Trabajo Final Mariana Burgos

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA-ESCUELA DE KINESIOLOGIA

ESPECIALIDAD DE KINESIOLOGIA INTENSIVISTA
“Protocolización de la desvinculación de la asistencia mecánica y decanulación

precoz en pacientes traqueostomizados, experiencia de la Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital Papa Francisco, Centro referente provincial de atención
Covid 19 de la Provincia de Salta”
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DIRECTOR/A DEL TRABAJO DE FINAL DE POSGRADO
Dr. León de la Fuente
DATOS DEL ALUMNA
Nombre y Apellidos: Lic. Mariana Burgos
DNI: 27465938
Título de Grado: Licenciada en Kinesiología
Código postal: 4400
Localidad: Provincia: Salta Capital
Celular: 387-4137579
e-mail: [email protected]
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INDICE
1. INTRODUCCIÓN………………………………………………...………….…….….5
2. OBJETIVO GENERAL………………………………………………………….….....7
2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS……………………………………………...….………7
3. JUSTIFICACION DEL ESTUDIO…………………………………………….………8
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…….…………………………………….…10
5. IMPACTO………………………………………………………………………….…12
6. MARCO TEORICO………………………………………………….…………….…13
6.1 Ventilación mecánica………………………………………………………………..13
6.2 Criterio para inicio de desconexión de la ventilación mecánica….………..………..20
6.3 Elección del modo ventilatorio………………………………….….………………..34
6.4 Valoración de la traqueostomía………………………………...……………………36
6.5 Técnicas de realización de la traqueostomía……………………..….……………….37
6.6 Tipos de cánula de traqueostomía……………………………………..…………......39
6.7 Complicaciones de la traqueostomía……………………………………..…………..43
6.8 Destete en pacientes traqueostomizados…….……………………...…….…………..44
6.9 Decanulación………………………………….………………………….….………..50
6.10 Deglución –Anatomía y Fisiología…………..……………………..…….………….53
6.11 Etapas de la deglución…………………….….……………………..…….…………56
6.12 Clasificación de las disfagias…………….…….……………………..…….…….….57
6.13 Pruebas clínicas…….…….…………………………………………….…….……...61
6.14 Aproximación terapéutica……..……………………………………….…….……...64
7. ESTADO DEL ARTE…………..….………………………………………...…….…..66
7.1 Criterios para el inicio de la desconexión de la ventilación mecánica……....….……66
7.2 Inicio del destete………………..…………………………………………...………..68
7.3 Valoración de la traqueostomía…...…………………………………….…….………70
7.4 Trastornos de la deglución en traqueostomía……...………………..………….…….73
7.4 Decanulación……………………...……………………………………………….….74
3
7.5 Desinflado del balón de neumotaponamiento……………………...…………….…75
8. MATERIAL Y METODOS………………………………………………………....76
8.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION……………………………………………...76
8.2 MUESTRA/SELECCIÓN DE LOS PACIENTES………………………...………76
8.3. TECNICA DE RECOGIDA DE DATOS………………………………..……….77
9. LINEAMIENTOS DEL PROTOCOLO DE RETIRO DE LA VENTILATORIA
MECANICA………………………….………………………………………………..80
9.1 CRITERIOS DE DESTETE……………………………………….….……………80
9.2 DESINFLADO DE BALÓN Y TEST DE DEGLUCIÓN……………...………….82
9.3 IMPLEMENTACION DE 2 TEST A LOS PACIENTES…………...……………83
10. PROTOCOLO DE DESVINCULACION DE LA VM Y
DECANULACIONPRECOZ………………………………………………………..…85
11. RESULTADOS…………….………………………………………………………88
12. TABLAS Y GRAFICOS………….……………………………………….…….…90
12.1 Diagrama de flujo CONSORT………………..……………………….……….….90
12.2 DESPLIEGUE DE DATOS Y GRÁFICOS………..…………………………..…91
13. CONCLUSIONES……………………………………..…………………….…....101
14, ANEXOS………………………………………………..…………………….......103
15. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA……………………..…………………….…..108
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1. INTRODUCCIÓN
La pandemia de COVID-19 ha provocado un aumento sustancial en el número de pacientes

ingresados con insuficiencia respiratoria grave en los hospitales de todo el país y la
provincia de Salta no fue la excepción en este respecto. Desde el inicio de la Pandemia, en
la provincia suman 79269 casos confirmados (1). Actualmente tanto en el sector público
como en el sector privado existe una ocupación del 86,9 % de las camas de UTI, mientras
que el porcentaje de pacientes en ventilación mecánica es del 47 % (1).
El Hospital Papa Francisco ubicado en Salta Capital es una institución de referencia a nivel
provincial de la atención exclusivamente Covid 19 con un servicio de terapia intensiva que
cuenta con 42 camas con sus respectivos ventiladores mecánicos y una sala de Clínica
médica con 30 camas disponibles.
Cuando ingresa un paciente a UTI, el promedio de ocupación de la cama es de entre 14 y

21 días (2), sin embargo, la tasa de fallas, empeoramiento de la condición o falta de mejoría
es extremadamente alta y estas condiciones hacen que la vinculación a la asistencia
ventilatoria sea prolongada debido a las complicaciones de un tubo endotraqueal
translaríngeo, alteraciones en las condiciones del paciente debido a debilidad, falta de
resistencia a mantener una mecánica respiratoria suficiente en periodos prolongados de
respiración espontanea, tos escasa, secreciones tenaces o una combinación de estos factores
que no permiten una extubación exitosa., razón por la cual la realización de la traqueotomía
es un procedimiento común en pacientes críticamente enfermos que requieren un período
prolongado de ventilación mecánica. El uso de la misma puede facilitar el destete de la
ventilación y potencialmente aumentar la disponibilidad de camas de la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y mejorar la sobrevida de los pacientes críticamente enfermos.
El destete o desvinculación de la ventilación mecánica se maneja mediante reducciones

graduales de la presión de soporte, períodos de desinflado del balón de neumotaponamiento
como estrategia principal, uso de estrategias de vocalización, promoción de la tos y
rehabilitación de la deglución. Muchas de estas actividades incluyen el habla de fuga
ajustada por el ventilador con el balón desinflado, las estrategias de vocalización por
encima del manguito y el uso de válvulas unidireccionales (3)
5
Los pacientes clínicamente listos para comenzar el protocolo establecido para la
desvinculación de la asistencia mecánica y decanulación temprana inician las pruebas de
desinflado del balón como estrategia principal y deben ser manejados en lugares dedicados
al tratamiento de pacientes con COVID-19 por personal experimentado que esté protegido
con el equipo de protección personal adecuado.
La decanulación debe considerarse tan pronto como sea posible de manera segura y debe
ser manejada por un equipo multidisciplinario que garantice el éxito de dicha decanulación.
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2. OBJETIVO GENERAL
Exponer los beneficios de la utilización de un protocolo de procedimientos de

desvinculación de la asistencia mecánica respiratoria y decanulación temprana utilizando
como estrategia el desinflado del balón de neumotaponamiento en pacientes
traqueostomizados, experiencia de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Papa
Francisco de la provincia de Salta en el contexto de Pandemia de Covid19, en el periodo
comprendido entre Abril-Julio 2021.
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1- Describir detalladamente el protocolo de desvinculación de la ventilación mecánica

y decanulación temprana.
2- Conocer el tiempo de destete de la Ventilación Mecánica, definido como el tiempo
desde la primera desconexión de la VM hasta la tolerancia de 24 horas consecutivas
libres de Ventilación Mecánica.
3- Conocer el tiempo transcurrido desde la desvinculación mecánica hasta la
decanulación.
4- Determinar la incidencia de infecciones intrahospitalarias en pacientes
traqueostomizados.
5- Exponer los eventos clínicos más importantes reflejados por el desinflado del balón
durante la ventilación mecánica.
6- Evaluar la deglución a través del test de azul de Evans luego de sucesivas pruebas
realizadas con balón desinflado en la etapa de desconexión de la ventilación
mecánica.
7- Conocer el número de pacientes que necesitaron ser recanulados luego de realizado
el protocolo.
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3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
La presente investigación se enfocará en demostrar como la realización de un protocolo

detallado sobre desvinculación de la asistencia mecánica y decanulación precoz de
pacientes traqueostomizados en prolongados periodos de ventilación mecánica de difícil o
fallida extubación orotraqueal a causa de la enfermedad Covid19 y posteriores
complicaciones por reinfecciones (microorganismos intrahospitalarios),aumento de
secreciones, mal manejo de las secreciones, tos ineficaz, desacondicionamiento
neuromuscular marcado que imposibilita la resistencia del paciente a mantener una
ventilación mecánica suficiente y aceptable luego de la extubación, se beneficiaron y
recibieron el alta hospitalaria después un largo periodo de internación.
La implantación de un Protocolo permitió realizar un proceso planificado de rehabilitación

basados en aspectos como la rehabilitación temprana de la deglución y encrucijada
aerodigestiva, ya que existe una alta prevalencia de trastornos de la deglución, con
frecuencia subclínicos en pacientes traqueostomizados., a través de la estrategia del
desinflado del balón de neumotaponamiento en periodos breves con el paciente conectado
al ventilador mecánico, y posteriormente en etapas de desconexión en forma permanente.
La realización del protocolo de desvinculación de la asistencia mecánica basada en pruebas

diarias de respiración espontanea combinadas con cambios posturales, movilización
articular, activación neuromuscular respiratoria como pilares fundamentales según nuestra
experiencia para la desvinculación de la asistencia mecánica y decanulación precoz exitosa.
El desinflado del balón según nuestro estudio fue necesario realizarlo durante el proceso de
destete aunque clásicamente se venía realizando en fases más avanzadas del proceso, sobre
todo tras conseguir la retirada definitiva de la Ventilación Mecánica. Nuestro protocolo
solo adelanto esa medida que de todas formas es inevitable. Existe un alto porcentaje de
pacientes que se convierten en dependientes de ventilación por destete prolongado, un 30%
según estudios más recientes y nuestro investigación, tal vez, puede proporcionar una nueva
herramienta para lograr reducir dicho porcentaje. Para ello nos basamos en modificar
8
estrategias de desconexión de la VM, tal y como se irá reseñando. Dado que la
colaboración del paciente es fundamental para realizar los test incluidos en los protocolos
de decanulación, excluimos de nuestra población, los pacientes neurocríticos con deterioro
del nivel de conciencia.
Esta estrategia demuestra la seguridad de la medida y capacidad de los pacientes para

mantener la ventilación espontánea en un primer momento ,si se les desinfla el balón
durante la ventilación mecánica como medida de posible desobstrucción de residuos que
pudiera tener el paciente en áreas de cuerdas vocales, vestíbulo laríngeo durante por lo
menos 2 minutos estando el paciente en modo de presión soporte ventilatorio, y
posteriormente el desinflado del balón se lo hizo con el paciente en tubo T para estímulo y
rehabilitación de la competencia de los músculos orafaringeos y recordando que el estudio
se realizó sobre pacientes con desacondicionamiento y debilidad neuromusculares debida a
la ventilación mecánica y no a pacientes con patologías neuromusculares preexistentes.
La decanulación precoz es un punto importante de destacar, ya que descomplejizar al

paciente a través de la supresión de la traqueotomía logra evitar complicaciones posteriores
que podrían llevar al paciente a mayor porcentaje de mortalidad (4)
9
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La mayor parte de los enfermos con insuficiencia respiratoria pueden manejarse

conservadoramente con oxigenoterapia pero algunos pacientes no responden a este tipo de
tratamiento y deben conectarse a máquinas diseñadas para mantener la ventilación alveolar
y la oxigenación tisular dentro de los límites compatibles con la vida. La Ventilación
Mecánica (VM) se indica en pacientes que tienen un trastorno grave, pero potencialmente
reversible de la función respiratoria. En ellos, la VM proporciona un soporte vital el tiempo
necesario para que otras medidas terapéuticas, etiológicas o tiempo, permitan recuperar la
función respiratoria.
La VM no está exenta de complicaciones pese a su uso generalizado en la Unidad de

Terapia Intensiva UTI. Estas incluyen efectos hemodinámicos al aplicar una presión
positiva intratorácica, complicaciones pulmonares en relación con barotrauma, volutrauma,
atelectrauma, biotrauma y toxicidad por O2, así como infecciosas, sobre todo por el
desarrollo de neumonías asociadas a la Ventilación Mecánica (NAVM) como patología
propia solamente de pacientes sometidos a esta terapia de soporte. Son frecuentes también
las complicaciones gastrointestinales, cardiovasculares y renales.
La ventilación pulmonar protectiva prolongada, la sedación y el uso de agentes bloqueantes

neuromusculares que requieren los pacientes con COVID-19 hacen que al extubarlos la
mayoría presente polineuropatías, perdiendo prácticamente toda la movilidad y resistencia
razón por la cual cuando se logra la retirada del soporte ventilatorio, según estadísticas de
nuestro hospital aproximadamente el 45% de los pacientes presentan problemas
respiratorios, requiriendo que la ventilación mecánica sea reestablecida. Además, del total
de pacientes que se logran extubar, alrededor del 10 a 20%, necesitan ser reintubados
(llegando a ser incluso un 33% en la población de pacientes con alteraciones del estado
mental por delirios).
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Estos pacientes que requieren ser reintubados, presentan un incremento de hasta 6 veces su
tasa de mortalidad, comparado respecto a los que toleran la extubación sin complicaciones
posteriores. Por ello la traqueostomía precoz es una técnica cada vez más frecuente como
indicación en aquellos pacientes con necesidad de VM prolongada pero estudios refieren
que los pacientes con traqueotomías prolongadas presentan mayor mortalidad, asociada
sobre todo a problemas de mantenimiento de la cánula (obstrucción por secreciones),
decanulación accidental y reinfecciones que conllevan al mal pronóstico y muerte del
paciente (5)
Por tales motivos se buscó con el presente estudio establecer a través de un protocolo
detallado, estrategias válidas para descomplejizar al paciente tempranamente de la
traqueostomía.
11
4. IMPACTO
En las diferentes instituciones de la Provincia de Salta incluyendo el Hospital Papa

Francisco no contaban con un proceso protocolizado detallado sobre desvinculación
mecánica y decanulación precoz como parte de sus procedimientos.
El protocolo de desvinculación de la ventilación mecánica y decanulación precoz va a

permitir favorecer la adquisición de conocimientos y habilidades necesarios para mejorar
la sobrevida de los pacientes realizando procesos altamente cuidadosos y a reajustar
procedimientos que no estaban protocolizados.
Permitirá estandarizar y realizar maniobras de una manera muy distinta a como lo hacían
los protocolos tradicionales de decanulación. Para empezar, la utilización de una estrategia
distintiva fundamental: El desinflado del balón de neumotaponamiento durante la
ventilación mecánica y posteriormente en forma permanente durante la etapa de respiración
espontanea con el paciente en tubo T, que conlleva satisfactoriamente también a que el
paciente logre precozmente reeducar su deglución evitando así aspiraciones que son la
principal causa de neumonías intrahospitalarias.
Este protocolo demostró ser un impacto altamente satisfactorio para la sobrevida de los
pacientes los cuales lograron descomplejizar su estado en forma temprana.
Es el punto de partida donde se presentan nuevas posibilidades de investigación a partir de

este escenario, permitiendo fortalecer el proceso de construcción del conocimiento y
evidencia sobre este respecto.
Por lo tanto este protocolo genero un soporte importante en la innovación de las estrategias
utilizadas en el ámbito de terapia intensiva en post de nuestra lucha por la vida.
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6. MARCO TEÓRICO
6.1 LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN EL PACIENTE CRÍTICO
En condiciones normales el ser humano moviliza aire entre la atmósfera y el alvéolo y

viceversa, fenómeno denominado ventilación desde el punto de vista físico. Para que este
se produzca es indispensable el trabajo muscular en fase inspiratoria y una adecuada
combinación del retroceso elástico del tejido pulmonar y la tensión superficial alveolar para
la fase espiratoria. (6,7)
En la primera fase del ciclo ventilatorio, la contracción del diafragma y los intercostales
externos genera un aumento del volumen intratorácico con la consecuente disminución de
la presión en la misma cavidad. Esta presión se torna subatmosférica con lo que se crea un
gradiente de presión en sentido atmósfera-alvéolo que produce el llenado pulmonar. En fase
espiratoria el gradiente se invierte principalmente por acción de la elasticidad pulmonar
generando la presión supra atmosférica requerida para el vaciado pulmonar.
Diversas situaciones alteran el fenómeno descrito. Independientemente de la etiología debe
considerarse el uso de sistemas mecánicos de sostén si la situación compromete de manera
importante el principal objetivo de la ventilación, el intercambio gaseoso. En estos casos el
ventilador se convierte en la principal, y por qué no, en la única posibilidad de
supervivencia del individuo. La ventilación mecánica con presión positiva es un método de
sostén que suple o complementa la función ventilatoria. Sin embargo, es necesario
mencionar que su uso no está exento de riesgos que se derivan en principio de la inversión
de las condiciones de presión dentro del tórax.
En general, la apnea, la insuficiencia respiratoria aguda o inminente y los trastornos severos
de la oxigenación constituyen las principales indicaciones de la ventilación mecánica. (8)
13
Modos de ventilación
El modo se refiere a la forma como se interrelaciona la actividad ventilatoria del paciente

con el mecanismo de sostén elegido. En este contexto, si el ventilador comanda la totalidad
de la actividad el modo será controlado. Sí el enfermo inicia la actividad y el ventilador la
complementa el modo se denominará asistido. Sí se combinan las dos condiciones
mencionadas, el modo será asistido controlado. Los tres modos citados se denominan de
manera amplia ventilación mandatoria continua o CMV (por sus siglas en inglés),
contraria a la ventilación mandatoria intermitente o IMV en la que el soporte mecánico se
alterna con la actividad ventilatoria espontánea. Esta última en la actualidad se conoce
como SIMV por la inclusión de un sistema de sincronía entre lo espontáneo y lo
automático. Un modo adicional de amplio uso es la ventilación con presión de soporte o
PSV, en el que se requiere ventilación espontánea, la que se asiste durante la fase
inspiratoria con una presión programada por el operador hasta que el nivel prefijado se
alcanza; esta presión disminuye parcial o totalmente el trabajo muscular, el impuesto por la
vía aérea artificial y el generado en los circuitos del ventilador. En este se utiliza un flujo
desacelerado y servocontrolado por el ventilador que permite al aparato censar la relajación
muscular. (8, 9,10)
Existen modos no convencionales de soporte ventilatorio. Los de más amplia utilización
son la ventilación con volumen controlado y regulación de presión (PRVC), BIPAP,
ventilación con liberación de presión en la vía aérea, ventilación con relación I:E inversa,
hipercapnia permisiva, y ventilación de alta frecuencia. Otros modos menos utilizados son
la ventilación liquida parcial o total, la ventilación pulmonar independiente y, la remoción
de CO2 o la adición de O2 con aditamentos especiales (insuflación traqueal de gas, heliox,
por ejemplo).
Resulta claro que la existencia de diferentes modos de ventilación es una respuesta a la
diversidad de situaciones clínicas que exigen igualmente la existencia de diversas
posibilidades de sostén, e incluso al uso de modos de ventilación no convencionales.
(12,13)
14
Modos convencionales de ventilación
Modo controlado
Puede considerarse el uso del modo controlado en las siguientes situaciones: el tétanos, el
coma barbitúrico o cualquier situación que requiera relajación muscular o una condición en
la que no exista relajación, -ni sedación, incluso- pero si incapacidad de la bomba
ventilatoria para iniciar la actividad. (14-17)
La principal ventaja del modo es la garantía de entrega de unos parámetros ventilatorios
adecuados, constantes, conocidos y modificables de acuerdo al estado evolutivo del
paciente. Dicho de otra manera el enfermo está completamente protegido.
Las desventajas se relacionan con, riesgo de arresto o muerte si la máquina falla o se
presenta una desconexión no detectada, desuso de los músculos respiratorios con el
consecuente desacondicionamiento y atrofia, dependencia psicológica y física del
ventilador, aparición de complicaciones originadas en el uso de parámetros monótonos
(atelectasia) o derivadas de soporte excesivo (volutrauma, barotrauma, atelectrauma,
biotrauma o complicaciones hemodinámicas (disminución del retorno venoso), dificultad
en el destete del ventilador, y lucha contra el aparato por desacople principalmente cuando
el paciente quiere iniciar su actividad pero el ventilador se lo impide(14-17)
Modo asistido
En este, el ciclo mecánico es iniciado por el paciente y suministrado por el ventilador. El
mecanismo de inicio puede ser regulado por presión o flujo, lo que corresponde al concepto
de sensibilidad, entendido como capacidad del ventilador para detectar el esfuerzo del
paciente ya sea como una disminución de la presión por debajo de la basal de sostén, o
como una caída del flujo por debajo de un umbral mínimo prefijado. En cualquiera de las
dos posibilidades se entregarán los parámetros instaurados por el operador. El límite de
ciclado puede ser por volumen o por presión.
Es uno de los modos más utilizados en pacientes que requieran sostén continuo, en los que
aún no está indicada la retirada y en los que se necesite garantizar estabilidad ventilatoria.
Su uso requiere esfuerzo inspiratorio.
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Las principales ventajas son: el uso de los músculos respiratorios, la disminución de la
dependencia del ventilador, la regulación de la PCO2 puesto que el paciente impone al
aparato la frecuencia respiratoria, aunque se programa siempre una frecuencia de respaldo
que se suministra al paciente automáticamente si el ventilador no detecta esfuerzo. Por otra
parte, el modo facilita el entrenamiento muscular y la retirada si el nivel de sensibilidad se
disminuye lo que lógicamente demandará un esfuerzo inspiratorio mayor. (19,20)
Las desventajas del modo son la alcalosis respiratoria por hiperventilación derivada de un
esfuerzo de causa no pulmonar (fiebre, dolor, ansiedad entre otras) o por incremento en la
frecuencia originado en el fenómeno de autociclado. La alcalosis prolonga el tiempo de
asistencia ventilatoria. El establecimiento de un flujo inadecuado incrementa el trabajo
respiratorio y cuando se utilizan volúmenes corrientes excesivos se favorece el
atrapamiento aéreo. Hemodinámicamente pueden presentarse complicaciones aunque son
menos frecuentes que en el modo anterior porque durante el esfuerzo del paciente se
favorece el retorno venoso. No está exento de otras complicaciones como volu o
barotrauma. Al igual que cualquier modo el riesgo de infección estará siempre presente.
(21,22)
Ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV)
Como se mencionó previamente es un modo que combina ciclos asistidos con ventilación
espontánea. Se considera una evolución de la ventilación mandataria intermitente (IMV)
que combina ciclos controlados con ventilación espontánea
Las desventajas se asocian a la mecánica operacional del ventilador ya que el modo es flujo
dependiente y el paciente debe abrir válvulas del aparato. Puede aparecer hipercapnia si se
combinan frecuencias de SIMV bajas con volúmenes espontáneos bajos, o aumento del
trabajo respiratorio con normocapnia por hiperventilación, fenómeno que puede prevenirse
combinando el modo con presión de soporte de un nivel que elimine la taquipnea. (23,24)
16
Ventilación con presión de soporte (PSV)
Es un modo ventilatorio que mecánicamente se asemeja a la ventilación asistida puesto que
el paciente inicia el ciclo. La diferencia entre los dos radica en que en el modo asistido se
entrega un volumen o una presión predeterminada y en PSV el ventilador detecta el
esfuerzo y lo acompaña hasta el nivel de PSV prefijada durante todo el ciclo inspiratorio; se
emplean niveles de presión altos en las etapas iniciales, que se disminuyen gradualmente
dependiendo de la respuesta del paciente relacionada principalmente con la frecuencia
respiratoria y la contracción de músculos accesorios de la inspiración. Si se detecta
taquipnea o actividad de accesorios la PSV debe ser incrementada. (25)
En este modo el ventilador regula internamente el flujo y utiliza una onda desacelerada que
permite el acompañamiento. El mecanismo cíclico es flujo dependiente, cuando este
disminuye el ventilador interpreta la señal como relajación de los músculos inspiratorios y
el sostén cesa.
Como se mencionó previamente, la PSV disminuye el trabajo muscular, el impuesto por la
vía aérea artificial y el generado en los circuitos del ventilador, por lo que es un método
eficiente en el destete del ventilador. Una ventaja adicional es el incremento en el volumen
corriente espontáneo lo que posibilita la disminución de la frecuencia de SIMV y la
evolución hacia la extubación. Sí el nivel de presión es adecuado la frecuencia espontánea
tiende a disminuir. La disminución de la frecuencia ya sea de SIMV o espontánea minimiza
la aparición de auto PEEP o hiperinflación dinámica.
Probablemente la única desventaja está relacionada con la dependencia que puede
generarse, situación usualmente observada en el paciente con enfermedad neuromuscular.
(25)
Ventilación con volumen controlado y regulación de presión (PRVC)
Una alternativa de introducción relativamente reciente es la ventilación con volumen

controlado y regulación de presión (PRVC). En este el límite lo impone el volumen, pero si
su entrega requiere presiones excesivas un control de presión actúa como limitante
procurando mantener el volumen instaurado con presiones relativamente bajas. Esta es en
la práctica una combinación de dos límites de ciclado. (26)
17
BIPAP y Ventilación con liberación de presión en la vía aérea (APRV)
Es un modo de ventilación donde el paciente ventila espontáneamente en dos niveles de

presión positiva (Bilevel).
Las ventajas del modo se encuentran relacionadas con el uso continuo de los músculos de la
respiración y la sincronía permanente entre el ventilador y el paciente, además se reduce
significativamente la necesidad de sedación.
Las desventajas se atribuyen al mantenimiento de presión positiva continua. Eventualmente
la suspensión del esfuerzo inspiratorio se comportaría como una desventaja, sin embargo,
una frecuencia de respaldo previene las complicaciones relacionadas con la apnea. (26-27)
Efectos de la presión positiva

Si bien los efectos benéficos de la presión positiva son obvios ella genera efectos adversos
en diversos sistemas. A nivel pulmonar el barotrauma, el volutrauma, el biotrauma y
atelectrauma son los más relevantes, junto con la toxicidad por oxígeno. El barotrauma se
presenta principalmente por el incremento en la presión de plateau (meseta) por encima de
35 cm de agua, aunque el aumento en la presión pico puede ser el punto de inicio de la
complicación. El volutrauma es consecuencia del uso de volúmenes suprafisiológicos que
lesionan las uniones intercelulares del epitelio alveolar, del uso de altas velocidades de
flujo, fenómenos que inicialmente se manifiestan con incrementos de presión. El
atelectrauma es debido al movimiento repetitivo entre una posición de subventilación y una
de máxima ventilación; y el biotrauma es debido a la liberación de agentes proinflamatorios
(citoquinas) que generan lesión tisular. La neumonía asociada al ventilador ocurre en un
porcentaje variable de pacientes. (15,17)
Estos efectos pueden minimizarse mediante el seguimiento de protocolos basados en la
evidencia que deberían ser adoptados en las unidades de cuidados intensivos. Es también
frecuente la aparición de atelectasias cuando no se instauran patrones de presión
preventivos como el suspiro, tiempo de plateau y PEEP, aunque la complicación puede ser
resultado del mal manejo de secreciones. (15,17)
18
Hemodinámicamente la disminución del retorno venoso y el incremento de la resistencia
vascular pulmonar (RVP) son los efectos de mayor prevalencia. El primero se produce por
la desaparición de la presión negativa inspiratoria que fisiológicamente favorece el llenado
de la aurícula derecha. Esto conduce a disminución del gasto cardiaco principalmente en el
paciente hipovolémico, lo que incrementa los requerimientos de vasoactivos. El segundo
efecto –aumento de la RVP- que se presenta cundo se usan altos valores de presión positiva
inspiratoria y/o de PEEP genera aumento en la poscarga ventricular derecha que puede
incrementar el riesgo de bajo gasto por desviación del tabique interventricular hacia la
izquierda lo que disminuye la distensibilidad diastólica del ventrículo izquierdo. (28,29)
A nivel renal puede presentarse impacto derivado de la disminución del gasto cardiaco y de
la activación de barorreceptores lo que provoca desviación del flujo sanguíneo renal hacia
la nefrona yuxtamedular. En pacientes con trauma craneoencefálico la presión positiva
puede agravar el edema cerebral por disminución del retorno venoso o por uso de
parámetros ventilatorios que permitan la hipercapnia. La presión positiva puede provocar
compresión hepática por el desplazamiento cefalocaudal del diafragma y, aumento de la
presión abdominal fenómeno deletéreo en el paciente con patología de la cavidad. (30)
Desconexión de la ventilación mecánica

Se puede considerar desconexión del respirador el proceso mediante el cual el paciente
asume de nuevo la respiración espontánea. La retirada de la VM ha de conllevar en la
mayoría de los casos la retirada posterior del tubo endotraqueal, para restituir al paciente a
su situación de partida.
El término "destete" no tiene, desde el punto de vista de la Real Academia Española de la
Lengua, el significado de desconexión de la VM pero en el lenguaje médico, sobretodo en
el entorno de intensivos y anestesia, se usa para describir el tiempo que transcurre desde
que el paciente comienza a liberarse de la VM hasta la recuperación de la respiración
espontánea y como tal asimilaremos este término a partir de ahora en este trabajo.
El destete ventilatorio es el proceso en el cual se realiza una reducción gradual del nivel de
soporte ventilatorio buscando que el paciente asuma una ventilación espontánea efectiva,
posterior al retiro de la ventilación mecánica y de la vía aérea artificial. (31)
Sin embargo, cuando se logra la retirada del soporte ventilatorio, aproximadamente el
19
25% de los pacientes presentan problemas respiratorios, requiriendo que la ventilación
Mecánica sea reestablecida. Además, del total de pacientes que se logran extubar, alrededor
del 10 a 20%, necesitan ser reintubados (llegando a ser incluso un 33% en la población de
pacientes con alteraciones del estado mental). Estos pacientes que requieren ser
reintubados, presentan un incremento de hasta 6 veces de su tasa de mortalidad, comparado
respecto a los que toleran la extubación sin complicaciones posteriores. (32)
6.2 Criterios para el inicio de la desconexión de la ventilación mecánica
Para que el proceso de destete de la VM sea exitoso, es necesario realizar la evaluación de

los indicadores objetivos existentes que ayudan a determinar la probabilidad de tolerancia a
la reinstauración de una ventilación autónoma por parte del paciente.
En la mayor parte de los casos, el paciente puede reasumir la respiración espontánea con
facilidad, tras haber superado el proceso que motivó el inicio de la VM, mientras que otros
van a requerir un período más prolongado para poder liberarse de ella. En cualquier caso el
proceso de desconexión de la VM ocupa aproximadamente el 40% del tiempo total de la
VM. Esto permite considerar que todo aquello que modifique el período de desconexión va
a tener una gran repercusión sobre el tiempo total que el paciente va a permanecer con la
ayuda del respirador. La evidencia existente acerca de los criterios de destete ventilatorio
deriva de estudios observacionales, principalmente con diseño de casos y controles. La
evaluación de los resultados de este tipo de estudios es difícil debido a diversas causas,
como son las propiamente debidas al diseño, que implican sesgos importantes como la
diferente agresividad en el protocolo de retirada de la ventilación mecánica y la forma de
interpretación de los resultados. Además la evaluación de los resultados difieren entre
estudios, pues algunos investigadores evalúan la tolerancia al ensayo de respiración
espontánea, otros los parámetros de destete ventilatorio, y otros el éxito de discontinuación
de la ventilación mecánica con la extubación
También hay diferencias entre los diversos estudios en el tiempo para considerar el éxito en
la extubación y otros no reportan valores de reintubación. (32)
20
El proceso de destete consta de una serie de fases, que se resumen de la siguiente
forma:
1. Tratamiento de la causa que ha provocado la insuficiencia respiratoria que ha precisado
el inicio de la VM.
2. Resolución del proceso.
3. Evaluación diaria de los criterios de inicio del destete
4. Test de respiración espontánea (TRE).
5. Extubación.
6. Reintubación si fracasa e inicio de las medidas para extubación difícil. (32)
Predicción del éxito del destete
Los criterios clásicos, previos a la publicación de la Guía Clínica y Conferencia de
Consenso, que se habían usado para el destete ventilatorio eran sencillos de calcular, pero
con la limitación de tener una sensibilidad y especificidad relativamente bajas. Los más
usados de estos parámetros eran el VT, el volumen minuto, la capacidad vital, la
ventilación voluntaria máxima (VVM), la frecuencia respiratoria en reposo, la PIMax e
integración de índices. (31)
Ante la falta de especificidad de los criterios clásicos comentados previamente, se han
intentado desarrollar otros muchos parámetros predictores del éxito del destete:
MEDIDAS DE FUNCIÓN NEUROMUSCULAR
Presión inspiratoria máxima (PImax)
Presión de oclusión de vía aérea (P0,1)
Capacidad vital (CV)
Ventilación máxima voluntaria (VVM)
Esfuerzo inspiratorio relativo
Índice tensión-tiempo
Cociente de esfuerzo inspiratorio
Impedancia inspiratoria efectiva
Tasa máxima de relajación diafragmática
Umbral de reclutamiento de CO2. (33)
21
Medidas de carga de los músculos respiratorios
Volumen minuto (Vm)
Complianza del sistema respiratorio (Crs)
Medidas del efecto del destete en otros órganos
 pH y pCO2 de la mucosa gástrica

 Saturación venosa mixta
 Niveles de peptido natriuretico e interleuquinas.
Indices integrados
 Índice de respiración rápida y superficial o de Yang-Tobin (f/Vt) (IRRS)

 Coste respiratorio de oxígeno (OCB)
 Índice CROP
 Weaning index (31)
Predictores de éxito en el destete.

1. Medidas de función neuromuscular
- La capacidad vital es la cantidad de volumen de gas que el paciente es capaz de exhalar
después de una inspiración máxima desde un volumen residual con un rango de
normalidad entre 10 y 15 ml/Kg, sin embargo, su medición depende del nivel de
cooperación del paciente por lo que no se ha comprobado utilidad en la clínica.
- El volumen corriente es la cantidad de volumen de gas que se mueve durante un ciclo
respiratorio normal, con un valor normal entre 5 y 8 ml/Kg.
La VVM es el volumen de aire que puede ser exhalado con un esfuerzo máximo
ventilatorio en un minuto, los valores normales para la VVM están en rangos desde 50 a
200 L/min. La ventilación minuto es de aproximadamente 6 L/min. La relación entre la
ventilación minuto y la VVM indican la proporción de capacidad ventilatoria requerida por
los pacientes para mantener un nivel normal de PaCO2, además de la variabilidad de
reserva para las demandas ventilatorias posteriores. Es decir, que si conseguimos niveles de
CO2 normales con volúmenes corrientes bajos y además tenemos buena capacidad para
aumentar el volumen corriente en caso de aumento de la producción de CO2 es más fácil
que el paciente sea susceptible de ser destetado. La combinación de la ventilación minuto
22
menor de 10 L/min y la capacidad de doblar este valor durante la VVM indica éxito en el
destete según el estudio de Sahn et al. Pero estudios posteriores se asocian frecuentemente
con valores falsos positivos y negativos de nuevo por la variable de agotamiento de los
pacientes con VM prolongada. (34)
- La Presión Inspiratoria Máxima (PIMáx) definida como “la máxima presión generada en
un esfuerzo inspiratorio realizado desde volumen residual”. Valora la fuerza muscular
inspiratoria, gracias a la oclusión de una válvula inspiratoria unidireccional durante 20 – 25
segundos que permite la espiración, obligando al paciente a ejercer un máximo esfuerzo
inspiratorio, a través de una válvula conectada al manómetro. (34)
Las tres causas más frecuentes de la disminución de la PImax son las enfermedades
neuromusculares, donde se requiere una disminución de la PIMax de un 30% para que se
presente hipercapnia e hipoventilación, por otro lado, las patologías pulmonares crónicas
pueden generar hipercapnia con menores reducciones de este parámetro, en especial en
alteraciones del intercambio gaseoso y aumento del trabajo respiratorio; finalmente la
desnutrición también compromete la función muscular respiratoria y por ende el valor de la
PImax. Un valor ≤30 cmH2O se asocia con extubación exitosa, pero un valor ≥20 cmH2O
predice el fracaso en la extubación. (34)
2. Medidas de carga de los músculos respiratorios
- Volumen minuto (Vm). El volumen minuto es la ventilación total en litros por minuto. Su
relación con la PCO2 es un buen indicador de las demandas a las que está siendo sometido
el sistema respiratorio y/o del espacio muerto. La PCO2 arterial es proporcional a la
producción alveolar de carbónico y la ventilación alveolar (PCO2=VCO2/Va) y la
ventilación alveolar (Va) a su vez depende de la diferencia entre el volumen minuto y el
espacio muerto (Vd) (Va=Vm-Vd). Así, cualquier proceso que aumenta la producción de
CO2 o el espacio muerto aumenta los requerimientos de VM para mantener una PCO2
normal y, como consecuencia, la carga de los músculos respiratorios. La producción de
CO2 está determinada por la tasa metabólica total y aumenta en diversas circunstancias
fisiológicas y patológicas: ejercicio, quemaduras, fiebre, fracaso multiorgánico e
hipertiroidismo.
Tradicionalmente se ha considerado que un Vm <10 L/min se asocia con el éxito del
destete, pero sucesivos estudios, con diferentes puntos de corte, han confirmado a este
23
parámetro como un mal predictor del éxito del destete. Mientras que unos niveles altos de
VM (de 15 a 20 L/min) pueden ayudar a identificar a los pacientes que no son capaces de
mantener la respiración espontánea, unos niveles inferiores no predicen el éxito de la
desconexión. (34)
- Complianza del sistema respiratorio (Crs). La complianza estática del sistema respiratorio
describe la relación presión-volumen de los pulmones y la pared torácica. La medida simple
de la complianza se ha sugerido como un predictor útil del éxito o fracaso del destete sobre
la base teórica de que un sistema respiratorio rígido podría predisponer al fracaso de la
desconexión.
El patrón respiratorio brinda información oportuna y vital para la evaluación del impulso
respiratorio y anticipar signos de fatiga respiratoria. El aumento de la frecuencia
respiratoria es un claro predictor del fracaso del destete. El valor de referencia predictor de
fracaso varía entre 25 a 38 ciclos/minuto. Un volumen corriente por debajo de 250 a 350
ml, también sirve como predictor de fracaso en el destete ventilatorio.
3. Medidas del efecto del destete en otros órganos

- pH gástrico; cuando el flujo de sangre se desvía de áreas no vitales para cubrir las
demandas excesivas aumentadas de los músculos respiratorios durante el destete, se
produce una isquemia con acidosis esplécnica, de manera que si se mide el pH gástrico
durante la VM y el destete, se tiene un indicador muy preciso de su evolución. Según los
autores describen, este indicador tiene una sensibilidad y especificidad del 100 % para
predecir el fallo en el destete cuando se aprecia una disminución progresiva del pH durante
el mismo. Representa un indicador temprano, fácil de realizar y de alto valor diagnóstico y
predictivo puesto en manos del personal médico. (34)
4. Índices integrados
- El índice de respiración rápida superficial (IRRS) integra los dos parámetros anteriores, lo
cual permite una mayor precisión del pronóstico del destete. Los pacientes que presentan
fracaso en el destete de la ventilación mecánica reducen su eficacia ventilatoria, con una
disminución del volumen corriente y un aumento compensatorio de la frecuencia
respiratoria, lo que se refleja en un patrón rápido pero superficial, mostrando un desbalance
entre carga y capacidad respiratoria. El éxito de ésta prueba depende de la colaboración del
24
paciente y se debe tomar en respiración espontánea. La mejor capacidad predictiva de éste
índice se obtiene cuando se mide a los 30 minutos de comenzada la prueba de ventilación
espontánea, en comparación con la medición a los 2 ó 3 minutos. El valor predictivo de éste
índice puede disminuir si se mide mientras el paciente esta con soporte ventilatorio ya sea
con presión de soporte o con presión continua en la vía aérea.
- La actividad de los centros respiratorios a nivel del sistema nervioso central, se puede
evaluar gracias a la presión de oclusión de la vía aérea (P0.1) la cual es definida la presión
de la vía aérea medida a los 100 milisegundos de iniciada la inspiración con la vía aérea
ocluida. En individuos sanos su valor suele ser de -2 cm H2O. Mediciones altas pueden
indicar un desbalance entre la carga y capacidad neuromuscular respiratoria. Un valor
menor a -4 ó -5 cm H2O señala un éxito en el destete ventilatorio
El valor de la P0,1 se relaciona además con incrementos de la CO2 al final de la espiración
[end tidal CO2 (ETCO2)] y su resultado se puede comprometer por la presencia de fatiga.
La P0.1 pudo predecir el éxito del destete ventilatorio con precisión, tomando un valor de
P0,1 de -4,5 cmH2O.(35)
- Ante la necesidad de una variable que asocie la medida del estímulo respiratorio
(demanda ventilatoria) y la medición de la reserva funcional muscular respiratoria, surge la
relación P0.1/PImax. Un estudio evidencia que no existe relación entre la P0.1 y la PImax
pero que la P0.1/PImax incrementó la fiabilidad de la P0.1 para determinar la necesidad de
permanencia en ventilación mecánica. Un valor de P0,1/PImax de 0,14 medido después de
15 minutos de respiración espontánea tiene una sensibilidad y especificidad del 82%. Se
considera que un valor de menos de 0,14 es predictivo de éxito en el destete y un valor
mayor de 0,16 predice fracaso en el retiro de la ventilación mecánica. (36)
- Otro criterio de destete ventilatorio importante es el índice de CROP –
Complianza, frecuencia respiratoria, oxigenación y presión - el cual integra la valoración
del intercambio gaseoso pulmonar con las cargas a las que se encuentra sometido el sistema
respiratorio y su capacidad para vencer dichas cargas. Este índice se obtiene gracias a la
expresión matemática [(Complianza Dinámica x Presión máxima x Pa02/Pa02)]
/Frecuencia Respiratoria. Su valor indicador de éxito en la separación de la ventilación
mecánica debe ser mayor a 13.
25
Medición de la presión esofágica (PES), la cual requiere de un catéter esofágico, siendo útil
para medir la carga de los músculos respiratorios y cuantificar como trabajo o la expresión
del producto presión tiempo por respiración calculado como ∫PES x Tiempo inspiratorio,
donde trabajo es igual a ∫PES x VT. (37)
Inicio del destete

La desconexión o destete va a dar comienzo una vez que se haya producido una
estabilización o mejoría de la patología que motivó el inicio de la VM, y la serie de criterios
funcionales y clínicos que se han referido anteriormente.
Una vez que se dan las características referidas el paciente se encuentra en las condiciones
de mostrar si es capaz de reasumir su respiración, y para esto el método más sencillo es el
de realizar una prueba de respiración espontánea.
Aproximadamente un 80% de los pacientes va a tolerar esta primera prueba y va a poder
ser extubado en el primer intento. Tan sólo un 20% no va a tolerar la prueba y habrá de ser
reconectado al respirador para realizar intentos posteriores, con intervalos mínimos de 24
horas. (38)
Podemos considerar arbitrariamente que el primer grupo corresponde al destete fácil y el
segundo al difícil o prolongado.
Prueba de ventilación espontánea
 con un tubo en T
 con una presión de soporte de 7-8 cm H2O.
La primera, al hacer respirar al paciente contra una mayor resistencia tendría una menor
sensibilidad (más pacientes que podrían ser extubados fracasarían durante la prueba) y una
mejor especificidad (un menor número será reintubado tras pasar la prueba y ser extubado).
Por el contrario la presión de soporte sería más sensible (la ayuda permitiría pasar la prueba
a pacientes que no están en condiciones de ser extubados) y menos especificada (un mayor
porcentaje de los que pasen la prueba va a requerir reintubación).(38)
Consideramos no superado del test de respiración espontanea (TRE) con la aparición de al
menos uno de los siguientes criterios:
• Signos objetivos:
1. PaO2 <50-60 o SatO2 <90% con FiO>0.5.
26
2. PaCO2 >50 o incremento >8 del basal.
3. Frecuencia respiratoria (FR) >35 o >50% de la previa.
4. FR/Vt >105.
5. FC >140 o >20% de la previa.
6. TAS >180 o >20% de la previa.
7. TAS < 90 mm Hg.
8. Presencia de arritmias.
• SIGNOS SUBJETIVOS:
1. Agitación o ansiedad.
2. Disminución del nivel de conciencia.
3. Diaforesis.
4. Cianosis.
5. Aumento del esfuerzo
6. Uso de musculatura accesoria. (38)
Causas de fracaso en el destete

Las causas de fracaso del destete son diversas, siendo incluso múltiples en algunas
ocasiones. Es opinión de la mayoría de los autores en la actualidad que las probabilidades
de un destete satisfactorio son independientes a la técnica utilizada y son determinadas casi
exclusivamente por la naturaleza del evento que obligó al empleo de la VM y el estado
cardiorrespiratorio previo del enfermo. La etiología del destete fallido es, como decimos,
multifactorial y para comprenderla es necesario el análisis de los elementos fisiopatológicos
que intervienen en el fallo respiratorio agudo durante el mismo. Además muchos de los
factores que intervienen no tienen estudios concluyentes sino que sugieren su implicación.
(39)
Fisiopatología
Efectos clínicos -sobrecarga respiratoria
 Aumento del trabajo respiratorio

 Disminución de la complianza
27
 Obstrucción de la vía aérea
 Aumento de la carga restrictiva
SOBRECARGA CARDIACA
 Disfunción cardiaca
 Aumento del trabajo cardiaco por aumento de demanda
NEUROMUSCULAR
 Depresión de impulso respiratorio

 Fracaso del sistema neuromuscular respiratorio
 Disfunción nerviosa periférica
NEUROPSICOLÓGICO
 Delirio
 Ansiedad, depresión
METABÓLICO
 Alteraciones metabólicas
 Tratamientos con corticoides
 Hiperglucemia
NUTRICIÓN
 Sobrepeso
 Malnutrición
 Disfunción diafragmática asociada al respirador
ANEMIA
Causas de fracaso en el destete.
El inicio del destete se produce cuando el paciente está en una disponibilidad de estabilidad
como para poder superar la sobrecarga respiratoria que supone el reiniciar la ventilación
espontanea. (39)
1-Un exceso de trabajo respiratorio
28
Puede ser impuesta por la actividad inadecuada los parámetros del ventilador (por ejemplo,
velocidad de flujo inspiratorio insuficiente) que resulta en la asincronía del ventilador. Los
componentes de tales asincronía incluyen el tiempo de espera entre inicio del esfuerzo
inspiratorio y el inicio de la entrega de flujo, el esfuerzo respiratorio después de la aparición
de flujo, lo que provoca ineficaces esfuerzos espiratorios antes de la transición de la
inflación mecánica la exhalación, y el efecto de una PEEP intrínseca alta (que representa un
umbral de carga).
Otra de las causas de una sobrecarga del sistema respiratorio es una distensibilidad
pulmonar reducida que puede ser secundaria a una neumonía, a edema pulmonar
cardiogénico o no cardiogénico, fibrosis pulmonar, hemorragia pulmonar u otras
enfermedades que provoque infiltraciones pulmonares difusas. La neumonía es común en
pacientes críticos, ya sea como la causa de diagnóstico primario o como NAVM.
La carga adicional puede estar relacionado con la broncoconstricción de las vías
respiratorias. Los pacientes con EPOC también pueden manifestarse hiperinflación
dinámica y cumplimiento reducido cuando se ve obligado a operar en el menos eficiente
margen superior de la curva de presión-volumen.
El proceso de destete también puede imponer puede imponer una mayor carga resistiva en
los músculos ventilatorios, ya sea por el tubo endotraqueal durante el TRE o post
extubación por edema de glotis o el aumento de las secreciones de las vías respiratorias y la
retención de esputo.
2. Sobrecarga cardiaca
Muchos pacientes en UCI padecen patologías cardiacas isquemias previas que dificultan el
destete así como valvulopatias. Más sutil y menos fácil de reconocer son aquellos pacientes
con disfunción miocárdica, que es sólo aparente cuando se expone a la carga de trabajo del
destete. (39)
La transferencia de un paciente de la ventilación con presión positiva a ventilación
espontánea se asocia con mayor precarga venosa causando un aumento en la presión
negativa intratorácica, postcarga del ventrículo izquierdo y el aumento de consumo de
oxígeno del miocardio. Por lo tanto, la disfunción miocárdica latente o no reconocida
pueden manifestarse al comienzo de los intentos de destete. Esto se refleja también en los
29
efectos beneficiosos observados con la aplicación de presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP) o la VNI en el edema pulmonar cardiogénico.
Hay varios contribuyentes al aumento del trabajo cardíaco. Estos incluyen:
- la hiperinflación dinámica (PEEP intrínseca), que aumenta la resistencia vascular
pulmonar, reduce el ventrículo derecho llenado y deteriora el gasto cardíaco.
- el aumento la demanda metabólica del proceso de destete.
- enfermedad sistémica (por ejemplo, sepsis) sin resolver. Hay un aumento en el gasto
cardíaco para satisfacer la demanda metabólica.
Existen índices medibles que incluyen el aumento del lactato sérico y la disminución mixta
saturación venosa mixta (SVO2). (41)
3. Competencia neuromuscular
La liberación de la VM requiere la reanudación de la actividad neuromuscular para superar
la impedancia del sistema respiratorio, para satisfacer las demandas metabólicas y mantener
homeostasis de dióxido de carbono. Esto requiere la generación una señal adecuada en el
sistema nervioso central, la transmisión intacta para las neuronas motoras espinales
respiratorias, músculos respiratorios y uniones neuromusculares. La alteración de cualquier
parte de este transmisión puede contribuir a destete fracaso. (42,43)
La depresión del impulso respiratorio se observa como la ausencia completa de la actividad
central, en ella, los pacientes no presentan actividad respiratoria tras la interrupción del
ventilador, y esto persiste a pesar de la hipercapnia y la hipoxemia. Ejemplos de esto
pueden incluir, pero no se limitan a, encefalitis, hemorragia tronco cerebral/isquemia y
complicaciones neuroquirúrgicas.
Esta actividad a nivel central puede verse obstaculizada por la alcalosis metabólica, por la
propia VM o el uso de medicamentos sedantes o hipnóticos.
De estos tres posibles contribuyentes, sólo hay datos que enlazan el uso prolongado de
sedantes / hipnóticos con el destete. La ahí importancia de la contribución de despertar
diario y el evaluar el nivel conciencia sobre la sedación en el destete prolongado. El fallo
del sistema respiratorio neuromuscular para mantener la homeostasis produce un aumento
de la actividad del centro respiratorio que a su vez puede causar insuficiencia respiratoria.
Este patrón se puede observar en respuesta a un aumento de la carga resistiva por
30
obstrucción de la vía aérea superior, un desequilibrio entre la mecánica de carga y la
capacidad de los músculos respiratorios.
Las anormalidades de control motor de la vía aérea superior son una potencial causa del
fracaso de la extubación.
Cuando las causas respiratorias o cardíacas han sido excluidas en el fracaso en el destete
del paciente, la contribución de las anomalías neuromusculares periféricas deben ser
consideradas. (42,43)
Las causas primarias de debilidad neuromuscular, tales como el síndrome de Guillain-
Barre, la miastenia grave y la enfermedad de las motoneuronas son por lo general evidentes
antes del destete. Sin embargo, de vez en cuando estos nuevos diagnósticos se realizan
durante la investigación de la paciente del destete difícil. La disfunción neuromuscular que
más complica el destete es el adquirido durante la estancia en la UTI.
La debilidad neuromuscular adquirida del paciente crítico es la patología neuromuscular
periférica más común entre los encontrados en la UTI y por lo general implican tanto el
músculo como el nervio.
El diagnóstico puede hacerse a pie de cama con el médico y con la confirmación por
pruebas electrofisiológicas y biopsia muscular cuando sea apropiado.
Clínicamente presenta un déficit motor, donde debilidad muscular es bilateral, simétrica y
más marcada en los músculos proximales. Los estudios electrofisiológicos de las
extremidades muestran axonopatía sensitiva y motora con velocidades conservadas y
disminución de la amplitud de los potenciales de acción. La transmisión neuromuscular es
normal. En pacientes con afectación muscular severa puede haber disminución de los
potenciales de acción motora. La miopatía puede confirmarse en la biopsia muscular y las
fibras tipo II con una pérdida de filamentos de miosina es una hallazgo consistente.
Tres estudios han demostrado que electrofisiológicamente se ven anormalidades en el
diafragma cuando la debilidad de las extremidades es más grave. La evaluación a la
cabecera de la debilidad neuromuscular respiratoria es difícil porque dependen de la
comprensión del paciente y cooperación y se ven obstaculizadas por el tubo endotraqueal.
Como consecuencia, muchos han cuestionado su capacidad para detectar como la
disfunción neuromuscular respiratoria contribuye a un destete más prolongada. La
contracción de la presión transdiafragmática en respuesta a la estimulación bilateral de los
31
nervios frénicos puede dar una medida independiente del esfuerzo de la contractilidad
diafragmática, pero aplicabilidad clínica es limitada ya que esto requiere la colocación de
un aparataje específico. La presión de la vía aérea en el extremo del tubo traqueal en
respuesta a la estimulación del nervio frénico se ha propuesto como una medida alternativa
no invasiva y pueden tener un papel en el seguimiento de la contractilidad de los músculos
inspiratorios y su correlación con contracción presión transdiafragmática.
La contribución de la debilidad neuromuscular adquirida del paciente crítico a la VM
prolongada se ha estudiado en varios estudios de cohortes de pacientes de la UTI. La
disfunción neuromuscular generalmente mejora en unas semanas, pero alguna discapacidad
puede persistir durante meses e interfieren con las actividades de la vida diaria.(42,43)
4. Disfunción psicológica
El delirio, o disfunción cerebral aguda, es una perturbación del nivel de la cognición y la
excitación y, en pacientes de UTI, ha sido asociado con muchos factores de riesgo
modificables, entre ellos: el uso de psicofármacos, dolor no tratado, inmovilización
prolongada, hipoxemia, anemia, septicemia y la privación del sueño.
La prevalencia de delirio ha sido informado al rango 22-80%.
Se asocia con la estancia prolongada en la UCI y es un predictor de mortalidad 6 meses
después del alta de la UCI.
Muchos pacientes sufren ansiedad significativa durante su estancia en la UTI y el proceso
de retirada de la VM. Estos recuerdos de angustia pueden permanecer durante años.
La interrupción del sueño puede estar relacionado con el modo ventilatorio.
Varias estrategias se han desarrollado para reducir al mínimo la ansiedad durante la VM.
Estos incluyen: mejora de la adaptación al ventilador como aumentar el tiempo inspiratorio
y la PEEP mejora del sueño, reduciendo al mínimo el ruido, la luz y las intervenciones de
enfermería en la noche; y el uso de técnicas de relajación, como la biorretroalimentación.
(44)
5. Metabólicos y endocrinos
Las alteraciones metabólicas como la hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalcemia
pueden causar debilidad muscular.
En un estudio de supervivencia de SDRA, la ausencia de corticosteroides se asoció con un
mejor el resultado funcional. El efecto de la dosis del fármaco necesita mayor estudio, pero
32
dosis más altas que las recomendadas para terapia de reemplazo fisiológico están asociadas
con miopatía grave.
Cualquier exposición a los corticosteroides exógenos durante la estancia en la UCI podría
causar debilidad muscular y posiblemente contribuir a la duración de la VM.
Además la terapia con corticosteroides perjudica el control glucémico. Una reducción
significativa de la duración media de la VM en una población de pacientes quirúrgicos con
un régimen de control estricto de la glucemia ha sido mostrada en un estudio. Si este efecto
se traduce a un grupo más amplio de pacientes de cuidados podría ser otra medida a
adoptar. (45)
6. Nutrición
Los efectos mecánicos de la obesidad (sobrepeso se define como índice de masa corporal
>25 kg/m2) son disminución de la distensibilidad respiratoria, elevación del ratio entre
volumen de cierre y capacidad residual y aumento del trabajo respiratorio que se puede
esperar que incida en la duración de la VM.
.
A pesar de que la desnutrición se ha observado que afecta en hasta el 40% de pacientes
críticos, los datos que lo vinculan con el destete son limitados. Por ejemplo, en los ensayos
de la SDRAnet, el 4,7% de los pacientes se definieron como bajo peso (índice de masa
corporal, 20 kg/m2), y son pacientes que pueden sufrir depresión ventilatoria, pérdida de
masa muscular y dificultad en el destete.(46)
La disfunción del diafragma inducida por el ventilador se define como la pérdida de la
fuerza generadora del diafragma y se relaciona específicamente con el uso de la VM. La
fisiopatología incluye atrofia muscular, lesión estructural, de tipo fibra transformación y
remodelación.
En los modelos de diafragma de conejo, después de 72 h del uso de VM en modo
controlado existen destrucción mitocondrial, daños de las miofibrillas y aumento de
vacuolas lipídicas. El estrés oxidativo puede jugar un papel importante en este proceso, las
Modificaciones oxidativas se observaron dentro de las 6 primeras horas de iniciar la VM
controlada. (47)
33
Tipos de destete
Clasificación según éxito del TRE:
a. Destete simple: éxito de extubación tras primer TRE.
b. Destete difícil: requieren hasta 3 TRE o se tarda hasta 7 días desde el primer TRE.
c. Destete prolongado: fallo tras >3 TRE o >7 días desde el primer TRE. (39)
Estrategias de desconexión de los enfermos con destete difícil o prolongado
Sea cual sea la causa que motivó la intubación inicial del enfermo, una vez estabilizado
hemodinámicamente y resuelta la situación que propició dicha intubación, existe el
problema de la desconexión definitiva de VM y extubación.
Factores que inciden sobre los pacientes y provocan que precisen tiempos más prolongados
para liberarlos completamente de la ventilación artificial y de la vía aérea artificial son:
1. Una tos ineficaz

2. VM más de 7 días.
3. Disfunción sistólica ventricular izquierda severa
4. Edad
Fueron predictores más fuertes de fracaso de la extubación que el delirio o la debilidad

adquirida en la UCI. Sólo un tercio de los pacientes que requirieron reintubación fueron
considerados en alto riesgo de fracaso de la extubación por los cuidadores.
La edad es otra variable estudiada con factor de riesgo. En los países industrializados la
esperanza de vida aumenta cada vez más y pacientes por encima de la década de los 70
años son operados y reanimados. El pulmón de estos pacientes y sus mecanismos de
defensa se deterioran con la edad y en muchas ocasiones el destete es difícil.
Existen una serie de estrategias que ayudan a reducir y optimizar el tiempo de destete.(44)
6.3 Elección del modo ventilatorio
Cuando los intentos iniciales de TRE no logran alcanzar el objetivo de la liberación de la

VM, los médicos deben elegir un modo ventilatorio adecuado que pueda:
34
-mantener un equilibrio favorable entre la capacidad del sistema respiratorio y carga tratar
de evitar la atrofia del diafragma
- ayuda en el proceso de destete
1. Tubo en T
Durante muchos años, hasta el principio de los 70 en los que se incorporaron nuevos modos
de soporte parcial, éste era el único método utilizado. Su aplicación se realizaba dejando al
paciente respirar a través de un Tubo en T, durante períodos de tiempo progresivos. De este
modo se alcanzaba un período de desconexión de ventilación espontánea lo suficientemente
prolongado como para considerar que esta situación podía soportarse indefinidamente. La
ventaja del tubo en T es que ofrece poca resistencia al flujo de gas y no supone una carga
extra de trabajo respiratorio ya que no hay ni circuitos ni válvulas como en el respirador.
Sin embargo se recomienda que el flujo de O2 que se debe aportar por la rama inspiratoria
debe ser al menos del doble de la Vminuto espontánea del enfermo, con el objetivo de
alcanzar el pico del flujo inspiratorio del paciente o flujo instantáneo. (49)
La principal desventaja de esta técnica es la falta de conexión al respirador y por tanto de
monitorización, por lo que precisa una vigilancia estrecha por parte del personal de
enfermería. Además puede producirse la obstrucción inadvertida del tubo por ejemplo por
el biofilm. El biofilm es el desarrollo de secreciones y microorganismos en la pared interna
del tubo endotraqueal (TET). Este “tapizado” con alta concentración bacteriana en la parte
interna del TET puede migrar desde el lumen hacia la vía aérea inferior y juega un papel
importante en el desarrollo de la NAVM tardía.
En los últimos años se ha comenzado a utilizar el Tubo en T, no en períodos
progresivamente prolongados, sino en una prueba única de 30-120 minutos, al cabo de los
cuales se puede considerar al paciente listo para prescindir del respirador y ser extubado.
(49)
2. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
Algunos pacientes, como son los que requieren VM por una exacerbación de EPOC, se
pueden beneficiar de probar la desconexión de la VM, utilizando niveles bajos de CPAP,
alrededor de 6-8 cmH2O, en lugar del Tubo en T. Se ha mostrado que la desconexión con
este método en los pacientes con EPOC y PEEP intrínseca, reduce la carga inspiratoria
mecánica que supone la auto-PEEP, disminuyendo el trabajo respiratorio y la disnea.
35
3. Presión de soporte (PSV)
Este modo ventilatorio está controlado por el paciente, limitado por presión y ciclado por
flujo. Cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un nivel preestablecido se produce el
paso de inspiración a espiración. Estas características permiten al paciente un control casi
completo de la frecuencia, el flujo, el tiempo inspiratorio y el volumen circulante. Pero esto
también es su mayor inconveniente ya que un descenso en la actividad del centro
respiratorio (lesiones o fármacos) puede producir un volumen minuto inadecuado. (49)
El nivel al que se recomienda iniciar la desconexión con PSV es el que puede mantener la
frecuencia respiratoria por debajo de 20 a 25 por minuto, que suele coincidir con 15-20
cmH2O. Para continuar con la desconexión se recomienda disminuir la presión de soporte
en pasos de 2-4 cmH2O hasta alcanzar un nivel inferior a 7 cmH2O con buena tolerancia
por parte del paciente, y entonces extubarlo. (49)
6.4 Valoración de la Traqueostomía

La traqueostomía se ha convertido una técnica común en los servicios de medicina
intensiva con la introducción de las técnicas percutáneas que se realizan a pie de cama. Es
muy inusual que los pacientes con destete prolongado se mantengan con intubación
orotraqueal ya que la traqueostomía ha demostrado beneficios sobre la IOT. Entre estos se
incluyen el mejor manejo de la vía aérea, la mejoría del confort del paciente y de la
comunicación, la posibilidad de mantener niveles más bajos de sedación, disminución del
tiempo de destete y de la mecánica ventilatoria así como la reducción del trauma
orofaringeo, así también se estudian sus beneficios en la facilitación de la reintroducción de
alimentación vía oral y la disminución de NAVM. (39)
Entre los efectos adversos se puede incluir una mala colocación, hemorragia, obstrucción,
el desplazamiento, alteración de la deglución y reflejos así como estenosis traqueal.
Por el contrario, los médicos también deben considerar la posibilidad de que la
traqueostomía promueve solamente la supervivencia a corto plazo y aumenta la proporción
de supervivientes dependientes que pueden sufrir una pesada carga de enfermedades
crónicas.
Los beneficios de reducir al mínimo la sedación podría ser más fácil de lograr con una
traqueostomía en lugar de un tubo orotraqueal.
36
La traqueostomía puede ofrecer una vía aérea más segura que un tubo translaríngeo con
menos extubaciones accidentales, aunque esto también reflejará cuestiones de personal y
experiencia. (50)
También puede reducir el trabajo respiratorio mediante la mejora de algunos aspectos de
mecánica pulmonar, pero no hay pruebas de que esto esté relacionado con la reducción del
tiempo o duración del destete. (50)
6.5 Técnicas de realización de traqueostomía

La traqueostomía puede ser realizada por dos técnicas diferentes:
- Traqueostomía por cirugía abierta, descrita por Chevalier Jackson. (51)
- Traqueostomía por dilatación percutánea, descrito por Ciaglia et al. en 1985. (52)
La traqueostomía quirúrgica como técnica, tiene por objetivo crear un trayecto, a través de
las estructuras cervicales, con el fin de comunicar la luz traqueal con el exterior. Para ello
se realiza una disección de las distintas estructuras anatómicas de la región cervical
anterior.
El enfermo se coloca en decúbito supino, a ser posible con el cuello en hiperextensión. Se
realiza una incisión cervical, generalmente transversal, unos 2 centímetros por encima de la
escotadura esternal. Se progresa en profundidad hasta la musculatura infrahioidea,
localizando el triángulo muscular de la traqueostomía, se disecan los músculos
esternohioideo y esternotiroideo, visualizando la glándula tiroides. Ésta puede disecarse
hacia arriba o bien seccionarse por línea media y ligarla. Inmediatamente por debajo se
encuentra la pared traqueal anterior. Con un bisturí́ se procede a realizar una incisión en la
membrana intercartilaginosa, habitualmente entre el segundo y el tercer anillo traqueal,
pudiendo realizar una charnela inferior de la pared traqueal, que se fijará a la piel con un
punto de seda. Ésta maniobra puede facilitar en el futuro las maniobras de cambio de la
cánula. (53)
Hay que mencionar algunos aspectos al respecto, así́ pues la incisión cutánea puede ser
transversal o longitudinal, siendo preferible la primera por presentar mejor resultado
estético posterior. Sin embargo, en casos de extrema urgencia la incisión vertical permite
37
un acceso más rápido a la línea media cervical. La disección de la glándula tiroides también
presenta diferencias, ya que puede realizarse transtiroidea en casos de bocios o grandes
glándulas, o bien si es posible, mediante una disección subtiroidea de la misma, respetando
su integridad y accediendo a la tráquea de forma más rápida y fisiológica. (53)
La incisión a nivel traqueal también merece mención especial, ésta debe de realizarse
preferentemente entre 2º-3º anillo, debido al riesgo de estenosis tras traqueotomías altas.
Empezando por la mortalidad atribuida a la traqueostomía, ésta se cifra entre un 0-3%
según las distintas series, estando generalmente entorno al 1% de mortalidad.
En lo referente a la morbilidad, se diferencia entre complicaciones agudas, resultado
inmediato del proceso quirúrgico y las complicaciones tardías, resultado de los procesos
desencadenados por la realización de dicho procedimiento. (53)
Dentro de las complicaciones agudas, destaca por su frecuencia la hemorragia,
generalmente venosa siendo de escasa cuantia y que se soluciona generalmente con una
ligadura vascular. La hemorragia también puede proceder de la propia glándula tiroides,
consecuencia del proceso de su disección.
En raras ocasiones, entre 1-2% de casos, por afectación directa de la pleura o bien por una
falsa vía al introducir la cánula puede provocarse un neumotórax o un neumomediastino.
También de manera infrecuente, puede producirse un enfisema subcutáneo apreciándose
habitualmente en el postoperatorio inmediato, consecuencia de un exceso de disección en
los distintos planos cervicales, cosa que permite la filtración de aire a nivel subcutáneo.
Haciendo referencia a las complicaciones tardías, es decir procesos o secuelas resultado del
mantenimiento de la traqueostomía, mencionar primeramente las alteraciones deglutorias
que ésta puede ocasionar. La presencia de la cánula de traqueostomía provoca, debido a su
disposición, una fijación de la laringe e imposibilitando el ascenso de la misma durante la
deglución. Éste hecho provoca un déficit en el necesario aislamiento de la vía aérea durante
el proceso deglutorio, ya que se impide la correcta adaptación de la epiglotis y repliegues
aritenoepiglóticos con la glotis, a la vez que disminuye la apertura de los senos piriformes.
Todo ello puede favorecer fenómenos de broncoaspiración, con la consiguiente
complicación pulmonar. (53)
38
También como consecuencia del acceso directamente traqueal, que proporciona la
traqueostomía, existe una alteración de proceso de filtración y humidificación del aire
inspirado, a la vez que asocia una alteración del transporte y de la aclaración mucociliar.
Merecen mención especial, todas aquellas lesiones laringotraqueales que pueden acontecer
de manera tardía, sobre todo tras la realización de una técnica inadecuada. Así́ pues las
lesiones secundarias a la traqueostomía se localizaran preferentemente a nivel traqueal,
sobretodo en la región del ostoma, básicamente en forma de granulomas inflamatorios y
estenosis traqueales. También hemos de tener presente, el posible papel favorecedor de
lesiones laríngeas, a nivel glótico y especialmente subglótico que la traqueostomía puede
favorecer en enfermos previamente intubados. (53)
Finalmente, tras la decanulación y la cicatrización del traqueostoma existirá como secuela
un defecto estético a nivel cervical.
Las distintas técnicas de traqueostomía percutánea constituyen de manera global todas
ellas, una alternativa de reciente aparición, a la traqueostomía clásica. Es una técnica de
acceso percutáneo sin necesidad de realizar propiamente una disección quirúrgica. Cada
vez con más adeptos, se aprecia una progresiva implantación sobre todo en las unidades de
cuidados intensivos., el planteamiento de dichas técnicas consiste en proporcionar un
acceso traqueal de forma mínimamente invasiva.
Varios estudios han encontrado que la realización de una traqueostomía temprana en
pacientes seleccionados puede aportar beneficios considerables a enfermos críticos
sometidos a VM. (54)
Entre las ventajas ofrecidas por el procedimiento se encuentran: evitar lesiones de la
mucosa oral, laringe y cuerdas vocales, facilitar la aspiración de la vía aérea y el cuidado de
la boca, reducir la necesidad de sedo-analgesia, posibilitar la comunicación y la
alimentación oral, proveer una vía aérea segura, reducir la resistencia de la vía aérea y el
trabajo respiratorio, y mejorar el confort de los enfermos. (54)
6.6 Tipos de cánulas de traqueostomía
Un breve recuerdo de los tipos de cánula ayuda a entender el proceso de destete y

decanulación y la variación que proponemos en nuestro estudio. La cánula no es más que
39
un tubo que sirve para asegurar que la comunicación creada entre la tráquea y que la piel no
se cierre o se deforme, ya que existe una predisposición natural a que ello ocurra como
resultado del proceso de cicatrización que se instaura como sucede con cualquier otra
herida.(55)
La cánula para traqueostomía consta de tres elementos básicos:
 Cánula externa (con o sin balón), que se ajusta al cuello usando

 Cintas y permite que la cánula se mantenga en su posición, evitando fugas de aire y
decanulación accidental.
 Cánula interna móvil (con o sin fenestración), que se inserta y fija una vez retirado
el obturador y puede ser retirada durante períodos breves para su limpieza(55)
 Obturador, que permite guiar la cánula externa durante su inserción.
En niños las cánulas con camisa (cánula interna) son utilizadas infrecuentemente porque la
cánula interna disminuye el diámetro de la vía aérea artificial. En la actualidad existen
diferentes tipos de cánula en función de las necesidades de cada paciente por lo que su
elección debe ser individual. Para esto es importante considerar la edad, el motivo de la
traqueostomía, tamaño y forma de la tráquea, necesidad de VM, indemnidad de los
mecanismos de protección gástrica y si es posible el uso de válvula para fonación. (55)
Partes de la cánula. De arriba a abajo: cánula externa, cánula interna y obturador (imagen
extraída del artículo de Che- Morales et al (55))
40
En todas las cánulas debe estar especificado los diámetros, externo e interno, y la longitud.
La longitud de la cánula debe ser al menos de 2 cm más allá del estoma y más de 1-2 cm
sobre la carina traqueal. El diámetro será el mayor posible para permitir una adecuada VM
en caso de necesitarla y un adecuado aclaramiento pulmonar, pero sin que lesione la
mucosa traqueal y pueda dar lugar a complicaciones. En su extremo externo todas las
cánulas disponen de una conexión universal de 15 mm para adaptar las tubuladuras de un
ventilador mecánico o la mascarilla autoinflable. (55)
Las cánulas están diseñadas para adaptarse a la forma del ostoma y de la tráquea próxima a
este. Se construyen con materiales cuya tolerancia sea óptima, que no sean irritantes y que
puedan ser fácilmente limpiados. Se fabrican habitualmente con una aleación de plata o
plásticos bicompatibles, siliconas, teflón, etc. Existen muchas en el mercado y casi todas
son actualmente aceptables. Aunque existen cánulas de diferentes materiales, los más
empleados son plásticos, el polivinilo (PortexR, ShileyR) y la silicona (BivonaR). Las
cánulas de plástico producen menor resistencia al aire y menor adherencia de la mucosidad,
además de adaptarse mejor a la tráquea. La silicona es más blanda, no se estropea con los
lavados, con la reutilización, ni con el calor, lo que la hace más recomendable.
Las cánulas de polivinilo se endurecen con el tiempo y los lavados por lo que habrá que
vigilarlas y cambiarlas ante su deterioro. El metal (fundamentalmente la plata y el acero
inoxidable) también se emplea en traqueostomías de muy larga duración, reconstrucciones
laríngeas, etc. (55)
Para los pacientes con riesgo de aspiración y aquellos que requieren VM con presiones
elevadas existe la posibilidad de que la cánula incorpore en su extremo intratraqueal un
balón de neumotaponamiento.
Las cánulas fenestradas, con apertura en la parte intratraqueal que permite paso de aire
hacia la glotis, están indicadas para mejorar la fonación en pacientes sin riesgo de
aspiraciones. También hay cánulas dobles, con la cánula externa fenestrada y la interna no
Indicadas en pacientes que alternen ventilación espontánea y mecánica, así retirando la
cánula interna y adaptando una válvula fonatoria permite la respiración espontánea y la
fonación. (55)
Se pueden distinguir entre 3 tipos:

41
- Cánula estándar, para pacientes con dependencia absoluta de VM. Si los pacientes
conservan fuerza en la musculatura orofaríngea, se puede ensayar la ventilación con balón
desinflado, efectuando los ajustes necesarios en los parámetros ventilatorios.
Esto facilita la deglución y permite la fonación, la cual es aún más fácil con el uso de
válvulas especiales. Los tubos con balón son más apropiados en pacientes que requieren
VM o cuando existe el peligro de aspiración. El balón impide o limita la aspiración masiva
de secreciones gástricas. (55)
- Cánula fenestrada, esta cánula permite la fonación y la respiración por boca y/o fosas
nasales durante los periodos libres de VM, así mismo puede cumplir con los mismos fines
de la estándar. Una traqueotomía fenestrada tiene una curvatura posterior de la pared de la
cánula externa. La fenestración hace posible el habla con la deflación del manguito, la
retirada de la cánula interna y la oclusión de la cánula externa porque permite el flujo de
aire a través de la vía aérea superior.
 Cánulas fonadoras, facilitan una fonación aceptable empleando un flujo externo de

aire/oxígeno variable, que se conduce voluntariamente hasta llegar a salir por
encima del balón de neumotaponamiento, lo que permite su salida a través de las
cuerdas vocales, produciéndose así la fonación. Cumple también con los mismos
fines de la estándar.
Todas tienen modelos con balón y sin balón de neumotaponamiento siendo necesario que
este esté inflado siempre que esté conectado a la VM (55)
Cánula estándar con balón (imagen extraída del artículo de Che-Morales et al
(55)).
42
Cánula fenestrada sin balón (imagen extraída del artículo de Che-Morales et al (55)).
Complicaciones de la traqueostomía
Las complicaciones potenciales son las siguientes, junto con las medidas más comunes para
minimizarlas:
- Infección: Ocurre sobre todo en el postoperatorio inmediato debido a la herida quirúrgica

ya que el estoma no ha cicatrizado. Para prevenir la infección, vigilar la herida quirúrgica,
el estoma (olor y color) y los síntomas de infección: fiebre, malestar general, etc. (56)
- Lesiones traqueales: Son causadas por la presión del balón o neumotaponamiento de las
cánulas de traqueostomía sobre las paredes de la tráquea con el consiguiente riesgo de
isquemia, necrosis y dilatación traqueal. Controlar la presión del neumotaponamiento,
manteniéndolo entre 15 y 22 mmHg y deshinchar el balón 10 minutos cada hora o utilizar
cánulas de presión automática son algunas de las medidas para minimizar esta
complicación. También hay que recordar que existen cánulas sin neumotaponamiento que
pueden estar indicadas y tenerlas en mente nos ayuda a optimizar precozmente su uso. (56)
- Fístula traqueoesofágica: Se produce especialmente cuando el paciente es portador de una

cánula de traqueotomía y de sonda nasogástrica (SNG) durante largos periodos de tiempo.
El roce de los planos duros, la SNG y la cánula de traqueostomía pueden originar una
fístula si esta situación se alarga durante mucho tiempo. El tratamiento es quirúrgico.
43
- Broncoaspiración: es una complicación potencial ya que la cánula y el
neumotaponamiento compromete la capacidad de deglutir. Si se administra demasiada
nutrición o el estómago está demasiado lleno existe posibilidad de regurgitación y mayor
riesgo de broncoaspiración.
La elevación del cabecero, el control de la localización de la SNG y del residuo gástrico

son alguna de las medidas para su prevención. El mantener el balón de neumotaponamiento
inflado puede ser otra de las medidas clásicas. (56)
- Hipoxia: cuando hay falta de oxígeno sobre todo durante la técnica de aspiración de
secreciones. Para prevenir la hipoxia, oxigenar al enfermo siempre que se lleve a cabo la
técnica de la aspiración de secreciones y evitar mantener la sonda de aspiración largos
periodos en la tráquea.
- Arritmias cardíacas: Secundarias también a la falta de oxígeno o a reflejos vegetativos,

aparecen sobre todo en la técnica de la aspiración de secreciones. Se disminuyen evitando
los periodos de hipoxia.
- Hemorragia: se puede dar debido a la rotura de algún vaso, particularmente en el

postoperatorio inmediato. En relación a las hemorragias, vigilar las constantes vitales,
especialmente en el postoperatorio inmediato, así como efectuar una continua valoración de
la compresión del vendaje en el postoperatorio inmediato es importante. Es conveniente
mantener la cabecera de la cama elevada para favorecer el drenaje linfático.
Una de las complicaciones descritas en la literatura es la broncoaspiración y dentro de las

medidas clásicas para evitarla se aconseja mantener el neumotaponamiento inflado. Pero
estudios más específicos sobre el tema contradicen esta medida. La colocación de un tubo
de traqueotomía interfiere la deglución y por lo tanto predispone a la aspiración. Esto puede
ocurrir si existe un inflado excesivo del globo de la cánula de traqueotomía, que conduce a
la compresión del esófago. (56)
6.8 Destete en pacientes traqueostomizados
El objetivo del destete es liberar al paciente de su vía respiratoria artificial y asegurar que
no aparecerán dificultades respiratorias después de decanulación.
44
El paciente traqueostomizado sometido a VM presenta numerosos desafíos para el equipo
de cuidados intensivos.
Durante la fase inicial de la insuficiencia respiratoria, la inestabilidad del paciente y los

riesgos de fracaso hacen que precise de un enfoque con gran variedad de técnicas de
administración de cuidados críticos diseñados para revertir el proceso subyacente y
prevenir complicaciones. Durante la fase de estabilización, los aspectos del cuidado de la
traqueostomía se vuelven igualmente importantes en la mejora de los resultados del
paciente. Estos incluyen la asistencia adecuada en comunicación con el paciente, inicio de
la nutrición enteral, la retirada de la cánula de la vía aérea, y la anticipación de las
reacciones adversas después de decanulación las vías respiratorias. El fracaso en la
promoción de un plan de tratamiento lógicamente concebido y cuidadosamente aplicado en
cualquiera de estas áreas con frecuencia retrasa la recuperación del paciente y aumenta el
riesgo de complicaciones graves que pueden comprometer la vía aérea.(57)
El escenario ante el que nos encontramos cuando nos enfrentamos al destete del paciente
traqueostomizado es diferente al destete general. La subpoblación que precisa una
traqueostomía en las UTI se compone en su mayor parte de pacientes con destetes difíciles
o prolongados.
Para los pacientes que requieren VM prolongada, la realización de una traqueotomía podría
facilitar el destete por las siguientes razones, que hemos mencionado anteriormente:
-Reducción del espacio muerto.
-Menor resistencia de la vía aérea.
-Disminución de trabajo de la respiración.
-Mejor eliminación de la secreción con la aspiración.
-Menor probabilidad de obstrucción de la vía aérea.
-Mejoría de la comodidad del paciente.
-Menor necesidad de sedación.
-Mejoría función glótica, con menos riesgo de aspiración
45
La comorbilidad crónica y las enfermedades de base de cada paciente hacen difícil evaluar
el pronóstico de destete de los pacientes. Los pacientes en este proceso están clínicamente
estables pero, normalmente, llevan en VM un tiempo prolongado lo que implica la
necesidad de una terapia multidisciplinar con ayuda de terapias de rehabilitación
respiratoria. Desde el punto de vista del modo ventilatorio sigue siendo la presión de
soporte el indicado mayoritariamente para iniciar los protocolos, decreciendo ese soporte
paulatinamente. (57)
Uno de los primeros análisis que se deben realizar es la viabilidad de un tiempo no inferior
a 2 horas de ventilación espontanea.
Durante este periodo hay que valorar:
-La eficacia de la tos: ver si el enfermo es capaz de movilizar las secreciones hasta la
traqueotomía.
-Es recomendable obtener una gasometría tras estas 2 horas para observar si se producen
ascensos en el nivel de CO2 respecto del basal, lo que indicaría las pautas a seguir en
relación tanto con el número de sesiones diarias de ventilación como con el modo en que
debería utilizarse.
-La taquicardia, taquipnea, ansiedad, sudoración, utilización de musculatura accesoria o la

aparición en la auscultación de roncus gruesos o crepitantes y regiones de hipoventilación
nuevas deben alertar sobre un posible fracaso de destete y orientar a su causa (malacia,
secreciones, insuficiencia cardiaca, atelectasias, etc.).(58)
Una vez descritos los tipos de cánulas es más fácil entender el proceso de destete que se
propone clásicamente en pacientes traqueostomizados. Al realizar la traqueostomía la
cánula que se coloca es una cánula no fenestrada, con balón y durante el periodo en VM el
paciente permanece con esta cánula. Las desconexiones en tubo en T se realizan con este
tipo de cánula sin desinflado del balón.
Posteriormente cuando los periodos de desconexión son más prolongados y en cuanto se ha

comprobado la viabilidad de la vía aérea y de la deglución oral, aunque el paciente siga
precisando alguna sesión de VM se cambia la cánula de ventilación con balón por una
cánula de menor calibre fenestrada y con balón que nos ayudará a avanzar en la fonación,
46
mientras valoramos el momento adecuado de la decanulación completa. Se inician sesiones
de cierre de cánula con fenestra con O2 por mascarilla o gafas nasales en periodos de 1 a 2
horas. Aquí si el test de fugas se realizó adecuadamente no debe de haber compromiso de la
vía aérea superior. Sin embargo, como este test se hace en VM existe la posibilidad de
pasar por alto problemas de malacia o broncoespasmo que se detectarán ante signos de
estridor, sibilancias, etc. en el momento del cierre. En estos casos se inician sesiones más o
menos prolongadas de ventilación y se administran nebulizaciones por vía oral hasta que la
sintomatología desaparece. (58)
De cara a continuar el proceso de destete y decanulación hay un test que es muy importante
hacer en estos pacientes y es el test de deglución
El tubo orotraqueal (translaríngeo) mantiene abierta la glotis durante un período prolongado

de tiempo, aboliendo los movimientos naturales de la laringe y de la musculatura faríngea,
causando atrofia muscular, debilidad de los músculos faringolaríngeos, así como rigidez en
lengua, faringe, hipofaringe y laringe. Los movimientos intrínsecos de la laringe, como el
reflejo de cierre glótico durante la deglución, se ven afectados; el propio edema ocasionado
por mantener un cuerpo extraño en dicha zona (tubo translaríngeo) y la inexistencia de un
estímulo correcto sobre los mecanorreceptores de la laringe e hipofaringe, hace que se
reduzca la sensibilidad a la presencia de secreciones, alterándose el complejo mecanismo
de la deglución, lo que puede facilitar que haya aspiración traqueal. (58)
En pacientes traqueotomizados, la propia existencia de la cánula de traqueotomía puede

provocar aspiraciones por ser un factor coadyuvante. El correcto hinchado del
neumotaponamiento en la cánula de traqueotomía o del tubo translaríngeo, no previene la
aspiración bronquial de forma absoluta. Las secreciones y alimentos tienden a acumularse
en el espacio glótico y subglótico, zona donde son difíciles de eliminar cuando los
pacientes son portadores de tubos translaríngeos o cánulas de traqueotomía, por las razones
anteriormente explicitadas, desde estos espacios es de donde finalmente se producirá la
penetración o la aspiración bronquial; a no ser que el tubo o la cánula disponga de un
sistema de aspiración inmediatamente por encima del neumotaponamiento (cánulas o tubos
de aspiración subglótica), con la que se puede minimizar el efecto de las aspiraciones.
47
Esta complicación de las traqueotomías, demostrada en la literatura médica, deberá de ser
vigilada, puesto que causa un aumento importante de comorbilidad y es de difícil solución.
Aumentar la presión del neumotaponamiento en un intento de que este compartimento sea
estanco se puede asociar a isquemia de la mucosa traqueal y posterior aparición de
granulomas o incluso necrosis de la mucosa, con las consiguientes lesiones cicatriciales y
estenóticas posteriores. (58)
La presencia de la cánula de traqueotomía, cuando el neumotaponamiento permanece

inflado durante un largo período de tiempo, altera de forma directa el reflejo de cierre de la
glotis, reflejo que se produce normalmente ante el contacto de la mucosa supraglótica con
líquidos o sólidos.
La traqueotomía en pacientes con VM prolongada varía el normal funcionamiento y

relación respiración-deglución al hacerlos independientes, cuando la normalidad es que
sean absolutamente dependientes, alterando así los reflejos normales de protección de la vía
aérea. Además se reduce la respuesta motora y se acorta en el tiempo, el reflejo laríngeo.
Por otro lado, se ha postulado que en pacientes portadores de cánulas de traqueotomía el
movimiento normal de elevación y anteriorización de la laringe es menor y menos efectivo
para realizar la apertura del esfínter esofágico superior y descenso de la epiglotis; incluso se
han propuesto diferentes técnicas de traqueotomía para evitar dicha limitación. (60)
Los efectos más perjudiciales del uso de cánulas de traqueotomía con neumotaponamiento
son la atrofia muscular y de las terminales nerviosas de la región glótica y subglótica. El
cese del paso de aire a través de la glotis junto con la pérdida de presión en la región
subglótica, afecta directamente al reflejo tusígeno, a la aducción laríngea y a la capacidad
del cierre de la glotis; la musculatura glótica y subglótica no solo se afecta por la
polineuropatía del paciente crítico, sino que el desuso es uno de sus mayores determinantes.
De hecho, el restablecimiento del paso de aire por la glotis, usando cánulas fenestradas y en
mayor medida válvulas fonadoras tipo Passy-Muir permite la rehabilitación y posterior
recuperación de dichas alteraciones, así como la corrección de los mecanismos de la
deglución y de la fonación. (59)
48
Una vez evaluada la integridad de la vía aérea y antes de cambiar a cánulas de fonación
realizaremos la valoración clínica para conocer si una alimentación por vía oral será
factible para las diferentes texturas de alimentos. (60)
Para evaluar la deglución será preciso deshinchar el neumotaponamiento y ocluir el orificio

externo de la cánula, con intención de restablecer el flujo aéreo transglótico, permitiendo la
fonación y la tos. Al deshinchar el neumotaponamiento, la presencia de secreciones por
encima del mismo nos orientará hacia una incompetencia; la existencia o no de reflejo
tusígeno es significativo, conservándose en pacientes con mecanismos de defensa de la vía
respiratoria activos. Las pruebas se deben hacer siempre en posición semisentada entre 45 y
60 grados para minimizar las complicaciones. Se puede realizar una primera aproximación
a la capacidad de deglución del paciente en una exploración a pie de cama. Esto se realiza
administrando una pequeña cantidad de alimento, coloreado con azul de metileno, en
distintas consistencias (líquidos, semilíquidos, sólidos), aumentando progresivamente el
volumen (5, 10 y 50 ml) y observando la seguridad y eficacia de la deglución en las
distintas condiciones. Los signos que indican una alteración de la seguridad en la deglución
son la tos, la desaturación o la salida de contenido alimenticio teñido a través del
traqueostomía después de la deglución. (59)
Los signos de alteración de la eficacia de la deglución son el sello labial alterado con
emisión de alimento fuera de la cavidad oral, deglución oral fraccionada y/o retardada,
requiriendo deglutir el bolo en fragmentos y presencia de residuo faríngeo tras la deglución.
Hay que tener en cuenta que esta prueba tiene como limitación que puede existir una
aspiración silente que pase desapercibida al explorador.
Hasta el momento, las pruebas con azul de metileno ha mostrado una elevada sensibilidad
82-100% para aspiraciones cuantiosas (>10% de bolo alimenticio), así como una tasa
elevada de falsos negativos, hasta el 50%, en estudios con una muestra limitada. Esto
además se ve incrementado cuando el volumen es de menor cuantia y, según distintos
estudios, puede mejorar la sensibilidad si usamos volúmenes de 50ml o incluso mayores.
(60)
La vídeoendoscopia de deglución, que nos aporta más datos respecto al test clínico,
consiste en valorar de forma directa, mediante un nasofibroscopio, la capacidad de
49
deglución del paciente. Además nos permite conocer si la alimentación oral es segura, las
medidas necesarias para facilitarla o si es preciso contraindicarla. Esta técnica consta de 2
partes: valoración anatómica y valoración de la deglución.
- Valoración anatómica: Antes de comenzar la exploración se aplica pomada anestésica en

la fosa nasal, no se debe utilizar líquido anestésico para que no difunda al resto de
estructuras. Se valorará si existen alteraciones anatómicas o funcionales.
- Test de sensibilidad: Se comprueba la sensibilidad acercando el fibroscopio al repliegue

aritenoepiglótico, lo que produce un reflejo de medialización de la cuerda vocal de ese lado
en condiciones normales.
También se debe valorar la sensibilidad de la base de la lengua, epiglotis y paredes

faríngeas. La manera ideal de valorar la sensibilidad es utilizando una bomba de pulsos de
aire, que además sirve para identificar la severidad del déficit sensitivo según el incremento
de presión que es necesario aplicar para inducir el reflejo.
- Valoración de la deglución: Se administraran al paciente alimentos de distintas

consistencias y volúmenes, pudiendo colorearlos con azul de metileno, para observar si se
produce aspiración o retención del alimento y en qué fase de la deglución. Se debe
comenzar con las texturas más sencillas e ir aumentando la dificultad progresivamente.
A veces incluso se puede complementar con la vídeofluoroscopia de deglución que consiste

en la administración por vía oral de un contraste radiopaco y la visualización dinámica
mediante radioscopia de la capacidad de deglución del paciente, tanto en proyección lateral
como anteroposterior.
Las imágenes obtenidas se registran mediante un vídeo de alta resolución. Se puede

modificar la consistencia y volumen de los bolos administrados de manera similar a la
vídeo-endoscopia de deglución. Esta técnica tiene la ventaja de ser muy sensible en la
valoración de la fase oral y faríngea de la deglución, pero tiene el inconveniente de someter
al paciente a radiaciones ionizantes. (60)
6.9 Decanulación
La decanulación se describe como el proceso de retirada del tubo de traqueotomía una vez
que la necesidad de que el tubo se haya resuelto. Hay muchas ventajas en la decanulación,
50
incluyendo la mejora de las cuerdas vocales y la función de deglución. Además, la
decanulación mejora la comodidad del paciente y la apariencia física percibida.
Los pacientes también pueden desear someterse a decanulación como parte de la toma de
decisiones al final de su vida.
Al igual que con la extubación en la intubación orotraqueal, la indicación más fiable para la
decanulación de la traqueostomía es cuando no hay más necesidad de protección de la vía
aérea ni de VM.
Las estrategias específicas para el destete y la decanulación dependen frecuentemente de la

institución. Algunos las consideran una vez que el paciente ha tenido el tubo tapado por 48
o más horas, mientras que otros las consideran cuando se tolera una válvula para el habla.
Cuando un enfermo es capaz de mantener una cánula fenestrada cerrada durante 24-48
horas y la deglución es eficaz se puede decanular con una seguridad aceptable. (61,62)
El cierre definitivo del traqueostoma usualmente se intenta después de confirmar el paso de

aire alrededor del manguito desinflado. Es importante decir que un tubo no fenestrado no
debe nunca ser tapado sin desinflar el manguito ni debe aplicarse una válvula de habla a
una traqueostomía con un manguito inflado: esto causa una obstrucción completa de la vía
aérea.
El uso de cánulas fenestradas y el desinflado del neumotaponamiento aumentan el flujo de

aire a través o alrededor del tubo, respectivamente. Esto, a su vez, posibilita un flujo de aire
suficiente para permitir que la traqueostomía externa sea tapada y facilitar el habla. El habla
en los pacientes puede aumentar la motivación y acelerar la recuperación. Esto puede
promoverse también colocando una válvula unidireccional sobre la traqueostomía para
permitir el flujo aéreo laríngeo durante la espiración.
Esfuerzos previos para desarrollar un modelo predictivo han tenido un éxito limitado en la
predicción del pronóstico de pacientes críticos traqueotomizados, probablemente por el alto
número de variables que afectan al pronóstico final y la alta heterogeneidad de los pacientes
traqueotomizados. (61,62)
Clínicamente, los pacientes traqueostomizados en la UCI pueden ser divididos en 2 grandes

grupos: los que necesitan una traqueotomía por VM o destete prolongado, y aquellos que la
51
necesitan por incapacidad para manejar las secreciones respiratorias, incluyendo aquellos
con deterioro del nivel de conciencia secundario a daño cerebral.
En ocasiones ocurre que este momento no llega, y los intentos de cierre de más de 6 horas
son un fracaso por elevaciones de la pCO2 o mala mecánica y muy frecuentemente por
broncorrea estéril, la mayoría de las veces perpetuada por la propia cánula. En estos casos
decanular con uso de ventilación no invasiva puede ser una gran ayuda. Este concepto nace
de la necesidad de decanular al paciente y los mecanismos de defensa de su vía aérea
superior. Para lograr esto lo ideal sería retirar la cánula y comenzar con sesiones de
ventilación no invasiva facial o nasal por mascarilla, pero el estoma tarda en cerrarse entre
48 y 72 horas, lo que dificulta la ventilación no invasiva, pues el estoma genera serias fugas
y la fuga perpetúa el estoma.(61,62)
Se puede realizar una decanulación precoz en ventilación no invasiva gracias a artilugios

diseñados para mantener el ostoma abierto pero que no van más allá de este, es decir, no
penetran en la tráquea, se trata de las hemicanulas con tapón. El dispositivo de silicona
ocupa el lugar de la traqueotomía manteniendo el estoma abierto pero su trayectoria
termina donde termina el estoma en su cara traqueal. Su posicionamiento requiere el uso de
un broncoscopio para establecer la longitud del dispositivo que debe ser idéntica a la
profundidad del ostoma, puesto que el diámetro del mismo viene marcado por el diámetro
de la traqueotomía. Su colocación es manual y se debe revisar la correcta colocación con el
broncoscopio entrando a través del orificio del dispositivo en la tráquea y finalmente
entrando por la nariz o la boca y atravesando las cuerdas debe confirmarse que las
lengüetas distales quedan adheridas a la pared interna traqueal.
Estos artilugios nos permiten decanular al enfermo y empezar con sesiones de ventilación
no invasiva, en caso de fracaso no es preciso reintubar al enfermo o abrir quirúrgicamente
una traqueotomía previa, y bastará con retirar la hemicánula y colocar una cánula de
traqueotomía convencional. (61,62)
Durante este periodo el equipo de fisioterapeutas respiratorios es crucial para poder enseñar
al enfermo a manejar de manera óptima sus secreciones y prepararlo para cuando se retire
el dispositivo y no sea posible una ventilación no invasiva de apoyo. Cuando estemos
seguros de que el paciente no necesitará soporte durante 48 horas se retira la estructura y se
52
cierra el ostoma, en estos días, no se podrá aplicar ventilación no invasiva y adquirirán un
extraordinario valor los fisioterapeutas y rehabilitadores que deberán hacer del paciente un
individuo autónomo tanto respiratoria como motoramente.
Para concluir solo mencionar que el uso de sistemas de humidificación directamente sobre
la traqueostomía para acondicionar el aire y fluidificar las secreciones en aras de mejorar la
posible decanulación del paciente es tan necesario en estos casos como en cualquier
situación en las que estemos anulando las vías respiratorias altas.(61,62)
6.10 Deglución- anatomía y fisiología
Definición de deglución e importancia
La deglución se define como una compleja actividad neuromuscular, resultado de una serie
de movimientos coordinados de diferentes grupos musculares, que incluyen la cavidad
bucal, la faringe y el esófago. Su objetivo es permitir que los alimentos - tanto líquidos
como sólidos- sean transportados desde la boca al estómago. (63)
“Es la coordinación neuromuscular de los componentes de la cavidad bucal, faringe, laringe

y esófago, que produce una interrupción breve de la respiración (ambas funciones son
recíprocas) y permite la alimentación”. (64,65).
La deglución es una función consciente esencial en el ser humano, cuyo fin es tal como ha
quedado dicho, trasladar los alimentos o saliva desde la boca hacia el estómago, de manera
segura y eficaz para llevar a cabo la nutrición, cubriendo así los requerimientos calóricos y
nutritivos necesarios de cada persona, evitando todo tipo de complicaciones.
Se lo considera un proceso neuromuscular complejo a cargo del sistema nervioso central,

además de ser una de las principales funciones vitales y primarias de todo individuo, en lo
que refiere a las funciones del sistema estomatognático. Las mismas son el resultado del
funcionamiento de determinados órganos y su constante interacción con el medio ambiente
en pos de determinado objetivo, sea este la respiración, fonación o la deglución
propiamente dicha. Requiere de la integridad física y funcional de aquellas estructuras
anatómicas que están implicadas.
Para poder comprender el trastorno deglutorio y llegar a su diagnóstico es importante poder

conocer y entender la anatomía y fisiología de la deglución en sus patrones de normalidad.
53
En el proceso de la deglución se encuentran involucrados el sistema neurológico, digestivo
y respiratorio junto con diferentes estructuras que actúan de manera coordinada y precisa.
Participan en ella alrededor de 30 músculos y 6 pares craneales. (64,65)
Anatomía de la deglución
Las siguientes enumeraciones y descripciones son un compendio de una serie de

publicaciones de autores referentes del tema, detallados en la bibliografía.
Las estructuras que intervienen en la anatomía de la deglución son:
Cavidad oral
La cavidad oral está formada por los músculos de la boca y los faciales. Ellos permiten
tanto la producción del lenguaje como las praxias orales. Esta es una enumeración de los
mismos:
Mandíbula
Es el único hueso móvil presente en el cráneo, su movimiento se realiza gracias a la

articulación témporomandibular (ATM) para el habla y la masticación.
Los movimientos ejercidos por la mandíbula se denominan:
Protrusión, cuando es hacia adelante
Retracción, cuando es hacia atrás
Deducción, cuando se mueve hacia los laterales.
Estas son las funciones de la musculatura mandibular:
Masetero: elevar y protruir la mandíbula.
Temporal: elevar y retraer la mandíbula.
Pterigoideo externo en conjunto: protrusión y depresión de la mandíbula; por separado,

realizar un desplazamiento lateral hacia el lado contrario.(64,65)
Pterigoideo externo e interno en su acción conjunta: protruir y elevar la mandíbula.
54
Musculatura suprahioidea e infrahiodea
El hueso Hioides no se encuentra articulado con ningún otro. Está sostenido gracias a la
musculatura que lo rodea y le proporciona el movimiento.
Este, ancla el piso de la boca con la base del cráneo, permitiendo así un movimiento
sincronizado de la lengua con la mandíbula y el paladar en el momento de la respiración, la
articulación y la deglución.
Además, este hueso tiene un rol importante en la encrucijada aerodigestiva actuando como
un brazo de balanza -al sostener el cráneo- y brindando inserción en la musculatura
suprahioidea y lingual.
Los músculos suprahioideos tienen una función principal, que es el descenso de la

mandíbula durante el proceso de la masticación y del habla. Además, permiten la fijación
del hueso Hioides, para facilitar las acciones de la musculatura infrahiodea en el proceso de
la deglución. (64,65)
A continuación se detalla cada musculo perteneciente a este grupo y su función:
*Genihioideo: Eleva el hueso Hioides y, cuando este está fijo, desciende la mandíbula. Es
inervado por el Hipogloso.
*Milohioideo: Eleva el hueso Hioides y la base de la lengua, además retrae y deprime la

mandíbula cuando el hioides está fijo, actuando en conjunto con el genihioideo. Es
inervado por el trigémino.
*Estilohioideo: Eleva el hueso Hioides hacia atrás y se encuentra inervado por el facial.
*Digástrico: Se compone de vientre anterior y posterior.
Eleva y tracciona el hueso Hioides; el vientre anterior hacia adelante y el vientre posterior
hacia atrás. Cuando aquel está fijo, desciende la mandíbula.
El vientre anterior se encuentra inervado por el trigémino y el posterior por el facial.
Los músculos infrahioideos tienen la función de fijar el hueso Hioides y descenderlo junto
con la laringe en el momento de la deglución y el habla.(64,65)
55
Además, participa en el descenso mandibular en el momento de apertura bucal, fijando al
hueso Hioides.
Estos músculos son:
*Tirohioideo, que va desde el cartílago tiroides hasta el hueso Hioides
*Esternocleidohioideo, que va desde el esternón y la clavícula hasta el hueso Hioides
*Omohioideo, que va desde la escápula al hueso Hioides
*Esternotirohioideo, que va desde el esternón al cartílago tiroides.
6.11 Etapas de la deglución
-Etapa preparatoria oral: Comienza en el momento en que se prepara el alimento hasta la

introducción del mismo en la cavidad oral.
Incluye la apertura bucal, el depósito del alimento en la boca, la manipulación del utensilio,
la limpieza del mismo y el cierre labial.
Una vez depositado el alimento en la cavidad bucal se procede a la trituración, molienda e

insalivación del bolo alimenticio.
La posición del cuerpo, la integridad física y psíquica inciden en gran manera en esta etapa.
Es voluntaria.
-Etapa oral
Incluye la preparación del bolo en la cavidad bucal y su propulsión.
Consiste en cortar, desgarrar y triturar los alimentos con los dientes; la masticación y la
humectación con la saliva. Así, se forma un bolo homogéneo.
Entonces, se produce el ascenso del ápice lingual, el cual provoca la propulsión del bolo
hacia el istmo de las fauces. Es voluntaria.
-Etapa faríngea
A diferencia de las dos anteriores, es involuntaria y consciente. Depende de los reflejos.
56
Lo que sucede es el desencadenamiento del reflejo disparador deglutorio (RDD), y el
posterior transporte del bolo hacia el esfínter esofágico superior, con una duración de uno a
dos segundos. (64,65)
Esto ocurre gracias al ascenso del velo del paladar (tercera válvula) produciéndose el cierre
nasofaríngeo para proteger las vías respiratorias, lo cual provoca una apnea. De manera
simultánea asciende la laringe, desciende la epiglotis y se produce una aproximación de los
repliegues vocales con cierre glótico (cuarta válvula).
De esta manera, el bolo es propulsado hacia la faringe. Allí, debido al peristaltismo

faríngeo, se pone en marcha desde la parte proximal a la parte distal, empujando de esta
manera el alimento hacia el esófago.
-Etapa esofágica
Esta etapa de la deglución es involuntaria, inconsciente y refleja. El esfínter esofágico

superior (EES) comienza a dilatarse para dar paso al bolo. Estas contracciones musculares
que impulsan el bolo hacia el estómago tienen una duración de 8 a 20 segundos. Cumplida
esta fase, da comienzo el proceso de la digestión.
Durante la alimentación del adulto se observa que el contacto bilabial es pasivo y necesario
para aumentar la presión intraoral.
La acción del masetero (masticador) es la que permite a los incisivos cortar, y a los molares
desgarrar. Estos movimientos requieren de una masticación bilateral y alternada, la cual
viene precedida de una armonía morfofuncional de las estructuras que intervienen en ella.
Se suma en este proceso el accionar de la lengua junto con sus papilas gustativas, las que
secretan la saliva para formar un bolo homogéneo y realizar el posterior traslado hacia el
aparato digestivo, por medio de la deglución. (64,65)
6.12 Clasificación de disfagias
Anatómicamente podemos clasificar a la disfagia en dos categorías, según su localización:
 Disfagia orofaríngea cuando la dificultad se localiza entre la boca y el esfínter

esofágico superior (EES) afectándose las primeras etapas de la deglución y siendo
ésta la más frecuente.
57
 Disfagia esofágica donde la dificultad se localiza desde el esfínter esofágico
superior (EES) y el estómago, en este tipo de disfagia vemos alteraciones en el
peristaltismo y le compete al gastroenterólogo su rehabilitación.
Al momento de la alimentación, puede ocurrir que el alimento pase a las vías respiratorias,
provocando obstrucciones respiratorias bruscas, atragantamiento, aspiración, neumonía y
exacerbar enfermedades crónicas, haciendo que la alimentación no sea segura ni eficaz.
La neumonía es una consecuencia que se ve reiteradas veces a causa de las aspiraciones

silentes. (64,65)
Dependiendo de la consistencia y cantidad del alimento o líquido aspirado como también

de los mecanismos de defensa que actúan en ese paciente, se van a producir diferentes
alteraciones como por ejemplo la Neumonía, infecciones respiratorias o asfixia aguda.
Se denomina Aspiración silente en los casos en que no se manifiestan signos clínicos.
Asimismo, la Penetración ocurre cuando el alimento queda en la laringe, por encima de los
repliegues vocales -espacio supra glótico- sin ingresar a las vías respiratorias.
La tos es de gran ayuda tanto en la aspiración como en la penetración, porque evita que
ingrese el alimento a las vías respiratorias, expulsándolo. Pero, en muchos casos, este
reflejo está inhibido.
Su fisiología es muy compleja. Posee dos funciones: proteger las vías respiratorias y
evacuar alimento o residuos del cuerpo. Por lo tanto, juega un papel muy importante en el
paciente con trastorno deglutorio, para evitar las aspiraciones y expulsar las secreciones
bronquiales fisiológicas. (64,65)
Muchas veces se evalúa el reflejo tusígeno de los pacientes para ver si el mismo está
presente
Cuando hablamos de Aspiración y Penetración debemos comprender que ocurren en

función de la aparición del reflejo deglutorio. Pueden darse:
 Antes de la deglución, debido a una mala formación del bolo o a una incorrecta
dispersión del mismo. A consecuencia de esto, el bolo no resulta suficiente para
58
desencadenar el reflejo y sus restos pueden penetrar en la laringe. Muchas veces
pasa desapercibido.
 Durante la deglución: el reflejo está presente pero la epiglotis bascula demasiado
tarde o de una manera incompleta provocando que el alimento entre a las vías
respiratorias. Puede ocurrir una penetración o aspiración si pasa alimento por debajo
de la glotis.
 Luego de la deglución. Cuando el reflejo se produce correctamente, pero ocurre un
enlentecimiento del peristaltismo faríngeo, esto hace que los restos penetren en la
laringe.(64,65)
Mecanismos lesionales
La intubación translaríngea puede alterar las estructuras laríngeas por impacto directo en la
intubación, durante intubaciones prolongadas, en pacientes agitados, por abrasión de la
mucosa laríngea o por la simple presencia del tubo orotraqueal
El tubo orotraqueal (translaríngeo) mantiene abierta la glotis durante un período prolongado

de tiempo, aboliendo los movimientos naturales de la laringe y de la musculatura faríngea,
causando atrofia muscular, debilidad de los músculos faringolaríngeos, así como rigidez en
lengua, faringe, hipofaringe y laringe. Los movimientos intrínsecos de la laringe, como el
reflejo de cierre glótico durante la deglución, se ven afectados; el propio edema ocasionado
por mantener un cuerpo extraño en dicha zona (tubo translaríngeo) y la inexistencia de un
estímulo correcto sobre los mecanorreceptores de la laringe e hipofaringe, hace que se
reduzca la sensibilidad a la presencia de secreciones, alterándose el complejo mecanismo
de la deglución, lo que puede facilitar la penetración laríngea o la aspiración traqueal.
(64,65)
En pacientes traqueostomizados, la propia existencia de la cánula de traqueotomía puede

provocar aspiraciones por ser un factor coadyuvante de la I-G/SG (Insuficiencia
Glótico/Subglótica). El correcto hinchado del neumotaponamiento en la cánula de
traqueotomía o del tubo translaríngeo, no previene, por completo, la aspiración bronquial.
Las secreciones y alimentos tienden a acumularse en el espacio glótico y subglótico, zona
donde son difíciles de eliminar cuando los pacientes son portadores de tubos translaríngeo o
59
cánulas de traqueotomía, por las razones anteriormente explicitadas, desde estos espacios es
de donde finalmente se producirá la penetración o la aspiración bronquial; a no ser que el
tubo o la cánula disponga de un sistema de aspiración inmediatamente por encima del
neumotaponamiento (cánulas o tubos de aspiración subglótica), con la que se puede
minimizar el efecto de las penetraciones/aspiraciones. (64,65)
Esta complicación de las traqueotomías, demostrada en la literatura médica, deberá de ser

vigilada, puesto que causa un aumento importante de comorbilidad y es de difícil solución.
Aumentar la presión del neumotaponamiento en un intento de que este compartimento sea
estanco se puede asociar a isquemia de la mucosa traqueal y posterior aparición de
granulomas o incluso necrosis de la mucosa, con las consiguientes lesiones cicatriciales y
estenóticas posteriores.
La presencia de la cánula de traqueotomía, cuando el neumotaponamiento permanece

inflado durante un largo período de tiempo, altera de forma directa el reflejo de cierre de la
glotis, reflejo que se produce normalmente ante el contacto de la mucosa supraglótica con
líquidos o sólidos.
La traqueotomía en pacientes con ventilación mecánica prolongada varía el normal

funcionamiento y relación respiración-deglución al hacerlos independientes, cuando la
normalidad es que sean absolutamente dependientes, alterando así los reflejos normales de
protección de la vía aérea. Además se reduce la respuesta motora y se acorta en el tiempo,
el reflejo de aducción laríngea. Por otro lado, se ha postulado que en pacientes portadores
de cánulas de traqueotomía el movimiento normal de elevación y anteriorización de la
laringe es menor y menos efectivo para realizar la apertura del esfínter esofágico superior y
descenso de la epiglotis; incluso se han propuesto diferentes técnicas de traqueotomía para
evitar dicha limitación. (64,65)
60
polineuropatía del paciente crítico, sino que es el desuso uno de sus mayores determinantes.
De hecho, el restablecimiento del paso de aire por la glotis, usando cánulas fenestradas y en
mayor medida válvulas fonadoras tipo Passy-Muir permite la rehabilitación y posterior
recuperación de dichas alteraciones, así como la corrección de los mecanismos de la
deglución y de la fonación. (64,65)
En pacientes traqueostomizados: para evaluar la deglución será preciso deshinchar el

neumotaponamiento y ocluir el orificio externo de la cánula, con intención de restablecer el
flujo aéreo transglótico, permitiendo la fonación y la tos:
- Al deshinchar el neumotaponamiento, la presencia de secreciones por encima del mismo

nos orientará hacia una incompetencia G/SG; la existencia o no de reflejo tusígeno es
significativo, conservándose en pacientes con mecanismos de defensa de la vía respiratoria
activos.
6.13 Pruebas clínicas
Videofluoroscopia
Consiste en el estudio con radioescopia de la deglución de sustancias baritadas de

diferentes consistencias. Actualmente es la técnica de referencia (Gold Standard) en
estudios de disfagia orofaríngea. Permite visualizar desde diferentes ángulos la secuencia
completa de la deglución, incluyendo la elevación de hioides y laringe, contracción faríngea
y relajación de esfínter esofágico superior; también se podrá analizar la formación del bolo
alimenticio, la función de los diferentes grupos musculares y estructuras anatómicas, medir
de forma exacta los tiempos de transición orofaríngea y diagnosticar la existencia de
penetración laríngea (el material extraño queda en el vestíbulo laríngeo, no va más allá de
las cuerdas vocales verdaderas) o aspiración bronquial (el material extraño penetra más allá
de las cuerdas vocales verdaderas).(64,65)
Tránsito con radioisótopos
61
Es una técnica en la que se estudia el tránsito desde la boca hasta el estómago con sulfuro
coloidal-99mTc (la dosis empleada oscila entre 150-300 µCi), radiofármaco que tiene la
propiedad de no absorberse ni adherirse a las mucosas gastrointestinales. La adquisición de
imágenes se realiza mediante un estudio dinámico, inmediatamente después de la
deglución, con un colimador de bajas energías, centrando la imagen desde la cavidad bucal
a estómago en proyección anteroposterior
Prueba de azul de metileno «de Evans»
Esta prueba se utiliza para el diagnóstico de la I-G/SG (Insuficiencia Glótico/Subglótica) en

pacientes traqueostomizados.
Consiste en la instilación de unas gotas de azul de metileno en la lengua, en pacientes

traqueotomizados, que mantienen respiración espontánea o son capaces de mantener
ventilación con presión continua en la vía aérea (CPAP) y a los que se puede desinflar el
neumotaponamiento, estando en posición semisentada entre 45o y 90o; durante las horas
siguientes se busca en las aspiraciones traqueales, la aparición de secreciones teñidas de
azul, lo que indica que existe paso de la faringe a la tráquea.(64,65)
Al emplear 2ml de líquido, estamos dentro de una deglución fisiológica que sabemos es
volumen dependiente (rango de estudio en un bolo superior a 1ml e inferior a 20ml), la
salida de saliva teñida de azul por las comisuras labiales, hará sospechar la existencia de
alteración en la fase oral de la deglución.
En función del tiempo en la aparición de tos con salida de azul de metileno por la cánula de
traqueotomía, se objetivará el nivel anatómico en el que están presentes los reflejos
normales de defensa de la vía aérea: laríngeo durante los 30 primeros segundos, traqueal
entre 30 segundos y dos minutos y bronquial mayor de dos minutos.(64,65)
Pruebas instrumentalizadas
Fibroscopia
El estudio transnasal fibroscópico visualiza las estructuras laringofaríngeas, pudiéndose

detectar alteraciones estructurales en las mismas. Durante la misma se realizará una
62
evaluación funcional, incluyendo la visualización directa de la formación del bolo
alimenticio (líquido o sólido), en su fase faríngea y pruebas laríngea de reflejos de aducción
de cuerdas vocales y tusígeno.
Además permite tras la deglución, detectar la persistencia de alimento en la región

hipofaríngea (recesos supraglóticos) y objetivar los mismos en la vía aérea en caso de
aspiración traqueal.
Este tipo de estudios debe de ser realizado por especialistas experimentados, el estudio
mejora su sensibilidad si las sustancias deglutidas se tiñen con colorantes fácilmente
apreciables a pesar de ello, existe una variabilidad inter-observador significativa.(64,65)
Azul de metileno en tráquea. (64)
63
6.14 Aproximación terapéutica-Pacientes traqueostomizados
Los pacientes traqueotomizados en su mayoría son pacientes que han requerido terapias de
ventilación mecánica prolongada; bien por afecciones de extrema gravedad, por
complicaciones asociadas, o por procesos previos o concomitantes.
El planteamiento en el tratamiento de la IG/SG es similar al realizado en pacientes post-

extubados; su rehabilitación pasa por el restablecimiento del paso de aire por la glotis,
aumento de la presión subglótica y estimulación de terminales nerviosas periféricas y
centrales; usando cánulas fenestradas, válvulas fonadoras tipo Passy-Muir, e incluso, el
sellado intermitente de la cánula con el neumotaponamiento deshinchado. (64)
La válvula fonadora tipo Passy-Muir es una válvula unidireccional, mediante la cual se

genera una oclusión durante la espiración a la salida del aire por la cánula de traqueotomía,
forzando el paso del aire transglótico.
Mecanismo de acción de válvula fonadora tipo «Passy-Muir». (65)
64
Dicha válvula está contraindicada en pacientes con patología obstructiva en la región
glótico-subglótica, bien por procesos estructurales, como por la existencia de un tumor,
patología funcional como una parálisis de ambas cuerdas vocales, o por la existencia de
edematización, granuloma, etc.; puesto que en caso de usarse condicionaría una
insuficiencia respiratoria inmediata y la asfixia en caso de mantenerse por tiempo
prolongado.
De igual forma durante el uso de la válvula fonadora será mandatorio el mantener

deshinchado el neumotaponamiento de la cánula de traqueotomía. (65)
En pacientes con respiración espontánea, se realizará un sencillo test que consiste en la

oclusión digital de la cánula de traqueotomía con el neumotaponamiento deshinchado, si el
paciente es capaz de hablar y de respirar de una forma confortable podremos proceder a la
terapia con la válvula fonadora. Para una mejor tolerancia a la misma y evitar sobreesfuerzo
muscular es recomendable sustituir la cánula de traqueotomía por otra de una numeración
1-2 puntos ISO menor; de esta forma reduciremos resistencias espiratorias (aunque se
aumentarán las inspiratorias) y también mejoraremos el manejo de secreciones que, durante
el uso de la válvula fonadora, deben ser expectoradas por la vía aérea natural.
Al igual que en los pacientes extubados, deberemos reevaluar frecuentemente la existencia

de I-G/SG, en caso de persistir serán necesarias otras pruebas complementarias que
descarten alteraciones asociadas (algoritmo diagnóstico terapéutico en pacientes
traqueostomizados).Los pacientes traqueostomizados se beneficiaran además de tratamiento
rehabilitador integral con adecuados ejercicios respiratorios, que permitan recuperar una
capacidad vital y tos eficaz, junto con ejercicios específicos de deglución, estimulación de
la tos y fortalecimiento de la musculatura laríngea y faríngea. (64,65)
65
7. ESTADO DEL ARTE
7.1 Criterios para el inicio de la desconexión de la ventilación mecánica
La evidencia existente acerca de los criterios de destete ventilatorio deriva de estudios

observacionales. La evaluación de los resultados de este tipo de estudios es difícil debido a
diversas causas, porque la evaluación de los resultados difieren entre estudios, pues algunos
investigadores evalúan la tolerancia al ensayo de respiración espontánea, otros los
parámetros de destete ventilatorio, y otros el éxito de discontinuación de la ventilación
mecánica con la extubación.
También hay diferencias entre los diversos estudios en el tiempo para considerar el éxito en
la extubación y otros no reportan valores de reintubación. El proceso que nos atañe por las
características de nuestro estudio son los criterios de inicio de destete, que deben ser
evaluados diariamente. Dada la limitación en la evidencia existente sobre esta parte del
manejo de los pacientes sometidos a VM, se publicaron unas Guías Clínicas en el año 2001,
actualizados en la Conferencia Consenso Internacional 5 años después, con la publicación
de los resultados en el año 2007(32), que, a fecha de hoy, es la máxima referencia científica
para la toma de estas decisiones clínicas. En esta Conferencia Consenso se aceptan los
siguientes parámetros como los más sensibles para determinar el momento óptimo de
iniciar la fase de destete, y se clasifican en varios grupos:
a. Clínicos, según una valoración subjetiva de los siguientes parámetros clínicos:
• Tos adecuada.
• Que el volumen de secreciones esté controlado.
• Resolución del cuadro por el que ha sido intubado.
b. Medidas objetivas:
• Estabilidad clínica, en base a:
1. Frecuencia cardiaca (FC) <140 lpm.

66
2. Tensión arterial sistólica (TAS): 90-160 mmHg.
3. No necesidad de drogas vasoactivas o a dosis mínimas.
• Oxigenación adecuada: Saturación de O2 (SatO2) >90% o cociente entre la presión

parcial de O2 y la fracción inspirada de O2 (PaO2
/FiO2)>150 con:
1. Fracción inspirada de O2 (FiO2 ) <40%.
2. PEEP <8 mmHg.
• Función pulmonar adecuada.
1. FR<35rpm.
2. Presión inspiratoria máxima (PIMax)>20-25 cmH2O.
3. VT>5ml/Kg.
4. Capacidad vital (CV)>10ml/Kg.
5. FR/VT<105.
6. pH adecuado
• Nivel de conciencia correcto.
Se utilizó también como otro criterio de extubación la Complianza estatica, sin embargo,
como se describe en el trabajo publicado por Yang y Tobin, una complianza estática de 33
ml/cm H2O tan sólo tiene un valor predictivo positivo del 60% y un valor predictivo
negativo del 53%.(32)
En el estudio de Hernández G.et, al.2017 (67) donde se revisaron 180 artículos científicos
sobre Retiro de la Ventilación Mecánica se afirma que ante la ausencia de al menos un
índice predictivo que goce de una exactitud diagnóstica que resulte útil para la práctica
clínica, se ha propuesto la utilización de equipos multidisciplinarios (médicos, enfermeras y
fisioterapeutas) de destete. La utilidad de la implementación de estos equipos para reducir
el tiempo de destete y por ello del tiempo que el paciente se mantiene dependiente del
67
respirador ha sido evaluada en numerosos estudios. Los resultados muestran una mejoría en
la identificación precoz de los pacientes capaces de mantener su respiración espontánea y
ser extubados. Esta labor eficaz puede ser conseguida con similar resultado, si contamos
con un protocolo de destete que se aplique sistemáticamente en la Unidad de Cuidados
Intensivos a todos los pacientes con VM.
7.2 Inicio del destete
Prueba de respiración espontanea
El fracaso durante la realización de una prueba de respiración espontánea a través del tubo
endotraqueal, podría estar causado por el trabajo adicional que conlleva el hacer pasar el
aire a lo largo de un tubo de aproximadamente treinta centímetros de longitud y 8 a 9
milímetros de diámetro. Por este motivo se consideró a partir del estudio de Nathan et al.
(67) que una presión de soporte de 7-8 cmH2O podría compensar el incremento de trabajo
que representa respirar a través del tubo
Estos datos planteaban la duda de si la prueba de ventilación espontánea ha de hacerse con

un tubo en T, o con una presión de soporte de 7-8 cm H2O.
El Spanish Lung Failure Collaborative Group realizó un estudio aleatorizado comparando

ambos métodos de realizar la prueba de respiración espontánea, sin encontrar diferencias
significativas entre el porcentaje de pacientes extubados y que permanecen así a las 48
horas (63 % con tubo en T y 70 % con presión de soporte; P=0,14).
La duración máxima de la prueba de respiración espontánea es de dos horas, pese a que en

numerosas ocasiones las muestras de intolerancia aparecen mucho antes, para evitar la
fatiga muscular respiratoria inducida por el incremento del trabajo respiratorio que supone
respirar a través de una vía aérea de diámetro menor al fisiológico. El Spanish Lung Failure
Collaborative Group comparó dos periodos de tiempo diferentes (30 y 120 minutos), sin
encontrar diferencias ni en las reintubaciones ni en el porcentaje de fracasos durante el test
de ventilación espontánea.
Estrategias de desconexión de los enfermos con destete difícil o prolongado
68
El estudio de Thille et al. en 2015 (44) se analizaron 533 pacientes que requirieron
intubación. Entre los 225 pacientes intubados durante más de 24 horas que experimentaron
un intento planificado la extubación, 31 pacientes (14%) requirieron reintubación dentro de
los 7 días siguientes a la extubación. En el análisis multivariante, la duración de la VM más
de 7 días antes de la extubación, la tos ineficaz, y la disfunción sistólica ventricular
izquierda severa fueron los tres factores independientes asociados con el fracaso de la
extubación
En ambos casos se compararon diferentes métodos de desconexión, con el fin de saber cuál
resultaba más eficaz para acortar este período.
En el primero de ellos Brochard et al. (24) estudiaron 456 pacientes, de los que el 76%
fueron extubados con éxito tras una prueba de ventilación espontánea de dos horas con
Tubo en T. El resto de los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a realizar la
desconexión mediante una disminución progresiva de SIMV, hasta tolerar 2 a 4
respiraciones proporcionadas por el respirador por minuto, PSV reducida paulatinamente
hasta llegar a 8 cmH2O, y Tubo en T en períodos de tiempo progresivamente más largos
hasta tolerar 2 horas. Los autores encontraron que la posibilidad de permanecer sin
desconexión a los 21 días era significativamente menor cuando se utilizaba la PS (5,7 días)
que en los otros dos grupos analizados conjuntamente, como uno sólo (9,3 días). Sin
embargo cuando se comparaba la PS con el Tubo en T en períodos progresivamente
prolongados, la diferencia no resultaba significativa. El grupo desconectado con SIMV,
resultó peor y esta diferencia era significativa cuando se comparaba por separado con el
Tubo en T y la PS.
Pocos meses después se publicó el estudio de Esteban et al., en el que compararon cuatro
métodos de desconexión de la VM. Estos métodos fueron los tres previamente estudiados
por Brochard y un cuarto consistente en realizar una única prueba diaria de ventilación
espontánea con Tubo en T de dos horas de duración. Si el paciente la toleraba era extubado
y en caso contrario, era reconectado al respirador hasta 24 horas después en que se repetía
de nuevo la prueba y así sucesivamente hasta que el paciente la toleraba y era extubado.
En ambos casos se compararon diferentes métodos de desconexión, con el fin de saber cuál
resultaba más eficaz para acortar este período.
69
La tasa ajustada de destete con éxito (extubación y no necesidad de reintubación en las
siguientes 48 horas) fue mayor con el método de la prueba única diaria de Tubo en T que
con SIMV (RR 2,83; IC 95% 1,36- 5,89; P < 0,006) o con PS (RR 2,05; IC 95% 1,04-4,04;
P < 0,04) pero no significativamente diferente de las pruebas intermitentes y repetidas
diarias de Tubo en T (RR 1,24; IC 95% 0,64-2,41; P < 0,04).
Las diferencias en el diseño de los protocolos, fundamentalmente en el método utilizado

para la reducción del soporte ventilatorio con la SIMV y la PS, y en los criterios
considerados para decidir la extubación, hacen que en esta revisión no haya sido posible
identificar una técnica superior entre los tres modos comparados (Tubo en T en períodos
progresivamente prolongados, PS y SIMV), pero sí que los resultados ponen de relieve que
la SIMV puede prolongar el destete más que el Tubo en T o la PS.(24)
7.3 Valoración de la traqueostomía
S. B. Heili Fradesa et al 2011 (68) remarca en su estudio sobre Protocolo de destete de

ventilación mecánica y decanulación que la indicación del momento en el que debe
realizarse la traqueotomía en el paciente sometido a intubación prolongada sigue siendo
motivo de controversia, que esta decisión era clara hace unos 35 años: en los pacientes que
requerían intubación durante más de tres semanas, se aconsejaba practicar la traqueotomía
debido a lo lesivo de los tubos de la época sobre la mucosa traqueal. Hoy en día cada vez es
una técnica más habitual en UCI debido a la introducción de las técnicas percutáneas para
su realización a pie de cama. Ya que nuestro estudio es sobre pacientes traqueostomizados
vamos a estudiar este punto más en profundidad.
Algunos investigadores han reportado una menor incidencia de NAVM y una reducción de
la mortalidad con la realización de una traqueostomía temprana.
Rumbak et al. (69) en un estudio clínico aleatorizado monocéntrico compararon el impacto

de la traqueostomía temprana (dentro de 48 horas de la intubación) versus la traqueostomía
tardía (entre los días 14 y 16 de intubación). Los autores encontraron una reducción
significativa de los días de VM (7,6±4,0 vs 17,4±5,3; p <0,001), estancia en la UCI
(4,8±1,4 vs 16,2±3,8; p <0,001), incidencia de NAVM (5% vs 25%; p <0,005) y mortalidad
a 30 días (31,7% vs 61,7%; p <0,005) en el grupo de pacientes sometidos a traqueostomía
temprana a pesar de la controversia existente aun sobre el tema que se reflejan en las
70
distintas revisiones, existen estudios que arrojan alguna luz sobre el tema. Un metaanálisis
de 5 estudios aleatorizados comparando traqueostomía temprana versus tardía, encontró́
una reducción de los días de VM y estancia en la UCI con la realización de una
traqueostomía temprana, sin embargo no pudo establecer una menor incidencia de NAVM
ni reducción de la mortalidad.
Scales et al (70) en un estudio retrospectivo que analizó aproximadamente 11.000

pacientes, encontraron una reducción de los días de VM, estancia en la UCI y mortalidad a
90 días y 1 año en los pacientes sometidos a una traqueostomía temprana.
Arabi et al (71) realizaron un estudio observacional en pacientes consecutivos sometidos a

traqueostomía, los autores observaron que cada día de retardo en la realización de la
traqueostomía estuvo directamente asociado a un incremento en los días de VM, estancia en
la UCI, y duración de la hospitalización.
Recientemente, Zagli et al (72) confirmaron la reducción en los días de VM y estancia en la

UCI con la realización de una traqueostomía temprana (<3 días de VM), pero no pudieron
documentar una reducción en la duración de la hospitalización, incidencia de neumonía
nosocomial o mortalidad.
El estudio aleatorizado más extenso sobre tiempo de la traqueostomia en pacientes con

fracaso respiratorio agudo es del grupo de Terragni et al (73), que aleatorizó 419 pacientes
en las UCIs italianas entre traqueostomia precoz (6 u 8 días) frente a tardía (13 a 15 días).
Se evidenció un 14% de NAVM en la rama precoz frente a un 21% en la de traqueostomia
tardía pero sin que fuese significativo desde el punto de vista estadístico. La traqueostomia
precoz se asoció con mayor rapidez en el destete y acortamiento de la estancia en UCI pero
sin cambios en la estancia hospitalaria, el pronóstico o la supervivencia.
Un estudio multicentrico que se ha desarrollado es el TracMan publicado en 2013, (74) se

trata de un ensayo clínico multicéntrico realizado entre 2004 y 2011 en 72 UCI del Reino
Unido. Se aleatorizaron 909 pacientes ventilados durante menos de 4 días que precisaban, a
juicio de su médico, de VM durante 7 días más al menos, a traqueostomía precoz (en los
primeros 4 días) o tardía (después de 10 días, si continuaba estando indicada). El desenlace
principal fue la mortalidad a los 30 días y el análisis se hizo por intención de tratar. Los
principales resultados del estudio son los siguientes:
71
De los 455 pacientes asignados a la traqueostomía precoz, el 91,9% la recibieron y de los
454 asignados a la tardía, lo hicieron el 44,9%.
La mortalidad a los 30 días fue del 30,8% en el grupo precoz y del 31,5% en el grupo tardío
(reducción absoluta del riesgo de 0,7%)
La mortalidad a los dos años fue de 51% y de 53,7% respectivamente (P = 0,74).
Hubo complicaciones relacionadas con la traqueostomía en un 5,5% de los casos en el

grupo precoz y 7,8% en el tardío.
La duración del soporte ventilatorio fue de 13,6 ± 12 días en el grupo precoz y de 15,2 ±
14,4 días en el grupo tardío (diferencia media de -1,7 días).
La duración del soporte ventilatorio a través de la traqueostomía fue de 12,9 ± 11,8 y 16,1 ±
14,7 días respectivamente.
Los resultados muestran que no existe una disminución significativa de la mortalidad ni en

ninguno de los objetivos secundarios. La decisión de dejar a criterio del médico la
predicción de la duración de la VM intenta reproducir las condiciones clínicas habituales y
demuestra una vez más la dificultad de predecirla con fiabilidad en los pacientes críticos.
El estudio español de 2010 de Gandia Martínez et al. (75) es un estudio prospectivo y

observacional en una población de pacientes con diagnóstico de TCE o accidente
cerebrovascular (ACVA) que precisaron traqueotomía durante su ingreso en UCI. Se
compararon los datos en dos grupos de pacientes considerando:
- traqueotomía precoz en los primeros 9 días
- traqueotomía tardía a partir del 10º día.
Se estudiaron 118 pacientes, 60% con TCE y estos fueron los resultados más relevantes:
La media de IOT previa a la traqueotomía fue de 12 días y la duración de la VM de 20 días.
Se diagnosticaron 94 episodios de NAVM en 81 pacientes (68.6%).
El grupo de traqueostomía precoz muestra menor duración de la VM, de la sedación, de la

antibioterapia y de la estancia en UCI, con menor incidencia de neumonía (p<0.001).
Número necesario de pacientes a tratar para que la traqueostomía precoz evite un episodio
72
La conclusión del estudio es que la traqueotomía precoz (≤9 días) en los enfermos
neurocríticos aporta ventajas apreciables, acortando los días de VM y de estancia en UCI,
con menores requerimientos de sedación y de antibioterapia. Aunque la traqueostomía más
tardía no se relaciona directamente con la mortalidad, se eleva considerablemente el riesgo
de padecer neumonía, de manera especial en pacientes con TCE. Estas circunstancias
clínicas deben valorarse individualmente en cada caso a fin de establecer el momento más
adecuado para practicar la traqueostomía en los pacientes neurocríticos.
El estudio de Rizk et al. (76) sí demuestra mejoría pronostica sobre una muestra de 3104
paciente con traumatismo craneoencefálico.
Adicionalmente, un dato interesante es que cerca del 40% de pacientes críticos sin
patología neurológica sometidos a intubación translaríngea prolongada experimentaran
disfunción de la deglución, condición que puede predisponer al desarrollo de neumonía
nosocomial.
En The Lancet Respiratory Medicine , Brendan McGrath et al 2020 informa sobre los
resultados de un grupo de trabajo de consenso internacional sobre traqueotomía, que fue
convocado para abordar estos temas. El grupo de trabajo proporciona orientación
autorizada sobre la selección de casos, el momento y la realización de la traqueotomía, y el
manejo después de la traqueotomía en el contexto de la pandemia de COVID-19. Las
recomendaciones y sugerencias son pragmáticas y se basan en la evidencia de epidemias
anteriores, complementadas con la opinión actual de expertos internacionales y
multidisciplinarios.
7.4 Trastornos de la deglución en traqueostomía
Elpern et al. (77) utilizó un análisis con video fluoroscópico con bario y encontró que el
50% de 83 pacientes sometidos a VM prolongada (duración media de la traqueostomía 112
días) tenían evidencia de la aspiración con el manguito inflado. En el 77% de estos casos
los pacientes estaban asintomáticos. El riesgo fue mayor para los pacientes de mayor edad.
Tolep et al (78) encontró resultados similares: el 50% de los pacientes con traqueostomía
tenían signos clínicos de aspiración, mientras que 83% sufría aspiración por
videofluoroscopia.
73
Schönhöfer et al (79) también examinó una cohorte de pacientes traqueostomizados con
destete difícil. Estos 62 pacientes con una media de 64 años de edad, habían sido ventilados
durante 49 días, y el 61% tenían EPOC. Con el neumotaponamiento inflado el 30% tenía
evidencia de aspiración clínica o subclínica.
En el estudio de Cabezas el al 2017 (80) Relación entre los trastornos de la deglución y

pacientes traqueostomizados: una revisión sistemática que arrojó un total de 29 artículos
incluidos.
15 de los 29 estudios incluyeron dentro de su conclusión relación entre TQT y disfagia. De

ellos, 4 mencionan una relación directa entre ambos factores mientras que 11 lo rechazan.
Adicionalmente, 3 de los 15 artículos argumentan que la disfagia en los pacientes
traqueostomizados está relacionada a la debilidad muscular, afirmando el hecho de que no
existiría una relación directa entre el trastorno deglutorio y los pacientes con traqueostomía.
7.4 Decanulación
Es interesante remarcar el estudio de Hernández et al (66), un estudio de cohortes

realizados en dos centros, que estudió 227 pacientes traqueostomizados, de los que 151
fueron incluidos en el estudio. El estudio multivariable seleccionó en el grupo de pacientes
traqueostomizados por VM prolongada o destete prolongado1 las variables: género
masculino (HR 1,74 [1,04-2,89], p= 0,03), edad >60 años (HR 0,58 [0,36-0,91], p= 0,02),
requerimiento de aspiraciones elevado (HR0,81 [0,67-0,97], p= 0,02), capacidad vital
forzada menor (HR 0,48 [0,28-0,82], p<0,01), y flujo espiratorio pico bajo (HR 0,25 [0,14-
0,46], p<0,01); y en el grupo de pacientes traqueostomizadas por mal nivel de conciencia o
mal manejo de secreciones respiratorias, el análisis seleccionó un GCS >13 (HR 2,73[1,51-
4,91], p<0,01), requerimiento de aspiraciones elevado (HR 0,7 [0,54-0,91], p<0,01), y
deglución inadecuada (HR 1,97 [1,11-3,52], p=0,02). Este estudio demostró que las
variables asociadas con el tiempo hasta decanulación en pacientes críticos difieren según la
indicación de la traqueotomía por lo que hay que individualizar cada caso.
74
7.5 Desinflado del balón de neumotaponamiento
El estudio de Bach et al. (81), e incluso artículos anteriores (82,83) de casos aislados,
utilizan el desinflado del balón de neumotaponamiento en pacientes tetrapléjicos o con
enfermedades neuromusculares degenerativas para lograr mayor tasa de destete en
pacientes crónicos dependientes de forma intermitente de VM en modalidades de soporte.
Este estudio incluyó una muestra de 91 pacientes, 23 pacientes con cánula y balón
desinflado y 68 con cánula sin balón. Este estudio demuestra la seguridad de la medida y
capacidad de los pacientes para mantener la ventilación espontánea más de 24 h si se les
desinfla el balón siempre y cuando tengan competencia de los músculos orafaringeos y
recordando que el estudio se realiza sobre pacientes neuromusculares pero con buen nivel
de conciencia.
75
8. Material y Métodos
El trabajo de investigación se realizó en la Unidad de Terapia Intensiva del hospital Papa

Francisco de la provincia de Salta, referente provincial de la atención de pacientes Covid 19
que cuenta con un total de 42 camas con sus respectivos respiradores de terapia intensiva
30 camas de clínica médica, todas destinadas a la atención de esta patología, en un periodo
de tiempo de 4 meses, desde Abril a Julio de 2021 donde se analizaron todos los pacientes
traqueostomizados.
8.1 Diseño de la investigación
Se realizó un estudio de investigación de tipo descriptivo observacional acerca de la

importancia de seguir un protocolo detalladado en pacientes traqueostomizados sobre la
desvinculación de la asistencia ventilatoria mecánica utilizando como estrategia principal el
desinflado del balón de neumotaponamiento en forma temprana, la indicación de la
intervención quirúrgica, los días de intubación endotraqueal previos a la cirugía. Luego se
ordenó la información obtenida y se la representó en tablas y gráficos de los cuales se
realizó un análisis apoyado en un extenso marco teórico con el fin de presentar una amplia
descripción del fenómeno observado, conclusiones y recomendaciones a la luz de los
resultados obtenidos.
8.2 Muestra/ Selección de los pacientes
El universo de este estudio lo comprenden todos los pacientes mayores de 18 años

atendidos en el servicio de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Papa Francisco de la
Provincia de Salta los cuales estuvieron sometidos a ventilación mecánica por Covid 19 y
de ellos se tomó únicamente aquellos a los cuales se les realizó traqueotomía. La muestra
76
estuvo conformada por los pacientes atendidos en el periodo comprendido entre Abril a
Julio del 2021.
Los criterios de inclusión para el estudio fueron los pacientes traqueostomizados que
cumplían los siguientes criterios:
 Carga viral de la enfermedad baja o nula para evitar riesgo de contagio para el
equipo de salud.
 Estabilidad hemodinámica (mínimo requerimiento de vasopresores)
 Despertar sin Delirio severo que imposibilite mantener al paciente vigil.
 Colaboración del paciente para realizar los test incluidos en los protocolos de
decanulación.
Excluimos de nuestra población de estudio
 Pacientes neurocríticos con deterioro del nivel de conciencia
 Disfunción grave en la deglución, incluyendo pacientes inconscientes que no

pueden cooperar durante el test de deglución (GCS motor menor de 6)
 Fallo al pasar el test de oclusión de la traqueotomía, con confirmación de la misma

por endoscopia.
 Enfermedad neuromuscular severa con disfunción bulbar.
 Pacientes con limitación para reintubación durante su estancia en UCI.
8.3 Técnicas de recogida de datos
Se obtuvieron datos a través de planillas de seguimiento de cada paciente

traqueostomizado. Obtenida esta información se procedió a tabular, graficar, analizar
77
mediante medidas de convergencia como Media y Mediana de las diferentes variables
estudiadas.
En las Planillas de datos de cada paciente se detallan:
 Datos personales
 Nombre y apellido
 Edad
 Género Femenino/Masculino
 Fecha de ingreso al Hospital
 Numero de Historia Clínica
 Fecha de Inicio de la ventilación mecánica
 Comorbilidades
 Días en Ventilación Mecánica
 Datos y observaciones del motivo de traqueotomía
 Fecha de inicio de la traqueotomía
 Evolución de la Ventilación mecánica
 Modo ventilatorio
 Seteo del ventilador ( fio2, frecuencia respiratoria, peep, relación i:e,tiempo

inspiratorio)
 Pr. Plateu
 Pr. Pico
 Compliance estatica y dinámica
 Driving preasure
 Signos vitales
78
 Pa/Fi
 Inicio de desinflado de balón y evolución
 Aparición de complicaciones y de efectos adversos.
 Test de oclusión de la cánula traqueal.
 Test de deglución
Durante el destete dejamos reflejado el número de pruebas de ventilación espontanea al día.
 Número y total de horas desconectado al día.
79
9. Lineamientos generales del Protocolo de retiro progresivo de la asistencia
ventilatoria mecánica (VM)
Ante la ausencia de al menos un índice predictivo que goce de una exactitud diagnóstica
que resulte útil para la práctica clínica, se destacó el trabajo en equipo (médicos,
kinesiólogos y enfermeras) .El desempeño en equipo permitió alcanzar el objetivo común,
donde cada uno desde su área de especialidad aporto para reducir el tiempo de retiro y por
ende el tiempo que el paciente se mantuvo dependiente del respirador.
Los pacientes fueron tratados por el mismo equipo de Kinesiólogos, médicos y de

enfermería.
9.1 Criterios de destete
En primer lugar se seleccionó el paciente listo para iniciar el proceso:
 El paciente no debió estar con sedación ni relajación.

 Glasgow debía ser mayor de 13
 Resolución parcial o total de la causa que lo llevo a la ventilación mecánica.
 Estabilidad hemodinámica para poder soportar su trabajo respiratorio.
 Parámetros de laboratorio dentro de límites cercanos a la normalidad: Hb superior a
8mg/dl, pH (7,32-7,46), HCO3-(21-25), PaO2 (60-90)
 Ausencia de fiebre o hipotermia, oximetría de pulso mínima entre 92 y 96%, FR<
30 por minuto.
 Asegurarnos de que las vías aéreas estén permeables libre de secreciones.
 Oxigenación aceptable: PaFiO2 ≥ 150 con PEEP ≤ 8 cmH2O; requerimiento de
FIO2 ≤ 0.5.
 Evidencia de esfuerzo inspiratorio espontáneo
80
Tomada la decisión de destetar al paciente, se seleccionó el modo de soporte ventilatorio
que garantizo el volumen corriente según peso del paciente, se realizó la prueba con el
paciente conectado a ARM en modo CPAP, manteniendo una saturación arterial de oxigeno
>94%, los cuales se fueron graduando durante el tiempo que duro el destete y de acuerdo a
la tolerancia del paciente.
Los pacientes pasaron en forma progresiva de la Ventilación Mecánica con presión soporte
bajas (8-10 cmH20) a desconexiones intermitentes de respiración espontánea en tubo en T
de duración progresiva a partir del 4 día de la cirugía. El primer día 30 minutos, el segundo
día 45 ,el tercer día 1 hora,30 y el cuarto día 2 horas y más, hasta lograr que el paciente se
mantenga 12 horas diarias sin conexión al ventilador mecánico con reconexión en la noche.
En los primeros días de tubo T donde el paciente logro mantenerse desconectado por
periodos de tiempo inferiores a 12 horas la reconexión a la VM se mantuvo en modos
ventilatorios de ventilación asistida.
Cuando se logró mantener al paciente con 12 horas de desconexión, en horas de la noche,

desde las 8 pm se lo reconecto por el periodo de 2 días en modo presión de soporte
ventilatorio, posteriormente a ese periodo se desvinculo al paciente definitivamente de la
asistencia ventilatoria mecánica.
Los test de respiración espontanea en tubo T son y fueron realizados 2 veces al día con
periodos en presión de soporte adaptados a las necesidades ventilatorias del paciente, entre
cada periodo en espontanea.
Los periodos de desconexión fueron interrumpidos por cualquiera de los siguientes signos
de inestabilidad siguientes:
- Frecuencia respiratoria mayor de 35 por minuto.
- Saturación arterial de oxígeno menor del 90%.
- PH menor de 7,35.
- Frecuencia respiratoria mayor de 140 al minuto o un aumento mayor de 20% respecto a la

frecuencia previa a la desconexión.
81
- Presiones arteriales sistólicas mayores de 180 mmHg o menores de 90 mmHg.
- Agitación.
- Diaforesis.
- Ansiedad.
- Signos clínicos sugestivos de aumento del trabajo respiratorio
(Contracción activa del esternocleidomastoideo, de los músculos espiratorios o de los

intercostales).
Si ninguno de esos signos se presentó, se continuaba el progreso de la ventilación

espontanea durante 12 horas y tras 2 periodos de 12 horas consecutivos en espontanea se
mantiene desconectado de forma continua en tubo en T.
9.2 Desinflado de balón y test de deglución
polineuropatía del paciente crítico, sino que es el desuso uno de sus mayores determinantes.
(84)
Estos estudios apoyan el hecho de que, aunque exista un cierto grado de mejoría tiempo-
dependiente, el desinflar el balón precozmente contribuye a la mejoría de la función
deglutoria por los diversos mecanismos comentados previamente.
Los pacientes que cumplieron los criterios anteriormente descritos sobre destete pasaron a
tener que superar el test de desinflado de balón de neumotaponamiento, oclusión de la
cánula de traqueotomía y el test de deglución.
El neumotaponamiento fue desinflado tras una cuidadosa aspiración de las secreciones

respiratoria e higiene bucal, cabecera elevada a 70 ° y semiflexión de cabeza durante la
ventilación mecánica por al menos 2 minutos durante el proceso de desvinculación de la
misma con el objetivo de estimular precozmente las estructuras de la encrucijada
82
aerodigestiva y lograr limpieza de estructuras superiores con presión positiva proveniente
del ventilador mecánico en modalidad presión de soporte con peep de 5 a 100 % de oxigeno
por las fugas y posteriormente solo se mantenía desinflado durante los periodos de
respiración espontanea en tubo en T para después quedar permanentemente desinflado con
el paciente desvinculado del soporte ventilatorio y al lograr una deglución efectiva.
La intolerancia al desinflado queda definida como la necesidad de reinflado en cualquier

momento durante la desconexión de la VM.
El protocolo incluyó monitorización intermitente de la presión de neumotaponamiento para

mantenerlo entre 25 y 30 cmH2O en los momentos que era necesario mantener el balón
inflado.
La técnica de desinflado del neumotaponamiento incluyo 3 pasos consistentes en:
1. Aspiración e higiene de la boca exhaustivamente.
2. Inserción de sonda de aspiración en el extremo distal de la cánula para la aspiración de

las secreciones durante el procedimiento hasta que dejen de salir.
3. Aspiración con jeringa del neumotaponamiento hasta un volumen residual de cero.
9.3 Se practicaron 2 test a los pacientes:
El primero de ellos fue la evaluación de la capacidad de deglución a través del TEST DE

AZUL, que consistió en pintar la lengua con colorante de repostería azul, posterior a
sucesivas pruebas realizadas con balón desinflado en la etapa de desconexión de la
ventilación mecánica.
En los pacientes con normalidad en el test de deglución se procedió a desinflar el balón y

dejarlo en periodos de tiempo más extensos con esta modalidad y se comenzó con
alimentación terapéutica semisólida una vez al día, se mantuvo la alimentación por sondaje
nasogástrico para completar nutrición necesaria para el paciente.
Los pacientes con disfunción severa de la deglución fueron excluidos de nuestro estudio.
El segundo test que debían pasar los pacientes era el de la oclusión de la cánula de
traqueotomía para excluir la presencia de una obstrucción traqueal al flujo aérea. Para ello,
83
ocluimos la apertura de la cánula tras el desinflado del neumotaponamiento durante 5
minutos. Es sugestivo de obstrucción del flujo la presencia de alteraciones en el ritmo
cardiaco, ritmo respiratorio y cambios en la presión arterial, confirmándose este diagnóstico
posteriormente con una broncoscopia.
Después del desinflado del balón y confirmar que no existió alteración al flujo aéreo ,la
cánula es reemplazada por una cánula diámetro de ≤7 mm para aumentar el diámetro
efectivo de aire pericanula en vez de la cánula original de 8 mm de diámetro que se
mantiene en el grupo de neumotaponamiento inflado.
Se retrasó el protocolo de desvinculación y decanulación en los momentos en que los

pacientes se reinfectaron por NAVM, definida como:
-fiebre (temperatura mayor de 38ºC) o alteraciones del recuento leucocitario (mayor de

12000 o menor de 4000)
-Presencia de esputos purulentos o cambio en las secreciones o infiltrados pulmonares

radiológicos nuevos o con progresivo empeoramiento de cultivos de las secreciones.
También se evalúa en grado de debilidad neuromuscular adquirida en la UTI, para

calcularla utilizamos la escala de la Medical Research Council (MRC) y consideramos que
existe cuando la puntuación resultante es menor de 48 puntos sobre 60, como queda
expuesto en la definición de esta escala.
Se considerará fracaso del destete a la necesidad de conexión al soporte ventilatorio en las

primeras 72 horas tras lograr 24 horas consecutivas libres de la VM.
84
10. PROCESO DETALLADO DEL PROTOCOLO DE DESVINCULACIÓN DE
LA ASISTENCIA MECÁNICA Y DECANULACIÓN TEMPRANA
1° día posterior a la cirugía de traqueotomía
 Paciente sedado cabecera 30° Solo aspirar si es necesario.
2°a 3° día de la cirugía
 Regular y disminuir sedoanalgesia progresivamente para evitar delirio y mal

despertar del paciente a partir del 2° día (Si la estabilidad del paciente lo permite)
 Elevar cabecera a 70 ° con cabeza flexionada para facilitar deglución del paciente.
 Mantener semiflexión de cabeza todo el tiempo para facilitar deglución
 Relajación musculofascial de columna cervical y diafragma, movilización de las 4
extremidades.
 Disminuir sensibilidad (trigger) del ventilador mecánico para valorar activación del
drive respiratorio central
 Probar modo soporte respiratorio + volumen tidal asegurado para evitar
hipoventilación
 Desinflar balón con el paciente conectado al ventilador mecánico por el lapso de 2 a
5 minutos en modo presión soporte a 100% de oxígeno, monitorear signos vitales.
 A partir de que el paciente logro mantener estabilidad hemodinámica, activación del
drive central respiratorio y aceptable mecánica respiratoria y permanecer vigil en el
día realizar prueba de respiración espontanea a través de T.T por un lapso de 30
minutos
 Movilización y estimulación de músculos :
-faciales
-masticatorios (temporal, masetero, pterigoideo, etc.)
-de la boca
85
 Estimulación de estructuras de la boca (lengua, úvula, pilares faríngeos, velo del
paladar)
 Estimulación del reflejo disparador deglutorio (pedir que trague saliva)
 Sedestar al paciente al costado de la cama y valorar estabilidad al cambio de
posición, progresar a silla y movilizar columna cervical y trapecio.
 Luego de higienizar la boca, desinflar el balón de la cánula
 Desinflar el valor por 30 minutos con observación permanente del paciente, inflar
balón con la presión adecuada y luego de ese periodo reconectarlo a la ventilación
mecánica.
 El día posterior volver a colocar al paciente en T.T por un lapso más prolongado
según estabilidad hemodinámica, respiratoria y confort subjetivo del paciente.
Mantener esta modalidad por el lapso de 4 días. Continuar con pruebas de
desinflado de balón periódicas
 Al lograr mantener al paciente en ventilación espontanea 12 horas, mantenerlo con
esta modalidad durante la noche con estricta observación y monitoreo del paciente y
compromiso del equipo de terapia para evitar su descompensación por desconexión
del T.T, obstrucción de secreciones de la cánula, agotamiento por insuficiencia
muscular.
 Reconectar al paciente si existen los siguientes signos de alarma
-Taquicardia
-Bradicardia
-Taquipnea
-Bradipnea
-Hipertensión arterial
-Hipotensión arterial
-Fiebre
-Paciente soporoso o con mala mecánica respiratoria o con excitación psicomotriz
86
-Paciente estable pero falta de compromiso del equipo de salud para
monitorizarlo.
 Evaluar fuerza espiratoria tusígena para el manejo de secreciones y defensa de la vía
aérea.
 Una vez que el paciente logro mantenerse desvinculado de la ventilación mecánica
por 48 hs realizar :
Test de azul de Evans:
 Resultados negativo: No hay aspiraciones visibles proceder a mantener
balón desinflado en forma permanente.
 Resultado positivo: Continuar reeducando encrucijada aerodigestiva.
Test de oclusión de la cánula de traqueostomía
Ocluimos la apertura de la cánula tras el desinflado del neumotaponamiento durante

5 minutos. Es sugestivo de obstrucción del flujo la presencia de:
 alteraciones en el ritmo cardiaco

 alteraciones del ritmo respiratorio
 cambios en la presión arterial
Confirmándose este diagnóstico posteriormente con una broncoscopia.
 Si el paciente paso los test sin ninguna alteración se procede al recambio de cánula
por una de menor tamaño y mantener desinflado el balón por 48 hs con cánula
tapada. Se insiste en la prioridad del monitoreo y observación del paciente.
 Pasadas las 48 hs de cánula ocluida se realizara análisis de gases arteriales para
monitorizar PCO2.
 Realizar placa Rx por posibles complicaciones pulmonares q alteren y eviten
decanulación.
 Si las placas de Rx no se modificaron con nuevos infiltrados y los gases en sangre
no aumentaron PCO2 más de 40 mmhg, se procederá a decanular al paciente.
87
 Una vez decanulado se lo observara y monitorizara por posible riesgo a aspiración
silente.
 Comprometer al personal de enfermería a observar al paciente por la noche por
posible inestabilidad y mantener cabecera a 30 grados para dormir.
 Comenzar con una intensa rehabilitación motora.
88
11. RESULTADOS
Durante los 4 meses en los que se recogieron datos, de Abril a Julio de 2021, ingresaron en
al hospital 211 pacientes. La relación de pacientes que fueron analizados en el estudio
queda reflejada en el diagrama de flujo CONSORT. La guía CONSORT es básicamente
una lista-guía de los puntos que se consideran críticos y que por tanto deberían incluirse en
todo informe o comunicación de un ensayo clínico. Según dicha guía para facilitar la
comprensión del ensayo, el flujo de participantes durante las distintas etapas (inclusión,
seguimiento y análisis) es uno de ellos.
En los meses de estudio el 55 % de los pacientes que ingresaron estuvieron bajo

Ventilación Mecánica. De ellos, se realizó traqueostomía a 22 pacientes, lo que supone el
18,9 % de los ventilados, en el total de los casos la traqueostomía fue indicada por destete
prolongado y fracaso en la extubación.
El tiempo transcurrido desde el inicio del destete definido como el tiempo desde la primera
desconexión de la VM hasta la tolerancia de 24 horas consecutivas libres de VM fue de 7
días promedio.
El tiempo transcurrido desde la desvinculación mecánica hasta la decanulación fue de 5

días promedio.
Los pacientes excluidos se debieron al bajo nivel de conciencia y mal despertar que llevaba
a sedarlos nuevamente y a posteriores reinfecciones con nuevas sesiones de prono y
deterioro del paciente hasta la muerte que se dieron en 4 pacientes traqueostomizados que
supone el 18% del total.
1 solo paciente fue excluido por alteraciones de la deglución severas ya que esta situación
no pudo ser reeducada y rehabilitada por tratarse de una enfermedad genética que afectaba
la deglución.
El test de azul de Evans dio positivo en 5 pacientes (23%) los cuales siguieron
rehabilitándose y posteriormente tuvieron una deglución efectiva.
El test de oclusión de la cánula de traqueostomía dio negativo en todos los pacientes.
89
El tiempo transcurrido para la realización de la traqueostomía fue de 3 semanas promedio.
Se observó una alta prevalencia de comorbilidades en pacientes ventilados sobretodo de
Obesidad mórbida, patologías respiratorias (EPOC), insuficiencia renal descompensada y
cardiopatías.
El evento clínico más relevante por el desinflado del balón fue la tos, en ocasiones intensa,
pero siempre autolimitada.
La presencia de eventos adversos como la aspiración de contenido gástrico, ya que todos

los pacientes recibieron alimentación por sondaje nasogástrico, no se produjeron.
El fracaso en la decanulación, definido como la necesidad de una nueva cánula tras el

proceso de decanulación, fue del 0%.
Cuatro pacientes traqueostomizados (18%) fallecieron durante su estancia en UTI. Las

causas de la muerte fueron:
-Complicaciones sépticas multiorganicas
-Deterioro neurológico y mal despertar severo.
-El 90% de los pacientes traqueostomizados desarrollaron una neumonía intrahospitalaria.
La duración en ventilación mecánica promedio fue de 4 semanas, las infecciones

respiratorias asociadas a VM previas a la traqueostomía se dieron en un 100 %, el género
masculino predomino en número, de los 22 traqueostomizados 18 fueron varones, la edad
promedio fue de 51 años entre las personas traqueostomizadas, la función deglutoria se
reestableció en su totalidad y tempranamente en el 100 % de los pacientes y el tiempo
promedio desde la traqueostomía hasta la primera desconexión de la Ventilación Mecánica
fue a partir del 4° día de realizada la cirugía.
Los pacientes fueron alimentados a través de un sondaje nasogástrico durante su estancia en

ventilación mecánica y tras la traqueostomía se progresó a alimentación semisólida desde la
desconexión de la ventilación mecánica y desinflado de balón Las traqueostomías han sido
realizadas mediante una técnica quirúrgica.
90
12. TABLAS Y GRÁFICOS
12.1 Diagrama de flujo CONSORT
91
12.2 DESPLIEGUE DE DATOS Y GRAFICOS
Figura 1 Pacientes que recibieron Ventilación Mecánica
45% Pacientes Ventilados

55%
Pacientes vigiles
recuperados
Los Pacientes que recibieron ventilación mecánica fueron 116 que corresponde al 55 % del
total de casos ingresados (211) en el Hospital Papa Francisco desde Abril a Julio 2021.
Figura 2 Pacientes traqueostomizados
Pacientes traque-
ostomizados
Pacientes en venti-
19% lacion mecanica
Pacientes
traqueostomiza-
dos
81%
92
Los Pacientes traqueostomizados fueron 22 que corresponde al 19% de los 116 que
recibieron Ventilación Mecánica en el Hospital Papa Francisco en el periodo comprendido
desde el mes de Abril a Julio del 2021.
Figura 3 Total de Óbitos
OBITOS
28% Pacientes
traqueostomiza-
dos
Pacientes no
traqueostomizados
72%
Del total de pacientes ingresados a Ventilación Mecánica (116) fallecieron 87 de los cuales
solo 4 fueron pacientes traqueostomizados en el Hospital Papa Francisco en el periodo
Abril. Julio 2021.
93
Figura 4 Histograma sobre el tiempo promedio de realización de la
traqueostomía
SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4
4.4
4
3
2.5
2
2
7 P AC I ENTES 8 P AC I ENTES 7 P AC I ENTES
El promedio de realización de la traqueostomía fue a la 3° semana de estar el paciente en

ventilación mecánica en el Hospital Papa Francisco en el periodo Abril-Julio del 2021.
94
Figura 5 Comorbilidades de los Pacientes sometidos a Ventilación
Mecánica
COMORBILIDADES PREVIAS A LA
VENTILACION MECANICA
10%
20% EPOC
OBESIDAD
20% INSUF. RENAL
CARDIOPATIAS
50%
El mayor porcentaje de afecciones previas fue la obesidad con el 50 %, seguida en menor

medidas por el Epoc e insuficiencias renales y con un bajo porcentaje las cardiopatías del
total de pacientes sometidos a ventilación mecánica en el Hospital Papa Francisco en el
periodo Abril-Julio del 2021.
Figura 6 Periodo de tiempo en ventilación mecánica
95
semana 4 semana 5 semana 6
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
g rupo 1 g rupo2 g rupo3
La estancia en ventilación mecánica fue en promedio de 4 semanas en pacientes

traqueostomizados en el Hospital Papa Francisco en el periodo de Abril-Julio del 2021.
Figura 7 Distribución por sexo
GENERO MASCULINO/FEMENINO
15%
MUJERES
VARONES
85%
96
Del total de los pacientes sometidos a ventilación mecánica, hubo un predominio el sexo
femenino en el Hospital Papa Francisco en el periodo de Abril-Julio 2021.
Figura 8 Incidencia de Infecciones Intrahospitalarias
Neumonias intrahospitalarias
10%
pacientes traq.con Neu-
monia intrah.
Pacientes traq. Sin Neu-
monia intrah.
90%
El 90 % de los pacientes traqueostomizados contrajeron una infección intrahospitalaria en

el Hospital Papa Francisco en el periodo comprendido entre Abril a Julio del 2021.
97
Tabla 9 Distribución por edad
El Promedio de edad de los pacientes traqueostomizados fue de 51 años en el Hospital Papa

Francisco en el periodo Abril-Julio del 2021.
Figura 9 Evaluación del Test de Azul de Evans
98
TEST DE EVANS
23%
POSITIVO
NEGATIVO
77%
Del total de los pacientes traqueostomizados sometidos al test de AZUL DE EVANS dieron
positivo solo 5 de ellos.
Figura 10 Pacientes decanulados y extubados exitosamente
99
Pacientes extubados y decanulados ex-
itosamente
Pacientes decanulados
38%
Pacientes extubados
62%
Del total de pacientes ventilados, se extubaron exitosamente 11 y de los pacientes

traqueostomizados cumplieron exitosamente el protocolo 18 en el Hospital Papa Francisco
en Abril a Julio del 2012.
Figura 11 Eventos clínicos suscitados luego del desinflado del balón de

neumotaponamiento durante la ventilación mecánica
100
EVENTOS CLINICOS
10%
TOS
VOMITOS
DESCOMPENSACION
SIGNOS VITALES
BRONCOASPIRACION
90%
El evento más importante y casi único fue la tos y expectoración de secreciones por la boca
es importante destacar que no se registró broncoaspiración ni descompensación del paciente
ante esta maniobra.
Figura 13 Desvinculación de la Ventilación Mecánica

101
El tiempo transcurrido desde el inicio del destete definido como el tiempo desde la primera
desconexión de la VM hasta la tolerancia de 24 horas consecutivas libres de VM, fue de 7
días promedio en el Hospital Papa Francisco en el periodo comprendido entre Abril a Julio
del año 2021
Figura 14 Decanulación
102
El tiempo transcurrido desde la desvinculación de la asistencia mecánica hasta la
decanulación fue de 5 días promedio en el Hospital Papa Francisco en el periodo
comprendido entre Abril a Julio del año 2021
Figura 15 Número de Fracasos en la decanulación de pacientes

traqueostomizados
103
Del total de los pacientes que fueron decanulados luego de realizar el protocolo ninguno
necesito de una nueva cánula traqueal en el Hospital Papa Francisco en el periodo
comprendido entre los meses Abril a Julio del año 2021.
13. CONCLUSIONES
104
1. El desinflado del balón tempranamente en etapas de conexión de la ventilación
mecánica fue segura y no trajo consecuencias negativas en cuanto a
broncoaspiración de secreciones, descompensación de la oxigenación o disconford
del paciente.
2. Es muy destacable el poco tiempo transcurrido desde la desvinculación mecánica
hasta la decanulación, esto lleva a seguir realizando estudios para poder consolidar
esta estrategia terapéutica.
3. El test de Azul de Evans fue efectivo como guía para evaluar aspirado de saliva en
la etapa del paciente en desconexión de la ventilación mecánica.
4. La función deglutoria mejoro con el desinflado del balón guiada por evidencia
existente citada.
5. El aumento del diámetro efectivo traqueal logra una disminución estadísticamente
significativa en el tiempo de destete, definido como el tiempo desde la primera
desconexión de la VM hasta la tolerancia de 24 horas consecutivas libres de VM.
6. El número de pacientes decanulados exitosamente fueron mucho mayores que los
pacientes extubados exitosamente lo cual nos indica que estamos frente a una
estrategia de sobrevida muy importante.
Se obtiene finalmente como conclusión que, seguir un protocolo detallado implementando

como estrategia principal el desinflado del neumotaponamiento de pacientes
traqueostomizados en etapas tempranas incluso sin descontar al paciente de la ventilación
mecánica, recomendando también que se realice una evaluación de la deglución, la cual se
debería llevar a cabo en todos los pacientes con traqueostomía en los que se contempla la
medida de mantener el balón de neumotaponamiento desinflado. Este dato es relevante de
cara a asumir nuestra propuesta alternativa de destete en traqueostomizados y la manera en
la que minimizamos el riesgo de broncoaspiración, según los resultados obtenidos en la
investigación realizada, es el camino concreto y seguro para mejorar la sobrevida del
paciente, sin olvidar lo importante que fue el trabajar en equipo con un compromiso y
objetivo común que es el de ser útiles para el paciente y su salud, según nuestra
experiencia.
Esta investigación es solo el comienzo y es el punto de partida necesario para seguir

investigando y adquiriendo mayores datos de esta estrategia.
105
14. ANEXOS
106
Proceso detallado del Protocolo de desvinculación de la asistencia mecánica y
decanulación temprana
1) 1° día posterior a la cirugía de traqueotomía

 Paciente sedado cabecera 30° Solo aspirar si es necesario.
2) 2°a 3° día de la cirugía
 Regular y disminuir sedoanalgesia progresivamente para evitar delirio y mal
despertar del paciente a partir del 2° día (Si la estabilidad del paciente lo
permite)
3) Elevar cabecera a 70 ° con cabeza flexionada para facilitar deglución del paciente.
4) Mantener semiflexión de cabeza todo el tiempo para facilitar deglución
5) Relajación musculofascial de columna cervical y diafragma, movilización de las 4
extremidades.
6) Disminuir sensibilidad (trigger) del ventilador mecánico para valorar activación del
drive respiratorio central
7) Probar modo soporte respiratorio + volumen tidal asegurado para evitar
hipoventilación
8) Desinflar balón con el paciente conectado al ventilador mecánico por el lapso de 2 a
5 minutos en modo presión soporte a 100% de oxígeno, monitorear signos vitales.
9) A partir de que el paciente logro mantener estabilidad hemodinámica, activación del
drive central respiratorio y aceptable mecánica respiratoria y permanecer vigil en el
día realizar prueba de respiración espontanea a través de T.T por un lapso de 30
minutos
10) Movilización y estimulación de músculos :
 Faciales
 masticatorios (temporal, masetero, pterigoideo, etc.)
 de la boca
 Estimulación de estructuras de la boca (lengua, úvula, pilares faríngeos,
velo del paladar)
 Estimulación del reflejo disparador deglutorio (pedir que trague saliva)
107
11) Sedestar al paciente al costado de la cama y valorar estabilidad al cambio de
posición, progresar a silla y movilizar columna cervical y trapecio.
12) Luego de higienizar la boca, desinflar el balón de la cánula
 Desinflar el balón por 30 minutos con observación permanente del paciente,
transcurrido este tiempo inflar el balón con la presión adecuada y luego de ese
periodo reconectarlo a la ventilación mecánica.
13) El día posterior volver a colocar al paciente en T.T por un lapso más prolongado
según estabilidad hemodinámica, respiratoria y confort subjetivo del paciente.
Mantener esta modalidad por el lapso de 4 días. Continuar con pruebas de
desinflado de balón periódicas
14) Al lograr mantener al paciente en ventilación espontanea 12 horas, mantenerlo con
esta modalidad durante la noche con estricta observación y monitoreo del paciente y
compromiso del equipo de terapia para evitar su descompensación por desconexión
del T.T, obstrucción de secreciones de la cánula, agotamiento por insuficiencia
muscular.
15) Reconectar al paciente si existen los siguientes signos de alarma
 Taquicardia
 Bradicardia
 Taquipnea
 Bradipnea
 Hipertensión arterial
 Hipotensión arterial
 Fiebre
 Paciente soporoso o con mala mecánica respiratoria o con excitación psicomotriz
 Paciente estable pero falta de compromiso del equipo de salud para monitorizarlo.
16) Evaluar fuerza espiratoria tusígena para el manejo de secreciones y defensa de la vía
aérea.
17) Una vez que el paciente logro mantenerse desvinculado de la ventilación mecánica
por 48 hs realizar :
Test de azul de Evans:

108
 Resultados negativo: No hay aspiraciones visibles proceder a mantener
balón desinflado en forma permanente.
 Resultado positivo: Continuar reeducando encrucijada aerodigestiva.
Test de oclusión de la cánula de traqueostomía
 Ocluimos la apertura de la cánula tras el desinflado del neumotaponamiento

durante 5 minutos. Es sugestivo de obstrucción del flujo la presencia de:
 Alteraciones en el ritmo cardiaco
 Alteraciones del ritmo respiratorio
 Cambios en la presión arterial
Confirmándose este diagnóstico posteriormente con una broncoscopia.
18) Si el paciente paso los test sin ninguna alteración se procede al recambio de cánula
por una de menor tamaño y mantener desinflado el balón por 48 hs con cánula
tapada. Se insiste en la prioridad del monitoreo y observación del paciente.
19) Pasadas las 48 hs de cánula ocluida se realizara análisis de gases arteriales para
monitorizar PCO2.
20) Realizar placa Rx por posibles complicaciones pulmonares q alteren y eviten
decanulación.
21) Si las placas de Rx no se modificaron con nuevos infiltrados y los gases en sangre
no aumentaron PCO2 más de 40 mmhg, se procederá a decanular al paciente.
22) Una vez decanulado se lo observara y monitorizara por posible riesgo a aspiración
silente.
23) Comprometer al personal de enfermería a observar al paciente por la noche por
posible inestabilidad y mantener cabecera a 30 grados para dormir.
24) Comenzar con una intensa rehabilitación motora.
109
EJEMPLO DE FICHA DE DATOS DEL PACIENTE
110
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119

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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE MEDICINA-ESCUELA DE KINESIOLOGIA

“Protocolización de la desvinculación de la asistencia mecánica y decanulación

Dr. León de la Fuente

DATOS DEL ALUMNA

Nombre y Apellidos: Lic. Mariana Burgos

Título de Grado: Licenciada en Kinesiología

Código postal: 4400

Localidad: Provincia: Salta Capital

La pandemia de COVID-19 ha provocado un aumento sustancial en el número de pacientes

Cuando ingresa un paciente a UTI, el promedio de ocupación de la cama es de entre 14 y

El destete o desvinculación de la ventilación mecánica se maneja mediante reducciones

Exponer los beneficios de la utilización de un protocolo de procedimientos de

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1- Describir detalladamente el protocolo de desvinculación de la ventilación mecánica

La presente investigación se enfocará en demostrar como la realización de un protocolo

La implantación de un Protocolo permitió realizar un proceso planificado de rehabilitación

La realización del protocolo de desvinculación de la asistencia mecánica basada en pruebas

Esta estrategia demuestra la seguridad de la medida y capacidad de los pacientes para

La decanulación precoz es un punto importante de destacar, ya que descomplejizar al

La mayor parte de los enfermos con insuficiencia respiratoria pueden manejarse

La VM no está exenta de complicaciones pese a su uso generalizado en la Unidad de

La ventilación pulmonar protectiva prolongada, la sedación y el uso de agentes bloqueantes

En las diferentes instituciones de la Provincia de Salta incluyendo el Hospital Papa

El protocolo de desvinculación de la ventilación mecánica y decanulación precoz va a

Es el punto de partida donde se presentan nuevas posibilidades de investigación a partir de

6.1 LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN EL PACIENTE CRÍTICO

En condiciones normales el ser humano moviliza aire entre la atmósfera y el alvéolo y

El modo se refiere a la forma como se interrelaciona la actividad ventilatoria del paciente

Ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV)

Ventilación con volumen controlado y regulación de presión (PRVC)

Una alternativa de introducción relativamente reciente es la ventilación con volumen

Es un modo de ventilación donde el paciente ventila espontáneamente en dos niveles de

Efectos de la presión positiva

Desconexión de la ventilación mecánica

6.2 Criterios para el inicio de la desconexión de la ventilación mecánica

Para que el proceso de destete de la VM sea exitoso, es necesario realizar la evaluación de

 pH y pCO2 de la mucosa gástrica

 Índice de respiración rápida y superficial o de Yang-Tobin (f/Vt) (IRRS)

Predictores de éxito en el destete.

3. Medidas del efecto del destete en otros órganos

Inicio del destete

Causas de fracaso en el destete

 Aumento del trabajo respiratorio

 Depresión de impulso respiratorio

Estrategias de desconexión de los enfermos con destete difícil o prolongado

1. Una tos ineficaz

Fueron predictores más fuertes de fracaso de la extubación que el delirio o la debilidad

6.3 Elección del modo ventilatorio

Cuando los intentos iniciales de TRE no logran alcanzar el objetivo de la liberación de la

6.4 Valoración de la Traqueostomía

6.5 Técnicas de realización de traqueostomía

6.6 Tipos de cánulas de traqueostomía

Un breve recuerdo de los tipos de cánula ayuda a entender el proceso de destete y

La cánula para traqueostomía consta de tres elementos básicos:

 Cánula externa (con o sin balón), que se ajusta al cuello usando

 Obturador, que permite guiar la cánula externa durante su inserción.

Se pueden distinguir entre 3 tipos:

 Cánulas fonadoras, facilitan una fonación aceptable empleando un flujo externo de