PROYECTOS URBANOS 3L S.A.

S
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO
SST-F-06 FECHA: 2/05/2023 VERSION: 1

LEVE DIA HORA:

TIPO DE FECHA EN QUE SE REALIZA LA
GRAVE MES
ACCIDENTE INVESTIGACION: LUGAR:
MORTAL AÑO

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CODIGO
CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO RESIDENCIAL 5451102
RAZON SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
CONDINA CONSTRUCCIONES NIT CC CE N.U PA 901360227
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CARRERA 16 B #8-80 3171616
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U R
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS
SI NO
SEDE PRINCIPAL? SOBRE CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

DIA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)
TOTAL TIEMPO . TIPO DE ACCIDENTE
LABORADO PREVIO AL
ACCIDENTE
. (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO RISARALDA PEREIRA U R
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
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INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O

(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
(4) CORREDORES O PASILLOS O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
ZONA EXTERIOR DEL PROYECTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ
AFECTADO: (1) CAÍDA DE PERSONAS
EL TRABAJADOR)
(1) CABEZA (2) CAÍDA DE OBJETOS
(1.12) OJO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(2) CUELLO (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
vertebral, médula espinal, pélvis) (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS FALSO MOVIMIENTO
(3.32) TÓRAX (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
(3.33) ABDOMEN (4.4) RADIACIONES TEMPERATURA EXTREMA
(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de
(4) MIEMBROS SUPERIORES (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA
tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior,
(4.46) MANOS ELECTRICIDAD
interior o subterráneos)
(5) MIEMBROS INFERIORES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ

(Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
No:
CC CE N.U TI PA

CARGO

FIRMA:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

No:
CC CE N.U TI PA

CARGO
DECLARACIÓN
FIRMA:

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, JEFE INMEDIATO Y COPASST)

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VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

Imágenes captadas momentos previos al accidente de trabajo

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VER EN LA SIGUIENTE HOJA

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VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar con
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA una X en donde aplica) FECHA FECHA AREA O PERSONA RESPONSABLE DE
PRIORIZADA DE CAUSAS EJECUCION VERIFICA VERIFICACION DE LA EMPRESA
FUENTE MEDIO PERSONA
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X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
FECHA
NOMBRE CARGO FIRMA
DD/MM/AA

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

ACCIDENTE DE TRABAJO GRAVE

CONSECUENCIAS: QUEMADURAS DE TERCER GRADO

EL TRABAJADOR SE ENCUENTRA
EXCAVANDO PARA UBICAR UN TUBO QUE EL TUBO GANA PESO SOBRE EL TRABAJADOR Y LA ACTIVIDAD ES REALIZADA SOBRE UN
PORTA UNA BANDERA DE PUBLICIDAD EN SE INCLINA HACIA EL COSTADO IZQUIERDO DE TERRRENO INESTABLE E INCLINADO EN EL QUE
UNA EXCAVACION YA REALIZADA POR EL ESTE, DIRECCIONANDOSE HACIA UNA CUERDA EL TRABAJADOR DEBE HACER USO DE EQUIPO
MISMO CON UNA AHOYADORA MANUAL PRIMARIA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

NO ES CALCULADA CON ANTERIORIDAD LA

EL TRABAJADOR DECIDE LEVANTAR EL TUBO LONGITUD DEL TUBO Y EL PESO GENERADO
EL TUBO CON LA BANDERA PUBLICITARIA DE APROXIMADAMENTE 5 METROS DE SE DEBE POSICIONAR EL TUBO SOBRE EL NIVEL
REQUIERE FIJARSE EN LA EXCAVACION CON SOBRE EL TRABAJADOR QUE PUEDA OCASIONAR
LONGITUD SIN AYUDAS ADICIONALES PARA UNA CAIDA DEL MISMO SOBRE LA CUERDA DEL SUELO PARA OBTENER UNA VISIBILIDAD
EL OBJETO DE DAR RECONOCIMIENTO AL PROBAR SU EXCAVACION OPTIMA DE LA BANDERA PUBLICITARIA
PROYECTO CORMORAN SKY HOME PRIMARIA UBICADA AL COSTADO IZQUIERDO DEL
TRABAJADOR

NO SE UTILIZA OTRO TIPO DE AYUDA NO SE REALIZA UN ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

ES ASIGNADO UN AYUDANTE DE SEGURIDAD PREVIAMENTE, QUE PERMITA IDENTIFICAR LOS
EL CUAL, SE ENCUENTRA UBICADO ADICIONAL, QUE PERMITIERA LA SUJECION
DEL TUBO MIENTRAS EL TRABAJADOR RIESGOS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD Y ASI
APROXIMADAMENTE A 3 METROS DEL LUGAR GENERAR LAS MEDIDAS DE PREVENCION
DONDE SE REALIZA LA ACTIVIDAD LOGRA FIJARLO FIRMEMENTE EN LA
EXCAVACION CORRESPONDIENTES

EL AYUDANTE DE SEGURIDAD ASIGNADO, SE DE MANERA PREVIA, NO SE REALIZA UNA

ENCUENTRA PODANDO EL CESPED DEL AREA PLANIFICACION DEL TRABAJO, EN LA QUE SE PROGRAMACION Y/O PLANIFICACION
MEDIANTE EL USO DE HERRAMIENTA MANUAL LOGREN DETERMINAR LOS ELEMENTOS INSUFICIENTE DEL TRABAJO
Y ESCALERA PARA DAR VISIBILIDAD A LAS NECESARIOS PARA LA EJECUCION SEGURA
BANDERAS PUBLICITARIAS DEL MISMO