RESUMEN EJECUTIVO

PROTOCOLO DE INSULINIZACIÓN PARA PERSONAS CON

DIABETES MELLITUS TIPO 2
Departamento de Enfermedades No Transmisibles
División de Prevención y Control de Enfermedades
Algoritmo tratamiento farmacológico en DM2

El algoritmo de terapia farmacológica actual en Chile se encuentra desarrollado en la Guía de Práctica

Clínica para el tratamiento farmacológico de DM2 del año 2016-2017 (disponible en link). Se prefiere la
combinación con antidiabéticos orales, hasta tres combinaciones, previo al inicio de terapia insulínica en
personas que no han alcanzado meta terapéutica, excepto en pacientes muy descompensados con
criterios establecidos de catabolismo marcado1. La ilustración 1 resume el esquema de tratamiento
sugerido.

Ilustración 1 Esquema de tratamiento en personas con Diabetes Mellitus tipo 2

Elaboración MINSAL en base a Guía de Práctica Clínica Tratamiento Farmacológico Diabetes Mellitus
tipo 2, MINSAL 2017.

1
Ministerio de Salud. Guía de práctica clínica tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2, 2016-2017.
Disponible en: https://redcronicas.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2014/04/DIABETES-MELLITUS-
TIPO-2-1.pdf [Consultado 12 de agosto de 2020].
Metas glicémicas

Tabla 1 Metas glicémicas terapéuticas

Característica Meta de Meta de Metas de

de la persona HbA1c (%) glicemias glicemias Consideraciones
pre- 2 horas
comidas post-
(mg/dL) comidas
(mg/dL)
Bajo riesgo de 6,0-7,0 80 a 130 90 a 180 En este grupo se encuentra la mayoría de las
hipoglicemia personas con DM2 no embarazadas. Puede
considerarse una meta menor en pacientes
saludables, con expectativa de vida de más de
10 años, sin tendencia a hipoglicemia y que la
meta se logre con uso de fármacos con bajo
riesgo de hipoglicemia.
Puede comprender a personas mayores no
frágiles, con o sin enfermedades crónicas y
función cognitiva normal.

Riesgo 6,5-8,0 100 a 100 a 210 Este grupo contiene a personas mayores
moderado o 150 frágiles (tabla 3), así como en personas con
alto de riesgo moderado o alto de hipoglicemia,
hipoglicemia personas con historia de hipoglicemias severas
o repetidas e inadvertidas, con complicaciones
micro o macro vasculares, diversas
comorbilidades, diabetes de larga data con
dificultades para el logro de las metas y
expectativa de vida limitada.

Muy alto 8,0-8,5 o 100 a 100 a 230 Grupo comprende a personas en cuidados al fin
riesgo de valor para 160 de la vida, con múltiples enfermedades
hipoglicemia evitar crónicas, declinación funcional o cognitiva
hipoglicemia severa.
e
hiperglicemia
sintomática
Fuente: elaboración propia en base a Nathan et al. Translating the A1c assay into estimated average
glucose values. Diabetes Care. 2008; American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of
Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S73-S84; American Diabetes
Association. Older adults: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.
1):S168-S179.
Manejo personas con HbA1c sobre la meta individualizada hasta límite HbA1c 10%

A continuación, en la tabla 2, se describen algunos puntos que deben ser verificados o realizados antes de
plantear el inicio de insulinoterapia. El cumplimiento de estos tanto en el pilar no farmacológico como
farmacológico, sin lograr meta terapéutica, indican necesidad de progresión en terapia, requiriéndose
inicio de terapia insulínica.

Tabla 2 Pasos previos a revisar en personas con HbA1c sobre la meta individualizada y bajo 10%

Tratamiento no farmacológico Tratamiento Farmacológico

 Consulta nutricional en últimos 6 meses.  Persona con contraindicación para uso de
 2 o más consultas médicas en últimos 6 antidiabéticos orales disponibles en canasta
meses. de centro de salud* y sin disponibilidad de
 Evaluación y manejo por equipo de salud adquisición por sus medios.
mental (si corresponde).  Menores de 65 años con buena función renal,
 Logros en actividad física y ejercicio. usuarios de Glibenclamida.
 Educación en manejo de diabetes.
*Se incluye la intolerancia a dosis de 1700 mg de metformina.
Fuente: elaboración MINSAL 2020, consenso grupo de expertos protocolo de insulinización.

En caso de cumplirse lo anterior, sumado a la presencia de 2 mediciones de HbA1c en los últimos 6 meses
sobre la meta individualizada, debe plantearse el inicio de terapia insulínica para este grupo de pacientes.
Inicio de insulinoterapia: elección de esquema inicial y sensibilidad a insulina

Las principales guías clínicas recomiendan iniciar la insulinoterapia con insulina basal, siendo la NPH la
formulación de elección. La recomendación para la mayoría de los pacientes es iniciar insulina NPH en
monodosis nocturna, exceptuando aquellos con glicemia de ayuna normal en que monodosis se debe
iniciar antes del desayuno.
El esquema basal plus puede utilizarse en la Atención Primaria De Salud de manera excepcional cuando
se cuente con red capacitada para ello.

Tabla 3 Esquemas de insulinoterapia

Esquema Indicación Posología

Monodosis Persona con DM2 que no logra meta Iniciar NPH antes de acostarse (22-23
nocturna NPH individualizada de HbA1c con glicemia de ayunas hrs.).
elevada.
Monodosis En personas que no logran meta individualizada de Iniciar NPH antes del desayuno.
diurna NPH HbA1c, pero con glicemias de ayunas en meta.

Doble dosis Persona con DM2 con uno o más de los siguientes: Dosis total de insulina calculada por kilo
NPH  Presencia de catabolismo (en cualquier fase de peso debe dividirse en 2/3 AM y 1/3
de la enfermedad): PM antes de dormir (22-23 h).
o Síntomas de hiperglicemia
(polidipsia, poliuria, polifagia)
o Baja de peso atribuible a
hiperglicemia
o HbA1c >10%
 En tratamiento con dosis máxima de
sulfonilureas (por ej: 15 mg de glibenclamida)
que no logra meta glicémica.

Fuente: elaboración MINSAL 2020, consenso grupo de expertos protocolo de insulinización.

La dosis inicial de insulina va a depender de la sensibilidad a la insulina del paciente, pudiendo éste ser
clasificado en grupos.

Tabla 4 Sensibilidad a insulinoterapia

Sensibilidad a insulina Características

Insulino sensible IMC < 20 Kg/m2 o VFGe < 60 mL/min o edad > 70 años
Sensibilidad usual IMC 20 a 29 Kg/m2 y con VFGe > 60 mL/min y edad < 70 años.
Insulino resistente IMC > 30 Kg/m2 y con VFGe >60 mL/min y edad < 70 años.
IMC: Índice de masa corporal, VFGe: Velocidad de filtrado glomerulara específico.
Fuente: elaboración MINSAL 2020, consenso grupo de expertos protocolo de insulinización.

Por ejemplo, una persona con IMC >30 kg/m2 y VFGe <60 mL/min, será prioritario considerar como criterio
de selección de sensibilidad a insulina la VFGe.
La estimación de dosis de insulina basal NPH se realiza de manera ajustada según sensibilidad a insulina
de acuerdo a lo indicado en la tabla 5.
Tabla 5 Dosis inicial de insulina NPH según sensibilidad a insulina y esquema

Esquema Insulino Sensible Sensibilidad usual Insulino Resistente

(U/Kg) (U/Kg) (U/Kg)
Sólo NPH nocturna 0,1 0,2 0,2
Sólo NPH diurna 0,1 0,2 0,2
NPH doble dosis 0,1 0,2 0,3
Fuente: elaboración MINSAL 2020, consenso grupo de expertos protocolo de insulinización.

Ajuste de esquema inicial de insulina

Una vez que se ha iniciado la insulina, se recomienda titular la dosis semanalmente, para lo cual es
necesario efectuar al menos 3 mediciones de glicemia capilar semanal.
En el esquema doble dosis NPH, siempre la primera dosis a ajustar será la NPH nocturna (con la glicemia
de ayuna) y posteriormente la diurna (con la glicemia pre-almuerzo).
Las mediciones a considerar para el ajuste y el tope máximo de insulina a indicar se encuentran en la
siguiente tabla. Se recomienda realizar estas mediciones en 3 dias diferentes de la semana.

Tabla 6 Glicemia para titular dosis de insulinoterapia

Esquema usado Glicemia para titular

NPH nocturna Menor valor de 3 glicemias de ayunas
NPH diurna Menor valor de 3 glicemias pre-almuerzo
NPH doble dosis Nocturna: menor valor de 3 glicemias de ayunas
Diurna: menor valor de 3 glicemias pre-almuerzo
Fuente: elaboración MINSAL 2020, consenso grupo de expertos protocolo de insulinización.
Ajuste de dosis para logro de metas

Se sugiere titular las dosis de insulinoterapia según la meta de glicemia, de acuerdo a ajustes indicados en
la siguiente tabla.

Tabla 7 Ajustes de dosis de insulinoterapia según glicemia

Glicemia respecto de meta Valor en mg/dL Indicación de ajuste

Meta de Glicemia sobre meta Mayor a 180 Aumentar un 20%
HbA1c <7% Entre 131 y 180 Aumentar un 10%
(glicemias pre
comidas 80- Glicemia en meta Mantener Mantener
130 mg/dL)

Glicemia bajo meta (menor Con 1 o más hipoglicemias Disminuir un 20%

a 80) Sin hipoglicemias Disminuir un 10%
Meta de Glicemia sobre meta Mayor a 200 Aumentar un 20%
HbA1c <8% Entre 151 y 200 Aumentar un 10%
(glicemias
precomidas Glicemia en meta Mantener Mantener
100-150
mg/dL) Glicemia bajo meta (menor Con 1 o más hipoglicemias Disminuir un 20%
a 100) Sin hipoglicemias Disminuir un 10%
Meta de Glicemia sobre meta Mayor a 220 Aumentar un 20%
HbA1c <8,5% Entre 161 y 220 Aumentar un 10%
(glicemias
precomidas Glicemia en meta Mantener Mantener
100-160
mg/dL) Glicemia bajo meta (menor Con 1 o más hipoglicemias Disminuir un 20%
a 100) Sin hipoglicemias Disminuir un 10%

Fuente: elaboración MINSAL 2020, consenso grupo de expertos protocolo de insulinización.

Tabla 8 Límite máximo para dosis diaria de insulina

Esquema usado Tope máximo de dosis diaria

NPH nocturna 0,5 U/kg
NPH diurna 0,5 U/kg
NPH doble dosis 1 U/kg
Fuente: elaboración MINSAL 2020, consenso grupo de expertos protocolo de insulinización.
Progresión de tratamiento según esquema

Ilustración 2 Algoritmo insulinoterapia

Fuente: elaboración MINSAL 2020, consenso grupo de expertos protocolo de insulinización.

Manejo de antidiabéticos de uso previo

Tabla 9 Manejo antidiabéticos al momento de indicar insulinoterapia

Metformina Sin interferencia. No modificar.

Inhibidores SGLT2 Sin interferencia. No modificar.
Sulfonilureas Evitar uso de glibenclamida e insulinoterapia conjunta por mayor riesgo de
hipoglicemia.
Disminuir dosis de glibenclamida al 50% al iniciar insulina basal NPH monodosis.
Suspender uso de glibenclamida ante uso de insulina basal NPH doble dosis,
prandial o premezclada.
Inhibidores de DPP4 Sin interferencia.
Suspender su uso si se inicia análogo GLP1.
Análogos GLP1 Sin interferencia. No modificar.
Fuente: Elaborado en base a Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American
Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Referencia a especialidad

Los criterios de derivación de una persona con diabetes mellitus tipo 2 a médico diabetólogo, para
atención presencial o telemedicina, son2:

 Sospecha fundada de diabetes mellitus tipo 1 u otro tipo de diabetes no tipo 2. (Ej: MODY).
 Mujeres con DM2 en programa de planificación de embarazo usuarias de insulina.
 Embarazadas con diabetes pre-gestacional o gestacional que fracasan a terapia de dieta e insulina
basal3.
 Pacientes con indicación de uso de insulinas análogas (si no se encuentran disponibles en atención
primaria).
 Hipoglicemia severas o hipoglicemias a repetición.
 Inestabilidad metabólica pese a terapia optimizada y buena adherencia a tratamiento farmacológico
y no farmacológico.
 Persona con DM2 que, pese a adecuada adherencia a tratamiento no farmacológico y revisión de
adherencia a tratamiento farmacológico, presente:
o 2 mediciones de HbA1c superior a meta individual.
o Dosis insulina basal superior a 1 U/kg/día (en esquema doble dosis NPH).
 Tratamiento con corticoides en altas dosis o inmunosupresor con inestabilidad metabólica.
 Paciente que use o requiera esquemas complejos de insulina (Ej: uso de insulinas prandiales, triple
dosis de insulina NPH, otros).
 Trasplante de órganos (renal, hepático, páncreas y/o cardiaco).

Estos deben ser evaluados primando el criterio médico y/o del clínico responsable.

2
Consenso MINSAL 2020
3
de acuerdo a objetivos glicémicos de paciente embarazada, disponibles en GPC Diabetes y Embarazo, disponible
en: https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/11/GUIA-DIABETES-Y-EMBARAZO_web-14-11-2014.pdf).
 Elementos necesarios para referencia

Previo a realizar la derivación, es necesario la persona cuente con los siguientes puntos chequeados:

1. Evaluación de adherencia a terapia farmacológica, terapia no farmacológica y de los factores que

influyen en la adherencia al tratamiento de la persona. Es de fundamental importancia recalcar
que las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 con mala adherencia al tratamiento (no
farmacológico o farmacológico) no deben ser derivadas hasta que la adherencia se logre optimizar
en atención primaria, puesto que de lo contrario no mejorará su control metabólico pese a que
se complejice su tratamiento.

2. Exámenes de laboratorio (mínimos) y estudio completo de daño a órgano blanco (vigencia de

últimos 3 meses):
 Hematocrito
 Glicemia en ayunas
 Perfil lipídico
 Creatinina plasmática
 Uricemia
 Electrolitos plasmáticos
 Orina completa
 Electrocardiograma
 Razón de Albuminuria-Creatininuria (RAC)
 Hemoglobina Glicosilada
 Fondo de ojo (último realizado, de tamizaje o seguimiento en caso de ya contar con
diagnóstico de retinopatía diabética).

3. Ajustar dosis de insulina basal para llegar a glicemia en ayunas en meta

4. Cartilla de automonitoreo de glicemia (si corresponde).