCK HEMORRAGICO
a. Definición El Shock hemorragico se caracteriza por la incapacidad del sistema
circulatorio de mantener el riego sanguineo adecuado de los organos vitales. Es una
afeccion grave que requiere manejo inmediato e intensivo. El shock hemorrágico es una de
las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad perinatal y es causa de la muerte de 1
de cada 130 mujeres por complicaciones del embarazo, parto o puerperio. El 88% de las
muertes puerperales en países subdesarrollados ocurren dentro de las primeras 4 horas del
parto y en la gran mayoría la causa es la HPP.
Las tres causas más frecuentes de shock hemorrágico posparto son: la atonía uterina, los
desgarros del tracto genital y las coagulopatías, siendo la atonía uterina la causa más
común. b. Factores de riesgo
• Durante el embarazo: o Aborto incompleto o Embarazo Ectópico o Embarazo Molar o
Placenta previa o DPPNI o Preeclampsia severa
• En el Postparto: o Atonía uterina o Desgarros vaginales y cervicales o Inversión uterina o
Acretismo placentario o Coagulopatías de diversas causas
c. Diagnóstico El diagnóstico inicial del shock hemorrágico es clínico y es cuando el
manejo debe ser agresivo La presencia de alteraciones de laboratorio generalmente
se observa en las etapas finales del cuadro. Signos y Síntomas Varian según la
intensidad del shock La primera hora en el manejo del shock es determinante para la
evolución de la paciente.
La perdida sanguínea que lleva a presentar los sígnos y sintomas reconocidos en etapa
temprana evitará la progresión del cuadro a un grado más severo e irreversible. El cuadro
siguiente debe ser utilizado para evaluar el grado de shock y evitar la progresión de la
paciente a grados mas severos y riesgo de muerte.
d. Manejo
Los objetivos principales del manejo son:
• Determinar y eliminar la causa del sangrado.
• Restablecimiento del volumen intravascular.
• Restablecimiento de una adecuada perfusión tisular.

b. Factores de riesgo
• Durante el embarazo: o Aborto incompleto o Embarazo Ectópico o Embarazo Molar o
Placenta previa o DPPNI o Preeclampsia severa
• En el Postparto: o Atonía uterina o Desgarros vaginales y cervicales o Inversión uterina o
Acretismo placentario o Coagulopatías de diversas causas
La administración de los derivados sanguíneos se hará con base en la cuantificación
aproximada de la perdida sanguínea, a las condiciones hemodinámicas de la paciente y a
los valores de los gases arteriales. Se debe poceder a administrar derivados sanguíneos, en
proporción :2 U GRE : 1 U PFC, 1 Plaquetas.
• cada incremento de -1 a -2 en el déficit de base requiere una unidad de GRE para
corregirlo,
 Mantener fibrinógeno por arriba de 100mg. M
 antener plaquetas por arriba de 50,000 mm³ (en caso de tener que reponer recordar
que su efecto dura no más de dos horas).