Estudio
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TEMA:
Resultados Endoscópicos e Histológicos en pacientes con Proctitis
Postradiación diagnosticadas con Cáncer cervicouterino
Servicio de Oncología. Hospital Bertha Calderón.
Enero 2016 a enero 2017.
Autora:
Dra. Karla Valle C.
Médico residente IV ano de Ginecología.
Tutor:
Dr. Larry Fernández.
Médico Especialista en Cirugía General y Endoscopia Digestiva
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DEDICATORIA
Especialmente a todos mis seres queridos que tengo en el cielo y a los cuales
extraño con toda mi alma.
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AGRADECIMIENTOS
A todas aquellas personas que han sido soporte, orientación y compañía durante
mi formación integral como médico y como persona.
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RESUMEN
Se denomina proctitis post radiación, a las lesiones del recto que se presentan
durante o después de la aplicación terapéutica de radioterapia ionizante, en
pacientes con cáncer de órganos pélvicos. (1) Se emplea para la erradicación del
tumor con la preservación de las funciones del tejido sano que lo rodea, conlleva
un riesgo de complicaciones agudas y crónicas de severidad variable sobre todo
en el tracto gastrointestinal, cuyo daño es progresivo y acumulativo.
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INDICE
V. OBJETIVOS ……………………………………………. 16
X CONCLUSIONES …………………………………… 66
XI RECOMENDACIONES …………………………… 67
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I. INTRODUCCIÓN
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Todas las modalidades del tratamiento oncológico tienen efectos tanto en tejido
sano como en tejido enfermo, la radioterapia no es la excepción y a pesar de
que con las nuevas tecnologías se ha tratado de disminuir un poco el campo de
aplicación; en nuestro país aún no contamos con equipo que garanticen la
radiación selectiva del área del tumor, por lo que una gran cantidad de pacientes
a pesar de la adecuada planeación llegan a tener muchos efectos adversos en
tejido circundantes sobre todo recto y vejiga.
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II. ANTECEDENTES
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Con respecto a la edad se encontró que las más frecuentes fueron entre 35 y 59
años, perteneciendo en su mayoría a zonas rurales.
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III. JUSTIFICACIÓN
Por todo lo antes expuesto, se decide llevar a cabo un estudio descriptivo donde
se aborden los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos de pacientes con
cáncer cervicouterino que presenten proctitis actínica, con el fin de establecer un
protocolo estandarizado para su manejo oportuno y abordaje integral.
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V. OBJETIVOS
Objetivo General
Objetivos Específicos
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Mientras que la tasa de incidencia de los efectos a largo plazo se sitúa entre el
5-15% de los pacientes que reciben radioterapia abdominal o pelviana (22). Los
diversos autores refieren que esta varía según el campo irradiado, la técnica y la
dosis aplicada. La tasa acumulativa a 10 años seria del 8% para lesiones
moderadas y de un 3% para lesiones severas, las cuales incluyen: hemorragia,
obstrucción, estenosis, fístulas, malabsorción y peritonitis. (22)
FISIOPATOGENIA
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Si bien la mayoría de las lesiones por radiación pueden ocurrir con dosis
menores a 40Gy, las lesiones severas ocurren con dosis superiores a los 50 Gy.
La Dosis de Tolerancia Mínima (TD 5/5), es aquella dosis que causa el 5% de
injuria por radiación en pacientes a 5 años; y la Dosis de Tolerancia Máxima (TD
50/5) aquella a la cual el 25-50% de los pacientes desarrollan lesiones a 5 años.
Estas dosis son para el intestino delgado 45-65 Gy, colon 45-60 Gy y recto 55-
80 Gy. Por lo que se puede observar estos valores se encuentran muy cercanos
a las dosis terapéuticas. (27)
Las células más sensibles a los efectos de la radiación son aquellas con mayor
tasa de replicación, por lo cual además de las células tumorales existen células
normales del organismo con alto índice de replicación propensas a sufrir efectos
adversos por la radiación (células de las criptas intestinales, glóbulos rojos y
leucocitos de la médula ósea, células germinales, y algunas células cutáneas).
Las células son más sensibles durante la fase G2 y M del ciclo mitótico. El daño
tisular inducido por radiación se desarrolla de dos maneras:
2 - En forma crónica, causado por lesión a nivel de células con menor actividad
mitótica a nivel del endotelio vascular y células del tejido conectivo. Depende de
la dosis total aplicada. La lesión por radiación altera la normal repoblación del
epitelio intestinal a partir de las células epiteliales de las criptas. Este proceso se
lleva a cabo normalmente en 5-6 días. La alteración producida lleva a la
aparición de diferentes grados de retracción vellositaria con dispersión de las
células vellosas del epitelio. La pérdida de la superficie absortiva se manifiesta
por diarrea.
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1. Dosis y fraccionamiento.
4. Quimioterapia concomitante.
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En general, cuanta más alta es la dosis diaria y total para el intestino normal y
cuanto más grande es el volumen de intestino normal tratado, mayor es el riesgo
de enteritis por radiación. Por otra parte, las variables del paciente individual que
se mencionaron anteriormente pueden disminuir el flujo vascular a la pared
intestinal y dificultar la motilidad intestinal, con lo cual aumenta la posibilidad de
lesión por radiación.
RECUERDO HISTOLÓGICO
(28):
Las capas o túnicas de la pared del colon son cuatro mucosa, submucosa,
muscular y serosa (esquema 1). La mucosa del colon carece de vellosidades y
está compuesta por criptas densamente agrupadas y revestida principalmente
por células caliciales separadas por superficies epiteliales planas recubiertas por
células absortivas. Las células se originan en las criptas y son eliminadas desde
la región plana situada entre las criptas de la superficie luminar. La vida media
de una célula del epitelio colónico suele oscilar entre 3 y 5 días. (29)
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HISTOLOGÍA.
Los hallazgos histológicos de la proctitis actínica varían según los mismos sean
observados en agudo o luego de los efectos crónicos a largo plazo de la misma.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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GRADO 0. NO
GRADO 1. RECTORRAGIA ESCASA EN EL PAPEL AL LIMPIARSE
GRADO 2. SANGRADO EN LA TAZA DE WC.
GRADO 3. ABUNDANTE SANGRADO INCLUSO MANCHANDO LA
ROPA.
GRADO 4. SANGRADO CON NECESIDAD TRANSFUSIONAL
El RTOG (tabla2), utiliza otra clasificación, algo más amplia que los grados de
sangrado rectal. En los últimos años y con el fin de unificar criterios, ha
catalogado en distintos grados los efectos intestinales tanto agudos como
tardíos producidos tras la radioterapia, siendo ésta, la más aceptada por las
distintas sociedades médicas de radioterapia. Los efectos intestinales se
clasifican en 4 grados en las que consideran no solo el sangrado, sino también
la alteración del ritmo intestinal, existencia de ulceras o fístulas, obstrucción y
necesidad de ser sometido a intervención quirúrgica.
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PROFILAXIS
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TRATAMIENTOS TÓPICOS
Los tratamientos tópicos utilizados han sido diversos y con resultados no muy
alentadores a largo plazo. Las distintas sustancias tópicas utilizadas son enemas
(38)
con 5-asa (mesalazina), corticoides y sucralfato. De los estudios publicados
(39);
podemos destacar el realizado por Kochhar estudio prospectivo y
randomizado con 37 pacientes consecutivos con rectitis actínica que fueron
divididos en dos grupos. Uno de ellos, el grupo I con 18 pacientes recibirían 1.5
gr. 3 veces al día de mesalazina vía oral asociado a tratamiento tópico con
enemas de prednisolona (20 mg) cada 12 horas.
El grupo II con 19 pacientes recibió placebo vía oral 3 veces al día asociado a
sucralfato, 2gr, cada 12 horas vía tópica en forma de enemas. Y comparando
ambos grupos comprobó que la respuesta clínica presentada por el grupo de
pacientes que únicamente trataba con sucralfato era superior al resto. Los
resultados del sucralfato eran atribuidos a la capacidad de formar una película
protectora y estimular la formación de epitelio rectal. Pero la repuesta clínica a
largo plazo es desalentadora, por la tendencia de recidiva del sangrado,
sobretodo en grados avanzados, tras un mes de tratamiento continuado.
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(43)
Únicamente la cámara hiperbárica y el tratamiento tópico con butirato y otros
(40,41,42)
ácidos grasos de cadena corta han demostrado su eficacia. La cámara
hiperbárica, ha sido utilizada en pequeños grupos de pacientes, con una mejoría
clínica en torno al 65 %. Estos resultados son debidos a la respuesta tisular de
los tejidos isquémicos, tras el uso de oxígeno a altas presiones, puesto que en la
rectitis actínica existe cierto componente isquémico. Pero para obtener
respuesta se necesitan más de 90 sesiones, además de no estar disponibles en
la mayoría de centros.
Con relación a los enemas de ácidos grasos de cadena corta convendría resaltar
el ensayo clínico cruzado, randomizado y doble ciego realizado por Vernia (43) et
al. con 20 pacientes que habían desarrollado Rectitis Actínica. Fueron divididos
en dos grupos, administrándoseles durante 3 semanas enemas de butirato, a
dosis de 80ml cada 24 horas, a unos y solución salina a la misma dosis a otros;
posteriormente se cruzaron los tratamientos. Los resultados fueron que la
remisión clínica ocurría en el 88.8% de los pacientes tras tratamiento con
butirato, si bien las lesiones de los pacientes, que se habían diagnosticado por
endoscopia previa, eran consideradas como leves. No obstante, tanto los
enemas de butirato como los de ácidos grasos de cadena corta no están
comercializados por lo que la adquisición fuera de ensayos clínicos o protocolos
es difícil.
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TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS
Los tratamientos endoscópicos utilizados han sido diversos (44), Láser, Formalina
instilada y Argón Plasma. Tienen la ventaja con respecto a la cámara hiperbárica
que es necesario un menor número de sesiones para su efectividad. Frente al
tratamiento tópico con enemas, los resultados a largo plazo y en rectitis severas
son mejores.
Formalina
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39
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Sin embargo, estos resultados contrastan con los efectos secundarios, que
(50) (48,48,50),
oscilan alrededor del 68 al 40%. De las diversas publicaciones
destacan dos que mencionan los efectos secundarios ocasionados. La primera,
(50),
es un estudio retrospectivo realizado por Luna Pérez et al de un año de
duración incluyendo a 20 pacientes afectos de rectitis actínica, en los que habían
fracasado los tratamientos tópicos con enemas de esteroides y/o mesalazina. Se
realizó mediante instilación endoscópica de formalina al 4 %, con un 40 % de
complicaciones importantes posteriores como dolor pélvico en el 25%, de estos
un paciente desarrolló una necrosis recto-sigmoidea que precisó una
intervención quirúrgica (Hartmann); el 10% desarrollaron fístulas recto-vaginales
que precisaron colostomía y una de ellas tras una sepsis pélvica, preciso
además una resección en bloque de la pared posterior de la vagina.
(48),
Más reciente, es un estudio prospectivo realizado por Da Paredes et al en el
que a 21 pacientes afectos de rectitis actínica crónica se les trató con formalina
por vía endoscópica al 4% y pese al rápido cese del sangrado destacaron su alto
número de efectos adversos (68%), así como un 32% de fallos. Por tanto, esto
unido a la toxicidad sistémica, así como a sus efectos secundarios locales
(abrasión y quemaduras en el canal anal, en la región perineal, ulceraciones,
disminución de la complianza rectal, necrosis, fístulas) hacen buscar otros
métodos terapéuticos.
LÁSER
(51,52)
El Láser ha sido también utilizado en algunos pacientes con buenos
resultados, tras una media que oscila de dos a tres sesiones. Pero comparado
con el Argón Plasma, el material necesario encarece su coste 10 veces, lo que
limita su adquisición en muchos centros.
40
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ARGÓN PLASMA
El Argón Plasma ha sido utilizado en los últimos años por su bajo número de
complicaciones (53,54,55) y por su relativo bajo coste. Es un sistema de
electrocoagulación usado para tratar el sangrado de las lesiones vasculares. Sus
usos son variados, bien para conseguir la hemostasia o la destrucción de tejido y
por lo tanto las indicaciones son:
• Hemorragias producidas por ectasias vasculares (57,58)
• Destrucción de tejido residual tras una polipectomia (59,60,61)
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La eficacia del tratamiento la basan en dos variables. Por una parte, la mejoría
clínica de la rectorragia, como principal síntoma, según la clasificación (ver tabla
1) de Chutkhan (70) y por otra parte la mejor í a de los datos analíticos a través de
las cifras de hemoglobina. Los resultados son muy alentadores obteniendo una
(67.68)
respuesta satisfactoria en el 99 al 75% de los pacientes.
La media de sesiones necesarias para conseguir el cese del sangrado suele ser
entre dos y tres en función de las series, que no determinan el tiempo o duración
de las mismas. Tampoco utilizan flujos o potencias de argón similares, sino que
oscilan los flujos de 1 a 4 l/min. y las potencias entre 30 y 80 w. Por lo que los
resultados con relación a los efectos secundarios son muy variados.
Las complicaciones provocadas por esta técnica las podríamos dividir en
inmediatas, si aparecen dentro de las primeras 24-48 horas o a largo plazo si
aparecen tras el segundo día, siendo los síntomas más frecuentes de las
complicaciones inmediatas el sangrado y a largo plazo la proctalgia, ocasionada
por las ulceraciones posteriores a la fulguración con Argón de las lesiones.
44
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Durante el estudio tuvieron que reducir tanto el flujo utilizado (de 3 a 2 l/min)
como la potencia de gas Argón (de 60 a 40w) debido al mayor número de
complicaciones obtenidas. Siendo las complicaciones inmediatas: fiebre en el
7% y proctalgia en un 3.7% de los pacientes. Las complicaciones surgidas a
largo plazo fueron: ulceras rectales asintomáticas en el 52% de los pacientes,
que aparecieron entre los 30 y 105 días y que curaron entre los 88 y 293 días. El
resto de las posibles complicaciones valoradas como estenosis perforación,
necrosis o sangrado no se presentaron.
Por tanto y con relación a los artículos revisados, el Argón Plasma parece un
método efectivo en el tratamiento de la Rectitis Actínica, con bajo número de
complicaciones sobre todo si se utilizan flujos inferiores a 3l/min y potencias
menores de 45W. Los estudios de los que disponemos hasta el momento,
coinciden en su bajo número de pacientes, muchos de ellos retrospectivos y no
existen estudios randomizados, ni con grupo control. Además, se necesitan
seguimientos a largo plazo para valorar posibles recidivas y complicaciones.
Estos últimos puntos, unidos a los éxitos importantes tras la utilización del
Argón, en pacientes en los que habían sido refractarios a otros métodos, indican
la necesidad de seguir esta línea de investigación.
45
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1. Tipo de estudio:
2. Población de estudio:
Universo o Población:
Muestra:
Criterios de inclusión :
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Criterios de exclusión
1. -Lesiones endoscópicas dudosas o coexistencia endoscópica de
otras lesiones causantes de rectorragia o anemia (inflamatoria,
vascular o neoplásica)
2. -Asociar enfermedades digestivas potencialmente anemizantes
(Enfermedad por reflujo gastro-esofágico, Celiaquía, Enfermedad
Inflamatoria intestinal Crónica, pólipos de colon).
3. -Ausencia de rectorragía o anemia.
4.-Cualquier lesión neoplásica maligna y/o metástasis por la
posibilidad intrínseca de anemización.
3. Obtención de Información:
Fuentes
Expediente clínico.
Técnicas.
Revisión documental.
5. Fuente de Información:
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7. Procesamiento de la información
Para cada una de las variables de estudio se elaborara una tabla de distribución
simple de frecuencias y gráficos correspondientes.
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60 y más
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III B
Tiempo Se considera Según registro de Agudo
transcurrido Agudo al inicio de expediente
Crónico
Radioterapia en
el periodo de 6
semanas a 6
meses. Se
considera Crónico
al inicio en un
periodo de 6 o
más de 12
meses.
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Sin datos de
malignidad
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VII. RESULTADOS
Grafico 1
Pacientes con Proctitis postradiacion
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
12%
36%
52%,
|18 a 35 a. 36 a 59 a. Mayor de 60 a.
52
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Gráfico 2
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Procedencia
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
70.00%
60.00% 66.00%
50.00%
34.00%
40.00%
30.00% URBANO
20.00% RURAL
10.00%
0.00%
URBANO RURAL
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Grafico 3
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Departamento
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
40% 38%
35%
30%
25%
20%
15% 12%
10%
10% 8% 8%
4% 4% 4% 4% 4%
5% 2% 2%
0%
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Gráfico 4
Pacientes con Proctitis postradiacion según Maniffestaciones clinicas
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DOLOR 6.00%
RECTORRAGIA 52.00%
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Grafico 5
Pacientes con Proctitis post radiación según Complicaciones
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
80.00%
70.00%
78.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00% 10.00% 2.00% 6.00%
10.00% 4.00%
0.00%
HEMORRAGIAS ANEMIAS VARIAS DE LAS
ANTERIORES
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Grafico 6
Pacientes con Proctitis post radiación según Estadío clínico
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
80% 72%
70%
60%
50%
40% 26% II-B
30%
20% III-B
10%
2% IV-A
0%
II-B III-B IV-A
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Grafico 7
Pacientes con Proctitis post radiación según Tiempo transcurrido entre la
aparición del Síntoma e Inicio de la Proctitis
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
70% 64%
60%
50%
36%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUDO CRÓNICO
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Grafico No. 8
Pacientes con Proctitis post radiación según Grado endoscópico
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
40% 40%
40%
20%
30%
10%
0%
LEVE MODERADO SEVERO
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Gráfico No. 9
Pacientes con Proctitis post radiación según Reporte histológico
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
80%
40%
78% Infiltrado inflamatorio crónico
16%
20%
6%
0% nfiltrado inflamatorio subagudo
Fuente: Tabla 9
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Grafico No. 10
Hallazgos histológicos según el Grado endoscópico
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
100
90
90
80 75 75
70
60
50
40
30
20 20
20
10
10 5 5
0
agudo Sub agudo crónico
Fuente: Tabla 10
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Gráfico No. 11
Pacientes con Proctitis post radiación según Estadio Clínico y Grado
Endoscópico
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
100
100
90
80
70
60 LEVE
50 46
39 41 MODERADA
40
30
30 24 SEVERA
20
20
10
0
IIB IIIB IVA
Fuente: Tabla 11
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Los resultados del presente estudio, revelan que el grupo etareo que predomino
en las pacientes afectadas con proctitis actínica, fue el de 36 a 59 años,
seguidas por aquellas pacientes mayores de 60 años, este hallazgo coincide con
la literatura de referencia (Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la
Concha. Zamora Goligher J. Proctitis y enteritis por tratamientos radiactivos. In:
Goligher J. Cirugía del ano, recto y colon. 2 ed. Barcelona: Salvat, 1991: 1030-
40). Esto probablemente se debe a que el diagnóstico de cáncer cervicouterino
se hace sobre todo en pacientes que cursan la 4ta y 5ta década de vida, por la
historia natural de la enfermedad, y en otras ocasiones, el hallazgo de la
neoplasia cervical es realizado cuando la paciente tiene estadios avanzados de
la misma, lo que la vuelven sintomática por el compromiso mecánico de la masa
tumoral a nivel linfático y de órganos vecino. (VER GRAFICO 1)
63
Resultados Endoscópicos e Histológicos en pacientes con Proctitis
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Las pacientes tuvieron las siguientes etapas clínicas de CaCu: CaCu II-B en 13
pacientes correspondiendo al 26%, CaCu III-B en 36 (72%), CaCu IV-A en una
paciente correspondiendo al 2%, lo cual coincide con la literatura donde informar
que las etapas clínicas II-B y III-B se relacionan con mayor riesgo de proctitis y
además observan que la etapa clínica III-B hay un mayor número de pacientes
con mayor gravedad de proctitis. Probablemente existan algunos factores como
el estado clínico de la paciente, estado nutricional, tamaño tumoral, estado
inmunológico y hemodinámico de las pacientes en etapas más avanzadas de la
enfermedad (CaCu) que puedan explicar esta asociación entre etapa clínica y
grado de proctitis, sin embargo, el tipo de diseño de nuestro trabajo no nos
permite responder a estos interrogantes de por qué las pacientes en EC II-B y
III-B, aun recibiendo una dosis promedio similar de RT, desarrollan mayor daño
de la mucosa rectal. (Ver gráfico 6)
Los datos muéstrales observados reflejan que el 80% (40) de los pacientes
presentaron proctitis de Moderada (20) y Severa (20) según el Grado
endoscópico por medio de la Rectosigmoidoscopia y/o Colonoscopia. Esto
obedece probablemente a que no se realiza un interrogatorio orientado a
detectar síntomas de proctitis y considerando que la proctitis es un cuadro auto
limitado solo los que persisten con la sintomatología son los que se detectan y
entran en la clasificación de proctitis crónica. Cabe señalar que, durante su
tratamiento, todas sus evaluaciones se realizan en el centro nacional de
radioterapia. (Ver gráfico 8)
65
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Postradiación diagnosticadas con Cáncer cervicouterino
CONCLUSIONES
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Postradiación diagnosticadas con Cáncer cervicouterino
RECOMENDACIONES
4. Implementar una Hoja de registro que alimente una Base de Datos para la
facilitación de la captación y el tratamiento oportuno de la paciente.
5. Normar la toma de biopsia a toda paciente que se realice
Rectosigmoidoscopia para establecer su diagnóstico definitivo.
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Resultados Endoscópicos e Histológicos en pacientes con Proctitis
Postradiación diagnosticadas con Cáncer cervicouterino
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ANEXOS
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Tabla 1
Pacientes con Proctitis postradiacion
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
Tabla 2
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Procedencia
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
Total 50 100.0%
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Tabla 3
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Departamento
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DEPARTAMENTO No. %
JINOTEGA 4 8.0%
BOACO 1 2.0%
CHONTALES 2 4.0%
RAAN 6 12.0%
RAAS 2 4.0%
MANAGUA 19 38.0%
MASAYA 2 4.0%
CARAZO 2 4.0%
GRANADA 4 8.0%
RIVAS 2 4.0%
ESTELÍ 1 2.0%
MATAGALPA 5 10.0%
Total 50 100.0%
Tabla 4
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Manifestaciones clinicas
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Tabla 5
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Complicaciones
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COMPLICACIONES No. %
HEMORRAGIAS 2 4.0%
FÍSTULAS 5 10.0%
ANEMIAS 39 78.0%
OTRAS 1 2.0%
MAS DE 1 DE LAS ANTERIORES 3 6.0%
Total 50 100.0%
Tabla 6
Pacientes con Proctitis postradiacion segun Estadio Clínico
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Tabla 7
Pacientes con Proctitis postradiación según Tiempo transcurrido
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Enero 2016 a Enero 2017
AGUDO 18 36.0%
CRÓNICO 32 64.0%
Total 50 100.0%
Tabla No. 8
Hallazgos histológicos según el Grado endoscópico
Servicio de Oncologia. Hospital Bertha Calderón
Enero 2016 a Enero 2017
Sub-agudos 10 % 5% 5%
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Tabla No. 9
Pacientes con Proctitis post radiación según Estadio Clínico y Grado
Endoscópico
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Enero 2016 a Enero 2017
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