Caso Clinico

TALLER N° 2 - FORO
Caso clínico
1. Seleccionar los tipos de datos
2. La fuente de los datos
3. Organizar los datos
Paciente varón de 41 años que ingresa a la sala de emergencias del hospital
“HHH”, de la ciudad de Tacna, el 06 de octubre de 2023, aproximadamente
a las 6 de la mañana, por presentar trauma múltiple por accidente de
tránsito. Paciente, quien conducía una moto, recibe el impacto de un auto
liviano en su costado derecho, ocasionando la pérdida de equilibrio y su
posterior caída en el lado derecho, arrastrándolo por varios metros desde
el lugar del accidente.
Es traído en una ambulancia a la sala de emergencias del hospital en
mención, en estado consiente, orientado y alerta en tiempo, espacio y
persona. Refiere dolor intenso en tórax y región dorso lumbar derecho con
múltiples equímosis.
Se encuentra además, deformidad y edema de muslo derecho que
compromete rodilla del mismo lado con intenso dolor. Sus signos vitales
son frecuencia cardíaca 110 por minuto, frecuencia respiratoria 22 por
minutos, temperatura 37 grados centígrados, presión arterial
120/70mm/hg y saturación de oxígeno por encima de 95%.
Los resultados de laboratorio iniciales son los siguientes: glóbulos blancos
9890, hemoglobina 14.3g/dl, hematocrito 41.6%, glicemia 160mg/dl, urea
40mg/dl, creatinina 1.08mg/dl, AST 605U/L, ALT 671 U/L, TP 13.1 segundos,
TPT 28.9 segundos, INR 1, sodio 138meq/l y potasio 4meq/l. En radiografía
de extremidad inferior derecha se observó una fractura de fémur derecho
con afectación de la meseta tibial y múltiples fracturas en costillas
inferiores. No se evidenciaron al momento sitios de sangrado activo por
imágenes.
Paciente, sin antecedente médico personal de importancia, recibe por
medio de una mascarilla facial simple, oxígeno suplementario a razón de 8
litros por minutos y una infusión de 1 litro de solución cristaloide. Es llevado
de inmediato al área de quirófano donde es intervenido para una
osteosíntesis de rodilla derecha con colocación de tutores externos por
fractura de fémur y limpieza quirúrgica por laceración dérmica moderada
en brazo derecho. El procedimiento tuvo una duración de 4 horas
aproximadamente y aparentemente sin complicaciones luego fue
trasladado al área de cuidados intensivos para su observación.
Durante el postoperatorio, el paciente se halla bajo efecto de sedación y
analgesia con soporte ventilatorio. Presenta una presión arterial en
promedio de 100/60mmHg con una frecuencia cardiaca de 122 latidos por
minutos.
Exámenes de laboratorio de control demuestran un hematocrito de 19.2%,
hemoglobina 6.5g/dl, urea 24.4mg/dl, creatinina 0.58mg/dl, calcio
1.9meq/l, cloro 119meq/l, sodio 144meq/l, potasio 2.2meq/l, tiempo de
protrombina 36.9 segundos, tiempo de tromboplastina mayor a los 3
minutos e INR de 3.81. Se realiza una gasometría arterial con un PH 7.29,
PCO2, 30.5mmHg, PO2 144mmHg, HCO3 19.3mol/l, base exceso -3.9 y
saturacion de O2 con 99.1%.
Se administran 2 litros de solución cristaloides, 1 litro de gelfusine y dos
unidades de glóbulos rojos concentrados, el paciente evoluciona con una
mejoría leve de sus parámetros hemodinámicos. A la mañana siguiente del
día 7 de octubre, el paciente se halla despierto, orientado, alerta y
respondiendo adecuadamente con comandos verbales, por lo que es
extubado sin presentar novedad alguna y con una valoración posextubación
de Glasgow de 15/15. Durante el examen físico no se halló alteración alguna
de importancia y con una buena tolerabilidad oral a los líquidos a las pocas
horas. Sin embargo, se mantiene con una presión arterial de 100/60mm/Hg
y una frecuencia cardíaca de 110 latidos por minutos, en estado
asintomático. Pasado el medio día, el paciente en posición de decúbito
dorsal, desarrolla súbitamente una disnea de moderada a gran intensidad,
diaforético, con hipotensión marcada y una frecuencia cardíaca por encima
de los 140 latidos por minutos.
Se administran 2.000cc de solución de lactato de Ringer y 1 litro de solución
de gelfusine, manifestando el paciente una leve mejoría. A la auscultación
se encuentra una ausencia del ruido respiratorio en el hemitórax derecho.
Se toma de inmediato una placa radiográfica anteroposterior de tórax,
figura 1, en que se observa un velamiento del campo derecho.
Resultados de laboratorio en el momento demuestran una hemoglobina de
5.2 g/dl, hematocrito de 15.8%, urea 54.7 mg/dl, glucosa 165 mg/dl,
creatinina 1.5 mg/dl, calcio 2.24 meq/l, sodio 140 meq/l y potasio 5.5meq/l.
Se procede de inmediato a una toracostomía en el lado afecto con un tubo
de 32 french a nivel de la línea medio axilar en el quinto espacio intercostal.
Se drena aproximadamente unos 1.800cc de líquido hemático. El paciente
es llevado de inmediato a la sala de quirófano para una toracostomía
exploratoria. Se evidencian acúmulos de sangre de aproximadamente unos
500ml, lesiones en la arteria mamaria interna derecha, arteria intercostal
derecha a nivel de T8 y lesión con sangrado activo en diafragma y en
parénquima pulmonar. Se procede a la ligación de cada uno de los vasos
lesionados y se coloca posteriormente surgicell.
Se obsevan además, múltiples fracturas en los cartílagos costales
inferiores. Durante el acto operatorio, el paciente se mantuvo hipotenso
con varios episodios de bradicardia severa que revirtieron con atropina y
bolos de solución fisiológica. Se administran aproximadamente unos
4.800ml entre solución cristaloides y coloides con 2 paquetes de glóbulos
rojos concentrados. El paciente es transferido nuevamente a la unidad de
cuidados intensivos con un tubo de toracostomía, apoyo con ventilación
mecánica e infusión con dopamina. El paciente presenta mejoría en su
presión arterial y se toma nuevamente una placa radiográfica de tórax de
control, figura 2.
Durante las siguientes doce horas, el paciente permanece sin cambio
alguno, manteniendo una infusión de líquidos a 84ml/hora con dopamina a
10mcg/kg/min. Un nuevo control de laboratorio muestra una hemoglobina
de 11.9g/dl, hematocrito 34.5%, glóbulos blancos 8980, plaquetas 49000,
tiempo de protrombina 15.8 segundos, tiempo de tromboplastina 30.2
segundos, INR 1.27, urea 69.5mg/dl, creatinina 1.85mg/dl, calcio
2.03meq/l, sodio 143meq/l, potasio 4meq/l, PH arterial 7.34, PCO2
39.7mmHg, PO2 66.3mmHg, saturación de oxígeno a 91.2%, bicarbonato
21.1mmol/l, base exceso -4.2, FiO2 al 80%, PEEP 6 y volumen tidal de
500ml. La saturación de oxígeno mejora por encima de 95% al incrementar
el PEEP a 15cm/H2O. Al cabo de varias horas, el paciente presenta una
mejoría de sus parámetros hemodinámicos al establecerse una presión
arterial aproximada de 140/80mmHg, frecuencia cardiaca de 95 a 100
latidos por minutos y su saturación de oxígeno por encima de 95%. Se
mantiene sin novedades durante toda la noche hasta el día siguiente, donde
se suspende la infusión de dopamina, sin embargo, permanece todavía con
soporte ventilatorio. Por motivos familiares, el paciente es transferido a
otro centro hospitalario para el seguimiento de su cuidado intensivo.
Hasta el momento de su transferencia, el paciente se mantuvo intubado
con apoyo ventilatorio y en estado de sedoanalgesia, normotérmico,
frecuencia cardíaca de 100 latidos por minutos y presión arterial no invasiva
de 140/80mmHg.

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