La Mercantilización de La Salud en El Perú

¿SALUD, DERECHO O NEGOCIO?
LA MERCANTILIZACIÓN
DE LA SALUD EN EL PERÚ
Pedro Enrique Brito Quintana y Carlos Alfonso Bardález del Águila
¿SALUD, DERECHO O NEGOCIO?
LA MERCANTILIZACIÓN
DE LA SALUD
EN EL PERÚ
Pedro Enrique Brito Quintana
Carlos Alfonso Bardález del Águila
COMITÉ EJECUTIVO NACIONAL
Período 2022-2024
Decano : Dr. José Raúl Urquizo Aréstegui
Vicedecano : Dr. Alfredo Alonso Celis López
Secretaria del Interior : Dra. Wilda Cecilia Silva Rojas
Secretario del Exterior : Dr. Víctor Leonel Llacsa Saravia
Tesorero : Dr. Wilder Alberto Díaz Correa
Vocales : Dr. Herminio Renán Hernández Díaz
Dra. Amelia Cerrate Ángeles
Dr. César Augusto Portella Díaz
Dr. Leslie Marcial Soto Arquiñigo
Accesitarias : Dra. Celia Betzabet Moisés Alfaro
Dra. Milagros Dalila Sánchez Torrejón
CONSEJOS REGIONALES DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ

Dra. Elena Victoria Rios De Edwards CONSEJO REGIONAL I LA LIBERTAD
Dr. Miguel Ángel Pinedo Saboya CONSEJO REGIONAL II IQUITOS
Dr. Ildauro Aquirre Sosa CONSEJO REGIONAL III LIMA
Dra. Armida Concepcion Rojas Dávila De Izaguirre CONSEJO REGIONAL IV HUANCAYO
Dr. Antony Gustavo Tohalino Meza CONSEJO REGIONAL V AREQUIPA
Dra. Eliana Janette Ojeda Lazo CONSEJO REGIONAL VI CUSCO
Dr. Christian Yuri Requena Palacios CONSEJO REGIONAL VII PIURA
Dr. Ronald Jimy Agüero Acuña CONSEJO REGIONAL VIII CHICLAYO
Dr. Luis Felipe Muñante Aparcana CONSEJO REGIONAL IX ICA
Dr. Andrei Alekseevich Kochubei Hurtado CONSEJO REGIONAL X HUÁNUCO
Dr. Alberto Fernando Del Valle Espejo CONSEJO REGIONAL XI HUARAZ
Dr. Jorge Eliseo López Claros CONSEJO REGIONAL XII TACNA
Dr. Carlos Abelardo Morales Hernández CONSEJO REGIONAL XIII PUCALLPA
Dr. Carlos Alberto Neira Ortega CONSEJO REGIONAL XIV PUNO
Dr. Efraín Salazar Tito CONSEJO REGIONAL XV SAN MARTÍN
Dr. Waldo Franz López Gutiérrez CONSEJO REGIONAL XVI AYACUCHO
Dra. Patricia Isabel Ocampo Quito CONSEJO REGIONAL XVII CAJAMARCA
Dr. Luis Alberto Ortiz Pilco CONSEJO REGIONAL XVIII CALLAO
Dr. Carlos Humberto Quiroz Urquizo CONSEJO REGIONAL XIX CHIMBOTE
Dr. Manuel Alejandro Pomazongo Goyas CONSEJO REGIONAL XX PASCO
Dr. Giancarlo Urquizo Pereira CONSEJO REGIONAL XXI MOQUEGUA
Dr. José Luis Osorio Ticona CONSEJO REGIONAL XXII APURÍMAC
Dra. Lourdes Liliana Feijoo Oyola CONSEJO REGIONAL XXIII TUMBES
Dr. Lino Elmer Rodríguez Julcamanyan CONSEJO REGIONAL XXIV HUANCAVELICA
Dr. Jorge Arturo La Torre y Jiménez CONSEJO REGIONAL XXV AMAZONAS
Dr. Elard Arturo Castor Cáceres CONSEJO REGIONAL XXVI MADRE DE DIOS
Dr. Juan Carlos Nicho Viru CONSEJO REGIONAL XXVII LIMA PROVINCIAS
FONDO EDITORIAL COMUNICACIONAL - FEC
Dr. OSCAR PAMO REYNA
Director del FEC
Médico Internista Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Miembro del FEC
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Académico de número, Academia Nacional de Medicina
Dr. JORGE GONZÁLEZ MENDOZA

Médico infectólogo
Secretario del FEC
Moderador, Programa para la Monitorización de Enfermedades Emergentes
(ProMED). International Society of Infectious Diseases
Dr. CIRO MAGUIÑA VARGAS

Médico Infectólogo Tropicalista Dermatólogo
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú
Académico de número - Academia Nacional de Medicina
Dr. RICARDO IVÁN ÁLVAREZ CARRASCO

Instituto Nacional Materno Perinatal
Asociación Médica Peruana de Patología Clínica
Academia Panamericana de Historia de la Medicina
Asociación de Historia de la Medicina Peruana
Dr. ALBERTO EMILIO ZOLEZZI FRANCIS

Director Comité Editorial y miembro del FEC
Médico Gastroenterólogo
Hospital Nacional María Auxiliadora
Universidad Ricardo Palma
Dr. HORACIO VARGAS MURGA

Médico Psiquiatra
Docente Principal de la UPCH
Médico Asistente
Instituto Nacional de Salud Mental
“Honorio Delgado - Hideyo Noguchi”
Presentación del CMP
El Comité Directivo del Fondo Editorial Comunicacional (FEC) ha decidido auspiciar y
financiar la primera edición de LA MERCANTILIZACIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ, de los
autores Pedro E. Brito y Carlos Bardález, obra que no solo cumple con los requisitos de
calidad, pertinencia, oportunidad, equidad y respeto que consagran nuestro reglamento,
sino que aborda un tema de interés en el quehacer médico diario, vivencias y otros aspectos
de la salud.
Esta edición de LA MERCANTILIZACIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ, tiene 142 páginas.
El decano y el director general del FEC/CMP felicitan a los autores por la claridad y calidad
del contenido del tema presentado. Con esta nueva publicación, el CMP cumple con el
deber histórico de colaborar con la difusión del conocimiento, en la era que estamos
viviendo, difusión que es fundamental para el desarrollo del individuo y de la sociedad.
Miraflores, agosto de 2023
Dr. Raúl Urquizo Aréstegui Dr. Oscar Pamo

Decano Nacional del CMP Director del Fondo Editorial
2022-2024 Comunicacional CMP
Sr. Dr. José Raúl Urquizo Aréstegui
Decano Nacional
Colegio Médico del Perú
Estimado Decano:
Reciba Ud. mi cordial saludo.

Quien le escribe es el Dr. Pedro E. Brito Quintana, CMP 010431
Adjunta a esta carta va la versión definitiva del documento la mercantilización de la Salud

en el Perú. Es un análisis desde la perspectiva de la economía política del sistema de
salud peruano y su transformación, en los últimos cuarenta años, en un conglomerado de
mercados y cuasi mercados sin regulación ni control alguno por el estado. Se indican las
implicanciones negativas que esta gobernanza de naturaleza neoliberal ha tenido y tiene
para el acceso ciudadano al derecho a la salud. La Pandemia de Covid-19 ha mostrado,
en el bicentenario de nuestra república, no sólo la mala situación del sistema sanitario, sino
también el abandono de la población a su suerte y su desprotección social. Los autores del
estudio somos el Dr. Carlos Bardález del Aguila y quien suscribe esta carta.
Sometemos, por su intermedio, a la consideración de las instancias directivas y de

las responsables por los procesos de publicación y difusión de nuestro Colegio dicho
documento, con la finalidad de que evalúe la pertinencia técnica, institucional y política de
nuestro trabajo. De manera que, si el CMP lo considera de manera positiva, sea editado y
publicado por el mismo.
Entendemos que en un plazo cercano se realizará un nuevo congreso del CMP. El actual
contexto nacional es muy crítico, estando en juego no sólo el ordenamiento político y jurídico
de esta inacabada nación, sino también la salud y la vida en un marco de estado de derecho.
El desempeño del sistema sanitario, ordenado bajo las orientaciones mercantiles vigentes,
deja mucho que desear para asegurar acceso a la salud efectivo, universal y de calidad para
toda nuestra población. Consideramos que nuestro trabajo podría contribuir al análisis, el
debate y a las definiciones que se asuman en el próximo Congreso del CMP.
Agradeciendo desde ya la atención que Ud. le preste a esta nota, le hacemos llegar nuestro
agradecimiento y muchos deseos de éxito en su gestión. Suscribo esta carta a nombre del
Dr. Bardález y el mío. Muy atentamente.
Dr. Pedro E. Brito Quintana

6315 Swords Way, Bethesda, MD 20817, USA
[email protected]
Prólogo
Un Veneno para la Salud

Marcos Cueto
Investigador, Casa de Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro
La pandemia Covid-19 no solamente ha magnificado la relación de los seres humanos

con sus condiciones de vida y la naturaleza, sino que además ha producido importantes
reflexiones sobre la crisis y el devenir del sistema de salud pública peruano como
este notable texto sobre la mercantilización de la salud en el Perú producido por dos
destacados sanitaristas. En él analizan como la emergencia sanitaria reflejó un proceso
histórico iniciado en las décadas finales del siglo XX: transformar personas, programas
y medicamentos en bienes y servicios con poca regulación y sobre los cuales puede
haber cierto lucro. Con ello se erosionaba dos de los principales ejes de la sanidad
recreada a mediados del siglo XX con la difusión del modelo del Estado de Bienestar:
la solidaridad y organizarse según las necesidades de una sociedad o individuo. Como
el lector podrá comprobar este estudio nacional está enmarcado en una visión global
que les permite identificar de una manera holística el origen de la ineptitud, dramas y
vicisitudes que reveló la salud pública durante la pandemia. Los autores argumentan
como el proceso de mercantilización tuvo una íntima relación con la hegemonía que
fueron cobrando las políticas neoliberales que llevaron a la precarización de los
servicios públicos, el deterioro del medio ambiente y del cambio climático, responsable
de tantas enfermedades, y la creación de una cultura de indiferencia a los derechos
humanos (como el derecho a la salud) así como de indiferencia al recrudecimiento de
las desigualdades y las injusticias sociales que sustentan las enfermedades endémicas
y pandémicas.
En los años finales del siglo veinte el neoliberalismo asaltó los sistemas de salud
latinoamericanos como la única posibilidad de existencia de la sanidad estatal. El
Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, junto a las agencias bilaterales
7
LA MERCANTILIZACIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ
de los países industrializados, exportaron las “reformas de salud” como parte de sus
políticas de ajuste estructural y minimización del Estado. Estas reformas estuvieron
marcadas por la glorificación de la iniciativa privada y la demonización de los servicios
estatales de salud caricaturizados como parte de una burocracia ineficiente. Al mismo
tiempo, los profesionales médicos, es decir no necesariamente sanitaristas –muchos
de los cuales aspiraban a ser autónomos en el ejercicio de su profesión— tuvieron que
integrarse como empleados en grandes conglomerados empresariales. Aquello ocurrió
en un contexto cultural en el que el neoliberalismo promovió la venenosa noción que el
éxito económico de unos pocos era resultado solamente de su esfuerzo y talento, que
los desempleados eran responsables por su falta de trabajo y los pobres culpables de su
pobreza. De esta manera se naturalizaron diferencias sociales alejándolas de cualquier
relación de explotación económica y social y muchas personas se acostumbraron a
convivir con el progresivo deterioro de la salud pública.
Es importante resaltar que culpar a las víctimas de sus males tuvo eco en las versiones
más conservadoras de las múltiples iglesias evangelistas y ultracatólicos de derecha.
Para ellos el pecado era producto de vicios individuales y el perdón significaba el respeto
al orden social caracterizados por la obediencia ciega a la autoridad y la conformidad con
la miseria y la marginación como azares inevitables. Tan importante como lo anterior
fue la insistencia de algunos de estos grupos religiosos en la capacidad de las personas
de poder “nacer” nuevamente --una idea complementaria con la aspiración capitalista
de “liberar” a los individuos del yugo del Estado-- para que los pobres se transformen
en “emprendedores” y los criminales y pecadores en fieles religiosos. Es interesante
notar que en algunos países, como Brasil, algunos de estos grupos asociaron su prédica
al ofrecimiento de servicios que el Estado ya no ofrecía en las favelas y en sanadores
“milagrosos”; lo que les permitió reclutar adeptos en espacios urbanos donde los
servicios de salud estaban siendo mutilados.
Con pocas excepciones el neoliberalismo sanitario fue internalizado por los gobiernos
latinoamericanos de fines del siglo XX agobiados por deudas y protestas sociales.
La propaganda machacaba que los problemas sanitarios se debían a un exceso
de “estatismo” y una administración alejada de la eficiencia y transparencia que
supuestamente imperaba en las empresas privadas. Ello significó el abandono de
sistemas integrales de salud, una nueva postergación de una Atención Primaria holística
--proclamada en la conferencia de Alma Ata de 1978-- y un culto al individualismo, el
gerencialismo y a la profesión de administrador de salud como si fuesen panaceas.
Se volvió “normal” tener sistemas con un nuevo tipo de fragmentación que significó la
coexistencia entre servicios estatales menguados con emergentes sectores privados. Es
8
decir ya no era la fragmentación de los años cincuenta o sesenta de programas estatales
verticales autosuficientes, casi sin comunicación entre ellos y que se organizaban por
enfermedad. Con la intensificación del neoliberalismo y la mercantilización comenzó
a cundir la noción que los sistemas de salud no tenían que preocuparse de ser
holísticos en términos de cobertura. Solamente era suficiente dictar algunas pocas
normas, establecer alianzas público-privadas y promover programas específicos para
males urgentes en poblaciones altamente vulnerables y atención a los problemas
de salud más requeridos en los establecimientos hospitalarios. Además, en muchos
atendimientos, las familias tenían que ayudar a financiarlos porque se pensaba que
así se comprometerían con su sustentación financiera y ayudarían al erario nacional.
También, las intervenciones debían ser “costo-efectivas”; en otras palabras debían
justificarse demostrando que sus beneficios eran mayores a los gastos realizados o
porque contribuían directamente al crecimiento económico (introduciendo una lógica
de rentabilidad típica del capital en un área que no es comercial por naturaleza como
la salud pública). De esta manera, muchos gobiernos prefirieron aquellas operaciones
sanitarias financieramente posibles con los retazos del presupuesto nacional que
restaban después de los gastos militares y el pago de la deuda externa. Un supuesto
del neoliberalismo sanitario que probablemente estemos viviendo ahora, es que es
posible controlar epidemias sin modificar las condiciones de vida de los pobres. Antes
del Covid-19 se han buscado “balas mágicas” a los problemas sanitarios, como los
insecticidas o vacunas, dando un énfasis exagerado a la tecnología médica. Ello fue
complementario a un tradicional énfasis exagerado en las dimensiones biomédicas y
clínicas de la enfermedad; despolitizando los vectores sociales que son fundamentales.
La neoliberalización y la mercantilización de la salud —como es explicado en esta

publicación— han sido hegemónicas en el Perú en los últimos años y explican la altísima
mortalidad del país en la pandemia de coronavirus. Es verdad que también existió una
alternativa, defendida por movimientos sanitaristas, gobiernos progresistas y médicos
como los que firman este texto, centrada en luchar tanto por sistemas integrales de
prevención, tratamiento y rehabilitación de salud y al mismo tiempo, combatir las
desigualdades sociales (llamados en los últimos años los Determinantes Sociales de
Salud). Los autores proponen una estrategia alternativa coherente a la mercantilización
de la salud dirigida a recuperar la institucionalidad e infraestructura de un sistema de
salud en el marco de un sistema de protección social, garantizar una verdadera igualdad
de oportunidades, fortalecer la gobernanza y gestión pública sanitarias que regulen el
sistema y un incremento significativo en la financiación de la salud pública, entre otras
propuestas. Todo es parte de un esfuerzo mayor por luchar por reducir la miseria en
el Perú, tratar seriamente de acabar con las injusticias sociales y la discriminación por
9
género, origen y raza. Algunas preguntas que suscitan esta publicación son: ¿Surgirán
los estímulos y la fuerza política suficientes para implementar verdaderos cambios en
salud y construir un sistema universal de salud? ¿Cómo lanzar un esfuerzo serio en
el Perú para acabar con la miseria y reducir las desigualdades sociales y sanitarias?
¿Se podrá luchar por los medicamentos genéricos después del apogeo de las vacunas
de Covid-19 producidas por empresas privadas? Y finalmente: ¿La Salud Pública será
una mercancía o un derecho? La lectura de este valioso texto permite pensar que la
respuesta a esta última pregunta será en favor de la segunda posibilidad.
10
Índice
PRÓLOGO .................................................................................................................. 7

Resumen.................................................................................................................. 13
I. INTRODUCCIÓN: CONTEXTO, PANDEMIA Y RAZONES.................................... 21
II. EL ESTADO PERUANO Y SU SISTEMA DE SALUD............................................ 27

• Empezar a entender qué pasó con el sistema de salud

III. MERCANTILIZACIÓN Y DESMERCANTILIZACIÓN DE LA SALUD.................... 39
• Nota epistemológica e histórica sobre mercantilización (M) y
desmercantilización (DM)
• Desmercantilización en la atención de la salud
IV. EL NEOLIBERALISMO EN LA SALUD............................................................... 51

• APS para Todos versus APS Selectiva para Pobres
• La APS en el Perú
• Globalización, neoliberalismo y salud
• Las reformas del Estado neoliberal: la “nueva gestión pública” (NGP)
• Una nueva gobernanza de los sistemas de salud: mercados e incentivos
V. LA NUEVA GOBERNANZA PARA MERCANTILIZAR LA SALUD EN

EL PERÚ............................................................................................................ 69
• Itinerario histórico de la mercantilización del sector Salud
• El SIS y sus predecesores
• El Aseguramiento Universal en Salud (AUS)
• La “gran reforma” del año 2013
• El caso de EsSalud: la privatización permanente
• El subsector privado
• El sector privado oculto: la medicina informal peruana
11
VI. ¿QUÉ LE PASÓ AL SISTEMA DE SALUD PERUANO EN LOS ÚLTIMOS
TREINTA AÑOS?............................................................................................. 105
VII. EL SISTEMA DE SALUD Y LAS ESTRATEGIAS DE

DESMERCANTILIZACIÓN............................................................................... 113
VIII. PROPUESTA DE CAMBIO DEL SISTEMA DE SALUD PARA UN

DEBATE DEMOCRÁTICO................................................................................. 121
• La Protección Social Universal: la Ciudadanía Social Integral
debe ser el marco político de un nuevo sistema sanitario
• Un Sistema Nacional de Salud y Protección Social
• La provisión de servicios de salud y de cuidados sociales
• La cuestión del financiamiento: reforma tributaria y fiscal progresiva
y mayor financiamiento para salud
• El desafío de la regulación de los mercados de la salud
• Estrategia política para construir un nuevo sistema de salud
• Coda
GLOSARIO.............................................................................................................. 139
12
LA MERCANTILIZACIÓN DE
LA SALUD EN EL PERÚ
Pedro E. Brito1 y Carlos Bardález2
RESUMEN
Este análisis sobre el sistema de salud peruano se empezó a organizar en agosto

del 2020. Los servicios de salud, tanto los del “primer nivel”, responsables de la
prevención y contención del virus (en un gran número desactivados), como los
hospitales y clínicas, en conjunto, dedicados al tratamiento de enfermos graves,
eran objeto de severas críticas por su ineptitud, como muestra que nuestro país
tenga la tasa de mortalidad más alta del mundo. El contexto económico y político,
como en todo el mundo, se caracterizó por un gran dilema moral: ¿la salud de
la economía o la salud de la población? Este dilema marcó el errático itinerario
de las decisiones de las autoridades gubernamentales, primando la economía de
mercados desregulados por sobre cualquier otra consideración política o social
derivada de un objetivo de desarrollo humano.
Es importante entender cómo es que un sistema de salud, mostrado durante

muchos años como un éxito en términos de la cobertura de salud, fracasó tan
estrepitosamente. Desde el año 2009, para las autoridades nacionales y los
directivos de salud, así como para muchas personas y expertos en salud pública, el
Perú es ejemplo exitoso de un sistema que estaba logrando asegurar la cobertura
1
Médico dedicado a la Salud Pública. Fue director del Área de Políticas, Sistemas y Servicios de Salud, de la
Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Docente de la UPCH.
2
Médico egresado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con maestría en salud pública de la Universidad
de Alabama en Birmingham.
13
de salud para casi el 100 % de su población (en términos de afiliación). ¿Cómo
puede ser que ese sistema mostrara una respuesta tan débil, inefectiva, caótica
y con una infraestructura sanitaria en ruinas? Tres años después nuestro país
reporta, con un 3.2 % de la población de las Américas, un 9.8 % del número de
fallecidos por Covid-19 de la región.
Una certeza es que en el Perú la salud de la población nunca ha sido una prioridad
política estatal. Tal vez haya sido “prioritaria” por unos meses en el año 2020,
pero ya no lo es. ¿Por qué y cómo, un país de “ingresos medios”, en pleno siglo
XXI, considerado ejemplo de desempeño macroeconómico por los organismos
internacionales; que ha tenido un crecimiento del PIB de promedio de 6 % anual
durante 12 de los últimos años, tiene un sistema sanitario arruinado y a una parte
importante de la población viviendo en la precariedad y sin protección alguna del
Estado? La respuesta tiene que ver con nuestro modelo económico, impuesto por
la globalización capitalista, que genera una enorme riqueza para pocos grupos
económicos, y una enorme desigualdad, desamparo social e informalidad laboral
(mayor del 70 % de la PEA) para el resto de la población.
Asimismo, la economía de mercado tiene su particular expresión en el sector

salud peruano, en una nueva gobernanza en el estado y en su agente principal
en salud, el MINSA. Es esa la expresión del nuevo sentido común de quienes
trabajan en la salud pública, con una cultura neoliberal hegemónica en la gestión
pública y en las políticas de salud, restringidas exclusivamente a la “Nueva Gestión
Pública” (NGP). Esta no es sólo un conjunto de instrumentos para la mejora de
la gestión, ya que incorpora valores ideológicos y administrativos. No se trata de
una “modernización” técnica de la administración pública. Se trata de un cambio
profundo en la gobernanza estatal para ejercer un rol subsidiario. Un nuevo modelo
de Estado.
Los países latinoamericanos están, desde los años noventa, introduciendo

mecanismos de mercado en sus sistemas de salud, pero la mayoría de los análisis
no han reparado en los mecanismos de mercantilización y sus consecuencias, a
pesar de que el mercado y los mecanismos de mercantilización son esenciales al
desarrollo capitalista. El interés por estudiar la mercantilización de la salud se
inició con el interés en los procesos de desmercantilización en las políticas sociales
generadas para cambiar las instituciones estatales responsables del bienestar en
los países europeos al final de la II Guerra Mundial. “Uno de los principales rasgos
de la protección social de la postguerra, con énfasis en los sistemas de salud,
fue la desmercantilización del acceso a bienes y servicios sociales: es decir, que
el acceso a estos dejara de depender del poder de compra de las personas y de
14
los precios en el mercado”. Sin embargo, con la globalización económica desde
los ochenta, llegó también el neoliberalismo hegemónico con sus políticas de
austeridad y recortes sociales. El neoliberalismo global impuso, con la activa
participación de las instituciones de financiamiento internacional, cambios muy
importantes en la orientación y configuración de los Estados nacionales, incluyendo
el área social y dentro de ella, la salud.
Este análisis inicia con una breve visión histórico-económica de la mercantilización

(M) / desmercantilización (DM). En el capitalismo no sólo se produce sólo valores
de uso - satisfactores, sino crecientemente valores de cambio, para su intercambio
monetario en un mercado. En ese sentido, hay una mercantilización del mundo,
ya que todo bien o servicio pasa a ser visto fundamentalmente como un valor de
cambio: como una mercancía (teoría marxista del valor). El análisis también recoge
los aportes de Karl Polanyi, quien en 1944 desarrolló su crítica del trabajo humano
como mercancía y su teoría del trabajo como “mercancía ficticia” (la protección
de la salud es una mercadería ficticia). Desde esa perspectiva, el máximo nivel de
trabajo mercantilizado sería el trabajo precario de la economía “informal”, ya que
carecen de todo mecanismo de DM.
En ese contexto, los sistemas de salud han experimentado importantes cambios

en su gobernanza, estructuras y funcionamiento, incorporándose progresivamente
mecanismos de mercado (competencia, pago por servicios, etc.) y consolidándose
en América Latina la modalidad llamada “pluralismo estructurado” o “competencia
regulada”, un eufemismo para denotar la creación y funcionamiento de cuasi
mercados, al interior de los sistemas de financiamiento público (impuestos) y
entre los subsectores público y privado. La introducción de estos mecanismos en
la organización, el financiamiento y la provisión de los sistemas de salud es lo que
se denomina mercantilización.
La mercantilización de los sistemas de salud es un proceso complejo y vasto (casi

no tiene límites): incorpora en la gobernanza (instituciones y reglas de juego) y en su
funcionamiento la lógica del mercado, promoviendo la mayor participación del sector
privado como proveedor y financiador. Al mismo tiempo, se adoptan en la gestión
pública principios, mecanismos (administración, remuneración, organización, etc.)
y técnicas propios de la gestión de negocios privados. La experiencia internacional
muestra que la mercantilización se concentra en dos dimensiones de los sistemas:
financiamiento y provisión. Los procesos de mercantilización se expanden cuando no
existe capacidad regulatoria estatal o se la ha bloqueado. Por ello, la desregulación
es una condición para ello. La experiencia peruana con “agencias reguladoras”
especializadas es mala, como se ha comprobado con la pandemia.
15
Las reformas neoliberales del Estado y de los sistemas de salud se basan en
la idea equivocada que el Estado y los sistemas sanitarios no son más que un
conjunto de unidades y actividades de producción, distribución y consumos de
bienes y servicios. Se niega el rol de instituciones que garantizan ciudadanía, es
decir, derechos fundamentales. No se reconoce que los bienes y servicios de salud
no son todos bienes privados. Que los servicios sanitarios son servicios sociales,
que resuelven necesidades y cuya producción no sigue la lógica de los bienes de
consumo privados. La mayoría de los bienes sanitarios son públicos y meritorios,
que el Estado debe gestionar como bienes de interés público. Además, al existir una
gran incertidumbre que rodea el intercambio social de la atención médica y gran
asimetría de información entre médico y paciente, se convierte a estos mercados
en mercados imperfectos, que requieran una exigente regulación estatal.
Un aspecto importante en el caso peruano es la transformación de la cultura

administrativa pública y también de parte de la población, que por treinta años
ha estado recibiendo el evangelio del “empresariado popular”. La nueva cultura
neoempresarial lo hace sobre una cultura administrativa de baja cohesión y bajo
profesionalismo. Así, asimila la NGP sin mayor conflicto. Ello explica la existencia
de un “sentido común” neoempresarial, expresado en el lenguaje cotidiano del
funcionariado del MINSA y que se expande a los trabajadores de salud, sin una
práctica que refleje los objetivos de eficiencia y mejora del servicio a los “clientes”.
El lenguaje del “Aseguramiento” AUS con sus IAFAS, IPRESS, UGIPRESS y sus
“intercambios prestacionales” han “naturalizado” la microeconomía del mercado.
Sus supuestos doctrinarios han sido internalizados con llamativa facilidad. Lo que
tenemos es una nueva tecnocracia sanitaria de tipo neoempresarial (que es también
la de las “puertas giratorias”), que ha llegado a modelar un sistema colmado de
instituciones, organizaciones, agentes, agencias y transacciones mercantiles, en
todos y entre todos los segmentos o subsistemas del sector. Y sin regulación.
Los cambios se orientan hacia relaciones de competencia entre componentes y

unidades y al uso de incentivos económicos para reorientar procesos hacia la nueva
finalidad de sus políticas públicas. La idea es que dichos incentivos conforman
el determinante de cómo los pacientes, pagadores y proveedores se comportan
cuando de financiar o prestar servicios se trata. Bajo tal supuesto, si el estado
permanece siendo el eje central para las reformas de los sistemas sanitarios,
la reorientación de prácticas de gestión que cambien el comportamiento de los
agentes “centrados en la oferta” y de los agentes de la “demanda” (pacientes /
clientes) aseguran cambios efectivos y sólidos. En términos de esta economía de la
salud vigente: cambiar los modelos de financiamiento y de organización basados
en “subsidios a la oferta” (oferta mayormente pública y de la seguridad social) por
16
“subsidios a la demanda”, a fin de que se mejore la eficiencia del sistema y que “el
cliente gane en libertad para decidir”.
Esa nueva gobernanza supone el cambio de la institucionalidad del estado mediante

diferentes combinaciones de instrumentos de política, como la separación de
funciones de financiamiento y provisión, la “competencia regulada o gerenciada”,
y de otros principios de la NGP, que apuntan a crear mercados internos. Es
una estrategia central cuyo propósito es dividir a los proveedores en diferentes
unidades económicas, compitiendo entre ellos para atraer clientes. Las reformas
orientadas al mercado requieren de cambios en las instituciones y en las reglas
de juego del Estado para tener viabilidad política. Se sigue aquí la huella de los
cambios en la gobernanza y gestión del sistema sanitario.
La piedra angular es el capítulo económico de la Constitución de 1993. También lo es

para la política estatal en materia de salud. Esta Constitución degrada la condición
social del ciudadano, al no reconocer la salud como un derecho fundamental y
limita la obligación estatal a garantizar sólo el “libre” acceso a los servicios, es decir,
solo garantiza el libre mercado, restringiendo el derecho pleno a la atención de
salud. Convierte al ciudadano en mero cliente de bienes y servicios en el mercado.
Así, el Estado subsidiario institucionaliza la mercantilización del sistema sanitario,
con reglas y excepciones para el juego de oferta y demanda de bienes y servicios
para garantizar la libre competencia en los mercados de la salud.
Ese marco institucional inicia con la privatización de las pensiones y la

semiprivatización de los restos del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS),
hacia fines de los años 90. En el 2009, se instaura el Aseguramiento Universal
en Salud (AUS), este nuevo marco y esta nueva etapa se basa en la experiencia
colombiana, la primera de alcance nacional de lo que se llama “pluralismo
estructurado” (PE): una adaptación colombo-mexicana de la teoría de los cuasi-
mercados y de la competencia regulada norteamericana. Además, se dan las
siguientes iniciativas institucionales que se entrecruzan:
• El subsidio a la demanda denominado “Seguro Integral” de Salud-SIS.

• La progresiva privatización y desfinanciación de EsSalud y su desmontaje para
generar mercados privados de seguros de enfermedad.
• La modernización del MINSA (instaurando la “nueva gestión pública” en la
burocracia estatal), que llevan a la Ley de AUS (2009) y a las reformas del 2013.
• Auge del sector privado, que es la gran vía del capitalismo oligopólico y
concentrador en el sector salud peruano, con la importante penetración de
capital financiero bancario.
17
La Ley del AUS aceleró el cambio mercantil e institucionalizó la segmentación
social como política de estado: pobres del SIS; trabajadores formales y clase
media con capacidad de pago, EsSalud; y seguros privados para familias pudientes,
empresas, etc. El AUS es la gran metáfora de la desigualdad estructural de nuestra
sociedad. ¿Cómo funciona? Compra y venta de servicios: las IAFAS compran
y las IPRESS venden. El SIS le “compra” servicios al MINSA/GORE, las clínicas
y establecimientos privados le venden servicios al sector público: SIS, EsSalud,
las “sanidades” militares y policial. El AUS institucionalizó la mercantilización
del sector salud peruano. El sector privado ha disfrutado de lo que pasa en todo
mercado no regulado en el capitalismo: se concentra y elimina la competencia.
Varios estudios han mostrado la concentración de los mercados de la salud y su
captura por los grandes grupos económicos, en especial bancos y aseguradoras
(muchas de éstas, propiedades de esos bancos), que capturan el mercado privado
de la salud movilizando mercados afines. En teoría esta incorporación de servicios
privados a la provisión en el AUS debiera ser controlada para que no se afecte el
acceso a la atención. Empero, durante la pandemia de Covid-19 se vio el rechazo
de pacientes afiliados al SIS por las clínicas privadas, o la exigencia de sumas
exorbitantes para aceptar el ingreso de un paciente, o gravar las intervenciones y
medicinas sin ningún control.
Una de las mayores enseñanzas que deja la pandemia y el mal desempeño de este
sistema sanitario, es el imperativo de un cambio profundo en sus bases axiológicas,
políticas, orientación, estrategias, funciones, organización y gestión; seguidos de
un cambio profundo de sus instituciones. Es decir, la necesidad de construir un
nuevo sistema sanitario. Nada de esto se puede hacer sin que sean cambiadas
también las bases del ordenamiento político y de orientación actuales del Estado.
No hay manera de llegar a un sistema de acceso universal y que garantice y
universalice los derechos fundamentales del ciudadano no sólo en salud sino
también en protección social, en el marco de la constitución de 1993. Ello implica
que el estado asuma un marco constitucional de ciudadanía social y abandone
el estado neoliberal, caracterizado por ser subsidiario, privatista, permisivo,
débil, ineficiente, tolerante con la corrupción, al servicio de grupos económicos
e indiferente con la población. En contraposición, se requiere un Estado social,
democrático, plurinacional, participativo y descentralizado.
El documento ofrece un esbozo de un nuevo sistema sanitario. Este no puede ser ni

remiendo del aseguramiento universal segmentado y discriminador, ni un proyecto
de modernización tecnológica y gerencial. No basta con la unificación del sistema
público, es necesario un nuevo sistema integrado que garantice el derecho a la
salud de todos los ciudadanos. Esta propuesta propone una nueva institucionalidad
18
para las políticas públicas, basada en la justicia social y la universalidad de los
derechos de ciudadanía.
El nuevo Sistema Nacional de Salud y Protección Social debe tener un sólido sustento
en valores, organización, estructura, financiamiento, producción de servicios y
bienes. Por ello, es indispensable que esta reforma se enmarque en un proceso de
refundación del Estado, que abarque:
• La institucionalización, al nivel de la constitución política de:

- El derecho a la ciudadanía social;
- La declaratoria de la salud, como derecho ciudadano y responsabilidad del
estado;
- La desmercantilización de la salud;
- La eliminación de la subsidiariedad estatal;
- El Estado como promotor del desarrollo económico y social.
• Una profunda reforma del Estado, que abandone su rol subsidiario y que cambie
la institucionalidad para gestionar el desarrollo económico y las políticas de
desarrollo social.
• El fortalecimiento de la gobernanza sectorial en los tres niveles de gobierno
bajo conducción del MINSA, en la planificación y regulación estatal en el control
de los mercados de la salud.
• La revisión y el fortalecimiento de la descentralización.
• La reorganización de los distintos ministerios involucrados en las políticas
sociales.
• La creación de un nuevo sistema nacional de salud, fusionando los servicios
de salud del MINSA, EsSalud, gobiernos regionales, sanidades de las
Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú, integrándolos en un esquema
descentralizado y sustentado en la APS integral.
• Lucha frontal contra la corrupción en el sector salud, tanto pública como
privada.
• El reemplazo de la política de aseguramiento mercantil “universal” de salud,
por un financiamiento público, equitativo, solidario, suficiente y sostenible.
• El establecimiento de un rol suplementario para el sector privado, con
regulación estatal, control anti oligopolios y del enorme segmento de servicios
privados informales.
Un componente indispensable debe ser una fuerte estrategia de Atención Primaria

de Salud (APS), de libre acceso, efectiva (resolver el 85 % de los problemas
comunes de salud) y extendida en todo el país. El Sistema Nacional de Salud y
Protección Social supone un modelo institucional que articule entidades con el
19
fin de lograr el bienestar y la salud de la población. Este debe tener el control y
el apoyo ciudadano, fuerte dirección política y sólida capacidad de regulación y
control del sistema y de los mercados.
Cualquier propuesta o idea que se oriente a un cambio profundo del sistema

sanitario debe considerar que, en nuestro país, hemos llegado a un nivel en que
es imposible seguir hablando de república, democracia, nación, estado y sociedad
sin que se sienta un vacío existencial, especialmente desde los días aciagos de
la pandemia y en la presente crisis política. La crisis ha hecho evidente que el
Perú es una república sin ciudadanos, donde la salud, la educación, el empleo y las
pensiones no son derechos, sino mercancías libradas al lucro. La movilización del
sur del país y de otras regiones contra la desvalorización y desprecio a los más
pobres es una protesta política y democrática por “el derecho a tener derechos”,
el derecho esencial en un estado de derecho. Un estado democrático y social para
bienestar de la gente y la protección del ambiente, sustentado en un régimen
político verdaderamente republicano, democrático, nacional, honesto y efectivo,
será la piedra base de la refundación de la nación y de la sociedad peruanas.
20
I.
INTRODUCCIÓN:
CONTEXTO, PANDEMIA Y
RAZONES
Este análisis realizado para entender el sistema de salud peruano y su mal desempeño
ante la Pandemia de Covid-19 se empezó a organizar a fines de agosto del 2020, a casi
seis meses desde que se decretara la estricta cuarentena que caracterizó los primeros
meses de pandemia. Al paso de las semanas, las medidas de restricción de los contactos
personales para contener la pandemia, aunque habían tenido al inicio un efecto positivo
en contener el contagio comunitario, se fueron demostrando inefectivas. De otro lado,
los servicios de salud, tanto los del primer nivel responsables de la prevención y
contención del virus (en un gran número desactivados), como los hospitales y clínicas,
en conjunto, dedicados al tratamiento de enfermos graves y de alto riesgo, mostraron
un mal desempeño, tanto que nuestro país ostenta el infame honor de tener la tasa de
mortalidad más alta del mundo.
El contexto económico y político, como en muchas partes del mundo, se caracterizó

por un enorme dilema moral: ¿la salud de la economía o la salud de la población? Este
dilema marcó el errático itinerario de las decisiones de las autoridades a cargo del
Estado, en un país como el nuestro que, formalmente, es decir constitucionalmente,
desde 1993, se ha decidido por la primacía de una economía de mercados desregulados
por sobre cualquier otra consideración política o social derivada de un objetivo de
desarrollo humano.
Era, y sigue siendo, de enorme importancia, entender cómo es que un sistema de salud
que ha sido mostrado durante muchos años como un resonante éxito en términos
de la cobertura de salud de los peruanos. Desde el año 2009 y hasta el presente, las
autoridades nacionales de salud, los directivos de las instituciones sanitarias y aquellas
21
vinculadas a la salud pública, y también por muchos expertos, el Perú es ejemplo
exitoso de un sistema que estaba logrando asegurar para casi el 100 % de su población,
la cobertura de salud (vale decir había alcanzado la cobertura universal si uno miraba
los datos de afiliación). ¿Cómo puede ser que ese sistema sanitario, desde el inicio de
la pandemia, muestre una capacidad de respuesta débil, inefectiva, caótica y con una
infraestructura sanitaria prácticamente en ruinas3?
Hacia junio del 2020 se levantaron, por primera vez, para “oxigenar” la economía, algunas
medidas de confinamiento estricto, y se aliviaron otras. No obstante, a pesar del muy
amplio cumplimiento por parte de la población al inicio de la emergencia, a partir de ese
mes de junio, sólo parcialmente fueron respetadas por una parte de la población. De
hecho, por la extrema necesidad social generada por la grave y compleja situación, ya
se había resquebrajado la cuarentena: los pobres tuvieron que salir a trabajar, a pocas
semanas del inicio del confinamiento, y antes que el gobierno se decidiera a reabrir las
actividades económicas, porque si no lo hacían podían morir de hambre. Debe señalarse
la pésima cobertura y el errático acceso a insuficientes bonos. Aún se pensaba, también
como en casi todo el mundo que esta pandemia duraría unas pocas semanas. Por ello
el primer bono, vigente por varios meses, sólo cubría, según los cálculos del ministerio
de Economía y Finanzas, las necesidades de una quincena.
La Pandemia contribuyó, de manera brutal, a conocer mejor la situación social de

los peruanos. Se pudo saber que mucha más gente de lo que se pensaba vivía de
lo que día a día puede conseguir. Tanto la gente es llamada, con un cierto matiz de
estigma, “informales” (trabajadores con empleos precarios, desprotegidos de derechos
laborales y de beneficios sociales), como la que con delicadeza burocrática se denomina
“vulnerables” (los pasajeros protagonistas “beneficiarios” del boom estadístico de la
clase media peruana). Las actividades económicas se retomaron antes que la pandemia
estuviera bajo control. A fines de agosto del año 2020, la situación había desbordado la
capacidad de control del gobierno, que literalmente dejó en las manos de cada uno la
suerte de cada cual4.
Esta actitud del Estado mostró la ausencia de políticas públicas de protección social
universal. Quedó al descubierto la política social del estado subsidiario: programas
residuales insuficientes para la población que no puede satisfacer sus necesidades en
3
MINSA: Informe de Brechas de Infraestructura de Enero del 2020.
4
La consigna que el gobierno utilizó en la primera parte de la pandemia “Yo me quedo en casa” fue sustituida en
la segunda fase, desde julio, por “Mi salud primero”. Las previsiones de un rebrote se han hecho realidad. La
pandemia que comenzó por un barrio de clase media de Lima está, ahora, dispersa por todo el país. El 25 de
agosto el Ministerio de Salud informaba de 600,500 contagiados y 28,000 fallecidos. Aunque la ministra de salud
de entonces reconoció muy pronto que los fallecidos podrían ser alrededor de 50,000, debido a problemas de
registro. Con la cifra de 28,000 fallecidos el Perú estaba en el segundo lugar en el mundo con más defunciones
por millón de habitantes, después de Bélgica. Con 50,000 se alcanzaba el primer lugar.
22
los diversos mercados con sus propios medios. Transferencias de dinero insuficientes
para grupos focalizados por situación de pobreza o de riesgo social. Becas y subsidios
igualmente precarios para jóvenes y ancianos.
La Pandemia mostró un país (bicentenaria república) sin ciudadanos protegidos por

el Estado, abandonados a su propia suerte, como se pudo ver con las personas que se
trasladaban a pie desde Lima a sus lugares de origen porque no contaban con redes
familiares o sociales de protección. O las dramáticas escenas de familiares de enfermos
en largas filas para comprar balones de oxígeno medicinal porque el Estado no podía
satisfacer esa demanda desesperada de oxígeno. Debe anotarse que, por decisión
política de varios años atrás, el mercado de oxígeno medicinal había sido entregado a
un oligopolio conformado por dos empresas extranjeras.
La debilidad del estado peruano se traduce no sólo en su mal desempeño sanitario y

de protección social, sino también en la profunda crisis de gobernanza y gobernabilidad.
Problemas derivados de la organización estatal de la constitución de 1993 (condición
híbrida letal de presidencialismo y parlamentarismo), la crisis de los partidos que se han
convertido, en un marco de política de la corrupción, en entidades que ya no representan al
pueblo sino a grupos de intereses mafiosos, sean económicos o políticos, mercantilizando
la política. Desde el inicio de la pandemia hasta ahora se han sucedido cinco presidentes
y once ministros de salud. Esa situación hace ingobernable no sólo al sector de salud (ya
entregado a los intereses económicos de aseguradoras y bancos) sino al conjunto del
estado y de la administración pública, a niveles central, regional y local.
Tres años después nuestro país reporta, sintéticamente, la siguiente situación en

comparación con el mundo y América. Nuestro país que da cuenta del 3.2 % de la
población de las Américas, muestra un 9.8 % del número de fallecidos por Covid-19 de
la región a la que pertenece. Tres veces más.
Cuadro N° 1: Perú, América y el Mundo: Población, Casos confirmados

de Covid-19 y Fallecidos 2020-2023
Casos confirmados
Perú y resto Población general Fallecidos por Covid 19
Covid-19
del mundo 2017 – 2022 (total 2020 a 2023)
(total 2020 a 2023)
Perú 33, 050, 325 4,483,619 219,195
Américas 1,002,000,000 189,244,473 2,919,251
Mundo 7,888,000,000 755,385,709 6,833,388
Fuentes: MINSA. Información sobre la situación de la Covid-19. 26 de febrero de 2023; CEPAL. Información sobre
población de la región de las Américas, 26 de febrero de 2023; OMS. Información sobre la situación de la Covid 19
en el mundo, 26 de febrero de 2023
23
La vacunación también muestra la falta de capacidad y las indefiniciones de la política
social del estado. Nuestro país muestra un bajo nivel general de vacunación y por grupos
de edad y de riesgo, a lo largo de estos tres años, lo que pone en permanente riesgo si
se presentaran brotes de variantes virales resistentes a las vacunas disponibles. Los
datos disponibles se refieren básicamente a adultos. Hasta mediados de febrero de este
año se han aplicado 87 499 286 dosis en un total de 80 679 092 personas adultas. El
desagregado por dosis se aprecia en la tabla siguiente:
Cuadro N° 2: Perú a febrero de 2023.

Dosis de vacunas contra la Covid-19 aplicadas a personas adultas
Dosis aplicadas a Adultos Número de dosis aplicadas Cobertura poblacional %

Primera 26, 859,465 93.98
Segunda 25,801,789 90.28S
Tercera 21, 189,690 74.14
Cuarta 6,496,933 26.02
BiValente 331,215 4.38
Fuente: Información oficial del MINSA, a 14 de febrero de 2023.
Se muestra que a lo largo del tiempo la vacunación a los adultos ha ido disminuyendo
lo que configura un cuadro ominoso si se tiene en cuenta que la inmunidad que aporta
cada dosis tiene un período de vigencia. Las dosis de refuerzo tienen una baja cobertura,
así como la bivalente que se ha aplicado a un número limitado del personal sanitario y
a muy escasos pacientes en riesgo. En pocas palabras, nuestra población sigue en alto
riesgo de contagio por Covid-19, a pesar de los esfuerzos realizados.
A tres años del reconocimiento de la emergencia pandémica, la Organización Mundial

de la Salud (OMS) considera que “el evento sigue constituyendo una emergencia
de salud pública de importancia internacional (ESPII). Reconoce que la pandemia
de Covid-19 se encuentra probablemente en un punto de transición y solicita a
los países miembros a gestionar cuidadosamente este periodo de transición y
limitar las posibles consecuencias negativas. Aunque el mundo se encuentra en
una mejor situación que durante el pico de la transmisión de la variante ómicron
hace un año (enero de 2022), en las últimas ocho semanas del presente año 2023
se han notificado más de 170 000 muertes relacionadas con la Covid-19 en todo el
mundo. Además, la vigilancia y la secuenciación genética se han reducido en todo
el mundo, lo que dificulta el seguimiento de las variantes conocidas y la detección
de otras nuevas.
24
Muchos sistemas de salud tratan actualmente por hacer frente a la Covid-19 al
tiempo que atienden a pacientes con gripe e infecciones por virus sincitiales de las
vías respiratorias, y todo ello con poco personal y trabajadores de la salud fatigados.
Las vacunas, los tratamientos y las pruebas diagnósticas han sido y siguen siendo
cruciales para prevenir las formas graves de la Covid-19, salvar vidas y aliviar la presión
de los sistemas y el personal de salud en todo el mundo. Con todo, la respuesta a la
enfermedad todavía sigue fallando porque demasiados países no tienen la capacidad de
ofrecer estas herramientas a las poblaciones que más las necesitan, en particular las
personas mayores y el personal de salud 5.
A casi tres años de la llegada de la pandemia a nuestro país, nuestra población poco
a poco ha desarrollado una manera de vivir con el virus. Estamos ya en otra fase de
la crisis sanitaria, y en proceso de una crisis mayor y de naturaleza sistémica: la
insurgencia de las comunidades andinas y de trabajadores rurales y urbanos contra el
Estado neoliberal y sus instituciones. Consecuencia de 200 años de olvido, desprecio,
maltrato, racismo y de mantenimiento de una desigualdad social como pocas en el
mundo actual. Son doscientos años de incumplimiento del pacto republicano.
La impresión es que Perú está, a pesar de la tendencia decreciente de la morbilidad y

mortalidad, con escasa defensa inmunológica, tal vez más consciente de sus dificultades
y carencias estructurales y sanitarias6, sin que ello signifique que la salud de la población
sea una prioridad política. Nunca hasta el 2020 lo fue. Tal vez la política de protección
de la salud haya sido prioritaria por unos pocos meses en el año 2020, pero ya no lo es.
5
OMS. La situación de la Pandemia de Covid 19 en el mundo. 6 de febrero de 2023.
6
A once meses desde que se impuso la cuarentena y antes de que se realicen las primeras vacunaciones a
la población general, se reveló un escándalo público, que con derroche de “originalidad” limeña fue llamado
vacunagate. Casi 500 personas, incluido el presidente de la República, la ministra de Salud y numerosos
funcionarios y políticos fueron vacunados (en secreto) sin ser parte del grupo de voluntarios para la realización
del ensayo clínico establecido para probar la vacuna del laboratorio chino Sinopharm. Al final ha resultado un
fenómeno más mediático que ético-deontológico o que un delito contra la gestión pública, y, por lo que se ha visto
hasta la fecha, sin consecuencias institucionales significativas.
25
II.
EL ESTADO PERUANO Y SU
SISTEMA DE SALUD
¿Por qué nuestro país está como está en lo que respecta a la pandemia? Habiendo sido
elogiado internacionalmente en marzo y abril de 2020 por las rápidas y estrictas medidas
de confinamiento, ha pasado a ser objeto de estudio de un fracaso. Hay dos grandes
razones para ello: la primera se refiere a la quiebra casi total de la capacidad del sistema
sanitario, que no posee un primer nivel de atención digno de tal nombre (ya que los
establecimientos de ese nivel carecen de capacidad resolutiva y de reconocimiento de sus
comunidades). A esta debacle se agrega un fallido sistema hospitalario, que aun siendo el
eje estructural del sistema (mayormente urbano) y destinatario de la mayor parte del gasto
en salud, muestra cada día más problemas: escasez de UCI equipadas (en especial con
respiradores), escasez de equipos de protección personal, escasez de oxígeno medicinal,
déficit de recursos humanos, deficientes condiciones de trabajo del personal de salud
disponible, escasez de oxígeno, mal manejo regional de la pandemia, etc.
La segunda: que una buena parte de la población carece de cualquier tipo de protección
social. Son los millones de peruanos que, como decía Hannah Arendt, carecen del derecho a
tener derechos7. Es la gente que, presa de la desesperación, viviendo en la precariedad y en
7
Arendt Hannah: En su obra más importante e influyente Los Orígenes del Totalitarismo, dejó escrita la frase “el Derecho
a tener Derechos”. Testimonio de su vivencia de ser humano sin derechos, desamparada total, al carecer de un estado-
nación que formalmente le ampare y proteja. Esa frase, originalmente está referida a los millones de personas, que
como ella misma, procedentes de diversos lugares de Europa, al final de las dos postguerras, quedaron desamparadas,
sin derechos humanos, al quedarse, sea por la barbarie fascista o por las pérdidas de sus naciones al ser anexadas a los
poderes victoriosos, sin referencia institucional de su ciudadanía esencial. ¿Qué significa esa frase: “el derecho a tener
derechos”? Arendt adelantó alguna idea de su pensamiento: “Antes que haya cualquier derecho civil, político o social, debe
existir alguna cosa como un “derecho a tener derechos”. Es necesario, para poder ser ciudadano de un estado-nación, ser parte
de una comunidad política”. Esa “comunidad política” garantiza “el derecho a tener derechos”. Esto fue escrito en 1949. El
gran problema peruano desvelado por la Pandemia es la ausencia de esa “comunidad política”.
27
la incertidumbre, poco a poco incumplió el aislamiento social obligatorio. Para ellos no hay
disyuntiva: si no salen a buscar un trabajo, pueden morir de hambre. El aparato administrativo
del gobierno ha mostrado ser deficiente e indiferente. A casi seis meses de situación de
emergencia, con un impacto social enorme, sin posibilidades de saber la magnitud del
daño, debido al paro de la economía, el gobierno sólo había podido repartir un bono de 760
soles a una parte significativa de la población (se calcula que 6 millones de peruanos más lo
necesitaban, pero no recibieron esa ayuda). A esto se debe agregar que los registros o padrones
de beneficiarios (personas “vulnerables”), a efectos de las políticas sociales focalizadas en los
pobres, están incompletos, desactualizados, o adolecen de ambas condiciones.
Entonces caben las siguientes preguntas: ¿por qué y cómo un país de “ingresos medios”
(sólo porque el Banco Mundial lo dice), en pleno siglo XXI, considerado un buen ejemplo de
desempeño macroeconómico por los organismos de financiamiento internacional y ejemplo
de buena política fiscal; que ha tenido un crecimiento del PIB de promedio de 6 % anual
durante doce de los últimos quince años, tiene un sistema sanitario arruinado y a una parte
importante de la población viviendo en la precariedad y sin protección alguna del Estado? 8
Para responder hay que mirar, con ojos de ver, la economía política, como hacían los
clásicos de las ciencias sociales. Desde hace ya varios decenios, con mayor ímpetu desde
los años noventa, el país empezó a cambiar rápidamente. La “revolución neoliberal” llega
en los noventa, después de la restauración (frustrada) del “antiguo régimen” (es decir,
de los tiempos anteriores a Velasco Alvarado) por el segundo gobierno belaundista, de la
crisis de los ochenta, aún fresca la traumática experiencia del primer gobierno de García,
de la caída de la industrialización incipiente según el modo impulsado por la CEPAL 9.
8
La política social del fujimorismo fue clientelismo electorero puro y duro. A cambio de votos se realizaron acciones de
asistencia social y obras de infraestructura educacional y sanitaria básicas para comunidades con necesidades también
básicas. Los gobiernos del post-fujimorismo, siguiendo la cartilla de la política social neoliberal pusieron en práctica
políticas sociales residuales (según la taxonomía de R. Titmuss). Se denominan residuales porque el estado acude en
ayuda de las familias e individuos sólo cuando ni el mercado (incapacidad del pobre para la compra de bienes y servicios)
ni la red familiar de apoyo pueden resolver el problema. El estado neoliberal del período 2001-2022 pone en prácticas
programas focalizados en las poblaciones pobres e indigentes, siempre y cuándo demuestren su pobreza (que para
comprobar y medir está el MEF primero y luego el MIDIS y sus sistemas de focalización). Con diversos nombres que
incluyen variaciones de las frases inclusión social y desarrollo humano, el estado ofrece acciones de asistencia social y
ayudas financieras directas en contrapartida del cumplimiento por las familias de algunos compromisos relacionados con
la atención sanitaria básica y educación (por eso se les conoce también como ayudas condicionadas de dinero). Aunque
siempre se supo que estas intervenciones eran insuficientes, de cobertura incompleta y temporales, fue la pandemia el
acontecimiento que desnudó la incompetencia de las burocracias focalizadoras y la inutilidad de estas intervenciones.
9
Algunos historiadores afirman que el Perú de hoy no se puede explicar sin dos acontecimientos que coinciden en
los años ochenta: la guerra interna que desencadenó Sendero Luminoso, y la llegada del neoliberalismo a nuestras
playas. El telón de fondo para ambos acontecimientos: la década perdida de los años ochenta. La crisis de los años 80
fue un período de estancamiento económico en el Perú y en el mundo a lo largo de la década, que se exacerbó hasta
convertirse en una severa crisis macroeconómica hacia fines de esta. A ello se agregó la violencia político-militar
debido a la subversión y el terrorismo de Sendero Luminoso iniciada en 1980, el mismo día de las primeras elecciones
generales después del gobierno militar de 1968 a 1980; configurando una larga coyuntura de crisis económica y muy
difícil gobernabilidad. De cierta forma esta conjunción de crisis económica y conflicto interno político-militar fue
preparando el terreno para la elección de Alberto Fujimori y la instalación y fortalecimiento del neoliberalismo en el
Perú. Ambos acontecimientos merecen un desarrollo amplio y profundo, lo que está fuera de las posibilidades de este
ensayo dedicado a explorar el fenómeno de mercantilización del sistema sanitario.
28
La globalización del capitalismo impone la reestructuración de la economía peruana,
de grado o fuerza, en una posición periférica del sistema capitalista global, financiero
y de servicios. Y, ávido de certidumbres y promesas de nueva y mayor acumulación,
se internalizan los dogmas neoliberales, se reorganizan los dueños del país, y el Perú
inicia el proceso de construir lo que se llegó a reconocer internacionalmente como “un
exitoso y ejemplar modelo de economía liberal”. Estamos hablando de la imposición de
una economía primario-exportadora, extractivista, es decir, explotadora de los recursos
naturales, sin regulación alguna y muy baja carga tributaria.
Es una economía generadora de enorme riqueza para un puñado de grupos económicos

y de enorme desigualdad con el consiguiente desamparo social para el resto. Un
modelo de acumulación que ha procreado una enorme economía informal (es decir,
basada en la precarización del trabajo) funcional al modelo, y enemiga de la naturaleza.
Una economía distorsionada que en un extremo tiene un pequeño segmento formal
moderno, productivo, con mucha tecnología, que paga bien, pero que emplea a pocos
(16 % de la PEA), y en el otro, los trabajadores precarios – “informales” (sin contrato y
sin protección social) que, al inicio de la Pandemia era el 72 % de la PEA, y que en los
tiempos actuales ronda el 80 %. Esa es la economía que creció a cifras de 5-6 % durante
casi un decenio, que redistribuye muy poco y mal, que está siendo afectada por el paro
de actividades globales y nacionales debido a la pandemia, y que el Estado peruano ha
corrido a rescatar.
Es en el tratamiento que el gobierno aplica a la cuestión de la caída de la actividad

económica, el llamado “segundo frente de la guerra contra el virus”, donde se puede
revelar la naturaleza del estado y se puede empezar a encontrar respuestas a las
preguntas de páginas anteriores. En esta “guerra” las medidas de apoyo responden
a dos estrategias diferentes: una va a apoyar la sobrevivencia de las víctimas del
modelo económico, la otra a apoyar la sobrevivencia del propio modelo. Ciertamente,
el equilibrio no existe entre estas estrategias. Como afirma el filósofo Miguel Giusti:
“hay un problema con la justa distribución de las cargas del costo de la crisis…no siempre
se respeta la proporcionalidad en la participación de los costos, el caso de la “suspensión
perfecta” de labores es manifiestamente injusta” 10.
En “el frente” de la reproducción social lo que se puso y se sigue poniendo en práctica

es, una vez más, las ya conocidas políticas limitadas de ayuda social de carácter
residual y focalizado: bonos insuficientes y de alcance limitados, sólo para los pobres
empadronados, ayuda alimentaria a cargo de los municipios que carecen de capacidad y
recursos para cumplir con esa tarea, o están capturados por intereses ajenos al interés
10
Miguel Giusti. Nos falta entender que estamos viviendo un duelo en medio de la pandemia. Agencia Andina. 29
de abril de 2020.
29
público. Quedan fuera de los beneficios muchas familias y personas que, o no han
sido identificados como pobres, o que viven en zonas remotas, como las poblaciones
indígenas amazónicas.
Sólo habían pasado seis semanas de aislamiento social, y casi el 30 % de trabajadores

ya habían perdido sus empleos. Dos semanas después se informó que 50 % de los
hogares se habían quedado sin ingresos y no estaban “bancarizados”11 (con dificultades
de cobrar sus bonos). Se estima también que 50 000 hogares cayeron en la pobreza
cada semana de la cuarentena, en tanto que el 65 % de peruanos creía que perdería sus
trabajos 12. Las imágenes de las largas columnas de migrantes internos, desesperados
por no tener una salida a su desamparo en Lima, caminando hacia sus lejanos hogares
o a sus lugares de origen, son muy elocuentes.
En contrapartida, la posición del gobierno de claro apoyo a las grandes empresas, que
se manifiesta en el fondo de garantía que empezó con 30 000 millones de soles y ya ha
alcanzado los 100 000 millones para empresas y bancos, el pago al 35 % de la planilla,
la postergación del pago de obligaciones fiscales y la llamada suspensión perfecta de
labores, que no es otra cosa que una obligada y peligrosa licencia sin goce de haber13.
Como ha sido señalado recientemente, la suma de todas las ayudas a la población pobre,
informal, desempleada y de vida precaria, que vive de un empleo igualmente precario en
micro y pequeñas empresas, que suman 75 % de todos los trabajadores; es una ridícula
alícuota de esos 100 000 millones de soles iniciales de garantía del Estado, destinados
para el salvataje de medianas y grandes empresas, y a ser gestionados por los bancos14.
La pandemia desnudó la dramática desprotección social que sufre una parte importante
de la población peruana y la situación sanitaria es sólo una parte de esa desprotección.
Los servicios públicos de salud, financiados con los impuestos y las contribuciones
a la seguridad social de los ciudadanos, constituyen hoy las únicas instituciones que
pueden enfrentar la pandemia. Esos servicios públicos, son los mismos servicios que
durante treinta años de estado de orientación neoliberal, han sido sistemáticamente
desfinanciados, desmantelados, maltratados sus trabajadores, y sus organizaciones y
servicios cada vez más fragmentados y descoordinados. Del mismo modo se ha hecho
más profunda la segmentación del financiamiento, la fragmentación organizacional, y la
desigualdad en el acceso, según la capacidad económica de los diversos grupos sociales
y su inserción en la estructura económica. El comportamiento del sector privado en
11
Rosa M. Palacios. La República: 10 de mayo de 2020.
12
A. Alvarez Rodrich. La República: 10 de mayo de 2020.
13
P. Francke. La República, 15 de abril de 2020
14
En el programa Reactiva Perú, en el primer tramo de 30,000 millones, los préstamos de 10,000-30,000 para las
PYMES, sumaron 380 millones de soles. En tanto que para los préstamos de 300,000-10 millones (para grandes
y medianas empresas, se habían asignado 21,000 millones de soles.
30
esta dura situación para el país fue una variante del delito y la amoralidad: lucro con
la necesidad, cobros indebidos, sobre precios, segregación y exclusión por razones
económicas. ¿La Ley General de Salud?, ¿y el régimen de emergencia sanitaria? Ambos
bien, gracias, señores del MINSA. Primero “hay que ponernos de acuerdo en las tarifas”
de los “intercambios prestacionales”.
Como se mencionara antes, la salud nunca fue prioridad política de ningún gobierno
en la historia republicana. Pero es desde la dictadura de Fujimori que la salud, definida
como un derecho no fundamental en la constitución de 1993, se convierte en un negocio.
Se ha creado en estos treinta años un entramado de mercados público – privados (por
vía del mecanismo de “intercambio prestacional”), de diversa índole y tamaño (y, cada
vez más, integrados verticalmente). A partir de 1993, la política sanitaria se orienta
más y más a facilitar la ganancia de grupos económicos que lucran con la salud de
la población. Ello explica que, mientras se realizaban las reformas del estado (de
primera y de segunda generación) y se consolidaba el súper poder llamado Ministerio
de Economía y Finanzas - MEF (“isla de excelencia” tecnocrática), y alérgico a toda idea
de regulación de mercados, se abriera la salud a los oligopolios (controlados por los
bancos), que controlan tanto la administración de los fondos de pensiones, como el
seguro de enfermedad, el negocio de las clínicas y laboratorios, las alianzas público-
privadas, el mercado de medicamentos.
De manera sistemática se ha destruido, en estas tres décadas, la capacidad institucional

indispensable para asegurar acceso efectivo y cobertura universales (como reza el
compromiso internacional al que adhiere nuestro país); y para el cumplimiento de las
funciones del sistema de salud: tanto las de atención sanitaria integral, oportuna y de
calidad (con base en la Atención Primaria), acorde con las necesidades de la población,
como también la capacidad para desempeñar las funciones esenciales de salud pública.
Empezar a entender qué pasó con el sistema de salud

En estos tiempos peruanos, cuando se trata del sistema sanitario, el lenguaje
ha cambiado mucho. Lo que se utiliza en los ambientes de la salud pública y de la
medicina es peculiar y sugestivo de los negocios. De manera cotidiana, con naturalidad
y seguridad, se caracteriza por términos y siglas como: IAFAS, IPRESS, UGIPRESS,
EPS, intercambios prestacionales, costos de producción, tarifas, copagos, alianzas
público-privadas (APP), contribuciones, subsidios, capa simple, capa compleja, régimen
contributivo, régimen subsidiado, semi contributivo, semi subsidiado, etc., etc.
Las funciones claves del sistema de salud que se señalan son financiamiento, compra
de servicios, venta de servicios, afiliación, aseguramiento, etc. Llegar al MINSA es
31
como llegar a un lugar en el que se habla un idioma diferente, pero que de alguna
manera suena familiar, porque se usa en otros ámbitos de la economía financiera y en
los negocios privados. Ese idioma tiene poco que ver con la situación de la gente: de
sus condiciones de vida, de trabajo y de salud, y de cómo el estado y sus instituciones
y organizaciones responden a sus necesidades sanitarias. No es el idioma de la Salud
Pública. ¿Qué idioma es éste?
El lenguaje cotidiano revela el sentido común. La economía de mercado, que ha ganado

la hegemonía cultural en las administraciones públicas en casi todo el mundo, tiene
su particular expresión en el sector Salud: la expresión de una nueva gobernanza en
el estado y en su agente principal en salud, el MINSA. Es esa la expresión del nuevo
sentido común de quienes trabajan en la salud pública peruana.
Sin embargo, los cambios no solo comprenden el lenguaje, sino que abarcan y
limitan las opciones sobre política pública en salud, restringidas casi exclusivamente
a la “Nueva Gestión Pública”: separación de funciones de rectoría, financiamiento y
prestación de servicios; función de compra; "autonomía" de los organismos reguladores;
mancomunación de fondos; gestión y presupuesto por resultados; tercerización de
servicios; sistemas de información que faciliten la portabilidad de la información clínica
para el intercambio de servicios; etc.
En realidad, lo que ha ocurrido es una transformación significativa de la episteme

sanitarista. Para Michel Foucault, episteme es la estructura epistémica, definida como el
“conjunto de relaciones que existen en una determinada época entre las diversas ciencias o
diversos discursos, y que constituye el entramado o base que hace posible las diversas
ideas de una época. Se trata de un entramado inconsciente, que se refleja en los
diferentes discursos o ámbitos científicos. La episteme sería aquello que establecería
las condiciones de posibilidad de lo enunciable y lo cognoscible en cada época. Es
decir, como un campo epistemológico, que determina las condiciones de posibilidad del
conocimiento. En este texto lo que debe aparecer son, dentro del espacio del saber, las
configuraciones que han dado lugar a las diversas formas del conocimiento empírico15.
En este sentido, la mencionada episteme sanitarista, de raigambre y matriz neoliberal,

se ha hecho hegemónica. Esta episteme se ha formado por la asimilación acrítica de
los postulados neoliberales en el ámbito de las políticas sociales y la salud pública al
interior del ambiente académico y de la burocracia estatal, mediante el uso reiterativo
de determinadas ideas, e incluso neologismos y términos en inglés que se incorporaron
en la estructura cognitiva de las personas, reforzando postulados dogmáticos,
manifestando afirmaciones sin sustento o irrelevantes, etc.
15
Foucault, Michel. (1968). Las palabras y las cosas. Una arqueología de las ciencias humanas. Siglo XXI Editores.
32
Ese cambio epistémico se refleja asimismo en las actuales representaciones gráficas
de los sistemas de salud. Ahora, los gráficos deben ceñirse a un modelo que impone
variables como: fuentes de financiamiento, regímenes de financiamiento, agencias
financiadoras, agentes compradores, reguladores, beneficiarios, etc. Abajo se muestra
la representación más actual del sistema de salud peruano.
Es esencialmente una foto de la economía del sector salud peruano, como si el

componente económico fuera el sistema. Una “foto” previa a la pandemia. ¿Qué significa
esta gráfica?, ¿qué pasó? ¿Cómo puede hacer un médico dedicado a la Salud Pública
que por muchos años ha estado trabajando en la construcción de sistemas de salud
basados en la APS, y que aprendió a analizar sistemas de salud estudiando a Milton
Roemer, para poder entender un complejo sistema que se representa de manera tan
“natural” como la gráfica de abajo?
Gráfico N° 1: El sistema de salud peruano actual
Fuentes de Tesoro Aportes del Contribuciones Hogares

financiamiento público Estado del empleador
Régimenes Régimen Régimen Régimen Régimen

de subsidiado semicontributivo contributivo contributivo
financiamiento
IAFAS Seguro IAFAS

IAFAS IAFAS IAFAS IAFAS IAFAS IAFAS
Integral de Seguros
SALUDPOL FOSPEME FOSFAP FOSMAR EsSalud
Salud privados
IAFAS EPS
Planes de PEAS + plan Plan Plan Plan Plan Plan específico Plan
salud PEAS específico específico específico específico EsSalud específico
complementario
PNP Ejército Fuerza Aérea Marina completo Plan privado
específico
EsSalud parcial
Población pobre o
vulnerable / Microempresas Policías Militares Militares Militares Trabajadores
Beneficiarios Trabajadores / Población sin y sus y sus y sus y sus dependientes y
independientes otro seguro derechohabientes derechohabientes derechohabientes derechohabientes derechohabientes Trabajadores
/ NRUS dependientes y sus
derechohabientes
IPRESS de IPRESS de IPRESS de IPRESS de IPRESS de IPRESS de

IPRESS IPRESS del IPRESS de IPRESS
los Gobiernos la Sanidad la Sanidad la Sanidad la Sanidad los Gobiernos
MINSA (Lima) EsSalud privadas
Regionales de la PNP del Ejército de la FAP de la Marina Locales
Fuente: Informe del Seguro Integral de Salud. 2017.
33
Para tener una idea de cómo han cambiado los enfoques de gobierno y gestión de los
sistemas sanitarios, es apropiado recordar el monumental trabajo de Milton Roemer
sobre los sistemas de salud en el mundo. Es una obra de obligada referencia para
el análisis comparado de sistemas. Una cuidadosa comparación, en consideración
de un modelo paradigmático, de decenas de sistemas sanitarios en todo el mundo 16.
Se muestra abajo una representación del modelo analítico de Roemer, ampliamente
utilizado hasta antes del Informe sobre la Salud en el Mundo del año 2000.
Gráfico N° 2: Sistema Nacional de Salud: componentes,

funciones e interrelaciones, Roemer 1993
GESTIÓN
Planificación
Administración
Regulación
Legislación
PROVISIÓN DE
ORGANIZACIÓN DE
PRODUCCIÓN DE SERVICIOS
PROGRAMAS
RECURSOS Atención Primaria
Ministerio de Salud
Personal de Salud (prevención y tratamiento)
Otras agencias públicas
Establecimientos de Salud Atención Secundaria
Agencias Voluntarias
Bienes (medicamentos, etc) Atención Terciaria
Empresas
Conocimiento Atención de Grupos y
Mercado Privado
Daños especiales
APOYO FINANCIERO
Gasto de los hogares
Caridad
Aseguramiento voluntario
Seguridad Social
Fondos Públicos
Ayuda internacional
16
Roemer Milton. National Health Systems Throughout the World. Annual Review of Public Health, 14: 335-353,
1993. “By such analysis, the national health systems in the world’s approximately 165 sovereign countries may be
scaled into four main types. Going from the least market intervention to the most, these health system types are:
entrepreneurial, welfare-oriented, comprehensive, and socialist. This scaling may be applied, furthermore, to
countries at high, middle, and low levels of economic development. In this chapter, we examine health systems in
illustrative industrialized countries, as well as in selected developing countries of both middle and low economic levels.
Health systems, of course, change over time, and this article describes the situation in the late 1980s to 1990”.
34
Los sistemas sanitarios, hasta antes de los años noventa, según Roemer, se
caracterizaban por algunos rasgos esenciales, como son:
• El sistema sanitario de cada país refleja su historia, su desarrollo económico y su

ideología política predominante. Por estas razones hay diversos tipos de sistemas y
sus diferentes componentes obedecen a esta matriz de origen.
• Son cinco los principales componentes de todo sistema de salud: recursos,
organización, gestión, apoyo financiero y provisión de servicios.
• Los recursos de cada sistema son el personal de salud, los establecimientos
(hospitales, centros de salud), bienes (medicamentos, equipos, insumos) y
conocimiento. Se requiere de todos ellos en diferentes formas y extensión de su
utilización.
• La organización de programas e intervenciones puede variar entre sistemas. En casi
todos los países existe una autoridad sanitaria nacional, cuya acción se puede dar
en diferentes niveles (que puede variar dependiendo del tipo de Estado nacional).
Puede haber otras agencias del gobierno, de voluntariado, ONG, empresariales,
mercados privados lucrativos, etc., dependiendo de cada país. La gestión de los
sistemas comprende varios procesos: planificación de salud, administración,
regulación y legislación. En esta función tiene un peso significativo la ideología
política del gobierno. El apoyo financiero sobre las diversas partes del sistema
depende de uno o varios mecanismos: pueden ser recursos fiscales del tesoro
público (impuestos), seguro social obligatorio, aseguramiento voluntario, caridad,
y el más importante en países de menor desarrollo, el gasto de los hogares. En
países muy pobres la cooperación internacional puede tener alguna importancia.
Las proporciones relativas de cada fuente varía de país a país.
• Los previos cuatro componentes se definen en función del principal de ellos:
la provisión de servicios. Esta función se puede analizar de acuerdo con varias
modalidades: atención primaria de salud (que integra los cuatro niveles de
prevención), nivel secundario y nivel terciario. En la mayoría de sistemas también
existen modos especiales de provisión para determinados grupos de población de
características especiales, como sería la población de la Amazonía.
Con base en el análisis de 165 países de todas las regiones del mundo, incluyendo un
detallado análisis del sistema peruano, Roemer clasificó los sistemas sanitarios en
cuatro categorías, según grado de mayor a menor desarrollo de los mercados en salud:
empresariales, orientados a la asistencia social, integrales (“comprehensives”) y socialistas.
Debe ser anotado que al sistema peruano Roemer lo ubica en el segundo grupo17,
considerando la importancia de subsector público en la atención de la salud: MINSA y
el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), antes de sufrir el asalto de su fondo de
17
M. Roemer. Ibid.
35
pensiones por los intereses privados. ¿Cómo llegó el sistema peruano a convertirse en
un sistema “empresarial”? En tratar de responder esta pregunta se ocupa buena parte
de lo que resta de este ensayo.
Pero antes se presentará una síntesis del análisis que realizó Roemer del caso peruano,
durante los años ochenta del siglo pasado.
Recuadro N° 1.
El sistema de salud peruano hacia los años ochenta del siglo XX
Perú es un país de ingreso medio en América Latina, que, como varios en esa parte
del mundo,tiene un sistema orientado a la asistencia social y cuenta con un sistema de
Seguridad Socialque cubre a una parte de la población. En la década de los años ochenta
tiene unos 20 millones de habitantes y un PBI per cápita de $1153 (1986). Desde los
años 60 está en un proceso de rápida urbanización. En 1984 el 67 % de su población es
urbana y tiene mayor acceso a programas de salud que en las áreas rurales.
En 1968, asumió, mediante golpe de estado, un gobierno militar que, paradójicamente,

realizó una reforma agraria y nacionalizó ciertas industrias. En 1976, este gobierno fue
derrocado por otro grupo militar más conservador que empezó a deshacer los cambios
del primer gobierno. En 1980 se estableció un nuevo gobierno, democráticamente
electo. Hacia 1985, el ministerio de salud peruano había desarrollado una red nacional
de 612 centros de salud y 1700 postas médicas. Varios hospitales de propiedad de la
Beneficencia fueron asumidos por el ministerio de salud, que de esta forma llegó a
controlar el 55.2 % de las camas de hospital (1.56 por 1000 hab.). Sumando las camas
de otras agencias públicas, el gobierno controlaba más del 80% de la oferta nacional
de camas.
El sistema de salud, a nivel nacional, se divide en 57 áreas de salud. Los directores

de esas áreas, que deben supervisar los servicios del MS en sus jurisdicciones, son
designados centralmente. Los servicios ambulatorios prestan servicios de cuidado
primario que incluyen problemas de salud más comunes, enfatizando la atención
materna e infantil.
Como casi todos los países latinoamericanos, Perú tiene un subsistema de seguridad
social que cubre al 18.6 % de la población. A diferencia de Alemania y Filipinas, la
SS peruana provee atención en sus propios establecimientos, con su propio personal
de salud. En 1975 los dos programas de SS separados que existían (para obreros y
36
empleados) fueron unidos. Sin embargo, cualquier persona cubierta, que desee y
pueda pagar un copago significativo, puede consultar médicos y hospitales privados, y
un pequeño porcentaje lo hace.
El número de médicos asciende a 17 500 (91.5 /100,000 hab.). Un 70 % trabaja en

servicios públicos, pero también en práctica privada en part-time. El 30 % restante lo
hace en el sector privado. Hay siete facultades de medicina, de las cuales, sólo una es
privada. La mala distribución de médicos es extrema: 70 % ubicados en Lima, dónde
reside el 16 % de la población (1985). Entre dentistas el empleo público es mucho menor
y el 72 % trabaja enteramente en el sector privado. El consumo de medicamentos sin
prescripción es elevado, y más de la mitad del gasto de bolsillo en 1984 se destinaba a
medicinas por autoprescripción.
La orientación de asistencia social en el sistema peruano se refleja mejor en los gastos

en salud: en 1984 el 66.5 % de gasto proviene del gobierno y 33 % de fuentes privadas.
Los beneficios de los servicios de salud, a pesar de las dificultades económicas, se
reflejan en la información sobre tuberculosis: Informes del MS indican 225 casos
/100,000 habitantes en 1962, y esa tasa era, en 1983, de 150 casos/100,000 hab. Sin
embargo, la tasa de mortalidad declinó de 37.8 muertes por TB por 100,000 hab. en
1970, a 17.6 muertes por 100,000 hab. en 1984. Vidas que fueron salvadas18.
Roemer, en el epílogo de un artículo del año 1993 y que sintetiza su monumental trabajo,
ya realizaba una previsión de los cambios que podrían darse en un cercano futuro en los
sistemas de salud.
“Desde que fue escrito este texto en diciembre de 1990, el mundo ha vivido en medio de
turbulentos cambios políticos. Reacciones contra los gastos sociales (que fueron orientados
al logro de equidad) han ocurrido en muchos países, incluyendo Gran Bretaña y Suecia. Esas
tendencias han sido descritas como “privatización”. Han sido introducidos mecanismos de
competencia en mercados internos al interior del Servicio Nacional de Salud inglés. Los
resultados de esas estrategias aún no están claros. En la mayoría de países, la estrategia
inicial para las reformas es el financiamiento, y muchos otros cambios pueden seguir. El
ritmo de la organización del sistema de salud, sin embargo, es fuertemente influido por
las condiciones económicas a través del mundo”19.
El año 2000, la OMS presentó su anual Informe sobre la Salud en el Mundo, dedicado a
los sistemas de salud. En un polémico e influyente documento propone, y al final logró
18
Roemer M. Ibid.
19
Roemer M. Ibid.
37
imponer, un modelo de sistema que parcialmente se basa en el de Roemer, pero que
resalta de una manera inusual, para este tipo de informes, la función de financiamiento,
que originalmente el autor llamó “apoyo económico”, y que se convierte, de facto, en
este informe, en la principal función del sistema20. Este muy debatido y cuestionado
informe presenta un ranking de los sistemas de salud según su adhesión al modelo de
sistemas orientados hacia los mercados. En siete años, desde el otro influyente, igual de
polémico, informe del Banco Mundial “Invertir en Salud” (1993), la corriente neoliberal,
con un apoyo formidable de una efectiva red internacional de apoyo teórico, metodológico
y financiero (que ahora se reconoce parte de la Salud Global), logró imponer la visión
mercantil de aseguramiento segmentado para muchos de los sistemas de salud del
mundo, el Perú entre ellos21.
20
OMS. Informe de la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra, 2000. En
la descripción de la función económica se introducen sin mayor justificación, pero con la mayor “naturalidad”,
categorías de la economía de la salud mercantil, derivadas de la corriente llamada “Nueva Gestión Pública”:
separación de financiamiento y provisión, función de compra, mancomunación de fondos, etc.
21
Es importante considerar que cuando la OMS impulsa en el 2005 la meta de Cobertura Universal de la Salud
(CUS), ya se ha internalizado la idea de los sistemas de salud como ámbito de transacciones mercantiles: ya
existe amplia experiencia internacional, con énfasis en los países desarrollados, presionados para el desmontaje
de sus estados de bienestar. Pero también de América Latina: desde los ochenta con la pionera experiencia
chilena, los noventa con la reforma de Colombia que hace realidad el esquema del pluralismo estructurado, y las
de otros países, se había acumulado abundante experiencia y bibliografía. Cuando se publica el Informe anual
de la OMS del año 2010, dedicado al financiamiento de los sistemas sanitarios para llegar a la meta de CUS, el
modelo de aseguramiento con base en segmentos de mercados se había consolidado como política oficial.
38
III.
MERCANTILIZACIÓN Y
DESMERCANTILIZACIÓN
DE LA SALUD
Aunque los países latinoamericanos están, desde los años noventa, experimentando
cambios institucionales de gran importancia, mayormente orientados a establecer y
consolidar mecanismos de mercado en sus sistemas de salud, la mayor parte de los
análisis y debates sobre las llamadas reformas sectoriales no han reparado en los
mecanismos de mercantilización y sus consecuencias. Siendo que el mercado y los
mecanismos de mercantilización son esenciales al desarrollo del capitalismo22.
De manera curiosa el interés por estudiar la mercantilización de los sistemas de salud

en América Latina se inició como consecuencia del interés por conocer los procesos
de des-mercantilización establecidos en las nuevas políticas sociales para cambiar las
instituciones estatales responsables del bienestar en los países europeos al final de la II
Guerra Mundial. “Uno de los principales rasgos de la protección social de la postguerra,
con énfasis en los sistemas de salud, fue la des- mercantilización del acceso a bienes y
servicios sociales: es decir, que el acceso a tales bienes y servicios, dejaba de depender
del poder de compra de las personas y de los precios en el mercado”23. El Servicio
Nacional de Salud (NHS), parte esencial del Estado de Bienestar inglés, e incluso los
22
Colin Leys. Commodification: the essence of our time. Open Democracy, April, 2, 2012. “Not everything useful
is a commodity. What makes anything a commodity is the possibility of trading it for profit. Apples grown in
someone’s back yard are not commodities; apples become commodities only when they are grown for sale. Under
capitalism, nothing is produced that can’t be sold for profit, so the production of commodities is capitalism’s
raison d’être. The Italian economist Piero Sraffa even defined capitalism as ‘the production of commodities by
means of commodities’ – meaning, by means of production that are also traded: i.e. not only raw materials and
machinery, but also labour which under capitalism is sold by workers and bought by employers”.
23
Ribeira M y A. Nogueira. Commodification in the Reforms of the German, French and British Health System.
Ciencia & Saúde Coletiva, 23 (7): 2159-2170, 2018.
39
sistemas alemán y francés introdujeron políticas de desmercantilización para mejorar
el acceso de la población a dichos bienes y servicios. Estos procesos se dieron a inicios
de los años cincuenta.
Siguieron los famosos “treinta años gloriosos” del capitalismo en los países avanzados
industrializados: crecimiento económico sostenido, pleno empleo, amplia protección
social y avances en la distribución social de la riqueza. Consecuencia de ello: baja
desigualdad social y fuerte cohesión social en todas las economías capitalistas,
incluyendo Estados Unidos. Las crisis cíclicas del sistema capitalista de los años
setenta y ochenta trajeron la caída de la producción y el aumento del desempleo, lo que
empezó a socavar las bases del Estado de Bienestar. En los años ochenta, con la crisis
del petróleo y de la deuda externa, llegó también el neoliberalismo con sus políticas de
austeridad y recortes sociales. Se hicieron más críticas las condiciones fiscales para
mantener altos niveles de protección social. La entronización del neoliberalismo global
impuso, con la activa participación de las instituciones de financiamiento internacional,
cambios muy importantes en la orientación y configuración de los Estados nacionales,
incluyendo el área social y dentro de ella, la Salud.
Nota epistemológica e histórica sobre mercantilización (M) y

desmercantilización (DM)
Esta nota contiene una breve visión histórico-económica de la mercantilización (M) /
desmercantilización (D). Y un primer momento, clásico, se refiere a los orígenes de la
contradicción M versus DM. Es ya lugar común asignar a Marx la idea de que el proceso
del capitalismo consiste en la maximización de la ‘mercantilización del mundo’: la
tendencia intencional de la conversión de todo bien o servicio en algo intercambiable
monetariamente en el mercado. Es un error que Marx corregiría. En las primeras
secciones de El Capital, Marx afirma que ha habido mercancías en todos los modos de
producción, pero que es en el modo de producción capitalista cuando adquieren un nuevo
significado, encerrando una contradicción dinámica. Esa contradicción, encerrada en la
mercancía capitalista, es aquella entre su valor de uso y su valor de cambio. El ‘valor de
uso’ es la aptitud de un bien o servicio para satisfacer una necesidad.
Lo que sí es específico de la visión marxista del capitalismo, y tiene consecuencias

teóricas y prácticas inmensas, es el hecho de que el capitalismo, en oposición a los
modos de producción anteriores, no produce sólo valores de uso satisfactores, sino
crecientemente valores de cambio, valores de uso aptos para su intercambio monetario
en un mercado. En ese sentido, sí hay una mercantilización del mundo, ya que todo bien
o servicio pasa a ser visto fundamentalmente como un valor de cambio, con un valor
determinado por la magnitud del trabajo productivo encarnado en él (teoría marxista
40
del valor). Además de su valor de uso, entonces, tiene importancia, y creciente, su valor
de cambio, que permite su intercambio por cualquier otro valor de uso en un mercado.
Un segundo momento, más contemporáneo, se da cuando Karl Polanyi en 1944

publicó La Gran Transformación. En ese libro desarrolló su crítica del trabajo humano
como mercancía (trabajo orientado al intercambio de valor) y su teoría del trabajo
como “mercancía ficticia” (que implicaría también que la protección de la salud es
también una mercadería ficticia). Debido a que el trabajo es una mercancía ficticia,
requiere algún grado de desmercantilización: “DM para asegurar la oferta de mano
de obra y paradojalmente, también para establecer el estatus de mercancía”. Polanyi
consideraba la DM como un amplio proceso de “fijación social” del mercado laboral y
como característica intrínseca del trabajo. La dialéctica M versus DM conformaba el
“doble movimiento” característico del pensamiento de Polanyi 24.
En 1984, Claus Offe resaltaba la contradictoria relación entre bienestar / protección

social y capitalismo. Bajo las condiciones del capitalismo moderno, señala Offe, es
necesaria una red de instituciones no-mercantilizadas para que funcione un sistema
económico “que utiliza el trabajo como si fuera una mercancía”. Desde su punto de
vista, el máximo nivel de trabajo mercantilizado sería el trabajo precario de la economía
“informal”, ya que carecen de todo mecanismo de DM, como son los contratos
laborales y las protecciones sociales que le corresponden al trabajador. Dice Offe:
“esta contradicción se hace más profunda por el monopolio estatal de las políticas de
provisión social”25. Allí indica con claridad por qué, para una política de mercantilización
como el Aseguramiento Universal de Salud peruano, es indispensable terminar con
ese “monopolio” estatal, y por qué son necesarias la separación de las funciones de
financiamiento de las de provisión, dentro del subsistema público: MINSA y EsSalud.
Otros importantes procesos que han ayudado a conocer y entender mejor los procesos de
DM han sido los de reducción / contracción de los Estados de Bienestar (“retrenchment”
of Welfare Estate). Durante los años ochenta y noventa, en los países europeos y en
otros países “postindustriales” y en plena expansión de las economías de servicios, la
combinación de envejecimiento de la población, crisis económica y hegemonía neoliberal
crearon las condiciones para una reducción de los beneficios y una contracción de los
recursos destinados para los programas de protección social.
Se instaló como principio el llamado “trilema de la economía de servicios”: los objetivos

políticos de pleno empleo, baja de salarios y austeridad fiscal no pueden ser alcanzados
simultáneamente, no se pueden combinar los tres. Ello implicó la instalación de procesos
24
Polanyi, K. The Great Transformation. The Political and Economic Origin of Our Time. New York: Rinehart. 1944.
25
Offe, C. Contradictions of the Welfare State. London: Hutchison. 1984
41
de remercantilización. Son reconocidos los intentos de privatizar y mercantilizar el
Servicio Nacional de Salud inglés y las pérdidas de beneficios sociales en el estado
de bienestar español. En ambos casos, como en otros muchos, los impulsores fueron
gobiernos de derecha neoliberales que implementaron modelos económicos como
la economía centrada en la oferta (Supply-Side Economics), basados en la mezcla de
desregulación y baja de los impuestos, como en los Estados Unidos.
En ese contexto diferente, los sistemas de salud han experimentado importantes

cambios en su gobernanza, estructuras y funcionamiento. Se han incorporado, poco
a poco, pero sin pausa, mecanismos de mercado. En esta parte del mundo se ha
consolidado la modalidad llamada “pluralismo estructurado” o “competencia regulada”,
un eufemismo para denotar la creación y funcionamiento de cuasi mercados, al interior
de los sistemas de financiamiento público (impuestos) y entre los subsectores público
y privado. “Las reformas se justificaron sobre la premisa de que la incorporación
de mecanismos de mercado reducirían el gasto público (ya que el sector privado
asumiría ciertas funciones), y aumentarían la eficiencia y disminuiría el gasto excesivo,
insertando dentro de la estructura pública mecanismos de mercado: competencia, pago
por resultados, etc.”26 La introducción de mecanismos de mercado en la organización y
funcionamiento, en el financiamiento y la provisión, de los sistemas de salud es lo que
se denomina mercantilización 27 28.
La mercantilización de los sistemas de salud se refiere a un proceso complejo y de

vasto alcance (casi no hay límites a la mercantilización) que consiste en incorporar en
la gobernanza (instituciones y reglas de juego) y en el funcionamiento de los sistemas
sanitarios la lógica del mercado promoviendo la mayor participación del sector privado
como proveedor y como financiador. Al mismo tiempo que se adoptan en la gestión
pública principios, mecanismos (administración, remuneración, organización, etc.) y
técnicas, propias de la gestión de negocios privados.
La experiencia internacional muestra que la mercantilización se concentra en dos

esferas o dimensiones de los sistemas: financiamiento y provisión. Pero también es
importante, en países con débiles instituciones estatales de protección y regulación,
la utilización de supuestos teóricos y mecanismos de gestión privada del personal de
26
Ribeira M y A. Nogueira. Op cit.
27
Se debe recordar que nunca los sistemas de salud han sido 100 % públicos. Históricamente la mayoría
de los sistemas sanitarios de A. Latina han tenido importantes segmentos privados en sus capacidades e
infraestructuras. Sucede también con el financiamiento: durante décadas el sistema peruano se financiaba con
50 % de fondos públicos y 50 % de recursos privados (mayormente desembolso de las familias). Actualmente la
mayor proporción del gasto es privado.
28
Muchos autores usan indistintamente los términos mercantilización, privatización y comercialización. Aquí se
ha optado por mercantilización porque se refiere con claridad a la introducción de mercados en el campo de la
salud.
42
salud, en especial estrategias de flexibilidad laboral que afectan negativamente las
relaciones de trabajo individuales, como son el salario y los contratos de trabajo.
Se debe resaltar que los procesos de mercantilización se fortalecen y se expanden

cuando no existe capacidad regulatoria o se ha bloqueado mediante normas ad-hoc
el cumplimiento de la responsabilidad regulatoria del Estado. La experiencia con
“agencias reguladoras” especializadas, no es buena, como se ha podido comprobar
en plena Pandemia de Covid-1929. La desregulación es una condición importante para
la incorporación y consolidación de la mercantilización en los servicios sociales y
distribución de bienes públicos.
En términos generales, de la experiencia con países en vías de desarrollo, la

mercantilización en salud sigue tres itinerarios:
1. Financiamiento: con pagos de bolsillo y aseguramiento privado

2. Producción – provisión con fines de lucro y aumento de los ingresos económicos
3. Distribución a través de mercados, de acuerdo con la capacidad de pago30.
Los mecanismos y procesos de mercantilización pueden ser explícitos e implícitos. Los

procesos de mercantilización son explícitos cuando existe una directa transferencia de
responsabilidad del sector público al sector privado. Los procesos de mercantilización
implícitos se muestran por la incorporación creciente en los servicios públicos de una
racionalidad de desempeño privado. La tabla siguiente muestra esta tipología y su
racionalidad.
29
Sobre la capacidad regulatoria estatal reposa una gran parte de la posibilidad de la mercantilización de la salud.
Debilitar la capacidad regulatoria es un objetivo importante en todas las reformas neoliberales del Estado. La
llamada Nueva Gestión Pública, de raíz y tronco privados, recomienda la creación de Agencias Especializadas en
la regulación de los diversos mercados (se basan en las virtudes que se le adjudican a la teoría de Agencia). Se
trata de la transferencia de la responsabilidad estatal (el Estado sería el principal) a una entidad paraestatal (la
agencia). La experiencia latinoamericana con estas agencias especializadas (“superintendencias”) no es buena:
padecen de debilidad institucional deliberada y son presas fáciles de captura por los negocios que deben regular.
30
Mackintosh M., Kovalev S. Commercialization, Inequality and Transition in Health Care: the policy changes in
developing and transitional countries. J.Int. Dev 18(3): 387-391, 2006.
43
Cuadro N° 3: Tipología de la mercantilización
en los sistemas de salud
Mercantilización Explícita Mercantilización Implícita

Provisión de
Financiamiento Provisión de servicios Financiamiento
servicios
Pagos directos Tercerización o Alianzas Público-Privadas Nueva Gestión
externalización de Pública
servicios auxiliares o de
atención médica
Copagos Atención a pacientes Separación del Incremento de
privados en servicios financiamiento de la la competencia
públicos provisión para crear entre
“seguros” (pseudo seguros proveedores
que son en realidad de servicios
subsidios a la demanda): públicos
financiamiento público
para comprar servicios
en servicios públicos y
privados: mercados internos
-pseudomercados
Aseguramiento Incorporación del sector Pago por
privado privado en la provisión resultados
de servicios públicos (hospitales)
Gestión privada de Pago por
servicios públicos servicios
resultados (a
profesionales)
Privatización en sentido
estricto
(Fuente: Ribeira M y Nogueira A. (Ciencia & Saúde Coletiva, 23 (7): 2159-2170, 2018)
Desmercantilización en la atención de la salud

La publicación en 1990 de “Los Tres Mundos del Bienestar en el Capitalismo” de Gosta
Espin- Andersen31 fue clave para instalar los debates y los estudios de la mercantilización
y desmercantilización en el Estado de Bienestar (EB). En ese trabajo, uno de los criterios
31
Espin-Andersen G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge Univ. Press -Polity Press. UK. 1990.
44
básicos para diferenciar los tipos de EB fue el grado y extensión de la desmercantilización
del estatus social del individuo frente al mercado.
Espin-Andersen desarrolló una caracterización de los tipos de Estados de Bienestar

(EB) vigentes en 18 países de la OECD. Fueron cuatro las variables complejas que utilizó
Espin- Andersen para sustentar su tipología:
• Grado de Desmercantilización (DM)

• Grado de Estratificación Social
• Proveedor Dominante del Bienestar
• Diseño Institucional
Los tres regímenes de estados de bienestar identificados fueron: Liberal, Social

Demócrata y Conservador / Corporativo. Sus principales características se resumen en
el recuadro que viene a continuación32. Sin embargo, lo más polémico y estimulante para
el desarrollo inmediato de una amplia controversia y de muchos estudios similares al de
Espin-Andersen, fue el ranking presentado en su obra de 1990 de los EB europeos, según
grado de desmercantilización, usando para ello tres variables: pensiones, cobertura de
enfermedad y seguros de desempleo.
El concepto original de Espin-Andersen (1990) dice: “la DM ocurre cuando un servicio

es tratado como un asunto de derecho, y cuando una persona puede mantener su nivel
de subsistencia sin depender del mercado”. Desde este punto de vista, el Estado de
Bienestar es la institucionalización de los derechos sociales.
Sobre el concepto mismo de desmercantilización (DM), también se generó

inmediatamente un debate muy fructífero. La síntesis de estos debates se refleja en el
concepto de DM, que ha ganado en precisión, y a su vez, alimentado más debate político
y académico. Una de las críticas que ha recibido Espin-Andersen se debe a su escaso
interés sobre el mercado laboral como ámbito de DM, y a la mayor importancia que le da
a la DM por beneficios sociales (concepto “restringido”), y menos al empleo. Este debate
ha tenido dos resultados muy importantes:
32
Espin-Andersen G. Fundamentos Sociales de las Economías PostIndustriales. Barcelona, Ariel, 2000.
45
Recuadro N° 2.
Tres modelos paradigmáticos de estado de bienestar
En la evolución de los estados de bienestar desde la década de 1930. Esping-

Andersen identifica tres tipos de regímenes de bienestar en el mundo
industrializado, cada uno de los cuales corresponde a un modelo de solidaridad
que recoge la forma en que el estado de bienestar se plantea ante los riesgos.
El régimen liberal de bienestar minimiza el Estado, individualiza los riesgos y fomenta

las soluciones de mercado, en el marco del manejo residual del riesgo. El modelo
estadounidense es emblemático de este modelo y presenta tres características
esenciales. En primer término, es residual (denominación que en América Latina
ha sido sustituida por”rol subsidiario” del Estado), en cuando se restringe a los
riesgos inaceptables y orienta sus garantías a quienes están expuestos a ellos.
Es propio de las políticas sociales orientadas a la extrema pobreza y cuyo foco
está determinado por “la necesidad” y no por “el derecho” de las personas. Todo
esto suele conducir a políticas de carácter asistencial cuya aplicación requiere la
comprobación de los ingresos como indicación de necesidades (criterio que se
observa no solo en Estados Unidos, sino en diversos grados en otros países cuyos
estados de bienestar tienen un origen liberal, como es el caso de Australia, Reino
Unido, Nueva Zelandia, Canadá e Irlanda, entre otros).
El régimen socialdemócrata de bienestar, propio de los países europeos nórdicos,

tiene una orientación universalista, igualitarista y comprometida con la noción de
derechos. Los derechos se vinculan a los individuos y se basan en la ciudadanía,
mientras las pensiones británicas y holandesas se basan en las contribuciones
efectivas, en lugar de basarse en una necesidad demostrada o un contrato laboral.
Además, busca desmercantilizar el bienestar a fin de minimizar la dependencia
del mercado. Hay países que tienen subsidios casi tan altos como los nórdicos
(Bélgica e Italia), pero lo que distingue al régimen socialdemocráta escandinavo es
la fusión del universalismo y la socialización global de los riesgos con cobertura
global y niveles de subsidio generosos.
El régimen conservador de bienestar se distingue por fuertes rasgos corporativistas.

El sello conservador se manifiesta de manera más evidente en el reparto de riesgos
(solidaridad corporativa) y en el familiarismo. En lo que se refiere al primero, se
observa un marcado legado histórico estatista en función del cual se da un trato
privilegiado a los funcionarios públicos, y se contemplan beneficios adicionales de
la seguridad social que responden a intereses corporativos. Si bien en Alemania
las pensiones tienen un escaso peso corporativo, hay miles de fondos de salud
46
específicos, ya sea regionales, por profesiones y por empresas. Italia, en cambio,
tienen un sistema de salud unificado, pero más de un centenar de planes de
pensiones aplicables a distintas profesiones. Este régimen también puede basarse
en el familiarismo, es decir, dar prioridad al carácter central de la familia como
dispensadora de cuidados y, en última instancia, responsable del bienestar de
sus miembros. Al igual que el modelo liberal, el régimen conservador también es
residual, pero mientras el primero cubre ante fallas del mercado, el conservador
lo hace ante fallas de la familia. En ambos casos, y a diferencia del sistema
socialdemócrata, prima la asistencia ( la necesidad) por sobre los derechos.
Fuente: Gosta Esping-Andersen, Fundamentos sociales de las economías postindustriales, Barcelona, Ariel,
2000; Welfare States in Transition, Londres, Sage, 1996; Changing Classes. Stratification and Mobility in
Postindustrial Societies, Londres, Sage, 1993.
Uno es la ampliación del concepto de DM (concepto “amplio”) al incluir no sólo

los beneficios sociales sino también al mercado laboral – In-work DM - (con mucha
importancia) y sus consecuencias. Un segundo resultado es también la ampliación de
la idea de DM, pero esta vez siguiendo una crítica feminista, ha sido en el ámbito de la
Institucionalidad de la DM: dar más importancia a la familia como unidad de DM.
Así se concibió el conocido “triángulo de la desmercantilización”, de uso muy amplio

en la discusión de estos temas de política social33. Este triángulo (llamado también
Triángulo del Bienestar) se usa de manera frecuente para la definición de los ámbitos
que determinan la protección-desprotección social.
Gráfico N° 3: El “triángulo del bienestar”
Mercado
Estado FAMILIA
Proveedores de
Bienestar
33
Pintelon O. Welfare State Decommodification: Concepts, Operationalizations and Long-Term Trends. CSB
Working Papers. Centre for Social Policy. N12/10. Nov 2012.
47
Otro interesante desarrollo conceptual, que enriquece la idea de DM, siguiendo la idea
de Marx de la alienación del trabajo al ser tratado como mercancía (que implica pérdida
de control de su trabajo por el trabajador y la pérdida del control del valor que su trabajo
añade a la mercancía), aparece con las ideas de DM por autodesarrollo y DM por consumo,
restituyendo así los valores perdidos por el trabajador en la economía capitalista.
Estos debates y aportes enriquecedores del concepto de DM fueron aceptados e

incorporados por Espin-Anderson: “si se define la DM como un proceso de disminución
de la dependencia del mercado por los individuos (“the pure cash nexus”), la regulación
del mercado de trabajo debe ocupar un lugar central”. De allí la importancia que para
una política social universal basada en derechos sociales (que implica la DM “por
derecho”) tiene la grave situación del trabajo precario (en el que el trabajador no tiene
contrato laboral ni protección social) en nuestro país, donde el 75 % de la PEA está
ocupada en la economía informal (entre las más altas del mundo). En esa línea también
se ubica la definición de DM de John Vail: “Desmercantilización es cualquier proceso
político, social o cultural, que disminuye la influencia del mercado en la vida cotidiana”34
A partir de la crítica y las investigaciones realizadas en respuesta a la obra de Espin-

Andersen (“Los Tres Mundos del Bienestar en el Capitalismo” - 1990) se ha generado una
importante línea de estudios comparativos de los sistemas sanitarios de la OECD, con
mayor interés en los países de Europa. Así se han generado indicadores que, inspirados
en los tres originales de Espin- Andersen, se utilizan para medir los “grados” de DM de
los sistemas de salud.
Considerando los sistemas de salud componentes del Bienestar o de la Protección

Social en sentido amplio, los países que, como el Perú, han optado por la reorientación
de sus sistemas hacia un modo financiero de aseguramiento en una arquitectura de
mercados de servicios y bienes con escasa o nula regulación, se ubicarían en la categoría
de Régimen Liberal, según la tipología de Espin-Andersen35. Lo que caracteriza a un
régimen Liberal de protección social son los siguientes rasgos:
• Se basan en mecanismos de mercado, con una mínima intervención del Estado.

• Individualización del riesgo y promoción de soluciones basadas en mercados.
34
Vail, J. Decommodification and Egalitarian Political Economy. Politics and Society, 38(3), 310-346. 2010.
35
Los sistemas de salud como el peruano, desde los años 1930 hasta fin de siglo, tradicionalmente fueron
caracterizados como regímenes duales: Seguridad Social Bismarckiana (contributivo) para trabajadores urbanos
formales y atención en los servicios públicos financiados con recursos del tesoro público para la población pobre
y no asegurada. El sector privado era relativamente pequeño y se basaba en una amplia gama de consultorios
médicos y odontológicos, para atender a las personas que podían solventar sus necesidades sanitarias con gasto
de su bolsillo. Es ese sistema que encontró el Dr Roemer cuando lo estudió a mediados de los años 1980.
48
• La protección social consiste en intervenciones o programas modestos de
transferencias a las personas comprobadamente pobres.
• Sistemas de seguridad social relativamente modestos.
Desde el punto de vista de la dinámica M vs. DM, estos países de régimen liberal
minimizan al máximo el abanico de las soluciones basadas en estrategias de DM, a no
ser que se creen mercados “ficticios” (en la línea de pensamiento de Polanyi); limitan
las áreas de “derechos adquiridos” (durables mientras dura la afiliación laboral a la
seguridad social o según la sostenibilidad del programa de subsidio a la demanda); y
consolidan un sistema de estratificación social con base en una mezcla de estrategias
que buscan “igualdad en la pobreza” y “bienestar para la mayoría, diferenciada según
mecanismos mercantiles de bienestar o protección social”36
El régimen denominado Conservador se basa en el mercado y en la familia. En estos

países puede haber un grado importante de universalidad de programas y beneficios
sociales, y sus esquemas de protección se diferencian por estatus profesional y el nivel
de ingreso. La responsabilidad de los empleadores es esencial en la administración.
Poseen un moderado nivel de D-M con primacía de intervenciones de asistencia social.
En el otro polo se halla el régimen Social Demócrata de protección social. En este régimen
el Estado asume la responsabilidad por el bienestar de los ciudadanos según estatutos
de derechos sociales. Los programas sociales son universales e igualitarios. El Estado
es activo en minimizar la acción de los mercados (mediante regulación y estrategias
colectivas).
El concepto de desmercantilización en los sistemas de salud se refiere a “la extensión a

la cual el acceso individual a la atención sanitaria depende de la posición en el mercado,
versus (en relación con) la extensión a la cual la provisión de la atención sanitaria es
independiente del mercado”37. Una definición más cercana a la de Espin-Andersen38 y,
sobre todo, a las implicaciones del derecho a la salud, se refiere a “la desmercantilización
de la atención de la salud como la extensión a la cual el acceso individual a la atención
no depende de su posición ante el mercado”.
En el campo de la salud pública la discusión y definición de políticas públicas que se

orientan a la DM del acceso a bienes y servicios de salud no se puede desligar de las
cuestiones esenciales de índole axiológica y moral. La salud es un valor per se. Es tal
36
Espin-Andersen. Tres Mundos del Bienestar. Op cit. pp 44-45.
37
Bambra C. Worlds of Welfare and the Health Care Discrepancy. Social Policy and Society.4 81). 2005. DOI: 10.1017/
S1474746404002143
38
Espin-Andersen define que “la D-M ocurre cuando un servicio es obtenido como un estatuto de derecho y cuando
la persona puede mantener un nivel de vida digno sin depender de su capacidad de pago en el mercado”. Op cit.
49
vez una de las condiciones intrínsecas más valiosas para todos los seres humanos y, al
mismo tiempo, es una condición para el desarrollo económico y social. Es decir, la salud
es un valor individual supremo y una condición que merece protección colectiva esencial.
Desde este punto de vista la salud tiene un impacto muy importante en términos de la
producción y de la productividad, del consumo, del desarrollo de la fuerza laboral y del
gasto público social para el bienestar social39.
La experiencia europea con la medición y comparación de las políticas de DM en los

sistemas de salud muestran tres hechos claros:
1. El reconocimiento del derecho a la atención sanitaria integral, sea como derecho

fundamental y universal de ciudadanía, o sea como derecho (subjetivo) y temporal,
que deriva de la protección establecida en un contrato de trabajo. El derecho se
garantiza por atención financiada por vía de los impuestos o por vía del seguro
social, o por una combinación de ambos.
2. La cobertura pública de la atención sanitaria no es un indicador “perfecto” de D-M.
El rango de bienes y servicios cubiertos y los costos compartidos (directos, copagos,
informales), que casi siempre existen, muestra una gran variabilidad entre países. Es
necesario considerar el nivel del gasto de bolsillo que demuestra la carga financiera
de los hogares.
3. Cuando se considera el potencial de DM de los programas de salud es imprescindible
considerar la situación del paciente, del ciudadano. Por lo común se trata de
incorporar al análisis la proporción de población que reporta dificultades para
satisfacer sus necesidades sanitarias (atención inadecuada, falta de recursos
financieros, distancia geográfica entre la vivienda y el servicio, falta de medios de
transporte, escasez de medicinas, etc.
Otra condición de la DM, derivada no de los estudios comparativos sobre la DM en los

sistemas de salud, sino de la visión sistémica de la protección social, es la absoluta
necesidad de articular políticas de protección laboral (DM del mercado laboral) y asegurar
que los diferentes beneficios sociales (que ahora son focalizadas en la población pobre)
se redefinan sobre las mismas bases de los principios de universalidad y de derecho
social fundamental.
39
Sobre el impacto que la salud tiene sobre la economía, y sobre su innegable interdependencia, la Pandemia de
Covid-19, también nos lo ha recordado. Además, nos ha enseñado que la salud no es un negocio, que es una
condición esencial de la vida social (de la reproducción social) y la producción económica.
50
IV.
EL NEOLIBERALISMO
EN LA SALUD
APS para Todos versus APS Selectiva para Pobres
En 1978, en plena Guerra Fría, en Alma Ata se lanzó al mundo la estrategia de Atención
Primaria de Salud (APS). Apenas un año después, en 1979, en Bellagio, Italia, se
propuso, en contraposición a la APS, la primera política neoliberal en el campo de
la salud: la llamada Atención Primaria Selectiva (APSS). La APS (la de Alma Ata) fue
diseñada para cambiar la estructura de esos sistemas de salud que analizaba Roemer
y poder avanzar en universalidad, solidaridad, integralidad, adecuación y calidad de los
cuidados sanitarios esenciales al individuo y su familia, en el lugar donde vivan, en el
punto en que se encuentren la comunidad y el sistema de salud40. La APS fue pensada
como la estrategia para el desarrollo de la salud de la población como una palanca del
desarrollo humano con justicia social.
La Fundación Rockefeller, que promovía estrategias costo-efectivas en programas

poblacionales de planificación familiar, convocó a una selecta conferencia sobre “Salud
y Población en el Desarrollo” en Bellagio (Italia). Marcos Cueto, en su óptimo trabajo
sobre la APS y la APS Selectiva, da cuenta de esta reunión y de sus implicaciones
políticas y sanitarias. Participaron las más altas autoridades del Banco Mundial, de la
agencia de Estados Unidos para el desarrollo (USAID), de la Agencia Canadiense para
el Desarrollo, la Fundación Ford, y varias organizaciones internacionales multilaterales
y bilaterales, entre ellas UNICEF, que fue la corresponsable con la OMS de la reunión
de Alma Ata. La discusión se centró en un paper firmado por Julia Walsh and Kenneth
S. Warren titulado “Selective Primary Health Care, an Interim Strategy for Disease Control
40
APS. Declaración de Alma Ata. OMS/ UNICEF, 1978
51
in Developing Countries.” El artículo se concentraba en algunas causas de muerte
específicas (con prioridad en los niños pequeños) en los países pobres: diarrea y
enfermedades inmunoprevenibles41.
Aunque no se critica abiertamente a la APS-Alma Ata, presentaron la “Selectiva” como

una estrategia alternativa, y así fue asumida por la Conferencia de Bellagio, enfatizando
objetivos alcanzables e intervenciones costo-efectivas. La APS Selectiva ofrecía un
paquete limitado de intervenciones técnicas de bajo costo para controlar las principales
enfermedades de los países pobres42. Aunque las intervenciones no quedaron
claramente establecidas, pocos años después, fueron reducidas a cuatro y conocidas
ampliamente por GOBI, que en inglés hace referencia a: monitoreo del crecimiento de
los niños, técnicas de rehidratación oral, lactancia materna e inmunización43.
La APS Selectiva fue diseñada para proveer a los pobres del mundo de un conjunto
limitado de intervenciones costo-efectivas, como un anticipo de las estrategias,
importadas del mundo de los negocios privados, que llegarían después, para cambiar la
orientación y la economía política de la atención sanitaria en esos países, redefiniendo
su gobernanza hacia el mercado. Su diseño tuvo como objetivo la eficiencia económica,
y desde ese punto de vista, la APS Selectiva fue la primera intervención del amplio
repertorio que luego recogió el Banco Mundial en su influyente informe del año 1993,
“Invertir en Salud”44.
La polémica entre ambas propuestas fue inmediata y muy dura, y dura hasta la fecha.
Algunos que apoyaban la APS integral, la original y holística idea de APS, consideraban
que la Selectiva era complementaria a la APS original. En tanto que otros consideraban
que era contradictoria a la Declaración de Alma Ata. El tiempo y los cambios en la
economía política de la Salud Pública le dieron la razón a los últimos.
La APS Selectiva atrajo rápidamente el apoyo de organizaciones filantrópicas, agencias

bilaterales “donantes” y académicos. Entre las organizaciones internacionales que
adoptaron la APS Selectiva estuvo la propia UNICEF (una de las dos agencias de
Naciones Unidas que organizaron la reunión de Alma Ata), cuyo Director James Grant,
economista, que accedió a la Dirección de UNICEF recién en 1980, asumió de facto
el liderazgo en la promoción de GOBI, ampliando su espectro a GOBI-FFF (por Food
41
J. A. Walsh and K. S. Warren, “Selective Primary Health Care, an Interim Strategy for Disease Control in
Developing Countries,” New England Journal of Medicine 301 (1979): 967–974
42
Cueto M. The origins of Primary Health Care and Selective Primary Health Care. American Journal of Public
Health | November 2004, Vol 94, No. 11: 1864-1874.
43
Cueto M. Op cit.
44
Banco Mundial. Informe 1993 sobre el Desarrollo Mundial. INVERTIR EN SALUD, 1993
52
supplements (alimentación suplementaria), Family spacing (mayor espacio internatal
familiar) and Female literacy (alfabetización femenina).
Desde el Banco Mundial, De Ferranti (1985) calculó que la brecha mundial de

financiamiento para poner en ejecución la APS integral era de 50 000 millones USD, por
año45. Imposible, dictaminó el Banco. Punto para la APS Selectiva.
Además, en la década de los ochenta, los países pobres estaban afrontando la gran crisis
de la deuda y la infame “década pérdida de América Latina”. A nivel global: recesión,
crisis del petróleo, caída del precio de las “commodities”, crisis de la deuda externa,
etc. La respuesta internacional para ¨rescatar¨ de la crisis a los países pobres, como
la mayoría de América Latina, el Perú entre ellos, fueron los ajustes estructurales. La
llamada reforma neoliberal de “primera generación”. Un componente central de estos
ajustes fue la reducción del Estado y del gasto público en los sectores sociales, salud
entre ellos. El razonamiento fue: el estado, en muchos países, es muy grande, por tanto,
lleno de ineficiencias en la gestión y en la distribución de recursos. Liberando a los
países de este aparato grande e inútil, se liberarían las energías y potencias del sector
privado, el que generaría actividad, empleo y riqueza, para todos.
La APS en el Perú
El mensaje de APS, sancionado en Alma Ata, llegó al Perú durante la fase conservadora
- restauradora del gobierno militar y se empezó a poner en práctica cuando la crisis
de la deuda ya estaba ad-portas. El segundo gobierno de Belaúnde tuvo la oportunidad
de iniciar la construcción de la APS y no lo hizo. Optó por promover un primer nivel
de atención “de baja complejidad”, adoptando posteriormente la versión “selectiva”,
vale repetir: intervenciones de bajo costo para poblaciones pobres. Han pasado
más de cuarenta años y seguimos con un primer nivel de atención paupérrimo para
pobres rurales y urbanos. El desarrollo inconcluso de las redes de servicios de salud
para superar, por la vía de la coordinación e integración de la atención (fragmentada,
discontinua y de mala calidad), aumentando el acceso y la cobertura de la población, es
sólo el último capítulo de otra historia de intentos nacionales y locales, que debieron ser
y no fueron. En la actualidad de la pandemia el tema de la APS adquirió mayor vigencia
y urgencia que nunca.
45
A mediados de los años ochenta, David de Ferranti, en el Banco Mundial, empezó a publicar papers que llamaron
la atención sobre algunos temas poco estudiados de la economía de los sistemas de salud. En 1984 publicó
“Toward sustained development in subSaharan Africa” y al año siguiente el Banco publicó su trabajo “Paying for
health services in developing countries: an overview“, que, por primera vez puso énfasis en la sostenibilidad, los
costos recurrentes y el pago por servicios en países pobres.
53
En nuestro país es frecuente escuchar que la APS no es una estrategia nueva que se
empiece a instalar a partir de 1978, como parte de un movimiento y de una política
sanitaria mundial para lograr acceso universal, que se denominó Salud para Todos en
el año 2000. Esa era la meta y la APS su estrategia. La historia oficial de la APS en
nuestro país recoge, pero no continúa, la ejemplar experiencia de los Rijcharis, bajo la
orientación del Dr. Manuel Núñez Butrón en el altiplano puneño durante los años treinta
del siglo pasado, como una experiencia pionera mundial en atención primaria de salud.
En 1982, el Ministerio de Salud peruano definió un Plan de Acciones Coordinadas de

Salud (PNACS) 1982-1985, para enfrentar una situación sanitaria caracterizada como
precaria. Era la época del inicio de la grave crisis de la deuda externa que durante
los años ochenta destruyó las economías de América Latina con una secuela social de
altísimos niveles de pobreza, desempleo, inflación y deterioro de las condiciones de vida.
En ese PNACS 1982-1985 se definió la APS como “la estrategia base para el cumplimiento
de la política del sector”.46 No obstante, es de notar que el PNACS sustentaba un “sistema
de atención por niveles de complejidad¨, y que el MINSA estableció que el primer nivel
de atención esté constituido por los centros de salud, puestos de salud y el hogar de la
comunidad. Estas instituciones conformaban los “Módulos de APS” para las poblaciones
rurales y las periferias urbanas47. Es decir, desde un inicio se definió, tácitamente, que
la APS era sinónimo de primer nivel de atención.
La APS en nuestro país ha sido “consagrada” con frecuencia como “la estrategia base”
del sistema de salud, sin que esta expresión tenga su correlato en términos de decisión
política, capacidad institucional y recursos necesarios. Desde el inicio de la política de
extensión de cobertura durante el gobierno militar (1968-1980), y con mayor expresividad
después de la reunión de Alma Ata, la APS ocupó un lugar importante en el discurso
sanitario oficial, pero no en la práctica realmente existente de las políticas y acciones
sanitarias del sistema. Tuvo tal vez la expresión más resonante como “estrategia”
sistémica durante el primer gobierno aprista bajo el impulso del Dr. David Tejada de
Rivero, ministro de salud en dos oportunidades en el mismo gobierno. No obstante, a
pesar de sus iniciativas, se mantuvo la disociación entre la expresión retórica de prioridad
política y el correlato práctico de las acciones, programas, servicios y recursos. Entre
1985 y 1990 el discurso de la APS, versión Alma Ata, fue omnipresente. Fue el relato
más importante en la orientación de las políticas sanitarias del gobierno, tanto que los
dos grandes ejes del MINSA, ya para entonces aceptado como la Autoridad Sanitaria
de Salud (ASN), fueron el fortalecimiento de la APS y la descentralización del sistema
público, es decir, el segmento que gobernaba el MINSA. Entretanto la Seguridad Social,
46
Ministerio de Salud. (1982). Atención Primaria de Salud en el Perú. Comisión Nacional de Atención Primaria.
Lima.
47
Ministerio de Salud, 1982, Ibid.
54
igualmente gobernada por el partido de gobierno, siguió su trayectoria sin aceptar la
coordinación que promovía el ministro, y haciendo caso omiso de las orientaciones de
política del MINSA, sin compromiso alguno con el discurso oficial de APS (que dura
hasta estos días, en que el “primer nivel” de los servicios de EsSalud es casi inexistente).
Parte de esta disociación puede haberse debido al énfasis espontáneo que en nuestro
país se dio, durante muchos años, al componente de “participación social” (en ocasiones
referida como comunitaria). En ese sentido, se dieron muchas experiencias valiosas de
trabajo conjunto entre profesionales de salud y las organizaciones sociales de base,
que tal vez reflejaran más el momento político, cuando los partidos de la izquierda
política eran protagonistas importantes (1970 a 1985). El ethos de ese momento fue muy
participativo y movilizador, acompañó ese flujo de organización y movilización popular,
con mucha resonancia en salud, que fue parte, y sustentó, la oleada de protagonismo
político izquierdista de fines de los setenta y parte la década de los ochenta. A ello
contribuyó la cultura solidaria y comunitaria de los migrantes recientes.
Hay dos elementos que deben ser considerados en esta historia tan familiar de
desencuentro entre discurso y acción: la creación del SECIGRA (durante el gobierno
militar), luego SERUMS; y la consolidación, desde 1980, de una idea de APS como
sinónimo de atención del primer nivel de complejidad, única expresión de la atención
sanitaria pública en las áreas rurales y urbanas periféricas, lugares donde se establece
la población más pobre del país. Hasta hace pocos años, la APS rural y urbana periférica
se realizaba gracias, en buena medida, a esos profesionales recientemente graduados
(SERUMS), que daban cuenta del 30 % del personal que trabaja en el primer nivel. El
entendimiento por las sucesivas dirigencias políticas de salud que la APS es “medicina
pobre para los pobres” se ha mantenido, a pesar de los discursos.
La principal razón del escaso desarrollo de la APS en el país como la “estrategia base”
(como se predicaba desde el MINSA en 1982), ha sido la escasa o nula prioridad política
que la salud ha merecido por todos los gobiernos del país. Sin la prioridad de la salud
como un derecho fundamental y como una condición de desarrollo humano, individual y
social, no hay posibilidad ni condiciones de que la APS se consolide como la diferencia
entre un sistema universal, efectivo y eficaz, más allá de su modo de financiamiento,
y un sistema centrado en la enfermedad y que ha sido capturado por los intereses
económicos que lucran de la salud, sea por la desidia o la complicidad de un estado
subsidiario. No se debe descartar también el escaso interés y compromiso de la
profesión médica en general, considerando el rol central que el médico sigue ejerciendo
en los servicios de salud. Tampoco las facultades de medicina y de otras carreras de la
salud manifestaron un interés significativo y sustentable por orientar la formación de
sus alumnos hacia una práctica contextualizada en la estrategia de APS.
55
La otra razón de naturaleza económica y política de la debilidad de la APS, en este país y
en muchos otros, fue la definición, promoción y rápida aceptación de la “APS Selectiva”.
El apoyo financiero que acompañaba la adopción de esta versión “barata” de la APS fue
un argumento efectivo para que muchos países, el Perú entre ellos, lo adoptara como
sustituto de la APS “integral”.
De alguna manera, el devenir de la APS en nuestro país se caracteriza, desde un inicio,

por varias líneas de tensión entre una formulación de política que, sólo formalmente,
adhiere a la APS “integral” (Alma Ata en su origen) y:
• Una praxis de la atención en los establecimientos que sólo se limita al “primer

nivel de atención”, entendido como un nivel de baja complejidad, por tanto, de una
medicina simple o simplificada;
• Una aplicación autóctona de la APS “selectiva”: recordar los famosos “chullos
salvadores, las bolsitas y colchitas salvadoras” como la piedra angular de la atención
a los niños con diarrea y las infecciones respiratorias);
• Una cultura burocrática vertical y controlista, expresada en los programas
“verticales” que “bajan” desde Lima hasta el último puesto de salud, generando
dependencia y falta de responsabilidad local;
• Un aspecto crítico del primer nivel consistente en que el país no ha logrado construir
un modelo de atención apropiado para los ámbitos rurales y para las periferias
pobres urbanas. Tampoco para la atención en ciudades grandes. Si bien desde los
años setenta han habido intentos limitados de coordinación y complementación de
servicios que hubieran podido estar orientados al desarrollo de redes de salud de
atención primaria de salud, estos han sido insuficientes, discontinuos, incoherentes
y no han logrado definir un modelo de atención para todo el sistema público, debido a
la carencia de una real voluntad política que vaya más allá de aspectos declarativos,
sin un correlato consistente en las políticas públicas concretas y los programas y
presupuestos que los sustentan;
• Una puesta en ejecución, con bajo presupuesto y en los últimos años también con
financiamiento externo, de una “pobre atención para pobres”, y;
• Un marcado contraste con experiencias locales de APS que tenían un eje fuerte en
el componente de participación comunitaria y educación popular en salud como
elemento de la promoción de la salud.
En relación con la política mal llamada de APS, restringida a una mera política de
extensión de establecimientos de primer nivel, el decenio fujimorista se caracterizó,
entre otras medidas inducidas por la tecno-burocracia nacional e internacional, por la
ejecución de varios proyectos financiados con préstamos de los bancos de desarrollo.
Estos proyectos, por los resultados expuestos por la Pandemia, no aportaron desarrollo
alguno en esta política esencial. Pero algunos de ellos sí que fueron importantes para
56
avanzar en el objetivo de una nueva generación de reformas del Estado, esta vez para
“modernizarlo”, más eficiente, y ponerlo “al servicio de los clientes.”
Globalización, neoliberalismo y salud

Como lo había registrado Roemer, los aspectos de financiamiento fueron los que primero
atrajeron el interés de organismos internacionales interesados en impulsar cambios
económicos en los países, en el marco de una nueva visión del panorama mundial: la
globalización como la nueva etapa del capitalismo. A medida que las cuestiones de
financiamiento de la salud empezaron a ser objetos de mayor interés, generando, entre
otros efectos, el desarrollo de la economía de la salud en tanto disciplina académica
y función clave para agencias consultoras privadas, organismos internacionales y
agencias bilaterales de ayuda al desarrollo.
La reunión de Bellagio y la difusión mundial de la atención selectiva focalizada en los

pobres marcó el inicio de una época de cambio en salud que aún no termina. La economía
de orientación neoliberal ha desplazado a la política de las decisiones de gobierno en
una gran parte de las naciones del mundo. El foco inicial fue influir en los cambios
financieros e institucionales en las reformas del Estado y de los sistemas sanitarios
(la “primera generación” de reformas con formato del Consenso de Washington). Esta
hegemonía del neoliberalismo en las políticas públicas y los sistemas de salud se fue
construyendo, como se ha dicho, desde fines de los setenta, y llega a su etapa de mayor
desarrollo después de 1993. En esta fecha se publicó el ya mencionado Informe del
Banco Mundial de 1993 “Invertir en Salud”.
Es necesario reconocer que esa hegemonía es también el fruto, por lo menos en lo

que se refiere a las reformas de los sistemas sanitarios, a una extensa, duradera y
solvente red de organizaciones académicas, cooperación internacional, bancos de
desarrollo e individuos que, a nivel global, de manera organizada y con apoyo financiero
internacional, han colocado los hitos (estudios, políticas, estrategias, proyectos,
campañas de comunicación, generación de nuevas organizaciones e instituciones de la
llamada Salud Global) para influir en los países a favor de una corriente de pensamiento
neoliberal en los aspectos financieros de las reformas de sus sistemas de salud48.
La cuestión del financiamiento, y el aseguramiento como su modo preferente, está en

la actualidad en el centro de los debates sobre reformas sectoriales de salud. Envuelve
muchos de las más importantes cuestiones acerca de los roles del estado y del sector
48
Lee K and H. Goodman. Global policy networks: the propagation of health care financing reform since the 1980s
En: Health Policy in a Globalising World. Edited by Kelley Lee, Kent Buse and Suzanne Fustukian. Cambridge
University Press, 2002.
57
privado, de la responsabilidad individual o de la responsabilidad colectiva en la atención
de salud, y los problemas de la definición de prioridades.
Recuadro N°3.
Una comunidad epistémica que cambió los sistemas de salud
a nivel global49
Este estudio muestra que una red política global en reformas del financiamiento de
sistemas de salud, que emerge de una amplia gama de instituciones que comparten
la preocupación sobre la inadecuación de recursos para el desarrollo de la salud. Sus
tempranas contribuciones en la definición del “problema”de las reformas financieras en
los sistemas de salud mostraron su particular capacidad y su punto de vista ideológico.
A medida que las iniciativas se multiplicaron, los vínculos interinstitucionales crecieron
en la forma de proyectos, aportes individuales e ideas de política. Este proceso de
evolución de una red política tiene tres principales características:
1- Esta red global de políticas ha funcionado como una “puerta giratoria” de progreso
en las carreras individuales que ha facilitado el movimiento de los expertos entre
las instituciones. Los individuos se han movido entre las principales instituciones
siguiendo un mismo formato. Un típico patrón ha sido: entrenamiento para obtener
un grado de Ph.D. (en general en Economía) y luego pasar a ser profesor en una
institución académica prominente; financiamiento de un proyecto por una agencia
donante como el Banco Mundial o USAID, y pasar a ser parte del staff o consultor
técnico de la misma agencia; y /o reclutamiento por una firma de consultoría, parte
de un selecto y pequeño grupo que han trabajado cercanamente con agencias
donantes en temas de financiamiento sectorial (ej. Abt Associates Inc., John Snow
Inc.).
2- Hay evidencia de una fuerte comunidad epistémica involucrada con reformas del
financiamiento de sistemas de salud, con experiencia enfocada en Economía y
Salud Pública. Ambas son áreas de conocimiento y experiencia especializados, y
la emergente disciplina de economía de la salud se ha desarrollado rápidamente
desde los años 80 y se ha convertido en un prominente campo de investigación
y asesoría, sólo practicadas por un pequeño grupo de individuos. De forma
típica esos individuos han ejercido múltiples roles, en la investigación empírica
y publicaciones académicas, mientras que de manera simultánea contribuyen
en importantes debates políticos a través de reuniones, consultorías y otras
actividades de asesoría. Por ejemplo, Brian Abel-Smith envuelto en investigación
49
Lee k and H. Goodman. Ibid.
58
académica en la London School of Economics, asesoró a la agencia bilateral del
Reino Unido (ODA), USAID y varios gobiernos en asuntos de salud y financiamiento
del sector social, mientras lleva a cabo consultorías para agencias donantes. En
los noventa, Anne Mills estableció el Health Economics and Financing Programme
en la LSHTM que ha trabajado con prominentes agencias donantes y gobiernos
nacionales sobre diversos temas de financiamiento. Mientras publicaba
extensamente sobre reformas del sector salud, Mills era directora de un número
de prominentes organizaciones tales como Alliance for Health Policy and Systems
Research y era miembro de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud de la OMS.
De manera más general, los debates sobre el financiamiento de la salud remiten a

cuestiones más amplias que tienen que ver con la política social de los estados, en un
orden global que se caracteriza por la hegemonía de principios de mercados competitivos
y de derechos y deberes desde una perspectiva individualista. Son cuestiones como los
límites de la responsabilidad colectiva por la salud y que definen aquello que la sociedad
debe financiar y cuál debería ser la responsabilidad que el individuo debe asumir.
Esta red de influencia política aliada a los poderes fácticos en la economía política de
la salud global tiene algunas características peculiares: su naturaleza transnacional, la
combinación activa de actores y agentes públicos y privados, y su legitimidad construida
desde la competencia técnica. Esta mezcla es altamente influyente en la definición
de las reformas sectoriales desde el financiamiento. Esta red global ha capturado la
exclusividad de la influencia en los procesos políticos que suponen las reformas de
salud desde los años 90.
Desde la generación de la APS Selectiva para contrarrestar la APS integral, se han ido
instituyendo, de paso, algunas formas de focalización de programas y de población,
pasando por las primeras reformas de financiamiento basadas en el pago de los usuarios
y la privatización de servicios. Siguió con la promoción de seguros de enfermedad
privados (muchas veces a expensas de la seguridad social bismarckiana), hasta cuajar
en los actuales esquemas de aseguramiento segmentado que se sustentan en una
nueva gobernanza sectorial que “asegure el buen funcionamiento de mercados de la
salud”. Y ya estamos navegando en las movidas aguas de las reformas de “segunda
generación”: la invasión y captura del Estado y la gestión pública por los supuestos
teóricos y métodos de la gestión privada de empresas (llamada Nueva Gestión Pública).
Ahora se impone otra visita a nuestro pasado reciente.
59
En el Perú se han desarrollado varias filiales de estas redes internacionales. Un
ejemplo eficaz de su acción es la experiencia de construcción de “consenso político” en
torno a la propuesta de Aseguramiento Universal, que ha sido el producto del soporte
financiero y técnico de agencias bilaterales como USAID y los bancos Mundial y BID.
Han producido una tecnocracia que transita sin mayores problemas entre el MINSA,
EsSalud, consultoras privadas “independientes” o generadas por la cooperación
bilateral internacional, el sector privado de salud, las universidades y los organismos
de cooperación internacional. Proveen ministros, viceministros, altos funcionariado de
los sectores público y privado, generándose una especie de “tercerización” de la función
pública de alto nivel.
Las reformas del Estado neoliberal: la “nueva gestión pública”

(NGP)
Las reformas neoliberales del Estado y de los sistemas de salud se basan en la idea
errónea (economicista - reduccionista) que considera al Estado y a los sistemas sanitarios
únicamente como un conjunto de unidades y actividades de producción, distribución y
consumos de bienes y servicios. Aparte de no dar importancia a la consideración básica
que los bienes de salud no son todos bienes privados, y que los servicios sanitarios
son servicios sociales, que producen resultados intangibles y requieren también de
satisfactores de necesidades sociales (igualmente intangibles) y cuya producción
(y productividad) no sigue las normas de la innovación tecnológica de los procesos
productivos de bienes de consumo privados50. La gran mayoría de bienes son públicos
y meritorios y/o tutelares, es decir que el Estado puede, y debe, definirlos como bienes
de interés público. Estos atributos y otros de naturaleza inherentes a la actividad de la
atención médica: la gran incertidumbre que rodea este intercambio social y la asimetría
de información entre médico y paciente, que otorga al médico el rol de “comprador”;
hacen que los mercados de estos bienes sean mercados imperfectos51, y que requieran
de manera exigente y clara la regulación estatal, a fin de proteger a los ciudadanos de
las consecuencias negativas de las fallas de los mercados en salud. Existen también
supuestos institucionales como el comportamiento de los precios (el supuesto de que
son precios paramétricos), que no se dan en los mercados de la salud52.
50
Las innovaciones de tecnología de objeto en salud, a diferencia de la producción de bienes económicos tangibles,
no ahorran mano de obra. Por lo contrario, con frecuencia amplían el espectro del personal para la operación y
mantenimiento de la nueva tecnología.
51
Arrow KJ. Uncertainty and the welfare economics of medical care. Am. Econ. Rev. 53(5): 941–73, 1963
52
Ortún Rubio, V. Análisis de los mercados y del marco regulatorio del sector salud. Conferencia ofrecida en la
Asociación de Economía de la Salud Argentina.
60
El economicismo neoliberal para el caso de salud es un micro economicismo, hace que
esas características de los bienes, servicios, entornos institucionales, naturaleza del
intercambio que significa el acto médico, etc. no sean tomadas en cuenta. Y ello lleva a
abusos y a comportamientos ajenos a la finalidad de los sistemas de salud. Es que “el
economicismo implica el supuesto teórico que los problemas económicos se resuelven
solo… dentro de la esfera económica”. O sea: la economía tendría leyes propias que
la desvinculan de la sociedad y del Estado, que tienen que “adecuarse” a las “leyes
del mercado” que, por definición, sabe “asignar mejor los recursos económicos”. Y ya
sabemos adónde llegamos: oligopolios bancarios e industriales, farmacias, AFP, no
hay reforma del servicio civil del Estado, mercantilización y escasa inversión en salud y
educación que, hoy, ha creado las condiciones para la respuesta que se ha tenido ante
la Covid-19”53.
En este problema de economicismo fundamentalista radica la problemática de

la aplicación de las reformas de “segunda generación” para la “modernización el
Estado”54. Las reformas de primera generación (las del estado chico y los ajustes
económicos) no dieron todos los resultados que se esperaban, aunque cambiaron de
manera significativa la orientación y el papel del Estado en lo económico y en lo social:
se conformó el Estado subsidiario. Era necesario modernizar este Estado y librarlo del
“lastre” que significaba la vieja administración pública que alguna vez intentó orientarse
por el modelo weberiano, y que se había convertido en reductos de inefectividad,
ineficiencia, resistencia al cambio y campo propicio para el clientelismo y la corrupción.
Estas nuevas reformas convergieron en la implantación de la llamada “Nueva Gestión
Pública” (NGP).
Sin embargo, no se debe pensar que la NGP es sólo un conjunto de instrumentos para
la mejora de la gestión. Hay que considerar que conlleva valores ideológicos y valores
administrativos. No se trata de una “modernización” técnica de la administración
pública. Se trata de cambiar la gobernanza del Estado para el desempeño de su rol
subsidiario. No se trata únicamente de “cómo” el Estado debe funcionar, se trata,
esencialmente de “qué tipo” de Estado, es decir, del modelo de Estado55.
La NGP es un conjunto de supuestos teóricos, métodos y técnicas utilizadas

ampliamente en la esfera de los negocios privados, generados casi en su totalidad por
53
Campodónico H. La República: set 16, 2020.
54
Hay que recordar que las reformas del Estado de “primera generación”, siguiendo las recetas del Consenso
de Washington, iniciadas sobre las ruinas de la “década perdida”, implicaron medidas de ajuste fiscal, lo que
afectó más aún a los sectores sociales, la salud entre ellos, achicamiento del Estado (downsizing), privatización,
descentralización y apertura de las economías a la globalización.
55
Ramió, C. Los problemas de la implantación de la nueva gestión pública en las administraciones públicas latinas:
modelo de Estado y cultura institucional. Revista del CLAD, Reforma y Democracia. 21 (Oct 2001).
61
países desarrollados para el desmontaje de sus estados de bienestar. Desde este punto
de vista se le considera una modalidad de “gerencialismo”. Según este economicismo,
que es la mirada con que se definen los cambios en las reformas neoliberales, la NGP
era la estrategia sistémica para transformar la vieja burocracia estatal y empoderar al
usuario (cliente) que supuestamente son los “propietarios” políticos y económicos de la
administración, exigiéndole resultados y eficiencia. Y para ello, se requiere de cambios
para que la gestión pública opere con la mayor eficiencia que le puede aportar la acción
de los mercados, la competencia y los incentivos.
La NGP es, en la realidad, la combinación de diversas corrientes y modelos de gestión

privada diferentes: analíticos, normativos, unos más generales y otros más específicos.
Entre estas corrientes y modelos (estrategias de modernización entendida como mayor
eficiencia) los más importantes son:
• La desregulación
• La agencialización
• La gerencialización
• La privatización
• La externalización (servicios públicos gestionadas por organizaciones privadas)
• La ética en la gestión pública
• La participación ciudadana.
Todo este repertorio se intenta vertebrar en un llamado paradigma “postburocrático”.

Sin embargo, es difícil esa vertebración porque al interior de la NGP se agitan dos
corrientes principales:
• Corriente neoempresarial, “gerencialista”, que enfatiza la economía, la eficacia y la

eficiencia de los organismos públicos. Esta corriente se orienta a la “clientelización”
de los ciudadanos. Esta es la corriente mayoritaria en la producción académica
y en las experiencias existentes de modernización estatal. Supone, a su vez, los
siguientes elementos orientadores:
- “Incorporar” al Estado a la era del “management”
- Otorgar a los directivos mayor poder y discrecionalidad: convertirlos en
“managers”
- Reconocer que hay subsistemas de gestión
- Incorporar el principio de “rendición de cuentas” o “accountability”
- Control por el mercado: es decir, el mercado como estímulo externo de una
gestión más eficiente y estímulo para la rendición de cuentas56.
56
Longo F. y K. Echebarría. La Nueva Gestión Pública en la Reforma del Núcleo Estratégico del Gobierno:
Experiencias Latinoamericanas. Revista del CLAD, Reforma y Democracia, 21 (Oct 2001).
62
• Corriente neopública, que busca la “repolitización”, la racionalización, el control
de la externalización de los servicios públicos, la participación ciudadana, y la ética
en la gestión pública. Esta corriente es minoritaria y no ha sido la preferida de los
organismos internacionales que han promovido las reformas del Estado.
En la realidad la NGP que llegó a nuestras costas fue una especie de “cajón de sastre”
de modelos y técnicas de gestión, combinando, bajo un paraguas de “gerencialismo”,
modelos eficientistas, contractualistas (basadas en la teoría económica de agencia, es
decir, de la relación principal- agente, base conceptual de la separación de funciones y
los contratos de gestión, entre otras innovaciones); y retazos de un modelo weberiano
“servicial” (servicio civil, por ejemplo)57. La experiencia internacional y también la
nacional muestran la preferencia de la visión contractualista, para generar mercados y
eficiencia.
Al modelar un Estado neoliberal, como fue la intención de los pioneros de la NGP

como Estados Unidos, Reino Unido y Nueva Zelandia, los instrumentos de la NGP
privilegian la eficiencia, tanto del mercado como del sector público, por encima de otros
criterios como la equidad. Sin embargo, la experiencia latinoamericana, y ciertamente
la peruana, es que no hubo un debate político y social profundo sobre qué Estado se
construye ni para qué sociedad sirve. El actual Estado peruano es fruto del autogolpe
de 1992 y la instauración del neoliberalismo, liderada por el Ministerio de Economía
y Finanzas (MEF), como la gran orientación del Estado y poco a poco, también de la
nación. Nuestra sociedad entre otros males sufre de la mayor desigualdad de ingreso
en el mundo. Organismos internacionales como el Banco Mundial y el BID ayudaron con
sus préstamos y sus consultoras privadas a inhibir todo debate. Sólo había un futuro
para el Estado peruano, el neoliberal. Y la NGP en el país, no sólo cambió el “cómo”
sino que ayudó a definir el “qué”. El “para quien” no se refería a los ciudadanos, sino a
los dueños del Perú.
El proceso de adopción de la NGP en nuestro país (y en la mayoría de los países

latinoamericanos) corresponde a modos de isomorfismo institucional, es decir, a
una tendencia a adoptar formas institucionales aceptadas y consolidadas, por países
desarrollados en su propio entorno de referencia, en los hechos un “mimetismo
institucional”. En el caso peruano sería lo que se conoce como mimetismo coercitivo (es
decir, por presiones formales e informales ejercidos por los bancos de desarrollo para
adoptar pautas y estructuras ajenas). Sin embargo, alguna influencia en la configuración
de la nueva gobernanza neoliberal tiene el hecho de que buena parte de sus élites
administrativas y políticas (en especial economistas y egresados de programas de MBA
57
Longo y Echebarría, Op cit.
63
y escuelas “de gobierno”) se han formado en países anglosajones de donde provienen
la mayoría de los modelos y técnicas de la NGP.
El problema más común de estos mimetismos institucionales radica en que los

instrumentos que pueden funcionar muy bien en el entorno anglosajón, pueden tener
resultados negativos en las instituciones nacionales, porque los contextos son distintos.
Y se produce con frecuencia un proceso de desacoplamiento (o “decoupling”) formal
en lo institucional, resultado de la colisión entre los instrumentos de la NGP con los
criterios o requisitos de eficacia y eficiencia o por las diferencias contextuales, es
decir, entre marcos institucionales muy diferentes. Lo que da como resultado de un
desacoplamiento es una modalidad de organización informal, una reinterpretación de las
normas de la NGP de manera que se correspondan con los valores, pautas de conducta
y procesos de trabajo habituales58. En el Perú se puede apreciar este fenómeno, más
allá de la celosa función de gendarme institucional que ejerce el Ministerio de Economía
y Finanzas (MEF), que en la práctica ejerce de “núcleo estratégico del Estado” y sede de
la “excelencia” de la tecnocracia neoliberal. Sin embargo, a un nivel internacional, la
experiencia modernizadora en el Estado peruano es presentado como un caso exitoso
de isomorfismo coercitivo con una pizca de mimetismo. Es un caso de aceptación
acrítica por presión externa (instituciones financieras internacionales) y presión interna
(incesante por la CONFIEP y otros gremios y grupos empresariales)59.
Un aspecto importante en el caso peruano es la transformación de la cultura

administrativa en el Estado y, por extensión, también en parte de la población que por
treinta años ha estado recibiendo el evangelio de “empresariado popular”. La cultura
neoempresarial que instala la NGP lo hace sobre una cultura administrativa de baja
cohesión y bajo profesionalismo. En esas condiciones no hay “choque de culturas” y se
asimila la cultura neoempresarial sin mayor conflicto. Ello explica la existencia de un
“sentido común” neoempresarial, que toma forma concreta en el lenguaje cotidiano
del funcionariado del MINSA y que se expande a los trabajadores de salud, en especial
de Salud Pública, sin una práctica que refleje los objetivos de eficiencia y mejora del
servicio a los “clientes”. El lenguaje del AUS con sus IAFAS, IPRESS, UGIPRESS y sus
58
Ramió C. Op cit.
59
Otro instrumento institucional importante que considerar, en el caso peruano, es el establecimiento de la
Autoridad Nacional del Servicio Civil -SERVIR. Tiene como objetivo la profesionalización y desarrollo de
capacidades en gestión pública de los trabajadores del estado y asegurar la dotación de “gerentes públicos”. La
base filosófica está en la eficiencia del desempeño y en la “meritocracia” de su ingreso y movilidad laboral. Ambos
principios son parte de la piedra filosofal de la NGP que se aplican y se aceptan como “valores fundamentales”
que superan a la vieja administración. Se ha demostrado ampliamente en los propios países de origen (el mundo
anglosajón) que hablar de “meritocracia” en sociedades desiguales y patrimonialistas (como es la peruana),
es un abuso y una estafa de política pública. No obstante, este tipo de régimen es excepcionalmente raro en
el Estado, primando, más bien, el clientelismo, formas de nepotismo, contratos informales y temporales; un
escenario bastante alejado de una burocracia “meritocrática”.
64
“intercambios prestacionales” han “naturalizado” la microeconomía sanitaria del
mercado y sus supuestos doctrinarios han sido internalizados con llamativa facilidad.
Lo que tenemos es una nueva tecnocracia sanitaria del tipo neoempresarial (que es
también la de las “puertas giratorias”) que poco a poco ha llegado a modelar un sistema
de salud colmado de instituciones, organizaciones, agentes, agencias y transacciones
mercantiles, en todos y entre todos los segmentos o subsistemas del sector. Ese proceso
se realizó sin mayores conflictos políticos.
No es cierto que la introducción de valores empresariales en la administración pública

sea siempre positiva porque estimulen una gestión más eficaz y eficiente. Eso solo
sucede en los casos de administraciones públicas institucionalizadas y con sólidos
valores públicos. En esos casos, raros en nuestra región, se da una asimilación
crítica de esa nueva cultura. No es el caso peruano ni de la mayoría de los países
latinoamericanos. Se ha descrito que cuando ocurre en administraciones públicas sin
cohesión y sin sólidos valores públicos, la introducción de valores neoempresariales
de la mano de la NGP es muy negativa: los medios (economía eficiencia y eficacia) se
convierten en fines y se pierde de vista el objetivo final de los servicios y programas
públicos y las expectativas y derechos de los ciudadanos60. Es lo que pasó aquí61 y es
lo que explica el continuo y progresivo deterioro del desempeño estatal desde hace ya
más de un lustro, que ha llevado al colapso en algunas áreas gubernamentales, así
como el profundo desconocimiento de la realidad nacional por parte de la burocracia
del gobierno nacional.
Una nueva gobernanza de los sistemas de salud: mercados e

incentivos
Como se ha indicado, ya desde fines de los setenta se construyó una red global de
influencia y de presión conformada por instituciones y actores políticos, académicos y
económicos, apoyados por financiamiento multilateral y bilateral, orientados a promover
cambios en los mecanismos económicos y financieros de las políticas sociales y los
sistemas de salud. Es importante señalar que, a partir de los años ochenta, los objetivos
de los bancos internacionales de desarrollo se ampliaron para financiar cambios
institucionales en los estados nacionales para adecuarlos a las nuevas condiciones del
capitalismo global, bajo la orientación del paradigma neoliberal.
60
Ramió C. Ibid.
61
Un ejercicio muy interesante ha sido revisar los programas de estudio de postgrados en gestión pública de
varias universidades peruanas: los programas son, en su gran mayoría, compendio de principios y estrategias
de la NGP. No llama la atención la casi uniformidad conceptual y cultural que existe sobre los beneficios del
“managerism” entre las nuevas generaciones de funcionarios públicos.
65
Con la publicación de “Invertir en Salud” por el Banco Mundial, a partir de los años
noventa se hizo evidente que a nivel global empezaron a cambiar de manera acelerada
los sistemas de salud, sean cuales fueran sus caracterizaciones o sus clasificaciones.
Los cambios esenciales se caracterizaban, según Cutler, por su orientación hacia
relaciones de competencia mercantil entre sus componentes y unidades y al uso de
incentivos económicos para reorientar los procesos hacia la nueva finalidad de sus
políticas públicas: el paradigma de “competencia e incentivos”62. Algunos años antes,
Inglehart, analizando los cambios en los países ricos, describió las “reformas basadas
en incentivos”. La idea detrás de estas reformas era que su desempeño era mejor
“bajo el supuesto que los incentivos económicos conforman el principal determinante
de cómo los pacientes, pagadores y proveedores se comportan cuando de financiar o
prestar servicios médicos se trata”63. Bajo tal supuesto, si el estado permanece siendo
el eje central para las reformas de los sistemas sanitarios, la reorientación de prácticas
de gestión que cambien el comportamiento de los agentes “centrados en la oferta” y de
los agentes de la “demanda” (pacientes / clientes) pueden asegurar cambios efectivos
y sólidos. En términos de esta economía de la salud vigente, se trata de cambiar los
modelos de financiamiento y de organización basados en “subsidios a la oferta” (oferta
mayormente pública y de la seguridad social) por otros modelos de “subsidios a la
demanda”, a fin de que, mediante una “responsabilización” de los clientes o usuarios
(“lo que no cuesta, no se valora”), se mejore la eficiencia del sistema al mismo tiempo
que el cliente gana en libertad para decidir. En el mundo, los últimos treinta años, los
directivos de los sistemas sanitarios han adoptado mayoritariamente ese modelo de
gobernanza orientada al mercado. En los hechos, los conceptos de ambos autores
apuntan hacia una gobernanza orientada por el mercado o hacia el mercado.
¿En qué consiste entonces esa gobernanza orientada al mercado? Es la transformación

de la institucionalidad del estado (normas y reglas de juego) mediante la aplicación de
diferentes combinaciones de instrumentos de política, como la separación de funciones
de financiamiento y provisión, la “competencia regulada o gerenciada” y otros principios
de la denominada “Nueva Gestión Pública”, que apuntan a crear mercados internos64.
La “competencia gerenciada” es una estrategia central en esta nueva gobernanza, ya
que representa su fundamentación teórica y de la cual se deriva la recomendación de
separar las funciones de financiamiento, provisión y rectoría, con el propósito explícito de
introducir las reglas del mercado en los sistemas de salud. El concepto fue desarrollado
por Alan Enthoven en 1988 para tratar de explicar los cambios del sistema sanitario
norteamericano en los años ochenta. Para Enthoven, la competencia gerenciada en el
62
Cutler, D.M. Equality, Efficiency, and Market Fundamentals: The Dynamics of International Medical Care Reform.
Journal of Economic Literature, 40 (3): 881-906, 2002
63
Inglehart, J.K. Managed Competition. The New England Journal of Medicine, 238 (16): 1208-1212, 1993.
64
Bourque, M and J.S. Farrah. Roemer 20 years later: When a Classical Health-System Typology Meets Market-
Oriented Reformas. Revue Gouvernance, 9, N0 1, 2012.
66
cuidado de la salud es definida como una estrategia de compra para obtener el máximo
valor para consumidores y empresarios, utilizando reglas de competencia derivadas de
principios microeconómicos; siendo una forma de gestión pública de servicios de salud
que funciona con reglas de competencia estrictas. El modelo se basa en un patrocinador,
que actúa como un agente de compras en nombre de un gran grupo de suscriptores, y que
estructura y ajusta el mercado para superar los intentos de las aseguradoras de evitar
la competencia de precios. El patrocinador establece reglas de equidad, selecciona los
planes, administra el proceso de inscripción y administra la selección de riesgos. Estas
reglas premian el desempeño de planes de salud o de agencias públicas “por hacer el
mejor trabajo para mejorar la calidad, recortar los costos y satisfacer a los pacientes”65.
Como puede observarse, el modelo corresponde a un entorno de seguros de salud
privados, en un mercado de la atención de salud. El propósito es dividir los proveedores
en diferentes unidades económicas compitiendo entre ellos para atraer pacientes-
clientes. Para ello, el Estado deberá introducir incentivos a los diversos agentes del
sistema de salud orientados por objetivos específicos, definidos por el gobierno66.
Actualmente se puede encontrar este modelo de gobernanza en casi todos los países
capitalistas, incluyendo programas públicos de subsidios a la demanda y políticas
sociales residuales, como el SIS peruano, o como su hermano mayor MEDICAID, en
los Estados Unidos; intentando manejarse con prácticas de competencia regulada.
Primero fueron adoptados por los países ricos y luego, con las “reformas de segunda
generación” llegaron a América Latina, bajo la figura de “pluralismo estructurado”, un
marco para reformas integrales a los sistemas de salud y que se sustenta en una visión
del sistema de salud desde una perspectiva de mercado, promovido por el BID primero
y el Banco Mundial inmediatamente después. El concepto fue desarrollado por Julio
Frenck y Juan Luis Londoño en 199767. La diferencia es que la competencia regulada en
la realidad peruana, de “regulada” no tiene nada.
El tipo de reformas sistémicas impulsadas por estas instituciones y la agencia bilateral

USAID en el Perú se ha ido conformando mediante sucesivas olas de “reformas”
orientadas al mercado, que llevan a la formación de mercados internos, creando agencias
financiadoras y agencias proveedoras, mediante el expediente conocido de “separación
de funciones” (financiamiento y provisión no deben coexistir en una misma institución,
menos aún en el Ministerio de Salud). Estos agentes son evaluados y regulados por
una agencia o burocracia especializada (se les suele llamar superintendencias). Esas
sucesivas reformas se realizan a través de principios gerenciales como descentralización,
65
Enthoven, A.C. The History and Principles of Managed Competition. Health Affairs Supplement 48, 1993.
66
Bourque and Farrah. Op cit.
67
Frenck, J. & Londoño, J. L. (1997). Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de
los Sistemas de Salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo. Documento de Trabajo 353.El
documento recibió aportes de Alan Enthoven y Phil Musgrove.
67
delegación y desregulación. En esos sistemas en trance de “reformas”, la competencia
regulada aparecería cuando los agentes (como las IAFAS e IPRESS) reciben incentivos
para competir entre ellos para atraer clientes y generar ganancias.
Esta racionalidad mercantil es el eje del raciocinio y del análisis que se utilizará, en esta
parte del documento, para tratar de entender esta complejidad de relaciones de compra
y venta en que ha devenido el sistema de salud peruano. Las reformas orientadas al
mercado requieren de cambios en las instituciones y en las reglas de juego del Estado
para tener viabilidad política. Se propone aquí, seguir la huella de los cambios en la
gobernanza de la gestión del sistema sanitario, comenzando por el gran cambio en
la orientación del estado que se instaló siguiendo la nueva gobernanza estatal que
instituyó la Constitución de 1993.
68
V.
LA NUEVA GOBERNANZA
PARA MERCANTILIZAR LA
SALUD EN EL PERÚ
El gran marco de gobernanza del Estado peruano es, en los hechos, el capítulo
económico de la Constitución de 1993. También lo es para la política estatal en materia
de salud y para el sistema de salud. Esta Constitución, a diferencia de la del año 1979,
degrada la condición social del ciudadano, al no reconocer la salud como un derecho
fundamental. Una somera revisión de algunos artículos fundamentales en materia de
protección de la salud por el estado lo demuestra:
• Artículo 7.- Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar
y la de la comunidad, así como el deber de contribuir a su promoción y defensa. La
persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una deficiencia física o mental
tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección, atención,
readaptación y seguridad.
• Artículo 10.- El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la
seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para
la elevación de su calidad de vida
• Artículo 11.- El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones,
a través de entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz
funcionamiento.
Se muestra con claridad que la Constitución vigente limita la obligación estatal a

garantizar sólo el “libre” acceso a los servicios, es decir, solo garantiza el libre mercado,
restringiendo el derecho pleno a la atención de salud, reconociendo solo el derecho
a la seguridad social, una condición minoritaria en un país muy desigual, con 75 %
de la PEA en condición de trabajadores precarios en la economía informal. Convierte
así al ciudadano en mero cliente de bienes y servicios en un libre mercado. El Estado
69
abandona, de esta manera, hasta su tradicional rol de productor y distribuidor de bienes
públicos. Como se puede advertir en los siguientes artículos del capítulo económico:
• Artículo 59.- El Estado estimula la creación de riqueza y garantiza la libertad de trabajo y

la libertad de empresa, comercio e industria. El ejercicio de estas libertades no debe ser
lesivo a la moral, ni a la salud, ni a la seguridad públicas. El Estado brinda oportunidades
de superación a los sectores que sufren cualquier desigualdad; en tal sentido, promueve
las pequeñas empresas en todas sus modalidades.
• Artículo 60.- El Estado reconoce el pluralismo económico. La economía nacional
se sustenta en la coexistencia de diversas formas de propiedad y de empresa. Sólo
autorizado por ley expresa, el Estado puede realizar subsidiariamente actividad
empresarial, directa o indirecta, por razón de alto interés público o de manifiesta
conveniencia nacional. La actividad empresarial, pública o no pública, recibe el mismo
tratamiento legal.
• Artículo 61.- El Estado facilita y vigila la libre competencia. Combate toda práctica que la
limite y el abuso de posiciones dominantes o monopólicas. Ninguna ley ni concertación
puede autorizar ni establecer monopolios…
• Artículo 65.- El Estado defiende el interés de los consumidores y usuarios. Para tal efecto
garantiza el derecho a la información sobre los bienes y servicios que se encuentran a
su disposición en el mercado. Asimismo, vela, en particular, por la salud y la seguridad
de la población.
Al definir un rol subsidiario al Estado en relación con la protección y atención de la salud

de los ciudadanos, se abren las puertas para la definición de una nueva gobernanza
estatal que institucionalice la mercantilización del sistema sanitario, que defina reglas y
excepciones para el juego de oferta y demanda de bienes y servicios y garantice la libre
competencia en los mercados de la salud. En eso ha consistido la reforma de segunda
generación del Estado peruano, su modernización y conversión en eficiente gerente, bajo
los supuestos teóricos, metodologías y técnicas de la NGP. Esta nueva generación de
reforma estatal irradió, con apoyo internacional, desde la isla de excelencia del Estado,
el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), y su tecnoburocracia giratoria privado-
pública. Es bueno recordar que la sanción de la actual Ley General de Salud, es una
pieza importante para la generación de la nueva gobernanza de mercado e incentivos,
al redefinir los roles y obligaciones de la Autoridad Sanitaria Nacional.
En ese marco institucional se define en el 2009, la mayor reforma del sistema sanitario
desde la privatización de las pensiones y la semiprivatización de los restos del Instituto
Peruano de Seguridad Social (IPSS), y su conversión en la empresa llamada EsSalud,
hacia fines de los años 90. Esa reforma es la instauración del Aseguramiento Universal
en Salud. En realidad, se trata de dos momentos en el mismo sentido privatizador: el
primer momento, se dio en 1993, con una Ley que creaba de seguros de enfermedad
inspirados por las ISAPRE de Chile. Esa Ley no se implementó. Al segundo intento, nace
el AUS que trata de corregir los problemas que impidieron el éxito de las EPS.
70
Itinerario histórico de la mercantilización del sector Salud
La historia de la mercantilización del sector salud y del aseguramiento segmentado,
como mecanismo exclusivo de financiamiento, no empieza en el año 2009. El antecedente
más importante es la reforma del sistema de pensiones (en 1991) que generó la creación
de un sistema privado de pensiones (de capitalización individual) y las administradoras
de fondos de pensiones (AFP), siguiendo el ejemplo de Chile. Se hizo a expensas de los
fondos de pensiones públicos basados en sistemas de reparto, incluyendo las pensiones
del Instituto Peruano de Seguro Social (IPSS). Es importante señalar que el proceso de
privatización de las pensiones al modo chileno se dio en muchos países del mundo. La
razón está en que los fondos de retiro públicos constituían una fuente muy importante
de dinero, que las empresas privadas del ramo tenían la ambición de controlar para
participar del festín financiero que abrió la globalización.
Hay cuatro iniciativas institucionales, cual caminos que se entrecruzan, a seguir tras
las huellas del crecimiento de la microeconomía de mercado de aseguramiento en el
sistema de salud peruano:
• El subsidio a la demanda denominado Seguro Integral de Salud-SIS.

• La modernización del MINSA (reformas de segunda generación e instauración de
la “nueva gestión pública” en la burocracia estatal, incluyendo las jurisdicciones
regionales), que llevan a la Ley de AUS (2009) y a las reformas del 2013.
• La reforma de EsSalud, antes IPSS, que cambió de nombre en 1997 y se semiprivatizó.
• Auge del sector privado, que es la gran vía del capitalismo oligopólico y concentrador
en el sector salud peruano, con la importante penetración de capital financiero
bancario (Banco de Crédito del Perú, Banco Continental BBVA e Interbank) que
incluye a todos los mercados del sector salud.
No es fácil encontrar registro en la memoria histórica del sector salud de los

mecanismos de mercantilización instalados durante los años del decenio fujimorista.
Sin ser un mecanismo de mercantilización, queda la experiencia de los Comités
Locales de Administración de Salud (CLAS), como un intento masivo de cooptación de la
participación comunitaria y de privatización (por tercerización), muy promocionada en el
exterior por los organismos financieros internacionales y la cooperación bilateral. Los
CLAS, promovidos como “la auténtica gestión comunitaria de los servicios de salud”,
fueron usados como una manera de desprestigiar la capacidad de gestión del Estado
durante las dos “generaciones” de reforma. Queda también registrada ampliamente la
privatización de las pensiones y la creación de AFP, la extinción del IPSS, la creación de
EsSalud y la semiprivatización de la Seguridad Social, la creación de un mercado privado
de seguros de enfermedad, con un generoso subsidio de EsSalud para las empresas
privadas de aseguramiento, mediante la cobertura de la llamada “capa compleja”, es
71
decir, que EsSalud asume la cobertura de la atención de alto costo (enfermedades de
gasto catastrófico).
Antes de iniciar el recorrido por estas avenidas institucionales es apropiado resaltar la

trascendencia del año 1997 para el análisis. Ese año coincidieron tres acontecimientos
importantes para la mercantilización de la salud en el Perú:
• Se inician los programas de subsidios a la demanda, focalizados en grupos

especiales, con la denominación de “seguros”:
- Seguro Escolar Gratuito, 1997
- Seguro Materno Infantil, 1998
- Seguro Integral de Salud (SIS), 2002 /regímenes A, B y C
- SIS, 2006 / regímenes D, E y G
- SIS, versión 2008 - 2009
- SIS, versión 2013
• Se promulgó la Ley General de Salud
• Se procedió a la “Modernización de la Seguridad Social”, creación del sector privado
de seguros de enfermedad / las EPS, y creación de la empresa EsSalud.
El SIS y sus predecesores

Como se indicó antes el SIS empieza a perfilarse en 1997 con la creación del “Seguro”
Escolar Gratuito (SEG), un programa focalizado de subsidio a la demanda, al que se
agregó el año siguiente un Seguro Materno Infantil. Una década más tarde, el SIS, el
resultado de un agregado constante de componentes, era considerado un pilar del
Aseguramiento Universal en Salud. La reseña siguiente ilustra ese camino.
Cuadro N° 4: Recuento del proceso de desarrollo del Aseguramiento

Universal en Salud.
Año Descripción y componentes

1997 El MINSA crea un programa de subsidio a la demanda: el Seguro Escolar
Gratuito (SEG) para alumnos de las escuelas públicas a nivel nacional.
Llega a tener una significativa cobertura numérica, aunque se constató
“filtraciones” (eufemismo que se refiere a que cubría también a escolares
no pobres matriculados en colegios públicos).
1998 El MINSA crea otro subsidio a la demanda, el Seguro Materno Infantil (SMI),
para madres gestantes y niños de 0 a 5 años. El SMI llegó a instalarse en 8
regiones el año 2000
72
2001 Se fusionan el SEG y el SMI, y conforman una entidad transitoria llamada
“Unidad de Seguro Público”
2002 – Ley 27657 Se crea el Seguro Integral de Salud (SIS) como “organismo público
(Ley del descentralizado” del MINSA, con la misión de “administrar los fondos
Ministerio de destinados al financiamiento de prestaciones de salud individuales. Más
Salud tarde, ese año, se definen las prestaciones financiadas por el SIS:
• Plan A: niños de 0 a 4 años
• Plan B: madres gestantes
• Plan C: niños y adolescentes (5 a 17 años)
2006 Se agregan otros componentes al SIS:
• Plan D: adultos en estado de pobreza y sin seguro de salud en
situación de emergencia.
• Plan E: Adulto Focalizado, con dos variantes:
- Plan E1: bajo norma legal vigente, organizaciones sociales de base,
Wawa Wasis, lustradores de calzado, indultados inocentes y víctimas
de violación de sus derechos humanos.
- Plan E2: población amazónica dispersa y excluida, población
altoandina dispersa y excluida, agentes comunitarios de salud,
víctimas de violencia social, víctimas de esterilización quirúrgica
forzada, víctimas de la violencia político militar de 1980-2000.
• Plan G: Régimen Semicontributivo. Para grupos poblacionales con bajo
poder adquisitivo: beneficiarios afiliados a diversos organismos del
Gobierno (central, regional y local), y población que trabaja en el sector
privado afiliada voluntariamente a un plan de salud individual o familiar.
2007 Se definió el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS), de

DS 004-2007-SA aplicación obligatoria para los establecimientos que proveyeran servicios a
los afiliados al SIS.
Se establecieron los siguientes componentes de aseguramiento del SIS:
• C. Subsidiado, para personas pobres y pobres extremos, beneficiarios
del conjunto del LPIS, con subsidio del 100%
• C. Semisubsidiado, para individuos y familias que, previo pago de una
aportación, reciben cobertura del conjunto de LPIS: diferentes patrones
de pago para afiliación individual y afiliación familiar.
Ese mismo año (julio de 2007) se aprobó el Plan Nacional Concertado
de Salud, que incluye 11 lineamientos de política y 11 Objetivos Sanitarios
Nacionales 2007-2020.
2008 Se amplía el LPIS con 5 nuevas intervenciones, incluyendo trasplante renal
Se redefine al SIS como “organismo público ejecutor”
73
2009 Se promulga la Ley Marco de AUS, que en su art. 19 dispone que todos los
peruanos son beneficiarios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS), en su condición de afiliados a los siguientes regímenes:
• R. Contributivo (por IAFAS)
• R. Subsidiado (efectivo a través del SIS para personas pobres y
vulnerables)
• R. Semicontributivo (por IAFAS)
Se aprueba el PEAS
2010 Se establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el R.
Subsidiado del SIS (enfermedades fuera del PEAS), en el marco del AUS.
2011 Por Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y

Semisubsidiado del AUS, se crea el Fondo Intangible Solidario de Salud
(FISSAL), del Pliego 135 – SIS. El SIS se hace cargo de financiar la atención
de enfermedades de alto costo, y enfermedades raras y huérfanas.
2012 El FISSAL inicia su funcionamiento
Se sustituye el LPIS por el PEAS
En el marco de los Planes Complementarios que el SIS ofrece al PEAS, se
incluye la suscripción de convenios con las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPRESS), públicas y privadas, estableciendo sistemas de
tarifas y mecanismos de pago
2013 Aprobación del Manual de Operación y Funciones (MOF) del SIS
2014 Aprobación del Plan Estratégico Institucional del SIS
Aprobación del Reglamento Especial para contratación de servicios de
salud, servicios de albergues, y la compra, dispensación o expendio de
medicamentos esenciales, complementarios a la oferta pública
Se establece el mecanismo de “Farmacias Inclusivas” con el sector
privado, para mejorar el acceso a medicamentos de los afiliados al SIS.
2016 Se instituye el régimen “SIS Emprendedor”
El SIS contrató con IPRESS privadas mediante el Procedimiento Especial
de Contratación de Servicios (PECSS) para servicios de hemodiálisis.
En octubre del 2016, el SIS fue declarado en reorganización debido a
“serios problemas en la gestión de recursos públicos” para el proceso de
AUS.
La organización y coberturas del SIS se muestran en la gráfica siguiente, producida por

el propio SIS:
74
Gráfico N° 4: Organización y coberturas del SIS
FINANCIAMIENTO
FINANCIAMIENTO PÚBLICO TOTAL
PÚBLICO PARCIAL (*)
Régimen de Componente de Régimen de Componente de

financiamiento aseguramiento financiamiento aseguramiento
subsidiado Ley subsidiado D.S. semicontributivo semisubsidiado
N°29344 N° 004-2007/SA Ley N°29344 D.S. N° 004-2007/SA
COBERTURA PRESTACIONAL
Plan esencial de Listado priorizado Listado priorizado

aseguramiento en Plan esencial de
de intervenciones de intervenciones
Salud - PEAS aseguramiento en
sanitarias-LPIS sanitarias - LPIS
DS 016-2009-SA Salud - PEAS
Decreto Supremo Decreto Supremo
DS 016-2009-SA
N° 004-2007-SA N° 004-2007-SA
Plan
complementario
RJ 133-2010/SIS Atenciones no
Atenciones no Otros servicios, incluidas en el
incluidas en el según términos LPIS Resolución
Plan del contrato
LPIS Jefatural N° 149-
complementario Resolución
Resolución 2008/SIS (solo
de cobertura Jefatural
Jefatural aplicable a niños,
extraordinaria N° 014-2011/SIS
N° 149-2008/SIS adolescentes y
RJ 134-2010/SIS
gestantes)
y 093-2011/SIS
(modificatoria)
Zona (distrito) Zona (distrito) Zona (distrito) Zona (distrito)

de inicio de AUS no AUS de inicio de AUS no AUS
Nota: (*) los asegurados por microempresas se presentan en cualquira de los conceptos de
financiamiento público parcial. La cobertura dependerá de la zona de residencia del asegurado.
Fuente: Informe del SIS, 2017
Debido a la población objetivo del SIS, este mecanismo se constituye en una ventana
de financiamiento focalizado del sistema de salud. Entre sus acciones, reembolsa a los
hospitales y regiones de salud por el costo variable de los servicios proporcionados a
75
los individuos que están bajo su cobertura; sus beneficiarios no tienen que pagar por la
atención en los establecimientos del MINSA y pueden obtener medicamentos. Si bien
el SIS se encuentra bajo la autoridad del MINSA, su presupuesto es independiente del
presupuesto de ese ministerio.
Un aspecto importante para considerar en relación con el SIS es que, si bien éste
“actúa como asegurador” de las personas cubiertas por el programa, no posee las
características de un seguro estándar. En primer lugar, el SIS asume el costo variable
del servicio y no el costo total; pues el MINSA y las regiones de salud financian los otros
componentes del costo de los servicios. En segundo lugar, el SIS no es un fondo de
seguro en el sentido clásico. Las transferencias presupuestarias al SIS no se calculan
sobre una base actuarial. Por lo tanto, el SIS no puede absorber el riesgo actuarial
que surge de la varianza entre los costos proyectados y reales. Las diferencias son
soportadas por las DIRESA, cuando se demoran o se rechazan los pagos68.
Un estudio realizado sobre el desempeño del SIS entre los años 2004 a 2010, período
muy importante ya que comprende el proceso de consolidación del SIS, la definición
de los regímenes, del PEAS y su incorporación como pieza importante del AUS, ayuda
mucho a ilustrar los logros y los problemas de este mecanismo de “aseguramiento”.
El SIS, en el período estudiado, aumentó de manera significativa el número de sus
afiliados: de algo más de 550 000 a 3 500 000. Este crecimiento de afiliados generó una
mayor demanda sobre los servicios de salud del MINSA, urbanos y rurales.
La oferta no estuvo a la altura de la demanda. El subsistema público del MINSA ya

arrastraba serios problemas de financiamiento y había debilitado su capacidad de
respuesta. Un número significativo de afiliados no pudo acceder efectivamente a la
atención que demandaba. Ello se reflejó en un aumento de la automedicación y en un
mayor gasto de bolsillo en las farmacias del sector privado. Recordar que aún eran
los tiempos de bonanza económica y de disminución de la pobreza, siendo que “el
sector privado ha sacado más provecho que el público de la situación”69. Las variables
estudiadas fueron cambiando a lo largo del período. Así, por ejemplo, el gasto en salud
como proporción del gasto familiar subió desde 8.5 % a 9.8 % en las áreas urbanas y de
un 5.5 % a un 7.8 %. en las rurales. Se combinaron así, la respuesta insuficiente de la
oferta del MINSA y cierto desahogo en la disponibilidad de los hogares que les permitió
comprar medicamentos en farmacias privadas. El porcentaje de afiliados del régimen
subsidiado a los que el SIS cubrió el íntegro de medicinas bajó de 90 % a 80 % en el
68
Organización Internacional del Trabajo (OIT). El sistema de salud del Perú: situación actual y estrategias para
orientar la extensión de la cobertura contributiva. Oscar Cetrángolo, Fabio Bertranou, Luis Casanova y Pablo
Casalí. Lima: Oficina de la OIT para los países andinos, 2013.
69
Petrera M. Seguro Integral de Salud y Protección Social en el Perú: 2004-2008. Tesis de Doctorado. UPCH, Lima,
2013
76
primer nivel de atención, y cayó del 80 % al 56 % en los hospitales. El estudio muestra
que el SIS incide en la baja del gasto que el afiliado hace en los establecimientos
públicos, pero que no le garantiza la gratuidad. También muestra que el SIS en alguna
(pequeña) medida logra amortiguar la ocurrencia de gasto catastrófico en las familias
del afiliado70.
La situación financiera del SIS siempre fue motivo de preocupación por su diseño
como subsidio público y su dependencia del MINSA que nunca ha sido beneficiado
financieramente. Por lo contrario. Como se indicó en el cuadro resumen cronológico, en
el 2016 el SIS fue declarado en emergencia por el nuevo gobierno de P. P. Kuczynski que
había prometido durante la campaña elevar progresiva y sostenidamente la inversión
pública en salud (0.5 % del PBI, cada año).
Sin embargo, a mediados del 2017, a un año de iniciado el gobierno, la situación financiera
del SIS (y también del MINSA) había empeorado. Los servicios en los hospitales públicos
pasaban por una evidente crisis: desabastecimiento de medicamentos, reducción del
presupuesto del Seguro Integral de Salud (SIS) que tenía una deuda de S/ 700 millones
con los hospitales, entre otros problemas. A junio del 2017, más de 16 millones de
peruanos se encontraban afiliados al SIS, con el 25 % concentrado en la ciudad de Lima.
El número de afiliados ha crecido año tras año, pero no sus fondos. En 2015, el SIS
recibió un presupuesto de más de S/1756 millones, pero dos años después solo recibió
un monto apenas superior a los S/1414 millones (una reducción del 20 % del dinero
destinado al pago de la atención de los afiliados)71. El SIS adeudaba a los servicios del
MINSA alrededor de S/ 700 millones, que ha dado lugar a la carencia de medicamentos e
insumos en hospitales y centros de salud. Según información de la Dirección General de
Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid), en abril de 2017 el 53 % de los hospitales
a nivel nacional tenía un bajo nivel de disponibilidad de fármacos, ocasionando que las
personas de escasos recursos no reciban el tratamiento que requerían. La situación no
era única de Lima, sino de todo el país.
El decano del Colegio Médico del Perú informó que al problema de financiamiento se
añaden tres factores adicionales que agravan la crisis del SIS: ineficiencia en la gestión,
carencia de una procuraduría social y la aprobación de un “tarifario” que paga los
servicios por debajo de lo que requieren los establecimientos para poder funcionar. “El
70
Petrera M. Op cit.
71
El exministro Oscar Ugarte, bajo cuya gestión se instauró el AUS, explicó que (en ese período) los servicios
públicos de salud cuentan con tres fuentes de recursos financieros: la primera proviene del fondo del Estado;
la segunda se refiere al dinero recaudado por los hospitales por la atención a pacientes particulares; y la
tercera proviene del SIS, siendo este el principal ingreso que tienen estos establecimientos. Esta explicación del
financiamiento de los servicios también explica por qué, habiendo crecido el presupuesto público, los servicios
públicos siguen desfinanciados: “Vestir” mal al santo SIS, trae la desnudez del otro santo público.
77
tarifario es un listado de precios que el Gobierno va a pagar a los hospitales. Muchos de ellos
ni siquiera cubren los costos de las atenciones y han sido establecidos de manera unilateral.
Si se llegara a aplicar tal cual, para el 2018 tenga por seguro que el sistema de salud en el
Perú colapsará”, afirmó el Decano del CMP72.
El Aseguramiento Universal en Salud (AUS)

Hacia finales de la primera década de este siglo en el Perú ya estaba madura la idea de
que, para alcanzar la cobertura universal de salud, la manera más efectiva de lograrlo
era mediante el aseguramiento universal. En abril del 2009, el Congreso aprobó la ley
marco de aseguramiento universal en salud (Ley 29344), literalmente por consenso y el
apoyo político de diferentes sectores73.
La política de Aseguramiento Universal de Salud en el Perú ilustra muy bien el trabajo

político e ideológico de largo plazo llevado a cabo por la clase empresarial para la
captura del Estado mediante la sustitución de la gobernanza estatal para configurar
un Estado Neoliberal que responde a los criterios según los libros de texto de la
economía política del neoliberalismo. Fue un proceso de varios años, que se llevó a
cabo con la participación activa de agencias de cooperación bilateral como USAID y
los Bancos Mundial (BM) e Interamericano de Desarrollo (BID), entre otras agencias
de menor protagonismo en la reforma del sistema de salud. El BID fue clave para la
semiprivatización de EsSalud (1997).
Los aportes del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo se dieron
a través de préstamos que formaban parte del programa de cooperación que estos
organismos establecieron con el país y que fueron orientados mayormente a “fortalecer
al Estado” y sus programas de asistencia social. Una parte significativa se dio a través
del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD) 74 que tenía como
objetivos mejorar la salud materno infantil de las regiones más pobres del país mediante
72
Diario “Correo”: 19 de junio, 2017.
73
Los principios del aseguramiento universal en salud son: “universalidad (para todos los residentes en el
Perú), solidaridad (en el financiamiento), unidad (es decir, articulación de políticas, instituciones, regímenes,
procedimientos, financiamiento y prestaciones), integralidad, equidad (proveer servicios de salud a toda la
población peruana dando prioridad a la población más vulnerable), irreversibilidad (lo que significa que no se
pierden derechos adquiridos previamente) y sistema participativo”. Por otra parte, la Ley también define las
siguientes características del aseguramiento universal en salud: que sea obligatorio, progresivo, garantizado,
regulado, descentralizado, portable, transparente y sostenible.
74
El PARSALUD opera a partir del 2000. Anteriormente, el BM financiaba el PSNB cuyo objetivo era el fortalecimiento
del 1° nivel en 4 regiones del país.
78
el Seguro Integral de Salud, la modernización de los establecimientos de salud, el
fortalecimiento de la salud colectiva y el desarrollo de políticas de salud.75
El proyecto PARSALUD y otros dos proyectos anteriores (Fortalecimiento de Servicios de

Salud y el Proyecto Salud y Nutrición Básica) fueron importantes para la transformación
paulatina de la gobernanza estatal en salud con foco en el MINSA. Además de la ayuda
de estos bancos de desarrollo fue muy importante la cooperación de USAID, directa e
indirectamente, mediante proyectos como PRAES (Promoviendo Alianzas y Estrategias
en Salud), PHR plus, HSS/ 2020 y Políticas en Salud, con la gestión de la consultora Abt
Associates.
Dos acontecimientos fueron importantes para promover esa casi unanimidad política
en torno a la modalidad de Aseguramiento como la mejor para financiar la cobertura
universal. El primer hito hacia un acuerdo político se dio en el marco del Acuerdo
Nacional. El 22 de julio del 2002 se suscribió un acuerdo en 29 Políticas de Estado. De
ellas cuatro tenían que ver con la cuestión social, incluyendo la política 13 de “Acceso
Universal a los Servicios de Salud y Seguridad Social”. El segundo hito fue el Acuerdo
de Partidos Políticos en Salud (APPS), firmado en marzo de 2006 por los “máximos
representantes” de 16 partidos políticos. El APPS es “resultado de un proceso cuyos inicios
se remontan a una idea desarrollada por Partners for Health Reform - PHR-Plus (convertido
durante el proceso deliberativo en PRAES), y por el equipo de POLICY. Ambos proyectos
venían trabajando temas relacionados con la salud. Por sugerencia de USAID se integra luego
el NDI (Instituto Nacional Demócrata), y entre los tres diseñan y preparan la propuesta de
trabajo que facilitó la implementación del acuerdo”76. Entre marzo y noviembre del 2005 se
realizaron numerosas reuniones, conferencias y talleres de elaboración de los acuerdos,
con base en una metodología, guías de trabajo y facilitación de las deliberaciones por
un equipo de expertos de PRAES, POLICY y NDI, con el soporte financiero de USAID.
El APPS alcanzó acuerdos sobre: aseguramiento universal, financiamiento en salud,
descentralización del sector salud, participación ciudadana y acceso y disponibilidad
de medicamentos. Es de anotar que entre los facilitadores y expertos de PRAES se
encontraban tres futuros ministros de salud de los dos gobiernos siguientes (2006 a
2016).
75
Arosquipa C, J. Pedroza, C. Cosentino y K. Pardo. La ayuda oficial al desarrollo en Salud en el Perú. Rev Per Med
Exp Salud Pública, 2007: 24 (2)163-78. En este artículo se realiza un análisis detallado mostrando que, durante
la década de los años 90, se registraron 16 proyectos con financiamiento internacional finalizados. De ellos
los dos Bancos asumieron el 84% de la cooperación multilateral, modalidad que daba cuenta del 57.2% de los
recursos movilizados. El otro 48% provino de la ayuda bilateral, en la que USAID aportaba el 33% de la ayuda. El
mismo estudio se realizó para el período 2003-2008 registrando 30 proyectos. Del monto que significaron esos
30 proyectos, el 67% correspondió a la ayuda multilateral y de ésta el 54% del financiamiento provino de los dos
Bancos a través del Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD).
76
Mendoza V., Iván. El acuerdo de los partidos políticos en salud. Sistematización de experiencias: Promoviendo
alianzas y estrategias, PRAES y Abt Associates Inc. Lima, junio de 2006.
79
Sobre estas bases políticas se programaron, ya durante la administración 2006-2011 del
presidente García, la formulación del Plan Nacional Concertado de Salud y la Comisión
Multisectorial que alumbró la propuesta que luego se convirtió en la Ley Marco de AUS.
El marco legal del AUS propone un esquema de aseguramiento segmentado,

según inserción en el mercado laboral formal y capacidad económica, asignando
responsabilidades a las diversas instituciones que conforman el mosaico mercantil
llamado sistema de salud. Propuso una dinámica progresiva a partir de algunas
experiencias piloto, y creó una serie de instituciones orientadas a estimular la
conformación de “mercados internos” y ámbitos de “competencia regulada”. Para
ello ya existía la premisa establecida desde la década de los años 90 de impulsar la
separación de las funciones de financiamiento y provisión. El ejemplo más caracterizado
es el propio SIS, al interior del MINSA. Es imposible no identificar la influencia del
“pluralismo estructurado”, tal como se viene implantando en Colombia desde 1993.
Con respecto a la nueva institucionalidad del AUS un elemento que estructura la

dinámica de aseguramiento es el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que
consiste en una lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que, como
cobertura mínima, son financiadas a todos los asegurados por las administradoras
de fondos de aseguramiento en salud. Asimismo, se establece la existencia de planes
complementarios y específicos77.
En el caso del SIS, el PEAS reemplazaría paulatinamente al LPIS, vigente desde dos
años antes. Acerca de estos listados, podría decirse que el primero de ellos estaba más
focalizado que el segundo, cuya lista de terapias permitidas puede abarcar hasta el 33,0
% del catálogo de diagnósticos posibles versus sólo el 10,0 % que cubre el PEAS. Pero
el PEAS será más costoso, dada la inclusión de diagnósticos de tumores, enfermedades
sanguíneas, desórdenes endocrinos y condiciones mentales. Se estimó que el gasto
asociado a cubrir las prestaciones del PEAS para toda la población elegible del régimen
subsidiado y semicontributivo representaba el 1,2 % del PBI, del cual un 50,0 % se
encuentra actualmente cubierto por los fondos que asigna el MINSA, los gobiernos
regionales y el SIS para cubrir las necesidades de salud individual de la población.
En lo que concierne al financiamiento se establecieron tres regímenes: i) el régimen

contributivo, ii) el régimen semicontributivo (de financiamiento público parcial), y iii) el
régimen subsidiado (con financiamiento público total). Para estos dos últimos, según
77
El PEAS tiene los siguientes atributos: i) universal, ii) explicito (contiene listas positivas de las condiciones
asegurables y de las prestaciones de salud que como mínimo todas las IAFAS deben financiar a sus asegurados),
iii) garantizado, iv) integral, v) auditable, y vi) incremental. El PEAS fue diseñado a partir de estudios de carga de
enfermedad, que tomó en cuenta consideraciones económicas para identificar diagnósticos que deberían ser
incluidos.
80
la ley de financiamiento público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del
aseguramiento universal en salud (2011), los fondos públicos para el financiamiento
provienen de créditos presupuestarios que anualmente se le asignen al SIS, de aportes
de la población que se afilie al régimen semicontributivo, de los recursos que aporten
los gobiernos regionales y locales, y de otros recursos provenientes de la cooperación,
así como de otros que se fijen por ley.
En lo referente a la obligatoriedad, se estableció la afiliación obligatoria al AUS para

toda la población residente en el país. Se definió también bajo qué tipo de régimen se
debe afiliar la población en función de sus características socioeconómicas. Asimismo,
se establece que la universalidad en la afiliación se alcanzará progresivamente en
función de los recursos disponibles. La declaración de enfermedades preexistentes es
obligatoria, pero, se indica, en ningún caso puede ser un justificativo para la no afiliación.
Pero se pueden aplicarse períodos de carencia para las prestaciones incluidas en el
PEAS en los regímenes contributivo y semicontributivo, pero no en el subsidiado.
El AUS se empezó a instalar en nueve zonas piloto y luego se fue ampliando. La extensión
gradual de la cobertura también hace referencia a los beneficios y a las garantías
explícitas. En el caso de las enfermedades de alto costo de atención que no estaban
incluidas en el PEAS, la nueva normativa establece que serán financiadas, para los
grupos de población bajo el régimen subsidiado y semicontributivo, mediante el Fondo
Intangible Solidario de Salud (FISSAL). Los recursos del FISSAL están constituidos
por: los créditos presupuestarios destinados al FISSAL que se asignan anualmente al
pliego SIS; los ingresos provenientes de la venta de planes de aseguramiento sobre
enfermedades de alto costo que oferte el FISSAL a otras IAFAS; las transferencias del
MINSA; además de donaciones y recursos que fijen otras normas complementarias.
Las prestaciones vinculadas con enfermedades catastróficas seguirán a cargo de

EsSalud para el conjunto de todos sus afiliados, aun conociéndose que, para esta
institución, la atención de tales enfermedades de baja incidencia, pero de alto costo
(que han aumentado en los últimos años) socava la sostenibilidad financiera del fondo
de EsSalud. Esto se debe a que también acceden a la cobertura de EsSalud personas
con esta clase de patología que no cuentan con una historia contributiva previa78. En el
MINSA se creó después el Plan Esperanza para la atención integral del cáncer y mejorar
el acceso a servicios oncológicos, que debe ser gratuita para los afiliados al SIS.
78
OIT. El sistema de salud del Perú: situación actual y estrategias para orientar la extensión de la cobertura
contributiva. Oscar Cetrángolo, Fabio Bertranou, Luis Casanova y Pablo Casalí. Lima: OIT/ Oficina de la OIT para
los Países Andinos, 2013. 184 p.
81
El marco legal de AUS creó otras instituciones a fin de hacer operacional la apuesta por
la competencia regulada. La prestación de servicios en el ámbito del AUS se desarrolla
a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS). Las IPRESS
son instituciones o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse como
personas naturales o jurídicas que tienen como objetivo la prestación de servicios de
salud. Para poder ejercer esta función dentro del AUS están obligadas a registrarse
ante SUSALUD. Del otro lado del mostrador están las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), públicas y privadas, que son las encargadas
de captar y gestionar los fondos para el aseguramiento de prestaciones de salud y las
coberturas de riesgo de los asegurados.
En el marco de AUS, siguiendo el modelo norteamericano de agencias especializadas

(el Estado sería el “principal”), se creó una agencia ad-hoc para la regulación de los
mercados: la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud – SUNASA (en
sustitución de la Superintendencia de EPS, de 1997), como Organismo Público Técnico
Especializado adscrito al Ministerio de Salud. Era la entidad encargada de registrar,
autorizar, supervisar y regular a las IAFAS e IPRESS. También era la institución encargada
de registrar, autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las entidades prepagas
de salud y de todas las entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios
bajo la modalidad de pago regular o anticipado. Para ejercer sus funciones, la SUNASA
contaba con facultades sancionadoras.
En síntesis, el marco legal del AUS, la nueva gobernanza del sistema sanitario
peruano estableció que el acceso a los servicios de salud se realizaría por medio de
la intermediación financiera de seguros de salud, estableciendo para ello cinco ejes
de “reforma”: plan de beneficios, financiamiento y pagos, focalización de subsidios,
prestación de servicios y regulación79. El siguiente cuadro intenta realizar en balance
sintético de esos cinco ejes:
79
Jumpa-Armas. D. Aseguramiento universal en salud en el Perú: una aproximación a 10 años de su implementación.
Rev. Fac. Med. Hum. Julio 2019; 19(3):75-80
82
Cuadro N° 5: El AUS a diez años de su implantación80
Eje del AUS Previsto en 2009 Diez años después

Plan de El PEAS aprobado el El Plan AUS establecía que para el 2014 el
Beneficios año 2009 cubría 140 PEAS debía incluir al menos 185 condiciones
(PEAS) condiciones asegurables asegurables y 70 garantías explícitas. No se ha
y 34 garantías explícitas. realizado. La Ley del AUS establecía la evaluación
bienal del PEAS para su reformulación, diez años
después no hay información sobre evaluaciones
realizadas.
Financiamiento La Ley de Financiamiento No obstante, a la fecha, la Ley no ha sido
y modos de de regímenes del reglamentada por el Ministerio de Salud y el
pagos SIS estableció que el financiamiento para los asegurados del SIS se
presupuesto público para realiza predominantemente por el mecanismo
el financiamiento del del presupuesto histórico. El SIS arrastra una
régimen subsidiado del larga historia de desfinanciamiento, que afecta
SIS tome como referencia al subsector público. Ello explica, en parte, el
el valor de la prima anual exiguo gasto público de 3.3% (2016).
del PEAS y el número de
En los últimos años, el gasto de bolsillo se ha
afiliados.
mantenido por encima del 20% del gasto total
en salud. El gasto catastrófico en salud no se ha
reducido significativamente en el periodo 2006 –
2016, pasó de un 5% a 4% de hogares afectados.
Los modos de pago (por compra de servicios), que
debían alinear los incentivos a los prestadores
- vendedores hacia el logro de resultados, son
inefectivos y han contribuido a burocratizar los
sistemas administrativos de los “vendedores”.
La brecha entre el diseño y la experiencia de
compra por “Presupuesto por Resultados” (PPR)
no ha permitido superar el tradicional pago por
insumo. No existe pago por resultados. Para el
primer nivel de atención, la “cápita” del SIS difiere
del modo capitado internacional, reconocidos por
que sus cálculos tienen base en la producción
histórica.
Para los hospitales, el SIS realiza la compra
y facturación de servicios con base en tarifas
que varían de hospital a hospital. Además, son
frecuentes las demoras en el pago, derivadas de
las transferencias y de la gestión administrativa.
Así, los hospitales no acceden a los pagos por
servicios ya realizados, desde el primer mes de
cada año.
80
Basado en el balance de David Jumpa-Armas, Ref 48.
83
Focalización Siendo el SIS un subsidio Al menos un tercio de la población en pobreza
de subsidios a la demanda focalizado se mantiene como tal y los otros dos tercios
para la identificación registran salidas y entradascon relación a la línea
de la población objetivo, de pobreza (“vulnerables”).
utilizaron mecanismos de El esfuerzo focalizador contrasta con la
focalización geográfica, menor atención que ha recibido la importante
focalización individual, y subcobertura del SIS: 68,6% para el primer quintil
focalización por criterio y 60,4% para el segundo quintil de mayor pobreza
de población vulnerable en Lima Metropolitana81. Las limitaciones de los
(SISFOH) sistemas de focalización se mostraron en toda su
inefectividad cuando, a inicios de la pandemia de
Covid-19, se trató de calcular (sin éxito) el número
de los beneficiarios de las ayudasque prometía el
Gobierno. Quedaron fuera varios millones de
personas.
Provisión La experiencia de AUS se La expansión de la oferta de establecimientos
inició con experiencias de salud en los departamentos piloto de la
piloto en nueve zonas: las política del Aseguramiento Universal en Salud
regiones de Apurímac, en Ayacucho, Apurímac, Huancavelica y Lima
Huancavelica y Metropolitana fue limitada y desigual durante
Lambayeque, y en ocho el periodo 2009-2018 (ver la tabla siguiente). En
distritos de la provincia el sector privado, la expansión de la oferta fue
de Huamachuco, en significativamente mayor (ver Tabla).
el distrito de Salas La población del SIS que no pudo acceder a
(Lambayeque), en cinco servicios de salud se incrementó de 37,3 % a 49,4 %
distritos del Bajo Piura, en el área urbana y de 36,6 % a 49,9 % en el área
en seis distritos de la rural, durante el periodo 2004-2014.
Mancomunidad del Bajo
Huallaga (ámbitos del Como ya se señaló, la oferta del MINSA/GR ha
proyecto PRAES), en tres resultado insuficiente a la demanda de servicios
distritos de la Convención de los afiliados al SIS. Además, los “intercambios
y en tres distritos de prestacionales” entre SIS y EsSalud han sido
Satipo. Sin embargo, poco eficaces llegando sólo a 1,3 % del total de
estaba previsto un atenciones delSIS.
progresivo incremento en
la población con acceso a
servicios.
81
Petrera M. El complejo proceso de la inclusión: reforma y seguro integral de salud. Available from: http://
catalogo.iep.org.pe/cgi-bin/koha/opac-detail. pl?biblionumber=43188
84
Regulación La capacidad regulatoria Hacia abril del 2019, según el registro de
del Estado (a cargo del sanciones de SUSALUD, se han interpuesto un
MINSA) en materia total de 74 sanciones desde laentrada en vigencia
de aseguramiento ha del Reglamento de Infracciones y Sanciones
sido trasladada a la en el año 2014: para las IAFAS son 12, por un
agencia denominada monto total de 142 UIT y para las IPRESS) son 62
Superintendencia sanciones por un monto total 1558 UIT17.
Nacional de Salud Habiéndose comprobado problemas en SUSALUD
(SUSALUD), la misma de “captura” del regulador por el regulado (caso
que ejerce la función de Philips), es preciso vigilar que no se den los
fiscalización del AUS. fenómenos de “puerta giratoria” e impedir
el control de la agenda pública por un sector
privado de vocación oligopólica y dinamizado
por la concentración y la integración vertical con
otros mercados afines.
Cuadro N° 6: Establecimientos de salud según subsistema

en departamentos piloto del AUS: 2009- 2018
Departamento Antes Incremento

Subsistema 2009 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 en periodo
Ayacucho 414 420 424 426 426 427 427 427 428 428 429 15 (4%)
Apurímac 282 304 341 369 376 380 386 391 392 392 394 112 (40%)
MINSA/GOBIERNO
REGIONAL Huancavelica 324 348 390 401 405 408 413 414 414 414 415 91 (28%)
Lima 376 381 384 388 395 398 398 399 402 404 409 33 (9%)
Metropolitana
Ayacucho 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 1 (9%)
Apurímac 5 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 3 (60%)
ESSALUD Huancavelica 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 0 (0%)
Lima 27 35 38 42 42 43 44 44 44 44 44 17 (63%)
Metropolitana
Ayacucho 3 4 4 7 10 15 16 17 23 23 27 24 (800%)
Apurímac 16 22 23 30 56 68 76 85 90 96 97 81 (506%)
PRIVADO Huancavelica 29 35 36 38 39 42 44 47 47 49 51 22 (76%)
Lima 1436 1951 2446 2977 3783 4472 5042 5700 6101 6534 6829 5393 (376%)
Metropolitana
Fuente: Registro Nacional de Instituciones Prestadores de Servicios de Salud (RENIPRESS).
85
El AUS ilustra las dificultades que conlleva el isomorfismo institucional que promueve la
NGP. El Perú es un país con enorme desigualdad social, con un Estado capturado por las
élites empresariales, con instituciones débiles (lo que quiere decir con un débil apego
a la ley y poco respeto a las normas explícitas o implícitas), con un sistema político en
plena crisis de representatividad y muy debilitado por la corrupción y la penetración
de intereses privados y corporativos, con una enorme economía informal funcional a
un modelo de acumulación que concentra riqueza en unos “muy pocos” y que genera
mayor desigualdad e inequidad en las condiciones del diario vivir en una enorme parte
de la población viviendo en la precariedad y recibiendo subsidios focalizados a la medida
de su pobreza. No es un buen terreno para implantar una gobernanza estatal generada
para economías capitalistas avanzadas con instituciones fuertes, de raíces históricas e
institucionales muy diferentes. El resultado no ha sido el esperado.
Como resultado de la implementación del AUS, el número de afiliados nominalmente a

un seguro de salud en el país aumentó significativamente a través de los años, de 37 %
en el 2004, al 60 % en el 2009, el 69 % en el 2014 y el 76 % en el 2017, según la Encuesta
Nacional de Hogares (ENAHO)82. De acuerdo con el Registro de Afiliados al AUS de
SUSALUD, para el primer trimestre del 2022 se contaba con un total de 35 072 37683
personas afiliadas a algún seguro de salud, ya sea pública o privada84. Philipps estima85
que este número equivale a una cobertura de 98.5 % de personas con alguna forma de
aseguramiento en salud86. Sin embargo, es importante mencionar que el INEI calculaba
una población nacional para julio de ese año de 33 millones 396 mil 700 habitantes87.
En el siguiente gráfico se puede observar el progresivo incremento de la “cobertura”
estimada de aseguramiento en salud entre los años 2012 y 2022.
82
Fuente: INEI. ENAHO, 2004-2017.
83
Cabe precisar que SUSALUD reportaba a esa fecha 38’814,223 afiliados a seguros, es decir, más de 3 millones y
medio de personas estaban afiliadas a más de un seguro.
84
SUSALUD. (2022). Boletín estadístico, primer trimestre de 2022. Lima.
85
La autora de esta estimación se basó en el Registro Único de Identificación de las Personas Naturales (RUIPN)
del RENIEC, en el cual están inscritos todos los peruanos mayores y menores de edad que cuentan con el
Documento Nacional de Identidad. No obstante, la autora señala que su cálculo consideró los estimados del INEI
para extranjeros residentes en el Perú.
86
Philipps, Flor de María. (2022). ¿En qué página de la agenda del gobierno está la cobertura universal de salud (CUS)?
Portal del Instituto Peruano de Economía (https://www.ipe.org.pe/portal/en-que-pagina-de-la-agenda-del-
gobierno-esta-la-cobertura-universal-de-salud-cus-desafio-peru/). 20 de enero del 2022. Revisado el 11 de
marzo de 2023.
87
INEI. (2022). Nota de prensa N° 115, población peruana alcanzó 33 millones 396 mil personas en el año 2022.
(https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/noticias/nota-de-prensa-no-115-2022-inei.pdf).
86
Gráfico N° 5: Evolución del aseguramiento en salud, 2012 – 2022, Perú.
36,000,00 94.55% 98.03% 98.53% 100.00%

33,000,00 86.38%
90.00%
81.18% 79.98% 81.90%
30,000,00 77.04%
73.00% 80.00%
27,000,00 67.92%
70.00%
24,000,00
21,000,00 55.04% 60.00%
Personas
18,000,00 50.00%
15,000,00 40.00%
12,000,00
30.00%
9,000,00
20.00%
6,000,00
10.00%
3,000,00
0 0.00%
2012* 2013* 2014* 2015* 2016* 2017* 2018* 2019* 2020* 2021* 2022*
Población asegurada Población general Reniec Cobertura
Fuente: Registro de afiliado al AUS – SUSALUD. Elaborado por Philipps, Flor de María. (2022). IPE.
Sin embargo, estos “auspiciosos” datos de cobertura (basados en los sistemas

administrativos de la SUSALUD) no son consistentes con la información proporcionada
por el INEI, mediante la ENAHO (una encuesta poblacional), que encuentra una cobertura
reportada por la población de 83.5 % de personas afiliadas a algún seguro de salud para
el mismo periodo (1° trimestre de 2022)88. SUSALUD no da ninguna explicación de esta
significativa diferencia, a pesar de presentar ambos datos en su boletín estadístico, dando
a entrever limitaciones de análisis o de sus sistemas administrativos de información89.
En el cuadro siguiente se muestra la evolución de la cobertura de afiliación a algún

seguro de salud entre los años de 2004 y 2022, observándose un incremento progresivo
y continuo del aseguramiento en salud, desde el 37 % en el 2004 hasta el 86 % en
el 2022. Dicho incremento se da tanto en EsSalud como en el SIS, evidenciándose un
decremento en el primero en el 2020 (al igual que con otros seguros), como consecuencia
del estancamiento económico y el aumento de la informalidad laboral producidos por
la pandemia.
88
SUSALUD. (2022). Boletín estadístico, primer trimestre de 2022. Lima.
89
Esta diferencia podría obedecer a múltiples razones: dificultades para calcular la población de referencia,
especialmente para estimar a los migrantes no documentados; errores en los sistemas de información de SUSALUD;
desconocimiento de su condición de afiliados a un seguro de salud por parte de las mismas personas; etc.
87
Cuadro N° 7: Población afiliada por tipos de seguro de salud; Perú,
2004 – 2022.
Tipos de Seguros
Año/Trimestre
Total Únicamente EsSalud Únicamente SIS Con otros seguros
Indicadores anuales
2004 37,3 17,4 14,9 5,0
2005 36,2 17,3 14,1 4,8
2006 38,3 18,6 15,4 4,4
2007 42,1 19,6 17,0 5,5
2008 53,7 20,1 28,1 5,5
2009 60,5 21,2 33,8 5,6
2010 63,5 21,6 36,3 5,5
2011 64,5 22,7 36,1 5,7
2012 61,9 24,4 31,4 6,1
2013 65,5 24,4 35,3 5,8
2014 69,0 24,6 39,0 5,4
2015 73,0 24,5 43,4 5,0
2016 75,8 24,4 46,3 5,1
2017 76,4 24,6 46,8 5,0
2018 76,5 24,4 47,1 5,0
2019 77,7 25,0 47,7 5,0
2020 77,2 22,3 51,4 3,5
2021 81,3 21,6 56,4 3,3
2022 P/ 83,5 22,7 55,9 4,9
Ene-Feb-Mar
Abr-May-Jun 84,8 22,2 58,0 4,5
Jul-Ago-Sep 86.0 22.6 57.8 5,6
Fuente: INEI. (2022). Informe técnico; Condiciones de vida en el Perú. ENAHO.90 INEI. (2019). Informe técnico;
Condiciones de vida en el Perú. ENAHO.91
Sin embargo, la afiliación a algún seguro de salud no garantiza que las personas tengan
un acceso efectivo a una atención de salud cuando lo requieran por algún problema
de salud, tal como puede verse en el siguiente cuadro, donde se muestra un aumento
de la atención de salud del 38.4 % en el 2004 hasta el 47.4 % en el 2016, para luego
90
INEI. (2022). Informe técnico; Condiciones de vida en el Perú. ENAHO. N° 4. Diciembre de 2022.
91
INEI. (2019). Informe técnico; Condiciones de vida en el Perú. ENAHO. N° 4. Diciembre de 2019.
88
mantenerse estacionario y finalmente decrecer con la pandemia. Por su parte, el valor
más alto de acceso en los servicios del MINSA y los gobiernos regionales se da en el
2004, con el 17.1 %, para luego ir disminuyendo fluctuantemente hasta el 2019 y decaer
ostensiblemente con la pandemia. Un patrón similar se puede identificar en lo que
respecta a los servicios de EsSalud. Lo que llama la atención es el aumento progresivo y
sostenido de la búsqueda de atención en farmacias, del 8.6 % en el 2004 hasta el 18.5 %
en el 2019, para luego decrecer ligeramente con la pandemia, a pesar del aumento del
aseguramiento formal en salud. Ello expresa el deterioro progresivo de las condiciones
de acceso real de las personas a los servicios de salud y esconde la automedicación
y la dispensación en las farmacias acompañada de ejercicio ilegal de la medicina. En
realidad, para el año 2019 solo el 27.5 % de las personas con alguna enfermedad tuvo
acceso efectivo a atención médica; dicho valor fue del 39.9 % en el cuarto trimestre del
2002, según la misma ENAHO92.
Cuadro N° 8: Acceso a atención en salud por lugar o establecimiento de

consulta en personas con algún problema de salud, Perú, 2004 - 2022
Lugar o establecimiento
Año/ Total FFAA y/o
Trimestre MINSA y Farmacia
Buscó MINSA EsSalud Policía Particular Domicilio Otros
EsSalud o Botica
atención Nacional
Indicadores anuales
2004 38,4 17,1 6,6 0,1 0,6 4,4 8,6 0,3 0,7
2005 38,1 15,3 5,9 0,1 0,6 4,5 10,6 0,3 0,8
2006 37,5 15,5 5,6 0,1 0,5 5,3 9,7 0,2 0,6
2007 40,6 15,7 5,4 0,1 0,5 6,1 11,8 0,2 0,8
2008 43,6 16,6 5,4 0,1 0,4 6,4 13,7 0,2 0,9
2009 45,9 16,7 5,8 0,1 0,6 7,2 14,6 0,3 0,8
2010 45,1 15,3 5,8 0,1 0,4 7,1 15,2 0,2 0,9
2011 43,8 14,6 6,1 0,1 0,4 6,6 15,0 0,2 0,9
2012 44,5 13,9 6,2 0,1 0,5 8,0 15,0 0,2 0,7
2013 45,2 15,7 6,2 0,1 0,4 7,7 14,4 0,2 0,5
2014 45,2 15,1 6,3 0,1 0,4 7,4 15,4 0,1 0,4
2015 47,1 15,9 6,8 0,1 0,3 7,0 16,0 0,4 0,6
2016 47,4 16,2 6,0 0,1 0,3 6,7 17,1 0,4 0,6
2017 46,0 15,1 5,9 0,1 0,3 6,5 17,4 0,3 0,5
92
INEI. (2005). Informe técnico; Encuesta nacional de hogares sobre condiciones de vida en el Perú, diciembre de
2004. N° 3. Febrero de 2005.
89
Lugar o establecimiento
Año/ Total FFAA y/o
Trimestre MINSA y Farmacia
Buscó MINSA EsSalud Policía Particular Domicilio Otros
EsSalud o Botica
atención Nacional
Indicadores anuales
2018 47,0 14,8 5,9 0,1 0,2 6,8 18,5 0,2 0,5
2019 46,7 14,5 6,1 0,1 0,3 6,5 18,5 0,2 0,6
2020 34,9 8,5 3,0 0,0 0,2 4,8 17,2 0,4 0,7
2021 34,3 8,4 2,8 0,0 0,1 5,5 16,5 0,3 0,7
2022 P/ 38,8 10,6 3,4 0,0 0,2 5,7 17,8 0,3 0,6
Ene-Feb-Mar
Abr-May-Jun 37,5 11,0 3,2 0,0 0,2 5,1 17,1 0,2 0,7
Jul-Ago-Sep 44,1 12,7 4,5 0,1 0,1 5,7 20,0 0,3 0,8
Fuente: INEI. (2022). Informe técnico; Condiciones de vida en el Perú. ENAHO. INEI. (2019). Informe técnico;
Condiciones de vida en el Perú. ENAHO.
En el siguiente cuadro se muestra el acceso al tipo de servicio de salud al que acudieron

las personas que buscaron atención, según su condición de afiliación a un seguro
de salud. Se observa que, para el año 2016 y en las zonas urbanas, de las personas
afiliadas al SIS el 81.7 % acudió a un establecimiento del MINSA o de los gobiernos
regionales, en tanto que un 15.9 % fue a un establecimiento privado, mientras que en el
área rural fue de 93. 3% y 6.5 % respectivamente. En lo que corresponde a EsSalud, en
el ámbito urbano solo el 68.0 % de sus afiliados acudió a un establecimiento de EsSalud,
en tanto el 10.7 % lo hizo a uno público y el 21.3 % a uno privado, mientras que en el área
rural fue de 51.7 %, 31.9 % y 16.4 % respectivamente. La limitación es mayor entre los
afiliados a las sanidades de las Fuerzas Armadas o de la Policía Nacional del Perú: en
el área urbana el 59.6 % acude a un establecimiento de las sanidades, 12.3 % lo hace
a uno público y el 25.3 % a uno privado; mientras que en el área rural corresponden al
37.2 %, 33.4 % y 29.4 %, respectivamente.
90
Cuadro N° 9: Entidad donde se busca atención, según afiliación de
seguro de salud 2016 (% del total)
Sin Solo Solo FFAA Solo Otro Más de un

Solo SIS
seguro EsSalud / PNP seguro seguro
URBANO
MINSA/ GR 42.4% 81.7% 10.7% 12.3% 6.9% 4.2%
ESSALUD 1.1% 2.3% 68.0% 2.7% 9.0% 19.9%
Sanidades FFAA / 0.1% 0.1% 0.1% 59.6% 0.6% 2.7%
PNP
Privados 56.4% 15.9% 21.3% 25.3% 83.5% 73.1%
RURAL
MINSA/ GR 69.0% 93.3% 31.9% 33.4% 30.1% 20.5%
ESSALUD 0.7% 0.2% 51.7% 0.0% 5.2% 25.7%
Sanidades FFAA / 0.2% 0.0% 0.0% 37.2% 0.0% 0.0%
PNP
Privados 30.1% 6.5% 16.4% 29.4% 64.8% 53.8%
Fuente: INEI. Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2016. Fecha de acceso 05/2017). Elaboración: Comisión de
Protección Social.93
Empero, los efectos perjudiciales del aseguramiento universal en el sistema de salud

no han sido exclusivamente en sus resultados con respecto a la población, sino también
la gobernanza misma del sistema. Así tenemos un sistema aún más fragmentado y
segmentado, con muchas IAFAS e IPRESS públicas y privadas que compiten entre sí de
forma desregulada para ofrecer distintos esquemas de aseguramiento y para comprar
y vender servicios y bienes. Como señala Jumpa- Armas, la política del AUS priorizó en
su diseño la dimensión financiera del sistema de salud, centrándose en aspectos de
eficiencia asignativa y protección sólo en términos de protección financiera. Para ello
asumió la teoría de los cuasi mercados, donde la intención del Estado (ya capturado,
es decir, ya subsidiario del mercado) es negar su función original de ser proveedor de
recursos y servicios al mismo tiempo. En lugar de ello, genera mercados internos, y
prefiere, siguiendo los postulados de la NGP, convertirse en proveedor primario de
fondos para una variedad de proveedores del sector privado, público y no lucrativo,
93
Comisión de protección social. (2017). Propuestas de reformas en el sistema de pensiones, financiamiento en la
salud y seguro de desempleo. Resolución Ministerial N° 017-2017-EF/10. Lima, septiembre, 2017.
91
todos operando en competencia unos contra otros94. Mercados de esa naturaleza,
sin una regulación fuerte, condición que tal Estado nunca pensó desarrollar y menos
asumir como responsabilidad política, son caldos de cultivo para la explotación
y aprovechamiento descarados de las fallas de los mercados sanitarios y para la
corrupción, así como la concentración empresarial y el incremento sostenido de los
precios de la atención de la salud.
La “gran reforma” del año 2013

Es un detalle interesante que altos funcionarios del sector salud que impulsaron los
cambios por vía de decretos legislativos en el 2013, y que participaron de los cambios
realizados desde los acuerdos de APPS (2006), afirmen que “la reforma del sistema de
salud peruano empezó el año 2013”95, negando de plano lo realizado en los cuatro años
precedentes en el marco de AUS.
El gobierno del presidente Humala se instaló el 28 de julio de 2011. Pronto se manifestó

la voluntad de una “nueva reforma” al sistema de salud peruano. En enero del 2013
la ministra de Salud, que había participado de las jornadas del APPS (2005-2006) y en
varios proyectos para la “reforma”, encargó al Consejo Nacional de Salud (CNS) formular
y proponer acciones para la reforma del sector salud. El proceso de producción de la
propuesta fue expeditivo, siendo aprobado el 4 de julio del mismo año por siete de los once
miembros del CNS, a los que se habían agregado cuatro miembros más representando
al Estado. Hay registro de que el Colegio Médico, el Acuerdo Nacional, la Asamblea de
Rectores, y el representante de los trabajadores del sector se abstuvieron, y el único
voto en contra fue de la sociedad civil/Forosalud. En el documento final aparecieron
temas que no fueron debatidos en el CNS, como la creación de un viceministerio de
Salud Pública y la creación de tres instancias: un programa de organización de la
94
Jumpa-Armas D. Op cit: ““Aun, cuando resulte necesaria la externalización de servicios, resulta pertinente
explicitar que no es lo mismo externalizar desde convicciones públicas que desde convicciones privadas. En el
caso peruano, durante la implementación de la política del AUS se puede apreciar una externalización (compra
y contratos al sector privado) de servicios de forma reactiva, poco planificada y con deficientes mecanismos de
control (boticas privadas “FARMASIS”, atenciones de emergencia en clínicas privadas, el “negociazo” del caso
Moreno). En suma, se externalizó no buscando más eficacia y eficiencia, sino que se externalizó para evitar
contratar directamente más personal”.
95
Velásquez, Aníbal, Suarez, Dalia, & Nepo-Linares, Edgardo. (2016). Reforma del sector salud en el Perú: derecho,
gobernanza, cobertura universal y respuesta contra riesgos sanitarios. Revista Peruana de Medicina Experimental
y Salud Publica, 33(3), 546-555. https://dx.doi.org/10.17843/rpmesp.2016.333.2338: “La Reforma del Sector Salud
(
se inició en el Perú en el año 2013 enfrentando un sistema que estaba fragmentado, segmentado, con insuficiente
inversión, elevado gasto de bolsillo en salud, bajo financiamiento, deficiente acceso a servicios de salud, distribución
inequitativa de recursos humanos, bajas remuneraciones y población vulnerable sin cobertura de algún seguro.
Además, la descentralización puesta en marcha desde el 2002 limitaba a la autoridad sanitaria nacional a funciones
normativas y de supervisión no vinculante, afectando la salud colectiva, tal como se ha reportado en otros países”.
92
gestión hospitalaria, un organismo público ejecutor para Lima, y una unidad funcional
orgánica de aseguramiento96.
El Congreso había delegado en el Poder Ejecutivo la facultad de legislar en materia de

salud y fortalecimiento del sector salud. La propuesta de reforma abarcó 23 decretos
legislativos y se denominó “El Perú saluda a la vida: lineamientos y medidas de
reforma del sector salud”. Se puede apreciar la influencia de la corriente que resalta la
importancia de “estilos de vida saludable” de los individuos, dentro de la promoción de
la salud. Desde este punto de vista, es coherente con el economicismo dominante que
propugna la libertad del individuo para definir sus opciones en un mercado libre.
Un análisis de los documentos que conforman el paquete de “la reforma” que, aunque
se propone como meta extender la cobertura de aseguramiento hasta alcanzar la
universalidad, hay que entender por tal, que toda la población, según segmentos sociales
definidos por nivel de ingreso y/o calidad de su inserción laboral, esté comprendida en
alguno de los regímenes de aseguramiento, ya sea público o privado. De manera general,
esta reforma consagra la segmentación social del sistema como política de estado,
promueve el mecanismo de aseguramiento al nivel de finalidad del sector, fortalece
los mercados del aseguramiento y profundiza en la línea de la anterior “reforma” en la
mercantilización de las instituciones y de las relaciones entre ellas.
El plan de reforma planteaba que el gobierno definiría una nueva estrategia de

financiamiento por el cual el 80 % del gasto público estaría destinado a financiar las
modalidades de subsidio a la demanda, como el SIS, de modo que no más del 20 %
sea gasto de bolsillo. Así, la población pobre seguiría incorporada a un régimen de
aseguramiento artificial y con serios problemas de viabilidad financiera, baja cobertura
efectiva y de gestión. No se enfrentaron los problemas que venía arrastrando el SIS y
quedaron para el próximo gobierno.
Hubo notables adiciones al marco de AUS, mientras que otros lineamientos profundizaban
en los cambios de la institucionalidad con base en mercados e incentivos, ya definida el
año 2009. Por ejemplo:
• La definición de una “cartera de servicios” de salud pública.

• El fortalecimiento de la APS a través de un “nuevo” modelo de atención que
contemplaba la responsabilidad sobre una población en un territorio definido, un
programa de formación en Salud Familiar y Comunitaria, una estrategia de “atención
itinerante”, y la promoción de “redes integradas de APS” de servicios públicos,
96
Eibenschutz, C., A; Saco, S.; Tamez, X.; Zafra, E.; Ramírez. Reflexiones sobre el proceso de reforma sanitaria
(1993-2013) y participación social en Perú. Saúde Debate v. 38, N. 103: 872-885. Rio de Janeiro,
93
para lo cual se estimularía la participación del sector privado y la utilización de
intercambios de servicios.
• Énfasis en la necesidad de mejorar la eficiencia, la calidad y el acceso a los servicios
hospitalarios y especializados por medio de: “convenios tarifarios” entre redes de
IPRESS públicas (SIS, EsSalud, Sanidades) y privadas (compra de servicios al sector
privado), mejoría de la infraestructura de la red hospitalaria para servir mejor
la demanda del SIS y FISSAL, el Plan Esperanza, desarrollo de la telemedicina,
mejorar la regulación y el acceso a medicamentos de buena calidad y el estímulo
para la conformación de “alianzas público- privadas” (APP) para la organización y la
gestión de servicios públicos.
• Se propuso una reforma dentro de la reforma. Esta para definir una política de
gestión del personal de salud, que incluya cambios en la política salarial e incentivos
basados en desempeño.
• Avanzar en el cierre de brechas de aseguramiento de población pobre (incorporar
al SIS 1.7 millones de personas sin DNI), extender el aseguramiento en el régimen
subsidiado a niños menores de 3 años, fomentar aseguramiento como estrategia de
“formalización”, mediante un nuevo “régimen único simplificado” (semicontributivo).
Se propuso la “consolidación del SIS como “operador financiero” para los regímenes
subsidiado y semicontributivo, y al FISSAL como “financiador de segundo piso”,
allegando más fondos al Plan Esperanza.
• La reforma contemplaba modernizar la gestión aplicando nuevas modalidades de
pago para incentivar la calidad y la productividad de los servicios: en los nuevos
convenios del SIS con los GORE, utilizar métodos de financiamiento prospectivo por
capitación y metas de cumplimiento.
• La creación de “farmacias inclusivas” o “FARMASIS”: un convenio para que
farmacias. privadas realicen el expendio de medicamentos a los afiliados al SIS.
• La transformación de la SUNASA en SUSALUD para “reforzar” la capacidad de
regulación de los mercados sanitarios.
• Sobre EsSalud, la reforma le asignaba un mayor protagonismo en la promoción del
empleo formal y su modernización en respuesta a un estudio financiero-actuarial
(2012)97. También se estableció la separación de sus funciones de Fondo (IAFAS) y
provisión, a cargo de una red de IPRESS públicas y privadas. Otro mercado interno
en el subsector público.
• Con respecto a la sanidad de la Policía Nacional del Perú, mediante el Decreto
Legislativo N° 1175 se desagrega la función de financiamiento, a cargo del Fondo de
Aseguramiento en Salud de la PNP (SALUDPOL), y de prestación, de responsabilidad
de la Dirección Ejecutiva de Sanidad de la Policía Nacional del Perú (DIRSAPOL)
como órgano gestor de las IPRESS.
97
Como se verá, esta “modernización” consiste en el plan contenido en el Libro Blanco (2019) que es un proceso
de privatización del Seguro Social.
94
• Lo propio ocurrió en las sanidades de las Fuerzas Armadas, mediante el Decreto
Legislativo No 1173: a) en el Ejército se creó la IAFAS del Fondo de Salud para el
Personal Militar del Ejército – FOSPEME; b) en la Marina, se introdujo la IAFAS del
Fondo de Salud de la Marina (FOSMAR); c) en la Fuerza Aérea, se instituyó la IAFAS
del Fondo de Salud de la Fuerza Aérea del Perú (FOSFAP).98
Es necesario tener en cuenta que la mayoría de estas propuestas no han sido

realizadas, o si las empezaron no fueron concluidas, o fueron simplemente, iniciadas
y abandonadas (Instituto de Gestión de Servicios de Salud, o las Redes de APS). Antes,
en este documento, en el balance de los 10 años del AUS se dio cuenta de los avances y
problemas de algunos de estos lineamientos.
El caso de EsSalud: la privatización permanente

EsSalud se creó en 1999, en reemplazo del Instituto Peruano de Seguridad Social,
como consecuencia de la “modernización de la Seguridad Social” de 1997, que implicó,
además de su semiprivatización, la creación del mercado privado de seguros de
enfermedad y las EPS. Tiene bajo su responsabilidad el Régimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud. Da cobertura a los asegurados y a sus derechohabientes,
mediante prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación de la
salud; prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden al referido
régimen, así como de otros seguros sobre riesgos humanos. Es un organismo adscrito
a Promoción del Empleo: Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo (MTPE). Se
articula con el MINSA, que ejerce la Autoridad Sanitaria Nacional y los lineamientos
generales del sector Salud. Por último, EsSalud está vinculado con el Ministerio de
Economía y Finanzas (MEF) porque este autoriza el presupuesto de EsSalud, a través
del Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado (FONAFE).
EsSalud cuenta con diferentes seguros según la inserción laboral de los trabajadores.
Cada seguro tiene diferentes tasas de aportación, bases imponibles, reglas de
acreditación, prestaciones de salud y otros beneficios: el seguro regular (SR), al cual se
encuentran afiliados obligatoriamente todos los trabajadores activos que laboran bajo
relación de dependencia o como socios de cooperativas de trabajadores. También están
afiliados a este seguro los pensionistas que reciben pensión de cesantía, jubilación, por
98
Como puede deducirse fácilmente, la reforma de salud creó una frondosa institucionalidad con tres IAFAS para
las Fuerzas Armadas, burocratizando ineficiente e inútilmente la gestión de sus sanidades, que tienen escasa
cobertura poblacional y por ello una mínima capacidad de prestación de servicios. Adicionalmente, las tres
IAFAS han organizado diversos programas y seguros de salud, para familiares y para problemas oncológicos.
Este es un claro ejemplo de la implementación acrítica de dogmas tecnocráticos, que contraviene cualquier
criterio técnico de mancomunación de fondos de seguros para una mejor distribución de los riesgos.
95
incapacidad y de supervivencia (viudez y orfandad), cualquiera fuere el régimen legal al
cual se encuentren sujetos. Los trabajadores en relación de dependencia aportan un 9 %
(mediante aporte del empleador), mientras que en el caso de los pensionistas el aporte es
del 4 %. El seguro también cubre a los derechohabientes. También cuenta con un seguro
independiente, que se creó con el AUS en el año 2009. Este seguro es disponible para
cualquier residente en el país (sin límite de edad), particularmente para trabajadores
independientes, estudiantes, emprendedores y todas las personas independientes que
deseen contar con un seguro en salud. Cubre también a los dependientes del titular. Este
seguro brinda la cobertura que señala el PEAS y más de 230 prestaciones que EsSalud ha
añadido. También existe un régimen especial, el seguro agrario, que brinda prestaciones
de salud, económicas y sociales a los trabajadores dependientes e independientes que
desarrollen actividades en la agricultura, ganadería, granjas de crianza, con excepción
de la industria forestal. Para el caso de los trabajadores dependientes. En este seguro
los beneficiarios titulares pueden también afiliar a sus derechohabientes.
Desde la creación de EsSalud los asegurados pueden decidir trasladar la cuarta parte
de su aporte a la EPS de su preferencia, estando ésta obligada a cubrir solamente la
llamada “capa simple” (problemas de menor costo) de atención de salud. Por otra
parte, la “capa compleja” (gastos catastróficos) se mantiene bajo responsabilidad de
EsSalud99. La decisión de optar por una EPS se toma de manera colectiva en cada centro
de trabajo, no individualmente. Los trabajadores también pueden optar por mantener
su atención de “capa simple” en EsSalud. En ese caso, entregándole la totalidad de su
aporte. El seguro cuenta con copagos (o deducibles) que constituyen costos enfrentados
o compartidos por el afiliado (titular o sus dependientes) bajo la forma de una cantidad
fija o proporción a ser pagada por cada atención o procedimiento. Los planes ofrecidos
por las EPS también pueden incluir copagos. Sin embargo, la normativa fija ciertos
topes en este tipo de financiamiento. La de creación de EsSalud establece que los
copagos no pueden superar (salvo consentimiento expreso del trabajador) el 2 % del
ingreso mensual del asegurado, por cada atención de carácter ambulatorio, ni el 10 %,
por cada hospitalización.
La cobertura poblacional de EsSalud ha crecido de manera significativa. El cuadro

siguiente muestra la evolución de la cobertura de EsSalud como proporción de la
población peruana. Se puede apreciar con claridad la subida durante el boom de precios
altos de las “commodities”, y también el impacto de desaceleración y estancamiento
99
Entre 2000 y 2011 la cantidad de tratamientos de alto costo cubiertos por EsSalud creció mucho. Los tratamientos
para VIH-sida pasaron de 10 mil a 45 mil casos; los tratamientos de inmunoterapia para trasplante, de 9 mil
a 11 mil; los tratamientos para pacientes hemofílicos, de mil a 3 mil; los tratamientos para pacientes con
insuficiencias renales, de 29 mil a 75 mil, y los tratamientos de quimioterapia pasaron de 39 mil a 89 mil casos.
Esta especie de subsidio del seguro social al seguro privado fue una de las “innovaciones” de la reforma del año
1997.
96
a partir del 2014. Es de esperar que la leve subida registrada en el 2019 sea alterada
negativamente por el efecto sobre el empleo de la pandemia.
Gráfico N° 6: ESSALUD: porcentaje de cobertura de asegurados de

ESSALUD respecto a la población total peruana, 2005 - 2019
35,000,000 40.0%
34.7% 35% 35.7% 36.7%
33.8% 34.5% 34.5% 35.0%
30,000,000 32.5%
30.6%
Población Nacional y Asegurada
29.3%
Porcentaje de cobertura EsSalud

28.0% 30.0%
25,000,000 26.5%
23.8%
22.9% 25.0%
20,000,000 21.2%
32,162,184
32,170,000
31,488,625
31,826,018
20.0%
31,151,643
30,814,175
30,475,144
30,135,875
29,797,694
29,461,933
29,132,013
28,807,034
28,481,901
28,151,443
27,810,540
15,000,000
15.0%
10,000,000
10.0%
5,000,000 10,644,593
10,754,665
10,937,079
11,141,726
11,493,440
11,811,453
10,285,389
5.0%
5,905,526
6,441,889
6,792,605
7,633,223
8,142,935
8,627,377
9,128,957
9,786,864
0.0%
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Población peruana Población asegurada Porcentaje de cobertura EsSalud
Fuente: GCSPE, INEI

Elaboración: ESSALUD, GCPP-GGI-SGE
En el año 2019, EsSalud, publicó un “Libro Blanco” sobre las futuras orientaciones
de política y reformas de la institución. En ese documento se informaba que se había
puesto en marcha un proceso de reorganización enmarcado en la Ley del Aseguramiento
Universal, con un enfoque de mercantilización de la salud y privatización, dejando de
lado el Plan Estratégico Institucional 2017 - 2021. No se conocen los resultados de la
evaluación que han conducido a que dicho Plan sea descartado.
Según el marco de AUS, EsSalud es una IAFAS, y se establece que las IAFAS deben
separar sus funciones de aseguramiento y prestación de servicios de salud. El Decreto
Supremo 010-2016- SA, publicado el 27 de febrero de 2016, define los procesos que
deben implementar las IAFAS públicas, estableciendo un plazo de dos años para que
se adecuen a esa disposición. Posteriormente, el Decreto Supremo 003-2018-SA,
publicado el 28 de febrero de 2018, amplía en dos años dicho plazo. El Libro Blanco,
documento que comprende la estrategia para “cumplir” con ese DS, expone los objetivos
y las estrategias de mercantilización y pone a disposición los estudios contratados por
97
EsSalud al Banco Mundial, para implementar no solo la separación de funciones, sino
también “una mejora en la gestión que permita una respuesta de calidad a las crecientes
demandas de cobertura y la necesidad de mejorar la eficiencia, la sostenibilidad y
la rendición de cuentas”. Este proceso significará un cambio de la actual estructura
organizativa y de las funciones que cumplirán para la implementación de la ley del AUS
y avanzar a la privatización con participación de las APP100.
El subsector privado
El subsector privado peruano es el más dinámico en el campo de atención de la
enfermedad en el país. Y es también el más complejo. Es notable la extraordinaria
velocidad con la que ha aprovechado e influido en la transformación neoliberal del
sistema sanitario peruano. En treinta años ha pasado de ser un conjunto de clínicas de
pequeño y mediano porte, de propiedad de médicos de vocación e iniciativa empresarial,
y de algunas de propiedad de mutualidades de comunidades de inmigrantes (como la
Maison de Santé) y miles de consultorios, centros médicos y laboratorios, igualmente de
propiedad y gestión de médicos; a ser un complejo de conglomerados de instituciones
y organizaciones que abarcan todos los mercados de la salud, pero de propiedad, ya
no de médicos devenidos en empresarios, sino de “grupos” económicos y consorcios
económico-financieros, nacionales y extranjeros, a su vez, de propiedad de bancos
comerciales, aseguradoras y grupos de inversión, nacionales y extranjeros.
Todo empezó en 1991, con la privatización de las pensiones de retiro y la creación de

la AFP. Era la época de las reformas neoliberales promovidas por el Banco Mundial y
el BID, entre otras organizaciones financieras, que actúan como “operadores políticos”
de los grandes intereses financieros globales. El norte era tratar de ser como el
vecino país y rival del sur: Chile, el primer estado neoliberal de la historia. Siguió un
período (1993-1999) dedicado a capturar y transformar el Estado nacional, cambio
de Constitución mediante: apertura comercial, fortalecimiento de la exportación de
productos primarios, estímulo a la economía informal reforzado por el catecismo del
“empresario popular”, desregulación laboral, ajustes económicos que sólo ajustaban el
cinturón de los pobres, privatización de todo lo que se pudiera, etc. En este período la
descentralización regionalización no es tan importante.
Mientras tanto en la gestión pública, con el MEF de gran usina de la modernización

mercantilizante, se “transformaba el Estado” gracias a la introducción (mimetismo
100
EsSalud. Hacia la modernización de la seguridad social en el Perú. Libro Blanco para el diálogo Políticas y hoja
de ruta para el fortalecimiento del Seguro Social de Salud – EsSalud 2019-2022.
98
coercitivo, le llaman los expertos) de la “Nueva Gestión Pública” (NGP). La NGP, en
pocas palabras, trata de hacer más eficiente el Estado introduciendo supuestos teóricos,
métodos y técnicas de gestión del sector privado. Asumiendo que lo privado es el único
ámbito donde “las cosas se hacen bien, pronto, con eficiencia y con ganancia de todos”.
Se transformó la gobernanza, es decir, las reglas de juego de la función del Estado,
incluyendo la función social, y en ese cambio, se trocaron las reglas de juego del sector
de la salud: se convirtió en una gobernanza que favorece el mercado y los incentivos, y
abandona, sin haberlo intentado, la función de protector del bien público (“distribuidor
de bienes y servicios públicos”).
Actualmente, desde la capacidad operacional, el sector privado se caracteriza por:
• A nivel agregado posee la mayor parte de los establecimientos de salud del país.
Del total de los 18 000 establecimientos que existen en el sector de Salud, 8,900
son privados, la mayoría en el primer nivel de atención (datos oficiales MINSA y
SUSALUD, 2020). De ellos, la mayor parte, son consultorios privados, ya que en
el 2018 sumaban casi 7,800, sin contar la infraestructura informal, que también,
en este caso, es privada. En el segundo nivel, el sector privado registra 300
establecimientos, y sólo 6 en el tercer nivel. Llama profundamente la atención
que, en la categoría denominada curiosamente “sin categoría”, se registran 5,700
establecimientos; lo cual evidencia la pobre e ineficaz capacidad fiscalizadora del
modelo regulatorio de SUSALUD.
• Sin embargo, en lo que respecta al personal de salud, el subsector privado da
cuenta del 2.09 % de la fuerza de trabajo sectorial, sumando 5,560 trabajadores. Los
médicos son el 62 % (que corresponde al 8.4 % de los médicos del sector), mientras
el personal de enfermería sólo alcanza el 12.3 % de la plantilla del sector privado,
que corresponde al 1,5 % del total de la enfermería sectorial. Al parecer el sector
privado no emplea ni técnicos ni auxiliares asistenciales, los registros muestran 0
(cero). Tampoco emplea personal administrativo alguno. Puede ser que lo contrate
a terceros, o que tiene mal registro, y no los puede informar. ¿Quién sabe? Pero si
emplea 463 (8.3 % de la plantilla) trabajadores con el rótulo de No especificado.
El Perú tiene un sector privado dinámico (en plena expansión al interior y al exterior
del país), moderno, corporativizado, con mucha infraestructura y poco personal. Tiene
una amplia base de consultorios privados, con una capacidad de atención especializada
que ha crecido mucho en los últimos años, y que emplea poca gente registrada como
personal formalizado.
Este subsector cambió de marcha en 1997, con la “modernización” de la Seguridad

Social, que consistió en desaparecer el Instituto Peruano de Seguridad Social, crear
99
la empresa EsSalud, privatizarla parcialmente para crear un mercado privado de
seguros de enfermedad (EPS) subsidiado por EsSalud, que asumió la cobertura de
los problemas con alto costo de atención. Las nuevas entidades privadas se quedaron
con los problemas de menor costo. Se creó también, como mandan los manuales, una
“agencia especializada” para regular ese nuevo mercado, segmento que desde que
empezó y hasta la fecha, es campo tomado por la asociación de clínicas privadas.
La aceleración empezó en el año 2009 con la aprobación por el Congreso de la Ley

Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS), que resumía las nuevas reglas de
juego del sector salud y redefinía el rol de MINSA y del Estado. Este nuevo marco y esta
nueva etapa no miraba al sur, sino al noreste: a Colombia. Este país hermano inició,
en 1993, la primera experiencia de alcance nacional de lo que se llama “pluralismo
estructurado”: una adaptación colombo-mexicana de la teoría de los cuasi-mercados
y de la competencia regulada de A. Enthoven (quien fuera el gurú de la fallida reforma
de los Clinton). No es otra cosa que crear, inventar, cuasi-mercados, separando las
funciones de financiamiento y provisión, de los peligrosos “monopolios públicos (del
tipo del MINSA), para poder instalar modalidades de seguros y seudo-seguros, como
el SIS.
Estos “seguros” son diferentes en sus criterios, coberturas, y garantías. Depende de la

clientela que cubren: pobres del SIS; trabajadores formales y clase media con capacidad
de pago, EsSalud; y seguros privados de diverso tipo para familias pudientes, empresas,
etc. El AUS, desde ese punto de vista, es una excelente metáfora de la desigualdad
estructural de nuestra sociedad.
¿Cómo funciona? Compra y venta de servicios: las IAFAS compran y las IPRESS venden,
le llamen como le llamen. Incluso el fenómeno SIS (“operador financiero de primer
piso”, financiado por el Estado, de los mismos cofres públicos que el MINSA) le “compra”
servicios al MINSA/GORE (convertidos en una inmensa IPRESS). El SIS no paga todo lo
que cuesta la atención de afiliado, sólo le cubre los gastos variables. Y a veces, ni eso. El
SIS le debía en 2019 más de 700 millones de soles al MINSA/GORE, “vendedor” que no
podía cubrir la demanda de atención del SIS, porque estaba crónicamente desfinanciado.
¿Y el sector privado? Feliz de la vida. Porque lo que le obsequió el ASUS es una ampliación
de sus posibilidades. El negocio de las clínicas y establecimientos privados es venderle
servicios al sector público: SIS, EsSalud, las “sanidades” militares y policial. El AUS
institucionalizó la mercantilización del sector Salud peruano. Este proceso intentó ser
profundizado por “la reforma, la firme” de 2013, que, normativamente fue más allá que
el AUS, pero que no ha podido, en la práctica establecer y consolidar las reformas: la
economía no ayudó. Bajaron los precios de los productos de exportación desde 2014, y
100
se esfumaron varias condiciones para profundizar en la mercantilización: “Farmasis”,
instituto de gestión de servicios, “redes de APS público-privadas”, etc.
El sector privado desde el año 2009 ha experimentado lo que pasa en todo mercado en
el capitalismo: se concentra más y más. Eliminando la competencia. A eso el llaman
“integración vertical”. Varios estudios, sobre todo las investigaciones periodísticas
sobre “los dueños de la salud en el Perú” (OjoPúblico)101, han mostrado con mucha
claridad e información, estos procesos de concentración de los mercados de la salud.
De alguna manera, este proceso es también la captura del subsector por los grandes
grupos económicos, en especial bancos y aseguradoras (muchas de estas, propiedades
de esos bancos), que invaden el mercado privado de la salud movilizando mercados
afines (fondos especuladores, aseguramiento, bancos, industrias, educación, alimentos,
distribución de bienes, etc.). El siguiente cuadro, basado en la información de Ojo
Público, ilustra este proceso de concentración capitalista:
Cuadro N° 10: Procesos de concentración de los mercados de la Salud

privada,
Perú 2015-2018102
No Grupo Económico Atención Médica Mercados originales y afines

1 Grupo 74 centros médicos Banco de Crédito
CREDICORP 5 clínicas Pacífico Seguros
3 cadenas de laboratorios AFP Prima
2 Grupo Dueño del 83% de las cadenas de Banca y seguros, retail,

INTERCORP farmacias privadas de todo el país. hotelería, restaurantes,
En el 2018 compró el Grupo inmobiliarias, educación
QUICORP: Laboratorios Quilab, privada, administración, lotería,
Distribuidora Química Suiza y cines.
Albis. Que se agregan a Farmacias
BTL, Arcángel, FASA, Punto
Farma, Mifarma e InkaFarma.
3 Grupo BRECA 17 establecimientos: dos clínicas Rímac Seguros,
Internacional y sus medicentros, BBVA – Banco Continental,
Clínica Oncológica de Miraflores. Minas, cemento, hoteles,
centros comerciales, aceite y
harina de pescado
101
Ojo Público. Consultado 22 de septiembre de 2020
102
Ojo Público. Ibid
101
No Grupo Económico Atención Médica Mercados originales y afines
4 Grupo Salud del 22 establecimientos: OncoSalud, Fondo de Inversiones ENFOCA
PerúAUNA Clínica Delgado, Laboratorios
Cantella
5 Grupo San Pablo 16 establecimientos en Lima y Clínicas con sus propios
regiones planes de cobertura
6 MAPFRE Cadenas de centros médicos en Aseguradora, capitales
Lima Farmacias españoles
7 Grupo Clínica 6 establecimientos, en expansión Clínicas con sus propios planes
RicardoPalma de cobertura
8 Grupo Cruz 7 establecimientos Capitales chilenos
Blanca Cadena de diagnóstico por
imágenes RESOMASA
9 Grupo 2 establecimientos, clínicas en Consorcio de Aseguradoras
Inversiones en Lima y Arequipa La Positiva – Sanitas
Salud
Fuente: Ojo Público: Los Dueños de la Salud.
Esta dinámica de concentración capitalista en el sector privado peruano tiene su razón

en la laxa y casi inexistente regulación del negocio de la salud. El Estado ha dejado
hacer y pasar, acorde con su naturaleza. Hasta noviembre del 2019, el Perú era uno
de los pocos países de la región sin normas para regular fusiones y adquisiciones. Esa
norma, sin embargo, recién debe haber entrado en vigor en agosto de este año.
La experiencia de INDECOPI y SUSALUD no es buena. Indecopi ha impuesto multas

ante denuncias de asegurados por incumplimiento de contrato ante el poder Judicial. Y
no pasa nada. En la gran mayoría de reclamos, las entidades privadas han interpuesto
apelaciones ante el poder judicial, de prolongadísima resolución. El récord lo tiene
OncoSalud, seguida por la Clínica Ricardo Palma (41 veces por un monto de 1.6 millones
de soles). En tercer lugar, la Clínica Internacional y la Clínica San Pablo. El país entero
ha sido testigo de la conducta condenable de las clínicas privadas durante la Pandemia:
negando atención a los afiliados al SIS o a otros seguros que no son de su grupo. Y
también de la inutilidad de la negociación del estado con el sector privado por los
precios de escándalo que están cobrando en esta crisis sanitaria. El récord de regulación
y control de la SUSALUD, creada en el 2013, y que recibió las responsabilidades de
INDECOPI para regular este sector es nulo. Es un hecho la captura de este organismo
por los regulados.
102
El sector privado oculto: la medicina informal peruana
Según la SUSALUD, durante los años 2015 a 2017, las familias peruanas aumentaron
sus gastos en servicios de salud privados ante las “deficiencias” que muestran las
instituciones de aseguramiento públicas. Es decir, esencialmente ante la incapacidad
de los servicios del MINSA/GORE de responder adecuadamente a la mayor demanda
generada por el crecimiento de la población afiliada al SIS. Según esta agencia, en el
2017 los hogares gastaron unos 4,100 millones de soles, un 4 % más que el año anterior.
El 40 % de ese gasto estuvo destinado a la compra de medicamentos en farmacias
privadas, pero un 43 % se utiliza en el pago de prestadores privados de atención médica.
Según esta fuente, el Perú es el país con el mayor gasto de bolsillo de América Latina.
El problema es, según SUSALUD, es que una parte mayoritaria de ese 43 % se gasta
en servicios médicos “informales” que ofrecen un “pésimo servicio de salud” y que no
ofrece ninguna garantía103.
En el 2017 se tenía a 16.6 millones de personas afiliadas al SIS, 10 millones a EsSalud y

un millón a las EPS. Es decir que casi siete millones carecían de cobertura por un seguro
de enfermedad. Los que acuden a estos servicios “informales” son, según la agencia
reguladora, afilados a EsSalud, al SIS y no asegurados que, al constatar la limitada e
insuficiente oferta de los servicios públicos, optan por acudir a estos servicios de salud.
Esta “informalidad” se traduce en la falta de institucionalización de estos servicios: no

están sujetos a registro (si es que cumplen los requisitos de apertura de un servicio de
salud privado), supervisión ni control por las entidades públicas como SUSALUD. Habría
tres dimensiones de formalidad / informalidad: la administrativa (es decir, formalmente
cumplen los requisitos), la efectiva (es decir, la real pertinencia y calidad de la atención
que prestan), y la laboral, de acuerdo con las relaciones de trabajo individuales que
rigen en cada establecimiento.
Se han detectado en el país unos 60 000 establecimientos de salud informales:

consultorios, clínicas, laboratorios y farmacias. Es decir, tres veces más que los
servicios formales. La mayor parte de los consultorios identificados son “informales”. Y
se ubican por lo común cerca de los grandes hospitales públicos y de la seguridad social.
SUSALUD informa que “la mayor informalidad dentro del sector privado se encuentra
en establecimientos de hasta 10 trabajadores. Son pequeños locales de salud, y la
informalidad puede darse en las tres dimensiones: administrativa, en la prestación
de la atención médica y en la condición laboral del personal que labora en ellos”. Al
estar cerca de hospitales grandes, tienen cierta formalidad administrativa, pero sus
prestaciones son las que no cumplen los requerimientos mínimos. Poseen una máscara
103
Gestión. 28 de agosto de 2017.
103
de formalidad y eso es lo peligroso, porque las personas acuden con confianza a esos
establecimientos sin saber que no tienen garantizado el servicio. Pero la informalidad
oculta puede presentarse también en grandes establecimientos. Se ha comprobado
que, igual que en los centros más pequeños, sus prestaciones de salud son informales,
pueden ser brindadas por personal sin formación médica, o si la tienen intervienen en
especialidades que no les competen104.
104
Ibid.
104
VI.
¿QUÉ LE PASÓ AL SISTEMA
DE SALUD PERUANO EN
LOS ÚLTIMOS TREINTA
AÑOS?
Llegados a este punto, podemos interpretar y ubicarnos mejor en la estructura del
sistema de salud del AUS, antes de la llegada de la Pandemia. Podemos entender la
anatomía y la fisiología del “sistema empresarial”, siguiendo la tipología de Roemer,
en que ha devenido el sistema sanitario peruano: ha profundizado la segmentación
socioeconómica del acceso y la cobertura, ha multiplicado varias veces su fragmentación
que ya no es sólo institucional y organizativa, sino mercantil: ha alcanzado niveles de
complejidad muy grandes, al transformar las relaciones tradicionales entre instituciones
(coordinación, integración, referencias, etc.) en intercambios de compra y venta, en
números imposibles de conocer. Recordemos el mapa institucional del sistema de
salud, antes ya presentado.
105
Gráfico N° 7: Mapa de la institucionalidad mercantil del sistema
de salud peruano, 2020
Fuentes de Tesoro Aportes del Contribuciones Hogares

financiamiento público Estado del empleador
Régimenes Régimen Régimen Régimen Régimen

de subsidiado semicontributivo contributivo contributivo
financiamiento
IAFAS Seguro IAFAS

IAFAS IAFAS IAFAS IAFAS IAFAS IAFAS
Integral de Seguros
SALUDPOL FOSPEME FOSFAP FOSMAR EsSalud
Salud privados
IAFAS EPS
Planes de PEAS + plan Plan Plan Plan Plan Plan específico Plan
salud PEAS específico específico específico específico EsSalud específico
complementario Plan
PNP Ejército Fuerza Aérea Marina completo privado
específico
EsSalud parcial
Población pobre o
vulnerable / Microempresas Policías Militares Militares Militares Trabajadores
Beneficiarios Trabajadores / Población sin y sus y sus y sus y sus dependientes y Trabajadores
independientes otro seguro derechohabientes derechohabientes derechohabientes derechohabientes derechohabientes dependientes y sus
/ NRUS derechohabientes
IPRESS de IPRESS de IPRESS de IPRESS de IPRESS de IPRESS de

IPRESS IPRESS del IPRESS de IPRESS
los Gobiernos la Sanidad la Sanidad la Sanidad la Sanidad los Gobiernos
MINSA (Lima) EsSalud privadas
Regionales de la PNP del Ejército de la FAP de la Marina Locales
Fuente: Informe del Seguro Integral de Salud. 2017.
Lo que llama la atención es que se trata de un mapa de múltiples mercados internos

y cuasi mercados, unidades de compra y venta de bienes y servicios de salud, según
niveles económicos y sociales, y según “régimen de aseguramiento”. Es el mapa del
AUS, a más de diez años de su instalación. Siendo todos esos mercados imperfectos,
con muchas “fallas de mercado”, está poco y mal regulado por el Estado, por tanto, la
población está muy expuesta al abuso, a la mala atención, a las barreras al acceso y la
desprotección financiera.
Se debe decir que estamos analizando un sistema muy mercantilizado y casi sin capacidad
de regulación estatal efectiva, impuesto en un país con enormes desigualdades e
inequidades, viejas y nuevas. La responsabilidad estatal de regulación ha sido entregada
a entidades especializadas, las superintendencias, capturadas, cooptadas o muy débiles
en su capacidad.
106
La mercantilización explícita de la protección social empezó muy temprano durante la
década fujimorista. En 1991 se crearon las Administradoras de Fondos de Pensiones
(AFP), afectando el fondo del IPSS y el sistema público de pensiones. Pocos años
después, en 1997 se creó el mercado privado de aseguramiento en salud (seguros de
enfermedad), las EPS, sobre la base de una parte de los aportes de los afiliados a la
seguridad social, y con el estímulo de un generoso subsidio de la Seguridad Social, al
hacerse cargo de las enfermedades de alto costo.
En el 2019, antes de la llegada de la pandemia, el negocio de los seguros de enfermedad

privados estaba en expansión. Ese año se calculaba que había cuatro millones de
personas que carecían de aseguramiento (en lo formal, es decir, no afiliados a un
régimen del AUS). En un contexto en que el gasto estatal en salud tenía limitaciones
presupuestales y en que la demanda de servicios de salud era creciente, serían las
empresas de aseguramiento privado las que atenderían a esas personas sin cobertura
de salud. El objetivo eran 1.6 millones de peruanos de la clase media que no están
asegurados contra enfermedades y accidentes, y que tienen ingresos mayores a USD
1,000.105
Ese mercado privado, en expansión, estaba estructurado, hace un año, de la siguiente

manera:
• Las Empresas Prestadoras de Salud (EPS): 53 % del total.

• Las compañías de seguros, que ofrecen cobertura específica: 33.1 %
• Las clínicas no vinculadas a EPS y que brindan planes de salud: 13.9 %
Los procesos de integración vertical estaban muy dinámicos: empresas de seguros se

integran con redes de clínicas y con cadenas de farmacias y con redes de laboratorio,
etc., con el objetivo de “buscar eficiencias”. Es la concentración capitalista en su
dimensión sanitaria, mostrando la vocación oligopólica del sector privado y la carencia
de regulación del estado.
Como ya se ha mostrado en el apartado de análisis del sector privado, los mercados

privados (aseguramiento, atención médica, medicamentos, laboratorios, etc.) están
concentrados en una estructura oligopólica compuesta por nueve grupos económicos,
siendo líderes tres grupos financieros vinculados a la banca y los seguros: Credicorp,
Intercorp y BRECA.
105
Gestión. “Sector privado atenderá la demanda de servicios de salud para 1.6 millones que no están asegurados.
1 de septiembre de 2019.
107
En la mercantilización implícita del financiamiento no se puede obviar la cuestión del
SIS. Se trata de un cuasi mercado interno generado ex profeso por un mecanismo de
financiamiento público en la modalidad de subsidio a la demanda, que configuraría un
“seguro” para la población pobre y en situación de empleo precario. De un lado, ha
logrado aumentar el acceso a servicios públicos (MINSA/GORE) para una buena parte
de la población más necesitada; pero de otro lado, ha generado o agravado la deficitaria
capacidad de respuesta de los servicios públicos:
• Un desbalance entre una demanda que ha crecido rápidamente (por parte de afiliados
al SIS) y una oferta que no puede satisfacerla ni en cantidad ni en calidad. El subsector
MINSA/GORE arrastra una caída de su capacidad instalada e infraestructura que
configura una crisis de los servicios públicos, como lo demuestra el último informe
de brechas de infraestructura ya mencionado y los de años siguientes.
• Al no poder satisfacer la sobredemanda con servicios públicos gratuitos, la gente
busca el sector privado lucrativo y las farmacias oligopólicas. El gasto privado
sigue alto y el gasto de bolsillo no ha disminuido y mayoritariamente es gasto en
medicinas y en consulta.
• Al no ser un seguro en el sentido estricto (solo cubriría gastos variables y no responde
a criterios actuariales), el SIS, con los serios problemas financieros que arrastra
desde siempre, contribuye a la crisis financiera del subsector público mediante
deudas, morosidad en los pagos y cobertura parcial de los costos de la atención.
• El establecimiento de incentivos a la corrupción y al mal uso de los fondos al definir
que las tarifas de compraventa, así como las listas de servicios y prestaciones se
definen en una negociación a nivel de los propios servicios entre funcionarios del
SIS y de la unidad de servicios - IPRESS (en una modalidad de la “nueva gestión
pública” llamada pago por servicios). Ni el destape de la trama corrupta del
llamado “Caso Moreno” el año 2016, ni el ejemplo del ya superado Seguro Popular
de México, creado por uno de los inspiradores de las reformas peruanas, que utiliza
la modalidad de pago per cápita por adelantado, han obligado a redefinir esta
modalidad de pago.
Las consecuencias de la implantación de mecanismos de pago por servicios, con

especial cuidado a lo que sucede en hospitales: riesgo de selección de pacientes con
posible inequidad en el acceso. Los servicios privados, vinculados a seguros, privilegian
pacientes sin problemas o complicaciones previas o enfermedades de alto costo de
atención. La consecuencia: hospitales públicos abarrotados de pacientes y resolviendo
problemas complejos y, sin embargo, acusados de “ineficientes”.
En el tema de mercantilización explícita de la provisión, la incorporación de servicios

privados a la provisión en el marco de AUS, debe ser acompañada y controlada para que
no se afecte el acceso a la atención. Lo que se ha visto durante la pandemia de Covid-19
108
de rechazo explícito o implícito de pacientes afiliados al SIS por clínicas privadas, o
de exigencia de sumas exorbitantes para aceptar el ingreso de un paciente afectado
de Covid-19, o gravar las intervenciones y medicinas sin ningún control, no sólo dice
mucho de la naturaleza hiper mercantilizada del sector privado lucrativo, sino también
del desinterés e incapacidad de las agencias reguladoras.
En términos de mercantilización implícita de la provisión hay que señalar que las

Alianzas Público- Privadas (APP) están en auge, tanto en EsSalud como en el MINSA,
por lo menos hasta marzo del 2020, en que llegó la pandemia y redefinió muchas cosas
en el sistema. Es llamativo el hecho que en el Perú estén utilizando modalidades que
ya han sido superadas en los países donde fueron creadas, porque no resolvieron los
problemas de eficiencia que fueron la justificación para ponerlas en práctica. Los PPP
del Reino Unido (precursores de las APP) y los modelos valencianos y madrileños de APP
españolas ya son historia. Pero aquí aún tienen audiencia. La clave hay que buscarla en
los no despreciables fondos de inversión pública para desarrollar infraestructura y en
los numerosos incentivos y exoneraciones tributarios diseñados ad-hoc.
Un aspecto importante en relación con la utilización de las APP en los sistemas públicos
de América Latina es que el uso de las APP para hospitales y experiencias de APS o de
primer nivel de atención tienen entre 13 a 17 % de costos de transacción. Estos costos
por lo común se ocultan o no son contabilizados, y se concentran en tres áreas: diseño,
contratación y monitoreo. Cuando se añaden estos costos al costo total, resulta que las
APP cuestan más que la provisión pública. Además, la presencia simultánea de APP y
proveedores públicos agrava la fragmentación del sistema y el riesgo moral, enviando
los problemas de alto costo al sistema público o mediante la contratación del mejor
personal de salud dejando al sector público disminuido en su capacidad. Hay varios
otros problemas cuando se analiza desde una perspectiva sistémica: la desigual e
injusta competencia entre servicios privados y públicos puede resultar en una situación
de desbalance: la presencia del proveedor privado ocasiona deterioro de la calidad del
servicio público. Cuando se establece un sistema de pago vinculado a indicadores en
proveedores con pobre capacidad estadística puede inducir a falsear resultados para
mejorar la consecuente remuneración 106. El cuadro siguiente resume las modalidades
de mercantilización identificadas en el sector de la salud peruano.
106
Se recomienda revisar sobre el tema de las APP: BID; 10 años de Asociaciones Público-Privadas (APP) en salud
en América Latina ¿Qué hemos aprendido? Nota 4 de la serie de notas técnicas sobre asociaciones público-
privadas en el sector de la salud en América Latina. Julio 2016; 106 Grimsey D Lewis M. Public Private Partnerships
and PublicProcurement. Agenda 14 2 171-188 2007. Available at http://epress.anu.edu.au/wp- content/
uploads/2011/06/14-2-A-7.pdf; Christiano T Galende J. Innovación en Asociaciones Público-Privadas (PPPs):
una aplicación al caso español. Documento de trabajo 10/2http://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/71979/1/
DAEEInnovacion_en_Asociaciones_Público_Privadas.pdf ; McKee M Edwards E Atun R. Public- Private
Partnerships for Hospitals. Bull World Health Org 84(11)890-894 2006; Edwards P Shaoul J Stafford A Arblaster
L. Evaluating the operation of PFI in road and hospital projects ACCA Research Report no.84 London 2004
109
Cuadro N° 11: Modalidades de mercantilización en el sistema de salud
peruano
Mercantilización explícita Mercantilización implícita

Financiamiento Provisión Financiamiento Provisión
Pago directo/ Tercerización (out- Separación de las funciones de
gasto de bolsillo sourcing) de servicios financiamiento y de provisión en el sistema
auxiliares público: creación de mercados internos
que establecen relaciones de “intercambio
prestacional” (compra-venta de servcios-
público / privados)
Copago Tercerización (out- Organización de la oferta de servicios con
sourcing) de servicos de base en intervenciones costo-efectivas,
atención clínica directa orientadas a grupos focalizados: subsidios a
la demanda
Aseguramiento Privatización en sentido Subsidio a la demanda como
privado estricto “aseguramiento” en un arreglo de mercado
interno en el sistema público
Aseguramiento Atención de pacientes Alianzas público- Incorporación de
público se hace privados en servicios privadas métodos y prácticas
responsable del públicos de la Nueva Gestión
“descremado” Pública
del
aseguramiento
privado
Segmentación Incorporación del sector Captura de la Incremento de la
de privado en la provisión Autoridad Sanitaria, competencia entre
aseguramiento de servicios-compra de en especial de las proveedores de
según capacidad servicios privados por el agencias reguladoras servicios (públicos)
de pago o por sector público-concesión por agentes de los
inserción en el privada de servicios mercados
mercado laboral públicos
Gestión privada de Pago por servicios a
instituciones públicas los establecimientos
- farmacias privadas para
asegurados públicos
Demanda inducida: Flexibilidad laboral:
visitas, cesáreas contratos de
corto plazo, pago
por servicios a
profesionales
Contratos de gestión
Fuente: Elaboración propia, basada en el modelo de Ribeira M y Nogueira A. (Ciencia & Saúde Coletiva, 23 (7):
2159-2170, 2018)
110
Un efecto negativo y de un impacto difícil de prever es la pérdida de la confianza de
la población en los profesionales médicos que los atienden. Estudios realizados
en 23 países (a través de un análisis entre países en el marco de la Encuesta Social
Internacional Programa 2011) muestra la erosión de la confianza pública de los médicos
y la principal razón es la mercantilización de la atención médica.107
El Perú es un país tan desigual como diverso, con un Estado débil y despojado de sus
capacidades de regulación y control, con una economía extractivista y concentradora, que
no redistribuye y que genera una enorme informalidad (al nivel de un 75 % de la PEA), y
un régimen de bienestar “liberal” y muy precario, con un grado alto de mercantilización
de la vida cotidiana, entre otras características que explican la actual situación. Para
un país y para una situación crítica como la que se atraviesa, se tienen que considerar
políticas y estrategias sociales que tengan en el centro objetivos de DM a la medida de
las enormes necesidades.
Se ha podido comprobar, dolorosamente, la fragilidad de las políticas sociales residuales

y focalizadas, la persistencia de la pobreza extrema y la debilidad de los mecanismos
protectores de la nueva clase media. Persisten aún enormes desigualdades sociales
y asimetrías en el desarrollo de las diferentes regiones, a la par de la persistencia
del centralismo de Lima. Se requiere pensar seriamente en políticas universalistas
e igualitarias basadas en los derechos ciudadanos. La república peruana adolece de
falta de derechos y garantías ciudadanas: faltan los derechos sociales, económicos y
culturales, que aún hay que luchar para llegar a alcanzarlos. Pero se adolece también
de garantías para poder disfrutar de los derechos civiles y políticos, formalmente
garantizados por el Estado, pero muchas veces, sólo formalmente.
107
Huang E, Pu C, Chou Y, Huang N. Public Trust in Physicians. Health Care Commodification as a Possible
Deteriorating Factor. J of Health Care, Organization, Provision and Financing. Vol 55: 1-11, 2018.
111
VII.
EL SISTEMA DE SALUD
Y LAS ESTRATEGIAS DE
DESMERCANTILIZACIÓN
Cualquier sistema de salud que aspire a responder con responsabilidad a las
necesidades de los ciudadanos de una república democrática y justa debe incluir un
repertorio de estrategias de desmercantilización, debidamente probadas. Hay mucha
experiencia derivada de los sistemas basados en APS que han alcanzado y mantenido el
acceso universal según derecho ciudadano.
El Triángulo del Bienestar resalta los tres principales ámbitos de provisión de bienes y
servicios sociales que satisfacen las necesidades de la población en una determinada
sociedad y en una economía también determinada: estado, familia y mercado. Sin
embargo, hay numerosas experiencias de DM en otras áreas de la economía, como el
área ambiental, de enorme trascendencia en el momento que vive la humanidad, en las
que se incorporan un cuarto protagonista: la comunidad organizada (eventualmente se
agregan a este cuarto agente, las experiencias cooperativas).
Es necesario explorar brevemente la expansión del consumo de bienes de “alto potencial de

mercantilización” (bienes alienables, excluibles, estandarizados, uniformes, adaptables,
despersonalizados, anónimos, globalizados, etc.) de un lado; y la mercantilización de
bienes y servicios de “bajo potencial de mercantilización” como la atención sanitaria y la
educación, del otro. Hay una diferencia importante entre estos dos tipos de bienes: los
primeros (de alto potencial de mercantilización) son bienes orientados por la demanda.
Es decir que, si faltan o desaparecen, pueden ser creados y recreados por medios
de creación de demanda: mercadeo y publicidad. Pero los otros bienes y servicios
de “bajo potencial de mercantilización” son orientados por la necesidad. Si no existe
demanda por la pobreza o la indigencia, existe una responsabilidad moral y política
113
para compensar directa o indirectamente para poder satisfacer la necesidad108. De allí,
de esa responsabilidad moral y política, derivan las políticas sociales y de bienestar.
Las luchas populares por el acceso a estos bienes y servicios derivados de la necesidad
conforman los modos de la “reproducción social” en las sociedades capitalistas109.
Con base en estas distinciones entre bienes y servicios según “potenciales” de

mercantilización se impone una distinción entre consumo y demanda, que muchas
veces se usan de manera indistinta: la demanda refleja las preocupaciones de los
ofertantes en los mercados y, por tanto, se concentran en las posibilidades y términos
del intercambio mercantil. El consumo se refiere a un espectro más amplio de prácticas
sociales por las cuales la población utiliza servicios y productos que son sólo algunas
veces adquiridos comprándolos en el mercado, y que se ubican en un contexto de valores
sociales que van más allá de las consideraciones instrumentales del intercambio y del
cálculo racional.110
Las transformaciones económicas han generado también cambios culturales y

axiológicos importantes en la población peruana: el actual sentido común hegemónico
de la nación no es más el comunitario-solidario, sino el individualismo, que viene de
la mano del neoliberalismo hegemónico. El individualismo, que ha sido asumido e
internalizado como modo de pensar y de vivir la vida por una buena parte de peruanos.
Una concepción del mundo generalizada que atraviesa verticalmente la pirámide de
estratificación social.
Este nuevo ethos dominante ha implicado la mercantilización de la vida cotidiana. Ha

aumentado el consumo de bienes de “alto nivel de mercantilización” que corresponden
a los bienes que se ofertan en los “malls” o centros comerciales, que antes eran de
exclusividad de los grupos de alto nivel económico y que ahora han invadido los espacios
donde vive la “nueva clase media”, el nuevo grupo de “vulnerables” y la población pobre.
La clase media se duplicó en los últimos 15 años en el Perú, pues pasó de concentrar al
19 % de la población nacional en el 2004 al 41,5 % en el 2018. En ese sentido, este grupo
108
Boulanger P-M. Three strategies for sustainable consumption. Institut Veolia Environnement. http:// sapiens.
revues. org/index1022.html
109
Sobre este proceso hay que remitirse a Marx “[...] la primera premisa de toda existencia humana y también,
por tanto, de toda historia, es que los hombres se hallen, ‘para hacer historia’, en condiciones de poder vivir.
Ahora bien, para poder vivir hace falta comer, beber, alojarse bajo un techo, vestirse y algunas cosas más (Marx,
1970: 28)”. Se hace referencia aquí al “proceso de vida real” .. dentro del cual las capacidades humanas se
encuentran fuertemente inhibidas o potenciadas por las condiciones materiales. El “proceso de vida real” remite
a la “producción de la vida propia” mediante el trabajo, como así también, a la “producción de la vida ajena”,
es decir, a la procreación. Karl Marx. La ideología alemana, capítulo 1: “Feuerbach”, Ediciones Pueblos Unidos,
Montevideo. 1970.
110
Harvey et al. Between Demand and Consumption: A framework for Research. CRC. Discussion Paper 40,
University of Manchester. 2001
114
de ingresos es el más grande del país, al superar al grupo de vulnerables (40 %)111.
Ese cambio significó más de 20 millones de nuevos “consumidores” de ambos tipos de
bienes.
El Perú es una nación con una milenaria historia de instituciones comunales solidarias,
como son las Comunidades Campesinas, y más recientemente las Rondas Campesinas.
Durante los años que van de los 50 del siglo pasado hasta hace poco tiempo se generaron
organizaciones vecinales en los asentamientos humanos de la periferia de las ciudades
grandes como Lima, Arequipa, Trujillo, Chimbote, Cuzco, etc. Los clubes de madres, los
Comedores Populares, el Vaso de Leche, las organizaciones vecinales, etc. Ese “capital
social” ha estado adormecido, pero estaba allí, esperando.
La pandemia ha sido una oportunidad para un despertar solidario y comunal en una

parte de la sociedad. Se han reactivado en todo el país un gran número de estas
organizaciones populares espontáneas pero muy bien organizadas, sobre todo en los
barrios pobres, para la promoción y el control de las medidas de prevención y para la
provisión de bienes y servicios esenciales.
Por todo ello, se considera pertinente utilizar, en la caracterización de la provisión

de bienes y servicios, y posteriormente en la identificación de estrategias de DM, no
sólo el triángulo referido, sino un “cuadrilátero” que incluye: el mercado, el estado, la
comunidad y la familia. El cuadro que sigue denota una útil tipología de la provisión de
bienes y servicios.
111
Se debe resaltar que, en ese período (2004-2019), la población aumentó en 3,2 millones de personas, mientras
que la clase media aumentó en 8,2 millones. Ello explica, en gran parte, por qué la población pobre (con un
ingreso menor a US$5 per cápita por día) se redujo en 6,4 millones de personas. El significativo incremento de
la clase media esconde notables diferencias en el ámbito regional. Por un lado, Lima Metropolitana (que incluye
al Callao) es la región con la mayor proporción de clase media (62%). Sin embargo, entre el 2004 y el 2018, la
mejora ha sido proporcionalmente mayor en Ica, en la cual la participación de la clase media se multiplicó 3,9
veces (55,9%), en Arequipa, 2,8 veces (55,9%) y en Moquegua, 2,4 veces (54,5%), versus una multiplicación de 1,6
veces en Lima Metropolitana. El Comercio Julio,1, 2019. “Clase media crece en el Perú”. Informe de El Comercio
y el IPE.
115
Cuadro N° 12: Una tipología de la provisión de bienes y servicios112
Principios sobre los

Modo de Forma de ¿Quién
¿Quién paga? cuáles se obtiene el
Provisión obtenerservicio trabaja?
servicio
Mercado Compra Empleados Consumidor Intercambio
comercial remunerados mercantil
Estado Por el ejercicio Empleados Estado Derecho de

de un derecho remunerados (financiadopor Ciudadanía
impuestos)
Comunidad Conexiones Vecinos o No hay dinero Obligaciones
interpersonales conocidos de por medio recíprocas
Familiar / Hogareña Miembros de No hay dinero Obligación familiar
Doméstico Lo hace uno la familia de por medio
mismo
Fuente: Harvey et al. 2001.
En este momento se hace necesario volver a las ideas de Polanyi, quien, en 1944, al
realizar la crítica de la economía y del mercado como instituciones, de alguna manera,
realizó también una crítica “de futuro” a la economía capitalista globalizada actual,
financiera y de servicios, y enemiga de toda regulación y, por tanto, del Estado. Decía
Polanyi que recién a partir de la Revolución Industrial la economía se hace dominante
en la sociedad y el mercado libre (que llama mercado autorregulador) empieza a
expandir su influencia. Cuando este mecanismo de mercado se generaliza para todas
las mercancías, de manera especial para la tierra, la fuerza de trabajo y el dinero,
entonces someterá a la sociedad entera a su propia dinámica y se estará frente a lo que
Polanyi llamó una “sociedad de mercado”.
A largo plazo, sin embargo, Polanyi considera que una sociedad de mercado es inviable
porque al tratar como mercancías a la tierra, el trabajo y el dinero, a fin de cuentas, se
está atentando contra la vida misma de la naturaleza, contra la sociedad y contra las
propias empresas. El autor sostiene este argumento apoyándose en el concepto, ya
mencionado, de “mercancía ficticia”. Llama ficticias a estas “mercancías” porque en
realidad una mercancía es un objeto que ha sido producido o fabricado para su venta en
el mercado. Es obvio que la tierra, como parte del planeta, no ha sido producida por los
seres humanos y mucho menos para su venta. La llamada fuerza de trabajo, enfatiza el
autor, es sólo otro nombre para referirse a los seres humanos y de hecho constituye una
112
Harvey et al. 2001. Op cit.
116
parte de su existencia. Ningún ser humano ha salido de una fábrica para ser vendido en
el mercado. Finalmente, el dinero tampoco es una mercancía en la visión de Polanyi y
en este punto discrepa de todos aquellos que han concebido al dinero como un objeto
de cambio. Según Polanyi, el dinero es una creación política, es un signo de valor y
además de ser un medio de cambio, es un medio de pago. Asimismo, no es algo que
algún fabricante se dedique a producir para ser vendido en el mercado. Sin embargo,
por otra parte, para poder funcionar a plenitud, el mercado autorregulado exige que
tierra, fuerza de trabajo y dinero se subordinen a su dinámica, pero esta subordinación
conlleva consecuencias113.
Desde esa perspectiva la atención de la salud es también una “mercancía ficticia”

y el mercado autorregulado es, en estos tiempos, el mercado desregulado, sea por
ausencia del Estado o por la incapacidad, intencional o no, de este. Se tiene entonces
dos elementos que no cuadran en este panorama de la mercantilización del sistema
sanitario: una mercancía “ficticia” y un mercado imperfecto, que requiere de regulación
para no hacer más daño, pero que busca por todos los modos, no ser objeto de regulación.
El sistema de salud, conceptualmente, es un sistema complejo jerárquico. Su

complejidad se organiza de forma jerárquica en la medida en que todo sistema complejo
está compuesto por subsistemas que, a su vez, poseen sus propios subsistemas. Desde
ese principio jerárquico el sistema sólo se puede controlar desde un nivel superior, es
decir desde su contexto. El sistema sanitario peruano está regido por la dominancia de
las relaciones de mercado, es la esencia de los cambios en la gobernanza del sistema
desde hace treinta años y que se llegó a concretar en el esquema del AUS (2009 y 2013),
que se encuentra mercantilizado hasta en sus relaciones esenciales.
Una estrategia de desmercantilización (DM) de este sistema debe actuar en un nivel

por encima del contexto institucional de los mercados sanitarios. La experiencia
internacional de DM en el consumo del área ambiental ha desarrollado un modelo
basado en la provisión. Hay tres estrategias de DM en este ámbito: DM por desarrollo
de ecoeficiencia (que se enfoca en los productos), DM por suficiencia que se centra en
la persona (asumiendo que el consumidor es quien toma las decisiones), y la tercera
estrategia es DM con foco en el contexto institucional en el que el consumo tiene lugar.
Es lo que se muestra en la siguiente tabla que define un abanico de posibilidades de DM
a partir de las cuatro instituciones responsables de la provisión de bienes y servicios
sociales. Con ello se desea enfatizar la ubicación del sistema de salud como parte de un
sistema mayor: el sistema de protección social.
113
Maya C.J. Actualidad de la crítica de Karl Polanyi a la sociedad de mercado. Política y Cultura, primavera 2014,
núm. 41, pp. 143-166
117
Cuadro N° 13: Estrategias de desmercantilización en el sistema de
salud peruano como parte de la protección social universal
Instituciones
Proveedores de Políticas, estrategias, acciones de
responsables de
Bienes y Servicios Desmercantilización
Desmercantilización
Mercado Estado, a través de sus • Regulación a favor de los ciudadanos
tresniveles de gobierno • Control de fallas de mercado
• Desmonopolización – oligopolización
Estado • Instituciones • Universalidad del acceso
del sistema de • Gratuidad de la atención en todo el sistema
salud: MINSA público
-GORE y entidades • Equidad en la atención
reguladoras del • Unión de MINSA – GORE y EsSalud
sistema • Fortalecimiento de las capacidades e
• Instituciones infraestructura del sistema público único
del sistema de • APS integral y fuerte
protección social
en alianza con la
comunidad y la
familia
Comunidad Estado, a través de • Apoyo institucional y financiero para
(Organizaciones sus tres niveles de desarrollo de capacidades e infraestructura
comunitarias gobierno, en especial • APS integral y fuerte con redes locales
urbanas y rurales) del gobierno local integradas de servicios: APS resolutiva
• Participación social
• Gestión comunitaria de la provisión
(producción y distribución) de servicios
esenciales
Familia Participación en las organizaciones
comunitarias (obligaciones recíprocas)
Familia Estado, a través de sus • Garantía de universalidad y gratuidad en el
tresniveles de gobierno acceso a servicios y bienes sanitarios
• APS integral y fuerte: atención centrada en
el individuo, familia y comunidad
Comunidad • Apoyo solidario: acceso a los bienes y
servicios comunitarios
• Gestión Comunitaria en la provisión de
bienes y servicios
Fuente: Elaboración propia. 2021.
118
A modo de cierre de este apartado, la tarea de cambiar el actual sistema de salud peruano,
basado en la política de AUS que se estructura en la superposición de segmentos de
mercados de aseguramiento, según una estratificación socioeconómica, debe incluir
una estrategia de desmercantilización, es decir, de un cambio esencial de las relaciones
de intercambio mercantil que se han hecho hegemónicas a partir de la Ley Marco de AUS
(2009) y profundizadas con la “reforma” del 2013. Las relaciones entre instituciones y
organizaciones del sistema deben tener como objetivo final la satisfacción completa de
las necesidades sanitarias de toda la población, bajo la responsabilidad del Estado en
ejercicio de su responsabilidad de protector y garante del derecho ciudadano a la salud.
Con base en ese principio se deben redefinir las funciones del sistema y, de manera
prioritaria, las funciones económicas. La gráfica siguiente intenta sintetizar las políticas
de cambio sistémico y las estrategias de D-M.
Gráfico N° 8: Estrategias de desmercantilización y reforma en el

sistema de salud peruano
Comunidad Mercado
• Sistema Público
Unificado
• Sistemas
regionales de salud
basados en APS Regulación
• Atención Primaria
fuerte: Redes
integradas
• Gratuidad de la
atención
• Protección Social
universal
y gestión de bienes Familia
y servicios sociales Estado
Apoyo interinstitucional
Las intervenciones de DM deberán estar incorporadas en las diversas opciones de

política que se diseñen. Dichas intervenciones deberán ser definidas a partir de las
particularidades institucionales, la realidad local y regional, el ámbito específico
de actuación, la interrelación y apoyo mutuos entre estas instituciones. El común
denominador debería ser el fortalecimiento de las capacidades institucionales de
las cuatro instituciones responsables del desarrollo de estrategias de DM, desde
119
la capacidad de gobierno del Estado y la transformación de la gestión pública en los
tres niveles de gobierno, el fortalecimiento del sistema público y el desarrollo de una
APS fuerte (basada en redes de integración local), la gestión efectiva y eficiente de los
gobiernos locales en apoyo a las acciones de las organizaciones comunitarias y las
familias de su jurisdicción.
120
VIII.
PROPUESTA DE CAMBIO
DEL SISTEMA DE SALUD
PARA UN DEBATE
DEMOCRÁTICO
Una de las mayores enseñanzas que nos deja la pandemia y el mal desempeño de este
sistema sanitario es la necesidad absoluta e imperativa de un cambio profundo en sus
bases axiológicas, políticas, orientación, estrategias, funciones, organización y gestión;
seguidos de una reingeniería profunda de sus instituciones y organizaciones. Es decir,
la necesidad de construir, democráticamente, un nuevo sistema sanitario.
Nada de esto se puede hacer sin que sean cambiadas también las bases del ordenamiento
político y de orientación actuales del Estado. No hay manera de llegar a un sistema
de acceso universal y que garantice los derechos fundamentales del ciudadano no
sólo en salud sino también en protección social, en el marco de la constitución de
1993. Ello implica que el estado asuma un marco constitucional de ciudadanía social
y no como actualmente son los derechos sociales, económicos y culturales, de
naturaleza suplementaria y progresiva (es decir, no universales). No obstante, ello
requiere dejar de lado el vigente Estado neoliberal, caracterizado por ser subsidiario,
privatista, permisivo, débil, ineficiente, tolerante con la corrupción, al servicio de grupos
económicos e indiferente con la población. En contraposición, se requiere un Estado
social, democrático, plurinacional, participativo y descentralizado.
Dejar al desnudo la enorme y obscena mercantilización de la salud, y la penosa situación

de su sistema salud ante la mayor tragedia de la salud pública en el mundo, en un
país con tantas y enormes desigualdades y carencias, es absolutamente necesario. El
camino del AUS, como la pandemia lo ha mostrado, es el camino al desastre sanitario,
al abandono a su suerte a la población peruana y a la institucionalización de la salud
como negocio, ante la complacencia de un estado dedicado a proteger a los mercados y
abandonar a los ciudadanos, y ha dado sobradas muestras de ser una entidad corrupta,
121
inicua, inepta y ajena, por su convicción de subsidiariedad, a las necesidades de su
población.
Tenemos un sistema sanitario que se caracteriza por:
• La Constitución no reconoce la salud como derecho fundamental, por lo cual el

Estado no la garantiza.
• Carencia de gobierno sectorial: en la práctica no existe la Autoridad Sanitaria
Nacional.
• Financiamiento precario, regresivo e insuficiente.
• Significativa mercantilización, privatización y desregulación sectorial debido a
políticas neoliberales: política de aseguramiento basada en diversos segmentos
de mercados según la capacidad económica de la población, asociaciones público-
privadas (APP) y oligopolios.
• Modelo de atención fragmentado y obsoleto en enfoque y en capacidad: acceso y
calidad desigual, infraestructura y equipamiento precarios.
• Ausencia de Atención Primaria de Salud. Lo que hay es un primer nivel de atención
precario (pobre medicina para pobres), con limitada acción sobre determinantes y la
promoción de la salud.
• Serios problemas del personal de salud en el sistema de salud peruano: déficits
importantes, multiempleo, distribución inadecuada y concentración.
• Extendida corrupción en el sector público y privado, promovida por la mercantilización
y la falta de regulación; oligopolios del mercado de la salud han capturado los
organismos reguladores.
• Limitada y parcial acción sobre los determinantes sociales de la salud y en la
promoción de la salud. La mercantilización es un importante determinante
estructural de la salud.
• El sistema y las políticas de salud no reconocen la naturaleza plurinacional de
nuestro país.
La lucha contra la pandemia de Covid-19 ha mostrado sin atenuantes dos grandes

problemas estructurales: la falla sistémica de la organización, el funcionamiento y el
financiamiento de los servicios de salud y la distribución de bienes esenciales; la total
desprotección social; la fragmentación social y la precariedad de la vida de gran parte
de la población. La pandemia nos señala, de manera trágica, el imperativo de cambiar
estas dos condiciones, incompatibles con la dignidad humana. En este sentido, para la
población ha quedado en evidencia, con un saldo terriblemente doloroso de muerte,
sufrimiento humano y abusos del sector privado, la incompetencia y el fracaso absolutos
de nuestro sistema de salud, así como la necesidad de su profunda reforma.
122
La urgencia de esta reforma ha sido expresada por las últimas gestiones gubernamentales
y más intensamente con la pandemia. No obstante, más allá de declaraciones genéricas
ningún gobierno la ha asumido realmente, quedando solo como buenos deseos, sin
un correlato concreto en las políticas de salud. Por otro lado, la pandemia colapsó el
funcionamiento del sistema público de salud, incluyendo el primer nivel de atención; a
pesar de ello y las múltiples promesas para el fortalecimiento del PNA, no se ha hecho
absolutamente nada.
La ola de descontento poblacional generalizado y el sostenido estallido social ocurridos

en el país desde finales del año 2022 expresan claramente la urgencia de estos cambios.
No obstante, sorprende sobremanera la ausencia completa de responsabilidad que les
corresponde con respecto a estos malos resultados, por parte de políticos y funcionarios
que tuvieron responsabilidad directa en la gestión de la pandemia.
Igualmente, desconcierta que, a pesar de la fuerte interpelación para refundar nuestro

sistema de salud, la gran mayoría de sanitaristas y académicos continúen dando
recomendaciones puntuales sobre cambios superficiales de ciertas “innovaciones”
técnicas del sistema de salud, propias de los años previos a la pandemia y enmarcadas
conceptualmente en las reformas neoliberales del aseguramiento universal de salud,
que nos llevaron al desastre sanitario que padecimos durante la pandemia. Y este
fenómeno también es parte del problema y un importante desafío para la viabilidad de
una reforma de fondo de nuestro sistema de salud: la colonización mental y epistémica114
de la tecnocracia y la academia sanitarista con marcos conceptuales, teorías y métodos
del neoliberalismo, para el análisis de la gestión pública y las políticas sociales y de
salud.
La Protección Social Universal: la Ciudadanía Social Integral debe

ser el marco político de un nuevo sistema sanitario
Es urgente la creación de un nuevo sistema sanitario que sea parte esencial de una
política de estado de universalidad de la protección social. No puede ser ni remiendo
del aseguramiento universal segmentado socialmente discriminador, ni un proyecto
más de modernización tecnológica y gerencial. No basta con la unificación del sistema
público de salud, es necesario un nuevo sistema integral que garantice el derecho a la
salud de todos los ciudadanos, y que sea una responsabilidad del Estado. Es la hora de
refundar la República y construir ciudadanía social y salud por derecho social universal.
114
Episteme: Conjunto de conocimientos que condicionan las formas de entender e interpretar el mundo en
determinadas épocas. (Real Academia Española: Diccionario de la lengua española; https://dle.rae.es/
episteme?m=form).
123
La presente propuesta busca contribuir a la construcción de una nueva institucionalidad
para las políticas sociales, basada en la justicia social y la universalidad de los derechos
de ciudadanía. El objetivo es crear un sistema de protección social para todos los
ciudadanos, como pilar de un nuevo Estado Social garante de la ciudadanía integral.
Un sistema de protección universal basado en derechos sociales comprende un

conjunto orgánico de políticas públicas e instituciones del estado, destinadas a
garantizar complementaria y coherentemente los derechos económicos, sociales,
culturales y ambientales fundamentales de todos los ciudadanos del país, reduciendo
las inequidades estructurales en la sociedad peruana. El acceso efectivo a servicios de
educación y salud de calidad, a vivienda y servicios de saneamiento, a empleo decente,
a una pensión digna a su retiro laboral, y a suficientes ingresos monetarios, a lo largo
del ciclo de vida, que aseguren a todo ciudadano dignos niveles de vida e igualdad social.
Por ello, se necesita un nuevo modelo de desarrollo humano integral, con nuevas
instituciones de protección social de la ciudadanía: proactivas, protectoras, con
capacidad de regular y proteger los derechos sociales. Ese sistema debe ser uno de los
pilares de una esencial política de estado que garantice la protección social efectiva y
equitativa al conjunto de la población. Es decir, que la necesidad de un profundo cambio
institucional es también parte esencial de un nuevo Estado que avance en la ciudadanía
social y que deje atrás el actual proyecto republicano premoderno e incompleto. Esto es
una condición esencial para construir un país más justo, igualitario y cohesionado: una
verdadera república de ciudadanos plenos. Todo ello implica reformas significativas en
todas las instancias vinculadas a las políticas sociales en los tres niveles de gobierno,
así como ir desmontando las políticas sociales neoliberales, de carácter residual, con
programas de pobre calidad para los pobres, reemplazándolos por servicios públicos
universales.
En este contexto, se necesita desarrollar un nuevo sistema de salud, de sólida base

financiera pública, que asegure acceso universal a servicios y bienes de salud de calidad
para todos, según la necesidad de las personas. Hacer realidad la vieja aspiración
igualitaria de “a cada quién según su necesidad, de cada cual según su capacidad”: un
sistema que termine con la mercantilización de la vida cotidiana y de la salud, con un
profundo cambio institucional que recree el Estado, para avanzar en la ciudadanía
social, construida sobre un efectivo sistema de protección social universal.
124
Gráfico N° 9: Pilares de un sistema de protección social universal
Sistema de Protección Social Universal

Ciudadanía Social Proteccción Social
Concepto amplio:
Políticas Públicas Universal y Basado
de Protección Social en Derechos -
Universal Ciudadanía Social
Instituciones Garantes de Derechos Sociales
Universalidad - Desmercantilización - Obligatoriedad - Exigibilidad
Sectoriales Desarrollo social Empleo, promoción social e ingreso

Bienes y Servicios
Sistema Nacional de Trabajo decente y productivo, vinculado al
Salud Nivel homogéneo desarrollo económico
universal de bienestar Regulación de mercados de trabajo
Educación económico (informalidad)
Desarrollo, innovación y capacitación en
Desarrollo/Igualdad competencias laborales
Otros sectores: de Capacidades y Intermediación laboral
Transporte, Vivienda, Oportunidades Promoción de nuevos emprendimientos
Cultura, Jusicia, etc Financiamiento y apoyo técnico a PYMES
Esta propuesta no es una reforma más del Estado y otro ajuste de la economía mercantil,
en una sociedad desigual y con alta precariedad. No podemos perder la dolorosa
oportunidad que abrió la pandemia de un cambio fundamental: es indispensable
un nuevo sistema con valores solidarios, sólida gobernanza (terminando con la
mercantilización de la salud y mejorando la descentralización), eficiente organización,
estructura realmente sistémica, adecuado y sostenible financiamiento, servicios de
calidad, competente y protegido personal de salud, medicamentos para todos, etc.
La propuesta que se desarrolla en esta sección recoge los principales contenidos del
documento “Hacia un Sistema Nacional de Salud y Protección Social”, elaborado por
un grupo de trabajo115 en el que participaron los autores del presente documento, al
interior del Movimiento Nuevo Perú.
Un Sistema Nacional de Salud y Protección Social

El nuevo Sistema Nacional de Salud y Protección Social debe tener un sólido sustento en
valores, organización, estructura, financiamiento, producción de servicios y bienes. Por
115
El grupo estuvo conformado por Carlos Bardález, Pedro Brito, Julio Castro, Fredy Osorio y Miguel Zúñiga;
también recibió aportes de Eugenio Villar.
125
ello, es indispensable que esta reforma se enmarque en un proceso de refundación del
Estado, que abarque los siguientes cambios:
 La institucionalización, al nivel de la constitución política de:
i) El derecho a la ciudadanía social;

ii) La declaratoria de la salud, como derecho ciudadano y responsabilidad del
estado;
iii) La desmercantilización de la salud;
iv) La eliminación de la subsidiariedad estatal;
v) El Estado como promotor del desarrollo económico y social.
 Una profunda reforma del Estado, que abandone su rol subsidiario y que cambie la
institucionalidad para gestionar el desarrollo económico y las políticas de desarrollo
social, reduciendo las inequidades.
 El fortalecimiento de la gobernanza sectorial en los tres niveles de gobierno bajo
conducción del MINSA, en sus funciones política de planificación y regulación estatal
en el control de los mercados de la salud, prohibiendo los monopolios en el sector y
desmontando aquellos existentes en la actualidad.
 La revisión y el fortalecimiento de la descentralización, con cambios en la
representación política y la participación ciudadana, la descentralización fiscal y
el fortalecimiento de capacidades de gestión de los tres niveles de gobierno. Cada
región construirá su sistema regional basado en la APS, siguiendo los principios del
sistema nacional y con atribuciones regionales, locales y comunales en la gestión de
servicios y programas.
 La reorganización de los distintos ministerios involucrados en las políticas sociales.
 La creación de un nuevo sistema nacional de salud, fusionando los actuales servicios
de salud del MINSA, EsSalud, gobiernos regionales, sanidades de las Fuerzas
Armadas y Policía Nacional del Perú, integrándolos en un esquema descentralizado
y sustentado en la APS integral.
 Lucha frontal contra la corrupción en el sector salud, tanto en el ámbito público
como el privado.
 El reemplazo de la política de aseguramiento mercantil “universal” de salud, por un
mecanismo de financiamiento público, equitativo, solidario, suficiente y sostenible.
 El establecimiento de un rol suplementario para el sector privado, con regulación
estatal, y control del enorme segmento de servicios privados informales.
Un componente indispensable del nuevo sistema debe ser una fuerte estrategia de
Atención Primaria de Salud (APS), efectiva (capaz de resolver en el primer nivel el 85 % de
los problemas comunes de salud) y extendida en todo el país. Lo que eufemísticamente
126
se llama actualmente APS es un primer nivel de atención precario y poco efectivo
para los pobres, que no permitió la vigilancia epidemiológica y el rastreo de contactos
durante la pandemia. Tampoco existe un primer nivel de atención resolutivo en las
ciudades. ¡Nunca más un servicio de pobre atención para los pobres! No existe en el
mundo ningún sistema de salud universal sin una fuerte APS.
La propuesta de Sistema Nacional de Salud y Protección Social supone un modelo

institucional que articule entidades públicas con el fin de lograr el bienestar y la salud
de la población. Dicho sistema, de carácter público, debe tener el control y el apoyo
ciudadano, una fuerte dirección política y una sólida capacidad de regulación y control
del sistema y de los mercados de la salud.
Los principios sobre los cuales se debe sustentar el Sistema Nacional de Salud y
Protección Social son los que se señala a continuación. En el marco constitucional
vigente, el único que está establecido como derecho fundamental es el de dignidad de la
persona. Por ello, se requiere cambios constitucionales para que los derechos sociales,
económicos y culturales sean también derechos fundamentales, de carácter universal y
que el Estado garantice su ejercicio y su disfrute:
 Salud como derecho ciudadano, de acceso libre a la atención y de cumplimiento

obligatorio, garantizado por parte del Estado y de exigencia por las personas
 Universalidad del acceso a la atención
 Dignidad de la persona
 Solidaridad
 Sostenibilidad del sistema de salud
 Equidad en salud
En consecuencia, el Sistema Nacional de Salud y Protección Social debe garantizar

el acceso universal a la atención de salud (incluyendo acciones y servicios de salud
pública) y servicios y prestaciones (subsidios) sociales de calidad, como expresión del
derecho social, para hacer efectivos estos principios.
El Sistema Nacional de Salud y Protección Social comprende las instituciones,

organizaciones yrecursos que el Estado y la sociedad destinan a la protección de la vida
y la salud de los ciudadanos, garantizando su derecho a la salud y a la ciudadanía social,
contribuyendo así al bienestar y la salud de toda la población del país. De esta manera,
al proteger la salud, lo hace como parte esencial de la protección de una vida digna,
plena y productiva para todos, en un marco jurídico y político de garantías ciudadanas.
127
En ese marco, los atributos que caractericen la institucionalidad, organización y
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y Protección Social deberían ser los
siguientes:
 Acceso universal y cobertura integral, en ejercicio del derecho fundamental a la

salud y atención de salud.
 Concebido y percibido como bien público esencial.
 Regido por una gobernanza descentralizada y territorial, articulado en una política
integral de protección social y con acción intersectorial efectiva en los tres niveles
de gobierno.
 Basado en la Atención Primaria de Salud.
 Con participación social.
 Con calidad y seguridad de la atención de salud.
Con base en estos fundamentos axiológicos y principistas, a continuación, se

enuncia una propuesta de arquitectura institucional del Sistema Nacional de Salud y
Protección Social. Una reforma profunda y eficaz del sistema de salud debería abordar
seria y valientemente los principales problemas de nuestro sistema de salud: el
financiamiento precario, la ausencia de una real APS, la fragmentación organizacional
y la segmentación social del sistema, la carencia de un efectivo gobierno sectorial, la
corrupción generalizada y la rampante mercantilización de la salud.
La propuesta no busca crear una sola entidad, sino construir una arquitectura institucional
coherente, constituida como un conjunto articulado y complementario de entidades
públicas, reordenando los roles de las entidades existentes. Así, la segmentación social
debe resolverse con la institucionalización del Sistema Nacional de Salud y Protección
Social, como un sistema público, único y gratuito que haga realidad el derecho universal
a la salud. Para la fragmentación organizacional se buscaría la unificación institucional
por nivel de atención, efectuando las transferencias de los establecimientos de salud
que correspondan. Con respecto a la carencia de una real APS, se propone crear una
política de estado para el desarrollo y sostenibilidad de la APS, y sistemas regionales de
salud basados en una estrategia nacional de APS.
El nuevo sistema debería ser un conjunto articulado de entidades públicas cuya

finalidad es lograr el bienestar y la salud de la población, con capacidad de dirección
política, regulación, planeamiento y poder de decisión en la asignación presupuestal, no
sometido al súper poder estatal del MEF. Las entidades públicas que conformarían el
Sistema Nacional de Salud y Protección Social serían las siguientes:
128
• Ministerio de Salud, como conductor del Sistema y responsable de la gobernanza
y la regulación sectorial. Tendría adscritos el Centro Nacional de Abastecimiento
de Recursos Estratégicos en Salud, el Instituto Nacional de Salud y una entidad
administradora de todos los servicios hospitalarios especializados del país.
• Una entidad administradora de los hospitales especializados, como nueva entidad
adscrita al MINSA y constituida con base en EsSalud. Esta entidad administraría
todos los hospitales públicos de mayor complejidad, incluyendo los que actualmente
administra el MINSA y las sanidades de las FFAA y Policía Nacional del Perú.
Asumiría la gestión integral de las referencias entre los niveles de atención.
• Los gobiernos regionales (que ejercen el rol de Autoridad Sanitaria Regional), de
acuerdo con sus competencias, y son responsables de los sistemas regionales de
salud, que deberían gestionar la estrategia de APS y sus redes de servicios, las
cuales deberían incluir hospitales locales, y los hospitales regionales de nivel II.
• Los gobiernos locales, que ejercen funciones de saneamiento y vigilancia de la
salubridad como Autoridad Sanitaria Local, y que debiera administrar, con la
participación ciudadana, los establecimientos municipales de salud y los servicios
de cuidados y protección social de su territorio.
Para el logro de su finalidad, el Sistema Nacional de Salud y Protección Social deberá

tener componentes prestacionales e institucionales. Los primeros son los que proveen
servicios y bienes de salud; mientras que los institucionales corresponden al ámbito
exclusivamente gubernamental y tienen como propósito darle conducción estratégica a
todo el Sistema. El detalle de los componentes se muestra en el siguiente gráfico:
Gráfico N° 10: Esquema para la propuesta del Sistema Nacional de

Salud y Protección Social
Lograr el bienestar y la salud de la población, garantizando el acceso universal a la atención de salud y a prestaciones
Finalidad sociales de calidad, así como el abordaje de los determinantes sociales como expresión del derecho social
Gobiernos regionales Sistema Nacional de Salud y Instituciones privadas

Gobiernos locales protección Social Sociedad civil
Gestión de
Provisión de Provisión de servicios Gestión de
intervenciones de
servicios de salud sociales prestaciones sociales
Componentes salud pública
prestacionales
Provisión de bienes
de salud
Gestión del
Regulación sectorial financiamiento sectorial
Componentes
institucionales
Gobernanza sectorial
129
La provisión de servicios de salud y de cuidados sociales
La provisión de servicios comprendería cinco componentes que están orientados a
proveer un conjunto integral de bienes y servicios sociales y de salud necesarios para
satisfacer las necesidades de toda la población del país:
 Provisión de atenciones de salud integrales, seguras y de calidad: garantizando el

acceso universal a una atención completa, efectiva, gratuita, oportuna y de calidad,
mediante prestaciones integrales de salud a personas y familias, incluyendo
la promoción de la salud, la prevención y la recuperación de la enfermedad, la
rehabilitación y los cuidados paliativos; priorizando a los ciudadanos en situación
de precariedad y pobreza. Se integrarían en una cartera de servicios universal
garantizada y exigible, adaptable a las realidades territoriales y sociales. Los
atributos de esta atención serían: complementariedad, integralidad, continuidad,
calidad, seguridad y satisfacción de los ciudadanos. Se sustentaría en un sistema de
servicios organizados sobre la estrategia de APS, que debería ser el eje sistémico de la
estructura y de todos los niveles de atención, que integraría los establecimientos del
MINSA, gobiernos regionales, EsSalud y las sanidades de las FFAA y la PNP.
 Las intervenciones de salud pública: son acciones públicas multisectoriales e

intergubernamentales orientadas a la protección de la salud colectiva para lograr
mayores niveles de salud y bienestar de las personas, familias y comunidades,
influyendo sobre los determinantes sociales de la salud y reduciendo las desigualdades
y la inequidad en salud. Se realizarán en todo el Sistema en sus tres niveles de
gobierno. Se incluyen las intervenciones de prevención y promoción de la salud, de
salubridad del ambiente, vigilancia de la calidad de productos de consumo humano
y de control de epidemias, problemas de salud pública y desastres sanitarios. Su
fortaleza permitirá afrontar en mejores condiciones las emergencias sanitarias y
desastres.
 Provisión de cuidados y otros servicios sociales: que garantizaría el acceso universal

a cuidados integrales mediante prestaciones de salud a personas en situación de
dependencia del país, así como de atención y asistencia a las actividades y necesidades
básicas de la vida diaria, por carecer de autonomía y capacidad para realizarlas por
sí mismas116. La propuesta de un nuevo Estado Social implica la instauración del
régimen de ciudadanía social, universalizando estos servicios, actualmente limitados
a programas focalizados de irrelevante cobertura. Comprendería un conjunto
de cuidados integrales, intersectorial e intergubernamental, con participación
116
Son personas en situación de dependencia: i) niñas de hasta 12 años; ii) personas con discapacidad que carecen
de autonomía; iii) personas mayores de sesenta y cinco años que carecen de autonomía.
130
municipal: servicios públicos de salud, residencias geriátricas, guarderías infantiles
y orfanatos, escuelas, servicios de rehabilitación, centros del adulto mayor, centros
de atención de la mujer, establecimientos de protección a niños y mujeres, servicios
de integración socio laboral, centros de atención temporal, refugios para situaciones
de emergencias y desastres, entre otros. El personal de salud de las redes se
responsabilizaría de la atención continua de salud y de la capacitación a los hogares
en este tipo de cuidado.
 Gestión de prestaciones sociales: asegurando el acceso universal a prestaciones

económicas (subsidios) por discapacidad, incapacidad temporal para el trabajo,
maternidad, lactancia y sepelio, como parte de los derechos sociales universales
del régimen de ciudadanía social, con estas prestaciones sociales. Implica la
transferencia de programas de subsidios focalizados, actualmente administrados
por algunos ministerios: SIS en el MINSA, MIDIS, MIMPV.
 Provisión de bienes de salud: que debería asegurar el acceso universal a bienes

esenciales para la salud mediante la producción, la adquisición, la distribución y la
dispensación de medicamentos y otros bienes de salud. Ello incluiría el desarrollo
de la investigación e innovación de productos médicos y tecnologías en salud y la
producción de bienes estratégicos de salud, como productos biológicos, vacunas,
preparados magistrales, productos derivados de plantas medicinales y determinados
medicamentos. Se basaría en el Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos
Estratégicos en Salud (CENARES) para la gestión de productos farmacéuticos y una
cadena de farmacias públicas. La propuesta Red nacional de farmacias públicas
debería expender productos farmacéuticos directamente a la población, con el fin
de regular el mercado farmacéutico. El desarrollo y la producción de bienes sería
responsabilidad del Instituto Nacional de Salud (INS).
La cuestión del financiamiento: reforma tributaria y fiscal

progresiva y mayor financiamiento para salud
Una función esencial es el financiamiento sectorial, para asegurar efectivamente la
disponibilidad, la suficiencia, la distribución, la utilización y la evaluación de los fondos
públicos necesarios para el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y Protección
Social. Cuyo funcionamiento dependerá del aumento de fondos públicos, producto de una
profunda reforma tributaria, con nuevos impuestos específicos a productos y actividades
nocivos para la salud, compra de bienes suntuosos, eliminación de exoneraciones e
impuestos a las grandes fortunas y herencias, entre otras posibilidades de efectividad
comprobada. Este componente se respaldará en dos fuentes de financiamiento:
recursos ordinarios del presupuesto público y un Fondo Intangible de Protección Social.
131
El planeamiento multianual y anual debería ser realizado de manera tripartita entre los
tres niveles de gobierno, bajo el liderazgo del MINSA. La asignación sectorial deberá
realizarse en el marco de las decisiones sobre la política de protección social, con la
participación de los diversos sectores estatales, incluyendo al MINSA.
El desafío de la regulación de los mercados de la salud

La regulación de la salud es clave para combatir la rampante mercantilización de la
salud y desmontar el Estado neoliberal, ya que debería garantizar, en nombre del Estado
y en el ámbito público y privado: i) la calidad, seguridad y efectividad de los servicios y los
bienes de salud; ii) la salubridad del ambiente y los bienes de consumo humano; iii) un
justo funcionamiento de los mercados de la salud; iv) los servicios de salud ocupacional;
v) la formación del personal de salud y las relaciones y el desempeño laborales; vi) la
protección y la defensa de los derechos en salud; vii) la investigación y la innovación del
conocimiento científico, las metodologías y las tecnologías en el sector salud.
Debería garantizar el acceso a bienes y servicios para todos, sin depender del acceso
a los mercados. La regulación de mercados de la salud busca asegurar la libre
competencia, el control efectivo de monopolios y prácticas anticompetitivas, para
enfrentar el encarecimiento abusivo de bienes y servicios y el derecho a la salud de la
población. Por otro lado, una medida clave es desarrollar un nuevo marco regulatorio
integral de los recursos humanos de la salud, que asegure trabajo decente para todo el
personal, disminuyendo el multiempleo en las ciudades y promoviendo la permanencia
del personal en las zonas rurales.
Para ello, se debería fortalecer el marco regulatorio y las competencias que les
correspondan a los tres niveles de gobierno, eliminando la inoperante y capturada
SUSALUD y transfiriendo sus funciones al MINSA, donde se crearía el Viceministerio de
Regulación Sanitaria, que integre las funciones de regulación de mercados, aplicación
de sanciones, litigación de controversias, manteniendo las funciones especializadas en
direcciones generales específicas.
Estrategia política para construir un nuevo sistema de salud

La construcción del nuevo Sistema Nacional de Salud y Protección Social requiere una
estrategia política y social para poder llegar, simultáneamente y en democracia, a la
construcción de un nuevo sistema de protección social universal. Para ello es necesario:
132
 Desarrollar progresivamente la institucionalidad y la infraestructura de la nueva
política de protección social y del Sistema Nacional de Salud y Protección Social.
 Un profundo cambio político de largo aliento y de lenta construcción de viabilidad,
desmontando y sustituyendo el Estado Neoliberal, para instituir una ciudadanía
social, el derecho a la salud y una nueva administración pública.
 El escenario de reforma del sistema de salud debería estar enmarcado en un proceso
o momento constituyente, que instituya el Estado social, la ciudadanía social y el
derecho universal a la salud y la seguridad social como derechos fundamentales.
Las acciones estratégicas para desplegar deberían comprender las siguientes117:
1) Institucionalizar la salud como derecho fundamental en la Constitución

Ello es parte de la refundación de la República, instituyendo un Estado democrático
que garantice la ciudadanía social a todos los peruanos, para que la salud sea
obligación del Estado, de realización inmediata y exigible por la ciudadanía. Para lo
cual, se debe efectuar la modificación constitucional correspondiente y establecer
el marco legal y los arreglos institucionales para garantizar y proteger el derecho a
la salud.
2) Fortalecer la capacidad de gobierno y gestión pública de las políticas, estrategias,

servicios y bienes públicos de salud
Con ello se busca recuperar el gobierno del sector salud, abandonado por el Estado
subsidiario, fortaleciendo las capacidades institucionales de gobierno y gestión
pública en todos los niveles de gobierno, especialmente de las funciones de gobierno
sectorial, dirección política y planeamiento estratégico y financiero de las políticas
públicas, impulsando la participación social democrática y efectiva en los diversos
ámbitos del sistema de salud.
3) Elevar la inversión pública en salud y protección social y asegurar la sustentabilidad

del financiamiento público
El financiamiento es una condición indispensable para garantizar el acceso universal
de acuerdo con el derecho a la salud, eliminando el gasto de bolsillo y mejorando
la gestión económica financiera del sistema. Para lo cual, es indispensable
crear impuestos selectivos específicos a productos nocivos para la salud y un
Fondo Intangible de Protección Social en Salud, lo que permitirá incrementar
progresivamente el financiamiento público en salud, hasta llevarlo a un nivel de
gasto público por encima del 6 % del PIB en un quinquenio.
117
Estos contenidos fueron incorporados, por intermedio de los autores, a la Propuesta de Plan de Gobierno de
Juntos por el Perú – Nuevo Perú presentada al Jurado Nacional de Elecciones para los comicios generales del
año 2021.
133
4) Revisar la gobernanza que promueve la privatización y mercantilización sectorial.
fortaleciendo la capacidad de gobierno y regulación
La nueva gobernanza de la salud se debe sustentar en una fuerte regulación de los
mercados de la salud, abandonada por el Estado subsidiario que ha convertido la
salud en una mercancía, para asegurar la libre competencia, el control efectivo de los
monopolios y las prácticas anticompetitivas, con el fin de combatir el encarecimiento
de bienes y servicios y garantizar el derecho a la salud. Para ello, se debe revisar
el marco legal e institucional del aseguramiento universal en salud, promotor de
la mercantilización, y fortalecer las capacidades institucionales regulatorias en
los niveles de gobierno, para asegurar la provisión de servicios y bienes de salud
integrales, seguros y de calidad.
5) Asegurar la provisión universal de servicios y bienes de salud integrales, seguros

y de calidad
El propósito es construir progresivamente un nuevo y único sistema público de
salud, universal, solidario, de sólida gobernanza, eficiente organización, estructura
sistémica, adecuado y sostenible financiamiento y servicios de calidad. Para lo
cual, se debería fusionar gradualmente todos los subsistemas públicos (MINSA,
gobiernos regionales, EsSalud y sanidades de las FFAA y la PNP) en un esquema
institucional unificado y descentralizado, basado en la APS y en un subsistema único
hospitalario, que garantice la atención de toda la población, universalizando las
prestaciones de la actual seguridad social, fortaleciendo los sistemas regionales
de salud con sus redes de APS, a cargo de gobiernos regionales y con participación
de las municipalidades. Ello debería ir acompañado de la creación de una cadena
de farmacias públicas, que brinde medicamentos directamente a la población, y el
fortalecimiento de la producción estatal de bienes públicos de salud.
6) Implantar, desarrollar y reordenar la oferta de cuidados integrales de salud

siguiendo los principios de la APS (Alma Ata) en las Redes Locales de Integración
de Servicios
La finalidad es que nuestro país disponga e implemente una sólida y sostenida
política de atención primaria de salud integral, como eje ordenador y núcleo del
sistema nacional de salud, que le permita responder a las necesidades de salud y
atender efectivamente la gran mayoría de las enfermedades de toda la población.
Para lograr ello, se deberá implementar un Plan Nacional de Desarrollo de la APS
integral, estimando las necesidades y cerrando las brechas de infraestructura,
equipamiento y personal para desarrollarla en todo el sistema, que contemplaría:
el fortalecimiento de las Redes Locales de Integración de Servicios; la implementación
de un modelo integral de cuidados en cada región de acuerdo con su realidad y con
enfoque territorial; el desarrollo de un amplio Programa de salud familiar, constituido
134
por equipos de salud para la atención de los hogares del territorio, y; el desarrollo
de un plan de especialización de personal en APS y en salud familiar y comunitaria.
7) Dotar al Sistema Nacional de Salud y Protección Social con personal de salud

calificado, competente, comprometido y con trabajo decente y protección social
Para ello se necesita desplegar una política integral de desarrollo del personal de todo
el sector salud y de mejora de la formación profesional, mediante planes de corto,
mediano y largo plazo de dotación de personal según las necesidades cuantitativas y
cualitativas de todos los niveles de atención del sistema público de salud. Asimismo,
se debería formular participativamente una ley de desarrollo integral del personal
de salud y un régimen único para todas las categorías laborales, e implementar
mecanismos para el acceso a cargos directivos de establecimientos de salud a
través de concursos públicos.
8) Desarrollar una lucha radical contra la corrupción, reafirmando la ética de servicio

en el sector público y el privado
Se busca cambios significativos en la organización de la autoridad sanitaria y en
el propio sistema de salud, para lograr una atención integral humanizada y la
preeminencia del derecho a la salud sobre el derecho comercial de las empresas del
sector, reafirmando la ética de servicio en el sector público y el privado e impulsando
un control radical de los factores que favorecen la extendida corrupción, con
mecanismos de transparencia y participación de la ciudadanía. Para ello, convendría
crear una instancia anticorrupción en salud como parte de una entidad gubernamental
anticorrupción autónoma, se deberá prohibir las “clínicas hospitalarias” en el sector
público y establecer un marco legal que permita aplicar un código de ética en salud,
que combata conflictos de intereses (en el intercambio comercial, académico o de
mercadeo entre laboratorios farmacéuticos y profesionales de la salud) y que facilite
la aplicación rápida de sanciones administrativas severas por su incumplimiento.
9) Fortalecer las capacidades institucionales en los servicios de salud basados en la

APS para que realicen programas e intervenciones para enfrentar los efectos de
los determinantes sociales de la salud
El propósito es lograr la necesaria articulación territorial que permita garantizar
la pertinencia y la efectividad de las intervenciones públicas de salud, coordinando
acciones con distintos actores, sectores e instituciones en los ámbitos locales
para mejorar las condiciones de vida y salud de la población. Para ello, se deberá
organizar la infraestructura de base solidaria popular, en los sistemas regionales
de salud basados en APS, y fortalecer las capacidades institucionales de los tres
niveles de gobierno para la gestión de las políticas, programas e intervenciones
intersectoriales, y la participación de la ciudadanía en los servicios de salud.
135
Asimismo, se debe fortalecer el marco regulatorio e impositivo para promover
hábitos saludables.
10) Impulsar una fuerte salud intercultural con base en las redes de atención primaria
de salud
Se busca adecuar culturalmente la atención desde una perspectiva territorial,
que permita la reivindicación, asimilación y aprovechamiento de los saberes y los
conocimientos indígenas ancestrales, fortaleciendo la identidad cultural. Para ello,
se deberá implementar una salud intercultural en todas las redes integradas de
APS, con la participación de los pueblos indígenas originarios y afroperuanos.
Coda
Cualquier propuesta o idea que se oriente a un cambio profundo del sistema sanitario
debe considerar que, en nuestro país, hemos llegado a un nivel en que es imposible
seguir hablando de república, democracia, nación, estado y sociedad sin que se sienta
un vacío conceptual y un vacío existencial. La convicción de que estamos llegando a un
límite en la histórica estafa de la república peruana. Estos sentimientos y convicciones
han crecido desde los días aciagos de la pandemia del bicentenario y se han hecho
certezas en los días de la extraordinaria movilización democrática del sur peruano
contra el autoritarismo del gobierno de Dina Boluarte, devenido en agente de un estado
de excepción.
El estado peruano y sus instituciones no pueden estar, en estos momentos más alejados,
y en muchos casos y acontecimientos, en las antípodas, de la desigual e indignada
sociedad peruana, de una desmembrada nación; sin que nos invada una sensación
de fracaso histórico que no nos permite siquiera atisbar el futuro inmediato. La crisis
resultante ha hecho evidente que el Perú es una República sin ciudadanos118, donde la
salud, la educación, el empleo y las pensiones no son derechos, sino meras mercancías
libradas a la usura de determinados grupos económicos.
La actual coyuntura de auge de la movilización popular que se vive en nuestro país es

en gran medida, una acción política democrática de la sociedad contra este estado de
excepción que no gobierna, que sólo reprime brutalmente, sin respeto a los derechos
humanos. El derecho a la vida, el más importante, que ha sido pisoteado sesenta veces
en dos meses de gobierno autoritario.
118
Flores Galindo A. Obras Completas III. Buscando u Inca: Identidad y Utopía en los Andes. Cap. VIII. República sin
Ciudadanos. SUR. Casa de Estudios del Socialismo. Lima, 2008.
136
La movilización de las comunidades campesinas, gobiernos locales y de la clase
trabajadora en general es contra una política bicentenaria de desvalorización de la
ciudadanía, que ha caracterizado al estado peruano. Esa desvalorización se traduce en
racismo, desprecio, olvido, paternalismo, clientelismo, robo y despojo de todo asomo
de ciudadanía. La débil ciudadanía política que sólo se define como “derecho al voto”
ha sido violada una y otra vez, con mayor intensidad y descaro desde hace siete años, y
escandalosamente con un inexistente “fraude” electoral en el año 2021. No solamente
se ha hecho evidente una política de la corrupción, por la “crisis de representación” y
la “ruptura del pacto democrático” y el “saqueo patrimonialista” (para usar categorías
usadas por la “crítica” liberal peruana). La degeneración corrupta del sistema político
definido en la constitución emanada del golpe de 1992.
La protesta comunera del sur del país y de otras regiones contra la desvalorización y
desprecio a la ciudadanía de los más pobres es, en su esencia, una protesta política
y democrática por “el derecho a tener derechos”, el derecho esencial en un estado de
derecho, contra el estatuto de no ciudadanos que se les ha impuesto y, desde la vivencia
y la conciencia de las comunidades andinas milenarias, porque no más se aceptará ser
tratados como ciudadanos sin estado.
La protesta es fundamentalmente política y democrática porque la sociedad peruana

ha empezado a luchar por ser respetada y aceptada como una comunidad de iguales,
con derechos fundamentales universales, y por iguales oportunidades para todos.
No protestan por Cuna Más, ni por los bonos de JUNTOS, o por la construcción de la
posta médica o la mejoría de la escuela primaria del pueblo. Protestan para que exista
DEMOCRACIA real y efectiva. La presidenta “no entiende que quieren los que protestan”.
La presidenta cree que la responsabilidad del estado es satisfacer las necesidades
inmediatas de grupos “focalizados” de grupos vulnerables, a través de programas
residuales paternalistas “incluyentes”.
Esta vez la sociedad peruana no desea ser tratada como “excluidos” o “grupos de riesgo”
o “vulnerables” (que necesitan bonos y obra pública esencial), sino como verdaderos y
efectivos ciudadanos. No es la libertad del mercado lo que piden, es la libertad para
elegir sus propios gobernantes, a gobernar y vigilar su gobierno y a gestionar sus propias
vidas, es decir, su desarrollo humano sin dañar la naturaleza. No para que lucren los
pocos que son y se creen “dueños de este país”. No es la igualdad de papel sellado,
sino la igualdad fundamental en las oportunidades y el desarrollo de sus capacidades
para una vida digna de ser vivida: una vida digna, al trabajo decente, a una educación de
calidad para todos, a la salud universal, oportuna y de buena calidad, a la vivienda sana
y digna, a una pensión que asegure una vejez saludable y protegida. Y eso es democracia
real y efectiva. Por eso es una lucha por la Ciudadanía Social.
137
Y todo ello que pide, por lo que luchan y mueren trabajadores y estudiantes en las calles,
es la gran diferencia entre otras movilizaciones. Y eso, este estado neoliberal cautivo
de los grandes bancos y familias propietarias, no lo puede asegurar. Por ahora ni desea
aceptar la nueva realidad ya establecida en la lucha de clases en nuestro país. Ahora, la
lucha es por otro estado, otra economía, otra sociedad. La superación tanto del modelo
extractivista de producción y acumulación económica, así como de este régimen político,
que sólo se puede entender como un institución derivada y dedicada a la corrupción, no
pueden quedar al margen de cualquier iniciativa de cambio estructural sobre el cual
construir un nuevo sistema de salud. Un estado democrático y social que sustente un
régimen de producción para el bienestar de la gente y la protección del ambiente, y que
se apoye en y sustente un régimen político verdaderamente republicano, democrático,
nacional, honesto, inteligente y efectivo, será la piedra base de cualquier refundación de
la nación y de la sociedad peruanas.
138
Glosario
GLOSARIO DE ACRÓNIMOS, ABREVIATURAS Y SIGLAS
AFP Administradora de Fondos de Pensiones
APP Alianza Público Privada
APSS Atención Primaria de Salud Selectiva
APS Atención Primaria de Salud
APPS Acuerdo de los Partidos Políticos en Salud (2006- Aseguramiento Universal)
ASN Autoridad Sanitaria Nacional
AUS Aseguramiento Universal en Salud
BM Banco Mundial
BID Banco Interamericano de Desarrollo
CEPAL Comisión Económica para América Latina y El Caribe – Organización

de las Naciones Unidas (ONU)
CENARES Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos de Salud
CLAS Comités Locales de Administración de Salud
CONFIEP Confederación Nacional de Instituciones Empresariales Privadas
COVID-19 Enfermedad – Pandemia del Coronavirus 2019
CMP Colegio Médico del Perú
CNS Consejo Nacional de Salud
139
DM Desmercantilización (en este documento)
DIGEMID Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas – MINSA
DIRESA Dirección Regional de Salud
DIRSAPOL Dirección Ejecutiva de Sanidad de la Policía Nacional del Perú – PNP
EB Estado de Bienestar
ENAHO Encuesta Nacional de Hogares
ESSALUD Seguro Social de Salud
ESPII Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional - OMS
FARMASIS Programa de Farmacias Inclusivas – SIS
FISSAL Fondo Intangible Solidario de Salud
FOSFAP Fondo de Aseguramiento en Salud de la Fuerza Aérea del Perú (IAFAS)
FOSMAR Fondo de Aseguramiento en Salud de la Marina de Guerra del Perú

(IAFAS)
FODPEME Fondo de Salud para el Personal Militar del Ejército
GOBI Programa de UNICEF en el marco de la Atención Primaria Selectiva:

Monitoreo del crecimiento infantil, Rehidratación Oral, Lactancia
Materna e Inmunización
GOBI-FFF GOBI plus: Suplementación Alimentaria, Espaciamiento internatal y

Educación a la madre
GORE Gobiernos Regionales
IAFAS Institución Administradora de Fondos de Salud
INDECOPI Instituto Nacional de Defensa del Consumidor y de la Propiedad

Intelectual
INS Instituto Nacional de Salud
140
IPRESS Institución Prestadora de Servicios de Salud
ISAPRE Instituto de Salud Previsional: empresa privada de aseguramiento,

Chile
IPSS Instituto Peruano de Seguridad Social, predecesor de EsSalud
LPIS Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias – SIS – 2007
LSHTM Siglas en inglés correspondiente a Programa de Economía y

Financiamiento de la Salud
M Mercantilización (en este documento)
MEF Ministerio de Economía y Finanzas
MEDICAID Acrónimo en inglés para Seguro Público para personas en condición

de Pobreza – Estados Unidos de NA
MIDIS Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social
MIMPV Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables
MINSA Ministerio de Salud
MOF Manual de Organización y Funciones
MTPE Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo
NDI Sigla en inglés correspondiente al Instituto Nacional Demócrata
NGP Nueva Gestión Pública
NHS Sigla en inglés correspondiente al Servicio Nacional de Salud inglés
ODA Oficina de Asistencia al Desarrollo – Agencia bilateral de cooperación

del Reino Unido
OECD Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, agrupa

38 países desarrollados que adhieren a la economía de mercado
OMS Organización Mundial de la Salud
141
OPS Organización Panamericana de la Salud, regional de las Américas de
la OMS
PARSALUD Programa de apoyo a la reforma del Sector Salud (financiado por la

banca internacional de desarrollo)
PBI Producto Bruto Interno
PEA Población Económicamente Activa
PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
PECCS Procedimiento especial de contratación de servicios
PNACS Plan Nacional de Acciones Coordinadas de Salud – MINSA 1982-1985
PRAES Proyecto de USAID denominado Promoviendo Alianzas y Estrategias
SALUDPOL Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú

(IAFAS)
SECIGRA Servicio Civil de Graduandos – Salud
SERUMS Servicio Rural y Urbano Marginal (sustituyó al SECIGRA)
SIS Seguro Integral de Salud
SUNASA Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
SUSALUD Superintendencia de Salud
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
UGIPRESS Unidad de Gestión de las Instituciones Prestadoras de Servicios de

Salud
UNICEF Fondo de Naciones Unidas para la Infancia
USAID Agencia de los Estados Unidos para la Ayuda Internacional al Desarrollo
142

La Mercantilización de La Salud en El Perú - Brito & Bardález

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

La Mercantilización de La Salud en El Perú - Brito & Bardález

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

La Mercantilización de La Salud en El Perú - Brito & Bardález

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

¿SALUD, DERECHO O NEGOCIO?

CONSEJOS REGIONALES DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ

Dr. JORGE GONZÁLEZ MENDOZA

Dr. CIRO MAGUIÑA VARGAS

Dr. RICARDO IVÁN ÁLVAREZ CARRASCO

Dr. ALBERTO EMILIO ZOLEZZI FRANCIS

Dr. HORACIO VARGAS MURGA

Esta edición de LA MERCANTILIZACIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ, tiene 142 páginas.

Miraflores, agosto de 2023

Dr. Raúl Urquizo Aréstegui Dr. Oscar Pamo

Reciba Ud. mi cordial saludo.

Adjunta a esta carta va la versión definitiva del documento la mercantilización de la Salud

Sometemos, por su intermedio, a la consideración de las instancias directivas y de

Dr. Pedro E. Brito Quintana

Un Veneno para la Salud

La pandemia Covid-19 no solamente ha magnificado la relación de los seres humanos

La neoliberalización y la mercantilización de la salud —como es explicado en esta

I. INTRODUCCIÓN: CONTEXTO, PANDEMIA Y RAZONES.................................... 21

II. EL ESTADO PERUANO Y SU SISTEMA DE SALUD............................................ 27

IV. EL NEOLIBERALISMO EN LA SALUD............................................................... 51

V. LA NUEVA GOBERNANZA PARA MERCANTILIZAR LA SALUD EN

VII. EL SISTEMA DE SALUD Y LAS ESTRATEGIAS DE

VIII. PROPUESTA DE CAMBIO DEL SISTEMA DE SALUD PARA UN

Este análisis sobre el sistema de salud peruano se empezó a organizar en agosto

Es importante entender cómo es que un sistema de salud, mostrado durante

Asimismo, la economía de mercado tiene su particular expresión en el sector

Los países latinoamericanos están, desde los años noventa, introduciendo

Este análisis inicia con una breve visión histórico-económica de la mercantilización

En ese contexto, los sistemas de salud han experimentado importantes cambios

La mercantilización de los sistemas de salud es un proceso complejo y vasto (casi

Un aspecto importante en el caso peruano es la transformación de la cultura

Los cambios se orientan hacia relaciones de competencia entre componentes y

Esa nueva gobernanza supone el cambio de la institucionalidad del estado mediante

La piedra angular es el capítulo económico de la Constitución de 1993. También lo es

Ese marco institucional inicia con la privatización de las pensiones y la

• El subsidio a la demanda denominado “Seguro Integral” de Salud-SIS.

El documento ofrece un esbozo de un nuevo sistema sanitario. Este no puede ser ni

• La institucionalización, al nivel de la constitución política de:

Un componente indispensable debe ser una fuerte estrategia de Atención Primaria

Cualquier propuesta o idea que se oriente a un cambio profundo del sistema

El contexto económico y político, como en muchas partes del mundo, se caracterizó

La Pandemia contribuyó, de manera brutal, a conocer mejor la situación social de

La Pandemia mostró un país (bicentenaria república) sin ciudadanos protegidos por

La debilidad del estado peruano se traduce no sólo en su mal desempeño sanitario y

Tres años después nuestro país reporta, sintéticamente, la siguiente situación en

Cuadro N° 1: Perú, América y el Mundo: Población, Casos confirmados

Cuadro N° 2: Perú a febrero de 2023.

Dosis aplicadas a Adultos Número de dosis aplicadas Cobertura poblacional %

A tres años del reconocimiento de la emergencia pandémica, la Organización Mundial

La impresión es que Perú está, a pesar de la tendencia decreciente de la morbilidad y

Es una economía generadora de enorme riqueza para un puñado de grupos económicos

Es en el tratamiento que el gobierno aplica a la cuestión de la caída de la actividad

En “el frente” de la reproducción social lo que se puso y se sigue poniendo en práctica

Sólo habían pasado seis semanas de aislamiento social, y casi el 30 % de trabajadores

De manera sistemática se ha destruido, en estas tres décadas, la capacidad institucional

Empezar a entender qué pasó con el sistema de salud

El lenguaje cotidiano revela el sentido común. La economía de mercado, que ha ganado

En realidad, lo que ha ocurrido es una transformación significativa de la episteme