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AJO-DO 1972 Sep (296-309): Las seis claves para la oclusión normal - Andrews

Las seis claves para una oclusión normal

Lawrence F. Andrews, DDS San
Diego, California.

tEste artículo discutirá seis características significativas observadas en un estudio de 120 modelos de
Pacientes no ortodóncicos con oclusión normal. A estas constantes las denominaremos las "seis claves
para la oclusión normal". El artículo también discutirá la importancia de las seis claves, individual y
colectivamente, para un tratamiento de ortodoncia exitoso.

Los ortodoncistas tienen la ventaja de una pauta clásica en el diagnóstico de ortodoncia, es decir, el
concepto dado a la especialidad hace medio siglo por Angle de que, como sine qua non para una oclusión
adecuada, la cúspide del primer molar permanente superior debe ocluir en el surco entre las cúspides
vestibulares mesial y media del primer molar permanente inferior.

Pero Angle, por supuesto, no había sostenido que este factor por sí solo fuera suficiente. La experiencia
clínica y las observaciones de exposiciones sobre tratamientos en reuniones nacionales y en otros lugares
habían señalado cada vez más un corolario: que incluso con respecto a la relación molar en sí, la posición de esa
cúspide mesiovestibular crítica dentro de ese espacio específico podría ser inadecuada. Demasiados modelos
que mostraban esa relación vital cúspide-tronera tenían, incluso después del tratamiento de ortodoncia,
deficiencias obvias, a pesar de la relación molar aceptable descrita por Angle.

Reconocer condiciones en los casos tratados que obviamente no eran ideales no fue difícil, pero tampoco
suficiente, porque era subjetivo, impresionista y meramente negativo. Parecía indicado un enfoque inverso: una
búsqueda deliberada, en primer lugar, de datos sobre lo que era significativamentecaracterísticaen modelos
que, según el criterio profesional, necesitabanNotratamiento de ortodoncia. Estos datos, si se reducen
sistemáticamente a paradigmas ordenados y coherentes, podrían constituir un grupo de referentes, es decir,
estándares básicos contra los cuales se podrían reconocer y medir las desviaciones. El concepto era, en
resumen, que si uno sabía qué constituía lo "correcto", entonces podría identificar y cuantificar directa,
consistente y metódicamente lo que estaba mal.

Se inició una recopilación de datos y durante un período de cuatro años (1960 a 1964), se adquirieron 120
modelos normales no ortodóncicos con la cooperación de dentistas y ortodoncistas locales y una universidad
importante. Los modelos seleccionados fueron de dientes que (1) nunca habían recibido tratamiento de
ortodoncia, (2) eran rectos y de apariencia agradable, (3) tenían una mordida que en general parecía correcta y
(4) en mi opinión, no se beneficiarían del tratamiento de ortodoncia.

ElcoronasLuego se estudiaron intensivamente los datos de esta colección de múltiples fuentes para determinar
qué características, si las hubiera, se encontrarían consistentemente en todos los modelos. Algunas teorías tomaron
forma pero pronto tuvieron que ser descartadas; otros requirieron modificaciones y luego sobrevivieron. El concepto
de surco de las cúspides molares de Angle fue validado una vez más. Pero hubo una creciente comprensión de que la
relación molar en estos modelos normales sanos exhibía dos cualidades cuando se veía bucalmente, no sólo la
clásica, y que la segunda era igualmente importante.

Surgieron otros hallazgos. Angulación (punta mesiodistal) e inclinación (labiolingual o

Texto del artículo 1

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inclinación bucolingual) comenzaron a mostrar naturalezas predecibles en relación con los tipos de dientes
individuales. Estos 120 normales no ortodóncicos no tuvieron rotaciones. No había espacios entre los dientes. El
plano oclusal no fue idéntico en toda la batería de ejemplos, pero cayó claramente en un rango de variación tan
limitado que claramente fue un atributo diferencial.

Se llegaron a conclusiones provisionales y se formularon seis características en términos generales. Sin

embargo, ahora era necesario volver al banco complementario de información puesto a disposición por
muchos de los ortodoncistas más hábiles de este país: los casos tratados que se exhiben en las reuniones
nacionales. Se estudiaron 1.150 de estos casos, entre 1965 y 1971, con el fin de conocer en qué medida
estaban presentes las seis características y si la ausencia de alguna de ellas permitía predecir otros
factores de error, como la existencia de espacios o de mala calidad. Relaciones oclusales posteriores.

El tratamiento de ortodoncia estadounidense puede considerarse uno de los mejores del mundo. La mayoría de
nuestros líderes en este campo pasaron 10 o 15 años practicando exitosamente antes de presentar su trabajo en
estas reuniones nacionales. No se puede menospreciar su competencia. El hecho de que se haya encontrado algún
rango de excelencia dentro de los 1.150 modelos no implica ninguna crítica adversa; en cambio, ese hallazgo
simplemente reflejaba el estado actual de la técnica. Pocos dirían que la ortodoncia, incluso al alto nivel observado en
las reuniones, ha alcanzado su máximo desarrollo. Los últimos en hacer tal afirmación serían los maestros cuyo
trabajo se exhibe allí para un escrutinio más cercano tanto por parte de sus pares como de los neófitos.

Habiéndome beneficiado desde hace mucho tiempo de los buenos ejemplos ofrecidos por tales hombres, en este
punto de la investigación asumí que una comparación de los mejores resultados del tratamiento (los 1,150 casos
tratados) y los mejores en la naturaleza (los 120 normales no ortodóncicos) revelaría diferencias. que, una vez
identificados sistemáticamente, podrían proporcionar información importante sobre cómo podríamos mejorarnos en
ortodoncia. Deliberadamente, buscamos esas diferencias.

las seis claves

Quedaron así validadas las seis cualidades diferenciales. Se establecieron como significativos no sólo porque
todos estaban presentes en cada uno de los 120 normales no ortodóncicos, sino también porque los faltaIncluso
uno de los seis era un defecto que predecía un resultado final incompleto en los modelos tratados.

El trabajo posterior elaboró y perfeccionó las mediciones involucradas y proporcionó un análisis estadístico
de los hallazgos. Estos asuntos se informarán en artículos futuros. Para el presente artículo, se ofrece un
resumen principalmente en forma verbal.

Las características significativas compartidas por todos los normales no ortodóncicos son las siguientes:

1. Relación molar.La superficie distal de la cúspide distovestibular del primer molar permanente superior
hizo contacto y ocluido con la superficie mesial de la cúspide mesiovestibular del segundo molar
inferior. La cúspide mesiodistal del primer molar permanente superior cayó dentro del surco entre las
cúspides mesial y media del primer molar permanente inferior. (Los caninos y premolares disfrutaban
de una relación cúspide-tronera vestibular y de una relación cúspide fosa lingualmente).

2. Angulación de la corona, la "punta" mesiodistal (Figura 4).En este artículo, el términoangulación de la corona

Texto del artículo 2

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se refiere a la angulación (o punta) del eje largo delcorona,no a la angulación del eje longitudinal de
todo el diente. Como ortodoncistas trabajamos específicamente con las coronas de los dientes y, por
tanto, las coronas deben ser nuestra base o referente comunicacional, así como lo son nuestra base
clínica. La porción gingival del eje largo de cada corona era distal a la porción incisal, variando según
el tipo de diente individual. Se considera que el eje longitudinal de la corona para todos los dientes,
excepto los molares, es la cresta de desarrollo medio, que es la porción vertical más prominente y
central de la superficie labial o bucal de la corona. El eje longitudinal de la corona molar se identifica
por el surco vertical dominante en la superficie vestibular de la corona.

3. Inclinación de la corona(inclinación labiolingual o bucolingual). Cinclinación de la hileraSe refiere a

la inclinación labiolingual o bucolingual del eje longitudinal delcorona,no a la inclinación del eje
longitudinal de todo el diente. (VerFigura 6.) La inclinación de todas las coronas tenía un esquema
consistente:

A. DIENTES ANTERIORES (INCISOS CENTRALES Y LATERALES): La inclinación de la corona anterior superior e

inferior fue suficiente para resistir la sobreerupción de los dientes anteriores y también suficiente para
permitir el posicionamiento distal adecuado de los puntos de contacto de los dientes superiores en su
relación con los dientes inferiores, permitiendo oclusión adecuada de las coronas posteriores.

B . DIENTES SUPERIORES POSTERIORES (CANINOS A TRAVÉS DE MOLARES): Existía una inclinación

de la corona lingual en las coronas posteriores superiores. Era constante y similar desde los
caninos hasta los segundos premolares y era ligeramente más pronunciado en los molares.

C . POSTERIOR INFERIOR (CANINOS A TRAVÉS DE MOLARES). La inclinación de la corona lingual en los

dientes posteriores inferiores aumentó progresivamente desde los caninos hasta los segundos
molares.

4. Rotaciones.No hubo rotaciones.

5. Espacios.No había espacios; Los puntos de contacto eran estrechos.

6. Plano oclusal.El plano de oclusión varió desde generalmente plano hasta una ligera curva de Spee.

Las seis claves para la oclusión normal contribuyen individual y colectivamente al esquema total de
oclusión y, por lo tanto, se consideran esenciales para un tratamiento de ortodoncia exitoso.

Clave I. Relación molar.La primera de las seis claves es la relación molar. Los modelos normales no
ortodóncicos demostraron consistentemente que la superficie distal de la cúspide distovestibular del primer
molar permanente superior ocluyeba con la superficie mesial de la cúspide mesiovestibular del segundo molar
inferior.Figura 1). Por lo tanto, uno debe cuestionar la suficiencia de la descripción tradicional de la relación
molar normal. ComoFigura 2Como muestra la figura 1, es posible que la cúspide mesiovestibular del primer
molar superior del año ocluya en el surco entre las cúspides mesial y media del primer molar permanente
inferior (como pretendía Angle), dejando una situación no receptiva a la oclusión normal.

Cuanto más cerca esté la superficie distal de la cúspide distovestibular del primer molar permanente superior

Texto del artículo 3

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se acerca a las superficies mesiales de la cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior, mayor será la
oportunidad para una oclusión normal.Figura 2,2,3,4).Figuras 1 y 2,4exhibir la relación molar que se encuentra,
sin excepción, en cada uno de los 120 modelos normales no ortodóncicos; es decir, la superficie distal del primer
molar permanente superior contactó con la superficie mesial del segundo molar permanente inferior.

Clave II. Angulación de la corona (punta).La porción gingival de los ejes largos de todas las coronas era más
distal que la porción incisal (Fig. 3). EnFigura 4, la punta de la corona se expresa en grados, más o menos. El
grado de la punta de la corona es el ángulo entre el eje longitudinal de la corona (visto desde la superficie
vestibular o vestibular) y una línea que forma 90 grados desde el plano oclusal. Se otorga una "lectura positiva"
cuando la porción gingival del eje longitudinal de la corona está distal a la porción incisal. Se asigna una "lectura
negativa" cuando la porción gingival del eje longitudinal de la corona está mesial a la porción incisal.

Cada modelo normal no ortodóncico tenía una inclinación distal de la porción gingival de cada corona; esto
fue una constante. Variaba con cada tipo de diente, pero dentro de cada tipo el patrón de la punta era
consistente de un individuo a otro (del mismo modo que Wheeler encontró la ubicación de los puntos de
contacto enUn atlas de la forma de los dientes.ser consistente para cada tipo de diente).

La oclusión normal depende de la punta distal adecuada de la corona, especialmente de los dientes
anterosuperiores, ya que tienen las coronas más largas. Consideremos que un rectángulo ocupa un espacio más
amplio cuando está inclinado que cuando está vertical (figura 5). Así, el grado de la punta de los incisivos, por ejemplo,
determina la cantidad de espacio mesiodistal que consumen y, por tanto, tiene un efecto considerable en la oclusión
posterior así como en la estética anterior.

Clave III. Inclinación de la corona (labiolingual o bucolingual).La tercera clave para la oclusión normal es
la inclinación de la corona (Figura 6). En este artículo, la inclinación de la corona se expresa en grados más
o menos, lo que representa el ángulo formado por una línea que forma 90 grados con respecto al plano
oclusal y una línea que es tangente al sitio del bracket (que está en el medio de la línea vestibular o
vestibular). eje largo de la corona clínica, vista desde mesial o distal). Se da una lectura positiva si la porción
gingival de la línea tangente (o de la corona) está lingual a la porción incisal, como se muestra enFigura 6, A
. Se registra una lectura negativa cuando la porción gingival de la línea tangente (o de la corona) es labial a
la porción incisal, como se ilustra enFigura 6, B.

A. INCLINACIÓN ANTERIOR DE LA CORONA. Las inclinaciones de la corona anterior superior e inferior son
intrincadamente complementarios y afectan significativamente la sobremordida y la oclusión posterior. Las coronas anteriores
correctamente inclinadas contribuyen a una sobremordida normal y a una oclusión posterior; cuando están demasiado rectas
hacia arriba y hacia abajo pierden su armonía funcional y provocan una sobreerupción. EnFigura 7, A las coronas posteriores
superiores están por delante de su posición normal cuando las coronas anteriores superiores no están suficientemente
inclinadas. Cuando las coronas anteriores están correctamente inclinadas, como en la superposición deFigura 7, B, se puede
ver cómo los dientes posteriores se alientan a sus posiciones normales. Los puntos de contacto se mueven distalmente junto
con el aumento de la inclinación positiva (+) de la corona anterior superior.

Incluso cuando los dientes posteriores superiores están en oclusión adecuada con los dientes posteriores inferiores, se
producirán espacios indeseables en algún lugar entre los dientes anteriores y posteriores, como se muestra en Figura 8, si
la inclinación de las coronas anteriores no es suficiente. Este espacio, en los casos tratados, a menudo se atribuye
erróneamente a la discrepancia en el tamaño de los dientes.

Texto del artículo 4

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B. INCLINACIÓN DE LA CORONA POSTERIOR—SUPERIOR. El patrón de la corona posterior superior.

la inclinación fue consistente en los modelos normales no ortodóncicos. Existía una inclinación de corona negativa en
cada corona desde el canino superior hasta el segundo premolar superior. Existía una inclinación de la corona
ligeramente más negativa en los primeros y segundos molares permanentes superiores (Figura 9).

C. INCLINACIÓN DE LA CORONA POSTERIOR: INFERIOR. La corona posterior inferior

El patrón de inclinación también fue consistente entre todos los modelos normales no ortodóncicos. Existía una
inclinación de la corona progresivamente mayor "menos" desde los caninos inferiores hasta los segundos
molares inferiores (Figura 10).

Punta y torsión.Antes de continuar con la cuarta clave de la oclusión normal, analicemos más a fondo
un factor muy importante que involucra las implicaciones clínicas de la segunda y tercera claves de la
oclusión (angulación e inclinación) y cómo afectan colectivamente las coronas anteriores superiores y
luego la oclusión total. .

A medida que se gira lingualmente la porción anterior de un arco de alambre rectangular superior, se produce una
cantidad proporcional de punta mesial de las coronas anteriores. Si alguna vez sintió que estaba perdiendo terreno en la
punta al aumentar el torque anterior, estaba en lo cierto.

Para comprender mejor la mecánica involucrada en la punta y el torque, imaginemos un arco de alambre
rectangular sin doblar con alambres verticales soldados a 90 grados, espaciados para representar los incisivos
centrales y laterales superiores, como en A y B deFigura 11. A medida que la porción anterior del arco de alambre se
aprieta lingualmente, los alambres verticales comienzan a converger hasta convertirse en los radios de una rueda
cuando el arco de alambre se aprieta 90 grados, como se ve progresivamente enFigura 11, C, D y E.

La proporción es de aproximadamente 4:1. Por cada 4 grados de torque de la corona lingual, hay 1 grado de
convergencia mesial de la porción gingival de las coronas central y lateral. Por ejemplo, como en C, si el arco de
alambre se gira lingualmente 20 grados en el área de los incisivos centrales, entonces se produciría una
convergencia mesial resultante de 5° de cada incisivo central y lateral. Dado que la punta distal promedio de los
incisivos centrales es de +5°, entonces sería necesario colocar una punta distal de +10 grados en el arco de
alambre para lograr una punta distal clínica de +5 grados de la corona. Este problema mecánico puede aliviarse
en gran medida si la punta y el torque se construyen en los brackets en lugar del arco de alambre.

Clave IV. Rotaciones.La cuarta clave para una oclusión normal es que los dientes estén libres de
rotaciones indeseables. Un ejemplo del problema se ve enFigura 12, un contorno molar superpuesto
que muestra cómo el molar, si se rota, ocuparía más espacio de lo normal, creando una situación no
receptiva a la oclusión normal.

Clave V. Contactos apretados.La quinta clave es que los puntos de contacto deben estar ajustados (sin espacios). Las
personas que tienen verdaderas discrepancias en el tamaño de los dientes plantean problemas especiales, pero en ausencia
de tales anomalías debería existir un contacto estrecho. Sin excepción, los puntos de contacto de los normales no
ortodóncicos estaban apretados. (Las discrepancias graves en el tamaño de los dientes deben corregirse con chaquetas o
coronas, de modo que el ortodoncista no tenga que cerrar espacios a expensas de una buena oclusión).

Clave VI. Plano oclusal.Los planos de oclusión encontrados en los modelos normales no ortodóncicos.

Texto del artículo 5

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iban desde planos hasta ligeras curvas de Spee. Aunque no todos los pacientes normales sin ortodoncia tenían planos de oclusión
planos, creo que un plano plano debería ser un objetivo del tratamiento como una forma de sobretratamiento. Hay una tendencia
natural a que la curva de Spee se profundice con el tiempo, ya que el crecimiento de la mandíbula inferior hacia abajo y hacia adelante
a veces es más rápido y continúa por más tiempo que el de la mandíbula superior, y esto hace que los dientes anteriores inferiores,
que están confinados por los superiores los dientes anteriores y los labios, sean forzados hacia atrás y hacia arriba, lo que resulta en
apiñamiento de los dientes anteriores inferiores y/o una sobremordida más profunda y una curva de Spee más profunda.

En el extremo molar de la dentición inferior, los molares (especialmente los terceros molares) empujan hacia adelante,
incluso después de que se ha detenido el crecimiento, creando esencialmente los mismos resultados. Si los dientes
anteroinferiores pueden mantenerse hasta que se haya detenido el crecimiento y se haya eliminado la amenaza del tercer
molar mediante erupción o extracción, entonces todos deben permanecer estables debajo, suponiendo que el tratamiento
haya sido adecuado. No es necesario conservar los dientes anteriores inferiores después de la madurez y la extracción de
los terceros molares, excepto en los casos en que no fue posible honrar la masculatura durante el tratamiento y aquellos
casos en los que existen factores ambientales o hereditarios anormales.

La intercuspidación de los dientes es mejor cuando el plano de oclusión es relativamente plano (Figura 13, B). Existe
una tendencia a que el plano de oclusión se profundice después del tratamiento, por las razones mencionadas. Parece
razonable tratar el plano de oclusión hasta que sea algo plano o invertido para permitir esta tendencia. En la mayoría
de los casos, se deben colocar bandas en los segundos molares permanentes para obtener una base eficaz para nivelar
los planos de oclusión inferior y superior.

Una curva de Spee profunda da como resultado un área más contenida para los dientes superiores, lo que hace imposible
la oclusión normal. EnFigura 13, A, sólo el primer premolar superior está correctamente colocado intercuspalmente. Los
dientes superiores restantes, anteriores y posteriores al primer premolar, presentan errores progresivamente.

Una curva de Spee inversa es una forma extrema de sobretratamiento, que permite un espacio excesivo para que
cada diente se coloque intercuspalmente (Figura 13, C).

Conclusión y comentario.

Aunque las personas normales son tan únicas como los copos de nieve, tienen mucho en común (una cabeza,
dos brazos, dos piernas, etc.). Los 120 modelos normales no ortodóncicos estudiados en esta investigación
diferían en algunos aspectos, pero todos compartían las seis características descritas en este informe. La
ausencia de uno o más de los seis da como resultado una oclusión proporcionalmente menor de lo normal.

Por supuesto, es posible visualizar y encontrar modelos que tienen deficiencias, como la necesidad de
tapas, que impiden un contacto adecuado, pero se trata de problemas dentales, no de ortodoncia. A
veces hay compromisos que sopesar y éstos plantean el verdadero desafío al juicio profesional del
ortodoncista. Como especialistas responsables, estamos aquí para intentar conseguir el máximo
beneficio posible para nuestros pacientes. No tenemos mejor ejemplo para emular que el mejor de la
naturaleza y, en ausencia de una anomalía fuera de nuestro control, ¿por qué debería aceptarse
cualquier compromiso?

Texto del artículo 6

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El tratamiento de ortodoncia exitoso involucra muchas disciplinas, no todas las cuales están siempre bajo nuestro
control. El tratamiento de compromiso es aceptable cuando la cooperación del paciente o la genética lo exigen. El
tratamiento de compromiso no debería ser aceptable cuando no existen limitaciones en el tratamiento. Dado que los
modelos normales no ortodóncicos de la naturaleza proporcionan una guía tan hermosa y consistente, parece que
deberíamos, cuando sea posible, dejar que estas guías sean nuestra medida de la relación estática del tratamiento
de ortodoncia exitoso. Lograr la oclusión final deseada es el propósito de atender a las seis claves para una oclusión
normal.

1. Wheeler, RC: Un atlas de la forma de los dientes, ed. 4, Filadelfia, 1969, WB Saunders Company.

Figura 1.Relación molar inadecuada.

Cifras 7
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Figura 2.1,Relación molar inadecuada.2, Mejora de la relación molar.3, Relación molar más mejorada.4,
Relación molar adecuada.

Fig. 3.Normalmente, los dientes ocluidos muestran la porción gingival de la corona más distal que la porción oclusal de la
corona. (Según una muestra en posesión del Dr. FA Peeso, del Turner American Textbook of Prosthetic Dentistry, Filadelfia,
1913, Lea & Febiger.)

Cifras 8
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Figura 4.Angulación de la corona (punta): eje largo de la corona medido desde la línea de 90 grados hasta el plano oclusal.

Figura 5.Un rectángulo angulado ocupa más espacio mesiodistal que un rectángulo no angulado (es decir, los incisivos
centrales y laterales superiores).

Cifras 9
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Figura 6.La inclinación de la corona está determinada por el ángulo resultante entre una línea de 90 grados con respecto al plano oclusal y
una línea tangente a la mitad de la corona clínica vestibular o vestibular.

Cifras 10
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Figura 7. A,Las coronas anteriores mal inclinadas provocan que todos los puntos de contacto superiores queden mesiales, lo que provoca una oclusión
inadecuada.B,Demostración, en una superposición, de que cuando las coronas anteriores están inclinadas adecuadamente, los puntos de contacto se mueven
distalmente, permitiendo una oclusión normal.

Cifras 11
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Figura 8.Los espacios resultantes de dientes posteriores normalmente ocluidos y dientes anteriores insuficientemente inclinados a menudo se atribuyen
falsamente a una discrepancia en el tamaño de los dientes.

Figura 9.Generalmente se produce una inclinación de la corona lingual en coronas posteriores superiores normalmente ocluidas. La
inclinación es constante y similar desde los caninos hasta los segundos premolares y ligeramente más pronunciada en los molares. Figura 10.
La inclinación de la corona lingual de los dientes posteriores inferiores normalmente ocluidos aumenta progresivamente desde los caninos
hasta los segundos molares.

Cifras 12
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Figura 11.La rueda del carro. El torque del arco anterior anula la punta del arco en una proporción de cuatro a uno.

Figura 12.Un molar rotado ocupa más espacio mesiodistal, creando una situación poco receptiva a la oclusión normal.

Cifras 13
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Figura 13. A,Una curva de Spee profunda da como resultado un área más confinada para los dientes superiores, creando un derrame de los dientes
superiores progresivamente mesial y distalmente.B,Un plano de oclusión plano es más receptivo a la oclusión normal.C,Una curva de Spee inversa da
como resultado un espacio excesivo para los dientes superiores.

Cifras 14
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