F-SIG-01

REPORTE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE V3

INCIDENTE LABORALES Y AMBIENTALES
7/1/2018

ACCIDENTE ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL ACCIDENTE NO GRAVE INCIDENTE

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL A LA QUE SE ESTÁ AFILIADO

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA FABRICACION DE PRODUCTOS METALICOS PARA USO ESTRUCTURAL INC
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL MEGA MONTAJES INDUSTRIALES S.A.S
NIT X CC CE N.U. PA 900220187
DIRECCIÓN CALLE 17 C BIS # 110 - 32 TELÉFONO 4745012 FAX N/A
CORREO ELECTRÓNICO [email protected] DEPARTAMENTO Cundinamarca MUNICIPIO Bogotá D.C. ZONA Rural Urbano X
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI X NO Solo En Caso Negativo Diligenciar Las Siguiente Casillas Sobre El Centro De Trabajo

ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO DE TRABAJO

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA Rural Urbano
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDÍZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

NIT CC CE N.U. PA DÍA MES AÑO MASCULINO FENEMINO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA Rural Urbano CARGO

OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIONAL HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

FECHA DE INGREO A LA EMPRESA SALARIOS U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

(1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0 - 23) DÍA DE LA SEMANA QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL
CÓDIGO
NORMAL EXTRA (1) SI (2) NO CÚAL? (diligenciar solo en caso negativo)

TOTAL TIEMPO LABORANDO PREVIO AL ACCIDENTE TIPO DE ACCIDENTE

(1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO
¿CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? FECHA DE LA MUERTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
SI NO DIA MES AÑO URBANO RURAL
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CÚAL SITIO (Donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (Marque con una X cual o cuales)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
(4) CORREDORES O PASILLOS MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO AGENTE DEL ACCIDENTE (Con que se lesionó el trabajador) MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CABEZA (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (1) CAÍDA DE PERSONAS

(1.12) OJO (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (3) APARATOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (4) ATRAPAMIENTOS
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis) (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(4) MATERIALES O SUSTANCIAS
MOVIMIENTO

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA

(3.32) TÓRAX (4.4) RADIACIONES
EXTREMA

(3.33) ABDOMEN (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(4) MIEMBROS SUPERIORES (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(4.46) MANOS (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS

(5) MIEMBROS INFERIORES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

(9) OTRO. (Especifique)
(5.56) PIES (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS
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IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las En Caso Afirmativo, Diligenciar La Siguiente
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO Información:
preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO: No.

FIRMA:
DECLARACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO: No:

DECLARACIÓN: FIRMA:

V. HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN (EVIDENCIAS 4P - PERSONAS - ENTREVISTAS, PARTES - ELEMENTOS, MAQUINARIA, EQUIPOS, ENTORNO, POSICIÓN - UBICACIÓN, MOVIMIENTOS Y PAPELES -
DOCUMENTOS PARA VERIFICAR PLANEADO VS EJECUTADO, GESTIÓN, CONTORLES, CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS)

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VER ANEXO 1

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
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IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en EFECTIVIDAD DE

donde aplica) LA MEDIDA
FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION AREA O PERSONA RESPONSABLE
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS
DD/MM/AA DD/MM/AA DE VERIFICACION DE LA EMPRESA
FUENTE MEDIO PERSONA SI NO

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE IDENTIFICACIÓN CARGO ROL EQUIPO INVESTIGADOR FIRMA

EN CASO DE SER EL ACCIDENTE GRAVE O MORTAL:

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA No EXPEDIDA POR FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

 ¿POR QUÉ? ¿POR QUÉ?

LESIÓN O PÉRDIDA MECANISMO Y AGENTE DEL ACTOS Y CONDICIONES

ACCIDENTE INSEGURAS
Nota: Se pueden agregar o retirar cuadros de texto dependiendo de la evidencia y complejidad de cada caso, esto también a
secuencia lógica y cronológica de even
 ¿POR QUÉ? ¿POR QUÉ? ¿POR QUÉ?

EXPLICAR LA CAUSA POR LA CUAL

EXPLICAR LA FALLA POR LA
SE COMETIÓ EL ACTO O EXISTÍA LA
FACTORES PERSONALES Y CUAL SE PRESENTARON LOS
CONDICIÓN INSEGURA, O POR QUÉ EL
FACTORES DEL TRABAJO FACTORES PERSONALES Y
TRABAJADOR ESTABA HACIENDO
DEL TRABAJO
DETERMINADA LABOR
e cada caso, esto también aplica para los por qué, adicionalmente la dirección de las flechas puede cambiar según la
ógica y cronológica de eventos.