Infantojuvenil I
Infantojuvenil I
Infantojuvenil I
❖ Este signo simboliza que, por lo general, lo que se diga allí fue transcrito tal
cual de lo que dijo el/la docente en dicha parte.
Clase 1: Lunes 8 de Marzo de 2021
Salud Mental en el niño y adolescente
Almonte y Cols
1.- Introducción
Es una dimensión esencial [la salud mental] de la calidad de vida que es influido por una
gama de factores y experimentada de forma individual y colectiva.
❖ Todo esto supone una gran importancia a estos tres conceptos: salud
mental, bienestar psicosocial, y calidad de vida
“... capacidad del individuo, los grupos y el ambiente de interactuar entre sí, de promover el
bienestar subjetivo, el desarrollo óptimo y uso de las facultades mentales individuales y
colectivas, consistentes con los derechos de las personas, la justicia, y el bien común”.
Será un problema de salud mental cuando se rompa el equilibrio del individuo con su
ecosistema y redunda en una alteración del bienestar psicosocial.
1
❖ Un ejemplo muy puntual puede ser cuando una construcción cerca del
hogar comienza a hacer mucho ruido en horarios destinados al
descanso. Genera eso una problemática a nivel de salud mental; rompe
el equilibrio establecido en el ecosistema
Por ejemplo, un niño o adolescente podrá tener problemas de salud mental en un ambiente de
maltrato intrafamiliar, de cesantía de los padres, de progenitores con psicopatología, etc.
“la capacidad de las personas para interactuar entre sí y con el medio ambiente, de modo de
promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de sus potencialidades
psicológicas, cognitivas, afectivas y relacionales, el logro de sus metas individuales y
colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común (Ministerio de Salud. (2017).
Plan nacional de salud mental 2017-2025.
Estado
Existen exámenes que son repetidos en diferentes períodos de tiempo, dando al examinador
una visión de secuencia de estados en los cuales el sujeto va pasando, lo que enriquece el
2
análisis de una evaluación inicial y de la evolución del niño o adolescente con problemas o
trastorno. [¿Se mantiene bien? ¿Ha mejorado o empeorado?]
❖ Al trabajar con pacientes, se puede tomar este test para tomar aspectos
relevantes en el niño. En este contexto, se puede tomar al inicio de un
tratamiento obteniendo ciertos resultados para los cuales se
establecerán líneas de tratamientos a seguir. Después de un tiempo se
puede volver a tomar dicho test para ver en qué estado se encuentra
dicho paciente: ¿ha mejorado, empeorado?
Disposición
Se refiere a las características o rasgos adaptativos más o menos persistente, de los individuos
o grupos. Trasciende el tiempo, en el sentido que involucra una cualidad del sistema, el cual
es potencial, pero no actual.
❖ Hay bebés que suelen llorar mucho, ser muy inquietos, morder a la
madre, ser rabiosos, y/o cualquier otra característica o rasgo atribuible
que muestre ser, o haber sido, persistente. Es decir, rasgos a los que
muestre una disposición a expresar: en algunos casos podrá
manifestarse y en otros no.
3
Mini repaso → etapas de maduración del niño
[...] La agresividad es algo siempre inherente al ser humano, el punto es cómo canalizamos
dicha agresividad: un niño pequeño podrá hacer berrinches1, adolescentes no querrán comer,
desobedecerán, otros se pondrán agresivos-pasivos (decir que sí, pero comportarse como un
no), procrastinar, etc. ¿Cómo el sujeto mostrará su agresividad? eso dependerá de su
disposición.
1
Klein y Otto Rank como posibles lecturas respecto al llanto en el bebé.
4
3.- Modelos de Salud Mental
Prevención primaria
- Factores de riesgo
Característica o factor que aumenta la probabilidad de que aparezca una enfermedad que
comprometa la salud, la calidad de vida, o la vida misma.. Están asociados a mortalidad
futura.
Hay factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales, los que pueden ser predisponentes,
precipitantes (acelerar) o mantenedores (manteniendo el problema)
❖ Siempre se debe pensar: ¿cuáles son los factores de riesgo que están
asociados al problema u objeto de estudio?
5
Factores de riesgo psicosociales:
b. Prevención secundaria
6
c. Prevención terciaria
Dirigida a la rehabilitación de las secuelas de las enfermedades; y está relacionada con las
discapacidades, en el sentido de mejorar los mecanismos de adaptación social.
El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del Ministerio de Salud en Chile prioriza siete
áreas de desarrollo, tres de ellas se encuentran directamente relacionadas con la niñez y la
adolescencia (marcadas en negrita):
II.- Trastornos de salud mental asociados a violencia: maltrato infantil, violencia intrafamiliar
y represión política (1973-1990)
IV.- Depresión
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Para el desarrollo de este plan se propone:
Las acciones del programa de salud mental y psiquiatría deberían ser realizadas en los tres
niveles de atención de salud
1.- En atención primaria: las actividades se pueden realizar por el equipo de salud general
(incluyendo psicólogo) en consultorios, en centros de salud, centros de salud familiar,
consultas de médicos generales, centros comunitarios de salud mental familiar (COSAM)
2.- En el nivel secundario y terciario: la atención especializada es otorgada por los equipos de
salud mental y psiquiatría ambulatoria en COSAM, consultorios de especialidades, centros de
diagnósticos y referencias
8
❖ En este sentido, se debe estudiar la organización psicobiológica
del niño y desde allí establecer las disfunciones pesquisadas
Las teorías mecanicistas tratan la enfermedad sobre una base parasitaria cuando, en cambio,
la hemos de estudiar como el modo de organizarse de una personalidad enferma [patológica]
Una manifestación puede ser normal en un determinado nivel y pasar a ser patológica en otro.
Más aún: en determinados casos hace falta una organización aparentemente patológica para
establecer un equilibrio de la personalidad2. Por ejemplo, en ciertos fenómenos
psicopatológicos, la aparición de fenómenos regresivos es condición indispensable para la
curación.
2
En la escuela francesa se habla de Organización de personalidad, mientras que en la norteamericana predomina
la noción de Trastorno de personalidad.
9
Para entender la enfermedad, recordar que viene a insertarse en un proceso evolutivo; a partir
de ese instante forma parte integrante de la vivencia individual. Por eso posee un sentido
histórico que no nos puede dar la simple descripción
Normal y anormal son ideas contrapuestas como bien y mal, que se pueden estudiar sobre la
base de una dialéctica de los contrarios. El término “normal” es equívoco. Se habla de
“normal” como normalidad estadística y se identifica norma y frecuencia, encasillando a las
personas en una curva estadística.
[...] La normalidad en abstracto no existe. Hasta cierto punto la normalidad es una creación
dentro de las posibilidades dadas y de las adquisiciones conquistadas (V. p. 136 acerca de lo
que Ajuriaguerra describe sobre la normalidad)
- [...] ciertas fobias o conductas obsesivas pueden entrar en momentos evolutivos del
niño. Aún siendo un síntoma, tales manifestaciones no tienen el valor que algunos les
atribuyen; no valen como síntomas ni como neurosis.
El síntoma será un signo, de por sí con algún significado durante el desarrollo, quizás
también con alguna finalidad orgánica, pero no por ello patológico.
Constituye un elemento que no se interpretará correctamente si no se conoce el “fondo” de la
desorganización, ya que la forma general de esta, más que el mismo síntoma, adquiere un
significado en la constelación sindrómica.
10
Ante una especial sintomatología habrá que estudiar el síntoma como un tipo específico de
estructura frente a la organización total (Ver en P. 139)
[...] Melanie Klein se pregunta cuáles son las dificultades normales y neuróticas en los niños.
Acepta que todos los niños pasan por una neurosis que sólo difiere por su intensidad (Ver en
P. 139-140)
[...] Para Anna Freud, el estudio de las diferentes líneas de desarrollo hace ver que hay una
correspondencia bastante perfecta en las diferentes líneas evolutivas: madurez emocional,
independencia corporal, sociabilidad, juegos creadores, etc. (V. p. 141)
En cuanto a la historia individual, algunas neurosis pueden ser una forma de organización
sana; y aún cuando -según sus formas- parecen malsanas frente a un sistema coherente,
seguirán siendo positivas por su adaptación, evitando reacciones más catastróficas.
Pero no basta la simple capacidad de adaptación para definir una buena salud, ya que algunos
modos de adaptación implican la amorfa pasividad a un ambiente inadecuado (V. p. 141)
Para comprender el trastorno psicopatológico del niño, hay que tener en cuenta que se da en
un ser en desarrollo, inmaduro de nacimiento -y por consiguiente, móvil en su
funcionamiento-, cuya mecánica se está formando, cuya organización viene dada por un
equipo cerebral que va unido a las aportaciones del entorno, y que el niño ha de resolver, y
resuelve, sus propios problemas y hallazgos a través de su propia existencia. (V. p. 142)
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En los desajustes hay que distinguir la enfermedad que se presenta y de la que presenta el
niño, y en la enfermedad tal y cómo la sufre, el psiquiatra ha de calibrar lo que obedece a
deficiencias de madurez, el trastorno mecánico y lo que es una alteración más o menos
pasajera.
En general, el cuadro patológico que se ofrece a nuestra consideración no ha sido causado por
un solo accidente o un incidente único: no nos permite ver una directa causalidad para la
totalidad del cuadro.
A veces obedece a causas indirectas: actúa en un eslabón del desarrollo y desorganiza el
marco en donde el eslabón hace su papel sin que los síntomas resultantes se manifiesten en
tales eslabones.
Dado que los motivos pueden ser infinitos, no siempre es satisfactoria la explicación de una
causa múltiple, ya que la enfermedad no es el resultado de una suma de fenómenos
causativos, sino la forma adoptada tras las tensiones de fuerza que los diversos elementos
introducen en el pretendido equilibrio, tanto considerado anatomorfológicamente como visto
desde la personalidad que sufre la alteración (V. p. 143)
b. La noción de inmadurez
La patología lesional por sí sola no explica todos los trastornos infantiles, ya que la no
maduración, tanto en el E.E.G como si es emocional y afectiva, intelectual o psicomotora,
encubre un campo psicopatológico, a veces mal definido y cuyo estudio es esencial para
conocer al niño.
- En ciertos casos la no maduración quizás guarda una relación con factores congénitos,
pero igualmente con factores de evolución dinámica de la personalidad.
12
Es más bien una no-maduración de la inhibición de reacciones emocionales.
En el recién nacido las reacciones emocionales son bruscas, globales, incoercibles y sin
específicas reacciones afectivas. Poco a poco se van adaptando a los estímulos, responden a
situaciones con valores afectivos propios y constituyen una manera de adaptación al medio
(V. p. 147, comentario de H. Wallon)
4.- Inmadurez afectiva: sólo se estudia con relación a una edad concreta.
Tipos →
3
Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente.
13
Al diagnosticar a alguien con la CFTMEA (a niño o a adolescente) habría que poner, por
ejemplo, y en caso de que así corresponda, “organización de la personalidad normal”, o
“organización de la personalidad disarmónica”.
Ejemplo respecto a diferencias entre un manual psiquiátrico (p. ej., dsm) y la CFTMEA
❖ Una disarmonía, para ser entendida como tal, debe ser muy
llamativa; notarse. Pues a fin de cuentas, es dentro de lo
esperable tener áreas más desarrolladas que otras. Una
disarmonía como tal es cuando el hito del desarrollo de la
respectiva etapa de la evolución no está cumplida.
4
Disarmonía evolutiva entendida como: la persona mantiene áreas no igualmente logradas, vale decir, los hitos
del desarrollo no se han logrado de manera homogénea.
14
Trastornos de personalidad en niños y adolescentes
P. Kernberg; A. Weiner y K. Bardenstein
Generalidades
● Los TP han recibido menor atención por parte de clínicos e investigadores que otros
trastornos psiquiátricos como la depresión y esquizofrenia.
Cada vez es más frecuente que se describan patrones de personalidad duraderos que hacen su
aparición al final de la edad preescolar. Estos incluyen:
15
Nuevos puntos de vista para los TP
En el DSM 5 los ejes son → Eje I: trastornos clínicos - Eje II: Trastorno de
personalidad y del desarrollo - Eje III: Enfermedad física - Eje IV: estresores
psicosociales - Eje V: Evaluación global del funcionamiento (Se clasifica el máximo
nivel de funcionamiento del paciente en los doce meses previos a la evaluación actual.
Una de las escalas más utilizada para este fin es la escala G.A.F.)
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❖ Lo que no se ve, por tanto, es que lo se está formando
posiblemente en ese niño es justamente un TP
Por ejemplo, la ez (esquizofrenia) crónica y los trastornos de tipo afectivo están definidos por
manifestaciones y conductas que fácilmente pueden ser observadas, descritas y medidas: es
más fácil preguntar acerca de una alucinación que sobre patrones de conducta que indican la
presencia de perturbaciones de identidad.
El niño naturalmente puede “portarse mal”, pero presentar, por ejemplo, culpa ante los actos
cometidos (a los 6 años un niño ya maneja una moral; ya hay diques psicológicos”). Pero qué
pasa si el mismo niño, terminando la preescolaridad, presenta patrones de agresividad (que
puede interpretarse simplemente como un “portarse mal”), rechaza las normas de conducta,
rechaza los medicamentos, golpea con patadas a la hermana. El mismo comportamiento se
refleja en el colegio. No hay un desarrollo de culpa, de empatía, y la agresividad excede los
niveles esperables. Podría pensarse entonces que la constelación de personalidad del niño está
tan disarmónica que, según Paulina Kernberg, podría verse la presencia de un TP en el niño:
si no se le diagnostica ahora, ¿qué será de él en su adultez? Mientras antes se identifique un
TP será más beneficioso tanto para el paciente como para su familia.
- TDAH
- Hiperkinesia
- Depresión (infanto juvenil)
- T. limítrofe
17
Aunque el tratamiento de las características de estos trastornos asociados con problemas del
Eje I (p. ej., trastornos del ánimo) pueden enfocarse desde una perspectiva farmacológica y
resultar relativamente breve, las características interpersonales de un TP a menudo necesitan
psicoterapia intensiva.
18
● Es generalizado e inflexible.
Se espera que un TP tenga un impacto serio en la mayor parte de las esferas de la vida de una
persona, incluyendo:
Por razones tanto personales como teóricas, los clínicos han estado renuentes a diagnosticar
TP en niños y adolescentes
Un motivo de dicha renuencia es que todo profesional que trata con niños tiene cierta reserva
para etiquetarlos con un diagnóstico que implica gravedad y falta de flexibilidad.
19
En la perspectiva contraria a P.K están los científicos y clínicos que consideran que la
personalidad no ha cristalizado en algunos adolescentes. Considerar siquiera la existencia de
un TP para ellos no tiene sentido. (TP como algo rígido, inamovible, perdurable en el tiempo,
etc)
Otros (Blos, 1967; Erikson, 1968) sólo cuestionan que un TP pueda ser diagnosticado antes
de la adolescencia, cuando parece incorporarse una identidad semejante a la del adulto.
Este enfoque (el que se niega a diagnosticar TP en la niñez) básicamente va en contra del
desarrollo porque no toma en cuenta el proceso mediante el cual, en cada fase del mismo, se
forma una identidad y personalidad apropiadas a la edad.
Una propuesta general hecha con frecuencia por los clínicos es que los niños son maleables y
mutables y que el proceso de desarrollo impulsa al niño hacia el cambio, o por lo menos a un
desenlace saludable, en el cual se superan muchos problemas psicológicos o conductuales
Sin embargo, hay niños que cumplen el criterio del DSM-IV para el TP en el cual los rasgos
de personalidad no adaptativa se muestran como generalizados y persistentes.
20
elementos inflexibles, persistentes y bastante
patológicos?
Aunque muchos problemas a nivel preescolar se resuelven por sí mismo, (p. ej., un niño con
angustia de separación al entrar a clases puede superarse con el tiempo) no es verdad que los
problemas de los niños sean transitorios, especialmente en aquellos de edad escolar.
Dada la complejidad del desarrollo resulta sorprendente que exista alguna predictibilidad de
la patología adulta desde la temprana infancia (Kagan, 1997). Muchos ejemplos de diferentes
campos de funcionamiento indican una continuidad en la conducta problemática.
Kagan y Zentner (1996) revisaron estudios longitudinales para examinar la posible relación
entre la psicopatología adulta y los problemas de la infancia que se manifestaron antes de los
cuatro años de edad.
Concluyeron que en niños preescolares la impulsividad extrema puede ser un precursor del
comportamiento antisocial del adolescente y la timidez puede serlo de la personalidad de
evitación.
La experiencia clínica de los autores indica que la mayoría de los niños que son atendidos en
la consulta externa han presentado el trastorno por más de dos años.
Se puede suponer que un desarrollo anormal avanza por caminos anormales y que los niños
tienden a mantener sus perturbaciones psicológicas, en especial cuando no se les ofrece
tratamiento, con lo que se llega a cumplir el criterio de persistencia y generalización de los
rasgos desadaptativos.
21
P. Cohen y Cols (1993) estudiaron la persistencia de los trastornos de la infancia y
concluyeron, a partir de los datos epidemiológicos, que los trastornos psiquiátricos en la
niñez pueden ser tan estables como en la adultez.
Aunque una característica en particular cambie con el desarrollo -lo que debe esperarse-, el
impacto no adaptativo del TP permanece en el mismo individuo y en otros. Estas cualidades
no adaptativas son posiblemente menos evidentes cuando el niño o adulto se encuentra en
situaciones estructuradas, no amenazantes o predecibles, y es más factible que aparezcan en
períodos de cambio y estrés.
22
Livson y Peskin (1967) informan que comportamientos evaluados en la primera parte de la
adolescencia (11 a 13 años de edad) predicen de mejor manera el funcionamiento adulto que
comportamientos semejantes evaluados cuando los niños eran menores o en la mitad de la
adolescencia.
Finalmente, comparar niños con TP con aquellos que no los tienen puede resultar más
productivo que comparar a adultos con niños. La comparación entre narcisismo normal del
desarrollo y patológico sirve como ilustración.
¿Qué debe hacerse si un niño cumple con el criterio diagnóstico de TP en una etapa, pero no
muestra estabilidad longitudinal hacia etapas posteriores del desarrollo?
Debe reconocerse que hay rasgos y trastornos de personalidad que pueden cambiar, y de
hecho lo hacen, no sólo durante la infancia y la adolescencia, sino también en la vida adulta.
23
Clase 3: Lunes 22 de Marzo de 2021
No es posible aplicar al niño la teoría traumática de los Estudios sobre la histeria (Es una
opinión de los autores, muy discutible), ya que la aparición de las manifestaciones clínicas
sólo puede hacerse retrospectivamente, es decir, cuando el desarrollo somatosexual da un
sentido a acontecimientos traumatizantes sobrevenidos en la infancia. Tal es el argumento que
Freud expuso en su correspondencia con Fliess, bajo el nombre de protopseudos (1ra
mentira)
En su manual de psiquiatría, Ajuriaguerra recuerda que los casos de histeria son más
frecuentes en las niñas. Describe formas de expresión somática (sin causa orgánica) que se
traducen por:
- Trastornos motores
- Trastornos sensitivos y sensoriales, en particular cegueras histéricas y crisis de
histeria próximas, según él, al sonambulismo
5
Trabaja desde la psiquiatría, pero aún así hacen el esfuerzo de revisar distintos modelos teóricos para ir
integrando los cuadros patológicos presentados.
24
Los trazados del ECG sólo arrojan inmadurez, no explicación orgánica.
Ahora bien, en otro tipo de mentiras, por ejemplo, niños que acusan recibir golpes de tal
persona cuando en realidad fueron golpes autoinflingidos, sin haber una retractación (existen
casos así en donde hay una mitomanía sin límite) son difíciles de tratar ya que son niños que
ya establecieron la rivalidad con esa otra persona en donde la historia contada no es cierta.
Ahora bien, en acusaciones sexuales también hay que admitir que puede ocurrir algo de la
índole de la mitomanía; en la época de los autores era aún más común. Pero hoy en día si en
la clínica el niño da cuenta de una experiencia de abuso, se le debe creer inmediatamente a él:
se le toma el relato sin dar por hecho que miente (a menos que se verifique una mitomanía),
se trabaja con esos relatos, se hacen sesiones de evaluación, se hacen entrevistas respectivas,
etc. Siempre apostando a lo verídico del relato. Si es mentira, la explicación uno la podrá
encontrar en la teoría de la seducción en Freud. Independientemente de que no haya sido
verdad, hay recomendaciones que se pueden hacer para el sistema familiar de manera de que
haya resguardos con la niña o el adolescente. Por tanto, hoy en día no se pone en duda el
relato sexual infantil, sino que se trabaja con él.
25
❖ Hay que tener en claro que estos autores no piensan la
histeria en términos psicoanalíticos, sino psiquiátricos.
Lo que están pensando de la historia es respecto a las
manifestaciones que se producen como síntomas, que
resultan ser muy llamativos y que se les agrupa como
síntomas histéricos. Lo que les interesa es hacer una
descripción de la histeria. No hablan de la castración, de
la represión originaria, ni de índole alguna de la
fundación del inconsciente
En el niño, además de las crisis nerviosas, este autor recuerda diversas manifestaciones de la
histeria:
- Sonambulismo
- Pseudoparálisis
- Astasia-abasia
- Contracturas o actividades viciadas, etc
Si bien Freud estimó que el traumatismo sexual infantil producía efectos sólo con
posterioridad, Anna Freud habla de anorexia histérica a los 27 meses y relaciona
directamente anorexia, histeria y represión.
Según los autores, antes de la pubertad, resulta difícil hablar de histeria de conversión, a
condición, por supuesto, de excluir la simulación de este concepto.
En el plano clínico esta distinción es necesaria; un observador atento advertirá, por ejemplo,
la ausencia de trastornos sensitivos en las parálisis simuladas. El niño dice que no puede
andar y se desploma, pero mueve perfectamente las piernas en la cama, por lo menos, cuando
se le pilla por sorpresa.
6
Esta entendida como la histeria de conversión clásica que se observa en los casos de Freud en donde hay muy
llamativas parálisis o trastornos motores, en la actualidad no se ven tanto.
26
en el seno de la familia pero se callan fuera. Estos casos no pueden ser considerados como
histéricos.
- El registro patológico sería más bien de orden fóbico, como si la presencia del extraño
desencadenara un estupor fóbico incontrolable, dado el carácter de las situaciones
fobógenas.
27
❖ Si el niño es pequeño, la pregunta es: ¿podrá
hacer formaciones reactivas? tomando en cuenta
que el niño es pequeño y que aún no se apropia
debidamente del cuerpo, sumado además a las
simbolizaciones histéricas fallidas que presenta,
¿será capaz de utilizar el mecanismo de defensa
de las formaciones reactivas?
Se comprende así que, en este caso, existen importantes fijaciones orales, como separadas de
las representaciones fálicas y de las fantasías en las que aquellas se expresan según
compromisos simbólicos. De hecho, la oralidad llama al acto, como si la pulsión no pudiera
representarse en la fantasía.
28
demasiada exposición. Pacientes que no se
pueden quedar tranquilos, que constantemente
buscan llamar la atención. O que siempre tienen
que mantener actividad oral, como por ejemplo,
llevarse las manos constantemente a la boca,
buscando que la otra persona le llame la
atención. En este sentido, aparece una
imposibilidad de calmarse representando, sino
que necesita del acto para hacerlo. Una persona
“sana” puede funcionar perfectamente
representando ideas, o mediante el uso de
formaciones reactivas, mientras que un niño con
manifestaciones histéricas (fijación oral, por
ejemplo, en tanto predisposición histérica), o
histrionismo, necesita del acto.
Fenichel habla de estos casos de frustraciones orales y Greenace estima que la tendencia a la
dramatización incluye también la imposibilidad, por parte de los niños estudiados, para
utilizar el lenguaje, al verse obligados a contentarse con la descarga motriz.
Esta versión del “acting out” es una de las hipótesis acerca de la tendencia a la dramatización
del sujeto que luego resultará ser un niño histérico.
Por otro lado, la analidad no parece haber constituido un buen punto de anclaje para la líbido,
ni en el plano erótico ni en cuanto al control funcional que está en sí mismo representado en
estos casos como un modo de conducta adaptado que trata de satisfacer un superyó más
ortopédico que proyectado.
29
se le pidió, se da cuenta de un anclaje de la
líbido en el manejo de la corporalidad. Entonces
el niño no hará descarga motriz, ya que sabe que
es el momento de retención
Los niños se quejan de trastornos que se inventan para no ir a la escuela, etc. Ej. pág. 169.
Incluso muchas veces lo pueden contar en la misma sesión.
30
Ciertos casos de simulación infantil pueden evolucionar en forma ambigua, cuando los
beneficios secundarios juegan un papel esencial y se integran finalmente en la expresión de
un masoquismo confuso que ocupa un lugar en el funcionamiento mental del adulto.
P. ej., un niño que miente pero no le ponen límite, por lo que solo queda la ganancia
secundaria. En ese caso, será difícil que abandone esos comportamientos de simulación: un
niño que siempre está enfermo se terminará acostumbrando y perpetuará ese tipo de
comportamientos.
De manera general, la calumnia de los niños hacia los adultos adopta diversas formas (p. ej.,
adultos acusados de abuso sexual por menores)
Freud describió la novela familiar en la que se complacen numerosos niños. Las fantasías de
adopción, de nacimientos ilustres y disimulados, son frecuentes y forman parte de las
ensoñaciones. Para Lebovici se trata, muchas veces, de fantasías histéricas. Lo mismo ocurre
en las observaciones en las que se habla de delirios de ensoñación: en ellos los niños expresan
fantasmagorías megalomaníacas de la riqueza de sus padres, etc.
Histeria en el Adolescente
31
circunstancias que no deberían doler, dolor de
vientre cuando no necesariamente hay
menstruación. O al llegar el período vivirlo con
dolores muy fuertes
La intensidad de las tensiones sexuales en esta edad es vivida a nivel corporal, como
un cuerpo extraño, en la medida en que el auge de la sexualidad genital rompe la
denegación de la separación, que todavía podía ser mantenida durante el período de
latencia.
32
- Cramer describe una estructura de conversión con los siguientes elementos:
Estas son las razones por las cuales, tras aceptar las conclusiones del trabajo de Lebovici
(1974), B. Cramer confirma que el niño pequeño no reúne las condiciones que describe y que
serían necesarias para la formación de la conversión.
En el niño pequeño no se halla la complejidad del investimiento del cuerpo que resulta de la
pubertad, ya que previamente el self psíquico no está todavía diferenciado por completo del
self corporal.
33
Trastornos histéricos (e histriónicos de la personalidad)
2. La interacción del paciente con los demás se caracteriza con frecuencia por un
comportamiento sexualmente seductor o provocativo inadecuado
5. El paciente habla con un estilo excesivamente impresionante para los demás, pero
carece de detalles.
34
8. El paciente considera más íntimas las relaciones de lo que realmente son.
Pueden haber rasgos histriónicos, pero no necesariamente sea un trastorno. Puede ser algo de
su temperamento, carácter, personalidad, pero igualmente puede modularse. En el trastorno
hay una exacerbación del rasgo que hace que sea inflexible, inmutable, generalizable, no
adaptativo, etc. Puede haber una personalidad histriónica, pero no configurará necesariamente
un trastorno.
35
de la escisión configurando el sistema defensivo del
paciente
36
● Los derivados pulsionales sexuales, agresivos o ambos, se inhiben parcialmente.
37
● No hay condensación patológica de impulsos sexuales genitales con impulsos
agresivos (con predominio posterior) pregenitales (orales y anales), como es común
en el grupo de organización limítrofe de los trastornos de personalidad (T.P)
38
En los varones clínicamente se expresa del siguiente modo:
Fenómenos de conversión
Rangell (1959) define la conversión como una expresión de deseos prohibidos de manera
simbólica o mediante el lenguaje corporal.
Si uno trabaja con un paciente uno debe pensar cómo establece sus relaciones objetales. Lo
ideal es que sean integradas, es decir, que no haya una exacerbación con sus objetos de
excesiva idealización o devaluación. Sino que mantenga sus puntos neutros.
Lo que postula es que las relaciones objetales pudieron establecerse de manera deteriorada,
por lo tanto, ya indica un mecanismo de defensa primitivo (negación, escisión, identificación
proyectiva, proyección). Allí uno se da cuenta que no hay maduración en las funciones
sintéticas (memoria, atención, lenguaje). Entonces si todo eso está “mal” y aparece un
síntoma conversivo, dicho síntoma será muy burdo. De ahí que a mayor deterioro, más burdo
será el síntoma conversivo que aparezca.
39
Diferencias individuales en las respuestas a estímulos externos
La respuesta del niño a estímulos múltiples y rivalizantes puede relacionarse con una
predisposición a la personalidad histérica
Distinción de estados: la tendencia a dramatizar puede encontrar sus raíces cuando la madre
no atiende a las señales del niño, por lo que el bebé tiende a exagerarlas para comunicarse y
evitar la sensación de frustración.
Tratamiento
También son metas del tratamiento abordar los temas acerca de rivalidades y envidia que
afectan las amistades y relaciones amorosas. (Complejo de inclusión, desarrollado por Lacan)
40
❖ Al llevar a cabo los actos impulsivos irracionales
descritos por Bender y Schilger, no queda claro el uso
de las formaciones reactivas, que efectivamente usan los
obsesivos; mecanismo de defensa de alto nivel.
Transforma en lo contrario lo que tiene que ver con el
orden pulsional. Por ejemplo, estar muy rabioso, la
capacidad de canalizar la rabia en otra cosa y que
incluso no se note, es una formación reactiva. Es un
proceso inconsciente, aunque algún punto puede llegar
al preconsciente
● Asimismo, Anna Freud aconseja no clasificar entre las obsesiones las diversas formas
de “adicción” (alcoholismo, toxicomanía, bulimia, tabaquismo, etc) que para ella
expresan no un conflicto, sino “la fuerza plena de una necesidad del Ello”.
41
1) Estudio Clínico
1.1 Sintomatología
El niño como el adulto, hace de su obsesión, durante largo tiempo, una “religión privada”
(Freud)
El niño será conducido a la consulta cuando las obsesiones inquietan o molestan a su entorno,
lo que no suele ser frecuente, ya que el niño adapta sus ritos al funcionamiento de la casa. Por
tanto, los padres lo ven más como un “viejo chico”, “bien portado”, etc.
● Es importante subrayar la frecuencia con que los padres de niños obsesivos presentan
una estructura obsesiva. Las interpretaciones de este fenómeno son numerosas, desde
la herencia hasta el trastorno reaccional, pasando por la identificación. De ahí, sin
duda, la extraordinaria tolerancia de algunas familias ante los síntomas.
● Sorprende constatar que los padres son capaces de participar durante años en rituales
extremadamente limitantes impuestos por sus hijos. Ejemplos: una madre que debía
probar cada plato que el niño comía y pasaba varias horas cada mañana ayudándole a
vestirse: otra madre que estaba obligada a escuchar ala anochecer, desde su cama, la
enumeración de los miedos de su hijo, mientras que el padre, ya dormido, gritaba al
despertarse que iba a cerrar la puerta pero no lo hacía.
Otro ejemplo, una niña que le decía al padre que tenía que contarle un cuento cada
noche. Luego la niña debía repetir ciertas partes, y al final dar una oración. Rutina que
ocupaba unos 40 minutos por las noches; se evidencia como el padre participó en el
ritual de su hija. Genera un cansancio muy grande en los padres.
42
❖ De esa manera, se controla lo que el otro hace, lo que al
obsesivo le acomodará y beneficiará mucho
● Para que la consulta tenga lugar, hace falta que algo se modifique en el equilibrio que
liga al niño con su medio. A veces este hecho viene provocado por el desfallecimiento
relativo a los mecanismos obsesivos (formación reactiva, racionalización), ya sea
porque los cambios en la vida cotidiana hacen los rituales imposibles y por tanto
aparece la angustia, o bien, porque a pesar del respeto a los rituales, la depresión del
niño impresiona a los padres. Otras veces lo preocupante es la extensión de las
inhibiciones. Resulta menos frecuente que los rituales actuados con ideas
obsesionantes, y en particular estas últimas, constituyan de por sí un motivo de
consulta.
● Ocupan un lugar muy variable tanto entre las cosas de las que el niño piensa en
quejarse, como entre aquellas de las que es consciente. A veces, el niño es consciente,
pero lo esconde celosamente, como hacía “el hombre de los lobos” en su infancia,
cuando los pensamientos sacrílegos estaban ocultos tras rituales religiosos en los que
hacía participar a su madre.
● Otros niños sí hablan de sus obsesiones, como por ejemplo, de no ser capaz de apartar
la idea de que la madre pueda sufrir un accidente y morir.
● Todas estas obsesiones tienen por objeto o bien al propio niño, o bien a un ser querido
o un sustituto, representado como si estuviera sucio, degradado o fuera víctima de
malos tratos. El trabajo de desplazamiento de la obsesión sobre objetos en apariencia
insignificantes es menos evidente que en el adulto, tal vez porque nada nos parece
insignificante en el niño.
43
desplaza, por ejemplo, un miedo o el terror, hacia una
persona, un objeto.
● La duda caracteriza a la mayor parte de estas ideas obsesivas. En la medida en que las
explicaciones racionales no tienen ninguna acción sobre la duda obsesionante, el niño
tiende a apartar las ideas que le disgustan por otras representaciones, igualmente
irracionales, y que toman a su vez un giro compulsivo. Por ejemplo, un niño que, para
no pensar en la muerte de su madre, se recita a sí mismo nombres de oficios, y en
particular la lista de las diversas especialidades de la medicina.
❖ Por ejemplo, una niña que todas las noches acuesta una
muñeca, le canta una canción hasta que “se duerma”,
porque según ella, de esa forma la muñeca no cobrará
vida por las noches.
● Contrariamente a las ideas obsesionantes, que en conjunto son raras, los rituales son
muy habituales, aún cuando la tolerancia demostrada ante ellos por el entorno es muy
variable.
Aquí no podemos seguir la descripción de Freud, que se refiere a los adultos: el ritual de los
obsesivos afecta a momentos triviales de la vida cotidiana de los adultos, cuya importancia
depende, precisamente, de la que han tenido en la infancia. Para el “hombre de los lobos”
niño, como para todo niño, el acostarse era un momento importante: antes de dormirse tenía
que besar todos sus íconos, hacer varias veces el signo de la cruz y recitar un gran número de
oraciones.
44
No hay que esperar encontrar una delimitación precisa entre el ceremonial y los actos
compulsivos. En su mayor parte, los actos compulsivos proceden de un ceremonial.”
● Además del levantarse, del aseo, de las comidas y del acostarse, el tiempo de clase es
un terreno privilegiado para el despliegue del ritual. Es preciso situarse de cierta
manera respecto al profesor, que los útiles escolares estén ordenados sobre la mesa
con una disposición determinada: si el profesor por curiosidad o intolerancia trastoca
este orden, el niño entra en cólera y es incapaz, de pronto, de trabajar.
● Entre las acciones compulsivas, algunas van encaminadas a verificar que el niño, o
aquello que le pertenece, permanece limpio, o bien a conjurar la suciedad. El orden de
la habitación, el aseo se prolongan interminablemente a causa de dudas cada vez más
intensas. Otros niños acumulan objetos, e intentan no sólo ordenar compulsivamente,
sino que, también, hacen gran acopio de ellos. A menudo la acumulación y la
compulsión de contar van parejas. A veces esta última se presenta aislada en la
conciencia del niño.
● Ciertos tics pueden ser considerados como actos compulsivos particulares. (cerrar un
ojo, mirar hacia un lado, etc)
● Los tics plantean con respecto a las obsesiones un problema clínico particular.
● Según Lebovici, hay que reconocer, en primer lugar, que muchos tics que sobrevienen
en niños inestables, por ejemplo, no tienen ningún carácter obsesivo y no prejuzgan
en absoluto la eventual aparición ulterior de una neurosis obsesiva. Sin embargo, los
tics infantiles que, por otra parte, suelen depender de la actitud de los padres,
adquieren un carácter obsesivo. Además, cuando parecen muy netamente expresivos,
en particular los tics fonatorios, es lícito pensar que sean el equivalente de un síntoma
obsesivo...
Hay sujetos afectados de tics obsesivos que evolucionan de forma diferente, e incluso
cuando persisten, el desarrollo de su personalidad resulta muy aceptable. En otro
extremo, algunos tics persisten y pierden, literalmente, toda significación. Los tics
más graves son ciertamente aquéllos que están aislados, son expresivos y altamente
simbólicos (por ejemplo ciertos tics de arrodillarse, coprolalia, etc.)
45
❖ La coprolalia (decir obscenidades una tras otra
de manera repetitiva) entendida como un
síntoma simbólico que en definitiva permite al
niño “despojarse” de la suciedad que ve en su
interior y obliga al otro a recibir dicha “basura”.
● Algunos de estos tics se asocian además, desde este período, a compulsiones graves,
en particular en el terreno de las impulsiones verbales (coprolalia)
A veces el carácter conjuratorio de un tic resulta evidente: un tic de meneo de la
cabeza utilizado para expulsar una idea de la mente, o un tic de guiño para reprimir
una fantasía voyeurista (Kanner).
Freud añade: “Además de estos dos fenómenos (ceremoniales y actos obsesivos), el contenido
de la enfermedad está constituido por prohibiciones e impedimentos (abulias) que en
realidad no hacen más que continuar la obra de los actos obsesivos al estar ciertas cosas
completamente prohibidas y otras permitidas sólo a condición de obedecer a un ceremonial
prescrito.”
El tabú de tocar
Entre las prohibiciones más señaladas figuran las relacionadas con el tabú de tocar. Ejemplo:
un niño de trece años, observado por E. Hitschmann, se hallaba sometido a una grave
prohibición de tocar nada, y debía tocar con la mano derecha todo lo que hubiera tocado con
la izquierda, y volver a tocar ocho veces lo que hubiera tocado una.
46
La inhibición intelectual
¿Cuándo se podría determinar que hay una forma obsesiva dentro de la normalidad?
y
¿De qué tratan las neurosis obsesivas del niño? *Revisar en texto*
A) Definición
47
❖ Se pierde el objetivo; las cosas se van haciendo
pero por un objetivo mayor. Por ejemplo, un
niño que si o si se tiene que bañar en 30
minutos, no menos. Se pierde el objetivo de la
limpieza, y más bien el niño busca seguir con su
rutina obsesiva.
48
6. Estos pacientes se sienten cómodos con sus características de personalidad y
desprecian la ligereza e impulsividad de los demás.
9. Tienen dificultad para mostrar empatía y reconocer los puntos de vista de las
demás personas
49
❖ Cuando crecen les gusta más los juegos de mesa
o más ritualizados. Pero en la niñez se pueden
ver juegos más sádicos. O bien, cuando el niño
está más grande y con una transferencia
establecida puede igualmente mostrar un juego o
historia sádica
50
Psicopatología del desarrollo
● Se considera que afectan tanto los factores genéticos como los ambientales, en este
último caso, los patrones de crianza que enfatizan en exceso la conformidad, la
limpieza, la obediencia a la autoridad y el castigo
● Los adultos con TOC pueden evidenciar un umbral bajo para el temor y una
excitabilidad aumentada desde la infancia
51
● Al parecer, los padres de los niños con TOC fueron sobreprotectores e
insuficientemente afectuosos. Sus rasgos obsesivos, que influyan en sus hijos, es una
suposición común
A la hora de trabajar, si se piensa diagnosticar a un paciente con cierto trastorno, pero además
a la base el propio ojo clínico sospecha de cierto TP, en caso de que dicho trastorno de la
personalidad no esté en el manual que se utiliza, habrá que de igual manera ceñirse al manual
que la institución maneja, y mantener para la terapia la noción de un trastorno de
personalidad. En definitiva, a la hora de trabajar hay que usar si o si los manuales que la
misma institución entrega. Por ejemplo, si se trabaja en atención pública (cesfam) habrá que
utilizar el CIE-10; si algún TP o trastorno no aparece allí, no se podrá diagnosticar de aquello,
sino que habrá que ajustar el diagnóstico de tal forma que se nos permita ubicarlo dentro del
manual.
52
Trastorno limítrofe de la personalidad
Margaret Mahler
Esta autora coloca distintas fases en la relación del bebé con la madre, fases que toma Paulina
Kernberg y colaboradores para pensar qué le ocurrió a alguien con T.L.P. Qué le ocurrió en
dichas fases que generó el desarrollo de la patología.
- La crisis de reaproximación
Los TLP, para lo que están pensando Kernberg y colaboradores, es que no se da ni en la fase
autística ni simbiótica (si fuese así tendríamos psicosis); no hay una regresión hacia aquellas
ni nada por el estilo, ya que el paciente limítrofe puede hacer una distinción de su sí mismo
con respecto a los demás o hacia los objetos.
53
El problema está en la 3ra fase (5-36 meses), la de separación / individuación,
específicamente en la 1ra y 2da subfase, lo que genera la crisis de reaproximación (3ra
subfase), por tanto las 3 primeras subfases mostrarían un problema: No logra integrar el
objeto de manera sana.
● Desde la perspectiva estructural, las imágenes del sí mismo y del objeto se diferencian
entre ellas. Por tanto, no se está ni en fase autística ni simbiótica, ya que si ese fuera el
caso estaríamos en psicosis en donde no hay diferencia entre el sí mismo y los
objetos.
Constancia objetal
El objeto está integrado, no es ni todo bueno ni todo malo. Por ejemplo, al estar en la
posición esquizoparanoide el pecho es bueno o malo; el bebé no tiene aún la capacidad de
integrar la totalidad del objeto. Pero al pasar a la posición depresiva logra integrar el objeto;
antes era boca-pecho ahora es la madre toda. Cuando logra integrar al objeto como totalidad,
en donde no es ni bueno ni malo por absoluto, es que logra la constancia del objeto.
● La escisión interfiere con la integración de las imágenes buenas y malas para proteger
al niño de la angustia y la ira. La forma de hacerlo es generando un corte en la
representación; aunque en casos extremos el corte es producido incluso en el cuerpo
real.
54
Respecto a la clínica [...]
El bebé busca distintos soportes para sostenerse, ya que no logra integrar al objeto. Puede
haber un componente genético, pero también influye de sobremanera las primeras relaciones
tempranas con la madre y el entorno familiar que hace que sea imposible integrar al objeto:
una madre agresiva o con depresión post parto, una madre con patología; una madre sin
capacidad para sostener integralmente al bebé. El neonato tendrá que defenderse, y allí
aparece la escisión; el pecho es todo bueno o todo malo. ¿Pero si es siempre malo? significa
una gran dificultad para después ocupar otros mecanismos e integrar. El ambiente tóxico no
le permite desarrollar los matices, es A o B. Eso lleva a una crisis de identidad porque al final
¿con quién se identifica? Porque si lo hace con el padre tomará o todo lo bueno o todo lo
malo, pero jamás un punto medio. Esos pacientes que están siempre en búsqueda, y cuando
están más agravados y adultos, no suelen terminar carreras universitarias, constantemente
cambian de gustos, un día sienten que toda su vida es la danza, al año siguiente dirán que su
pasión es la pintura, etc. Está buscando una personalidad que nunca logra consolidar; a raíz
de eso pone en jaque a la familia. En casos muy graves pueden llevar a la autolesión; cortes
en piernas o antebrazos. Aparece la sensación de no valer nada, el deseo de morir. Esto ya
que es tan potente la escisión que en aquel momento se pueden ver “todo mala(o)”. En esos
casos se necesita psicofármacos y psicoterapia”.
Relaciones objetales
Relación con la representación materna
● La relación del niño limítrofe con su madre se caracteriza ya sea por la idealización
primitiva del objeto y/o la devaluación
55
● Existe incapacidad en el niño para relacionarse con los padres como pareja
● Los niños limítrofes carecen de objetos transicionales, los que pueden adquirir una
cualidad extraña
El tema de las psicosis infantiles será abordado en la siguiente unidad, pero para fines de
esclarecer algunos temas respecto a la organización limítrofe será necesario ver ahora algunas
consideraciones de la autora presentes en el tema de las psicosis.
Margaret Mahler
● 1897 - 1985
● Húngara
● Exitosa en USA porque forma parte de la corriente dominante de los años 60:
Psicología del Yo
56
❖ Estas teorías referidas a la integración del aparato
psíquico una vez lograda la constancia del objeto son
propias de corrientes post freudianas.
Funciones del yo: defensivas, adaptación, integración, test de realidad (cómo se logra el
juicio de realidad), el self y su constitución.
Influencias de Hartmann
Adaptación
● Relación mutua e indisociable entre el niño y el medio ambiente, y bajo este marco la
madre juega un rol fundamental.
Self
● Función esencial del Yo que rige la imagen que el sujeto desarrolla y mantiene de sí
mismo y de su propio funcionamiento.
7
Paulina Kernberg, con sus estudios y teorizaciones, también habla desde este lugar en donde se piensa un Yo
más autónomo, o en su caso, un Yo que se adapta o no, según lo cual se piensa un cierto tipo de TP.
57
● Expresión del narcisismo pero su desarrollo depende de la relación objetal.
Fase de indiferenciación
Observación directa
Las etapas de Mahler permiten ver cuáles son los procesos por los que pasa el psiquismo
humano para poder diferenciarse de la madre y salir de un estado absolutamente simbiótico, y
por tanto, mucho más psicótico.
En Winnicott y otros autores, siempre se ve desde el origen una indiferenciación. Este autor
habla de la experiencia del no - yo.
● Se desmarca del grupo kleiniano que atribuye al niño una vida psíquica
extremadamente rica desde el nacimiento.
58
● Se desmarca de los analistas que desconfían de la reconstrucción de los estados
pre-verbales.
59
Respecto al trabajo clínico [...]
Se debe ser muy observador, pues a través de eso uno podrá encontrar cuestiones que ni
siquiera podrían hallarse en libros.
60
Etapas del desarrollo
Esquema general
● Fase Autista
● Fase simbiótica
- Subfase Diferenciación
- Subfase Ejercicio
- Subfase Reaproximación
● Yo primitivo y no integrado
61
psiquismo de reaccionar frente a lo agresivo que
podría ser el medio, o ante la incomodidad
62
Fase Simbiótica (2 - 5 meses)
● Imperfección de la percepción tanto de lo que está adentro como de lo que está afuera.
A medida que el niño comprende que la madre es un objeto parcial (tal como Klein al hablar
del pecho materno) diferente de él, va operando un cambio de orientación de los
investimientos desde el interior hacia el exterior, lo que es esencial para la formación del yo
corporal
● Esbozos de identidad, a partir del núcleo que se basa en las sensaciones internas del
cuerpo
63
Este autor menciona 3 organizadores en la vida del bebé: el
primero es la sonrisa social, reconocido como un acto
involuntario a los 3 meses de edad; Mahler toma el mismo
organizador, pero señala que a partir de los cinco meses app la
sonrisa del bebé comienza a ser voluntaria.
El 2do organizador sería la angustia de separación producida a
los 8 meses; el bebé si ve un rostro que desconoce lo más
probable es que llore.
El 3er organizador es el No, en donde el niño ya es capaz de
señalar lo que no le parece. Comienza un oposicionismo
fácilmente observable (1 - 2 años)
● Actividades de exploración.
64
❖ ¿Dónde estará el problema? ¿En el bebé o en la
madre que no permite que su hijo pueda estar en
relación con otros?
“El proceso de ruptura del cascarón es, a nuestro parecer, una evolución ontogénica gradual
del sensorio -el sistema perceptual-, que permite al infante tener un sensorio más
permanentemente alerta cuando está despierto”. Mahler, 1975
La pregunta planteada es, cómo se podría producir el pasaje hacia la percepción externa y
todo lo experimentado con eso y al mismo tiempo investir al objeto primario de amor; qué se
hace con todo eso
65
Subfase práctica o de ejercicio (9 - 15 meses)
● Desarrollo motriz que le permite al niño explorar su entorno (arrastre, gateo, caminar)
● Relación amorosa con objetos inanimados y el mundo que no es madre, pero que
implica una prolongación del amor primitivo hacia la madre. P. ej., peluches, juguetes
especiales para el bebé, etc.
Acá el niño ya comienza a explorar, a relacionarse con objetos inanimados, etc. No siempre
se logra; en un TLP habría que preguntarse cómo era esa persona en esta subfase. Por lo
general esas personas pueden ser muy desordenadas, ahí uno puede preguntarse: “¿Hay
relación amorosa con sus objetos inanimados”? Podría decirse que no, en definitiva, todo
para él es una basura.
66
● La toma de conciencia de la separación con la madre, ahora en aumento, amenaza con
destruir su autoestima, y particularmente su sentimiento de poder mágico →
perturbaciones somáticas, trastornos del sueño, miedo, irritación, como también
conductas de reparación.
67
● Negativismo → permite defender al niño contra sus deseos de restablecimiento de
fusión y simbiosis.
● Para Mahler esta fase representa el punto de giro en el desarrollo del niño:
Si en este período la madre no logra adaptarse a las necesidades del niño, éste investirá toda
su energía en restaurar la ilusión de fusión con el objeto de amor, viéndose obligado a
proceder por proyecciones y escisiones masivas para proteger al objeto de su agresión
(narcisismo, depresión, border-line)
● Fase que no tiene fin → la constancia objetal es trabajada a lo largo del desarrollo.
● 34 años, signos de una evolución hacia una forma de representación de objeto
constante.
68
→ Internalización de las representaciones de objeto a partir de la integración de partes buenas
y malas.
Integración de imágenes parciales del self en la representación global del self.
Hay que saber hacer muy buenas preguntas al trabajar con pacientes infanto juveniles;
¿Cómo se comportaba de bebé? ¿Sonreía? ¿Era reacia al contacto? Quizás los padres digan
que de bebé lloraba o se quejaba mucho, o ciertas pataletas comunes que tenía.
Fase Simbiótica
● AI = Autoimagen
● IO = Imagen del objeto
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Fase de diferenciación temprana
● Hay un niño que aún intenta diferenciarse, pero ahora comienza a ejercitarse. Lleva a
su madre a todos lados, pero no la necesita. Pero de igual forma retorna a la madre al
sentirse inseguro. La madre es su “base de operaciones” en donde encuentra su
reabastecimiento afectivo, emocional, de la ejercitación que está haciendo.
● La madre debiese dejar que el niño ejercite, que busque, y luego esperarlo en su
retorno. Un constante ir y venir. No sería beneficioso que la madre no permita dicha
ejercitación.
Es decir, no se puede soltar del todo. Por lo que se carga a la madre pero no se la necesita,
pero solo por un rato. Pues se debe volver a ella sino se le puede perder. Recién se está
armando la figura materna dentro, de manera que hay una ejercitación de diferenciación pero
de igual forma se hace necesario volver a ella. Es un movimiento de idas y venidas.
Fase de reaproximación
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● El paciente limítrofe llega bien a esta fase, pero hay una dificultad en su mantención y
vuelve a retornar a la madre; vuelve a las subfases que le anteceden.
● El cambio que tendrían que hacer hacia la fase de constancia objetal es donde está el
problema en lo limítrofe.
Narcisismo normal
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3. El niño es capaz de tolerar la pérdida para conservar la relación con sus progenitores y
con sus amigos.
72
❖ En la clínica pueden verse ciertos niños que hacen
berrinches al separarse de la madre, por tanto ella se
esclaviza en la relación de su hijo
7. Obtiene una gratificación de los logros reales e invierte esfuerzo hacia la obtención de
otras metas.
- Hay una sana tensión que prevalece en el sí mismo real, el sí mismo ideal y los
modelos de rol ideales, lo que permite que el niño se sienta gratificado frente a
los logros propios y ajenos.
Narcisismo patológico
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2. El niño cree que ha logrado lo que desea, por lo tanto no hay fantasías juguetonas
3. Su sentido grandioso del sí mismo es la fusión de los aspectos positivos del sí mismo
real, el sí mismo ideal y los modelos del rol ideal.
- Cualquier elemento incompatible es eliminado
- Por lo tanto, resulta una autoimagen altamente exagerada. Todos los demás
son inferiores al niño.
Caso profesora
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4. Las demandas del niño son excesivas y, por lo tanto, impositivas
- Experimenta envidia, la que altera su capacidad de recibir cuidados y
experimentar satisfacción de logro.
5. Estos niños no pueden confiar ni depender más allá del contexto inmediato de la
necesidad de gratificación.
- Sólo puede tener vínculos inestables, sujetos a cambios debido a cualquier
frustración.
75
Psicopatología del desarrollo
1. Autoestima
2. Interacciones
3. Ejecución académica
4. Evitación de la mirada
76
❖ Para el narcisista el otro es siempre una fuente de
peligro; le puede ganar o lo puede dañar
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- Se hace cargo de las fantasías primitivas de agresión que surgen a lo largo del
tratamiento cuando juega de manera sádica en escenarios que desmantela,
desmiembra y masacra.
78
- Este indicador da cuenta de la falta de interacción de miradas positivas y
recíprocas con el espejo humano, con la persona que debería brindarle los
cuidados básicos
Disocial corresponde para sujetos menores de 18 años, mientras que a partir de la mayoría de
edad pasa a llamarse “antisocial”.
Diagnóstico diferencial
Son fenómenos típicos que diferencian a los niños con alteraciones leves de socialización
dentro de trastorno disocial, de los trastornos antisociales de la personalidad propiamente
dichos (Kernberg y S. Chazan, 1997)
Los niños descritos como antisociales no logran mantener sus relaciones sociales, son más
agresivos, no responden tan bien al tratamiento.
Moffitt (1993) ha demostrado que pacientes con TAP lo han evidenciado, de hecho, desde la
temprana infancia - en contraste con muchos adolescentes que presentan comportamientos
antisociales sólo en la etapa adolescente.
Muchos investigadores están de acuerdo con la naturaleza dual de estos trastornos, una
personalidad narcisista por una parte y conducta delincuente por la otra.
79
Una manera de distinguir el TAP o psicopatía propiamente dicho es en términos de
socialización.
1. Agresivos no socializados
2. Agresivos solitarios
3. Agresivos del tipo indiferenciado que están incluidos en el grupo psicópata
Los trastornos disociales socializados, tanto de tipo agresivo como no agresivo, incluyen a
gran parte del grupo no psicópata.
Los niños agresivos socializados manifiestan alguna capacidad para relacionarse con sus
compañeros, apego, culpa, vergüenza y remordimiento; mientras que aquellos agresivos no
socializados son incapaces de entender las reglas o los sentimientos de los otros.
Los delincuentes socializados responden mejor a la libertad bajo fianza, mientras que los
jóvenes delincuentes de tipo no socializado son arrestados ya de adultos por crímenes
violentos, que incluyen asaltos, violaciones y asesinato.
80
De acuerdo a los estudios de Frick (1994) se obtiene:
De acuerdo a las investigaciones, se obtiene una sólida evidencia de que los TAP,
propiamente dichos, o la psicopatía, pueden encontrarse tanto en niños como en adolescentes.
El comportamiento de niños con trastorno disocial entre los 7 y 11 años (latencia entrando a
pubertad) tiene mayor poder predictivo en los problemas de la vida adulta con la ley que
estos mismos problemas en la población adolescente.
81
La desobediencia en preescolar y el comportamiento agresivo a los 3 años de edad se
manifiestan más adelante en trastorno disocial de la infancia y resultan en arrestos hechos por
la policía en los primeros años de la adolescencia.
Dado que la personalidad antisocial limitada por la adolescencia y aquella que es de por vida
no pueden diferenciarse en la fase adolescente, ambos tipos se confunden en muchos adultos.
La uniformidad de la tasa de prevalencia valida la idea de que los TAP son precedidos, de
manera consistente, por trastornos disociales en niños.
Etiología
Moffitt (1993) propone una secuencia de factores etiológicos que se entretejen con los
elementos ambientales para producir un comportamiento antisocial persistente de por vida.
82
- Alteraciones en la embriogénesis del cerebro fetal (pueden ser madres sometidas a
maltrato físico, por ejemplo)
1. En la escucha receptiva
2. La lectura
3. La resolución de problemas
4. El discurso expresivo
5. La escritura
6. La memoria
Price y colaboradores (1990) señalan la influencia de los déficit neuropsicológicos sobre las
conductas antisociales crónicas, en combinación con un trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) y el trastorno disocial que escala hasta un comportamiento antisocial
extremo.
Los atributos cognitivos, lingüísticos y de conducta de los psicópatas se relacionan con los
diversos déficit del lóbulo frontal, en específico de la corteza frontal orbital, la corteza
temporal intermedia y el cíngulo.
Los déficit particulares pueden explicar varias discapacidades del psicópata para procesar y
utilizar el lenguaje en su significado semántico. Dicho uso parece ser relativamente
superficial y sutil y los significados más abstractos escapan al psicópata. Fallan en la
apreciación de las implicaciones emocionales de las palabras, sucesos o experiencias.
83
Psicopatología del desarrollo
Los problemas conductuales son crónicos y aparecen muy temprano en la infancia (por
ejemplo, a los dos años). En este caso, se observa:
- Excesiva impulsividad
- Total resistencia al establecimiento de límites
- El niño permanece imperturbable ante el castigo y la recompensa
Los registros y las historias de estos niños despiertan cierta ingenuidad en algunos
profesionales o adultos responsables.
Hay algunos niños que supuestamente empiezan a comportarse mejor. El clínico debido a
esto se apresura y corta la terapia, sin darse cuenta que el niño simplemente se adhirió al
terapeuta pero sin desarrollar elementos claves como la culpa o remordimiento.
Agresión intencional
En contraste con el niño limítrofe que, por ejemplo, rompe muebles o le pega a su hermana,
la cualidad de la agresión aquí es característicamente explosiva e impulsiva.
84
El comportamiento persecutorio se planifica, como en el caso de un niño de tres años que
esperaba que su hermana pusiera la mano en la puerta para dañar sus dedos.
La agresión en los niños con personalidad antisocial se expresa por lo común sin investidura
emocional. Es decir, la agresión no se desencadena por rabia o enojo, sino que va
acompañada de indiferencia y constricción sin afectos positivos. (no te quiero ni te odio).
Es muy difícil o imposible. La recomendación hacia los padres debe ir por el lado de una
tolerancia cero con las conductas del niño y generar límites muy claros, cuidando muy
atentamente a hermanos menores, en el caso de que haya, o a ellos mismos. Y con el niño /
adolescente se trabaja con objetivos terapéuticos acotados; es la única forma. Por lo general,
no les interesa ningún tipo de cambio.
De todas formas, hay poco porcentaje de psicópatas en la clínica.
85
Clase 7: Lunes 26 de Abril de 2021
Lo que es y lo que no es autismo
Basado en el cascarón protector en niños y adultos
Frances Tustin (1992)
Tustin fue una psicoanalista infantil británica pionera en la comprensión y tratamiento de los
estados autistas tanto en niños como adultos.
[...] Tustin afirma su intención de resumir lo que se ha escrito hasta hoy acerca del
diagnóstico del autismo de la niñez desde un punto de vista externo.
Parece conveniente comenzar por el trabajo señero de Leo Kanner (1943), en el cual
diferencia, con método descriptivo, el síndrome que denominó autismo infantil temprano de
la deficiencia mental innata.
86
❖ Kanner es un personaje importante dentro de la
psiquiatría. Trabajó mucho con los trastornos del
espectro autista; hizo muchos trabajos referidos al
descubrimiento del TEA así como descubrimientos que
tuvo respecto al Asperger
Expuso además que no acuden a sus padres en busca de consuelo, y abordan a los extraños
con la misma facilidad que a las personas a quienes conocen bien. No juegan en cooperación,
y no parecen importarles ni los sentimientos ni los intereses de los demás.
El doctor Rutter (1979) ha descrito tres síntomas cardinales para el diagnóstico de niños
autistas.
b) El segundo es el retardo del lenguaje: algunos son mudos, otros ecolálicos (repetir
palabras o sonidos), a menudo con confusión en el uso de pronombres personales
como “yo” y “tú”
87
Desde una perspectiva más amplia que la adoptada por Rutter o Rimland, George Victor
(1986) distinguió además entre autismo y esquizofrenia de la niñez.
Analizó materiales muy diversos, desde experimentos de laboratorio con animales hasta
biografías de niños autistas escritas por sus padres.
En el capítulo 2 de su libro (de George Victor) resume los siguientes síntomas: (ver cita en el
libro adjuntado Cascarón protector en niños y adultos)
C) Sensación. Victor describe la visión periférica de estos niños, su sordera aparente así
como su desconsideración hacia los sucesos cercanos al mismo tiempo que atienden a
los distantes.
88
D) Sexo. Las excitaciones silvestres de los niños autistas se asemejan a raptos u
orgasmos; estos niños son hipersexuales y muy sensuales.
E) Movimiento. A veces hacen girar la cabeza, rechinan los dientes, guiñan los ojos y
gesticulan.
G) Síntomas variados. Victor refiere la indiferencia de los niños autistas hacia las
posesiones, y señala que suelen desazonarlos ver cosas rotas o incompletas. Explica
su pánico ante el cambio más leve y su indiferencia ante los cambios importantes.
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Objetos autistas
Basado en barreras autistas en pacientes neuróticos
Frances Tustin (1987)
La primera experiencia del no-yo según D.W es justamente el objeto transicional. Al surgir
tiene la capacidad de ser un representante de la madre o del objeto materno. Es la primera
experiencia en donde el niño se recrea en un espacio que estaría entre el niño y la madre. Por
tanto, el niño no puede decir “es mi espacio” ni decir “es el de mi madre”. Es más bien: este
espacio no es mi espacio ni es mi madre; es un espacio que se generó entre la madre y el
niño; between. Como es una zona intermedia que viene a ser representada en el objeto
transicional, el niño puede recrearse en dicha zona. Si el niño lo logra podrá tener sus
primeras experiencias del no-yo.
Ejemplos típicos del objeto transicional pueden ser: un peluche, una manta, etc. Nunca es el
objeto en sí mismo, es a fin de cuentas lo representado. Le permite tranquilizarse, estar feliz,
fantasear con la madre aunque ella no esté, etc.
Es un buen indicador de normalidad. Los objetos autistas que se revisarán a continuación no
tendrán nada que ver con esto.
Una característica sobresaliente de los objetos autistas es que no se les aplica la función para
la cual han sido creados.
El objeto autista será propio de cada niño y no tendrá nada que ver dicho objeto con la
función para la cual lo eligió.
90
[...] Los trenes y autitos de metal duro que ciertos niños autistas se llevan a la cama para
colocarlos debajo de su almohada no son utilizados según su función intencional de juguetes.
Tampoco se puede decir que se los emplee con propósitos de “fantasía consciente”. En el
juego de fantaseo hay una cualidad de hacer “como si” (algo característico del objeto
transicional) y una percatación de que se está corporalmente separado del objeto: ambas
faltan en el uso de los objetos autistas.
Presentan una cualidad bizarra y ritualista y el niño muestra una rígida e intensa preocupación
por ellos, lo cual no es un rasgo del juego de fantasía.
[Los niños autistas] no asocian a ellos [objetos autistas] “fantasía consciente” alguna. El
autismo psicógeno es un estado dominado por sensaciones; igualmente los objetos autistas
son pura sensación.
91
ningún momento a una fantasía o representación de algo
más
Son estáticos y no presentan extremos abiertos al desarrollo de nuevas redes asociativas. Son
el resultado de círculos repetitivos de actividad y los producen arraigándolos.
Otro rasgo típico de los objetos autistas es lo que llamaríamos la “promiscuidad” (no está
investido el objeto con una cualidad especial) de su uso.
Algunos niños autistas tienen un solo objeto autista que durante un tiempo utilizan de manera
estereotipada y ritualizada. En un momento lo desechan para reemplazarlo por otro del que
hacen un uso similar.
92
primitiva que el objeto le entrega para no desaparecer.
No se le debe dar una connotación de protección, tan
solo entrega una continuidad del cuerpo a través de la
sensación de dureza
Es importante advertir que la incapacidad del niño autista para tolerar el hecho de la pérdida
proviene de haber experimentado una aflicción lacerante por la aparente pérdida de una parte
instintualmente significativa de la madre cuidadora a quien creía parte de su propio cuerpo
(Winnicott, 1958; Mahler, 1961; Tustin, 1972).
El estado del niño autista, dominado por sensaciones, significa que estos niños viven en un
mundo aprehendido globalmente. Es un mundo muy diferente al nuestro.
Distinguimos entre sí los objetos por algo más que la mera sensación de su figura.
Empleamos otros indicios, no así los niños autistas.
Sus respuestas tienen por única base el contorno y la silueta, sentido y función no cuentan.
93
❖ Además, en un estado no autista hay más sensaciones
que las que entregan el contorno y silueta de las figuras
o cosas. Se logra generar una conceptualización de más
cosas porque se logra entender el mundo de las
sensaciones, y percepciones que se unirán, lo que
entrega más propiedades: cualidades, defectos,
volumen, profundidad, altura, anchura, etc. Elementos
que están interiorizados e ignorados, pero que permite a
su vez la comparación con otros objetos, recuerdos,
asociaciones, etc. Se puede hacer aparecer un sentido al
objeto, una función. Todo esto realizado en un instante,
mientras que el niño autista no logra hacer este trabajo.
Tan solo ve un contorno y silueta: hay un mundo de
sensaciones muy precario
En los niños autistas las modalidades sensoriales no siempre están claramente diferenciadas.
Ver u oír suelen ser experimentados por el niño de un modo táctil, como si fueran tocados por
el objeto.
Palabras escritas que tienen más o menos la misma figura se perciben idénticas. Esto vale
también para objetos, imágenes y sonidos. Así se explica lo que el observador designa como
la naturaleza concreta de la experiencia del niño autista.
[...] Los niños autistas no pueden percatarse de necesidades, anhelos o deseos (hambre, sed,
querer ir al baño, dormir, etc. Deseos que el bebé de una u otra forma logra expresar; no así el
niño autista) porque su escasa dotación mental no los asiste para tolerar la frustración que
estos sentimientos traen consigo. Usan, en cambio, objetos autistas. Con estos evitan el
suspenso de la espera.
94
Los objetos autistas aportan una satisfacción casi instantánea y soslayan la demora que va de
anticipación a realización, que, si se puede tolerar la suspensión, induce actividades
simbólicas tales como fantasías conscientes, recuerdos y pensamientos.
Así, el niño autista sigue viviendo en un orden corporal, pero su vida mental sufre una
restricción masiva (no simboliza, no anticipa, no fantasea, no tiene sensaciones de fracaso
porque el objeto autista tapa aquello). Por eso, muchos de estos niños funcionan como
deficientes mentales, según se los ve en la primera evaluación clínica.
Este empleo patológico de objetos autistas tiene por resultado la falta de motivación del niño
autista y su carencia de confianza básica en el “ambiente facilitador”.
Solo puede empezar a abandonarlos cuando un cuidado comprensivo le llega.
Los niños autistas, porque carecen de la experiencia de vínculos civilizadores con otros seres
humanos, se sienten continuamente amenazados por ataques y lesiones.
En particular, sienten que las partes salientes de su cuerpo serán arrancadas a dentelladas de
la manera más bárbara.
95
Respecto a la causa del autismo [...]
Siguiendo la idea de Paulina Kernberg, mientras más precoz sea el diagnóstico mejores
pronósticos habrán.
La angustia de castración de los niños neuróticos es suave comparada con los peligros que los
niños autistas creen enfrentar.
El principal propósito de los objetos autistas (es decir, objetos utilizados como partes del
cuerpo para obtener de ellos sensaciones tranquilizadoras y distractoras) es precaver
amenazas de ataque corporal y aniquilación total.
“... Empecé a darme cuenta de que las “figuras” de que me hablaban los niños autistas no
eran aquellas figuras geométricas objetivas que todos compartimos.
Se trataba de figuras enteramente personales, idiosincráticas, exclusivas de ellos. No eran las
figuras de un objeto particular. Eran simplemente “figuras”, de las que el círculo era de
especial consuelo para ellos”.
96
empleaban otro tipo de formas. Y la forma más simple
que generalmente emplean los niños autistas siempre es
el círculo
El infante humano normal parece tener disposición innata a crear “figuras”. Estas “figuras”
primarias tenderán a ser vagas formaciones de sensación.
Compensarán lo azaroso del flujo de sensaciones que constituye para el infante su inicial
sentimiento de existir.
97
En un primer momento, estas “figuras” se presentarán sin la intervención del niño (lo que
pasa en general a todo niño; alguna vez sentimos mucosidad o mayor salivación). No
obstante, pronto aprenderá que las puede reproducir por sus propios movimientos.
Pero lo importante para el niño son las “figuras” más que las sustancias corporales. Estas son
meras productoras de figuras.
En el desarrollo normal, esta propensión a crear figuras se asocia pronto a figuras efectivas de
objetos reales.
98
El resultado es la formación de perceptos y conceptos que facilitan una relación eficaz con
objetos del mundo exterior que pueden ser compartidos con otras personas, ya que están
consensuadas
Las figuras-sensación normales son los rudimentos del funcionamiento emocional, estético y
cognitivo.
En los niños autistas, estas propensiones a la creación de figuras han seguido un camino
atípico que supone un serio estorbo para el avance del desarrollo psicológico.
Como no comparten con otras personas estas “figuras”, se vuelven enteramente personales y
peculiares. Son mucho más artificiosas que las producidas por los niños normales (son más
exaltadas, de ahí lo artificioso). Por ejemplo, el uso de la regurgitación es similar al de los
infantes que sufren de “rumiadura”.
99
❖ Lo “artificioso” dicho en el párrafo se refiere a que las
figuras autistas son sobrevaloradas, más exaltadas. Por
ejemplo, una persona con rasgos obsesivos es muy
ordenada y le funciona. Pero una persona con TOC la
construcción que hace del orden es artificiosa, o sea que
es sólo válida para sí misma: es un artificio que
construye para sí. Por ejemplo, podría estar con un paño
limpiando todo el tiempo un mueble. Habría allí una
limpieza artificiosa, ya que deja de ser natural o
consensuada
Cuando acuden al tratamiento, los niños pequeños autistas no suelen controlar sus excretas.
En el hogar, algunos se embadurnan con sus heces, cabe suponer que produciendo “figuras”
sobre su piel.
Los niños pequeños autistas referían a Tustin que se arrastraban haciendo torsiones o
balanceaban su cuerpo para producir “figuras” con sustancias corporales.
Por ejemplo, hacer burbujas (con saliva o moco) se experimentan como la sensación
“palpada” de un círculo y no como un objeto tridimensional localizado en el espacio externo.
[...] Algunos niños pequeños autistas desconocen la existencia real de objetos hasta el punto
de querer atravesarlos como si no existieran.
De la misma manera, no escuchan la voz de las personas como una comunicación, sino como
una envoltura de figuras tranquilizadoras.
100
tranquilizadora, no como una voz con cierta intención,
propósito, etc
Los equivalentes no corporales de sustancias corporales son cosas como barro, arena,
plasticina, arcilla, agua, pintura. También los juguetes se pueden utilizar de esta manera. [...]
Los niños autistas están atascados en este peculiar modo de funcionamiento. Su actividad
psicológica corriente es muy escasa.
Las figuras autistas son repetitivas e inmodificables. “Figuras” espontáneas, inesperadas, que
se presentaran de repente fuera del control del niño eran inquietantes.
Ellos se empeñaban laboriosamente en excluir las “figuras” inesperadas tratando de hacer que
se repitieran una y otra vez las conocidas y las familiares.
No querían que las cosas se fueran de su control. Para el niño, los movimientos del cuerpo
eran todopoderosos en la producción de “figuras” conocidas y familiares.
“Figuras” son el medio primario con el que creamos nuestro mundo interior y exterior.
[...] Los niños autistas quedan atrapados en un círculo vicioso del que no pueden escapar.
Sólo parece real lo que pueden manipular fácilmente. Es más fácil manipular “figuras” que
objetos reales usados como tales, y por lo tanto las “figuras” parecen más reales.
101
❖ Por esto es que el psiquismo queda en un nivel bastante
rudimentario
Esto significa que las actividades de los niños autistas son en lo esencial a-simbólicas.
A la vez que distrae la atención del niño autista del mundo exterior “no-a-mi”, la recurrencia
perseverativa de “figuras” familiares, autoinducidas, es importante, en el apaciguamiento de
este niño tras una explosión de berrinche o de éxtasis.
Estos estados extremos son aterrorizadores para estos niños. Les parece que van a ser
despedazados y esparcidos.
102
A modo de conclusión
Dice Tustin que, según su experiencia, ha llegado a pensar que el autismo psicógeno es el
resultado de una interacción entre un estado temporario de depresión o de desánimo de la
madre durante la temprana infancia del niño, y la particular índole de este.
También se puede agregar el quinto compartimiento: el “no lugar” del sistema delirante, fuera
de la atracción gravitacional de los objetos buenos
103
● Por otro lado, puede reconocerse que la dimensión del tiempo tiene un desarrollo que
va de la circularidad a la oscilación.
● Meltzer pretende adoptar un punto de vista clínico y psicoanalítico, más que W. Bion8.
● Bion está más interesado en el pensar y el pensar acerca del pensar, mientras que
Meltzer está más absorbido con la fuente de la vida emocional en la percepción y la
experiencia.
8
Bion fue un psicoanalista inglés que trabajó mucho con pacientes psicóticos.
104
Unidimensionalidad
● Una relación lineal de tiempo - distancia entre self y objeto da lugar a un “mundo”
con un centro fijo en el self y con un sistema de rayos en dirección y a distancia de los
objetos, concebidos como potencialmente atractivos o repelentes.
105
● No es un mundo (la unidimensionalidad) conducente a la emocionalidad fuera de la
forma más simple y polarizada
Se ha visto lo que piensa Donald Meltzer acerca del tiempo y el espacio, y en particular, su
noción de unidimensionalidad como algo más rudimentario pero que es tendiente a que luego,
a medida que se avanza en el desarrollo, se pudiera, con el logro de la constancia objetal,
irradiarse hacia el exterior en búsqueda dé, o incluso en el interior del mundo interno con la
búsqueda de objetos internos que entren en relación con lo que ya está.
Lo que sí debe quedar claro es que la unidimensión tiene que ver con un eje central, el sí
mismo rudimentario que se va conformando en donde no hay una diferenciación tan clara de
lo que serían los objetos. Por lo mismo, dice Meltzer, la gratificación que pudiese tener el
niño, por ejemplo cuando se le amamanta o recibe una caricia, no necesariamente lo va a
poder diferenciar de lo que ya es la fusión con el objeto. Eso todavía no está claro, ya que la
dimensión del espacio-tiempo es unidimensional; muy rudimentaria aún.
106
Bidimensionalidad
El self también va a ser vivenciado como una superficie sensible, una visión no
significativamente distinta de la visión del yo que Freud presentó en El yo y el ello.
107
dado que carece de medios para construir en su pensamiento objetos o hechos distintos de
aquellos experimentados de manera correcta.
Para entenderlo, habría que pensar que no se está analizando, en lo bidimensional, lo que es
la profundidad de algo. Sino que sería, en este mundo de sensaciones, una cuestión muy
simple: habrían quizás dos dimensiones nada más, alto y ancho. Pero no habrían elementos
más complejos como el espesor, profundidad, etc. Elementos pertenecientes a lo
tridimensional. Por eso aún la bidimensionalidad es un mundo empobrecido, ya que si uno va
a construir pensamiento ya se tiene profundidad. De hecho son palabras que se usan en
relación al pensamiento: profundidad del pensamiento, especificación de una idea, en donde
todo eso tiene “lugar” en la mente; todo esto es lo tridimensional.
108
❖ Después llegará lo tetradimensional, según señala
Meltzer al decir que habría cuatro tiempos en el
tiempo-espacio
“El self que está viviendo en un mundo bidimensional va a quedar disminuido tanto en
memoria como en deseo” ya que el pensamiento no está claro, y las experiencias no quedan
alojadas en una fantasía propiamente tal; en un mundo representacional
- Frase de Meltzer tomada directamente de Bion.
Su relación con el tiempo será esencialmente circular, pues sería incapaz de concebir cambios
perdurables
109
Tridimensionalidad
Una vez que el objeto ha sido vivenciado como resistente a la penetración, de modo que los
problemas emocionales ya no parecen consistir en estar meramente a uno u otro lado de un
objeto fino como papel (anverso y reverso, por ejemplo), el escenario está preparado para que
surja el concepto de orificios en el objeto y en el self.
Puede comenzar la pugna acerca de la forma de guardar o cerrar estos orificios, que se
conciben como naturales más que hechos a la fuerza o desgarrados.
110
profundiza, se abren “nuevos agujeros” para ingresar en
algo que se empieza a escarbar, a curiosear, y ya se
obtiene un continente posible de otros espacios en
donde se quiere indagar. En cambio, habrá otros que
cerrarán rápidamente y no querrán indagar. Hay una
selección posible de realizar
La potencialidad de un espacio y, por ende, de un continente, solo puede tener lugar una vez
que se ha hecho efectiva la función del esfínter.
En la bidimensionalidad algo empieza el niño a darse cuenta de tantas sensaciones que recibe,
pero en la tridimensionalidad comienza él mismo a direccionar. Ya no es solo lo que el niño
recibe, la caricia, la papa, que te muden y jueguen, o estar en un mundo de sensaciones
variadas. Sino que ahora, como el niño además aprende a caminar, controlará él mismo su
esfínter, entonces la tendencia ahora de la dirección es propia del niño. Él sentirá las
sensaciones de querer ir al baño y él decidirá ir al baño, por eso dice que es un movimiento
inexorable; no se pone en duda. Hay sensaciones en las vejigas y esfínteres: hay que evacuar
y sacar lo de adentro, y de esto el niño se dará cuenta y dará aviso a los padres hasta poder
hacerlo solo.
Tetradimensionalidad
111
dentro, arriba, abajo, derecha, izquierda, etc. Es un aprendizaje cultural que favorece la
llegada hacia un mundo aún más enriquecido.
Pecho-boca y pecho-piel
Freud subrayó la importancia del placer consecutivo a la saciedad (no solo se refirió a la
experiencia buco-faríngea y al placer de la succión; no se quedó en lo fisiológico tan solo, ya
que en Freud está la pulsión y un placer alojado en la oralidad más que en el comer en sí)
La saciedad o repleción aporta al lactante la experiencia más difusa, más duradera de una
masa central, de algo pleno, de un centro de gravedad.
Con ocasión de la lactancia y de los cuidados, el bebé realiza una tercera experiencia
concomitante a las dos precedentes
Se le tiene en brazos, estrechado por el cuerpo de la madre cuyo calor, olor y movimientos
siente;
112
Encontramos aquí las características de la pulsión de apego descritas por Bowlby y Harlow y
las que, para Spitz y Balint, evocan la idea de cavidad primitiva.
Los cuidados de la madre producen estímulos involuntarios de la piel con ocasión de los
baños, lavados, frotamientos, traslados y cuidados.
[...] El niño pequeño recibe gestos maternos al principio como excitación, después como
comunicación.
113
❖ Habrá un mejor pronóstico para un niño con TEA en la
medida en que ha habido un aprendizaje así desde que
fue bebé, independientemente de lo que haya pasado
para que después se configurara el cuadro autista. Si hay
una posibilidad de que haya este tipo de sostenimiento,
el pronóstico será mucho mejor
Con el término Yo-piel, Anzieu designa una figuración de la que el niño se sirve, en las fases
precoces de su desarrollo, para representarse a sí mismo como Yo que contiene los contenidos
psíquicos a partir de su experiencia de superficie de cuerpo.
114
produzca un corte; que no sea desgarrador sino que
permita curiosear y saber
[...] Toda actividad psíquica se apoya en la función biológica. El Yo-piel encuentra su apoyo
en las diversas funciones de la piel.
2. La piel, segunda función, es la interfaz que marca el límite con el afuera y lo mantiene
en el exterior, es la barrera que protege de la penetración de las avideces y agresiones
que provienen de los demás seres y objetos.
3. La piel, tercera función, al mismo tiempo que la boca y por lo menos tanto como ella,
es un lugar y un medio primario de comunicación con el prójimo y de establecimiento
de relaciones significantes; es, además, una superficie de inscripción de las huellas
que ellos dejan.
115
Clase 9: Lunes 24 de mayo de 2021
En la noción del Yo piel son fundamentales los cuidados de la madre al hijo; el masaje se
convierte en mensaje.
Hay que recordar que con el término Yo-piel Anzieu designa una figuración de la que el niño
se sirve, que sería en las fases precoces del desarrollo. Esta figuración le sirve para
representarse a sí mismo como un Yo que contendrá los contenidos psíquicos a partir de la
experiencia de la superficie del cuerpo. Vale decir, se parte de la experiencia de la piel; es la
experiencia de la superficie del cuerpo que se va logrando a través de la manipulación, o
holding desde Winnicott, que la madre hace con el bebe; mudarlo, darle papa, bañarlo,
sacarle chanchitos, acariciarlo, entrenarlo con funciones básicas (estimulación precoz), etc.
Todo aquello se constituirá en una experiencia de superficie de cuerpo (la palabra
“superficie” la toma de Freud, ya que él señaló que el yo se proyecta como una superficie).
Por tanto, cuando se va constituyendo el yo a medida que el bebé va recibiendo las
estimulaciones, el mismo yo se irá representando, entendiendo o figurando como aquello que
irá a contener los contenidos psíquicos, vale decir, todo lo que siente a partir de la experiencia
de superficie del cuerpo.
La piel en su primera función es un saco que contiene. Por otro lado, aparte de ser un saco
contenedor, la piel se entenderá como un interfaz que marcará el límite con el afuera y
actuará como barrera que protege de intrusiones. Finalmente, será un medio de comunicación
con los demás a medida que se arman relaciones significantes con las demás personas.
De acuerdo a Freud (1923) y sus consideraciones acerca de las bases táctiles del psiquismo,
se afirma:
116
Las categorías de la continencia
- Bolsa
- Barrera
- Límite
117
El pensamiento es, en primera función, la bolsa que contiene, más o menos bien ordenados
los pensamientos, objetos (los pensamientos); más o menos personales, más o menos
secretos.
Por ejemplo, el depositario de una reserva de datos de vocabulario y gramaticales, así como
tablas de multiplicación, lo que posibilita la adquisición de las tres operaciones básicas: leer,
escribir y contar.
La angustia de lo que amenaza al contenedor es la del agujero, de los orificios que cierran
mal, de las fisuras, de los cortes, de los poros que dejan escapar el contenido de la bolsa:
- Angustia de vaciamiento (p. ej., un niño que no quiere bañarse porque piensa que
puede vaciarse por los “hoyitos” de la ducha)
118
- Angustia neurótica de los huecos de atención y memoria. (p. ej., “Estudie pero llego y
quedo en blanco”. “No logro retener nada”. No es angustia de vaciamiento, pero sí
neurótica)
El aparato de pensar, en su nivel más elemental, se contenta con poner todos los
pensamientos en la misma bolsa. (P. ej., la lactancia, cuando se baña, cuando se muda, cuando
se habla, cuando se juega)
La función continente (yo-bolsa) propiamente dicha es metaforizada por una red de barreras
de contacto.
119
Las barreras de contacto controlan la circulación de los pensamientos y los pasajes hacia la
conciencia.
Idea clave → Para llegar a pensar, el niño debe haber sido “rodeado” por un “entorno” que
pensaba por él.
120
❖ Si a alguien le cuesta, por ejemplo, estudiar,
podría pensar, ¿Al ser niño, qué pasaba con ese
entorno que debiera haber dado seguridad? ¿Qué
pasaba con ese entorno que debía de pensar por
él y así otorgarle la seguridad?
La tercera función continente del yo-piel es la actividad del contener propiamente dicho.
Pensar es instaurar límites, es limitar, delimitar, es luchar contra la ilusión de una vida, de un
saber ilimitado.
121
Un conjunto se define por la naturaleza de los elementos que lo componen y también por los
límites que separan lo interno de lo externo.
Las interfases no son solamente lugares de intercambio entre el interior y exterior. Son ante
todo modificaciones del espacio, físico o psíquico, que introducen configuraciones de
diversos tipos.
Una serie deriva de las relaciones de la línea y del plano y de las líneas entre sí:
- Recta / curvas,
- Pliegues,
- Bolsones,
- Bifurcaciones,
- Cruzamiento,
- Cuadro
- Matriz
122
Una segunda serie deriva de la esfera y de las relaciones de los volúmenes entre sí:
- frotamiento,
- calentamiento,
- erosión,
- adherencia,
- penetración
Cada uno de los tres elementos de la tríada cognitiva se orienta según los dos sentidos de una
misma dirección:
1. El esqueleto (es decir, lo sólido) va de lo que apoya (los pies, las manos, la
estabilidad, lo inferior) a la cabeza (el cráneo, el control, lo superior, la iniciativa, el
mando) pasando por el eje vertical (la columna, el adosamiento, la erección del
cuerpo);
3. La carne presenta todos los grados intermedios entre la piel y los huesos, lo firme y lo
blando, lo líquido y lo viscoso.
- solidez,
- globalidad,
123
- diferenciación sobre un fondo indiferenciado
El yo-cuerpo (S. Freud), el yo-piel (D. Anzieu) en tanto objetos epistémicos son
deconstruidos en:
- yo-boca,
- yo-pecho
- yo-visual de doble circuito,
- yo-músculo,
- yo-nucleo-sol emisor de rayos hacia el horizonte de una corteza-periferia,
- yo-esqueleto,
- yo-colador (con multitud de pequeños poros),
- yo-tonel (con un agujero “negro” único y enorme), etc.
La analogía es aquí no una vaga semejanza, sino una correspondencia punto por punto de los
elementos de cada conjunto.
124
La noción de envoltura psíquica, más abstracta y general que la metáfora del yo-piel, incluye
varias ideas:
Por oposición a las ciencias llamadas “duras”, las ciencias que Anzieu prefiere llamar
“flexibles” (y no “blandas”) están caracterizadas por la inevitable polisemia de las nociones,
que constituye su riqueza, pero que las torna aproximativas y confusas.
Cada “idea” positiva remite a un reverso negativo y constituye con él un par de opuestos:
y pares anexos:
125
❖ Por ejemplo, al pensar en el yo que se relaciona
con la envoltura psíquica que contiene el
pensamiento, si se piensa en la envoltura-bolsa
¿cómo sería? Anzieu la piensa como lisa,
homogénea, sólida, pero igualmente podría estar
perforada con orificios naturales. De ahí que se
podría sacar un par. Por ejemplo, lo que está
continuo-discontinuo en el espacio y tiempo, y
otro par que no sería lo continuo-discontinuo
sino lo liso-rugoso, lo sólido-líquido, etc. Y así
van apareciendo una serie de oposiciones en la
conformación del yo-piel tanto corporal como
psíquico
Adentro / afuera
y pares anexos:
126
3. La envoltura-interfase pone en contacto las dos realidades diferenciadas, pero hay un
intersticio, fisuras, un desgaste por frotamiento en la interfase; de aquí proviene el par
principal:
Adhesividad / laxitud
y pares anexos:
Abierto / cerrado
bi / tridimensional
127
❖ Es interesante pues quizás se podría pensar en
alguien que sufre depresión; ¿Cuál sería su
mirada? seguramente bidimensional, ya que
solamente vería dos aspectos y nada más, pero
no la profundidad del problema para salir
adelante
Es necesario distinguir el continente-piel (que aspira al simple contacto táctil global y que
envuelve el interior del cuerpo) y el continente-mano (que se dirige hacia el objeto, se
apodera de él, lo transporta), donde el continente es más localizado, más activo y contiene
objetos externos;
- el continente-nariz,
- el continente-boca,
- el continente-oreja,
- el continente-ano
128
El continente-piel reforzado por el continente-mano se amolda a las formas de los contenidos
en la exploración mutua del cuerpo de la madre y del hijo.
El continente es modificado por la forma de los contenidos (a diferencia del contenedor, puro
espacio vacío indiferente a los objetos contenidos).
I. Observación de Juanito
Una colega hispanoamericana que escuchó una de mis conferencias sobre el yo-piel me
cuenta este caso: Juanito que sufre una malformación congénita tuvo que ser operado en
EEUU poco después de su nacimiento. Su madre, que interrumpió sus actividades familiares
y profesionales para acompañarle, no pudo verlo durante semanas más que a través de un
cristal sin poder tocarle ni hablarle. La operación tuvo éxito, gracias a esas condiciones
draconianas la convalecencia se desarrolló correctamente. Después del regreso a su país de
origen, la adquisición de la palabra se desarrolló normal e incluso precozmente. Pero el
niñito, no lo dudamos, había conservado importantes secuelas psíquicas que motivaron la
realización de una psicoterapia hacia los cinco o seis años.
El cambio decisivo de esta psicoterapia se produce en una sesión en la que Juanito despega de
la pared un gran trozo de papel adhesivo lavable y sin utilizar, dispuesto a propósito para que
los niños pudieran pintar en las paredes con toda libertad. Corta este gran trozo de papel en
trozos pequeños, se desviste completamente y pide al psicoterapeuta que pegue esos trozos
por todo su cuerpo exceptuando sus ojos e insistiendo mucho en la doble necesidad de utilizar
todos los trozos por una parte y por otra, de cubrir toda la superficie de su cuerpo sin dejar
espacios libres salvo para la mirada.
A lo largo de las sesiones siguientes repite este juego del envolvimiento íntegro de su piel por
su psicoterapeuta y luego él realiza la misma operación por un bañista de celuloide.
129
❖ Otro punto interesante es lo que terapéuticamente se
necesita que ocurra
Collette Descombes, que conoce mi interés por el yo-piel, me comunica una secuencia de la
psicoterapia psicoanalítica de esta niñita de unos nueve años cuyo fracaso escolar es patente.
La niña, de inteligencia aparentemente normal, comprende al momento las explicaciones de
la maestra, pero es incapaz de retenerlas de un día para otro; aprende las lecciones y las
olvida rápidamente.
El síntoma se repite en la cura haciendo esta cada vez más difícil, la niña no se acuerda de lo
que ha dicho o dibujado en la sesión precedente. Se muestra sinceramente desconsolada:
“¿Se da cuenta usted de que no puede hacer nada conmigo?”. Su psicoterapeuta está apunto
de abandonar pensando que se había encontrado con una deficiencia subyacente.
En una sesión en la que el síntoma aparece más flagrante que nunca hace el último intento y
dice a la niñita: “En resumen, tu cabeza es un colador”. La niña cambia de semblante y de
tono: “¿Cómo lo ha adivinado usted?”.
Por primera vez Leonor recibe la formulación justa que ella tiene de su Yo y de su
funcionamiento psíquico en lugar de los reproches explícitos e implícitos de su entorno.
Explica que se siente exactamente así, que tiene miedo de que los demás se den cuenta y que
hace todo lo posible para ocultarlo, agotando su energía en el hecho de disimular.
A partir de este reconocimiento y de esta confesión se acuerda de sus sesiones. En la
entrevista siguiente es ella la que propone espontáneamente dibujar. Dibuja un bolso y dentro
una navaja cerrada que abrirá mediante los dibujos realizados en las sesiones siguientes.
Posiciona elementos teóricos que van de la mano con lo revisado en Didier Anzieu.
I. Introducción
El tema principal de esta breve comunicación se refiere a la primera función que ejerce la
piel del bebé y sus objetos primarios en relación con la unión más primitiva de las partes de
la personalidad que aún no están diferenciadas de las partes del cuerpo.
130
En el psicoanálisis resulta particularmente fructífero estudiarla en relación con el problema de
la dependencia y de la separación que se lleva a cabo dentro de la relación transferencial.
Sugiere que en su forma más primitiva, las partes de la personalidad se vivencian como si
estuvieran carentes de una fuerza capaz de unirlas, por lo cual resulta necesario asegurar su
cohesión en una forma que se experimenta pasivamente, mediante el funcionamiento de la
piel, que obra como un límite.
Pero esta función interna –la de contener las partes del self—depende inicialmente de la
introyección de un objeto externo, el cual debe ser vivenciado a su vez como capaz de
cumplir esa función.
Más adelante, la identificación con esta función del objeto reemplaza al estado de no
integración (concepto de winnicott) y da origen a la fantasía del espacio interno y del espacio
externo.
Sólo entonces se da el marco necesario para que puedan comenzar a actuar la disociación
(splitting) primaria y la idealización del self y del objeto que describe Melanie Klein. Hasta
que no se hayan introyectado las funciones de contención, es imposible que aparezca el
concepto de un espacio dentro del self que contendrá los contenidos psíquicos.
131
❖ Caso de profesora: hay un adolescente con disforia de
género que desea ser mujer; si se le mira realmente
parece una mujer con rasgos femeninos. Pero pareciera
ser un paciente limítrofe con una organización de la
personalidad muy disarmónica según la clasificación
francesa. Mantiene una dependencia muy grande hacia
la madre; se desenvuelve solo pero siempre necesita
saber que la madre está cerca. Además ha desarrollado
tartamudez. En su historial aparecen una serie de
referencias a que la madre lo obligaba a estudiar de
manera impositiva (le borraba las tareas hasta que todo
le quedara perfecto) durante toda su infancia y
preadolescencia.
El estado de disociación (splitting) primitiva y la idealización del self y del objeto pueden
comprenderse entonces como el resultado de este proceso previo de contención del self y del
objeto dentro de sus respectivas “pieles”.
Las fluctuaciones que se dan en este estado primitivo se ilustrarán mediante el material
obtenido a través de la observación de niños muy pequeños, a fin de mostrar la diferencia que
existe entre la no integración, tal como se da en una experiencia pasiva de desvalimiento
132
total, y la desintegración producida por los procesos de disociación (splitting) que actúan
como defensa activa al servicio del desarrollo.
Nos encontramos pues, desde un punto de vista económico, frente a situaciones conducentes
a ansiedades catastróficas dentro de un estado de no integración, que contrastan con las
ansiedades persecutorias y depresivas de naturaleza más limitada y específica.
El objeto óptimo es el pezón dentro de la boca, junto con la madre que sostiene al bebé, le
habla y de la cual emana un olor familiar.
El material mostrará que este objeto que sirve como continente se vivencia concretamente
como una piel. El desarrollo deficiente de esta función primitiva resulta de la inadecuación
del objeto real o bien de los ataques fantaseados contra él, todo lo cual entorpece la
proyección.
El material que sigue incluye algunos ejemplos de la formación de una “segunda piel”.
133
II. Material Clínico
En esta breve comunicación, sólo puedo indicar los tipos de material clínico en que se basan
estos hallazgos. Mi propósito actual es el de iniciar la exploración de este tema, con vistas a
un examen más detallado en el futuro.
Un año de observación de una madre joven e inmadura y de su primer bebé demostraron que
hubo, en las primeras doce semanas, una mejoría gradual de la función de ser
“piel-continente”. A medida que la madre toleraba con mayor facilidad la intimidad con su
hija, disminuía la necesidad de excitarla a fin de provocar en ella manifestaciones de vitalidad
y, en consecuencia, los estados de no-integración de la niña se hicieron menos frecuentes.
Dichos estados habían estado caracterizados por temblores, estornudos y movimientos
desorganizados.
Pero luego la familia se mudó a otra casa, aún no terminada, lo cual afectó seriamente la
capacidad “contenedora” de la madre y la llevó a apartarse de su hija.
Comenzó entonces a darle de comer mientras miraba la televisión, o bien por la noche, en la
oscuridad y sin tenerla en los brazos. Como resultado, la niña sufrió una verdadera
inundación de trastornos somáticos y un aumento de los estados de no- integración. Por esa
época una enfermedad del padre empeoró aún más la situación, y la madre tuvo que volver a
trabajar. Comenzó entonces a imponer a la niña una pseudo- independencia, obligándola a
sentarse en el orinal e introduciendo un andador durante el día, al tiempo que se negaba a
responder a su llanto durante la noche.
Algunos años de análisis, que la niña inició cuando tenía tres años y medio, nos permitieron
reconstruir en este caso los estados mentales reflejados en la historia de su trastorno infantil.
Los hechos son los siguientes:
Nació de un parto difícil, se prendió del pezón desde el comienzo, pero era perezosa para
succionar. Tuvo suplemento de mamadera a las tres semanas, pero siguió mamando hasta los
134
once meses. Un eczema infantil a los cuatro meses la obligó a rascarse hasta sangrar. Se
aferraba extremadamente a la madre, mostraba gran intolerancia para esperar la comida y su
desarrollo parecía atrasado y atípico en todas las áreas.
En el curso del análisis, se manifestó desde el comienzo una seria intolerancia frente a las
separaciones, a través del destrozo sistemático de todo el material tras de las primeras
vacaciones. Se pudo observar y estudiar la dependencia total con respecto al contacto
inmediato, a través de las características de no-integración que tenían sus posturas y su
motilidad, por un lado, y su pensamiento y modo de comunicación, por el otro. Todo ello se
manifestaba al comienzo de cada sesión, mejoraba durante el transcurso de la misma y
reaparecía cuando llegaba el momento de partir. En efecto, entraba a la habitación encorvada,
rígida y grotesca, como una “bolsa de patatas”, tal como ella se describió a sí misma más
tarde, que emitía un explosivo “Ssbick”, en lugar de un “Buenos días, señora Bick”. Esta
bolsa de patatas parecía estar en constante peligro de diseminar su contenido debido, en parte,
a que la niña se pellizcaba constantemente la piel, la cual representaba la “bolsa” de piel del
objeto que contenía las partes de sí misma, esto es, las “patatas” (identificación proyectiva).
En este caso se pudo estudiar la alternancia de dos tipos de vivencia que el paciente tenía de
su self: la de ser una “bolsa de manzanas”, y la de ser un “hipopótamo”. Las dos vivencias
se hallaban en relación con la cualidad con la que eran vividos el contacto y la experiencia
de separación en la transferencia. Ambas estaban vinculadas con trastornos en la
alimentación. En el estado correspondiente a la “bolsa de manzanas”, el paciente se
mostraba susceptible, vanidoso, necesitado de atención y elogios constantes, fácilmente
lastimable, y siempre a la espera de una catástrofe, tal como la de sufrir un colapso cuando
se levantara del diván.
135
4. Análisis de una niña: Jill.
A comienzos del análisis de una niña de cinco años, cuyo período de lactancia estuvo
caracterizado por la anorexia, surgieron problemas relativos a la piel- continente. Por
ejemplo, durante sus primeras vacaciones analíticas le exigía constantemente a la madre que
le pusiera ropa ajustada y le atara fuertemente los cordones de los zapatos. El material
posterior puso de manifiesto una intensa ansiedad y la necesidad de distinguirse de los
juguetes y las muñecas, con respecto a los cuales decía: “Los juguetes no son como
nosotros; se rompen en pedazos y no se arreglan. No tienen piel. Nosotros tenemos piel”.
III. Resumen
4. El fenómeno de una “segunda piel” que reemplaza a la integración de tipo primera piel,
se manifiesta como una especie parcial o total de caparazón muscular o una muscularidad
verbal correspondiente.
6. Sólo un análisis que persevera hasta lograr una elaboración cabal de la dependencia
primaria con respecto al objeto materno puede fortalecer esta fragilidad subyacente.
136
Clase 10: Lunes 31 de Mayo de 2021
Síndrome de déficit atencional. Forma parte de cuadros clínicos muy usados y frecuentes
cuyas categorías son diariamente utilizadas en diagnósticos tanto de escuelas con niños como
en el trabajo clínico con adultos que mantienen un déficit atencional no tratado.
Los trastornos por déficit atencional e hiperactividad han sido de gran interés para
investigadores y clínicos del campo de la salud y educación del niño. Es uno de los trastornos
más intensamente estudiados por la psiquiatría infantil y posiblemente también el más
controvertido. Por ejemplo, entre 1957 y 1960 se publicaron 31 artículos y entre 1977 y 1980
figuran reportados alrededor de 7000. Actualmente constituye la principal causa de consulta
del varón en edad escolar en los servicios de salud del país.
I. Antecedentes
En parte, la controversia respecto a este trastorno fue generada por la semiología usada para
denominarlo. A finales del siglo XIX en la literatura médica fue descrito como Insanía
impulsiva e inhibición defectuosa.
137
II. Descripción clínica
La inquietud es sin motivo, muy distinta a la de un niño normal que corre y juega, ya que
estos niños perturban la interacción con el medio al interrumpir frecuentemente.
Es importante señalar que, en una primera visita al especialista, el niño puede no mostrar
inquietud pues puede estar inhibido por ansiedad lo que no descarta el diagnóstico.
Los niños son descritos frecuentemente por sus profesores como capaces de mantener la
atención por pocos segundos. Sin embargo, algunos de estos son capaces de concentrarse por
horas en alguna actividad que les interese y para la cual tengan habilidades especiales, por
ejemplo, la televisión, juegos de armar, etc.
En los actos de la vida cotidiana tienen dificultades en esperar turnos, interrumpen a otros,
contestan sin escuchar las preguntas y practican actividades físicas peligrosas sin considerar
las consecuencias. Este síntoma puede manifestarse hasta la vida adulta al igual que la
inatención selectiva.
138
Por tener dificultades de interacción con sus pares, son a veces impopulares y aislados por el
grupo. La vinculación de los padres con un hijo hiperactivo es más negativa e intrusiva que
con los otros hijos.
IV. Aspectos evolutivos de los síntomas
Los síntomas fundamentales del TDA van variando con la edad, con el sexo y con el
ambiente sociocultural donde el niño se desenvuelve.
Lactante
Estas conductas hacen difícil a los padres establecer una relación armoniosa y afectuosa con
el niño.
Preescolares
Los preescolares normales son muy activos (3-4 años), tienen breves períodos de atención y
son claramente impulsivos.
Los preescolares hiperactivos son más activos que los normales en situaciones de juego libre
y en situaciones más estructuradas, en estas su actividad inapropiada es particularmente
evidente.
Escolares
Estos niños serían más activos que los controles normales en todo tipo de situaciones,
estructuradas o libres, incluso durante el sueño. Esta actividad es frecuentemente
perturbadora y sin motivo aparente. (idea clave para sospechar sobre un déficit atencional)
139
La actividad no está en función del psiquismo a diferencia del paciente hipomaníaco que
tiene ideación y fantasías concordantes con su hiperactividad.
V. Etiología y patogénesis
La etiología del trastorno es desconocida, pero la literatura sugiere que una etiología única
probablemente no da cuenta del problema. Para la mayoría, el TDA representa una vía final
común de factores biológicos, psicológicos y sociales.
- Influencias genéticas
Estudios en gemelos sustentan una fuerte evidencia de la base genética de este trastorno.
- Estudios neuroquímicos
Por el efecto positivo de los estimulantes se ha sugerido una disfunción de los sistemas
adrenérgicos y serotoninérgicos.
En la sangre y orina se han medido metabólicos de transmisores cerebrales.
140
Es un hecho aceptado que el funcionamiento de las catecolaminas y su equilibrio estarían
afectados en la patogénesis y tratamiento del TDA incluyendo elementos dopaminérgicos y
serotoninérgicos.
Esta disfunción (no lesión) neuroquímica afecta ciertos núcleos centroencefálicos
(mesencéfalo, ganglios basales, etc) relacionados con la atención, control de impulsos,
alterando el umbral de percepción de los estímulos.
Existen diferencias en los niños con TDA y los normales, en cuanto al flujo de sangre al
cerebro y uso de glucosa en los lóbulos frontales medidos por PET, considerando que esta
parece ser la región cortical más íntimamente relacionada con la mantención y regulación de
la matriz atencional.
- Plomo
Algunos autores señalan que existiría relación de altos niveles de plomo y puntaje en la
escala de Conners y en el subpuntaje de agresividad, conducta antisocial e hiperactiva.
141
❖ También se puede aplicar el Wisc para descartar un
TDA. Este test mide distintos factores; comprensión
verbal, organización perceptual, ausencia de
distractibilidad. Por tanto, habría que fijar cómo le va en
los ítems que involucran estos factores.
Por lo general, un niño con TDA muestra un resultado
muy heterogéneo en las interescalar. O sea, le puede ir
muy bien en una, muy mal en otra. O bien, dentro de
una misma escala tener resultados muy distintos.
Hay otros test de inteligencia, como el raven, que no
pueden medir esto por lo que no servirían mucho en el
TDA.
Este proceso de socialización puede estar influenciado por características de los padres, del
niño y de las interacciones que se desarrollan.
142
El nivel socioeconómico, el estrés familiar y la relación madre-hijo negativa, se asocian a
peor pronóstico; aumenta la severidad del trastorno así como su persistencia, por lo que
necesariamente deben ser considerados estos aspectos al realizar el análisis psicopatológico
del niño y del adolescente, tanto a nivel individual, familiar y social.
En este sentido, es frecuente en la práctica clínica la focalización de los problemas de la
familia en el niño hiperactivo, que aparece como “chivo emisario”; los desacuerdos entre los
padres al ejercer un papel y manejar las conductas de sus hijos, los sentimientos de
frustración y autoculpabilizción junto al consiguiente deterioro de sus relaciones sociales,
tanto en el ámbito escolar como extrafamiliar.
VII. Diagnóstico
El diagnóstico se hace en base a la historia clínica, considerando los aspectos del desarrollo
evolutivo del niño, psicometría (Wisc), evaluación psicoeducacional, observación en la
entrevista, idealmente observación de la interacción con grupo de pares en actividades libres
y/o estructuradas.
Se usa el test de Conners completo para padres y profesores en el que se registran datos de la
conducta del niño que ayudan al diagnóstico.
Para el control del tratamiento farmacológico se utiliza el test de Conners abreviado que
recoge información sobre la presencia y/o evolución de los síntomas centrales;
hiperactividad, impulsividad y falta de atención.
143
El DSM-IV lo clasifica y codifica en tres subgrupos:
VIII. Tratamiento
Psicoeducacional
B. Nivel escolar
Se sugiere establecer comunicación con los educadores para verificar la efectividad del
tratamiento o impartir educación sobre el síndrome y además evitar la estigmatización del
niño y reducir los estímulos para facilitar la capacidad de atención sostenida.
144
Psicoterapia
A. Terapia individual
- Terapia conductual
- Entrenamiento cognitivo, diseñado para autocontrol y estrategias de resolución
de conflictos
- Grupo de pares para entrenamiento en habilidades sociales, focalizados
generalmente en el darse cuenta y las respuestas apropiadas a las normas
sociales, autopercepción en áreas de cooperación, acercamiento afectivo sin
agresión y sensibilización a las necesidades de los otros
I. Introducción
145
Ahora bien, si se mantiene con el tiempo y, por ejemplo
a los ocho años, mantiene dicha ansiedad por separación
sí podría pensársele como patológica.
● Período de lactancia [...] La pérdida del soporte físico genera una gran angustia en el
lactante, así como los sonidos fuertes.
146
● La adquisición de la constancia objetal alrededor del año de edad, hace que el lactante
experimente angustia frente al rostro extraño y a la separación de su madre.
147
Trastorno por estrés postraumático
● Son trastornos relativamente frecuentes en la niñez, afectando más a las niñas, que
pueden estar influidos por factores culturales o étnicos.
148
Mutismo selectivo
149
● De acuerdo al ritmo nictemeral, se distingue la enuresis nocturna, ya que es la más
frecuente; la enuresis diurna, a menudo asociada a micciones imperiosas, y la mixta.
En función de la frecuencia, la enuresis será diaria, irregular o intermitente (enuresis
transitoria, con largos intervalos “secos”)
● Es un síntoma frecuente que afecta del 10 al 15% de los niños, con un predominio
neto de los varones (2/1)
A veces se halla asociada a otras manifestaciones: encopresis la más frecuente,
inmadurez motriz, etc. En los antecedentes de los niños enuréticos cabe señalar la
inexplicable y elevada frecuencia de estenosis de píloro.
I. Diagnóstico diferencial
Revisarlo de acuerdo a:
● Existe una estrecha relación entre estos distintos factores. Las vicisitudes de uno se
hallarán repetidas o reforzadas según el desarrollo de los otros factores. Por ejemplo,
un retraso en la madurez fisiológica puede dar pie a un conflicto afectivo del tipo
150
retención - expulsivo, cuyo desarrollo puede tener origen en la intensidad de la vida
pulsional del niño o en la sobrevaloración familiar de las funciones excrementicias.
● A partir de aquí, valorar más o menos un factor etiológico en relación con otro
dependerá sobre todo de la postura teórica de cada autor.
c) El sueño del enurético ha sido muy estudiado. Es corriente que el niño enurético
tenga sueños “mojados”: juegos dentro del agua, inundaciones o, simplemente, que
sueñe que orina. En lo que concierne a la calidad del sueño, los registros poligráficos
sistemáticos no han mostrado ninguna diferencia con niños no enuréticos en lo que
concierne a la profundidad del sueño. Por lo que atañe a las distintas fases del sueño,
se ha observado que, con frecuencia, la enuresis sobreviene justo antes de la aparición
de una fase de sueño. El hecho de mantener mojado al niño parece ejercer un efecto
bloqueador sobre la aparición de las fases III y IV de sueño profundo, que aparecen
normalmente si se cambia el pañal después de la micción. En cuanto al tiempo, la
micción sobreviene una hora u hora y media después de conciliar el sueño, sea única o
repetida (una o dos veces).
d) Los factores psicológicos son los más evidentes. La frecuencia con que aparece o
desaparece la enuresis coincide con un episodio relevante en la vida del niño:
separación familiar, nacimiento de un hermano, ingreso en la escuela, emociones de
cualquier naturaleza, etc. Los factores psicológicos pueden influir tanto sobre el niño
como sobre el medio familiar.
151
III. El niño y su personalidad
● Por lo que se refiere a una cierta tipología psicológica, es clásico establecer una
diferencia entre los enuréticos pasivos, callados, dóciles y los agresivos, revanchistas
y negativistas. Se ha hablado también de la inmadurez y la emotividad de los niños
afectos de “erotismo vesical”9.
● Su influencia tiene una doble vertiente, sea por carencia o por déficit, sea por
sobrevaloración. En el primer caso, hay que señalar la frecuencia de conflictos
(disociación familiar, carencia socioeconómica en sentido amplio) en las familias de
los enuréticos.
● También hay un gran número de enuréticos entre los niños que viven en los
internados.
9
Intenso grado de irritabilidad o excitabilidad.
152
V. Asociaciones psicopatológicas
Retraso mental: la enuresis es tanto más frecuente cuanto más profunda es la debilidad.
Dicha asociación subraya al contrario la importancia de la maduración neurofisiológica.
VI. Tratamiento
Depende del contexto psicológico. La mayor parte de las enuresis desaparecen en la segunda
infancia. Este dato debe ser tenido en cuenta al apreciar la posible eficacia terapéutica. Los
diversos enfoques terapéuticos van dirigidos a niños de más de 4 años y medio.
C) Despertar nocturno:
- Despertar a horas fijas por los padres. Después de una micción completa
antes de acostarse, se despierta al niño totalmente una hora o una hora y media
después de haberse dormido durante períodos de tres semanas a un mes.
153
- Despertar mediante una alarma sonora, que se dispara debido a la
conductibilidad de unas mallas, bajo las sábanas, después de la emisión de las
primeras gotas de orina. Es preferible no utilizarlo antes de los 7-8 años. La
intensidad del timbre puede plantear problemas (hermanos, vecinos, etc). y
reducir la utilidad. No obstante, cuando el niño lo acepta, la disminución del
número de alarmas se produce rápidamente y se inicia el despertar temprano.
D) Tratamiento farmacológico
E) Psicoterapia
Encopresis
154
Cabe distinguir la encopresis de la incontinencia anal, observada en ciertos síndromes
neurológicos (síndrome de la cola de caballo)10 y en las encefalopatías graves.
A. Estudios clínicos
La relajación del niño con sus heces debe ser siempre cuidadosamente estudiada:
10
Patología (un síndrome presenta signos y síntomas) en la que existe dolor bajo de espalda, ciática, déficit
motor en miembros inferiores, trastornos sensitivos, esfinterianos y de tipo sexual.
155
B. Factores etiológicos
- Perturbaciones fisiológicas
Los estudios realizados acerca del tránsito intestinal, la mecánica del esfínter anal, las
presiones del intestino grueso y la sensibilidad de la mucosa anal no han evidenciado ninguna
anomalía orgánica o funcional.
Algunos autores distinguen una encopresis con el recto vacío y una encopresis con el recto
lleno, más frecuente, acompañada de fecalomas sigmoidianos.
Se ha avanzado en la hipótesis de que la encopresis sería una especie de defecación por
“regurgitación” o por “rezumamiento”, puesto que la sensibilidad y la motricidad normales
del recto estarían perturbadas por la acumulación de las materias retenidas. Las exploraciones
dinámicas no han confirmado esta hipótesis.
2. Niños negativistas, con rasgos obsesivos, en los que la encopresis viene a ser el
rechazo a someterse a la norma social.
156
- Familia
En relación con el síntoma, no es raro que se instaure entre el niño y la madre una auténtica
complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en los cuidados del cuerpo o en el cambio de los
calzoncillos sucios.
C. Evolución
D. Tratamiento
● Hay que evitar los tratamientos sintomáticos y las maniobras centradas alrededor del
esfínter anal. No obstante, algunos autores opinan que cuando hay un gran número de
fecalomas en el sigma y en la ampolla rectal, éstos modifican profundamente la
157
sensibilidad de la mucosa y es conveniente evacuarlos mediante irrigaciones
prudentes. Sin embargo, es preciso reducir al mínimo estas manipulaciones.
● El enfoque terapéutico debe incluir a la familia. Si los padres son capaces de asumir la
relación entre el síntoma del niño y el funcionamiento familiar, aportando las
modificaciones necesarias, el síntoma, a menudo, desaparece.
158