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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-1159084200


    Fecha de Expedición: 2024/02/27 Hora: 17:21:50
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932115908420000008(92)008000001020232501(93)20241024


    TI 1020232501 NICOLAS VELEZ PARRA BENEFICIARIO Edad: 8 años
    Fecha N: 2015/04/20 Semanas Cotizadas: 384 Plan: POS COOPSANA - CENTRO
    Tel: 5891917 Tel Contacto: Celular: 3008444410 Correo: [email protected]

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    GRUPO ANTIOQUENO NEUROLOGIA PEDIATRICA NIT 900460371 CH: 056311208802
    Dirección: CR 48 A # 61 SUR - 75 TORR 2 LCAL 303 Datos de Contacto: 6044489049- - 57444 89049 - [email protected]
    INFORMACIÓN DEL COBRO
    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: COPAGO
    Porcentaje de Copago: 11.5% Valor: Tope Maximo: 337,999
    Responsable del Recaudo: FISICAMENTE EN EL PRESTADOR
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Código
    Procedimientos Autorizados Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    938303 9383032 9383032 TERAPIA OCUPACIONAL EN PROTOCOLO DE NEURODESARROLLO F900 5
    OBSERVACIONES

    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/10/24. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
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    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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    Número Identificación Afiliado

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