Metodología para La Estimación Del Gasto en Salud

Metodología para la estimación del gasto en salud,
incorporando herramientas de gestión y optimización

(eficiencia) del gasto, en el contexto de la reforma al
sistema de salud
Diciembre de 2015
El Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS, es una corporación sin ánimo de lucro, de
participación mixta y de carácter privado, con patrimonio propio, creado según lo estipulado en
la Ley 1438 de 2011. Su misión es contribuir al desarrollo de mejores políticas públicas y prácticas
asistenciales en salud, mediante la producción de información basada en evidencia, a través de
la evaluación de tecnologías en salud y guías de práctica clínica, con rigor técnico, independencia
y participación.
Son socios del IETS: el Ministerio de Salud (MINSALUD), el Instituto Nacional de Vigilancia y
Medicamentos (INVIMA), el Instituto Nacional de Salud (INS), Departamento Administrativo de
Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), la Asociación de Facultades de Medicina
(ASCOFAME) y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (ACSC).
Equipo de trabajo IETS
Adriana Ávila. Economista, especialista en estadística, especialista en actuaría.

Juan Felipe Arce. Economista, especialista en gestión de riesgo.
Aurelio Mejía Mejía. Economista, MSc en economía de la salud.
Mabel Moreno Vizcaya. Economista, especialista en estadística, MSc (c) en economía.
Diana Isabel Osorio. Economista.
Edisson Ernesto Rodriguez. Administrador público, especialista en gestión de proyectos.
Ramiro Guerrero. Economista, MSc en economía del medio ambiente y los recursos naturales,
MSc en política económica.
Sandra Camacho. Médico, especialista en epidemiología, MSc en salud pública.
Sergio Prada. Economista, PhD en políticas públicas.
Mayra Alejandra Sarria. Asistente de investigación
Ramón Abel Castaño. Médico, MSc en gestión y política en salud, PhD en política y salud pública.
Ingrid Arévalo. Psicóloga, MSc. epidemióloga clínica, PhD medicina preventiva y salud pública.
Natalia Godoy. Médico, MSc en salud pública.
Jairo Bejarano. Médico cirujano, especialista en auditoría y garantía de la calidad en salud,
especialista en economía y gestión de la salud
Diana Buitrago. Enfermera, especialista en epidemiología clínica, MSc(c) en epidemiología clínica.
Fuentes de financiación
Ministerio de Hacienda y Crédito Público e Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS.

Convenio de Asociación 8005 de 2015.
Conflictos de interés
Los autores declaran, bajo la metodología establecida por el Instituto de Evaluación Tecnológica
en Salud - IETS, que no existe ningún conflicto de interés invalidante de tipo financiero, intelectual,
de pertenencia o familiar que pueda afectar el desarrollo de esta evaluación económica.
Derechos de autor
Los derechos de propiedad intelectual del contenido de este documento son de propiedad
conjunta del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS y del Ministerio de Hacienda y
Crédito Público. Lo anterior, sin perjuicio de los derechos morales y las citas y referencias
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Bogotá, D.C., Colombia.
www.iets.org.co
[email protected]
© Ministerio de Hacienda y Crédito Público e Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, 2015.

Tabla de contenido
1. Introducción .................................................................................................................................................6
2. Marco conceptual.......................................................................................................................................8
2.1. Contexto actual del Sistema de salud colombiano : aseguramiento y Ley estatutaria .........8
2.2. Herramientas de gestión y optimización (eficiencia) del gasto ................................................. 16
3. Metodología .............................................................................................................................................. 37
3.1. Estimación del gasto en salud desde la perspectiva macroeconómica ................................. 38

3.2. Estimación del gasto en salud abordaje desde lo micro ............................................................ 40
3.3. Articulación de herramientas de optimización. ........................................................................... 43
4. Recomendaciones de política ......................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Conclusiones ....................................................................................................................................................... 52
Referencias .......................................................................................................................................................... 54
Anexos ................................................................................................................................................................... 57
4.1. Anexo I : Revisión de la literatura sobre tipos de presupuesto en salud ....................................

4.2. Anexo II : Tipos de Agrupación de servicios .......................................................................................
4.3. Anexo III : Asistentes a la mesa de trabajo ..........................................................................................
Lista de abreviaturas y siglas
CNSSS Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

EPS Empresas Promotoras de Salud
ETS Evaluación de tecnologías en salud
GPC Guías de Práctica Clínica
IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
MHCP Ministerio de Hacienda y Crédito Público
OMS Organización Mundial de la Salud
POS Plan Obligatorio de Servicios de Salud
SGSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
SISMED Sistema de Información de Precios de Medicamentos
SISPRO Sistema Integral de Información de la Protección Social
UPC Unidad de pago por capitación
1. Introducción
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia ha presentado cambios

importantes desde su establecimiento en 1993 con la Ley 100: i) Los cambios institucionales
constituidos como órganos de decisión y rectoría con el Consejo Nacional de Seguridad Social,
la Comisión de Regulación en Salud y la actual Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y
Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud, ii) La convergencia a la igualdad de
condiciones de la población asegurada. iii) El crecimiento de un mecanismo de acceso a servicios
por fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS), iv) El crecimiento de la cobertura de servicios,
especialmente en medicamentos, presionado por el cambio tecnológico y por las condiciones
dinámicas de morbilidad de los asegurados.
La Ley 1751 de 2015, marca un nuevo hito en la evolución del Sistema de salud colombiano. Esta
ley sitúa a la salud como derecho fundamental de los ciudadanos y pretende cerrar las
posibilidades de negación del acceso al servicio de la salud, brindando servicios oportunos y de
calidad. En el marco de la regulación de esta ley, el gobierno tiene la oportunidad de observar,
evaluar y reorientar aquellos aspectos del SGSSS que han impedido históricamente un acceso
efectivo de los individuos a los servicios de salud.
Dentro de esta dinámica de cambios, para el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, es de

interés que la Ley Estatutaria defina los beneficios de los ciudadanos de una manera amplia. Este
aspecto plantea nuevos retos en la estimación del presupuesto, que ya no estará asociado a
beneficios explícitos.
Los principios de sostenibilidad fiscal del Sistema, presentes desde la Ley 100, también han
merecido toda atención; la Ley 1751 de 2015 establece que la sostenibilidad no puede estar por
encima de la prestación del servicio de salud. Lo cual propone que el reto de optimización de los
resultados en salud con recursos finitos, siga estando dentro de los primeros puntos de análisis
en el marco de la actual etapa de regulación de la mencionada Ley
En este contexto el Ministerio de Hacienda y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud –

IETS, han establecido una línea de investigación, que tiene como principal objetivo explorar
metodologías de estimación del presupuesto para los servicios de salud, que articule herramientas
de optimización del gasto, y que presente una propuesta metodológica acorde con los cambios
propouestos para el actual del SGSSS.
Para el desarrollo de la investigación y elaboración de esta propuesta, se plantearon las siguientes

preguntas: ¿Cuáles son los diferentes abordajes metodológicos que existen para la construcción
de presupuestos en salud, desde un punto de vista macroeconómico? ¿Cómo abordan, esta
problemática otros países en condiciones similares a las de Colombia? ¿Qué herramientas pueden
aplicarse a la eficiencia, entendida como la maximización de los resultados en salud sujeta a
restricciones en el presupuesto? El grupo desarrollador de este proyecto elaboró informes
técnicos que dan respuesta a cada uno de los interrogantes planteados y presentó opciones
metodológicas a partir de la revisión de lietartura y experiencias internacional. Los hallazgos
fueron analizados a la luz del contexto colombiano y las necesidades del SGSSS; a partir de esta
revisión y análisis, se generaron recomendaciones que constituyen la propuesta metodológica
presentada en este documento.
Uno de los principales hallazgos de esta investigación, es asumir el presupuesto como

instrumento de gestión y de alineación de objetivos e incentivos, y no solamente como una
restricción. En este sentido, la propuesta metodológica refleja las recomendaciones para lograr
que el ejercicio de estimación y proyección del presupuesto, conteste, no solamente la cantidad
del gasto sino también cómo y dónde gastar.
Este documento se presenta en el siguiente orden: la primera sección describe el marco

conceptual, partiendo de un breve contexto del SGSSS y los retos que propone la Ley Estatutaria,
seguido de la conceptualización de los presupuestos en salud y las herramientas de optimización
de recursos disponibles para la gestión eficiente del gasto. La segunda sección presenta las
recomendaciones metodológicas para la estimación de presupuestos, y finalmente la sección de
conclusiones.
2. Marco conceptual
2.1. Contexto actual del Sistema de salud colombiano: aseguramiento y Ley estatutaria
Sistema de salud colombiano basado en el aseguramiento
El sistema de aseguramiento en salud colombiano se compone de dos subsistemas: el régimen

Contributivo, diseñado para la población trabajadora con capacidad de pago y sus familiares; y
el régimen Subsidiado orientado a la población de escasos recursos. En la actualidad las
diferencias entre estos dos regímenes se basan en la operación y fuentes de financiamiento, los
servicios cubiertos son los mismos para la población en ambos regímenes.
El régimen Contributivo es financiado por un impuesto parafiscal de 12,5% sobre la nómina de

todos los trabajadores, formales e informales, que ganen por lo menos un salario mínimo legal.
El régimen Subsidiado es financiado con impuestos de orden nacional y local, y con los llamados
“recursos de solidaridad”, que provienen de la contribución que pagan los afiliados al régimen
Contributivo: del 12,5% del ingreso que debe aportar la población trabajadora, se deduce el 1,5%
para el financiamiento del régimen Subsidiado (Giedion 2010).
La provisión de los servicios es realizada por prestadores públicos y privados, estos venden los
servicios a las Empresas Promotoras de salud (EPS), quienes tienen el rol de aseguradores dentro
SGSSS.
La rectoría y regulación del SGSSS la ejerce el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS).
Como lo describe Giedion (Giedion 2010), desde la Ley 100 de 1993 y hasta el 2009, el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), funcionó como organismo permanente de
dirección del Sistema y de concertación entre los diferentes agentes del mismo, teniendo como
objeto la adopción de la regulación requerida para dirigir y orientar el sistema de aseguramiento.
Entre sus funciones regulatorias se encontraba la definición y ajuste de los planes de beneficios y
la fijación de las primas en el régimen Subsidiado y Contributivo.
Por medio de la Ley 1122 de 2007, se creó la Comisión de Regulación en Salud (CRES), quien
sustituyó al CNSSS en la función de regular el sistema. La CRES cumplió con las funciones de
definir el contenido del POS, el valor de la UPC, las prestaciones económicas y las tarifas mínimas,
entre otros (Giedion 2010).
La CRES fue suprimida y las funciones que tenía fueron asumidas por el Ministerio de salud, en
esta última etapa de arreglo institucional, se crea la Comisión Asesora de Beneficios, Costos,
Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud, organismo que tiene a su cargo:
“la asesoría en los temas referentes a la formulación de la política de beneficios, costos y tarifas
en aseguramiento en Salud”. (Decreto 2562 de 2012). La nueva comisión está compuesta por
funcionarios del Ministerio de Salud, Ministerio de Hacienda y Crédito Público, el Departamento
Nacional de Planeación, el IETS, y un representante de la Presidencia de la República.
Las funciones de afiliación, gestión de riesgo inherente al seguro de salud, administración del plan
de beneficios y articulación de la oferta de servicios, son parte de la gestión que deben llevar a
cabo las EPS. Las EPS en su naturaleza de aseguradoras, tienen funciones dentro de la
recaudación de los recursos provenientes de la cotización y la capitación (en el régimen
Contributivo). Además tienen a su cargo, la promoción de la salud de sus afiliados, garantizando
las prestaciones de los servicios definidos en el POS (Giedion 2010).
A partir de la institucionalidad descrita, las reglas del aseguramiento para la provisión de servicios
de salud de los colombianos se basan en:
- Amplia intervención del Estado en cuento a la rectoría y regulación del sector.

- Concurrencia del sector público y privado en las funciones de aseguramiento (EPS) y
prestación (IPS).
- Fuentes de financiamiento y condiciones de operación diferenciadas para el régimen
Contributivo y Subsidiado.
- Igualdad de derechos para todos los afiliados independiente al régimen de afiliación.
- Lista explícita de cobertura de los beneficios plasmada en el POS.
- Asignación del presupuesto estimado desde el gobierno central por medio de una prima,
que ademas de otorgar la disponibidad presupuestal es el instrumento por medio del
cual el gobierno transfiere la gestión del riesgo a la aseguradora.
Retos que propone la Ley estatutaria
Los sistemas de salud en general enfrentan un reto de política pública similar: todos, sin
excepción, enfrentan el reto de la restricción presupuestal. Este reto sería menos difícil de
enfrentar si no existieran presiones hacia el aumento del gasto agregado en salud. El efecto del
envejecimiento poblacional y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas, generan una
presión constante sobre los presupuestos disponibles, que se exacerba con aquellas nuevas
tecnologías en salud que generan beneficios incrementales pequeños a costos incrementales
altos.
El sistema de salud de Colombia no es ajeno a esta realidad. Además de estos tres factores:
restricción presupuestal, aumento en el gasto e innovación tecnológica, el sistema colombiano
enfrenta retos propios. Por una parte, el incremento en la cobertura de aseguramiento que ha
permitido reducir considerablemente las barreras de acceso al reducir el gasto de bolsillo de los
hogares, ha generado un crecimiento en la demanda de servicios de atención médica que al
parecer no se ha acompañado de un crecimiento concomitante de la oferta, tanto de
instalaciones físicas como de profesionales de la salud. Por otra parte, la efectividad de la acción
de tutela para hacer justiciable el derecho a la salud ha llevado a que el acceso de los pacientes
a nuevas tecnologías sea expedito y se concentre particularmente en aquellas tecnologías de
altos costos incrementales y pequeños beneficios incrementales.
Uno de los aspectos que más ha llamado la atención en cuanto a la Ley estatutaria, es la
introducción de un cambio en las reglas existentes, pues define los beneficios a los ciudadanos
de una manera amplia que no necesariamente puede seguir desarrollándose mediante la
definición explícita de un plan de beneficios (POS) y por lo tanto dificulta el establecimiento de
una prima de riesgo asociada a unos beneficios explícitos (UPC).
La Ley Estatutaria de la Salud (Ley 1751 de 2015) introduce tres elementos claves en el marco
jurídico del sistema de salud, que hacen intensifican el reto de satisfacer las necesidades de
atención médica con los recursos disponibles. En primer lugar, esta Ley introduce en el artículo
15 el concepto de plan de beneficios basado en exclusiones, es decir, lo que está cubierto por el
plan de beneficios no se lista explícitamente, como ocurre en la actualidad, sino que se listan
explícitamente las exclusiones y ello deja implícito que lo demás está cubierto.
En segundo lugar, la Ley ratifica el principio pro-homine (artículo 6) que se venía planteando en
la jurisprudencia de la Corte Constitucional. Según este principio, el derecho fundamental a la
salud se entiende desde la perspectiva del individuo y no del colectivo. Este principio puede
terminar dando prioridad a las intervenciones curativas y tardías, pues son estas las que los
individuos y los hogares demandan con mayor frecuencia ante los jueces de tutela.
Y en tercer lugar, el artículo 17 eleva a la categoría Estatutaria el principio de autonomía

profesional, la cual debe ser ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la
racionalidad y la evidencia científica. Varios analistas del sector han señalado los riesgos
inherentes a este elemento de la Ley, pues ha sido interpretada como una libertad absoluta de
los profesionales para prescribir tratamientos e intervenciones sin consideración alguna por el uso
racional de los recursos.
De esta manera, a las condiciones ya conocidas de presión del gasto en salud, se suman algunas
otras que deben ser consideradas, con el objetivo de lograr la armonización de las necesidades
en salud y los recursos disponibles.
2.1.1.1. Presupuestos en salud y cómo lo hacen en otros países
Según la definición de Hacienda pública clásica, el presupuesto puede concebirse como una
estimación de los ingresos y una autorización de los gastos por parte de una autoridad
popularmente electa. El Congreso es el encargado de renovar esta autorización cada año. Un
presupuesto debe seguir principios como la legalidad, universalidad, equilibrio presupuestal,
planificación, coherencia macroeconómica, entre otros. En cuanto al alcance del ejercicio
presupuestal, están involucrados los ministerios, establecimientos públicos y las empresas
industriales y comerciales del Estado. El presupuesto está sujeto a control político, disciplinario y
fiscal. El cierre del ciclo presupuestal coincide con una evaluación de resultados.
En el proceso de ejecución del presupuesto, usualmente al final, hay lugar a una rendición de
cuentas. Se pueden encontrar al menos tres modelos: (i) de mercado, (ii) “corporatista” y (iii)
político. El modelo de mercado consiste en la rendición de cuentas entre el productor y el cliente.
En este modelo el productor le rinde cuentas al comprador y es palpable cuando este último pide
una garantía por el producto adquirido. Segundo, el “corporatista” que se ejerce entre el
productor y los actores interesados, y funciona a modo de una junta directiva que pide explicación
al gerente o director de una empresa sobre sus decisiones o acciones. Por último, el modelo
político consiste en la rendición de cuentas realizada entre el funcionario que le responde a una
autoridad electa, y esta última a sus electores como en las audiencias donde el presidente escucha
a la comunidad y pide respuesta a sus funcionarios.
El alcance del presupuesto público en el sector salud depende del papel que desempeña el Estado
en el sistema de salud. El Estado puede ejecutar su presupuesto en las áreas de provisión,
articulación y compra, y en la financiación de servicios. Como puede observarse en el Tabla 1,
según la presencia del Estado en estas áreas se puede denominar al Estado como provisor,
comprador o financiador y regulador.
El Estado provisor abarca desde la provisión de servicios (e.g. salud, educación, etc.), la compra
centralizada de estos hasta su financiación. El Estado comprador, no provee el servicio al
ciudadano pero sí compra los recursos para su provisión y financia todo el sistema. Por último, el
Estado financiador sólo se encarga de la financiación del sistema, pero delega a terceros la
compra y la provisión del servicio.
Tabla 1. Modelos de Estado y función en la provisión del servicio.
Estado financiador Estado comprador Estado provisor

Financiación
Articulación y compra de servicios
Provisión de servicios
Previo a la Ley 100, Colombia tenía un modelo estatal. Las entidades del sector, desde el ministerio
hasta las secretarías y los hospitales públicos funcionaban con la lógica y las normas del
presupuesto público. La Ley 100 trajo un modelo de Estado financiador. Delegó la articulación y
compra de los servicios en las EPS, y habilitó la participación de prestadores privados en el sistema
públicamente financiado. El régimen contributivo se financió con recursos parafiscales, y quedó
por fuera del presupuesto general de la nación, mientras que el subsidiado sí quedó incluido en
los presupuestos de la nación y los entes territoriales.
Posteriormente, con la tutela como mecanismo de garantía de los derechos fundamentales se

impusieron obligaciones directamente al presupuesto sin miramiento en los principios del
presupuesto. A partir de estas reformas surge una ambivalencia entre Estado financiador y
comprador.
El papel del presupuesto varía según el nivel macro, medio, o micro en que se defina. Y depende
también del papel de la entidad que lo fija.
Corresponde al Estado, en el orden nacional, fijar un monto global de recursos para los servicios
de salud que habrá de cubrir el sistema. Estos servicios pueden ser colectivos (dirigidos a las
comunidades) o personales, dirigidos a los individuos, los cuales a su vez pueden ser preventivos
o curativos. Este monto global se debe fijar de acuerdo a los criterios y normas de la Hacienda
Pública, y el gobierno nacional debe rendir cuentas, a través del sistema político por los resultados
logrados. En este contexto se entiende por presupuesto no una predicción del gasto futuro sino
una autorización para que el gobierno comprometa recursos bajo cierto límite.
En la etapa siguiente los recursos toman diferente rumbo según si se trata de servicios de salud
personales o colectivos. Para los segundos, que corresponden a actividades de salud pública, la
mayoría de los recursos fluye a las entidades territoriales y se incorporan al presupuesto de éstas.
En ese punto se ejecutan, también, bajo las normas presupuetales de hacienda pública. En las
entidades territoriales el presupuesto también se entiende como una autorización.
Los recursos para los servicios personales fluyen a las EPS en forma de una cápita ajustada por
riesgo. La capitación puede entenderse de dos maneras según el papel que juega. Una es la
capitación como fórmula para asignar un presupuesto y otra como mecanismo de pago a un
prestador. La capitación como fórmula de asignación presupuestal se usa, por ejemplo, en el
sector educativo.
En el sector salud la capitación no solo establece una relación entre los recuros y las poblaciones,
sino que se constituye en un mecanismo de pago a la EPS que tiene una lógica similar a la de
una prima de aseguramiento. Reconoce que el monto total de gastos es aleatorio, pues depende
entre otros factores de la morbilidad, y calcula el pago como un valor esperado, en el sentido
estadístico, de los gastos futuros. Si el gasto resulta inferior a lo esperado el asegurador debe
constituir reservas y puede distribuir ganancia, pero si resulta superior debe cubrir el faltante con
reservas. Esta es una diferencia fundamental frente a la lógica de la Hacienda Pública, que
considera los gastos previsibles y no aelatorios. Una entidad pública que no ejecuta la totalidad
del gasto que le fue autorizado en un periodo no puede constituir una reseva con el sobrante, y
no tiene garantía de que en el siguiente periodo le vuelvan a autorizar los recursos que no ejecutó.
A nivel de la EPS la palabra presupuesto se asocia a un el valor esperado o la media de los gastos,
no a un monto máximo autorizado de gastos. No es ilegal para una EPS gastar por encima de
sus ingresos. De hecho es un evento previsible para el cual se constituyen reservas previas. Los
ingresos por UPC no son entonces un techo presupuestal rígido en el sentido de que no se pueda
gastar por encima de él, pero tiene un efecto de contención de gastos similar, pues las
supervivencia de la aseguradoras depende de que no desvíen mucho del equilibrio financiero.
En la relación de las EPS con los prestadores la palabra presupuesto puede tener todavía otras
connotaciones según la forma que se pacte el pago por los servicios. Puede entenderse como el
costo de prestar una unidad de servicio (por ejemplo una consulta, o un procedimiento sencillo),
en cuyo caso el presupuesto no es más que un precio o una tarifa. Si la cantidad de servicios a
prestar es incierta el valor de los servicios (precios por cantidades) se vuelve aleatorio y da lugar
a un riesgo financiero que el asegurador puede o no ceder al prestador. Si lo cede, el “prespuesto”
será nuevamente análogo a una prima de aseguramiento. También puede ocurrir que el
prestador agrupe servicios, por ejemplo todos los relacionados a una patología, y los cobre
agrupados. En ese caso el presupuesto será el valor esperado estadístico de manejar un caso de
la respectiva patología. En la relación pagador-prestador el presupuesto, entendido como
previsión de gastos, es un insumo para gestionar la modalidad que se haya pactado
contractualmente para el pago de los servicios.
Planteamiento del problema y experiencia internacional
Establecer el monto de recursos que deben ser invertidos, asignados al sector salud ha sido
materia de discusión en el sector público y privado para los gobiernos. La tendencia al aumento
de esta inversión, hace que los gobiernos estén permanentemente en la búsqueda de alternativas
para estimar correctamente los costos e inversiones en salud así como alternativas para mitigar
su aumento y hacer un manejo eficiente de los mismos. Sub-financiar el sector puede llevar a
consecuencias funestas en la salud de la población que pueden a mediano y largo plazo redundar
en un menor desarrollo económico o en la necesidad de una mayor inversión para manejar la
discapacidad. Así mismo asignar más recursos de los necesarios al sector puede fomentar la
ineficiencia y la búsqueda de rentas por parte de los actores involucrados en las mismas.
La necesidad de tener una metodología solida para hacer el cálculo del presupuesto del sector
es entonces un asunto relevante técnicamente, para garantizar un equilibrio en la asignación de
recursos, que promueva la eficiencia, la calidad y los resultados en salud deseados por el país.
Para identificar alternativas metodológicas, se revisó la experiencia de países como Australia,

Tanzania, Holanda, Japón, Escocia, Estados Unidos y otros países de la OCDE y Unión Europea
(ver Anexo I).
• ¿Qué metodologías existen para la estimación de presupuestos necesarios para financiar

los servicios de salud que requiere una población?
En general se reportan tres tipos de métodos para proyectar costos en salud: modelos de
equilibrio general o parcial computables; modelos de micro simulaciones; proyecciones o
extrapolaciones a nivel macroeconómico o combinaciones de estos métodos. La tabla 2 presenta
un resumen de cada uno de estos.
El primer método –modelos de equilibrio general- sirve para modelar el comportamiento de los
actores dado que toma en cuenta los incentivos que conducen la oferta y demanda de salud.
Con este modelo, como lo menciona Gutiérrez et.al (2015), se establece la cantidad de servicios
de salud demandados, ofrecidos y la cantidad de recursos disponibles para el gasto en salud al
entender la conducta de los individuos. Los datos utilizados corresponden a información
macroeconómica, modelando las relaciones económicas que conducen el gasto en salud.
Las proyecciones a nivel macroeconómico, se diferencian de los modelos de equilibrio general

dado que son más simples y en lugar de partir del comportamiento de los actores, establecen
una relación entre el crecimiento económico y el gasto en salud. En estos últimos se requieren
datos macroeconómicos de gasto total, de salud y se requieren las proyecciones de crecimiento
económico. En el largo plazo, este segundo tipo de modelos a pesar de que pueden llegar a
proporcionar cifras exactas, no permiten tomar decisiones de política debido a que no otorgan
información acerca de los factores que impulsan estos resultados (Wunderlich, 2010). Por ende,
no es posible establecer a partir de los resultados qué decisiones tomar y que componentes
alterar cuando el gasto se torna insostenible. (Gutiérrez, Moreno, González, Galán, & Ruiz, 2015).
Los modelos microeconómicos, son los más exhaustivos en términos de datos necesarios. En
general exigen datos por persona y sirven para modelar el gasto y para hallar relación entre
variables de las personas o condiciones del mercado y el gasto en salud. Como lo menciona
Wunderlich (2010), este tipo de modelos son adecuados para estudiar los efectos de escenarios
alternativos de política, de cambios positivos en las condiciones de salud o cambios en la
tecnología del cuidado de salud que afectan a aspectos particulares del sistema de salud. Así,
estos modelos son los más frecuentemente utilizados cuando los gobiernos quieren estimar los
gatos en salud o cuando se estiman primas de seguros de salud. En todos los modelos
microeconómicos, se debe definir la agrupación de los servicios a costear, amparos a brindar, lo
cuáles pueden tener dentro varios niveles y sus niveles de agrupación. Ver detalle de
características de agrupaciones en el anexo 2.
Tabla 2. Resumen de los tipos de modelos para la estimación de costos en salud
Modelos de equilibrio Proyecciones o

Modelos de micro
general o parcial extrapolaciones a nivel
Tipo simulaciones
computables macroeconómico
Estimar la relación entre el
Estimar el gasto en salud a crecimiento económico y
Estimar el volumen de
nivel de pacientes, el gasto en salud, y/o
Propósito servicios, en función de
subgrupos de pacientes o proyectar el gasto con
los recursos disponibles.
enfermedades. base en el crecimiento
esperado.
Modelación del Se divide la población en Con base a
comportamiento de los subgrupos excluyentes, se comportamiento histórico,
Característica
actores frente a estiman probabilidades de se hace se establece la
condiciones del mercado, utilización y precios de relación entre el
puede ser general (toda categorías de servicios o crecimiento económico y
la sociedad) o parcial por un factor que puede el gasto en salud. Se
(sólo el sector salud). explicar el gasto, se calcula asume indirectamente que
un valor de gasto el crecimiento del gasto
esperado por categoría. en salud tiene límites
intrínsecos dentro de la
economía.
Modelos para explicar las Proyecciones a largo
Mercados con amplia
variables que inciden en plazo de la proporción del
Ámbito de inversión de privados,
gasto, capitaciones en ingreso que se dedicará a
uso especialmente en Estados
sistemas de salud y primas salud (vía gasto público y
Unidos.
de seguros privados privado).
Información a nivel
Información detallada por
macro:
persona:
 ingresos y consumo
 gasto
de los hogares
 diagnóstico
 gasto público
 servicios utilizados
 cantidad de insumos
 sexo, edad
utilizados Información a nivel macro:
 zona geográfica de
 consumo  PIB y PIB per cápita; y
residencia
 PIB per cápita, entre otras variables de
Qué  nivel de ingreso
otras. crecimiento
información  clasificación por
Parámetros de económico.
se requiere y condiciones de salud
comportamiento  gasto en salud
utiliza Otra información:
microeconómico de los agregado y per cápita
 proyecciones de
agentes con cambios en
población por edades
ingreso o en los precios:
 estimaciones de
 Cambio esperado en
variación en precios
la compra de
 cambio en perfil
seguros.
epidemiológico
 Cambio en las
esperado
contribuciones
 cambios en uso
deseadas entre otras.
Se puede aplicar a No permite establecer qué
Orientan decisiones
programas planes de factores influyen en el
políticas para crear
aseguramiento específicos, comportamiento del
incentivos a los actores.
bien sea públicos o gasto.
privados.
Toma en cuenta los
Suele referirse al gasto
Fortalezas y incentivos que conducen
Han probado ser más total en salud sin subdividir
limitaciones la demanda y oferta de
útiles en proyecciones a qué fracción corresponde
salud.
menos de 10 años. a recursos públicos.
Ideal para análisis de
Utilizada en análisis de Requiere de menos
largo plazo.
corto plazo. información.
No se basa en costos
eficientes sino en práctica
médica pasada que puede
reflejar ineficiencias.
Fuente: Autores, basado en Gutierrez et al. (2015)
• ¿Qué fortalezas o limitaciones tiene cada una de las metodologías encontradas?
Entre los resultados de la revisión, se encontró que en algunos casos, para poder realizar el análisis
los datos oficiales debieron ser procesados y se utilizaron supuestos que pueden agregar sesgos
o desviaciones. Otras limitaciones son la disponibilidad de información detallada acerca de ciertos
rubros cubiertos por los pacientes, o de los cuáles no hay la misma disponibilidad de información.
Cuando se hace un costeo de servicios específicos, se puede generar mayor detalle pero no se
tiene el panorama completo de todos los servicios o de las interacciones con los servicios fuera
del programa.
Entre las ventajas se encontró que algunas metodologías son de fácil aplicación y que es fácil de
acceder a la información utilizada, como por ejemplo partir de información rutinaria. Los análisis
macro integran evidencia del comportamiento de los factores que influyen en el gasto en salud
en un modelo con diferentes escenarios. En la medida que exista disponibilidad de información
confiable, la introducción de más aspectos que determinan el gasto, puede mejorar las
predicciones.
2.2. Herramientas de gestión y optimización (eficiencia) del gasto
Uno de los determinantes del crecimiento del gasto per cápita en salud de las útlimas décadas
ha sido la difusión y el uso de nuevas tecnologías sanitarias. Estas tecnologías tienen un impacto
cada vez más importante sobre la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud, son decisivas
para la calidad de la atención y representan un impacto presupuestario cada vez mayor que
puede amenazar la sostenibilidad de los sistemas de salud. (Giedión et al. 2014).
Los tres elementos planteados en la Ley Estatutaria de la Salud (plan implícito, prinicipio pro-
homine y autonomía profesional) hacen más difícil el reto de garantizar la sostenibilidad financiera
del sistema en las condiciones en las que éste actualmente opera. En respuesta a ello, las
soluciones que se plantean por parte de los formuladores de política varían desde agregar más
recursos hasta regular los precios.
En cuanto a agregar más recursos, esta es la solución más amparada puesto que se parte del
supuesto de que el sistema de salud funciona correctamente y por lo tanto se le deben asignar
los recursos que necesite para que funcione bien. De cara a la opinión pública esta es una solución
fácil de impulsar en la agenda de política pública, aunque ciertamente no se acompaña de la
misma disponibilidad de los hogares a contribuir con más impuestos.
Esta solución de agregar más recursos con frecuencia oculta otros caminos, como el de mejorar
la eficiencia de asignación y la eficiencia de producción, como se verá más adelante. Este
planteamiento lo han hecho claramente varios autores, entre los cuales cabe destacar a Bohmer
(2009) y a Christensen et al (2009). El primero plantea que: “...Este debate (sobre la reforma a la
salud en los Estados Unidos) básicamente se centra en el financiamiento de la salud (...). Menos
atención se le ha puesto al diseño y a la gestión de los procesos y las organizaciones que
componen un sistema de prestación.” Por su parte, Christensen et al plantean que “...la falta de
innovación en modelos de negocio en la industria de la salud – en muchos casos, debido a que
los reguladores no lo han permitido- es la razón por la que la atención en salud es impagable.”
En vista de que se encuentran alternativas en la implementación de mecanismos de innovación

en modelos de salud, enfocados en eficiencia de asignación y producción, surgen herramientas
de optimización las cuales tienen el objetivo de apoyar en la toma de decisiones, teniendo
presente el componente de eficiencia en la asignación. Algunos ejemplos de lo anterior son la
disminución de la variabilidad injustificada mediante las Guias de Practica Clinica (GPC) o la
intervención sobre los precios de las tecnologías en salud, por ejemplo mediante negociación o
fijación de precios con estrategias como negociación de precio por volumen, fijación de precios
techo, evaluación de tecnologías de la salud (ETES), referenciación internacional de precios,
fijación de precios por grupo y definición de precios basados en valor (VBP).
A continuación, en el Tabla 3, se describen algunas de las principales herramientas de

optimización del gasto y su objetivo:
Tabla 3. Herramientas de optimización del gasto.
Enfoque Herramientas ¿Qué son? ¿Cómo funcionan?

Guías de Práctica Es una compilación de Las Guías de Práctica Clinica (GPC)
Clinica - GPC recomendaciones desarrolladas tienen la función de optimizar el
Cantidad
sistemáticamente para asistir a los uso de recursos mediante
profesionales de la salud y a los recomendaciones que permitan
pacientes, en la toma de decisiones disminuir la incertidumbre en el
respecto al cuidado de la salud más tratamiento, al igual que reducir la
apropiado en circunstancias clínicas probabilidad de eventos adversos
específicas. Su elaboración se basa en presentados por el uso de
la combinación de la mejor evidencia tecnologías no apropiadas para el
disponible con aspectos de la tratamiento de ciertas patologías
experiencia clínica y las preferencias de interés (Iets.org.co, 2016).
de los pacientes (Iets.org.co, 2016).
Precio por Es un esquema de negociación en el La negociación de precio por
volumen cual se determina el precio de la volumen consiste en tomar
tecnología conforme a la cantidad información de condiciones de
demandada de la tecnología salud de la población, el número
(Castillo-Laborde C., Silva-Illanes N. de episodios por condición, el
,2014). número y tipo de atención
prestada con el fin de fijar el precio
dependiendo de su demanda.
(Castillo-Laborde C., Silva-Illanes
N. ,2014).
Costo + Es un esquema de negociación en el La negociación basada en costo +,
cual se determina el precio conforme consiste en negociar un margen de
al margen de ganancia que se le ganancia sobre la tecnología
otorga al productor por la tecnología demandada entre el productor y el
demandada. (Castillo-Laborde C., tomador de decisión. (Castillo-
Silva-Illanes N. ,2014). Laborde C., Silva-Illanes N. ,2014).
Evaluación de Es un proceso sistemático y La evalución de tecnologías en
tecnologías (ETES) multidisciplinario de examen y salud (ETES) consiste en una
reporte de las propiedades de comparación de los costos y
efectividad y seguridad, de una beneficios en salud de dos o más
tecnología usada en el cuidado de la tecnologías indicadas para abordar
salud, así como sus consecuencias un problema de salud específico, el
sociales, económicas y éticas. Su cual se enmarca en un análisis
propósito principal es informar la microeconómico en donde se
Precio
toma de decisiones relacionadas con evalúa el aporte o el costo adicinal
tecnologías en salud (Iets.org.co, de producir una unidad adicional
2016). de resultados. Para realizar estas
comparaciones se utilizan
mecanismos tales como
evaluaciones económicas basadas
en análisis de costo – efectividad y
costo – utilidad, los cuales
permiten entregar información a
los tomadores de decisión con
respecto a si otorgar o no
cobertura a un determinado
tratamiento o definir el precio de
una tecnología basado en su nivel
de innovación y/o efectividad
(IETS, 2014).
Referenciación Es un esquema de fijación en el cual En la fijación de precios por

internacional de se toman como referencia los precios referenciación internacional se
precios de tecnologías de la misma toman los precios de una
tecnología en un conjunto de países tecnología con base en un
(Castillo-Laborde C., Silva-Illanes N. conjunto de países con una
,2014). economía similar (Castillo-Laborde
C., Silva-Illanes N. ,2014).
Precios por grupo Es un esquema en el cual se fija un En la fijación de precios por grupos
precio único para un grupo de se seleccionan los medicamentos
medicamentos que presentan el cuyo valor terapetiuco es similar y
mismo valor terapéutico (Ministerio se fijan sus precios conforme al
de Salud y protección social, 2015). promedio o minimo del precio del
grupo. (Ministerio de Salud y
protección social, 2015).
Acuerdos basados Es un esquema de fijación de precios La tarifación basada en valor o
en valor (VBP) de medicamentos para distintos sub- Value-Based Pricing (VPB) funciona
grupos de pacientes basándolos en un esquema en el cual el precio
directamente en su costo-efectividad ofrecido al productor es mayor
(Castillo-Laborde C., Silva-Illanes N. para aquellos grupos de pacientes
,2014). para lo que el medicamento resulta
más costo-efectivo, y menor para
aquellos en que resulta menos
costo-efectivo, permitiendo que las
ganancias en salud puedan
superar a los costos (Castillo-
Laborde C., Silva-Illanes N. ,2014).
Otros mecanismos que pueden promover el uso eficiente de los recursos para el financiamiento
de las tecnologías en salud son las diferentes maneras que existen de fijar la cobertura del plan
de beneficios: listas positivas –como el POS-, listas negativas –opción que puede cobrar
importancia en el contexto de la Ley Estatutaria- o, la promoción del uso de genéricos. Para una
discusión detallada sobre las listas negativas y su impacto en el gasto en salud, ver documento
Revisión de experiencias internacionales en la optimización del gasto en salud a partir de la
construcción de listas negativas (IETS – Ministerio de Hacienda y Crédito Público, 2015).
2.2.1.1. Impacto de las herramientas de optimización
Las herramientas de optimización del gasto, tienen como objetivo generar un efecto en la
asignación eficiente de recursos, impactando en la cantidad consumida (Q) o el precio (P) pagado
por tecnología.
Figura 1. Guías de práctica clínica – GPC
En la figura 1 se muestran los posibles efectos del uso de las guías de práctica clínica (GPC). Esta
herramienta mejora la calidad de las decisiones clínicas en atención y prevención, alerta sobre
métodos ineficientes y practicas derrochadoras, y actualiza a los médicos en las nuevas practicas
bajo el supuesto de que estas deben ser actualizadas constatemente (Woolf et al, 1999),
reduciendo la incertidumbre en el uso de recursos y optimizando el gasto a nivel hospitalario,
dejando como impacto en el primer escenario una reducción en el uso de recursos y por ende
una reducción en el gasto, y en el segundo escenario evitando un aumento en el uso de recursos.
Las GPC no tienen como propósito reducir los costos de la atención médica, pues en ocasiones
pueden llevar a que una tecnología sub-utilizada incremente su frecuencia de uso. Pero pueden
reducir el costo de la atención médica en aquellas tecnologías que presentan sobre-uso o uso
inadecuado, con lo cual, particularmente en las tecnologías de altos costos incrementales pero
bajos beneficios incrementales, se pueden lograr mejoras en la eficiencia de asignación.
Figura 2. Negociación de precios
Los esquemas de negociación de precios pueden ser por negociación de precios por volumen y
la negociación de costo + o por margen de ganancia. En la negociación de precios por volumen
se fija el precio de la tecnología dependiendo del volumen de personas objeto de uso de esta
permitiendo que el precio disminuya y la cantidad de esta aumente creando un efecto ambiguo
sobre el gasto el cual dependería de la negociación realizada por parte del tomador de decisión
y la industria. La negociación por costo + o margen de ganancia consiste en negociar un margen
de ganancia sobre la tecnología vendida entre el tomador de decisión y la industria dejando el
precio constante, y por consecuencia, se espera mantener, un gasto constante.
Figura 3. Fijación de precios

En la figura 3 se tienen los esquemas de fijación de precios: precios techo, las ETES, la
referenciación internacional de precios, los precios por grupos y los acuerdos basados en valor.
En los precios techo se fija un tope al precio de la tecnología vendida el cual no puede superarse
en el mercado dejando el precio constante en el tiempo y por consecuencia también el gasto.
Las ETES surgen de la necesidad por evaluar una tecnología, en este caso la herramienta de
optimización afecta el precio de dos formas: la primera, cuando la tecnología nueva es
comparada con una tecnología actual teniendo en cuenta su efectividad, costo y beneficio
terapéutico, cuando la tecnología nueva es mas efectiva que la actual el tomador de decisión
puede dar cobertura a esta tecnología ajustando su precio de acuerdo a su efectividad y
beneficio. La segunda forma se da, cuando se realiza el mismo proceso descrito, y la tecnología
actual, a un menor precio, resulta ser más efectiva.
La referenciación internacional de precios consiste en fijar un precio acorde al nivel de precios de

un conjunto de otros países, el efecto de esta medida en princinpio es de disminución del gasto,
sin embargo va a depender del grupo de países a los cuales se referencie y de sus propias
dinámicas de determinación de precios.
Por último, están los acuerdos basado en valor (VBP), que consisten en fijar precios de acuerdo
a varios criterios de análisis de las tecnologías como la efectividad o la costo–efectividad del
medicamento.
En general todos estos mecanismos hasta acá descritos, pueden ser similares en términos de su
posible impacto sobre el presupuesto; el impacto será sostenible en la medida en que se logré
llegar a incidir en las frecuencias de uso, lo cual, no se obtiene si estas estrategias no se
acompañan de innovaciones en los mecanismos de prestación y mecanismos de pago, que
permitan alinear los incentivos.
2.2.1.2. Riesgos y como gestionarlos
En la tabla 4 se presentan los riesgos de implementación de cada una de las herramientas y cómo
gestionarlos:
Tabla 4. Riesgos de implementación de las herramientas de optimización y como gestionarlos.
Enfoque Herramientas Riesgo de Gestión del riesgo

implementación
Cantidades Guías de Práctica Clinica – Baja implementación de Auditorias medicas
GPC las recomendaciones
Transparencia Realizar esfuerzos en fortalecer
la institucionalidad y la
transparencia de los
organismos negociadores para
establecer un precio justo de
las tecnologías reguladas.
Precio por volumen Sistemas de información Realizar inversiones en
insuficientes para innovación tecnológica para
obtener los volúmenes obtener un sistema de
de personas y hacer la información transparente el
estimación. cual permita tener datos reales
sobre el perfil epidemiológico
de la población.
Costo + Transparencia Realizar esfuerzos en fortalecer
Precios techo Transparencia Realizar esfuerzos en fortalecer
Precio transparencia de los
Evaluación de tecnologías No existe suficiente Acuerdos de riesgo
(ETES) información para realizar compartido - Pagos
un análisis de costo – compartido basados en la
efectividad o costo – generación de evidencia
utilidad (Castillo-Laborde (Castillo-Laborde C., Silva-Illanes
C., Silva-Illanes N. ,2014). N. ,2014).

Referenciación internacional Criterios arbitrarios en el Realizar un análisis
de precios momento de seleccionar macroeconómico previo a los
el grupo de países con países a los cuales se les va
que se compara el precio tomar para referenciar precios
tomado para comparar
la frecuencia de revisión
sin necesariamente
adherir a un marco
conceptual o teórico
particular (Castillo-Laborde
Precios por grupo Los medicamentos con Evaluar las condiciones de la
un precio mayor al fijado industria, para tener en cuenta
en el grupo pordrían este riesgo en el momento de
quedar en riesgo de fijar el precio por grupo.
desfinanciación de la
producción (depende del
productor).

Acuerdos basados en valor No existe suficiente Acuerdos de riesgo
(VBP) información para realizar compartido – Pagos
un análisis de costo – compartidos (Castillo-Laborde C.,
efectividad o costo – Silva-Illanes N. ,2014).
utilidad (Castillo-Laborde
Las GPC presentan el riesgo de que los prestadores de servicio no implementen las
recomendaciones, y para ello se establecen procesos de auditoría médica previa, concurrente o
retrospectiva. En otros contextos son los mismos médicos cuando ejercen en un entorno
controlado por ellos mismos, quienes determinan si el uso de las tecnologías está siendo
adecuadamente guiado por la mejor evidencia disponible y no simplemente por preferencias del
médico o del paciente que no tienen nada que ver con el uso racional de los recursos.
Con respecto a las intervenciones del precio, los riesgos identificados, se pueden resumir: falta de
transparencia y sistemas de información insuficientes. Otros riesgos como la no adecuada
referenciación de países o los riesgos de desfinanciación en la producción de algunas tecnologías
son específicas de las herramientas de referencianción de precios y de fijación de precios por
grupos, como se muestra en la tabla 4.
La falta de transparencia es un riesgo que se da al usar las herramientas de optimización de

precios (ETES, VBP, precios por volumen, costo +, precios techo, referenciación internacional de
precios y precios por grupo) cuando el regulador, que es el encargado de negociar los precios
con el productor, tiene intenciones de no cumplir de manera eficiente su labor, esto puede
desdibujar y causar un efecto no deseado en el uso de estas, y por ende, en el gasto en salud. La
falta de transparencia se puede gestionar al incentivar mecanismos de gestión en el
fortalecimiento institucional permitiendo dar confianza en el sistema para que la negociación se
haga de una manera coherente con el objetivo de lograr el uso eficiente de recursos.
En los VBP, ETES y precios por volumen existe un riesgo común, el cual llamamos sistemas de
información insuficientes. Este riesgo, en el caso de precios por volumen, se puede identificar y
gestionar como se muestra en la tabla 4. En el caso de los VBP y ETES se identifica con la falta de
información sobre la efectividad de una tecnología o mas comparadas con otras, con el fin de
hacer un análisis de costo – efectividad. Este riesgo puede ser gestionado de dos formas:
Acuerdos de riesgo compartido o pagos compartidos (Castillo-Laborde C., Silva-Illanes N. ,2014).
Los acuerdos de riesgo compartidos son herramientas de gestión usadas en escenarios donde
no existe información suficiente para el desarrollo de un análisis de costo – efectividad, que se da
por ejemplo, cuando existe incertidumbre acerca de la efectividad de cierta tecnología (Neumann,
2011). En estos casos, los acuerdos de riesgo compartidos se dan mediante una negociación entre
el tomador de decisión y la industria en donde se condiciona la cobertura o el precio de una
tecnología a los resultados observados luego de que la evidencia es encontrado.
Los pagos compartidos o copagos, es una herramienta de gestión en la cual se reparten la

financiación de una tecnología entre el tomador de decisión, el prestador y el usuario,
permitiendo cubrir una parte del valor para ayudar a financiar el sistema de salud, y repartir el
riesgo entre los diferentes actores del sistema con el fin de disminuir la incertidumbre.
Pero, aunque se utilizara las ETES y los mecanismos de definición de precios basados en valor,
todavía queda el reto de que las tecnologías incluidas en el plan de beneficios se utilicen de la
manera más eficiente tanto en términos de asignación como en la producción.
Si una tecnología resulta costo-ahorrativa en un subconjunto específico de pacientes, pero

altamente costo-inefectiva si se usa para otros pacientes con un beneficio menor o nulo, es
necesario determinar con la mayor precisión posible en qué subconjuntos de pacientes se utilizará
dicha tecnología. Sin embargo, aunque las guías de práctica clínica no se construyen
necesariamente con argumentos de costo-efectividad, sino más bien con argumentos de
efectividad clínica, en cualquiera de los casos permiten reducir el problema del uso inadecuado
(overuse, underuse, misuse) de las tecnologías.
En este sentido, es necesario tener en cuenta que el efecto de las GPC, las ETES y los mecanismos
de precios basdos en valor va a depender del alcance que se les de en cada sistema de salud.
Las GPC pueden ser simples sugerencias, o mandatos que admitan excepciones justificadas, o
pueden convertirse en protocolos rígidos. Las ETES pueden ser informativas o pueden ser usadas
por el tomador de decisión para definir contenidos de planes de beneficios en salud o precios de
reconocimiento a nivel macro, o a coberturas a nivel messo, o adquisición de tecnologías a nivel
micro. Por otro lado, el efecto de los mecanismos de pago y la regulación de precios sí depende
de cómo se haga. En lo que tiene que ver con el efecto en la eficiencia, es tan importante la
metodología como el alcance de los mecanismos de pago y la regulación de precios dado que
son temas macro, amplios, menos estandarizados que las GPC y ETES.
2.2.1.3. Seguimiento a las herramientas de optimización
En el corto plazo el efecto en la reducción de gasto de estas medidas, puede ocurrir en el corto
plazo, sin embargo para que el efecto sea sostenido en el largo plazo, es necesario seguimiento
y una actualización de la información insumo de las. A continuación en la tabla 5, se muestra los
mecanismos de seguimiento para cada una de las herramientas.
Tabla 5. Seguimiento y actualización de las herramientas de optimización.
Enfoque Herramientas de Mecanismo de Actualización

optimización seguimiento
Guías de Práctica Clinica - Cada 3 a 5 años se realiza Se actualizan cuando:
GPC una busqueda de evidencia
para la actualización de las Se presentan cambios en la
GPC (Ministerio de salud y evidencia sobre los beneficios y
protección social, 2014). riesgos de las intervenciones,
pruebas diagnósticas o estrategias
planteadas dentro de una GPC
para la atención de una condición
o población de interés.
Cantidades
Existen nuevos desenlaces
considerados importantes o
críticos para la toma de decisiones
en salud.
Aparición de nuevas
intervenciones o estrategias para el
cuidado de una condición o
población de interés.
Los valores asignados a los

desenlaces cambian en el tiempo.
Cuando la disponibilidad de
recursos dentro de un sistema de
salud cambia (Ministerio de salud y
protección social, 2014).
Precio por volumen Observatorios de precios de Los precios se actualizan de
tecnologías de la salud acuerdo a la inflación y se
incorporan nuevos medicamentos
al régimen de control de precios.
Costo + Observatorios de precios de Los precios se actualizan de
Precios techo Observatorios de precios de Los precios se actualizan de
Evaluación de tecnologías En Francia se realizan No existe un consenso de la
(ETES) revisiones sistemáticas cada metodología de actualización, en
5 años en búsqueda de algunos casos se actualiza solo si
nueva evidencia, mientras surgen nuevas tecnologías para
que en los demás países comparar las evaluadas y en otros
consultados no existe un se revisa si existen nuevos estudios
consenso de seguimiento de de efectividad (CADTH, 2006).
Precios evaluaciones económicas,
solo se observan precios y
se actualizan posterior a su
fijación por medio de los
análisis de costo-efectividad
o costo-utilidad (Has-
sante.fr, 2016).
Referenciación internacional Observatorios de precios de Los precios se actualizan de
de precios tecnologías de la salud acuerdo a la inflación y se
Precios por grupo Observatorios de precios de Los precios se actualizan de
Acuerdos basados en valor No existe un consenso de No existe un consenso de la
(VBP) seguimiento de metodología de actualización, en
evaluaciones económicas, algunos casos se actualiza solo si
solo se observan precios y surgen nuevas tecnologías para
se actualizan posterior a su comparar las evaluadas y en otros
fijación por medio de los se revisa si existen nuevos estudios
análisis de costo-efectividad de efectividad (CADTH, 2006).
o costo-utilidad.
Con base en la tabla 5, se evidencia que no existe una metodología precisa de cuando es
pertinente actualizar las herramientas de optimización de gasto o qué mecanismos de
seguimiento son los mejores, especialmente cuando se abordan las herramientas de evaluaciòn
de tecnologías de la salud o acuerdos basados en valor, los cuales dependen de la información
que se pueda encontrar en bases de datos.
El mecanismo más usado para vigilar los precios y la demanda de las tecnologías en los países,
son los observatorios de precios, los cuales se alimentan de la información que la industria, los
proveedores y los prestadores entregan con el fin de llevar una estricta vigilancia del
cumplimiento de las medidas adoptadas sobre las tecnologías cubiertas, y su uso. En Colombia,
por ejemplo, existen bases de datos donde los actores involucrados entregan información sobre
precios y cantidades con el fin de que el tomador de decisión pueda hacer uso de esta para
calcular el gasto anual.
Herramientas orientadas a la gestión de los prestadores
Las herramientas descritas en la sección anterior son las que típicamente han surgido desde la
rectoría del SGSSS. En esta sección se plantea el marco en el cual el ejercicio de la prestación de
servicios se desarrolla y en qué campos podría ser optimizado para lograr una mayor eficiencia.
En otras palabras, donde se enfoca para la obtención de mejores resultados en salud dadas las
restricciones presupuestales.
Con frecuencia se argumenta que el sistema de salud colombiano sería sostenible si se dedicaran
más recursos a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad, pues de esta manera
se reduciría la morbilidad y por lo tanto el sistema gastaría menos en atención curativa. Este
argumento merece un escrutinio a la luz de los datos de gasto en salud de otros sistemas de
salud en el mundo.
Los recursos de los sistemas de salud en su inmensa mayoría se dedican a la atención médica,
pese a que este rubro del gasto no es el que mayor impacto tiene sobre la salud agregada de la
población. Esto lo había planteado Dever (1976) en términos claros: mientras el sistema de
atención sanitaria solo contribuye en un 11% a la reducción de la mortalidad, consume el 90,6%
de los recursos del sistema de salud, como se muestra en el Figura 4. Esta proporción aún se
conserva. Si se toman los datos de las cuentas nacionales de salud de la OCDE, se encuentra que
el 93,22% de los recursos totales de los sistemas de salud de estos países se dedica a atención
curativa.
Figura 4. Reducción de mortalidad vs gasto
Fuente: Dever, GE (1976)
Estas cifras hacen pensar que la sostenibilidad financiera de un sistema de salud es un reto
diferente, aunque interrelacionado con el reto de maximizar el nivel agregado de salud. La
sostenibilidad financiera de un sistema de salud depende críticamente de la forma como se
producen los servicios de atención médica y de cómo éstos se mezclan para lograr la mayor
eficiencia en la asignación de recursos.
Esto no quiere decir que la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad sean

irrelevantes dentro de las políticas sanitarias del sistema de salud. Lo que quiere decir es que son
dos problemas diferentes pero igualmente importantes. Mientras el reto de la sostenibilidad
financiera involucra básicamente los servicios de atención médica y cómo producirlos para que
los recursos dedicados a esto sean utilizados con la mayor eficiencia posible, el reto de maximizar
el nivel de salud se enfoca en mantener una población sana como una capacidad básica de los
seres humanos que contribuye al desarrollo de la sociedad. Es claro que estos dos retos no son
excluyentes sino que, por el contrario, es necesario enfrentar ambos, pero las estrategias para
ello no necesariamente llevan al mismo resultado.
Problema de agencia y mentalidad de oferta
Kenneth Arrow (1963) planteó en un artículo seminal sobre los mercados de atención médica que
estos no funcionan como el resto de los mercados porque están viciados por la incertidumbre y
asimetría de información. En el mercado de prestación de servicios de salud, la gran asimetría de
información entre el demandante (paciente) y el productor (médico), hace que este último asuma
una función de agencia.
Pero, a diferencia de otras relaciones de agencia, en el caso de los servicios de atención médica
hay una gran incertidumbre porque el conocimiento científico no está lo suficientemente
desarrollado para predecir los resultados con variaciones mínimas. Por el contrario, entre más
débil sea la evidencia científica será más difícil entender cómo obtener los resultados esperados
en un paciente dado (por ejemplo, curar la artritis reumatoidea o predecir la sobrevida de un
cáncer metastásico).
La incertidumbre en las decisiones médicas no permite entonces que las leyes de la oferta y la
demanda funcionen adecuadamente en el sector de servicios médicos, pero el Estado tampoco
logra sustituir al mercado en el control de las imperfecciones de este sector. Por esta razón
emergen instituciones de “no-mercado” tales como el profesionalismo, y normas como la
prohibición del fin de lucro y de la publicidad, y la prohibición de la competencia por precios.
Aunque este conjunto de normas planteadas por Arrow en 1963 ha ido cambiando con la
evolución del sector, aún sirve para explicar la “mentalidad de oferta” que predomina en la
industria de servicios médicos, según la cual el sector concibe y construye sus propuestas de valor
desde la perspectiva de la oferta y no desde las necesidades, expectativas y preferencias de la
demanda. La perspectiva de la demanda se enfoca a lo sumo en los tradicionales elementos de
satisfacción del paciente en la esfera interpersonal y de comodidades.
Función de bienestar de salud
Más allá del problema de agencia descrito anteriormente, es necesario entender el reto de la
sostenibilidad financiera a partir de una función de bienestar en salud cuya optimización está
sujeta a la restricción presupuestal del sistema de salud. En la figura 5, las funciones S1, S2 y S3,
representan diferentes combinaciones de intervenciones que arrojan el mismo nivel de salud
agregado en la sociedad.
Figura 5. Combinación de intervenciones
AIBC
y1
S3
y2 S2
S1
A
x1 x2
ACBI
El término “intervenciones” incluye procesos, atenciones, actividades, procedimientos,

medicamentos, dispositivos y otras tecnologías en salud, cuya finalidad sea recuperar, mejorar o
mantener la salud de los individuos. En términos prácticos en este documento se denominarán
“intervenciones” para producir salud. En el plano bidimensional del gráfico 2 estas intervenciones
se dividen en dos grandes grupos: aquellas de alto impacto y bajo costos (AIBC) y aquellas de
alto costo y bajo impacto (ACBI).
Entre las primeras se incluyen, por ejemplo, la atención del parto institucional, la
complementación nutricional, la detección precoz del cáncer o las inmunizaciones. Entre las
segundas se incluyen, por ejemplo, las atenciones curativas tardías como el tratamiento del cáncer
o de la enfermedad cardiovascular. La convexidad de las curvas de indiferencia está dada porque
la función de utilidad de cada tipo de intervención presenta es decreciente en la margen.
La restricción A está dada por los recursos disponibles en el sistema de salud, los cuales se deben
distribuir entre los dos tipos de intervenciones (AIBC y ACBI). Estos recursos son los de la
seguridad social más otras fuentes de financiamiento (regímenes especiales, asignaciones para
salud de impuestos generales, gasto de bolsillo, etcétera). En este gráfico se puede concluir que
la distribución óptima de los recursos disponibles es aquella que corresponde al punto y1x1, pues
es la distribución que permite llegar al nivel máximo de salud posible (S2), dados dichos recursos
disponibles.
Sin embargo, la distribución óptima nunca se logra por las siguientes razones:
- Los individuos demandan con mayor fuerza las intervenciones de alto costo y bajo
impacto (tanto para aquellas que están cubiertas por el plan de beneficios como para las que no
lo están), porque son las que requieren cuando su salud se deteriora. En esta situación, la utilidad
marginal para el individuo de las intervenciones curativas es muy alta, en comparación con la
utilidad marginal de las intervenciones de alto impacto y bajo costo en un individuo sano.
- Pero los individuos no toman estas decisiones por su cuenta sino que el médico, en
ejercicio de su función de agencia y buscando el bienestar máximo para su paciente sin importar
el costo de oportunidad, opta por la tecnología que sea más efectiva clínicamente, por pequeño
que sea el beneficio incremental. Un ejemplo típico de esta situación es el uso de aquellos
medicamentos en cáncer que mejoran la sobrevida unos meses pero a un costo incremental muy
alto.
- La sociedad es más sensible a las necesidades de intervenciones de tipo ACBI de un
individuo que a las necesidades de tipo AIBC. Este efecto, denominado el “efecto de la víctima
identificable” lo analizan Jenni y Lowenstein (1997), y consiste en que la sociedad está dispuesta
a dedicar grandes recursos para ayudar a una víctima visible, así estos recursos tengan un mayor
impacto agregado pero en víctimas invisibles o estadísticas. En este sentido, es muy difícil aceptar
que un individuo (la víctima identificable) no debe recibir una atención de tipo ACBI bajo el
argumento que con esos mismos recursos se pueden salvar muchas vidas (las víctimas
estadísticas) con intervenciones tipo AIBC.
Por estas razones, la distribución de los recursos termina desviándose hacia las intervenciones
tipo ACBI. En el Gráfico 2, el punto y2x2 ilustra esta situación. Claramente se concluye que esta
situación es ineficiente, puesto que no logra obtener el nivel máximo posible de salud S2 sino S1.
También puede decirse de esta situación, que si se disminuyen los recursos dedicados a
intervenciones tipo ACBI y se dedican a intervenciones tipo AIBC, será posible que la distribución
se acerque al punto óptimo y1x1.
Función de producción de servicios médicos
Ahora bien, las intervenciones en atención médica para producir salud en términos de las
funciones S1, S2 y S3 del Gráfico 2, tienen a su vez sus propias funciones de producción. Por
ejemplo, para producir servicios de atención médica para pacientes con enfermedad coronaria
se requieren mezclas de factores de producción cuyo producto muestra rendimientos marginales
decrecientes.
Una forma de expresar la relación entre factores de producción y unidades producidas es la

clásica entre mano de obra y capital. En este sentido, en la medida en que el conocimiento médico
evolucione hacia la medicina de precisión y los resultados clínicos se hagan más predecibles, y al
mismo tiempo se desarrollen tecnologías que permitan automatizar procesos altamente
estandarizados, será posible una mayor sustitución de mano de obra por capital.
En la figura 6 se muestra esta situación, según la cual la combinación óptima de mano de obra y
capital es m1k1 para producir un volumen de actividades P1. Las nuevas tecnologías que permiten
substituir mano de obra por capital harían descender las isocuantas (se requiere menos mano de
obra con la misma cantidad de capital), mientras que la restricción B se rota hacia la derecha
convirtiéndose en B’ si se entiende que las nuevas tecnologías son de menor costo. Ambos efectos
permiten predecir que habrá una mayor productividad de los factores de producción.
Figura 6. Relación entre factor de producción y unidades producidas
Mano de Mano de
obra obra
m1
m2
P1 P2
P1
B B’
k1 k2
Capital Capital
Pero dado que un elemento crítico en los servicios de salud es la mano de obra, también se
puede expresar la función de producción en términos de las diferentes combinaciones de mano
de obra calificada y no calificada que pueden ser utilizadas para producir servicios de atención
médica.
Cabe anotar que uno de los elementos clave de las innovaciones en modelos de prestación de
servicios médicos y que permite generar mayor valor por cada peso utilizado, es la reasignación
de tareas (task shifting) de tal manera que el recurso humano más calificado y costoso se reserva
solamente para aquellas tareas que requieren su experiencia y conocimiento, mientras que el
resto de tareas son reasignadas a personal menos costoso. Incluso la Organización Mundial de
la Salud ha promovido el concepto de reasignación de tareas en los países en desarrollo como
una estrategia para superar los déficits de oferta de médicos especialistas. Este punto es
particularmente relevante para el caso colombiano, pues uno de los elementos que se ha
señalado como causa de los problemas de oportunidad en el acceso a especialistas es la
insuficiente oferta de estos.
La figura 7 ilustra las isocuantas que reflejan diferentes combinaciones de personal médico
especialista y del resto de personal que se pueden utilizar para producir un número dado de
servicios de atención médica P1, P2 y P3. Los recursos disponibles para producir dichos servicios
se expresan en la restricción B y el punto actual de distribución de los recursos sería el punto
y3x3.
Figura 7. Combinaciones de personal
Médico
espe
cialista
y3
y4 P3
P2
P1 B’
x3 x4 Resto de
B recurso
humano
Esto quiere decir que la combinación actual de recurso humano es ineficiente porque es
excesivamente dependiente del especialista, y que podría ser mucho más eficiente si se reasignan
tareas a personal menos costoso, sin que se afecte la calidad técnica del producto. Esta situación
se muestra en el punto y4x4 para ilustrar que es posible, sin agregar recursos, sustituir mano de
obra especializada con mano de obra no especializada para producir más servicios de atención
médica.
Esta situación se ilustra con la consulta médica especializada, en la cual el médico realiza múltiples
tareas, tales como llenar formatos, tomar signos vitales o recopilar información estandarizada.
Estas tareas pueden reasignarse a recursos humanos menos costosos, con lo cual el especialista
tendrá más tiempo para dedicar a aquellas tareas que no son reasignables, y podrá producir más
consultas o cubrir un mayor número de pacientes, sin afectar la calidad técnica, y reducir así el
déficit de oferta.
Pero más allá de la consulta, si en el ciclo de atención de una condición médica dada se reasignan
tareas tales como verificar la adherencia del paciente al tratamiento, o apoyarlo para que
abandone aquellos hábitos que aumentan la probabilidad de complicaciones agudas o crónicas
de su enfermedad, el paciente requerirá menos horas de especialista porque ya no tendrá que
acudir al especialista para que le de estas indicaciones, y porque permanecerá estable durante
más tiempo. En esta misma medida, el especialista tendrá más tiempo disponible para cubrir un
número mayor de pacientes, contribuyendo aún más a resolver el déficit de oferta.
La pendiente de la restricción B muestra que el precio de la hora del médico especialista es mucho
más alto que el precio de la hora del resto de personal de salud. Si la substitución se hace con
personal no médico con una relación de precios médico/no médico mucho más alta, permitirá
producir aún más servicios. En un extremo mayor, si se utilizan recursos comunitarios voluntarios
la relación de precios es muchísimo mayor; la nueva restricción B’ muestra que se podrían
producir aún más servicios de salud.
Componentes del costo médico
El gasto agregado en atención médica es el producto de los factores de producción utilizados

para producir los servicios, multiplicado por sus respectivos precios. Sin embargo, esta ecuación
simple es mejor ilustrarla como el producto de cinco factores multiplicativos que se muestran en
la figura 8.
En esta figura se muestra que el consumo de recursos financieros por cada individuo durante un
año es el producto del número de condiciones médicas (enfermedades o patologías, sean estas
leves o graves, crónicas o agudas) multiplicadas por el número de episodios o contactos del
individuo con los servicios médicos. Cada contacto o episodio a su vez consume un número dado
de servicios de diversos tipos, y cada servicio requiere unos procesos y unos factores de
producción (insumos, recurso humano). Cada uno de estos factores de producción tiene un
precio o un costo.
Figura 8. Factores multiplicativos del gasto agregado en atención médica
NÚMERO NÚMERO DE NÚMERO Y NÚMERO DE COSTO POR

DE CONDI- EPISODIOS TIPO DE PROCESOS, PROCESO,
CIONES DENTRO DE SERVICIOS INSUMOS O INSUMO O
MEDICAS UNA UTILIZADOS FACTORES DE FACTOR DE
POR X CONDICIÓN X DURANTE EL X PRODUCCIÓN X PRODUCCIÓN
PERSONA MEDICA EPISODIO POR SERVICIO
Pagos retrospectivos
Pago por episodios de atención

Capitación ajustada por condiciones médicas
Capitación tradicional
RIESGO TECNICO (PERFORMANCE RISK)
RIESGO PRIMARIO
(INSURANCE RISK)
Fuente: Castaño RA (2014a), basado en: Miller HD (2008).

En esta misma figura se visualizan claramente los dos tipos de riesgo que están involucrados en
la contratación y prestación de servicios de salud. Por una parte, el riesgo primario, que equivale
a la variación en la incidencia de las condiciones médicas; por otra parte, el riesgo técnico, que
equivale a la variación en el consumo de recursos para atender las necesidades derivadas de las
condiciones médicas.
La figura 8 sirve para ilustrar los mecanismos de pago, así:
- Los pagos retrospectivos (reembolso de costos y pago por servicio) solo involucran los
dos últimos componentes del costo médico, sin ninguna transferencia de riesgo del pagador al
prestador.
- Los pagos por episodios involucran los tres últimos componentes e implican transferencia
de riesgo técnico pero no de riesgo primario. Esta categoría de mecanismos de pago incluye los
pagos por episodios hospitalarios (GRDs, paquetes quirúrgicos), cirugía ambulatoria (paquetes
quirúrgicos), y otros episodios ambulatorios (pago por contacto).
- Los pagos por individuos con condiciones médicas, en los que se reconoce el valor
esperado del costo de atender a dicho individuo durante un año, y que son muy adecuados para
enfermedades crónicas. Estos pagos implican transferencia de riesgo técnico y parte de riesgo
primario, específicamente las complicaciones no evitables.
- Los pagos por capitación tradicional, que incluyen población con condiciones médicas y
población sana. En estos pagos hay transferencia de riesgo técnico y riesgo primario del pagador
al prestador.
Incertidumbre y modelo de negocio del médico y del hospital
Como lo planteó Arrow (1963), la incertidumbre es un elemento fundamental para explicar la

estructura y el comportamiento de los mercados de salud. Cuando existe incertidumbre en los
procesos de atención médica quiere decir que aún no se entiende con claridad cómo llegar de A
a B, porque la evidencia empírica aún no permite dilucidar con precisión las relaciones de
causalidad entre A y B.
Como consecuencia de esto, el ejercicio médico tiene dos características muy particulares:
- Entre mayor es la incertidumbre, menor es la posibilidad de garantizar un resultado y solo

se puede hablar de probabilidades e intervalos de confianza. En términos jurídicos, el acto médico
implica una obligación de medios y no de resultados, es decir, que si no se obtiene el resultado
esperado, el médico solo debe demostrar que actuó con diligencia, prudencia y pericia, y sin
dolo, para exonerarse de toda responsabilidad civil o penal.
- Cuando un proceso es incierto, es necesario contar con una amplia variedad de recursos
para poder enfrentar las múltiples contingencias que se puedan presentar. En términos
operativos, esto implica que el médico debe contar con equipos, tecnologías y recurso humano
diversos para responder rápidamente a las variaciones en el proceso de atención de un paciente,
y esto implica muy seguramente que algunos de estos recursos van a estar ociosos una parte
importante del tiempo.
El ejercicio de una actividad rodeada de incertidumbre no permite adoptar mecanismos de pago

prospectivos, en los que el productor asume el riesgo de la variabilidad en los resultados. Lo típico
en el pago de actividades rodeadas de incertidumbre es que se pague por cada servicio pues no
es posible saber de antemano qué servicios se van a utilizar. En los servicios de atención médica
de principios del siglo XX, el pago por servicio (fee-for-service) era el pago ideal, y el hospital
general era el contexto ideal de práctica médica pues se comportaba como el “taller” del médico
en el cual este contaba con los recursos necesarios para afrontar procesos de atención rodeados
de incertidumbre.
La obligación de medios, por su parte, es a la vez la consecuencia de la imposibilidad de

garantizar resultados pero también la causa de una ausencia de rendición de cuentas por
resultados clínicos. Esta ausencia de rendición de cuentas por resultados clínicos conlleva a que
los hospitales y médicos no tengan que competir en el ámbito de los resultados sino en el de la
adherencia a los procesos y la estructura.
La consecuencia de esta competencia en el lugar equivocado es que se asume que si en un

prestador dado la estructura y los procesos cumplen con los estándares definidos por el
regulador, entonces se asume que cualquiera que los cumpla tiene buenos resultados.
El pago por servicio (fee-for-service) tiene una consecuencia ampliamente reconocida por la
evidencia: genera incentivos hacia la inducción de la demanda innecesaria de servicios y no
genera ningún incentivo para coordinar entre varios componentes del proceso de atención ni
para prevenir la ocurrencia de condiciones médicas o de episodios dentro de una condición.
En el contexto de la práctica médica de principios del siglo XX no había otra manera de pagar los
servicios médicos, por lo cual se afianzó la fragmentación de los modelos de prestación. A esta
tendencia se sumó la organización del ejercicio médico y de la formación profesional por órganos
y sistemas como consecuencia del famoso informe de Abraham Flexner.
El problema de este tipo de organización es que segmentaba los servicios de salud de acuerdo
a lo que el médico sabía hacer y no de acuerdo a lo que el paciente necesitaba, es decir, una
manifestación temprana de la organización de los servicios de salud bajo una mentalidad de
oferta, como se señaló arriba. Esta división aún se conserva hasta nuestros días con la
organización por especialidades médicas.
Cuando empiezan a entrar en escena los pagadores públicos o privados en diversas épocas del
siglo XIX y XX, encuentran un sector prestador dominado por la lógica del pago por servicio y su
consecuente fragmentación. En aras de predecir mejor el comportamiento del costo médico,
algunos pagadores organizan sus presupuestos en función de los componentes del servicio, pues
así se acostumbraba pagarlos.
Y aparece así el concepto de “nota técnica”, que no es otra cosa que un presupuesto de qué
frecuencias se esperan de cada componente del servicio y cuáles son sus precios. Al multiplicar
estos dos factores se puede estimar cuánto se gastará en cada rubro y esto permite hacer una
gestión del presupuesto. El concepto de nota técnica ha ido evolucionando hacia niveles más
desagregados de componentes del servicio, y en el caso de Colombia se ha arraigado
profundamente entre los terceros pagadores de la seguridad social, como una herencia de los
seguros voluntarios de las décadas previas a la reforma de 1993.
El problema que esta “mentalidad de nota técnica” es que se limita a los dos últimos componentes
del costo médico en la figura 8, y termina por perpetuar la fragmentación en los modelos de
atención. Bajo la mentalidad de nota técnica, el asegurador busca reducir el costo médico en los
términos en los que su nota técnica le permite visualizarlos, es decir, buscando precios más bajos
y controlando las frecuencias de uso, pero de manera fragmentada por cada componente de
dicha nota técnica.
De este modo, se cierra un círculo vicioso en el que el sector prestador está fragmentado como
un legado del pago por servicio, y el pagador perpetúa esta fragmentación cuando contrata bajo
esta modalidad, y con una mentalidad de nota técnica.
Pero aún dentro de dicha mentalidad de nota técnica, el pagador en su afán de hacer más
predecible el gasto en cada rubro de esta, trata de pasar a pagos prospectivos como la capitación.
El objetivo que busca al migrar hacia esta modalidad de contratación es que el prestador adquiera
el incentivo a gestionar el riesgo primario y el riesgo técnico y de este modo sea el mismo
prestador quien controle los costos.
Sin embargo, una cosa es cambiar de un mecanismo de pago a otro y otra muy distinta es
desarrollar las capacidades organizaciones, las estructuras y los procesos que se requieren para
gestionar correctamente el riesgo. Si los prestadores siguen prestando los servicios de la misma
manera fragmentada a la que están acostumbrados en el contexto del pago por servicio, no
podrán gestionar el riesgo adecuadamente y se verán tentados a caer respuestas no deseables
en el afán de controlar los costos. Estas respuestas no deseables son la negación de servicios, la
desmejora de la calidad, la transferencia de costos a otros prestadores o al paciente mismo, o el
descreme del mercado.
Esta reacción de los prestadores podría explicar el fenómeno de demanda excesiva de servicios
de urgencias y de consultas a especialistas. Por una parte, el incentivo a trasladar costos lleva a la
sobre-remisión de los niveles básicos pagados por capitación a los servicios de mediana y alta
complejidad que son pagados por servicio. Y en la gestión de enfermedades crónicas, la
contratación de servicios de baja complejidad ambulatoria separados de los de mediana y alta
complejidad, genera una fragmentación que el pagador no logra resolver, así como un incentivo
a la remisión a estos niveles superiores de complejidad.
3. Metodología
El cálculo de un presupuesto a nivel macroeconómico en general no reviste de mayores

complejidades metodológicas, más allá de las planteadas por las herramientas matemáticas,
actuariales o estadísticas que se empleen para llegar a una estimación que consiga una mayor
bondad de ajuste. Uno u otro método, o incluso varios métodos al mismo tiempo pueden ser
empleados y obtener el valor que se quiere predecir, al final siempre será un ejercicio enmarcado
en la incertidumbre, la calidad de los datos que alimenten el modelo y las condiciones que puedan
ser medibles y valoradas de los determinantes del gasto.
Se pueden refinar considerablemente las estimaciones entre más control se pueda tener sobre el
valor de las variables, es decir, entre más constantes puedan llegar a ser los factores incorporados
en la estimación. En un ejercicio como los típicamente descritos en las estimaciones de
presupuesto en donde son básicamente dos elementos a tener en cuenta: precios (p) * cantidades
(q) = gasto o en terminos de seguros frecuencia * severidad = prima pura, connvergen dos
componentes de incertidumbre, de un lado la incertidumbre del precio, asociado a la variabilidad
de opciones terapéuticas y los costos asociados a la resolución de los problemas de salud y de
otro lado la probabilidad de ocurrencia de los eventos.
Muchas de las herramientas de optimización de gasto han contribuido al control de la

incertidumbre de los precios, sin embargo el Q representa otras dinámicas dificiles de controlar
o predecir, reflejo de la amplia incertidumbre que la prática clínica envuelve en sí misma. Los
procedimientos y atenciones en salud altamente estandarizados y con protocolos son pocos y no
constituyen un reto mayor en la optimización de recursos, son aquellas condiciones que
presentan amplia variabilidad en el ejercio médico por el riesgo del paciente, diferentes
desenlaces posibles, asociación a comorbilidades, entre otro lo que constituye un reto de
predicción que las herramientas matemáticas o estadísticas no alcanzan a modelar con alta
precisión.
Reconociendo lo anterior se plantea que se transforme el concepto de la construcción de un

presupuesto en salud, por el de la construcción de un sistema de presupuestos en salud como
instrumento para la orientación de recursos, en donde la prioridad no sea la proyección de cuánto
gastar, sino hacia dónde se deben invertir los recursos disponibles para conseguir objetivos, que
en el caso particular sería población saludable. En este sentido la construcción de un presupuesto
en salud no puede verse como un elemento aislado de los resultados en salud, se debe
direccionar y alinear a la obtención de objetivos.
Se recomienda la construcción de un sistema de presupuestos que tenga tanto análisis desde lo

macro o gastos agregado de la población y análisis desde lo micro enmarcado en los objetivos
del sistema de salud. La metodología para la construcción del sistema de presupuestos en salud
parte de la premisa de que los recursos disponibles deben ser orientados y priorizados en aquellas
intervenciones donde con mayor seguridad se consigan resultados altamente efectivos en salud,
sin desconocer que existe un importante componente de incertidumbre al cual aproximarse
desde esta realidad.
La propuesta se divide en cuatro partes fundamentales, la primera plantea las mejores prácticas
para las estimaciones de gasto en salud desde lo macro, la segunda un complemento de análisis
desde el costeo de lo micro, se muestra como desde las dos perspectivas tienen diferentes
alcances, objetivos y utilidad. Una tercera parte en donde se describe la articulación de las
herramientas de optimización para máximizar los resultados esperados, interviniendo con las
variables de P y Q articuladamente bajo el enfoque de un sistema orientado a las metas en salud
y finalmente las recomendaciones que desde el modelo de gestión se deben considerar para
lograr mejor aprovechamiento de los recursos.
3.1. Estimación del gasto en salud desde la perspectiva macroeconómica
La fijación de un presupuesto puede tener varios objetivos, como se describen a continuación:
i) Establecer prioridades políticas,

ii) Influir en el comportamiento de los actores del mercado,
iii) Ser la base para el control administrativo
iv) Ser la base para el establecimiento de tarifas
Al establecer una metodología se debe tener claridad de cuáles serían el o los objetivos que
desean abordarse.
Una vez el objetivo esté claro, debe definirse el método más acorde con los objetivos. Por ejemplo
si se desea tener claridad acerca de las proyecciones para las finanzas públicas generales, el más
adecuado sea utilizar un método de simulación macro de equilibrio general. El método basado
en series de tiempo con extrapolaciones pudiera ser el más adecuado en caso de establecer una
capitación, tal y como es el caso de la UPC.
Si bien la mayor parte de los ejercicios de proyección incluyen las variables demográficas de sexo
y edad en sus análisis, otras variables como el costo de los servicios de salud en el último año de
vida, viene cobrando interés para afinar las predicciones de gasto por cambios demográficos. En
la Figura 9 se presentan los aspectos referidos por Przywara y colaboradores (1989) como
responsables o asociados con el gasto en salud.
Figura 9. Factores asociados con el gasto en salud
Fuente: Traducción de Przywara et al, Health-care expenditure projections: results, policy conclusions and
recommendations for future work, Bank of Italy, 1989 – 1990.
La importancia de tener en cuenta estos aspectos radica en buscar fuentes de información o

realizar ejercicios pilotos que permitan estimar parámetros para incluir en los cálculos o
proyecciones de gasto. Por ejemplo, estimar cuánto ha sido el efecto en el gasto de la oferta de
nuevas tecnologías y progresos médicos en el país.
En la definición operativa de la metodología se deben tomar algunas decisiones, como si la

aproximación es incremental o base cero, es decir si se basan los cálculos en un estatus quo y
sólo se analizan las diferencias para el siguiente periodo, o si se tiene en cuenta cada vez que se
realiza la estimación el universo de todos los componentes a estimar, como si no se conociera a
el pasado.
En el momento de tratar los datos y realizar los cálculos surgen las preguntas de los parámetros
a calcular y que métodos estadísticos pueden ser los que más se ajustan para calcular una
estimación de punto o para identificar una distribución de probabilidad de cómo se puede llegar
a comportar el gasto en salud.
Para el fortalecimiento de las proyecciones de gasto a nivel agregado se deben invertir mayores
esfuerzos en los siguientes aspectos:
i) Definición y valoración de los determinantes de gasto a medir (Figura 1)

ii) Sistemas de información, confiabilidad, oportunidad y fortalecimiento.
iii) Análisis de los datos históricos, cómo analizar esta información sin incorporar las
ineficiencias del pasado.
iv) Modelo matemático, estadístico o econométrico de proyección.
Otra decisión importante es cómo se van a agrupar las categorías de análisis del gasto, por tipo
de servicios, tales como servicios ambulatorios, hospitalarios, de alto costos o por grupos de
patologías y sus procedimientos pares, tales como los Grupos de patologías o Conjuntos de
patologías-procedimientos (DRG). En el Anexo 2 se presenta una revisión de los diferentes
mecanismos para construir estas agrupaciones, y se concluye que: la CIE es la agrupación más
utilizada como herramienta para la (Kutzin, 2011)) identificación de pacientes y (BID, 2014) la
estimación del gasto por patologías. La identificación de los pacientes afectados por alguna
patología en particular, especialmente en grandes conglomerados poblacionales, es importante
para una adecuada atención en salud (Auxentyeva, 2014).
Sobre los sistemas de información:
Se podrían cruzar los datos de gasto, con los certificados de defunción para valorar si en
Colombia, la cercanía a la muerte predispone a un gasto mayor como se ha observado en otros
países. Entender este fenómeno puede llevar a crear incentivos para atenciones adecuadas para
cada caso de enfermedad, o a introducir incentivos para el manejo paliativo.
Por otra parte, estimar cuánto ha sido el efecto en el gasto de la oferta de nuevas tecnologías y
progresos médicos en el país e idealmente asociarlo a los avances en indicadores de salud,
permitiría realizar una definición presupuestal más inteligente. Para esto se requiere que los
sistemas de información, el INVIMA, los recobros al FOSYGA, los RIPS, el SISMED y los reportes
de gasto de las aseguradoras pudieran cruzarse y complementarse de manera sistemática. Esta
integración facilitaría el monitoreo de costos y de renovación tecnológica.
En resumen, se recomienda integrar los sistemas de información para analizar otras variables que
explican el costo o sus variaciones y se recomienda hacer seguimiento a las proyecciones
realizadas para que los modelos de estimación sean afinados.
3.2. Estimación del gasto en salud abordaje desde lo micro
El enfoque de microcosteo es una herramienta para la dirección de recursos basado en los

objetivos y metas en salud que se desee en el establecimiento de políticas, por ejemplo para
enfermedades de alto costo y alta incertidumbre o para metas de promoción y prevención
sanitarias que se desee promover.
El paso clave para la realización de estos ejercicios es determinar con claridad hacia qué
prioridades en salud van a ser direccionados.
El proceso de priorización debe considerar por lo menos (Arrau, 2002):

 Variables como la magnitud, es decir la cuantificación del fenómeno en número de
personas, muertes o años de vida perdidos por su causa.
 Trascendencia y magnitud del impacto producido por la enfermedad en las personas.
 Vulnerabilidad, que refleja la sensibilidad del problema frente a posibles intervenciones,
sean estas preventivas, curativas o de rehabilitación.
 El costo de las intervenciones seleccionadas.
 Análisis de la demanda potencial de estas intervenciones.
 La oferta disponible en el sistema.
 La carga financiera que la patología pueda representar en el sistema.
Una vez identificados y priorizados tanto los problemas de salud como las condiciones y
programas de salud e intervenciones sanitarias, estas deben ser costeadas de manera que se
identifique el costo esperado por persona.
El micro-costeo es un insumo para mejorar la gestión de los recursos del sistema de salud. En
particular, puede contribuir a mejorar la gestión de los recursos y a clarificar las reglas de juego
para los agentes, en particular la forma como se distribuyen los incentivos alrededor de la cadena
de atención de una condición. Con este tipo de ejercicios, a partir de los recursos disponibles, se
pueden definir ciertos paquetes para generar dinámicas en la prestación que logren cambiar los
modelos de producción y prestación en ciertas condiciones en salud de interés prioritario para el
gobierno. Ahora bien, si el costeo por indicaciones se plantea como un mecanismo para generar
incentivos en la prestación, es necesario determinar los indicadores trazadores que se quieren
modificar para establecer el incentivo más adecuado.
De otro lado, para la configuración de estos microcosteos es importante conocer cómo se van a
agrupar las categorías de análisis del gasto, por tipo de servicios, tales como servicios
ambulatorios, hospitalarios, de alto costos o por grupos de patologías y sus procedimientos pares,
tales como los Grupos de patologías o Conjuntos de patologías-procedimientos (DRG).
Para la realización de presupuestos por patologías, se hizo un análisis de las posibilidades de

agrupación de condiciones médicas (ver detalle Anexo2) de donde se destaca que el principal
agrupador de patologías es el CIE-10, en especial aquellas que emplean casos tipos, como son
las metodologías de case-mix y las de Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD).
En lo que respecta a la definición global de presupuestos y el uso del CIE, existen aspectos que
tienen implicaciones en la asignación de presupuestos nacionales y con el sistema de reembolsos
entre proveedores de servicios, como los siguientes:
1. Estimación de la carga de enfermedad: la clasificación internacional de enfermedades ha sido

empleada de manera sistemática en los estudios de carga de enfermedad. La carga de
enfermedad, al establecer de manera comparativa las pérdidas del estado de salud debido a
diferentes condiciones clínicas (con diferentes niveles de análisis y desagregación) permite a
los Estados o a las instituciones identificar prioridades de intervención que requieran una
asignación preferencial de recursos.
2. Costos de patologías: la atención de cualquier patología en particular, implica la utilización

de recursos sanitarios en cualquiera de las etapas de la historia natural de la enfermedad. En
grupos poblacionales grandes, identificar a las personas afectadas por una condición no
siempre es fácil razón por la cual la CIE ha sido empleada para la creación de algoritmos que
tienen el propósito de identificar a las personas afectadas por diversas patologías. La
identificación precisa de los usuarios es empleada para la estimación de la utilización de
recursos monetarios en diferentes ámbitos de atención (ambulatorio, hospitalario, urgencias,
etc.) así como para la identificación del costo de las tecnologías sanitarias que son empleadas
en su atención (medicamentos, actividades sanitarias, procedimientos y/o dispositivos
médicos).
3. Utilización de tecnologías: el sistema de clasificación de enfermedades basado en la

Codificación CIE de la OMS puede emplearse para monitorizar patrones de utilización de
tecnologías sanitarias. La CIE puede utilizarse para determinar las patologías o condiciones
en las cuales está siendo empleada una tecnología cuando esta tenga varias indicaciones
clínicas, como por ejemplo la histerectomía la cual es empleada para el tratamiento de
condiciones benignas o malignas del útero. De igual forma, la codificación de CIE 10 asociada
al uso de una tecnología sanitaria puede identificar patrones de sobre-utilización o sub-
utilización de tecnologías que pueden contribuir a definir políticas de financiación a nivel
nacional o de reembolsos entre instituciones.
Tradicionalmente el manejo del presupuesto hospitalario había sido abordado mediante dos
metodologías principales: el pago retrospectivo por servicios basados en listas de precios y
servicios (fee-for service payments), así como por los presupuestos globales (global budgets),
basados en número de casos o números de días de hospitalización, con una variada fuente de
clasificaciones de base. Las deficiencias en estas aproximaciones llevaron a la búsqueda de nuevas
alternativas del manejo del presupuesto hospitalario lo que también impulsó la creación del
sistema de grupos relacionados de diagnóstico (GRD), anteriormente mencionado. Este sistema
surgió con el propósito de incrementar la transparencia, incrementar la eficiencia y la calidad
dentro de las instituciones de salud, así como administrar sistemas de incentivos.
Dada la diversidad de posibles sistemas de clasificación de enfermedades y la variedad en cuanto

al manejo del presupuesto en salud en diferentes niveles, se hace necesario evaluar si existe
información referente a las metodologías para la clasificación de éstas en el marco del cálculo de
presupuestos en salud a diferentes niveles, especialmente aquellos adoptados como políticas
nacionales o regionales.
Además de la direccionalidad de recursos y el seguimiento a resultados un presupuesto

construido a través de patologías de interés contribuye al fortalecimiento de los sistemas de
información y monitorización como se ha comprobado con algunas experiencias internacionales
(Tabla 6):
Tabla 6. Referenciación internacional
Componente Información encontrada

Identificación de La CIE ha sido utilizada como herramienta para la (Kutzin, 2011))
pacientes y identificación de pacientes y (BID, 2014) la estimación del gasto por
estimación del patologías. La identificación de los pacientes afectados por alguna
gasto sanitario por patología en particular, especialmente en grandes conglomerados
patologías poblacionales, es importante para una adecuada atención en salud
priorizadas (Auxentyeva, 2014).
- En Francia, la clasificación CIE-10 ha sido utilizada como parte de algoritmos

que buscan la identificación precisa de pacientes afectados por una de 56
patologías, eventos en salud y tratamientos para realizar la determinación
de los costos en patologías como la diabetes.
- En Tailandia se usa el NHA – National Health Account - junto con los
registros hospitalarios junto con el ICD y los GRD para estimar el gasto
sanitario de intervenciones preventivas y curativas por categorías de
enfermedades.
Promoción de la - Varios sistemas de salud entre ellos el canadiense y el norteamericano, han

calidad del registro implementado y profesionalizado la figura del gestor de información en
a través de salud y los codificadores clínicos (health Information managers / clinical
coders). Estos roles están orientados a mejorar la calidad de la codificación
Inclusión recurso
de eventos en salud mejorando los reembolsos por parte de los pagadores,
humano
realizando auditorías internas y respondiendo a auditorías externas. Sus
especializado
actividades están encaminadas también a la mejora de la calidad global de
la información, la cual puede ser utilizada con fines epidemiológicos y/o
estadísticos (Bertelsen, 1999). Los codificadores pueden ser certificados por
asociaciones profesionales (Sdvishkova, 2014).
Para el abordaje metodológico detallado de como realizar el costo por patologías, ver el
documento Lineamientos metodológicos para evaluar el impacto económico de la transición a
un plan implícito en el marco de la Ley 1751 de 2015 (MHCP - IETS 2015).
3.3. Articulación de herramientas de optimización.

El primero paso para la articualción de herramientas es realizar un ejercicio de planeación
unificado liderado por el Ministerio de Salud, donde sean identificadas las necesidades y de
acuerdo con esas prioridades, establecer cuáles herramientas implementar.
Para identificar las prioridades debe realizarse como un estudio sistémico de: carga de
enfermedad, costos de las tecnologías, análisis de la demanda por servicios de salud y carga
financiera que las patologías puedan representar para el Sistema.
El sistema de presupuesto que plantea la presente propuesta, tiene entre otros, el objetivo de
materializar en propuestas cuantificadas los diferentes objetivos en materia de Salud. En el
ejercicio de la planificación presupuestaria como un proceso sistemático para determinar el valor
de una actividad, política o programa (Robinson, 2015); se deben incorporar herramientas que
permitan obtener los resultados deseados en política en función a la asignación optima de
recursos.
Por ultimo, crear mecanismos de gestión de riesgo y seguimiento a las herramientas, y el gasto
presupuestal las cuales podrían darse al invertir en innovación al sistema, mejorar la transparencia
y realizar un monitoreo constante de precios y frecuencias de uso de los servicios de salud, en
el caso donde se presenten ineficiencias el ente que vigila tenga un mayor tiempo de respuesta
para evitar el gasto excesivo e ineficiente en recursos.
3.4. Cambios en los modelos de prestación de servicios de salud
La sostenibilidad financiera del sistema y la generación de mayor valor por cada peso utilizado,
requiere mucho más que la implementación de controles de precios, controles de entrada a
tecnologías o guías de práctica clínica. Se requiere una evolución en tres frentes:
- El sector prestador debe evolucionar hacia modelos de prestación que exploten las
ventajas de la estandarizabilidad, la separabilidad y la delegabilidad, y que abandonen la
tradicional mentalidad de oferta que predomina en la concepción de los modelos de
prestación. Los modelos tradicionales del hospital general y el consultorio médico se
deben transforman para enfocarse en procesos no estandarizables y no separables,
mientras por otro frente se deben generar incentivos hacia la creación de modelos
innovadores de prestación diferentes a estos dos modelos tradicionales.
- El sector prestador y pagador deben evolucionar hacia modalidades de contratación que
alineen correctamente las diferentes etapas, escenarios de atención y disciplinas del
conocimiento que hacen parte del ciclo completo de atención de una condición médica
y sus comorbilidades principales.
- Los médicos deben evolucionar hacia modelos de práctica que hagan posible el control
entre pares como mecanismo de rendición de cuentas en un sector plagado de
incertidumbre y asimetrías de información. Este control entre pares es el pilar fundamental
para que la autonomía médica que establece la Ley Estatutaria no desemboque en una
exacerbación de los problemas de agencia médica, fundamentales en los sistemas de
salud.
Estas recomendaciones coinciden con muchos de los planteamientos del documento borrador
de la OECD sobre el sistema de salud de Colombia (OCDE, 2016) y contribuyen a desarrollar
algunas recomendaciones que allí se plantean de manera abstracta.
1. Nuevos modelos de prestación
El hospital general y el consultorio médico son los modelos tradicionales de prestación sobre los
cuales se edifica el sector prestador en cualquier sistema de salud. Estos dos modelos son
adecuados para enfrentar procesos con alta incertidumbre, es decir que no pueden ser
estandarizados, o procesos que por sus interdependencias no se pueden separar de ellos.
En la medida que hay más evidencia científica hay menos incertidumbre, y será más factible
estandarizar un proceso, subproceso, actividad o tarea. A mayor certidumbre y estandarización
será más factible garantizar un resultado clínico y entre menos multicausal y más proximal en el
tiempo sea este resultado, es mucho más factible propiciar una competencia por resultados
clínicos y así disminuir los problemas de agencia médica.
Ahora bien, estos conceptos se pueden aplicar a una etapa de la atención y podrían generar
efectos positivos. Pero tales efectos serían mucho más positivos aún si se establece como unidad
de análisis la condición médica en su ciclo completo de atención. Por ejemplo, en la reparación
de una hernia de la pared abdominal una cosa es el procedimiento quirúrgico aislado y otra muy
distinta el ciclo completo desde el diagnóstico inicial hasta la recuperación completa sin recidiva
al menos cinco años después.
En las enfermedades crónicas esto es aún más clave, pues estas típicamente se abordan de
manera fragmentada por niveles de complejidad y por especialidades, lo cual hace muy difícil
que un solo prestador logre impactar los resultados clínicos pues se requiere la acción coordinada
de muchos escenarios de atención (ámbito ambulatorio y comunitario, hospital, apoyos
diagnóstico y terapéuticos, etc) y disciplinas del conocimiento (especialidades médicas,
profesiones no médicas, técnicos y auxiliares), a lo largo de la vida del paciente.
Desde fuera del sector prestador, la tendencia hacia la des-hospitalización y la des-medicalización

de la atención en salud, facilitada por las TICs, la democratización de la información y la
estandarización de algunos procesos de atención, permite el empoderamiento de los individuos
y las comunidades para participar más activamente en el cuidado de la salud y en la atención
curativa, paliativa y de rehabilitación. Esto permite diseñar modelos de prestación innovadores
que aprovechen las ventajas de tener pacientes, cuidadores y comunidades activadas.
Siguiendo estas líneas conceptuales, las recomendaciones para incentivar el desarrollo de

modelos de prestación innovadores son las siguientes:
 Diseñar cursos virtuales o presenciales que creen una forma diferente de pensar en
modelos de prestación. Estos cursos deben ser dirigidos principalmente a médicos
líderes, pero también a ejecutivos del sector (Castaño, 2014).
 Dedicar recursos de ciencia y tecnología para el estímulo al desarrollo de modelos
innovadores de prestación. Un ejemplo de esto es lo que viene haciendo el CMMI (Center
for Medicare and Medicaid Innovation) (Jha, 2015) creado por la reforma del Presidente
Obama en Estados Unidos.
 Realizar visitas de estudio a modelos en otros países que han demostrado un potencial
disruptivo importante en términos de generar mayor valor por cada peso utilizado.
 Propiciar la entrada al país de modelos de prestación disruptivos que han demostrado
éxito en áreas como procedimientos quirúrgicos estandarizados y separables
(herniorrafias, reemplazos articulares, corrección de cataratas, etc) , diagnóstico y
tratamiento de condiciones discretas leves (retail clinics, AIEPI, trabajadores
comunitarios), gestión integral de enfermedades crónicas (unidades de práctica
integradas), comunidades de pacientes (redes virtuales y presenciales) y comunidades
activadas (comunidades compasivas, cuidadores formales), y unidades de diagnóstico.
 Incentivar el desarrollo de redes integradas locales para la gestión integral de pacientes
con enfermedades crónicas.
 Desarrollar pruebas piloto en entidades territoriales para proyectos de base comunitaria
(cuidadores formales, comunidades compasivas, rehabilitación psicosocial comunitaria),
de modo que se puedan alinear recursos de diferentes fuentes sin incurrir en riesgos
legales.
 Desarrollar experiencias piloto con modelos innovadores de prestación que permitan
minimizar riesgos y que, acompañadas de procesos de investigación, permitan evaluar
su impacto y determinar los factores clave de éxito.
 Propiciar la competencia por resultados clínicos en condiciones médicas cuyos procesos
de atención sean altamente estandarizables.
 Dado que muchas de las innovaciones en modelos de prestación suponen
modificaciones a las normas de habilitación, establecer los criterios con los cuales se
desarrollarán pruebas pilotos controladas por los entes de vigilancia y control
encargados del área de habilitación.
 Impulsar la definición de nuevas categorías ocupacionales y de nuevas competencias en
las categorías existentes, que hagan posible la delegación de procesos que por su nivel
de estandarización o poca complejidad son delegables.
2. Nuevas modalidades de contratación

Las innovaciones en modelos de prestación deben estar acompañadas por mecanismos de pago
diferentes a las modalidades tradicionales de pago por servicio y pago por capitación. Por una
parte se deben estimular los pagos por episodios pero mejor aún será llegar a pagos que
estimulen la atención integral a lo largo del ciclo completo de atención de una condición médica
y no simplemente de los episodios.
Al respecto cabe hacer las siguientes recomendaciones:
 Diseñar cursos virtuales o presenciales sobre los elementos básicos de los mecanismos
de pago y las innovaciones en esta área, que permitan prosperar a los modelos de
prestación innovadores. Estos cursos deben ser dirigidos principalmente a ejecutivos del
sector prestador y pagador (Castaño, 2014b).
 Desarrollar experiencias piloto con mecanismos de pago innovadores que permitan
minimizar riesgos y que, acompañadas de procesos de investigación, permitan evaluar
su impacto y determinar los factores clave de éxito.
 Adoptar el pago por GRDs para los episodios hospitalarios y cirugías ambulatorias, y el
pago anual ajustado por condiciones médicas para las enfermedades crónicas.
 Adoptar pagos por resultados inicialmente en procesos de atención altamente
estandarizables y que tengan resultados observables en un plazo no mayor a un año.
 Adoptar mecanismos de ajuste de riesgo para los pagos por capitación entre las EPS y
los prestadores.
 Diseñar e implementar fondos municipales en los que se aglutinen recursos de UPC, PIC
y fuentes de otros sectores, para la implementación y pago de actividades del ámbito
comunitario (redes de pacientes, redes comunitarias de apoyo, cuidadores formales,
rehabilitación psicosocial comunitaria, programas de APS).
3. Control entre pares
La incertidumbre en el diagnóstico y la efectividad de los tratamientos médico es un elemento

clave que determina el ejercicio médico y en consecuencia la estructura y comportamiento de los
mercados de servicios médicos. Esta incertidumbre es mayor cuando la evidencia científica es
menos fuerte, y entre mayor sea la incertidumbre más crítica será la experiencia del médico y su
conocimiento, y menos factible la estandarización del proceso de atención y la delegación a otros
profesionales, técnicos o auxiliares.
En el ámbito de las decisiones médicas rodeadas de incertidumbre, el actuar del profesional debe
regirse por principios éticos que son el eje fundamental del concepto de profesionalismo. Según
estos principios, el médico debe actuar buscando el beneficio de su paciente, no hacerle daño y
respetar su autonomía. Sin embargo, el principio de justicia entra en conflicto con los principios
de beneficencia, no maleficencia y autonomía. Para este caso el principio de justicia implica poner
en la balanza las necesidades del paciente frente a las de otros pacientes; es decir, el principio de
justicia aquí se refiere a la justicia distributiva.
La eficiencia de asignación a nivel global del sistema de salud, depende críticamente de cómo los
médicos toman decisiones en el día a día de su práctica y de manera totalmente descentralizada.
Si al tomar estas decisiones el médico desconoce el conflicto entre los principios beneficencia y
justicia, es muy difícil que se logre la eficiencia de asignación.
Con frecuencia se argumenta que este conflicto ético se puede resolver estandarizando el
ejercicio médico en protocolos o guías de práctica clínica y luego obligando al médico a que se
adhiera a ellos. Sin embargo, esto solo es posible en aquellos casos en los que hay poca
incertidumbre, mientras en los casos en los que hay alta incertidumbre, las guías de práctica
clínica tienen poco efecto cuando se utilizan como herramientas para disminuir la variabilidad en
el uso de recursos.
Ahora bien, se da por hecho que el profesional siempre actúa de manera ética en su ejercicio
clínico. Ya se argumentó arriba que esto no necesariamente resuelve el conflicto ético entre
beneficiencia y justicia. Pero más allá de este conflicto que se presenta en una práctica médica
ética, el profesional podría caer en la tentación de poner otros intereses secundarios, tales como
su interés pecuniario, o su interés por la investigación, por encima de los principios de
beneficencia y justicia. Este comportamiento anti-ético debe también ser controlado por los
mismos profesionales pues en la gran mayoría de casos se presentan como conflictos de baja
intensidad que no alcanzan a ser controlados por mecanismos ex-post como la auditoría
retrospectiva o los Tribunales de Etica.
Por estas razones es necesario crear las instituciones, estructuras y procesos necesarios para que
sea la profesión misma la que controle el ejercicio clínico de sus miembros. Este control
usualmente se entiende como el ejercicio en abstracto de diseñar guías de práctica clínica,
esperando que todos los profesionales se adherirán a ellas y que las EPS las utilizarán como
herramienta de auditoría concurrente o retrospectiva. También se entiende como el control
disciplinario que ejercen los Tribunales de Etica frente a los profesionales que violan los principios
fundamentales del ejercicio médico.
Sin embargo, estos controles en abstracto y ex-post tienen un alcance muy limitado y es mucho
más efectivo desarrollar capacidades en las instituciones prestadoras que permitan el control
entre pares en el día a día de su ejercicio profesional. Este es un elemento fundamental del
profesionalismo, y el profesionalismo a su vez es un elemento fundamental de la relación entre
la profesión médica y la sociedad, pues por la complejidad del conocimiento y la imposibilidad
de que el mercado o el Estado ejerzan el control como en otras industrias, es necesario que la
profesión se autocontrole para preservar la confianza de la sociedad.
La expedición de la Ley Estatutaria la da un nuevo alcance al concepto de profesionalismo, pues

el artículo 17 establece el principio de autonomía profesional, la cual debe ser ejercida en el marco
de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica. En este contexto,
el profesionalismo es crítico para que este principio de autonomía no dé lugar a una sobre-
utilización de recursos que conlleve a empeorar el problema de eficiencia de asignación, sino que
el ejercicio médico se haga buscando un equilibrio entre los principios de beneficencia y justicia.
A la luz del artículo 17, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas ha entendido la gran
responsabilidad que implica la autonomía profesional, y en consecuencia ha venido desarrollando
una propuesta para asumir este reto de manera que la autonomía profesional no ponga en riesgo
la sostenibilidad financiera del sistema, pero que al mismo tiempo fortalezca la confianza de la
sociedad en sus médicos.
Dada la importancia de crear las instituciones, estructuras y procesos que hagan posible un
ejercicio médico con un equilibrio entre beneficencia y justicia, y que garanticen que los intereses
secundarios no estén por encima de los principios éticos de la práctica médica, se plantean las
siguientes recomendaciones:
 Asignar recursos para el desarrollo del proyecto “Renovación, Fomento y Fortalecimiento

del Profesionalismo y Autorregulación Médica en Colombia”, que está en proceso de
consolidación por parte de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas. Este
proyecto incluye la adopción del Estatuto o Carta Médica del Profesionalismo, la creación
de un Consejo Nacional de Autorregulación Médica, la formación en pregrado y
postgrado en el concepto de profesionalismo, y la creación de un Pacto por la Excelencia
en el Sistema de Salud.
 Realizar visitas de estudio a sistemas de salud que muestren mejores prácticas en el
concepto de profesionalismo, tales como Kaiser Permanente, Geisinger, o el National
Health Service del Reino Unido.
 Desarrollar un programa de liderazgo médico en el que se formen profesionales en
habilidades de liderazgo.
 Realizar eventos nacionales sobre liderazgo médico con invitados internacionales tales
como Jack Cochran o George Halvorson (ex-funcionarios de Kaiser Permanente), Clayton
Christensen, Jason Hwang o Richard Bohmer (de la Escuela de Negocios de Harvard),
Donald Berwick (del Institute for Health Improvement), entre otros.
4. Discusión con actores
Como parte del proceso de elaboración de la metodología propuesta, se realizó una mesa de
trabajo con expertos del sector, con el fin de recoger las opiniones y complementar las
recomendaciones en el marco del contexto colombiano. A continuación, se describen algunas
consideraciones que pueden ser orientadoras en el camino de regulación que se plantea para el
SGSSS, toda vez que los aspectos mencionados inciden de forma directa en el uso eficiente de
los recursos financieros del sistema:
- Análisis de ineficiencias: operación del aseguramiento, integración de regímenes, Fosyga o

quien haga sus veces.
En un entorno de cambio e integración de la atención y de los regímenes Contributivo y

Subsidiado, las condiciones de operación, la institucionalidad, los roles de los actores deben
ser revisados y analizados a la luz de los aciertos y limitaciones que la evolución del SGSSS
han recogido. Parece ser un consenso que en esta etapa del Sistema no se trata de empezar
de ceros, se trata de reconocer y fortalecer los avances del Sistema que han sido muchos y
corregir los fallos. En este contexto un análisis de ineficiencias podría determinar las
prioridades en donde el sistema debe direccionar los cambios institucionales necesarios.
- Proceso de recobros.
Para algunos de los expertos consultados, el problema del no POS, que tiene un
protagonismo importante como causa de muchas de las actuales iniciativas de reforma, no
es su existencia. El problema es cómo se ha configurado el proceso de pago y las reglas de
exigibilidad. Tiene sentido desde el punto de vista médico que exista bajo un diseño de
mecanismo de pago de prestaciones excepcionales con mayores condiciones, rigurisidad y
seguimiento. Otros expertos, tienen una posición más radical en que no debería existir y que
la Ley Estatutaria ocasiona las condiciones para que este mecanismo de acceso desaparezca.
Merece la pena una profunda investigación que defina la existencia o no de este proceso en
el futuro.
- Personal médico como ordenador de gasto.
Fue común en muchas de las intervenciones que el ordenador del gasto en el Sistema termina
siendo el médico tratante, por lo que se hace necesario, concientizar e involucrar a los
médicos relacionados con la atención de su responsabilidad en la optimización de los
recursos, sin que esto riña con su prioridad máxima que es el bienestar del paciente.
- Interpretación de las coberturas de acuerdo a la ley estatutaria, ¿a qué se refiere el plan

implícito?
La Ley Estatutaria no hace mención explicita sobre los contenidos o cambios en el POS, lo
que es claro en la ley es una restricción de coberturas sobre aquellas tecnologías que no
tengan evidencia, lo que se interpreta como una dirección a cosntruir una lista de lo que no
se va a financiar con recursos públicos. Lo anterior tampoco implica que deba desaparecer el
listado positivo de la que si se cubre a través del plan de beneficios.
En general la Ley deja abierta las posibilidades de interpretación sobre listas positivas, listas
negativas, plan implícito o explicito, debe ser una prioridad darle claridad a estas
interpretaciones para así direccionar y tomar mejores decisiones sobre las estimaciones o
destinaciones de los recursos financieros.
- Contemplar la posibilidad de modelos mixtos.
No todas las condiciones de salud deben estar dentro del aseguramiento, puede estudiarse
en que aspectos el Estado puede actuar como un estado que directamente realice la provisión
de los servicios.
- Análisis de datos históricos y generación de nueva información.
Todas las decisiones del Sistema de salud son altamente demandantes de información que
hace necesario incluso contemplar la necesidad de una institucionalidad específica para el
manejo de los volumenes de información que el Sistema demanda y producen (un DANE de
salud).
Conclusiones y Recomendaciones
- La construción de un presupuesto en salud va más allá de la construcción aislada de un

formula para la proyección del gasto en salud.
- La actividad médica asocia un nivel de incertidumbre que hasta ahora es muy poco
controlada por las herramientas matemáticas, estadísiticas, económetricas o actuariales.
- Dadas las limitaciones de una ajustada proyección, la construcción del presupuesto en salud
debe ser un orientador de gasto asociado a la obtención de resultados deseables.
- Las proyecciones de gasto agregado deben mantenerse y robustecerse incorporando la

medición de otros determinantes de salud y a los ejercicios presupuestales debe incorporarse
estimaciones específicas a intervenciones que proporsionen impacto en resultados en salud,
los cuales deben estar alineados con las herramientas de optimización e incentivos.
- La utilización de las diferentes herramientas de optimización supone para la obtención de

resultados sostenibles la articulación, el seguimiento y la anticipación a la reacción de los
agentes que tienen incentivos en mantener las sendas de crecimiento en el gasto, actividades
como la monitorización oportuna de resultados y condiciones (en periodos cortos de tiempo)
y la activa búsqueda de innovación tecnológica (horizon scaning), serán condiciones que
permitan al gobierno anticiparse a las dinámicas del sector y no ser siempre reaccionario a
ellas.
- Sobre la posibilidad de presupuestar por patología, de acuerdo a la opinión de actores, un

gran porcentaje del gasto se destina a la etapa de diagnóstico. Según los registros de la
base de suficiencia 2013, cerca del 17% del gasto no se puede asociar a una condición
específica. La presupuestación por patologías es un instrumento útil para la conseguir
resultados y obtener metas en salud, no como la columna vertebral de un sistema
presupuestal.
- Cualquier ejercicio presupuestal debe enmacarse en un contexto institucional claro, en tanto

las condiciones del Sistema de salud se configuren, de la misma manera se podran establecer
con mayor claridad las necesidades y objetivos que la construcción de presupuestos requiere
para obtener los mejores resultados.
Recomendaciones metodológicas:
1. Construir un sistema de presupuesto en salud, constituido por cuatro componentes: i) Modelo

macro de proyecciones de gasto en salud. ii) Costeo de patologías alineado con las metas
del Sistema de Salud. iii) Incorporación de herramientas de optimización del gasto en función
de las prioridades del Sistema. iv) Integración de modelos de atención que incluyan incentivos
focalizados en el paciente sano.
2. Identificar las prioridades para el diseño de políticas que persigan el uso eficiente de los
recursos, con base en el estudio sistémico de: carga de enfermedad, costos de las tecnologías,
análisis de la demanda por servicios de salud y carga financiera que las patologías puedan
representar para el Sistema.
3. Construir modelos macro de proyecciones de gasto en salud. El método basado en series de

tiempo con extrapolaciones de variables macro, pudiera ser el más adecuado en caso de
establecer una capitación, como es el caso de la UPC. El ajuste y la precisión de las
proyecciones se obtienen incorporando en el modelo las siguientes variables: variables
demográficas (modelo actual), estado de salud de la población (agrupaciones y costeos por
patología), características socioeconómicas, factor de innovación tecnológica, oferta
disponible.
4. Construcción de costeos por patologías dirigidos hacia las prioridades del Sistema, de acuerdo
con los lineamientos metodológicos diseñados para tal fin (ver Lineamientos metodológicos
para evaluar el impacto económico de la transición a un plan implícito en el marco de la Ley
1751 de 2015. Bogotá, D.C.).
5. Orientar las herramientas para la optimización del gasto hacia las prioridades establecidas en
el sistema de salud. Una vez identificadas las prioridades en salud, disponer de un conjunto
de herramientas que promuevan un uso eficiente de los recursos, como: GPC, protocolos o
rutas de atención, evaluación de tecnologías, observatorios para el seguimiento de la
innovación tecnológica y regulación de precios.
6. Los modelos de atención con incentivos en el paciente sano, también deben estar en
coherencia con las prioridades identificadas para el sistema. Diseñar la forma como se
distribuyen los incentivos alrededor de la cadena de atención de una condición. Y determinar
los indicadores trazadores en los que se quiere incidir, para establecer el incentivo más
adecuado.
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Colombia. Ministerio de Hacienda y Crédito Público - Instituto de Evaluación Tecnológica en

Salud. (2015). Lineamientos metodológicos para evaluar el impacto económico de la transición a
un plan implícito en el marco de la Ley 1751 de 2015. Bogotá D.C.
Anexos
4.1. Anexo I : Revisión de la literatura sobre tipos de presupuesto en salud

4.2. Anexo II : Sistemas y metodologías de clasificación de enfermedades para el cálculo
de presupuestos en salud: revisión sistemática de la literatura.
4.3. Anexo III : El rol de los modelos de prestaciónde servicios de salud y los
mecanismos de pago en la sostenibilidad financiera del sistema de salud

Metodología para La Estimación Del Gasto en Salud

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Metodología para la estimación del gasto en salud,

incorporando herramientas de gestión y optimización

Equipo de trabajo IETS

Adriana Ávila. Economista, especialista en estadística, especialista en actuaría.

Ministerio de Hacienda y Crédito Público e Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS.

En consecuencia, constituirá violación a la normativa aplicable a los derechos de autor, y acarreará

Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS

© Ministerio de Hacienda y Crédito Público e Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, 2015.

3.1. Estimación del gasto en salud desde la perspectiva macroeconómica ................................. 38

4. Recomendaciones de política ......................................................... ¡Error! Marcador no definido.

4.1. Anexo I : Revisión de la literatura sobre tipos de presupuesto en salud ....................................

CNSSS Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia ha presentado cambios

Dentro de esta dinámica de cambios, para el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, es de

En este contexto el Ministerio de Hacienda y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud –

Para el desarrollo de la investigación y elaboración de esta propuesta, se plantearon las siguientes

Uno de los principales hallazgos de esta investigación, es asumir el presupuesto como

Este documento se presenta en el siguiente orden: la primera sección describe el marco

Sistema de salud colombiano basado en el aseguramiento

El sistema de aseguramiento en salud colombiano se compone de dos subsistemas: el régimen

El régimen Contributivo es financiado por un impuesto parafiscal de 12,5% sobre la nómina de

- Amplia intervención del Estado en cuento a la rectoría y regulación del sector.

Retos que propone la Ley estatutaria

Y en tercer lugar, el artículo 17 eleva a la categoría Estatutaria el principio de autonomía

2.1.1.1. Presupuestos en salud y cómo lo hacen en otros países

Tabla 1. Modelos de Estado y función en la provisión del servicio.

Estado financiador Estado comprador Estado provisor

Posteriormente, con la tutela como mecanismo de garantía de los derechos fundamentales se

Planteamiento del problema y experiencia internacional

Para identificar alternativas metodológicas, se revisó la experiencia de países como Australia,

• ¿Qué metodologías existen para la estimación de presupuestos necesarios para financiar

Las proyecciones a nivel macroeconómico, se diferencian de los modelos de equilibrio general

Tabla 2. Resumen de los tipos de modelos para la estimación de costos en salud

Modelos de equilibrio Proyecciones o

• ¿Qué fortalezas o limitaciones tiene cada una de las metodologías encontradas?

2.2. Herramientas de gestión y optimización (eficiencia) del gasto

En vista de que se encuentran alternativas en la implementación de mecanismos de innovación

A continuación, en el Tabla 3, se describen algunas de las principales herramientas de

Tabla 3. Herramientas de optimización del gasto.

Enfoque Herramientas ¿Qué son? ¿Cómo funcionan?

Referenciación Es un esquema de fijación en el cual En la fijación de precios por

2.2.1.1. Impacto de las herramientas de optimización

Figura 1. Guías de práctica clínica – GPC

Figura 3. Fijación de precios

La referenciación internacional de precios consiste en fijar un precio acorde al nivel de precios de

2.2.1.2. Riesgos y como gestionarlos

Tabla 4. Riesgos de implementación de las herramientas de optimización y como gestionarlos.

Enfoque Herramientas Riesgo de Gestión del riesgo

Transparencia Realizar esfuerzos en fortalecer

Transparencia Realizar esfuerzos en fortalecer

La falta de transparencia es un riesgo que se da al usar las herramientas de optimización de

Los pagos compartidos o copagos, es una herramienta de gestión en la cual se reparten la

Si una tecnología resulta costo-ahorrativa en un subconjunto específico de pacientes, pero

2.2.1.3. Seguimiento a las herramientas de optimización

Tabla 5. Seguimiento y actualización de las herramientas de optimización.

Enfoque Herramientas de Mecanismo de Actualización

Los valores asignados a los

Herramientas orientadas a la gestión de los prestadores