Formato Investigacion
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S
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO
SST-F-06 FECHA: 2/05/2023 VERSION: 1
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CODIGO
CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO RESIDENCIAL 5451102
RAZON SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
CONDINA CONSTRUCCIONES NIT CC CE N.U PA 901360227
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CARRERA 16 B #8-80 3171616
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U R
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS
SI NO
SEDE PRINCIPAL? SOBRE CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
LU MA MI JU VI SA DO
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO RISARALDA PEREIRA U R
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
PROYECTOS URBANOS 3L S.A.S
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO
SST-F-06 FECHA: 2/05/2023 VERSION: 1
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
CARGO
FIRMA:
CARGO
DECLARACIÓN
FIRMA:
VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
FECHA
NOMBRE CARGO FIRMA
DD/MM/AA
EL TRABAJADOR SE ENCUENTRA
EXCAVANDO PARA UBICAR UN TUBO QUE EL TUBO GANA PESO SOBRE EL TRABAJADOR Y LA ACTIVIDAD ES REALIZADA SOBRE UN
PORTA UNA BANDERA DE PUBLICIDAD EN SE INCLINA HACIA EL COSTADO IZQUIERDO DE TERRRENO INESTABLE E INCLINADO EN EL QUE
UNA EXCAVACION YA REALIZADA POR EL ESTE, DIRECCIONANDOSE HACIA UNA CUERDA EL TRABAJADOR DEBE HACER USO DE EQUIPO
MISMO CON UNA AHOYADORA MANUAL PRIMARIA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS