Alternativas

a la
transfusión
de
sangre
Veamos cómo es posible reducir las necesidades
de sangre donada que pueda tener el paciente,
con información reciente relativa a los
sustitutivos artificiales de la sangre.
RUTH ANN KIRSCHMAN, RN, C, WHNP, BS

20 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 4

ANTES HABÍA UN NÚMERO relativamente escaso de Actualmente, la necesidad de la transfusión sanguínea
pacientes que rechazaban las perfusiones de sangre, se determina en cada caso de manera individual. El
debido generalmente a razones de tipo religioso. clínico tiene en consideración el estado de salud general
Actualmente es mucho mayor el número de pacientes del paciente, su historia clínica, la posible coexistencia de
reacios a recibir hemoderivados debido no a razones trastornos de la coagulación, los medicamentos que está
religiosas sino principalmente al temor a la infección tomando y el tipo de intervención quirúrgica necesaria o
por los virus de la hepatitis y por otros patógenos planificada. Los parámetros sanguíneos anteriores a la
transmitidos por la sangre. (Hay más información intervención, como la hemoglobina y el hematocrito, son
acerca de las enfermedades transmitidas por las sólo una parte de los datos que deben tenerse en cuenta.
transfusiones en el cuadro anexo Al tanto de los
microorganismos transmitidos por la sangre.) Aunque las Atender la demanda
mejoras introducidas en la selección de los donantes de Irónicamente, mientras que la sociedad ha sido cada vez
sangre y en las pruebas realizadas a la sangre donada más escéptica respecto a las transfusiones de sangre donada,
han hecho que la transfusión de sangre sea hoy en día los avances médicos y quirúrgicos han dado lugar a una
más segura que nunca, la presión social para la creación necesidad mayor de las mismas en algunas áreas. Aumentan
de alternativas a la transfusión de sangre alogénica cada año las intervenciones quirúrgicas para el trasplante
(procedente de donante) ha estimulado la investigación de órganos, que a menudo requieren transfusiones, así
y ha llevado a los clínicos a reconsiderar y revisar las como también las intervenciones traumatológicas asociadas
indicaciones de la transfusión sanguínea. a pérdidas importantes de sangre. Dado que todas las
Hay varias consideraciones de carácter práctico que personas quieren vivir muchos años y permanecer
también han espoleado la búsqueda de sustitutivos de físicamente activas, las intervenciones quirúrgicas para la
la sangre. Por ejemplo, la sangre donada tiene una sustitución articular son también cada vez más frecuentes.
caducidad relativamente escasa (4 a 6 semanas), y el Por supuesto, la transfusión también es adecuada
número de donantes de unidades de sangre se ha en los pacientes traumatológicos con hemorragias
mantenido estable o incluso ha disminuido. Los potencialmente mortales. Aunque en estos pacientes se
sustitutivos de la sangre podrían resolver las han evaluado sustitutivos sanguíneos experimentales,
necesidades de sangre en los países en vías de todavía no se ha encontrado un sustitutivo de este tipo
desarrollo. que sea adecuado.
La mejor alternativa a la transfusión de sangre es muy Hasta que no poseamos un sustitutivo de la sangre
sencilla: evitar por completo la necesidad de la satisfactorio, los médicos pueden mantener las medidas
transfusión. En este artículo se describen las conservadoras y utilizar otras alternativas con objeto
intervenciones que usted puede llevar a cabo y que de evitar la necesidad de sangre donada. Veamos estas
pueden serle útiles para disminuir las necesidades de alternativas.
transfusión en los pacientes; después se comenta la
investigación sobre los sustitutivos artificiales seguros y Prevención de la pérdida excesiva de sangre
eficaces de la sangre. Antes que nada, vamos a ver Los pacientes que rechazaban los hemoderivados
cómo están cambiando las indicaciones para la debido a razones religiosas constituyeron un estímulo
transfusión sanguínea. para el desarrollo de intervenciones quirúrgicas sin
pérdida de sangre, en las que se limita la cantidad de
Reconsideración de las indicaciones sangre que se pierde durante los procedimientos
de la transfusión invasivos. Esta limitación se puede conseguir mediante
En el pasado, los clínicos indicaban sistemáticamente diatermia (cauterización) o mediante tecnología láser
una transfusión sanguínea cuando la hemoglobina del (ambas son opciones mecánicas), o bien con fármacos.
paciente era inferior a 10 g/dl o bien su hematocrito
descendía por debajo del 30%, la denominada regla del
10/30. (Las concentraciones normales de hemoglobina Objetivo general
oscilan entre 14 y 18 g/dl en los varones y entre 12 y Proporcionar a los profesionales de enfermería la información
16 g/dl en las mujeres. El hematocrito normal oscila básica relativa a las alternativas a la transfusión sanguínea
entre el 42 y el 52% en los varones y entre el 37 y el alogénica.
47% en las mujeres.) Sin embargo, aunque la regla del
10/30 tenía una gran aceptación, nunca se demostró Objetivos de aprendizaje
científicamente que redujera el número de Tras la lectura del artículo precedente y la realización de este
fallecimientos o de complicaciones. test, el profesional de enfermería debe ser capaz de:
Además de la regla del 10/30, algunas enfermedades 1. Definir todas las cuestiones relacionadas con la demanda
y trastornos concretos daban lugar automáticamente a de alternativas a la transfusión alogénica.
la realización de transfusiones. Por ejemplo, las 2. Describir las intervenciones que impiden la pérdida de sangre
enfermedades en las que se destruyen hematíes y o mejoran su calidad.
causan anemia, las intervenciones quirúrgicas con una 3. Exponer los métodos alternativos a la reposición o expansión
pérdida de sangre significativa y los traumatismos con del volumen sanguíneo.
hemorragias importantes.
Nursing. 2005, Abril 21
 En la diatermia se utiliza una corriente alterna de suplementos de hierro administrados por vía parenteral
frecuencia alta para la desecación del tejido y el sellado pueden aliviar algunos de los efectos adversos y mejorar
de los vasos cuando se realiza una incisión, facilitando la absorción.
así la hemostasia. Como sabemos, la eritropoyetina endógena estimula la
Los riesgos y las complicaciones de la diatermia son producción de hematíes en la médula ósea. La
los siguientes: eritropoyetina humana recombinante, que se puede
• Interferencia con los marcapasos, con arritmias. administrar por vía intravenosa o por vía subcutánea, suele
• Quemaduras cutáneas de grosor completo si la piel ser bien tolerada y es eficaz para estimular la producción de
del paciente no tiene la preparación adecuada. Los hematíes. Si el paciente sufre hipertensión, usted debe
productos con alcohol aplicados sobre la piel comprobar que las cifras de la presión arterial están bajo
incrementan el riesgo de quemaduras. control antes de administrar este fármaco. Los efectos
• Cortocircuito si se utilizan instrumentos metálicos sin adversos más frecuentes son los síntomas de tipo catarral.
las tomas de tierra adecuadas, con aparición de
quemaduras y shock eléctrico tanto en el paciente como Consideración de la transfusión autóloga
en los cirujanos. o de la potenciación volumétrica
La tecnología láser, que también permite una buena Los pacientes que van a ser intervenidos mediante cirugía
hemostasia, tiene una precisión mayor que la diatermia. programada y que pueden experimentar una pérdida de
Los riesgos y los efectos beneficiosos de la tecnología sangre importante durante la misma pueden donar su
láser son similares a los de la diatermia. propia sangre antes de la intervención. Después, esta sangre
Los métodos farmacológicos para reducir la pérdida se utiliza para la transfusión autóloga, si es necesario.
de sangre consisten en la administración de fármacos En la donación autóloga preoperatoria (DAPO), el
que modifican la coagulación. El ácido tranexámico es paciente dona su propia sangre. Asumiendo que sus
un fármaco antifibrinolítico que inhibe la activación del concentraciones de hemoglobina son normales, realiza la
plasminógeno y que, a dosis elevadas, inhibe también la donación de su sangre 4 semanas antes de la intervención
plasmina, estimulando la estabilidad del coágulo. Este quirúrgica. Puede recibir un hematínico o eritropoyetina
fármaco ha sido utilizado como profilaxis y tratamiento antes de la DAPO con objeto de incrementar la
en intervenciones quirúrgicas como la prostatectomía y hemoglobina existente. Una desventaja de la DAPO es el
también en extracciones dentarias difíciles o hecho de que, si la intervención quirúrgica se retrasa, la
intervenciones de otro tipo. En el Reino Unido, el ácido sangre puede no ser reutilizable y el paciente debe
tranexámico se ha utilizado en combinación con el recurrir de nuevo al procedimiento de autodonación o
factor VIIa recombinante para mejorar la hemostasia en bien, si el tiempo lo permite, al uso de sangre donada.
algunos pacientes traumatológicos. A pesar de que la DAPO reduce el riesgo de transmisión
La aprotinina es otro fármaco antifibrinolítico que directa, los riesgos de contaminación bacteriana de la
reduce la pérdida de sangre al inhibir las enzimas sangre almacenada y de recibir la sangre equivocada son
proteolíticas. Se suele utilizar de manera profiláctica en los mismos que en los pacientes en los que se utiliza
las intervenciones de cirugía de revascularización sangre donada. Además, debido a que la sangre se
coronaria debido a que reduce la respuesta inflamatoria. almacena en frío, muestra las mismas alteraciones
Los selladores de fibrina se pueden utilizar en funcionales que la sangre donada: los hematíes pierden
diferentes procedimientos quirúrgicos para interrumpir una cierta elasticidad y la hemoglobina pierde hasta un
la pérdida de sangre. El sellador de aplicación tópica es 70% de su capacidad de fijación del oxígeno.
una mezcla de fibrinógeno, trombina, aprotinina y Una ventaja de la DAPO es que si la transfusión no
cloruro cálcico. En varios estudios se ha demostrado es necesaria y el donante autólogo cumple los
que estos selladores conllevan muy poco riesgo y requerimientos para la donación, las unidades que ha
permiten conseguir una hemostasia adecuada. donado se pueden almacenar en el banco de sangre.
En la hemodilución normovolémica el paciente dona
Mejora del perfil sanguíneo su propia sangre inmediatamente antes de la cirugía.
Otra alternativa a la transfusión es el uso de hematínicos Después, para el mantenimiento de su volemia normal,
(fármacos que incrementan la concentración de se le administran sustancias coloides como albúmina,
hemoglobina) y de eritropoyetina para aumentar el dextrano, almidón y gelatina, o bien sustancias
recuento de hematíes del paciente. Esta estrategia es cristaloides como solución de cloruro sódico al 0,9%
adecuada en los pacientes intervenidos mediante cirugía y solución de lactato sódico compuesta.
programada, pero no en los que son intervenidos por Si el paciente pierde una gran cantidad de sangre
traumatismos. durante la cirugía, la dilución de su volumen sanguíneo
Los hematínicos, como el hierro por vía oral y la circulante hace que pierda una cantidad menor de
vitamina C, pueden incrementar la concentración de hemoglobina. Al final de la intervención quirúrgica puede
hemoglobina de un paciente en 2 g/dl a lo largo de 3 recibir una transfusión autóloga de la sangre obtenida
semanas, reduciendo así la necesidad de transfusión. previamente, con aumento de la concentración de
Este método también es adecuado si el paciente va a hemoglobina y del hematocrito hasta cifras más normales
recibir tratamiento con hemodilución normovolémica, y con aporte de plaquetas y factores de la coagulación que
una forma de transfusión autóloga que se expone más se podrían haber deteriorado en la sangre almacenada.
adelante. Los principales efectos adversos son las Al igual que la DAPO, la hemodilución
molestias gastrointestinales (GI) y el estreñimiento. Los normovolémica se puede potenciar mediante la
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administración de hematínicos o eritropoyetina en el
preoperatorio con objeto de incrementar los hematíes Al tanto de los microorganismos
circulantes y la hemoglobina. transmitidos por la sangre
Otra alternativa a la transfusión es el rescate celular, un
Las enfermedades que se citan a continuación pueden ser transmitidas mediante
método mediante el que se recupera la sangre que se
la transfusión de sangre:
pierde durante la cirugía y después de la misma a través
• La hepatitis (generalmente la B y la C) fue la primera enfermedad en la que se
de la herida quirúrgica. La sangre entera o los hematíes
demostró su transmisión a través de las transfusiones sanguíneas. La aplicación
concentrados (según el sistema utilizado) se recogen, se
de pruebas de detección a los donantes y a la sangre donada ha reducido el
lavan, se filtran y se administran mediante su perfusión al
riesgo de transmisión de esta enfermedad mediante la transfusión.
paciente. Este método es eficaz para conservar la propia
• El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituyó un riesgo de la
sangre del paciente, especialmente en los casos de
transfusión a principios de la década de 1980, pero desde entonces la aplicación
hemorragia rápida por traumatismo y en las
de pruebas de detección a los donantes y a la sangre donada casi ha eliminado
intervenciones quirúrgicas con pérdidas importantes de
la transmisión del VIH a través de las transfusiones.
sangre, como son las de traumatología o cirugía vascular.
• El citomegalovirus se transmite de manera infrecuente mediante la transfusión,
La sangre recogida no debe ser almacenada durante
pero puede constituir un riesgo importante en los pacientes con
más de 6 h y se debe reintroducir únicamente en el
inmunodepresión. La sangre puede ser evaluada para la detección de
paciente que la ha perdido.
citomegalovirus y también puede ser filtrada para la eliminación de los
La técnica de rescate celular no se puede aplicar si la
leucocitos, que son las células portadoras de este virus.
sangre recogida pudiera estar contaminada por bacterias
• Los virus linfotrópicos humanos son infrecuentes y se observaban en la sangre
(p. ej., por su contacto con el contenido intestinal en
donada en Estados Unidos en la década de 1980; pueden dar lugar a alteraciones
casos de perforación) o contuviera células neoplásicas.
de la sangre o a enfermedades del sistema nervioso. Posteriormente se
Aunque el procedimiento incluye los pasos de lavado y
desarrollaron pruebas de detección que actualmente se aplican en todas las
filtrado, estos procesos no permiten eliminar todas las
unidades de sangre donada.
bacterias ni las células malignas. Así, el método de rescate
• El virus del Nilo Occidental se suele transmitir por la picadura del mosquito,
celular está contraindicado en los pacientes con tumores
pero también se transmite por la sangre, de manera que en los bancos de sangre
malignos activos debido al riesgo teórico de metástasis.
se aplican pruebas de detección a los donantes potenciales, especialmente en las
Dado que el uso de sangre alogénica simplemente
áreas en las que se ha observado la aparición de este virus y en los pacientes con
para el mantenimiento del volumen sanguíneo no es un
antecedentes recientes de fiebre o cefalea, a los que se solicita que pospongan la
abordaje apropiado, para este objetivo se han utilizado
donación. Se están aplicando pruebas en fase de investigación para la evaluación
expansores del plasma. Un paciente puede sobrevivir a
de la sangre, mientras se desarrollan pruebas que sean aprobadas por la Food
la pérdida de hasta el 70% de la masa de elementos
and Drug Administration (FDA) estadounidense.
celulares sanguíneos, pero la pérdida de únicamente el
• La babesiosis es una infección parasitaria que generalmente tiene una
30% del volumen de sangre puede dar lugar a un shock
evolución leve, aunque puede ser mortal en los ancianos y en los pacientes con
irreversible. Los expansores de plasma se comercializan
inmunodepresión. Se están desarrollando pruebas para su detección.
en 2 formas: cristaloides y coloides. La elección del
• La enfermedad de Chagas es también una infección parasitaria que causa
producto correcto es compleja, aunque generalmente
problemas cardíacos y digestivos. Se están desarrollando pruebas de detección.
los cristaloides constituyen la primera elección debido a
• La enfermedad de Lyme se puede transmitir por la sangre, de manera que en
que pueden prevenir la hipovolemia.
los bancos de sangre se realiza sistemáticamente la detección de esta bacteria.
Los productos coloides dan lugar a una expansión del
Los pacientes con antecedentes de enfermedad de Lyme pueden donar sangre si
espacio intravascular debido a que extraen líquido de los
han recibido tratamiento antibiótico y no presentan síntomas.
espacios intersticiales. En el grupo de los coloides, el
• La malaria, aunque infrecuente en Estados Unidos, puede ser mortal. No hay
producto más eficaz para la expansión del volumen
pruebas de detección, de manera que los pacientes que han permanecido en
plasmático es el dextrano. Su ventaja sobre los cristaloides
áreas geográficas en las que existe malaria deben posponer la donación de
es que también estimula un retorno venoso eficaz y un
sangre durante al menos 1 año.
aumento del gasto cardíaco al reducir la viscosidad y la
• La enfermedad variante de Creutzfeldt-Jakob se puede transmitir por la sangre,
tendencia a la coagulación en la sangre del paciente. El
aunque su mecanismo de transmisión más habitual es el consumo de carne
dextrano disminuye la actividad de las plaquetas y hace
contaminada. No hay pruebas de detección; todas las personas que hayan
que los hematíes resbalen entre sí, de manera que no se
presentado exposición a la enfermedad deben posponer la donación de sangre.
adhieren; también reduce las concentraciones del factor
Hay más información acerca de los requerimientos para la donación de sangre y
VIII de la coagulación. La eficacia con que el dextrano
de las contraindicaciones a la misma en el sitio web de la American Association
mejora la microcirculación al tiempo que induce una
of Blood Banks, en http://www.aabb.org
expansión del volumen plasmático lo hace especialmente
útil como alternativa a la transfusión en situaciones de
microcirugía, trasplante, procedimientos de injerto y La sangre artificial ideal
shock hipovolémico. Las funciones de la sangre son tan complejas que
Por desgracia, el dextrano está contraindicado en los probablemente no sea posible encontrar nunca un
pacientes con insuficiencia renal, en los que toman sustituto perfecto de la misma. Idealmente, un
fármacos antiplaquetarios para reducir el riesgo de producto sustitutivo de la sangre debe tener capacidad
trombosis y en los que padecen enfermedades que para resistir la infección y debe contener todos los
incrementan el riesgo de hemorragia. En algunos componentes de la coagulación necesarios para la
pacientes el dextrano da lugar a una respuesta hemostasia, además de hematíes para el transporte del
anafiláctica potencialmente mortal. oxígeno hacia todo el cuerpo. Partiendo de la base de
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que no hay ningún producto sustitutivo artificial que Los PFC se pueden producir sin necesidad de fuentes
pueda realizar todas las funciones de la sangre en el donantes ni de productos biológicos. No obstante, los
organismo, los investigadores están intentando PFC son compuestos muy estables que no muestran
reproducir los distintos componentes de la sangre metabolismo de manera natural, de manera que la
dirigidos hacia objetivos específicos, como el control de administración de volúmenes grandes podría lesionar
las hemorragias graves. el hígado y otros órganos. Los efectos adversos que
Recientemente se han efectuado avances en el acompañan a los PFC son fiebre, mialgias, náuseas
desarrollo de sustitutivos de los hematíes. Los hematíes y vómitos, e hiperinsuflación pulmonar transitoria
sustitutivos ideales deben mantener las funciones (en animales de experimentación).
tisulares y proporcionar el soporte necesario a los En conjunto, los productos sustitutivos de los hematíes
distintos órganos con objeto de facilitar su curación. Para y la hemoglobina tienen varias ventajas: permiten el
que sea similar a los hematíes endógenos, el producto aporte de oxígeno a los tejidos de una manera inmediata
sustitutivo debe ser universalmente compatible, no y eficaz; pueden ser pasteurizados, filtrados y esterilizados
tóxico, carente de riesgos de infección y estable en la por métodos químicos; no es necesaria la compatibilidad
circulación. No debe alterar la respuesta inmunitaria del antigénica, y su naturaleza acelular reduce las
paciente y debe ser eliminado del organismo cuando ya posibilidades de problemas inmunitarios y de
no es activo o necesario. Este producto ideal no inmunodepresión. Además, los sustitutivos de los
conllevaría requisitos especiales en cuanto a su manejo o hematíes y la hemoglobina tienen una caducidad mayor
almacenamiento y tendría una caducidad prolongada. que los hematíes donados (1 a 3 años, en comparación
Además, debería ser barato y accesible en grandes con 4-6 semanas respecto a los hematíes).
cantidades. Dada la complejidad de este proyecto, No obstante, el valor terapéutico de los productos
actualmente sólo hay 6 compañías que están sustitutivos de los hematíes y la hemoglobina en el shock
investigando sobre sustitutivos de los hematíes. hemorrágico está todavía por demostrar y, además, estos
Otra alternativa en fase de investigación es la de los productos son más caros que otros hemoderivados.
sustitutivos de la hemoglobina. Dado que la
incompatibilidad entre donantes y receptores se origina La investigación continúa
en los antígenos de los hematíes, los investigadores La obtención de un producto sustitutivo real de la sangre
consideraron en épocas anteriores la extracción de la humana representa un largo camino que podría no finalizar
hemoglobina de los hematíes para su uso en nunca. Mientras los investigadores analizan los
transfusiones. Sin embargo, sabemos ahora que la componentes de la sangre y trabajan sobre sustitutivos
hemoglobina libre es tóxica, especialmente para los viables, usted puede intervenir para reducir las necesidades
riñones. Además, tiene un tiempo de circulación limitado de transfusión en los pacientes. Mediante el conocimiento
y no es eficaz en el proceso de intercambio de gases. de los protocolos relativos a la transfusión sanguínea
La investigación actual sobre los sustitutivos de la existentes en el hospital en el que ejerce, así como de las
hemoglobina se centra en los compuestos que permiten alternativas disponibles, usted puede educar a los pacientes
el mantenimiento de un equilibrio acidobásico y a sus familiares respecto a los riesgos y efectos
apropiado mediante el aporte de oxígeno a los tejidos beneficiosos de las distintas opciones, de manera que
con extracción del dióxido de carbono. Estos puedan tomar una decisión plenamente informada. N
compuestos son de 2 categorías principales:
• Portadores de oxígeno con hemoglobina modificada o BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

basados en hemoglobina (HBOC), elaborados a partir de Goodnough, L., and Shander, A.: “Evolution in Alternatives to Blood
Transfusion,” Hematology Journal. 4(2):87-91, 2003.
hemoglobina humana, animal o modificada mediante Goodnough, L., et al.: “Transfusion Medicine: Looking to the Future,” The
ingeniería genética (recombinante). En diversos ensayos Lancet. 361(9352):161-169, January 11, 2003.
clínicos se ha demostrado que los HBOC pueden tener Mosa, M., and Cheng, D.: “Oxygen Therapeutics (Blood Substitutes) in Cardiac
una capacidad de transporte de oxígeno similar a la de los Surgery,” Current Opinion in Anesthesiology. 16(1):21-26, February 2003.
hematíes y que pueden ser útiles de manera temporal en Ozawa, S., et al.: “A Practical Approach to Achieving Bloodless Surgery,” AORN
Journal. 74(1):34-47, July 2001.
los pacientes que padecen anemia por hemorragia
quirúrgica o traumática hasta que vuelven a generar los Ruth Ann Kirschman es profesional de enfermería e investigadora asociada en el
Mountain States Regional Hemophilia and Thrombosis Center, en el University of
hematíes necesarios. Los HBOC tienen una semivida Colorado Health Sciences Center, Fitzsimmons Campus, en Aurora, Colorado,
intravascular de sólo 9 a 24 h, es decir, mucho menor Estados Unidos.
que la de los hematíes sanguíneos; además, se acompañan La autora declara que no tiene ninguna relación importante económica o de
de una incidencia significativa de efectos adversos como cualquier otro tipo con ninguna compañía comercial que pueda estar relacionada
con esta actividad educativa.
hipertensión, irritabilidad GI y una tasa de mortalidad
excesiva en los pacientes traumatológicos.
• Los perfluorocarbonos (PFC) son compuestos aceitosos
líquidos que deben ser utilizados en emulsión para su WEB SELECCIONADAS
perfusión por vía intravenosa. Se pueden disolver y
transportan oxígeno, dióxido de carbono y nitrógeno; la National Heart, Lung, and Blood Institute
descarga de oxígeno tiene lugar con una rapidez doble Transfusion Alert: Use of Autologous Blood
http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/transfusion/logo.htm
que con la hemoglobina. En modelos animales, los PFC
Network for Advancement of Transfusion Alternatives
han tenido un buen rendimiento en comparación con las http://www.nataonline.com
transfusiones autólogas o los HBOC.
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