Tesis

ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO
Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud
“Estudio de la profundidad de conización

mediante LLETZ y la persistencia de lesión
precursora de cáncer de cérvix y de infección por
VPH postconización”
Autor:
Rosario Lara Peñaranda
Directores:
Dr. Juan Pedro Martínez Cendán
Dr. Manuel Remezal Solano
Murcia, 10 de Enero de 2020

ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO
Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud
“Estudio de la profundidad de conización

mediante LLETZ y la persistencia de lesión
precursora de cáncer de cérvix y de infección por
VPH postconización”
Autor:
Rosario Lara Peñaranda
Directores:
Dr. Juan Pedro Martínez Cendán
Dr. Manuel Remezal Solano
Murcia, 10 de Enero de 2020

AUTORIZACIÓN DE LO/S DIRECTOR/ES DE LA TESIS
PARA SU PRESENTACIÓN
El Dr. Juan Pedro Martínez Cendán y el Dr. Manuel Remezal Solano, como
Directores de la Tesis Doctoral titulada “Análisis de la relación entre la
profundidad de tejido escindido en conización cervical mediante LLETZ y la
persistencia de displasia de cérvix y persistencia de infección por VPH
postconización” realizada por Doña Rosario Lara Peñaranda, autorizan su
presentación a trámite dado que reúne las condiciones necesarias para su
defensa.
Lo que firmamos, para dar cumplimiento a los Reales Decretos 99/2011,

1393/2007, 56/2005 y 778/98, en Murcia a 10 de Enero de 2020.
Dr. Juan Pedro Martínez Cendán Dr. Manuel Remezal Solano

RESÚMEN
OBJETIVO
Analizar la relación existente entre la profundidad de la escisión del LLETZ
(Large loop excision of the transformation zone) y la persistencia de lesión y de
infección por virus del papiloma humano (VPH) en las pacientes sometidas a
conización por HSIL (High Squamous Intraephitelial Lesion), mediante LLETZ en
el servicio de Ginecología del Complejo Hospitalario Santa Lucía-Santa María del
Rosell de Cartagena (CH).
MÉTODOS
Se ha realizado un estudio observacional, transversal, retrospectivo en el
que se han incluido 357 LLETZ realizados por L-SIL persistente y HSIL, en el CH,
desde noviembre 2011 a diciembre 2016. Se han estudiado las siguientes variables:
edad, estado de menopausia, estado de márgenes quirúrgicos, número de
cuadrantes afectos por la lesión, profundidad de conización, infección por VPH
16, ámbito de realización de la conización; analizando su influencia en la
persistencia de lesión precursora de cáncer de cuello uterino (CCU) y en la
persistencia de infección por VPH a los 6 y 12-18 meses.
RESULTADOS
La profundidad de la conización ≤ 10 mm no supone un aumento del índice
de persistencia/recurrencia de displasia intraepitelial cervical (CIN) ni un
aumento de la persistencia de la infección por VPH después del LLETZ. El único
factor de riesgo independiente para persistencia, tanto de lesión como de VPH, es
la afectación del margen endocervical.
CONCLUSIONES
La profundidad de la conización mayor de 10 mm no disminuye la
persistencia de enfermedad ni de infección por VPH en un periodo de
seguimiento de 18 meses, por lo que no estaría justificada la realización de
conizaciones de mayor profundidad para asegurar el resultado oncológico.
Palabras clave: neoplasia intraepitelial cervical (CIN), LLETZ, persistencia

CIN, persistencia VPH, profundidad
SUMMARY
AIM
Analyse the relationship between LLETZ (Large loop excision of the
transformation zone) depth excision and the lesion and Human Papillomavirus
(HPV) infection persistence, in patients that have undergone HSIL conization
(High Squamous Intraepithelial Lesion), by means of LLETZ in the Obstetrics and
Gynecology, Dept. of Santa Lucia University Hospital in Cartagena (CH).
METHODS
A cross-sectional observational retrospective study has been performed,
which included 357 LLETZ by two years persistent L-SIL and HSIL; at CH, from
November 2011 to December 2016. The variables studied are age, menopausal
status, surgical margins status, number of quadrants affected by the lesion,
conization depth, previous HPV-16 infection, and LLETZ place of surgery
(operating room or consultation room); analyzing how each variable affect the
cytology and HPV infection after 6 and 12-18 month.
Conization depth ≤ 10 mm does not mean a CIN increase of
persistence/recurrence index or an increase of infection by HPV after LLETZ. The
sole risk factor independent for persistence, both in lesion and HPV is
involvement of endocervical margin.
CONCLUSIONS
Conization depth higher than 10 mm does not decrease the disease
persistence nor the infection by HPV in an 18 months monitoring period.
Therefore, higher depth conizations would not be justified to ensure oncological
results.
Keywords: Cervical intraepithelial neoplasia (CIN); large loop excision of the
transformation zone (LLETZ); disease persistence, HPV persistence, conization
depth
A mi hija Paula, para que nunca olvide que el trabajo es el
camino;
A Javi, por ser siempre mi apoyo incondicional;
A mis padres y hermanos, por ser mi refugio seguro.

AGRADECIMIENTOS
En primer lugar, quiero agradecer a mis directores (y sin embargo amigos),

los Doctores Juan Pedro Martínez Cendán y Manuel Remezal Solano, sus
aportaciones científicas y dirección en este trabajo de investigación. Su guía me ha
permitido llegar hasta aquí, tras mucho esfuerzo y no menos ilusión. Trabajar con
ellos ha sido enriquecedor y reconfortante, pues he tenido el placer de trabajar
con amigos.
A Javi, por las horas dedicadas a leer este estudio y aportar sus sabios
consejos con infinita paciencia. Han sido muchas las horas que ha dedicado a
revisar, pensar y guiarme en este proyecto. Sin él, no hubiera conseguido llegar a
este deseado fin.
Al Dr. Sebastián Ortiz Reina, del Servicio de Anatomía Patológica del
Complejo Hospitalario Universitario Santa María del Rosell- Santa Lucía, por su
inconmensurable ayuda siempre que lo he necesitado. Porque su ilusión y
dedicación son para mí una inspiración.
A mi querida compañera y amiga, Pilar María Rodríguez López, residente
del Servicio de Obstetricia y Ginecología de Cartagena, por dedicar sus tardes
libres a la revisión de historias clínicas y elaboración de la base de datos, siempre
con una sonrisa y solamente porque yo se lo pedí.
A Sara, Ana y Alberto, residentes de Anatomía Patológica de Cartagena, por
haber dedicado sus tardes libres, prolongando su jornada laboral, para ayudarme
a recabar muestras histológicas archivadas.
A mi familia y amigos, por haber esperado con tanta paciencia la conclusión
de este trabajo, que tantas horas me ha hecho restarles. Gracias por seguir ahí.
“Ningún soñador es pequeño y ningún sueño es demasiado
grande”
El Principito
16
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE
RESÚMEN ____________________________________________________ 7
SUMMARY ___________________________________________________ 9
AGRADECIMIENTOS ___________________________________________ 13
ÍNDICE GENERAL _____________________________________________ 17
RELACIÓN DE SIGLAS Y ABREVIATURaS ___________________________ 23
ÍNDICE DE TABLAS ____________________________________________ 25
ÍNDICE DE FIGURAS ___________________________________________ 27
ÍNDICE DE ANEXOS ____________________________________________ 29
1 INTRODUCCIÓN __________________________________________ 33
1.1 ANATOMÍA E HISTOLOGÍA DEL CÉRVIX __________________________ 33
1.2 CÁNCER DE CUELLO UTERINO _________________________________ 38

1.2.1 Distribución del cáncer de cuello uterino a nivel mundial ______________ 38
1.2.2 Distribución de CCU en España ___________________________________ 40
1.2.3 Distribución de CCU en región de Murcia ___________________________ 42
1.2.4 Cribado del cáncer de cuello uterino _______________________________ 43
1.3 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO _______________________________ 46

1.3.1 Reseña histórica _______________________________________________ 46
1.3.2 Epidemiología de la infección por VPH _____________________________ 46
1.3.3 Impacto mundial de la infección por VPH ___________________________ 47
1.3.4 Impacto en España de la infección por VPH _________________________ 49
1.3.5 Clasificación del VPH ___________________________________________ 51
1.3.6 Estructura génica ______________________________________________ 52
1.3.7 Ciclo celular del VPH ____________________________________________ 54
1.3.8 Aclaramiento del VPH __________________________________________ 54
18
1.3.9 Persistencia del VPH ____________________________________________ 55
1.3.10 Coinfección ___________________________________________________ 56
1.3.11 Cofactores de adquisición _______________________________________ 57
1.3.12 Cofactores de progresión. _______________________________________ 57
1.3.13 Transmisión del VPH____________________________________________ 60
1.3.14 Técnicas de detección de VPH ____________________________________ 61
1.4 LESIONES PRECURSORAS DE CCU_______________________________ 65

1.4.1 Reseña histórica _______________________________________________ 65
1.4.2 Técnicas diagnósticas de lesiones precursoras de CCU ________________ 68
1.4.3 Alteraciones citológicas _________________________________________ 72
1.4.4 Diagnóstico histológico _________________________________________ 75
1.5 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRECURSORAS DE CÁNCER DE CUELLO

UTERINO________________________________________________________ 77
1.5.1 Tratamientos escisionales _______________________________________ 79
1.5.2 Tratamientos destructivos _______________________________________ 81
1.5.3 Persistencia de enfermedad residual tras tratamiento escisional ________ 82
1.5.4 Persistencia de infección por VPH tras tratamiento escisional __________ 85
1.6 MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS TRAS TRATAMIENTO ESCISIONAL 89
1.7 TRATAMIENTO ESCISIONAL Y MORBILIDAD OBSTÉTRICA ___________ 92
2 HIPÓTESIS _____________________________________________101
3 OBJETIVOS DEL ESTUDIO _________________________________105
3.1 OBJETIVO PRINCIPAL _______________________________________ 105
3.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS ___________________________________ 105
4 MATERIALES Y MÉTODOS _________________________________109

4.1 DISEÑO DEL ESTUDIO _______________________________________ 109
4.2 COMITÉ DE ÉTICA __________________________________________ 109
4.3 ÁMBITO DE ESTUDIO _______________________________________ 110
4.4 POBLACIÓN DE ESTUDIO ____________________________________ 110

✓ Criterios de inclusión ____________________________________________ 110
✓ Criterios de exclusión ____________________________________________ 111
19
4.5 PROTOCOLO DEL ESTUDIO ___________________________________ 111
4.6 ESTUDIO DE VARIABLES _____________________________________ 112

4.6.1 Variables demográficas: ________________________________________ 112
4.6.2 Variables relacionadas con los cofactores implicados en el desarrollo de
lesión precursora de CCU: ______________________________________________ 112
4.6.3 Variables clínicas _____________________________________________ 112
4.6.4 Variables diagnósticas _________________________________________ 112
4.6.5 Variables obstétricas (Estudio de variables relacionadas con los partos tras
conización): _________________________________________________________ 113
4.6.6 Variables no incluidas en el estudio ______________________________ 113
4.7 METODOLOGÍA ____________________________________________ 114

4.7.1 Citología cervicovaginal ________________________________________ 114
4.7.2 Biopsia de cérvix ______________________________________________ 115
4.7.3 Test VPH ____________________________________________________ 116
4.7.4 Conización. __________________________________________________ 118
4.8 SEGUIMIENTO CLÍNICO______________________________________ 122

4.8.1 Conización por CIN 1 persistente _________________________________ 122
4.8.2 Conización por cin2+ __________________________________________ 123
4.9 DEFINICIONES _____________________________________________ 124

4.9.1 Enfermedad residual/recurrente: ________________________________ 124
4.9.2 Infección persistente por VPH ___________________________________ 124
4.9.3 Citología anormal _____________________________________________ 124
4.9.4 Márgenes afectos _____________________________________________ 125
4.9.5 Paridad _____________________________________________________ 125
4.10 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ____________________________________ 125
5 RESULTADOS. __________________________________________130
5.1 ANÁLISIS ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO DE PERSISTENCIA DE CIN Y HPV EN
PACIENTES SOMETIDAS A LLETZ POR CIN 1 PERSISTENTE Y CIN 2+ ________ 130
5.1.1 Descriptivo de variables demográficas y clínicas ____________________ 130
5.1.2 Descriptivo de resultados de citología a los 6 y 12-18 meses___________ 136
5.1.3 Descriptivo de resultados de HPV a los 6 y 12-18 meses ______________ 138
20
5.2 Análisis de persistencia de CIN y VPH en pacientes sometidas a LLETZ por
CIN 1 persistente _______________________________________________ 141
5.2.1 Análisis de persistencia de CIN en pacientes sometidas a LLETZ por CIN 1
persistente __________________________________________________________ 141
5.2.2 Análisis de persistencia de VPH en pacientes sometidas a LLETZ por CIN 1
persistente __________________________________________________________ 144
5.3 Análisis de persistencia de CIN y VPH en pacientes sometidas a LLETZ por

CIN 2+ ________________________________________________________ 146
5.3.1 Análisis de persistencia de CIN en pacientes sometidas a LLETZ por
diagnóstico de CIN 2+ _________________________________________________ 146
5.3.2 Análisis de persistencia de VPH en pacientes sometidas a LLETZ por
diagnóstico de CIN 2+ _________________________________________________ 148
5.4 FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR UN MARGEN ENDOCERVICAL

AFECTO _______________________________________________________ 151
5.4.1 Estudio descriptivo de pacientes con margen endocervical afecto ______ 151
5.4.2 Análisis de variables predictoras de margen endocervical afecto _______ 155
5.5 ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS EN GESTACIONES TRAS CONIZACIÓN _

_________________________________________________________ 157
5.5.1 Análisis descriptivo de eventos adversos en gestación tras conización ___ 157
5.5.2 Estudio de variables implicadas en eventos adversos obstétricos _______ 159
5.5.3 Análisis de prematuridad y bajo peso _____________________________ 161
5.5.4 Análisis de Abortos ____________________________________________ 162
5.5.5 Análisis de cesáreas ___________________________________________ 163
5.5.6 Análisis de bajo peso __________________________________________ 164
6 DISCUSIÓN _____________________________________________167
6.1 Descriptivo de persistencia de CIN y VPH en pacientes sometidas a LLETZ
por CIN I persistente y CIN2+ ______________________________________ 167
6.1.1 Análisis descriptivo de persistencia de CIN a los 6 y 12-18 meses _______ 167
6.1.2 Análisis descriptivo de persistencia de VPH a los 6 y 12-18 meses ______ 167
6.2 ANÁLISIS DE VARIABLES IMPLICADAS EN LA PERSISTENCIA DE CIN Y DE

VPH POSTCONIZACIÓN __________________________________________ 168
21
6.2.1 Influencia de la edad en la persistencia de CIN y persistencia de infección
por VPH________ ____________________________________________________ 169
6.2.2 Influencia de la menopausia en la persistencia de CIN y persistencia de
infección por VPH ____________________________________________________ 171
6.2.3 Influencia de la afectación del margen endocervical en la persistencia de CIN
y persistencia de infección por HPV ______________________________________ 172
6.2.4 Influencia del número de cuadrantes afectos con la persistencia de CIN y
persistencia de infección por VPH _______________________________________ 174
6.2.5 Influencia de la infección por VPH 16 con la persistencia de CIN y
6.2.6 Influencia entre el ámbito de realización de la conización con la persistencia
de lesión y persistencia de infección por VPH ______________________________ 177
6.2.7 Influencia de la profundidad de la conización con la persistencia de CIN y
6.3 ANÁLISIS DE FACTORES RELACIONADOS CON MARGEN ENDOCERVICAL

AFECTO _______________________________________________________ 181
6.3.1 Análisis descriptivo de pacientes con margen endocervical afecto ______ 181
6.3.2 Influencia de la edad en presentar un margen endocervical afecto _____ 182
6.3.3 Influencia de la menopausia en presentar un margen endocervical afecto182
6.3.4 Influencia de cuadrantes afectos por la lesión para presentar un margen
endocervical afecto ___________________________________________________ 183
6.3.5 Influencia del grado de CIN para presentar un margen endocervical afecto__
___________________________________________________________ 183
6.3.6 Influencia de la infección por VPH 16 para presentar un margen endocervical
afecto___ ___________________________________________________________ 184
6.3.7 Influencia del ámbito de realización de la conización para presentar un
margen endocervical afecto ____________________________________________ 184
6.3.8 Influencia de la paridad para presentar un margen endocervical afecto _ 185
6.3.9 Influencia de la profundidad para presentar un margen endocervical
afecto__________ ____________________________________________________ 185
6.4 ANÁLISIS DE EVENTOS OBSTÉTRICOS ADVERSOS EN PACIENTES

SOMETIDAS A LLETZ _____________________________________________ 186
6.4.1 Asociación entre conización y eventos adversos obstétricos ___________ 186
22
6.4.2 Eventos adversos obstétricos en relación con la profundidad de la
conización_____ _____________________________________________________ 187
7 CONCLUSIONES _________________________________________193
8 LIMITACIONES DEL ESTUDIO ______________________________197
9 BIBLIOGRAFÍA __________________________________________201
10 ANEXOS _______________________________________________219
23
RELACIÓN DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
ACO: Anticonceptivo Hormonal Oral

ADN: Ácido Desoxirribonucleico
ARN: Ácido Ribonucleico
AGC: Atypical Glandular Cells
AGUS: Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance
ASCCP: Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical
ASC-H: Atypical Squamous cells cannot exclude HSIL
ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
AEE: Asociación Española Epidemiología
AEPCC: Asociación Española Patología Cervical y Colposcopia
CCU: Cáncer cuello uterino
CH: Complejo Hospitalario Universitario Santa Lucía-Virgen Santa
María del Rosell
CIN: Neoplasia Intraepitelial Cervical
CIN 1: Neoplasia Intraepitelial Cervical bajo grado
CIN 2: Neoplasia Intraepitelial Cervical riesgo moderado
CIN 3: Neoplasia Intraepitelial Cervical alto riesgo
CIN 2+: CIN2+CIN3
DIU: Dispositivo Intrauterino
FDA: Food and Drugs Administration
FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
HBB: Beta Globina Humana
HC: Hybrid Capture
HGUSL: Hospital General Universitario Santa Lucía
HLA: Antígeno Histocompatibilidad
HPV: Human Papillomarivus
H-SIL: High Lesion Intraephitelial Squamous
24
HUSMR: Hospital Universitario Santa María del Rosell
IARCH: International Agency for Research on Cancer
IC: Control Interno
KRF: Factor de Transcripción Específica de Queratinocitos
LAST: Lower Anogenital Squamous Terminology
LCR: Región Larga de Control
LEC: Legrado endocervical
LEEP: Large Loop Electro-Excision Procedure
LLETZ: Large Loop Excision of Transformation Zone
L-SIL: Low Lesion Intraephitelial Squamous
NF: Factor Nuclear
NHSCSP: National Health Service Cervical Screening Programme
NK: Natural Killer
OCE: Orificio Cervical Externo
OCI: Orificio Cervical Interno
OMS: Organización Mundial de la Salud
PCR: Polymerase Chain Reaction
RR: Riesgo Relativo
SEOM: Sociedad Española Oncología Médica
SIL: Lesion Intraephitelial Squamous
UCI: Unidad Cuidados Intensivos
UEC: Unión Escamocolumnar
UK: United Kingdom
UPTGI: Unidad de Patología de Tracto Genital Inferior
VIH: Virus Inmunodeficiencia Humana
VPH: Virus Papiloma Humano
VPH-AR: Virus Papiloma Humano Alto Riesgo
VPH-BR: Virus Papiloma Humano Bajo Riesgo
ZT: Zona de Transformación
25
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Estudios poblacionales relevantes en España

Tabla 2. Clasificación de tipos de VPH según su potencial
oncogénico
Tabla 3. Porcentaje de cánceres atribuibles al VPH
Tabla 4. Resumen de test para detección de VPH validados por FDA
Tabla 5. Clasificación de las lesiones premalignas de cuello de útero
Tabla 6. Evolución natural de las lesiones precursoras de cérvix
Tabla 7. Bibliografía sobre Factores de Riesgo para persistencia de
lesión precursora y persistencia de infección por VPH
Tabla 8. Bibliografía sobre factores de riesgo para margen
endocervical afecto
Tabla 9. Bibliografía sobre eventos adversos obstétricos tras
conización
Tabla 10. Descriptivo de variables demográficas y clínicas del estudio
Tabla 11. Descriptivo de resultados de citología a los 6 y 12-18 meses
globales y en función del diagnóstico histológico de la pieza
de conización.
Tabla 12. Descriptivo de resultados de VPH a los 6 y 12-18 meses
globales y en función del diagnóstico histológico de la pieza
de conización.
Tabla 13. Persistencia/recurrencia de CIN a los 6 y 12-18 meses tras
LLETZ por CIN 1 persistente
Tabla 14. Persistencia de VPH a los 6 y 12-18 meses tras LLETZ por
CIN 1 persistente
Tabla 15. Persistencia/recurrencia de CIN a los 6 y 12-18 meses tras
LLETZ por CIN 2+
26
Tabla 16. Persistencia de VPH a los 6 y 12-18 meses tras LLETZ por
CIN 2+
Tabla 17. Efecto de las variables demográficas y clínicas en el curso de
un margen endocervical afecto
Tabla 18. Curvas ROC de margen endocervical y profundidad
Tabla 19. Eventos obstétricos adversos según tipología
un evento obstétrico adverso
un parto prematuro y/o bajo peso
un aborto
una cesárea
un parto con bajo peso
27
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Anatomía macroscópica del cuello del útero

Figura 2. Epitelio estratificado
Figura 3. Epitelio cilíndrico
Figura 4. Unión escamocolumnar
Figura 5. Ubicación de UEC y ZT según la edad
Figura 6. ZT congénita teñida con lugol
Figura 7. Incidencia del Cáncer de Cérvix estimada a nivel mundial
Figura 8. Mortalidad del Cáncer de Cérvix estimada a nivel mundial
Figura 9. Número estimado de casos incidentes de cáncer en España
en mujeres por tipo tumoral, 2019
Figura 10. Tasa de incidencia de CCU en periodo 1993-2015
Figura 11. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España
Figura 12. Carga de enfermedad por VPH en España
Figura 13. Estructura y composición del VPH
Figura 14. Clasificación Bethesda 2001
Figura 15. Diagrama esquemático de la ZT
Figura 16. Visualización de la Zona de Transformación (ZT) mediante
colposcopia
Figura 17. Imagen de ZT normal tras la aplicación de ácido acético y
lugol.
Figura 18. Pinza de biopsia cervical con sacabocados
Figura 19. Imagen citológica de L-SIL
Figura 20. Imagen citológica de H-SIL
Figura 21. Imagen citológica de ASC-US
Figura 22. Imagen citológica de AGC
Figura 23. CIN 1
28
Figura 24. CIN 3
Figura 25. Algoritmo de tratamiento de H-SIL de cérvix según las
recomendaciones de la AEPCC
Figura 26. Conización mediante LLETZ
Figura 27. Procesador PrepStain para citología líquida
Figura 28. Medición de la profundidad de la conización
Figura 29. Descripción de pacientes excluidos del estudio
Figura 30. Distribución de conizaciones en función del grado de lesión
histológico
Figura 31. Distribución de conizaciones en función de la afectación del
margen endocervical
Figura 32. Histograma de profundidades de escisión
Figura 33. Distribución de pacientes en función de infección por VPH
16 previa a conización
Figura 34. Alteraciones citológicas a los 6 meses
Figura 35. Alteraciones citológicas a los 12-18 meses
Figura 36. Infección por VPH a los 6 y 12-18 meses
Figura 37. Estado del margen endocervical en función de edad
Figura 38. Margen endocervical afecto y grado de CIN
Figura 39. Margen endocervical afecto y paridad
Figura 40. Distribución de pacientes según presencia de evento
obstétrico adverso
Figura 41. Eventos obstétricos adversos en gestaciones tras conización
29
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1. Informe de Consulta de Patología Cervical.

ANEXO 2. Consentimiento Informado de la Conización Cervical
ANEXO 3. Información para la paciente sobre la Conización
ANEXO 4. Recomendaciones de la Vacuna frente a VPH tras Conización
30 ROSARIO LARA PEÑARANDA
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN 33
1 INTRODUCCIÓN
1.1 ANATOMÍA E HISTOLOGÍA DEL CÉRVIX
El cérvix es una porción de tejido fibromuscular, que comunica el cuerpo

uterino con la vagina. Tiene una longitud de 3-4 cm y 2,5 cm de diámetro, aunque
su tamaño es variable en función del número de partos, el momento del ciclo
menstrual y según la edad
El cérvix se sustenta a la pared pélvica lateral por los ligamentos redondos y
a la pared pélvica posterior por los ligamentos úterosacros.
Tal y como se muestra en la Figura 1, la mitad inferior del cérvix penetra en
la vagina y resulta visible mediante la exploración vaginal con espéculo. La mitad
superior está por encima de la vagina. El canal cervical desemboca en la vagina a
través del orificio cervical externo (OCE) y desemboca en la cavidad uterina a
través del orificio cervical interno (OCI). (Sellors & Sankaranarayanan, 2003).
Figura 1: Anatomía macroscópica del cuello del útero (Sellors & Sankaranarayanan, 2003).
El cuello del útero es un tejido constituido por tejido fibromuscular y un

entramado de vasos arteriales, venosos, linfáticos y sistema nervioso. La
irrigación depende de la arteria iliaca interna que da lugar a las arterias uterinas.
Las arterias uterinas dan ramas cervicales y vaginales, discurriendo las ramas
cervicales a ambos lados del cérvix. El retorno de sangre venosa es a través de las
venas cervicales que desembocan en la vena hipogástrica. Los vasos linfáticos
desembocan en la cadena ganglionar iliaca común, iliaca externa, iliaca interna,
obturatriz y parametrial. La inervación depende del plexo hipogástrico. El
exocérvix tiene pocas terminaciones nerviosas, todo lo contrario que el endocérvix
que es rico en ellas; es por este motivo, que los procedimientos que afectan a
exocérvix (biopsia, criocoagulación, etc), se toleran bien sin necesidad de
anestesia. (Sellors et al., 2003; Singer et al., 2008)
El cérvix está revestido de epitelio cilíndrico y epitelio escamoso no
queratinizado poliestratificado, que confluyen en la unión escamocolumnar
(UEC).
El epitelio escamoso no queratinizado (Figura 2), recubre la mayor parte
del exocérvix durante toda la vida de la mujer. La histología de este epitelio es:
una capa de células basales, con núcleo grande y oscuro y poco citoplasma, que se
sitúan encima de la membrana basal. Estas células basales maduran y proliferan,
formando otras capas celulares constituidas por células parabasales; las células
parabasales también son de núcleo grande y oscuro y el citoplasma también es
escaso de color azul verdoso. Estas células parabasales se siguen diferenciando y
madurando para seguir formando otras células de núcleos pequeños y citoplasma
grande que a su vez se diferencian y forman la capa de células superficiales. Las
células superficiales son células planas, de núcleo pequeño y denso y citoplasma
claro.
La maduración del epitelio escamoso depende de la influencia de
estrógenos, no pudiendo completar el ciclo completo anteriormente explicado si
no existen estrógenos. En la menopausia, la maduración se detiene en las capas de
células parabasales, dando lugar a un epitelio adelgazado de color rosa muy
pálido, casi blanco.
Figura 2: Epitelio estratificado. (Sellors, Sankaranarayanan, 2003)
El epitelio cilíndrico (Figura 3), es un epitelio cilíndrico monocapa, que

tapiza el endocérvix hasta la unión escamocolumnar. Dado que es un epitelio con
una única capa celular, su grosor es menor que la del epitelio escamoso. Este
epitelio cilíndrico no tiene una superficie lisa que cubre el endocérvix, sino que se
invagina, formando criptas glandulares (también llamadas glándulas
endocervicales). La altura de estas criptas puede ser de hasta 5-8mm desde la
superficie hasta el fondo; estas formaciones papilares son visibles, lo que confiere
al epitelio cilíndrico un aspecto micropapilar característico
Figura 3: Epitelio cilíndrico. (Sellors, Sankaranarayanan, 2003)
La Unión Escamocolumnar (UEC) (Figura 4), es la zona donde se unen el

epitelio columnar del endocérvix y el epitelio escamoso del exocérvix.
Figura 4. Unión escamocolumnar. (Sellors, Sankaranarayanan, 2003)
Esta UEC se visualiza a la exploración vaginal como la unión de dos

epitelios de distinta altura, de distinto color y distinta morfología, siendo el
epitelio cilíndrico de un color rojizo y el epitelio escamoso de color rosa pálido.
La localización de la UEC varía según el influjo hormonal, por lo que varía
dependiendo de la edad, la toma de anticonceptivos hormonales orales (ACO) o
el embarazo. La UEC en la niñez, la pubertad o el inicio de la edad fértil, se
localiza muy cerca del OCE que es donde embriológicamente se encuentra
ubicado. Posteriormente, por el influjo hormonal estrogénico, se produce un
crecimiento a lo largo del cérvix con la salida de epitelio cilíndrico por el OCE que
recubre exocérvix; a esto se le llama ectropión o ectopia y confiere un
característico color rojizo al cuello del útero. El ectropión es un proceso fisiológico
en la mujer. Cuando el epitelio cilíndrico se somete al ambiente vaginal ácido,
pierde su protección natural (el moco cervical), produciéndose la destrucción de
este epitelio cilíndrico y mediante procesos metaplásicos celulares, ese epitelio
cilíndrico es tapizado por epitelio escamoso poliestratificado. Este proceso
metaplásico comienza en la UEC y va desplazándose centrípetamente hacia el
OCE, por lo que la UEC va desplazándose también, quedando entre la UEC
original y el epitelio cilíndrico que persiste, una zona conocida como zona de
transformación (ZT).
Figura 5. Ubicación de UEC y ZT según la edad: a. antes de la menarquia; b. tras la pubertad y al

inicio de la edad fértil; c. hacia los 30 años; d. hacia la menopausia. (Sellors, Sankaranarayanan,
2003).
Tal y como se puede observar en la figura 5, la ZT es la porción de cérvix

que está siendo reemplazado o ha sido reemplazado ya por el epitelio escamoso.
Sus límites son, por fuera, la UEC original y por dentro, la nueva UEC. Esta nueva
UEC se va desplazando según la edad de la mujer, estando, generalmente,
ubicada en el exocérvix y es visible durante la premenopausia y debido a la
disminución de tamaño del cérvix por el cese del influjo estrogénico, se va
desplazando hacia el OCE, pudiendo quedar completamente dentro del canal
endocervical en la menopausia.
Es en esta zona cercana a la UEC, es donde se localizan las lesiones
precursoras de CCU y el CCU, por eso es de vital importancia identificar la ZT.
(Moscicki et al., 2006)
Antes del nacimiento, la vagina y exocérvix quedan completamente
cubiertos por epitelio escamoso. Pero en los casos en que este proceso queda
interferido y no se finaliza, la UEC queda distalmente al OCE y en algunos casos
llega a los fondos de saco vaginales anterior y posterior. Este epitelio cilíndrico
sufre transformación metaplásica, convirtiéndose en epitelio escamoso y dando
lugar a lo que conocemos como ZT congénita (Figura 6), que es un proceso no
patológico, considerándose una variante de la normalidad, que encontramos en
menos del 5% de las mujeres. Clínicamente se manifiesta como un área
blanquecina queratósica que va de los labios anterior y posterior de cérvix hasta
los fondos de saco vaginales anterior y posterior.

Figura 6: ZT congénita teñida con lugol (Coloma, Costa, Saíz, & Gilabert, 2011). Se ven las
dos áreas triangulares lugol débil, perfectamente definidas y rodeadas, incluso en su porción
interna, por epitelio lugol positivo.
1.2 CÁNCER DE CUELLO UTERINO
1.2.1 Distribución del cáncer de cuello uterino a nivel mundial
1.2.1.1 Incidencia
Se estiman aproximadamente 18.1 millones de nuevos casos de cáncer en el

mundo y 9.6 millones de muertes por cáncer en 2018, según los datos de
GLOBOCAN 2018, donde se estudia la incidencia y mortalidad por cáncer en
2018 en 185 países (Bray et al., 2018).
Respecto al cáncer de cérvix, se estima un número de casos nuevos en 2018,
de 569.847, que constituyen un 3.2% de todos los diagnósticos de cáncer (Bray et
al., 2018). De esta forma, ocupa el cuarto lugar en tumores más frecuentes del
sexo femenino y el séptimo si tenemos en cuenta los dos sexos, siendo el tumor
más frecuente en 28 países (Figura 7)
La gran mayoría de los cánceres de cérvix (80%), se dan en los países en vías
de desarrollo, debido a que se trata de países donde no se llevan a cabo
programas de cribado. En los países en los que se ha instaurado un programa de
cribado poblacional, se ha demostrado una alta eficacia en la reducción de la
incidencia y mortalidad por CCU (Saslow et al., 2012). Esta reducción, se debe a
que debido a los programas de cribado, se ha aumentado el diagnóstico de las
lesiones invasoras en estadíos iniciales, con una tasa de supervivencia del 92% a
los 5 años (Saslow et al., 2012), y se ha aumentado también el diagnóstico de
lesiones preinvasoras, reduciendo por tanto la incidencia y mortalidad de CCU en
un 70-80% (López & Granados, 2013).
El Reino Unido, (donde se ha implantado una estrategia poblacional desde
1998) ha estudiado haber evitado una muerte por cada 65 mujeres británicas
nacidas a partir de 1950, gracias a haber implementado el cribado poblacional.
Australia es otro claro ejemplo del beneficio de la instauración del cribado
poblacional. En este país, se han alcanzado coberturas cercanas al 90% y la
incidencia y mortalidad desde 1991 (año de inicio del programa) de 13,2/100.000 y
4,0/100.000 respectivamente, han descendido a un 6,9 en incidencia y un 1,9 en
mortalidad.( Sáez, Gallego, & Garcıa Andrade, 2015).
Figura 7: Incidencia del Cáncer de Cérvix estimada a nivel mundial. (Bray et al., 2018)
1.2.1.2 Mortalidad
Respecto a la mortalidad producida por el CCU, según los datos publicados

por la International Agency for Research on Cancer (IARC), durante 2012, este
tumor causó el 7,5% de todas las muertes por cáncer en el mundo. ( Ferlay et al.,
2015; Paz-Zulueta et al., 2016). Sin embargo, según los datos de GLOBOCAN
2018, el número de muertes por CCU estimadas para 2018, es de 311.365,
suponiendo un 3.3% del total de muertes causadas por cáncer (Bray et al., 2018),
lo que muestra una tendencia descendente, probablemente.
Figura 8. Mortalidad del Cáncer de Cérvix estimada a nivel mundial. (Bray et al., 2018)
1.2.2 Distribución de CCU en España
1.2.2.1 Incidencia
Según publica Pérez-Gómez et al., (2010), en España, en las últimas décadas,
se ha observado un descenso global de la incidencia de cáncer de cérvix invasivo,
siendo de 0.9% (I.C al 95%: 0,5- 1,3), no habiéndose observado tendencia al
ascenso en la incidencia desde 1997. Sin embargo, Sáez et al., (2015), concluye que
en España, el cribado oportunista no ha tenido impacto sobre la incidencia de
cáncer de cuello, observándose incluso un ligero aumento en mujeres menores de
45 años. Por ello, dado que las políticas oportunistas no han sido eficaces, existe
consenso de las sociedades científicas en reclamar la instauración de cribado

poblacional.
La incidencia de CCU en España nos sitúa entre los países con incidencia
menor de cáncer de cuello uterino de la Unión Europea, con cifras similares a
Holanda y Grecia y ligeramente superior a Finlandia y Malta (García-asenjo et al.,
2013). Tal y como publica la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN1),
en las estimaciones para 2019, los tumores más prevalentes en el sexo femenino,
serán por orden de frecuencia: mama, colon y recto, pulmón y el cáncer de cérvix
ocuparía un lugar de baja incidencia,, con un número estimado de 6682 casos, tal
y como se muestra en la Figura 9 (REDECAN 2019).
La base de datos de la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN) contiene los datos de 14
registros de cáncer de base poblacional: Albacete, Asturias, Canarias, Castellón, Ciudad Real,
Cuenca, Girona, Granada, La Rioja, Mallorca, Murcia, Navarra, País Vasco y Tarragona. REDECAN
es la red de registros de base poblacional compuesta por estos registros y el Infantil de la
Comunidad Valenciana, además del Registro Español de Tumores Infantiles de base
multiinstitucional.
Figura 9: Número estimado de casos incidentes de cáncer en España en mujeres por tipo tumoral,
2019. Fuente: Red Española de Registros de Cáncer
1.2.2.2 Mortalidad
López & Granados, concluyen que también la tasa de mortalidad se

encuentra entre las más bajas de Europa, similar a la de Holanda, Italia y Grecia.
Además de esta baja tasa de mortalidad por cáncer de cérvix en España, se estima
que aún podrían esperarse cambios respecto a la incidencia debido a la inclusión
de la vacuna frente al Virus del Papiloma Humano (VPH) en el calendario
vacunal desde el año 2008, puesto que este virus está considerado agente
etiológico de esta enfermedad (López & Granados, 2013).
1.2.3 Distribución de CCU en región de Murcia
El cáncer de cuello uterino constituye el 11º tumor más frecuente de las

mujeres de la Región de Murcia. En el periodo de 2008-2009 se contabilizaron 144
nuevos casos de cáncer de cérvix invasivo, lo cual constituye una tasa bruta de
10.1/100.000 habitantes y una tasa ajustada a la población standard europea de

9.2/100.000 habitantes/año.
La Figura 10, muestra una estimación al alza de las lesiones precursoras de
CCU, frente a una tendencia a la estabilización en la incidencia de CCU
infiltrante.
se estableció en 9.5/100.000 habitantes/año. (Chirlaque et al., 2015).
Figura 10. Tasa de incidencia de CCU en periodo 1993-2015.
Nota: Las tasas desde 2010-2015 son estimadas.
Fuente: Registro de cáncer de Murcia. Servicio de Epidemiología
1.2.4 Cribado del cáncer de cuello uterino
En nuestro país, no existen recomendaciones nacionales en cuanto a

estrategias de cribado de CCU, puesto que es una competencia transferida a las
Comunidades Autónomas, pero sí que existen recomendaciones dadas por el
Sistema Nacional de Salud para la detección precoz de este tumor ((Ministerio de
Sanidad y Política Social., 2010; Torné et al., 2014):
1. Optimizar las pruebas de cribado en las mujeres de bajo-medio

riesgo. Para ello se define:
✓ Población diana entre 25-65 años.
✓ Prueba de cribado: citología.
✓ Intervalo recomendado entre pruebas: 3-5 años tras dos
citologías normales en el intervalo de un año.
El objetivo es que el 70% de las mujeres entre 30-60 años tengan realizada
una citología en los últimos 5 años.
2. Garantizar un seguimiento mediante programas específicos para
mujeres de alto riesgo. (Torné, Del Pino, et al., 2014)
Actualmente, las estrategias de cribado de CCU difieren entre las distintas

Comunidades Autónomas, existiendo una importante heterogenicidad entre las
17 Comunidades, siendo en la mayoría de ellas un cribado oportunista. Esta
circunstancia, dificulta la cobertura óptima de la población, lo cual explica que los
CCU en nuestro país, en su mayoría, afecten a mujeres que no realizan cribado o
bien lo realizan de forma inadecuada. (Torné et al., 2014).
El cribado recomendado por la Asociación Española de Patología Cervical y
Colposcopia (AEPCC) según grupos de edad, es el que se expone en la Figura 11:
Figura 11. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014 según la AEPCC (Torné,
Del Pino, et al., 2014)
*Aunque la citología como método de cribado siga vigente, se pretende la implantación de cribado
por VPH como método de elección.
** El co-test no añade mayor rentabilidad y eficacia que el test VPH-AR solo y conlleva más coste; se
contempla como transición hasta conseguir e implementar las técnicas para realizar el test de
detección de VPH-AR como única técnica de cribado. La Asociación Española de Epidemiología
(AEE), no favorece el co-test como opción aceptable de cribado.
Desde los años 40, la citología cervical ha sido el gold-estándar para la

detección temprana de las displasias de cérvix, pero hay múltiples estudios que
describen mejor sensibilidad para los test moleculares de VPH. Sin embargo, los
test moleculares detectan infecciones transitorias que no están asociadas a
displasia de alto grado, lo cual reduce la especificidad. (Gomez-Roman et al.,
2009)
1.3 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
1.3.1 Reseña histórica
Domenico Antonio Rigoni-Stern fue un médico italiano que analizó los

certificados de defunción en Verona entre los años 1760-1839 y de este análisis
observó que los fallecimientos por CCU se presentaban entre mujeres casadas,
viudas y prostitutas, pero su aparición era rara en mujeres vírgenes y monjas.
Llegó, entonces, a la conclusión, de que este tipo de cáncer tenía relación con las
relaciones sexuales (Griffiths, 1991). En la segunda mitad del ciclo XIX, con los
avances en microbiología se intentó probar esta relación causal, pero hasta la
década de 1960 no fue posible.
Ha sido, solamente desde 1995, que la IARC acepta el VPH 16/18 como un
carcinógeno humano.
En 2003, Muñoz y cols, describen 15 tipos claramente oncogénicos y 3 como
probablemente carcinogénicos, además de un grupo de varios VPH de escasa
prevalencia para los cuales no existe entonces consenso para la categorización del
riesgo (Muñoz et al., 2003).
En el año 2009 se concedió el Premio Nobel de Medicina a Harald Zur
Hausen, por haber establecido la relación entre la infección por el VPH y el CCU
(Zur Hausen., 2000). Actualmente, múltiples estudios epidemiológicos, clínicos y
moleculares, han podido demostrar el papel que juega el VPH en la génesis del
CCU, siendo este considerado como una secuela de una infección persistente por
VPH, pudiendo explicar esta infección el 95% de los CCU y las displasias de
cérvix de alto grado (Baseman et al., 2005; Chen et al., 2011). Asimismo, se ha
podido demostrar que la infección persistente por VPH es una causa necesaria
pero no suficiente que justifique el desarrollo de CCU (Lizano-Soberón et al.,
2009).
1.3.2 Epidemiología de la infección por VPH
Numerosos estudios concluyen que una condición indispensable para el

desarrollo de un CCU, es la infección por el virus del papiloma humano de alto
riesgo (VPH-AR) (Bosch et al., 2002; International Agency for Research on Cáncer,
2014; Rositch et al., 2013).
La infección por VPH es la infección de trasmisión sexual más frecuente en
el mundo, pero suelen ser infecciones transitorias, que generalmente se eliminan
de forma espontánea y solamente unas pocas mujeres infectadas, progresan a
lesión precursora de cérvix (CIN) de alto grado y a CCU. (Jaisamrarn et al., 2013).
La detección de VPH en cérvix en ausencia de enfermedad se encuentra en
torno al 11-12%. En la segunda década de la vida de la mujer, se han llegado a
publicar prevalencias de infección por VPH en torno a un 70%, pero se estima que
en este rango de edad, la prevalencia está en torno al 20-25% (Moscicki et al.,
1998). A partir de la tercera década de vida, va disminuyendo y se mantiene
estable a partir de los 35 años, con una prevalencia estimada del 5%. La tendencia
natural a la eliminación del VPH comentada anteriormente disminuye a partir de
los 35 años, existiendo una mayor tendencia a la persistencia de la infección,
siendo, por tanto, este grupo de mujeres las que presentan mayor riesgo de
progresión a CCU. Es por esto, que en este grupo de mujeres mayores de 35 años,
las pruebas de detección de VPH constituyen una herramienta muy sensible en la
detección y en la prevención de CCU (Rosario Mercado, Arean, & Gomez, 2017).
La detección de VPH aumenta según aumenta la severidad de la lesión,
siendo la detección VPH positiva en un 50-70% en los casos de CIN 1, de un 85%
en los casos de CIN 2 y de un 90-100% en los CIN 3 (Guan et al., 2012).
El desarrollo de la colposcopia por Hinselmann (1925) y la incorporación de
la citología cervicovaginal por Papanicolaou (1943), han permitido identificar las
alteraciones celulares del epitelio cervical que preceden al desarrollo del cáncer
cervical (Ferlay et al., 2015).
1.3.3 Impacto mundial de la infección por VPH
El metaanálisis de mayor relevancia que estudia la prevalencia a nivel

mundial de la infección por VPH es el de Bruni, Diaz, & Castellsagué, (2010). Este
metaanálisis comprendió a un millón de mujeres y 194 estudios, la mayoría de
ellos realizados en mujeres que se sometían a cribados de rutina. En este trabajo
se realiza una corrección de los resultados ajustando por región geográfica, por
edad, por año de finalización del estudio, por método utilizado para la detección
del VPH y los resultados obtenidos, estiman la prevalencia global en torno a un

11,7%. África (21,1%) y América Latina (16,1%), presentaron prevalencias de
infección mayores que Europa (14,2%), Asia (9,4%) y América del Norte (4,7%).
Atendiendo a la distribución por edad, múltiples estudios internacionales
aportan datos de que la prevalencia de VPH entre todas las mujeres es del 15.1%,
mientras que la prevalencia entre mujeres ≥ de 30 años es del 9,2% (Baseman &
Koutsky, 2005; Bosch, 2003).
Según el trabajo de Baseman et al, la distribución por grupos etarios reveló
que en Europa del Sur (donde se incluye España), existen dos picos de
prevalencia: uno en mujeres jóvenes ≤ 24 años y otro en mujeres de mediana
edad, por encima de los 45 años. Este segundo pico se podría atribuir a una
reactivación del virus latente o a primoinfecciones por nuevas parejas.
Un metaanálisis de Guan et al, publicado en 2012, que agrupa a 115.789
mujeres con VPH positivo, resultantes de 423 estudios, estima una prevalencia
global del 12% en mujeres con citologías normales, y también estudia la
prevalencia de VPH en citologías con ASC-US (52%), L-SIL (76%), H-SIL (85%) y
carcinoma invasor (89%) (Guan et al., 2012).
De los más de 35 VPH encontrados en el tracto genital inferior en los CCU,
el VPH 16 es el responsable del 50-60%, el 18 del 10-20%, el 45 del 4-8% y el 31 del
1-5%. (Bosch & De Sanjosé, 2007). El VPH 16 no solamente es el encontrado en la
mayor parte de los CCU, sino también el más frecuentemente encontrado en
mujeres que presentan citología normal (Baseman & Koutsky, 2005; Ho et al.,
1998; Munoz, Bosch et al., 2003; Schiffman, 1992).
1.3.4 Impacto en España de la infección por VPH
En la actualidad no existen datos de la carga de enfermedad asociada a VPH

en España y la mayoría de los datos obtenidos se han conseguido por
extrapolación de los datos locales y regionales a la población española. La
estimación de la carga de enfermedad por infección cervical por VPH en España
se muestra en la Figura 12.
En 2012 se publicó el estudio CLEOPATRE, liderado por el Dr. Castellsagué,
que fue un estudio realizado en 17 Comunidades Autónomas de junio 2007-mayo
2008. En este estudio se estimó una prevalencia global de infección por VPH de
14,3%. Se detectaron diferencias según grupos de edad, siendo la prevalencia
mayor en mujeres de 18-25 años (29%) y esta va disminuyendo progresivamente,
siendo menor en el grupo de mujeres entre 56-65 años (7%). (Castellsagué et al.,
2012)
Sanjosé y cols, en el año 2015, realizaron el estudio más amplio que se ha
llevado a cabo en España. Analizaron 758.690 citología de 598.868 mujeres entre
los años 2008-2011. Las citologías anómalas fueron el 2,2% y la prevalencia de
infección por VPH del 6,7% (de Sanjosé et al., 2015).
Figura 12: Carga de enfermedad por VPH en España. (Guía de Cribado del cáncer de cuello de útero
en España, 2014.
Prevalenc Tipos más
Autores Muestreo y ámbito N Técnica diagnóstica
ia VPH frecuentes
Mújica-Van Herckenrode et al, Mujeres con citología normal en Slot-blot hytbridization
50 1.178 17% 6,11,16,18
1992 CPF1 País Vasco ROSARIO LARA PEÑARANDA y PCR
Mujeres con citología normal en
Muñoz et al, 1996 centro sanitario en 9 provincias 810 PCR4,90% ND
españolas
Muestreo aleatorio de población
De Sanjosé et al, 2003 973 PCR 3% 16,31,35
general de Barcelona
Muestreo sistemático de CPF1
Font et al, 2004 1.383 CH2 y PCR 8,3-9,2% ND
Barcelona
Muestreo consecutivo en centros de
diagnóstico precoz de cáncer de
Puig et al, 2005 298 PCR 10,60% ND
cérvix y consulta de anticoncepción
en Zaragoza
Castellsagué et al, 2012 17 CC. AA de España 3.261 HC2 y INNO-LiPA test 14,30% 16,51,52,31
Madrid. Muestras tisulares con
Lacruz et al, 2009 lesión citológica y determinación 1.026 PCR - 16,31,58,33
vírica
Muestras consecutivas con
García-García et al, 2010 974 PCR - 16,31,18,56
alteraciones citológicas
Sanjosé et al. 2015 Cataluña. Cribado desde 2008-2011 595.868 HC2 6,7% ND
Tabla 1: Estudios poblacionales relevantes en España (Fuente: Tesis Doctoral Análisis de la prevalencia de tipos de VPH en muestras de citologías
ginecológicas en la población no vacunada. Estudio en la Comunidad de Extremadura. Dr. Juan José Fernández de Mesa)
1.3.5 Clasificación del VPH
Aproximadamente 40 tipos distintos de VPH infectan el tracto genital

inferior de los humanos (Zur Hausen, 2000). De estos, tal y como se muestra en la
Tabla 2, solamente 15 han sido identificados como VPH de “alto riesgo” de
desarrollar CCU (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, and 82), 3 han
sido clasificados como de “probable alto riesgo” (26, 53 y 66), y 12 han sido
clasificados como de “bajo riesgo” (6, 11, 40,42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP610). 3
tipos son clasificados como de “riesgo indeterminado”, siendo estos el 34, 57 y 83
(Munoz et al., 2003).
TIPOS DE VPH
Alto Riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
Probable Alto Riesgo 26, 53, 66
Bajo Riesgo 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108
Riesgo Indeterminado 34, 57, 83
Tabla 2: Clasificación de tipos de HPV según su potencial oncogénico (Baseman & Koutsky, 2005;
Munoz et al., 2003)
Actualmente, también atendiendo al potencial oncogénico, la IARC propone

la siguiente clasificación (Trujillo et al., 2016):
• Grupo 1 (alto riesgo): VPH 16, VPH 18, VPH 31, VPH 33, VPH 35,
VPH 39, VPH 45, VPH 51, VPH 52, VPH 56, VPH 58, VPH 59;
• Grupo 2A (probablemente carcinogénico): VPH 68;
• Grupo 2B (posiblemente carcinogénico): VPH 26, VPH 30, VPH 34,
VPH 53, VPH 66, VPH 67, VPH 69, VPH 70, VPH 73 y VPH 82, VPH
58, VPH 97.
• Grupo 3 (bajo riesgo): VPH 6, VPH 11.
1.3.6 Estructura génica
El VPH, es un virus de pequeño tamaño (45-55nm), que pertenece a la

familia papovaviridae. Consta de una cápside eicosaédrica compuesta por 72
capsómeros y el ADN viral presenta una doble cadena de ADN con un peso
molecular de 5x10 elevado a 6 Daltons, que corresponde a 8.000 pares de bases
(Muñoz et al., 2003)
Como queda reflejado en la Figura 13, el genoma viral está organizado por
regiones de lectura abierta (Open Reading Frame: ORF). Hay dos regiones
codificadoras de proteínas (región precoz y tardía) y una región que no es
codificadora, pero sí reguladora (región URR); existe también la región larga de
control (LCR), que contiene secuencias para la expresión y replicación génica del
virus (Lizano-soberón et al., 2009; Mcmurray, Nguyen, Westbrook, & Mcance,
2001; T. Park, Fujiwara, & Wright, 1995).
Figura 13: Estructura y composición del VPH. (T. Park et al., 1995)
La URR es un segmento de ADN viral de 400 pares de bases, que no

codifica proteínas, pero que se localiza adyacente al origen de la replicación viral
La Región Precoz (Early: E), es la región que se encuentra a continuación de
la URR y contiene seis regiones codificantes (E1, E2, E4, E5, E6, E7), de las cuales,
las más importantes porque a través de la codificación de oncoproteinas, influyen
en el potencial de transformación de las células, son la E5 y E6. El resto de las
regiones sintetizan proteínas que implicadas en la estructura y funcionalidad
celular. Recientes estudios demuestran que la pérdida de E6 y el acúmulo de p53,
incapacitan a los VPH-AR para completar el ciclo vital (Matthews et al., 2003;
Perea et al., 2000).
El bajo nivel de presentación de antígenos virales, en conjunción con las
estrategias de evasión inmune anteriormente mencionadas, se piensa que
favorece la tolerancia inmunitaria, en lugar de una respuesta de células T
efectoras capaz de eliminar la enfermedad. Las pacientes con CCU, tienen
disminuido o inexistente la respuesta de células T (de Jong et al., 2004; Doorbar et
al., 2015).
La Región Tardía (Late: L), contiene las regiones L1 y L2, que forman
proteínas integrantes de la cápsula viral. La región L1 es la más importante,
puesto que las proteínas que codifica generan anticuerpos que pueden ser
detectados en las mujeres infectadas. Estas proteínas son comunes en los
genotipos de VPH de la misma especie. En la región L2 se codifican proteínas más
pequeñas y variables en los genotipos virales interespecie.
Si la secuencia en la región L1 difiere más de un 10% de un tipo a otro de
VPH, podemos decir que nos encontramos ante tipos distintos. (Bernard et al.,
2010; Ortiz et al., 2006)
La Región Larga de Control (LCR), no posee región de lectura, pero
numerosos factores tanto celulares como virales, interaccionan con esta región. De
este modo, las proteínas E1 y E2 que modulan la capacidad de replicación del
virus, receptores de glucocorticoides que regulan positivamente la transcripción y
otros factores que parecen intervenir en la especificidad por el tejido,
interaccionan con la región LCR (Bouallaga et al., 2000; Thierry et al., 1992)
Por tanto, concluimos que el VPH entra por endocitosis a través de la
membrana plasmática y se aloja en el citoplasma de la célula huésped. Tiene
capacidad de utilizar su energía y sus moléculas para inhibir la síntesis de
proteínas de la célula infectada. En el núcleo, a través de las proteínas E6 y E7, se
une a genes supresores como el p53 y el Rb, induciendo cambios de tipo
neoplásico. De esta forma se inicia la displasia de cuello uterino que puede
finalizar en un proceso neoplásico. (Lizano-Soberón et al., 2009).
1.3.7 Ciclo celular del VPH
El VPH es un virus con alto riesgo de transmisión, con una infectividad del
60-65%. (F. X. Bosch & De Sanjosé, 2007)
La capacidad de cada VPH para completar su ciclo celular, depende tanto
del lugar donde se produce la infección como del medioambiente local (Doorbar
et al., 2015). Los VPH de alto riesgo necesitan de una activa replicación celular
(como la que ocurre en las zonas de cicatrización de heridas), para que el genoma
viral entre al núcleo celular (Pyeon et al., 2009). Es por esto, que la zona de
transformación del cuello del útero tiene una particular susceptibilidad para la
infección por VPH-AR y la posterior transformación a CCU, particularmente en
edades jóvenes, cuando las células metaplásicas están presentes en dicha zona.
(Doorbar et al., 2015; Grayson et al., 2002).
Para llegar al desarrollo de un CCU, antes hay que pasar por una serie de
pasos, que son: infección por VPH-AR, persistencia de esta infección,
transformación de las células epiteliales del cérvix con la aparición de displasia de
alto grado (neoplasia intraepitelial, CIN), de grado 1 a grado 3 y finalmente la
progresión hasta CCU. Este proceso, se estima que puede durar entre 20-30 años
(McCredie et al., 2008; R. Steenbergen et al., 2014; Vink et al., 2013).
La distribución en frecuencia de los cánceres atribuibles a VPH, según

Bonanni et al, es la siguiente:
Tabla 3. Porcentaje de cánceres atribuibles al VPH (Bonanni et al., 2015).
1.3.8 Aclaramiento del VPH
Un mínimo grupo de mujeres infectadas por VPH, progresan a lesiones

precursoras de CCU y a CCU, dado que se produce un aclaramiento de la
infección de forma espontánea. El 70% de las infecciones nuevas, desaparecen a lo
largo del primer año tras el contacto y el 90% a los dos años, siendo la duración
media de las infecciones de 8 meses (Ho et al., 1998; Moscicki et al., 2004).
Las infecciones por virus no oncogénicos, tienen un periodo de
aclaramiento más precoz, estando este entre 4-9 meses; por el contrario, los
genotipos con capacidad oncogénica, tienen un tiempo de aclarado medio entre
12-18 meses (Stanley, 2010).
El aclaramiento viral se produce por una respuesta humoral mediada por
células que habitualmente va acompañada de una seroconversión de anticuerpos
contra la proteína L1. Aunque actualmente existe la duda de si realmente se
produce el aclaramiento y desaparición completa del virus, o puede tratarse
también de que este se quede latente en las células basales en niveles
indetectables para los test con los que se cuenta a día de hoy.
1.3.9 Persistencia del VPH
En múltiples estudios se ha podido comprobar que el VPH 16 y 18

persisten durante más tiempo (Brisson et al., 1996; Trottier et al., 2006), lo que
explicaría el mayor riesgo de estos genotipos a desarrollar CCU (de Sanjose et al.,
2010; Schiffman et al., 2010). Se ha descrito hasta un 30% mayor de riesgo de
desarrollar un CIN 3 en lesiones asociadas a persistencia por VPH 16
(International Agency for Research on Cáncer, 2014). Incluso se han encontrado
variantes del VPH 16 con mayor riesgo a la persistencia y a la malignización
(Schiffman et al., 2011).
No existe consenso respecto a lo que constituye una infección persistente.
Hay una heterogeneidad considerable en el diseño de los estudios y la
metodología entre las diversas investigaciones de cohortes publicados, que han
medido la historia natural de las infecciones persistentes por VPH.
En la práctica, la persistencia se define como la detección del mismo tipo
viral en 2 o más ocasiones (Hoffman et al., 2017). El factor de riesgo más
significativo para predecir la persistencia de la infección fue la presencia del VPH
16 (Molano et al., 2003).
Koutsky, Holmes, & Critchlow, (1992) y Woodman, Collins, & Winter,
(2001) observan que hay mujeres que desarrollan H-SIL en los primeros 6 meses
tras la infección por VPH-AR, lo cual sugiere que aunque la persistencia suele ser
un factor casi obligado para el desarrollo de las displasias cervicales, no siempre
es necesario, pues existen infecciones que desarrollan lesiones precursoras de alto
grado en un espacio corto de tiempo.
Existe discrepancia acerca de si la edad de la paciente puede estar asociada
al mayor riesgo de progresión a displasias de alto grado y al desarrolla de CCU;
hay autores que sí han encontrado una correlación (Ho et al., 1998), mientras que
otros autores no han encontrado esa relación (Dalstein et al., 2003).
Respecto a las lesiones intraepiteliales englobando las de bajo y alto grado,
en mujeres entre 13-22 años, el 90% regresan espontáneamente (A Moscicki et al.,
2004), sin embargo, en mujeres mayores de 34 años solamente regresan el 40%
(Van Oortmarssen & Habbema, 1991).
1.3.10 Coinfección
Otro dato que se ha estudiado ampliamente en múltiples estudios

epidemiológicos es la coinfección con múltiples genotipos de VPH. El rol de la
coinfección en la persistencia no está claro. En general, para la infección con VPH
único o con múltiples genotipos, se han descrito tiempos de aclaramiento
similares, aunque también en este punto hay discrepancia. Ho y cols, encontraron
que la infección con múltiples tipos de VPH se asoció con una persistencia de la
infección (Ho et al., 1998). Woodman y cols, describen que una infección
simultánea con VPH 16 y otro tipo, da lugar a una mayor duración de la infección
que si se trata de una infección única por VPH 16 (Woodman et al., 2001). Sin
embargo, no todos los estudios refrendan esta conclusión, sino que Rousseau y
cols, observan que no existe mayor tasa de persistencia si la infección por VPH 16
se acompaña de otros genotipos (Rousseau et al., 2000).
J. M. M. Walboomers et al., (1999), identificó la infección persistente por
VPH como un factor necesario para el desarrollo del CCU, pero no suficiente.
Existen otros cofactores que, sumados a una infección persistente, aumentan el
riesgo de displasia de alto grado y CCU.
1.3.11 Cofactores de adquisición
Las características del individuo relacionadas con el comportamiento

sexual, es el que determina el riesgo de adquisición de una infección por VPH.
Según el trabajo de Bosch & De Sanjosé en 2007, la edad de la primera relación
sexual, número de parejas sexuales, relaciones con hombres que han tenido o
tienen múltiples parejas sexuales son los factores que más influyen para la
infección por VPH (F. X. Bosch & De Sanjosé, 2007).
Aunque es un tema controvertido, se admite que el uso correcto del
preservativo durante toda la relación disminuye en contagio.
1.3.12 Cofactores de progresión.
Como hemos comentado anteriormente, los estudios epidemiológicos han

puesto de manifiesto, que de todas las mujeres que son infectadas por un VPH-
AR a lo largo de su vida, solamente un pequeño porcentaje desarrollará un CIN 3
y un CCU. Hay, por tanto, cofactores que modulan el riesgo de progresión.
Los cofactores de progresión que modifican el riesgo de CCU en mujeres
infectadas por VPH, se clasifican en virales, medioambientales y genéticos.
1.3.12.1 Cofactores virales de persistencia-progresión:

• Genotipo viral: la capacidad oncogénica de los distintos genotipos
virales es muy diferente. Los genotipos 16/18, tienen mayor riesgo
de progresión. (Khan et al., 2005).
• Carga viral: aunque sí se ha asociado la carga viral alta con mayor
riesgo de progresión a CCU, también se ha podido comprobar que
una carga viral baja, no excluye la presencia de una lesión
precursora o de un cáncer de cuello. El 30% de CIN 2+ y el 46% de
CCU, presentan cargas virales inferiores a 100 URL y hasta un 15%
de CCU presentan cargas virales inferiores a 10 URL. Es por esto,
que es discutible la utilidad de medir la carga viral para determinar
el riesgo de progresión a cáncer (Puig-Tintoré et al., 2006).
• Variantes de VPH: las variantes pueden influir en la historia natural
mediante dos mecanismos: evasión del sistema inmune del huésped
y por diferencias en su capacidad funcional.
• Integración: la integración del ADN viral en el ADN del huésped es
un paso crucial para la transformación maligna. El riesgo de que se
produzca la integración aumenta cuando aumenta la carga viral.
(Puig-Tintoré et al., 2006)
• Coinfección: como ya se ha mencionado anteriormente, no existe
consenso acerca de si la coinfección actúa como cofactor de
progresión.
1.3.12.2 Cofactores medioambientales de persistencia-progresión:
• Número de embarazos: existe mayor riesgo de progresión a CCU en

las mujeres infectadas por VPH-AR atendiendo al número de
embarazos, aumentando este riesgo según aumenta el número de
embarazos. (International Agency for Research on Cáncer, 2014). El
motivo por el que ocurre este hecho esta poco claro y puede incluir
factores hormonales, factores traumáticos durante el parto o también
el mayor tiempo de persistencia de la zona de transformación
cervical (ZT). Aunque hay estudios que encuentran dicha asociación,
de Sanjosé y cols. no encontraron una relación estadísticamente
significativa (De Sanjose et al., 2003)
• ACO: existe controversia acerca de si juega un papel que favorece la
progresión, pues el uso de ACO está íntimamente asociado a la
actividad sexual. Hay estudios que si encuentran relación
(International Agency for Research on Cáncer, 2014), mientras que
otros no encuentran asociación (De Sanjose et al., 2003), e incluso
Jensen y cols, describen que el uso de ACO en mujeres infectadas,
disminuye el riesgo de progresión a CIN 3 (Jensen, Schmiedel, &
Frederiksen, 2012).
• Tabaco: es el cofactor que más fuertemente se relaciona con la
progresión de la infección; se ha descrito que las mujeres fumadoras,
tienen el doble de riesgo de progresión a CCU respecto a las no
fumadoras. Jensen y cols, en un estudio prospectivo de 13 años de
duración, en mujeres fumadoras con infección por VPH-AR,
observan que el riesgo de padecer una lesión intraepitelial de alto
grado (CIN 3), dependía del tiempo que la paciente era fumadora
(aumentaba a partir de 10 años) y también dependía de los
cigarrillos que fumaba (aumentaba a partir de 20 cigarrillos)(Jensen
et al., 2012).
• Inmunosupresión: existe también mayor riesgo de progresión en
mujeres inmunodeprimidas (transplantadas, VIH) (International
Agency for Research on Cáncer, 2014). Las mujeres expuestas al
VIH, tienen mayor riesgo de infección persistente por VPH y por
tanto de progresión a lesión cervical de alto grado y CCU ( Bosch &
De Sanjosé, 2007).
• Infecciones del tracto genital inferior: también son co-factores de
progresión; la que más asociación tiene es la infección por Clamidia
Trachomatis (International Agency for Research on Cáncer, 2014).
• Uso de DIU: no se ha demostrado que sirva de cofactor de
progresión, sino más bien todo lo contrario, puesto que existen
estudios que en base a sus resultados, lo han definido como un
factor protector (Jensen et al., 2012)
1.3.12.3 Cofactores genéticos de persistencia-progresión:
Tal y como describe Puig-Tintoré en 2006, la inmunidad mediada por

células natural killer (NK), que es una inmunidad innata, es la primera barrera
defensiva existente en las mucosas, frente a la infección. Esta respuesta inmune,
induce la apoptosis de las células infectadas por el virus y de las células
tumorales. Esta respuesta inmunitaria, tanto celular como humoral, está mediada
por los antígenos del sistema de histocompatibilidad HLA (antígeno leucocitario
humano), entre otros (Puig-Tintoré et al., 2006)
1.3.13 Transmisión del VPH
1.3.13.1 Transmisión horizontal
La infección por VPH constituye la enfermedad de transmisión sexual más

frecuente a nivel mundial. (Ho et al., 1998; International Agency for Research on
Cáncer, 2014)
Como ya se ha señalado el comportamiento sexual del individuo, influyen
en la mayor prevalencia de infección por VPH encontrado entre mujeres más
jóvenes. Durante los primeros años tras el inicio de las relaciones, debido al
mayor número de parejas, existe un primer pico de prevalencia de infecciones por
VPH (Ho et al., 1998; Stanley, 2010). El número de parejas sexuales, tanto en el
varón como en la mujer, se ha demostrado que es un factor de riesgo para las
lesiones precursoras de CCU en las mujeres infectadas. (Camargo, Soto-De Leon
et al., 2011; Herrero et al., 2005; Vaccarella et al., 2006).
Manhart et al., (2006), realizaron un estudio sobre prevalencia de infección
por VPH entre mujeres de 18-25 años, atendiendo al número de parejas sexuales,
y encontraron que las mujeres que habían tenido una pareja presentaban una
prevalencia de infección del 14,3%, un 22,3% entre las mujeres que habían tenido
dos parejas sexuales y un 31,5% entre las que tuvieron tres o más parejas.
El uso del preservativo no protege del contagio completamente, puesto que
el VPH puede encontrarse en otras áreas de la mucosa y piel del área genital que
no están protegidas, (Vaccarella et al., 2006), pero su correcto uso si disminuye el
riesgo de infección.
Otros factores sociodemográficos asociados a la infección por VPH son el
área geográfica, el nivel socioeconómicos, el nivel de estudios y nivel ocupacional;
estos factores implican, tanto por las costumbres sexuales como por la dificultad
de acceder a los recursos sanitarios, incluidos los programas de cribado, un mayor
riesgo de CCU (L Bruni et al., 2017; Camargo et al., 2011; de Sanjosé et al., 2007;
Vaccarella et al., 2006).
1.3.13.2 Transmisión vertical
La transmisión vertical se produce por el paso de VPH a través de la

placenta con la subsiguiente infección del feto, o bien una transmisión ascendente
desde tracto genital inferior hasta útero por una rotura prematura de membranas.
Se ha podido constatar que existe este tipo de infección porque se han detectado
casos de verrugas anogenitales en los recién nacidos y también se ha detectado
ADN de VPH en mucosas de recién nacidos. (International Agency for Research
on Cáncer, 2014).
1.3.13.3 Transmisión perinatal
La transmisión perinatal, consiste en la infección del feto durante su paso

por el canal del parto, infectándose del VPH que está presente en el tracto genital
inferior de la madre. Se ha podido constatar este hecho por la aparición de
papilomatosis laríngea recurrente en recién nacidos. (Dillner et al., 1999)
1.3.14 Técnicas de detección de VPH
La infección por VPH y la epidemiología del CCU ha sido ampliamente

investigada usando marcadores de la exposición viral; sin embargo, el desarrollo
de la “Polymerase Chain Reaction” (PCR) y de otras técnicas de amplificación de
ADN viral, ha permitido demostrar la fuerte asociación entre los distinto tipos y
variantes de VPH en el desarrollo de CCU y también realizar una cuantificación
de la carga viral y su asociación con la progresión de las displasias de cérvix a
CCU. (F. X. Bosch & De Sanjosé, 2007)
La base de la detección del VPH es la identificación de los ácidos nucleicos
de su genoma en los tejidos infectados, ya que no puede ser cultivado. Existe un
gran número de test que detecta la infección por VPH (International Agency for
Research on Cáncer, 2014; Jordan et al., 2008; Poljak, Cuzick, Kocjan, Iftner, &
Dillner, 2012) y la diferencia entre ellos radica fundamentalmente en la
sensibilidad y especificidad analítica (International Agency for Research on
Cáncer, 2014), y en las sensibilidades clínicas (International Agency for Research
on Cáncer, 2014; Meijer et al., 2009). Los test con alta sensibilidad analítica pueden
detectar infecciones con bajo número de copias y por lo tanto serán pruebas con
gran precisión para la detección del virus, sin embargo, cuando se realiza cribado,
lo que interesa es detectar las infecciones con alto riesgo de desarrollar lesiones
precursoras de CCU y lo que se busca es una alta sensibilidad clínica (Meijer et
al., 2009). La sensibilidad de los VPH-AR test es del 92% para la detección de CIN
3 (Wright et al., 2012).
Es actualmente aceptada la gran variabilidad de los distintos genotipos de
VPH en cuanto a su poder oncogénico. Es, por tanto, que los nuevos test de
screening están emergiendo con la intención de estratificar a las mujeres
infectadas en grupos, según el riesgo oncogénico y de esta manera, adaptar los
protocolos de seguimiento según el tipo de genotipo implicado. (Castle et al.,
2011)
Las técnicas de cribado para detección de VPH aprobadas por la FDA (Food
and Drugs Administration) (Meijer et al., 2009; Stoler & Schiffman, 2001) :
1.3.14.1 Métodos en los que no se realiza amplificación del ADN:
Captura de híbridos (Hibryd Capture® 2 o HC2, Quiagen Inc.

Gaithersburg, MD, USA)): esta técnica utiliza una secuencia de ARN en lugar de
ADN. Es el método más usado para la identificación de VPH a nivel mundial
(Poljak et al., 2012). Para su utilización, se usan células en suspensión, no
pudiendo aplicarse sobre tejidos. Se detectan 13 tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59, 68.
Al tratarse de un método ampliamente usado, actualmente se utiliza para
comparar los nuevos test que se van lanzando al mercado para detección de VPH.
(Meijer et al., 2009).
Una limitación del CH2 es que presenta una tasa de falsos negativos entre
un 1-8% debido a muestras con baja carga viral (Lorincz et al., 2001), a la
presencia de sustancias que puedan interferir con la muestra (crema antifúngicas,
espermicidas, etc) o también debido a un error en la manipulación (Burd, 2003).
Además, la HC2 presenta reacciones cruzadas con otros genotipos no
oncogénicos (Gravitt et al., 2008; Schiffman et al., 2000).
Este test está aprobado por la FDA para cribado junto con citología de
mujeres de 30 años o mayores y para la selección de citología con ASC-US.
Cervista: es una técnica de detección de VPH que se basa en la hibridación;

igualmente no puede realizarse sobre tejidos sino solamente sobre citología en
medio líquido. Existe el Cervista VPH-AR Test, aprobado por la FDA y el
Cervista VPH 16/18. El primero detecta 14 tipos de VPH-AR separados en 3
grupos: (Mix 1: 51,56, 66; Mix 2: 18, 39, 45, 59, 68, y Mix 3: 16, 31, 33, 35, 52, 58),
pero no los identifica de forma individual ni cuantifica la carga viral. El resultado
es puramente cualitativo, informando sobre VPH-AR positivo o negativo, pero no
informa sobre carga viral. No se conocen reacciones cruzadas con VPH-BR y es
muy específico, siendo muy adecuado para cribado (Burd, 2003).
Este test, al igual que el HC2, está aprobado por la FDA para cribado en
mujeres de 30 años o mayores junto con citología y también para el cribado de
pacientes con citología de ASC-US.
1.3.14.2 Métodos en los que se realiza amplificación del ADN (basados en la PCR):
Estos métodos se basan en la amplificación del ADN víricos mediante la

utilización de cebadores (primers). Estos cebadores actúan gracias a la acción de
la polimerasa de ADN, obteniendo un gran número de copias de ADN a partir de
un pequeño fragmento de ADN. Este test se puede utilizar tanto en células en
suspensión, como en bloques histológicos como en muestras sobre portaobjetos.
Estos test son muy sensibles, pero tienen mayor problema de especificidad, dado
que pueden detectar secuencias de ADN parecidas, pero no iguales y por tanto
dar lugar a falsos positivos.
Cobas 4800 (Roche Molecular Systems Inc. Alameda, CA, USA): es un
método que no se puede utilizar sobre muestras conservadas en parafina; se trata
de un test de PCR en tiempo real e informa si el resultado el positivo o negativo
para VPH-AR y en caso de ser positivo, informa de positividad para 16, 18 u
“otro” de los genotipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. No se han
encontrado reacciones cruzadas con ADN de VPH-BR (Herraez-Hernandez et al.,
2013) y se trata de un test con alta sensibilidad, lo que lo hace indicado para el
cribado poblacional.
Esta prueba está validada por la FDA para el cribado de mujeres de 30 años
o más junto con citología, para el cribado de mujeres de 21 años o más con
diagnóstico de ASC-US, para mujeres con 21 años o más con citología de ASC-US
y diagnóstico de VPH 16 y 18 y en mujeres de 30 años o más con VPH 16 y/o 18,
junto a citología.
1.3.14.3 Métodos en los que se realiza detección de ARN-VPH
Aptima (Gen-Probe Inc. San Diego, CA, USA): es un test que se utiliza para
muestras celulares conservadas en medio líquido. Consiste en la detección
automatizada de ARN viral de las oncoproteinas E6 y E7 de 14 VPH-AR. Este test
ha demostrado ser tan sensible como HC2, Aptima y Cobas, pero ha demostrado
una mayor especificidad que estos. Aptima está aprobado por la FDA para la
selección de pacientes con citología de ASC-US (Arbyn et al., 2013) y como co-test.
En la Tabla 4, se muestran los test disponibles para detección de VPH,

validados por la FDA, la técnica que cada test emplea y los genotipos que cada
uno de ellos detecta:
TEST TÉCNICA GENOTIPOS DETECTADOS
AMPLIFICACIÓN SEÑAL 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
HC2®
DE DNA 59, 68
CERVISTA HR- AMPLIFICACIÓN SEÑAL 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
HPV® DE DNA 66, 68
CERVISTA HPV AMPLIFICACIÓN SEÑAL
16,18
16/18® DE DNA
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
COBAS 4800® REAL-TIME PCR-DNA
59, 66, 68
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
APTIMA® PCR-RNA
59, 66, 68
Tabla 4. Resúmen de test para detección de VPH validados por FDA

1.4 LESIONES PRECURSORAS DE CCU
1.4.1 Reseña histórica
Se denomina lesión precursora de CCU a aquellas lesiones que, dejadas a su

evolución, presentan riesgo de progresar a carcinoma invasor de cérvix. La
incidencia de CIN (o lesión precursora de CCU), en pacientes sometidas a
screening mediante citología, varía entre un 1,1-3,7% (Anttila et al., 2010).
El concepto de lesión preneoplásica o precursora (como actualmente se
denomina), se remonta a finales del siglo XIX. Williams en 1888, estudiando
cánceres de cuello de útero invasores, detectó áreas adyacentes que presentaban
cambios displásicos no infiltrantes (Williams, 1888).
En 1932 se utilizó por primera vez el término “carcinoma in situ”, para
clasificar a las lesiones cuyas células atípicas ocupaban todo el espesor del epitelio
sin sobrepasar la membrana basal (Broders, 1935).
En 1949, Papanicolau introdujo el término de displasia cuando se refería a
alteraciones histológicas y discariosis cuando se refería a alteraciones citológicas
(Vilos, 1998).
Fue Reagan en 1953 el que señaló que la mayoría de estas lesiones,
permanecía estable a lo largo del tiempo o bien desaparecían espontáneamente y
las denominó displasia leve, displasia moderada y displasia grave (Palo et al.,
2001; Reagan et al.,1953).
Fue en 1970 cuando la OMS propuso unificar la terminología de los
resultados citológicos e histológicos, para facilitar el poder correlacionar los
resultados.
Más adelante se decidió cambiar el término CIN por el de “lesión escamosa
intraepitelial” (CIN), que también contemplaba los tres grados: CIN 1, CIN 2 y
CIN 3. El término CIN 3 incluye displasias severas y carcinoma “in situ”.
En 1989, el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos de Bethesda,
cambió la clasificación de dichas lesiones, teniendo en cuenta el VPH como agente
etiológico común (Nayar, Wilbur 2015; Pelea, González, 2003). En esta última
clasificación, solamente se describen dos grados: L-SIL para referirse a las lesiones
precursoras de bajo grado y a los condilomas y H-SIL para referirse a las lesiones
precursoras de alto grado. Esta división tiene un sentido más práctico, ya que se
basa en que las L-SIL, generalmente se autolimitan y regresan espontáneamente,
mientras que las H-SIL son lesiones premalignas con alto riesgo de progresión a
CCU (Solomon et al., 2002)
En la Tabla 5, se muestra la evolución en la nomenclatura de las lesiones
precursoras de CCU, utilizadas desde el año 1950:
AÑOS 1950-1969 (REAGAN) AÑOS 1970-1989 AÑOS 1990-ACTUALIDAD

(RICHART) (BETHESDA)
DISPLASIA CIN 1 SIL BAJO GRADO (L-SIL)

LEVE
MODERADA CIN 2
SIL ALTO GRADO (HSIL)

GRAVE
CIN 3
CARCINOMA IN SITU
Tabla 5. Clasificación de las lesiones premalignas de cuello de útero (Luff et al., 1992)
Posteriormente, en 2001, el nuevo sistema de clasificación Bethesda,
introduce los términos ASC-US/ AG-US para los cambios citológicos donde no se
puede determinar si se trata de cambios reparativos/inflamatorios o bien se trata
de una neoplasia (Solomon et al., 2002).
Figura 14: Clasificación Bethesda 2001 (Solomon et al., 2002)

Dado que las lesiones intraepiteliales escamosas causadas por el VPH son
idénticas en todos los epitelios de tracto genital inferior de ambos sexos, en 2012
se estableció un sistema de nomenclatura histopatológica para consensuar la
denominación de estas lesiones; este sistema es el Sistema LAST (Lower
Anogenital Squamous Terminology). Según este sistema, las lesiones se
denominan SIL (Lesión Intraepithelial Squamous); las dividimos en L-SIL, que
son las lesiones de bajo grado y las H-SIL, que corresponden a las lesiones de alto
grado. De este modo, utilizamos la misma terminología que usa el Sistema
Bethesda para las alteraciones citológicas. La terminología LAST, acepta que, para
las lesiones de cérvix, la información se puede complementar con la sigla
correspondiente a su localización (C para cérvix, VA para vagina, V para vulva, A
para ano), seguida de “IN” y de 1, 2,3, según el grado de lesión. (Darragh et al.,
2012)
Posteriormente, se realiza una actualización del Sistema Bethesda en 2014,
siendo mínimos los cambios realizados. En esta actualización, tras la revisión de
la literatura, se decide añadir la notificación de células endometriales de
apariencia benigna en mujeres ≥ 45 años, para así aumentar el valor predictivo de
esta categoría (Nayar & Wilbur, 2015).
1.4.2 Técnicas diagnósticas de lesiones precursoras de CCU
1.4.2.1 Citología
La citología consiste en el estudio de células del epitelio cervical en la que se
estudian cambios morfológicos celulares como cromatina, relación núcleo-
citoplasma, tamaño del núcleo, maduración celular y atipias.
Actualmente contamos con la citología clásica con espátula de Ayre y la
citología en medio líquido:
• la citología cervicovaginal clásica o triple toma, consiste en la
extensión de material procedente de exocérvix y endocérvix en un
porta y posterior fijado con spray y finalmente se realiza una tinción
de Papanicolau para realizar el estudio al microscopio.
• la citología en medio líquido consiste en la toma de muestra de
material exo y endocervical y la introducción de este en un medio
líquido fijador donde se conservan y dispersan las células. Esta
solución se somete a un centrifugado o filtrado que separa las
células; estas células se trasladan a un portaobjetos en forma de
monocapa para poder ser estudiadas al microscopio tras teñirlas. La
citología líquida ofrece ventajas respecto a la citología convencional,
como son: existen menos muestras insatisfactorias, se puede guardar
la muestra para un nuevo análisis más adelante, sobre la misma
muestra se puede realizar determinación de VPH y además, la
interpretación es más rápida. (Cheung et al., 2003; Karnon et al.,
2004).
1.4.2.2 Colposcopia
La colposcopia es una técnica introducida por un ginecólogo alemán,

llamado Hans Hinselman (1884-1959) en 1925, que consiste en la visualización de
cérvix mediante un colposcopio (sistema de visión mediante amplificación por
lentes), tras la aplicación de ácido acético al 3-5%.
Al realizar la colposcopia se ha de explorar la ZT (explicado en Figura 15),
que es donde se localizan las lesiones precursoras. Es por tanto necesario
identificar la UEC. En función de si es posible identificarla o no, se describe la
colposcopia como: ZT tipo I cuando es visible completamente, ZT tipo II cuando
parte de la UEC se introduce en el canal cervical y se precisa de maniobras
adicionales para hacerla visible y ZT tipo III cuando no es posible visualizarla
(Figura 16).
Figura 15: Diagrama esquemático de la ZT (Sellors & Sankaranarayanan, 2003)

El ácido acético produce una coagulación reversible de las proteínas del
núcleo de las células y las citoqueratinas del epitelio escamoso; el haz de luz del
colposcopio incide sobre el cérvix produciendo una reflexión de la luz y unas
imágenes características según la coagulación nuclear que se haya producido.
Existe relación entre la intensidad del blanco denso mate y el grado de
displasia, debido a que existen más cantidad de proteínas nucleares; pero la
tinción acetoblanca no es solamente característica de las displasias, sino que
también la podemos observar cuando hay alto número de proteínas nucleares,
como en los casos de condilomas cervicales, en ZT congénita, metaplasia
escamosa y áreas de hiperqueratosis.
Figura 16. Visualización de la Zona de Transformación (ZT) mediante colposcopia. A: ZT tipo I. B:

ZT tipo III. C: placa acetoblanca tenue sugestiva de lesión de bajo grado. D: placa acetoblanca densa
sugestiva de lesión de alto grado. (Ginecoweb.com)
Como complemento de la colposcopia con ácido acético, está el test de

Schiller, que consiste en la aplicación de lugol sobre el cérvix. El lugol tiene
afinidad por las células cargadas de glucógeno (el yodo es glucofílico), que son
células maduras, por lo que las áreas que captan lugol se consideran normales,
mientras que las zonas “lugol-negativo” son zonas con células inmaduras con alto
recambio celular. Ni la tinción con ácido acético ni la tinción con lugol, son
exploraciones patognomónicas de lesión precursora de CCU.
En la Figura 17, se muestra la imagen de un cérvix tras la exploración con
ácido acético y con tinción de lugol.
Figura 17. Imagen de ZT normal tras la aplicación de ácido acético y lugol (Coloma et al.,
2011).
El objetivo de la colposcopia es la localización de las lesiones sospechosas, la

determinación de su extensión y la toma de biopsia dirigida y se utiliza para la
evaluación de displasias de cérvix, vagina y vulva.
Como se deriva de los diferentes estudios, la colposcopia es una técnica
muy sensible para diagnóstico de lesiones precursoras de CCU, pero es poco
específica, porque los cambios colposcópicos no siempre se corresponden con
displasias. Es por tanto fundamental, que los profesionales que se dedican a la
patología de tracto genital inferior estén entrenados y preparados, tanto en teoría
como en práctica, para una mayor rentabilidad diagnóstica y terapéutica. Por ello,
tal y como recomienda la AEPCC, el control de calidad en este área es
fundamental, asegurando una impecable formación en colposcopia (AEPCC,
2015) .
1.4.2.3 Biopsia
El diagnóstico histológico se lleva a cabo mediante una biopsia cervical, que
es guiada mediante colposcopia.
En la Figura 18, se muestra una pinza de biopsia.
Figura 18: Pinza de biopsia cervical con sacabocados (Sellors & Sankaranarayanan, 2003)
Cuando se observan cambios sospechosos de lesión precursora, se realiza la

biopsia, que debe contener estroma, para que el patólogo pueda informar del
grado de infiltración. La biopsia debe obtenerse de las lesiones más cercanas a la
ZT y en caso de no ser esta visible, se debe realizar en legrado endocervical (LEC)
(Mitchell et al., 1998; Stewart et al., 2009).
1.4.3 Alteraciones citológicas
1.4.3.1 L-SIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)
La mayoría de las lesiones de bajo grado (L-SIL), son pasajeras y revierten

espontáneamente, pero un 10-15% de ellas progresa a lesiones intraepiteliales de
alto grado (H-SIL por su acrónimo en inglés), y estas últimas son las consideradas
precursoras inmediatas del cáncer cervical (R Mercado et al., 2017; Ronco et al.,
2014)
Tal y como se muestra en la Figura 19, la lesión intraepitelial escamosa de
bajo grado se caracteriza por células escamosas maduras con núcleos irregulares,
hasta 5 veces más grandes que los de una célula intermedia y con tendencia a la
binucleación. A veces, las células también pueden mostrar un halo perinuclear
citoplasmático (coilocitosis). Los cambios nucleares pueden mostrar: membrana
nuclear arrugada, agrandamiento nuclear, hipercromasia, multinucleación,
cambios degenerativos nucleares como la picnosis (Bulk et al., 2007)
La Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP),
recomienda la realización de una colposcopia a todos los L-SIL.
Figura 19. Imagen citológica de L-SIL. Fuente: Servicio de Anatomía Patológica, Hospital
Universitario Santa Lucía, Cartagena.
1.4.3.2 H-SIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion)

En la lesión epitelial escamosa de alto grado (CIN 2 y CIN 3), como
podemos ver en la Figura 20, se observa aumento de la relación
núcleo/citoplasma, células con citoplasma inmaduro y núcleos anormales: el
núcleo ocupa más del 50% de la célula, son hipercromáticos, las membranas
nucleares irregulares y hay anisonucleosis (Bulk et al., 2007).
La ASCCP en 2001, recomienda que si tras la toma de biopsia dirigida por
colposcopia en una mujer con citología de H-SIL, no se identifica CIN2+, es
recomendado la revisión por el patólogo de la citología y de la biopsia y si aun así
no se encuentra concordancia de resultados cito-histológicos, está recomendado
realizar un tratamiento escisional.
Figura 20. Imagen citológica de H-SIL. Fuente: Servicio de Anatomía Patológica, Hospital
1.4.3.3 ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance), ASC-H

(Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL)
ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) y ASC-H

(células escamosas atípicas sugestivas de lesión de alto grado), son alteraciones
citológicas que no pueden clasificarse como L-SIL ni H-SIL. Su diagnóstico es de
vital importancia si se acompaña de infección por VPH, porque puede subyacer
una lesión de alto grado. Se estima que entre un 10-20% de los ASC-US y entre un
33-66% de los ASC-H, presentan una lesión CIN 2 o más (CIN2+) (Bulk et al.,
2007; Selvaggi, 2013)
Los ASC-US corresponden a cambios celulares que son mayores que los
atribuibles a un proceso reparativo, pero que no cumplen cualitativa o
cuantitativamente criterios para poder hablar de lesión precursora. En la Figura
21, podemos observar las características microscópicas de una citología con ASC-
US. La ASCCP, ante este diagnóstico, recomienda la realización de test VPH y si
este es positivo, remitir a la paciente a colposcopia.
Respecto a los ASC-H, la ASCCP, recomienda manejo distinto que para los
ASC-US, siendo necesario ante este diagnóstico la realización de una colposcopia.
Figura 21. Imagen citológica de ASC-US. Fuente: Servicio de Anatomía Patológica, Hospital
1.4.3.4 ATIPIAS DE CÉLULAS GLANDULARES (AGC)
El cribado de CCU tiene como objetivo la identificación de lesión escamosa

intraepitelial. La sensibilidad para la detección de lesiones glandulares es baja,
debido a problemas para la obtención de la muestra y su interpretación. Cuando
se objetiva una lesión glandular atípica, se debe intentar filiar si se trata de células
glandulares con origen endometrial o endocervical. El 10-40% de los diagnósticos
de atipia de células glandulares presentan un diagnóstico histológico de CIN 2+.
En la Figura 22, se muestran las alteraciones celulares que encontramos en
una citología con AGC.
Figura 22. Imagen citológica de AGC (http://www.eurocytology.eu)
1.4.4 Diagnóstico histológico
El análisis de la maduración, diferenciación y estratificación de las células,

así como de las anomalías de los núcleos, en una muestra de tejido obtenido
mediante biopsia cervical con pinza de sacabocados o muestra de escisión, es lo
que nos da el diagnóstico final de lesión precursora de CCU. Según va
aumentando el grado de CIN, va aumentando también la proporción del espesor
del epitelio con células indiferenciadas y se va reduciendo el espesor de epitelio
que presenta células maduras bien diferenciadas (Sellors & Sankaranarayanan,
2003). Las anomalías nucleares que se suelen tener en cuenta para realizar el
diagnóstico histológico de CIN son una mayor relación núcleo/citoplasma, la
hipercromasía, el polimorfismo y la anisocariosis (variación del tamaño nuclear).
De este modo, en el CIN 1, las células indiferenciadas se hallan en las capas
más profundas, pero por lo general, existe buena maduración, con mínimas
anomalías nucleares y pocas figuras mitóticas. A pesar de esta distribución
celular, los cambios secundarios a la infección por VPH pueden verse en todo el
espesor del epitelio (Sellors & Sankaranarayanan, 2003).
El CIN 2, los cambios celulares comentados anteriormente, se ubican en los
dos tercios inferiores del epitelio y existen anomalías nucleares más marcadas que
en el CIN 1 (Sellors & Sankaranarayanan, 2003).
En el CIN 3, la diferenciación y la estratificación pueden faltar por
completo, pudiendo visualizarse abundantes figuras mitóticas. Las anomalías
nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio y muchas figuras mitóticas
tienen formas anormales (Sellors & Sankaranarayanan, 2003).
La terminología LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology), es un
sistema binario, en el cual, se clasifican las lesiones escamosas intraepiteliales
derivadas del VPH, en L-SIL para las de bajo grado y H-SIL para las de alto
grado, empleando de este modo, la misma terminología que para los resultados
citológicos del sistema Bethesda (Darragh et al., 2012; Solomon et al., 2002)
1.4.4.1 L-SIL (CIN 1)
Proliferación de células basales y parabasales like limitado a 1/3 del epitelio,

observando los cambios producidos por la infección por VPH en el tercio
superior, tal y como puede observarse en la figura 23.
Figura 23. CIN 1. Las células displásicas están confinadas al tercio inferior del epitelio. Los
coilocitos, marcados con las flechas, se localizan sobre todo en los estratos superiores (x20). Fuente:
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena.
1.4.4.2 H-SIL (CIN 2, CIN 3, Carcinoma in situ)
En el CIN 2, los cambios displásicos ocupan 2/3 del epitelio, siendo lesiones
“frontera” entre las de bajo y alto grado, por tanto, debido a la difícil
categorización, se prefiere para su nomenclatura el sistema binario (L-SIL/H-SIL).
En el CIN 3, tal y como se muestra en la Figura 24, los cambios displásicos ocupan
la totalidad del espesor del epitelio.
Figura 24. CIN 3. Las células atípicas ocupan todo el espesor del epitelio y pierden la polaridad
(x20). Fuente: Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena.
Las H-SIL, son las neoplasias intraepiteliales necesarias para la consecución

de un cáncer de cuello uterino, constituyendo las lesiones precursoras del CCU,
con alto potencial de progresión a cáncer
1.5 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRECURSORAS DE CÁNCER DE

CUELLO UTERINO
El objetivo del tratamiento de las lesiones de alto grado de cérvix es

erradicar la lesión y de este modo prevenir el riesgo de progresión a CCU. Pero al
mismo tiempo, se trata de evitar el sobretratamiento y los efectos secundarios
derivados de estas terapias.
Sellors & Sankaranarayanan, (2003), tal y como se expone en la Table 6,
describe la progresión encontrada de las lesiones precursoras de CCU, a lo largo
de 24 meses, encontrando un riesgo de progresión asociado al grado de lesión. De
este modo, mientras que un 68.2% de los ASC-US regresan a la normalidad,
solamente lo hacen un 35% de los H-SIL (Sellors & Sankaranarayanan, 2003).
Tabla 6 : Evolución natural de las lesiones precursoras de cérvix (Sellors & Sankaranarayanan, 2003).
Estudios recientes muestran que entre el 40-74% de los HSIL/CIN 2+,

pueden regresar durante los dos primeros años de seguimiento. Los factores que
se asocian a la regresión son: edad menor de 25 años, negativización del VPH,
lesiones de pequeño tamaño, ausencia de lesión por VPH 16 (Discacciati et al.,
2011; McAllum et al., 2011).
La recomendación actual es de tratar a todas las mujeres afectas de
HSIL/CIN2+, excepto en situaciones especiales.
A continuación, en la Figura 25, se expone el algoritmo de tratamiento de
las H-SIL, en situaciones especiales, recomendado por la AEPCC.
Figura 25: Algoritmo de tratamiento de las H-SIL de cérvix según: Oncoguía SEGO: Prevención del
cáncer de cuello de útero. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones
SEGO, Octubre 2014. AEPCC-Guía: Prevención del cáncer de cuello de útero. Publicaciones AEPCC,
Noviembre 2015 (AEPCC, 2015).
1.5.1 Tratamientos escisionales
La conización es el método universalmente utilizado para el tratamiento de

la CIN (Huang & Hwang, 1999). El objetivo de estos tratamientos es extirpar por
completo la lesión precursora, para poder estudiarla histológicamente y para ello,
es necesario realizar una exéresis de toda la ZT.
La media de edad de mujeres que se someten a un tratamiento de CIN es la
misma que la media del primer embarazo, por lo que estamos antes dos áreas de
salud íntimamente relacionadas.
El adecuado manejo de las mujeres con CIN es crucial, siendo el manejo
inapropiado, un riesgo para el desarrollo de CCU. Las complicaciones
intraoperatorias y postoperatorias a corto y largo plazo derivadas de las técnicas
quirúrgicas para el tratamiento de las lesiones precursoras de CCU, han sido
consideradas infrecuentes y poco importantes a lo largo del tiempo, pero
actualmente, constituyen un importante problema de salud para los profesionales
y las pacientes, debido a la alta prevalencia de estas lesiones y a la alta cantidad
de tratamientos que se realizan. En Inglaterra, solo durante el periodo de 2013-
2014, se llevaron a cabo 23.800 tratamientos de CIN y en Estados Unidos se
realizan aproximadamente 400.000 tratamientos anuales (Kyrgiou et al., 2016).
La lesión intraepitelial de alto grado de cérvix es considerada lesión
precursora del CCU y solamente el tratamiento adecuado, puede disminuir el
riesgo de persistencia o recurrencia de la lesión (Oliveira et al., 2012).
Aunando los diferentes tratamientos escisionales, se han descritos tasas de
curación del 90-97%. Las tasas de persistencia de la lesión son similares para las
distintas técnicas de tratamientos escisionales. (Martin-Hirsch, Paraskevaidis,
Bryant, & Heather, 2014)
1.5.1.1 Escisión con asa de diatermia
También conocida como LLETZ (large loop excision of transformation zone)

o LEEP (large loop electro-excision procedure). Es una técnica sencilla, de bajo
coste y la más comúnmente utilizada. En la Figura 26, se muestra una imagen de
la realización de LLETZ.
Se trata de una técnica introducida en 1989 por Prendiville (Venegas-
Rodríguez et al., 2017).
El LLETZ es una modalidad de tratamiento que presenta menor riesgo de
sangrado, tiempo quirúrgico menor y también una menor escisión de tejido
cervical (Chikazawa et al., 2016; Mathevet et al., 1994), siendo el tratamiento
standard de las displasias de alto grado, que habitualmente supone un
tratamiento curativo (Pirtea et al., 2016), aunque hay estudios que describen un
10% de enfermedad residual post-conización. (Arbyn et al.,2006).
La Federación Europea de Colposcopia recomienda que la realización de
esta técnica se haga guiada por colposcopia, siendo un indicador de calidad de
una Unidad de Patología de Tracto Genital Inferior, que más del 85% de estas
terapias, se realicen guiadas por colposcopia.
Figura 26: Conización mediante LLETZ (Imagen obtenida de consulta de conizaciones
ambulatorias en H. Santa María del Rosell)
1.5.1.2 Escisión con láser:
Requiere un equipo técnico costoso y un personal entrenado. Se utiliza

excepcionalmente.
1.5.1.3 Escisión con bisturí frío
Antiguamente era la técnica quirúrgica estándar utilizada (Venegas-

Rodríguez et al., 2017). Actualmente está en desuso porque se suele realizar más
extirpación de tejido del necesario, produciendo así más mutilación y
complicaciones tanto derivados de la técnica quirúrgica (sangrados
postoperatorios, estenosis de canal cervical), como respecto a morbilidad
obstétrica (abortos tardíos, rotura prematura de membranas, partos pretérminos).
1.5.2 Tratamientos destructivos
El objetivo es destruir toda la ZT. A pesar de contar con una ventaja

importante como es tratarse de un procedimiento poco invasivo, el problema de
esta técnica es que no obtenemos material para estudio, por lo que pueden pasar
inadvertidas zonas de infiltración.
Las técnicas destructivas están indicadas cuando se trata de lesiones
extensas que ocupan fondos de saco vaginales, siempre y cuando se cumplan los
siguientes requisitos: ZT completamente visible, no sospecha de lesión
endocervical (previo LEC negativo), no sospecha de invasión ni de neoplasia
glandular, concordancia cito-histológica.
Los métodos destructivos son la crioterapia y la vaporización con láser CO2.
Crioterapia: es un método sencillo técnicamente, indoloro, barato, pero que
produce una destrucción de tejido poco controlada, no pudiendo delimitar con
facilidad los límites de tejido a tratar. Las tasas de curación con la crioterapia se
consideran bajas (77-93%), comparando con otras técnicas, por lo que están
indicadas para centros sanitarios con pocos recursos o en el caso de LSIL/CIN1.
Vaporización láser CO2: es una técnica de gran precisión, pero exige un
equipo costoso y un personal entrenado. Estaría indicado cuando se trata de
lesiones extensas que llegan a fondo de saco vaginal. Tasa de curación excelente
(95-98%) con una buena restitución anatómica.
1.5.3 Persistencia de enfermedad residual tras tratamiento escisional
Según los datos publicados por la Asociación Española de Patología

Cervical y Colposcopia en el año 2015 en la Guía de Prevención de Cáncer de
Cuello Uterino, el 15% (5-25%) de las mujeres sometidas a tratamiento escisional
de cérvix, se diagnostican nuevamente de una lesión intraepitelial en los
siguientes dos años. En esta guía, establecen una diferenciación entre lo que es
lesión persistente vs lesión recurrente. Se designa lesión persistente a la lesión que
se detecta en los controles dentro del primer año post-tratamiento y se denomina
lesión recurrente a la que se diagnostica en el seguimiento posterior al año
(AEPCC, 2015).
Los datos de persistencia/recurrencia de la enfermedad, varía en función de
los distintos estudios, de este modo, según los hallazgos de Serati et al., (2012),
oscila entre el 5-64% de las pacientes. Este intervalo de gran amplitud, queda más
limitado a cifras de un 11,3% (Zhu et al.,2015) o porcentajes aún menores, del
5,55% según Venegas-Rodríguez et al., (2017). El 74% de la pacientes tratadas que
presentan recurrencia, lo hacen en los primeros 6 meses tras el tratamiento
(Baloglu etal., 2010; Venegas-Rodríguez et al., 2017) y los trabajos de Dietrich et
al., (2002) y Chikazawa et al., (2016), detectan todas sus recurrencias en el primer
año de seguimiento.
La NHSCSP (National Health Service Cervical Screening Programme de
UK, recomienda que la proporción de mujeres tratadas con ausencia de lesión a
los 6 meses debe exceder el 90% y la proporción de persistencia (definido como
ausencia de lesión a los 12 meses post-tratamiento), no debe exceder el 5%.
Han sido muchos los factores estudiados como posiblemente implicados en
la persistencia/recurrencia lesional post-conización. Nam y cols., en su trabajo de
2009, describe como factores de riesgo la edad, grado de citología, grado de lesión
en biopsia, afectación glandular, resultados del LEC inmediatamente después de
la conización y el estado de los márgenes quirúrgicos (Nam et al., 2009).
Previamente, C. Lu, Liu, & Kuo, (2006), habían publicado en sus resultados, como
factores de riesgo: edad, LEC, estado del margen endocervical y afectación de
múltiples cuadrantes, describiendo como único factor de riesgo preoperatorio
predictor de enfermedad residual, la edad > 50 años.
Respecto a la paridad como factor de riesgo para persistencia de
enfermedad residual, existen pocos estudios al respecto actualmente. En la
revisión realizada, solamente hemos encontrado un artículo que encuentra la
paridad como factor de riesgo, pero solamente cuando hay ≥ 5 gestaciones (C. Lu
et al., 2006). Sin embargo, hay evidencia de múltiples trabajos que no encuentran
asociación (Ayhan, Tuncer, Reyhan, Kuscu, & Dursun, 2016; Moore, Higgins, &
Laurent, 1995; J. Park, Lee, & Yoo, 2007; Tasci et al., 2015). No es considerado, por
tanto, como un factor de riesgo.
Como podemos observar, en la literatura, hay descritos distintos factores de
riesgo para enfermedad persistente y/o recurrente tras el tratamiento, siendo los
márgenes quirúrgicos afectos tras la conización, uno de los de más importancia.
El meta-análisis de Oliveira et al., (2012) reporta que el riesgo de persistencia al
año si los márgenes están afectos es 11,3 veces mayor, siendo el riesgo absoluto
del 29,4% frente al 2,1% si los margenes están libres de lesión. Analizando estos
datos a los dos años, el riesgo de persistencia si los margenes están afectos, es 4
veces mayor, siendo el riesgo absoluto del 6% frente al 2,5% si los margenes están
libres.
Asimismo, se ha descrito como un factor de riesgo fuertemente relacionado
con la enfermedad recurrente, después de una conización, la infección persistente
por VPH-AR, no habiendo sido esta eliminada tras el tratamiento,
independientemente de los hallazgos citológicos (Kim, et al., 2010). El riesgo de
lesión recurrente aumenta según aumenta el tiempo de infección por VPH-AR. La
OR de presentar enfermedad recurrente, es de 5,17 a los 3 meses y de 25,9 a los 24
meses tras conización con VPH-AR persistente (Young et al., 2010).
La enfermedad residual tiende a desaparecer a lo largo del tiempo (Costa et
al., 2002), pero si después de la conización se detecta una alteración citológica, el
riesgo de enfermedad residual se duplica, por lo que se trata de casos que hay que
seguir estrechamente (Chikazawa et al., 2016).
El seguimiento tras el tratamiento de las CIN, es obligatorio, porque está
demostrado un mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad en los siguientes 20
años tras la conización (Nam et al., 2009), pero existen controversias acerca del
seguimiento que se debe realizar. Tal y como se ha señalado anteriormente, la
infección por VPH juega un importante papel en cuanto a la recurrencia de la
enfermedad, así Palmer y cols. en 2015, consideran que como resultado de la
implementación del test VPH-AR como control post-conización, puede que no sea
necesario el control histológico como medida de seguimiento, dada la alta
sensibilidad para este fin, de la detección de VPH persistente (Palmer et al., 2015).
Para obtener una muestra de tejido adecuada para la evaluación histológica
y para minimizar el riesgo de enfermedad recurrente, es indudablemente
necesaria una cierta profundidad de tejido cervical escindido en la conización; sin
embargo, en la mayoría de los casos de tratamiento de CIN, la profundidad
excesiva de la conización, probablemente añade innecesariamente al riesgo de
efectos adversos en futuros embarazos (Noehr, Jensen, & Frederiksen, 2009). Lu y
cols., estudian el efecto que tiene la profundidad de la conización frente a la
persistencia de la lesión, encontrando que no hay diferencias estadísticamente
significativas en conizaciones ≤10mm, respecto a las conizaciones 11-15mm (Lu et
al., 2006). Kyrgiou y cols., concluyen que son necesarios más estudios para
evaluar si las escisiones pequeñas pueden, por el contrario, aumentar el riesgo de
enfermedad residual en el cérvix. (Kyrgiou et al., 2016)
El aseguramiento de la calidad en el tratamiento de la enfermedad debe
incluir la auditoría de las dimensiones de los especímenes de escisión y las tasas
de enfermedad persistente para asegurar que la profundidad del tratamiento se
mantenga a parámetros aceptables (es decir, al menos 8 mm para incluir las
criptas) y que los resultados oncológicos no estén comprometidos.
1.5.4 Persistencia de infección por VPH tras tratamiento escisional
Como se ha señalado anteriormente, la infección persistente por VPH es

uno de los factores de riesgo fuertemente asociados con la
persistencia/recurrencia lesional tras tratamiento escisional (Kim, Kim, & Oh,
2010).
Del mismo modo que es bien conocida la historia natural de la infección por
VPH previa a conización, no se conoce con claridad qué ocurre con el VPH tras
ser sometida la paciente a una conización. Existen estudios al respecto, pero son
estudios controvertidos. La mayoría de las series incluyen pocos pacientes (menos
de 200), en la mayoría no se documenta el porcentaje de pacientes con margenes
afectos tras la conización o bien, en la mayoría, solamente se realiza un
seguimiento de VPH-AR test tras la conización. (Kim et al., 2010)
En el estudio publicado por Pirtea et al., (2016), la tasa de aclaramiento del
virus es estadísticamente significativa tras 6 y 12 meses de la conización, y aunque
la tasa de infección sigue descendiendo hasta los 18 meses, no es un descenso
significativo, siendo por tanto el mayor periodo de aclaramiento durante los
primeros 12 meses post-conización. Describen una tasa de persistencia de VPH
del 40,9% a los 6 meses tras la conización, del 20% a los 12 meses y del 11,8% a los
18 meses.
Song et al., (2006), describe un aclaramiento de VPH-AR a los 6 meses tras la
conización (en pacientes con margenes sin enfermedad), del 92,6%, mientras que
Kim et al., (2010), obtienen resultados similares, de un 95,7% (también en
muestras con margenes libres), lo que indica que el test VPH-AR tras la
conización, puede ser un potente predictor positivo en mujeres con margenes de
resección libres de lesión.
Tal y como indica Sarian et al, es importante estudiar los factores
implicados en la persistencia de VPH tras conización, porque los índices de
recurrencia de CIN son mayores entre las pacientes que presentan un test de VPH
positivo tras el tratamiento escisional
Múltiples estudios han evaluado los factores de riesgo asociados a
persistencia de infección por VPH-AR tras conización.
Han sido descritos como factores de riesgo asociados positivamente, la
carga viral, el grado de lesión previo, el volumen de la conización, la actividad
sexual de la paciente y el tabaco (Costa et al., 2003; Sarian et al., 2004).
Han sido descritos como factores que no se asocian a la persistencia: toma
de ACO, paridad y afectación glandular (Sarian et al., 2004; Song et al., 2006).
Del mismo modo, hay múltiples estudios que no relacionan la paridad con
la persistencia de VPH-AR tras la realización de conización (Sarian et al., 2004;
Song et al., 2006; Young et al., 2010) y es por esto, que no se considera como un
factor de riesgo.
Otros factores, son controvertidos. Los margenes afectos, han sido descritos
por algunos autores como relacionados con la persistencia de la infección por
VPH (Costa et al., 2002), mientras que otros autores no han encontrado asociación
(Sarian et al., 2004). Lo mismo ocurre con la edad, que para algunos autores es un
factor de riesgo asociado a persistencia de infección de VPH-AR post-conización
(Costa et al., 2003; Sarian et al., 2004), pero no para otros (Song et al., 2006; Young
et al., 2010).
Hay estudios que concluyen que la realización del test VPH-AR realizado a
los 12 meses tras el LEEP, es el mejor predictor de recurrencia de enfermedad (M
Arbyn et al., 2012).
Tras una revisión de la bibliografía, hemos concretado las variables que han
sido consideradas como implicadas en la persistencia de lesión precursora de
CCU y de VPH post-conización en los trabajos publicados que estudian este tema.
A continuación, en la Tabla 7, se exponen los trabajos encontrados que analizan
cada variable.
ENFERMEDAD RESIDUAL PERSISTENCIA VPH
SI: SI:
Lu et al, Sarian et al,
EDAD Zhu et al, Costa et al,
Moore et al, Yu et al.
Chikazawa et al.
NO:
Malapati et al, NO:
Tasci et al, Dalstein et al,
Ang et al, Nam et al.
Ayhan et al,
Costa et al,
Nam et al
NO:
Ayhan et al,
SI: Oz et al
MENOPAUSIA Park et al,
Tasci et al.
SI: SI:
Oliveira et al, Sarian et al,
Pirtea et al, Costa et al.
Lu et al,
Ramchandani et al
Malpati et al
Park et al,
Chikazawa et al,
Cho et al.
MARGENES
AFECTOS
NO: NO:
O´Shea et al, Palmer et al,
Venegas-Rodriguez et al, Sarian et al.
Zhu et al,
Moore et al
Costa et al,
Ayhan et al,
Tasci et al.
SI:
Lu et al,
Oz et al (≥3c)
Tasci et al (≥2c)
Nº
Ayhan et al (+50% circunf)
CUADRANTES
NO:
Díaz et al
Zhu et al
Costa et al
SI: SI:
Lu et al (Análisis X²) Baser et al
Kietpeerakool et al
NO:
Moore et al,
PROFUNDIDAD Lu et al (A. Multivariante)
O´Shea et al,
Tasci et al,
Oz et al,
Zhu et al,
Heineman et al
SI: SI:
Mitchell et al, Nam et al,
Jung et al, Heymans et al,
Vintermyr et al, Pirtea et al.
GENOTIPO Wu et al
VPH 16
NO:
Kudoh et al,
Li et al
ÁMBITO NO ESTUDIOS NO ESTUDIOS
NO: NO:
Moore et al, Kim et al,
Ayhan et al, Sarian et al,
PARIDAD
Park et al, Song et al.
Tasci et al,
SI: SI:
Ramchandani et al Costa et al
GRADO LESIÓN
NO: NO:
Venegas-Rodríguez et al, Nam et al,
O´Shea et al. Park et al.
Tabla 7: Bibliografía sobre Factores de Riesgo para Persistencia de lesión precursora y Persistencia
de Infección por VPH. Notas: SI: publicaciones que si encuentran asociación entre la variable y la
persistencia de CIN/persistencia de VPH postconización. NO: publicaciones que no encuentran
asociación entre la variable y la persistencia de CIN/persistencia de VPH postconización.
1.6 MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS TRAS TRATAMIENTO

ESCISIONAL
En una revisión de la literatura acerca de la implicación de presentar los

margenes quirúrgicos afectos por lesión tras la conización, hay evidencia
suficiente, para no considerar la afectación del margen exocervical como factor de
riesgo para persistencia/recurrencia de CIN post-conización (Lopes, Morgan,
Murdoch, Piura, & Monaghan, 1993; Mohamed-Noor, Quinn, & Tan, 1997; Moore
et al., 1995; Ramchandani, Houck, & Hernandez, 2007). En esta misma línea,
Kurman, Ellenson, & Ronnett, (2011), inciden en que la afectación del margen
exocervical, no tiene valor clínico respecto a predecir la persistencia lesional y
dicha enfermedad residual se resuelve y no suele ser necesaria una segunda
cirugía, debido probablemente a que esta enfermedad residual suele quedar
destruida tras la coagulación intraoperatoria y por el proceso de regeneración y
cicatrización tras la conización (Costa et al., 2002).
Sin embargo, tal y como se puede observar en la tabla anterior, el margen
endocervical afecto, si ha sido uno de los factores de riesgo más ampliamente
como influyente en tener un mayor riesgo de persistencia de enfermedad residual
tras un tratamiento escisional.
Han sido pocos los estudios realizados, que analicen las variables que
guardan una asociación con afectación del margen quirúrgico endocervical.
En la siguiente tabla (Tabla 8), se recogen los estudios encontrados que
estudian los factores implicados en tener un margen endocervical afecto tras
tratamiento escisional:
MARGEN ENDOCERVICAL AFECTO
SI:
Tillmanns et al, 2006
Costa et al, 2009
Bae et al, 2013
EDAD Chikazawa et al, 2016
NO:
Kliemann et al, 2012
Liss et al, 2017
SI:
Kietpeerakool et al, 2006
MENOPAUSIA
Chen et al, 2009
Lu et al, 2009
NO:
Liss et al, 2017
SI:
Kietpeerakool et al, 2006
Sun et al, 2009
Papoutsis et al, 2012
PROFUNDIDAD Kliemann et al, 2012
Bae et al, 2013
NO:
Costa et al, 2009
Oz et al, 2016
SI:
Tillmanns et al, 2006 (>2 partos)
Sun et al, 2009 (≥1 parto)
PARIDAD
NO:
Liss et al, 2017
SI:
Costa et al, 2009
GRADO LESIÓN
Lu et al, 2009
Sun et al, 2009
NO ESTUDIOS
GENOTIPO VPH 16
SI:
Liss et al, 2017
Nº CUADRANTES
NO:
Lu et al, 2009
Costa et al, 2009
ÁMBITO NO ESTUDIOS
Tabla 8: Bibliografía sobre factores de riesgo para margen endocervical afecto. Notas: SI:
publicaciones que si encuentran asociación entre la variable y la presencia de margen
endocervical afecto. NO: publicaciones que no encuentran asociación entre la variable y la
presencia de margen endocervical afecto.
1.7 TRATAMIENTO ESCISIONAL Y MORBILIDAD OBSTÉTRICA
Meta-análisis de cohortes (Arbyn et al., 2008; Kyrgiou et al., 2016) y largos

estudios (Albrechtsen et al., 2008; Noehr et al., 2009; Nøhr et al., 2007), han
encontrado en sus resultados, que las técnicas escisionales parecen estar asociadas
con un riesgo aumentado de prematuridad y morbilidad perinatal en un futuro
embarazo (incremento 1.5-2 veces superior a la población general).
A pesar de que el riesgo de parto pretérmino después de un tratamiento por
CIN es solamente del 10-15%, este tratamiento representa la mayor contribución
para la carga global de prematuridad (Kyrgiou et al., 2006).
Los estudios que exponen un riesgo aumentado de parto pretérmino tras los
tratamientos escisionales, atribuyen este aumento de riesgo a distintos factores. La
mayoría, lo atribuyen a la pérdida de soporte mecánico, pero otros factores
pueden también ser importantes. Los cambios en la resistencia a la tracción del
tejido cervical cicatricial, los cambios de la microflora habitual, los cambios
inmunológicos locales que actuaban de mecanismo de defensa como prevención
para las infecciones vía ascendente desde vagina, también pueden contribuir a
este aumento de riesgo de morbilidad durante futuros embarazos (Kyrgiou,
Valasoulis, & Stasinou, 2014). También existe evidencia de que las lesiones
precursoras pueden “per se”, aumentar el riesgo de complicaciones sobre el
embarazo (Bruinsma et al., 2007; Castanon et al., 2014; Kyrgiou et al., 2014).
1.7.1 Profundidad de escisión y morbilidad obstétrica
Anderson & Hartley, (1979), en su estudio, concluye que las criptas

glandulares del cérvix pueden llegar hasta una profundidad de 8mm, por lo que
las técnicas escisionales deben, al menos, alcanzar esta profundidad. Por lo tanto,
la opinión general es que en las mujeres en edad reproductiva que requieren
tratamiento para las lesiones precursoras de CCU, un tratamiento escisional con
una profundidad entre 8 y 10 mm parece ser el manejo óptimo. También Ang et
al., (2011), en su estudio publicado en 2011, expone que el consejo general, desde
el NHS, la Guía del Programa de Cribado Cervical y las Directrices Europeas
sobre colposcopia han concluido en que el tratamiento con asa de diatermia debe
ser de al menos 8 mm de profundidad.
Este manejo, debería resultar en un bajo riesgo de escisión incompleta y, por
lo tanto, la enfermedad recurrente, sin afectar negativamente el futuro resultado
del embarazo. Es por esto por lo que el tratamiento de escisión debe ser realizado
por colposcopistas experimentados que pueden lograr el mejor equilibrio entre las
tasas máximas de erradicación de lesiones intraepiteliales (límites oncológicos de
seguridad) y la mínima interrupción de la anatomía y función cervical (seguridad
obstétrica).
Noehr et al., (2009), estudian la asociación entre la profundidad del LLETZ
y el riesgo de parto pretérmino, estudiando 552.678 partos acontecidos en
Dinamarca entre los años 1997-2005, y encuentra que el incremento de la
profundidad de la conización está asociada a un aumento significativo del riesgo
de parto pretérmino, estando aumentado este riesgo un 6% por cada milímetro de
tejido escindido. Asímismo, no encuentra relación con aumento de partos
pretérmino según la severidad de la lesión histológica ni tampoco con el tiempo
transcurrido desde el LLETZ. Este estudio, concluye que dos o más conizaciones,
aumenta casi 4 veces el riesgo de parto pretérmino en comparación con ninguna
conización y duplica el riesgo en comparación con las mujeres que han sido
sometidas a una conización.
Estos datos están en consonancia con los encontrados por Ørtoft, Henriksen,
Hansen, & Petersen, (2010) que encuentra un aumento de tres veces en el riesgo
de parto prematuro después de una conización e indica un riesgo diez veces
mayor de parto prematuro después de dos conizaciones.
M. Arbyn et al., (2008) sugieren que la mayoría de escisiones en mujeres
jóvenes con ZT visible, no debería exceder 1cm de profundidad, mientras que
Noehr et al., (2009), aprecian un incremento de morbilidad obstétrica a partir de
15mm de profundidad, siendo el RR de parto pretérmino de 1.5 a partir de 15mm
y de 2 a partir de 20mm.
Respecto a la profundidad de la conización a partir de la cual aumenta el
riesgo obstétrico, no existe unanimidad. Kyrgiou et al., (2016) analiza estudios en
los que los rangos de medida son de ≤/≥10-12mm, como es el caso de Castanon et
al., (2014), ≤/≥15-17mm como Kitson, Greig, & Michael, (2014) o ≤/≥20mm en el
trabajo de Noehr et al., (2009) y también en Kitson et al (2014). Sasieni et al.,
(2016), realiza los siguientes grupos de medición: 1-9mm, 10-14mm, 14-19mm,
mayor igual 20mm.
Kyrgiou et al., (2016) en un amplio meta-análisis donde estudia el riesgo
aumentado de morbilidad durante la gestación y también neonatal con las
técnicas que tratan el CIN, encontró que el tratamiento cervical estaba asociado
con un mayor riesgo de prematuridad total, grave y extrema, parto pretérmino
espontáneo, amenaza de parto prematuro, ruptura prematura de las membranas,
corioamnionitis, bajo peso al nacer, admisión neonatal en UCI y muerte perinatal
(Kyrgiou et al., 2016) . La tasa de cerclaje cervical fue sustancialmente mayor en
mujeres tratadas en comparación con controles no tratados. Estos riesgos
aumentados fueron observados en todas las técnicas quirúrgicas utilizadas, tanto
escisionales como ablativas.
En el metaanálisis anteriormente citado, se observa un aumento de las
complicaciones mencionadas incluso para las escisiones menores de 10mm de
profundidad. El riesgo es el doble para las incisiones menores de 10mm, el triple
para las de 15-17mm y 5 veces superior para las que exceden 20mm de
profundidad. Cuando se evalúa el riesgo de parto pretérmino en mujeres
sometidas a una exéresis de tejido pequeño (< 10-12mm), frente al riesgo en
mujeres con displasia de alto grado que no han sido tratadas, la diferencia es
mínima y no significativa, probablemente debido al efecto que la infección por
VPH y la displasia “per se”, tienen para aumentar el riesgo de parto pretérmino;
pero dado que hay pocos estudios en este sentido, los datos no son concluyentes.
El parto prematuro es una causa importante de muerte neonatal y
discapacidad y representa un costo enorme para los servicios de salud y la
sociedad. Las mujeres sometidas a tratamientos de CIN suponen una alta
derivación a centros de obstetricia para un control y seguimiento más estrecho, lo
cual aumenta el costo en términos económicos y va ligado a una mayor ansiedad
de la madre gestante.
Debido a que el parto prematuro es el factor más importante relacionado
con la mortalidad perinatal y la morbilidad grave del recién nacido, los factores
de riesgo y el potencial de actividades preventivas son áreas importantes de
investigación (Ørtoft et al., 2010).
En la tabla 9, se exponen los estudios más relevantes que analizan la
asociación entre eventos adversos obstétricos (puesto que no solamente se ha
asociado la profundidad de la conización con la prematuridad, sino con otras
complicaciones) y la realización de LLETZ y también se exponen los trabajos que
analizan la profundidad de la conización como un factor de riesgo para presentar
un evento adverso:
DISEÑO DEL EVENTOS

AUTOR IMPACTO DEL LLETZ
ESTUDIO ESTUDIADOS
Aborto
WEBER et al, 1979 Retrospectivo No asociación
Prematuridad
SADLER et al,
Retrospectivo Prematuridad Asociación con profundidad
2004
SAMSON et al,
Retrospectivo Prematuridad No asociación
2005
KYRGIOU et al, Prematuridad

Metaanálisis Asociación con LLETZ
2006 Bajo peso
ARBYN et al, Prematuridad

Metaanálisis Asociación con LLETZ
2008 Bajo peso
ALBRETCHEN et Prematuridad
Cohortes Asociación con conización
al, 2008 Aborto tardío
MICHELIN et al, Aborto

Retrospectivo No asociación
2009 Prematuridad
NOEHR et al, Asociación con profundidad

Retrospectivo Prematuridad
2009 y nº conizaciones
ORTOF et al, Asociación con profundidad

2010 y nº conizaciones
SIMOENS et al, Asociación con profundidad

2012 >10mm y nº conizaciones
Aborto no aumenta
FRAGA et al, Aborto
Casos-control Prematuridad asociación con
2013 Prematuridad
profundidad
CASTANON et Asociación con profundidad
Casos-control Prematuridad
al, 2014 >15mm
KITSON et al,
Retrospectivo Prematuridad No asociación
2014
LIVERANI et al,
Retrospectivo Prematuridad Asociación con profundidad
2015
KYRGIOU et al,
Propectivo cohortes Prematuridad Asociación con profundidad
2015
Prematuridad
DANHOF et al,
Metaanálisis Aborto No asociación
2015
Cesárea
VAN
Prematuridad
VELTHOVEN et Casos-control No asociación
Bajo peso
al, 2017
Prematuridad
WEINMANN et Bajo peso
Retrospectivo No asociación
al, 2017 Cesárea
Aborto
GATTA et al, Asociación profundidad >
Metaanálisis Prematuridad
2017 10-12mm
Tabla 9: Bibliografía sobre eventos adversos obstétricos tras conización

HIPÓTESIS
CAPÍTULO 2: HIPÓTESIS 101
2 HIPÓTESIS
Como se deduce de la literatura existente, hay evidencia del riesgo

aumentado de morbilidad obstétrica tras un tratamiento escisional de cérvix.
Múltiples estudios han analizado también, no solo el hecho de haberse realizado
un tratamiento escisional, sino la profundidad de este, como un posible factor de
riesgo para presentar eventos obstétricos adversos, encontrando en numerosos
trabajos, una significación estadística.
Tal y como describe en su estudio Anderson & Hartley, (1979), dado que las
criptas glandulares pueden llegar hasta una profundidad de 8mm, las técnicas
escisionales deben, al menos, alcanzar esta profundidad. Dicho concepto ha sido
también apoyado en el estudio de Ang et al en 2011, en el cual concluye que las
directrices de las sociedades científicas europeas, abogan por una profundidad de
al menos 8mm (Ang et al., 2011). Por lo tanto, la opinión general es que en las
mujeres en edad reproductiva que requieren tratamiento para las lesiones
precursoras de CCU, un tratamiento escisional con una profundidad entre 8 y 10
mm parece ser el manejo óptimo.
Es fundamental, para no aumentar innecesariamente la morbilidad en
embarazos posteriores, optimizar la cantidad de tejido cervical escindido, de
forma que se minimice el riesgo de persistencia/recurrencia de la lesión, pero no a
costa de realizar una exéresis excesiva de tejido, puesto que además, se ha puesto
en evidencia en algunos estudios la falta de correlación entre la profundidad de la
conización y la tasa de enfermedad persistente post-conización (O´Shea &
Stockdale, 2014; Oz et al., 2016).
Pero del mismo modo, se debe proporcionar una seguridad oncológica en el
tratamiento de las lesiones precursoras de CCU y aunque actualmente la
tendencia es a utilizar tratamientos menos amplios y agresivos, existe la
preocupación de si esta tendencia puede influir en una mayor persistencia y
riesgo de progresión a CCU por realizarse un tratamiento incompleto.
En este punto se basa la hipótesis de este trabajo de investigación, que es la
siguiente:
La profundidad de la conización mayor de 10 mm no disminuye el riesgo
de persistencia de lesiones precursoras de CCU tras la conización.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
CAPÍTULO 3: OBJETIVOS DEL ESTUDIO 105
3 OBJETIVOS DEL ESTUDIO
3.1 OBJETIVO PRINCIPAL
• Analizar la asociación entre la profundidad de la escisión de la conización

y la persistencia/recurrencia de lesión y persistencia de infección por VPH.
3.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
• Analizar la asociación entre la edad, estado menopáusico, estado del

margen endocervical, número de cuadrantes afectos, infección por VPH
16, ámbito de realización de la conización y la persistencia de lesión e
infección por VPH postconización.
• Analizar las variables implicadas en presentar un margen endocervical
afecto en la pieza de conización.
• Analizar las gestaciones tras conización producidas en nuestras pacientes
y los eventos obstétricos encontrados.
•
MATERIALES Y MÉTODOS
CAPÍTULO 4: MATERIALES Y MÉTODOS 109
4 MATERIALES Y MÉTODOS
4.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
Se pretende desarrollar un estudio observacional, retrospectivo.

La población objetivo serán las pacientes de la Unidad de Patología de
Tracto Genital Inferior (UPTGI) del Servicio de Ginecología del Complejo
Hospitalario Universitario Santa Lucía-Virgen Santa María del Rosell (CH), que
atiende a las pacientes del Área II del Servicio Murciano de Salud que han sido
sometidas a una conización de cérvix entre noviembre de 2011 hasta diciembre de
2016.
Para llevar a cabo el estudio sobre conizaciones, se utiliza una base de datos
elaborada de forma retrospectiva, desde el año 2011-2016, en la cual se incluyen
las pacientes sometidas a conización por diagnóstico de CIN 1 (LSIL) persistente y
de CIN 2+ (HSIL).
4.2 COMITÉ DE ÉTICA
Dado que el estudio se realizó en el contexto de una revisión de historias, de

forma retrospectiva, no fue necesario un consentimiento informado por parte de
las pacientes.
Hay que destacar que debido a que el proyecto implica la utilización de
tejido humano, el uso de datos personales se adjunta a la propuesta la preceptiva
autorización del Comité Ética de la Universidad Católica de Murcia con fecha
07/06/2019, así como la autorización del Comité de Ética del Hospital General
Universitario Santa Lucía-V. Rosell de Cartagena con fecha 30 de Abril de 2019.
Además, la investigación cumplirá los principios éticos de respeto a la dignidad
humana, confidencialidad y proporcionalidad entre los riesgos y los beneficios
esperados.
4.3 ÁMBITO DE ESTUDIO
La población de usuarios del Área II del Servicio Murciano de Salud es de

283.297 habitantes y basándonos en la distribución por sexos según el Padrón
Municipal de Habitantes de 2017, se estima la muestra de mujeres del Área II de
Salud, es de 140.692.
El Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena (CH) consta de dos
hospitales, el Hospital General Universitario Santa Lucía (HGUSL) y el Hospital
Universitario Santa María del Rosell (HUSMR), siendo, según el Mapa Sanitario
de la Región de Murcia (BORM 7 de Mayo de 2009), el CH el Hospital de
Referencia del Área II de Salud del Servicio Murciano de Salud (SMS). A su vez el
Área II se divide en cuatro municipios que en orden de población son: Cartagena,
Mazarrón, La Unión y Fuente Álamo. Las pacientes del estudio constituyen un
subgrupo de la población femenina del Área II que se derivaba, tras el hallazgo de
citología anormal en el cribado en su centro de Atención Primaria, a la Consulta
especializada de Patología Cervical del CH para su posterior estudio,
confirmación histopatológica y tratamiento oportuno.
4.4 POBLACIÓN DE ESTUDIO
Utilizando la base de datos PAT-Win v.4.7.2.2 del Servicio de Anatomía

Patológica del C.H V. Rosell-Santa Lucía se realizará un set de datos siguiendo los
criterios:
Mujeres sometidas a conización cervical mediante LLETZ por CIN 1
persistente, entre noviembre 2011 hasta diciembre 2016.
Mujeres sometidas a conización cervical mediante LLETZ por CIN 2 y CIN
3, entre noviembre 2011 hasta diciembre 2016.
Los criterios de elegibilidad de nuestro estudio son los siguientes:
✓ Criterios de inclusión
• Pacientes de cualquier edad y raza.

• Pacientes atendidas en la UPTGI del CH que hayan sido sometidas a

conización cervical mediante LLETZ, entre las fechas Noviembre
2011 hasta Diciembre 2016.
• Pacientes que han realizado al menos una visita de seguimiento en
la UPTGI en los 18 meses siguientes a la conización.
✓ Criterios de exclusión
• Pacientes que no han realizado seguimiento posterior.

• Pacientes sometidas a conización por discordancia cito-histológica.
• Ausencia de displasia en resultado anatomopatológico de pieza de
conización.
• Diagnóstico de carcinoma infiltrante de cérvix en pieza de
conización.
4.5 PROTOCOLO DEL ESTUDIO
Entre noviembre 2011 a diciembre 2016, 403 mujeres han sido sometidas a
una conización mediante LLETZ por CIN II-III (H-SIL) o CIN I persistente (L-SIL
de dos años de evolución), de las cuales se excluyen 4 casos con diagnóstico de
carcinoma, 10 casos sin hallazgo de displasia en pieza quirúrgica, 6 casos cuya
indicación fue discordancia cito-histológica, 26 casos que no presentan ninguna
visita de seguimiento tras el LLETZ, realizando estudio final sobre 357 pacientes.
A estas pacientes, cuando acuden a la consulta de Patología de Tracto
Genital Inferior, se les realiza historia clínica en el formulario específico (Anexo
1), colposcopia, biopsia de las áreas identificadas como patológicas en la
colposcopia y test VPH.
Cuando se indica la conización, se les hace firmar un consentimiento
informado (Anexo 2). La conización se realiza en el Hospital Santa Lucía en
ámbito quirúrgico bajo sedación hasta mayo de 2013, momento a partir del cual,
comienzan a realizarse de forma ambulatoria con anestesia local, en una consulta
dotada para tal fin, en el Hospital Santa María del Rosell. A todas las pacientes no
vacunadas a las que se les realizaba la conización se les recomendaba
indistintamente una de las dos vacunas frente a VPH comercializadas hasta la
fecha (anexo 3). A las pacientes conizadas a partir de Abril de 2014 se le ofrecía,
de manera gratuita, la vacuna bivalente (Cervarix®) posteriormente a la
conización, dentro del programa de financiación de la vacuna frente al VPH,
pionero en España, para las pacientes conizadas. Para tal fin, el día de la
realización de la conización, se les adjuntaba un volante para la dispensación
gratuita (Anexo 4).
4.6 ESTUDIO DE VARIABLES
La base de datos normalizada incluirá los siguientes campos (variables):
4.6.1 Variables demográficas:
• Edad de la paciente
4.6.2 Variables relacionadas con los cofactores implicados en el desarrollo de

lesión precursora de CCU:
• Estado menopáusico (SI/NO) de las pacientes sometidas a

conización
4.6.3 Variables clínicas
• Indicación de la conización (CIN 1 persistente/ CIN2-3)

• Ámbito de realización de conización (quirófano/consulta)
4.6.4 Variables diagnósticas
• Citología post-conización (siguiendo la clasificación Bethesda)

✓ Negativa para malignidad
✓ ASC-US
✓ ASC-H
✓ L-SIL
✓ H-SIL
✓ Carcinoma infiltrante
• Test VPH
✓ Genotipo de VPH detectado antes de la conización (estudio
válido un año antes de la conización),
✓ Genotipo de VPH detectado en las revisiones post-conización.
• Diagnóstico histológico
✓ Previo a conización: CIN 1, CIN 2, CIN 3
✓ En la pieza de conización: CIN 1, CIN 2, CIN 3
• Estado del margen quirúrgico endocervical de la pieza de conización

✓ Afecto
✓ Libre de lesión
• Número de cuadrantes afectos por la lesión (1,2,3,4)
• Profundidad en milímetros (mms) de la pieza de conización
4.6.5 Variables obstétricas (Estudio de variables relacionadas con los partos

tras conización):
✓ aborto (si/no), entendiendo por aborto toda pérdida gestacional por

debajo de 22 semanas de gestación,
✓ prematuridad (si/no), entendiendo como límite para hablar de
prematuridad las 37 semanas de gestación,
✓ vía del parto (vaginal/cesárea),
✓ bajo peso (si/no), entendiendo por bajo peso los recién nacidos con
peso por debajo del percentil 10.
4.6.6 Variables no incluidas en el estudio
4.6.6.1 Paridad
Ateniéndonos a la bibliografía revisada y expuesta en la Introducción, la

paridad ha sido una variable estudiada como posible cofactor para persistencia de
CIN tras conización, no habiéndose encontrado este efecto, por lo cual, no ha sido
incluida en nuestro estudio sobre enfermedad residual.
Del mismo modo, los estudios que han intentado asociar la paridad con la
persistencia de infección por VPH tras conización, tampoco han hallado
asociación, por lo tanto, no ha sido incluida en nuestro estudio sobre persistencia
de VPH.
Sin embargo, esta variable si ha sido tenida en cuenta en el estudio de los
factores asociados a tener un margen endocervical afecto en la pieza de
conización, puesto que si hay evidencia en la bibliografía de que actúe como un
factor de riesgo.
4.6.6.2 Afectación de margen quirúrgico exocervical
Siendo la evidencia expuesta en el capítulo de Introducción, tan a favor de

la no implicación del margen exocervical como factor predictor de
persistencia/recurrencia de CIN tras conización, en nuestro trabajo, no se incluye
dentro de las variables de estudio.
4.7 METODOLOGÍA
4.7.1 Citología cervicovaginal
La toma de citología se realiza con el método Sure-Path, que es un método

de citología líquida automatizado.
Se toma una muestra del cérvix, utilizando un cepillo de muestreo o una
espátula. Se transfiere la muestra a un recipiente que contiene un medio
conservante y de transporte; posteriormente, las células se separan por
centrifugación y se depositan en una lámina como una capa fina/monocapa por
sedimentación, tras lo cual, estas láminas son teñidas y dispuestas para el análisis
microscópico. En el procesamiento automatizado, se utiliza el procesador
PrepStain, que se muestra en la Figura 27.
Figura 27: Procesador PrepStain para citología líquida:
http://www.bd.com/scripts/europe/ds/productsdrilldown.asp
Las ventajas de la citología líquida son:

-fijado inmediato, lo que realza características de núcleo y citoplasma;
-se obtiene una fina capa de células sobre un superficie fija y área pequeña
para la evaluación, lo que hace que sea más rápido el análisis, comparado con una
citología convencional;
-menor tasa de muestra insatisfactoria;
-muestras adecuadas para otras pruebas, como el VPH;
4.7.2 Biopsia de cérvix
Realizadas en medio ambulatorio, mediante control colposcópico, de

aquellas áreas del cérvix uterino que presenten imágenes anormales, susceptibles
de corresponder a lesiones de cérvix.
Los estudios histopatológicos, pueden ser de tres tipos: biopsias
incisionales, piezas de conización y piezas quirúrgicas. Las primeras se realizan
en medio ambulatorio y consisten en la toma de una pequeña muestra de tejido

que incluye epitelio de revestimiento, especialmente el localizado en la unión
escamocolumnar, al ser esta localización histológica donde suele encontrarse el
virus del papiloma humano.
El fragmento tisular por lo general de menos de 1 cm de diámetro
procedente de la biopsia se incluye en un frasco transparente de plástico que
permita ver el contenido, con cierre de seguridad anti vertidos, que incluye una
cantidad de formol tamponado al 10 % en un volumen igual o superior a 10 veces
el del tejido del tejido.
Tras su fijación en formol durante un tiempo no inferior a 6 horas y no
superior a las 48 horas, al objeto de mantener intacta no sólo la estructura tisular,
sino también su expresión antigénica, necesaria para estudios mediante técnicas
inmunohistoquímicas y de biología molecular como la PCR en la detección y
serotipaje de VPH, se procesa el tejido de forma automática en un procesador
Excelsior AS de Thermo. Procedimiento en el que, tras pasar los tejidos por
alcoholes de 70 grados, alcoholes absolutos, xilol y parafina, se consigue extraer el
agua de las células y sustituirla por parafina, que le proporcionará la consistencia
necesaria para poder realizar cortes con microtomos de precisión entre 2 y 4
micras, que tras depositarlos en un portaobjetos se procede a su tinción de rutina
con hematoxilina-eosina, en una unidad de tinción automatizada (Gemini AS de
Thermo).
4.7.3 Test VPH
El análisis y tipificación de VPH se realiza mediante el test Anyplex II y

mediante Cobas 4800.
Desde el momento de inicio del estudio hasta el año 2014, en el Servicio de
Patología Molecular de nuestro hospital, estuvo disponible el test Anyplex II,
siendo posteriormente sustituido por el Cobas 4800. Por este motivo, ambos han
sido utilizados en nuestro trabajo de investigación.
4.7.3.1 Test Anyplex II
Test Anyplex II VPH 28 Detection, el cual detecta mediante PCR, 19

genotipos AR y 9 de bajo riesgo: AR (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58,
59, 66, 68, 69, 73, 82; BR (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70) y el IC (control interno).
El kit Anyplex ™ II Detección de VPH 28 representa una nueva clase de
pruebas moleculares que son de tipo Multiplex. El Anyplex II Detección de
VPH28 es una prueba multiplex en PCR de tiempo real, que permite la
amplificación simultánea, detección y diferenciación de ácidos nucleicos diana de
diversos virus del papiloma humano (VPH).
Especificidad: La alta especificidad del kit Anyplex II VPH 28 está
garantizada por los cebadores específicamente diseñados y ha sido probado para
reactividad cruzada en 85 diferentes patógenos.
Sensibilidad: Para determinar la sensibilidad de la prueba Anyplex VPH 28
Detection, se hicieron diluciones seriadas estándar de 10e5 a 10e-1 copias de ADN
plasmídico por reacción, y se analizaron con el kit Anyplex II VPH 28. El límite de
detección es de 50 copias por reacción.
Reproducibilidad: Las pruebas de reproducibilidad fueron realizadas por
tres experimentadores en tiempos distintos al largo de 10 días, obteniendo los
mismos resultados en cada prueba. Queda por tanto probada la reproducibilidad
del producto. Test COBAS 4800® (Roche Molecular Systems Inc. Alameda, CA,
USA)
La muestra se obtenía mediante un cepillo endocervical que posteriormente
se sumerge y lava en el vial para cobas® PCR Cell Collection Media. Tras el
proceso de extracción de ADN se realizaba la PCR a tiempo real en el
termociclador cobas® c480 de Roche, empleando sondas fluorescentes: kit cobas®
c 4800 HPV, Ref. P/N 05235901190 de Roche. El Test Cobas 4800, detecta
genotipos de 14 VPH-AR, no detectando VPH-BR. La amplificación y detección
por PCR se produce en un solo tubo, donde las sondas con cuatro tintes
indicadores diferentes rastrean los diferentes objetivos en la reacción múltiplex:
VPH16, VPH18, 12 VPH-AR otros tipos ( VPH 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
66 y 68) como grupo, y globina como control para la extracción y amplificación
(Heideman et al., 2011)
Este test tiene la limitación de no poder utilizarse en muestras tratadas con

parafina, siendo su indicación únicamente para muestras de citología en medio
líquido.
Este test, muestra una elevada sensibilidad clínica por lo que es adecuada
para el cribado poblacional (Herraez-Hernandez et al., 2013). Ha sido validada en
el triage del ASC-US (Wright et al., 2012) y se ha demostrado que su sensibilidad
y especificidad para la detección de CIN2+ no es inferior a la aportada por HC,
confirmando así su validez. (Lloveras et al., 2013)
4.7.4 Conización.
4.7.4.1 Técnica de conización
La conización es llevada a cabo en régimen de CMA bajo sedación en

ámbito quirúrgico hasta mayo de 2013 o bien de forma ambulatoria, bajo
anestesia intracervical a partir de mayo de 2013.
Hasta mayo de 2013, la conización se realiza en ámbito quirúrgico, donde
no se cuenta con la presencia de colposcopio, por lo que la escisión se realiza
basándonos en los hallazgos colposcópicos observados en consulta. Por el
contrario, las conizaciones realizadas en consulta ambulatoria, se realizan guiadas
con colposcopio, tal y como recomiendan distintas sociedades científicas
(Castanon et al., 2014; Jordan et al., 2008; Preaubert et al., 2016).
El cérvix es expuesto mediante un espéculo con sistema de evacuación de
humo. Posteriormente, en las conizaciones que se realizan en consulta, se procede
a la anestesia cervical mediante inyección intracervical que se realiza con
Mepivacaína al 2%, instilando 2cc en cada cuadrante del cérvix con un abocath de
22G. Tras la anestesia, se realiza conización con la técnica LLETZ. En las pacientes
que presentan una ZT tipo I, se llevará a cabo una escisión tipo I, no incluyendo
canal endocervical. La escisión se realizará mediante un pase con un asa de
diatermia de tamaño 20/8mm. En el caso de que la lesión sea amplia y lo requiera,
se realizarán dos pases del asa, una para el labio anterior y otra para el labio
posterior. En los casos en que se trata de una ZT tipo II o III, se realiza escisión
tipo 2 o 3, que incluye ampliación del canal endocervical, utilizando en estos
casos un asa de diatermia de tamaño 10/10mm. La conización es llevada a cabo
por el cirujano con la menor fragmentación posible, para facilitar al patólogo la

interpretación de la afectación de margenes quirúrgicos.
La potencia eléctrica utilizada es entre 30-35 w para corte y la misma para
coagulación. La hemostasia posterior, se realiza con un terminal electroquirúrgico
a la misma potencia indicada anteriormente.
Tras la cirugía, se introduce en vagina un tapón hemostático, que la
paciente retira por la noche en su domicilio.
Finalizada la cirugía, la paciente se somete a un periodo de observación de
30 minutos, durante el cual se le indica que se movilice y posteriormente acude
para constatar ausencia de sangrado vaginal.
Tras la conización, la pieza se referencia con un punto de sutura para la
correcta valoración de margenes quirúrgicos por parte del patólogo. Si la exéresis
ha sido en bloque, en una sola pieza, se da un punto de referencia a las 12 horas.
En el caso en que se hayan realizado escisiones por separado de labio anterior y
labio posterior, se referencia el primero con punto de sutura a las 12h y el
segundo con punto de sutura a las 6h. La cara interna de la pieza se tiñe con tinta
china para la correcta identificación del margen interno por el patólogo. En los
casos en que es necesaria la realización de ampliación de canal endocervical, es
esta pieza la que se marca con tinta china para valoración de margen
endocervical.
4.7.4.2 Procesamiento de pieza de conización
Las piezas procedentes de conización se remiten al Servicio de Anatomía

Patológica en frascos transparentes con cierre de seguridad, sumergidas en formol
tamponado al 10 %. Rotulados como labio anterior, labio posterior y/o ampliación
del canal endocervical, según el tipo de escisión realizada.
Las piezas quirúrgicas de labio anterior y posterior vienen referenciadas a
las 12 y 6 horarias con un hilo de sutura y la de ampliación del canal endocervical,
si lo hubiera, marcado el límite quirúrgico más profundo con tinta de color negro.
En caso de que no se haya realizado ampliación de canal endocervical, se tiñe con
tinta china la cara interna de la pieza escindida.
Se miden los diámetros transversos, anteroposterior y grosor de ambos

labios y se describen las lesiones macroscópicas identificadas, como color,
presencia de erosión, aspecto del canal endocervical…
A ambos labios se les realizan cortes paralelos y perpendiculares a sus ejes
mayores, tras marcar su superficie cruenta con tinta de color negro, distantes
entre sí aproximadamente 3 milímetros. Los segmentos obtenidos de unos 3
milímetros de grosor se incluyen de forma ordenada siguiendo la secuencia de 3
horarias a 9 horarias, de tal forma que el segmento más próximo a las 3 horarias,
se incluye en primer lugar y el de la 9 horarias en último lugar.
A la ampliación del canal endocervical se le realizan cortes paralelos a su eje
mayor, que se orientan transversalmente.
Los segmentos tisulares obtenidos se incluyen en su totalidad, para su
procesado automático, utilizando un procesador (Excelsior AS de Thermo). Tras
el procesado, se procede a su inclusión en parafina y posterior realización de
cortes de 3 micrómetros, que se tiñen con hematoxilina eosina en una unidad de
tinción automatizada (Gemini AS Thermo).
Tras su estudio microscópico, se redacta un informe protocolizado que
incluye diagnóstico histopatológico, en el que se recogen los siguientes
parámetros:
1.- Tipo de lesión intraepitelial:

✓ Sin lesión.
✓ Lesión intraepitelial pavimentosa de bajo grado: incluye CIN1 e
infección por HPV.
✓ Lesión intraepitelial pavimentosa de alto grado: incluye CIN 2, CIN
3 y carcinoma “in situ “.
2.- Localización de la lesión

Área que ocupa: ... cm de diámetro longitudinal x ... cm de diámetro
transverso.
Labios y cuadrante afectos.
3.- Margenes quirúrgicos:

Afectos: si la lesión contacta con los límites quirúrgicos.
Si la resección se ha realizado de forma completa, especificar la distancia en
centímetros al límite quirúrgico endocervical y exocervical.
Indicar si el extremo quirúrgico profundo situado en el canal de ampliación
endocervical se encuentra infiltrado por la lesión.
4.- Indicar pTNM y Estadio de la FIGO.
4.7.4.3 Medición de profundidad de pieza de conización
Sobre portaobjetos teñidos con hematoxilina-eosina con un sistema de

morfometría estática instalado en el microscopio Leika DMDI 108, se realiza
medición automatizada en micras, del grosor mayor de los cortes estudiados
(Figura 28).
En el caso de que la pieza de la conización sea única, se obtiene la medición
de mayor profundidad con el método anteriormente expuesto. Si la conización ha
sido realizada en dos fragmentos (labio anterior y labio posterior), se realizan
varias mediciones para identificar el corte de mayor grosor de ambos labios,
siendo considerada válida la medida de mayor profundidad.
Si la conización se realiza en un bloque o en dos fragmentos, la
profundidad de la conización se midió desde el orificio cervical externo hasta el
extremo de corte más alto del canal cervical (C. Lu et al., 2006) y en los casos en
los que ha sido necesario realizar ampliación del canal endocervical, se suma la
máxima profundidad de este a la obtenida de la primera medición (Bae, Chung,
Kim, Lee, & Song, 2013; Bornstein et al., 2012; Ørtoft et al., 2010; Papoutsis,
Rodolakis, Mesogitis, Sotiropoulou, & Antsaklis, 2013).
Figura 28: Medición de profundidad de conización (Imagen cedida por Servicio de Anatomía
Patológica C.H Cartagena)
4.8 SEGUIMIENTO CLÍNICO
4.8.1 Conización por CIN 1 persistente
Después de la intervención, las pacientes son sometidas a un nuevo control

a los 6 meses y otro nuevo control a los 12 o18 meses. Hay un grupo de pacientes
en que el segundo control se realiza a los 12 meses de la conización y otro grupo
de pacientes en que este segundo control se realiza a los 18 meses. En el estudio se
ha decidido agrupar a estas pacientes en un grupo (12-18 meses), para así
configurar una muestra mayor cuyos resultados tengan más peso estadístico.
En cada consulta se efectuaban las siguientes pruebas complementarias:
✓ Citología líquida
✓ Test de VPH
✓ Colposcopia con ácido acético al 5% (Clasificación de Río de Janeiro
2011)
✓ Biopsia exocervical (hallazgos colposcópicos anormales)
✓ Biopsia endocervical (colposcopia no adecuada o ZT tipo III)
✓ Si el co-test a los 12-18 meses es negativo, la paciente es dada de alta
para controles en Atención Primaria según el Programa de Cribado
de Cáncer de Cérvix de la Asociación Española de Patología Cervical
y Colposcopia (AEPCC).
4.8.2 Conización por CIN 2+
4.8.2.1 Margenes quirúrgicos no afectos
En aquellas que han presentado margenes quirúrgicos libres de lesión, se

realiza un control a los 6 meses, que consta de:
✓ Test de VPH
2011)
✓ Biopsia endocervical (colposcopia no adecuada o ZT tipo III)
Si esta primera revisión es normal, se cita a la paciente a los 12 y/o 18 meses,
según criterio del colposcopista, realizando nuevamente el mismo protocolo.
Cuando el co-test a los 18 meses es negativo, se remite para control
citológico anual en su Centro de Salud de Atención Primaria, hasta cumplir 20
años tras la conización, tal y como recomiendan las guías de la AEPCC (AEPCC,
2015).
4.8.2.2 Margenes quirúrgicos afectos
En aquellas pacientes que presentan margenes quirúrgicos afectos, el

seguimiento se hace a los 4 meses (AEPCC, 2015), siguiendo el siguiente estudio
en consulta:
✓ Test de VPH
2011)
✓ Biopsia endocervical (colposcopia no adecuada, ZT tipo III o cuando
el margen afecto sea el endocervical)
Si el co-test es negativo, se remite para nuevo control a los 12-18 meses.
Cuando el co-test a los 18 meses es negativo, se remite para control anual en su
Centro de Salud de Atención Primaria, hasta cumplir 20 años tras la conización,
tal y como recomiendan las guías de la AEPCC (AEPCC, 2015).
4.9 DEFINICIONES
4.9.1 Enfermedad residual/recurrente:
Según los criterios de la AEPCC (AEPCC, 2015) se define:

• Enfermedad Residual: diagnóstico histológico de CIN 2-3 en la
biopsia dirigida por colposcopia o en la biopsia endocervical que
aparece desde el 4º mes hasta antes del 12º mes postconización.
• Enfermedad Recurrente: diagnóstico histológico de CIN 2-3 en la
biopsia dirigida por colposcopia o en la biopsia endocervical que
aparece a partir del 12º mes postconización.
Sin embargo, en nuestro trabajo, hemos considerado enfermedad
persistente/recurrente cualquier hallazgo patológico tanto en citología (ASC-US,
ASC-H, L-SIL, H-SIL), como en biopsia (CIN de cualquier grado), durante el
periodo de seguimiento, siguiendo los mismos criterios que emplea en su estudio
Chikazawa (Chikazawa et al., 2016).
4.9.2 Infección persistente por VPH
Basándonos en el metaanálisis de Hoffman et al, se considera infección

persistente por el virus del papiloma humano, cuando obtenemos dos
determinaciones positivas (Hoffman et al., 2017). El 96% de los estudios revisados
en dicho metaanálisis, toman como primera determinación válida, la realizada
antes o durante la conización, tal y como se ha realizado en nuestro estudio. Del
mismo modo, Hoffman et al, encuentra que la gran mayoría de los estudios, no
estratifican por VPH tipo específico (solamente 4 realizan estudio de VPH tipo
específico), sino que informan de los resultados aunando todos los VPH (AR y
BR) tal y como se hace en nuestro trabajo, o bien considerando únicamente los
VPH-AR.
4.9.3 Citología anormal
Un resultado anormal de citología se define como igual o más grave que

células escamosas atípicas de significado indeterminado según las pautas de
Bethesda (Verguts et al., 2006), por tanto, se considera enfermedad

persistente/recurrente cualquier hallazgo patológico tanto en citología (ASC-US,
ASC-H, L-SIL, H-SIL), como en biopsia (CIN de cualquier grado), durante el
periodo de seguimiento (Chikazawa et al., 2016).
4.9.4 Márgenes afectos
La definición de margenes libres de lesión, consiste en la ausencia de

displasia en el margen endocervical tras el estudio anatomopatológico de la pieza
quirúrgica, basándonos en los hallazgos de Sopracordevole et al., (2019), que
describen un aumento de lesión residual cuando el margen endocervical está
afectado por la lesión, pero no cuando existe una afectación cercana al margen
(<1mm).
En nuestro trabajo, se define la afectación del margen, cuando encontramos
CIN2+ contactando con el margen quirúrgico, basándonos en trabajos como el de
Sun, Ma, Zhang, & Wu, (2009)
Tal y como se ha justificado ampliamente, dado que los estudios revisados
relacionan la persistencia de lesión tras LLETZ con la afectación de margen
endocervical, no encontrando dicha relación con la afectación del margen
exocervical (Moore et al., 1995; Zhu et al., 2015), incluimos en el estudio las
pacientes que presentan afectación del margen endocervical.
4.9.5 Paridad
Consideramos variable paridad como positiva, cuando la paciente ha tenido

≥ un parto, antes de la realización del tratamiento escisional, siguiendo el mismo
criterio que Baser et al., (2014).
4.10 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis estadístico descriptivo de la muestra se emplearon los

métodos descriptivos básicos, de modo que, para las variables cualitativas, se
obtuvo el número de casos presentes en cada categoría y el porcentaje
correspondiente; y para las variables cuantitativas, los valores mínimos, máximo,
media y desviación típica.
El modelo de regresión logística se empleó para determinar el posible efecto

de la edad y las variables clínicas en el curso de un resultado positivo de HPV y
citología a los 6 y 12-18 meses del LLETZ y en el curso de un margen endocervical
afecto. También se llevó a cabo para estudiar el efecto de estas variables (edad y
clínicas) en el curso de un evento adverso obstétrico tras conización y sus tipos.
Las curvas ROC se emplearon para determinar la capacidad discriminativa
de la profundidad de la pieza de conización para predecir la afectación del
margen endocervical, mediante el valor del área bajo la curva (ABC).
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 25.0 para Windows.
Las diferencias consideradas estadísticamente significativas son aquellas cuya p <
0.05.
•
RESULTADOS
5 RESULTADOS.
5.1 ANÁLISIS ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO DE PERSISTENCIA DE CIN Y

HPV EN PACIENTES SOMETIDAS A LLETZ POR CIN 1 PERSISTENTE Y
CIN 2+
5.1.1 Descriptivo de variables demográficas y clínicas
Tal y como se puede observar en la Figura 29, de las 403 conizaciones

realizadas en el CH desde noviembre de 2011 hasta diciembre de 2016, el estudio
se realiza sobre 357 pacientes, dado que han sido excluidos 4 casos ante el
diagnóstico de carcinoma, 10 casos en los que no se ha identificado displasia en
pieza quirúrgica, 6 casos cuya indicación fue discordancia cito-histológica y 26
casos por no presentar ningún seguimiento tras el tratamiento escisional.
403
conizaciones
46 excluidas
excluidos
26 ningún 6 discordancia cito-

4 carcinoma 10 no displasia
seguimiento histológica
Figura 29: Descripción de pacientes excluidas del estudio

CAPÍTULO 5: RESULTADOS 131
5.1.1.1 Resumen del descriptivo de variables demográficas y clínicas
A continuación, en la Tabla 10, se muestra el análisis descriptivo de las

variables analizadas en nuestro estudio, como son la edad, estado menopáusico
(MP), afectación del margen endocervical, nº de cuadrantes afectos, profundidad
de la pieza de conización, infección por VPH 16 y ámbito de realización de la
conización.
CIN
Total
CIN 1 CIN 2+
EDAD, media (DT) 36,96 (10,02) 38,03 (11,14) 36,53 (9,53)
n (%)
≤ 35 181 (50,7) 50 (49,5) 131 (51,2)
> 35 176 (49,3) 51 (50,5) 125 (48,8)
MP, n (%)
No 319 (89,4) 87 (86,1) 232 (90,6)
Sí 38 (10,6) 14 (13,9) 24 (9,4)
MARGEN ENDO, n (%)
No afecto 317 (89,8) 94 (95,9) 223 (87,5)
Afecto 36 (10,2) 4 (4,1) 32 (12,5)
CUADRANTES, media (DT) 2,22 (1,25) 2,23 (1,52) 2,21 (1,14)
PROFUNDIDAD, media (DT) 10,62 (2,98) 9,99 (2,88) 10,87 (2,99)
n (%)
≤ 10 157 (44) 59 (58,4) 98 (38,3)
> 10 200 (56) 42 (41,6) 158 (61,7)
HPV_16, n (%)
Negativa 119 (54,1) 53 (74,6) 66 (44,3)
Positiva 101 (45,9) 18 (25,4) 83 (55,7)
ÁMBITO, n (%)
Quirófano 205 (57,4) 67 (66,3) 138 (53,9)
Consulta 152 (42,6) 34 (33,7) 118 (46,1)
Tabla 10. Descriptivo variables demográficas y clínicas del estudio.
MP: menopausia. Margen endo: afectación del margen endocervical

5.1.1.2 Diagnóstico histológico
Tal y como se muestra en la Figura 30, al dividir la muestra en dos grupos

de estudio en función del diagnóstico por el que se realiza la conización, del total
de pacientes conizadas, 101 (28,29%) lo son por presentar un CIN 1 persistente,
mientras que 256 (71,70%) lo son con diagnóstico de CIN2+ (HSIL).
357 CONIZACIONES
CIN 1: 101 (28,29%) CIN 2+: 256 (71,70%)
Figura 30: Distribución de conizaciones en función del grado de lesión histológico
5.1.1.3 Edad
La muestra final de 357 pacientes, tienen edades comprendidas entre los 17
y 77 años con un promedio de 37 años (DT = 10,0).
Se realiza una división de la muestra por edades (≤35/>35 años), estando el
50,7% y el 49,3% respectivamente en cada grupo de edad. La división en estos
grupos etarios se realiza basándonos en los estudios de Sarian et al (2004) y Zhu
et al (2015), que también en sus estudios realizan una división de su muestra en
estos dos grupos etarios para estudiar la influencia de la edad en la persistencia
de CIN y de VPH tras conización.
5.1.1.4 Menopausia
Respecto a la menopausia, un 89,4% de las mujeres de nuestro estudio, no

son menopáusicas, frente al 10,6% que sí lo son.
5.1.1.5 Margen endocervical afecto
En el estudio del margen endocervical, del total de 357 conizaciones

estudiadas, en 4 casos no tenemos datos acerca del estado del margen
endocervical, siendo nuestra muestra para el estudio de margen endocervical, de
353 conizaciones.
En la Figura 31, se muestra la distribución de las conizaciones en función de
la afectación del margen endocervical. El 89,8% de las mujeres no presentan un
margen endocervical afecto, frente al 10,2% que si lo presentan afecto.
Del total de los 36 margenes afectos que tenemos en nuestra muestra, 32
(88,9%) son mujeres conizadas por HSIL, frente a 4 (11,1%) de las mujeres
sometidas a conización por CIN 1 persistente.
353 CONIZACIONES
Margen endocervical no afecto: Margen endocervical afecto:

317 (89,8%) 36 (10,2%)
CIN 1: 94 (29,7%) CIN2+: 223 (70,3%) CIN 1: 4 (11,1%) CIN 2+: 32 (88,9%)
Figura 31: Distribución de conizaciones en función de la afectación del margen endocervical

5.1.1.6 Cuadrantes
Respecto a la media de cuadrantes afectos, se sitúa en 1,25 si tenemos en

cuenta pacientes sometidas a conización tanto por CIN 1 como por CIN 2+. La
media de las pacientes conizadas por CIN 1 es de 1,52 y de las pacientes
conizadas por CIN 2+ es de 1,14.
5.1.1.7 Profundidad
En cuanto a la profundidad de la pieza de conización, dividimos la muestra

en dos grupos: ≤10mm/>10mm, tratándose por tanto de una muestra homogénea,
puesto que están el 44% y el 56% respectivamente repartidas en cada grupo.
La distribución de profundidades de la muestra puede observarse en la
figura 32.
Figura 32: Histograma de profundidad de escisión

5.1.1.8 Presencia de HPV 16
Cabe destacar que, del total de muestra, 220 son los casos que tienen
realizada la determinación de VPH previamente a conización. Tal y como se
explica en la Figura 33, la muestra se divide de forma homogénea respecto a las
pacientes con infección previa a conización por VPH 16 (45,9%), frente a las que
no presentaban infección por este genotipo (54,1%). Entre las pacientes que
presentan VPH 16 positivo, el 17,82% tienen un diagnóstico de L-SIL, mientras
que un 82,17% tienen un diagnóstico de H-SIL, yendo este dato a favor del mayor
poder oncogénico del subtipo 16.
VPH 16
POSITIVO: 101 (45,9%) NEGATIVO: 119 (54,1%)
CIN 1: 18 (17.82%) CIN 2+: 83 (82.17%)
Figura 33: Distribución de pacientes en función de infección por VPH 16 previa a conización.
5.1.1.9 Ámbito de conización
Hemos realizado también la distinción en cuanto al ámbito en el que se

lleva a cabo la conización, realizándose 205 (57,4%) en el quirófano bajo sedación,
frente a 152 (42,6%) en consulta ambulatoria con anestesia locoregional.
5.1.2 Descriptivo de resultados de citología a los 6 y 12-18 meses
A continuación, en la Tabla 11, se muestra el resultado de las citologías

realizadas a los 6 y a los 12-18 meses:
6 MESES, N (%) 12-18 MESES, N (%)

TOTAL CIN 1 CIN 2+ TOTAL CIN 1 CIN 2+
CITOLOGÍA
Negativa 268 (77,2) 67 (69,8) 201 (80,1) 248 (88,3) 71 (91) 177 (87,2)
Positiva 79 (22,8) 29 (30,2) 50 (19,9) 33 (11,7) 7 (9) 26 (12,8)
ASC-H 2 (2,5) 2 (4,0)
ASC-US 27 (34,2) 13 (44,8) 14 (28,0) 5 (15,2) 1 (14,3) 4 (15,4)
H-SIL 9 (11,4) 1 (3,4) 8 (16,0) 10 (30,3) 1 (14,3) 9 (34,6)
L-SIL 41 (51,9) 15 (51,7) 26 (52,0) 18 (54,5) 5 (71,4) 13 (50,0)
Tabla 11. Descriptivo de resultados de citología a los 6 y 12-18 meses globales y en función del
diagnóstico histológico de la pieza de conización.
En la Figura 34, se muestra el resultado de las citologías a los 6 meses de la

conización. De las 357 pacientes incluidas en el estudio, tenemos la citología de
control postconización a los 6 meses, en 347 pacientes, de las cuales, 268 (77,2%)
son negativas, y 79 (22,8%), son citologías patológicas. La alteración más frecuente
a los 6 meses es L-SIL, encontrando esta alteración en 41 mujeres (51,9%), seguido
de ASC-US en 2 (34,2%), y H-SIL en 9 (11,4%), siendo éste el diagnóstico más
infrecuente, tras el ASC-H que lo encontramos en 2 pacientes (2,5%).
Alteración citológica 6 meses

11% 3%
52%
L-SIL
34%
ASC-US
H-SIL
ASC-H
Figura 34: Alteraciones citológicas a los 6 meses de la conización
En el grupo de 12-18 meses, tenemos control citológico en 281 pacientes, de

las cuáles, 248 (88,3%) presentan una citología normal y 33 (11,7%) presentan
citología patológica. Tal y como se refleja en la Figura 35, en el grupo de 12-18
meses, la alteración citológica más frecuentemente encontrada es el L-SIL en 18
mujeres (54,5%), seguida del H-SIL en 10 mujeres (30,3%) y 5 (15,2%) presentan
un ASC-US.
Alteración citológica 12-18 meses

15% 0%
L-SIL
55%
30% H-SIL
ASCUS
Figura 35: Alteraciones citológicas a los 12-18 meses de la conización

5.1.3 Descriptivo de resultados de HPV a los 6 y 12-18 meses
A continuación, en la Tabla 12, se muestra el resultado de las citologías

realizadas a los 6 y a los 12-18 meses:
6 MESES, N (%) 12-18 MESES, N (%)

TOTAL CIN 1 CIN 2+ TOTAL CIN 1 CIN 2+
VPH
Negativa 204 (69,9) 65 (76,5) 139 (67,1) 140 (74,9) 35 (70) 105 (76,6)
Positiva 88 (30,1) 20 (23,5) 68 (32,9) 47 (25,1) 15 (30) 32 (23,4)
VPH-16 15 (17,0) 3 (15,0) 12 (17,6) 6 (12,8) 2 (13,3) 4 (12,5)
VPH-18 1 (1,1) 1 (1,5)
VPH-AR 62 (70,5) 12 (60,0) 50 (73,5) 39 (83,0) 12 (80,0) 27 (84,4)
VPH-BR 10 (11,4) 5 (25,0) 5 (7,4) 2 (4,3) 1 (6,7) 1 (3,1)
Tabla 12. Descriptivo de resultados de VPH a los 6 y 12-18 meses globales y en función del
diagnóstico histológico de la pieza de conización.
Respecto al estudio del VPH, tal y como se muestra en la Figura 36,

contamos con 292 resultados a los 6 meses tras la conización, de los cuales, 204
(69,9%) son negativos y 88 (30,1%) son positivos, siendo la distribución por
genotipos la siguiente: otros AR: 62 (70.5%), VPH 16: 15 (17%), VPH 18: 1 (1,1%),
VPH-BR 10 (11,4%).
En el grupo de 12-18 meses, contamos con 187 test VPH, de los cuales 140
(74,9%) son negativos y 47 (25,1%) son positivos. Entre los test positivos, tenemos
39 (83%) de “otros AR”, mientras que tenemos VPH 16 positivo en 6 pacientes
(12,8%) y VPH-BR en 2 pacientes (4,3%).
70
62
60
50
39
40
30
20 15
10
10 6
1 2
0
0
HPV 16 HPV 18 HPV OTROS AR HPV BR
HPV 6 M HPV 12-18M
Figura 36: VPH a los 6 y 12-18 meses de la conización.

5.2 ANÁLISIS DE PERSISTENCIA DE CIN Y VPH EN PACIENTES SOMETIDAS A LLETZ

POR CIN 1 PERSISTENTE

CIN 1 persistente
En la Tabla 13, se muestran los resultados relacionados con la persistencia

de CIN tras el LLETZ, en las pacientes conizadas con diagnóstico de CIN 1
persistente, en la que se observa que ninguna de las variables estudiadas, mostró
un efecto significativo. Si nos atenemos a nuestra variable principal de estudio,
podemos observar, como la profundidad de la pieza de conización en las
pacientes conizadas por CIN 1 persistente, no tiene un efecto significativo en la
presencia de citología alterada en el grupo de 6 y de 12-18 meses.
Tabla 13: Persistencia/recurrencia de CIN a los 6 y 12-18 meses tras LLETZ por CIN 1 persistente

CIN 1 persistente
En la tabla 14, exponemos los resultados respecto a la persistencia de HPV

en las mujeres conizadas con diagnóstico de CIN 1, en la que observamos que
ninguna de las variables estudiadas mostró un efecto significativo.
La profundidad de la conización tampoco muestra un efecto significativo
para presentar una persistencia de infección por VPH tras la conización.
Tabla 14: Persistencia de VPH a los 6 y 12-18 meses tras LLETZ por CIN 1 persistente
5.3 ANÁLISIS DE PERSISTENCIA DE CIN Y VPH EN PACIENTES SOMETIDAS A LLETZ

POR CIN 2+

diagnóstico de CIN 2+
En la Tabla 15 se muestran los resultados de los modelos de regresión

logística relacionados con la citología positiva a los 6 y 12-18 meses de la
conización mediante LLETZ por CIN 2+. A nivel univariante, el margen
endocervical mostró un efecto estadísticamente significativo de forma que, tener
el margen endocervical afecto aumenta 3,78 veces la probabilidad de presentar
una citología positiva (OR = 3,78, p = 0,001). A nivel multivariante, el margen
endocervical siguió mostrando un efecto significativo de forma que, tener el
margen endocervical afecto aumenta la probabilidad de presentar una citología
alterada a los 6 meses (OR = 6,02, p = 0,003). El resto de las variables no mostraron
un efecto significativo.
A los 12-18 meses, ninguna de las variables independientes consideradas
mostró un efecto estadísticamente significativo en la citología patológica, tanto a
nivel univariante como multivariante.
Cabe destacar, que la profundidad del LLETZ, no tiene un efecto
estadísticamente significativo respecto a la persistencia de CIN.
Tabla 15: Persistencia/recurrencia de CIN a los 6 y 12-18 meses tras LLETZ por CIN2+

diagnóstico de CIN 2+
En la Tabla 16, se muestran los resultados relacionados con un HPV

positivo a los 6 meses de la conización. A nivel univariante, el margen
endocervical mostró un efecto estadísticamente significativo (p < 0,001) de forma
que, tener el margen endocervical afecto aumenta 5,04 veces la probabilidad de
presentar un HPV positivo en el control a los 6 meses tras el LLETZ. A nivel
multivariante, el margen endocervical afecto, mostró un efecto significativo,
aumentando la probabilidad de presentar un VPH positivo (OR = 5,79, p = 0,004).
El resto de variables independientes, no mostró efecto estadísticamente
significativo en la persistencia de infección por VPH a los 6 meses.
Cabe destacar, que a las pacientes en las que se realiza la conización en
consulta, se encuentra aumentado el riesgo de VPH en el control de los 6 meses,
en el análisis univariante (OR=0,95, p=0,05), no encontrando diferencias
estadísticamente significativas en el análisis multivariante. Este efecto no se
encuentra a los 12-18 meses.
A los 12-18 meses, ninguna de las variables independientes consideradas
mostró un efecto estadísticamente significativo en la persistencia de VPH tanto a
nivel univariante como multivariante.
Al igual que ocurre para la persistencia de CIN, la profundidad del LLETZ
tampoco muestra un efecto estadísticamente significativo en la persistencia de
VPH ni a los 6 ni a los 12-18 meses.
Tabla 16: Persistencia de VPH a los 6 y 12-18 meses tras LLETZ por CIN2+
5.4 FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR UN MARGEN

ENDOCERVICAL AFECTO
Tal y como hemos visto anteriormente, el presentar un margen endocervical

afecto, en nuestro estudio, tiene un efecto estadísticamente significativo para
presentar persistencia de lesión y persistencia de VPH a los 6 meses
postconización. Es, por tanto, que consideramos de interés, analizar
detenidamente este factor de riesgo.
En el siguiente apartado, se van a analizar las variables estudiadas en
nuestro trabajo, respecto a su posible influencia para presentar un margen
endocervical afectado.
5.4.1 Estudio descriptivo de pacientes con margen endocervical afecto
De las 353 escisiones estudiadas, 317 presentan un margen endocervical

negativo, lo cual supone un 89.8%, mientras que 36 presentan un margen
endocervical afecto por la lesión, lo cual supone un 10.2%.
Realizando un análisis descriptivo en función de las variables estudiadas,

nuestros resultados son los siguientes:
5.4.1.1 Edad
Se realiza un análisis sobre los dos grupos etarios en los que hemos dividido
nuestra muestra: ≤ 35 años/>35 años. En la Figura 37, se muestra la distribución de
pacientes con margen endocervical libre y afecto en función de estos grupos de
edad. De las 179 pacientes de edad ≤ 35 años, 166 presentan un margen quirúrgico
endocervical libre, lo que supone un 92.7%, y 13 con margen endocervical afecto,
suponiendo un 7.3% del total. Si nos centramos en las pacientes >35 años, de un
total de 174 pacientes, 151 (86.8%) presentan margen endocervical libre de lesión
y 23 (13.2%), presentan margen endocervical afecto (13.2%).
≤ 35 años > 35 años

7% 0% 13%
M. Endocervical M. Endocervical
no afecto no afecto
93% 87%
M. Endocervical
afecto M.Endocervical
afecto
Figura 37: Estado del margen endocervical en función de edad (</> 35 años)
5.4.1.2 Menopausia
Respecto a la distribución de márgenes afectos y libres de lesión en

pacientes con/sin menopausia, del total de las 316 pacientes sin menopausia, 30
presentaron margen endocervical afecto, lo cual constituye el 9.5%. En nuestra
muestra, 37 pacientes eran menopáusicas y de estas, únicamente 6 presentaron
márgenes afectos, lo que supone el 16.2%.
5.4.1.3 Cuadrantes
Tanto las pacientes con margen endocervical afecto como las que
presentaron margen endocervical libre, tenían una media de 2 cuadrantes afectos.
5.4.1.4 Grado de CIN
En el análisis de las pacientes en función del grado de CIN que han

presentado en el estudio anatomopatológico de la pieza de conización,
encontramos que, del total de las 98 pacientes con diagnóstico de CIN 1, 94
(95.9%), han tenido margen endocervical libre de lesión, mientras que 4 han
presentado margen endocervical afecto, constituyendo el 4.1%.
De las 255 pacientes con diagnóstico de CIN 2+, 223 tuvieron margen
endocervical negativo, un 87.5%, mientras que 32, un 12.5%, tuvieron un margen
endocervical afecto por la lesión.
Estos resultados, quedan reflejados en la Figura 38:
100%
80%
60% CIN2+
40% CIN I
20%
0%
M. ENDOCERVICAL NO M. ENDOCERVICAL
AFECTO AFECTO
Figura 38: Margen endocervical afecto y grado de CIN
5.4.1.5 Infección por VPH 16
En el estudio de los márgenes afectos por lesión en función de si existía o

no, una infección por VPH 16, encontramos que de las 101 pacientes que
presentan infección por este genotipo, 92 (91.1%), no tienen margen endocervical
afecto, frente a 9 pacientes que, si tienen margen afecto, representando un 8.6%.
Estos datos son similares a los encontrado en las pacientes que no presentan
infección por VPH 16, que, de un total de 119, 110 (92.4%), no tienen margen
afecto, frente a 9 (7.6%), si tienen un margen endocervical afecto por CIN.
5.4.1.6 Ámbito de realización de conización
Se ha realizado un estudio de dos grupos de pacientes en función del

ámbito de realización de la conización. Un grupo está constituido por mujeres a
las que se les ha realizado la conización en el quirófano bajo sedación, siendo
estas un total de 148, de las cuales, 131 (88.5%), han presentado un margen
endocervical libre de lesión y 17 (11.5%), han presentado un margen afecto.
De las pacientes a las que se les realiza la conización en consulta bajo
anestesia locoregional, 186 (90.7%), han tenido un margen endocervical libre y 19
(9.3%) un margen endocervical afecto, siendo estos datos similares a los
encontrados en el otro grupo de estudio.
5.4.1.7 Paridad
En el estudio de las pacientes en función de si han presentado ≥ 1 parto

antes de la conización y su asociación con margen endocervical afecto, en nuestro
estudio, lo resultados son, que, de las 118 pacientes nulíparas, 115 (97.5%), han
tenido un margen endocervical libre, mientras que 3 (2.5%), han presentado un
margen afecto.
Respecto a las 235 mujeres multíparas de nuestra muestra, 202 que
representan un 86%, han tenido un margen endocervical negativo, mientras que
33 (14%), han tenido un margen endocervical positivo.
En la Figura 39, se muestran los resultados arriba expuestos:
100%
95%
90% M. ENDO AFECTO

M. ENDO LIBRE
85%
80%
75%
NULÍPARA MULTÍPARA
Figura 39: Margen endocervical afecto y paridad
5.4.1.8 Profundidad
En el estudio sobre la profundidad como factor de riesgo para presentar un
margen endocervical afecto, encontramos que de las 154 pacientes a las que se les
hizo una conización con profundidad ≤ 10mm, 139, lo que supone un 90.3%, no
presentaron margen endocervical afecto, frente a 15 (9.7%), que si lo presentaron.
Entre las 199 pacientes con profundidad de conización >10mm, 178 (89.4%)
no tuvieron margen afecto, frente a 21 (10.6%) que si lo tuvieron.
5.4.2 Análisis de variables predictoras de margen endocervical afecto
En la Tabla 17, se muestran los resultados de las regresiones logísticas a

nivel univariante y multivariante para determinar las variables con efecto
estadísticamente significativo en el curso de un margen endocervical afecto:
Tabla 17. Efecto de las variables demográficas y clínicas en el curso de un margen

endocervical afecto. OR: odds ratio. IC: intervalo confianza
A nivel univariante, el grado de CIN, mostró un efecto estadísticamente

significativo (p = 0,026), ya que las pacientes con CIN 2+, tienen 3,37 veces más
probabilidad de presentar margen endocervical afecto que quienes tiene CIN 1.
La paridad también resultó estadísticamente significativa, puesto que las
pacientes que han tenido ≥ 1 parto antes de la conización, tienen 6,26 veces más
probabilidad de presentar un margen endocervical afecto que las pacientes
nulíparas.
A nivel multivariante, estas variables mantienen su efecto (las pacientes de
CIN 2+ (OR = 4,144, p = 0,039) y las multíparas (OR = 7,61, p = 0,011), tienen más
probabilidad de presentar el margen endocervical afecto.
La profundidad de la conización no resulta una variable estadísticamente
significativa como factor de riesgo para presentar un margen endocervical afecto.
Como podemos observar en la Tabla 17, no existe una asociación entre
profundidad ≤ 10mm/ > 10mm y margen endocervical afecto.
Dado que la profundidad en los grupos de ≤ 10mm/ > 10mm no resulta
significativa, para determinar la capacidad discriminativa de la profundidad en la
predicción de un margen endocervical afecto, se calcularon las curvas ROC en
cada uno de los grupos de CIN (CIN 1 persistente y CIN 2+), para establecer un
valor a partir del cual se puede clasificar a una paciente con riesgo de presentar
un margen endocervical afecto, valorando la capacidad discriminativa de la
variable profundidad mediante el valor del área bajo la curva. En la tabla 18, se
muestran los resultados, en la que se observa que la profundidad no presenta un
valor óptimo con capacidad para discriminar en ninguno de los grupos de CIN,
ya que los valores de las áreas están alrededor del 0,5 y no resultaron
estadísticamente significativas (p > 0,05).
CIN Área (IC) p-valor
CIN 1 0,261 (0,025 - 0,496) 0,106
CIN 2+ 0,443 (0,347 - 0,539) 0,298
Tabla 18. Curvas ROC de margen endocervical y profundidad

5.5 ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS EN GESTACIONES TRAS

CONIZACIÓN
5.5.1 Análisis descriptivo de eventos adversos en gestación tras conización
En la Figura 40, se muestra la distribución de pacientes según la

ocurrencia o no de algún evento adverso durante la gestación posterior a
conización cervical. Se observa que el 54,8% de las pacientes con
antecedente de conización, tuvo algún evento adverso obstétrico. Entre los
eventos adversos estudiados se encuentran: aborto (pérdida gestacional ≤
22 semanas), finalización de la gestación mediante cesárea, bajo peso al
nacimiento (entendiéndose por bajo peso p≤ 10), prematuro (nacimiento <
37 semanas).
Figura 40. Distribución de pacientes según presencia de evento obstétrico adverso.
Tal y como se muestra la Figura 41, nuestra muestra consta de un total de 62

embarazos tras conización, de los cuales, encontramos un total de 5 abortos
(8.1%), 19 finalizaciones de gestación mediante cesárea (30.6%), 8 prematuros
(12.9%), 16 bajo peso (25.8%) y si unificamos el grupo de los prematuros y el bajo
peso, obtenemos 20 casos, que constituyen un 34.5% del total de casos.
19
16
ABORTO CESÁREA PREMATURO BAJO PESO
Figura 41: Eventos adversos en gestaciones tras conización.
Por su tipología, en la Tabla 19, se muestra el descriptivo de la ocurrencia o

no de los eventos adversos manifestados en las pacientes.
n %
PREMATURO Y BAJO PESO

No 38 65,5
Sí 20 34,5
ABORTO
No 57 91,9
Sí 5 8,1
CESÁREA
No 43 69,4
Sí 19 30,6
PREMATURO
No 54 87,1
Sí 8 12,9
BAJO PESO
No 46 74,2
Sí 16 25,8
Tabla 19. Eventos obstétricos adversos según tipología

5.5.2 Estudio de variables implicadas en eventos adversos obstétricos
A continuación, se muestran los resultados de las regresiones logísticas

realizadas a nivel univariante, para determinar el efecto de las variables
demográficas y clínicas en el curso de un evento adverso en general, así como
para cada uno de los tipos de eventos presentados.
En la Tabla 20, se muestra el descriptivo de las variables demográficas y
clínicas según la presencia o ausencia de un evento adverso, así como los
resultados de las regresiones logísticas univariantes realizadas. Las variables
estudiadas en cuanto a eventos adversos obstétricos han sido la prematuridad,
bajo peso al nacimiento, haber presentado abortos tras la conización y la
finalización de la gestación mediante cesárea. Los resultados evidenciaron que
ninguna de las variables mostró un efecto significativo en el curso de un evento
adverso y, por tanto, ninguna de ellas aumenta o disminuye la probabilidad de
tener un evento adverso. En nuestra muestra, la profundidad de la conización no
muestra un efecto significativo para presentar alguno de los eventos adversos
estudiados en nuestro estudio.
Evento adverso Univariante
No Sí OR (IC 95%) p-valor
EDAD
≤ 35 24 (44,4) 30 (55,6) Ref.
> 35 4 (50) 4 (50) 0,80 (0,18 - 3,54) 0,769
MARGEN ENDOCERVICAL
No afecto 23 (41,8) 32 (58,2) Ref.
Afecto 5 (83,3) 1 (16,7) 0,14 (0,02 - 1,31) 0,086
CUADRANTES 2,18 (1,22) 2,06 (1,37) 0,93 (0,63 - 1,37) 0,715
PROFUNDIDAD
≤ 10 13 (43,3) 17 (56,7) Ref.
> 10 14 (46,7) 16 (53,3) 0,87 (0,32 - 2,42) 0,795
VPH 16
Negativa 6 (42,9) 8 (57,1) Ref.
Positiva 8 (47,1) 9 (52,9) 0,84 (0,20 - 3,50) 0,815
ÁMBITO
Quirófano 16 (47,1) 18 (52,9) 0,84 (0,31 - 2,31) 0,741
Consulta 12 (42,9) 16 (57,1) Ref.
Tabla 20. Efecto de las variables demográficas y clínicas en el curso de un evento

obstétrico adverso.
OR: odds ratio. IC: intervalo confianza

5.5.3 Análisis de prematuridad y bajo peso
Para el evento nacimiento prematuro y con bajo peso, los resultados

evidenciaron que ninguna de las variables tiene un efecto estadísticamente
significativo y, por tanto, ninguna de ellas aumenta o disminuye la probabilidad
de tener un recién nacido prematuro y con bajo peso. En la Tabla 21, se muestra el
descriptivo de las variables demográficas y clínicas según la presencia o ausencia
de un evento adverso, así como los resultados de las regresiones logísticas
univariantes realizadas.
PREMATURO Y BAJO PESO Univariante

EDAD
≤ 35 35 (67,3) 17 (32,7) Ref.
> 35 3 (50) 3 (50) 2,06 (0,38 - 11,29) 0,406
MARGEN ENDOCERVICAL
No afecto 33 (63,5) 19 (36,5) NR
Afecto 5 (100)
CUADRANTES 2,18 (1,33) 2,05 (1,36) 0,93 (0,61 - 1,40) 0,713
PROFUNDIDAD
≤ 10 19 (67,9) 9 (32,1) Ref.
> 10 18 (64,3) 10 (35,7) 1,17 (0,39 - 3,55) 0,778
VPH 16
Negativa 10 (76,9) 3 (23,1) Ref.
Positiva 9 (56,3) 7 (43,8) 2,59 (0,51 - 13,17) 0,251
ÁMBITO
Quirófano 19 (59,4) 13 (40,6) 1,86 (0,61 - 5,68) 0,278
Consulta 19 (73,1) 7 (26,9) Ref.
Tabla 21. Efecto de las variables demográficas y clínicas en el curso de un parto prematuro
y/o con bajo peso. OR: odds ratio. IC: intervalo confianza. NR: no realizable
5.5.4 Análisis de Abortos
En la Tabla 22, se muestra el descriptivo de las variables demográficas y

clínicas según el evento aborto, así como los resultados de las regresiones
logísticas univariantes realizadas. Los resultados evidenciaron que ninguna de las
variables tiene un efecto estadísticamente significativo y, por tanto, ninguna de
ellas aumenta o disminuye la probabilidad de aborto.
ABORTO Univariante
EDAD
≤ 35 50 (92,6) 4 (7,4) Ref.
> 35 7 (87,5) 1 (12,5) 1,79 (0,17 - 18,35) 0,626
MARGEN ENDOCERVICAL
No afecto 50 (90,9) 5 (9,1) NR
Afecto 6 (100)
CUADRANTES 2,11 (1,26) 2,2 (1,79) 1,06 (0,52 - 2,15) 0,874
PROFUNDIDAD
≤ 10 28 (93,3) 2 (6,7) Ref.
> 10 27 (90) 3 (10) 1,56 (0,24 - 10,05) 0,643
VPH 16
Negativa 11 (78,6) 3 (21,4) Ref.
Positiva 16 (94,1) 1 (5,9) 0,23 (0,02 - 2,50) 0,227
ÁMBITO
Quirófano 31 (91,2) 3 (8,8) 1,26 (0,20 - 8,11) 0,809
Consulta 26 (92,9) 2 (7,1) Ref.
Tabla 22. Efecto de las variables demográficas y clínicas en el curso de un aborto. OR:
odds ratio. IC: intervalo confianza. NR: no realizable
5.5.5 Análisis de cesáreas
Para el curso de una cesárea, los resultados evidenciaron que ninguna de las
variables presentó un efecto estadísticamente significativo y, por tanto, ninguna
de ellas aumenta o disminuye la probabilidad de la realización de una cesárea. En
la Tabla 23, se muestra el descriptivo de las variables demográficas y clínicas
según la realización de cesárea, así como los resultados de las regresiones
logísticas univariantes realizadas.
CESÁREA Univariante

EDAD
≤ 35 36 (66,7) 18 (33,3) Ref.
> 35 7 (87,5) 1 (12,5) 0,29 (0,03 - 2,50) 0,258
MARGEN ENDOCERVICAL
No afecto 37 (67,3) 18 (32,7) Ref.
Afecto 5 (83,3) 1 (16,7) 0,41 (0,05 - 3,78) 0,433
CUADRANTES 2,33 (1,27) 1,63 (1,26) 0,63 (0,40 - 1,01) 0,057
PROFUNDIDAD
≤ 10 19 (63,3) 11 (36,7) Ref.
> 10 22 (73,3) 8 (26,7) 0,63 (0,21 - 1,88) 0,407
VPH 16
Negativa 9 (64,3) 5 (35,7) Ref.
Positiva 13 (76,5) 4 (23,5) 0,55 (0,12 - 2,65) 0,459
ÁMBITO
Quirófano 25 (73,5) 9 (26,5) 0,65 (0,22 - 1,92) 0,433
Consulta 18 (64,3) 10 (35,7) Ref.
Tabla 23. Efecto de las variables demográficas y clínicas en el curso de una cesárea. OR:
odds ratio. IC: intervalo confianza.
5.5.6 Análisis de bajo peso
En el hecho de un bajo peso al nacimiento, los resultados evidenciaron que

ninguna de las variables relevó un efecto estadísticamente significativo y, por
tanto, ninguna variable aumenta o disminuye la probabilidad de un recién nacido
con bajo peso al nacer. En la Tabla 24, se muestra el descriptivo de las variables
demográficas y clínicas según la presencia o ausencia de un evento adverso, así
como los resultados de las regresiones logísticas univariantes realizadas.
BAJO PESO Univariante

EDAD
≤ 35 41 (75,9) 13 (24,1) Ref.
> 35 5 (62,5) 3 (37,5) 1,89 (0,40 - 9,02) 0,423
MARGEN ENDOCERVICAL
No afecto 40 (72,7) 15 (27,3) NR
Afecto 6 (100)
CUADRANTES 2,11 (1,23) 2,12 (1,5) 1,01 (0,65 - 1,57) 0,965
PROFUNDIDAD
≤ 10 23 (76,7) 7 (23,3) Ref.
> 10 22 (73,3) 8 (26,7) 1,20 (0,37 - 3,85) 0,766
VPH 16
Negativa 13 (92,9) 1 (7,1) Ref.
Positiva 11 (64,7) 6 (35,3) 7,09 (0,74- 68,24) 0,09
ÁMBITO
Quirófano 24 (70,6) 10 (29,4) 1,53 (0,48 - 4,90) 0,476
Consulta 22 (78,6) 6 (21,4) Ref.
Tabla 24. Efecto de las variables demográficas y clínicas en el curso de un parto con bajo
peso. OR: odds ratio. IC: intervalo confianza. NR: no realizable
DISCUSIÓN
6 DISCUSIÓN
6.1 DESCRIPTIVO DE PERSISTENCIA DE CIN Y VPH EN PACIENTES SOMETIDAS A

LLETZ POR CIN I PERSISTENTE Y CIN2+
6.1.1 Análisis descriptivo de persistencia de CIN a los 6 y 12-18 meses
En el presente estudio, de las 357 conizaciones incluidas en el estudio, 347

hicieron un control citológico a los 6 meses; se encontró un porcentaje de
persistencia de lesión del 22,8%, siendo 268 las pacientes que presentan una
citología negativa, lo cual constituye un 77,2%. Estos datos son similares a los
descritos por (Palmer et al., 2015), que describe encontrar ausencia de alteración
citológica en el 80% de sus pacientes a los 6 meses de seguimiento.
En el grupo de 12-18 meses de seguimiento, encontramos un porcentaje de
citologías patológicas del 11,7%, siendo este dato menor que el descrito por
Chikazawa et al ( 2016) , que reportan persistencias del 17,9%, a pesar de que en
este estudio, el periodo de seguimiento se alarga hasta los 24 meses. Lo mismo
ocurre con otro estudio de 2015, que con un periodo de seguimiento medio de 28
meses, describe una persistencia/recurrencia del 15,2% (Heineman, Mancini, &
Villeret, 2015). Los resultados de nuestros trabajo acerca de persistencia, también
son menores que los descritos por Serati et al (2012), que tras una mediana de 26,7
meses de seguimiento, describen una persistencia del 22,7%. Los resultados
publicados por Ang et al. (2011), son equiparables a los nuestros, puesto que
describen una recurrencia de 11,2% en un periodo de seguimiento de 77 meses de
mediana, sin embargo, Ang et al., (2011), a diferencia de nuestro trabajo, describe
como recurrencia únicamente las citologías de H-SIL.
6.1.2 Análisis descriptivo de persistencia de VPH a los 6 y 12-18 meses
Respecto a la persistencia de VPH de forma global, teniendo en cuenta

genotipos de alto y bajo riesgo, en nuestro estudio, encontramos un 30,1% de
persistencia a los 6 meses, que es mayor que el 21% que describe Hoffman et al.,
(2017) y también mayor que la descrita por Sarian et al., (2004), el cual describe
una persistencia a los 3-6 meses del 20%.
En el grupo de 12-18 meses, el porcentaje de persistencia de nuestro trabajo,
es del 25,1%, en comparación con el 15% a los 12 meses y el 10% a los 24 meses de
Hoffman et al., (2017). Sin embargo, Pirtea et al, (2016), describe una persistencia
del 40,9% a los 6 meses, que es ostensiblemente mayor que la encontrada en
nuestro estudio, pero su índice de aclaramiento es mayor, puesto que publican un
20% de infección persistente a los 12 meses y un 11,8% a los 18 meses. El estudio
anteriormente mencionado de Sarian et al, describe persistencia de VPH del 22% a
los 7-17 meses, coincidiendo con nuestros hallazgos.
Si tenemos en cuenta solamente los genotipos de alto riesgo, en nuestro
estudio, tenemos un 21,23% de infección persistente a los 6 meses y un 20,85% de
infección persistente en el grupo de los 12-18 meses, en comparación con el
metaanálisis de Hoffman et al., (2017), que tras analizar 42 estudios que
englobaban aproximadamente 6.000 mujeres, describe un 22% de infección
persistente por VPH-AR a los 6 meses, un 31% a los 12 meses y un 32% a los 18
meses. Nuestros datos, por tanto, son similares a los 6 meses, pero presentamos
un mayor aclaramiento en el grupo 12-18 meses, respecto a los datos de Hoffman
et al., (2017). Yu, Han, & Yu, (2017), describe una persistencia de VPH-AR del 37%
a los 6 meses, siendo estos datos ostensiblemente mayores que los de nuestro
estudio. Un trabajo publicado anteriormente, en 2008, analiza la persistencia de
VPH-AR a los 3-6 meses postconización, encontrando diferencias en cuanto a la
persistencia en función de la carga viral; sus datos son de un 19,8% de
persistencia en cargas virales ≥ 100 RLU/PC, que se aproximarían a nuestros
resultados, sin embargo describen un 10% de persistencia cuando nos
encontramos ante cargas virales < 100 RLU/PC (J. Park et al., 2008).
6.2 ANÁLISIS DE VARIABLES IMPLICADAS EN LA PERSISTENCIA DE CIN

Y DE VPH POSTCONIZACIÓN
En nuestro trabajo de investigación se ha realizado un análisis por separado

de las pacientes sometidas a LLETZ por CIN 1 persistente y por CIN 2+, tal y
como queda expuesto en el apartado de Resultados.
Sin embargo, dado que la gran mayoría de estudios analiza los resultados
de persistencia de CIN y VPH tras tratamiento escisional en pacientes con
diagnóstico de CIN 1+CIN 2+CIN 3 o bien diagnóstico de CIN 2+, no encontrando
estudios que analicen aisladamente las pacientes con CIN 1 persistente, para la
discusión de nuestros resultados, convenimos en aunar ambos grupos de
diagnósticos.
6.2.1 Influencia de la edad en la persistencia de CIN y persistencia de

infección por VPH
6.2.1.1 Persistencia de CIN

La edad, ha sido una variable constantemente estudiada como posible factor
de riesgo para persistencia/recurrencia lesional postconización. Este hecho, ha
sido atribuido a que las pacientes de mayor edad, pueden llevar un mayor tiempo
de evolución de la lesión precursora sin tratamiento y en el momento de realizar
el tratamiento, se trate de una lesión multifocal, más extensa (Kalogirou et al.,
1996).
En nuestro estudio y basándonos en múltiples trabajos (Ang et al., 2011;
Ayhan et al., 2016; Zhu et al., 2015), analizamos dos grupos de edad (≤35 años/>35
años), para analizar la asociación entre ésta y la persistencia/recurrencia lesional.
En los resultados de nuestro trabajo, la edad no mostró un efecto estadísticamente
significativo en la citología positiva a los 6 meses ni en el grupo de 12-18 meses,
tanto a nivel univariante como multivariante. Estos resultados, coinciden con los
encontrados en otros estudios como el de Ang et al., (2011), en el cual, se estudian
más de 1000 mujeres y describen que no hay aumentos significativos en el riesgo
de enfermedad de alto grado posterior al tratamiento en mujeres mayores de 35
años.
También Ayhan et al., (2016), en los resultados obtenidos de su estudio,
coincide con estos hallazgos, estudiando riesgo de persistencia/recurrencia en ≥ 35
años y no encontrando aumento del riesgo en este grupo de mujeres.
Anteriormente a este trabajo, hay varios trabajo que tampoco encuentran la edad
como factor de riesgo para la persistencia de CIN (Costa et al., 2002; Malapati,
Chaparala, & Cejtin, 2011; Nam et al., 2009).
En otros trabajos que analizan la persistencia en los mismos grupos etarios,
sí encuentran aumento de persistencia de CIN tras conización, como es el caso de
Fu et al., (2015), que describe mayor persistencia en mujeres ≥ 35 años. En esta
línea, Zhu et al., (2015), estudia la persistencia de H-SIL en mujeres ≥35 años y
describe un 3% de persistencia de H-SIL en mujeres menores de 35 años, frente a
un 25% en mujeres ≥ de 35 años.
Sin embargo, hay otros trabajos que analizan la variable edad y encuentran
una asociación de la edad con la persistencia/recurrencia lesional, pero utilizan
otros grupos de mayor edad. Así, Chikazawa et al., (2016), describe este aumento
de riesgo en mujeres > 40 años, al igual que el trabajo publicado por Moore et al.,
(1995). C. Lu et al., (2006), encuentra también la edad como factor predictor de
enfermedad residual, siendo en este caso, las mujeres ≥ 50 años las que presentan
un riesgo más alto.
6.2.1.2 Persistencia VPH
El papel de la edad en la persistencia de VPH es controvertido. En nuestro

estudio de las pacientes que han sido sometidas a conización por CIN2+, a los 6
meses de la conización, encontramos un 34 % de VPH positivo en el grupo de
edad ≤ 35 años, frente a un 31,7% en el grupo > 35 años, con una p= 0,935 en el
análisis multivariante; a los 12-18 meses, un 24,7% de VPH positivo en el grupo
de edad ≤ 35 años, frente a un 21,9% en el grupo de > 35 años, con un p= 0,693 en
el análisis multivariante, no encontrando por tanto la edad, como un factor de
riesgo con efecto estadísticamente significativo para la persistencia de infección
por VPH. Coincidiendo con nuestros resultados, el trabajo de 2009 de Nam et al.,
(2009), no describe la edad como un factor de riesgo para la persistencia de la
infección por VPH tras LLETZ. Previamente, en 2003, Dalstein et al., (2003), en su
trabajo, tampoco encuentran dicha asociación.
Tal y como se ha señalado anteriormente, en nuestro estudio, al igual que
Costa et al., (2003) y Sarian et al., (2004), estudiamos la persistencia de VPH
dividiendo la muestra en dos grupos etarios: ≤ 35 años vs > 35 años; mientras que
los estudios arriba señalados, encuentran mayor persistencia de VPH tras
conización a partir de 35 años, nosotros no encontramos que la edad sea una
variable que influye en la persistencia de la infección por VPH tras la conización.
Un estudio reciente de 2017, describe la edad como un factor de riesgo para
persistencia de VPH tras LLETZ (Yu et al., 2017), al contrario de lo encontrado en
nuestro estudio.
6.2.2 Influencia de la menopausia en la persistencia de CIN y persistencia de

infección por VPH

En nuestro análisis, la menopausia, no tiene un efecto estadísticamente
significativo con la persistencia/recurrencia de lesión precursora tras LLETZ,
obteniendo una p=0,868 a los 6 meses de la conización y de 0,3 en el grupo de los
12-18 meses tras conización. Existen múltiples trabajos que coinciden con nuestros
resultados (Ayhan et al., 2016; J. Park et al., 2007; Tasci et al., 2015). Öz et al.,
(2016), sin embargo, si describe el estado menopáusico como un factor predictor
de enfermedad residual en contraposición a lo descrito en nuestro trabajo.
6.2.2.2 Persistencia de VPH

En nuestro trabajo, un 31% de las pacientes no menopáusicas presentan
VPH positivo a los 6 meses de la conización, frente a un 52,9% de las
menopáusicas (p 0,402). Sin embargo, en el grupo de 12-18 meses post-conización,
el 21,4% de las pacientes no menopáusicas presentan persistencia de la infección
por VPH, frente al 45,5% de las pacientes con menopausia (p 0,04), teniendo una
significación estadística los resultados en este grupo de 12-18 meses.
Pero nuestros resultados no han podido ser comparados con otros trabajos,
puesto que, en la bibliografía revisada, no se han encontrado datos acerca de la
posible influencia del estado menopáusico con la persistencia de infección por
VPH.
6.2.3 Influencia de la afectación del margen endocervical en la persistencia de
CIN y persistencia de infección por VPH

En la literatura, se describe una tasa de margenes afectados por enfermedad
tras LLETZ por H-SIL, de un 5,7- 19%. (J. Park et al., 2007).
Se ha determinado que aproximadamente un 10-20% de los casos, es
imposible determinar la integridad o no de los margenes, debido al daño térmico
causado (Venegas-Rodríguez et al., 2017) y aunque el estado de los margenes
quirúrgicos se reconoce como un predictor de fracaso del tratamiento, no
obstante, se considera inapropiado como método de vigilancia, porque existe un
número significativo de pacientes con margenes libres de lesión que desarrollaron
enfermedad recurrente y pacientes con margenes afectados que se curaron
espontáneamente sin necesidad de un segundo tratamiento (Leguevaque et al.,
2011). Actualmente no existe consenso para el seguimiento de las pacientes con
margenes afectados.
En nuestro estudio, el margen endocervical mostró un efecto significativo
de forma que, tener el margen endocervical afecto aumenta la probabilidad de
presentar una citología positiva a los 6 meses (OR = 6,02, p = 0,003). Por tanto,
encontramos una relación estadísticamente significativa entre la afectación del
margen endocervical y la citología patológica a los 6 meses post-tratamiento,
incrementándose tres veces el riesgo. Estos hallazgos coinciden con los descritos
en otros estudios que definen la afectación del margen endocervical como un
factor de riesgo independiente para persistencia de CIN tras conización (Malapati
et al., 2011; J. Park et al., 2007; Ramchandani et al., 2007).
En nuestro trabajo, realizamos un estudio por separado de las pacientes
sometidas a LLETZ por CIN 1 persistente y aquellas sometidas a LLETZ por
CIN2+, encontrando este efecto significativo del margen endocervical afecto,
solamente en el grupo de las pacientes con CIN 2+. En este grupo de pacientes, a
los 6 meses post-conización, encontramos un 16,8% de citologías alteradas cuando
el margen endocervical no está afecto, frente a un 43,3% si el margen endocervical
está afecto (p= 0,03). Coincidiendo con nuestros resultados, hay numerosos
autores que también identifican la afectación del margen endocervical como
factor de riesgo independiente para persistencia de CIN tras LLETZ, pero que en
sus estudios, incluyen únicamente conizaciones realizadas por CIN 2+
(Chikazawa et al., 2016; Cho, Kim, Hong No, & Kim, 2012). También Leveque et al
, Lu et al y Oliveira et al, estudian solamente las pacientes con CIN 2+ sometidas
a conización, encontrando el margen endocervical como un predictor de
enfermedad residual. Estos mismos resultados son los encontrados en dos
recientes estudios de 2019 (L. Chen et al., 2019; Demarquet et al., 2019)
Esta clara asociación entre afectación del margen endocervical y
enfermedad residual, puede ser debido a que las neoplasias intraepiteliales de
alto grado, suelen afectar al canal endocervical, con la correspondiente dificultad
para su exéresis ( Kurman et al., 2011).
Sin embargo, en contraposición a nuestros resultados, otros estudios no
encuentran la afectación del margen endocervical como un factor de riesgo para
enfermedad residual. En 1995, Moore et al., 1995, en sus datos, no define el
margen endocervical como factor predictor para presentar una
persistencia/recurrencia de CIN tras tratamiento escisional, aunque en este caso,
se estudian conizaciones realizadas únicamente con bisturí frío. Posteriormente,
los trabajos de O´Shea & Stockdale, (2014), Tasci et al., (2015)y Ayhan et al.,
(2016), tampoco encuentran dicha asociación.
Sin embargo, en el grupo de 12-18 meses post-conización, no observamos
dicho efecto, presentando un 12,2% de alteración citológica si el margen está libre
de enfermedad, frente a un 18,2% si el margen está afecto (p= 0,174), con lo cual,
no se identifica la afectación del margen endocervical como factor de riesgo de
persistencia lesional. Este dato va a favor de la tendencia a la eliminación de la
lesión con el tiempo, lo que explicaría la alta frecuencia de ausencia de CIN en
pacientes a las que se les realiza una segunda cirugía por margenes quirúrgicos
afectos, lo cual se deba probablemente a una regresión de la lesión inducida por
reacción inflamatoria postconización y a la cauterización que se realiza durante el
acto quirúrgico (Ayhan et al., 2016).
Estos hallazgos pueden apoyar como apropiada, una actitud conservadora
en las pacientes con margen endocervical afecto y deseo genésico no cumplido,
con el objetivo de evitar la morbilidad asociada a las conizaciones.
Respecto a la asociación de afectación del margen quirúrgico endocervical

con la persistencia del VPH, existe también controversia, siendo los resultados
publicados en la literatura analizada, discrepantes entre sí.
En nuestro estudio, hemos encontrado que, en el grupo de pacientes con
seguimiento a los 6 meses de la conización, el margen endocervical afecto,
mostró un efecto significativo, aumentando la probabilidad de presentar un VPH
positivo (OR = 5,79, p = 0,004). Estos datos coinciden con la publicado por Costa et
al., (2003).
Sin embargo, no se ha encontrado dicha asociación en el grupo de los 12-18
meses, no siendo la afectación del margen endocervical un factor de riesgo para
persistencia de VPH a los 12-18 meses. Tampoco Sarian et al., (2004) en su trabajo,
describe la afectación de margenes como factor predictor de persistencia de VPH.
Estos resultados coinciden con los publicados por Palmer et al., que concluyen
que debería realizarse seguimiento durante 3 años tras el cono con co-test, para
identificar si la escisión incompleta, sigue siendo uno de los factores más
importantes en la recurrencia de la enfermedad, restando importancia al estado
de los margenes y centrando la importancia en el estado del VPH post-conización.
6.2.4 Influencia del número de cuadrantes afectos con la persistencia de CIN

y persistencia de infección por VPH
Öz et al., (2016), encuentra diferencias significativas entre enfermedad

residual y número de cuadrantes afectos, cuando tenemos igual o más de 3
cuadrantes , coincidiendo con los hallazgos que describe Tasci et al., (2015), que
encuentra mayor persistencia de lesión de alto grado tras la conización, cuando
hay afectos > 2 cuadrantes. También Ayhan et al., (2016) en su estudio, describe
mayor índice de recurrencia cuando la lesión ocupa ≥ 2 cuadrantes.
Estos datos no coinciden con nuestros resultados, en que no se encuentra

una asociación estadísticamente significativa entre número de cuadrantes afectos
y persistencia de CIN. Nuestros resultados, son similares a los descritos por Costa
et al., (2002), que no describe en sus resultados, asociación entre el tamaño de la
lesión y la enfermedad residual postconización, al igual que los datos publicados
en un estudio más reciente por Diaz, Aoyama, & Baquing, (2014).

En el estudio de la persistencia de infección por VPH con respecto al
número de cuadrantes afectos, no encontramos tampoco relación significativa, no
pudiendo comparar nuestros resultados con otros estudios, pues no se ha
encontrado bibliografía publicada al respecto.
6.2.5 Influencia de la infección por VPH 16 con la persistencia de CIN y

persistencia de infección por VPH

Los resultados anteriormente expuestos, muestran el grupo de pacientes
que presentan una infección previa a conización por VPH 16, a los 6 meses de la
conización, muestran un 23,2% de alteraciones citológicas, frente al 28,1% que
presentan infección por otro genotipo “no VPH 16” (p= 0,414). Del mismo modo,
en el grupo de 12-18 meses, un 13,2% de las pacientes sin infección por VPH 16
presentan citología alterada, frente a un 13, 6% de las que presentan VPH 16
positivo (p= 0,826). En nuestro trabajo, por tanto, la infección por el genotipo VPH
16, no muestra un efecto estadísticamente significativo para persistencia de CIN.
Estos hallazgos, coinciden con los descritos en un trabajo de 2015,en el que
analiza si el riesgo de recurrencia de lesión, puede ir asociada a la infección por el
genotipo 16, no encontrando esta asociación; sus resultados, sí encuentran
asociación entre la persistencia de lesión precursora tras conización y la
persistencia de VPH, pero no con la infección de ningún genotipo en concreto (Li
et al., 2015).
Coincidiendo con los hallazgos de Li et al y con los resultados de nuestro
estudio, Kudoh et al., (2016), publican un aumento de persistencia de CIN tras la
conización en aquellas pacientes que presentan un genotipo de alto riesgo, pero
tampoco encuentran diferencias estadísticamente significativas si este genotipo es
el 16.
Existe controversia respecto a la implicación del VPH 16 en la persistencia
de lesión precursora tras un tratamiento escisional, puesto que en contraposición
a la bibliografía anteriormente expuesta y a nuestros hallazgos, un estudio de
1998, concluye que la presencia de VPH 16 y VPH 18, condicionan un mayor
riesgo de recurrencia tras un tratamiento escisional (Mitchell et al., 1998) y
posteriormente un estudio noruego en 2014, describe que un 94.8% de las
recurrencias lesionales halladas en su estudio, están asociadas a persistencia por
VPH y los genotipos 16 y 18, están implicadas en el 70.9% de todas ellas
(Vintermyr et al., 2014). Posteriormente, en 2016, otro trabajo, también encuentra
una significación estadística de la infección por el genotipo 16, con la recurrencia
lesional (Wu, Jia, Luo, & Duan, 2016).
Recientemente, Jung et al., (2018), identifica la persistencia por VPH 16
como el factor de mayor riesgo para persistencia/recurrencia de CIN
postconización.
Hay múltiples estudios que si encuentran un mayor índice de persistencia

de infección por VPH tras LLETZ, cuando el genotipo implicado es el VPH 16
(Heymans, Benoy, & Poppe, 2011; Nam et al., 2009), sin embargo, en nuestro
estudio no encontramos la infección por VPH 16 como factor de riesgo para
persistencia de infección. Los resultados de nuestro trabajo muestran a los 6
meses, que de 60 pacientes sin infección por VPH 16, 19 (31,7%) presentan
infección persistente por VPH y de 79 con VPH 16 positivo, 21 (26,6%) presentan
infección persistente, lo que supone una p= 0,512. En el grupo de 12-18 meses, los
resultados son similares, con una p= 0,431.
En un estudio reciente en 2016, también se describe una mayor tasa de
persistencia si el genotipo implicado es el 16, siendo sus datos los siguientes:
27,3% a los 6 meses, del 12,7% a los 12 meses y del 10% a los 18 meses (Pirtea et
al., 2016). Este punto no ha sido ampliamente estudiado y se precisan más
estudios para llegar a una conclusión al respecto, tal y como indica Pirtea et al.
Aunque nuestros resultados no apoyan el genotipo 16 como de un mayor
riesgo para persistencia de VPH, los estudios que sí encuentran esta asociación
sugieren, que probablemente, las pacientes con infección por VPH 16 sometidos a
conización, deberían tener un seguimiento posterior más estrecho.
6.2.6 Influencia entre el ámbito de realización de la conización con la
persistencia de lesión y persistencia de infección por VPH

En la revisión de la literatura realizada, no existen estudios que analicen los
resultados de persistencia de CIN tras conización, en función de si la cirugía se
realiza en ámbito de consulta ambulatoria con anestesia local o en ámbito
quirúrgico con anestesia bajo sedación.
En nuestro trabajo, a los 6 meses de la conización, el 23,4% de las pacientes
conizadas en quirófano presentan alteraciones citológicas, frente al 15,8% de las
conizadas en consulta (p=0,137). En el grupo de 12-18 meses, el 14,6% de las
intervenidas en quirófano, frente al 11% de las que han sido sometidas a
conización en consulta (p= 0,83). Por lo tanto, los resultados de nuestro estudio
no identifican diferencias teniendo en cuenta los dos ámbitos de realización de la
conización, lo cual aporta tranquilidad desde el punto de vista de seguridad
oncológica que obtenemos realizando la conización en consulta, suponiendo esta
una técnica más coste efectiva y con menos repercusión para la paciente.
Dada la escasez de estudios comparativos entre las dos opciones
terapéuticas y los resultados respecto a recurrencia/persistencia lesional y de
VPH, creemos que nuestro estudio supone una importante aportación en este
sentido.
En nuestro trabajo, cabe destacar que a las pacientes en las que se realiza la
conización en consulta, se encuentra disminuido el riesgo de VPH en el control a
los 6 meses, en el análisis univariante (OR=0,95, p=0,05), no encontrando
diferencias estadísticamente significativas en el análisis multivariante. Este efecto
no se encuentra a los 12-18 meses.
En la revisión de la literatura realizada, no hemos encontrado ningún
estudio que analice este parámetro, lo que supone una aportación de nuestro
trabajo en este campo.
6.2.7 Influencia de la profundidad de la conización con la persistencia de CIN
y persistencia de infección por VPH

En nuestro trabajo, se ha realizado un estudio de la persistencia de CIN,
analizando el grupo de pacientes con profundidad de conización ≤ 10mm frente al
grupo de pacientes con profundidad de conización > 10mm, no encontrando la
profundidad como un factor de riesgo con significación estadística para la
persistencia lesional postconización. Se puede observar en nuestros resultados,
que a los 6 meses de la conización el 22,7% de las pacientes con conización ≤
10mm presentan alteración citológica frente al 18,2% de las que presentan
profundidad > 10mm. En el grupo de 12-18 meses, la persistencia/recurrencia
lesional es del 11,3% y 13,8% respectivamente, no teniendo significación
estadística la profundidad para la persistencia lesional.
En la revisión de la literatura realizada, encontramos que Moore et al.,
(1995), coincidiendo con nuestros hallazgos, tampoco encuentran una asociación
entre la profundidad de la pieza quirúrgica de la conización con el riesgo de
persistencia de lesión precursora postconización, pero en este trabajo, las
conizaciones se han realizado mediante la técnica de bisturí frío, mientras que en
nuestro estudio, se han realizado mediante LLETZ.
En un estudio posterior, C. Lu et al., (2006), describe resultados
contradictorios, puesto que analizando persistencia de CIN postconización tras
LLETZ, realiza 3 grupos en función de la profundidad de la pieza quirúrgica (
≤10mm, 11-15mm, ≥16mm) y en un análisis mediante X², sí encuentran la
profundidad ≤10mm como una variable con significación estadística para
persistencia lesional, sin embargo, en un análisis multivariable logic, no
encuentran esta asociación. Parece, por tanto, un estudio que confiere poca
robustez estadística para poder determinar la profundidad como un factor de
riesgo para persistencia de CIN.
O´Shea & Stockdale, (2014), también analiza la profundidad del tejido
escindido mediante LLETZ y su relación con la persistencia de lesión. Describe
que la profundidad media en las pacientes con citología normal post-LLETZ es de
11.12mm, mientras que la profundidad media de aquellas pacientes con citología
de ASC-US y L-SIL es de 10.78 y de 9.73 si el resultado de la citología es de H-SIL,
no siendo estos datos estadísticamente significativos (p 0.15). Son, por tanto, sus
datos acordes a los encontrados en nuestro estudio, aunque de nuevo
encontramos que no se detalla cómo se realiza la medición de la profundidad en
este estudio.
En los últimos años, dada la evidencia cada vez más consistente en la
relación de la profundidad de la conización con los eventos adversos en
gestaciones posteriores a la escisión, está aumentando el interés por estudiar la
posible asociación entre la profundidad y la enfermedad residual tras el
tratamiento escisional. Pero a pesar del creciente aumento de trabajos a este
respecto, aún es escasa la bibliografía y también es heterogénea en cuanto a
metodología, lo que hace difícil realizar una extrapolación de los resultados.
Existen pocos estudios que analicen la relación entre la profundidad de la pieza
de conización y el riesgo de persistencia de displasia cervical tras el tratamiento
escisional, tal y como hemos realizado en nuestro trabajo. Uno de estos trabajos,
encuentra que la media de profundidad de los casos en los que sí existe
enfermedad residual es de 16mm, mientras que la media de los casos en los que
no hay enfermedad residual, es de 18mm (Tasci et al., 2015), pero en su trabajo no
es posible conocer el método que se utiliza para medir la profundidad de la pieza
quirúrgica, por lo que no puede ser comparado con el nuestro. Posteriormente,
Öz et al., (2016) publica un trabajo que analiza la asociación entre persistencia de
lesión precursora y tejido escindido, pero en este caso, lo hacen analizando el
volumen de la pieza de conización y no la profundidad como se hace en nuestro
estudio; también los resultados coinciden con los encontrados por nosotros, no
hallando asociación entre volumen y persistencia de enfermedad.
En el mismo año que los trabajos anteriormente citados, Zhu et al., (2015),
analiza la profundidad como un posible factor de riesgo para persistencia de H-
SIL en mujeres sometidas a conización por H-SIL mediante LLETZ, no
encontrando significación estadística, aunque la medición de la profundidad se
realiza antes de fijar la pieza en formaldehído, siendo esta metodología diferente
a la utilizada en nuestro trabajo, en que la medición se realiza tras la fijación.
Siguiendo en esta línea, también en 2015, se publica un trabajo que analiza
las conizaciones guiadas por colposcopia y encuentran que las piezas de las
conizaciones que han sido realizadas bajo visión colposcópica, son de menor
diámetro y menor profundidad que las piezas de las conizaciones que no se
realizan bajo visión directa y no encuentran asociación entre el menor tamaño de
la pieza y una mayor persistencia de CIN (Heineman et al., 2015). Estos datos
coinciden también con los hallados en nuestro estudio, aunque en este trabajo
tampoco se explica cómo se ha realizado la medición de la escisión quirúrgica.
Un estudio reciente, del año 2019, no encuentra tampoco una relación
significativa desde el punto de vista estadístico entre la profundidad de la
conización y la persistencia de lesión (Demarquet et al., 2019), aunque la
metodología de medida difiere de la realizada en nuestro estudio, puesto que la
medida se realiza inmediatamente después de la conización, antes de la fijación
con formaldehído, no siendo, por tanto, comparable este estudio con el nuestro.
También en 2019, otro estudio de Chen et al, analiza la cantidad de tejido
escindido con el riesgo de persistencia de enfermedad tras LLETZ, pero en este
caso, se mide circunferencia, anchura y longitud de la pieza quirúrgica. En este
trabajo, tampoco encuentran asociación entre el tejido escindido y la persistencia
de la lesión a los 6 meses del tratamiento escisional (L. Chen et al., 2019).
En contraposición a los hallazgos encontrados en la bibliografía expuesta
anteriormente que coinciden con los hallados en nuestro estudio, hay un trabajo
de Kietpeerakool, Srisomboon, & Ratchusiri, (2006), que analiza la longitud de la
conización y encuentra asociación entre una longitud <10mm y un aumento de
enfermedad residual. Pero estos datos no pueden ser comparables a los nuestros,
puesto que, en este estudio, se analiza la longitud de la pieza y en nuestro trabajo
se analiza la profundidad.
Como se ha podido comprobar, resulta difícil llegar a unas conclusiones
respecto a la influencia de la profundidad en la persistencia lesional tras
conización, puesto que, por una parte, existe una escasez de estudios a este
respecto y los que hay son poco uniformes en cuanto a metodología. En la mayor
parte de trabajos publicados, no se especifica cómo se ha realizado la medición de
la profundidad, tampoco se aclara en la mayoría de trabajos si la medición se
realiza antes o después de la fijación de la pieza, lo que puede dar lugar a
medidas dispares y, por último, no todos los trabajos miden profundidad, sino
que algunos miden volumen o longitud.
6.2.7.2 Persistencia de VPH
En nuestro estudio, a los 6 meses de la conización, la persistencia de VPH es

de un 33,8% en las pacientes con conizaciones de profundidad ≤ 10mm y de un
32,3% si la profundidad es > 10mm (p=0,675). En el subgrupo de 12-18 meses,
encontramos una p= 0,938, no habiendo obtenido asociación entre la profundidad
de la conización y el riesgo de persistencia de VPH. Estos resultados están en
contraposición por los descritos en un trabajo de 2014. Baser et al., (2014), analiza
dos grupos de pacientes en función de profundidad < 15mm vs ≥ 15mm,
encontrando que la profundidad media de las pacientes que no presentan
persistencia de VPH es de 13,9±4,1mm, mientras que la profundad media cuando
sí se encuentra una persistencia de infección por VPH es de 18,4± 4,2mm, lo cual
tiene una significación estadística (p< 0,001). Pero a diferencia de nuestro estudio,
Baser et al (2014), analizan una muestra de pacientes sometidas a conización
cervical con bisturí frío.
En la revisión de la bibliografía realizada, solamente se ha encontrado este
estudio que analiza el riesgo de persistencia de VPH en función de la
profundidad de la escisión, siendo por tanto nuestro estudio novedoso en la
aportación que realiza a este respecto.
6.3 ANÁLISIS DE FACTORES RELACIONADOS CON MARGEN

ENDOCERVICAL AFECTO
6.3.1 Análisis descriptivo de pacientes con margen endocervical afecto
La tasa de margenes quirúrgicos afectados por CIN tras el tratamiento

escisional, ofrece cifras muy discordantes en la literatura actual: 7.2%-42.5%
(Leguevaque et al., 2011; Mohamed-Noor et al., 1997). Si se considera el margen
endocervical, independientemente de la afectación del margen exocervical, la tasa
de positividad es de aproximadamente el 10%, según lo publicado por Kliemann
et al., en 2012. Los datos de Kliemann coinciden con nuestra tasa de margen
endocervical afecto, que es del 10.19%.
Para realizar una comparación de nuestros resultados, se ha realizado una
exhaustiva revisión de la bibliografía, habiendo encontrado una escasez
importante de trabajos que estudien los factores implicados en presentar
margenes quirúrgicos afectados por CIN tras realizar un tratamiento escisional.
Asímismo, de los pocos artículos encontrados, la comparación se hace
difícil, puesto que las variables estudiadas difieren y también los tratamientos
escisionales utilizados (LLETZ, conización con bisturí frío…)
6.3.2 Influencia de la edad en presentar un margen endocervical afecto
En nuestro estudio, tras comparar los resultados en el grupo de ≤ 35 años/ >

35 años, la edad no es una variable que tenga un efecto estadísticamente
significativo como factor de riesgo para presentar un margen endocervical afecto.
De las pacientes ≤ 35 años, un 7,3% presentan un margen endocervical afecto,
frente a un 13,2 del grupo de edad > 35 años (p= 0,574). Estos datos coinciden con
los publicados por otros trabajos recientes, que tampoco encuentra la edad como
un factor de riesgo para tener un margen endocervical afecto (Kliemann et al.,
2012; Liss, Alston, Krull, & Mazzoni, 2017).
En contraposición a lo encontrado en nuestros datos, Costa et al., (2009) y
Bae et al., (2013), sí describen la edad como un factor de riesgo para presentar un
margen endocervical afecto. Del mismo modo, coincidiendo con los hallazgos de
Bae et al., (2013) y no coincidiendo con los nuestros, un estudio de 2016, encuentra
la edad como el único factor predictor preoperatorio de presentar un margen
endocervical afecto. Este estudio, describe un mayor riesgo de afectación del
margen endocervical en mujeres ≥ 39 años. Esto puede ser explicado, porque con
la edad, se produce una inversión de la ZT que dificulta su exéresis (Chikazawa et
al., 2016). Tillmanns, Falkner, Engle, & Wan, (2006), dividen su muestra para el
estudio en mujeres ≤ 35 años y > 35 años, tal y como realizamos en nuestro
trabajo, describiendo un riesgo aumentado de margenes afectos en mujeres ≥ 35
años.
6.3.3 Influencia de la menopausia en presentar un margen endocervical afecto
Un trabajo publicado en 2009, encuentra como único factor predictor para

tener un margen endocervical afecto, ser menopáusica (Y. Chen, Lu, Wan, Lv, &
Xie, 2009), coincidiendo con los descritos también por H. Lu et al., (2009) y
Kietpeerakool et al., (2006).
Estos hallazgos no coinciden con los resultados de nuestro trabajo, que tras
analizar 316 mujeres sin menopausia y 30 con menopausia, de las cuales el 9,5% y
el 16,2% respectivamente, tenían un margen endocervical afecto, no se identifica
el estado menopáusico como un factor de riesgo para tener un margen afecto, tal
y como también describió en sus resultados Kliemann et al., (2012). Del mismo
modo, Liss et al., (2017), tampoco encuentra un mayor índice de margen
endocervical afecto en mujeres menopáusicas y lo atribuye a que biológicamente,
dada la regresión natural del cérvix en la postmenopausia, la capacidad de
exéresis completa de la lesión es mayor.
6.3.4 Influencia de cuadrantes afectos por la lesión para presentar un margen

endocervical afecto
En nuestro estudio, el tamaño de la lesión en función de los cuadrantes que

ocupa, no ha sido un factor predictor estadísticamente significativo para
afectación de margen endocervical, coincidiendo con lo descrito por H. Lu et al.,
(2009). También (Costa et al., 2000), en sus resultados, no encuentra esta
asociación entre cuadrantes afectos por la lesión y riesgo de presentar margen
afecto.
Sin embargo, Kliemann et al., (2012), describe el tamaño de la lesión medido
en mms (no en cuadrantes), como un factor de riesgo independiente para tener
margen endocervical afecto. También Liss et al., (2017), encuentra asociación entre
la afectación de cuadrantes y el riesgo de presentar un margen endocervical
afecto, pero describe esta asociación con 3 o más cuadrantes.
6.3.5 Influencia del grado de CIN para presentar un margen endocervical

afecto
En 2009 se publican varios estudios que describen el grado de lesión hallado

en el estudio de la pieza de conización, como un factor predictor de afectación del
margen quirúrgico (Costa et al., 2000; H. Lu et al., 2009; Sun et al., 2009) y estos
hallazgos, coinciden con nuestro trabajo en que también encontramos diferencias
estadísticamente significativas para tener un margen endocervical afecto, en el
análisis multivariante (p 0.039), cuando existe un grado CIN2+ en la pieza de
conización, tal y como queda reflejado en la Tabla 17. Recientemente, Liss et al.,
(2017), también describe el grado de lesión en la pieza quirúrgica, como un factor
de riesgo para presentar un margen endocervical afecto, en concordancia con los
resultados obtenidos en nuestro estudio.
6.3.6 Influencia de la infección por VPH 16 para presentar un margen

endocervical afecto
En una exhaustiva revisión bibliográfica realizada, no hemos encontrado

ningún estudio que analice la asociación de la infección por el genotipo VPH 16
con la afectación de margen quirúrgico endocervical tras LLETZ. En nuestro
estudio, no encontramos que la infección por este genotipo condicione una mayor
afectación del margen quirúrgico.
6.3.7 Influencia del ámbito de realización de la conización para presentar un

margen endocervical afecto
No se han encontrado publicaciones que estudien el ámbito de realización

de la conización como factor predictor de presentar un margen endocervical
afecto. En nuestro estudio, si se ha realizado dicho análisis, no encontrando una
significación estadística, dado que el 11,5% de las conizaciones realizadas en
quirófano han presentado un margen endocervical afecto, frente al 9,3% de las
conizaciones realizadas en consulta, lo cual representa una p= 0,647.
Debido a la ausencia de literatura encontrada que analice esta variable y su
asociación con el margen endocervical afecto, consideramos que nuestro estudio
realiza una aportación científica, a nuestro parecer de gran interés, encontrando
similares resultados en cuanto a afectación del margen endocervical tras LLETZ,
tanto si la conización se realiza en consulta como en quirófano; por lo tanto,
nuevamente, el ámbito ambulatorio en consulta se presenta como un método
seguro y fiable para esta técnica quirúrgica.
6.3.8 Influencia de la paridad para presentar un margen endocervical afecto
En nuestro estudio, la paridad sí se identifica como un factor predictor de

afectación del margen endocervical tras el LLETZ, presentando las mujeres que
han tenido ≥ 1 partos antes de la conización, un mayor riesgo de afectación del
margen quirúrgico. Los resultados de nuestro estudio muestran que un 2,5% de
las pacientes nulíparas presentan un margen endocervical afecto, frente al 14% de
las pacientes multíparas. De este modo, tal y como se expone en la Tabla 17, la
paridad es un factor de riesgo para presentar un margen endocervical afecto en el
análisis multivariante (p 0.011). Sun et al., (2009), también encuentra un aumento
del riesgo de margen endocervical afecto en mujeres con ≥ 1 partos, coincidiendo
con nuestros resultados. Este hallazgo también coincide con los resultados
previamente publicados por Tillmanns et al., (2006); sin embargo, Tillmanns et al.,
(2006), encuentra mayor riesgo de margen endocervical afecto tras el LLETZ, con
más de dos partos.
Otros estudios no han encontrado esta asociación, presentando una media
de 2,2 partos las pacientes con margen endocervical libre y 2,6 partos de media las
pacientes con margen endocervical afecto (Kliemann et al., 2012). Tampoco Liss et
al., (2017), encuentra la paridad como un factor pronóstico para margen
quirúrgico afecto, describiendo un efecto estadísticamente significativo en el
análisis univariante, pero no persistiendo este efecto en el análisis multivariante.
6.3.9 Influencia de la profundidad para presentar un margen endocervical

afecto
En nuestro trabajo, no encontramos la profundidad de la pieza de

conización como un factor predictor de riesgo de tener el margen endocervical
afecto. En el grupo de pacientes con profundidad de escisión ≤ 10mm, el 9,7%
presentan un margen endocervical afecto, mientras que si la profundidad es >
10mm, lo presentan afecto el 10,6%, (p=0,366). Nuestros hallazgos, coinciden con
lo publicado por Öz et al., (2016). Previamente, Costa et al., (2009) también había
analizado la profundidad como un posible factor predictor de afectación del
margen quirúrgico, no hallando tampoco asociación.
Sin embargo, hay estudios que sí describen la profundidad como un factor
de riesgo para presentar una afectación de margen quirúrgico post-conización, en
contraposición a nuestros hallazgos. En 2006, se publicó un trabajo que describía
una mayor incidencia de afectación de margen quirúrgico en el caso de
conizaciones < 1cm (Kietpeerakool et al., 2006).
Sun et al., (2009) también encuentra que una profundidad de conización
pequeña (≤ 1.5cm), aumenta el riesgo de tener un margen endocervical afecto, no
encontrando dicha asociación con la afectación del margen exocervical.
También en 2013, otro estudio define la profundidad como un factor de
riesgo independiente para la participación del margen endocervical (Bae et al.,
2013). Papoutsis et al., (2013), en un análisis multivariable ajustado por edad,
paridad y grado de CIN, sí encuentra diferencias estadísticamente significativas
entre la afectación de margenes y la profundidad de la conización. Papoutsis et
al., (2013), mediante curva ROC, define un cut-off óptimo para lograr margenes
libres de lesión, de 10mm, no coincidiendo con nuestros resultados, en que tras
realizar una curva ROC para evaluar la asociación entre la profundidad de la
conización y margenes quirúrgicos afectos, no se han encontrado resultados
estadísticamente significativos. Nuestros resultados, sí coinciden con Öz et al.,
(2016), que realizó un curva ROC para estudiar esta asociación y describió que
una conización de 21mm de profundidad, tenía un 93% de sensibilidad y un 71%
de especificidad para lograr un margen quirúrgico libre de lesión, pero con un
área debajo de la curva de 0.567, lo cual no era estadísticamente significativo.
6.4 ANÁLISIS DE EVENTOS OBSTÉTRICOS ADVERSOS EN PACIENTES

SOMETIDAS A LLETZ
6.4.1 Asociación entre conización y eventos adversos obstétricos
Son muchos los trabajos publicados que han estudiado la asociación de la

cirugía sobre el cuello de útero para el tratamiento de las lesiones precursoras de
CCU, con los eventos adversos en embarazos posteriores (Castanon et al., 2014;
Kitson et al., 2014; Liverani, Di Giuseppe, & Clemente, 2016; Noehr et al., 2009;
Samson, Bentley, Fahey, McKay, & Gill, 2005; Simoens et al., 2012). Kyrgiou et al.,
(2006), concluye que las mujeres tratadas con tratamientos escisionales, tienen el
doble de riesgo de presentar eventos adversos obstétricos, que las mujeres no
tratadas. Existen múltiples trabajos que también han encontrado esta asociación
(Albrechtsen et al., 2008; M. Arbyn et al., 2008; Sadler et al., 2004).
Los eventos adversos que han sido mayoritariamente estudiados en la
literatura, para establecer la posible asociación con el tratamiento escisional del
cérvix, han sido: aborto, parto pretérmino, finalización de gestación mediante
cesárea y recién nacido con bajo peso al nacimiento. Son por tanto también estas,
las variables analizadas en nuestro trabajo.
Basándonos en el amplio metaanálisis de Kyrgiou et al., (2016), en el cual no
encuentra asociación entre la profundidad de la conización y las ratios de
inducciones, de hemorragia intraparto y postparto, de ingreso neonatal y de
mortalidad perinatal, no incluimos estas variables en nuestro estudio.
Tampoco Bjorge et al, encuentra aumento de riesgo de mortalidad perinatal
y mortalidad fetal en su estudio de 2016 (Bjørge, Skare, Bjørge, Tropé, &
Lönnberg, 2016).
6.4.2 Eventos adversos obstétricos en relación con la profundidad de la

conización
En una revisión de la literatura más reciente publicada, existe gran interés

en establecer una posible asociación entre la cantidad de tejido escindido, con las
complicaciones obstétricas que se han encontrado aumentadas tras la conización,
habiendo datos discordantes al respecto.
Nuestra muestra consta de 62 mujeres que han quedado gestantes tras ser
sometidas a un tratamiento escisional y no hemos encontrado un aumento
estadísticamente significativo de la tasa de complicaciones obstétricas en relación
con la profundidad de la conización.
Sin embargo, en contraposición a nuestros hallazgos, en la revisión de la
literatura, existen numerosos artículos que sí establecen esta asociación.
De este modo, un trabajo publicado en 2017, encuentra mayor tasa de partos
prematuros cuando la escisión de tejido cervical es > 10-12mm (Gatta, Kuller, &
Rhee, 2017). También Gatta et al., (2017), en el mismo trabajo, observan un
aumento de partos pretérmino en las pacientes con CIN que no han sido tratadas,
disponiendo por tanto, que la displasia de cérvix, per se, es un factor de riesgo
para parto prematuro.
En uno de los más importantes metaanálisis realizados sobre el tema,
(Kyrgiou et al., 2016), publica en sus resultados que el riesgo de parto pretérmino
se incrementa progresivamente según aumenta la profundidad de la conización,
no habiendo encontrado aumento de este riesgo en conizaciones ≤ 10-12mm. En
nuestro estudio, a pesar de tener un 56% de mujeres con profundidad > 10mm, no
se encuentra ningún evento adverso en estas pacientes con significación
estadística, respecto a las pacientes con profundidades ≤ 10mm. A este respecto,
hay estudios que publican aumentos de complicaciones a partir de profundidades
> 15mm (Castanon et al., 2014; Sasieni et al., 2016). Este mismo autor, es el que
concluye que cuando no se encuentra una asociación entre LLETZ y tratamiento
escisional, es debido al pequeño tamaño de las conizaciones que se realizan
actualmente, siendo la profundidad de las conizaciones muy homogéneas y
precisando de amplias muestras para poder obtener resultados significativos.
Por tanto, consideramos que el pequeño tamaño de nuestra muestra y
también a la tendencia a realizar conizaciones cada vez de menor tamaño, no
habiendo casi dispersión en las profundidades estudiadas, pueden ser los factores
que han influido para no encontrar una asociación estadísticamente significativa
entre la realización de LLETZ y eventos obstétricos en los embarazos posteriores
en nuestro estudio. Pero del mismo modo, otros estudios que han analizado la
asociación de la profundidad con la morbilidad obstétrica han obtenido
resultados similares a los encontrados en nuestro trabajo, en el cual, sí se observa
un aumento de complicaciones, pero no resultan estadísticamente significativas.
De este modo, un amplio metaanálisis realizado en 2017, en el que se incluyen
8.185 mujeres, encuentran un aumento de parto pretérmino tras el tratamiento
escisional, pero no logran establecer claramente que este aumento tenga relación
con la cantidad de tejido escindido (Teixeira, Teixeira, & Figueiredo-alves, 2017).
También en 2017, Weinmann et al., (2017), publica un trabajo, que analiza
los mismos eventos adversos obstétricos que los analizados en nuestros trabajo:
parto pretérmino (parto < 37 semanas de gestación), bajo peso (peso al nacimiento
< 2.500gr), parto por cesárea, aborto (pérdida gestacional < 20 semanas). En este
estudio, si encuentran una mayor tasa de parto prematuro y bajo peso cuando la
conización es ≥ 10mm, pero no existe una diferencia estadísticamente
significativa, tal y como tampoco encontramos en nuestro estudio. Del mismo
modo, también describen aumento del riesgo de cesárea en estas pacientes, pero
tampoco existe una diferencia estadísticamente significativa, coincidiendo con
nuestros resultados, en los que también encontramos una tasa de cesáreas del
30%, siendo mayor que la esperada en nuestro medio, pero no siendo esta
estadísticamente significativa. En este trabajo, Weinmann et al., (2017), tampoco
describe un aumento de la tasa de aborto, lo cual coincide con lo encontrado en
nuestro trabajo.
CONCLUSIONES
CAPÍTULO 7: CONCLUSIONES 193
7 CONCLUSIONES
1. La profundidad de la conización mayor de 10mm, no disminuye el riesgo

de persistencia de lesiones precursoras de CCU tras la conización ni de
infección persistente por VPH, por lo que no se justifica el realizar amplias
escisiones de tejido cervical para asegurar resultados oncológicos
2. El factor de riesgo para presentar persistencia, tanto de lesión precursora

de CCU tras conización, como persistencia de infección por VPH, es la
afectación del margen quirúrgico endocervical, siendo, por tanto, estas las
pacientes sobre las que se debería realizar un seguimiento más estrecho.
3. Los factores de riesgo implicados en presentar un margen quirúrgico

endocervical afecto, son la paridad y el grado de lesión en la pieza de
conización, no siendo la profundidad de la conización factor de riesgo
para margen endocervical afecto.
4. No se ha encontrado que la profundidad de la pieza de conización sea una

variable estadísticamente significativa para presentar eventos obstétricos
adversos en las gestaciones acontecidas tras conización.
LIMITACIONES DEL
ESTUDIO
CAPÍTULO 8: LIMITACIONES DEL ESTUDIO 197
8 LIMITACIONES DEL ESTUDIO
1. La falta de monitorización continua sobre el estado de VPH en las

pacientes hace imposible que se pueda distinguir entre conceptos como la
reactivación o la reinfección.
2. Dado que el seguimiento del VPH posterior a los 6 meses de la conización

se ha realizado en distintos tiempos, tenemos pocas pacientes a los 12
meses y también a los 18 meses, lo que nos ha obligado a aunar a todas
estas pacientes en un solo grupo (12-18 meses), para el análisis de un
segundo seguimiento.
3. El escaso tamaño muestral de embarazos obtenidos tras conización hace

difícil que podamos obtener resultados estadísticamente significativos.
BIBLIOGRAFÍA
CAPÍTULO 9: BIBLIOGRAFÍA 201
9 BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
CAPÍTULO 10: ANEXOS 219
10 ANEXOS
ANEXO 1. INFORME DE CONSULTA DE PATOLOGÍA CERVICAL

ANEXO II: CONSENTIMIENTO INFORMADO DE CONIZACIÓN

CERVICAL
ANEXO III: INFORMACIÓN PARA PACIENTES SOBRE CONIZACIÓN

CERVICAL
ANEXO IV: VOLANTE PARA VACUNACIÓN FRENTE A VPH TRAS

CONIZACIÓN
PROTOCOLO DE VACUNACION FRENTE AL HPV EN MUJRES QUE

HAN SUFRIDO TRATAMIENTO ESCISIONAL POR LESIONES CERVICALES
PRENEOPLASICAS
DIAGNOSTICO:
TIPO HPV:
FECHA INTERVENCION:
Dirección de Salud de Cartagena (AREAS II y VIII)

Servicio de Prevención y Protección de la Salud. Vacunación.
Plaza de San Agustín nº 3, consulta 302.
Cartagena
Tfno. 968.326676

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ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO

Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud

“Estudio de la profundidad de conización

Murcia, 10 de Enero de 2020

Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud

“Estudio de la profundidad de conización

Murcia, 10 de Enero de 2020

Lo que firmamos, para dar cumplimiento a los Reales Decretos 99/2011,

Dr. Juan Pedro Martínez Cendán Dr. Manuel Remezal Solano

Palabras clave: neoplasia intraepitelial cervical (CIN), LLETZ, persistencia

A Javi, por ser siempre mi apoyo incondicional;

A mis padres y hermanos, por ser mi refugio seguro.

En primer lugar, quiero agradecer a mis directores (y sin embargo amigos),

1.2 CÁNCER DE CUELLO UTERINO _________________________________ 38

1.3 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO _______________________________ 46

1.4 LESIONES PRECURSORAS DE CCU_______________________________ 65

1.5 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRECURSORAS DE CÁNCER DE CUELLO

1.6 MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS TRAS TRATAMIENTO ESCISIONAL 89

1.7 TRATAMIENTO ESCISIONAL Y MORBILIDAD OBSTÉTRICA ___________ 92

3.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS ___________________________________ 105

4 MATERIALES Y MÉTODOS _________________________________109

4.2 COMITÉ DE ÉTICA __________________________________________ 109

4.3 ÁMBITO DE ESTUDIO _______________________________________ 110

4.4 POBLACIÓN DE ESTUDIO ____________________________________ 110

4.6 ESTUDIO DE VARIABLES _____________________________________ 112

4.7 METODOLOGÍA ____________________________________________ 114

4.8 SEGUIMIENTO CLÍNICO______________________________________ 122

4.9 DEFINICIONES _____________________________________________ 124

4.10 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ____________________________________ 125

5.3 Análisis de persistencia de CIN y VPH en pacientes sometidas a LLETZ por

5.4 FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR UN MARGEN ENDOCERVICAL

5.5 ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS EN GESTACIONES TRAS CONIZACIÓN _

6.2 ANÁLISIS DE VARIABLES IMPLICADAS EN LA PERSISTENCIA DE CIN Y DE

6.3 ANÁLISIS DE FACTORES RELACIONADOS CON MARGEN ENDOCERVICAL

6.4 ANÁLISIS DE EVENTOS OBSTÉTRICOS ADVERSOS EN PACIENTES

RELACIÓN DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

ACO: Anticonceptivo Hormonal Oral

Tabla 1. Estudios poblacionales relevantes en España

Figura 1. Anatomía macroscópica del cuello del útero

ANEXO 1. Informe de Consulta de Patología Cervical.

1.1 ANATOMÍA E HISTOLOGÍA DEL CÉRVIX

El cérvix es una porción de tejido fibromuscular, que comunica el cuerpo

El cuello del útero es un tejido constituido por tejido fibromuscular y un

Figura 2: Epitelio estratificado. (Sellors, Sankaranarayanan, 2003)

El epitelio cilíndrico (Figura 3), es un epitelio cilíndrico monocapa, que

Figura 3: Epitelio cilíndrico. (Sellors, Sankaranarayanan, 2003)

La Unión Escamocolumnar (UEC) (Figura 4), es la zona donde se unen el

Figura 4. Unión escamocolumnar. (Sellors, Sankaranarayanan, 2003)

Esta UEC se visualiza a la exploración vaginal como la unión de dos

Figura 5. Ubicación de UEC y ZT según la edad: a. antes de la menarquia; b. tras la pubertad y al

Tal y como se puede observar en la figura 5, la ZT es la porción de cérvix

los fondos de saco vaginales anterior y posterior.

1.2 CÁNCER DE CUELLO UTERINO

1.2.1 Distribución del cáncer de cuello uterino a nivel mundial

Se estiman aproximadamente 18.1 millones de nuevos casos de cáncer en el

Respecto a la mortalidad producida por el CCU, según los datos publicados

1.2.2 Distribución de CCU en España

consenso de las sociedades científicas en reclamar la instauración de cribado

López & Granados, concluyen que también la tasa de mortalidad se