Tema 7

Tema 7
Evaluación y Psicodiagnóstico. Entrevista y Propuesta

Terapéutica
Tema 7. Evaluación de los

trastornos del estado de
ánimo
Índice
Esquema
Planteamiento del caso clínico
Evaluación de una paciente con sintomatología afectiva
Material de estudio
7.1. Introducción y objetivos
7.2. Clasificación de los trastornos del estado de ánimo
7.3. Depresión. Características clínicas principales,

evaluación y diagnóstico
7.4. Manía e hipomanía. Características clínicas

principales, evaluación y diagnóstico de los trastornos
bipolares
7.5. Referencias bibliográficas
Resolución del caso clínico
A fondo
Depresión y pseudodemencia
Comportamiento suicida en la infancia
Test
Esquema
Evaluación y Psicodiagnóstico. Entrevista y Propuesta Terapéutica 3

Tema 7. Esquema
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
Evaluación de una paciente con sintomatología

afectiva
Rocío es una mujer de 40 años que acude a consulta por recomendación de su
médico de cabecera, ya que hace tres meses que se encuentra decaída, apática,
lábil, con dificultades para conciliar y mantener el sueño e incapacidad para disfrutar
de sus actividades cotidianas. Ella relaciona todo esto con una situación laboral de
insatisfacción y malestar con su jefe directo desde hace algo menos de un año.
Desde hace una semana se encuentra de baja laboral, y desde entonces tiene
tendencia a la clinofilia.
La paciente refiere que no es la primera vez que se siente así, y que ya ha pasado
por ello varias veces antes: tras ruptura con su primer novio hace casi 20 años, a raíz
de un aborto y en el posparto de sus dos hijos. Esto hace que manifieste
desesperanza respecto al futuro y haya empezado a tener pensamientos de muerte
(«para estar así, es mejor estar muerta», «así no puedo vivir», «estoy cansada…»).
En una entrevista con su marido, este refiere que Rocío alterna temporadas de
melancolía y síntomas como los que presenta actualmente, con otras en las que se
encuentra «hiperactiva», se levanta incluso de madrugada para ocuparse de
cualquier cosa estrafalaria (en una ocasión tuvo de golpe la idea de montar un
negocio de repostería online, y se va las 3 de la mañana para buscar información por
Internet, apuntar ideas en una libreta o preparar pasteles).
En esos periodos suele mostrarse además muy irritable cuando él ha intentado
hacerle ver lo «ilógico» de su comportamiento, y tienen conflictos por cualquier
tontería con los hijos. Esos episodios suelen acabar de forma abrupta, dejando
cualquier plan que hubiera empezado a medias, y a continuación suele aparecer la
sintomatología depresiva.

Tema 7. Planteamiento del caso clínico
¿Cuál crees qué sería el diagnóstico más adecuado para Rocío? ¿Qué otros
diagnósticos sería conveniente tener en cuenta para el diagnóstico diferencial?
¿Habría que evaluar otros aspectos no tenidos en cuenta en la descripción del caso?

Tema 7. Planteamiento del caso clínico
Material de estudio
7.1. Introducción y objetivos
En este tema se expondrán brevemente los cambios principales que han tenido lugar
respecto a la clasificación de este grupo de trastornos en la quinta edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales (DSM-5). Estudiaremos las
características clínicas más importantes de la depresión y la manía, las dos
entidades a nivel psicopatológico en torno a las cuales se organizan este grupo de
trastornos. Haremos referencia también a los principales elementos a tener en
cuenta para realizar el diagnóstico diferencial. Asimismo, se presentarán una serie de
instrumentos de evaluación (entrevistas estructuradas y cuestionarios o inventarios,
principalmente), que pueden resultar útiles para afrontar esta tarea.
Así, en este tema se pretenden alcanzar los siguientes objetivos:
▸ Estar al día de los cambios en el sistema de clasificación internacional más
usado.
▸ Recordar y afianzar los conocimientos sobre las manifestaciones clínicas más
relevantes de los trastornos relacionados con el estado de ánimo.
▸ Conocer sobre qué aspectos se debe centrar la evaluación en este grupo de
trastornos.
▸ Conocer herramientas de utilidad para la evaluación de la depresión y la
manía/hipomanía, así como para el diagnóstico siguiendo criterios DSM y CIE.

Tema 7. Material de estudio
Material de estudio
7.2. Clasificación de los trastornos del estado de

ánimo
El DSM-IV recogía dentro de un mismo apartado el trastorno depresivo, el trastorno
bipolar I y II, la distimia y la ciclotimia, así como la categoría residual de Otros
trastornos del estado de ánimo (trastorno del estado de ánimo no especificado,
debido a enfermedad médica e inducido por sustancias).
El DSM-5, sin embargo, tiene categorías separadas para los Trastornos depresivos y
los bipolares. La siguiente tabla refleja los diagnósticos que quedan incluidos dentro
de ambos grupos en la última versión del Manual (diagnósticos principales y

categorías residuales en gris*las de abajo, que están separadas por un espacio*):
Tabla 1. Clasificación de los trastornos del estado de ánimo en el DSM-5. Fuente: elaboración propia.
La principal novedad es la nueva categoría de trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo, que se plantea para paliar el posible
sobrediagnóstico de trastorno bipolar en menores. Curiosamente, se clasifica dentro
de los trastornos depresivos. Se aplica a niños cuyo estado de ánimo es

Material de estudio
crónicamente irritable, con estallidos frecuentes de rabia que se consideran
desproporcionados respecto a los estímulos que los elicitaron. A diferencia del
trastorno bipolar, los periodos de eutimina en este trastorno no están claros, como
tampoco se diferencian síntomas claros de manía o depresión.
También se ha decido incorporar entre los trastornos depresivos el trastorno
disfórico premenstrual, que aparecía anteriormente en el DSM-IV como una
propuesta a estudio. La última versión del manual nos indica que sus características
esenciales son la expresión de labilidad afectiva, disforia y síntomas de ansiedad,
que aparecen repetidamente en el periodo premenstrual del ciclo ovulatorio de la
mujer y que remiten al inicio de la menstruación.
Además, un cambio relevante y que ha dado lugar a controversia ha sido la
eliminación de la exclusión del duelo para diagnosticar trastorno depresivo mayor, de
forma que se abre la puerta a patologizar reacciones normales de tristeza.
Los trastornos del estado de ánimo suponen una alteración del humor, de forma que
este se encuentra anormalmente disminuido o elevado. A pesar del número de
categorías diagnósticas, según los sistemas de clasificación de los trastornos
mentales, con fines didácticos y para simplificar el proceso de evaluación, vamos a

diferenciar dos grandes grupos:
Figura 1. Fuente: elaboración propia.

Material de estudio
7.3. Depresión. Características clínicas principales,

evaluación y diagnóstico
La depresión en población adulta
La depresión es uno de los trastornos psicopatológicos más prevalentes, que
además va asociado a un deterioro importante de la calidad de vida de la persona
afectada. Según un estudio de la OMS (2001), la depresión unipolar es, como
trastorno específico, la principal causa de años vividos con discapacidad a nivel
mundial. Esto implica, de cara a la evaluación, la necesidad de evaluar las
consecuencias discapacitantes del trastorno, y no solo la sintomatología.
La depresión es uno de los cuadros clínicos más complejos y heterogéneos en su
sintomatología, y el síndrome puede variar mucho de una persona a otra. Podemos
identificar cuatro grandes áreas problemáticas (Vázquez, 1990) que habrá que
explorar durante el proceso de evaluación:
▸ Síntomas anímicos y motivacionales: tristeza, abatimiento, pesadumbre,
infelicidad, irritabilidad, sensación de vacío, nerviosismo, apatía, abulia, indiferencia,

anhedonia, anergia.
▸ Síntomas cognitivos: déficit de memoria, de atención y de la capacidad de
concentración, pensamientos automáticos negativos acerca de uno mismo, del
entorno y del futuro, creencias disfuncionales, estilo atribucional interno, global y

estable para los sucesos negativos, elevado grado de focalización en uno mismo,
autodepreciación, sentimientos de culpa, pérdida de autoestima, pensamientos de
hacerse daño a uno mismo.
▸ Síntomas físicos: alteraciones del sueño, fatiga, pérdida de apetito (o aumento en
depresiones atípicas), disminución de la actividad y del deseo sexual, molestias

somáticas difusas, retardo (o agitación psicomotora en las depresiones atípicas).

Material de estudio
▸ Síntomas interpersonales: deterioro de las relaciones interpersonales, disminución
del interés por los demás, retraimiento o aislamiento social.
Otras consideraciones importantes para la evaluación son la edad de inicio,

habitualmente entre los 25 y los 35 años, y la elevada tasa de recurrencias,
estimada en el 75 %. La depresión es un trastorno que se da fundamentalmente en
mujeres, y hay que tener en cuenta que, cuando se da en hombres, es frecuente que
presente algunas características diferenciales que conviene que el clínico conozca
(por ejemplo, que los varones expresan frecuentemente su bajo estado de ánimo en
forma de quejas somáticas, irritabilidad, estallidos de ira, agresividad y alexitimia).
Un diagnóstico de depresión requiere manejar con soltura los criterios diagnósticos
DSM o CIE, atendiendo a los cambios que estos puedan sufrir en las sucesivas
revisiones. Las entrevistas estructuradas o semiestructuradas son las herramientas
más útiles en este punto del proceso de evaluación, ya que suelen contemplar todos
l o s criterios de exclusión y diagnóstico de estos trastornos según las
clasificaciones internacionales:
▸ Entrevista diagnóstica internacional (CIDI; OMS, 1993): entrevista de carácter
general que incluye un apartado para la evaluación y diagnóstico de acuerdo a
criterios DSM y CIE de estos trastornos. El tiempo de administración es de 75

minutos aproximadamente. Existe una versión informatizada que se puede rellenar
por ordenador.
▸ Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (SADS ; Endicott y
Spitzer, 1978), basada en los criterios diagnósticos de investigación (RDC). Cuenta

con una versión infantil que veremos más adelante.
Sin embargo, la evaluación de la depresión requiere un conocimiento más amplio de
la sintomatología asociada a este trastorno, así como una cuantificación de la
intensidad o frecuencia con que se dan los diferentes síntomas, para lo cual no
suelen ser demasiado útiles este tipo de instrumentos. Para este propósito, los

Material de estudio
cuestionarios, escalas y autorregistros son los métodos más adecuados. A
continuación se describen algunos de los más utilizados:
▸ Inventario de depresión de Beck (BDI-II; adaptado por Sanz y Vázquez, 2011):
Autoinforme compuesto por 21 ítems que se evalúan con una escala tipo Likert. Sus
ítems muestran los síntomas clínicos más frecuentes de los pacientes con depresión.
Siguiendo la teoría sobre la depresión de Beck, otorga mayor importancia a los
síntomas cognitivos, pero también evalúa los síntomas somáticos/vegetativos.
Evalúa las siguientes áreas: estado de ánimo, pesimismo, sentimientos de fracaso,

insatisfacción, sentimientos de culpa, sentimientos de castigo, descontento consigo
mismo, auto acusaciones, ideas suicidas, tendencia al llanto, irritabilidad, aislamiento
social, indecisión, trastornos de la imagen corporal, inhibición laboral, insomnio,
fatigabilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, hipocondría y pérdida de libido. Su
finalidad no es realizar un diagnóstico clínico sino cuantificar la sintomatología.
Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección
web: http://www.scalesandmeasures.net/files/files/Beck_AT_1961.pdf
▸ Escala de Depresión de Hamilton (HDS; Hamilton, 1960): posee varias versiones
de 17, 21 y 24 ítems. Otorga un mayor peso a los síntomas de carácter somático-

vegetativo, por lo que se desaconseja su uso en personas hospitalizadas o de edad
avanzada. Los factores que evalúa son: ansiedad somática, peso, alteración
cognitiva, variación diurna, ralentización y alteraciones del sueño. Una ventaja que
presenta es que no se ve afectada por el nivel cultural del paciente. Puede ser
aplicada por el profesional como una entrevista estructurada y también puede ser
cumplimentada por el sujeto como un autoinforme.
▸ Escala de depresión geriátrica (GDS; Yesavage y Brink, 1983): dirigida a adultos
mayores de 65 años. Explora únicamente los síntomas cognitivos de un episodio

depresivo mayor, con un patrón de respuesta dicotómica para facilitar su uso. La
primera versión de la escala constaba de 30 ítems (GDS-30). Posteriormente, se
han publicado varias versiones más cortas de 15 y de 5 ítems que han mostrado su

Material de estudio
utilidad como instrumento de screening.
Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/test_de_yesavage.pdf
▸ Escalas de Sucesos Placenteros y Displacenteros (PES y UES; MacPhillamy y
Lewinsohn, 1982): evalúan actividades relacionadas con la salud, el trabajo, los

asuntos domésticos, los problemas cotidianos, las relaciones, los problemas legales
y económicos y el éxito social. Ambas valoran la actividad funcional del individuo
asociada con la depresión y no los síntomas.
▸ Escala de afecto positivo y negativo (Watson, Clark y Tellegen, 1988): evalúa la
frecuencia de emociones positivas y negativas.
▸ Escala de actitudes disfuncionales (DAS; Weissman y Beck, 1978): el paciente
debe señalar en qué grado está de acuerdo con una serie de pensamientos
generales absolutistas.
▸ Escala multidimensional de apoyo social percibido (MSPSS; Zimet, Dahlem,
Zimet y Farley, 1988): evalúa el apoyo social percibido en la familia, amigos y otros
significativos.
Otro método de evaluación que se utiliza con frecuencia en la depresión son los
autorregistros construidos ad hoc. Permiten evaluar antecedentes y consecuentes de
las conductas, pensamientos o emociones, así como evaluar alteraciones del sueño,
del apetito, impacto de la depresión sobre las actividades sociales, etc.
Evaluar la ideación suicida es un aspecto que suele generar cierto malestar y/o temor
en los psicólogos principiantes, pero resulta fundamental cuando estamos ante
pacientes deprimidos.
El hecho de hablar abiertamente de las ideas o planes de suicidio no aumenta el
riesgo de que éste se produzca, sino que, por el contrario, ofrece al paciente la

Material de estudio
posibilidad de hablar en un contexto seguro de lo que le angustia, ofreciéndole
desahogo emocional. Es un tema que se deberá tratar a solas con el paciente,
aunque el clínico tendrá que valorar la posibilidad de informar a terceras personas en
función del riesgo que valore (informando previamente al paciente de que esto se va
a hacer).
Es importante, además de hablar directamente de la ideación suicida, estar atentos a
los factores de riesgo asociados al suicidio, como los síntomas de desesperanza,
anhedonia, insomnio, ansiedad extrema y rasgos de personalidad impulsivos y
antisociales, y valorar la facilidad de acceso por parte del paciente a objetos con los
que pueda lesionarse como armas o medicamentos. Es conveniente recoger en la
historia si ha habido casos de suicidio en la familia o el entorno y si el paciente ha
realizado intentos previos, con qué métodos y cómo los valora en la actualidad (si
hace crítica de dichos episodios). Asimismo, habrá que contemplar la posibilidad de
hospitalización, especialmente si el apoyo social con que cuenta el paciente es
escaso, pueden sernos útiles:
▸ Escala de ideación suicida de Beck (Beck y Steer, 1991): valora la ideación
autolítica del paciente.
Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/dps/gonzalez_m_s/apendiceC.pdf
▸ Escala de desesperanza (Beck, Weissman y Lester, 1974): evalúa las actitudes del
paciente respecto al futuro. Es una escala muy utilizada que resulta un buen
predictor de suicidio.
Se han detectado algunos factores de riesgo personales y psicosociales asociados al
desarrollo y mantenimiento de la depresión que también es conveniente valorar
durante el proceso de evaluación por la importancia que puedan tener de cara al
tratamiento.

Material de estudio
Algunos de ellos son: excesivo perfeccionismo; excesiva necesidad de aprobación
por parte de los demás; exagerada búsqueda de logros y dependencia de la
autoestima de los mismos; discrepancias importantes entre el yo real, el yo ideal y el
yo que debería ser; estilo atribucional interno, global y estable para los
acontecimientos negativos; catastrofismo; dificultades en la identificación, manejo y
expresión de emociones tanto negativas como positivas; déficit en habilidades
sociales; estilo interpersonal dependiente; identidad depresiva; escaso apoyo social
percibido; y acontecimientos vitales estresantes (pérdidas, cambios vitales,
estresores crónicos).
Aunque la característica prototípica de la depresión es el bajo estado anímico, este
no es exclusivo de la depresión, por lo que será necesario hacer el diagnóstico
diferencial con otras patologías que también puedan cursar con este síntoma. Del
mismo modo, la depresión incorpora otros síntomas que están presentes en otras
patologías y pueden plantear confusión o la necesidad de un diagnóstico doble. Para
el diagnóstico diferencial, será necesario valorar principalmente:
▸ Etiología orgánica: preguntar sobre la existencia de enfermedades físicas cuyo
inicio haya sido aproximadamente simultáneo al de los síntomas depresivos.

Algunas de estas patologías pueden ser: hipotiroidismo, diabetes, anemia,
demencias, etc. Respecto a la demencia, un criterio importante a tener en cuenta es
la secuencia temporal de inicio de los síntomas depresivos y cognitivos: si los

síntomas depresivos aparecieron primero, es posible que nos encontremos ante una
pseudodemencia (una depresión enmascarada); si los síntomas cognitivos
aparecieron primero, es probable que los síntomas depresivos sean una
consecuencia del proceso de demencia. En la pseudodemencia, además, el
rendimiento cognitivo es más fluctuante en función del estado de ánimo. La
respuesta al tratamiento antidepresivo también suele ser clave para el diagnóstico

diferencial.

Material de estudio
▸ Trastorno bipolar: también puede cursar con episodios depresivos, por lo que habrá
que explorar posibles episodios previos al actual de carácter depresivo, de manía o

hipomanía.
▸ Trastorno distímico: el bajo estado anímico es menos acusado pero más crónico y
persistente que en la depresión.
▸ Reacciones de duelo y trastornos adaptativos: la tristeza es un elemento central
en estos casos, pero en ellos la causa está muy bien delimitada. Además, en los
trastornos adaptativos la finalización del cuadro está también claramente asociada a

la desaparición del estresor. Conviene tener en cuenta que en el DSM-5 la existencia
de una pérdida en los últimos dos meses ya no es un criterio de exclusión para el
diagnóstico de depresión.
▸ Trastorno esquizoafectivo: los trastornos formales del pensamiento son menos
frecuentes y menos severos en la depresión. Además, para el diagnóstico

esquizoafectivo se requiere que haya habido síntomas psicóticos sin síntomas
depresivos durante al menos 2 semanas.
▸ Reacciones de duelo: el DSM nos señala que en el duelo predomina el sentimiento
de pérdida, que generalmente disminuye de intensidad en días o semanas y se

produce en oleadas, mientras que en la depresión se da un estado de ánimo
deprimido persistente unido a anhedonia.
La depresión en la infancia
La depresión en los niños no siempre se manifiesta de la misma manera que en los
adultos. De hecho, el DSM plantea en los propios criterios diagnósticos algunas
consideraciones especiales para el diagnóstico en población infantil y adolescente
(en concreto, la posibilidad de que el estado de ánimo sea irritable en lugar de
deprimido). A grandes rasgos, la sintomatología que podemos encontrar es:

Material de estudio
▸ Conductual: peleas, llanto, oposicionismo, masturbación, onicofagia, tics,
aislamiento social, expresión facial alterada, discurso más lento, tono de voz bajo,
silencios prolongados, inmovilidad, robos, consumo de sustancias, problemas
legales, etc.
▸ Cognitivo-emocional: irritabilidad, disforia, anhedonia, ideación autolítica, baja
autoestima, desesperanza, pesimismo, ansiedad, sentimientos de culpa,
sentimientos de soledad y de no ser querido.
▸ Somática: astenia, alteraciones del sueño y del apetito, quejas somáticas, dolores,
descontrol de esfínteres, ralentización o agitación motora, dermatitis, etc.
Se consideran factores de riesgo y, por tanto, conviene que se incluyan en la
evaluación: la depresión materna, los acontecimientos vitales negativos, los
problemas familiares (abandono, maltrato, peleas entre los padres o abuso sexual),
los episodios depresivos previos, las características de personalidad como la
introversión y el neuroticismo, la baja autoestima, el escaso apoyo social y el rechazo
por parte de los iguales.
Como en el caso de los adultos, contamos con entrevistas estandarizadas y otros
instrumentos que se han validado para población infantil.
▸ Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (K-SADS; Ambrosini,
2000): es una entrevista semiestructurada que evalúa estos dos grupos de

trastornos. Es aplicada por el terapeuta a menores entre 12 y 17 años, y cuenta con
una forma alternativa para entrevistar a padres de niños de 6 a 17 años.

Material de estudio
▸ Escala de depresión para niños (Poznaski, Cook, y Carroll, 1979): entrevista
semiestructurada que se puede aplicar a niños de 6 a 12 años y a sus padres.

evalúan la conducta del menor en cuanto a la escolaridad, la capacidad de diversión,
el retraimiento social, el sueño, el apetito, la fatiga, las quejas somáticas, la
irritabilidad, culpabilidad, autoestima, sentimientos depresivos, ideas mórbidas, ideas
de suicidio, llanto, afecto deprimido, tempo del habla, hipoactividad y labilidad

afectiva.
▸ Inventario de Depresión para Niños (CDI; Kovacks, 1992): está formado por 27
ítems que miden la presencia e intensidad de distintos síntomas. Cuenta con una
versión para padres y una versión corta de 10 ítems que evalúan los síntomas más
esenciales. Es el instrumento de evaluación de depresión para niños más empleado
a nivel mundial.
▸ Autoinforme de síntomas preescolares (Martini, Strayhorn y Puig-Antich, 1990):
para evaluar los trastornos depresivos en preescolares (3-7 años) o en niños que no
han alcanzado un nivel de comprensión suficiente. Consta de 25 láminas con
diferentes escenas donde el protagonista es un niño o una niña, existiendo dos
versiones de cada escena: una alegre y otra triste. Los niños tienen que escoger la
escena con la que se sientan identificados.
▸ Revised Child Anxiety and Depression Scale (adaptación española de Sandín,
Valiente y Chorot, 2009): evalúa los síntomas de los trastornos de ansiedad y la
depresión según los criterios del DSM-IV.
▸ Inventario de nominación por los iguales (PNID; Lefkowitz y Tesiny, 1981): se
trata de un sociograma en el que se pide a los compañeros de la clase que

respondan a unas preguntas respecto a los niños del grupo que realizan una serie de
conductas relacionadas con la alegría, la tristeza y el liderazgo.
Cuando se evalúa a menores, como ya se ha indicado en otros momentos, resulta de
especial importancia utilizar diferentes fuentes de información, por lo que resulta de
gran ayuda contar con la información que puedan aportar los maestros.

Material de estudio
▸ Escala para la evaluación de la depresión para maestros (ESMD; Domenech y
Polaino, 1990): compuesta por 16 elementos que se refieren a la depresión, la

alegría y la popularidad. Se puede aplicar a los maestros de niños entre 8 y 12 años.

Material de estudio
7.4. Manía e hipomanía. Características clínicas

principales, evaluación y diagnóstico de los
trastornos bipolares
Lo que caracteriza a los trastornos bipolares (TB) son los episodios maniacos y/o
hipomaniacos, aunque estos suelen convivir en el tiempo los episodios depresivos.
Para la evaluación de los primeros, seguiremos básicamente las mismas
indicaciones e instrumentos propuestos en el apartado anterior. En éste veremos los
aspectos y herramientas dirigidas a la evaluación de los episodios de manía e
hipomanía.
La sintomatología que aparece en los episodios maniacos o hipomaniacos (con
mayor o menor intensidad respectivamente) es:
▸ Cognitiva: distraibilidad de la atención, alteraciones del pensamiento (taquipsiquia,
asociaciones laxas, fuga de ideas), delirios (megalomaníacos o de grandeza; de

culpa en cuadros mixtos), juicios de realidad alterados, escaso o nulo insight e
ideación suicida.
▸ Conductual: deficiente control de límites (desinhibición, gastos excesivos, consumo
de sustancias, etc.), llanto, incremento de energía, inquietud psicomotriz o

hiperactividad, alteraciones del habla y del discurso (verborrea, taquilalia, discurso a
veces incoherente, tono alto), disminución de las horas de sueño, comer de forma
impulsiva, heteroagresividad.
▸ Anímica: estado de ánimo elevado, expansivo o irritable (o combinado en episodios
mixtos), la labilidad afectiva y desesperanza en los cuadros mixtos.
▸ Sociolaboral: importante deterioro de funcionalidad social y laboral en la manía,
menor en la hipomanía.

Material de estudio
Lo que nos permite diferenciar el Trastorno Bipolar I (TB I) del Trastorno Bipolar II
(TB II) es la presencia o ausencia de episodios maniacos completos y mixtos, que
solo aparecen en el TB I. Por ello, resulta vital para el diagnóstico evaluar si ha
habido episodios previos al actual y de qué tipo han sido. Generalmente, si ha habido
un episodio maniaco será sencillo de identificar porque habrá conllevado
hospitalización. Sin embargo, los síntomas hipomaniacos son menos graves, y a
menudo no motivan un ingreso, por lo que pueden pasar más desapercibidos.
Las entrevistas estructuradas vistas en el apartado anterior son útiles para hacer el
diagnóstico en función de los criterios de clasificación internacionales, incluyendo
dentro del mismo módulo los trastornos depresivos y los bipolares, y facilitando el
diagnóstico diferencial entre ambos.
El siguiente instrumento ayuda al clínico en la exploración de la sintomatología
maníaca:
▸ Escala de Manía de Young (validación española de Colom et al., 2002): consta de
11 ítems que se contestan en base a la apreciación subjetiva en los últimos días por
parte del paciente, y a la observación de su comportamiento por el terapeuta durante

la sesión, ya que se aplica a modo de entrevista semiestructurada.
Accede al artículo desde el aula virtual o desde la siguiente dirección web:

http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/escala_de_manias_de_young.pdf
La tasa de suicidio en estos pacientes oscila entre el 10 y el 20 %, siendo los

episodios mixtos los que presentan mayor riesgo, ya que en ellos se combina la
desesperanza de la depresión con la ansiedad, la disforia y la impulsividad propias
de la manía. También constituyen factores de riesgo (y por tanto se han de
contemplar en la evaluación) los episodios depresivos graves, el consumo de tóxicos,
los antecedentes familiares de trastornos afectivos, la comorbilidad y los
antecedentes de conducta suicida. Conviene tener en cuenta que el riesgo de

Material de estudio
suicidio es mayor tras varios años de evolución del trastorno.
En estos pacientes la comorbilidad suele ser la norma (71 %). Sin embargo, hay
que tener cuidado con los diagnósticos adicionales, ya que se corre el riesgo de
sobrediagnosticar. El diagnóstico se debería hacer solamente cuando los síntomas
principales se presenten durante los períodos de eutimia o estabilidad respecto al
TB. Las comorbilidades más frecuentes son el consumo excesivo de alcohol y el
trastorno de personalidad.
En cuanto al diagnóstico diferencial, este habrá de efectuarse con respecto a los
siguientes trastornos:
▸ Trastorno depresivo unipolar: en él no se ha podido dar nunca un episodio de
manía o hipomanía. Un amplio porcentaje de los pacientes diagnosticados de
trastorno depresivo son reclasificados a trastorno bipolar con el tiempo.
▸ TB I y TB II: en el primero se diagnostica cuando a lo largo de la evolución del
paciente ha tenido lugar al menos un episodio maniaco o mixto.
▸ Esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante : en ellos se dan
períodos de síntomas psicóticos en ausencia de síntomas afectivos importantes.
▸ Trastorno Límite de Personalidad: en los pacientes con TB la sintomatología no es
necesariamente reactiva a acontecimientos vitales y responden mejor al tratamiento.
▸ Consumo de sustancias: en estos casos habría que analizar la secuencia temporal
y determinar si la sintomatología se produce durante un estado de intoxicación o

abstinencia.
▸ Trastornos con irritabilidad prominente: el DSM-5 advierte de que los niños y
adolescentes que presentan gran irritabilidad pueden confundirse con episodios

maniacos o hipomaniacos. En general, resultará más adecuado diagnosticar a estos
niños de la nueva categoría de trastorno de desregulación disruptiva del estado de

ánimo.

Material de estudio
7.5. Referencias bibliográficas
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análisis de su frecuencia y utilidad mediante el Coping Inventory of Depression (CID).
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Watson, D., Clark, L. A. y Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief
measures of positive and negative affect: The PANAS scales. Journal of Personality
and Social Psychology, 54, 1063-1070.

Material de estudio
Weissman, M. M. y Beck, A. T. (1978). Development and validation of the
Dysfunctional Attitude Scale. Poster presentado en el Encuentro de la Association for
Advancement of Behavior Therapy.
Yesavage, J. y Brink, T. L. (1983). Development and validation of a Geriatric
Depression Screening Scale: A preliminary report. Journal of Psychiatric Research,
17, 37-49.
Zimet, G. D., Dahlem, N. W., Zimet, S. G. y Farley, G. K. (1988). The
Multidimensional
Scale of Perceived Social Support. Journal of Personality Assessment, 52, 30-41.

Esta paciente presenta en el momento actual un cuadro depresivo que seguramente
cumple criterios diagnósticos para una depresión mayor. Sin embargo, el diagnóstico
más probable sea el de trastorno bipolar, puesto que parecen alternarse los
episodios de depresión, como el actual, y los de manía/hipomanía. Con la
información que tenemos, parece que se trata de episodios de hipomanía, ya que no
parecen haber alcanzado la gravedad suficiente para que hayan consultado por los
mismos. En tal caso, el diagnóstico más adecuado sería TB tipo II.
Sin embargo, es fundamental ahondar en la evaluación de tales episodios. Para ello,
lo más recomendable sería una entrevista conjunta con Rocío y su marido, de forma
que ambos puedan aportar información al respecto. El marido ha indicado que en
esos periodos la paciente manifestaba gran irritabilidad, pero habría que evaluar si
además presentaba un estado de ánimo elevado, y su posible asociación con delirios
megalomaníacos o juicios de realidad alterados.
En el área comportamental, además de la disminución de horas de sueño y la
hiperactividad señaladas, sería importante explorar conductas de desinhibición,
gastos excesivos y alteraciones del habla y del discurso. Sería conveniente también
que evaluara posibles alteraciones sensoperceptivas o del curso y contenido del
pensamiento, a fin de descartar el diagnóstico de TB con síntomas psicóticos o de

trastorno esquizoafectivo (en ese caso, la paciente tendría que haber presentado
síntomas psicóticos en ausencia de sintomatología afectiva en algún momento de su
historia). Finalmente, se debería explorar cómo ha afectado todo esto al área laboral
y social.
Un aspecto que no consta que se haya evaluado, y que es fundamental, es el posible
consumo de tóxicos y su relación con los episodios afectivos. Esta exploración se
podría hacer mediante entrevista también (en contextos hospitalarios es

Tema 7. Resolución del caso clínico
recomendable también el análisis en orina y sangre).
Finalmente, una entrevista estructurada como la Entrevista para los trastornos
afectivos y la esquizofrenia (SADS) podría ser de gran ayuda a la hora de establecer
el diagnóstico.

Tema 7. Resolución del caso clínico
A fondo
Depresión y pseudodemencia
Perea, R. y Álvarez, A. (2018). Pseudodemencia depresiva en el paciente anciano: a
propósito de un caso. Interpsiquis: XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría.
https://psiquiatria.com/congresos/pdf/1-1-2018-13-comu7[1].pdf
La sintomatología depresiva da lugar a déficits mnésicos, atencionales, etc., que, en
pacientes ancianos, con frecuencia se confunden con un deterioro cognitivo. En el
siguiente documento se presenta un caso de una paciente de 68 años con sospecha
de deterioro cognitivo y con sintomatología depresiva. Se describe el proceso de
evaluación y las claves que orientaron al profesional en el diagnóstico diferencial
para determinar el diagnóstico más adecuado.

Tema 7. A fondo
A fondo
Comportamiento suicida en la infancia
Mosquera, L. (2016). Conducta suicida en la infancia. Una revisión crítica. Revista de
Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 3(1), 9-18.
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5288635
Dentro de los trastornos afectivos, resulta fundamental evaluar la ideación autolítica y
el riesgo de suicidio. En el caso de los menores, esto resulta igual de importante.
Este artículo realiza una revisión acerca de la conducta suicida en la infancia y la
adolescencia, incluyendo factores de riesgo y protección, herramientas de evaluación
y tratamientos.

Tema 7. A fondo
Test
1. El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo se ha propuesto en
el nuevo DSM-5 para:
A. Evitar el excesivo diagnóstico de trastorno depresivo en niños y
adolescentes.
B. Evitar el excesivo diagnóstico de trastorno depresivo en adultos.
C. Evitar el excesivo diagnóstico de trastorno bipolar en niños y adolescentes.
D. Evitar el excesivo diagnóstico de trastorno bipolar en adultos.
2. La depresión es:
A. Un cuadro altamente específico.
B. Un cuadro muy heterogéneo.
C. Un trastorno que se define exclusivamente por el bajo estado anímico.
D. Un trastorno poco prevalente.
3. ¿En cuál de los siguientes casos crees que sería más adecuado el diagnóstico
de trastorno depresivo mayor?:
A. Un hombre que cumple los criterios diagnósticos para un episodio
depresivo actual en ausencia de episodios maniacos en la historia personal.
B. Un hombre que cumple los criterios diagnósticos para un episodio
depresivo actual, aunque no hayamos explorado los antecedentes personales
del individuo.
C. Un hombre que cumple los criterios diagnósticos para un episodio
depresivo actual, aunque en el pasado haya presentado un episodio
hipomaniaco.
D. Todas son correctas.

Tema 7. Test
Test
4. Respecto a la evaluación de la ideación autolítica:
A. Es preferible no preguntar por este tema si el paciente no lo ha sacado por
propia incitativa.
B. Se recomienda abordarla en la evaluación de cualquier trastorno del estado
de ánimo.
C. Se debe explorar solo en los casos de depresión unipolar.
D. Se debe hospitalizar al paciente siempre que se constate la existencia de
ideación autolítica.
5. La comorbilidad en el trastorno bipolar:
A. Es infrecuente.
B. Es habitual.
C. Se produce principalmente con el trastorno depresivo mayor.
D. B y C son verdaderas.
6. En la evaluación de menores que presentan sintomatología depresiva:
A. Conviene recoger información sobre posible psicopatología materna.
B. Conviene recoger información relativa a la autoestima.
C. No es necesario recabar información del contexto escolar, ya que se trata
de un trastorno de tipo interiorizado.
D. A y B son correctas.
7. Dentro de la sintomatología del trastorno bipolar no solemos encontrar:
A. Alteraciones del pensamiento.

B. Ideación suicida.
C. Ánimo irritable.
D. Aumento de las horas de sueño.

Tema 7. Test
Test
8. El trastorno bipolar se confunde a menudo con el trastorno de personalidad límite
(TLP). Podemos diferenciarlo por:
A. El TLP no suele presentar labilidad emocional.
B. El TLP responde mejor al tratamiento
C. La sintomatología afectiva es más intensa en el TB.
D. La sintomatología en el TLP suele ser reactiva a acontecimientos vitales.
9. Uno de los factores de riesgo para el suicidio es:
A. La edad entre 20 y 25 años.
B. Vivir solo.
C. Los rasgos de personalidad dependientes.
D. El insomnio.
10. La depresión en niños:
A. Se manifiesta igual que en los adultos y los criterios diagnósticos son los
mismos.
B. Puede presentar diferencias respecto a la depresión en adultos, pero
siempre estará presente el estado de ánimo deprimido.
C. Puede manifestarse por gran irritabilidad, más que por un estado de ánimo
deprimido.
D. El estado de ánimo deprimido se sustituye por la irritabilidad.

Tema 7. Test

Tema 7

Cargado por

Tema 7

Cargado por

Tema 7

Evaluación y Psicodiagnóstico. Entrevista y Propuesta

Tema 7. Evaluación de los

Planteamiento del caso clínico

Evaluación de una paciente con sintomatología afectiva

7.1. Introducción y objetivos

7.2. Clasificación de los trastornos del estado de ánimo

7.3. Depresión. Características clínicas principales,

7.4. Manía e hipomanía. Características clínicas

7.5. Referencias bibliográficas

Resolución del caso clínico

Resolución del caso clínico

Comportamiento suicida en la infancia

Evaluación y Psicodiagnóstico. Entrevista y Propuesta Terapéutica 3

Evaluación de una paciente con sintomatología

Rocío es una mujer de 40 años que acude a consulta por recomendación de su

de un aborto y en el posparto de sus dos hijos. Esto hace que maniﬁeste

desesperanza respecto al futuro y haya empezado a tener pensamientos de muerte

encuentra «hiperactiva», se levanta incluso de madrugada para ocuparse de

negocio de repostería online, y se va las 3 de la mañana para buscar información por

Internet, apuntar ideas en una libreta o preparar pasteles).

En esos periodos suele mostrarse además muy irritable cuando él ha intentado

hacerle ver lo «ilógico» de su comportamiento, y tienen conﬂictos por cualquier

cualquier plan que hubiera empezado a medias, y a continuación suele aparecer la

Evaluación y Psicodiagnóstico. Entrevista y Propuesta Terapéutica 4

diagnósticos sería conveniente tener en cuenta para el diagnóstico diferencial?

Evaluación y Psicodiagnóstico. Entrevista y Propuesta Terapéutica 5

7.1. Introducción y objetivos

respecto a la clasificación de este grupo de trastornos en la quinta edición del Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales (DSM-5). Estudiaremos las

características clínicas más importantes de la depresión y la manía, las dos

entidades a nivel psicopatológico en torno a las cuales se organizan este grupo de

trastornos. Haremos referencia también a los principales elementos a tener en

cuenta para realizar el diagnóstico diferencial. Asimismo, se presentarán una serie de

instrumentos de evaluación (entrevistas estructuradas y cuestionarios o inventarios,

principalmente), que pueden resultar útiles para afrontar esta tarea.

Así, en este tema se pretenden alcanzar los siguientes objetivos:

▸ Estar al día de los cambios en el sistema de clasiﬁcación internacional más

▸ Recordar y aﬁanzar los conocimientos sobre las manifestaciones clínicas más

relevantes de los trastornos relacionados con el estado de ánimo.

▸ Conocer sobre qué aspectos se debe centrar la evaluación en este grupo de

▸ Conocer herramientas de utilidad para la evaluación de la depresión y la

manía/hipomanía, así como para el diagnóstico siguiendo criterios DSM y CIE.

Evaluación y Psicodiagnóstico. Entrevista y Propuesta Terapéutica 6

7.2. Clasificación de los trastornos del estado de

El DSM-IV recogía dentro de un mismo apartado el trastorno depresivo, el trastorno

bipolar I y II, la distimia y la ciclotimia, así como la categoría residual de Otros

trastornos del estado de ánimo (trastorno del estado de ánimo no especiﬁcado,

debido a enfermedad médica e inducido por sustancias).

de ambos grupos en la última versión del Manual (diagnósticos principales y

La principal novedad es la nueva categoría de trastorno de desregulación

disruptiva del estado de ánimo, que se plantea para paliar el posible

sobrediagnóstico de trastorno bipolar en menores. Curiosamente, se clasiﬁca dentro

de los trastornos depresivos. Se aplica a niños cuyo estado de ánimo es

Evaluación y Psicodiagnóstico. Entrevista y Propuesta Terapéutica 7

crónicamente irritable, con estallidos frecuentes de rabia que se consideran

desproporcionados respecto a los estímulos que los elicitaron. A diferencia del

tampoco se diferencian síntomas claros de manía o depresión.

También se ha decido incorporar entre los trastornos depresivos el trastorno

disfórico premenstrual, que aparecía anteriormente en el DSM-IV como una

esenciales son la expresión de labilidad afectiva, disforia y síntomas de ansiedad,

que aparecen repetidamente en el periodo premenstrual del ciclo ovulatorio de la

mujer y que remiten al inicio de la menstruación.

Además, un cambio relevante y que ha dado lugar a controversia ha sido la

eliminación de la exclusión del duelo para diagnosticar trastorno depresivo mayor, de

forma que se abre la puerta a patologizar reacciones normales de tristeza.

este se encuentra anormalmente disminuido o elevado. A pesar del número de

categorías diagnósticas, según los sistemas de clasiﬁcación de los trastornos

mentales, con ﬁnes didácticos y para simpliﬁcar el proceso de evaluación, vamos a

Figura 1. Fuente: elaboración propia.

Evaluación y Psicodiagnóstico. Entrevista y Propuesta Terapéutica 8

7.3. Depresión. Características clínicas principales,

La depresión en población adulta

La depresión es uno de los trastornos psicopatológicos más prevalentes, que

además va asociado a un deterioro importante de la calidad de vida de la persona

afectada. Según un estudio de la OMS (2001), la depresión unipolar es, como