REVISTA ESPAÑOLA DE

25 ANIVERSARIO
ARTROSCOPIA Revista Española de

Artroscopia
Y CIRUGÍA ARTICULAR
y

Cirugía Articular
1993-2018

Asociación Española de Artroscopia Vol. 25. Fasc. 1. Núm. 61. Marzo 2018
ISSN: 2386-3129 (impreso)
2443-9754 (online)
Originales

Incidencia de calcificaciones heterotópicas tras

artroscopia de cadera con técnica fuera-dentro
X. Albillos, AD. Cuéllar, J. Martínez, R. Cuéllar

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital Universitario Donostia. San Sebastián

Correspondencia: Recibido el 11 de septiembre de 2017

Dr. Xabier Albillos Sánchez Aceptado el 3 de enero de 2018
Correo electrónico: [email protected] Disponible en Internet: marzo de 2018

RESUMEN ABSTRACT
Objetivo: conocer la incidencia de calcificaciones hetero- Incidence of heterotopic ossification after hip
tópicas (CH) tras artroscopia de cadera mediante técnica arthroscopy with outside-inside technique
outside-inside. Comparación con incidencias publicadas
en otros estudios sobre calcificaciones en la artroscopia Objective: to know the incidence of heterotopic ossifica-
de cadera. tions after hip arthroscopy using an outside-inside tech-
Métodos: se realizó una revisión retrospectiva de las nique. Comparison of the incidence published in other
caderas intervenidas desde enero de 2012 hasta junio studies on ossifications due to hip arthroscopy.
de 2016, mediante artroscopia de cadera por choque fe- Methods: we performed a retrospective review of the
moroacetabular (CFA) con técnica outside-inside. De los hips operated by arthroscopy for FAI (femoroacetabular
119 casos totales, excluyendo caderas previamente inter- impingement) with outside-inside technique from Janu-
venidas o aquellas intervenidas por otra causa que no ary 2012 to June 2016. Excluding previously operated hips
fuese CFA, obtuvimos un total de 106 casos para el estu- or those operated for other than FAI causes, we obtained
dio. Se dispone de radiografías de la cadera intervenida a total of 106 cases. Radiographs were obtained preop-
de forma preoperatoria y postoperatoria con un tiempo eratively and postoperatively with a minimum time of
mínimo de 2 meses desde la intervención. Se ha tomado 2 months from the intervention.
como referencia la clasificación de Brooker. Results: during this period 119 patients were treated by
Resultados: durante este periodo, 106 casos cumplen crite- hip arthroscopy, of whom 106 met inclusion criteria. The
rios de inclusión. La tasa de CH en nuestros pacientes ha rate of heterotopic calcifications in our patients has been
sido globalmente de un 8%. Si estratificamos los resultados 8% globally. If we stratified the results according to pro-
según profilaxis o no con antiinflamatorios no esteroideos phylaxis or not with nonsteroidal anti-inflammatory drugs
(AINE) de forma postoperatoria obtuvimos una tasa de calci- (NSAID), we obtained a rate of calcifications of 6% in the
ficaciones del 6% en el grupo AINE frente a una tasa del 14% NSAID group and a rate of 14% in the non-NSAID group. All
en el grupo no AINE. En el análisis estadístico las diferen- calcifications were Brooker I or II.
cias observadas no han sido estadísticamente significativas Conclusions: we have obtained results concordant to
(p = 0,123). Todas las calcificaciones fueron Brooker I o II. previous studies. The rate of heterotopic calcifications in

https://doi.org/10.24129/j.reaca.25161.fs1709037
FS © 2018 Fundación Española de Artroscopia. Publicado por Imaidea Interactiva en FONDOSCIENCE® (www.fondoscience.com).
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (www.creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

42 Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2018;25(1):42-7

 X. Albillos et al.

Conclusiones: nuestros resultados son acordes con los de arthroscopic hip surgery is lower than in open surgery,
otros estudios sobre la tasa de CH en la artroscopia de NSAID treatment decreases the rate of such calcifications
cadera, siendo dicha tasa baja y menor que en la cirugía and therefore arthroscopic hip surgery is a safe treatment
abierta. Por tanto, la cirugía artroscópica de cadera es un in this sense. We did not find a statistically protective ef-
tratamiento seguro en este sentido. El tratamiento con AINE fect of NSAIDs, but there are several studies published
disminuye la tasa de calcificaciones, aunque esta diferen- that do so. In our experience, the ossification rate does
cia no ha sido estadísticamente significativa en el presente not increase significantly by the use of the outside-inside
artículo, si bien en la literatura ya se ha mostrado su efecto technique in relation to the classical approach.
protector. En nuestra experiencia, la tasa de calcificaciones Level of evidence: III.
no aumenta de forma significativa por el empleo de la téc- Clinical relevance: hip arthroscopy using an outside-in-
nica fuera-dentro respecto a la vía clásica. side technique for the treatment of FAI has an incidence
Nivel de evidencia: III. of heterotopic calcifications similar to that of the classical
Relevancia clínica: la artroscopia de cadera mediante téc- approach.
nica fuera-dentro para el tratamiento del CFA tiene una
incidencia de CH similar a la de la técnica clásica.

Palabras clave: Calcificación heterotópica. Artroscopia. Key words: Heterotopic ossification. Hip. Arthroscopy.
Cadera.

Introducción profilaxis postoperatoria(1,10,11).

La CH es la formación de hueso estructural-
La aparición de calcificaciones heterotópicas (CH) mente normal y maduro donde no debe aparecer,
tras la cirugía artroscópica de cadera es una com- en los tejidos blandos(5). La clasificación más ex-
plicación que, aunque rara, puede comprometer tendida para las CH de cadera es la de Brooker,
los resultados de nuestra indicación quirúrgi- en la cual hay 4 grados (Tabla 1). El grado I sería
ca. Las publicaciones relativas a la tasa de esta un islote aislado en las partes blandas. El grado II
complicación tras cirugía abierta son numerosas. sería aquella CH de origen acetabular o femoral
Dicha tasa es bien conocida, especialmente tras con > 1 cm de separación entre superficies óseas.
artroplastia total de cadera(1-4), pero la incidencia En el grado III habría < 1 cm de separación entre
de dicha complicación tras artroscopia de cadera superficies. El grado IV ya sería un puente óseo
aún no está tan caracterizada(5-8). En su mayoría (anquilosis).
son artículos que hacen referencia a casos de ar- Como hemos descrito previamente, dichas
troscopia de cadera realizados mediante aborda- calcificaciones, en caso de ser Brooker I o II, son
je clásico, siendo escasas las publicaciones que calcificaciones de pequeño tamaño que posible-
traten sobre la incidencia de CH tras cirugía ar- mente no ocasionen repercusión clínica alguna al
troscópica mediante técnica fuera-dentro(9). paciente. En cambio, si se trata de calcificaciones
La tasa reportada de CH en la cirugía abierta grandes (Brooker III o IV), estas pueden ser cau-
de cadera varía según los estudios, estando des-
crita una tasa de hasta el 90%(1). De entre estos Tabla 1. Clasificación de Brooker de
estudios, destaca un artículo de revisión de Neal, calcificaciones heterotópicas
donde recogen los resultados de 218 estudios,
con más de 51.000 cirugías de cadera, en el cual Grado I Islote aislado en partes blandas
se publica que la incidencia de CH es de un 43% Grado II Origen acetabular o femoral con > 1 cm de
tras artroplastia de cadera(4). En cuanto a la cirugía separación entre superficies óseas
artroscópica de cadera, se ha descrito una tasa Grado III Origen acetabular o femoral con < 1 cm de
del 0 al 12% de CH(5,6,7,9). Según las publicaciones separación
esta tasa puede alcanzar un 44% si no se prescri-
Grado IV Anquilosis/Puente óseo
ben antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como

Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2018;25(1):42-7 43

Incidencia de calcificaciones heterotópicas tras artroscopia de cadera […]

sa de pérdida del rango de movilidad y dolor. En

caso de que sean sintomáticas se pueden plan-
tear diferentes opciones de tratamiento, desde
el conservador al quirúrgico, habiendo en dicho
caso un alto riesgo de recidiva.
El objetivo de este artículo es describir la tasa
de CH presente en nuestros pacientes tras la
realización de artroscopia de cadera por técnica
fuera-dentro para el tratamiento de un choque
femoroacetabular (CFA), pudiéndolo así compa-
rar con las incidencias publicadas en la literatura
de casos intervenidos con la técnica de abordaje
clásica. Asimismo, caracterizar cómo son dichas
calcificaciones de acuerdo a la clasificación de
Brooker y la relación con la toma o no de trata-
miento profiláctico con AINE, ya que no está clara
la necesidad de protocolizar dicho tratamiento en
el postoperatorio. Para ello, hemos realizado una
revisión retrospectiva de los casos intervenidos Figura 1. Radiografía anteroposterior de cadera. Control
en estos últimos años. a los 3 meses de la cirugía con presencia de calcifica-
ción heterotópica (Brooker I).

Métodos
119 artroscopias
cadera
Realizamos una revisión retrospectiva de datos re-
cogidos prospectivamente de los pacientes tratados No cumplen
quirúrgicamente de artroscopia de cadera por CFA criterios de 13 casos
inclusión
desde enero de 2012 a junio de 2016, realizados por
el mismo cirujano, mediante técnica fuera-dentro
106 casos
(CAM, PINCER o mixta), con un total de 106 casos
(93 pacientes). En todos los casos se realizó una ra-
diografía de pelvis anteroposterior preoperatoria y Libres de CH Casos con CH
(97) (9)
una radiografía postoperatoria tras al menos 2 me-
ses desde la cirugía.
Como criterio de inclusión se ha tenido en Brooker I Brooker II
(7) (2)
cuenta toda artroscopia de cadera realizada en ese
periodo de tiempo, que haya sido tratada por un
CFA y que tuviese un control radiológico preopera- Figura 2. Selección de pacientes. CH: calcificaciones he-
torio y postoperatorio con un mínimo de 2 meses terotópicas.
tras la cirugía. Los pacientes han sido intervenidos
mediante técnica fuera-dentro, con tracción de la
extremidad para la fase acetabular. En su mayoría lizado artroscopia de cadera por otro motivo, como
han sido pacientes tratados por un CFA de carácter cadera en resorte, condromatosis sinovial, tro-
mixto, con lesión labral. En caso de presencia de canteritis o tendinitis de psoas. También han sido
calcificación, tal y como se ha realizado en otros descartados aquellos pacientes en los que no hay
estudios, la hemos clasificado según la clasifica- control radiológico más allá de los 2 meses de la ci-
ción de Brooker para CH (Figura 1). rugía. De los 119 casos intervenidos en este periodo
Los criterios de exclusión han sido, por un lado, de tiempo 13 han sido excluidos por ello, quedando
pacientes previamente intervenidos de dicha cade- por tanto 106 casos para el estudio (Figura 2).
ra, bien haya sido por cirugía abierta o artroscópi- De los pacientes incluidos en el estudio tam-
ca. Por otro lado, pacientes en los que se haya rea- bién hemos evaluado la presencia de tratamien-

44 Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2018;25(1):42-7

 X. Albillos et al.

Tabla 2. Pacientes con presencia de ron clasificados como Brooker I y 2 casos como
calcificaciones heterotópicas (CH). Brooker II (Tabla 2), lo cual es un dato más a favor
Clasificación de Brooker, edad del de la literatura que presenta que las calcificacio-
paciente y tratamiento analgésico/ nes tras artroscopia de cadera son generalmente
antiinflamatorio postoperatorio recibido pequeñas, no siendo fuente de clínica ni de pér-
dida de rango de movilidad.
Paciente Brooker Edad Profilaxis
Como se ha mencionado anteriormente, du-
1 II 27 No rante 2012 y hasta marzo de 2013 no empleába-
mos AINE como protocolo de profilaxis, por lo
2 I 49 No
que tenemos parte de nuestros pacientes que
3 II 50 No no recibieron tratamiento antiinflamatorio y sa-
4 I 39 No
bemos que esto es importante para la incidencia
de CH. Es por ello que hemos decidido separar
5 I 28 Sí aquellos pacientes que han recibido tratamien-
I 36 Sí
to antiinflamatorio de aquellos que no y ver por
6
tanto la tasa de calcificaciones estratificando
7 I 42 Sí por la toma de AINE.
II 37 Sí
Cuando se analizaron los datos según la profi-
8
laxis con AINE frente a analgésicos, se obtuvo una
9 I 35 Sí incidencia del 14% (4 casos en 25 pacientes) de
CH para los pacientes que no tomaban AINE y una
incidencia del 6% (5 casos en 81 pacientes) de CH
to antiinflamatorio, ya que en los casos más anti- para los que los toman (Figura 3). Hemos anali-
guos no estaba protocolizado el empleo de AINE, zado dichos datos estadísticamente, mediante el
con el fin de corroborar la bibliografía presente test de chi cuadrado de Pearson (p = 0,123) y el
en torno al efecto protector de estos para las test exacto de Fisher (p = 0,210), al tratarse de una
calcificaciones. Desde 2013 venimos empleando comparación de proporciones, siendo las diferen-
tratamiento antiinflamatorio. Desde finales de
2014 el tratamiento empleado en nuestros pa-
cientes es el celecoxib a dosis de 200 mg por día
Grupo No AINE
durante 21 días, excepto en casos de alergia o
intolerancia. 16%
Sí
No
Resultados

Entre enero de 2012 y junio de 2016 se realizaron

un total de 119 artroscopias de cadera, de las cua- 84%
les cumplían los criterios de inclusión 106 (93 pa-
cientes). Dichos pacientes han sido tratados por
Grupo AINE
CFA mediante artroscopia de cadera con técnica
fuera-dentro. Los pacientes tenían una edad me- 6%
dia de 38 años en el momento de la intervención, Sí
con un rango que oscila de los 18 a los 59 años. No
De estos, el 71% de los pacientes eran hombres y
el 29% eran mujeres.
La última radiografía postoperatoria se obtuvo
en promedio 6 meses después de la operación, 94%
con un rango de entre 2 y 50 meses. La tasa global
de CH en nuestro estudio fue del 8% (9 casos en Figura 3. Incidencia de calcificaciones en función de la
106 caderas). De estos casos de CH, 7 casos fue- profilaxis con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2018;25(1):42-7 45

Incidencia de calcificaciones heterotópicas tras artroscopia de cadera […]

Tabla 3. Análisis estadístico con profilaxis antiinflamatoria, está dentro de las

tasas descritas en otros estudios, en su mayoría
CH No CH Total tratándose de cirugía artroscópica de cadera por
5 76 81 abordaje clásico.
Las limitaciones de nuestro estudio son varias:
AINE 6,17 93,83 100
por un lado, se trata de un estudio retrospectivo,
55,56 78,35 76,42 con lo cual el análisis de datos sirve para extraer
4 21 25
menor cantidad de conclusiones. Por otro lado,
hemos tenido que subdividir los pacientes en tor-
No AINE 16 84 100 no a la toma o no de antiinflamatorios, ya que en
44,44 21,65 23,58 los primeros casos no se aplicaba técnica profilác-
tica alguna, siendo la cantidad de pacientes que
9 97 106
no han recibido tratamiento antiinflamatorio baja,
Total 8,49 91,51 100 lo cual puede tener relación con que las diferen-
cias encontradas no hayan sido estadísticamente
100 100 100
significativas. También conviene destacar que ha-
Chi2 de Pearson = 2,3745 Pr = 0,123 bría sido interesante que todos los pacientes que
Test de Fisher exacto = 0,210 tomaban AINE hubiesen recibido el mismo fárma-
Test de Fisher exacto (1-sided) = 0,131
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CH: calcificaciones heterotópicas co en el postoperatorio de cara a evitar posibles
sesgos. Por último, sabemos que las CH son multi-
factoriales, por lo que hay más factores que proba-
cias observadas no estadísticamente significati- blemente afectan los resultados.
vas (Tabla 3). Por lo que en nuestro estudio no También hay cierta controversia, ya reflejada
podemos concluir que los AINE tengan un efecto en la literatura, relacionada con que la mayoría
protector para evitar la presencia de CH. Es pro- de las calcificaciones son pequeñas, Brooker de
bable que habiendo tenido un tamaño muestral tipo I o II, las cuales, por tanto, es posible que
mayor el resultado hubiese sido diferente. clínicamente no produzcan ningún síntoma. Es
por ello que hay autores que incluso se vuelven
a cuestionar la necesidad de pautar antiinflama-
Discusión y conclusiones torios como tratamiento profiláctico en el posto-
peratorio de la cirugía artroscópica de cadera(6,12).
Revisando la documentación publicada en Pub- Los posibles efectos secundarios del tratamiento
Med en torno a la incidencia de CH tras artros- con AINE deben tenerse en cuenta: intolerancia,
copia de cadera por CFA, hemos encontrado alergia, ulcus gástrico, insuficiencia renal aguda
10 estudios que la revisan. Además, hay escasa (IRA), etc. En general, se respeta que dicha profi-
bibliografía en torno a la incidencia de estas tras laxis es coste-efectiva en la artroscopia de cadera
abordaje fuera-dentro en la artroscopia de cade- del adulto joven(12).
ra, habiendo encontrado relativo a ello un artí- Nuestros resultados son acordes con los de
culo(9). En nuestro conocimiento, dicha diferencia otros estudios sobre la tasa de CH en la artros-
en la incidencia, entre la técnica fuera-dentro y la copia de cadera, siendo dicha tasa baja y menor
técnica clásica, ha sido solo descrita por Sando- que en la cirugía abierta. Por tanto, la cirugía ar-
val, llegando en su estudio a la conclusión de que troscópica de cadera es un tratamiento seguro en
la tasa de calcificaciones es estadísticamente su- este sentido.
perior en la técnica fuera-dentro, siendo pequeña El tratamiento con AINE disminuye la tasa de
la magnitud de la diferencia. calcificaciones, aunque esta diferencia no ha sido
En la bibliografía se ha descrito una tasa del estadísticamente significativa en el presente artí-
0 al 12% de CH tras la artroscopia de cadera(1,5,7,8). culo, si bien en la literatura ya se ha mostrado su
Dicha tasa puede incluso alcanzar un 44% si no se efecto protector.
prescriben AINE como profilaxis postoperatoria(1,10). En nuestra experiencia, la tasa de calcificaciones
La tasa descrita de CH en la literatura oscila no aumenta de forma significativa por el empleo de
del 0 al 12%. Nuestra tasa de CH, que es del 6% la técnica fuera-dentro respecto a la vía clásica.

46 Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2018;25(1):42-7

 X. Albillos et al.

Responsabilidades éticas 5. Rath E, Sherman H, Sampson TG, Ben Tov T, Maman E,

Amar E. The Incidence of Heterotopic Ossification in
Protección de personas y animales. Los au- Hip Arthroscopy. Arthroscopy. 2013 Mar;29(3):427-33.
tores declaran que para esta investigación no se 6. Løken S. Hip Arthroscopy and Heterotopic Ossification: Is
han realizado experimentos en seres humanos ni NSAID Prophylaxis Justified? Commentary on an article
en animales. by James T. Beckmann, MD, MS, et al.: “Effect of Naprox-
Confidencialidad de los datos. Los autores en Prophylaxis on Heterotopic Ossification Following
declaran que han seguido los protocolos de su Hip Arthroscopy: A Double-Blind Randomized Place-
centro de trabajo sobre la publicación de datos bo-Controlled Trial”. J Bone Joint Surg. 2015;97(24):e80.
de pacientes. 7. Larson CM, Giveans MR. Arthroscopic management of
Derecho a la privacidad y consentimiento in- femoroacetabular impingement: early outcomes mea-
formado. Los autores declaran que en este artí- sures. Arthroscopy. 2008;24:540-6.
culo no aparecen datos de pacientes. 8. Bedi A, Zbeda RM, Bueno VF, Downie B, Dolan M, Kelly
Financiación. Los autores declaran no haber BT. The incidence of heterotopic ossification after hip
realizado gasto monetario alguno para la realiza- arthroscopy. Am J Sports Med. 2012;40:854-63.
ción de este estudio. 9. Sandoval E, Martín-Ríos MD, Cimas D, Masegosa A, Calvo
Conflicto de interés. Los autores declaran no E. Hip arthroscopy for the treatment of femoroacetabular
tener ningún conflicto de intereses. impingement: a comparative study between the classic
and the outside-in access. Hip Int. 2016 May 16;26(3):290-4.
10. Amar E, Sharfman ZT, Rath E. Heterotopic ossification
Bibliografía after hip arthroscopy. J Hip Preserv Surg. 2015 Aug
28;2(4):355-63.
1. Kantor SR, Cummins J, Tanzer M. Complications after 11. Randelli F, Pierannunzii L, Banci L, Ragone V, Aliprandi
Total Hip Arthroplasty: Heterotopic Ossification. Semin A, Buly R. Heterotopic ossifications after arthroscopic
Arthro. 2005;16:105-13. management of femoroacetabular impingement: the
2. Amar E, Sharfman ZT, Rath E. Heterotopic ossification af- role of NSAID prophylaxis. J Orthop Traumatol. 2010
ter hip arthroscopy. J Hip Preserv Surg. 2015;2(4):355-63. Dec;11(4):245-50.
3. McCarthy EF, Sundaram M. Heterotopic ossification: a 12. Beckmann JT, Wylie JD, Potter MQ, Maak TG, Greene TH,
review. Skeletal Radiol. 2005;34:609-19. Aoki SK. Effect of Naproxen Prophylaxis on Heterotopic
4. Neal B, Gray H, MacMahon S, Dunn L. Incidence of het- Ossification Following Hip Arthroscopy: A Double-Blind
erotopic bone formation after major hip surgery. ANZ J Randomized Placebo-Controlled Trial. J Bone Joint Surg
Surg. 2002;72:808-21. Am. 2015 Dec 16;97(24):2032-7.

Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2018;25(1):42-7 47