Plantilla Arl Final Consulta Prioritaria

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FORMATO DE HC:

MC EL ACCIDENTE //EL DOLOR / REVISION LA ENFERMEDAD FIRMA CONSENTIMIENTO


INFORMADO: SI

EA:

PACIENTE DE .... A�OS DE EDAD SEXO ..... EXPEDIENTE .... RAZA: MESTIZA,DOMINANCIA
: RESIDENTE EN: ,****CEL ******* ESCOLARIDAD: , EPS: ARL:SURA AFP ESTADO CIVIL:
SOLTERO / UNION LIBRE / CASADO, HIJOS(), OCUPACI�N: ***** EMPRESA : FURAT:SI/NO
. AT: FECHA:
HORA: RELATO: PACIENTE QUE ESTABA LABORANDO EN AREA Y HORA LABORAL�
*******COINCIDE FURAT *****NO TRAUMA EN OTRAS PARTES CUERPO CONSULTA INICIAL: IT
TOTAL ---
EL DIA DE HOY ASISTE EVA REPOSO /10 EVA MOVIMIENTO /10 EVA MEDICAMENTO /10.
VALORACIONES PENDIENTES ARL: RXS: NIEGA ---- A. GO: FUM:

Ocupaci�n y estado laboral actual (incapacitado o reintegrado)

- Atenci�n de lesi�n correlacionada con AT o EL

- Antecedentes relevantes en atenci�n 1era vez o si estos se pudieran correlacionar


con el dx de ARL

- Dominancia

- D�as de incapacidad a la fecha

- Cronolog�a del evento / Mecanismo del trauma (info relevante)

- Ayudas Dx relevantes

- Manejos relevantes a la fecha y manejos ordenados por otros profesionales (MD


Generales, Especialistas, Terapeutas, MD's Prestadores Externos)

- Autorizaciones relevantes en Di�genes (Ayudas Dx, Especialistas y Medicamentos)

- Evoluci�n y estado actual de sintomatolog�a. De manera general, c�mo sus s�ntomas


afectan su funcionalidad (Atenciones en las que se eval�e o contacte al paciente)

- Examen f�sico adecuado, ajustado al diagn�stico, condici�n y necesidad del


paciente, acorde al alcance de la modalidad, con descripci�n de la funcionalidad
desde lo objetivo.

- An�lisis del caso o dar su opini�n frente a la evoluci�n, verificando


cumplimiento de plan de manejo y objetivos terap�uticos planteados con detecci�n y
gesti�n de riesgos y desviaciones en el proceso.

- Verificar siempre la pertinencia en formulaci�n de medicamentos, incapacidades,


solicitud de ayudas diagnosticas y remisiones.

- Emitir recomendaciones generales / funcionales.

- Verificar el c�digo Dx CIE10 que si corresponda a la patolog�a del paciente en


relaci�n con evento laboral y sus secuelas. Actualizar c�digo Dx en Di�genes.

EXAMEN FISICO//////
/////////////PTE TRANQUILO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES ENTRA A LA CONSULTA
SIN MEDIDAS DE SOPORTE CAMINA SIN COJERA ///////// SE ATIENDE PTE USANDO
EQUIPO PROTECCION PERSONAL USANDO TODOS LOS PROTOCOLOS DE PREVENCI�N PARA EL
COVID -19

RECORDAR QUE LOS ANTECEDENTES EN PHC SE LLENAN EN LOS M�DULOS ASIGNADOS EN LOS
MISMOS �.
(PERO YO SIEMPRE DISCRIMINABA LA FUM LUEGO DE LA RXS EN EL CUADRO DE ENFERMEDAD
ACTUAL PARA NO OLVIDAR SI TENIA O NO SOSPECHA DE EMBARAZO)

/////////EF: IMPORTANTE DETALLAR DATOS COMO: PACIENTE SE PARA Y SE SIENTA EN LA


SILLA SIN DIFICULTAD. MARCHA NO ANT�LGICA,
NO USO DE ELEMENTOS EXTERNOS PARA LA DEAMBULACI�N Y LA IMPORTANCIA DE REGISTRAR LA
LATERALIDAD (ES DECIR SI ES DERECHO O IZQUIERDO).

AN�LISIS Y PLAN: NO ES UN RESUMEN DE LA HC --- Por lo general yo colocaba algo as�


en paciente con lumbalgia: PACIENTE CON LUMBALGIA MECANICA SIN SIGNOS DE
RADICULOPAT�A
NI SIGNOS DE BANDERA ROJA AL EXAMEN F�SICO,
NO ES CANDIDATO A IMAGENOLOG�A EN EL MOMENTO. SE ORDENA ANALGESIA, IT, Y
REOEMNDACIONES GENERALES. ALTA. SE REALIZAR� GESTION ADMINISTRATIVA EN XXX MESES.

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EXAMEN FISICO
EF
HOMBRO no edemas, no deformidades aparentes. arcos de movilidad articular activos
y pasivos: completos, sin chasquidos, niega dolor con la movilizaci�n del hombro

MU�ECA Y MU�ECA mano: arcos de movilidad articular de la mu�eca y de todos los


dedos completos. no edema, no equimosis, llenado capilar normal, hace pinza pu�o y
oposici�n de todos los dedos

PULGAR IZQUIERDO: AMA CONSERVADOS CON DOLOR. HERIDA DE 3*2 MM EN PULPEJO SIN
SECRECI�N HEM�TICA , , SIN SECRECI�N PURULENTA, SIN ERITEMA, SIN EDEMA, DOLOR A
PALPACI�N. TEJIDO DE GRANULACION NO SIGNOS DE INFECCI�N
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************************************

RECOMENDACIONES:

1. SIEMPRE ESCRIBIR RECOMENDACIONES M�DICAS (LAS CUALES PUEDES TOMAR DE LAS


RECOMENDACIONES QUE USABAMOS COMO MED. FLIA ASOCIADAS A LA PATOLOG�A QUE REALIZAAS
REVISI�N,
por ejemplo, lo de los medios medios f�sicos.) --
- Y ANEXAR SI HAY HERIDAS O RIESGO DE INFECCI�N LAS DE SIGNOS DE ALARMA

Signos de alarma (vigilar, fiebre, calor, rubor, secreciones y sangrados, edema


intenso con limitaci�n funcional, dificultad respiratoria, etc);
si presenta alguno de estos signos consultar por urgencias.

Medios f�sicos: (Te coloca las 3 opciones que mas usaba)

**** APLICAR CALOR LOCAL (ENROLLAR UNA TOALLA Y REMOJARLA EN AGUA CALIENTE, BIEN
ESCURRIDA) TRES VECES AL DIA, O AL TERMINAR LA JORNADA LABORAL,
EN SITIO DE TRAUMA, DURANTE 15 MINUTOS.
SEGUIDO DE GEL ANTIINFLAMATORIO

** ALTERNAR UN MINUTO DE FRIO, CON TRES MINUTOS DE CALOR, DURANTE QUINCE MINUTOS.
TRES VECES AL DIA, POR DOS DIAS, LUEGO SOLO CALOR LOCAL.

** ALTERNAR 10 MINUTOS DE HIELO LOCAL CON 10 MINUTOS DE CALOR LOCAL, SEGUIDO DE GEL
ANTIINFLAMATORIO Y DE TERAPIAS DE ESTIRAMIENTO.

******************************************************
ORDEN PARA CURACION EN ENFERMERIA EN PULGAR IZQUIERDO APLICAR IRUXOL Y DEJAR
CUBIERTO CON VENDAJE
NO MOJAR NI RETIRAR EL VENDAJE
CONSULTAR AL SERVICIO DE URGENCIAS SI: -LA HERIDA PRESENTA SALIDA DE MATERIAL
PURULENTO O SANGRADO ABUNDANTE O MAL OLOR - SE PONE ROJA O CALIENTE - SI PRESENTA
FIEBRE QUE NO CEDE CON TOMA DE ACETAMINOFEN - DOLOR INTENSO Y PROGRESIVO QUE NO
CEDE CON ANALG�SICOS ORDENADOS - AUMENTO PROGRESIVO EN LIMITACI�N DE LOS
MOVIMIENTOS - ALTERACI�N PROGRESIVA EN LA SENSIBILIDAD - SI EN VEZ DE MEJORAR
OBSERVA QUE EST� EMPEORANDO
EN RECEPCION ASIGNAR CITA CONSULTA PREFERENTE PARA EL 26 SEPTIEMBRE
***********************************************************************************
**************
RECOMENDACIONES*******************************

CONSULTAR AL SERVICIO DE URGENCIAS SI: -LA HERIDA PRESENTA SALIDA DE MATERIAL


PURULENTO O SANGRADO ABUNDANTE O MAL OLOR - SE PONE ROJA O CALIENTE - SI PRESENTA
FIEBRE QUE NO CEDE CON TOMA DE ACETAMINOFEN -
DOLOR INTENSO Y PROGRESIVO QUE NO CEDE CON ANALG�SICOS ORDENADOS - AUMENTO
PROGRESIVO EN LIMITACI�N DE LOS MOVIMIENTOS - ALTERACI�N PROGRESIVA EN LA
SENSIBILIDAD - SI EN VEZ DE MEJORAR OBSERVA QUE EST� EMPEORANDO

Para trauma en mano:

**** METER LA MANO EN AGUA CALIENTE, CON GRANITOS DE FRIJOL, DURANTE 15 MINUTOS,
Y REALIZAR MOVIMENTO DE DEDOS Y MU�ECA,
SEGUIDO DE GEL ANTIINFLAMATORIO Y TERAPIAS DE ESTIRAMIENTO.

Hay otras recomendaciones m�dicas como de cuidado de yeso, etc� (Te las mando en el
Archivo de Word llamado CARO 1)

2. COLOCAR SI SE CITA A GESTI�N PRESENCIAL PARA REVISI�N � EN CUANTO TIEMPO Y CON


QUIEN ( SI CONTIGO O CON ALGUN OTRO M�DICO CUANDO NO TENGAS DISPONIBILIDAD)

3. SIEMPRE COLOCAR: RECUERDE USAR LA ANALGESIA SUMINISTRADA SI DOLOR.

4. SI VAS A EXPEDIR LAS RECOMENDACIONES FUNCIONALES (LAS QUE EXPEDIMOS PARA


REINTEGRO � VER ARCHIVO DE EXCEL DE RECOMENDACIONES) ---
RECORDAR EL TIEMPO DE DURACI�N DE LAS MISMAS Y LA FECHA EN LA QUE INICIAN. ---
Por ejemplo: Salud ocupacional al terminar la incapacidad se reintegra con las
siguientes recomendaciones por � d�as: Evitar�

***********************************************************************
DIAGN�STICOS: Siempre registrar si es una impresi�n Dx, Dx inicial o Dx repetido y
colocarlos por prden de importancia. Por ejemplo: 1) Fx de Femur
2) Dorsalg�a .. es decir primero colocar los diagn�sticos Graves y luego el
resto. --- Evitar diagn�sticos como: Dolor en articulaci�n, dolor en miembro �
ya que son muy inespec�ficos.
***********************************************************************************
*******
LINIMENTO DEPORTIVO. UN FRASCO. APLICAR CADA 12 HORAS POR UNA SEMANA

DEBE TRAER LECTURA E IM�GENES DE RADIOGRAF�A A LA CITA DE REVISI�N.

LAS HERNIAS EN LA PARED ABDOMINAL, SE DERIVAN DE DEBILIDAD DE LOS M�SCULOS


DE LA PARED ABDOMINAL, POR LO CUAL SE CATALOGAN COMO ENFERMEDAD COM�N Y
NO COMO PATOLOG�A DE ACCIDENTE DE TRABAJO. POR ESTA RAZ�N DEBEN SER
VALORADAS Y TRATADAS POR LA EPS. PACIENTE CON� HALLAZGOS�� AL�� EXAMEN�� F�SICO�
DE� HERNIA� DE REGI�N INGUINAL IZQUIERDA,�
SE� REMITE PARA� VALORACI�N�� Y TRATAMIENTO POR� SU� EPS .

ALERTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS. NO SIGNOS DE FOCALIZACI�N. NO SIGNOS MEN�NGEOS.


OTOSCOPIA BILATERAL SIN ALTERACIONES. PUPILAS ISOC�RICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ.
NO NISTAGMUS.

INICIAR MEDICAMENTOS ORDENADO. COLOCAR DENTRO DE SUS POSIBILIDADES, PA�OS DE AGUA


TIBIA CON SAL, EN �REA DEL DOLOR.

LLEVAR LA RADIOGRAFIA YA TOMADA, A LA CITA.

LLEVAR LA COPIA DE LA HISTORIA CLINICA DE LA PRIMERA ATENCION, A LA CITA CON EL


ESPECIALISTA.

REVISO RX DE COLUMNA LUMBOSACRA DE HOY: NO ENCUENTRO TRAZOS DE FRACTURAS,


RELACIONES ARTICULARES RESPETADAS. PLAN: AJSUTO ANALGESIA.

*********ES NECESARIO SOCIALIZAR LAS PRESENTES RECOMENDACIONES CON SU EMPLEADOR


PUEDE CONTINUAR LA ACTIVIDAD LABORAL CON RECOMENDACIONES FUNCIONALES POR
D�AS

*************************

ACCIDENTE DE RIESGO BIOL�GICO (ARB):

Describir en el mecanismo de trauma con que aguja, si es posible calibre, cantidad


de sangrado, �rea corporal comprometida, etc (ver las diapositivas enviadas)

Antecedentes que se deben registrar en la EA:


Transfusiones: niega, Pareja estable: si hace xxx a�os, AR Biol�gicos previos:
niega; esquema completo de vacunaci�n contra la hep. B: si hace xxxx a�os; Pircing:
Niega, Tatuajes: Niega

Reportar el resultado de los ex�menes en la EA: con fecha si son de la fuente o


del paciente, el valor de cada uno de los ex�menes y la interpretaci�n como: no
reactivo, reactivo,
presenta inmunidad para Hepatitis B. etc..

Ex�menes en paciente con fuente desconocida:

AL INICIO VIH, AC HEPATITIS B, AC HEPATITIS C. ANTIGENO SUP HEP B


A LAS 6 SEMANAS SOLO VIH.
A LOS 3 MESES VIH, HEPATITIS C
A LOS 6 MESES VIH, HEPATITIS C Y AC HEPATITIS B SI SE EST� VACUNANDO APROX MES Y
MEDIO DESPUES DE LA �LTIMA DOSIS (AC HEPATITIS B 2 MESES DESPUES DE LA �LTIMA
VACUNA)

Esquema de Vacunaci�n para Hepatitis B: Favor iniciar esquema de vacunaci�n para


Hepatitis B asi (0-1-6 meses).....GRACIAS

Recuerda que los controles de los ARB se programan por cita preferente y debes
colocar el mes para el cual le deben asignar la cita por ejemplo: AT de Enero/2019
y la estoy viendo en Febrero/2019 por el control a las 6 semanas �
En las recomendaciones se coloca: Favor asignar cita preferente para Marzo/2019 con
resultados de examines los cuales se debe realizer 8 d�as antes de la cita�. Algo
asi.

******************************GESTION******************
PACIENTE QUE RECIBI� MANEJO M�DICO. AT: 05/08/21 EN LA �LTIMA CONSULTA EL 18-08-
21, SE DA ALTA. SIN NUEVAS ATENCIONES DESDE ENTONCES. CIERRE DE CASO

ARB ALTA NOTA******************************


EL D�A DE HOY SE REVISAN REPORTE DE EX�MENES DEL 2019/08/04: HEPATITIS C.
ANTICUERPOS - anti - HCV 0.11 NEGATIVO. SIDA. ANTICUERPOS ANTI VIH 1/2: 0.06
NEGATIVO. NO MANIFIESTA S�NTOMAS.
ACCIDENTE DE RIESGO BIOLOGICO, FUENTE DESCONOCIDA. PACIENTE CON EX�MENES CONOCIDOS:
NO REACTIVOS; PACIENTE PROTEGIDA PARA HEPATITIS B. CASO CERRADO. ALTA POR ARL.

M�dico que remite: ZAYDA RODRIGUEZ


Qu� servicio o especialidad requiere el paciente: ORTOPEDIA
Detalle el tipo de traslado: LUXACION
Motivo de la remisi�n:
Diagnostico:
Nombre Completo y n�mero de contacto del acompa�ante del paciente
N�mero efectivo para contactar de la entidad: 604 -3211717 opcion 3 ext: 43705
Adjuntar historia cl�nica
Sugerencia de municipio cercano:

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