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Ruiz Sánchez, Juan José. Propuesta de mejora en la consulta programada y a demanda de

enfermería de pacientes crónicos. Biblioteca Lascasas, 2015; 11(3). Disponible en
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Proyecto de Gestión de Cuidados

PROPUESTA DE MEJORA EN LA CONSULTA

PROGRAMADA Y A DEMANDA DE
ENFERMERÍA DE PACIENTES CRÓNICOS
Guía COENCRO

Autor: Juan José Ruiz Sánchez

UGC Constantina
[email protected]
 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

Índice
RESUMEN 3

BLOQUE 1. CONCEPTUALIZACIÓN DEL PROBLEMA

Capítulo 1. Introducción. 5
Capítulo 2. Formulación del problema y estado de conocimiento. 7
Capítulo 3. Marco teórico. 8
Capítulo 4. Pertinencia del proyecto. 10
Capítulo 5. Objetivo general. 11

BLOQUE 2. PLANTEAMIENTO ESTRATÉGICO

Capítulo 6. Ámbito del proyecto. 11
Capítulo 7. Cartera de clientes. 12
Capítulo 8. Cartera de servicios. 12
Capítulo 9. Análisis estratégico: DAFO/CAME. 12
Capítulo 10. Líneas estratégicas. 15
Capítulo 11. Intervenciones enfermeras y sistema de evaluación 18
del proyecto: Estructura y contenido de la guía COENCRO.

BLOQUE 4. PLANIFICACIÓN Y CRONOGRAMA

Capítulo 12. Plan de recursos, duración del proyecto y cronograma. 39

REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFIA 43

ANEXOS 49

2
 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

RESUMEN
Difícilmente podremos encontrar en el SAS, una actividad tan distorsionada y tan
alejada de su concepto inicial, como la consulta programada de enfermería. La actual
perversión de esta actividad, que se limita en muchos casos a una toma de
constantes.
Sustentándonos en un modelo sobre la atención a la cronicidad de José Miguel
Morales Asencio y en las principales conclusiones de un programa desarrollado por la
doctora Anna Rogers, en la Universidad de Manchester, se plantea el objetivo de
generar una propuesta de mejora de gestión de cuidados para mejorar la eficiencia y
los cuidados en la demanda clínica enfermera de pacientes crónicos en Atención
Primaria, tanto en la programada como en la consulta a demanda, complementándolas
las dos mediante herramientas de gestión compartida de la demanda y algunas
funciones de Enfermería de Prácticas Avanzadas, integrando la última evidencia
disponible en cuidados.
La guía COENCRO, es un plan normalizado de trabajo de la consulta programada y a
demanda de enfermería de los pacientes crónicos. Se seleccionan para su desarrollo,
las patologías crónicas con mayor impacto sanitario y económico: Diabetes Mellitus
(DM), Insuficiencia Cardiaca (IC) y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC).
En su elaboración, se establecen tres niveles de actuación, en función de la situación
temporal donde se ubique el paciente desde el inicio de la enfermedad crónica.
La guía, se divide en 3 partes:
1. Unos cuidados generales por niveles. Independientemente de la patología tratada.
2. Intervenciones enfermeras en la DM tipo ll, EPOC e IC. Establecidas en un número
determinado de consultas programadas por año, ordenados por patologías y niveles.
La consulta a demanda se establecerá como complemento a la programada,
derivando aquí al paciente para consultas, dudas o resolución de problemas
planteados fuera de la programada.
3. Indicadores de resultados ordenados por patologías y por niveles.

DeCS: Enfermería de Atención Primaria, Enfermedad Crónica, Diabetes Mellitus,

Insuficiencia cardiaca, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
MeSH: Primary Care Nursing, Chronic Disease, Diabetes Mellitus, Heart Failure,
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive.

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 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

Abstract
We can hardly find in the SAS, an activity so distorted and so far from its initial concept,
as scheduled consultation nursing. The current perversion of this activity, which is
limited in many cases to take constant.
Sustaining us in a model of attention to chronic José Miguel Morales Asencio and the
main conclusions of a program developed by Dr. Anna Rogers, University of
Manchester, in order to generate a proposal of care management to improve efficiency
and demand clinical care nurse to chronic patients in primary care, both scheduled and
on-demand, complementing the two shared management tools of the demand and
some functions of Advanced Practice Nursing, integrating the latest available evidence
in cares.
The COENCRO guide is a standard work plan consultation scheduled and on-demand
nursing of chronic patients. They are selected for development, chronic pathologies
greater health and economic impact: Diabetes Mellitus (DM), Heart Failure and Chronic
Obstructive Pulmonary Disease.
In its development, three levels of action are established, depending on the temporary
situation where the patient is located from the onset of chronic disease.
The guide is divided into 3 parts:
1. A general care by levels. Regardless of the condition treated.
2. Nursing interventions by chronic pathology. Established in a number of scheduled
visits per year, they ordered by pathologies and levels. Consultation with demand set to
supplement the scheduled, leading the patient here for consultations, questions or
solving problems outside the schedule.
3. Indicators of results sorted by pathologies and levels.

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 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
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Capítulo 1. Introducción
El Servicio Andaluz de Salud (SAS), al igual que el resto de sistemas regionales de
salud en España, tienen una serie de problemas importantes en común:
 Un aumento del envejecimiento de la población con su consecuente aumento de
enfermedades crónicas. La relación de la edad con las enfermedades crónicas y
con la utilización de los servicios sanitarios está claramente establecida1. La
prevalencia de enfermedades crónicas en las sociedades avanzadas va en
aumento debido a múltiples factores entre los que cabe destacar: el aumento de la
esperanza de vida y los cambios de hábitos de vida.
 Variabilidad de la práctica clínica. Hay poco estudios sobre variabilidad de la
práctica enfermera. Se estima que son similares a las médicas donde entre un 30-
40% de los pacientes no reciben una atención basada en la evidencia médica
disponible y entre un 20-30% la atención recibida es innecesaria o potencialmente
peligrosa2.
 Contexto de crisis. Existe la necesidad de buscar la sostenibilidad del sistema
sanitario, donde se han perpetuado un aumento de la presión por reducir el gasto
como medida aislada y prioritaria3.
Estas situaciones han generado un aumento de la demanda y un aumento del coste
sanitario. Los enfoques distintos de gestión de los últimos años han demostrado que la
gestión de la demanda y la racionalización del gasto sanitario es una necesidad para
la sostenibilidad de nuestro modelo. El ciudadano debe ser el centro del sistema,
debemos utilizar y difundir las mejoras prácticas, una gestión clínica eficiente y
moderna que permita a los profesionales disponer de las herramientas necesarias para
una gestión de la demanda asistencial y una gestión de la salud, adecuadas a la
realidad, a las verdaderas necesidades de los ciudadanos y a las circunstancias del
país.
En este contexto, el SAS, a nivel de macro gestión busca, con sus profesionales,
medidas de eficiencia sanitaria y medidas para la gestión de la demanda. Un reflejo de
ello lo podemos encontrar en el compromiso para gestionar el conocimiento y la
tecnología con criterios de sostenibilidad en el IV Plan Andaluz de Salud4.
Cuando hablamos de gestión de la demanda enfermera, no debemos confundir con la
gestión a demanda enfermera o gestión compartida de la demanda.
La gestión a demanda enfermera es el servicio ofertado por la enfermera a cada
persona que acude a su consulta sin previa programación, ya sea espontáneamente o
por indicación de otro profesional. La gestión compartida de la demanda hace

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 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
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referencia a un modelo organizativo, en el que los diferentes profesionales

enmarcados en equipos sanitarios dentro de las distintas unidades asistenciales
avanzan en la gestión de sus competencias para dar una respuesta más efectiva y
eficiente a las necesidades de la población. Está evidenciado que es el modelo de
gestión mas eficiente5. Entendemos por gestión de la demanda, a la organización de
los circuitos sanitarios para atender la población demandante. Es un concepto fácil de
entender, pero muy influenciado por muchos factores (agrupados en tres unidades:
paciente, profesional, organización) lo que hace muy complejo y dificultoso encontrar
una solución.
Los españoles son los ciudadanos europeos que más van al médico (8,1 veces frente
a las 5,8 veces de la media de la Unión Europea). La utilización de los servicios
sanitarios, y en concreto los de atención primaria, se ha convertido en un problema
que requiere un abordaje integral para solucionarlo. Existen motivos suficientes para
intentar reducir la utilización: es uno de los problemas más sentidos por los
profesionales, redunda en una mayor satisfacción del paciente, produce una mejoría
en la calidad de la atención, se optimiza la organización, se aumenta el tiempo con el
paciente, se refuerza la calidad de las entrevistas y se cuida la salud mental del
profesional6.
La frecuentación en Andalucía en la enfermería de Atención Primaria entre los años
2007 al 2010, se ha visto incrementada en un 30,63%, sobre todo por el aumento de la
Cartera de Servicios (prescripción, atención a demanda, informes dependencia, etc.).
Si tenemos en cuenta la frecuentación por tramos de edad, veremos que el 15,24% de
población mayor de 64 años (1.244.150 ciudadanos), nos consume el 50,74% del total
consultas médicas en el Centro de salud (19.906.400 consultas). Esto se debe no solo
al aumento al envejecimiento, sino también al aumento de las patologías crónicas y de
pacientes pluripatológicos1.
Por tanto, la atención a los pacientes crónicos constituye uno de los principales retos
para la mayoría de los sistemas regionales de salud. Expertos recomiendan un
abordaje multiprofesional con el autocuidado y la gestión de la enfermedad por parte
del paciente7. Para que los servicios sanitarios sean eficientes deben incorporar
nuevos modelos de gestión y reinventar lo que ya está inventado.
¿Qué papel puede jugar en este contexto la enfermería comunitaria y de familia?
Como pieza clave en el abordaje y emancipación de los pacientes crónicos, tal como
apunta la Estrategias en el Abordaje a la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud8.
Una gran proporción de la actividad clínico-asistencial de la práctica clínica avanzada
en enfermería se centra en promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de
enfermedades, tanto de forma oportunista como el proceso de diagnóstico y
seguimiento de enfermedades crónicas, como hipertensión, diabetes mellitus,
6
 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
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enfermedades coronarias, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC),

insuficiencia renal crónica y problemas cerebro vasculares. La evidencia a nivel
internacional pone de manifiesto la imperiosa necesidad de incorporar nuevos modelos
de enfermería de prácticas avanzada (EPA) para mejorar la atención a los pacientes,
especialmente en los procesos crónicos9. Ejemplo de ello podemos encontrar las
aportaciones de la EPA en la atención a los procesos crónicos de Atención Primaria
del Reino Unido (anexo 1). Además, el estudio OCDE de los 12 países con EPA: la
evaluación de prácticas enfermeras avanzadas sobre cuidados, confirman
generalmente los resultados de precedentes revisiones de literatura determinando que
los enfermeros en práctica avanzada en los diferentes países pueden proporcionar
una calidad equivalente de cuidados en comparación de aquellos que proporcionan los
médicos en ciertos grupos de pacientes dentro de los cuidados primarios y en la
gestión de enfermedades crónicas.

Capítulo 2. Formulación del problema y estado del conocimiento.

En el estudio sobre el rol enfermero de los años 2000-2010 realizado por Nuria
Martínez y Mª Luz Fernández10, la enfermería ha desarrollado una mayor competencia
y capacidad de resolución de problemas sanitarios debido a la orientación de su
trabajo hacia los cuidados integrales del individuo, ampliando sus funciones al ámbito
docente, asistencial, gestor e investigador y empleando una metodología científica
basada en el conocimiento de la misma disciplina. Sin embargo, estas modificaciones
son más visibles en el plano docente e investigador que en asistencial.
En la reforma sanitaria de Atención Primaria hace casi 35 años, la actividad de
enfermería debía tener un papel clave. Indicaban que la consulta programada, la
preventiva y la atención domiciliaria debían constituirse como el centro de nuestra
actividad, y eso mejoraría la salud de la población. Así han aumentado en número y
nos han llevado a caer continuamente en la ley de los cuidados inversos enunciada
por Hart11 (hacer más a quien menos necesita). Nuestro esfuerzo en “controlar” a los
crónicos nos ha llevado a cronificarlos, a hacerlos dependientes de las consultas.
Difícilmente podemos encontrar en el SAS, una actividad tan distorsionada y tan
alejada de su concepto inicial, como la consulta programada de enfermería. La actual
perversión de esta actividad, que se limita en muchos casos a una toma de
constantes, hace necesaria una reflexión profunda sobre cuánto tiempo más estamos
dispuestos a seguir manteniendo esta carga de trabajo, que con los contenidos
actuales, presenta dudosa utilidad12.
El aumento de las enfermedades crónicas en el futuro en nuestra comunidad y en
España, plantea dejar paso el valor de la “curación” al de los “cuidados”13.

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 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
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Se plantea el problema de renovar la consulta programa de enfermería para dar una

respuesta más eficiente hacia las necesidades actuales del colectivo de pacientes
crónicos.

Capítulo 3. Marco Teórico.

Nos vamos a sustentar para el desarrollo del este proyecto de gestión de cuidados, en
un modelo sobre la atención a la cronicidad y en las principales conclusiones de un
programa desarrollado por la doctora Anna Rogers14, en la Universidad de Manchester,
el proyecto WISE, un sistema de apoyo integral a la autogestión de las enfermedades
crónicas. Dicho sistema nos da la base en el proyecto para alcanzar el objetivo de
fomentar la autogestión de las enfermedades crónicas a la prestación de servicios de
atención rutinaria porque contempla la interacción entre tres niveles diferentes: los
pacientes, los profesionales y el sistema sanitario.
Principales conclusiones obtenidas en los niveles que afecta a la propuesta, el
paciente y el profesional:
1. Las estrategias aplicadas por los enfermos crónicos para afrontar la enfermedad.
Los mecanismos de apoyo a la autogestión deberían establecerse a partir de estas
estrategias y de la opinión que tenga el paciente sobre su enfermedad.
2. El "punto" o momento al que llega el individuo en el transcurso de su enfermedad,
por ejemplo, cómo la enfermedad va cambiando con el tiempo; las posibles
recidivas y recuperaciones; y los diferentes tipos de información y formas de
atención sanitaria que necesitan recibir de los familiares y los profesionales de la
salud.
3. Las redes sociales del entorno del enfermo, los sistemas de atención sanitaria y el
acceso a los recursos tanto dentro como fuera del sistema socio-sanitario del
individuo.
4. Mejorar el contenido de las consultas ofreciendo una formación más adecuada a
los profesionales, proporcionándoles estrategias que puedan utilizar con el fin de
intentar negociar los planes de cuidados a la vez que respetan y valoran los
conocimientos y la experiencia adquiridos por los propios enfermos.
5. Para los profesionales que trabajan en los centros de salud, existe una tensión
entre la aceptación de la capacidad de decisión del paciente y el fomento de la
autogestión y la necesidad de desarrollar sus propias facultades profesionales.
Aunque los profesionales de la salud pudieran plantearse cambiar su forma de
actuar para fomentar el aumento de la autonomía del enfermo, este cambio no
tiene por qué ocurrir de forma inmediata, y probablemente necesitaría más que la
simple confianza en el enfermo para compartir con éste la responsabilidad y la

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 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
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capacidad de decisión. Necesitamos desarrollar estrategias y mecanismos de

apoyo más específicos dentro de la consulta.
6. Más que de autogestión, los profesionales de la salud prefieren hablar de la
posibilidad de establecer un sistema de competencias compartidas para el manejo
sanitario de enfermedades crónicas. Definir y negociar los límites de los cuidados
sanitarios parece constituir un factor importante para el apoyo profesional a la
autogestión en el ámbito de la medicina general (por ejemplo, fomentar la
autogestión y experimentar dentro de ciertos parámetros).
Y un modelo de "curso vital" sobre la enfermedad crónica de José Miguel Asencio15 y
colaboradores. Aunque el foco del artículo está puesto en cómo aprovechar sus
componentes para la gestión de casos, el modelo se puede aplicar en cualquiera de
las fases de la enfermedad crónica. Dicho modelo plantea las deficiencias de los
actuales sistemas regionales de salud en la atención de enfermedades crónicas,
sistemas muy resolutivos en las enfermedades agudas, pero ineficientes en las
enfermedades crónicas. Éste nos da un marco a nuestro proyecto, quien establece
unos proveedores de salud proactivos y una continuidad de cuidados junto a una
mejora y aumento de las capacidades de autocuidados en los pacientes, buscando
una actitud proactiva por partes de ellos hacia la enfermedad y de afrontamiento y
adaptación a la nueva situación, consigue un aumento de la calidad de vida y retardo
de las complicaciones derivadas de la enfermedad crónica a largo plazo en el tiempo.
Dentro de las numerosas patologías crónicas que existen, entiendo por ellas tal como
se define en la Estrategia de Cronicidad del Sistema Nacional de Salud año 2012,
como enfermedades de larga duración y generalmente de progresión lenta, además de
conllevar una limitación en la calidad de vida de las personas afectadas y de las
personas cuidadoras, y ser causa de mortalidad prematura y ocasionan efectos
económicos importantes en las familias, las comunidades y la sociedad, la propuesta
de mejora se centrará en las patologías de mayor impacto sanitario y económico. Se
seleccionan:
A. Diabetes Mellitus tipo II. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
pronosticado que en el año 2030 la diabetes afectará a 370 millones de personas,
lo que supone un aumento de un 114% con respecto a las últimas cifras
publicadas por esta entidad, correspondientes al año 2000. La prevalencia de la
diabetes en España es superior a la de otros países europeos o de Estados Unidos
(EEUU). Incluso teniendo en cuenta que se calcula que alrededor del 50% de la
16
enfermedad permanece sin diagnosticar . Además del coste del tratamiento y
control, supone un gran gasto derivado de la atención de las complicaciones
originadas por el mal control metabólico de los pacientes: amputaciones,
nefropatías, retinopatía diabética, etc. La diabetes tipo II es la de mayor
9
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prevalencia con diferencia entre las otras variedades de la enfermedad.

B. La EPOC constituye una de las patologías crónicas más relevantes. Ha crecido un
163% en los últimos años; en 2020 se cree que será la tercera causa de mortalidad
en el mundo, y el gasto en su tratamiento alcanza el 2% del presupuesto del
Ministerio de Sanidad y Política Social17. Representa una de las causas más
importantes de morbimortalidad, con una prevalencia en España del 10,2% en
población de 40 a 80 años. En los últimos años ha pasado a definirse no solo como
una enfermedad obstructiva pulmonar sino también como una enfermedad
sistémicaEn nuestro medio se estima que las exacerbaciones generan el 10-12%
de las consultas de atención primaria, entre el 1-2% de todas la vistas a urgencias
y alrededor del 10% de los ingresos. La EPOC es la tercera causa más frecuente
de ingreso hospitalario (2,5%), con una estancia media entre 8-10 días. Se calcula
que un enfermo con EPOC genera un coste sanitario directo medio de 1.876
euros/año; una parte importante del coste corresponde a la hospitalización
(43,8%), seguido de los costes de la medicación (40,8%) para el control de la
enfermedad. Casi el 60% del coste global de la EPOC es imputable a la
exacerbación. Tampoco hay que olvidar la elevada tasa de reingresos 18.
C. La IC es un problema sanitario de primer orden en nuestro país, aunque no
disponemos de cifras que permitan dimensionar su impacto con exactitud por falta
de estudios con diseño apropiado. La IC consume enormes recursos sanitarios: es
la primera causa de hospitalización de mayores de 65 años y representa el 3% de
todos los ingresos hospitalarios y el 2,5% del coste de la asistencia sanitaria19.

Capítulo 4. Pertinencia del proyecto

La gestión ineficiente de los cuidados perjudica a la sociedad porque genera
inseguridad e ineficiencia, y aumenta la medicalización y el gasto, dejando sin resolver
los problemas de cotidianidad de los pacientes y sus cuidadores. Incumpliéndose
además las recomendaciones de racionalidad y competencia que se plantean para el
abordaje de cronicidad y la dependencia en los países de nuestro entorno7.
El SAS se ha caracterizado, entre otras muchas cosas, en la producción y utilización
de los procesos asistenciales en crónicos. El hecho de que no exista en dicho sistema
regional de salud, al igual que en otros, un instrumento que guíe a la enfermería de
familia y comunitaria en la consulta programada y a demanda en la atención de
crónicos, genera que todo ese conocimiento, junto con la ultima evidencia en
cuidados, se aplique con un alto grado de variabilidad y poca eficiencia, aplicándose
aquí en gran parte en función de las prioridades de las políticas de macro gestión a
corto plazo.

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Capítulo 5. Objetivo General

Generar una propuesta de mejora de gestión de cuidados para mejorar la eficiencia y
los cuidados en la demanda clínica enfermera de pacientes crónicos en Atención
Primaria, tanto en la programada como en la consulta a demanda, complementándolas
las dos mediante herramientas la gestión compartida de la demanda y algunas
funciones de EPA, integrando la última evidencia disponible en cuidados.
Objetivos a largo plazo:
 Un mayor grado de autocuidado e independencia en el proceso salud-enfermedad.
Generar pacientes proactivos (emancipados) en su enfermedad crónica, que sean
dueños de sus autocuidados y por tanto de su enfermedad, para mejorar el control
de las enfermedades crónicas.
 Una mejor eficiencia en resultados en salud. Retardar y/o disminuir la aparición de
las complicaciones y de los ingresos hospitalarios.
 Mejorar la demanda, estableciendo las periodicidades de control y seguimiento en
función de la mejor evidencia, rompiendo con la auto demanda generada por los
profesionales.
 Mejorar la satisfacción y calidad de vida de los pacientes crónicos.
 Ser una iniciativa prometedora dentro del ámbito autonómico en la gestión de
pacientes crónicos.

Capitulo 6. Ámbito del proyecto.

El proyecto se realizará en el centro de salud de Palma del Río, Córdoba. El municipio
cuenta con una población de 21537 personas (padrón 2011). La población de hombres
es de 10731. La población de mujeres es de 10806. Según podemos apreciar en el
anexo 2, pirámide poblacional de Palma del Río, tiene forma de hucha. Se trata de una
pirámide con perfil regresivo. Indica baja mortalidad y muy baja natalidad, y una
población regresiva.
El centro de salud tiene 12 cupos de pacientes, atendidos cada uno por un médico y
una enfermera. Están personalizados, a excepción e varias tareas dispensatorias:
extracción en el centro, curas e inyectables en el centro, vacuna y niño sano. La
unidad de gestión clínica (UGC), la UGC de Palma del Río a la que pertenece éste
centro está acreditada por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA).
Dentro de los valores de la UGC, establecidos dentro del marco de bioética del SAS
2011-204, agrupados en los cuatro principios de la Bioética: el de no maleficencia,
justicia, autonomía y beneficencia20, destacamos:
- El compromiso con el ciudadano, facilitando la accesibilidad y la prestación de

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cuidados, sustentado por el aumento de competencias, y el aumento de nuestras

capacidades de resolución de las principales necesidades de salud de la
ciudadanía.
- El compromiso con nuestra empresa, De alcanzar los objetivos acordados a nivel
de mesogestión (Distrito Sanitario), más que por una obligación administrativa, por
una actitud de responsabilidad del trabajo.
- El compromiso con sus profesionales. Que son el motor y pieza angular de la
UGC. Dando las herramientas para buscar y aplicar la mejor evidencia cuidados y
los procesos asistenciales integrados, y facilitar y dar la formación sentida y
necesaria para mejorar la seguridad del paciente, reducir la variabilidad de la
práctica clínica y buscando la mejor eficiencia en salud.
Capítulo 7. Cartera de clientes.
- Cliente interno. Médico y enfermera de atención de primaria que aborde en sus
tareas la demanda clínica programada y a demanda de pacientes crónicos.
- Cliente externo. Paciente con patología crónica de diabetes mellitus tipo II (DM tipo
ll), EPOC y/o insuficiencia cardiaca (IC).

Capítulo 8. Cartera de servicios.

Tomando como marcos de intervención en la Cartera de Servicios la gestión de los
procesos asistenciales integrados (PAI) del SAS en DM tipo II, EPOC e IC y el acto
único: Gestión de citas con el profesional, con la solicitud de pruebas y con otros
profesionales, la gestión de servicios aplicados mediante las intervenciones
enfermeras del proyecto de gestión al cliente externo son:
a) Demanda clínica enfermera programada y a demanda.
b) Servicio de seguimiento de enfermedades crónicas.
c) Servicio de dispensarización de pruebas: laboratorio, retinografías, electros,
espirometrías.
d) Servicio de derivación a otros profesionales.
e) Servicio de redes sociales para promoción de las patologías crónicas.
f) Seguimiento telefónico.
g) Gestión proactiva de los pacientes.
h) Servicios de cuidados de las patologías crónicas.
i) Servicio de educación en salud individualizada.

Capítulo 9. Análisis de situación.

El análisis de situación se ha realizado mediante dos grupos de profesionales
enfermeros que trabajan en Atención Primaria.

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- Técnica Delphi. OPINIÓN EXPERTOS. Uno formado por profesionales base y

cargos intermedios del nivel asistencial de diferentes UGC entre Córdoba y Sevilla
mediante técnica Delphi. Dicha técnica, realizada a través del correo y trato
personal o telefónico, es una metodología cualitativa a través de opinión de
expertos, pasando varios cuestionarios y la retroalimentación de ellos para su
consenso. El objetivo de la técnica fue conocer la opinión de los profesionales
sobre la utilidad de un instrumento que dirija la consulta programada de crónicos.
Trabajadores de varias UGC. Grupo de unos 30 profesionales donde participaron
hasta el final 16. De estos 16, cuatro son cargos intermedios, coordinadores de
cuidados y 12 enfermeros bases. De ellos, seis son eventuales con más de 5 años
de experiencia en Atención Primaria y diez propietarios con plaza.
Se les pasó carta de presentación y responder varias preguntas cerradas con
SI/NO: ¿crees que existe mucha variabilidad de la práctica enfermera en la
consulta programada de enfermería?, ¿crees que tiene utilidad la consulta
programada de enfermería?, ¿modificarías algo?
Se les mando retroalimentación con una última pregunta: ¿ayudaría un instrumento
de guía en la consulta programa formado por la evidencia disponible en cuidados
sustentándose en la enfermería de practicas avanzadas y la gestión compartida de
la demanda?
La gran mayoría, entorno al 90%, contestaron que existe mucha variabilidad de la
práctica clínica en la consulta programa de enfermería, con una visión de gran
utilidad. Cambiarían cosas, la mitad de opiniones referente al contenido y la otra
mitad en tiempos y al volumen de la demanda.
Hubo una mayoría absoluta en la última pregunta donde afirman todos que
ayudaría un instrumento de guía en la consulta programada.
- Y el otro entre los miembros de la zona de aplicación del proyecto, los
profesionales enfermeros de la UGC de salud de Palma del Río mediante la
técnica DAFO. El objetivo de dicha técnica fue conocer las estrategias de éxito
para la implementación del proyecto en la UGC de Palma del Río.
Dicha técnica es una metodología de estudio de la situación de un proyecto
analizando sus características internas y su situación externa. Después del DAFO
aplicamos el análisis CAME, que se realiza para establecer estrategias para
afrontar la situación del proyecto con éxito. Se realizó en el Centro de Salud de
Palma del Río, donde participaron el 73%(11 profesionales) de los enfermeros de
Atención Primaria, durante una hora de reunión aproximadamente. Se realizó una
explicación del objetivo de la reunión, el objetivo del proyecto. Se estuvieron
analizando las ventajas y dificultadas a nivel externo e interno en la Unidad para la
exitosa implantación del proyecto, y las posibles estrategias para potenciar o
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mejorar las ventajas y deficiencias analizadas respectivamente.

- El análisis DAFO recoge los siguientes resultados:

AMENAZAS DEBILIDADES

 Aumento de las cargas de trabajo por  Desmotivación de los compañeros hacia

los recortes. el trabajo.
 Laboratorios en contra de medidas de  Falta de espacios para desarrollar el
eficiencia que puedan generar trabajo de enfermería en el centro de
disminución del consumo de fármacos. salud.
 Variabilidad de la práctica clínica a  Plantilla de edad avanzada.
nivel de meso gestión.
 Disminución de recursos sanitarios por
los recortes.

OPURTUNIDADES FORTALEZAS

 Cumplimiento de objetivos en Distrito.  Interés en la formación y en la necesidad

 La accesibilidad a recursos como Guía de ella.
de Salud y PAI a través de la red en la  Medidas adoptadas en la UGC para el
consulta sanitaria. control de la demanda.
 La ampliación de jornada ofrece  Modelo de trabajo en gestión compartida
medidas de ahorro y consecución de de la demanda.
objetivos.  Motivación hacia las nuevas
 Mejora de inversión en las tecnologías competencias de enfermería.
de la información y conocimiento
(TIC).
 Interés a nivel político y sanitario de la
atención de los procesos crónicos.

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La matriz DAFO/CAME recoge los siguientes resultados:

DEBILIDADES FORTALEZAS

 Desmotivación de  Interés en la formación y en la

los compañeros necesidad de ella.
hacia el trabajo.  Medidas adoptadas en la UGC
 Falta de espacios para el control de la demanda.
LINEAS ESTRATÉGICAS para desarrollar el  Modelo de trabajo en gestión
trabajo de compartida de la demanda.
enfermería en el  Motivación hacia las nuevas
centro de salud. competencias de enfermería.
 Plantilla de edad
avanzada.

AMENAZAS

 Aumento de las cargas de

trabajo por los recortes.
 Laboratorios en contra de
medidas de eficiencia que
Estrategia de
puedan generar disminución Estrategia de Formación
Implementación
del consumo de fármacos.
 Variabilidad de la práctica
clínica a nivel de meso
gestión.
 Disminución de recursos
sanitarios por los recortes.

OPURTUNIDADES

 Cumplimiento de objetivos
en Distrito.
 La accesibilidad a recursos
como Guía de Salud y PAI a
través de la red en la
consulta sanitaria. Estrategia de
 La ampliación de jornada Estrategia TIC
Implementación
ofrece medidas de ahorro y
consecución de objetivos.
 Mejora de inversión en las
TIC.
 Interés a nivel político y
sanitario de la atención de
los procesos crónicos.

Capítulo 10. Líneas estratégicas.

Las líneas estratégicas claves para la implementación de la propuesta de trabajo en la
UGC piloto, obtenidas a través del análisis de situación son:
1º. Estrategia de Formación.

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 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

Formación que va encaminada a difundir el contenido de COENCRO a desarrollar en

las consultas enfermeras de crónicos a los profesionales implicados para el correcto
desarrollo e implementación de la guía en la UGC.
Los cursos deberán ser acreditados por la ACSA. Contenido de los cursos:
- Planteamiento del problema y pertinencia del proyecto. Introducción de la
propuesta. Marco teórico. Fases de implementación.
- Cuidados generales por niveles.
- DM tipo II. Propuestas de consultas enfermeras por año y niveles.
- IC. Propuestas de consultas enfermeras por año y niveles.
- EPOC. Propuestas de consultas enfermeras por año y niveles.
Objetivo específico: Capacitar a los profesionales enfermeros que atienden las
consultas enfermeras de crónicos en la UGC para la correcta aplicación de
COENCRO.
Actividades:
- Elaboración una guía de bolsillo de COENCRO para su utilización en la consulta.
- Difusión de un programa formación semanal. Se realizan un total de 5 con una
duración máxima de 45 minutos.
Evaluación:
- Control de asistencia: actas de firmas de las sesiones.
- Cuestionario de 10 preguntas tipo test antes y después de cada sesión de
formación para valorar impacto.
- Presentación a la dirección de la UGC la guía de bolsillo.
2º. Estrategia de Implementación.
Objetivo específico: Generar las medidas pertinentes para el correcto funcionamiento
de COENCRO por la enfermera que atiende la consulta de crónicos programada y a
demanda.
Actividades:
1. Elaboración conjunta médicos-enfermeros de recomendaciones internas a través
de guías de práctica clínicas (GPC) o protocolos, de derivación en la consulta
enfermera, gestión de pruebas y establecer las pautas para “medicación enfermera
avanzada”7, 11,21.
La derivación se producirá cuando el profesional que atiende al ciudadano
entiende que es competencia de otro profesional el resolverle su demanda.
Las derivaciones se pueden dar de cualquiera de estos profesionales de Atención
primaria entre sí: Enfermera Comunitaria, Médico de Familia, Trabajadora social,
Enfermera Gestora de casos22.
Para normalizar las derivaciones tendrán que cumplir unos requisitos mínimos:
• Se realizará mediante la historia de salud de la aplicación Diraya.
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• Se especificará en la historia el motivo de la derivación.

• Se le dará la cita para el profesional que corresponda en la misma consulta
favoreciendo el acto único.
La “administración avanzada enfermera de medicación” 21, como refiere la autora
Nuria Cuixart, citado por A. J. Valenzuela, en este contexto y entorno, lo
denominamos como la acción donde la enfermera puede “prescribir como
colaboradora de un prescriptor independiente” (el médico). El objetivo es poder
modificar dosis, no poner o quitar medicación, en el contexto de diabetes mal
compensada para conseguir el pacto objetivo a través de pautas acordadas entre
los facultativos a través de la gestión compartida de la demanda en la UGC.
2. Colocación de un lugar visible en cada consulta enfermera de un póster resumen
de COENCRO por patologías.
3. Formación avanzada de la guía a dos enfermeros para ofertar tutorización diaria
para cualquier duda o consulta generadas en dicha aplicación.
4. Coordinación un programa de sesiones clínicas. Total: 9 sesiones clínicas en 9
semanas. Una por cada nivel en cada patología.
5. La dirección y encargado realizaran un “feedback” continuo con los implicados en
el desarrollo del proyecto para una evaluación de mejora continua.
6. Reuniones semanales entre todos los profesionales implicados y como mínimo uno
de los dos enfermeros que llevan la tutorización para abordar problemas surgidos
de interés clínico para el desarrollo de COENCRO en las consultas de enfermería.
Evaluación:
- Presentación del protocolo de derivación y pautas de “mediación avanzada
enfermera” generado y los póster resumen colocados en la consultas a la
Dirección del centro y al encargado del proyecto.
- Registro de las consultas realizadas a los tutores responsables.
- Actas de firmas de las sesiones clínicas y las reuniones semanales para
abordar problemas presentados en la propuesta con el orden del día.
- Evaluación del impacto: Auditoría interna antes y después de la etapa de
implantación para valorar la aplicación de la guía.
3º. Estrategia TIC. Como recurso de apoyo en la búsqueda de la autogestión de la
enfermedad crónica en el paciente, de transmisión de información para sus
cuidadores, su participación e intercambio de impresiones con los profesionales
sanitarios en dicho campo y como medio para fomentar las inquietudes del profesional
en la búsqueda de la última evidencia en cuidados en el desarrollo de sus
competencias.
La evidencia científica ha demostrado que las personas que autogestionan su
enfermedad, habiendo recibido apoyo para conseguirlo, consiguen mejores resultados
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en el control de la misma que aquellos que no lo hacen.

Se podrá desarrollar paralelamente con las otras dos estrategias.
Objetivo específico: Fomentar los autocuidados y los cuidados hacia las personas con
patologías crónicas consultando las redes sociales.
Actividades:
- Selección de dos profesionales encargados de crear una página en redes sociales
(Facebook, al ser preferida en España seguido muy de lejos de Twitter y Tuenti)
denominada: “Pacientes crónicos y familiares activados y conectados. UGC Palma
del Río”, siguiendo las recomendaciones de uso general de la Red de Salud de
Andalucía (http://www.redsaludandalucia.es/participa/recomendaciones-de-uso-
general).
- Selección de un responsable para las colocaciones de artículos y páginas webs de
interés sanitarias o de información relevante acorde con el objetivo, propuestas por
los profesionales del centro una vez por semana.
- Comunicación externa a través de asociaciones de patologías crónicas, ayuda a
domicilio, cuidadoras, consulta programada enfermera, etc. de la creación de la
página.
- A través de la consulta conjunta medico enfermero asesorar y resolver dudas en
cuidados y salud de la población.
Evaluación:
- Elaboración y puesta en funcionamiento de la página en redes sociales: “pacientes
crónicos y familiares activados y conectados. UGC Palma del Río” en Facebook.
- Difusión a través de varias noticias en la prensa escrita de ámbito local.

Capítulo 11. Intervenciones enfermeras y sistema de evaluación del proyecto:

Estructura y contenido de la propuesta.
Como ya afirmaba Corbin23, la atención a pacientes crónicos precisa un
abordaje flexible, individualizado, adaptando el cuidado de la Salud a las distintas
fases de la enfermedad, las necesidades de la persona, sus intereses, sus seres
queridos y el medio cultural en el que hay que proveer la atención. COENCRO es un
plan normalizado de trabajo de la consulta programada y a demanda de enfermería de
los pacientes crónicos, donde en función de las necesidades, nivel sociocultural y
expectativas del paciente y en función del funcionamiento de la UGC y del criterio del
profesional se individualizará los cuidados e intervenciones enfermeras.
Se establecen tres niveles de actuación en la demanda clínica enfermera
programada, en función de la situación temporal donde se ubique el paciente desde el
inicio de la enfermedad crónica:
- Nivel 1. Comprende desde el debut del diagnóstico hasta los 3-6 meses. Es el
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periodo donde el objetivo es conducir al paciente a la adaptación a la nueva situación,

empatizando, apoyando, enseñado y asesorando en las necesidades detectadas. Es
más realista hablar de adaptación a la enfermedad que de aceptación, puesto que los
procesos de pérdida son constantes y el enfermo debe reconstruir nuevas identidades
según su estado.
Los profesionales tienden a relacionar la mala adherencia con la negación de la
enfermedad, pero algunos pacientes se sienten amenazados por las exigencias de
tratamiento y control y por sus consecuencias en su calidad de vida, y
conscientemente optan por no seguir las recomendaciones. Se deben tener en cuenta
en este primer nivel, las múltiples dimensiones psicosociales en el proceso de
enfermedad crónica, pactando objetivos comunes con el paciente24 y siendo flexible en
su consecución.
- Nivel 2. Seguimiento y control de las enfermedades crónicas. Hasta la aparición de
las primeras complicaciones derivadas de la enfermedad o ingresos hospitalarios
tratando de alcanzar el máximo empoderamiento del paciente ante la enfermedad
crónica.
- Nivel 3. Aparición de las primeras complicaciones y/o ingresos hospitalarios. En el
empoderamiento del paciente respecto la enfermedad crónica en este nivel cobra
especial importancia dos cosas: el papel de la familia (importante en todos los niveles
pero con mayor protagonismo aquí), dónde puede jugar pieza clave en la autogestión
de la enfermedad, pudiendo ser el transmisor de cuidados de la consulta programada
y a demanda en vez del paciente.
Utilizando la gestión compartida de la demanda, que es modelo más eficiente y
productivo para el personal de enfermería en la consulta de atención primaria5, que
además favorece la incorporación de funciones o tareas de EPA, la finalidad de
COENCRO es:
- Mejorar la identidad de la demanda clínica de enfermería comunitaria y de familia en
procesos crónicos.
- Disminuir la variabilidad de la práctica clínica.
- Mejorar eficiencia y resultados en salud.
- Proporcionar la última evidencia en cuidados.
Dentro de las intervenciones de EPA propuestas en la utilización de COENCRO
son:
- Gestión de pruebas diagnósticas. Existe numerosa evidencia que avala dicha
actividad, junto con la recepción de resultados11, 25-27.
- Derivación a otros profesionales. Médico de atención primaria, enfermera de atención
primaria, enfermera gestora de casos o trabajadora social.
- Medicación avanzada enfermera21, 28
. A partir de un protocolo resultado de la
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colaboración entre médico y enfermero o del centro donde se esté trabajando, aunque
se recomienda que se utilice uno existente de guías de salud o institución sanitaria con
una mejor evidencia clínica.
La estructura de COENCRO:
1. Unos cuidados generales por niveles. Independientemente de la patología tratada.
2. Intervenciones enfermeras en la DM tipo ll, EPOC e IC. Establecidas en un número
determinado de consultas programadas por año ordenado por patologías y niveles. La
consulta a demanda se establecerá como complemento a la programada, derivando
aquí al paciente para consultas, dudas o resolución de problemas planteados fuera de
la programada. La estructura de cada consulta seguirá el siguiente orden, con unas
actuaciones específicas en cada una de ellas:
a) Valoración.
b) Intervenciones enfermeras. Conjunto de intervenciones enfermeras e
intervenciones de prácticas avanzadas.
c) Criterios de resultados. Por indicadores NOC (Nursing Outcomes Classification),
que van conjuntamente con sus intervenciones.
Dichas actuaciones se podrán cambiar entre las consultas u omitir en función de las
necesidades del paciente o la factibilidad en la organización.
3. Indicadores de resultados ordenados por patologías y por niveles:
- Los indicadores por patologías. Obtenidos mayoritariamente de los acuerdos de
gestión del SAS con los responsables de Atención Primaria.
- Los indicadores por niveles, independientemente de la patología tratada, están
obtenidos por criterios de resultados NOC.

1. Cuidados generales por niveles:

Propuesta de cuidados generales a tratar por niveles. Esta clasificación es orientativa,
pudiendo estar un mismo diagnóstico en varios niveles u omitirse en función del
contexto y características físico emocionales del paciente.
- Nivel 1. Diagnóstico y primeros meses de enfermedad. Esta situación de
enfermedad crónica para el paciente es todo nuevo. Habrá que incidir en la
educación para conocimiento de su enfermedad, cambiar a nuevos hábitos de
estilo de vida saludable sino los posee29-33 (Anexo 3).
- Nivel 2. Evolución en el tiempo sin aparición de ingresos o complicaciones
graves de la enfermedad. Habrá que conseguir en este nivel una adherencia al
tratamiento para retardar las complicaciones y fomentar el autocuidado
(proactividad) de la enfermedad crónica29-33 (Anexo 4).
- Nivel 3. Primeras complicaciones graves e ingresos hospitalarios. Aquí se
redactan los diagnósticos más frecuentes al alta. Se pretende conseguir reducir
20
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los ingresos hospitalarios y dar una continuidad de cuidados al alta29-33

(Anexo 5).
2. Diagnósticos más prevalentes e intervenciones enfermeras en la DM tipo ll,
EPOC e IC añadidos a la estructura de la consulta programada por año ordenado
por patologías y niveles.
2.1. DM tipo ll.
Evidencia aplicada en las consultas y grado de recomendación según de SIGN (Anexo
6)34:
o La educación en diabetes mejora de forma modesta el control glucémico y
puede tener un impacto beneficioso otras variables de resultados (calidad de
vida, pérdida de peso, etc.). A las personas con diabetes se les debería ofrecer
una educación estructurada en el momento del diagnóstico y, después, de
forma continuada, en función de sus necesidades regularmente revisadas(A).
o Las intervenciones que consideran un papel activo del paciente para tomar
decisiones informadas mejoran los autocuidados y el control glucémico(A).
o El autocontrol de los pacientes diabéticos mejora el control glucémico. En
personas con DM tipo ll se debe recomendar el autocontrol de la enfermedad
fomentando la participación del paciente(A).

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Nivel 1: 6 consultas en cuatro meses

1ª Consulta
 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:
- Percepción de la salud:
Tratamiento: sin medicación, antidiabéticos orales (ADO), insulina o tratamientos mixtos.
Tensión arterial, glicada (si no la tiene realizada en los últimos meses).
Del estado de cambio: Evaluar el estadio de cambio de comportamiento según el modelo de Prochasca y Di
Clemente, siendo la segunda parte del enfoque TOPICs de Rogers 35, (adaptado para la utilización en el
instrumento de consulta enfermera) tras realizar la primera parte en la consulta uno al tomar datos relevantes para
evaluar la conducta a modificar tras el diagnóstico.
- Nutrición-metabólico:
Dieta: valoración de los hábitos dietéticos del paciente: Dieta habitual que realiza (legumbres, hidratos de
carbonos de absorción rápida y lenta, verduras, carnes y/o pescado, fibras y alcohol...), cantidades (apetito), si
pica entre horas...Opcional: Cuestionario de la adherencia a la dieta mediterránea 36,
IMC (índice de masa muscular).
- Actividad-ejercicio: Sedentario, tipo de actividad física si realiza y rutina semanal, problemas para realizarlo
(físicos, emocionales, otros...), cognitivo perceptivo.
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
- NIC: 5602-Enseñanza: proceso de enfermedad: diabetes. Nociones básicas de supervivencia: en que
consiste, base del tratamiento (dieta, ejercido, tratamiento y autocontrol) y complicaciones agudas y crónicas.
NOC: 1803-Conocimiento proceso de la enfermedad.
- NIC: 5616-Enseñanza de medicamentos prescritos (insulinas/ADO).NOC:1808-Conocimiento medicación.
- NIC: 5510-Educación sanitaria: Autoanálisis: Importancia y técnica de realización. Comprobación in situ.
Anotación e indicación de la frecuencia y momento del autoanálisis.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria. Las guías de práctica clínica34 (GPC) recomiendan una reducción
de peso para mantener un peso deseable. En general, se recomiendan valores de IMC del 19-25 kg/m2. En
pacientes obesos y con sobrepeso, se aconseja una pérdida de peso del 5%-7% del peso actual y de forma
gradual (0,5-1 kg por semana). Los pacientes con hipertensión (HTA) esencial y DM 2 sin nefropatía deberían
recibir tratamiento para bajar su presión arterial (PA) hasta conseguir una presión arterial diastólica (PAD)
<80 mmHg y una presión arterial sistólica (PAS) <140 mmHg.
NOC: 0906-Toma de decisiones.
- NIC: 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas.
- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. Citar
para la segunda consulta a la semana (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria. Revisión de glicada (HbA1c): prueba de laboratorio en sangre
venosa para valoración del control glucémico en la diabetes. Solicitud sino la tiene hecha en los últimos
meses. Objetivo orientativo menor o igual del 7%34, siendo menos estrictos en pacientes ancianos, esperanza
de vida limitada y preferencias del paciente una vez informados.
Si está realizada: >7 revisión a los 3-4 meses. Si <7 repetir a los 6 meses36. NOC: 1908-Detección de riesgo.
- NIC: 2390-Prescribir medicación. Prescripción de tiras reactivas36. Recetar en función de los criterios del
proceso asistencial integrado. Establecer pauta de controles para traer en la siguiente consulta e ir valorando
conjuntamente.

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2ª Consulta(a la semana)

 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:

- Percepción de la salud:
La hemoglobina glicada. Objetivo control < 7.
Los autoanálisis pautados.
Como se administra el tratamiento de la diabetes, si tiene. Se valorará grado de conocimiento que tiene y
grado de adherencia él. Valorar el sitio de inyección si está con insulina y la rotación.
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
- NIC: 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas.
- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente:
Entrevista motivacional 37
. “Ayudar al paciente a que adquiera el compromiso y alcancen el deseo de
cambiar” (Miller y Rollnick). Una escucha activa y reflexiva junto con la empatía puede que sean las herramientas
más útiles en este tipo de intervención, pues lo primordial es reflejar lo más exacto posible lo que el paciente
quiere decirnos. Sólo así, seremos capaces de ayudarle a tomar sus propias decisiones, a potenciar las
verdaderas cosas auto motivadoras y aminorar o alterar aquellos aspectos que se interponen en un proceso de
cambio. NOC: 1209-Motivación. El profesional de salud tiene un papel facilitador que señala las contradicciones
entre la conducta actual del paciente y lo que él considera como valores y bienes para su vida y su salud. El
objetivo final es aumentar la motivación personal intrínseca para que así surja un cambio, más que imponerlo
desde el exterior35. Se ha demostrado efectiva para los cambios en hábitos relacionados con el ejercicio y la dieta.
Pacto objetivo con el paciente. El objeto es establecer un pacto objetivo para el control de la enfermedad. Se
establecerá como medida la glicada (tercera fase del modelo TOPIC).
- NIC: 7910-Consulta: Asesoramiento en autoanálisis. Pautar para la siguiente visita como realizarlos. NOC:
0906-Toma de decisiones.
- NIC: 5614-Enseñanza dieta prescrita. Consejo dietético intensivo36. NOC: 1802-Conocimiento: dieta prescrita.
- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. Citar
para la tercera consulta a la semana (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.
- NIC: 2380-Manejo de la Medicación. Medicación avanzada enfermera. Modificar pauta en función del
protocolo interno para ir regulando las cifras de autocontroles.

3ª Consulta(a la semana)
 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:
- Percepción de la salud:
Consumo de alcohol. Existe consistencia sobre el efecto beneficioso del consumo moderado de alcohol en las
personas diabéticas, por lo que en aquellos diabéticos con este hábito no es necesario contraindicarlo.
Se recomienda limitar su consumo a un máximo de dos-tres unidades/día en hombres y una-dos unidades/día en
mujeres34.
Consumo de tabaco. Opcional si fuma, Test de Fagerstöm, para valorar el nivel de dependencia y el test de
Richmond38 para valorar la motivación para dejar de fumar.
 Intervenciones enfermera y criterios de resultados:
- NIC: 7910-Consulta: Resolver dudas de las anteriores consultas y asesoramiento en autoanálisis. Pauta para
la siguiente consulta como realizarlos. NOC: 1619-Autocontrol de la diabetes.
- NIC: 5510-Educación sanitaria: Educación en ejercicio y tratamientos. Alcohol, tabaco: consejo básico
antitabaco. NOC: 1602-Conducta: fomento de la salud.
- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. Citar
para la cuarta consulta a las dos semanas (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.
- NIC: 2380-Manejo de la Medicación. Medicación avanzada enfermera. Asesorar en modificación de
tratamientos de inicio prescritos en pacientes insulinodependientes en función del protocolo interno para ir
regulando las cifras de glucemias en autocontroles.

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4ª Consulta(a las dos semanas)

 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:

- Percepción de la salud:
Valoración conjunta de autoanálisis. Hacer reflexionar sobre los controles y las causas de dichos resultados.
Adherencia al tratamiento. Son muchas las escalas utilizadas en atención primara para valorar la adherencia
al tratamiento. La gran mayoría de ellas presentan el inconveniente de tener bajo valor predictivo. Se ha
demostrado que los indicadores de NOC permiten valorar con una validez aceptable el régimen terapéutico en
enfermedades crónicas39. El estudio de José Miguel Morales Asencio y Juan Carlos Morilla 40 y otros
colaboradores, a través de 3 indicadores de la NOC (GIPS-3), se ha mostrado capaz de detectar la presencia de
problemas de régimen terapéutico en población con problemas crónicos con una buena validez interna y fiabilidad
interobservador (Anexo 7).
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados :
- NIC: 5510-Educación sanitaria: Complicaciones crónicas en la diabetes (derivadas de las afectaciones de la
micro circulación por el mal control y empeorado por el tabaco sí fuma). NOC: 1803-Conocimiento: proceso
de enfermedad.
- NIC: 2130-Manejo de la hipoglucemia. NIC: 2120-Manejo de la hiperglucemia. NIC: 7910-Consulta:
Asesoramiento en autoanálisis. NOC: 1619-Autocontrol diabetes.
- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. Citar
para la sexta consulta a los dos meses (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.
- NIC 8100-Derivación:
Derivación al médico de cupo si malos controles a pesar de la modificación de estilos de vida y ajustes en
medicación(insulina),
Solicitud o trámites de retinografía36. Bianual si es normal. Anual si está alterada.

5ª Consulta(a las cuatros semanas)

La consulta telefónica como medida de cumplimiento terapéutico 41 puede ser una buena alternativa por su casi
universalidad, coste reducido y sin desplazamientos del paciente a la consulta.
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados :
- NIC: 8180. Consulta telefónica. NOC: 1602-Conducta de fomento de la salud. Estructura:
¿Cómo se encuentra?
¿Cómo lleva sus análisis?
¿Realiza la dieta y el ejercicio según lo pactado?
¿Ha tenido complicaciones agudas: hiper, hipoglucemias?
¿Dudas o preguntas?
Despedida y cierre. Resaltar la accesibilidad para cualquier duda o preocupación, o problema referente a la
enfermedad.

6ª Consulta (dos meses )

 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:

- Percepción de la salud:
Adherencia al tratamiento40. Escala GIP-3(Anexo 7).
Valoración conjunta de autoanálisis.
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados :
- NIC: 5510-Educación sanitaria: Recordatorio rápido para refrescar conocimientos y recomendaciones de
control. NOC: 1820-Conocimiento del control de la diabetes.
- NIC: 1660-Enseñanza: cuidados de los pies. NOC: 1902-Control del riesgo.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria Solicitud de glicada para revisión36
Objetivo basados Si <7 repetir cada 6 meses. Si >7 cada 3-4 meses y volver a valorar pacto objetivo.

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Nivel 2: 3 consultas en un año

1ª Consulta

 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:

- Percepción de la salud: Valoración conjunta de autoanálisis. Hacer reflexionar sobre los controles y las
causas de dichos resultados.
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados :
- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente. Pacto objetivo con el paciente. NOC: 1209-Motivación
- NIC: 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas.
- NIC: 1660-Enseñanza: cuidados de los pies. NOC: 1902-Control del riesgo.
Prueba monofilamento y doppler. Para valorar la sensibilidad y la circulación. Prueba anual.
- NIC 8100-Derivación. Derivación según el riesgo y necesidades detectadas en los pies del diabético según
“las intervenciones recomendadas en el cribado del pie diabético” del Proceso Asistencial de Diabetes de la
Junta de Andalucia36.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria:
Peso, PA, IMC. NOC: 1914-Control del riesgo: salud cardiovascular.
Solicitud de glicada para revisión36. Si <7 repetir cada 6 meses. Si >7 cada 4 meses. Mínimo una anual con
un estudio general y perfil renal para valorar la excreción de cretinita/albúmina renal (sino está realizada por
el médico o por el endocrino en el último año sino hay otros factores asociados. Derivar la recogida a la
consulta a demanda.
- NIC: 2390-Prescribir medicación. Prescripción de tiras reactivas 36.Establecer pauta de controles según
necesidades y recomendaciones para traer en las siguientes consultas e ir valorando conjuntamente.
Propuesta de prescripción: 8 meses.
- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. NOC:
1908-Detección de riesgo.

2ª Consulta

 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:

- Percepción de la salud:
Valoración conjunta de autoanálisis. Hacer reflexionar sobre los controles y las causas de dichos resultados.
Adherencia al tratamiento40. Utilizar escala GIPS-3(Anexo 7).
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados :
- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente: Entrevista motivacional 37. NOC: 1209- Motivación.
- NIC: 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas.
- NIC: 5510-Educación sanitaria. Consejo dietético intensivo en diabetes. NOC: 1802-Conocimiento: dieta.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Peso, PA, IMC. NOC: 1914-Control del riesgo: salud
cardiovascular.
- NIC 8100-Derivación:
Derivación al médico de cupo si malos controles a pesar de la modificación de estilos de vida y ajustes en
medicación(insulina),
Solicitud o trámites de retinografía36. Bianual si es normal. Anual si está alterada.
- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. NOC:
1908-Detección de riesgo.

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3ª Consulta
 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:
- Percepción de la salud:
Valoración conjunta de autoanálisis. Hacer reflexionar sobre los controles y las causas de dichos resultados.
Control de constantes: Peso, PA, IMC.
Riesgo cardiovascular. Utilizar la escala Scores calibradas española42. Las tablas SCORE calibradas
españolas identifican a más pacientes de alto riesgo que SCORE-HDL y SCORE de bajo riesgo
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
- NIC: 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Peso, PA, IMC. NOC: 1914-Control del riesgo: salud
cardiovascular
- NIC: 2390-Prescribir medicación. Prescripción de tiras reactivas 36.Establecer pauta de controles según
necesidades y recomendaciones para traer en las siguientes consultas e ir valorando conjuntamente.
Propuesta de prescripción: 8 meses.
- NIC 8100-Derivación: Derivación al médico de cupo si malos controles a pesar de la modificación de estilos
de vida y ajustes en medicación (insulina), o reajustes en índices de riego cardiovascular altos.

Nivel 3: 2 consultas en un año

Dos consultas por año que agrupen entre las dos
 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:
- Percepción de la salud:
Valoración conjunta de autoanálisis. Hacer reflexionar sobre los controles y las causas de dichos resultados
(Con el paciente o familiar que acuda en su lugar).
Adherencia al tratamiento40. Utilizar escala GIPS-3(Anexo 7).
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
- NIC: 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas.
- NIC: 1660-Enseñanza: cuidados de los pies. NOC: 1902-Control del riesgo.
Prueba monofilamento y doppler. Para valorar la sensibilidad y la circulación. Prueba anual.
- NIC 8100-Derivación:
Derivación según el riesgo y necesidades detectadas en los pies del diabético según “las intervenciones
recomendadas en el cribado del pie diabético” del Proceso Asistencial de Diabetes de la Junta de
Andalucia36NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Peso, PA, IMC. NOC: 1914-Control del riesgo: salud
cardiovascular.
Retinografia bianual36. Si no está en tratamiento con láser por afectación ocular o padece glaucoma. (llevada
por oculista)
Derivación al médico de cabecera o gestora de casos según necesidades detectadas.
- NIC: 2130-Manejo de la hipoglucemia. NIC: 2120-Manejo de la hiperglucemia. NIC: 7910-Consulta:
Asesoramiento en autoanálisis. NOC: 1619-Autocontrol diabetes.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria. Revisión de glicada (HbA1c). Si <7 repetir cada 6 meses. Si >7
cada 4 meses. Mínimo una anual con un estudio general y perfil renal para valorar la excreción de
cretinita/albúmina renal (sino está realizada por el médico o por el endocrino en el último año sino hay otros
factores asociados. Derivar la recogida a la consulta a demanda. Flexibilizar objetivo en función de
esperanza de vida y edad avanzada34. Si glicada mayor e igual a 9 y/o baja adherencia al tratamiento,
flexibilizar objetivo entre 7 y 8.
- NIC: 2390-Prescribir medicación. Prescripción de tiras reactivas36. Recetar en función de los criterios del
proceso asistencial integrado. Establecer pauta de controles para traer en la siguiente consulta e ir valorando
conjuntamente.
- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. Citar
para la sexta consulta a los dos meses (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.

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 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

Consulta a demanda en DM
- Principales motivos de consulta:
 Recepción de hemoglobina glicada.
 Consultas de complicaciones agudas. Hiperglucemias e hipoglucemias.
 Problemas con la medicación.
 Prescripción de tiras.
- NIC: 7910-Consulta. NOC: 3014-Satisfacción del paciente/usuario

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 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

2.2. EPOC
Evidencia aplicada en las consultas y grado de recomendación según de SIGN
43
(Anexo 6) :
Evidencia alta aplicada en las consultas43:
o Consejo antitabaco combinado con tratamiento farmacológico para dejar de
fumar(A).
o Se le debe dar consejo individualizado sobre ejercicio físico (B).
o Se le debe valorar peso y talla y ofrecer una reducción ponderal en el tiempo
(BPC).
o Deben ser vacunados anualmente de la gripe(A).
o Todo enfermo de EPOC debe estar bien hidratado (BPC).
o Rehabilitación pulmonar. La rehabilitación pulmonar se ha convertido en una piedra
angular del tratamiento de los pacientes EPOC estable (BPC). Las revisiones
sistemáticas han mostrado efectos clínicos grandes e importantes de la
rehabilitación pulmonar en estos pacientes. Las pruebas de estudios pequeños de
calidad metodológica moderada indican que la rehabilitación pulmonar es una
intervención sumamente efectiva y segura para reducir los ingresos al hospital y la
mortalidad y para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud en los
pacientes con EPOC después de sufrir una exacerbación44. Componentes de la
rehabilitación pulmonar que pretende abarcar COENCRO(en negrita): Educación
del paciente y la familia, Control dietético.., Técnicas de fisioterapia
respiratoria, Técnicas de entrenamiento al ejercicio, Técnicas de
entrenamiento de la musculatura respiratoria, Evaluación psicosocial,
Oxigenoterapia, Tratamiento farmacológico, Asistencia a domicilio.

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 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

Nivel 1: 3 consultas en 1 mes

1ª Consulta

 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:

- Percepción de salud:
Conocimientos de la enfermedad, actitud hacia ella.
Tabaquismo. Consumo de tabaco. Test de Fagerstöm, para valorar el nivel de dependencia y el test de
Richmond para valorar la motivación para dejar de fumar38. Fumador pasivo.
Higiene personal.
Vacunación antigripal. Obligatoria todos los años para prevenir exacerbaciones por infecciones respiratorias.
Tratamiento farmacológico. Ingresos hospitalarios.
Constantes. Saturación. Se establece el seguimiento en atención primaria del enfermo de EPOC a través de
la saturación29
- Nutrición-Metabólico: Dieta, ingesta de líquidos, IMC, peso.
- Sueño/descanso.
- Actividad-Ejercicio: disnea, ruidos respiratorios, actividad, tos.
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
- NIC: 5602-Enseñanza proceso enfermedad: conocimientos generales sobre EPOC. Información básica a
transmitir al paciente43. NOC: 1803-Conocimiento: proceso de la enfermedad.
- NIC: 4490-Ayuda para dejar de fumar. NOC: 1906-Control del riesgo: consumo de tabaco.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Solicitud de Electrocardiograma. Uno anual para valorar arritmias
asociados al EPOC.
- NIC 8100-Derivación:
Derivación al medico de cabecera. En alteraciones detectadas en electros.
Derivación a estrategias grupales de la UGC para dejar de fumar.

2ª Consulta (semana)

 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:

- Percepción de salud:
Del estado de cambio. Evaluar el estadio de cambio de comportamiento según el modelo de Prochasca y Di
Clemente, siendo la segunda parte del enfoque TOPICs de Rogers35, (adaptado para la utilización en el
instrumento de consulta enfermera) tras realizar la primera parte en la consulta uno al tomar datos
relevantes para evaluar la conducta a modificar tras el diagnóstico
Grado de disnea. Escala de disnea MRC modificada43. Es el principal síntoma del EPOC y limita las
actividades de la vida diaria. Es percibida de forma desigual en los pacientes.
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
- NIC: 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas
- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente:
Entrevista motivacional37. “Ayudar al paciente a que adquieran el compromiso y alcancen el deseo de
cambiar” (Miller y Rollnick). El objetivo es que el paciente no se retraiga en las actividades de la vida diaria.
Utilizaremos como medida la escala de Barthel de las actividades de la vida diaria. NOC: 1209-Motivación.
- NIC: 5616-Enseñanza medicación prescrita: manejo de inhaladores 29. NOC: 1808-Conocimiento de la
medicación.
- NIC: 5606-Enseñanza individual. Consejos para minimizar la disnea en las actividades de la vida diaria29.
NOC: 1608-Control de síntomas.

29
 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

3ª Consulta (dos semanas)

 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:

- Percepción de la salud:
Como maneja el uso de inhaladores.
Constantes. Saturación, peso.
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
- NIC: 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas
- NIC: 1280-Ayuda para disminuir peso. Recomendaciones nutricionales29. NOC: 1612-Control del peso.
- NIC: 5614-Enseñanza dieta prescrita. NOC: 1802-Conocimiento: dieta.
- NIC: 5612-Enseñanza actividad física. Recomendaciones de ejercicio físico en el proceso asistencial
integrado de la Junta de Andalucía de EPOC29. NOC: 1811-Conocimiento actividad prescrita.
- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. Citar
para la segunda consulta a la semana (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.

Nivel 2: 3 consultas en un año

Dos consultas por año que agrupen entre las dos
 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:
- Percepción de salud:
Peso, saturación.
Grado de disnea43.
Adherencia al tratamiento40. GIPS-3(Anexo 7).
Tabaco. Si es fumador, insistir en el beneficio de dejarlo.
Como realiza técnica inhalatoria.
- Nutrición-Metabólico: Dieta, ingesta de líquidos, IMC, peso.
- Sueño/descanso.
- Actividad-Ejercicio: Escala de de Barthel, disnea, ruidos respiratorios, actividad, tos.
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
- NIC: 6530-Manejo de la inmunización. Vacunación: gripe anual. Se recomienda poner la segunda consulta
del año sobre las fechas de inicio de la campaña. NOC: Control del riesgo.
- NIC: 0200-Fomento del ejercicio. Fisioterapia respiratoria y propuesta de ejercicios respiratorios 29.
Enseñanza de ejercicios respiratorios para generar hábito en casa y fortalecer los músculos respiratorios.
NOC: 1602-Conducta: fomento de la salud.
- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. Citar
para la segunda consulta a la semana (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Espirometría y Electrocardiograma anual.
- NIC 8100-Derivación: Derivación del médico de cabecera pruebas solicitadas o detección de síntomas de
exacerbaciones en el EPOC29. La exacerbación se define como un evento en el curso natural de la
enfermedad caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente que va más allá de
las variaciones diarias, que es agudo en su inicio y precisa un cambio en la medicación regula 43.
- Intervención en necesidades detectadas: intervención básica antitabaco, recordatorio en educación para la
salud en el ejercicio, alimentación, técnica inhalatoria...NOC: 3014-Satisfacción del paciente/usuario.

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 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

Nivel 3: 2 consultas en un año

Dos consultas por año que agrupen entre las dos
 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:
- Percepción de salud:
Peso, saturación.
Grado de disnea43.
Adherencia al tratamiento40. GIPS-3(Anexo 7).
Tabaco. Si es fumador, insistir en el beneficio de dejarlo.
Como realiza técnica inhalatoria.
- Nutrición-Metabólico: Dieta, ingesta de líquidos, IMC, peso.
- Sueño/descanso.
- Actividad-Ejercicio: Escala de de Barthel, disnea, ruidos respiratorios, actividad, tos.
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
- Rehabilitación pulmonar. En base a las necesidades detectadas. NOC: 0005-Tolerancia a la actividad.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Espirometría y Electrocardiograma anual.

Consulta a demanda en EPOC

NIC: 7910-Consulta. NOC: 3014-Satisfacción del paciente/usuario

31
 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

2.3. IC:
Evidencia aplicada en las consultas y grado de recomendación según de SIGN
(Anexo 6):
o Los resultados del estudio de Brotons45 mostraron que una intervención domiciliaria
intensa muy bien estructurada por personal de enfermería especialmente
entrenado resulta efectiva en la reducción de la morbimortalidad y en la mejora de
la calidad de vida en los pacientes con IC (BPC).
o El ejercicio físico es la intervención con mayor evidencia científica en la reducción
45
de la morbimortalidad de la enfermedad coronaria(A) . Se recomienda que
regularmente realice ejercicio aeróbico para mejorar la capacidad funcional y
síntomas46. Los programas de entrenamiento y ejercicio físico han demostrado la
capacidad de producir efectos beneficiosos en variables psicológicas y clínicas en
pacientes con IC47. No se ha encontrado investigación que evalúe específicamente
la efectividad de la prescripción enfermera de actividad física como coadyuvante al
tratamiento habitual en los pacientes cardiológicos. Pero se han encontrado 2
Revisiones Sistemáticas (RS), 2 GPC y 2 ensayos clínicos que, con respecto a la
intervención actividad física para la rehabilitación cardíaca de estos
pacientes, señalan a la enfermera como participante de alguna manera en la
intervención.
o Se ha demostrado que una buena adherencia al tratamiento disminuye la
morbimortalidad y mejora el bienestar del paciente (BPC) 48.
o Los Programas de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardiaca 30
(PPSyRC)
se crearon inicialmente para atender a los pacientes que habían sufrido un infarto
agudo de miocardio; por ello, estos programas se describen en profundidad en un
subproceso específico del PAI del infarto agudo de miocardio (IMC) con elevación
del ST107. No obstante, estos programas son también beneficiosos en los
pacientes con IC (BPC). Componentes de la rehabilitación cardiaca: valoración del
paciente, asesoramiento de actividad física, ejercicio de entrenamiento, consejo
dietético o nutricional, manejo en el control del peso, manejo de lípidos, dejar de
fumar, manejo psicosocial.
o Las causas más frecuentes de reingreso son las infecciones (respiratorias,
urinarias) y la falta de adhesión al tratamiento (farmacológico o no). Hay que
realizar un control preventivo de infecciones de causas de ingresos (BPC).

32
 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

Nivel 1: 3 consultas en un mes

1ª Consulta

 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:

- Percepción de la salud:
Problemas de salud, tratamiento, tabaco, alcohol, PA, colesterol.
Riesgo STORE42.
Grado de Insuficiencia cardiaca. Clase funcional avanzada (III-IV) de la NYHA 30.
- Nutrición-metabólico. Peso, IMC. Valoración de los hábitos dietéticos del paciente: Dieta habitual que realiza
(legumbres, hidratos de carbonos de absorción rápida y lenta, verduras, carnes y/o pescado, fibras y
alcohol...), cantidades (apetito), si pica entre horas, ingesta de líquidos...Opcional: Cuestionario de la
adherencia a la dieta mediterránea36.
- Sueño/descanso.
- Actividad-Ejercicio: Escala de de Barthel, ejercicio físico, rutina de paseos…
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
30,49
- NIC: 5602-Enseñanza proceso enfermedad . Ofrecer hojas informativas sobre el proceso de enfermedad.
NOC: 1803-Conocimiento: proceso de enfermedad.
- NIC: 1260-Manejo del peso. NOC: 1612-Control del peso.
- NIC: 5614-Enseñanza: dieta prescrita. Dieta bajo contenido en sal para evitar retenciones de líquidos y/o baja
en colesterol para disminuir factores de riesgo y/o baja en calorías para control del peso. Control de líquidos
a 1.5 litros diarios. 2 litros en climas muy calurosos30. NOC: 1802-Conocimiento: Dieta.
- NIC: 5616-Enseñanza medicamentos prescritos. NOC: 1808-Conocimiento: medicación.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria:
Solicitud de electro anual, detectar posibles arritmias asociadas a la insuficiencia cardiaca.
Solicitud de analítica anual en seguimiento en Atención Primaria: glucemia, iones (sodio, potasio), función
hepatorenal, lipidograma, hormonas tiroideas30.
Acto único. Citación a la semana.
- NIC 8100-Derivación: Derivación al medico de cabecera en cualquier alteración encontrada.
- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. Citar
para la segunda consulta a la semana (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.

2ª Consulta

33
 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:

- Percepción de salud:
Del estado de cambio. Evaluar el estadio de cambio de comportamiento según el modelo de Prochasca y
Di Clemente, siendo la segunda parte del enfoque TOPICS de Rogers, (adaptado para la utilización en el
instrumento de consulta enfermera) tras realizar la primera parte en la consulta uno al tomar datos relevantes
para evaluar la conducta a modificar tras el diagnóstico35.
Adherencia al tratamiento40. Escala GIPS-3(Anexo 7).
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
- 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas.
- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente: Entrevista motivacional37. “Ayudar al paciente a que adquieran el
compromiso y alcancen el deseo de cambiar” (Miller y Rollnick). El objetivo es que el paciente no se retraiga
en las actividades de la vida diaria. El objetivo es que el paciente mantenga una buena calidad de vida al ser
la insuficiencia cardiaca crónica una enfermedad muy invalidante. Se tomara como medida el cuestionario
SF-36-versión española50. Es la escala más adecuada para su uso en la práctica clínica para valorar la
calidad de vida con su estado de salud. NOC: 1209-Motivación.
- NIC: 4490-Ayuda para dejar de fumar. Si procede. NOC: 1906-Control del riesgo: consumo de tabaco.
- NIC: 6530-Manejo de la inmunización. Vacunación antigripal. Recomendación de obligatoria.

3ª Consulta(a la semana)
 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:
- Actividad-Ejercicio: Sedentario, tipo de actividad física si realiza y rutina semanal, problemas para realizarlo
(físicos, emocionales, otros...).
 Intervenciones enfermera y criterios de resultados:
- NIC: 5612-Enseñanza actividad física. Las recomendaciones de ejercicio deben estar basadas en la
severidad del síndrome. Deberían de combinar ejercicios de moderada a baja intensidad de ejercicios
anaeróbicos dos veces por semanas de forma individualizada con ejercicios aeróbicos de baja a moderada
intensidad la mayoría de la semana 30,51. NOC: 1813-Conocimiento: régimen terapéutico.
- NIC 8100-Derivación:
Derivación a la consulta a demanda por cualquier duda o consulta.
Derivar al fisioterapeuta para coordinar con él grupos para ejercicios de fuerzas 2 veces por semana de forma
individualizada durante 24 semanas. Estos pacientes combinaran en casa con ejercicios aeróbicos 3-4 veces
por semana51.

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 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

Nivel 2: 2 consultas en un año

1ª Consulta
 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:
- Percepción de la salud:
Problemas de salud, tratamiento, tabaco, alcohol, PA, colesterol, frecuencia cardiaca.
Adherencia al tratamiento40. GIPS-3 (Anexo 7). Como se toma los medicamentos y rutina de ejercicios que
realiza.
- Nutrición-metabólico. Peso, IMC. Valoración de los hábitos dietéticos del paciente: Dieta habitual que realiza
(legumbres, hidratos de carbonos de absorción rápida y lenta, verduras, carnes y/o pescado, fibras y
alcohol...), cantidades (apetito), si pica entre horas, ingesta de líquidos...Opcional: Cuestionario de la
adherencia a la dieta mediterránea36.
- Sueño/descanso.
- Actividad-Ejercicio: Escala de de Barthel, ejercicio físico, rutina de paseos…
- Auto percepción-Autoconcepto. Escala de ansiedad de Hamilto y depresión de Goldberg52.
- Valores-Creencias.
 Intervenciones enfermera y criterios de resultados:
- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente: En los nuevos cambios de hábitos de conducta. Entrevista
motivacional 37. NOC: 1209-Motivación.
- NIC 8100-Derivación
Derivación a la consulta a demanda para recoger resultado de analítica.
Derivación al enfermero de salud mental en la detección de problemas en el estado psicológico.
Derivación al medico de cabecera en cualquier alteración encontrada.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria
Solicitud de electro anual, detectar posibles arritmias asociadas a la insuficiencia cardiaca.
Solicitud de analítica anual en seguimiento en Atención Primaria: glucemia, iones (sodio, potasio), función
hepatorenal, lipidograma, hormonas tiroideas30.
- Atención en cualquier necesidad o signo alterado en la valoración.

35
 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

2ª Consulta
 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:
- Percepción de salud:
Riesgo STORE42.
Grado de Insuficiencia cardiaca. Clase funcional avanzada (III-IV) de la NYHA 30.
Adherencia al tratamiento40. GIPS-3(Anexo 7). Como se toma los medicamentos y rutina de ejercicios que
realiza.
Control de constantes: tensión, peso, frecuencia cardiaca.
- Auto percepción-Autoconcepto. Cuestionario SF-36-versión española50 .
 Intervenciones enfermera y criterios de resultados:
- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente: Entrevista motivacional37 .Dentro de este marco hablaremos sobre el
control de los factores de riesgo: tensión, peso, dieta baja en colesterol y sal, restricción de líquidos (1.5 l por
día, en días muy calurosos hasta 2 litros y en identificación de signos de alarma30) y ejercicio. NOC: 1209-
Motivación. NOC: 1813-Conocimiento: régimen terapéutico.
- NIC: 4046-Cuidados cardiacos: Rehabilitación. NOC: 0005-Tolerancia a la actividad.
- Atención en cualquier necesidad o signo alterado en la valoración

Nivel 3: 3 consultas en un año

1ª Consulta
 Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:
- Percepción de salud:
Adherencia al tratamiento40. Realizar escala GIPS-3(Anexo 7). Además valorar como toma los
medicamentos y rutina de ejercicios que realiza.
Control de constantes: tensión, peso, frecuencia cardiaca.
- Auto percepción-Autoconcepto. Escala de ansiedad de Hamilto y depresión de Goldberg52.
 Intervenciones enfermera y criterios de resultados:
37
- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente: Entrevista motivacional . Dentro de este marco hablaremos sobre el
control de los factores de riesgo: tensión, peso, dieta baja en colesterol y sal, restricción de líquidos (1.5 l por
día, en días muy calurosos hasta 2 litros y en identificación de signos de alarma30) y ejercicio. NOC: 1209-
Motivación. NOC: 1813-Conocimiento: régimen terapéutico.
- NIC: 4046. Cuidados cardiacos: rehabilitación. NOC. 0005-Tolerancia a la actividad.
- NIC: 6540-Control de infecciones. Detección precoz de infecciones y derivación al médico de cabecera.
Infecciones respiratorias y urinarias. NOC: 1902-Control del riesgo.
- NIC 8100-Derivación:
Derivación a la enfermera gestora de casos. Se gestionará la intervención temprana de la Enfermera Gestora
de Casos cuando se identifique, en cualquier ámbito de atención, algunas de las siguientes circunstancias 30:
Perfil de reingresos frecuentes relacionados con la IC.
Pacientes frágiles con necesidad de cuidados complejos.
Pacientes sin apoyo familiar.
Alta complejidad del caso que comprenda la adherencia al tratamiento y logro de resultado.
Derivación al enfermero de salud mental en la detección de problemas en el estado psicológico.
Derivación al medico de cabecera en cualquier alteración encontrada.
- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria:
Solicitud de electro anual, detectar posibles arritmias asociadas a la insuficiencia cardiaca.
Solicitud de analítica anual en seguimiento en Atención Primaria30: glucemia, iones (sodio, potasio), función
hepatorenal, lipidograma, hormonas tiroideas.
- Atención en cualquier necesidad o signo alterado en la valoración.
-

36
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CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

2º y 3ª Consulta (cada cuatro meses)

Seguimiento telefónico para prevenir falta de adhesión del tratamiento, riesgos de reingresos.
 Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:
- NIC: 8180. Consulta telefónica. NOC: 1602-Conducta de fomento de la salud. Estructura:
¿Cómo se encuentra?
¿Se toma sus medicamentos todos los días como tiene pautado?
¿Realiza la dieta y el ejercicio según lo pactado en consulta?
¿Ha tenido algún síntoma de alarma?
¿Dudas o preguntas?
Despedida y cierre. Resaltar la accesibilidad para cualquier duda o preocupación, o problema referente a la
enfermedad.

Consulta a demanda en IC
Principales motivos de consulta:
 Recepción de pruebas de laboratorio.
 Detección de síntomas de alarma.
NIC: 7910-Consulta. NOC: 3014-Satisfacción del paciente/usuario

37
 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

3. Indicadores de resultados ordenados por patologías y por niveles:

A. Por patologías:
 DM tipo II. Indicadores:
 Hospitalizaciones potencialmente evitables: Incidencias de complicaciones
crónicas que requieren hospitalización en las personas con diabetes. Periodicidad
anual. Números de altas hospitalarias de amputación no traumática de miembros
inferiores, ictus e infartos de miocardio/ número de personas con diabetes.
 Incidencia de ceguera en las personas con diabetes36. Número de casos nuevos
de ceguera por diabetes*100/número de personas con diabetes. Periodicidad
anual.
 Total de pacientes que tiene realizada una HBA1c anual*100/ nº total de pacientes
incluidas en el proceso. Valor óptimo: 60%, valor mínimo el 40%.
 Total de pacientes con HBA1c<8 en el último año en el módulo de procesos de
Diraya*100/Nº total de pacientes incluidos en el PAI de Diabetes.
 Total de pacientes que se les ha realizado exploración de pies anual*100/ nº total
de pacientes incluidas en el proceso. Límite inferior al 40%, máximo el 50%.
 Total de pacientes que se les ha realizado un fondo de ojo bianual*100/ nº total de
pacientes incluidas en el proceso. Límite óptimo 60%, mínimo el 40%.
 Control de la tensión arterial en pacientes diabéticos: Nº de pacientes incluidos en
el PAI Diabetes con cifras de TA en objetivos* 100/ Nº total de pacientes incluidos
en el PAI Diabetes. DIABACO. Valor óptimo 80%, valor mínimo el 60%.
 Educación diabetológica. Se realizará educación diabetológica estructurada en al
menos el 30% de los pacientes diabéticos (nivel 1). Límite inferior al 30% máximo
el 40%.
 EPOC. Indicadores:
 Hospitalizaciones potencialmente evitables: Incidencias de complicaciones
crónicas que requieren hospitalización en las personas con EPOC. Periodicidad
anual. Números de altas hospitalarias por reagudizaciones de EPOC/ número de
personas con diabetes.
 A los pacientes de EPOC se les debe realizar una espirometría anual. Nº de
pacientes diagnosticados de EPOC con espirometría realizada anualmente/ Nº de
pacientes con diagnóstico de EPOC29.
 Los pacientes con EPOC, deben ser vacunados anualmente de la gripe. Nº de
pacientes diagnosticados de EPOC vacunados anualmente de la gripe / Nº de
pacientes con diagnóstico de EPOC. Estándar 100%. Exclusión: Pacientes que
presenten contraindicaciones para dicha vacunación (alergia al huevo) 29.

38
 PROPUESTA DE MEJORA EN LA
CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

 Educación en EPOC. Se realizará Educación en EPOC estructurada en al menos

el 30% de los pacientes incluidos en el proceso (nivel 1). Límite inferior al 30%
máximo el 40%.
 Los enfermos de EPOC deben disponer de un plan de cuidados en enfermería y al
menos un registro de saturación de control anual.
Nº de pacientes de EPOC con un plan de cuidados/ Nº de pacientes con
diagnóstico de EPOC.
Nº de pacientes de EPOC con un registro de saturación de control anual / Nº de
pacientes con diagnóstico de EPOC.
 IC. Indicadores
 Hospitalizaciones potencialmente evitables: Tasa de reingresos por Insuficiencia
Cardiaca anual. Nº de reingresos en una año por IC x 100 / Nº de personas
incluidas en el proceso.
 Rehabilitación cardiaca. Personas con IC con plan de cuidados de ejercicios
adaptado a sus necesidades/ nº de personas incluidas en el proceso.

B. Por niveles:
 Nivel 1:
- 1600 Conducta de adhesión.
- 1824 Conocimiento: cuidados de la enfermedad.
- 1820 Conocimiento: control de la diabetes.
- 1835 Conocimiento: cuidados en la enfermedad
 Nivel 2:
- 1601 Conducta de cumplimiento.
- 1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
- 1916 Autocontrol en diabetes.
- 1617 Autocontrol de la enfermedad cardiaca.
 Nivel 3:
- 3014 Satisfacción del paciente/usuario.

39
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CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

Capítulo 12. Plan de recursos, duración del proyecto y cronograma.

Implantación y desarrollo de la propuesta a través de cinco fases:
1º.Fase pre-implantación.
Objetivo: Generar las condiciones necesarias para facilitar la implantación de
COENCRO en la Unidad.
Actividades:
- Con el servicio de asesoramiento de FISEVE, Fundación Pública Andaluza para la
Gestión de la Investigación en Salud de Sevilla, gestionar los trámites para poder
realizar una validación externa de la guía a través de un grupo de expertos.
- Selección de dos profesionales en la Unidad con mayor capacitación y motivación
para el desarrollo COENCRO. Trabajaran de forma activa en esta etapa para su
mejor entendimiento y preparación de la propuesta.
- Búsqueda y selección de varias guías de práctica clínica. Para la propuesta de
derivaciones y propuesta de “mediación enfermera avanzada”. Se propone para
dicha actividad el documento “Seguimiento Protocolizado del Tratamiento
Farmacológico Individualizado en Diabetes”53, editado por la Consejería de Salud
de la Junta de Andalucía.
- Estudio de los horarios de las agenda para ajustarlos a los contenidos de
COENCRO. En la UGC de Palma del Rió tienen establecido 15 minutos por
consulta programada y 5 minutos para la demanda clínica. Sí se valora que se
necesitará más tiempo en función de la consulta correspondiente a aplicar, se
citará dos citas para el mismo paciente: 30 minutos para la programada y 10 para
la demanda clínica.
- El encargado junto al coordinador de cuidados confeccionaran las nueves sesiones
clínicas para el periodo de formación y los cursos de formación y tramitación a la
agencia de calidad andaluza para su acreditación.
- El encargado del proyecto confeccionará junto con los dos profesionales
seleccionados la guía de bolsillo COENCRO y los pósteres resúmenes para colgar
en las consultas.
- El encargado confeccionará con el fisioterapeuta una guía de ejercicios para los
niveles uno y dos en la insuficiencia cardiaca e EPOC.
- Informe de los indicadores de la propuesta antes de su puesta en marcha.
- Se reunirán los seleccionados con el encargado del desarrollo de la propuesta dos
horas dos veces por semana en conjunto, para ir marcando el trabajo e ir
desarrollándolo.
Duración: Tiempo estimado tres meses.
Recursos: En esta fase participaran de forma activa los dos seleccionados de la UGC
(que serán los en los encargados de las consultas pilotos en la segunda fase y en la
40
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tercera los tutores del resto del equipo en el desarrollo de COENCRO), el coordinador
de cuidados de la UGC y el encargado del proyecto. Será necesario si es factible uno
de los ordenadores de la Unidad (por ejemplo él de jefa de grupo de la Unidad) para el
desarrollo de las actividades.
Evaluación: Registro electrónico completo y finalizado de cada actividad. Será
evaluado por el coordinador de cuidados de la UGC.
2º. Revisión, difusión y capacitación.
Objetivo: Puesta en marcha de consulta piloto para evaluar debilidades de la
propuesta y difundir y capacitar a todos los enfermeros de la UGC para su completa
implantación.
Actividades:
- Puesta en marcha de dos consultas piloto por los dos profesionales seleccionados
en la fase de pre-implantación para su validación interna entre los profesionales de
Unidad. Recalcar importancia de dicha actividad antes de su puesta en
funcionamiento.
- Puesta en marcha del plan formación acreditado por la ACSA. Se repartirán la guía
bolsillo a todos los profesionales y se pondrán los carteles resúmenes de atención
en las consultas.
- Una vez finalizado el plan de formación se pasará a tratar dos sesiones clínicas por
semana.
- El encargado del proyecto junto con la otra persona seleccionada empezaran a
desarrollar la página en redes sociales denominada: “Pacientes crónicos y
familiares activados y conectados. UGC Palma del Río”, siguiendo las
recomendaciones de uso general de la Red de Salud de Andalucía
(http://www.redsaludandalucia.es/participa/recomendaciones-de-uso-general).
Duración: Tres meses.
Recursos: En esta fase impartirán los contenidos de las sesiones y de formación el
encargado del proyecto y los dos seleccionados.
Evaluación:
- Las actas de reuniones.
- Informe de las propuestas de mejora en la consulta piloto.
- Página en redes sociales completada para su puesta en funcionamiento.
3º. Desarrollo.
Objetivo: Desarrollar por todos los profesionales enfermeros de la UGC que tengan un
cupo y lleven consultas enfermeras de pacientes crónicos a COENCRO.
Actividades:
- Los dos seleccionados servirán de tutores y apoyo para los demás profesionales.
- Mejora de COENCRO mediante el informe de mejora.
41
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- “Feedback” con todos los profesionales implicados en el proyecto para su mejora

continua.
Recursos: Aquí trabajaran de forma activa todos los profesionales de la UGC.
Duración: Un año.
Evaluación:
- Evaluación interna quincenal de historias clínicas. Se evaluará el desarrollo de
COENCRO y plantear propuestas de mejora a las limitaciones surgidas no
detectadas en las consultas piloto.
4º. Evaluación y seguimiento de resultados.
Objetivo: Evaluar resultados obtenidos anualmente de COENCRO.
Actividades:
- Con la colaboración de FISEVI, Fundación Progreso y Salud de Sevilla, se realizará
análisis de datos e interpretación de resultados.
Recursos: Aquí trabajará el encargado del proyecto junto con el coordinador de
cuidados de la UGC con la colaboración de FISEVI.
Duración: Un mes.
Evaluación:
- A nivel interno. Presentación de informes de resultados al gerente y dirección del
Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir.
- A nivel externo:
o Presentación de resultados en un congreso internacional dedicado a la
enfermería de primaria.
o Presentación de resultados en una revista científica de alto impacto.

42
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ANEXOS

Anexo 1. Aportaciones de la Enfermería de Práctica Avanzada en la atención a los

procesos crónicos de Atención Primaria de Reino Unido9.

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Anexo 2. Pirámide poblacional de Palma del Río, padrón 2011.

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Anexo 3. Cuidados generales en el nivel 1:

1) 00001. Desequilibrio nutricional. Ingesta superior a las necesidades. Aporte de

nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
Características definitorias:
- Índice de masa corpuscular mayor de 30.
- Perímetro abdominal mayor de 88 centímetros en mujeres y 102 en
hombres.
- Comer en respuesta a claves externas.
- Comer en respuesta a claves internas distintas al hambre.
- Sedentarismo.
- Concentrar la toma de alimentos al final del día.
Relacionado con:
- Aporte excesivo en relación a las necesidades metabólicas.
NOC NIC

5614. Enseñanza: Dieta prescrita.

1006. Peso: Masa corporal. 1280. Ayuda para disminuir el peso.
5612. Enseñanza: actividad/ ejercicio
1612. Control de peso. prescrito.
0200. Fomento del ejercicio.

2) 00083. Conflicto de decisiones. Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar

porque la elección entre acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto
para los valores personales.
Características definitorias:
- Cuestionamiento de las creencias personales mientras se intenta tomar
una decisión.
- Verbaliza incertidumbre frente a las decisiones.
- Verbaliza las consecuencias no deseadas de las acciones alternativas a
considerar.
- Verbaliza sentimientos de distress mientras se intenta tomar una decisión.
Relacionado con:
- Fuentes de información divergentes.
- Falta de experiencia en la toma de decisiones.
- Múltiples fuentes de información.
- Déficits de sistemas de soporte.
- Creencias personales poco claras.
- Valores personales poco claros.

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NOC NIC

5602. Enseñanza: proceso de

enfermedad.
0906. Toma de decisiones.
5614. Enseñanza: Dieta prescrita.
5612. Enseñanza: actividad/ ejercicio
prescrito.
1914. Control del riesgo: salud 5616. Enseñanza: medicamentos
cardiovascular. prescritos.
5510. Educación sanitaria.

3) 00162. Disposición para mejorar la gestión de la propia salud. Patrón de regulación

o integración en la vida diaria de un programa o programas para el tratamiento de
la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos
relacionados con la salud y que puede ser reforzado.
Características definitorias:
- Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los
objetivos.
- Describe la reducción de factores de riesgo.
- Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad.
- Expresa mínimas dificultades con los tratamientos prescritos.
- No hay una aceleración inesperada de los síntomas de la enfermedad.
NOC NIC

4490. Ayuda para dejar de fumar.

1006. Peso: masa corporal.
5614. Enseñanza: Dieta prescrita.
1914. Control del riesgo: salud 5612. Enseñanza: actividad/ ejercicio
cardiovascular. prescrito.
1280. Ayuda para disminuir el peso.
1906. Control de riesgo: control de
0200. Fomento del ejercicio.
tabaco.
5540. Potenciación de la disposición del
aprendizaje.
1602. Conducta de fomento de salud.
5510. Educación sanitaria.

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4) 00126. Conocimientos deficientes. Carencia o deficiencia de información cognitiva

relacionada con un tema específico.
Características definitorias:
- Verbalización del problema.
- Seguimiento inexacto de la instrucción.
- Rendimiento inadecuado de la prueba.
- Exposición de concepto erróneo.
- Petición de información.
- Comportamientos exagerados o inapropiados.
Relacionado con:
- Falta de expocisión.
- Incapacidad para recordar.
- Interpretación errónea de la información.
- Limitación cognoscitiva.
- Falta de interés en el aprendizaje.
- Petición por parte del paciente de no ser informado.
- Poca familiaridad con los recursos para obtener la información.
NOC NIC

1803. Conocimiento: proceso de la

enfermedad. 5602. Enseñanza: proceso de
enfermedad.
1808. Conocimiento: medicación. 5614. Enseñanza: Dieta prescrita.
5612. Enseñanza: actividad/ ejercicio
1805. Conocimiento: conductas prescrito.
sanitarias. 5616. Enseñanza: medicamentos
prescritos.
1903. Control del riesgo: consumo de
5510. Educación sanitaria.
alcohol.
6610. Identificación de riesgos.
5540. Potenciación de la disposición del
1906. Control del riesgo: consumo de
aprendizaje.
tabaco.
4510. Tratamiento por el consumo de
sustancias nocivas.
1802. Conocimiento: dieta.

1811. Conocimiento: actividad

prescrita.

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Anexo 4. Cuidados generales en el nivel 2:

1) 00069. Afrontamiento ineficaz. Incapacidad para llevar a cabo una apreciación

válida de agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas
habituales o para usar los recursos disponibles.
Características definitorias:
- Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de
problemas, incluyendo incapacidad para tratar la dificultad para organizar la
información.
- Empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa.
- Percepción de un nivel inadecuado de control.
Relacionado con:
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación.
- Inadecuación de los recursos disponibles.
NOC NIC

1914. Control del riesgo: salud

cardiovascular.

1501. Ejecución del rol.

6610. Identificación del riesgo.

5250. Apoyo en toma de decisiones.
1302. Superación de problemas.
5230. Aumentar el afrontamiento.
5440. Aumentar los sistemas de apoyo.

0906. Toma de decisiones.

1300. Aceptación: estado de salud.

2) 00078. Gestión ineficaz de la propia salud (antes manejo infectivo del régimen
terapéutico, etiqueta cambiada 2009). Patrón de regulación e integración en la vida
cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus
secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la
salud.

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Características definitorias:
- Fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria.
- Fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.
- En su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos en salud.
Relacionado con:
- Complejidad del sistema de cuidados de salud.
- Complejidad del régimen terapéutico.
- Conflicto de decisiones.
- Dificultades económicas.
- Patrones familiares de cuidado de salud.
- Déficit de conocimientos.
- Percepción de barreras.
- Déficit de soporte social.
- Percepción de beneficios.
- Percepción de gravedad.
- Déficit de soporte social.
NOC NIC

1609. Conducta terapéutica:

enfermedad o lesión.
4360. Modificación de la conducta.
1813. Conocimiento: régimen 5602. Enseñanza: proceso de
terapéutico. enfermedad.
5616. Enseñanza: medicamentos
prescritos.
1608. Control de síntomas. 5614. Enseñanza: Dieta prescrita.
5612. Enseñanza: actividad/ ejercicio
prescrito.

1601. Conducta de cumplimiento. 4480. Facilitar la autorresponsabilidad.

5540. Potenciación de la disposición del
aprendizaje.
4490. Ayuda para dejar de fumar.
1209. Motivación.

1805. Conocimiento: conducta

sanitaria.

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3) 00079.-Incumplimiento. Conducta del/de la usuario/a o persona cuidadora que no

coincide con el plan terapéutico acordado con profesionales del cuidado de la
salud. Cuando se ha acordado un plan, ya sea terapéutico o de promoción de la
salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no
cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados clínicos efectivos,
parcialmente efectivos o inefectivos.
Características definitorias:
- No asistencia a las visitas concertadas.
- Falta de progresos.
- Evidencia de exacerbación de síntomas.
- Evidencia de desarrollo de complicaciones.
Relacionado con:
- Falta de progresos.
- No asistencia a las visitas concertadas.
- Conducta indicativa de incumplimiento del tratamiento (por observación
directa, por afirmaciones de la persona o de otras personas significativas).
NOC NIC

4420. Acuerdo con la persona.

1601. Conducta de cumplimiento.
4360. Modificación de la conducta.

4) 00099. Mantenimiento ineficaz de la salud Incapacidad para identificar manejar o

buscar ayuda para mantener la salud. Incapacidad para identificar, manejar, o
buscar ayuda para mantener la salud
Características definitorias:
- Falta de conocimientos sobre prácticas sanitarias básicas.
- Incapacidad comunicada u observada para aceptar la responsabilidad para
realizar las prácticas sanitarias básicas.
- Interés expresado por mejorar los comportamientos sanitarios.
- Falta comunicada u observada de recursos.
- Trastorno comunicado u observado del sistema de soporte familiar.
Relacionado con:
- Falta demostrada de conocimientos respecto a las prácticas sanitarias
básicas.
- Falta demostrada de conductas adaptativos a los cambios en el entorno.
- Falta de expresión de interés por mejorar las conductas de salud.

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- Antecedentes de falta de conductas de búsquedas de salud.

NOC NIC

1305. Adaptación psicosocial: cambio de

vida.

1603. Conducta de búsqueda de la salud. 5250. Apoyo en la toma de decisiones

5440. Aumentar los sistemas de apoyo

1908. Detección del riesgo. 6610. Identificación de riesgos

1902. Control del riesgo.

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Anexo 5. Cuidados generales en el nivel 3:

1) 00146. Ansiedad. Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una

respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el
individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro, Es
una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo
tomar medidas para afrontarlo.
Características definitorias:
- Conductuales.
- Afectivas.
- Fisiológicas.
- Cognitivas.
Relacionado con:
- Crisis de maduración o situaciones.
- Amenaza de cambio en el estado de salud.
NOC NIC

1402. Control de ansiedad.

5230. Aumentar el afrontamiento.

1405. Control de impulsos. 5820. Disminución de la ansiedad.
5880. Técnicas de relajación.

1302. Superación de problemas. 5240. Asesoramiento.

1300. Aceptación: estado de salud.

2) 00011. Estreñimiento. Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal

acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente
duras y secas.
Características definitorias:
- Frecuencia inferior al patrón habitual.
- Heces duras.
- Masa palpable.
- Esfuerzo para defecar.
- Disminución de los sonidos intestinales.
- Sensación de plenitud o presión abdominal o rectal.
- Cantidad de heces menor a lo habitual.
- Náuseas.

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Relacionado con:
- Ingesta insuficiente de agua y alimentos.
- Actividad física disminuida.
- Medicación.
- Lesiones obstructivas gastrointestinales.
- Uso crónico de laxantes.
- Dolor con la defecación
- Falta de intimidad.
NOC NIC

0430. Gestión de la eliminación intestinal.

0440. Adiestramiento intestinal.
0501. Eliminación intestinal. 0450. Gestión del estreñimiento-
impactación.
5230. Aumentar el afrontamiento.

3) 00092. Intolerancia a la actividad. Falta de energía fisiológica o psicológica

suficiente para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
Características definitorias:
- Molestia o disnea al ejercicio.
- Frecuencia cardiaca y/o presión arterial anormal en respuesta a la actividad.
- Informe verbal de fatiga o debilidad.
Relacionado con:
- Disconfort por el esfuerzo.
- Disnea de esfuerzo
- Expresa fatiga.
- Expresa debilidad.
NOC NIC

0300. Autocuidados: AVD.

1800. Ayuda al autocuidado.
0005. Tolerancia a la actividad.
0180. Manejo de la energía.
0007. Nivel de fatiga.

4) 00059. Disfunción sexual. Expresiones de preocupación respecto a la propia

sexualidad.
Características definitorias:
- Conflicto de valores.

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- Incapacidad para lograr el nivel deseado de satisfacción.

- Verbalización del problema.
- Limitaciones reales o percibidas impuestas por la enfermedad o la terapia.
Relacionado con:
- Conceptos erróneos o falta de conocimientos.
- Alteración de la estructura o función corporal.
NOC NIC

0119. Funcionamiento sexual. 5248. Asesoramiento sexual.

5820. Disminución de la ansiedad.
5400. Potenciación de la autoestima.
1205. Autoestima. 5220. Potenciaron de la imagen corporal.

5) 00085. Deterioro de la movilidad física. Limitación del movimiento físico

independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Características definitorias:
- Incapacidad de moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico.
- Reacio a intentar el movimiento.
- Disminución de la fuerza, control y/o masa muscular.
- Cambios en la marcha
- Enlentecimiento del movimiento.
- Inestabilidad postural.
- Temblor inducido por el movimiento.
- Limitación del movimiento.
Relacionado con:
- Inestabilidad postural.
- Movimientos descoordinados.
- Disminución del tiempo de reacción.
- Dificultad para girarse.
- Disnea de esfuerzo.
- Limitación de la capacidad para las habilidades motoras finas y/o gruesas.

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NOC NIC

0300. Autocuidados: AVD. 1800. Ayuda al autocuidado.

0005. Tolerancia a la actividad. 0180. Manejo de la energía.

0201. Fomento del ejercicio: entrenamiento

de extensión.
0200. Ambular
0221. Terapia de ejercicios: ambulación.

6) 00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de alteración de la

epidermis y/o dermis. Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
Relacionado con:
- Alteración de la circulación.
- Alteración de la sensibilidad.
- Factores mecánicos.
- Medicamentos.
NOC NIC

3540. Prevención de las úlceras por

presión.
1101. Integridad tisular: piel y membrana 3590. Vigilancia de la piel.
mucosas.
3584. Cuidados de la piel: tratamiento
tópico.

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Anexo 6. Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN34.

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Anexo 7. Indicadores para valorar los la presencia de problemas del régimen

terapéutico40.

manifestaciones código indicador

Verbalización de la dificultad con la 1609.13 Altera las funciones del rol
regulación o integración de uno o más de los para cumplir los
regímenes prescritos para el tratamiento de requerimientos terapéuticos
la enfermedad y sus efectos o la prevención
de complicaciones.
Verbalización de no haber emprendido las
Acciones para reducir los factores o
situaciones de riesgo más frecuentes de
progresión de la enfermedad y de sus
secuelas.
Verbalización de no haber realizado las
Acciones necesarias para incluir el régimen
de tratamiento en los hábitos diarios.

Verbalización del deseo de manejar el 1600.07 Razona los motivos por los
tratamiento de la enfermedad y la que ha de adoptar un régimen
prevención de las secuelas. terapéutico

160008 Refiere el uso de estrategias

para eliminar conductas
insalubres.

Rango de 3-15.

Conducta de adhesión. Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre

Puntuación global demostrado demostrado demostrado demostrado Demostrado
1 2 3 4 5
Altera las funciones del rol
para cumplir los requerimientos
terapéuticos

Razona los motivos por los

que ha de adoptar un régimen
terapéutico

Refiere el uso de estrategias

para eliminar conductas
insalubres.

La mejor sensibilidad y especificidad en la escala se obtuvo con un punto de corte

entre 10 y 11. Por tanto: - mayor o igual a 11. Buena adherencia al tratamiento.
- menor a 11. Mala adherencia al tratamiento.

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