VADEMECUM

INFLAMACIONES INFLAMATORIO-
DEGENERATIVAS OSTEOARTICULARES

GRUPO GRIS

CARRETINO BERENICE MARLENE

MAT: 37183930
2017
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis se define como una enfermedad crónica durante la cual se pierde masa
ósea progresivamente. Esta pérdida es superior a la pérdida natural generada por la edad y el
sexo. Además, se produce una alteración de la microarquitectura del hueso. El esqueleto es cada
vez más frágil y el riesgo de fracturas óseas aumenta. La osteoporosis puede afectar a todo el
esqueleto o solo a ciertos huesos.

El esqueleto humano está sometido durante toda la vida a un proceso continuo de resorción y
formación ósea (pérdida y reconstrucción). Aproximadamente hasta los 40 años de edad va
formándose más masa ósea de la que se pierde. En este tiempo, la masa ósea de las personas
aumenta constantemente hasta que se alcanza un máximo, por un lado por el crecimiento durante
la juventud y, por otro, por un aumento de la densidad ósea. Es a partir de los 40 años cuando
predomina la resorción o reabsorción ósea: el cuerpo va perdiendo cada año entre un 0,5 a un 1%
de masa ósea. En la osteoporosis el metabolismo óseo está alterado y, por ello, se refuerza esta
resorción ósea natural y se produce una desproporción entre la formación y la resorción: las
personas con osteoporosis pierden más masa ósea que una persona sana. (1)

La organización mundial de la salud define operacionalmente a la osteoporosis como una densidad

ósea que cae 2,5 desviaciones estándar por debajo del promedio de los adultos jóvenes sanos del
mismo género, también conocida como una calcificación T de -2,5. Las mujeres posmenopáusicas
que inciden en el extremo inferior del espectro joven normal (calificación T menor a 1,0) son
aquellas que tienen una densidad ósea reducida y mayor riesgo de padecer osteoporosis. (2)

Epidemiologia

Hablamos de una enfermedad que es padecida gran parte de la población a nivel mundial,
afectando en la actualidad a más de 200 millones de personas en el mundo.

La osteoporosis es prevalente en las mujeres posmenopáusicas pero también afecta a varones y a

mujeres con trastornos subyacentes o factores mayores de riesgo relacionados con la
desmineralización osea. Se calcula que del 30 al 50% de las mujeres posmenopáusicas la
padecerán.

En los Estados Unidos aproximadamente el 40% de mujeres blancas y el 13% de hombres de 50 y

más años de edad sufren por lo menos una fractura osteoporótica clínica en la cadera, la muñeca o
la columna vertebral a lo largo de su vida. Luego de una fractura de cadera, la tasa de mortalidad
al año es en promedio 20%. Aproximadamente el 10% de los pacientes quedan dependientes, el
19% requiere cuidados domiciliarios y entre el 30% y el 50% pueden retomar sus actividades
habituales. En Argentina la mortalidad intrahospitalaria posfractura de cadera está en un rango de
5-10%; entre 7 y 33% de los pacientes fracturados murieron durante el año posterior a la fractura.
También se ha comprobado mayor mortalidad en varones que en mujeres. Recientes trabajos
demuestran que la mortalidad consecutiva a la fractura de cadera luego del año desciende
ligeramente, pero permanece elevada aun pasando los 5 y 10 años.

Según la Organización Mundial de la Salud en la Argentina una de cada 4 mujeres mayores de 50

años presenta densitometría normal, 2 tienen osteopenia y 1 osteoporosis. Se cree que para el
año 2025 abran 1,65 millones de mujeres mayores de 50 años con osteoporosis.
En la Argentina la tasa media anual de fracturas de cadera es de 298 cada 100.000 mujeres
mayores de 50 años, y 118 en varones. De esta manera son más de 34.000 fracturas de cadera las
que ocurren cada año en esta población, lo que representa un promedio aproximado de 90
fracturas por día. Según el estudio más numeroso publicado en nuestro país, la edad promedio de
los pacientes con fractura de cadera fue de 82 años en mujeres, y 79 años en varones, Más del
40% de los pacientes habían sufrido fracturas previas. De acuerdo a las proyecciones, para el 2050
ocurrirán más de 63.000 fracturas de cadera en mujeres y más de 13.000 en hombres (casi el
doble de los números actuales), implicando un considerable incremento en los costos en salud
para el tratamiento de las mismas.

En cuanto a las fracturas vertebrales, se cree que solo una de cada tres recibe atención clínica.
Estas fracturas implican un importante factor de riesgo de futuras fracturas osteoporóticas a nivel
vertebral y también en otros sitios anatómicos. El LAVOS (Latin American Vertebral Osteoporosis
Study), un tamizaje radiológico en mujeres latinoamericanas de 50 años o mayores, encontró una
prevalencia global de fracturas vertebrales del 16,2% en nuestro país. Estas fracturas aumentaban
con la edad, y en la población de más de 80 años, una de cada cuatro mujeres tenía una fractura
vertebral prevalente. (3)

Fisiopatologia

El hueso es un tejido que está en constante formación y destrucción a lo largo de toda la vida. Este
fenómeno se conoce como el remodelado óseo y se lleva a cabo por medio de la unidad de
remodelación ósea que consiste en un conjunto de células encargadas de destruir pequeñas
porciones de hueso, que son posteriormente sustituidas por hueso nuevo. El remodelado óseo
tiene dos funciones principales: en primer lugar, al sustituir el tejido óseo viejo por joven, aumenta
la resistencia del esqueleto a las fracturas y en segundo lugar, asegura la disponibilidad de
minerales como el calcio, el fósforo o el magnesio, para ser transportado del hueso al líquido
extracelular y viceversa, de acuerdo con las necesidades del organismo. Las células que participan
en el remodelado óseo son de diversos tipos, pero dos de ellas son las protagonistas principales
del proceso: los osteoclastos, que son macrófagos especializados en destruir hueso, fenómeno
denominado “resorción ósea” y los osteoblastos, células derivadas del tejido conectivo que se
encargan de formar el hueso. Existen otras células, como los osteocitos, linfocitos, macrófagos y
células endoteliales que prestan su apoyo al proceso de remodelado. En la osteoporosis se
produce una disfunción de las unidades de remodelado óseo que a su vez se debe
fundamentalmente a dos tipos de alteraciones.

a) Balance negativo En el adulto joven existe un balance óseo “cero” ya que la cantidad de hueso
que forman los osteoblastos en cada unidad de remodelación ósea es igual a la que han destruido
previamente los osteoclastos. Sin embargo, alrededor de los 40 años, la cantidad de hueso
formada por los osteoblastos comienza a ser algo menor que la destruida por los osteoclastos.
Esta situación se describe como de “balance negativo” y su consecuencia, lógicamente, es la
disminución de la cantidad total de la misma. Dependiendo de la masa ósea inicial, de la cuantía
del balance negativo, y del tiempo durante el cual ha estado presente (en definitiva, de la edad de
la persona), dicha pérdida puede dar lugar a los valores de masa ósea que calificamos de
osteoporóticos. Por lo tanto el balance negativo es una condición sine qua non para el desarrollo
de osteoporosis. El balance negativo que se desarrolla con la edad se debe fundamentalmente a
una disminución de la formación ósea, relacionada probablemente tanto con un descenso en el
número de osteoblastos (debido en parte a una disminución de sus precursores, en parte a una
disminución de su diferenciación y en parte a una disminución de su supervivencia) como en su
actividad individual. Ello, al menos en parte, se debe a que también desciende en el
microambiente óseo la concentración de factores estimuladores de estas células, lo que en algún
caso (proteínas Wnt) se ha atribuido al aumento de radicales ROS en el envejecimiento. En
ocasiones contribuye al balance negativo un aumento de la resorción ósea, debido a un
incremento de la actividad osteoclástica. Dicho aumento se puede traducir, además, en un mayor
recorrido de los osteoclastos, hasta el punto de que la trabécula puede perforarse. Por otra parte,
este aumento en la actividad de los osteoclastos se acompaña del nacimiento de un mayor
número de unidades de remodelación ósea, lo que da lugar al fenómeno que conocemos como
“aumento del recambio”. Frente a la disminución de la actividad de los osteoblastos propia de la
edad, el aumento de la de los osteoclastos guarda relación con la disminución de los estrógenos.
La falta de estas hormonas probablemente también inhibe la actividad formativa por favorecer la
apoptosis de los osteoblastos, lo que intensifica el balance negativo.

b) Aumento del recambio óseo El aumento del número de unidades de remodelación cuando éstas
se encuentran en balance negativo supone un aumento del número de puntos del esqueleto en
que se pierde masa ósea, y por tanto una aceleración de dicha pérdida. De hecho, aunque el
balance negativo sea un factor indispensable para que se desarrolle pérdida de masa ósea, el
factor que habitualmente es responsable de la mayor cantidad de masa ósea perdida es el
aumento del recambio. Las formas de osteoporosis en que este factor juega efectivamente el
papel primordial se conocen como “osteoporosis de recambio alto”. El ejemplo más característico
de aumento del recambio lo constituye la menopausia, con la depleción de estrógenos que
conlleva. A él se debe la aceleración de la pérdida de masa ósea que sigue a la misma, y en
definitiva es el mecanismo responsable de la “osteoporosis postmenopáusica”. En las personas de
edad avanzada, el aumento del recambio óseo puede ser debido al desarrollo de un
hiperparatirodismo secundario que a su vez puede ser condicionado tanto por una disminución de
la función renal como por la disminución de los niveles séricos de Vitamina D. No obstante debe
tenerse en cuenta que la heterogeneidad de la osteoporosis permita que en algunos casos exista
esta enfermedad sin que el recambio óseo esté aumentado, como ocurre en la osteoporosis
idiopática del varón, aunque es cierto que estas circunstancias clínicas son bastante menos
frecuentes. (4)

Factores de riesgo para la osteoporosis

 Historia personal de fracturas  Delgadez (índice de masa corporal

 Antecedentes de fractura en menor de 20) o trastornos de la
familiares de primer grado conducta alimenticia.
 Enfermedades asociadas  Ingesta de corticoides u otras drogas.
 Menopausia precoz(menor de 40  Tbq (más de 10 cigarrillos por día)
años) o quirúrgica(menor de 45  Transplante de órganos
años)  Amenorrea primaria o secundaria
 Carencia de estrógenos en la  Inmovilizacion prolongada
premenopausia  Bajo consumo de calcio.
Enfermedades y hábitos que causan disminución de la densidad osea.

 Osteomalacia  Sindrome de malabsorción

 Hiperparatiroidismo  Artropatias inflamatorias crónicas
 Hipertiroidismo  Enfermedades hematológicas
 Trastornos de la conducta crónicas
alimenticia  Mieloma multiple
 Hipogonadismo  Diabetes tipo 1
 Síndrome de Cushing  Osteogenesis imperfecta
 Hiperprolactinemia  Tabaquismo
 Insuficiencia renal crónica  Alcoholismo
 Hipercalciuria  SIDA
 Enfermedad hepática crónica  Neoplasias

Fármacos que causan disminución ósea

 Corticoides
 Hormona tiroidea
 Analogos de GnRH
 Antiandrogenos
 Anticonculsivantes
 Anticoagulantes
 Furosemida
 Tiazolidindionas
 Inhibidores de la bomba de protones
 Litio
 Antipsicoticos de segunda
generación
 Inhibidores de la aromatasa (3)
Clínica

La clínica de esta enfermedad viene condicionada por las fracturas. Es un error generalizado el
atribuir a la osteoporosis dolor músculo-esquelético en cualquiera de sus manifestaciones:
molestias articulares, artralgias y mialgias, dolores generalizados de todo el esqueleto…. etc.
No existe ninguna relación clínica entre la osteoporosis y la artrosis o la fibromialgia y si estos
procesos coinciden en un paciente, es debido al azar. La fractura por fragilidad constituye la
principal, si no la única, complicación clínica de la osteoporosis. Si bien es cierto que puede
observarse cualquier fractura, casi con la excepción del cráneo, los huesos más comúnmente
afectados son las vértebras, la extremidad distal del radio, la, extremidad proximal del fémur
(llamada erróneamente fractura de cadera) y la fractura de húmero. La fractura vertebral suele
producir dolor de espalda. En la fase aguda puede ir acompañado de contractura muscular
antiálgica. A menudo el dolor se vuelve crónico. En un estudio cooperativo multicéntrico
realizado en España, en mujeres postmenopáusicas que acudían a la consulta externa de
Medicina Interna por dolor crónico de espalda, se observó que existía al menos una fractura
vertebral no diagnosticada previamente en el 15,8% de las mismas. Por otra parte, puede
observarse también, la pérdida de estatura y el desarrollo de cifosis dorsal. En el estudio
anteriormente mencionado, las mujeres con fractura vertebral tenían un promedio de 3 cm
menos de estatura que las mujeres del grupo control, sin fracturas. Por último, la historia
clínica y la exploración física pueden poner de manifiesto síntomas y signos de otras
enfermedades capaces de producir una osteoporosis secundaria como complicación de las
mismas. (4)

Valoracion de riego de fracturas por fragilidad:

Criterios MAYORES (FR de riesgo elevado): • fractura previa por fragilidad • antecedente
familiar de fractura de cadera (padres o hermanos) • tener 65 años o más • índice de masa
corporal (IMC) inferior a 20 Kg/m2 (IMC=peso/altura2 ) • tratamiento con glucocorticoides •
fallo ovárico prematuro sin tratar • caídas en el último año • hiperparatiroidismo • trastorno
de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.) • malnutrición crónica y malabsorción • el
paciente está actualmente expuesto a glucocorticoides orales o ha estado expuesto a
glucocorticoides orales durante más de 3 meses, con una dosis diaria de 5 mg o más de
prednisolona (o dosis equivalentes de otros glucocorticoides).

Criterios menores (FR de riesgo moderado): • fumador actual • diabetes tipo 1

(insulinodependiente) • artritis reumatoide • hipertiroidismo • sexo femenino • menopausia
temprana (40-45 años). (5)

Medidas óseas para valorar el riesgo de fractura por fragilidad

- Densitometría radiológica dual (DXA)

- Ultrasonometría cuantitativa (QUS)
- Determinación de marcadores óseos. (5)

Diagnostico

Radiografía Es útil para detectar fracturas vertebrales, debiendo ser indicada con este
objetivo; el hallazgo de por lo menos una deformidad vertebral es un indicador de
osteoporosis (descartadas previamente otras causas posibles de fractura) y debe considerarse
un factor de riesgo para nuevas fracturas. La radiografía también es útil para descartar
espondiloartrosis y calcificaciones vasculares, entre otros factores que pueden afectar la
medición de la densidad mineral ósea (DMO) a nivel lumbar. Se deben solicitar radiografías de
columna dorsal y lumbar en perfil con foco en D7 y L3 o morfometría vertebral por
absorciometría dual de rayos X (DXA) si la evidencia clínica, tal como disminución de 3 cm o
más en la talla, aumento de la cifosis dorsal, antecedente de dolor dorsal o lumbar luego de
traumatismo de baja energía, es sugestiva de fractura vertebral. (6)

Densitometría Radiológica Dual (DXA)

Indicaciones para la solicitud de una densitometría ósea:

-Mujeres de edad igual o mayor a 65 años. -Mujeres postmenopáusicas menores de 65 años

con factores de riesgo para fractura. -Mujeres en la transición menopáusica con factores
clínicos de riesgo para fractura como bajo peso, fractura previa o uso de medicación de alto
riesgo. -Hombres de edad igual o mayor a 70 años. -Hombres menores de 70 años con
factores de riesgo para fractura. -Adultos con antecedentes de fractura por fragilidad. -Adultos
con enfermedades y condiciones asociadas a baja masa ósea o a pérdida ósea -En cualquier
persona tratada o en la que se considere la posibilidad de tratamiento farmacológico, para
monitorear la eficacia del tratamiento. -En cualquier persona no tratada si la evidencia de
pérdida ósea va a determinar un tratamiento. -Las mujeres que interrumpan un tratamiento
con estrógenos.

La OMS plantea como estándar de referencia para el diagnóstico de osteoporosis un T-score

menor a -2.57. El estándar de referencia para calcular ese T-score es la mujer denominada
caucásica, entre 20 y 29 años, de la base de datos NHANES III (National Health and Nutrition
Examination Survey III). Si bien en la Argentina hay datos de referencia nacionales para las
marcas más difundidas de equipos densitométricos (Lunar, Hologic y Norland), se usa con
frecuencia la base de referencia de población estadounidense. El diagnóstico de osteoporosis
puede realizarse en mujeres posmenopáusicas y hombres de edad mayor o igual a 50 años si el
T-score es menor a -2.5 en raquis lumbar, fémur total o cuello femoral. En algunas
circunstancias puede utilizarse el radio 33%.

Sitios esqueléticos a medir: - Medir en todos los pacientes la cadera y la columna

anteroposterior.

- Medir antebrazo en las siguientes circunstancias: imposibilidad de

medir o interpretar la columna y/o cadera; hiperparatiroidismo; pacientes muy obesos que
sobrepasen el límite de peso para la camilla del equipo.

DXA central para seguimiento: se recomienda la realización de densitometría para la

evaluación de la eficacia terapéutica y la identificación de los pacientes no respondedores. El
intervalo del seguimiento debe establecerse sobre la base del estado del paciente y teniendo
en cuenta que el cambio esperado iguale o exceda al cambio mínimo significativo que el
sistema de medición sea capaz de detectar. Con el objetivo de adaptarse a cualquier tipo de
escenario clínico se sugiere que el intervalo sea variable: 1) En pacientes sin tratamiento: más
de 2 años. 2) En el primer control en pacientes sometidos a tratamiento para osteoporosis al
primer año; en controles sucesivos, intervalo de 2 años. 3) En circunstancias excepcionales (por
ejemplo, tratamiento con corticoides, trasplante): 6-12 meses. Los sectores del esqueleto
periférico no son apropiados para el seguimiento ni para el diagnóstico. (6)
Ultrasonometría cuantitativa (QUS) El poder de la QUS para predecir la fractura en estudios
cruzados ha sido confirmado por estudios prospectivos. El HR o RR o la disminución de la DS
para todos los parámetros de ultrasonido es aproximadamente 2,0 para cadera y columna y
1,5 para todas las fracturas. El mayor número de estudios transversales están realizados sobre
la región del calcáneo. (6)

Determinación de marcadores óseos

Laboratorio:

Se solicitaran: Hemograma completo, calcio corregido (por albúmina o por proteínas séricas
totales), fosfatemia, creatininemia calciuria, hepatograma, creatinina urinaria, fosfatasa
alcalina sérica, proteinograma electroforético (en pacientes con fracturas vertebrales),25-
hidroxivitamina D (medir basal y luego de 3 meses de adecuada suplementación). Pueden
solicitarse otras determinaciones bioquímicas para confirmar o descartar causas de
osteoporosis secundaria como por ejemplo cortisol serico, TSH sérica, PTH sérica, entre otras.
(3)

Los siguientes no deben ser tomados para el diagnóstico pero si para evaluar el recambio óseo
en pacientes con osteoporosis pero son útiles, junto a los factores de riesgo, para detectar
aquellos pacientes con mayor riesgo de fractura y fundamentalmente para evaluar
precozmente la respuesta al tratamiento instituido. Estos son los siguientes:

 Marcadores de formación osea: osteocalcina, fosfatasa alcalina osea, propeptidos

carboxilo o aminoterminal del procolageno tipo I.

 Marcadores de resorción osea: piridinolina, desoxipiridinolina, telopeptidos carboxilo

o aminoterminal del colágeno I.

Evaluación del riesgo de fractura a 10 años

El FRAXTM es un algoritmo (calculador), diseñado para cuantificar el riesgo de fractura en los

próximos diez años aplicable en poblaciones de distintos países, de ambos sexos, sin distinción
de etnias. A partir de un metaanálisis y del análisis de datos primarios de nueve cohortes
estudiadas prospectivamente, incorporaron los siguientes factores en el calculador FRAX®:
sexo, edad, peso y talla para el cálculo del índice de masa corporal (IMC), antecedentes
personales de fractura, fractura en padres, uso de corticoides, tabaquismo, alcoholismo, otras
causas de osteoporosis secundaria y DMO de cuello femoral (opcional) expresado en T-score o
Z-score con referencia a la población femenina de la encuesta NHANES III, aplicable también a
los hombres. Seleccionando la opción que incorpora la DMO, el algoritmo deja de tener en
cuenta el IMC y las otras causas de osteoporosis porque ya no contribuyen en la predicción del
riesgo de fractura. Está ajustado para varios países, entre ellos la Argentina. Proporciona dos
valores de riesgo: para fracturas osteoporóticas mayores y para fractura de cadera por
separado, siendo utilizado en algunos países para estratificar el riesgo de los pacientes y en
base a ello pedir o no la DMO; y que según las guías NOF (National Osteoporosis Foundation
de EE.UU.) lo utilizan para determinar la necesidad de un tratamiento en aquellas mujeres
posmenopáusicas u hombres mayores de 50 años con valores de osteopenia en DMO, cuando
el riesgo de fractura osteoporótica mayor es ≥ 20% y el de cadera ≥ 3%. (5)

Tratamiento preventivo
Ingesta de calcio: El aporte se realiza sobre todo con productos lácteos, preferiblemente los
que están fortificados con calcio, ya que contienen 40-100% más de calcio que los productos
no fortificados. En caso de intolerancia a los lácteos se pueden utilizar las leches deslactosadas,
o se pueden dar suplementos farmacéuticos de calcio, que deben ser indicados por el médico
para evaluar la dosis, la duración del tratamiento y el tipo de sal de calcio a utilizar. La
suplementación con calcio ha demostrado un leve aumento en la DMO, pero no existe
evidencia científica que avale su efecto en la disminución del riesgo de fracturas cuando se usa
independientemente de la vitamina D. (3)

Recomendaciones de consumo de calcio:

 A los niños prepúberes (4-8 años) se recomienda una ingesta de calcio/día de 800 mg.

 A los adolescentes (9-18 años) se recomienda la ingesta de calcio/día recomendada es

de 1.300 mg

 A las mujeres premenopáusicas (19-50 años) se recomienda la ingesta de calcio/día

recomendada es de 1.000 mg

 A las mujeres de 18 años o más gestantes o en periodo de lactancia se recomienda la

ingesta de calcio/día recomendada es de 1.000 mg

 A los hombres después de la adolescencia y hasta los 50 años se recomienda la ingesta

de calcio/ día recomendada es de 1.000 mg.

 A las mujeres postmenopáusicas (mayores de 50 años) se recomienda la ingesta de

calcio/día recomendada es de 1.000-1.200 mg.

 A los hombres mayores de 50 años se recomienda la ingesta de calcio/día

recomendada es de 1.000-1.200 mg.

 Para casos de osteoporosis establecida o ante tratamiento con glucocorticoides se

recomienda la ingesta de calcio/día recomendada es de 1.500 mg. (2)

Aporte proteico: Es importante asegurar un buen aporte proteico (1 gramo de

proteínas/kg.día). Los pacientes con fractura de cadera que reciben suplementos proteicos
presentan una menor hospitalización y una mejor recuperación funcional.

Ejercicio físico: Constituye el estímulo mecánico para la óptima adaptación de masa,

arquitectura y estructura esquelética, para sus requerimientos biomecánicos, y además reduce
el riesgo de caídas que pueden conducir a la fractura -aproximadamente el 5% de las caídas. La
gimnasia aeróbica, como la caminata, es una propuesta con gran aceptación en la población de
edad avanzada. Deben aconsejarse distancias no menores a 20 cuadras por día, comenzando
por trechos cortos, con incrementos de acuerdo a las condiciones físicas. Los ejercicios activos
utilizando carga y contra resistencia (30 minutos por día) aumentan modestamente la
densidad mineral axial (1-3% por año) y son de particular importancia en las primeras dos
décadas de la vida.

Exposición al sol/Vitamina D: Para alcanzar buenos niveles de vitamina D la exposición solar en

época estival debe ser corta, entre 15 y 20 minutos, y siempre fuera de los horarios pico de
mayor radiación solar; en otoño e invierno las exposiciones deben aumentarse. En jóvenes y
adultos, la exposición puede ser de manos, cara, brazos o piernas a una cantidad de luz solar
que lleve a un estado "suberitemal", que equivale al 25% de la cantidad que causaría un leve
tono rosado en la piel. Esta exposición debe repetirse 2 o 3 veces por semana. Cabe destacar
que las pantallas y protectores solares disminuyen o bloquean (dependiendo de su graduación)
la síntesis de vitamina D.
En algunos casos es aconsejable que el médico indique una suplementación con vitamina D,
sobre todo en las personas mayores de 65 años que permanecen adentro de su casa la mayor
parte del tiempo o a residentes de hogares para la tercera edad o a personas con
enfermedades cutáneas.

Evitar el consumo de tabaco y de alcohol

Prevención de caídas: Las caídas aumentan el riesgo de fracturas y son la causa precipitante de
la mayoría de las fracturas en adultos añosos. Suelen asociarse a causas modificables o
corregibles, entre ellas las siguientes:

 Sedantes, hipotensores, hipoglucemiantes que puedan enlentecer los reflejos

o afectar la coordinación neuromuscular.

 Trastornos de la visión.

 Obstáculos en la casa como alfombras, cables sueltos, falta de agarraderas en

los baños y de pasamanos en las escaleras, mala iluminación, etc.

 Animales domésticos.

Protectores de caderas: Los protectores de cadera son dispositivos externos que, colocados
sobre la zona de la cadera, absorben el impacto de las caídas y reducen el riesgo de fracturas
de fémur proximal. El dispositivo está compuesto por almohadillas revestidas en material
semirrígido, habitualmente plástico, y colocadas en bolsillos de una trusa fabricada para tal fin.
Están diseñados para ser utilizados durante el día en sujetos añosos o que viven en hogares de
ancianos, que caminan o realizan actividades con alto riesgo de caídas. Sería ideal que se
usaran en todo momento, incluso de noche, para evitar las caídas que se producen al
levantarse de la cama. Los protectores de cadera deben ser considerados en pacientes que han
presentado una fractura de cadera previa, delgados o debilitados, con antecedente de caídas y
con factores de riesgo para caídas (hipotensión ortostática o dificultad en el equilibrio), tengan
o no osteoporosis. (3)

Tratamiento farmacológico

Suplementos de calcio y Vitamina D

Recomendaciones para el uso de los mismos:

 Se recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres

postmenopáusicas osteoporóticas que estén en tratamiento para prevenir las fracturas
por fragilidad.

 Se recomiendan suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres

institucionalizadas cuyo aporte dietético de calcio y de vitamina D sea insuficiente.

 Se recomienda administrar suplementos de calcio y de vitamina D en función del

aporte dietético a aquellas personas tratadas con glucocorticoides.
  Se recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D a los hombres con
osteoporosis que estén en tratamiento para prevenir las fracturas por fragilidad. (2)

Calcio: Existen diferentes compuestos de sales cálcicas: carbonato, citrato, fosfato,

lactogluconato y pidolato. Todos estos son efectivos aunque el que presenta mejor
biodisponibilidad es el carbonato cálcico.

Farmacocinética del calcio:

 El 30 % del calcio ingerido se absorbe en el duodeno y yeyuno. (7)

 Debe ser administrado con las comidas para mejorar su absorción y

preferentemente con la cena para frenar la liberación nocturna de la hormona
paratiroidea humana.

 Cuando la dosis exceda los 500 mg/dia, se deberá administrar en dosis

fraccionadas coincidiendo con las comidas. (4)

 Su eliminación está dada a nivel renal.

 El 95% del calcio filtrado a nivel renal es reabsorbido. (7)

Los efectos adversos de la ingesta de calcio son los siguientes: constipación, irritación,
hemorragia, distensión gástrica, náuseas, vómitos, hipercalciuria, nefrolitiasis.

Vitamina D: Los pacientes con osteoporisis deben recibir 400-800 UI de vitamina D diarias. La
vitamina D más utilizada en nuestro país es el colecalciferol.

Farmacocinética

 Se absorbe en el yeyuno e ileon.

 No es activa. Debe sufrir dos hidroxilaciones para activarse. Las mismas suceden
en hígado y riñón. Vienen preparados ya hidroxilados.

 El calcidiol es el principal metabolito activo.

 En plasma se une a la globulina fijadora de vitamina D.

 Se almacena en el tejido graso

 La inactivación de los metabolitos activos sucede en el rinon. (7)

Efectos adversos: Hipercalcemia con nauseas, vomitos, debilidad, poliuria, polidipsia y posible
calcificación de tejidos blandos (ejemplo: nefrocalcinosis). (7)

Administración: Existen formas de presentación que combinan el calcio y la vitamina D:

 Opción 1

o Nombre: CORVITA CALCIO 500

o Laboratorio: Provefarma

o Presentacion: 60 comprimidos

o Precio: $93
 o Actualizacion: 15/05/2017 (8)

 Opción 2

o Nombre: CALTRATE 600+D

o Laboratorio: Pfizer

o Presentación: 60 comprimidos recubiertos

o Precio: $130,48

o Actualizacion: 01/02/2017 (8)

Bifosfonatos

Mecanismo de acción: Son compuestos análogos a los pirofosfatos. Forman una estructura
tridimensional que les permite quelar cationes divalentes como el calcio, razón por la cual
tienen una mayor afinidad por el hueso y se orientan a superficies óseas que experimentan
remodelaminto constante. (6)

Los bifosfonatos inhiben directamente la osteoclasia, aumentan los niveles circulantes de

fosforo al aumentar la captación renal de fosfatos, retardan la formación de nuevos cristales
de hidroxiapatita y retardan la agregación de los cristales ya formados en bloques mayores,
enlentece la disolución de los cristales. También inhiben las uniones del osteoclasto maduro al
hueso trabecular sin destruir al osteoclasto. Reduce la velocidad en que se forman nuevas
unidades de remodelación ósea, ello provoca un modesto incremento en la masa ósea en
particular en los dos primeros meses de tratamento. Ellos disminuyen el riesgo de fracturas
mejorando la calidad del hueso formado. (4)

Generaciones

 Bifosfonatos de primera generación: etidronato y clodronato

 Bifosfonatos de segunda generación: alendronato y pamidronato
 Bifosfonatos de tercera generación: risedronato, zoledronato, ibandronato

Farmacocinética:

o Administración oral, intravenosa.

o Casi no son absorbidos a nivel intestinal
o Pequeña biodisponibilidad
o Deben ser ingeridos luego de ayunar toda una noche y junto con un vaso lleno
de agua media hora antes del desayuno
o Unión a proteínas: 60-70 %
o Entre el 20-50% de la droga se una al hueso en 12 a 24 hs
.
o Excreción renal en un 50% (7)

Efectos adversos por ingesta oral: Pirosis- Irritacion esofágica- Esofagitis- Dolor abdominal-
Diarrea
Efectos adversos por via intravenosa: Rubor cutáneo- Mialgias- Artralgias- Nauseas- Vomitos-
Dolor abdominal- Diarrea o constipación. (6)

Medicamento P: Alendronato. Mi elección de esta droga se basa en:

 Posee la potencia suficiente para inhibir la osteoclastia en dosis que no inhiben la

mineralización.
 Aprobado para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis y como tratamiento
de la osteoporosis por glucocorticoides.
 Los estudios realizados en lapsos de tres, siete y diez años utilizando esta droga en
dosis diarias definieron su eficacia para incrementar la densidad de minerales,
disminuir el racambio óseo y aminorar el riesgo de fracturas. (6)
 En estudios se demostró que reduce el riesgo de fracturas vertebrales, de muñeca y
cadera en un 50% en tres años en pacientes con una fractura vertebral previa
 Administrado durante 4 años en pacientes sin fractura vertebral previa, la reducción
de la incidencia de fracturas vertebrales radiológicas es de 44%3
 Es un medicamento que demostró igual eficacia que sus pares pero es más económico.

Posología: Se toma una dosis de 70 mg a la semana.

Opción de tratamiento:

 Nombre: ALENDRONATO
 Laboratorio: Lepetit
 Presentacion: 4 comprimidos de 70 mg.
 Precio del tratamiento por un mes: $65
 Actualizacion: 07/06/2017 (8)

Terapia hormonal de reemplazo

Recomendaciones

 Aunque está demostrada la eficacia de la THS (estrógenos solos o combinados con

gestágenos) en la prevención de fractura vertebral, cadera y otras localizaciones, no se
recomienda en mujeres postmenopáusicas mayores de 65 años.

 En mujeres con fallo ovárico prematuro y/o menopausia temprana la THS estaría
indicada en la prevención y tratamiento de la osteoporosis.

 El uso de THS (con estrógenos o combinada) se puede considerar como una opción
terapéutica que reduce el riesgo de fractura por fragilidad en pacientes con
osteoporosis y con contraindicaciones para los fármacos recomendados.

 La relación riesgo-beneficio se debe considerar a nivel individual antes de iniciar el

tratamiento y durante su uso. (1)

Estrógenos

Mecanismo de acción: En el hueso influyen decisivamente en las unidades de remodelación

ósea, formadas por osteoblastos y osteoclastos que poseen receptores ER alfa y ER beta;
promueven la actividad de los osteoblastos en donde estimulan la formación de la
osteopretegerina, colágeno tipo I, osteocalcina y demás marcadores, e inhiben la formación y
función de los osteoclastos, bloqueando la actividad de las citosinas implicadas en la resorción
osea. En conjunto, actúan positivamente sobre la masa ósea. (7)

Farmacocinética:

 Se absorben bien por cualquier vía pero por la oral sufren rápida inactivación
instestinal y hepática.

 En plasma se fija a la albumina y a la globulina fijadora de hormonas sexuales.

 En el hígado se oxida a estrona y estriol los cuales sufren conjugaciones para

transformarse en glucuronidos y sulfatos.

 Eliminación biliar y urinaria. (7)

Reacciones adversas: Nauseas-Vómitos-Hiperplasia endometrial-La utilización en pacientes

que tienen miomas uterinos puede acelerar su evolución-Pequeño aumento en la incidencia de
cáncer de mama-En mujeres con cardiopatía isquemia su uso aumenta el riesgo de accidentes
coronarios. (7)

Interacciones: Puede inhibir el metabolismo de antidepresivos tricíclicos, Beta Bloqueantes y

cilosporina-Los B lactamicos reducen la circulación de sus metabolitos-Pueden reducir la
actividad de los anticoagulantes. (7)

Indicaciones: Los preparados estrogenicos más utilizados en el tratamiento de la osteoporosis

son los estrógenos conjugados equinos y los parches transdermicos.

Medicamento P: Estrógenos conjugados naturales.

Posologia: 0,625 mg/dia.

Opción de tratamiento:

 Nombre: PREMARIN CD

 Laboratorio: Pfizer

 Forma de presentación: 0.625 mg grag.x 28

 Precio aproximado del tratamiento durante un mes: $359,99

 Actualizacion: 05/06/2017 (8)

Moduladores selectivos de los receptores estrogenicos

Mecanismo de acción: Los moduladores selectivos de ER alfa y ER beta son compuestos no

esteroideos que se unen a estos receptores y actúan como agonistas en algunos tejidos en
donde ejercen un efecto beneficioso como el hueso.
Los moduladores alteran la conformación de los receptores y de ese modo cambian sus
interacciones con los coativadores y correpresores en sus contextos, que son específicos para
cada célula y para cada promotor, que van desde las puramente estrogenicas a las
antiestrogenicas. El raloxifeno y el bezedoxifeno estimulan el ER del hueso. (7)

Medicamento P: Raloxifeno

El raloxifeno es efectivo en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres

posmenopáusicas con osteoporosis. Administrado a la dosis de 60 mg por día durante 3 años
reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 30% en pacientes con una fractura vertebral
previa, y en un 55% en pacientes sin ese antecedente La eficacia del raloxifeno en la
prevención de fracturas no vertebrales se ha demostrado en análisis post hoc, para pacientes
con fracturas vertebrales prevalentes severas, con disminución del 47% en el riesgo relativo.
(3)

Farmacocinética:

 Luego de una dosis oral es absorbido rápidamente

 Aunque un 60% de la dosis se absorbe, el fármaco experimenta una extensa

glucuronación pre-sistémica, de modo que la biodisponibilidad absoluta es tan solo del
2%.

 Tanto el raloxifeno como sus metabolitos conjugados experimentan un recirculado

enterohepático que afecta tanto a su biodisponibilidad como a sus concentraciones
plasmáticas máximas.

 Amplio volumen de distribución (2348 L/kg).

 Alta unión a proteínas

 Eliminación fecal

Reacciones adversas: Sofocos- Calambres musculares- Aumento de peso- Edemas periféricos-

Sinusistis- Rash maculopapular- Diaforesis- Mialgias- Insonmio- Flatulencias

Interacciones: La ampicilina reduce su concentración.

Posología: Se administran 60 mg diarios.

Opción de tratamiento:

 Nombre: Evista

 Laboratorio: Eli Lilly

 Presentación: 60mg Comp. x 28

 Precio del tratamiento por un mes: $382,92

 Actualizacion: 30/12/2016 (8)

Calcitonina

Recomendaciones de la calcitonina:

 Para reducir el riesgo de fractura vertebral por fragilidad en hombres con osteoporosis no
se recomienda la calcitonina nasal.

 Aunque no haya evidencia de eficacia de la calcitonina en las mujeres premenopáusicas

osteoporóticas, puede considerarse como una opción de tratamiento debido a las escasas
alternativas que existen para este grupo.

 La calcitonina nasal se suele emplear, en base a su seguridad, sólo en casos donde no se

contempla otra opción farmacológica (contraindicación, toxicidad, efectos secundarios).
(3)

 La calcitonina no es recomendada para ser utilizada durante largos periodos por eso su uso
en la osteoporosis es limitado. (7)

 Su principal utilización es en el tratamiento de la hipercalcemia de cualquier origen como

la secundaria a metástasis tumorales osteoliticas. También se la utiliza en la enfermedad
de Paget. (4)

Mecanismo de acción: La administración exógena de calcitonina inhibe el proceso de

resorción, actuando sobre los osteoclastos lo que tiende a disminuir la calcemia. (7)

Indicaciones: Existen tres tipos de calcitonina: la humana, la de salmón y la de anguila.

Medicamento P: Calcitonina de salmón

Farmacocinética:

 Vía de administración parenteral y nasal

 Se inutiliza en el estomago

 Biodisponibilidad por vía intramuscular y subcutánea 70%

 La absorción a través de la mucosa nasal es rápida y alcanza los niveles máximos en 30-
40 minutos

 La semi vida de una dosis parenteral de 0,5 mg de calcitonina es de 1 hora.

 La semi vida de eliminación de la calcitonina intranasal es de aproximadamente 43

minutos.

 Se excreta en la orina en forma de metabolitos inactivos. (7)

Efectos adversos: Nauseas- Vómitos- Diarrea- Dolor abdominal- Enrojecimiento de cara y

manos- Dolor en el sitio de aplicación. (7)

Posología Se administran 100 UI por día (una ampolla por día).

Opción de tratamiento:

 Nombre: Calcitonina Sandoz

 Laboratorio: Novartis

 Forma de presentación: 100 UI a.x 5

 Precio: $679,05

 Actualizacion: 31/05/2017 (8)

Denosumab

Mecanismo de acción: Es un anticuerpo monoclonal completamente humano, de tipo IgG2.

Actúa mediante su unión al RANKL. El RANK está presente en los preosteclastos y los
osteoclastos, los cuales son activados cuando el RANKL se une a él. El bloqueo del RANKL
inhibe la formación, función y supervivencia de los osteoclastos, por lo cual se comporta como
un agente antirresortivo. (7)

Farmacocinética

 La farmacocinética no es lineal y es dependiente de la dosis.

 Con la administración de 60 mg por vía subcutánea la concentración sérica máxima se

observa hacia los 10 días.

 La semivida es de 26 días durante los primeros 3 meses.

 En el 50% de los pacientes no se detecta la presencia del fármaco en 6 meses. (7)

Reacciones adversas: Hipocalcemia- Osteonecrosis en mandibula- Fracturas femorales atípicas.

(7)

Posología: Se administra por vía subcutánea 60 mg cada 6 meses.

Opción de tratamiento:

 Nombre: Prolia

 Laboratorio: Glaxosmithkline

 Presentacion: 60mg /ml Jer. Prell. x 1

 Precio del tratamiento en seis meses: $ 5852,50

 Actualizacion: 23/05/2017 (8)

ARTROSIS
La Osteoartritis (Artrosis u Osteoartrosis = OA) representa la patología articular más prevalente
y la mayor causa de dolor musculoesquelético, provocando gran discapacidad en la población
añosa de todo el mundo.

Es una enfermedad de origen fundamentalmente degenerativo, con grados variables de

inflamación que ha sido definida como un “Grupo heterogéneo de condiciones que conducen a
síntomas y signos articulares que están asociados a defectos de integridad del cartílago,
además de los cambios correspondientes en el hueso subyacente. Nuevas definiciones
mencionan que “compromete cualquiera de los tejidos articulares; el cartílago se degenera y
demuestra lesiones de fibrilación, con fisuras y ulceraciones que van determinando la pérdida
total del espesor de la superficie articular”.

Los cambios en el cartílago y en el hueso subcondral se traducen en las imágenes radiológicas

(pinzamiento del espacio articular, formación de osteofitos, esclerosis del hueso subcondral,
quistes y deformidades) tan características de esta entidad. Clásicamente afecta las caderas,
rodillas, manos, pies o la columna vertebral. Existen numerosas clasificaciones de esta entidad,
pero podemos simplificarlas y mencionar aquellas que la diferencian en OA Primaria y
Secundaria, Monoarticular o Generalizada (cuando compromete 3 o más de los sitios
mencionados), Hipertrófica o Atrófica. (9)

La OA es multifactorial y entre sus diversas causas influyentes podemos nombrar alteraciones

genéticas (por ejemplo, mutaciones en genes del colágeno, particularmente COL2A1), factores
sistémicos (mayor edad, sexo femenino), metabólicos (hemocromatosis, ocronosis, artropatía
por presencia de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado o de hidroxiapatita), biomecánicos
(sobrepeso u obesidad, traumatismos, desalineación, displasias, patología meniscal).

Epidemiologia

Es difícil conocer, aún en países desarrollados las cifras exactas de su ocurrencia debido a las
diferentes definiciones de enfermedad, ya sean radiográfica, sintomática o ambas. En
publicaciones recientes, la prevalencia de OA sintomática de caderas y rodillas en personas
≥45 años fue casi del 10% y 16%, respectivamente. En pacientes ≥70 años de edad, con
radiología característica de OA en las manos y manifestaciones clínicas que alteraban
frecuentemente la función, se demostró una prevalencia del 26,2% en las mujeres y del 13,4%
en los hombres. Por lo tanto, a manera de ejemplo y según cálculos estimativos, en nuestro
país la OA de cadera afectaría sintomáticamente a unas 900 mil personas, mientras que
padecerían dolor en rodillas o manos por causa de la enfermedad 1,5 y 0,6 millones de
pacientes respectivamente. Estas cifras podrían llegar a aumentar en las siguientes décadas. La
radiología simple es el método de elección para el diagnóstico y evaluación del daño en OA. (9)

Clinica

Los síntomas y signos articulares de la artrosis (dolor, rigidez, derrame articular, limitación de
la movilidad) son progresivos y de evolución crónica.

En el primer estadio de la enfermedad, el dolor está asociado al movimiento y al esfuerzo al

que se someten las articulaciones. No obstante, la dolencia cesa mientras se está en reposo.
Luego, cuando se agrava, el malestar puede aparecer durante la noche y afectar el descanso
nocturno, pudiendo llegar a sentirse en forma constante y comprometer en gran medida las
actividades diarias. El dolor y las deformaciones articulares producen contracturas y luego
atrofia muscular, que contribuyen a la inestabilidad e incongruencia articular, que terminan
dañando aún más al cartílago, al hueso y conducen a cuadros clínicos severos, con mayor dolor
y restricción de los movimientos.

A) Evaluacion del dolor: El dolor es la forma de presentación más común de la OA, con
variaciones en sus características e intensidad. Generalmente se relaciona con la actividad y es
episódico o constante, en ocasiones llega a alterar el sueño, pudiendo esto último ser causa de
fatiga. Algunos pacientes desarrollan dolor crónico, causado por varios mecanismos
fisiopatológicos, por lo que el tratamiento será parcial si no se profundiza en la evaluación
semiológica del dolor. Es importante considerar otras causas de dolor (por ej., bursitis, dolor
periarticular, quistes, ganglión, dolor referido, dolor central –fibromialgia, síndrome depresivo-
ansioso, NOA, tumorales, etc.). La intensidad del dolor puede ser medida mediante diferentes
escalas (numérica o graduada, visual analógica y la escala verbal o Likert) que son válidas y
sensibles para detectar cambios.

B) Rigidez articular: La sensación 'de rigidez' es relatada por la mayor parte de los pacientes
con OA. Esto puede representar la dificultad en la iniciación del movimiento debido a rigidez
articular, molestias o dolor que mejora con el tiempo luego de iniciada la actividad física. Los
rasgos más característicos de la rigidez en OA son su aparición después de un período de
inactividad y que dura pocos minutos independientemente de su severidad. Para evaluar este
síntoma se puede interrogar la duración en minutos de la rigidez articular desde que el
paciente empieza a moverse por la mañana hasta que se produce la máxima mejoría (rigidez
matinal); o interrogar sobre la duración de la rigidez que se produce luego de un período de
reposo o inactividad articular (rigidez de inactividad o rigidez luego del reposo), además se
puede medir la intensidad de la rigidez articular mediante una EVA.

C) Funcion física: Los factores desencadenantes de la pérdida de la función física variarán en

cada paciente y esto debería ser explorado mediante el examen físico y la anamnesis. El dolor
puede ser la causa principal de la reducción de la función, pero existen otros factores como la
afección del rango de movimiento y el trofismo muscular que también son importantes.

D) Calidad de vida: Las personas con OA pueden experimentar un número de desafíos en sus
vidas como consecuencia de sus síntomas. Algunos de estos desafíos tienen un efecto sobre la
capacidad del individuo de contribuir a la sociedad o disfrutar de una calidad de vida
razonable. Un acercamiento holístico del cuidado de la salud considera las necesidades
globales de un individuo, teniendo en cuenta los factores sociales y psicológicos que tienen un
efecto sobre su calidad de vida, la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria,
laborales, familiares y recreación. Existen cuestionarios válidos para evaluar la calidad de vida.
(9)

Diagnostico

Radiografía: La radiología simple sigue siendo la prueba fundamental para el diagnóstico y

seguimiento de la artrosis. La radiología de la artrosis demuestra la existencia de fenómenos
degenerativos y reparativos del hueso. Los signos radiológicos aparecen generalmente antes
que los signos clínicos. En las radiografías se traducen las modificaciones anatómicas de las
articulaciones en:

A) Pinzamiento de la interlínea articular. En las primeras fases la radiografía puede ser normal,
pero el pinzamiento del espacio articular se vuelve más evidente a medida que se afecta más
el cartílago articular tanto por disminución de su grosor como del grosor de elementos
incluidos en la articulación como los meniscos. La artrosis se caracteriza por una disminución
asimétrica del espacio articular, lo que puede diferenciarlo de la artritis reumatoide, en la cual
la disminución del espacio articular tiende a la simetría.

B) Modificación de la epífisis ósea. Esclerosis del hueso subcondral, que se manifiesta como un
aumento de la densidad ósea del hueso subyacente al cartílago articular. La pérdida de la
función del cartílago incrementa la presión a la que se ve sometido el hueso y provoca una
respuesta reactiva del mismo.

C) Osteofitos, constituyen el hallazgo más específico de la artrosis, consisten en proliferaciones

óseas en las zonas marginales. Los osteofitos tienen el objetivo de incrementar la superficie de
carga. Se forman por osificación endocondral en la unión cartílago sinovial o en el periostio. La
presencia exclusiva de osteofitos, si no hay otros signos radiográficos de artrosis, puede
deberse al envejecimiento más que a la artrosis. - Geodas o quistes subcondrales, aparecen en
las artrosis evolucionadas. Pueden ser únicas o múltiples, de tamaño menor de dos cm con
esclerosis perilesional. Los espacios quísticos aparecen entre las trabé- culas dentro de los
segmentos de hueso subcondral sometidos a presión. Su localización característica son las
zonas de máximo estrés de carga.

D) Cuerpos osteocondrales. La fragmentación de la superficie articular puede generar

fragmentos condrales u osteocondrales.

E) Anomalías o malformaciones articulares por remodelación del contorno articular, debidas a

la remodelación ósea y a las luxaciones/subluxaciones por alteraciones del normal
alineamiento articular que se ven en la enfermedad avanzada. Calcificación del cartílago
hialino. Presenta un factor pronóstico desfavorable en los pacientes de edad avanzada que
tienen artrosis de cadera o rodilla.

F) Las calcificaciones de cartílago se pueden observar también en pacientes con otras

enfermedades reumáticas como la condrocalcinosis. Las alteraciones radiológicas en la artrosis
difieren en función de si éstas se localizan en zonas de máximo estrés de carga o en áreas de
baja presión; así, mientras en las primeras se observa la disminución del espacio articular,
esclerosis y quistes subcondrales, en la segunda domina la formación osteofitaria. (10)

Tomografía axial computada: La TAC desempeña un papel importante en el estudio de

articulaciones sacroiliacas y sobre todo a nivel de columna vertebral. Las imágenes de la TAC
pueden definir la proliferación ósea cerca del canal medular, recesos laterales y agujeros de
conjunción. Por otro lado, la TAC también será importante en el estudio de los morfotipos
funcionales con trastornos de desalineación de los miembros inferiores, que van a comportar
la aparición de la artrosis, y en la valoración prequirúrgica de fracturas articulares,
demostrando la presencia de cuerpos libres intraarticulares o disrupciones de la superficie
articular. La TAC puede ayudar en monitorización del tratamiento de la enfermedad. (10)

Resonancia magnética: La RM ha supuesto un avance considerable a la hora de valorar el

estado del cartílago articular y del hueso subcondral. A nivel del cartílago son dos los signos
radiológicos: alteración del grosor del mismo y alteración de su señal.

El hueso subcondral puede presentar:

 Hiperseñal, debida a: edema óseo, áreas mal definidas con incremento de señal en la
grasa medular epifisaria en imagen T2 con supresión de grasa; quistes subcondrales
 focos bien delimitados con señal incrementada en hueso subcondral sin presencia de
tejido medular o hueso trabecular en secuencia T2 con supresión de grasa o la
combinación de ambos.

 Hiposeñal secundaria a fibrosis, engrosamiento del patrón trabecular o la combinación

de ambos.

La RM nos permitirá observar:

A) Osteofitos. Pueden ser vistos de forma más fácilmente reproducible que en RX (radiología
convencional) y en localizaciones donde la radiología no los puede mostrar con claridad.

B) Bursitis. Son fáciles de distinguir y contribuyen a crear OA sintomáticas

C) Sinovitis. La sinovial en la OA se encuentra por lo general discretamente engrosada y la

sinovitis es una característica frecuentemente asociada a osteoartritis sintomática. Se
manifiesta como incremento de señal en T2 que refleja edema y vascularización.

Para diferenciar entre membrana y líquido sinovial se precisan técnicas especiales o inyección
de contraste de gadolinio, aunque es frecuente la difusión del material de contraste desde el
tejido al líquido sinovial. Últimamente se ha mejorado la técnica de la RM y ya existe la
posibilidad de no utilizar gadolinio. (10)

Gammagrafia osea: La gammagrafía ósea se utiliza básicamente para el diagnóstico diferencial

con procesos neoplásicos, inflamatorios, fracturas y distrofia simpático-refleja. Pero esta
técnica también muestra unos hallazgos característicos que apoyan al diagnóstico. La imagen
gammagráfica puede preceder a la imagen radiográfica y puede ser útil para el diagnóstico
precoz; la hipercaptación es un factor de predicción de progresión de la enfermedad, pero su
valor predictivo es similar a la radiología simple, técnica más barata y sin utilización de
isótopos radiactivos, por lo cual la gammagrafía ósea no se emplea en la práctica clínica con
este fin. La gammagrafia ósea permite valorar:

A) Estrechamiento del espacio articular.

B) Alteraciones de la alineación articular.

C) Hipercaptación focal o segmentaria del trazador relacionada con la presencia de geodas y

esclerosis del hueso subcondral. Los osteofitos, en cambio, presentan escasa captación del
radiofármaco (hueso maduro). En la rodilla predomina la captación en cóndilos femorales y
platillos tibiales. (10)

Ecografía: En la ecografía se podrá observar:

A) Osteofitos

B) Entesofitos

C) Derrame articular

D) Bursitis y gangliones. En el quiste de Baker de la rodilla es la técnica de elección.

E) Lesiones tendinosas como tendinosis, peritendinosis, rotura y luxación tendinosa.

F) Extrusión meniscal, quistes parameniscales, roturas meniscales: es frecuente en la
gonartrosis la extrusión meniscal medial con abombamiento, incluso rotura, del ligamento
colateral interno.

G) Cuerpos libres intrarticulares: especialmente en codo y rodilla.

H) Alteraciones del cartílago articular: el cóndilo de carga de la rodilla es el más estudiado y

fácilmente visualizable. El cartílago hialino, por su alto contenido en agua, es anecoico, de
límites nítidos y bien definidos. (10)

Tratamiento no farmacológico

 Descenso de peso mediante dietas y ejercicio físico

 Hidroterapia
 Balneoterapia
 Termoterapia
 Electroterapia : Electro estimulación neuromuscular
 Ortesis: vendaje patelar, férulas, plantillas, bastones, etc.

Tratamiento farmacológico sintomático

Paraminofenoles

Mecanismo de acción: Tiene acción analgésica y antipirética. Se cree que el paracetamol

aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central,
enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no
inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos, razón por la cual carece de actividad
antiinflamatoria. El paracetamol también parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios
mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o
químicos.

Farmacocinética:

 Puede administrarse por via oral, endovenosa y rectal.

 Se absorbe en forma rápida y casi completa en el intestino delgado.
 Biodisponibilidad entre el 75-90%
 La concentración máxima se alcanza entre los 30 y 90 minutos
 95% de metabolismo hepático
 La semi-vida de eliminación es de 2-4 horas. (7)

Efectos adversos: Alteraciones gastroinstestinales- Aumento de enzimas hepáticas Reacciones

dermatológicas-Discrasias sanguíneas. (7)

Interacciones: Anticoagulantes- Los antiácidos disminuyen su absorción oral- Barbituricos,

isoniacida pueden incrementar la hepatotoxicidad.

Medicamento P: Paracetamol

Posología: 4000 mg por dia via oral es la dosis máxima (8 comprimidos de 500 mg)

Opción 1:

 Nombre: PARACETAMOL FECOFAR

  Laboratorio: Fecobar
 Presentacion: 500 mg comp.x 20
 Precio del tratamiento por un mes tomando la dosis máxima: $19,20
 Actualizacion: 30/05/2016

AINES

Mecanismo de acción: Producen inhibición de la cicloxigenasa provocando una disminución en

la producción de prostaglandinas. Los AINES son eficaces antiinflamatorios. Inhiben la
vasodilatación en los sitios de inflamación y evitan la migración y activación de neutrófilos. Son
eficaces analgésicos para dolores leves a moderados ya que al inhibir la síntesis de
prostaglandinas evitan que estas sensibilicen las terminales nociceptivas. También poseen
efecto antipirético.

Medicamento P: Diclofenac, por ser una droga más potente que otros AINES como el
naproxeno y por las concentraciones que alcanza a nivel del líquido sinovial.

Farmacocinética:

 Los AINEs ácidos tienen elevada biodisponibilidad cuando se los administra por vía
oral, alrededor de un 80%
 Alta unión a proteínas
 La vida media varía entre 6 y 10 hs. El naproxeno tiene una vida media de 14 hs
 El principal mecanismo de eliminación de los AINEs ácidos, es la biotransformación
hepática. Algunas pocas drogas se eliminan en parte por excreción renal.

Farmacocinética del diclofenac:

 Biodisponibilidad 50%
 Metabolismo presistemico 40%
 T ½ 1-2
 Unión a proteínas 99 %
 Difunde dentro y fuera del fluido sinovial: la difusión dentro de la articulación se
produce cuando los niveles plasmáticos son más altos que los del líquido sinovial
 Aproximadamente el 65% de la dosis se excreta en la orina y aproximadamente el 35%
en la bilis como conjugados de diclofenac. (7)

Efectos adversos: Nauseas- Vómitos- Dispepsia- Irritación mucosa gástrica, ulceración,

hemorragia digestiva- Hepatotoxicidad- Erupciones cutáneas- Alteraciones sanguíneas:
trompocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplasica- Cefaleas- Mareo -Vértigo

Interacciones: Litio y digoxina: aumentan su concentración- Puede disminuir la acción de los

diuréticos- Aumento del riesgo de sangrado en terapia con anticoagulantes- Puede aumentar
la toxicidad del metotrexato.

Posologia: La dosis máxima diaria del diclofenac es de 100-150 mg. Se pueden dan 75 mg cada
12 hs o 50 mg cada 8/12 hs.

Opción de tratamiento:

 Nombre: DICLOFENAC 50 MG PUNTANOS

  Laboratorio: Puntuanos
 Presentación: 50 mg comp.x 20
 Precio del tratamiento por un mes tomando la dosis máxima: $135 (8)

Opioides

Mecanismo de acción: Actuan sobre los receptores de opiáceos y estimulan a la proteína Gi lo

cual disminuye la adenilato ciclasa, el AMPc, la protein quinasa y esto me altera la fosforilacion
de proteínas lo cual reduce la amplitud de corriente de entrada en las neuronas capaces de
generar actividad eléctrica espontanea, activa la conductancia al potasio e inhibe la
conductancia al calcio.

Los opiodes producen analgesia, sedación, entre otros efectos indeseables que veremos en los
efectos adversos. (7)

Medicamento P: Tramadol

Farmacocinética:

 Se administra por vía oral, rectal, intramuscular e intravenosa.

 Después de su administración oral, el fármaco se absorbe rápidamente con una
biodisponibilidad inicial del 68%
 Después de la administración intramuscular o rectal, la biodisponibilidad es del 100% y
78%, respectivamente.
 Las concentraciones máximas del metabolito activo del tramadol (M1) se obtienen a
las 3 horas después de una dosis oral
 Metabolismo hepático de primer paso significativo
 Eliminación por orina

Efectos adversos: Xerostomía- Nauseas- Constipación- Sedación- Mioclonías- Depresión

respiratoria- Edema pulmonar no cardiogénico- Retención urinaria aguda- Vértigo-
Sudoración- Disforia- Anorexia- Prurito- Pesadillas- Alucinaciones

Interacciones: Fenobarbital, carbamazepina y rifampicina dismunuyen su concentración.- Los

anticonvulsivos contribuyen con la depresión del SNC.- Aumenta el riesgo de convulsiones en
pacientes tratados con antipsicóticos, bupropión, cocaína y naloxona.

Posología :40—100 mg cada 4—6 horas sin pasar de los 400 mg/día.

Existen formas que contienen paracetamol y tramadol, ampliamente utilizadas en estos

pacientes.

Opción 1:

 Nombre: AMADOLTEN PLUS (tramadol mas paracetamol)

 Laboratorio: Pfizer
 Forma de presentación: comp.x 20
 Precio del tratamiento por un mes : $378 (8)

Opción 2:

 Nombre: TRAMADOLTEN RETARD

 Laboratorio: Pfizer
  Forma de presentación: 100 mg comp.x 10
 Precio del tratamiento por un mes: $459 (8)

Fármacos de acción sintomática lenta (SYSADOA)

SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) son las siglas que agrupan al
conjunto de molé- culas de acción sintomática lenta; es decir, que inician su respuesta de
forma más tardía que los AINE, aumentando progresivamente su eficacia hasta obtener una
eficacia global similar a los AINE, pero que a diferencia de éstos se prolonga tiempo después de
la suspensión del tratamiento. Su mayor ventaja es la seguridad comparada con los AINE.
Diferentes estudios apoyan la hipótesis de que tengan beneficios estructurales positivos en el
cartílago articular. Hay que hacer notar que en ningún caso los SYSADOA han mostrado efectos
deletéreos para el cartílago, lo que, sin embargo, se discute con otros tratamientos
sintomáticos de la artrosis, como los AINE. Los productos con los que más experiencia clínica
existe son: condroitín sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína, ácido hialurónico
(intraarticular). (10)

En este apartado resulta difícil hacer la elección de un medicamento P ya que no hablamos de

familias de fármacos sino que ya las guias de tratamiento plantean la utilización de drogas
específicas, por lo tanto a continuación desarrollaremos las mismas.

Condroitin sulfato
Mecanismo de acción: Es un glucosaminoglicano (GAG) de alto peso molecular, componente
natural del cartílago y del tejido conectivo. Tiene poder hidrófilo y es hidrosoluble; genera una
matriz viscosa, estimula la reparación del cartílago e inhibe a las enzimas que lo degradan. Es
fundamental para preservar la integridad del cartílago, ya que constituye la mayoría de los
GAG presentes en él. En pacientes con OA alivia el dolor y aumenta la movilidad articular. (11)

Farmacocinética

 Absorción oral 30%

 Alcanza el pico de concentración plasmática entre 1 y 5 horas
 Mantiene niveles plasmáticos elevados durante 24 horas
 Una pequeña cantidad se absorbe intacta en el intestino delgado, y la mayoría lo hace
en forma de GAG parcialmente diferidos y como monosacáridos y disacáridos en
porciones más distales.
 Se elimina principalmente por vía renal. (11)

Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales

Posologia: Se analiza con el desarrollo del sulfato de gucosamina

Sulfato de glucosamina
Mecanismo de acción: Es un monosacárido que deriva de la glucosa y se produce naturalmente
en el organismo. Es un precursor importante para la síntesis de los proteoglicanos,
componentes estructurales del cartílago junto con las fibras de colágeno. Los proteoglicanos
atraen agua dentro de la estructura del cartílago, generando una presión positiva en su interior
que le permite soportar grandes presiones. En la OA la red de colágeno se rompe e ingresan
grandes cantidades de agua dentro del cartílago, lo que produce su destrucción.
La glucosamina se utiliza para el tratamiento de la OA con la intención de que sirva de sustrato
para la reparación del cartílago dañado mediante el estímulo en la síntesis de proteoglicanos
por los condrocitos. Se considera una sustancia de acción lenta, ya que se requieren varias
semanas de tratamiento para que se vea reflejada alguna mejoría clínica. (11)

Farmacocinética:

 Se puede administrar por vía oral e intramuscular

 La droga pasa rápidamente a la circulación
 Vida media de 30 minutos
 Es retirada rápidamente de la circulación y alcanza concentraciones superiores a las
sanguíneas en rinon, hígado y las articulaciones
 Se elimina en un 30% por vía renal
 Metabolismo dependiente del citocromo P450 (4)

Efectos adversos: Nauseas – Vómitos- Reacciones alérgicas- Hipertensión arterial-

Descompensación insuficiencia cardiaca- Trastornos de la conducción cardiaca. (4)

Posología: El sulfato de glucosamina y el condroitin sulfato pueden ser administrados en forma

conjunta. 1 comprimido recubierto o cápsula 2 a 3 veces por día, con las comidas, por un lapso
de 8 semanas o más. Se recomienda repetir el tratamiento con un intervalo de 2 meses.

Opción de tratamiento:

 Nombre: Artrilase Complex

 Laboratorio: Bago
 Presentacion: Comp. x 30
 Precio del tratamiento durante un mes: $ 319.79 (8)

Dicareina
Mecanismo de acción: La diacereína es un derivado de la antraquinona. Su mecanismo de
acción difiere totalmente de los antiinflamatorios y se basa en la prevención de la pérdida de
glicosaminoglicanos y de colágeno a través de una inhibición de IL-1. (10)

Farmacocinética:

 Biodisponibilidad del 35-56%

 Se une a proteínas plasmáticas en un 99%
 La semivida plasmática es de 7 a 8 horas.
 Se elimina por sulfatación y por unión a glucurónidos que se excretan por vía renal

Efectos adversos: Diarrea- Reacciones alérgicas- Dolor abdominal

Interacciones: Los antiácidos derivados de magnesio, aluminio y calcio pueden disminuir la

absorción

Posología: Se administra por via oral en dosis de 50 mg dia.

Opción de tratamiento:
  Nombre: Artrodar
 Laboratorio: Trb Pharma
 Presentación: 50mg Caps. x 30
 Precio del tratamiento durante un mes: $360 (8)

Ácido hialuronico
Mecanismo de acción: El ácido hialurónico proporciona viscoelasticidad al líquido sinovial,
fundamental para sus propiedades lubricante y amortiguadora, y esencial para la correcta
estructura de los proteoglicanos en el cartílago articular. Ejerce un efecto sobre la inflamación
por actuar sobre determinados radicales libres del oxígeno, por inhibir la proliferación,
migración y fagocitosis leucocitaria y por inhibir la prostaglandina E2 (PGE2) y el óxido nítrico
(ON). Asimismo, también reduce la apoptosis en el cartílago artrósico, contrarresta algunos de
los efectos de la interleuquina-1 (IL-1) y estimula la síntesis de ácido hialurónico endógeno y
TIMP-1. (10)

Farmacocinética:

 Se degrada en moléculas de menor peso molecular por medio de procesos de

endocitosis mediados por receptores a nivel local y en los ganglios linfáticos
 Las concentraciones remanentes que alcanzan la circulación sistémica se remueven
por intervención de las células endoteliales hepáticas y, en menor medida, en el bazo.
 En modelos con conejos, la vida media articular del AH se ha calculado en 20 horas,
aunque en experiencias con primates la concentración plasmática máxima se describe
48 horas después de la administración intraarticular.
 En un protocolo en el que se incluyeron 24 individuos sanos, la infusión intravenosa de
dosis escalonadas de AH se asoció con una farmacocinética no lineal, con el
incremento desproporcionado del área bajo la curva en relación con el aumento de los
niveles circulantes, atribuido a la saturación de los mecanismos de eliminación. (12)

Efectos adversos: Signos de inflamación articular local transitoria- Sinovitis- Anafilaxia

Posología: Se administran 20 mg una vez por semana durante 3-semanas consecutivas.

Opción de tratamiento:

 Nombre: Hyalart
 Laboratorio: Bago
 Presentación: jga.prell.x 1
 Precio de una aplicación: $1,082.23 (8)
ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide (AR) es una forma común de artritis que causa inflamación en el
revestimiento de las articulaciones, causando calor, reducción en el rango de movimiento,
hinchazón y dolor en la articulación. La AR tiende a persistir durante muchos años, suele
afectar diferentes articulaciones del cuerpo y puede causar daños en cartílagos, huesos,
tendones y ligamentos de las articulaciones.

En los Estados Unidos, aproximadamente uno por ciento de la población, unos 1.5 millones de
personas, tienen AR. Esta enfermedad puede ser contraída por cualquier persona, sean niños o
ancianos, además que varía de una persona a otra. La enfermedad suele comenzar entre los
30-60 años de edad, siendo las mujeres quienes superan a los hombres en una proporción de
tres a uno. De igual forma, la enfermedad se presenta en todos los grupos étnicos y en todas
partes del mundo.

En qué se diferencia la AR de otras formas de artritis: Una manera de distinguir la AR de otros

tipos de artritis es por el patrón de las articulaciones afectadas. Por ejemplo, la AR afecta la
muñeca y muchas de las articulaciones de la mano pero, por lo general, no afecta las
articulaciones que están más próximas a las uñas. Por el contrario, la osteoartritis, un tipo de
artritis más común, afecta más a menudo a las articulaciones más próximas a las uñas que
otras áreas de la mano.

Otras articulaciones que pueden verse afectadas por la AR incluyen: los codos, los hombros, el
cuello, la mandíbula, las caderas, las rodillas, los tobillos, los pies.

La espina dorsal no suele ser afectada directamente por la AR, a excepción del cuello. Otra
característica esencial de la AR es que las articulaciones en ambos lados del cuerpo tienden a
verse afectadas. Es decir, si los nudillos de la mano derecha están inflamados, es probable que
algunos nudillos de la mano izquierda también lo estén.

El patrón general de las articulaciones afectadas, junto con ciertos resultados en pruebas de
laboratorio o rayos X, hacen posible que un médico pueda distinguir la AR de otras afecciones.
(13)

Epidemiologia

En nuestro país, se han realizado tres estudios sobre prevalencia de artritis reumatoidea (AR).
En uno de ellos, Spindler y col. Analizaron la prevalencia de la enfermedad en el municipio de
San Miguel de Tucumán. Identificaron 695 casos de AR, 86% mujeres, con una edad media al
diagnóstico de 45,2 ± 13,7 años. La prevalencia total fue de 1.97 por 1000, siendo de 0.6 para
varones y de 3.2 para mujeres. Datos similares fueron observados por Soriano y col. en el
Hospital Italiano de Buenos Aires. En este último estudio se evaluó además la incidencia de la
enfermedad, observándose que la misma fue de 2.4 por 10000 personas / año. Siendo mayor
en mujeres 3.3 por 10000 personas / año que en varones 1.1 por 10000 personas / año. Más
recientemente, Scublinsky y col. evaluaron la prevalencia de AR en la localidad de Luján
utilizando una técnica de captura y recaptura, y observando una prevalencia general de 0.94%,
siendo la frecuencia mayor en mujeres: 1.54% que en varones: 0.40. Extrapolando los datos
sobre la tasa de prevalencia de AR en la Argentina, podríamos considerar, que existen 400000
personas que padecen AR en nuestro país. (14)

Fisiopatología
La reacción inmune anormal de la enfermedad incluye linfocitos B, T, a los macrófagos y a las
células sinoviales y culmina en una sinovitis proliferativa con derrame articular que destruye el
cartílago articual, el hueso subyacente, lo que libera a los tendones y ligamentos
periarticulares. Las citoquinas serian indispensables para explicar la reacción destructiva que
ocurre a nivel articular.

En la zona articular afectada se produce un exceso de factor reumatoide. Se trata de una IgM
que está dirigida contra la fracción Fc de la IgG del paciente.

Hay una mayor probabilidad genética de contraer la afección si los padres padecen la
enfermedad. Se han identificado unos seis genes que tendrían participación en la misma. Hay
ciertos antígenos de histocompatibilidad asociados con la enfermedad sobre todo el HLA-DR4,
que provocaría formas más severas y destructivas a nivel articular.

En los últimos años se ha confirmado la asociación de la AR con el virus Epstein Barr y el virus
Herpes Humano tipo 6. (4)

Clinica

La mayoría de las veces, la AR afecta las articulaciones en ambos lados del cuerpo por igual. Las
muñecas, los dedos de las manos, las rodillas, los pies y los tobillos son los que resultan
afectados con mayor frecuencia.

La enfermedad a menudo comienza de manera lenta. Los síntomas iniciales pueden incluir
dolor articular leve, rigidez y fatiga.

Los síntomas articulares pueden incluir:

 La rigidez matutina, que dura por más de 1 hora, es común. Las articulaciones pueden
sentirse calientes, sensibles y rígidas cuando no se usan durante una hora.

 El dolor articular a menudo se siente en la misma articulación en ambos lados del

cuerpo.

 Con el tiempo, las articulaciones pueden perder su rango de movimiento y volverse

deformes.

Otros síntomas incluyen:

- Dolor torácico al respirar (pleuresía)

- Resequedad en ojos y boca (síndrome de Sjogren)

- Ardor, prurito y secreción del ojo

- Nódulos bajo la piel (generalmente un signo de una enfermedad más grave)

- Entumecimiento, hormigueo o ardor en las manos y los pies

- Dificultades para dormir

Diagnostico

El diagnóstico clínico de la AR se basa en gran medida en los signos y síntomas de la

enfermedad además de los análisis de laboratorio y estudios radiográficos.

Datos de laboratorio:
  Se identifican los isotipos IgM, IgG e IgA del factor reumatoide. IgM es la que más se
mide.

 Identificación de anticuerpos anti péptidos citrulinados cíclicos

Análisis del líquido sinovial:

 Leucocitos entre 5000/50000 celulas por u

 Tipo celular predominante: neutrófilo

 Factor reumatoide

 Anticuerpos anti péptidos citrulinados cíclicos

 Complejos inmunitarios

 Productos secundarios de la activación del complemento

Estudio por imágenes:

A) Radiografía simple: El signo radiológico inicial es la osteopenia yuxtaarticular. Sin embargo

este signo es difícil de identificar. Otros datos aportados por la Rx son el edema de partes
blandas, disminución simétrica del espacio articular y erosiones subcondrales, mas amenudo
en el carpo, manos y pies. La radiografía en las fases avanzadas de la enfermedad puede
detectar signos de destrucción intensa que incluyen subluxación y colapso articular.

B) Resonancia magnética: Estudio con mayor sensibilidad para hallar sinovitis y derrames
articulares, así como cambios incipientes en el hueso y medula ósea. Se ha identificado como
un signo incipiente la presencia de edema en medula ósea.

C) Ecografía: Esta tiene la capacidad de detectar más erosiones que las radiografías simples.
Sin embargo, no hay tanta certeza en la capacidad de la ecografía para encontrar con precisión
la sinovitis, la cual incluye intensificación de los vasos intrarticulares que denota inflamación. 2

Factores de mal pronóstico: presencia de Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos anti-Péptidos

Cíclicos Citrulinados (anti-CCP), actividad inflamatoria elevada, grados elevados de
discapacidad funcional, retardo en la iniciación de un tratamiento específico, presencia de
manifestaciones extraarticulares, bajo nivel socioeconómico y presencia de erosiones óseas.
(14)

Tratamiento farmacológico

AINES

Mecanismo de acción: Producen inhibición de la cicloxigenasa provocando una disminución en

la producción de prostaglandinas. Los AINES son eficaces antiinflamatorios. Inhiben la
vasodilatación el lo sitios de inflamación y evitan la migración y activación de neutrófilos. Son
eficaces analgésicos para dolores leves a moderados ya que al inhibir la síntesis de
prostaglandinas evitan que estas sensibilicen las terminales nociceptivas. También poseen
efecto antipirético.

Medicamento P: Diclofenac, por ser una droga más potente que otros AINES como el
naproxeno y por las concentraciones que alcanza a nivel del líquido sinovial.

Farmacocinética:
  Los AINEs ácidos tienen elevada biodisponibilidad cuando se los administra por vía
oral, alrededor de un 80%

 Alta unión a proteínas

 La vida media varia entre 6 y 10 hs. El naproxeno tiene una vida media de 14 hs

 El principal mecanismo de eliminación de los AINEs ácidos, es la biotransformación

hepática. Algunas pocas drogas se eliminan en parte por excreción renal.

Farmacocinética del diclofenac:

 Biodisponibilidad 50%

 Metabolismo presistemico 40%

 T ½ 1-2

 Unión a proteínas 99 %

 Difunde dentro y fuera del fluido sinovial: la difusión dentro de la articulación se

produce cuando los niveles plasmáticos son más altos que los del líquido sinovial

 Aproximadamente el 65% de la dosis se excreta en la orina y aproximadamente el 35%

en la bilis como conjugados de diclofenaco. (7)

Efectos adversos: Nauseas- Vomitos- Dispepsia - Irritacion mucosa gástrica,ulceración,

hemorragia digestiva- Hepatotoxicidad- Erupciones cutáneas- Alteraciones sanguíneas:
trompocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplasica.- Cefaleas- Mareo – Vértigo.

Interacciones: Litio y digoxina: aumentan su concentración- Puede disminuir la acción de los

diuréticos- Aumento del riesgo de sangrado en terapia con anticoagulantes- Puede aumentar
la toxicidad del metotrexato.

Posología: La dosis máxima diaria del diclofenac es de 100-150 mg. Se pueden dan 75 mg cada
12 hs o 50 mg cada 8/12 hs.

Opcion:

 Nombre: DICLOFENAC 50 MG PUNTANOS

 Laboratorio: Puntuanos

 Presentación: 50 mg comp.x 20

 Precio del tratamiento por un mes tomando la dosis máxima: $135 (8)

Corticoides

Los corticoesteroides (CS) son utilizados en bajas dosis en casi el 80% de las series de pacientes
con AR, aunque también pueden ser administrados en dosis medias o altas. Además de su gran
poder antiiflamatorio existen en la actualidad evidencias que los esteroides pueden alterar el
curso de la enfermedad, reduciendo el número de erosiones óseas. Los corticoides que se
utilizan son por vía oral y por vía intrarticular.
Es bien conocido el efecto deletéreo de los corticoides en el metabolismo óseo y mineral. En
personas con AR, sin embargo, continúa siendo debatido si el efecto beneficioso de los mismos
sobre la inflamación articular y consecuentemente sobre la movilidad podría superar el efecto
negativo sobre el hueso. No obstante, hay evidencia del efecto tóxico sobre el hueso con 2,5
mg o más de prednisona por día o su equivalente administrados por más de 3 meses.

Recomendaciones en pacientes a los cuales se les administra glucocorticoides:

- Realizar Densitometría Ósea de inicio por método DXA en columna lumbar y cuello de fémur,
radiografías de columna dorsal (foco en D7) y columna lumbar (foco en L3) y laboratorio básico
de metabolismo fosfocálcico con controles periódicos.

- Evaluación del riesgo de fractura según FRAX o evaluación clínica cualitativa teniendo en
cuenta estos factores: bajo índice de masa corporal, fracturas por fragilidad personal y en
familiares de primer grado, tabaquismo o alcoholismo actual, altas dosis de corticoides,
corticoides por tiempo prolongado, o intravenoso, descenso significativo de la DMO.

- Realizar actividad física adecuada.

- Evitar alcohol y tabaco

- Disminuir la ingesta de sodio

- Reducir las actividades que aumenten el riesgo de caídas y preservar agilidad y estabilidad

- Asegurar un aporte adecuado de calcio (1000 a 1500 mg/día) y suplementos de vitamina D

(800 a 1200 UI/día) ó alfacalcidiol (0,25 a 1 microgramos/día) ó calcitriol (0.5 a 1
microgramos/día), para mantener niveles séricos de 25(OH) vitamina D mayores a 30ng/ml.

- La densitometría debe evaluarse a los 12 meses. En caso de pacientes con dosis elevadas o en
pulsos debe repetirse a los 6 meses. Puede ser de utilidad la medición en radio y en cuerpo
entero con valores de composición corporal para valorar la relación masa grasa/magra.

- Control del metabolismo fosfocálcico incluya control de excreción de calcio en orina durante
24 hs, ya que los pacientes con corticoterapia pueden presentar hipercalciuria, y además
calcemia, calcio iónico, fosfatemia, fosfaturia, 25 OH vitamina D, magnesemia, magnesuria, un
marcador de formación y uno de resorción ósea. Puede ser Página 121 de 293 necesaria la
determinación de PTH sérica y FSH, estradiol en mujeres premenopáusicas y testosterona en
varones ante la posibilidad de hipogonadismo. (14)

Medicamento de elección

Medicamento P por vía oral: prednisona

Mecanismo de acción: Los glucocorticoides ingresan a la célula por difusión pasiva, y se

enlazan al receptor intracelular, formando el complejo esteroide receptor. Una vez que se une
el GCC al receptor se produce un cambio conformacional que se llama transformación o
activación. En este cambio hay una pérdida de una proteína del receptor llamada proteína 90
de shock térmico. El complejo dímero interactúa con la cromatina nuclear con genes
específicos y modula su transcripción. La secuencia de DNA en la región regulatoria de genes
que responden a los GCC donde actúa el complejo esteroide-receptor se llama elementos que
responden a GCC (glucocorticoidresponsive elements o GREs). Los GCC. Producen una
disminución de monocitosmacrófagos.
Producen también una disminución de la capacidad de adherencia de los monocitos-
macrófagos, de su circulación y de su capacidad fagocitaria y de citotoxicidad, inhiben la
acumulación local de eosinófilos, la quimiotaxis, adherencia, la entrada desde los tejidos y la
salida desde médula ósea y disminuyen el número de basófilos circulantes. En cuanto a su
acción sobre los neutrófilos producen disminución de su adherencia al endotelio, impidiendo
su acumulación en el área inflamada,aumento de la salida de neutrófilos de la médula ósea
hacia la circulación y prolongación de la vida media de los neutrófilos.

Farmacocinética de prednisona

 Después de su administración oral, se absorbe rápidamente alcanzándose los máximos

niveles en sangre en 1-2 horas

 El fármaco se une extensamente a las proteínas del plasma, en particular a la

albúmina.

 Una vez en la circulación sistémica la prednisona se distribuye rápidamente en los

riñones, intestinos, piel, hígado y músculos.

 En el hígado, la prednisona es metabolizada a prednisolona, el metabolito activo, la

cual es a su vez metabolizada originando otros compuestos inactivos.

 Eliminación renal

Drogas Modificadoras de la Artritis Reumatoidea (DMARs)

El efecto más importante de las Drogas modificadoras de la AR (DMAR) es alterar el curso

natural de la enfermedad. Si bien sus mecanismos de acción no han sido claramente
identificados, es sabido que actúan a diferentes niveles en la fisiopatogenia de la Artritis
Reumatoidea.

La racionalidad del uso de DMAR en el tratamiento de la AR es lograr la supresión de la

inflamación, evitando así el consecuente daño radiológico, discapacidad funcional y laboral del
paciente, y por último la mortalidad prematura. El uso temprano de estas drogas es
imprescindible en el tratamiento de esta patología, no siendo aceptada su no inclusión dentro
del plan terapéutico, debido a que estas modifican drásticamente el pronóstico de los
pacientes. (14)

Metotrexato

Mecanismo de acción: Inhibe competitivamente la dihidrofolato-reductasa, enzima

responsable de convertir el ácido fólico a tetrahidrofolato, el cofactor necesario para la
transferencia de un carbono en muchas reacciones metabólicas. Algunas de estas reacciones
afectan la proliferación celular, incluyendo la síntesis de ácido timidílico y de los precursores
nucleótidos del DNA y RNA. La inhibición de la timidilato-sintasa es, quizás, el efecto más
importante del metotrexato resultando en una inhibición de la síntesis del DNA. Los efectos
inhibidores del metotrexato dependen de sus concentraciones intracelulares, y los tejidos con
mayor metabolismo celular y crecimiento más rápido son los más afectados.

Adicionalmente, el metotrexato puede inhibir la síntesis de proteínas debido a la reducción

que experimentan los cofactores del folato, siendo este posiblemente el mecanismo por el
cual las dosis altas de metotrexato paran las células en la fase G1.

Farmacocinética
  Vía oral, intravenosa, intramuscular o intratecal

 Cuando se administra por vía oral, el metotrexato se absorbe en el tracto digestivo

mediante un mecanismo de transporte activo, que puede saturarse si las dosis del
fármaco son muy elevadas.

 Por vía intramuscular, el metotrexato es bien absorbido alcanzando las

concentraciones plasmáticas máximas en un plazo de 30 a 60 minutos.

 Se une a las proteínas del plasma en un 50-60%

 Metabolismo intracelular al poliglutamil-metotrexato

 El poliglutamil-metotrexato puede quedar retenido en algunos tejidos durante

períodos de tiempo considerables

 . Una pequeña parte del metotrexato es metabolizado a 7-hidroximetotrexato,

metabolito que supone entre el 7 y 33% de la excreción del fármaco en la fase terminal
de eliminación.

 Adicionalmente, parte del metotrexato es metabolizado por la flora intestinal

ocasionando un metabolito inactivo.

 La eliminación del metotrexato ocurre en tres fases: la primera fase, con una semi-vida
de 45 minutos es la fase de distribución. Sigue la fase de eliminación de unas 3.5 horas
consistente en la eliminación renal y, finalmente una fase terminal con una semi-vida
de 10-12 horas.

 Principal via de eliminación: renal.

Efectos adversos: Estomatitis ulcerativa- Náuseas- Vómitos- Molestias abdominales- Gingivitis -

Glositis – Faringitis - Anorexia- Diarrea- Sangrado del tubo digestivo- Anemia, trombocitopenia,
leucopenia

Interacciones: AINES: Prolongan las concentraciones sericas del metotrexato.- Sulfunilureas: Lo

desplazan de su unión con proteínas, aumentando su toxicidad.- Trimetropina sulfametoxazol
aumenta la toxicidad medular.- Probenecid disminuye su eliminación renal.- Penicilinas
reducen su aclaramiento renal.- Anfotericina B influye en su eliminación renal.

Posología: La dosis de inicio varía entre 10 y 20 mg/semana. Independientemente de la dosis

inicial utilizada, la misma debe ser ajustada mensualmente con incrementos de 5 a 7.5 mg,
hasta alcanzar la remisión o la dosis máxima tolerada. .La dosis máxima reportada en estudios
clínicos es de 30 mg/ semana vía oral.

Opción de tratamiento

 Nombre: METOTREXATO 2.5 DOSA

 Laboratorio: Dosa

 Presentación: 2.5 mg comp.rec.x 100

 Precio: $371,06
CASO CLINICO

Paciente femenino de 52 años con antecedentes de tabaquismo (20 cigarrillos/dia), mialgias y

fractura de 4 vertebra lumbar, menopausica, concurre a la guardia del nosocomio mas cercano
a su domicilio por presentar intenso dolor lumbar, pirosis por abuso de aintiinflamatorios no
esteroideos (refiere minimo alivio del dolor).

Al examen físico presenta dolor a la palpación de la columna y contractura de los músculos

paravertebrales, además de dolor en columbra vertebral al movimiento.

El medico de guardia solicita laboratorio con hemograma completo, calcio corregido (por
albúmina o por proteínas séricas totales), fosfatemia, creatininemia calciuria, hepatograma,
creatinina urinaria, fosfatasa alcalina sérica y un proteinograma electroforético; ECG y Rx de
torax (frente y perfil), cervical (f y p) y columna lumbar (f y oblicua) (basándose en el
anecedente de la fx de 4 vertebra lumbar).

Los datos relevantes son:

 Calcio de 5,5 mg/dl

 Densitometría ósea de 2,5
 Radiografía: se observa disminución de la densidad de los cuerpos
vertebrales, reforzamiento de los platillos vertebrales, disminución de las
trabéculas transversales e hipertrofia de las verticales.

Se le diagnostica osteoporosis. Se solicita densitometría ósea como estudio

complementario.

A su diagnostico se le indica la ingesta de suplementos de calcio y vitamina D 1 comprimido

por día de una forma combinada ( CALTRATE 600+D) y con bifosfonatos: Alendronato una dosis
de 70 mg a la semana.

Se aconseja que disminuya la ingesta de drogas miorelajantes ya que las mismas pueden
aumentar el riesgo de caídas y fracturas.

Costo del tratamiento durante un mes:

 Suplemento de calcio y vitamina D: 59,31$

 Aldedronato: 50$
 Total: 109,31 $

Al año regresa la paciente por fx de 6 vertebra dorsal, se realiza el tratamiento de dicha

patología y se le agrega al tratamiento previo: Raloxifeno 60 mg diarios.

Costo del tratamiento durante un mes:

 Raloxifeno: 136$
 Terapia de base previa: 109, 31$
 Total: 245,31 $
BIBLIOGRAFIA

1- http://www.onmeda.es/enfermedades/osteoporosis-definicion-1490-2.html

2- Arribas D, Benitez D,Carbonell C. “Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención

de Fracturas por Fragilidad”. Cataluna, España

3- Schurman L, Bagur A. “Guías 2012 para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la

osteoporosis.” Medicina (B. Aires) 2013 vol.73 no.1

4-http://www.revistadeosteoporosisymetabolismomineral.com/pdf/articulos/
92010020500030007.pdf

5- http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_476_Osteoporosis_AIAQS_compl.pdf

6- http://www.osteoporosis.org.ar/pdf/GuiasArgOPO2017.pdf

7- Florez,J. “Farmacología humana”. 6º edición. Barcelona, España, Editorial Elseiver.

8- http://alfabeta.net

9- http://reumatologia.org.ar/userfiles/file/publicaciones/revista-reumatologia/Guias%20OA
%20SAR%202010.pdf

10- Basallote S, Morillo F. “Guía de Buena Práctica Clínica en artrosis” Madrid, España.

11- Huskisson E. “Glucosamine and Chondroitin for Osteoarthritis”. Journal of International

Medical Research 36(6).Estados Unidos.

12- Curran M “Hyaluronic Acid (Supartz®): A Review of its Use in Osteoarthritis of the Knee”.
Drugs & Aging 27(11) Estados Unidos.

13- http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/artritis-reumatoide/

14- Citera G,Marengo M. “Actualización de las guias de practica clinica en el tratamiento de la

artritis reumatoidea” Buenos Aires, Argentina.