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    Formato Monitoreo de PARAMETROS DE CALIDAD DE AGUA

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    FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE PARAMETROS DE CALIDAD DE AGUA

    I. UBICACIÓN
    Nombre del Sistema Centro poblado Fecha / / 2024
    Distrito SAN PABLO Provincia CANCHIS Departamento CUSCO
    Establecimiento de Salud PUESTO DE SALUD DE SAN PABLO CANCHIS

    II. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
    2.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio
    N° Punto de toma de la muestra Fecha Hora de Cloro Residual Temperatura pH Conductividad Turbiedad
    Muestreo Muestreo (mg/L) (°C) (µs/cm) (NTU)

    1 Salida de PTAP
    2 Reservorio - 1
    3 Reservorio - 2
    4 Reservorio - 3
    5 Pozo de bombeo
    6
    2.2 Red de Distribución
    N° Ubicación del Punto de toma de muestra Fecha de Hora de muestreo Cloro Residual Temperatura pH Conductividad Turbiedad Datos del usuario
    punto de muestreo (mg/L) (°C) (µs/cm) (NTU) Nombres y apellidos N° DNI Firma del usuario
    muestreo

    1 Red grifo/viv.(1era vivienda)


    2 Red grifo/viv.(Viv, intermedia)

    3 Red grifo/viv.(Última vivienda)


    4

    III. OBSERVACIONES
    1.-
    2.-
    3.-

    Técnico en Salud Ambietal de la IPRESS y/o Fiscal de la OC y/o ______________________________________


    Promotor de Salud del Centro Poblado u Operador: Nombre, firma y cargo

    Responsable del monitoreo (Área Técnica ______________________________________


    Municipal/Monitor) Nombre, firma y cargo

    Nota: En caso la IPRESS o el AGT no puedan realizar monitoreo de cloro residual, el Fiscal de la OC o el promotor de salud del Centro Poblado deberá acompañary firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la Información.

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