Resumenes Eci Endocrino
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Resumenes Eci Endocrino
La homeostasis del calcio es regulada a través de flujos bidireccionales del calcio y el fósforo,
que tienen lugar principalmente en tres órganos diana → intestino, hueso y riñones.
Funciones del calcio:
Manutención de la estructura ósea y de los dientes
Transmisión de impulsos nerviosos
Manutención de la presión sanguínea
Contracción muscular
Coagulación sanguínea
VN: Calcio total = 8,8 a 10,6 mg/dl Calcio iónico = 1,11 a 1,40 mmol/l
Balance del calcio: Ingesta → 1000 mg/día. Absorción → 300 mg/día. Secreción → 100 mg/día.
Heces → 800 mg/día. Filtración → 10000 mg/día. Orina → 200 mg/día. Reabsorcion osea → 300
mg/día. Incorporación → 500 mg/día
Las células vinculadas sobre todo con la formación y la resorción óseas corresponden a los
osteoblastos y a los osteoclastos. Ambas se originan en la médula ósea.
Los osteoblastos se reclutan y se dirigen hasta el lugar de la formación del hueso, donde son
responsables de sintetizar, segregar, organizar y mineralizar la matriz ósea, u osteoide.
Los osteoclastos se forman por fusión de células precursoras hematopoyéticas (CFU) de una
línea de monocitosmacrófagos, denominada CFU-M, que llegan desde la circulación sanguínea.
Son tres las principales hormonas sistémicas que regulan las actividades de formación y
resorción óseas:
Hormona paratiroidea (PTH) VN: 10 a 65 (70) pg/ml
Calcitonina (CT) La calcitonina actúa directamente sobre el receptor del osteoclasto inhibiendo
la resorción ósea, induce la contracción y la inhibición de la movilidad osteoclástica e interfiere con la
diferenciación de los precursores celulares osteoclásticos.
Vitamina D activa [1,25(OH)2D3] El diagnóstico de deficiencia de vitamina D se realiza con la
medición de 25 OH vitamina D total. 30-60 ng/ml es óptimo.
HIPOPITUITARISMO
Hiperparatiroidismo secundario:
La hipocalcemia de cualquier causa estimula la secreción de PTH y, cuando es crónica
y sostenida, estimula también el crecimiento glandular. Se produce así el denominado
hiperparatiroidismo secundario, que se corrige al tratar la causa responsable de la
hipocalcemia.
Se debe a la respuesta de las paratiroides al descenso del Ca sérico que intenta ser
compensatoria. La calcemia suele estar dentro de la normalidad o ser baja. Cualquiera de los
órganos diana de la homeostasis del Ca puede alterarse y originar esta enfermedad. En la
insuficiencia renal, a medida que desciende el filtrado glomerular disminuye la filtración de
fosfatos y aumenta su concentración plasmática.
El hiperparatiroidismo secundario puede deberse a una deficiencia de vitamina D o a
nefropatía crónica en la que los riñones no sinteticen cantidades suficientes de la forma activa
de la vitamina D, el 1,25-dihidroxicolecalciferol. La deficiencia de vitamina D da lugar a una
osteomalacia (mineralización insuficiente de los huesos) y las concentraciones altas de PTH
induce la resorción de los huesos. Es de suma importancia la medición de los niveles de
vitamina D, así como la calciuria de 24 h, con el fin de realizar el diagnóstico diferencial con el
HP con déficit de vitamina D.
Para los pacientes con deficiencia de vitamina D, es difícil que el cuerpo pueda
obtener el calcio de la dieta. Esto a menudo conduce a un aumento en el nivel de PTH, ya que
las glándulas paratiroides deben aumentar la producción de PTH con el fin de aumentar los
niveles de calcio por "robar" de los huesos. Por lo tanto, las personas con unos niveles
normales de calcio en la sangre y un nivel elevado de PTH pueden tener hiperparatiroidismo
secundario.
El P induce secreción de PTH por estimulación directa de la glándula paratiroides, por
hipocalcemia por precipitación del Ca como PO4HCa y por estimulación del factor de
crecimiento fibroblástico (FGF-23) que provoca una inhibición de la 1-a-hidroxilasa renal, lo que
reduce la 1,25 dihidroxivitamina D3. Otro factor importante es el aumento de las
concentraciones de FGF-23 producido por osteocitos y osteoblastos que en la insuficiencia
renal se produce por la retención de fosfatos y el menor aclaramiento.
Se produce entonces la proliferación de las células paratiroideas que sufren
hiperplasia difusa y posteriormente crecimiento monoclonal con formación de nódulos.
Inicialmente es asintomático, en su evolución puede aparecer dolor osteoarticular,
deformaciones óseas y fracturas.Los depósitos de Ca en la conjuntiva pueden ocasionar ojo
rojo. Pueden presentarse cuadros de seudogota y también calcificaciones cutáneas. Puede
aparece sintomatología de hipocalcemia si la secreción de PTH no es capaz de mantener la
calcemia normal y también osteomalacia con hueso desmineralizado si la deficiencia de
vitamina D es muy grave.
El tratamiento debe iniciarse en cuanto el aclaramiento de creatinina sea inferior a 60
mL/min/1,73 m2, con mantenimiento de los valores de Ca y P en los intervalos recomendados.
La dieta elevada en proteínas y baja en P se ha relacionado con una mayor supervivencia. Si
persisten elevados los niveles de fosfatos séricos, es conveniente administrar quelantes de
fosfatos con y sin Ca.
La deficiencia de vitamina D es frecuente en estos pacientes. Para lograr normalizar
las concentraciones de 25(OH)D3, puede utilizarse compuestos activos orales.
La capacidad de la diálisis estándar y mayor de la hemodiálisis para retirar el P de la
circulación puede ser efectiva en algunos casos. Finalmente, cuando el tratamiento médico no
es eficaz puede recurrirse a la paratiroidectomía subtotal o total.
Se denomina hiperparatiroidismo terciario a la situación de hipercalcemia causada
por hipersecreción de PTH que ocurre después de un prolongado tiempo de
hiperparatiroidismo por insuficiencia renal y en la que existe hiperplasia de una o más
glándulas paratiroides.
Las pruebas de hipótesis nos permiten determinar la probabilidad de que las diferencias
observadas entre las muestras, sean producto del azar o de errores de muestreo.
El primer paso de la prueba de hipótesis es establecer cuáles son las hipótesis que se desean
contrastar. Ellas son la Hipótesis nula (Ho) y la Hipótesis alternativa (H1). La hipótesis nula es la
hipótesis conservadora y supone que toda diferencia entre lo esperado suponiendo Ho cierta, y lo
observado en la muestra, se debe al azar. Lo que el investigador desea demostrar suele expresarse a
través de H1.
Cuando se rechaza Ho, es decir cuando la diferencia entre lo observado y lo esperado, no
puede adjudicarse al azar, se dice que “existe una diferencia estadísticamente significativa”.
Análogamente, cuando no se rechaza Ho, se dice que “no existe una diferencia estadísticamente
significativa”.
La hipótesis nula por lo general establece la igualdad, y la hipótesis alternativa se plantea en
términos de lo que se desea probar.
En nuestro ejemplo se enunciarían como: Ho: Los dos medicamentos tienen la misma tasa de
curación H1: Los dos medicamentos tienen diferente tasa de curación.
La formulación de las hipótesis siempre se realiza a priori, y nunca después de observar los
datos.
La decisión con respecto a cuándo rechazar ó no la hipótesis nula, depende de considerar cuán
probable es que las diferencias observadas sean resultado de la casualidad. Resulta imposible
asegurar de manera categórica que la hipótesis nula sea verdadera ó falsa, de modo que el
investigador debe darse por satisfecho con saber que probablemente lo sea. Se pueden cometer dos
clases de errores: rechazar una hipótesis nula siendo verdadera, ó no rechazar una hipótesis nula
siendo falsa. En la siguiente tabla se resumen los posibles resultados de la decisión:
La probabilidad de cometer un error tipo I se conoce como y es el Nivel de significación de la
prueba. Este valor lo fija el investigador en base al riesgo que implicaría rechazar la hipótesis nula
cuando es verdadera. Los niveles de significación que se utilizan más frecuentemente son 0.05 (5%)
y 0.01 (1%).
La probabilidad de cometer un error tipo II se conoce como y en ciencias de la salud se
trabaja generalmente con un = 0.20.
Para probar esta hipótesis, seleccionamos la muestra y fijamos el nivel de significación. La
pregunta que se plantea es la siguiente: Si la hipótesis nula fuera cierta, ¿Con qué probabilidad ó
cuán frecuentemente se obtendría un resultado como el obtenido? Para ello de acuerdo al parámetro
involucrado en la prueba y al tipo y características de los datos recolectados, se elige una fórmula
específica para cada situación particular. Estas fórmulas se denominan “estadísticos de prueba”.
A partir del estadístico de prueba, se calcula, suponiendo Ho cierta, la probabilidad de obtener
sólo por azar, un resultado como el obtenido en la muestra ó uno aún más alejado del valor que
establece la hipótesis nula. Esta probabilidad se denomina Valor P.Un valor de P “grande” indica, que
si Ho es cierta, resultados como los observados en la muestra, podrían ocurrir por azar ó por errores
de muestreos, y por lo tanto con la información disponible, no rechazaremos la hipótesis nula. Un
valor “pequeño” de P indica que, si Ho fuera cierta, sería poco probable obtener sólo por azar,
resultados como los observados en la muestra, y decidiríamos el rechazo de la hipótesis nula, a favor
de la hipótesis alternativa.
¿Con qué criterio decimos que P es pequeño ó grande? Depende del nivel de significación
prefijado para la prueba.
Se aconseja reportar el valor P exacto, salvo cuando el valor hallado sea menor a 0.001, en
cuyo caso se informa P < 0.001.
Los intervalos de confianza, son más informativos que los valores P, y por eso se los prefiere,
por las siguientes razones:
Recuerdan a la persona que lee y utiliza los resultados, que los estimadores tienen variabilidad
y es probable que no arrojen los mismos resultados si el estudio se repite. La longitud del intervalo de
confianza indica la variabilidad inherente en la estimación, y refleja la precisión de la misma.
Si la prueba es bilateral, ambos procedimientos conducen a la misma conclusión. Si testeamos
la igualdad de dos medias y encontramos diferencias al 5%, el intervalo de confianza del 95% para la
diferencia de medias no contendrá al cero, y concluiremos que las medias son diferentes.
Con el intervalo no sólo sabemos que hay diferencias ó no, sino cuál es la magnitud de esas
diferencias. Los intervalos son útiles por lo tanto, para evaluar si un hallazgo es clínicamente
importante.
Los intervalos de confianza nos permiten determinar si una diferencia es o no estadísticamente
significativa, pero lo más útil de ellos es que nos permiten evaluar si esa diferencia es clínicamente
importante; esto nos permite realizar una mejor interpretación y aplicación clínica de los resultados.
Regulación de la ingesta
El control de la ingesta se localiza en el hipotálamo, donde se reciben e integran señales
metabólicas aferentes «crónicas» como la leptina. Concentraciones disminuidas de leptina y/o
disminución de su actividad son interpretadas por el SNC como estados de depleción nutricional y
activan los mecanismos hipotalámicos conducentes a aumentar la ingesta y disminuir el gasto.
Además de estas señales crónicas, existen señales «agudas» procedentes del páncreas endocrino y
del tracto gastrointestinal que regulan el metabolismo hipotalámico y modulan la expresión de
neuropéptidos que controlan el inicio y la finalización de la ingesta.
Los grupos neuronales hipotalámicos tienen receptores para la leptina y la insulina y expresan
neuropéptidos que controlan la respuesta. Estas neuronas están conectadas a otras con receptores
específicos para estos neuropéptidos; los más importantes son los receptores del sistema
melanocortina, especialmente el tipo 4 (MC4R). Las mutaciones en el receptor MC4R son la causa de
la forma de obesidad monogénica más importante (5%) en niños con obesidad mórbida. Además, se
han identificado otras formas monogénicas de obesidad, menos frecuentes, que incluyen mutaciones
en la molécula de leptina, en su receptor.
Factores ambientales
El carácter «agudo» de la epidemia de obesidad requiere factores ambientales obesogénicos,
incluidos:
a) factores nutricionales relacionados con alteraciones cualitativas de la composición lipídica y
procesado de macronutrientes.
b) hábito sedentario
c) la programación epigenética de los mecanismos de la ingesta y el gasto en el ambiente
intraútero o en épocas tempranas de la vida
d) más recientemente se ha sugerido que la flora intestinal podría interaccionar con los
nutrientes y modificar el riesgo de obesidad y diabetes.
Factores psicológicos asociados a la obesidad
Se ha observado una relación entre la obesidad y la aparición de trastornos depresivos y
ansiedad. Aunque es difícil determinar el carácter primario o secundario de estas alteraciones
psicológicas. Las alteraciones psicológicas/ conductuales más comúnmente asociadas a la obesidad
incluyen: ingesta incontrolada, ingesta asociada a estados emocionales negativos, adicción a comida
como recompensa, síndrome de ingesta nocturna e insatisfacción con la imagen corporal.
El aumento del IMC (25-30 kg/m2) se asocia a una menor calidad de vida, aunque no
necesariamente a un aumento de la mortalidad.
La obesidad genera problemas mecánicos causados por la sobrecarga del aparato locomotor,
la limitación de los movimientos respiratorios de la caja torácica o el aumento de la presión
abdominal. Sin embargo, la principal causa de mortalidad en el paciente obeso es el aumento de su
riesgo cardiovascular.
TRATAMIENTO
Prevención
El objetivo terapéutico ideal es la prevención de la obesidad. El riesgo de desarrollar obesidad
en los adultos es mayor en:
a) niños obesos o con un progenitor obeso;
b) individuos obesos que hayan conseguido perder peso;
c) mujeres gestantes;
d) individuos que abandonan el hábito tabáquico,
e) sujetos sedentarios.
Objetivos
Consisten en: a) disminución del peso hasta reducir los riesgos para la salud; b)
mantenimiento de la pérdida de peso, y c) reducción al mínimo de las comorbilidades asociadas con
la obesidad.
El éxito en el tratamiento de la obesidad requiere un alto grado de motivación por parte del
paciente. La ausencia de motivación es un predictor de fracaso, en ausencia de motivación es mejor
posponer el intento terapéutico. Es fundamental plantear unos objetivos terapéuticos realistas, tanto
con relación al peso final deseado como al ritmo de progresión hacia ese objetivo.
Tratamiento dietético
Su éxito requiere la aceptación de que las intervenciones nutricionales son a largo plazo y
exige modificaciones personalizadas conductuales y de estilo de vida que faciliten la pérdida ponderal
y prevengan la recuperación del peso. El diseño de una dieta requiere el cálculo del gasto energético
diario total para determinar aproximadamente el número de calorías necesarias para mantener el
peso
Dieta hipocalórica (800-1500 kcal/día). Con una composición equilibrada de proteínas,
grasas e hidratos de carbono.
Dieta de muy bajo contenido calórico (800 kcal/día). Estas dietas están justificadas cuando
se necesita una disminución de peso rápida
Tratamiento conductual
Los tratamientos cognitivos conductuales ayudan a dominar los estímulos desencadenantes
de la ingesta incontrolada o a mejorar la autoestima e imagen del paciente, con mejora de los
resultados del tratamiento.
Farmacoterapia
En líneas generales, la intervención farmacológica en el tratamiento de la obesidad está
indicada en pacientes con un IMC superior a 30 (> 27 si se asocia a DM de tipo 2 o hipertensión) en
los que un tratamiento dietético durante 3 meses no ha logrado reducir el peso un 5%-10%.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía bariátrica continúa siendo el tratamiento más efectivo en la obesidad mórbida (IMC
> 40 o ≥ 35 si se asocia a comorbilidades como DM, apnea del sueño, problemas de articulaciones)
TRATAMIENTO
Consiste en el tratamiento de todos sus componentes a partir de una modificación del estilo
de vida. Ya que la obesidad y el sedentarismo son los determinantes básicos del síndrome, deben ser
tratados inicialmente y con intensidad. Una pérdida ponderal del 7%-10% mejora todos los
componentes del SM y reduce el riesgo de progresar a DM de tipo 2. La abstención del hábito
tabáquico y el consumo moderado de bebidas alcohólicas, azúcares simples y sal forman parte
importante. La cirugía bariátrica es una opción válida si el IMC supera los 40 o en sujetos con
comorbilidades y un IMC mayor de 35. Salvo contraindicaciones, los sujetos con elevado riesgo
cardiovascular deben recibir también ácido acetilsalicílico en una dosis reducida.
MODELOS Y SEGURIDAD ALIMENTARIA
Representaciones del cuerpo que funcionan como principios de 3 tipos de alimentos que
se organizan en 3 tipos de comensalidades según las condiciones objetivas de vida:
1. Cuerpos fuertes- alimentos rendidores- comensalidad colectiva: en los sectores de
ingresos bajos y pobres estructurales.
2. Cuerpos lindos -alimentos ricos- comensalidad familiar en los sectores de ingresos
medios.
3. Cuerpos sanos- alimentos light- comensalidad individual. En sectores de ingresos
medioaltos y altos.
OCTETO OMINOSO → DM II
1. Resistencia insulínica. Se produce más insulina pero no funciona. Las células Beta se
agotan generando insulinopenia.
2. Lipotoxicidad. (Ac. grasos libres). Oxidación de adipocitos distales hipertrofiados que
también son hiperplásicos.
3. Disminución de incretinas. (serie de hormonas que se producen en el intestino en
respuesta a la ingesta de alimentos. Uno de sus efectos más importantes es la
secreción de insulina por el páncreas y la disminución en los niveles de glucosa en
sangre.) Inhiben producción hepática de azúcar. Estimula la liberación de insulina.
GNP1 → 1° duodeno
Gredina → fundus gástrico.
4. Hiperproducción hepática de glucosa.
5. Déficit de secreción de insulina. +lipotoxicidad +ácidos grasos libres
+glucotoxicidad +edad menor funcionamiento células beta -peso recien nacido
→ posible disfunción beta futura.
6. Incremento de reabsorción renal de glucosa. Mayor reabsorción de glucosa en
túbulo. Proteína transportadora SGLT2
7. Mayor secreción de glucagón → libera glucosa del hígado.
8. Disfunción hipotalámica → Alteración de neurotransmisores.
La diabetes de tipo 1 (DM 1) 5%-10%. Comprende la gran mayoría de los casos debidos a la
destrucción de las células b de los islotes pancreáticos, que conduce a deficiencia absoluta de
insulina. Esta forma incluye los casos atribuibles a patogenia autoinmunitaria y algunos de etiología
desconocida, en los que no existe evidencia de autoinmunidad. La forma autoinmunitaria se
caracteriza por un inicio en general brusco, antes de los 30 años, tendencia a la cetosis, ausencia de
obesidad, evidencia de fenómenos autoinmunitarios en su etiología y asociación con otras
enfermedades autoinmunitarias.
La velocidad de la destrucción de los islotes es bastante variable..Los pacientes con DM 1
idiopática no tienen una etiología conocida y no existe evidencia de autoinmunidad.
La edad es un factor condicionante de la aparición de DM 1, de modo que existen algunos
«picos»; el más acusado se produce alrededor de los 12 a los 14 años de edad y otro menor, entre
los 4 y los 6 años.
Los factores relacionados con la destrucción selectiva de la célula b son:
a) predisposición genética
b) factores ambientales
c) respuesta autoinmunitaria.
La DM 1 tiene un componente genético importante.Se ha estimado que la región HLA
localizada en el cromosoma 6p21 (locus IDDM1) podría conferir hasta un 40% del riesgo genético.
La mayoría de los diabéticos de tipo 1 tienen una alteración inmunológica restringida a la
célula b pancreática y presentan un HLA que les confiere riesgo y autoanticuerpos.
La alteración inmunológica determinante de la DM 1 requiere:
a) la expansión de clones linfocitarios autorreactivos T CD4 y CD8;
b) la existencia de linfocitos B productores de anticuerpos,
c) la activación del sistema inmunitario innato para la destrucción de las células b.
La existencia de linfocitos T autorreactivos son fundamentales para la iniciación del proceso
patogénico.
Inicialmente, el páncreas es infiltrado por células dendríticas y macrófagos y, poco después o
simultáneamente, se produce la llegada de linfocitos T desde los ganglios linfáticos próximos, con lo
que se inicia un proceso de amplificación con generación de nuevos autoantígenos y linfocitos T e
infiltración de monocitos. Las células T pueden reconocer autoantígenos similares a los anticuerpos
(insulina, GAD) o transportador de cinc (ZnT8). El repertorio de células T autorreactivas parece estar
determinado por HLA específicos que contribuyen a la selección negativa defectuosa de células T en
el timo. Ello sugiere un mecanismo centralizado de predisposición a la enfermedad relacionado con la
reactividad a insulina como factor de predisposición.
La DM autoinmune se relaciona con la destrucción de las células β del islote de Langerhans
pancreático, generalmente como consecuencia de una respuesta autoinmune contra determinadas
moléculas del islote. Los autoanticuerpos contra estos antígenos pueden ser detectados en el suero
de pacientes con DM1, y esto ha sido utilizado como una ayuda en el diagnóstico, en la clasificación y
en la predicción de la enfermedad. Pueden detectarse en la fase durante la cual aunque todavía no
se den síntomas clínicos se está llevando a cabo una destrucción de las células β.
Tratamiento. La educación del paciente con DM1 es fundamental para un adecuado control
de la enfermedad. El objetivo es capacitar al paciente para asumir el control de su enfermedad para
ser autónomo, integrando el tratamiento en su vida cotidiana.
Es importante que la alimentación más adecuada para las personas con DM1 sea equilibrada,
variada y responda a las necesidades calóricas, y tenga en cuenta las variaciones glucémicas con las
ingestas y la relación con el tratamiento insulínico. Los niveles de glucosa posprandial dependen
principalmente de la ingesta de hidratos de carbono (HC) y de la insulina disponible. La adecuada
ingesta de HC es, por tanto, una estrategia fundamental para lograr un buen control glucémico.
Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de presentar niveles elevados de colesterol,
hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares. La prevención y control de estos factores son
un aspecto fundamental del tratamiento de esta enfermedad.
Desde los años ochenta están disponibles nuevas formas de insulina, denominadas
«análogos de insulina», sintetizadas con técnicas de recombinación genética. Los análogos de acción
rápida tienen menor tendencia a asociarse en complejos hexaméricos que la insulina humana y se
absorben con más facilidad, por lo que su comienzo de acción es más rápido, el pico de acción más
elevado y su duración más corta. ( lispro, aspart y glulisina.)
Los análogos de acción lenta (glargina y detemir) producen una liberación de insulina más
prolongada y sin picos, con un menor riesgo de hipoglucemias.
Las personas con DM1 para poder mejorar su control metabólico deben inyectarse distintos
tipos de insulina varias veces al día (terapia de múltiples dosis de insulina o MDI) y determinar sus
niveles de glucemia por lo menos 4 veces al día. La finalidad de la terapia con bomba de infusión
subcutánea continua de insulina es proporcionar un aporte exacto, continuo y controlado de insulina,
y en pulsos que pueden ser regulados por el usuario para cumplir sus objetivos de control de la
glucemia.
La vía usual de administración de insulinas es la vía subcutánea (SC), excepto en el caso de
las descompensaciones diabéticas, en las que se recurre en general a la vía intravenosa (IV) siempre
con insulina rápida.
En adultos con diabetes mellitus tipo 1 las agujas de 4, 5 y 6 mm pueden ser utilizadas incluso
por personas obesas y no requieren generalmente de pliegue cutáneo.
El pliegue cutáneo debe efectuarse haciendo pinza con los dedos pulgar e índice. Si las
agujas son de mayor longitud (+4mm) se aconseja inyectar con pliegue y ángulo de 45º.
MONITORIZACIÓN. En las personas con DM1 se considera adecuado evaluar los niveles de
glucemia en diferentes momentos a lo largo del día: antes y después de las comidas; antes, durante y
después del ejercicio, y ocasionalmente durante la noche.