Estudio

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

MANAGUA NICARAGUA
Trabajo Monográfico para optar al Título de Especialista en

Ginecología y Obstetricia.
TEMA:
Resultados Endoscópicos e Histológicos en pacientes con Proctitis
Postradiación diagnosticadas con Cáncer cervicouterino
Servicio de Oncología. Hospital Bertha Calderón.
Enero 2016 a enero 2017.
Autora:
Dra. Karla Valle C.
Médico residente IV ano de Ginecología.
Tutor:
Dr. Larry Fernández.
Médico Especialista en Cirugía General y Endoscopia Digestiva
Managua, Nicaragua. Febrero 2017

OPINIÓN DEL TUTOR
1
DEDICATORIA
A mis padres y mi hermana mayor, quienes constituyen los pilares

fundamentales de mi formación integral como profesional y como persona.
Especialmente a todos mis seres queridos que tengo en el cielo y a los cuales
extraño con toda mi alma.
2
AGRADECIMIENTOS
A Dios todopoderoso, en quien confió plenamente, el único que ha estado en

cada momento de mi vida, el que ha dirigido mis pasos y que por él han sido
todos mis logros. Y a María la Virgen Santísima por interceder por mí ante Dios,
por ser la guía en mi camino. Por todo esto y más gracias Señor.
A todas aquellas personas que han sido soporte, orientación y compañía durante
mi formación integral como médico y como persona.
A mi compañero de vida Ronny Alfred Webster Rivera, por todo su apoyo y

comprensión.
3
RESUMEN
Se denomina proctitis post radiación, a las lesiones del recto que se presentan
durante o después de la aplicación terapéutica de radioterapia ionizante, en
pacientes con cáncer de órganos pélvicos. (1) Se emplea para la erradicación del
tumor con la preservación de las funciones del tejido sano que lo rodea, conlleva
un riesgo de complicaciones agudas y crónicas de severidad variable sobre todo
en el tracto gastrointestinal, cuyo daño es progresivo y acumulativo.
Alrededor de un 10% de los pacientes sometidos a radiación pélvica o

abdominal desarrollan síntomas de proctitis o colitis; de éstos, la mitad muestra
imágenes endoscópicas evidentes (1), que la mayoría de las veces, son
compatibles con los hallazgos en la histopatología de las pacientes.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, con el

objetivo de identificar los hallazgos endoscópicos e histológicos de proctitis post
radiación en pacientes sometidas a radioterapia como tratamiento para Cáncer
cervicouterino en el Servicio de Oncología del Hospital Bertha Calderón Roque
en el año 2016.
El grupo de los 36 a los 59 años de edad constituyó el grupo predominante en

las pacientes incluidas en el estudio, en su mayoria cursaban con estadios
clínico IIB y IIIB, con sangrado rectal como principal síntoma, y hallazgos
endoscopicos de proctitis moderada y severa fueron los mas encontrados en las
pacientes, como hallazgo patológico los infiltrados inflamatorios crónicos fueron
los mas frecuentes.
4
INDICE
I. INTRODUCCIÓN …………………………………………… 6–7
II. ANTECEDENTES …………………………………………… 8—13
II. JUSTIFICACIÓN ……………………………………………14
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …………………. 15
V. OBJETIVOS ……………………………………………. 16
VI. MARCO TEÓRICO ……………………………………. 17-45
VII DISEÑO METODÓLOGICO ……………………… 46-51
VIII RESULTADOS ………………………………………. 52-62
IX ANALISIS DE RESULTADOS ……………………… 63—65
X CONCLUSIONES …………………………………… 66
XI RECOMENDACIONES …………………………… 67
XII.BIBLIOGRAFIA ………………………………. 68-75
XII ANEXOS ……………………………………… 76-83
5
I. INTRODUCCIÓN
Aproximadamente medio millón de mujeres en el mundo son diagnosticadas al

año con cáncer cervical producido por el Virus del Papiloma Humano (VPH), de
ellas 740 fallecen al día. El Cáncer cervicouterino según datos de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) constituye la principal causa de
mortalidad por cáncer en países latinoamericanos sobre en aquellos en vías de
desarrollo.
Nicaragua gracias a los múltiples esfuerzos en la detección precoz de esta

patología ha logrado disminuir las tasas de incidencia, sin embargo, aún es el
cáncer más frecuente en la población, con un impacto alarmante en los últimos
años en pacientes jóvenes con estadios avanzados.
El Hospital Bertha Calderón Roque, de referencia nacional recibe en su servicio

de Oncologia a pacientes procedentes de todas las regiones del país, muchas
de ellas con estadios avanzados por la situación geográfica alejada y el poco
acceso a servicios de Salud preventiva en sus comunidades, hecho que
condiciona a que el abordaje terapéutico de estas pacientes sea un tanto más
agresivo y tenga un impacto negativo en el pronóstico de ellas.
En estadios tempranos la acción terapéutica más aceptada es la quirúrgica sin

embargo la mayoría de las pacientes que acuden al servicio de Oncologia a
pesar de ser de regiones alejadas tienen barreras culturales y económicas que
limitan la detección temprana de la enfermedad, es por esto que la mayoría de
las pacientes que tiene un primer contacto con el personal médico del equipo de
Oncologia son candidatas a tratamiento con quimioterapia y radioterapia por el
estadio avanzado de su enfermedad.
6
Todas las modalidades del tratamiento oncológico tienen efectos tanto en tejido
sano como en tejido enfermo, la radioterapia no es la excepción y a pesar de
que con las nuevas tecnologías se ha tratado de disminuir un poco el campo de
aplicación; en nuestro país aún no contamos con equipo que garanticen la
radiación selectiva del área del tumor, por lo que una gran cantidad de pacientes
a pesar de la adecuada planeación llegan a tener muchos efectos adversos en
tejido circundantes sobre todo recto y vejiga.
Proctitis postradiación es de las complicaciones más frecuentes en este tipo de

pacientes por los efectos acumulativos y progresivos de la radioterapia en el
tejido intestinal y es de las complicaciones más sintomáticas siendo causa
frecuentes de ingresos hospitalarios y de perdida de la calidad de vida de las
pacientes que la padecen ya que en muchas ocasiones la sintomatología es
severa y la derivación quirúrgica (colostomía) por falta de respuesta al
tratamiento no es infrecuente.
La valoración endoscópica es relativamente accesible y fácil de realizar con el

personal entrenado, con una duración aproximada de 25 minutos por paciente
sirviendo el estadiaje endoscópico para estimar la respuesta al tratamiento y la
probabilidad de recidiva en la sintomatología así como orientar los métodos
terapéuticos según la severidad de los mismos, por otro lado el análisis
histológico de las muestras obtenidas es el elemento fundamental para el
diagnóstico definitivo de las enfermedades colónicas de naturaleza inflamatoria
Es por lo antes expuesto que surge el interés de llevar a cabo un estudio

descriptivo donde se aborden las características endoscópicas e histológicas de
proctitis en pacientes sometidas a radiación como modalidad terapéutica para el
cáncer cervicouterino.
7
II. ANTECEDENTES
La radioterapia se basa en el empleo de las radiaciones ionizantes y su

interacción con la materia viva. El objetivo de la radioterapia en el tratamiento del
cáncer es la erradicación del tumor con la preservación de las funciones del
tejido sano que lo rodea. El tratamiento con radioterapia de las neoplasias
abdominales, pélvicas o retroperitoneales conlleva un riesgo de complicaciones
agudas y crónicas en el tracto gastrointestinal descritas hace más de 80 años.
En 1965 y 1983 Azolas S, Carlos Contador B., Jorge Pérez. Realizaron un

estudio “La proctitis actínica evolución y tratamiento”. Se presentaron 164 casos
de proctitis actínica tratada por el equipo de coloproctología del departamento de
cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Todos los casos
corresponden a mujeres irradiadas por cáncer cervicouterino a excepción de dos
hombres portadores de cáncer vesical. La mayor incidencia se observó entre la
quinta y sexta década de la vida. Los síntomas fundamentales fueron la
rectorragia y el dolor ano rectal. La mayor incidencia de acuerdo a los grados de
Sherman correspondió a los grados I y II (91,7%). El diagnóstico fue fácil por el
antecedente de irradiación previa y el estudio proctológico. El tratamiento
médico es beneficioso y da buenos resultados en los grados I y II. El tratamiento
quirúrgico se realizó por fracaso del tratamiento médico, la hemorragia
incoercible, la estenosis rectal franca, las fístulas y perforaciones rectales. La
mortalidad fue de 3%. (1)
Un estudio acerca del “Manejo farmacológico de la proctitis postradiación en la

Unidad de Coloproctología del Hospital General de México comprendido de
enero de 1998 a diciembre de 2002” realizado por Charúa Guindic et al.
8
Describe a 76 pacientes portadores de proctitis postradiación; de ellos, 75

correspondieron al sexo femenino (98.7%) y uno al masculino (1.3%). La edad
promedio fue de 53 años, con un rango de edad de 37 a 76 años. Las décadas
de presentación más frecuentes fueron la de 61 a 70 años en 21 pacientes
(27.63%) y la de 31 a 40 años en 19 (25%). El diagnóstico que motivó la
radioterapia fue carcinoma cervicouterino en 75 pacientes (98.7%) y carcinoma
de próstata en el restante. Todos los enfermos fueron manejados desde su inicio
con mezalacina; la dosis empleada de 2 g al día dividida en tres tomas. En 18
pacientes se agregó 3g de sucralfato por día como enema de retención.
Concluyendo que la proctitis post-radiación es mucho más frecuente en el sexo
femenino. El diagnóstico oncológico predominante por el cual se indicó la
radioterapia fue el carcinoma cervicouterino. La inmensa mayoría de los
pacientes (86%) respondieron adecuadamente al tratamiento farmacológico en
los primeros seis meses. (1)
Martínez Jardón Ricardo et al. “Evaluación prospectiva de la formalina en el

tratamiento de la proctitis hemorrágica por radiación en Hospital Juárez México,
2003”. Se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios. Ninguno comparó
antiinflamatorios con placebo. Sin embargo, el sucralfato rectal mostró mayor
mejoría clínica para la proctitis que los antiinflamatorios, aunque no se
observaron diferencias para la mejoría endoscópica. El agregado de
metronidazol al régimen antiinflamatorio también parecía mejorar la tasa de
respuesta, según se midió por la reducción de hemorragia rectal, diarrea,
eritema y ulceración. Del mismo modo, la hidrocortisona rectal parecía ser más
eficaz que la betametasona rectal para la mejoría clínica, aunque no se
observaron diferencias en la mejoría endoscópica. Los enemas de ácidos grasos
de cadena corta no parecían ser eficaces al compararlos con placebo.
9
Al comparar la sonda de calor y la electrocauterización bipolar, no hubo

diferencias discernibles para la hemorragia grave después de un año, pero la
sonda de calor mostró un mayor aumento del hematocrito y una reducción de los
requisitos de transfusión. Concluyendo que las complicaciones tardías de la
radiación son relativamente raras, e involucran a cuidadores potenciales y
criterios de diagnóstico deficientes.
A pesar de que ciertas intervenciones parecen prometedoras (p.ej. sucralfato

rectal, el agregado de metronidazol al régimen antiinflamatorio y sondas de
calor), los estudios pequeños únicos, aunque estén bien dirigidos, aportan
pruebas insuficientes.
La naturaleza episódica y variable de la proctitis tardía por radiación requiere

estudios controlados con placebo para establecer si los tratamientos particulares
son eficaces. Se deben establecer registros regionales o centralizados de la
toxicidad por radiación para que las intervenciones puedan administrarse en el
contexto de los ensayos multicéntricos con criterios de inclusión específicos,
evaluaciones iniciales formales y terapéuticas que proporcionen datos de
resultados estandarizados, incluidas las evaluaciones de calidad de vida.
Leopoldo Rivero Trejo et al.” Frecuencia de proctopatía postradiación en

pacientes con cáncer cervicouterino (CaCU) “en el Servicio de Endoscopia del
Instituto Nacional de Cancerología (InCan). México. En este estudio 257
pacientes con CaCU confirmado histológicamente en etapa clínica (EC) IB - IV-A
fueron atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología de 1997 al 2000. El
diseño fue retrospectivo, transversal y descriptivo. Las variables utilizadas
fueron: 1) Etapa clínica (EC) (FIGO). 2) Dosis de radiación. 3) Enfermedades
concomitantes. 4) Grado de proctitis postradiación.
10
Analizamos datos clínicos, evolución y los hallazgos endoscópicos (clasificación

PPR), y el tipo de tratamiento quirúrgico en PPR grado IV. Obteniéndose los sig.
Resultados: Doscientos cincuenta y siete de 1.851 CaCU radiados (13%)
desarrollaron PPR. La EC fue I-B en 44 (17,2%), II-A en 22 (8,5%), II-B en 96
(37,3%), III-A en tres (1,1%), III-B en 90 (35%), IV-A en dos (0,7%). La dosis
media de radiación a pelvis total fue de 4.952,4 cGy (3.000 a 6.000). Doscientas
treinta y siete recibieron braquiterapia en punto A (vaginal) (dosis media de
3.830, intervalo 357-7.500). Doscientos seis la recibieron en el punto B (uterino)
(dosis media de 1.334 cGy; intervalo 234-4.235). Endoscópicamente la PPR fue
grado I en 11 (4,2%), II en 166 (64,5%), III en 45 (17,5%) y IV en 35 (13,6%).
En octubre del 2013 en Caracas Venezuela se realizó un estudio “La Respuesta

Endoscópica a la terapia con Argón plasma en proctitis actínica crónica en la
unidad de exploraciones digestiva la Floresta. Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”
realizado por Hugo a Gori Giménez, Sylvia F Benítez. Se incluyeron 23
pacientes con antecedentes de radioterapia, rectorragia y sospecha de rectitis
actina, se aplicó escala de Zinicola para hallazgos endoscópicos.
Se aplicó Argón Plasma en sesiones variable a cada paciente siendo 73,9 %

sexo masculino los cuales consultaron por rectorragia, un 60.8% presentaron
sangrado activo en la primera endoscopia, el principal hallazgo fue la
telangectasias, se realizó un total de 49 sesiones con argón plasma, con una
disminución progresiva del número y extensión de la telangectasias y sustitución
progresiva por fibrosis, así como disminución del sangrado. Concluyendo que la
respuesta al Argón Plasma es individual, a mayor puntaje en escala de Zinicola
mayor número de sesiones. El Argón Plasma es un método seguro y eficaz en el
tratamiento de la rectitis actínica crónica.
Durante el periodo comprendido de enero 2013 a enero 2015 se realizó un

estudio en el cual se reveló que el comportamiento de aparición de la proctitis
post radiación en el Hospital Bertha Calderón fue de una tasa del 6%.
11
Con respecto a la edad se encontró que las más frecuentes fueron entre 35 y 59
años, perteneciendo en su mayoría a zonas rurales.
El análisis de la muestra refleja que el 80,8% de las pacientes con proctitis

estaban en estadio IIIB. También se observó como principales manifestaciones
clínicas, la rectorragia y el dolor con un 86,5% y 28,8% respectivamente.
Del total de casos el 59,9% fueron ingresados de 1 a 3 veces, necesitando

transfusiones sanguíneas por lo menos 2 a 3 paquetes globulares en un 29,4%;
sin embargo, el 21,6% fue manejada de manera ambulatoria.
En cuanto al tratamiento las pacientes fueron manejadas con transfusiones

sanguíneas (63%), suplementos de hierro (61,5%), enemas de retención con
prednisona y sucralfato combinados o por separado con la metronidazol.
Un hecho relevante encontrado en este estudio, es que la aparición de la

Proctitis Crónica Postradiación en la muestra de pacientes del Hospital Bertha
Calderón representó el 77% (40) y la Proctitis Aguda el 23% (12),
comportamiento que es inverso al mostrado en los estudios latinoamericanos
consultados, donde se refleja que la más frecuente es la Proctitis Aguda con un
75 a 80%.
Las conclusiones del estudio muestran que la incidencia de la proctitis

Postradiación en el Hospital se encuentra ligeramente por debajo o dentro de los
rangos de otros hospitales tal como lo revelan estudios latinoamericanos.
Asimismo, se encontró que los métodos de diagnósticos tienen un manejo
aceptable y los tratamientos médicos están teniendo mediana efectividad.
12
Finalmente, el estudio muestra su mayor utilidad en que da un conjunto de

recomendaciones, tanto vinculadas con la necesidad de profundizar más en
estudios de esta naturaleza, como en algunas pautas sobre aspectos
susceptibles de mejorar en este campo y en el Hospital Bertha Calderón en
particular.
13
III. JUSTIFICACIÓN
La proctitis, es una de las complicaciones más frecuentes secundarias al uso de

Radioterapia en pacientes con cáncer pélvico, la cual, a pesar de los múltiples
avances tecnológicos, sigue afectando a la población nicaragüense, ya que aún
no se cuenta en las unidades asistenciales, con equipos de última generación
que disminuyan la lesión de los tejidos circundantes.
Las pacientes que acuden en busca de atención al servicio de Oncología del

Hospital Bertha Calderón Roque, tienen estadios avanzados de la enfermedad,
lo que obliga al oncólogo asistencial, a utilizar en la gran mayoría, radioterapia
como tratamiento neo adyuvante, teniendo efecto negativo en las células de la
mucosa gastrointestinal, propiciando la aparición de proctitis en este tipo de
pacientes.
La sintomatología gastrointestinal es florida, siendo uno de los principales

motivos de ingreso a la sala de oncología por la recurrencia de los mismos y el
deterioro en el estado de las pacientes secundario sobre todo a los síndromes
anémicos. En la mayoría de las pacientes, la valoración endoscópica no se
indica a pesar de ser relativamente fácil de realizar, con importancia pronostica y
terapéutica, así como permitir la toma de biopsias para establecer el diagnóstico
definitivo.
Por todo lo antes expuesto, se decide llevar a cabo un estudio descriptivo donde
se aborden los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos de pacientes con
cáncer cervicouterino que presenten proctitis actínica, con el fin de establecer un
protocolo estandarizado para su manejo oportuno y abordaje integral.
14
IV. PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA:
¿Cuáles son los resultados Endoscópicos e Histológicos en pacientes con

Proctitis Postradiaciòn diagnosticadas con Cáncer cervicouterino en el Servicio
de Oncología del Hospital Bertha Calderón en el año 2016?
15
V. OBJETIVOS
Objetivo General
Identificar los resultados endoscópicos e histológicos de proctitis postradiación,

en pacientes con cáncer cervicouterino manejadas en el servicio de Oncología
del Hospital Bertha Calderón Roque durante el periodo de enero de 2016 a
enero de 2017.
Objetivos Específicos
1. Describir las características socio demográficas de las pacientes con

proctitis actínica secundarias al tratamiento de cáncer cervicouterino
durante enero de 2016 a enero de 2017.
2. Mencionar las manifestaciones clínicas de las pacientes con Proctitis

actínica secundaria al tratamiento del cáncer cervicouterino durante enero
de 2016 a enero de 2017.
3. Determinar los estadios clínicos de las pacientes con Proctitis secundaria

al tratamiento del cáncer cervicouterino durante enero de 2016 a enero
2017 en el Servicio de Oncología.
4. Describir los hallazgos endoscópicos en pacientes con cáncer

cervicouterino en quienes se sospecha la presencia de proctitis actínica
durante los meses de enero de 2016 a enero de 2017.
5. Mencionar los hallazgos histopatológicos de pacientes con proctitis

secundaria a radioterapia en el tratamiento del cáncer cervico uterino
durante los meses de enero de 2016 a enero de 2017.
16
VI. MARCO TEORICO
En 1887 se publica el primer caso de proctitis inducida por radiación, 2 años

después de que Wihelm Roentgen descubriera la radiación ionizante. La
radioterapia abdominal pelviana es utilizada comúnmente en la actualidad como
tratamiento primario adyuvante en neoplasias ginecológicas, genitourinarias y
colorrectales. Desafortunadamente la enteritis actínica o enteropatía inducida
por radiación continúa siendo un grave problema. Los intestinos delgado y
grueso son muy sensibles a las radiaciones ionizantes. Aunque la probabilidad
de control del tumor aumenta a medida que se intensifica la dosis de radiación,
(22)
del mismo modo aumenta el daño a tejidos normales.
En 1928, fue discutida en una conferencia en Londres la combinación de cirugía

y radiación. En esa ocasión se vio que había poco valor terapéutico con severa
toxicidad y daño a tejidos superficiales, por lo que fue parcialmente olvidada por
algunos grupos. Buie y Malmgrem, en 1930, atrajeron el interés sobre estas
lesiones secundarias a la irradiación terapéutica con radium en pacientes con
carcinoma de cuello uterino y acuñaron el término de “proctitis facticia” (23,24).
En ese mismo año, gracias al empleo de las dosis fraccionadas, se mejoraron
los resultados de la radioterapia, pudiendo administrar altas dosis por largos
periodos, reduciendo la morbilidad y mejorando la efectividad. Se estima que el
50% de los pacientes con tumor maligno pélvico podrían en algún momento ser
tratados con radioterapia curativa o paliativa; por lo anterior, el riesgo de lesión
por radiación es posible.
Casi la totalidad de los pacientes (60-90%) sujetos a radiación del abdomen, la

pelvis o el recto presentaran signos de enteritis aguda.
17
La proctitis radica se define, como el daño del recto o rectosigma, secundario al

empleo de radiaciones ionizantes en el tratamiento de neoplasias de los órganos
pélvicos adyacentes. (27)
Podemos dividir en 2 grupos (20):
 Proctitis rádicas agudas, que son aquellas que ocurren durante y hasta 6
semanas de haber concluido el tratamiento. Su incidencia se calcula en
torno a un 30 % de las pacientes. Los síntomas clínicos incluyen diarrea,
urgencia y tenesmo, generalmente sin sangrado rectal. No suelen
presentar problemas en su manejo médico, la mayoría de efectos agudos
son reversibles y se resuelven espontáneamente en dos a seis meses y
tan solo requieren tratamiento sintomático como el empleo de
suplementos de fibra, antidiarreicos y tratamiento tópico con 5-ASA.
 Proctitis rádicas crónicas; se definen como aquellas en las que los

síntomas agudos se manifiestan de forma continuada o debutan a partir
de los 6-12 meses después de haber concluido el tratamiento
radioterápico. Su incidencia real no se conoce con exactitud, pero según
las distintas series, presenta una incidencia de entre 2-20% de las
pacientes que reciben que reciben tratamiento radioterápico, en el
contexto de una patología tumoral de la región pélvica. (20). Uno de los
puntos más importantes es descartar una recidiva del tumor primario o
aparición de una lesión neoplásica secundaria a la radiación. Para ello
debemos usar estudios radiológicos (TAC y/o RNM) y estudios
endoscópicos, donde los hallazgos van desde las telangiectasias, edema
y eritema mucosos, hasta la presencia de estenosis, fístulas y úlceras.
Respecto al manejo clínico, en las formas leves se usan medidas
generales, como en las formas agudas, asociadas a otras de tratamiento
específico.
18
En el control de estas formas leves, se emplean numerosas terapias que

van desde el uso de 5-ASA tópico en enema o supositorios, enemas de
sucralfato, enemas de corticoides, electrofulguración endoscópica con
Argón-Bean, tratamiento con formalina tópica e incluso el uso de cámara
hiperbárica. (20,28)
Mientras que la tasa de incidencia de los efectos a largo plazo se sitúa entre el
5-15% de los pacientes que reciben radioterapia abdominal o pelviana (22). Los
diversos autores refieren que esta varía según el campo irradiado, la técnica y la
dosis aplicada. La tasa acumulativa a 10 años seria del 8% para lesiones
moderadas y de un 3% para lesiones severas, las cuales incluyen: hemorragia,
obstrucción, estenosis, fístulas, malabsorción y peritonitis. (22)
La radioterapia se basa en el empleo de las radiaciones ionizantes y su

interacción con la materia viva. El objetivo de la radioterapia en el tratamiento del
cáncer es la erradicación del tumor con la preservación de las funciones del
tejido sano que lo rodea.8
FISIOPATOGENIA
El efecto citotóxico de la radioterapia se observa principalmente en las células

epiteliales de proliferación rápida, como las que recubren el intestino delgado y
grueso. Puede observarse necrosis de la pared de las células de la cripta
después de 12 a 24 horas de una dosis diaria de 150 a 300 cGy. En los días y
semanas subsiguientes ocurre una pérdida progresiva de células, atrofia vellosa
y dilatación de la cripta cística. Los síntomas de enteritis aguda por lo general se
resuelven dentro de un lapso de tiempo de dos a tres semanas después de la
finalización del tratamiento, y la mucosa puede tener un aspecto casi normal. (26)
19
Si bien la mayoría de las lesiones por radiación pueden ocurrir con dosis
menores a 40Gy, las lesiones severas ocurren con dosis superiores a los 50 Gy.
La Dosis de Tolerancia Mínima (TD 5/5), es aquella dosis que causa el 5% de
injuria por radiación en pacientes a 5 años; y la Dosis de Tolerancia Máxima (TD
50/5) aquella a la cual el 25-50% de los pacientes desarrollan lesiones a 5 años.
Estas dosis son para el intestino delgado 45-65 Gy, colon 45-60 Gy y recto 55-
80 Gy. Por lo que se puede observar estos valores se encuentran muy cercanos
a las dosis terapéuticas. (27)
Las células más sensibles a los efectos de la radiación son aquellas con mayor
tasa de replicación, por lo cual además de las células tumorales existen células
normales del organismo con alto índice de replicación propensas a sufrir efectos
adversos por la radiación (células de las criptas intestinales, glóbulos rojos y
leucocitos de la médula ósea, células germinales, y algunas células cutáneas).
Las células son más sensibles durante la fase G2 y M del ciclo mitótico. El daño
tisular inducido por radiación se desarrolla de dos maneras:
1 - En forma aguda, está causado por la lesión a nivel de las células

mitóticamente activas de las criptas intestinales. Esta depende de la fracción de
dosis aplicada, el tamaño del campo, tipo de radiación y la frecuencia del
tratamiento.
2 - En forma crónica, causado por lesión a nivel de células con menor actividad
mitótica a nivel del endotelio vascular y células del tejido conectivo. Depende de
la dosis total aplicada. La lesión por radiación altera la normal repoblación del
epitelio intestinal a partir de las células epiteliales de las criptas. Este proceso se
lleva a cabo normalmente en 5-6 días. La alteración producida lleva a la
aparición de diferentes grados de retracción vellositaria con dispersión de las
células vellosas del epitelio. La pérdida de la superficie absortiva se manifiesta
por diarrea.
20
Dependiendo del grado de disrupción de la barrera mucosa aparecen micro

ulceraciones, las cuales pueden confluir determinando áreas más extensas.
Existe una alteración de la normal cohesión intercelular, permitiendo el pasaje de

endotoxinas a la circulación sanguínea. La alteración en el aporte sanguíneo por
la lesión de epitelio capilar también contribuye a este último proceso
agregándose el pasaje de microorganismos a la circulación sistémica.
Generalmente las dosis terapéuticas no producen grandes consecuencias,

debiendo reducirse la dosis o suspenderse el tratamiento cuando los síntomas
se vuelven significantes. La mitosis a nivel de las criptas regresa a la normalidad
en 3 días, mientras la recuperación histológica completa lleva alrededor de 6
meses. Los efectos crónicos generalmente se manifiestan luego de 6-24 meses,
los mismos están causados en la mayoría de las veces por una arteritis
obliterante progresiva e irreversible asociada a trombosis vascular, resultando en
isquemia y necrosis tisular. Solamente entre el 5% y 15% de los pacientes que
reciben irradiación abdominal o pelviana desarrollará enteritis crónica por
radiación (Fig. 1). La combinación de los efectos agudos y crónicos lleva a
diferentes grados de inflamación, edema y depósito de colágeno, con fibrosis de
las paredes, como así también alteraciones en la mucosa y motilidad
intestinales.
21
Los factores que repercuten en la manifestación y la gravedad de la proctitis post

radiación comprenden:
1. Dosis y fraccionamiento.
2. Tamaño y grado del tumor.
3. Volumen del intestino normal tratado.
4. Quimioterapia concomitante.
5. Implantes intracavitarios de radiación.
6. Variables individuales del paciente (por ejemplo, cirugía abdominal o pélvica

anterior, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad inflamatoria de la pelvis,
(25)
nutrición inadecuada). Los individuos delgados, añosos y de sexo femenino
poseen mayores posibilidades de presentar daños por radioterapia, debido a la
mayor exposición de asas intestinales a nivel pelviano
22
En general, cuanta más alta es la dosis diaria y total para el intestino normal y
cuanto más grande es el volumen de intestino normal tratado, mayor es el riesgo
de enteritis por radiación. Por otra parte, las variables del paciente individual que
se mencionaron anteriormente pueden disminuir el flujo vascular a la pared
intestinal y dificultar la motilidad intestinal, con lo cual aumenta la posibilidad de
lesión por radiación.
RECUERDO HISTOLÓGICO
Para valorar la extensión de la afectación y antes de comenzar por describir la

fisiopatología de las lesiones actínicas que se producen en el colon, sería
importante recordar cuales son las capas que componen su pared y por qué tipo
celular están comprendidas.
(28):
Las capas o túnicas de la pared del colon son cuatro mucosa, submucosa,
muscular y serosa (esquema 1). La mucosa del colon carece de vellosidades y
está compuesta por criptas densamente agrupadas y revestida principalmente
por células caliciales separadas por superficies epiteliales planas recubiertas por
células absortivas. Las células se originan en las criptas y son eliminadas desde
la región plana situada entre las criptas de la superficie luminar. La vida media
de una célula del epitelio colónico suele oscilar entre 3 y 5 días. (29)
23
La submucosa comprende una población heterogénea de células compuesta por

linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, eosinófilos, fibroblastos y mastocitos,
dentro de un tejido conectivo denso. Además, presentan una complicada red de
fibras nerviosas y ganglionares (plexo de Meissner), elementos vasculares y
linfáticos.
La capa muscular externa, abarca las fibras circulares internas y longitudinales

externas de la capa muscular lisa. Entre estas capas se encuentran los
componentes del plexo mioentérico de Auerbach.
Y finalmente, la capa más externa es la serosa, una capa única de células

mesoteliales que se extiende desde el peritoneo.
24
HISTOLOGÍA.
Los hallazgos histológicos de la proctitis actínica varían según los mismos sean
observados en agudo o luego de los efectos crónicos a largo plazo de la misma.
1- Agudo: existe hiperemia, edema, infiltración inflamatoria de la mucosa,

acortamiento de las vellosidades, abscesos crípticos con adelgazamiento
de la mucosa y ulceración.
2- Sub-agudo y Crónico: Puede ocurrir regeneración de la mucosa o

degeneración de las células epiteliales con parches de fibrina, siendo
patognomónicas las “células grandes en espuma” a nivel de la íntima. Se
observa fibrosis submucosa, obliteración de pequeños vasos con
isquemia progresiva e irreversible. La isquemia afecta en primera
instancia a la mucosa, progresando a la submucosa, muscular y serosa,
con necrosis y ulceración, que pueden concluir en la perforación o el
desarrollo de fístulas.
Los efectos biológicos de la radiación dependen básicamente de dos

mecanismos: uno inmediato, provocado por el daño sobre el ADN, y otro tardío,
relacionado con la aparición de una respuesta inflamatoria en el tejido irradiado.
El daño sobre el ADN puede ser directo, provocando la muerte celular inmediata,
o indirecto, como consecuencia de la formación de radicales libres por la
radiolisis del agua. Avances en la investigación de los mecanismos moleculares
que intervienen en la respuesta del tejido normal a la irradiación permiten
modificar el concepto clásico de la teoría de la diana celular única (single target
cell) para explicar los acontecimientos que tienen lugar tras la administración de
una dosis de irradiación, por la interacción de múltiples sistemas celulares entre
los que encontramos gran variedad de células, que incluyen las epiteliales, las
(6)
endoteliales, los fibroblastos y las células inflamatorias.
25
En estudios histológicos de intestino irradiado se observa una infiltración y

acumulación de leucocitos en el intersticio. El reclutamiento de leucocitos
circulantes hacia las áreas de inflamación es un proceso finamente regulado que
consta esencialmente de tres fases. Inicialmente, los leucocitos circulantes
entran en una interacción débil con las células endoteliales mediante un
movimiento de rodamiento a lo largo de la pared de los vasos. Posteriormente,
se produce la adhesión firme de los leucocitos a las células endoteliales y, por
último, la migración hacia el intersticio.
Las investigaciones basadas en el conocimiento de los mecanismos moleculares

que median la infiltración leucocitaria podrían permitir el desarrollo de estrategias
terapéuticas preventivas del daño intestinal por irradiación. Los efectos tardíos
de la irradiación son el resultado de cambios progresivos en el tejido vascular y
conectivo. Este proceso está acompañado de un aumento de mediadores
inflamatorios y fibrogénicos.
El compromiso microvascular es el factor etiológico más importante de la

enteritis crónica por irradiación, ya que la vasculitis oclusiva progresiva y los
depósitos difusos de colágeno ocasionan fibrosis. Estos cambios fibróticos
suelen ser progresivos y, finalmente, pueden desarrollar alteraciones
morfológicas con disrupción de la superficie mucosa y ser también causa de
alteraciones en la motilidad intestinal.
El resultado final es una mucosa crónicamente inflamada, ulcerada, que puede

finalmente perforarse.
Estudios experimentales recientes implican el factor de crecimiento de

transformación (TGF)-β1 en la patogenia de la fibrosis radioinducida, ya que el
tratamiento con un receptor soluble del TGF-β tipo II mejora la enteropatía por
irradiación.
26
Si estos datos experimentales se corroboran con estudios clínicos podrían

abrirse nuevas perspectivas terapéuticas para estos pacientes.
Las alteraciones que la radiación produce en el tejido normal dependen,

fundamentalmente, de factores relacionados con: a) las características de la
irradiación; b) el tejido irradiado, y c) las características del paciente.
Los cambios histopatológicos sobre el intestino provocados por la irradiación se

dividen en agudos, subagudos y crónicos. Los cambios agudos se producen
durante o inmediatamente después de la irradiación y se caracterizan por la
afección de las células epiteliales en proliferación y maduración. A las pocas
horas de la exposición, la actividad mitótica de la porción proliferativa de la cripta
se detiene. La necrosis celular, caracterizada por picnosis, cariorrexis y
cariolisis, ocurre de forma progresiva y es máxima a las 6-8 h. Las células
restantes sufren un intento de división que tiene como resultado numerosas
mitosis, normalmente atípicas; esto suele ocurrir a las 8 y 24 h. A partir de las 24
h, la proliferación cesa y el número de células va disminuyendo, ya que la
pérdida celular supera la capacidad de reproducción de las células de las
criptas.
En consecuencia, se acorta la altura de las vellosidades con la progresiva

disminución de la superficie epitelial, y se produce un engrosamiento de la
mucosa, junto con edema, activación de la proliferación de las stem cells
restantes e infiltración de células inflamatorias. El infiltrado celular es
predominantemente de leucocitos polimorfonucleares y de células plasmáticas,
con la formación eventual de microabscesos en las criptas. Estos mecanismos
pueden compensar parte del daño. Si el intestino recibe 10 Gy o menos, el
epitelio intestinal se recupera de forma progresiva en unos 3 días. Sin embargo,
si el intestino recibe dosis superiores a 15 Gy, la pérdida celular no se detiene y
a los 10 días tiene lugar la muerte por pérdida de electrolitos, agua y proteínas y
por infección (síndrome intestinal agudo).
27
Durante la fase subaguda y crónica se producen los cambios vasculares con

isquemia y fibrosis. Los capilares sufren una proliferación de células endoteliales
anormal que ocasiona protrusiones en la luz vascular, fenómenos trombóticos y
obliteración de los vasos. Asimismo, se observan cambios degenerativos en
arterias y arteriolas con depósitos de colágeno en la íntima y media, con la
consiguiente disminución de la luz vascular. Finalmente, aparecen áreas de
fisuras y úlceras, zonas necróticas y fístulas. Las úlceras son
predominantemente transversales, similares a las que tienen lugar en la
vasculitis obliterante de otros orígenes. Las fístulas y perforaciones son focales y
transmurales, y representan la pérdida geográfica de un fragmento de mucosa y
músculo liso.
El análisis histopatológico es el elemento fundamental para el diagnóstico de las

enfermedades colónicas de naturaleza inﬂamatoria. La endoscopía colónica
puede ofrecer una visión endoscópica normal y es sólo el estudio histológico lo
que va a determinar la presencia de la enfermedad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas pueden aparecer durante o pocos días después de la radioterapia,

o a los meses o años de finalizar el tratamiento. La radiación en el intestino
afecta primeramente al colon. Aunque el intestino delgado es más radiosensible
que el colon, su movilidad lo protege hasta cierto punto de los efectos adversos
de la radiación. En cambio, el colon, al encontrarse fijo y en la proximidad de
zonas que se irradian, como por ejemplo el cérvix, la vejiga o la próstata, es más
susceptible a la lesión por radiación. Cierto grado de reacción intestinal debe
aceptarse como contrapartida de un tratamiento radioterápico con intención
curativa, pero cambios más graves pueden provocar necrosis y perforación, con
28
formación de fístulas, mostrando una marcada semejanza con la diverticulitis

aguda.
La curación de estos cambios puede provocar fibrosis y estenosis que

generalmente aparecen años después del tratamiento.
El daño sobre la mucosa íleal se manifiesta como malabsorción, que

habitualmente revierte a las pocas semanas de finalizar la irradiación. El hecho
de no presentar síntomas en la fase aguda no indica una protección frente a la
aparición de síntomas tardíos. La relación entre la morbilidad aguda y crónica es
controvertida, aunque diversas evidencias sugieren que los efectos
gastrointestinales tardíos se podrían correlacionar con la gravedad de los
efectos agudos.(33,34) En cuanto a los efectos secundarios tardíos de la
irradiación, los síntomas que más comúnmente presentan los pacientes con
afección crónica del intestino delgado son dolor abdominal de tipo cólico debido
a una obstrucción parcial del intestino delgado, así como náuseas, vómitos y
síntomas de malabsorción, que también pueden estar presentes. La obstrucción
suele ser localizada, pero puede perjudicar la motilidad en segmentos
intestinales amplios con interrupción del peristaltismo.
También pueden producirse fístulas entre intestino y otros órganos de la pelvis.

Los cuadros de peritonitis por perforación o
abscesos son excepcionales. Cuando la porción de intestino dañado es el recto,
el paciente presentará síntomas que incluyen tenesmo y pérdidas de moco y/o
sangre por el recto. En algunas ocasiones, puede haber constipación. Las
complicaciones crónicas de la radiación en el intestino y los síntomas que
produce tienen una tendencia a progresar en el tiempo y constituyen un grave
problema terapéutico.
29
Se describen un síndrome agudo y un síndrome crónico. No encontrándose

antecedentes de síntomas tempranos en muchos de estos últimos.
El examen físico puede evidenciar:
- Pérdida de peso (Secundaria a malabsorción)
- Palidez (Anemia); - Distensión y aumento de tensión abdominal
- Signos peritoneales (Perforación)
- Masa abdominal palpable (por respuesta inflamatoria)
- Aumento de RHA, timpanismo y borborigmos (Obstrucción)
- Aumento en la tensión rectal y proctorragia (Compromiso rectal).
30
PRUEBAS DE IMAGEN Y ENDOSCOPIA
Los cambios que se producen en el intestino delgado y grueso incluyen edema y

congestión de la pared, que radiológicamente se manifiestan como un
estrechamiento de la luz, engrosamiento, enderezamiento y rigidez de los
pliegues mucosos, o incluso pérdida completa del patrón de pliegues mucosos y
pérdida de peristaltismo.
Los cambios más graves cursan con ulceraciones mucosas y hemorragia

gastrointestinal. La reacción peritoneal puede originar adherencias y acodaduras
de asas del intestino delgado, y ocasionar obstrucción funcional o mecánica.
Posteriormente, se desarrolla una fibrosis isquémica como consecuencia de la

lesión de los vasos de la pared intestinal y también se producen estenosis
intestinales. En el colon, el enema opaco puede evidenciar una luz intestinal
estrechada, con frecuencia asociada a un patrón mucoso liso, y su aspecto
puede ser similar al de una colitis ulcerosa de larga evolución. En una fase más
aguda puede haber un espasmo local y proyección de los bordes, aspecto más
parecido al del carcinoma.
Los cambios en el intestino delgado incluyen ulceraciones superficiales de la

mucosa, adelgazamiento de los pliegues, defectos de relleno, edema
submucoso y fibrosis. En el recto, se observa fibrosis y estenosis perirrectal, que
radiológicamente se caracteriza por un estrechamiento generalizado del recto
con pérdida del patrón mucoso.
31
El enema de bario puede poner de manifiesto ciertos defectos nodulares en el

contorno. El aspecto de la fibrosis perirrectal generalmente no proporciona
indicios acerca de la causa.
La sigmoidoscopia nos permite observar en el período agudo edema y eritema

de la mucosa (fig. 5a), lo que impide la visión del patrón vascular de la luz
intestinal. Si la dosis acumulada es importante, se observa friabilidad y
ulceración mucosa (figs. 5b y c). Para la clasificación de la enteritis actínica
mediante endoscopia, es habitual usar la gradación de Gilinsky et al: grado I o
leve, cuando se observa eritema, telangiectasias, edema o engrosamiento y
palidez; grado II o moderado, cuando se observa, además, friabilidad, y grado III
o grave, cuando existe ulceración y/o necrosis.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
La frecuencia global de lesión tardía es de aproximadamente un 10%, siendo el

periodo de presentación de síntomas en los pacientes con rectitis actínica
crónica de 3 meses a 31 años, tras la aplicación de la radioterapia y aunque el
comienzo suele ser insidioso, las manifestaciones clínicas tienden a progresar,
tal y como se ha descrito anteriormente.
La forma de presentación clínica de la recto-colitis actínica puede cursar con
hemorragia, tenesmo, diarrea, dolor, estenosis, ulceraciones y fístulas; siendo el
síntoma más prevalente el sangrado rectal o rectorragia, que aparece en el 72%
de los pacientes (37). Dicho sangrado, se clasifica en distintos grados
ocasionando anemia e incluso llegando a requerir transfusiones. En la mayoría
de publicaciones digestivas (53, 57, 59) relacionadas con sangrado rectal tardío
la clasificación más aceptada es la de Chutkan (tabla1), en la que numera con
un orden en función de la cuantía de sangrado.
32
TABLA 1*. GRADACION DE LA RECTORRAGIA

(CLASIFICACION DE CHUTCKAN)
GRADO 0. NO
GRADO 1. RECTORRAGIA ESCASA EN EL PAPEL AL LIMPIARSE
GRADO 2. SANGRADO EN LA TAZA DE WC.
GRADO 3. ABUNDANTE SANGRADO INCLUSO MANCHANDO LA
ROPA.
GRADO 4. SANGRADO CON NECESIDAD TRANSFUSIONAL
El RTOG (tabla2), utiliza otra clasificación, algo más amplia que los grados de
sangrado rectal. En los últimos años y con el fin de unificar criterios, ha
catalogado en distintos grados los efectos intestinales tanto agudos como
tardíos producidos tras la radioterapia, siendo ésta, la más aceptada por las
distintas sociedades médicas de radioterapia. Los efectos intestinales se
clasifican en 4 grados en las que consideran no solo el sangrado, sino también
la alteración del ritmo intestinal, existencia de ulceras o fístulas, obstrucción y
necesidad de ser sometido a intervención quirúrgica.
33
Tabla 2. SCORE DE MORBILIDAD INTESTINAL TARDIA

POR RADIACIÓN SEGÚN RTOG/EORTC
Para diagnosticar esta patología nos basamos principalmente en el antecedente

de radiación en la zona pélvica, la clínica compatible y exploraciones
complementarias en las que fundamentalmente se haya la colonoscopia, para
tratar de excluir otras posibles causas de rectorragia. En el caso de no poder
realizar dicha exploración, por dificultades técnicas debido a fijaciones
sigmoideas o bien estenosis, sería aconsejable la realización de un enema
opaco para valorar el colon en su totalidad. Otras exploraciones
complementarias utilizadas serían la resonancia magnética, menos indicada
debido a su elevado coste y la ultrasonografía endoscópica ano-rectal,
indicándose únicamente ante síntomas de urgencia e incontinencia
34
PROFILAXIS
La medida fundamental terapéutica es la prevención.(35,36,37) Los avances en

técnicas modernas de radioterapia apuntan a minimizar las complicaciones
planificando cuidadosamente tal como se ha comentado anteriormente el cálculo
detallado de la dosis de radiación siendo inferiores a 80Gy, los límites de
tolerancia rectal, la distribución del volumen mediante histogramas, que
cuantifican la superficie de pared rectal expuesta al nivel de dosis aplicado y no
superando el 95% de la dosis por volumen de órgano, el fraccionamiento de las
dosis a lo largo de días o semanas, el tamaño del campo, el tipo de radiación y
la transferencia de energía lineal.
Además, y en relación con la profilaxis, se están evaluando diversas sustancias
radioprotectoras durante la aplicación de la radioterapia, factores como
sulfhidrilos y fosforotiotatos, que actuarían recolectando los radicales libres y
pese a que han sido utilizados con éxito en animales de experimentación
precisan una mayor experiencia clínica. Además, existen otros factores que
actuarían a nivel de las prostaglandinas, así como fármacos conocidos como 5-
Asa y sucralfato, administrados en forma de enemas.
Este último, parecía ofrecer mayores expectativas. O´Brien et al. realizaron un

estudio doble ciego y con grupo control con 86 pacientes para valorar el
potencial del sucralfato para disminuir el riesgo de morbilidad tardío rectal tras la
aplicación de radioterapia en pacientes con Adenocarcinoma prostático. Para
ello aplicaban 3 gramos de sucralfato en 15 ml de enemas y al grupo control la
misma cantidad de enemas, pero sin sucralfato, comenzando su aplicación el
primer día de radioterapia y prolongándolo hasta 2 semanas tras la finalización
de esta. Se realizó un seguimiento con media de 5 años y se evaluaron las
complicaciones según los criterios de RTOG y EORTC (Organización Europea
para la Revisión y Tratamiento del Cáncer).
35
Los resultados fueron que la probabilidad, siguiendo las curvas de Kaplan-Meier,

de toxicidad grado 2 RTOG /EORTC era de 12% para placebo (intervalo de
confianza 95%, rango 2-22%) y del 5% para el grupo de sucralfato (intervalo de
confianza 95%, rango 0-12%). La probabilidad de sangrado rectal tardío fue de
59% (intervalo de confianza 95%, rango 45-73%) para el grupo placebo frente al
54%( intervalo de confianza 95%, rango 40-68%) en el grupo de sucralfato. Por
lo que las diferencias no eran estadísticamente significativas y su utilización no
ofrecería ventajas.
TRATAMIENTOS TÓPICOS
Los tratamientos tópicos utilizados han sido diversos y con resultados no muy
alentadores a largo plazo. Las distintas sustancias tópicas utilizadas son enemas
(38)
con 5-asa (mesalazina), corticoides y sucralfato. De los estudios publicados
(39);
podemos destacar el realizado por Kochhar estudio prospectivo y
randomizado con 37 pacientes consecutivos con rectitis actínica que fueron
divididos en dos grupos. Uno de ellos, el grupo I con 18 pacientes recibirían 1.5
gr. 3 veces al día de mesalazina vía oral asociado a tratamiento tópico con
enemas de prednisolona (20 mg) cada 12 horas.
El grupo II con 19 pacientes recibió placebo vía oral 3 veces al día asociado a
sucralfato, 2gr, cada 12 horas vía tópica en forma de enemas. Y comparando
ambos grupos comprobó que la respuesta clínica presentada por el grupo de
pacientes que únicamente trataba con sucralfato era superior al resto. Los
resultados del sucralfato eran atribuidos a la capacidad de formar una película
protectora y estimular la formación de epitelio rectal. Pero la repuesta clínica a
largo plazo es desalentadora, por la tendencia de recidiva del sangrado,
sobretodo en grados avanzados, tras un mes de tratamiento continuado.
36
(43)
Únicamente la cámara hiperbárica y el tratamiento tópico con butirato y otros
(40,41,42)
ácidos grasos de cadena corta han demostrado su eficacia. La cámara
hiperbárica, ha sido utilizada en pequeños grupos de pacientes, con una mejoría
clínica en torno al 65 %. Estos resultados son debidos a la respuesta tisular de
los tejidos isquémicos, tras el uso de oxígeno a altas presiones, puesto que en la
rectitis actínica existe cierto componente isquémico. Pero para obtener
respuesta se necesitan más de 90 sesiones, además de no estar disponibles en
la mayoría de centros.
Con relación a los enemas de ácidos grasos de cadena corta convendría resaltar
el ensayo clínico cruzado, randomizado y doble ciego realizado por Vernia (43) et
al. con 20 pacientes que habían desarrollado Rectitis Actínica. Fueron divididos
en dos grupos, administrándoseles durante 3 semanas enemas de butirato, a
dosis de 80ml cada 24 horas, a unos y solución salina a la misma dosis a otros;
posteriormente se cruzaron los tratamientos. Los resultados fueron que la
remisión clínica ocurría en el 88.8% de los pacientes tras tratamiento con
butirato, si bien las lesiones de los pacientes, que se habían diagnosticado por
endoscopia previa, eran consideradas como leves. No obstante, tanto los
enemas de butirato como los de ácidos grasos de cadena corta no están
comercializados por lo que la adquisición fuera de ensayos clínicos o protocolos
es difícil.
37
TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS
Los tratamientos endoscópicos utilizados han sido diversos (44), Láser, Formalina
instilada y Argón Plasma. Tienen la ventaja con respecto a la cámara hiperbárica
que es necesario un menor número de sesiones para su efectividad. Frente al
tratamiento tópico con enemas, los resultados a largo plazo y en rectitis severas
son mejores.
Existen diversos estudios realizados en formas graves de rectitis, incluso

refractarias a otros tratamientos previamente utilizados con resultados
esperanzadores
Formalina
La formalina es una sustancia que se emplea mediante instilación directa o bien

(45,46,47)
por vía endoscópica. Suele utilizarse por vía endoscópica debido a que
se minimizan los efectos secundarios, nada despreciables. La forma de
aplicación endoscópica es mediante una preparación de formalina al 4%, con
instilaciones dirigidas a través del endoscopio y aplicados directamente sobre las
lesiones, realizando posteriormente un lavado con agua destilada. La respuesta
al cese del sangrado es rápida, en torno al 61-87% en respuesta inicial y con
respuesta sostenida del 89 al 100%. Existen diversos estudios realizados en
pacientes con hemorragias severas en los que se puede apreciar el grado de
efectividad (tabla 3).
38
Tabla 3. ESTUDIOS REALIZADOS CON FORMALINA
39
Sin embargo, estos resultados contrastan con los efectos secundarios, que
(50) (48,48,50),
oscilan alrededor del 68 al 40%. De las diversas publicaciones
destacan dos que mencionan los efectos secundarios ocasionados. La primera,
(50),
es un estudio retrospectivo realizado por Luna Pérez et al de un año de
duración incluyendo a 20 pacientes afectos de rectitis actínica, en los que habían
fracasado los tratamientos tópicos con enemas de esteroides y/o mesalazina. Se
realizó mediante instilación endoscópica de formalina al 4 %, con un 40 % de
complicaciones importantes posteriores como dolor pélvico en el 25%, de estos
un paciente desarrolló una necrosis recto-sigmoidea que precisó una
intervención quirúrgica (Hartmann); el 10% desarrollaron fístulas recto-vaginales
que precisaron colostomía y una de ellas tras una sepsis pélvica, preciso
además una resección en bloque de la pared posterior de la vagina.
(48),
Más reciente, es un estudio prospectivo realizado por Da Paredes et al en el
que a 21 pacientes afectos de rectitis actínica crónica se les trató con formalina
por vía endoscópica al 4% y pese al rápido cese del sangrado destacaron su alto
número de efectos adversos (68%), así como un 32% de fallos. Por tanto, esto
unido a la toxicidad sistémica, así como a sus efectos secundarios locales
(abrasión y quemaduras en el canal anal, en la región perineal, ulceraciones,
disminución de la complianza rectal, necrosis, fístulas) hacen buscar otros
métodos terapéuticos.
LÁSER
(51,52)
El Láser ha sido también utilizado en algunos pacientes con buenos
resultados, tras una media que oscila de dos a tres sesiones. Pero comparado
con el Argón Plasma, el material necesario encarece su coste 10 veces, lo que
limita su adquisición en muchos centros.
40
Además, su utilización es más compleja por lo que sus efectos secundarios en

personal no muy experimentado pueden llegar a ser importantes. Estas dos
circunstancias han hecho desbancar este método en pro del Argón.
ARGÓN PLASMA
El Argón Plasma ha sido utilizado en los últimos años por su bajo número de
complicaciones (53,54,55) y por su relativo bajo coste. Es un sistema de
electrocoagulación usado para tratar el sangrado de las lesiones vasculares. Sus
usos son variados, bien para conseguir la hemostasia o la destrucción de tejido y
por lo tanto las indicaciones son:
• Hemorragias producidas por ectasias vasculares (57,58)
• Destrucción de tejido residual tras una polipectomia (59,60,61)
• Ablación de lesiones (62,63,64,65,66)

• Tratamiento de obstrucciones gastrointestinales tras crecimiento tumoral intra-
prótesis. (56)
El Argón Plasma o Argón Beam utiliza una alta frecuencia monopolar,
efectuando su acción a través de un gas ionizante (IMAGEN 1 y 2), el Argón,
que le da su nombre; penetrando en los tejidos y produciendo coagulación de los
mismos.
El mecanismo de acción se realiza mediante una sonda flexible, de

aproximadamente 7-8 mm. de diámetro, que se introduce por el canal de trabajo
(IMAGEN 3) del colonoscopio y por la que se emite un flujo en litros por minuto
(l/m) de gas (haz) que difunde una corriente eléctrica a una potencia
determinada en vatios (w) procedente de una fuente (IMAGEN 4) de diatermia
(ERBE ICC 200).
41
42
La aplicación es sencilla; la sonda que se introduce por el canal de trabajo del

colonoscopio, se aproxima a la lesión que se desea fulgurar sin tener contacto
(IMAGEN 5) con el tejido. De esta forma, se van fulgurando las lesiones una a
una, en forma de punteado o mediante rallados de la superficie afecta y con la
precaución de aspirar el gas, cada cierto tiempo, para disminuir los posibles
riesgos de estallido colónico. Pese a ser un sistema con mínima penetrancia
tisular (0.5-3 mm), que provoca escasos efectos secundarios graves, debe ser
utilizado por personal especializado para que estos se minimicen.
Los estudios realizados sobre la eficacia de este método, a lo largo de los

últimos años, han sido variados. La mayoría de estos coinciden en ser series
retrospectivas (67,68,69), con escaso número de pacientes y en no tener un tiempo
de tratamiento determinado por sesión, ni una dosis establecida aplicar.
43
La eficacia del tratamiento la basan en dos variables. Por una parte, la mejoría
clínica de la rectorragia, como principal síntoma, según la clasificación (ver tabla
1) de Chutkhan (70) y por otra parte la mejor í a de los datos analíticos a través de
las cifras de hemoglobina. Los resultados son muy alentadores obteniendo una
(67.68)
respuesta satisfactoria en el 99 al 75% de los pacientes.
La media de sesiones necesarias para conseguir el cese del sangrado suele ser
entre dos y tres en función de las series, que no determinan el tiempo o duración
de las mismas. Tampoco utilizan flujos o potencias de argón similares, sino que
oscilan los flujos de 1 a 4 l/min. y las potencias entre 30 y 80 w. Por lo que los
resultados con relación a los efectos secundarios son muy variados.
Las complicaciones provocadas por esta técnica las podríamos dividir en
inmediatas, si aparecen dentro de las primeras 24-48 horas o a largo plazo si
aparecen tras el segundo día, siendo los síntomas más frecuentes de las
complicaciones inmediatas el sangrado y a largo plazo la proctalgia, ocasionada
por las ulceraciones posteriores a la fulguración con Argón de las lesiones.
Si las clasificáramos en función de la gravedad las mismas, las más graves

serian la perforación o el estallido colónico, necrosis, ulceraciones profundas y
estenosis rectal. Otros posibles efectos secundarios son fiebre, hemorragia
rectal persistente, hinchazón, tenesmo, proctalgia, diarrea, los cuales son auto
limitados.
Sin embargo, la frecuencia de complicaciones graves suele ser inferior al 6% y

tiende a disminuir si empleamos sesiones terapéuticas con menor tiempo de
aplicación y potencia de fulguración. Quizás, la serie que mejor recoge estos
(71)
datos es la realizada por Ravizza et al., que valora la frecuencia y duración
de las ulceraciones rectales tras la aplicación de Argón Plasma como efectos
secundarios.
44
Durante el estudio tuvieron que reducir tanto el flujo utilizado (de 3 a 2 l/min)
como la potencia de gas Argón (de 60 a 40w) debido al mayor número de
complicaciones obtenidas. Siendo las complicaciones inmediatas: fiebre en el
7% y proctalgia en un 3.7% de los pacientes. Las complicaciones surgidas a
largo plazo fueron: ulceras rectales asintomáticas en el 52% de los pacientes,
que aparecieron entre los 30 y 105 días y que curaron entre los 88 y 293 días. El
resto de las posibles complicaciones valoradas como estenosis perforación,
necrosis o sangrado no se presentaron.
Por tanto y con relación a los artículos revisados, el Argón Plasma parece un
método efectivo en el tratamiento de la Rectitis Actínica, con bajo número de
complicaciones sobre todo si se utilizan flujos inferiores a 3l/min y potencias
menores de 45W. Los estudios de los que disponemos hasta el momento,
coinciden en su bajo número de pacientes, muchos de ellos retrospectivos y no
existen estudios randomizados, ni con grupo control. Además, se necesitan
seguimientos a largo plazo para valorar posibles recidivas y complicaciones.
Estos últimos puntos, unidos a los éxitos importantes tras la utilización del
Argón, en pacientes en los que habían sido refractarios a otros métodos, indican
la necesidad de seguir esta línea de investigación.
45
VII. DISEÑO METODÓLOGICO.
1. Tipo de estudio:
Estudio Descriptivo, retrospectivo de corte transversal.
2. Población de estudio:
Universo o Población:
Está constituido por todas las pacientes con diagnóstico de cáncer

cervicouterino radiadas y que presentaron proctitis en el servicio de oncología
del Hospital Bertha Calderón en el periodo establecido. En este trabajo, se
definió un universo de 149 casos para estudios endoscópicos, en el periodo de
estudio.
Muestra:
Se incluyeron 50 pacientes con diagnóstico de proctitis post radiación que

corresponde al 100% de los casos. Por lo que se tomó esta cantidad que
corresponde con el número de pacientes con el problema en estudio.
Establecimos una serie de criterios de selección para incluir o excluir a los

pacientes en el estudio:
Criterios de inclusión :
- Paciente con Cáncer cervicouterino radiada la cual fue

diagnosticada por Proctitis post radiación en el periodo establecido
- Diagnóstico endoscópico altamente compatible con Rectitis
Actínica (patrón vascular característico).
- Paciente que fueron confirmadas por biopsia.
46
Criterios de exclusión
1. -Lesiones endoscópicas dudosas o coexistencia endoscópica de
otras lesiones causantes de rectorragia o anemia (inflamatoria,
vascular o neoplásica)
2. -Asociar enfermedades digestivas potencialmente anemizantes
(Enfermedad por reflujo gastro-esofágico, Celiaquía, Enfermedad
Inflamatoria intestinal Crónica, pólipos de colon).
3. -Ausencia de rectorragía o anemia.
4.-Cualquier lesión neoplásica maligna y/o metástasis por la
posibilidad intrínseca de anemización.
3. Obtención de Información:
Fuentes
Expediente clínico.
Técnicas.
Revisión documental.
4. Instrumento para recolección de información:
El instrumento de recolección es por medio del uso de expediente clínico

durante el periodo establecido.
5. Fuente de Información:
47
La fuente de información fue por medio del uso de expediente clínico y

búsqueda electrónica para marco teórico. Lo cual correspondería a información
obtenida de fuentes secundarias.
6. Estructura y Diseño del Instrumento:
El Instrumento utilizado en el presente trabajo fue una ficha de datos donde se

registran los datos de la paciente, estadio clínico, clasificación endoscópica y
resultados histológico.
7. Procesamiento de la información
Para cada una de las variables de estudio se elaborara una tabla de distribución
simple de frecuencias y gráficos correspondientes.
Además se realizarán los siguientes cruzamientos de variables :
Estadio clínico según edad.

Estadio clínico según complicaciones
Resultados endoscópicos según Resultados histológico.
Grado endoscópico según estadio clínico.
48
3. Operacionalización de las variables
Variables Definición Indicador Valor

operacional
Edad Años cumplidos Según registro en 18 a 35 a.
según registro de expediente clínico
36 a 59 a.
expediente clínico
60 y más
Procedencia Es el origen de Rural Managua

donde nace o
Urbano Fuera de
deriva la persona
Managua.
Manifestaciones
Clínicas
Tenesmo Se considera Si Según registro en Si
No
expediente
Rectorragia Se considera Si Según registro en Si
No
expediente
Incontinencia Se considera si Según registro en Si
fecal según registro de expediente clínico
No
expediente
Pujo Se considera si Según registro en Si
No
expediente
49
Dolor Se considera si Según registro en Si

No
expediente
Hemorragias Se considera Si Según registro en Si
No
expediente
Fistulas Se considera Si Según registro en Si
No
expediente
Anemia Se considera Si Según registro en Si
No
expediente
Estadio clínico Se considera el Según registro de II A

Estadio clínico expediente
II B
según registro del
expediente.
III A
III B
Tiempo Se considera Según registro de Agudo
transcurrido Agudo al inicio de expediente
Crónico
Radioterapia en
el periodo de 6
semanas a 6
meses. Se
considera Crónico
al inicio en un
periodo de 6 o
más de 12
meses.
50
Grado Grado Según registro de Leve

endoscópico establecido según expediente
Moderado
registro del
expediente.
Severa
Reporte histológico Según reporte de Infilftrado
a través de biopsia expediente inflamario crónico
Tipo de mucosa rectal
Multiples
histológico
telangiestasias
Sin datos de
malignidad
51
VII. RESULTADOS
En relación a las características demográficas de las pacientes en estudio se

observó que el Promedio de Edad es de 52,5 años predominando el grupo de
edad de 36 años a 59 años con un 52 %.
Grafico 1
Pacientes con Proctitis postradiacion
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
12%
36%
52%,
|18 a 35 a. 36 a 59 a. Mayor de 60 a.
Fuente : Tabla No. 1
52
En cuanto a la Procedencia se observa un predominio Urbano con un

66%.
Gráfico 2
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Procedencia
70.00%
60.00% 66.00%
50.00%
34.00%
40.00%
30.00% URBANO
20.00% RURAL
10.00%
0.00%
URBANO RURAL
Fuente : Tabla No. 2
53
El 38% de los pacientes proceden de Managua y un 12% de la RAAN seguido

de Matagalpa en un 10% y Jinotega y Granada con un 8% respectivamente.
Grafico 3
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Departamento
40% 38%
35%
30%
25%
20%
15% 12%
10%
10% 8% 8%
4% 4% 4% 4% 4%
5% 2% 2%
0%
Fuente : Tabla No.3
54
En cuanto a las características clínicas de las pacientes con Proctitis post

radiación se observó que la Rectorragia es el síntoma clínico más frecuente con
un 52%
Gráfico 4
Pacientes con Proctitis postradiacion según Maniffestaciones clinicas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
VARIAS DE LAS ANTERIORES 40.00%
DOLOR 6.00%
INCONTINENCIA FECAL 2.00%
RECTORRAGIA 52.00%
0.00% 20.00% 40.00% 60.00%
Fuente: Tabla No. 4
55
En cuanto a las Complicaciones las más frecuencias fueron Anemia, Fistulas y

Hemorragias.
Grafico 5
Pacientes con Proctitis post radiación según Complicaciones
80.00%
70.00%
78.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00% 10.00% 2.00% 6.00%
10.00% 4.00%
0.00%
HEMORRAGIAS ANEMIAS VARIAS DE LAS
ANTERIORES
Fuente: Tabla No. 5
56
En relación a los estadios clínicos de las pacientes se observó que el Estadío

IIIB predominó en un 72%
Grafico 6
Pacientes con Proctitis post radiación según Estadío clínico
80% 72%
70%
60%
50%
40% 26% II-B
30%
20% III-B
10%
2% IV-A
0%
II-B III-B IV-A
Fuente: Tabla No. 6
57
En cuanto al tiempo transcurrido entre la aparición del sintoma y la Proctitis en el

Servicio de Oncología se encontró que predomina la Fase crónica en un 64%.
Grafico 7
Pacientes con Proctitis post radiación según Tiempo transcurrido entre la
aparición del Síntoma e Inicio de la Proctitis
70% 64%
60%
50%
36%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUDO CRÓNICO
Fuente: Tabla No. 7
58
En cuanto al grado endoscópico de Proctitis Postradiaciòn se observó que tanto

el Moderado como el Severo corresponden a un 40% cada uno, siendo el Leve
el 20%.
Grafico No. 8
Pacientes con Proctitis post radiación según Grado endoscópico
40% 40%
40%
20%
30%
20% GRADO ENDOSCOPICO
10%
0%
LEVE MODERADO SEVERO
Fuente: Tabla No. 8
59
En cuanto a los Hallazgos histológicos se encontró que el 78% corresponden a

Infiltrado inflamatorio crónico de la mucosa rectal.
Gráfico No. 9
Pacientes con Proctitis post radiación según Reporte histológico
80%
60% Infiltrado inflamatorio Agudo
40%
78% Infiltrado inflamatorio crónico
16%
20%
6%
0% nfiltrado inflamatorio subagudo
Fuente: Tabla 9
60
Al comparar los resultados Endoscópicos con los histológicos en las pacientes

sometidas a Radioterapia se observa que, en el grado endoscópico leve, los
hallazgos predominantes fueron un Infiltrado inflamatorio crónico en un 90%
seguido del infiltrado inflamatorio subagudo en un 10%.
En los grados endoscópicos de Moderado a Severo predominan los infiltrados
inflamatorios crónicos en un 75% respectivamente.
Grafico No. 10
Hallazgos histológicos según el Grado endoscópico
100
90
90
80 75 75
70
60
50
40
30
20 20
20
10
10 5 5
0
agudo Sub agudo crónico
leve moderada severa
Fuente: Tabla 10
61
De acuerdo con la clasificación endoscópica de proctitis Postradiación se

detectaron 10 (20%) grado I, 20 (40%) grado II, 20 (40%) grado III. En la EC II-B
se observó un mayor número de pacientes con grado de proctitis II y III, y en la
etapa clínica III-B se observó un mayor número de pacientes con grado de
proctitis II y III.
Gráfico No. 11
Pacientes con Proctitis post radiación según Estadio Clínico y Grado
Endoscópico
100
100
90
80
70
60 LEVE
50 46
39 41 MODERADA
40
30
30 24 SEVERA
20
20
10
0
IIB IIIB IVA
Fuente: Tabla 11
62
VIII. ANÁLISIS DE RESULTADOS
En general, se considera que la tolerancia a la radiación por un órgano es

inversamente proporcional al volumen este. El recto por su cercanía con el resto
de estructuras pélvicas y su situación fija en el campo de radiación pélvica, es
el órgano más frecuentemente afectado por la radiaciones terapéuticas del
cáncer en la cavidad pélvica.
La proctopatía crónica secundaria a la radiación (PPR) se presenta en el 5% y
15% de los casos, y puede manifestarse por alteraciones del hábito de la
defecación, tenesmo rectal y episodios de magnitud variable de rectorragia.
Los resultados del presente estudio, revelan que el grupo etareo que predomino
en las pacientes afectadas con proctitis actínica, fue el de 36 a 59 años,
seguidas por aquellas pacientes mayores de 60 años, este hallazgo coincide con
la literatura de referencia (Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la
Concha. Zamora Goligher J. Proctitis y enteritis por tratamientos radiactivos. In:
Goligher J. Cirugía del ano, recto y colon. 2 ed. Barcelona: Salvat, 1991: 1030-
40). Esto probablemente se debe a que el diagnóstico de cáncer cervicouterino
se hace sobre todo en pacientes que cursan la 4ta y 5ta década de vida, por la
historia natural de la enfermedad, y en otras ocasiones, el hallazgo de la
neoplasia cervical es realizado cuando la paciente tiene estadios avanzados de
la misma, lo que la vuelven sintomática por el compromiso mecánico de la masa
tumoral a nivel linfático y de órganos vecino. (VER GRAFICO 1)
Por otro lado, se encontró que la procedencia urbana predomino en las

pacientes estudiadas, lo cual puede obedecer en gran parte a que son éstas
pacientes las diagnosticadas precozmente y a quienes les resulta más fácil el
seguimiento que es el periodo donde se detectan afectaciones rectales
secundaria a la radiación, no así aquellas pacientes de procedencia rural
quienes por el pobre acceso a los servicios de salud, no acuden a valoraciones
de su seguimiento, y habría que mencionar también, que son pacientes con
barreras culturales o en ocasiones desconocimiento de la importancia de la
sintomatología, por lo que no acuden a consulta médica. Se podría mencionar
también, que actualmente contamos con un Cirujano Oncólogo que brinda
seguimiento a las pacientes de las zonas especiales del país (Región del
Atlántico Sur), que es una de las zonas con mayor prevalencia de esta
enfermedad, quien se encarga del manejo de esta patología en las pacientes de
esa zona. (VER GRÁFICO 2,3 TABLA 2,3)
63
Las manifestaciones clínicas más frecuentes observadas son la rectorragia con

un 52%, lo cual coincide con la literatura donde describen que el sangrado rectal
después de recibir tratamiento con radioterapia pélvica como una de las
complicaciones frecuentes que conlleva a la Anemia, seguido de la presencia de
dos o más síntomas en un 40% coincidiendo con la literatura donde describen
estas manifestaciones como las más frecuentes (Ver gráfico 4)
Con respecto a las complicaciones que pueden surgir en la proctitis se observó

que, de las 50 pacientes, 78% presentaron anemia, seguido de un 10%(5) con
fistulas y en un 8% (4) la hemorragia. No obstante, la frecuencia de anemia y
hemorragia están ligadas a la rectorragia siendo una de las manifestaciones de
la proctitis que puede conllevar a perdidas hemáticas ocasionales o bien
episodios francos de hemorragias, de esta forma resulta más útil la evaluación
del sangrado en cuanto a frecuencia, cuantía y repercusión en el hematocrito.
(Ver gráfico 5)
Las pacientes tuvieron las siguientes etapas clínicas de CaCu: CaCu II-B en 13
pacientes correspondiendo al 26%, CaCu III-B en 36 (72%), CaCu IV-A en una
paciente correspondiendo al 2%, lo cual coincide con la literatura donde informar
que las etapas clínicas II-B y III-B se relacionan con mayor riesgo de proctitis y
además observan que la etapa clínica III-B hay un mayor número de pacientes
con mayor gravedad de proctitis. Probablemente existan algunos factores como
el estado clínico de la paciente, estado nutricional, tamaño tumoral, estado
inmunológico y hemodinámico de las pacientes en etapas más avanzadas de la
enfermedad (CaCu) que puedan explicar esta asociación entre etapa clínica y
grado de proctitis, sin embargo, el tipo de diseño de nuestro trabajo no nos
permite responder a estos interrogantes de por qué las pacientes en EC II-B y
III-B, aun recibiendo una dosis promedio similar de RT, desarrollan mayor daño
de la mucosa rectal. (Ver gráfico 6)
El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la aparición de la Proctitis

fue en promedio de más de 12 meses, con márgenes de 6 semanas a 12 meses,
correspondiendo a la forma crónica en un 64% y la forma aguda en un 36%; lo
cual coincide con la literatura donde los efectos crónicos generalmente se
manifiestan después de los 6 a 24 meses. (Ver gráfico 7)
64
Los datos muéstrales observados reflejan que el 80% (40) de los pacientes
presentaron proctitis de Moderada (20) y Severa (20) según el Grado
endoscópico por medio de la Rectosigmoidoscopia y/o Colonoscopia. Esto
obedece probablemente a que no se realiza un interrogatorio orientado a
detectar síntomas de proctitis y considerando que la proctitis es un cuadro auto
limitado solo los que persisten con la sintomatología son los que se detectan y
entran en la clasificación de proctitis crónica. Cabe señalar que, durante su
tratamiento, todas sus evaluaciones se realizan en el centro nacional de
radioterapia. (Ver gráfico 8)
En este estudio el 78% de las pacientes tuvieron cambios histopatológicos

crónicos y solo el 16% correspondieron a cambios agudos; lo cual concuerda
con los hallazgos endoscópicos de moderado a severo que dichas pacientes
presentaron en este estudio. (Ver gráfico 9, 10)
De acuerdo con la clasificación endoscópica de proctitis Postradiación se

detectaron 10 (20%) grado I, 20 (40%) grado II, 20 (40%) grado III. En la EC II-B
se observó un mayor número de pacientes con grado de proctitis II y III, y en la
etapa clínica III-B se observó un mayor número de pacientes con grado de
proctitis II y III. (Ver gráfico 11)
65
CONCLUSIONES
1. De los 36 a los 59 años de edad constituye el grupo predominante en las

pacientes incluidas en el estudio.
2. El Sangrado rectal constituye la característica clínica principal en dichas
pacientes.
3. La Anemia constituye la complicación más relevante en las mismas
4. El Estadio clínico predominante es el IIIB
5. El tiempo promedio transcurrido entre el inicio de los síntomas y la
Proctitis corresponde a la Fase Crónica.
6. La Proctitis en su fase Crónica fue la más frecuente en el grupo de
estudio.
7. El Moderado y el Severo constituye los grados endoscópicos más
frecuentes.
8. Independientemente del Grado Endoscópico los hallazgos histológicos

predominantes son los Infiltrados inflamatorios crónicos.
66
RECOMENDACIONES
1. Establecer un Protocolo de atención para pacientes con Rectorragia para

el Primer y Segundo nivel a Nivel Nacional
2. Realizar Talleres para Entrenamiento en el Personal de Salud sobre las

normas de atención en esta patología.
3. Implementar un Sistema de seguimiento de pacientes a nivel comunitario

en coordinación con Organismos No Gubernamentales y de la Sociedad
Civil.
4. Implementar una Hoja de registro que alimente una Base de Datos para la
facilitación de la captación y el tratamiento oportuno de la paciente.
5. Normar la toma de biopsia a toda paciente que se realice
Rectosigmoidoscopia para establecer su diagnóstico definitivo.
67
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74
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70. Chutkan R, Lipp J, Waye J. The argon plasma coagulator: a new and
effective modality for the treatment of radiation proctitis (abstract).
Gastrointestinal Endoscopy 1997; 45: AB27
71. Chutkan R, Lipp J, Waye J. The argon plasma coagulator: a new and
effective modality for the treatment of radiation proctitis (abstract).
Gastrointestinal Endoscopy 1997; 45: AB27
75
ANEXOS
76
Tabla 1
Pacientes con Proctitis postradiacion
EDAD No. % 95% IC
18 - 35 años 6 12.0% 4.5% - 24.3%

36 - 59 años 26 52.0% 37.4% - 66.3%
mayor 60 años 18 36.0% 22.9% - 50.8%
Total 50 100.0%
¡Error! Marcador no definido.
Tabla 2
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Procedencia
PROCEDENCIA No. % 95% IC

URBANO 33 66.0% 51.2% - 78.8%
RURAL 17 34.0% 21.2% - 48.8%
Total 50 100.0%
77
Tabla 3
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Departamento
DEPARTAMENTO No. %
JINOTEGA 4 8.0%
BOACO 1 2.0%
CHONTALES 2 4.0%
RAAN 6 12.0%
RAAS 2 4.0%
MANAGUA 19 38.0%
MASAYA 2 4.0%
CARAZO 2 4.0%
GRANADA 4 8.0%
RIVAS 2 4.0%
ESTELÍ 1 2.0%
MATAGALPA 5 10.0%
Total 50 100.0%
Tabla 4
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Manifestaciones clinicas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS No. %

RECTORRAGIA 26 52.0% 37.4% - 66.3%
INCONTINENCIA FECAL 1 2.0% 0.1% - 10.6%
DOLOR 3 6.0% 1.3% - 16.5%
MAS DE 2 SINTOMAS 20 40.0% 26.4% - 54.8%
Total 50 100.0 37.4% - 66.3%

%
78
Tabla 5
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Complicaciones
COMPLICACIONES No. %
HEMORRAGIAS 2 4.0%
FÍSTULAS 5 10.0%
ANEMIAS 39 78.0%
OTRAS 1 2.0%
MAS DE 1 DE LAS ANTERIORES 3 6.0%
Total 50 100.0%
Tabla 6
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Estadio Clínico
Estadio Clinico No. %

IIB 13 26
IIIB 36 72
IVA 1 2
Total 50 100%
79
Tabla 7
Pacientes con Proctitis postradiación según Tiempo transcurrido
TIEMPO TRANSCURRIDO FRECUENCIA %
AGUDO 18 36.0%
CRÓNICO 32 64.0%
Total 50 100.0%
Tabla No. 8
Hallazgos histológicos según el Grado endoscópico
Hallazgos Grado endoscópico

histológicos Leve moderado Severo
Agudos - 20% 20%
Sub-agudos 10 % 5% 5%
Crónicos 90% 75% 75%
Total 100% 100% 100%
80
Tabla No. 9
Pacientes con Proctitis post radiación según Estadio Clínico y Grado
Endoscópico
Estadio Clínico IIB IIIB IVA

No. % No % No. %
Leve 3 23.1 7 19.4 0 0
Moderada 6 46.1 14 38.9 0 0
Severa 4 30.8 15 41.7 1 100
Total 13 100 36 100 1 100
81
82

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I. INTRODUCCIÓN …………………………………………… 6–7

II. ANTECEDENTES …………………………………………… 8—13

II. JUSTIFICACIÓN ……………………………………………14

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …………………. 15

VI. MARCO TEÓRICO ……………………………………. 17-45

VII DISEÑO METODÓLOGICO ……………………… 46-51

VIII RESULTADOS ………………………………………. 52-62

IX ANALISIS DE RESULTADOS ……………………… 63—65

XII.BIBLIOGRAFIA ………………………………. 68-75

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4. Describir los hallazgos endoscópicos en pacientes con cáncer

5. Mencionar los hallazgos histopatológicos de pacientes con proctitis