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    Consetimiento de Tratamiento

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    fabian ortega

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    REGISTRO CAPILAR /ESTADO DEL CABELLO

    FECHA: _________________

    Datos personales:

    Fecha de nacimiento: ___/____/____

    Nombre: _________________________________________________ edad: _______

    Ocupación: ______________________ genero: _________________

    Teléfono: _______________________________________________

    Antecedentes personales:

    Otras enfermedades:

    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

    Alergias:
    ____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    Fuma: SI / NO Hace cuánto: _______________________________

    Consume drogas: SI / NO Hace cuánto: ______________________________

    Antecedentes quirúrgicos: SI / NO Hace cuánto:


    _______________________________

    Tipo de cirugía: _______________________________________________________________

    Condiciones de la piel:

    Fabian ortega Guevara


    Seca: __________ Mixta: ________ Deshidratada: ______ Normal: ______Pigmentada:
    _____ falta de elasticidad: ______ tricolomania_____
    hipertricosis______foliculitis_____hirsutismo_____S.o.p_____alopecia
    areata_____androgénica______nevus____lanugo____

    Tipo de manchas:

    Efélides: _________ fotosensible: __________ melasma: ________ seniles: ______ acromías:


    _______ si: ____ no: ____

    Productos que utiliza:

    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

    Valoración:

    Fecha: ___________________________________________________________

    OBSERVACIONES GENERALES:

    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

    _______________________

    Fabian Ortega Guevara

    CC 1.115.071.364

    Fabian ortega Guevara


    EVOLUCION

    Registro Estético#:

    FECHA: ____/_____/_____ HORA: ________

    TIPO DE TRATAMIENTO ___________________________________________________

    USUARIO: ________________________________.

    DESCRIPCION:

    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ________________________________OBSERVACIONESGENERALES:___________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ______

    __________________________

    Fabian Ortega Guevara

    C.C 1.115.071.364.

    CONSENTIMIENTO INFORMADO TRATAMIENTOS ESTETICOS

    Fabian ortega Guevara


    Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales,
    yo_____________________________________identificado con cedula de ciudadanía No.
    ________________________ autorizo al esteticista: _______________________________

    Identificado con C.C_____________para realizar el siguiente tratamiento________________

    2. he leído y comprendido el folleto informativo adjunto para el tratamiento de __________

    3. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes


    clínicos, quirúrgicos especialmente los referidos a: alergias, enfermedades o riesgos
    personales

    4. estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía en cuanto al resultado que pueda ser
    obtenido.

    5. doy el consentimiento para la utilización de los productos que se consideren necesarios o


    aconsejables, comprendo que cualquier suministro o aplicación de un producto generan un
    riesgo.

    ________________________

    CC.

    Fabian ortega Guevara

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