Radio Diagnostic o
Radio Diagnostic o
Radio Diagnostic o
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia
2022
1
Implementación de la auditoría como instrumento para mejorar
la calidad en las prácticas médicas de radiodiagnóstico en una
IPS de la ciudad de Medellín
Asesor:
Fredy Arco Cerón
Especialista en Auditoria y Calidad en salud
Universidad de Antioquia
Facultad Nacional de Salud Pública
“Héctor Abad Gómez”
Medellín, Colombia
2022
Dedicatoria
Resumen .......................................................................................3
1 Introducción .............................................................................1
2 Planteamiento del Problema ........................................................2
3 Justificación ..............................................................................5
4 Objetivos ..................................................................................6
4.1 Objetivo General ....................................................................6
4.2 Objetivos Específicos. .............................................................6
5 Marco teórico ............................................................................7
5.1 ¿Qué es la radiación? ..............................................................7
5.1.1 Radiación no ionizante. ......................................................7
5.1.2 Radiación ionizante. ..........................................................8
5.1.3 Fuentes naturales. ............................................................9
5.1.4 Fuentes artificiales ............................................................9
5.2 Rayos X .............................................................................. 10
5.2.1 Radiografía Convencional. ................................................ 11
............................................................................................. 12
5.2.2 Fluoroscopia. .................................................................. 12
5.2.3 Mamografía. ................................................................... 12
5.2.4 Tomografía. .................................................................... 13
5.3 Efectos Biológicos ................................................................. 13
5.4 Protección Radiológica........................................................... 15
5.5 ¿Cómo protegerse de la radiación? ......................................... 18
5.6 Auditoría en radiodiagnóstico ................................................. 18
5. 7 Marco institucional ............................................................... 21
6 Metodología ............................................................................ 22
7 Resultados.............................................................................. 25
8 Discusión................................................................................ 44
9 Conclusiones ........................................................................... 46
10 Bibliografía ........................................................................... 47
11 Anexos ................................................................................ 51
Lista de tablas
1 Introducción
Elaboración deficiente
y/o no elaboración de
un programa de Desconocimiento de la No ejecución de
protección radiológica normatividad tanto de mantenimientos
entes reguladores como preventivos y
de las instituciones de correctivos de los
Carencia de la cultura salud equipos de Rx
de seguridad
radiológica en las
instituciones
Normatividad No asignación de
fraccionada entre el recursos por parte de los
Deficiencia de Ministerio de Salud directivos de las
auditorías enfocadas y Minas y Energía instituciones
únicamente en
radiodiagnóstico
Deficiente implementación de
la auditoría como
instrumento para mejorar la
calidad en prácticas médicas
de radiodiagnóstico.
Carencia de
elementos de Generación de
Malas técnicas de
protección imágenes con baja
calidad diagnóstica toma de imágenes
radiológica
Sobrexposición a la Realización
Superación de radiación para los injustificada de
límites de dosis en pacientes por repetición de estudios y fallas en la
estudios
TOE optimización de la
practica
Aumento en la probabilidad de
inducir Efectos biológicos en
pacientes y colaboradores
5
3 Justificación
Por tanto, el desarrollo de este proyecto servirá para que la institución de salud
“Imágenes de Vida y Salud” logre implementar de manera eficaz una
herramienta de auditoría en sus servicios de radiodiagnóstico, la cual le
permita identificar falencias en sus procesos de atención a pacientes, uso de
tecnología médica, instalaciones y protección a personas; y así a través de
esta se implementen acciones correctivas que se traducirán en resultados
positivos a corto plazo en el fortalecimiento de la cultura de la protección
radiológica y la mejora continua de la calidad en la ejecución de estudios de
radiodiagnóstico (4).
4 Objetivos
5 Marco teórico
donde diariamente nos relacionamos con todas estas radiaciones, las cuales
provienen dispositivos electrónicos como los celulares, los electrodomésticos,
la luz artificial, el internet (WIFI), la radio AM Y FM, etc.
Las dosis de radiación que recibimos del espacio exterior aumentan según
nuestra ubicación con respecto a la latitud y altitud, es decir, hay mayor
radiación cósmica en los polos con relación al ecuador, y en las montañas con
relación al nivel del mar. Sin embargo, esta no es la única fuente natural de la
cual podemos recibir radiación ionizante, en los alimentos y bebidas que
consumimos hay presencia de elementos radiactivos como el potasio–40 (K-
40). El cual lo podemos encontrar en el banano, ya que este es una fuente rica
en potasio y contiene K-40. Adicionalmente en otros alimentos y en nuestro
cuerpo encontramos un isotopo radiactivo como el Carbono–14 (6).
Otra fuente muy común, es el equipo scanner con el que cuentan todos los
aeropuertos del mundo para la inspección no invasiva del equipaje de los
pasajeros que viajan hacia diferentes destinos. (7)
5.2 Rayos X
Para poder hablar de los Rayos X tenemos que saber que estos no fueron un
invento, sino, un descubrimiento realizado por el ingeniero y físico alemán
Wilhelm Roentgen el 8 de noviembre de 1895. Este científico quien revolucionó
el estudio de la medicina gracias a su valioso aporte científico, nació en el
pueblo de Lennep, Alemania, el 27 de marzo de 1845; donde cincuenta años
más tarde, mientras se encontraba trabajando y experimentando en su
laboratorio sobre la naturaleza de los rayos catódicos o de electrones, observo
accidentalmente que un papel pintado con una sustancia fluorescente y
sensible a la luz, emitía una luminiscencia misteriosa luego de sus
experimentos con los rayos catódicos. Este papel se encontraba a poca
distancia del tubo que descargaba los rayos catódicos con los que él se
encontraba trabajando. Al ver este extraño fenómeno, Roentgen envolvió este
trozo de papel con cartón y continuó haciendo pruebas, a lo cual pudo observar
que la luminiscencia aún persistía.
Debido a los grandes beneficios que los Rayos X han aportado a la medicina,
hoy en día podemos encontrarnos con diferentes técnicas y equipos emisores
de radiación ionizante en las instituciones de salud.
Este elemento es el encargado de producir los Rayos X. Está formado por una
ampolla de vidrio, la cual en su interior contiene 2 elementos principales: el
Ánodo y el Cátodo.
5.2.2 Fluoroscopia.
5.2.3 Mamografía.
5.2.4 Tomografía.
Es una técnica bastante más sofisticada que las anteriores ya que permite
obtener imágenes del organismo en tres dimensiones.
Este año se puede dar de dos maneras: por la acción directa de la radiación
sobre el ADN, donde esta macromolécula absorbe directamente la energía de
la radiación, o por acción indirecta, donde se producen radicales libres, los
cuales dañan moléculas estables vecinas.
Los efectos biológicos de las radiaciones se derivan del daño que estás causan
a la estructura química de la célula y estos cambios se producen sólo cuando
ha transcurrido un determinado período de tiempo.
Cuando el ADN es dañado por una onda o fotón de radiación, la célula activa
sus mecanismos de respuesta y reparación. Al momento en que esto ocurre
pueden presentarse tres escenarios. El primero es que la reparación del ADN
sea 100% efectiva y no se hayan presentado errores durante este proceso. El
segundo es que esos mecanismos de reparación no fueron eficientes y, por
tanto, la célula muere y el tercer escenario que se puede dar, es que esa
reparación haya sido defectuosa, es decir, la célula vive, pero el ADN sufrió
una mutación. Cuando se presenta el tercer caso se abre posibilidad de que
esa célula mutada inicie un proceso de carcinogénesis en el tejido que recibió
la irradiación o que esa mutación la herede a sus descendientes a través del
proceso de división celular y se afecte las funciones de este tejido u órgano.
máximo los riesgos implícitos que esta trae consigo y el impacto negativo
sobre que puede genera en las personas y el medio ambiente. (13)
EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
Trabajador ocupacionalmente expuesto
100 mSv como promedio en 5
Dosis efectiva (Cuerpo entero)
años consecutivos
No superar 50 mSv en un único año
Dosis equivalente al cristalino 20 mSv por año
Dosis equivalente en
extremidades (manos, 500 mSv por año
antebrazos y pies)
Exposición a Embarazada 1 mSv al feto
Personal en formación y entrenamiento16– 18 años
Dosis efectiva (cuerpo entero) 6 mSv por año
Dosis equivalente al cristalino 50 mSv por año
Dosis equivalente en
150 mSv por año
extremidades (manos,
antebrazos, pies) y pielMiembros del público
Dosis efectiva (cuerpo entero) 1 mSv por año
Dosis equivalente al cristalino 15 mSv por año
Dosis equivalente a la piel 50 mSv por año
18
conjunto del servicio clínico; las auditorías señalarán los ámbitos que
requieren mejoras y darán recomendaciones sobre cuestiones como la
seguridad de los pacientes, aspecto cada vez más preocupante hoy en día.
(18).
5. 7 Marco institucional
6 Metodología
7 Resultados
FORMULARIO INICIAL
INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN
RAZON SOCIAL
DE LA Imágenes de vida y salud S.A.S
INSTITUCIÓN:
TIPO DE
NIT: 900839212-1 PÚBLICA PRIVADA X
INSTITUCIÓN
DIRECCIÓN: Cra 80 # 18A - 146
CIUDAD: Medellín
Imágenes
Diagnósticas Radiología
X
(Radiaciones Odontológica
ionizantes)
NOMBRE DEL
COORDINADOR Sergio Osorio
DEL SERVICIO:
CARGO: Director Médico
26
TELEFONO: 3108967730
CORREO: [email protected]
EQUIPO AUDITOR
NOMBRE DEL
LIDER DE LA Carlos Alberto Rodríguez Marín
AUDITORÍA
FECHA DE
1/11/2022
AUDITORÍA
DIRECCIÓN
La institución se
encuentra registrada
en CAMARA Y
COMERCIO. Presenta
Certificado del
¿La institución cuenta con certificado de 12/09/2022 donde
1 CUMPLE
existencia y representación legal? se relacionan las
siguientes sedes:
PRADO CENTRO
PUNTO CLAVE 1
PUNTO CLAVE 2
CLÍNICA LA 80
27
La institución
presente lo
respectivos
certificados del REPS
para cada sede con los
siguientes servicios:
PRADO CENTRO:
Anestesia, dolor y
cuidados paliativos,
imágenes
diagnosticas
ionizantes y no
ionizantes.
TORRE MEDICA
PRADO CENTRO:
Imágenes
diagnosticas no
ionizantes.
PUNTO CLAVE 1:
Imágenes
diagnosticas
ionizantes y no
¿La institución se encuentra inscrita en el ionizantes.
2 Registro Especial de Prestadores de CUMPLE
Servicios de Salud - REPS? PUNTO CLAVE 2:
Imágenes
diagnosticas no
ionizantes. La
institución presenta el
distintivo de
habilitación.
CLÍNICA LA 80:
Servicio farmacéutico,
imágenes
diagnósticas
ionizantes y no
ionizantes. La
institución presenta el
distintivo.
Se evidencia en la
página del REPS las
respectivas sedes y
servicios habilitados y
no se evidencia
ninguna medida de
seguridad no
sanciones.
28
Se evidencia la
respectiva
presentación de la
institución, la cual
¿Se tiene establecida y definida la contiene su Misión,
3 plataforma estratégica (Misión, Visión y CUMPLE Visón, Valores
Valores institucionales)? institucionales y
servicios que prestan.
Se actualizó y aprobó
por junta directiva en
marzo del 2021.
La institución
presenta el respectivo
MAPA DE PROCESOS
V3. No todos los
¿La institución cuenta con un mapa de
4 CUMPLE procesos tienen
procesos?
documentados los
procesos, por
ejemplo, contabilidad,
gestión comercial.
La institución tiene
conformado el comité
de calidad actualizado
como EQUIPO PAMEC
en marzo 7 de 2021
(Resolución No 024)
debidamente firmada
por el Representante
Legal.
No se tiene
¿Se tiene conformado un Comité de
5 CUMPLE conformado como tal
Calidad o Protección Radiológica?
un comité de
protección
radiológica. No
obstante, desde el
comité de seguridad
del paciente se
abordan los temas
relacionados con los
equipos emisores de
radiación ionizante.
Se evidencian los
respectivos
¿Se tiene habilitado el servicio de distintivos de
6 Imágenes diagnósticas o radiología CUMPLE habilitación y se
odontológica? verifican los servicios
habilitados en el
REPS.
29
Se tienen las
respectivas licencias
¿La institución cuenta con licencia de de prácticas médicas
7 CUMPLE
práctica médica? de los equipos
emisores de radiación
ionizante.
INFRAESTRUCTURA
Se almacenan los
Área para almacenamiento de medios de dispositivos e
6 contraste, dispositivos médicos e CUMPLE insumos médicos en
insumos el servicio
farmacéutico.
30
El timbre de llamado
para las personas con
movilidad reducida en
los baños no está
señalizado, no se
tiene protocolo para
Disponibilidad de Unidades sanitarias
9 NO CUMPLE su uso respectivo. No
discriminadas por sexo.
se tiene lavamanos
con la altura
adecuada para estas
personas al igual que
el espejo no tiene
grado de inclinación.
TALENTO HUMANO
Cumplimiento evaluación
10%
% CUMPLIMIENTO
% INCUMPLIMIENTO
90%
34
Se cuenta con el
procedimiento
La organización cuenta con un procedimiento descrito en el
donde se revisa la Oportunidad del documento
examen/justificación, por medio de la orden PRO-GA-001
1 médica. CUMPLE PROCEDIMIENTO
Protocolo documentado que garantice la ASIGNACIÓN DE
identificación precisa del paciente y el examen CITAS V3 y
practicado. PRO-GA-002
PROCESO DE
ADMISIONES V2
La orden médica del estudio cuenta con la
siguiente información:
a) Nombre del paciente, fecha de nacimiento,
dirección y detalles para el contacto, como sala
de hospital o número de teléfono; No se indica fecha
2 b) Estudio solicitado; CUMPLE de nacimiento,
c) Indicación clínica del examen; pero si la edad.
d) Fecha de la petición;
e) Firma del médico remitente, nombre impreso
y detalles para el contacto;
f) Embarazo. (Si/No)
Se tiene los
consentimientos
informados:
FO-GI-022
¿Se cuenta con un consentimiento informado
CONSENTIMIENTO
donde se le socializa al paciente la información
PARA ESTUDIOS
relativa a las ventajas y los riesgos potenciales
3 CUMPLE SIMPLES Y
(como los riesgos de los agentes de contraste y
CONTRASTADOS
de la radiación) relacionados con el examen o
FO-GI-008
los exámenes correspondientes?
CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA
ESTUDIOS
RADIOLÓGICOS V3
35
Se cuenta con un
cuestionario clínico
que se le realiza al
paciente por medio
del sistema RIS -
HIRUKO, donde el
paciente lo firma de
manera digital.
Adicionalmente se
Se tiene procedimiento para identificar los
tiene como
estados clínicos correspondientes a los riesgos
respaldo en caso de
de determinados exámenes radiológicos, como
que el sistema falle
los siguientes:
los siguientes
—Contraindicaciones de los agentes de
documentos:
4 contraste (por ejemplo, netforium); CUMPLE
FO-GI-013
—Alergias al látex y alimentarias;
CUESTIONARIO
—Disfunción renal;
CLINICO Y DE
—Marcapasos y clips para aneurisma;
SEGURIDAD PARA
—Tratamiento anticoagulante;
LA REALIZACIÓN
—Embarazo.
DE ESTUDIOS
CONTRASTADA
FO-GI-
012CUESTIONARIO
CLÍNICO Y DE
SEGURIDAD PARA
LA REALIZACION
DE ESTUDIOS
SIMPLES
La institución
cuenta con los
siguientes
protocolos para
Protocolos y procedimientos para estudios como cada equipo así:
los siguientes: PT-RI-001
—Radiografía simple; PROTOCOLO DE
—Fluoroscopia; TOMOGRAFÍA
7 CUMPLE
—Mamografía; PT-RI-003
—Tomografía computarizada; RADIOLOGÍA Y
—Procedimientos guiados por imagen; ESTUDIOS
—Radiografía dental. ESPECIALES
PT-RI-004
PROTOCOLO DE
MAMOGRAFÍA
PT-RI-005
36
PROTOCOLO PARA
DETERMINAR LA
CALIDAD DE LA
IMAGEN
Simple radiografía:
— Lateralidad;
— Proyecciones;
8.3 CUMPLE
— Factores de exposición;
— Colimación;
— Amplitud de campo.
En el resultado
entregado al
paciente se
Medio de contraste:
especifica el tipo de
8.5 — Tipo; CUMPLE
contraste utilizado
— Dosificación.
en el estudio
contrastado. Los
tecnólogos llevan
37
No se lleva un
indicador o registro
de cuantas placas o
disparos el
tecnólogo tuvo que
repetir.
TOTAL DE CRITERIOS 14
Total cumple 11
Total No Cumple 2
Total No Aplica 1
% CUMPLIMIENTO 85%
% INCUMPLIMIENTO 15%
Cumplimiento evaluación
15%
% CUMPLIMIENTO
%
INCUMPLIMIENTO
85%
No se tienen
actualizadas
las hojas de
vida del
talento
El mantenimiento de los equipos biomédicos es
humano de
ejecutado por el talento humano profesional,
soporte
tecnólogo o técnico en áreas relacionadas. Este
5 NO CUMPLE técnico
mantenimiento puede ser realizado directamente por
relativo a los
el prestador de servicios de salud o mediante contrato
equipos
o convenio con un tercero.
nuevos
instalados en
la sede LA 80 y
PUNTO CLAVE
2
El carro de
paro no cuenta
con:
La institución tiene disponibilidad de carro de paro _Aspirador o
11 NO CUMPLE
cuando se utilice medio de contraste. sistema de
vacío.
_ Monitor de
signos vitales
41
con accesorios
que cuenta
como mínimo
con:
_Trazado
electrocardiog
ráfico si no
está
incorporado
en el
desfibrilador
_ Presión no
invasiva
_Saturación de
oxígeno que
puede estar
integrado en el
monitor o
externo
_ Batería
Existe
documento
donde se
define el
contenido del
carro de paro
(medicamento
s y
dispositivos),
pero no se
evidencia el
por qué se
definió así.
No se ejecutó
Programa de capacitación en protección radiológica con la capacitación
15 NO CUMPLE
periodicidad anual estipulada
para el mes de
42
octubre, según
el programa de
capacitación
en protección
radiológica
Se debe
comenzar con
el registro de
la información
Registro de niveles de referencia para diagnóstico, para lo NdR en
16 CUMPLE
respecto a los procedimientos más comunes. los equipos
emisores de
radiación
ionizante
nuevos.
Se tienen
definidas las
barreras de
seguridad en
Descripción de los elementos, sistemas y componentes
el documento:
necesarios en la práctica médica. En el que se describan
PT-GAS-001
las barreras de seguridad tecnológicas existentes para
PROTOCOLO
17 prevenir o mitigar los accidentes. Sistemas de CUMPLE
PARA
seguridad (interruptores, actuadores eléctricos),
DETECTAR,
alarmas o advertencia de seguridad, procedimientos de
PREVENIR Y
seguridad y emergencias.
DISMINUIR EL
RIEGO
RADIOLOGICO
V5
Se tiene
documento
llamado:
M-SST-001
MANUAL DE
20 Programa de vigilancia radiológica CUMPLE
VIGILANCIA
EPIDEMIOLOG
ICA DE RAYOS
IONIZANTES
V4
Se tiene
documento
Programa institucional de tecnovigilancia para
llamado:
identificación de eventos adversos e incidentes
21 CUMPLE PG-CT-001
asociados a las prácticas médicas. De acuerdo a la
PROGRAMA DE
resolución 4816 de 2008.
TECNOVIGILA
NCIA V3
43
Se tiene
documento
llamado:
PT-GAS-001
Documento que contenga el programa de protección PROTOCOLO
radiológica que incluya responsabilidades en la PARA
22 CUMPLE
institución procedimientos documentados para la DETECTAR,
realización de la práctica. PREVENIR Y
DISMINUIR EL
RIEGO
RADIOLOGICO
V5
TOTAL DE CRITERIOS 21
Total cumple 17
Total No Cumple 4
Total No Aplica 0
% CUMPLIMIENTO 81%
% INCUMPLIMIENTO 19%
Cumplimiento evaluación
19%
% CUMPLIMIENTO
% INCUMPLIMIENTO
81%
44
8 Discusión
9 Conclusiones
10 Bibliografía
16. Colombia. Ministerio de Protección Social. Decreto 1011 del 2006 por el
cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
11 Anexos
Anexo 1. Informe de Auditoría
52
53
54
No se
Señalizar la
encuentra
ruta de
demarcada Solicitar La directora de
evacuación en
la ruta de cotización a calidad deberá
área de Cotización
evacuación proveedor gestionar y Directora de
preparación de Evidencia
Auditoría en para garantizar la calidad y 1/12/202
pacientes y el fotográfica de 31/01/2023 Sin Evaluar
Externa preparació señalizar la contratación y seguridad en 2
punto de la señalización
n de ruta y el ejecución de el trabajo
encuentro en instalada.
pacientes punto de instalación de
el
ni en el encuentro señalización
parqueadero
parqueade
según el plano
ro
Realizar ajuste
Reporte
del sistema de
Solicitar al entregado por
El sistema digitalización
En el informe proveedor de parte del
de para los datos de
de lectura no la tecnología proveedor de
digitalizaci Kilovoltaje (Kv), Directora de
se relaciona la el ajuste del los ajustes
Auditoría ón no está miliamperaje(mA calidad y 1/12/202
técnica de sistema para realizados. 28/02/2023 Sin Evaluar
Interna entregando ) o miliamperios seguridad en 2
examen ni que la Información
estos datos segundos (mAs) el trabajo
parámetros de información visible en las
en la queden
la exploración. quede en los imágenes
imagen registrados en
datos DICOM tomadas en
las imágenes
pacientes
tomadas
55
Hojas de vida
El
completas y
ingeniero
Elaborar las actualizadas
No se tienen biomédico
respectivas Elaborar las según
hojas de vida no ha
hojas de vida respectivas hojas inventario de
de los equipos elaborado
Auditoría de los de vida de los equipos y Ingeniero 1/12/202
nuevos de la las 31/03/2023 Sin Evaluar
Externa equipos equipos nuevos cronograma Biomédico 2
sede LA 80 ni respectivas
nuevos de las de las sedes LA de
PUNTO CLAVE hojas de
sedes LA 80 y 80 y Punto Clave mantenimient
2 vida de
Punto Clave o preventivo
estos
correspondien
equipos
te al 2022
No se tienen
actualizadas
las hojas de
Revisar la
vida del
No se ha Revisar la documentación Hojas de vida
talento
culminado documentaci de cada equipo del talento
humano de
esta ón de cada nuevo instalado humano de
soporte
Auditoría verificación equipo nuevo en la sede de LA soporte Ingeniero 1/12/202
técnico 31/03/2023 Sin Evaluar
Externa por parte instalado en 80 y Punto Clave técnico de Biomédico 2
relativo a los
del la sede de LA y solicitar al todos los
equipos
Ingeniero 80 y Punto proveedor los equipos según
nuevos
Biomédico Clave documentos que inventario
instalados en
falten
la sede LA 80 y
PUNTO CLAVE
2
57