Hospital Universitario Dr.

Ángel Larralde
Departamento de Medicina Interna «Dr. Raméz Constantino»
Universidad de Carabobo
Medicina Interna

Trastornos del Sensorio

Dr. Dubelis Núñez

Médico Internista
 Puntos a tratar
• Definición del sensorio ó consciencia
• Sistema anatómico
• Clasificación de los trastornos del sensorio
• Causas de trastornos del sensorio

• Evaluación medica de urgencias

• Diferentes pasos
 Definición del sensorio

Sensorio Consciencia

Consciencia: etimología: Con

(convergencia) Scientia (ciencia o saber)
Discernir
«Es la capacidad que tiene el ser humano para una
adecuada compresión de su entorno y si mismo siendo
capaz de interactuar de forma reciproca de forma clara,
coherente y velocidad adecuada»

Clinical Neurology for Initial Certification and MOC (2015, Oxford

Diccionario de etimología , 2015
University Press)
 Composición

Estado de vigilia

Contenido
Clinical Neurology for Initial Certification and MOC (2015, Oxford
University Press)
 Sustrato anatómico

Hemisferios cerebrales:

Contenido

Atención, Memoria ,
cálculo, capacidad
visual, motora sensitiva,
auditiva etc.

Estado de vigilia

SARA: Sistema activador reticular

SARA Clinical Neurology for Initial
Certification and MOC (2015,
ascendente
Oxford University Press)
 Sustrato anatómico

NO OLVIDAR EL SUSTRATO
 Analogía
Contenido

Despertar

Corteza cerebral
Adaptado de ALTERACIONES AGUDAS DE LA CONSCIENCIA, Dr.
SARA ó SRAA
Osvaldo Bello, 201S
 TRASTORNOS DEL SENSORIO
> 𝟏 𝐡𝐨𝐫𝐚 < 𝟏 𝐡𝐨𝐫𝐚

Continuos Transitorios
Sincope
Estado posictal
AIT
Contenido Despertar agudo

Estado confusional agudo Somnolencia

Obnubilación
Estupor
Coma

Estado vegetativo persistente

Estado mínimo de la consciencia
Síndrome de enclaustramiento
Clinical Neurology for Initial
Certification and MOC (2015,
Oxford University Press)
 Definiciones de los trastornos del despertar
Somnolencia: Se caracteriza por la tendencia al sueño, conservando una respuesta adecuada a
órdenes verbales simples, complejas y estímulos dolorosos.
Pista: responde lentamente pero al cese del estímulo cae en sueño superficial

Obnubilación: Alteración moderada de la consciencia en la que la atención se concentra en un

punto, interferencia del dialogo y latencia de respuesta es prolongada.
Pista: parecido al estar recién despierto

Estupor: Se caracteriza por la disminución del estado de vigilia, la cual solo puede despertar por
estímulos nociceptivos vigorosos. ( paciente solo puede emite quejidos y/o retira al estímulo)
Pista: despierta tórpidamente con estímulos dolorosos

Coma: Estado con ausencia de vigilia en la que el individuo mantiene los ojos cerrados aún con
la presencia de estímulos nociceptivos.
Pista: Ausencia de percepción de estímulos externos
Causas de trastornos del estado del sensorio
1. Lesiones cerebrales hemisféricas bilateral ó difusas

- Traumatismo craneoencefálico
- Isquemia encefálica
- Hemorragias(subaracnoidea, parenquimatosa)
- Encefalopatía anoxo-isquémica
- Trombosis venosa cerebral
- Neoplasia encefálica
- Meningoencefalitis
- Estado epiléptico
- Encefalopatía hipertensiva.
- Síndrome de encefalopatía posterior reversible
- Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM)
- Hidrocefalia

Rev. Chil. Neuroci- 44: 89-97, 2018

Causas de trastornos del estado del sensorio
2. Lesiones hemisféricas unilaterales con
desplazamiento de estructuras de línea media

- Trauma encefalocraneano.
- Infarto cerebral extenso
- Hemorragia intracerebral espontánea
- Absceso cerebral
- Tumor cerebral

Rev. Chil. Neuroci- 44: 89-97, 2018

Causas de trastornos del estado del sensorio

3. Tóxicas
Sobredosis de fármacos (opioides, benzodiacepinas, barbitúricos, neurolépticos)
Drogas de abuso (alcohol, etilenglicol, cocaína)
Exposición a tóxicos (monóxido de carbono, metales pesados)

4. Metabólicas
- Sepsis
- Encefalopatía neumógena (hipoxia, hipercapnia)
- Hipotermia
- Hipoglicemia, hiperglicemia
- Hiponatremia, hipernatremia
- Hipercalcemia
- Falla hepática
- Insuficiencia renal (uremia)
- Encefalopatía de Wernicke
Rev. Chil. Neuroci- 44: 89-97, 2018
Causas de trastornos del estado del
sensorio

Rev. Chil. Neuroci- 44: 89-97, 2018

 Coma estructural vs metabólico
Coma metabólico Coma estructural
(72%) (27,7%)
- Intoxicación (54%) - Infarto cerebral (43%)

- Epilepsia (18,3%) - Hemorragia intracraneal (43%)

- Infección extracranial (6.2%) - Tumor intracraneal (7%)

- Paro cardiaco (6,6%) - Infección intracraneal (7%)

- Insuficiencia respiratoria (5.2 %)

- shock cardiogénico (2.7 %)
- Hipoglucemia (2.7%)
Hiperglucemia (1.3%)
- Hiponatremia (1.4%)
- Insuficiencia hepática(1.3%)

n= 875 American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 1986–1990

 Coma estructural vs metabólico
OBSERVACIONES Coma metabólico Coma estructural
(n=633) (242)
Edad 53 años 72 años
(promedio)

Género 55% 45%

(masculino)
Glasgow 6 6
(score)
Tratados en 29.4% 29.8%
UCI

Mortalidad 14.1% 55.8%

American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 1986–1990

 Trastorno del contenido
Estado confusional agudo: (delirium) cambio agudo el estado mental caracterizado por
atención anómala y fluctuante con inversión del ciclo sueño vigilia, desorientación y problemas
de memoria (hipoactivo o hiperactivo).
Pista: fluctuación
Causas o factores predisponentes
- Anciano > 80 años
- Demencia
- Desequilibrio hidroelectrolítico
- Enfermedad renal crónica o insuficiencia hepática
- Infecciones
- Malnutrición
- Hipoxia
- Ictus previos
- Polifarmacia
- Consumos de drogas alcohol
- Afectación sensorial
- TCE
- Fracturas
- Inmovilización prolongada
- Cirugías

1daroff_r_b_jankovic_j_mazziotta_j_c_pomeroy_s_l_bradle
y 2016 textbook
 Definiciones OTROS trastornos
Estado vegetativo persistente Lesión extensa a nivel
Ausencia de las funciones cognitivas con preservación cortical y subcortical y
de los componentes vegetativos. (mantiene ciclo relativa preservación de
sueño-vigilia) tallo

Pista: Sn conocimiento del yo y del entorno.

Estado mínimo de la consciencia
Discapacidad severa con consciencia mínima. Donde el
paciente obedece ordenes sencillas, verbalización es Lesión cortical y subcortical
inteligible. menos extensa que l
anterior
Pista: Responde ordenes simples con gran
discapacidad.

Síndrome de cautiverio (locked-in syndrome) Puente (protuberancia

Paciente se encuentra alerta y consciente cuadriplejía + anterior)
parálisis de los nervios craneales inferiores

Pista: responde con movimientos de pestañeos y

motilidad ocular vertical Clinical Neurology for Initial Certification and MOC (2015,
Oxford University Press)
 Trastorno del sensorio
Contenido
Síndrome
confusional
agudo Recuperación

EMC

Coma

EVP
Estupor

Vigilia
despertar Obnubilación

Somnolencia Muerte
Adaptado de I SIMPOSIO ACTUALIZACIÓN DE CUIDADOS MÉDICOS 2015,
Jorge granado
Por donde iniciar?
Nuestro encéfalo Nuestra clínica
 Nivel 1
ABC

Nivel 5
Nivel 2
Elección de
Patologías sistémicas
paraclínicos

Nivel 4 Nivel 3
Valoración Patologías
neurológica neurológicas

Rev. Chil. Neuroci- 44: 89-97, 2018

• Inicia protocolo ABC: Triage
• Permeabilidad de vía aérea (A): Air Way

• Respiración (B): Breathing.

• Circulación (C): Presión arterial /Frecuencia cardiaca

• Sonda nasogástrica

• Sonda vesical

• Intubación orotraqueal si lo amerita

Rev. Chil. Neuroci- 44: 89-97, 2018
Arch Med Interna 2013 - 35(3):85-92
 Plan inmediato:
- Tomar vía venosa periférica (preferiblemente 2
- Mantener SaO2 > 93%
- Mantener PAM > 70 mmHg

Descartar hipoglucemia
Intoxicación por opiáceos
Intoxicación por benzodiacepinas Laboratorios

EKG + Básicas: HC, creatinina, glicemia, calcio,

magnesio, sodio, gasometría arterial, TGO, TGP,
- Taquiarrtimias, Bradiarritmias,
bloqueos.
- Isquemia cardiaca Pruebas de alcohol, toxicológicas (en casos
- Hipocalcemia (alargamiento del medico-legales)
segmento QT) hipercalcemia
(acortamiento del segmento QT)

1daroff_r_b_jankovic_j_mazziotta_j_c_pomeroy_s_l_bradley_s_ne Rev. Chil. Neuroci- 44: 89-97, 2018

2016 textbook
 Interrogatorio y examen y examen físico general
Puntos fuertes:

A quien?: amigos , Hipertensión

familiares y espectadores Hipotensión
Bradicardia
Antidiabéticos orales Taquicardia
Antiarritmicos Bradipnea
EPOC Taquipnea
Warfarina Fiebre y hipertermia

Seguir al examen físico el mismo esquema

(en busca de las patologías sistémicas más frecuentes que
ocasionan trastornos de la consciencia)
1daroff_r_b_jankovic_j_mazziotta_j_c_pomeroy_s_l_bradle
y_s_ne 2016 textbook Rev. Chil. Neuroci- 44: 89-97, 2018
 Interrogar:
Epilepsia
Enfermedad vascular cerebral previa
Demencias
Infecciones del SNC y/o sus secuelas
Enfermedades degenerativas
Traumatismos craneoencefálicos

1daroff_r_b_jankovic_j_mazziotta_j_c_pomeroy_s_l_bradle
y_s_ne 2016 textbook
Respiración

Cheyne-Stokes

Respiración neurógena central

Respiración apneusica

Respiración de accesos cortos

Atáxica

1daroff_r_b_jankovic_j_mazziotta_j_c_pomeroy_s_l_bradle
y_s_ne 2016 textbook
Pupilas 2-4 mm

Metabólico

Pequeñas y reactivas

Diencefalo Fijas y grandes

Pequeñas y reactivas

Anisocóricas Pequeñas y
Lesión III N. C arreactivas

Posición media y
arreactivas 1daroff_r_b_jankovic_j_mazziotta_j_c_po
meroy_s_l_bradley_s_ne 2016 textbook
Pupilas
Dos cosas que
se tienen que
llevar

1. Trastornos metabólicos las pupilas

siempre se mantienen reactivas

2. No hay alteración pupilar por encima

del diencefalo ni por debajo de puente
 Movimientos Reflejo Localiza muy
oculares reflejos oculocefálico bien

Mesencéfalo

Puente
1daroff_r_b_jankovic_j_mazziotta
_j_c_pomeroy_s_l_bradley_s_ne Clinical Neurology for Initial Certification and MOC
2016 textbook (2015, Oxford University Press)
Movimientos Movimientos Localiza lesión
espontáneos oculares errantes

• Trastornos metabólicos
• Lesiones por encima de
puente

Movimientos
Nistagmo vertical Localiza lesión
espontáneos

• Cerebelo
• Núcleos Vestibulares
 Rigidez de
Decorticación
Sistema Motor

Decorticación
Menos
localizadora

Descerebración Rigidez de
Puente – Descerebración
mesencéfalo

Clinical Neurology for Initial Certification and MOC (2015, Oxford

University Press)
Mínima puntuación: 3 Pts.
Coma: < 8 Pts. Rev. Chil. Neuroci- 44: 89-97, 2018
 Elección de
paraclínicos

Diferenciar trastorno metabólico vs estructural

Metabólico Estructural

Lenta Instauración Rápida

Sí Simétricas No

Fluctuante Curso Progresivo

Reactivas Pupilas Arreactivas

Errantes M.OC.E Asimétrico

Hipo-normo + Hiper-hipo-normo +
Tono muscular
simétricos asimetría
 • Causas estructurales que • Causas metabólicas que simulan causas
simulan causas metabólicas estructurales
• Hemorragia subaracnoidea • Hipoglucemia
• Intoxicación por barbitúricos
• Trombosis de los senos venosos
• Hiponatremia
• Vasculitis • Intoxicación por plomo
• Enfermedades desmielinizantes • Encefalopatía hepática
• Meningitis
• Encefalitis
 Elección de
paraclínicos

Sospecha T. Sospecha de
estructural neuroinfección
Sospecha T
metabólico
TAC de cráneo
TAC de cráneo
Laboratorios básicos +
especiales

Punción lumbar
Normal

Reevaluar paciente
y TAC ó RMN

Rev. Assoc. Medicina. Brasieres vol.62 no.4 São Paulo julio 2016