MODULO DE CURACION DE HERIDAS Y ULCERAS

CLASIFICACION DE CARGA BACTERIANA DE HERIDAS Y ULCERAS (VACAB)

Esta valoración está dirigida a los pacientes con ulcera de pie diabético neuropático, neuroisquemica
o isquémico revascularizable, sin pronóstico de amputación, sin embargo, puede aplicar a cualquier
situación de herida o ulcera, sin importar su ubicación. Se recomienda la aplicación de este diagrama
cada 7 días en infección y cada 15 días en colonización critica o baja.

Infectado: Se considerará infectado cuando la ulcera presenta piel eritematosa, calor local y
presencia de esfacelo y/o tejido necrótico mayor o igual a 25% hasta el 100% de tejido esfacelado
más necrótico. La secreción purulenta es un signo más tardío por tal razón podemos encontrar una
lesión con secreción turbia, los signos anteriormente descritos y estar infectada. Se debe tener
presente que en un paciente con isquemia critica podemos encontrar piel eritematosa, pero a
diferencia de la infección la piel perilesional estará fría. Esta característica corresponde a la fase de
inflamación en la cicatrización.

Colonización Crítica: Se considera colonización critica cuando existe secreción turbia y mayor o igual
a 1% hasta 100% de tejido esfacelado o necrótico, pero no presentara eritema perilesional. Se puede
observar piel macerada, pigmentada, descamada o sana, no presenta calor local. Corresponde a la
fase inflamatoria del proceso de cicatrización.

Colonización Baja: Se considera colonización baja cuando presenta secreción serosa con 0% de
tejido esfacelado más necrótico con el resto del tejido en estado de granulación. Puede presentar
piel macerada, pigmentada, descamada o sana, no presenta calor local. Corresponde a la fase
proliferativa en la cicatrización.
Epitelización: En esta etapa no hay presencia de exudado, ni esfacelo y/o tejido necrótico, sin calor
local. La lesión esta con 100% de epidermis, la piel habitualmente esta sana, pero también podría
estar pigmentada o descamada. Corresponde a la fase de maduración de la cicatrización.

MANEJO DE HERIDAS Y ULCERAS

1. Retirada de vendajes y apósitos: Se deben retirar con guantes de procedimiento para la

protección del profesional que lo realiza, previa higienización de manos con alcohol gel o
jabón líquido.

2. Arrastre mecánico: Con solución fisiológica a través de la Duchoterapia o jeringa con aguja,
cuyas presiones oscilan entre 1 a 4 kg/cm2, presiones efectivas y seguras para no destruir
las células en reproducción. Se utilizan cuando tomo cultivo, lavar con jabón de clorhexidina
jabonosa o jabón Ph5 o neutro o en colonización baja.

3. Toma de cultivo: Es el procedimiento mediante el cual se obtienen una muestra para

estudio microbiológico. Se recomienda tomar cultivo en heridas o ulceras con infección con
compromiso sistémico o en pacientes con heridas o ulceras infectadas sin compromiso
sistémico en pacientes diabético o inmunodepresión. Cuando la infección presenta solo
esfacelo, se toma cultivo aeróbico; cuando presenta necrótico y esfacelo o solo necrótico se
toma cultivo aeróbico y anaeróbico.

4. Limpieza de la piel: Los pacientes en Latinoamérica no siguen las indicaciones por el

profesional al momento de efectuar la curación y en pacientes con exudados moderado a
abundantes, normalmente los apósitos se extravasan y pasa el exudado a la piel,
colonizando esta con bacterias transitorias, provocando muchas veces dermatitis. Por tal
motivo se recomienda limpiar la piel en pacientes con infección o colonización critica con
clorhexidina jabonosa al 2% o 4%, pero solo una vez por semana. Existen elementos más
sofisticados como las Espuma Limpiadora la que se pueden utilizar en cada curación. En
Colonización Baja se utiliza Espuma Limpiadora o jabón Ph5 o neutro en cada curación.

5. Limpieza de la Herida o Úlcera: En pacientes con heridas o ulceras con infección y

Colonización Critica (CC) la carga bacteriana es alta, se recomienda utilizar Polihexanida con
Betaina en cada curación o clorhexidina jabonosa al 2% en infección por máximo 3 días y en
CC una vez por semana.

6. Desbridamiento: Procedimiento que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o

necrótico en una herida o ulcera por medios quirúrgicos o médicos, con el objetivo de
obtener un tejido limpio que permita la cicatrización. Existen muchos métodos de
desbridamientos: quirúrgico, autolítico e hiperosmótico, y más recientemente,
hidroquirurgico y ultrasónico.
 - Desbridamiento quirúrgico: Consiste en eliminar el tejido esfacelado o necrótico
utilizando un bisturí, cureta, o tijera, procedimiento que se realiza en pabellón
quirúrgico o sala de procedimiento. Se recomienda en heridas o ulceras infectadas o
cuando exista CC con ≥ 25% de tejido esfacelado o necrótico.
- Desbridamiento Médico Autolítico o Hiperosmótico: Es aquel que se utiliza después
del desbridamiento quirúrgico o con tejido esfacelado o necrótico ≤25%.
- Desbridamiento Autolítico: Es el que se realiza mediante la aplicación de apósitos del
grupo de los hidrogeles, hidrocoloides y los transparentes adhesivos.
- Desbridamiento Hiperosmótico: Es la eliminación del tejido esfacelado o necrótico por
diferencia de osmolaridad, aplicando un producto de alta osmolaridad en la lesión:
• gasas con cloruro de sodio, apósitos de miel y los de Ringer con polihexametileno
(biguanida).

“Cabe mencionar que el desbridamiento quirúrgico en tendón, músculo, o hueso, es de resolución

médica en pabellón o sala de procedimientos dispuesta para este fin”.

7. Protección de la Piel: Antes de aplicar un hidratante o un protector cutáneo se debe secar

la piel en forma meticulosa, sin friccionar con “tocaciones”, recordando que solo se seca la
piel, no siendo necesario secar la lesión, ya que esta absorbe lo que necesita y el resto lo
elimina.

CLASIFICACION DE APOSITO SEGÚN SU FUNCION

Esta clasificación se está validando, ya que cuando se crea la Escala de Valoración de Carga
Bacteriana (VACAB) en el año 2018 y se formulan los nuevos algoritmos de apósitos, se crea la
necesidad de buscar una nueva clasificación de apósitos, que permita facilitar su aplicación. La
nueva clasificación se basa en la función de los apósitos y se clasifican en:
- Bactericidas
- Bacteriostáticos
- Absorbentes
- Hidratantes
- Regeneradores
- Secundarios

APLICACIÓN DE APOSITO SEGÚN FUNCIÓN Y CARGA BACTERIANA EN HERIDAS Y ÚLCERAS.

Epitelización
Al efectuar el alta del paciente, se recomienda aplicar tul de petrolato, hidrocoloide o un
transparente adhesivo y que el paciente a los 3 o 7 días se retire este apósito y continue con un
hidratante o un humectante dependiendo la edad y factores de riesgos del paciente.
- Tul de Petrolato: Es un apósito compuesto de gasa tejida (sintético o natural) de algodón o
rayón de malla ancha, uniforme y porosa, impregnada con una emulsión de petrolato.
Además del petrolato, algunos traen incorporado antimicrobiano, antiséptico o centella
 asiática. En otros países le llaman gasa parafinada. Se utilizan como secundario o en la
epitelización. Se pueden recortar. Tiempo de uso: 3 días.
- Hidrocoloide: Apósitos autoadhesivo, semi-oclusivo u oclusivo, que contienen partículas
hidroactivas y absorbentes. Su composición básica original incluye carboximetilcelulosa,
gelatina y pectina, en una base adhesiva; algunos contienen otros tipos de polisacáridos,
como alginatos, caucho, resina, aceite mineral entre otras. Tiempo de uso: 7 días.
- Transparente Adhesivo: Son apósitos semipermeables a base de una película de
poliuretano, cuyo mecanismo de acción es mantener un ambiente húmedo fisiológico al
dejar pasar el vapor de agua y la oxigenación e impedir el paso de agua, bacterias y virus.
Están indicados para fijar o proteger zonas de fricción. También se utilizan como
desbridantes autolíticos con exudado escaso y son útiles para la fase proliferativa cuando
se forma la epidermis. No tienen capacidad de absorción a no ser que sean combinados con
celulosas. Tiempo de uso: 7 días.

Colonización baja con exudado escaso.

Se utilizan apósitos que mantengan un ambiente húmedo fisiológico, tales como:
- Hidrogel: Apósito constituido por un gel amorfo no adherente o por una macroestructura
tridimensional fija, en forma de lámina. Ambos contienen polímeros espesantes y
humectantes con un alto contenido de agua. El hidrogel amorfo se debe acompañar de un
apósito secundario como tull o transparente no adhesivo o adhesivo para que el apósito
pasivo no absorba el agua del apósito. Tiempo máximo de uso: 3 días.
- Tull de Silicona: Es una lámina de contacto porosa, transparente, micro adherente,
perforada, compuesta de silicio y oxígeno. Tiene una película de polietileno que la protege
y que se retira al aplicarla en la lesión. Tiempo máximo de uso: 7 días.
- Transparente No adhesivo: Fabricados de nylon o poliéster. No se recomiendan los apósitos
adhesivos en las heridas o ulceras en las extremidades inferiores, por riesgo de infección e
interferir con la irrigación periférica. Tiempo máximo de uso: hasta 7 días.
- Inhibidor de la Metaloproteasa: Este apósito es una matriz liofilizada, estéril, porosa y
absorbente que está compuesta de 55% de colágeno y 45% de celulosa oxidada regenerada
(COR) o también a base de Nano-Oligosacáridos (NOSF) o de Etilendiaminotetraacético
(EDTA), tiene la capacidad de alterar el entorno de la ulcera de manera positiva para facilitar
la cicatrización, lo que puede ayudar a mejorar los resultados en los pacientes con ulceras
estancadas o difíciles de cicatrizar. Aplicar el apósito solo donde haya tejido de granulación.
Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días.
- Colágeno: El que más se utiliza es el colágeno Tipo 1 que se puede aislar a partir de la piel
(de animales) o de tendones. Su función es ayudar a mejorar el depósito de nuevo colágeno
y reducir la contracción de la ulcera. Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días.

Colonización baja con exudado moderado/abundante

- Alginatos: Son polisacáridos naturales biodegradables de fibra no tejida derivados de la sal
de calcio del ácido alginico. Aunque se les conoce normalmente como alginato de calcio,
 todos están compuestos de iones de sodio y de calcio en distintas proporciones. Tiempo
máximo de uso: 3 días
- Carboximetilcelulosa: Polisacárido de alto peso molecular, que al contacto con el agua o
exudado confiere un pH acido a la solución. Posee una alta capacidad de absorción y forma
un gel viscoso. Tiempo máximo de uso: 3 días.
- Espumas hidrofílicas no adhesivas y adhesiva: Apósitos compuestos de poliuretano que
atrae el agua. Existen en forma de láminas y cojincillos estériles. Varían en espesor y
tamaño, pueden ser adhesivos o no. Tiempo máximo de uso: 3 días.

Colonización Crítica con exudado moderado/abundante

Utilizar apósitos bacteriostáticos.
- Gasa con Polihexametileno Biguanida (PHMB): Es un polímero de acción antimicrobiana
que pertenece a la familia de las biguanidas. Frecuencia de cambio: 3 a 4 días.
- Gasa con Cloruro de Dialquil Carbamoilo (DACC): Es un apósito formado por una gasa tejida
o de acetato impregnada en una sustancia hidrófoba (repelente al agua), el Dialquil
carbamoil, que da el color verde al apósito. Es un derivado de un ácido graso natural con
una potente capacidad de absorción física de microorganismos. Tiempo máximo de uso: 3
a 4 días.
- Apósito de Ringer más PHMB: Es un apósito en forma de almohadilla de varias capas
saturado de solución Ringer, que es su componente central, y unas esferas de polímero muy
absorbentes. La capa de contacto con la lesión está compuesta de silicona evitando que el
apósito se adhiera a la lesión. Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días.
- Miel grado médica: La miel es una solución supersaturada, azucarada y viscosa obtenida del
néctar recogido y modificado por la abeja Apis Melífera. También existe la miel Manuka,
una miel mono floral derivada de las especies del árbol leptospermum en Nueva Zelanda y
Australia, ha sido de interés particular ya que posee actividad antibacteriana independiente
del efecto de la actividad de peróxido y osmolaridad de la miel (Molan 2001). Es importante
proteger la piel cuando se aplica. Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días.
- Antioxidantes: Estos apósitos permiten neutralizar el exceso de radicales libres en el
ambiente de la herida o ulcera, detoxificar la herida o ulcera para permitir que avance en
sus etapas hacia la cicatrización. Se compone de una matriz laminar, de origen vegetal, y
una solución de hidratación. Se recomienda utilizar en la fase inflamatoria de la
cicatrización. Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días.

Infección:
- Plata Nanocristalina: Apósito compuesto de capas de gasa no tejida de rayón con poliéster,
cubierta por ambos lados con una malla de polietileno de poca adherencia y recubierta con
plata Nanocristalina. La plata está en formato metálico que al contacto con el exudado de
la lesión o con agua bidestilada se oxida para formar oxido de plata, que es soluble en agua
y en contacto con esta se transforma en plata iónica, la que tiene efecto bactericida. Tiempo
de uso: 24 horas.
 - Alginato con Plata: Esa. compuesto por fibras no tejidas de alginato de calcio recubiertas
de plata iónica. Tiempo de uso: 24 horas
- Carboximetilcelulosa con Plata: Está compuesto por carboximetilcelulosa sódica y plata
iónica. Tiempo de uso: 24 horas.
- Espuma con Plata: Es un apósito de dos capas: una externa con espuma de poliuretano que
absorbe el exudado de la lesión y una interna que va en contacto con la lesión, compuesta
de plata iónica. Tiempo de uso: 24 horas.
- Gasa con Plata: Es una gasa no tejida de algodón, de baja adherencia y cuyas fibras están
recubiertas por una solución de sulfato de plata de alta solubilidad. Tiempo de uso: 24 horas.
- Hidrogel o pasta con plata: Es un apósito amorfo que está compuesto por 75 % de agua,
plata iónica, polisacáridos, aceites y 5% de alginato. Esta indicado en lesiones infectadas con
exudado escaso o para proteger huesos expuestos. Tiempo de uso: 24 horas.
- Tull con plata iónica y metálica: Este apósito consiste en una malla de poliamida repelente
al agua recubierta de plata iónica impregnada con ácidos grasos de di- y triglicéridos y otros
con plata metálica. Tiempo de uso: 24 horas.
- Carbón Activado con Plata: El carbón activo contenido en el apósito permite absorber los
microorganismos y otras partículas indeseables, a la vez que neutraliza el mal olor. Por ser
metálica, la plata se ioniza al contacto con el exudado, efectuando la acción bactericida que
destruye las bacterias adheridas al carbón activado, por lo que su acción bactericida la
efectúa en el apósito. Las capas externas se caracterizan por ser suaves, no adherentes.
Tiempo de uso: 24 horas.

Apósito Secundario y Fijación

Una vez efectuada la curación y aplicado el apósito primario, se procede a utilizar como secundario
un apósito tradicional, uno tradicional especial o espuma pasiva. Esta cobertura debe ser unos 3 a
5 cm más grande que el apósito primario y debe fijarse con venda de gasa semielastica, cuando la
lesión está en las extremidades superiores o inferiores. Si la lesión está en la zona sacra, trocantes,
tronco o cráneo, se recomienda utilizar cinta de gasa si la lesión es grande más de 5 cm de extensión
y cinta de rayón en lesiones de menos de 5 cm de extensión.
 epitelización colonización baja con exudado Colonización Infección
escaso critica
Aposito Curación simple - Tull silicona - Dacc - Plata nocristalina
primario + - Hidrocoloide - Phmb - Alginato de plata
- Tull - Transparente adhesivo y no - Ringer +phmb - Carboximetilcelulosa con plata
- Hidrocoloide adhesivo - Mieles - Espuma con plata
- Transparentes - Hidrogel Antioxidantes - Tull con plata metálica
adhesivos o no - Inhibidor de la - Gasa con plata
adesivos. metaloproteasa - Hidrogel con plata
- Colágeno - Tul con plata ionica
- Alginato
- Carboximetilcelulosa
- Espuma hidrofilica
Aposito Apósito tradicional o tradicional especial
secundario
Frecuencia 4-7 días 3 – 4 días Cada 24 hrs
de cambio