Parte

La ausencia
o exceso de las reglas,
es causa de enfermedad, cuyo
origen, en el primer caso, hay que
buscar en el útero.
Aforismo
LVIl Libro 5*

Aparato reproductor

75 Aparato reproductor femenino y mamas

Belén Provenzano-Castra

76 Aparato reproductor masculino

Gustavo L Garrido y Mariano Cohen
75
Aparato reproductor
femenino y mamas
Belén Provenzano-Castro

ción se cumple a través de la descamación celular del

MOTIVOS DE CONSULTA epitelio de la mucosa vaginal y de la regulación del pH
vaginal. Esto último se realiza mediante la producción
FLUJO GENITAL de glucógeno por parte de las células epiteliales de dicha
mucosa, lo que constituye el sustrato para la acción de
Definición los bacilos de Doderlein, Lactobacillus vaginalis o Lac-
El flujo genital excesivo o leucorrea es uno de los tobacillus acidophilus. Estos lactobacilos grampositivos
motivos más frecuentes de consulta en la práctica diaria metabolizan el glucógeno hasta llegar a ácido láctico,
ginecológica. Sibien en la mayoría de los casos no repre- acidificando el medio. La acidificación del medio evita
senta una patología grave, su etiopatogenia siempre debe la proliferación bacteriana a niveles considerados como
ser investigada y aclarada. Se define como el aumento patogénicos y colabora con el control de crecimiento de
anormal, persistente y objetivamente demostrable de las gérmenes oportunistas. La acción bactericida del medio
secreciones del tracto genital. Presenta un componente ácido no actúa frente a los bacilos de Dóderlein, ya que
subjetivo que es propio de cada mujer y un componente son resistentes a la acidez. A su vez, la transformación
objetivo que es la visualización del flujo en el examen del oxígeno en peróxido de hidrógeno (HO _) colabora
ginecológico, especialmente en la especuloscopia. Pue- con la inhibición de la reproducción de las bacterias que
de presentarse en forma aislada o formando parte del carecen de enzimas catalasas, específicamente Gard-
síndrome de vulvovaginitis, con prurito, ardor o dolor, nerella vaginalis y Neisseria gonorrheae. En la puber-
dispareunia (dolor durante el coito) e irritación. tad, con el incremento de los estrógenos, se produce el
aumento de los depósitos de glucógeno, con la conse-
Fisiología cuente acidificación del medio. El sistema inmunitario
Es importante identificar en primera instancia las
características del flujo vaginal normal (fig. 75-1),
ya que su existencia es una condición fisiológica de la
mujer, especialmente durante la etapa reproductiva.
Este flujo es blanco, no homogéneo y sin olor, con un
pH que varía a lo largo de la vida, desde el nacimiento a
la menopausia, según el estado hormonal que depende
de la función ovárica (neutro [pH 6-7] en las etapas de
hipoestrogenismo, infancia y menopausi ácido en la
edad reproductiva [pH entre 3,5 y 4,2]). Está constituido
por secreciones de las glándulas vestibulares, de Bar-
tolino y endocervicales, trasudado de la pared vaginal,
células descamativas de la vagina y cérvix y gérmenes.
Una de las funciones de la vagina es la de conformar
una barrera microbiológica, es decir, impedir el de-
sarrollo intravaginal de gérmenes patógenos. Esta fun-
desempeña también un papel importante en los meca- — hábitos higiénicos: higiene defectuosa o exagerada
nismos de defensa. El moco, a su vez, funciona como como lavados excesivos, duchas vaginales frecuentes
soporte para agentes antimicrobianos, lisozimas, fagoci- o uso de jabones agresivos;
tos, inmunoglobulinas y otros agentes que defienden el — modificación del medio vaginal por uso de tampones,
medio vaginal de las infecciones. pesarios, etc.;
La cantidad, la consistencia y la apariencia del flujo — infecciones de transmisión sexual;
producido por las glándulas cervicales y vaginales varían — alergias o irritaciones, por ejemplo, por la utilización
a lo largo de todo el ciclo menstrual, dependiendo de la de productos químicos para el aseo personal, el papel
cantidad de estrógeno circulante. A suvez, puede variar de baño perfumado, jabones para producir burbujas y
de una persona a otra, de acuerdo con la sensibilidad de algunos tampones o toallas sanitarias, así como anti-
sus tejidos a los estrógenos. Luego de la menstruación, conceptivos vaginales y condones.
el flujo es escaso. A medida que se acerca el momento
de la ovulación, por acción de los estrógenos, se vuel- La vulvovaginitis es la inflamación vulvovaginal
ve más abundante, transparente y filante (como clara acompañada de leucorrea (caso clínico 75-1) y es cau-
de huevo), permitiendo y aumentando la capacidad de
penetración de los espermatozoides. Luego de la ovu- CASO C
lación, por efecto de la progesterona, el flujo disminuye
y se vuelve más viscoso y opaco hasta el siguiente ciclo Ornela, de 22 años, estudiante universitaria, concurre al servicio
menstrual. El flujo también se incrementa en el emba- de Urgencias por presentar intenso prurito vulvar de 24horasde
razo y con el estímulo sexual. Durante la menopausia, evolución. Refiere que los síntomas comenzaron el día anterior y
debido a la disminución de la producción de estrógenos, que fueron incrementándose hasta hacerse insoportables. Ade-
más, siente un ardor intenso al orinary, en los últimos días, notó
se evidencia mayor sequedad de los genitales externos. un aumento en el flujo genital, que es blanco y espeso. Cuando
En estos casos se suelen indicar lubricantes vaginales, se le pregunta sobre otros síntomas urinarios, como urgencia y
jaleas u óvulos vaginales de estrógenos. dificultad para orinar, comenta que, salvo un ardor inicial, lue-
La flora vaginal se encuentra compuesta por di- go orina normalmente, Durante la anamnesis, informa que su
ferentes microorganismos. Algunos de ellos pueden úÚltima menstruación fue hace casi un mes, que usa pastillas an-
estar presentes sin producir infecciór, pero en ciertas ticonceptivas
y preservativo en sus relaciones sexuales, y que en
circunstancias pueden ocasionarla o asociarse a ella. Se la última semana tomó un antibiótico que le indicó su odontó-
clasifican en: logo por una infección dental. En el examen ginecológico se ob-
servaunaintensa vulvitisy se realizauna especuloscopia (fig. 1).
* Habituales o muy frecuentes: corinebacterias, estrep-
tococos y lactobacilos, presentes en el 90% de las mu-
jeres.
e Frecuentes: cándida, estreptococos B, enterobacterias
(E. coli), anaerobios, estreptococos vaginales, Gardne-
rella y micoplasma (potencialmente patógenos); pre-
sentes en entre el 2 y 40% de las mujeres.
e Excepcionales: neumococo, Haemophilus influenzae,
presentes en menos del 2% de las mujeres.

Etiopatogenia
Existen diferentes factores que pueden alterar los me-
canismos de defensa descritos, rompiendo el equilibrio
de la flora vaginal habitual y ocasionando una modifica-
ción del flujo genital:

— factores hormonales: disminución (p. ej., en la me-

nopausia) o aumento (p. ej., durante el embarazo) de
los niveles de hormonas sexuales producidas por los Figura 1. Imagen especuloscópica.
ovarios (estrógenos y progesterona);
— alteraciones anatómicas del aparato genital, por ejem- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
plo, a causa de cirugías; ¿Cuál podría ser la causa por la cual presenta esta sintoma-
— enfermedades de origen metabólico como la diabetes;
tología?
— ingesta de antibióticos de amplio espectro, como la
amoxicilina, que alteran la flora vaginal normal, pro- Comentario
duciendo una disbacteriosis; La principal sospechz diagnóstica es una vulvovaginitis de ori-
— otros medicamentos como los corticosteroides o in- gen micótico. Presenta el flujo característico, blanco, entrecor-
munomoduladores; tado, de aspecto grumoso y espeso. Se acompaña de intenso
— uso de vestimenta inadecuada, como ropa interior prurito. Existe además un factor de riesgo muy característico, el
muy pegada y estrecha o que sea de lycra o nailon y antecedente de la incesta de antibióticos.
otras fibras sintéticas;
 Aparato reproductor femenino y mamas

sada principalmente por la alteración del equilibrio de la diabetes, modificaciones hormonales, corticoterapia,
flora vaginal habitual. Puede presentarse con síntomas antibioticoterapia, estados de inmunosupresión y há-
como prurito, ardor, edema e irritación vulvar (vulvitis), bitos higiénicos (duchas vaginales frecuentes, jabones
dispareunia (dolor durante el coito), fisuras y disuria agresivos, apósitos protectores, etc.).
(ardor al orinar) entre otros. Es una de las causas más Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis): es un pa-
frecuentes de consulta en ginecología. En la mayoría de rásito que se localiza en el cuello del útero, vagina y
los casos su etiología es infecciosa. Los casos restantes uretra. Es transmitido sexualmente. Puede ser asin-
pueden ser de causa atrófica, descamativa, o por cuer- tomático, sobre todo en los hombres. Produce flujo
po extraño. La presencia de signos de vulvovaginitis en fluido, abundante, espumoso, de olor fétido y color
ausencia de patógenos vaginales y con poca cantidad de amarillo-verdoso. Suele acompañarse de prurito geni-
flujo vaginal orienta hacia una causa mecánica, química tal intenso que aumenta en el período posmenstrual,
o alérgica, u otra causa no infecciosa de irritación vul- ardor y dispareunia. En algunas ocasiones puede gene-
var. Entre las causas infecciosas de vulvovaginitis más rar síntomas urinarios como disuria y tenesmo. Pue-
frecuentemente asociadas con leucorrea se encuentran: de asociarse a otras infecciones de transmisión sexual
(ITS). Estos parásitos fagocitan a otros microorganis-
* Vaginosis bacteriana (VB): su etiología se atribuye mos, incluso a Neisseria gonorrhoeae, conservando su
al denominado complejo GAMM: Gardnerella vagi- viabilidad. En este caso debe tratarse primero la trico-
nalis, anaerobios, Mobiluncus, Mycoplasma hominis. moniasis.
Produce un flujo escaso, blanquecino o grisáceo, ho-
mogéneo, de olor fétido (olor a pescado). Este olor se En el cuadro 75-1 se presenta un resumen de las
produce por el desprendimiento de aminas producto principales diferencias entre las causas más frecuentes
de la metabolización de aminoácidos por las bacterias de vulvovaginitis.
anaerobias. El olor aumenta con la menstruación y las
relaciones sexuales. Suele acompañarse de ligero ar- Enfoque diagnóstico
dor y prurito, El 50% de las mujeres permanecen asin- Cuando el flujo vaginal cambia de manera súbita de
tomáticas. Se produce por un reemplazo de la flora color, olor o consistencia, o aumenta o disminuye sig-
normal de Lactobacillus por bacterias anaerobias, G. nificativamente en cantidad, puede ser indicio de un
vaginalis y Mycoplasma hominis, en concentraciones problema subyacente que requiere evaluación. Una ade-
altas. cuada anamnesis podrá orientar al profesional de la sa-
Candidiasis: generalmente causada por Candida al- lud hacia las posibles causas de esta alteración del flujo
bicans, produce flujo blanco, entrecortado, de aspecto y deberá completarse posteriormente con un examen
grumoso, espeso, que suele acompañarse de intenso ginecológico. Este deberá incluir la inspección de los
prurito y vulvovaginitis. Se suele observar vulvitis eri- genitales externos, región vulvar y perineal, evaluando
tematosa, que puede abarcar periné, periano y plie- la presencia de cambios de coloración, fisuras, grietas,
gues. Los síntomas aumentan en el período premens- vesículas, erosiones o lesiones por rascado y adenopatías
trual. Los principales factores de riesgo son: embarazo, inguinales, y la especuloscopia, que permitirá la evalua-

CUADRO 75-1. Diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis más frecuentes

Normal o fisiológico Candidiasis Vaginosis Tricomoniasis
bacteriana
Flujo vaginal
-Cantidad Varía con etapa de la vida, cido + + ++
menstrual, relaciones sexuales, etc.
- Color Blanco Blanco Blanco grisáceo — Verdoso
transparente
- Consistencia Mucoso. Grumosa Normal Espumosa
Varía con cicloel menstrual
-Olor Inodoro Inodoro Maloliente Ocasional
Prurito No ++ No +
Dispareunia No + No No
Eritema No Si No Si
pH Menor de 45 Menor de 4,5 Mayor de 45 Mayor de 4,5
Aminas (KOH) Negativo Negativo Positivo +
Solución salina Lactobacilos Micelios Células clave Tricomonas móviles,
(examen en fresco) Escasos leucocitos abundantes
leucocitos
Modificado de Miranda Serrano P, Noguero Messeger R, SánchezPiedraD. Sintomas de las ginecopatías, sintomas menstruales: terminologia
y consideraciones generales. El flujo genital y sus tratamientos,
En: Tratado de Ginecologia, Obstetricia
y Medicina de la Reproducción.
Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2003.
ción de la vagina y el cuello, así como la correcta obser-
vación de las características del flujo. En la anamnesis se
deberá preguntar sobre fecha de inicio del flujo genital
anormal, características a lo largo del ciclo, color, olor y
= Si el flujo es causado por una infección detransmi-
sión sexual, es importante tratar también a la o las
parejas sexuales, incluso si no tienen síntomas, De
no hacerlo, puede haber reinfección continua,
consistencia del flujo, existencia de otros síntomas aso-
ciados en la o las parejas sexuales, actividad y hábitos se- ALTERACIONES DEL SANGRADO UTERINO
xuales, método anticonceptivo utilizado, uso de condo-
nes, alergias, enfermedades concurrentes o previas, uso
Definición
de antibióticos, corticoterapia u otras medicaciones, há-
bitos higiénicos, cambios recientes en el jabón que suele Las alteraciones del sangrado uterino representan uno
utilizar, si realizó algún tratamiento para este cuadro y de los motivos más frecuentes de consulta ginecológica.
sus resultados (p. ej., si se colocó cremas, óvulos, etc.), Las mujeres pueden consultar por presentar alteracio-
características de la vestimenta y ropa interior, antece- nes en la regularidad, frecuencia, cantidad o duración
dentes ginecológicos, etcétera. de los sangrados, por sangrado irregular no menstrual
Sibien el interrogatorio y el examen físico en la mayo- o por sangrado fuera de la edad reproductiva. Todas las
ría de los casos son suficientes para orientar el diagnósti- mujeres pueden presentar trastornos aislados de su ci-
co, en algunas ocasiones será necesario realizar estudios clo menstrual a lo largo de su vida reproductiva. Por lo
complementarios para determinar con exactitud la cau- tanto, en general, solo ante la persistencia del síntoma se
sa y prescribir así el tratamiento adecuado. Los exáme- realizan estudios para orientar el diagnóstico e instaurar
nes de diagnóstico que pueden realizarse son: el tratamiento adecuado.
Es de suma importancia una completa anamnesis
— Medición del pH vaginal: VB y tricomoniasis (pH ma- para orientar sobre la etiología, evaluar la necesi-
yor de 4,5); cándida (pH normal). dad de solicitar estudios complementarios y defi-
— Examen en fresco bajo el microscopio de una muestra nir urgencia deimplementar un tratamiento. Siem-
del flujo vaginal. Se observan: pre se debe valorar y descartar un posible embarazo.
- VB: “células clave” (clue cells), células epiteliales con
pequeñas bacterias que ocultan los bordes (fig. 75- Fisiología
2A y B).
- Candidiasis: escasos leucocitos y presencia de hifas El cido menstrual es el proceso mediante el cual se
(imagen en caña de bambú) y seudomicelios. desarrollan los óvulos u ovocitos y se producen cambios
- Tricomoniasis: abundantes leucocitosy T. vaginalis dirigidos a preparar al útero para un posible embarazo.
móviles. Si no se produce el embarazo, aparece una pérdida de
— Cultivo de flujo: no se recomienda para la VB. sangre por vía vaginal, denominada menstruación o pe-
— Prueba de aminas (añadiendo hidróxido de potasio a ríodo. Al momento del nacimiento, los ovarios cuentan
una muestra de flujo): con alrededor de 400.000 ovocitos. En cada ciclo mens-
- VB: se produce un aumento de las aminas, con un trual, varios folículos son seleccionados (reclutamiento
consiguiente incremento del mal olor. folicular), crecen y maduran, pero solo uno de ellos lle-
— Citología vaginal. gará a la ovulación (folículo dominante), mientras que
los otros sufren un proceso de atresia. Generalmente se
El tratamiento dependerá de la afección subyacente. ovulan alrededor de 420 ovocitos en la vida.
Se pueden utilizar óvulos, cremas o tratamiento por vía El ciclo menstrual es la consecuencia de la comple-
oral de acuerdo con la etiología. ja interacción de procesos del hipotálamo, la hipófisis

Fig.75-2.
A y B. Células clave (clue cell).
E I
y el ovario. Este eje hipotálamo-hipótfiso-gonadal debe lúteo, genera un aumento de la temperatura basal de la
encontrarse indemne, tanto funcional como anatómi- mujer. A nivel uterino, el endometrio sufre una transfor-
camente en todos sus niveles, para que ocurra un ciclo mación y desarrollo vascular observándose la actividad
menstrual normal. El hipotálamo, ante diferentes estí- secretora de las glándulas endometriales. Si se produce
mulos, sintetiza y secreta GnRH (factor liberador de go- el embarazo, el “cuerpo liteo” permanece en el ovario,
nadotrofinas) de manera pulsátil a partir de la pubertad. continúa produciendo progesterona por estímulo de la
El GnRH actúa a nivel de la hipófisis, estimulando la se- HCG (gonadotrofina coriónica humana) y mantiene el
creción de gonadotrofinas, LH (hormona luteinizante) embarazo hasta que las hormonas placentarias comien-
y FSH (hormona folículo estimulante). Estas hormonas, zan a actuar. De no producirse el embarazo, el cuerpo
a su vez, estimulan al ovario, que sintetiza y secreta las lúteo deja de producir hormonas y el endometrio proli-
hormonas esteroideas sexuales (estrógeno y progestero- ferado se desprende, eliminándose en forma de sangra-
na), que actuarán sobre los órganos blanco. Las hormo- do menstrual.
nas producidas por los ovarios causan modificaciones La menstruación es un proceso fisiológico cíclico y
en los tejidos del útero, en el cuello del útero y en la va- regular que se caracteriza por la descamación hemorrá-
gina. A grandes rasgos, la secuencia de eventos que se gica de la capa funcional del endometrio, con su pos-
presentan en el ciclo menstrual es la siguiente: terior expulsión al exterior a través del introito, como
resultado de un ciclo hormonal que constó de una pri-
1. Pequeña elevación inicial de FSH. mera fase folicular, estrogénica, seguida de la ovulación,
2. Reclutamiento folicular. y luego una segunda fase lútea o progestacional domina-
3. Desarrollo del folículo dominante. da por el cuerpo amarillo. En general, el ciclo menstrual
4. Aumento progresivo de los niveles de estradiol plas- normal presenta las siguientes características:
mático hasta alcanzar un nivel umbral; esto estimula
el pico de LH, lo que provoca el estallido folicular con — Frecuencia: entre 24 y 38 días.
liberación del ovocito maduro (ovulación). — Regularidad (variación ciclo a ciclo durante 12 me-
5. Formación de cuerpo amarillo en el ovario a partir del ses): +/- 2 a 20 días.
folículo remanente, que secreta progesterona. — Duración de la hemorragia: 4,5 a 8 días.
6. Involución del cuerpo amarillo con descenso hormonal. — Cantidad del sangrado: de difícil medición, entre
7. Menstruación. 5-80 mL.
El primer día del ciclo menstrual es el primer día de
menstruación y el último de ese ciclo es el día an- En un ciclo de 28 días, las tres fases suelen presentarse
terior a la próxima menstruación de la siguiente manera:
Al comienzo del ciclo, los bajos niveles de estrógenos — Fase folicularo proliferativa: día 1 al 11.
ejercen una retroalimentación negativa sobre el hipo- — Fase periovulatoria: días 12 a 14.
tálamo que, a través de la hormona GnRH, estimula — Fase lútea o secretora: días 15 a28.
a la hipófisis para que libere las gonadotrofinas: FSH
y LH. La FSH actúa sobre el ovario estimulando el re- La duración e intensidad del sangrado menstrual se
clutamiento, crecimiento y maduración de los folículos puede representar gráficamente a través de esquemas
ováricos, que contienen los óvulos y que secretan estró- como el de Kaltenbach.
genos (estradiol). A su vez, por acción de la FSH y los La primera menstruación se denomina menarcay se
estrogenos, entre los días 7 y 10 del ciclo se realiza un produce normalmente alrededor de los 12 años. Si ocu-
proceso de selección del folículo que alcanzará la madu- rre antes de los 9 años se conoce como menarca precoz,
rez. Se lo denomina folículo dominante y es el destinado y a partir de los 16, como menarca tardia. Solo a partir
a ovular. A nivel uterino, el aumento progresivo del nivel de los tres años posteriores a la menarca es posible eva-
de estrógenos actúa estimulando la proliferación de la luar las características menstruales, ya que antes de ese
capa superficial o endometrio. Hacia la mitad del ciclo, lapso es normal que se presenten alteraciones.
el aumento de estrógenos estimula la secreción de LH La menopausia es el cese permanente de las mens-
por parte de la hipdfisis. El pico de LH es responsable truaciones como resultado de la pérdida de la actividad
de la ovulación que se produce aproximadamente a las folicular ovárica. Es la última menstruación y ocurre al-
36 horas posteriores. La ovulación se produce apro- rededor de los 50 años. Se determina luego de 12 meses
ximadamente en la mitad de cido, pero no siempre consecutivos de amenorrea, sin que exista otra etiología.
es la misma fecha. Luego de la ovulación, el óvulo es Cuando no se produce la ovulación, se denomina
conducido desde el ovario hacia el útero a través de la anovulación. En estos casos suele persistir el estímulo
trompa uterina (de Falopio) y puede ser fecundado hasta estrogénico sobre el endometrio sin oposición del pro-
las 24 horas posteriores a la ovulación, tiempo en el que gestágeno, lo que genera una hiperplasia del endome-
se encuentra en el tercio externo de la trompa. Si esto no trio. Luego se producen procesos regresivos con focos
sucede se elimina o es reabsorbido. En el ovario, después de necrobiosis parcial con la consecuente descamación
de la liberación del óvulo, el folículo se transforma en que se manifiesta como sangrado uterino anormal, que
el “cuerpo lúteo” o “cuerpo amarillo”, que secreta pro- presenta una combinación impredecible de tiempo de
gesterona. Se inicia así la fase luteinica o progestacional. sangrado y una cantidad variable de flujo. También se
El aumento de la progesterona, secretada por el cuerpo puede observar amenorrea.
 La mayoría de las mujeres experimenta cambios CUADRO 7. Causas de sangrado menstrual
en el patrón de su sangrado menstrual en diferen-
abundante
tes momentos de su vida. A veces, estos patrones
pueden volverse anormales, requiriendo evalua- Miomas uterinos
ción y tratamiento en caso de ser necesario.

Miohiperplasia
Definiciones y clasificación del sangrado
uterino anormal
Se denomina sangrado uterino anormal (SUA) a
cualquier sangrado uterino diferente de la menstruación
o de un ciclo menstrual normal, ya sea en volumen, re- Malformaciones uterinas
gularidad, duración o los tres. Se considera crónico si
ha estado presente durante la mayor parte de los últimos Endocrinopatías (hipotiroidismo e hipertiroidismo,
seis meses. El sangrado uterino anormal agudo es un enfermedad de Cu%
episodio de sangrado abundante que, en opinión del mé-
dico, es de gravedad suficiente para requerir la interven- EE
ción inmediata a fin de prevenir una mayor pérdida de
sangre. Puede ocurrir en el contexto del sangrado uteri-
no anormal crónico o sin un antecedente. El sangrado
uterino anormal puede manifestarse como alteraciones
del sangrado menstrual en mujeres en edad reproducti- nada con la creencia cultural de que un sangrado
va, un sangrado irregular no menstrual o un sangrado abundante y rojo es signo de salud. Raramente se
fuera de la edad reproductiva. relaciona con alguna patología.
D. Alteraciones de la duración
Alteraciones del sangrado menstrual en mujeres — Sangrado menstrual prolongado: sangrado mens-
en edad reproductiva trual que de forma regular presenta una duración
A. Alteraciones de la regularidad mayor de 8 días. Suele asociarse con sangrado
— Sangrado menstrual irregular: variación mayor de menstrual abundante.
20 días en la extensión de los ciclos menstruales — Sangrado menstrual acortado: duración menos de
durante un período de 1 año. 2 días. Raramente se asocia con alguna patología
— Ausencia de sangrado menstrual (amenorrea): au- grave.
sencia de sangrado por un período de 90 días.
B. Alteraciones en la frecuencia Sangrado irregular no menstrual
— Sangrado menstrual infrecuente: uno o dos episo- Este tipo de sangrado es frecuente y suele consistir en
dios en un período de 90 días. un episodio ocasional de sangrado intermenstrual o pos-
— Sangrado menstrual frecuente: más de 4 episodios coital que puede también asociarse con lesiones meno-
en un período de 90 días. No incluye sangrado in- res del tracto genital. Sin embargo, en algunas ocasiones,
termenstrual irregular. Es muy infrecuente. puede asociarse con enfermedades de gravedad como
cáncer cervical o endometrial.
Estas irregularidades se presentan mayormente en los El sangrado intermenstrual se define como episodios
extremos de la vida reproductiva: la adolescencia y la pe- de sangrado irregular, en general poco abundantes y de cor-
rimenopuasia. En las jóvenes se deben a la inmadurez ta duración, que ocurren entre menstruaciones claramente
del sistema hormonal y suelen corregirse sin tratamiento definidas como cíclicasy predecibles. Puede presentarse de
al llegar a la edad adulta. Las situaciones de estrés (la- manera aleatoria, o predeciblemente al mismo tiempo en
boral, emocional, por estudio, vacaciones, etc.) también cada ciclo. Por ejemplo, en algunos casos, puede cbservar-
pueden generar SUA. se alrededor de la ovulación, y esto es fisiológico en el 1 a
2% de los ciclos. Las mujeres que presentan lesiones de la
C. Alteraciones de la cantidad superficie del tracto genital suelen tener sangrado durante
— Sangrado menstrual abundante: sangrado mens- o inmediatamente después de mantener un coito vaginal
trual excesivo que altera la calidad de vida (fisica, (sangrado poscoital). Algunas mujeres pueden presentar
emocional o social) de la persona. Puede presen- un sangrado totalmente errático (sangrado acíclico), lo
tarse solo o en combinación con otros síntomas. que hace sospechar de un cáncer cervical o endometrial
Es la forma más frecuente de sangrado uterino avanzado. El spotting premenstrual o posmenstrual
anormal (cuadro 75-2). hace referencia a un sangrado muy escaso que puede ocu-
— Sangrado menstrual abundante y prolongado: me- rrir regularmente durante un día antes o después del perio-
nos frecuente que el sangrado uterino abundante. do menstrual. Este tipo de sangrado puede ser indicativo
Se hace la distinción porque los dos componentes de endometriosis o pólipos endometriales u otras lesiones
sintomáticos pueden responder a distintas etiolo- estructurales del tracto genital.
gías y de manera diferente al tratamiento.
— Sangrado menstrual escaso: se basa principalmen- Sangrado fuera de la edad reproductiva
te en una queja o consulta de la paciente relacio- — Menstruación precoz: menstruación que ocurre antes
 o contribuir con la hemorragia, algunas de ellas (adeno-
miosis, leiomiomas y pólipos) en ocasiones pueden ser
asintomáticas y no influir en los síntomas.
Los pólipos son proliferaciones focales del endome-
trio constituidos por glándula, estroma y vasos sanguí-
neos. Pueden ser de diferentes tamaños, únicos o múl-
tiples, sésiles o pediculados. El origen de los pólipos
podría ser multifactorial. Se postulan alteraciones en los
receptores de estrógenos y progesterona, inhibición de
la apoptosis y la expresión alterada de ciertos genes. La
prevalencia estimada en la población general es del 10
al 15% y en general son hallazgos incidentales. Si bien
la gran mayoría son benignos, entre un 0,5 y 4% puede
presentar hiperplasias atípicas o carcinoma, con mayor
riesgo en mujeres posmenopáusicas con sangrado. La
mayoría de los pólipos tiende a persistir si no son tra-
Modificado de Ginecologia. Compilado por Luis Augé. Buenos tados, aunque hay informes de regresión espontánea. El
Aires: EUDEBA; 2017.
mecanismo por el cual los pólipos pueden generar SUA
no es claro y podría estar relzcionado con las mismas
de los 9 años de edad. Es infrecuente y suele asociarse
teorías que tratan de explicar su formación.
con otros signos de pubertad temprana.
Los miomas uterinos son los tumores mesenquimá-
— Sangrado de la posmenopausia: es aquel que ocurre
ticos más frecuentes del útero. Se encuentran hasta en
luego de un año del cese de las menstruaciones. Es
frecuente y suele asociarse con patología endome- el 70% de las mujeres entre 40 y 50 años. Se forman por
una mutación somática de unz célula de músculo liso y
tríal, tanto benigna como maligna (cuadro 75-3).
la posterior expansión clonal de estas células. Si bien son

T
La mujer que presenta un sangrado uterino en la frecuentes en mujeres con SUA, muchas mujeres con
posmenopausia siempre debe ser evaluada en miomas presentan patrones de sangrado completamen-
profundidad (caso clínico 75-2). te normales. Los miomas submucosos se asocian más
frecuentemente con SUA.
Etiopatogenia La hiperplasia atípica y la malignidad son impor-
El SUA puede deberse a diversas causas, tanto funcio- tantes causas potenciales de hallazgos relacionados con
nales como orgánicas; puede ser ocasionado por altera- sangrado uterino anormal. Este diagnóstico debe consi-
ciones en el eje hipálamo-hipófiso-gonadal, en el tracto derarse siempre frente a mujeres con sangrado de la pos-
genital, en otras glándulas, o deberse a enfermedades
menopausia. También debe considerarse en las mujeres
sistémicas graves. En muchas ocasiones, coexisten en
en edad reproductivay en especial en quienes presentan
una misma persona varias causas que podrían provocar factores predisponentes, como obesidad o antecedente
de anovulación crónica.
Lasalteraciones de la hemostasia pueden cursar con
CASO CLÍNICO 75-2 SUA como única manifestación o formar parte de un
cuadro clínico más complejo. Aproximadamente el 13%
Sonsoles, de 59 años, concurre luego de varios años para rea- de las mujeres con SUA, en especial sangrado menstrual
lizar su control ginecológico. Cuenta que decidió hacer la con-
abundante, presenta alguna alteración de la hemostasia;
sulta en ese momento, porque le llamó la atención que, luego
de varios años sin menstruar (su última menstruación fue a los la más frecuente la enfermedad de Von Willebrand.
54 años), desde hace 4 meses aparecieron nuevamente los san- Algunas afecciones en docrinológicas presentan un
grados, pero ahora escasos y más irregulares. Sonsoles tuvo dos fallo de la ovulación, con una producción sostenida de
embarazos, pero los perdió durante el primer trimestre. Refiere estrógenos y una ausencia de la producción cíclica de
no haber utilizado métodos anticonceptivos. Le realizaron una progesterona por el cuerpo lúteo. Esto lleva a una pro-
apendicectomía a los 20 años y la operaron de las amigdalas de liferación endometrial persistente asociada con la dis-
niña. Pesa 78 kg y mide 1,55 m. Su padre falleció de un infarto minución de prostaglandina F2a, uno de los principales
de miocardio alos 55 años
factores relacionados con la hemostasia endometrial.
¿Cuál es su impresión diagnóstica?
¿Considera que los sintomas justifican algún otro estudio
Este tipo de alteraciones produce un sangrado imprede-
complementario? cible en tiempo y cantidad de flujo, pudiendo observarse
desde amenorrea o sangrados escasos y espaciados hasta
Comentario sangrados muy intensos que requieren internación. Es-
El sangrado de la posmenopausia es frecuente y suele asociarse tos trastornos ovulatorios suelen formar parte de afec-
con patología endometrial, tanto benigna como maligna. Por ciones endocrinológicas como hipotiroidismo, ovario
este motivo, siempre deba evaluarse a la mujer que presenta poliquístico, hiperprolactinemia, obesidad, anorexia,
un sangrado uterino en la posmenopausia (véase cuadro 75-3). estrés, pérdida de peso, ejercicio de alta competición,
Luego de realizar un examen fisico completo debe solicitarse en etc. En algunos casos, el trastorno puede ser iatrogénico,
primer término una ecográfía transvaginal y, de acuerdo con los
resultados, completar la evaluación con otros estudios si fuera causado por esteroides gonadales o medicamentos que
necesario. tienen efecto en el metabolismo de la dopamina, como
las fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos.
 Cuando el sangrado uterino anormal sobreviene en el
contexto de menstruaciores predeciblesy cíclicas, suge- CASO CLÍNICO 75-3
rentes de ovulación normal y ausencia de otras causas Andrea, de 16 años, concurre al servicio de Urgencias acompa-
definibles, el mecanismo es probablemente un trastor- ñada de una amiga. Está muy asustada porque tiene sangrado
no primario del endometrio. Puede deberse a un tras- vaginal todo el mes y teme estar “lastimada o enferma" Ella em-
torno primario de los mecanismos reguladores locales pezó a menstruar a los 12 años y, si bien el primer año fue un
de la hemostasia endomeirial, a inflamación o infección poco irregular, luego se regularizó y menstrúa cada 28-30 días.
endometrial, anormalidaces en la respuesta inflamatoria Antes de revisarla, conversa un poco más con ella. Le cuenta
que vino con su amiga porque sus padresno saben nada, y ella
local o aberraciones de la vasculogénesis endometrial.
no quiere que se enteren. Ud le explica que todo lo que conver-
Otras causas que pueden generar o contribuir al SUA sen es confidencial y queda entre ella y quien ella decida y Ud.
son: dispositivos intrauterinos (DIU) con cobre o los que Sintiéndose un poco más en confianza, Andrea le cuenta que
liberan levonorgestrel (DIU-LNG); medicamentos que hace unos meses empezó a tener relaciones con un chico de la
afectan directamente el endometrio como los progestá- escuela. Si bien él estaba usando preservativo, ella no confiaba
genos; medicamentos que afectan la ovulación como los mucho y empezó a tomar unas pastillas anticonceptivas que
anticonceptivos hormonales combinados con estrógenos le recomendó una amiga, a quien se las había dado su doctor.
y progesterona, progestágenos, agonistas o antagonistas Pero desde que comenzó hace un mes y medio, sangra prác-
del GnRH, fármacos que afectan la liberación de dopa- ticamente todos los días, cuando se suponía que solo lo haría
durante la semana de descanso. Al comienzo era más cantidad
mina, etc. y medicamentos que afectan la coagulación de y ahora es menos, pero continúa. Ella siguió tomando las pasti-
la sangre como los anticoagulantes orales o la heparina. llas a diario, peroteme haber hecho mal. Por lo demás, se siente
bien y no notó ningún otro cambic. No refiere antecedentes
Enfoque diagnóstico del sangrado uterino clinicos ni quirúrgicos de relevanciz. En el examen ginecoló-
anormal gico se constata un escaso sangrado vaginal oscuro y el resto
Son fundamentales para el diagnóstico una adecuada sin particularidades. Peso 55 kg. Altura 1,62 m. Tensión arterial
110/70mm Hg.
y completa anamnesis (que incluya la identificación de ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
enfermedades clínicas relacionadas, ingesta de medica- ¿Considera que los sintomas justifican algún otro estudio
mentos y estilos de vida), un examen físico completo en complementario?
el cual se deben identificar, también, signos de posibles
endocrinopatías y de anemia, un examen ginecológico y Comentario
la especuloscopia. En la anamnesis es importante identi- Andreaimpresiona presentar sangrado vaginal o spotting a cau-
ficar si la persona se encrentra utilizando algún tipo de sa del uso reciente de anticonceptivos orales (ACO). Al comien-
tratamiento hormonal ya que los patrones de sangrado 20 de latoma de ACO puede presentarse sangrado irregular en
menstrual se modifican casi invariablemente con el uso un momento del mes en el que no se espera el sangrado. Esto
suele ser normal. En general, deja de pasar alos 2 0 3 meses. Se
de terapias de estrógeno y/o progestágeno, a veces de
recomienda seguir tomando las pastillas todos los días ala mis-
formas bastante impredecibles (caso clínico 75-3). ma hora. El efecto anticonceptivo no se altera. En caso de que
Algunos métodos auxiliares de utilidad son la ecogra- el sangrado irregular continúe más allá de este tiempo, sea muy
fía transvaginal o abdominal (para evaluar la presencia abundante o se acompañe de otras molestias, se debe conside-
de pólipos, miomas, malformaciones y miohiperplasia) rar realizar otros estudios complementarios y evaluar el cam-
y la histerosalpingografía e histeroscopia con eventual bio de método o tipo de pastilla. Ud. aprovecha la oportunidad
toma de biopsia (para evaluar el endometrio y la pre- para reforzar cómo deben tomarse las pastillas, la mportancia
sencia de sinequias, miomas submucosos y pólipos). de continuar con el uso del preservativo, le brinda información
sobre la anticoncepción de emergencia y le da un folleto con
Los análisis de laboratorio relevantes, dependiendo de
los días y horarios de atención del consultorio de salud sexual
las sospechas diagnósticas, son: hemograma completo, y reproductiva.
eritrosedimentación (si se sospecha infección), coagulo-
grama, estudio de la ovulación (si se sospecha anovula-
ción), LH, FSH y hormoras sexuales, TSH y hormonas
tiroideas. Se deberá valorar la pertinencia de realizar patológicas. La diferenciación entre primaria (cuando
pruebas para coagulopatías hereditarias. En la interpre- nunca ocurrió un sangrado menstrual) y secundaria (si
tación clínica y en el abordaje de estos trastornos es fun- aparecen luego de ciclos normales) solo permite orien-
damental aclarar si son crónicos o agudos. tar hacia algunos trastornos característicos de uno u
otro caso ya que, en general, existe una gran superpo-
Amenorrea sición de etiologías. La causa más frecuente de ambos
Las amenorreas representan una gran sección dentro tipos de amenorrea (primaria y secundaria) es la ano-
de los SUA. Se hará un breve resumen ya que su profun- vulación crónica. Entre las etiologías de amenorrea más
dización excedería los objetivos de este capítulo (véase frecuentes se encuentran:
también cap. 57-5 Amenorrea).

=
— Hipotalámicas: secundarias a fármacos, estrés o
Ante una mujer en edad reproductiva con ameno- idiopáticas, pérdida o exceso de peso, anorexia nervio-
rrea siempre se debe pensar en primer lugar en el
sa, ejercicio intenso, lesiones en el área hipotalámica.
embarazo.
— Hipofisarias: tumores hipofisarios, síndrome de la si-
Fuera de las situaciones fisiológicas de amenorrea lla turca vacía, síndrome de Sheehan (necrosis hipo-
(embarazo, lactancia y menopausia), constituye un sín- fisaria secundaria a hemorragia posparto como causa
toma común originado por diferentes entidades fisio- más frecuente).
— Ováricas: síndrome de ovarios poliquísticos, fallo
ovárico precoz.
CASOC co7
— Uterinas: síndrome de Asherman (sinequias uterinas Luciana, de 16 años, concurre a su primer control ginecológico.
como consecuencia de legrados o raspados uterinos Durante la anamnesis, la adolescente le comenta que su primera
abrasivos). menstruación fue a los 11 años, que al princpio era irregular,
— Endocrinológicas: sindrome de Cushing, hipotiroidis- nunca con un intervalo de más de 40 días, pero que después
mo e hipertiroidismo, hiperprolactinemia. de un tiempo se regularizó. Confiesa estar preocupada porque
cada vez que va a menstruar se siente un poco más distendida
y le duele el abdomen, y menciona que a una amiga, por tener
Si se trata de amenorreas primarias, se deben sospe- estos mismos síntomas, le dieron pastillas anticonceptivas, pero
char e investigar malformaciones genitales de causa ge- ella no quiere tomarlas. Cuando se le pregunta sobre esos sín-
nética, como el síndrome de Rokitansky-Kuster (útero tomas de manera más específica, refiere que son más intensos
el primer día de la menstruación, pero que al segundo ya dismi-
rudimentario) y alteraciones anatómicas, como tabiques
nuyen, y que cuando toma los analgésicos que le da su madre
vaginales e himen imperforado. En las amenorreas se- desaparecen sin problema. El examen fisico es normal.
cundarias se deben descartar las sinequias uterinas, las ¿Considera que los sintomas justifican algún otro estudio
causas infecciosas y las cirugías uterinas. ?
¿Qué le diría respecto de sus sintomas?
Enfoque diagnóstico
Comentario
Para la correcta orientación diagnóstica de la paciente
con amenorrea se deben realizar una anamnesis y un exa- Con una adecuada anamnesis, apoyada por un examen físico
men físico completos. Es de suma importancia la evalua- normal, es posible orientar el diagnóstico hacia la dismenorrea
primaria. Se le debe explicar que son sintomas frecuentes, que
ción de los caracteres sexuales secundarios que permitirá
en general no representan ninguna implicación clínica y que,
determinar la presencia o la ausencia de útero y vagina, mientras respondan adecuadamente a los analgésicos, no hay
así como la influencia de las hormonas sexuales sobre los necesidad de realizar otros tratamientos. Puede completarse el
tejidos efectores en épocas pasadas, como glándula ma- estudio diagnóstico con una ecografía ginecológica.
maria, distribución grasa, pilosidad, etcétera.
Se puede efectuar la prueba de progesterona, que en el primer día de la menstruación. También puede
consiste en la administración de progesterona con el presentarse como un dolor sordo y permanente en el
fin de producir una hemorragia uterina. Si es positiva, hipogastrio con irradiación a los genitales externos y la
orienta hacia una integridad del eje hipotálamo-hipófi- región lumbar. Puede acompañarse de náuseas, vómi-
so-gonadal, ya que la progesterona ejerce su acción so- tos, tenesmo rectal o vesical, diarrea y cefalea.
bre un endometrio previamente proliferado por acción — Secundaria: aparece luego de un período variable
de los estrógenos. Un resultado negativo evidencia una de menstruaciones no dolorosas. Suele asociarse con
alteración que impide la síntesis y la secreción de estró- una patología pelviana demostrable, por ejemplo, en-
genos. dometriosis. El dolor habitualmente es de tipo con-
De acuerdo con la orientación diagnóstica se solicita- gestivo, premenstrual e intramenstrual.
rán los estudios complementarios correspondientes que,
en general, incluyen un análisis de laboratorio con perfil Síndrome premenstrual (SPM)
hormonal (hormonas sexuales, tiroideas, prolactina) y
Es el conjunto de signos y síntomas, físicos y psicoló-
una ecografía ginecológica. gicos, que solo ocurren en ciclos ovulatorios, comienzan
en la fase lútea y desaparecen con la menstruación. Es
DOLOR MENSTRUAL más frecuente a partir de los 30 años. Entre los síntomas
Definición físicos se encuentran mastodinia, distensión abdominal,
edemasy tumefacción de miembros inferiores, aumento
La menstruación se asocia frecuentemente con sinto-
de peso, calambres, fatiga, algomenorrea y cefalea. Entre
matología dolorosa. Sin embargo, el dolor intenso, que
los síntomas psíquicos, cambios del sueño y del apetito
en muchos casos impide la actividad habitual, no es un
con polifagia y ansiedad, retardo psicomotor o agitación,
proceso común y debe ser investigado.
disminución de la libido, desinterés por las tareas habi-
Se denomina dismenorrea el síndrome caracterizado tuales y pérdida de la concentración.
por síntomas subjetivos que ocurren durante la mens- Una forma más severa de presentación de la sintoma-
truación o próxima a ella; el más característico es el dolor tología, que ha sido incluida por la Asociación Estadou-
pelviano de tipo cólico. La algomenorrea son las mani-
nidense de Psiquiatría en el DSM5 como un trastorno
festaciones dolorosas que se circunscriben a la pelvis.
depresivo, se denomina trastorno disfórico premens-
trual (TDP). En este caso, las pacientes presentan, ade-
Clasificación
más, depresión, tensión, labilidad afectiva e irritabilidad,
La dismenorrea puede ser: síntomas que influyen fuertemente en su vida personal,
— Primaria: aparece con la menarca y suele presentar- social y laboral.
se con ciclos ovulatorios. Raramente se encuentra su
etiología; en algunos casos puede deberse a malforma- Etiopatogenia
ciones (caso dínico 75-4). El dolor suele ser de tipo Las prostaglandinas (Pg) han sido identificadas como
cólico, creciente, de aparición variable con un pico uno de los principales causantes del dolor premenstrual,
1628

en especial la PgE2 y la PgF2 alfa. La PgF2 alfa estimu- y representa una causa habitual de consulta. En general es
laría la contractilidad uterina, tanto durante el embarazo cíclico y premenstrual, y de poca intensidad. Sin embargo,
como fuera de él. La PgE? la inhibiría fuera del embara- en algunas mujeres puede llegar a presentar gran inten-
zo. El aumento de la contractilidad uterina generado por sidad y afectar fuertemente el trabajo, la vida sexual o el
una mayor producción de prostaglandinas (PgF2 alfa) por sueño. A su vez, el dolor mamario puede ocasionar mucha
el endometrio menstrual se asociaría con isquemia mio- angustia y temor por su asociaciór: con el cáncer mamario,
metrial, ocasionando el dolor de la dismenorrea prima- aunque en general responde a patologías benignas.
ria. Los síntomas asociados (náuseas, vómitos, tenesmo Ante una paciente que consulta por mastalgia, es im-
rectal o vesical, diarrea, cefalea, etc.) se deberian al pasaje portante excluir en primer lugar el dolor de origen extra-
de prostaglandinas y sus metabolitos a la circulación ge- mamario, por ejemplo, un dolor mamario reflejo de un
neral. La mayor parte de la producción endometrial de dolor muscular (mialgia del pectoral mayor), o de una
prostaglandinas ocurriría durante las primeras 48 horas, inflamación (costocondritis), un traumatismo condro-
coincidiendo con el pico de la sintomatología. A su vez, costal, o irritación nerviosa metamérica, ya sea compre-
estas pacientes tendrían un aumento de la relación PgF2 siva o neurítica (herpes zóster).
alfa/PgE2. En el caso de las dismenorreas secundarias, las
Pg también desempeñan un papel importante debido a su Clasificación
aumento, por ejemplo, ante procesos inflamatorios, en- El dolor mamario se puede clasificar en:
dometritis aséptica por presencia de DIU, etc. Otras cau-
sas posibles de dolor durante la menstruación son: — Cíclico (mastalgia cíclica): relacionado con el ciclo
menstrual, se presenta en ambas mamas unos días
— Ginecológicas: endometriosis, enfermedad inflamato- antes de la menstruación y desaparece cuando esta
ria pelviana (EPI), miomas uterinos, estenosis cervical, comienza. Puede irradiarse hacia la axila y el brazo
varicocele pelviano, hipoplasia uterina. e intensificarse con el roce y la compresión. Es más
— Extraginecológicas: trastornos gastrointestinales (co- frecuente en mujeres en edad reproductiva, se incre-
lon irritable, diverticulitis), traumatológicos (hiperlor- menta en la premenopausia y se resuelve con la me-
dosis, espondiloartrosis), o urológicos (cistitis crónica, nopausia.
ptosis renal). — Aciclico: es menos frecuente. Puede presentarse en
cualquier momento del ciclo. Puede relacionarse con
Enfoque diagnóstico ectasia ductal, quistes mamarios a tensión o procesos
Es importante realizar una adecuada anamnesis a par- infecciosos agudos (mastitis).
tir de la cual se identifique el tiempo de evolución de
los síntomas además de sus caracteristicas, la respues- Rara vez el cáncer de mama cursa con dolor ma-
mario ya que suele ser un proceso indoloro.
ta a analgésicos comunesy los sintomas acompañantes,
Se deberá interrogar sobre el dolor genital de otro tipo,
por ejemplo, dispareunia (dolor con las relaciones se-
xuales). De existir este dolor, hay que aclarar si es con Etiopatogenia y enfoque diagnóstico
la penetración (en este caso se debe pensar en vulvitis La mama es una glándula que recibe influencias de
de diferentes etiologías) c profundo (sugiere infecciones diferentes hormonas, de las cuales las más importantes
pelvianas o endometriosis de los ligamentos uterosa- son los esteroides sexuales. Por un lado, los estrógenos
cros o del fondo de sacc de Douglas). También deben provocan el aumento del tamaño mamario durante la
valorase los factores emocionales, que tienen un papel pubertad y el embarazo, favoreciendo el depósito de
relevante en la génesis de este síntoma. Hay que evaluar grasa, el crecimiento del estroma y del sistema ductal al
el grupo familiar, el entorno, las vivencias similares en promover el crecimiento de los conductos glandulares y
la madre, las hermanas o las amigas, la interpretación la dilatación de los excretores. La progesterona, a su vez,
cultural e individual del significado de la menstruación y estimula el crecimiento lobuloalveolar, induce aumento
las implicaciones de la sintomatología en su vida diaria. del tejido conjuntivo y produce edema del estroma peri-
Es importante realizar un examen físico y ginecológico lobulillar por aumento del liquido intersticial, generan-
completo. La ecografía er: particular es un excelente mé- do el clásico aumento del volumen mamario y la tensión
todo para descartar la patología pelviana orgánica. En mamaria premenstrual.
el caso de la dismenorrea secundaria, en ocasiones se Durante la pubertad y la adolescencia se puede presen-
requiere además una laparoscopia diagnóstica. tar el dolor caracteristico del desarrollo mamario. Duran-
te la edad reproductiva se puede observar la mastalgia
TRASTORNOS DE LA MICCIÓN cíclica premenstrual asociada al sindrome de tensión pre-
menstrual. A su vez, algunos alimentos se han asociado
Este tema se trata en el capítulo 76 Aparato reproduc-
con mastalgia, como los que contienen metilxantinas (ca-
tor masculino.
feína, té, chocolates y bebidas gaseosas) o aquellos con al-
tos contenidos de grasas saturadas, ya que aumentarían la
DOLOR MAMARIO sensibilidad de la mama a los distintos estímulos hormo-
nales. Durante la lactancia puede presentarse dolor aso-
Definición ciado con una mastitis, que es la infección de la glándula
La mastalgia es el dolor localizado en las glándulas ma- mamaria. Cursa además con edema de la piel y signos de
marias. Es muy frecuente en la mujer en edad reproductiva inflamación (caso dínico 75-5).
 Etiopatogenia
CASO CLÍNICO 75-5
Sibien frecuentemente la causa es benigna, un nódulo
Mora, de 34 años, ingresa en el servicio de Urgencias con su también puede ser expresión de cáncer de mama, por lo
bebé de 2 semanas en brazos por presentar dolor intenso en la que resulta fundamental realizar los estudios diagnósti-
mama izquierda, Refiere que desde hace unos días comenzó a cos correspondientes para determinar su etiología. Las
sentir una parte de la mama más dura, que a su vezle causaba
causas benignas más frecuentes de nódulo mamario son
impresión porque no se vaciaba completamente luego de que
el bebé terminaba de amamantar. Se realizó masajes en la zona el fibroadenoma, los quistes y los galactoceles (quistes de
para ver si mejoraba, pero hoy amaneció con la mama roja y retención láctea del puerperio).
muy dolorosa. Además, cree tener fiebre. En el examen físico
se constata una temperatura axilar de 38 *C. El cuadrante su- El fibroadenoma es el tumor más frecuente de la
peroexterno de lamama izquierda aparece caliente, enrojecido, mama. Es benigno y provocado por una hiperpla-
indurado y doloroso a la palpación. No presenta adenopatías g sia del tejido conjuntivo y epitelial, Si bien puede
axilares, El pezón presenta algunas grietas. A la compresión del encontrarse a cualquier edad, se presenta con ma-
pezón se constatala salida de leche de color y consistencia nor- yor frecuencia entre la segunda y la tercera década de la vida,
males. asociado con el estímulo hormonal. Suelen ser únicos, aun-
¿Cuál es su impresión diagnóstica? que pueden observarse varios nódulos hasta en un 15% de
¿Cuáles le parece que fueron los factores predisponentes
para las pacientes (caso clínico 75-6).
este cuadro clínico?
En la palpación mamaria, los fibroadenomas aparecen
Comentario como una tumoración duroelástica, regular, de bordes
La mastitis puerperal de la lactancia es la forma más frecuente netos, móvil (no adherida a planos profundos), y a veces
de mastitis. Suele aparecer entre la segunda y la tercera semana dolorosa. El tamaño suele aumentar durante el embara-
posparto. Las principales vias de inoculación son la via canalicu- zo y la lactancia en respuesta a los cambios hormonales
lar através del pezon o la vía linfática a través de las grietas de y disminuye durante la menopausia; en esta etapa puede
aréola-pezón. El germen más habitual es S. aureus. Sobre una incluso endurecerse debido a la calcificación.
mama con los cambios estructurales propios de la lactogénesis
actúan diferentes factores de riesgo como la retención láctea, Los quistes son formaciones líquidas encapsuladas
la obstrucción de algún conducto, o defectos del pezón que que pueden presentarse en el contexto de una masto-
impiden una adecuada succión y presencia de lesiones en los patía fibroquística o de forma aislada. De acuerdo con
pezones. la imagen ecográfica, pueden ser simples, o complejos

CASO CLÍNICO 75-6

Frente a un cuadro de mastitis, sin el antecedente
de traumatismo ni de lactancia, y que no mejora Claudia, de 32 años, consulta por haber detectado hace unos
con antibióticos, se deberá pensar en el carcinoma días, mientras se bañaba, una "pelotita dura" que se movía y
inflamatorio y efectuar una biopsia de piel para que no le generaba dolor en su mama derecha. Claudia refiere
confirmar el diagnóstico. no haber tenido ningún embarazo. Le cuenta que usó pastillas
anticonceptivas en su adolescencia, pero ahora no necesita ya
Otras causas de mastalgia pueden ser las alteraciones que su pareja sexual es del mismo sexo, y que su último con-
musculoesqueléticas como desgarros o condritis, que trol ginecológico fue hace 2 años. Fuma 2 03 cigarrillos los fines
son más frecuentes en la menopausia. de semana, toma de vez en cuando alcohol cuando sale, y hace
En todos los casos se efectuará una anamnesis com- gimnasia regularmente. No refiere antecedentes clínicos ni qui-
pleta y se examinará a la paciente realizando un examen rúrgicos. Su madre tiene hipotiroidismo y a su abuela paterna le
minucioso de ambas mamas. De acuerdo con la edad y diagnosticaron cáncer de mama alos 80 años.
la presunción diagnóstica, se evaluará la necesidad de Ella esta muy preocupada por esto ya queteme que, con el ante-
cedente de cáncer en su abuela paterna, ellapuedatener lo mis-
estudios complementarios como ecografía mamaria y
mo. En el examen fisico se constata un nódulo en cuadrante in-
mamografía. feroexterno de mama derecha, de 1,5 x 1,5 am de tamaño, que
impresiona de consistencia duroelástica, móvil, no adherido a
NODULO MAMARIO planos superficiales ni profundos y con bordes bien definidos.
¿Cuál es su impresión diagnóstica?
Definición ¿Considera que los sintomas justifican algún otro estudio
complementario?
Otro motivo de consulta frecuente es el descubri-
miento de un nódulo en la mama, por la propia mujer Comentario
o su pareja, de manera casual o durante un autoexamen De acuerdo con el examen físico, Claudia parece presentar un
mamario. Este hallazgo provoca mucha preocupación y fibroadenoma benigno de mama. Es importante disminuirle
temor en las mujeres por su asociación con el cáncer de sus temores respecto de la posible malignidad del nódulo, ya
mama. que es altamente probable que no sea maligno. Para completar
Un nódulo es una estructura que se distingue del res- el diagnóstico y a su vez asegurarle que su nódulo es benigno,
to del tejido mamario en forma persistente. Puede ser debe pedirse una ecografia mamaria y una mamografía bilate-
único o encontrarse junto con otros nódulos, pero se ral. A su vez, de confirmarse el diagnóstico, deberia hacerse un
destaca por su tamaño o por tener características dis- seguimiento cada 6 meses por un lapso de 2 años hasta tanto
confirmar que la imagen se mantiene sin mayores cambios en
tintivas y permanentes. En este último caso se habla de el tiempo.
nódulo dominante.
m Parte XV e Aparato reproductor

si presentan ecos internos, tabiques, paredes engrosa- La consulta se debe desarrollar en un ambiente grato
das, pérdida del refuerzo acústico posterior o nódulos y de privacidad, asegurando la confidencialidad. Se debe
murales. La presencia de estas imágenes determinará la utilizar un lenguaje adecuado y comprensible para la
necesidad de estudios adicionales y su tratamiento. Si paciente, no interrumpirla innecesariamente, y mirarla
son silentes, se los detecta al realizar el examen físico de a los ojos mientras ella habla, mostrando interés por lo
control o en los estudios complementarios. Otras veces que narra. Es importante ser respetuoso y discreto en la
se ponen de manifiesto porque provocan dolor. formulación de ciertas preguntas, debido a la intimidad
'Otras etiologías posibles de nódulos mamarios son: que muchos de los temas representan.
lipomas, hamartomaso galactoceles.
Un tumor mamario que a pesar de su baja frecuen- ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
cia debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial Una vez identificado el motivo de consulta, se proce-
de pacientes jóvenes es el tumor Phyllodes, que puede de a preguntar de forma detallada sobre los diferentes
ser benigno, borderline o maligno. Se trata de un tumor aspectos relacionados con el motivo de consulta o enfer-
de rápido crecimiento, lobulado, de bordes bien delimi- medad actual: forma y fecha de iniciación de los sínto-
tados, que no infiltra la piel y puede alcanzar un gran mas, duración, características, situaciones que lo alivian
tamaño. o exacerban, síntomas acompañantes, etcétera. Es fun-
damental conocer la fecha de la última menstruación,
Enfoque diagnóstico
ya que es un dato esencial para la interpretación de la
En el cuadro 75-4 se presentan las principales carac- sintomatología ginecológica.
terísticas que orientan hacia un nódulo benigno o malig-
no. La ecografía mamaria es de elección en las mujeres ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
menores de 25-30 años, o para caracterizar una lesión
como sólida o quística. La mamografía es esencial para Se debe tener en cuenta que no siempre es necesario
el rastreo de cáncer de mama, ya que permite diagnos- preguntar sobre todos los hechos que se enumeran y
ticar lesiones aún no palpables. Se solicita mamografía menos hacerlo en la misma consulta. A veces se trata
bilateral, craneocaudal y mediolateral o bien frente y de información personal, que no influye realmente en
perfil, con prolongación axilar. En los casos en que se la conducta para seguir. Por este motivo, es importante
considere necesario para confirmar el diagnóstico, se de- valorar cada situación particular y preguntar aquello que
berá completar la evaluación con una punción o biopsia realmente se relacione con el motivo de consulta o que
de la lesión (caso dínico 75-7). se considere pertinente para adoptar alguna conducta o
hacer alguna recomendación. Una anamnesis completa
de los antecedentes ginecológicos incluye:
ANAMNESIS DE LOS ANTECEDENTES
* Historia menstrual: edad de la menarca, y las cir-
Una adecuada anamnesis es fundamental para orien- cunstancias emocionales y familiares que rodearon a
tar el correcto diagnóstico, que se completará poste- esa situación; el ritmo menstrual (duración del san-
riormente con el examen clínico general y ginecológico grado menstrual e intervalos entre menstruaciones);
y, de ser necesario, con la solicitud de estudios com- cantidad de la menstruación, aunque sea un dato sub-
plementarios. La anamnesis en ginecología sigue las jetivo de difícil valoración, existencia de dolor en las
mismas reglas que toda anamnesis clínica, pero con menstruaciones, sus características y respuesta a los
algunas particularidades que se presentarán a conti- tratamientos utilizados; en mujeres posmenopáusicas,
nuación. edad de la última menstruación, presencia de flujo

'Nódulo benigno Nódulo maligno

Bordes Regulares, bien definidos Irregulares, indefinidos
Consistencia Duroelástico Duro
Movilidad Muy móvil Adherido a planos profundos
Alteraciones delapiel — No presenta Retracción dela piel, engrosamiento dela piel
y/o del pezón Retracción del pezón
Secreción sanguinolenta por el pezón
Hallazgos ecográficos — Lesiones hiperecogénicas (calcio) o anecoicas Lesiones hipoecogénicas
(quistes) Espiculadas, márgenes angulares
Mayor alto que ancho
Sombra acústica posterior
Hallazgos enla Lesiones redondeados u ovales bien Masas espiculadas, irregulares, de bordes
mamografía circunscritas indefinidos
Márgenes bien delimitados Microcalcificaciones :lineales,
Calcificaciones escasas, redondeadas u ovales pleomórficas,
en rama, con orientación al
Halo radiolúcido, llamado halo de seguridad pezón, múltiples
y agrupadas
Luego de varios años sin control, Serafina, de 68 años, concurre al control ginecológico llevada por su hija. En la anamnesis comenta
que menstruó desde los 14 hasta los 50 años y tuvo dos hijas (una alos 32 y otra a los 34 años) a las que prácticamente no amaman-
tó. Es hipertensa e hipotiroidea, por lo cual recibe tratamiento médico, y está realizando dieta por exceso de peso desde hace largo
tiempo. Refiere que el último control que recuerda fue hace casi 10 años. Durante el examen mamario se constata, en el cuadrante
inferointerno de la mama derecha, la presencia de dos nódulos, el mayor de 4 x 4 cm y el menor de 2 x 2 cm, ambos de consistencia
duropétrea, bordes poco delimitados, no móviles, que impresionan adheridos a los planos superficiales y profundos, con retracción
de la piel. La paciente le dice que ese "bultito"lo tiene desde hace algunos años, pero que en el último tiempo aumentó de tamaño.
Refiere que tenía miedo de que fuera algo malo y por eso no concurrió ala consulta. Usted le solicita una mamografía.
¿Cuál es su impresión diagnóstica?
¿Qué estudio solicitaria en primer término?
Cor o

Tanto el examen físico mamario como la falta de controles médicos y de estudios durante tantos años, y la descripción de la paciente
sobre la autodetección de un “bultito” que fue creciendo con el tiempo presuponen la evolución de un proceso maligno neoplásico.
Entre los antecedentes clínicos se identifican algunos factores relacionados con un aumento de riesgo de padecer cáncer de mama:
edad, sobrepeso, edad temprana de inicio de las menstruaciones y menopausia tardía, haber tenido su primer hijo después de los 30
años y la falta de lactancia materna. El primer estudio que debe solicitarse es una mamografía (fig. 1A y B) que, en este caso, puso en
evidencia dos nódulos de aspecto maligno.

Figura 1. Mamografía incidencia craneocaudal (A) y perfil (B). En el cuadrante inferointerno de la mama derecha se observan dos
nódulos sólidos de bordes poco definidos y espiculados.

sanguinolento o metrorragia durante la posmenopau- — ANTECEDENTES GENERALES

Í'[º;' etcétera. l-d dcl ik les:edad
Es importante completar la anamnesis con los ante-
* Historia sexual: si inició relaciones sexuales, eda iay y quirúrgicos
cedentes clinicos Al i
de la paciente, i
alergias,
de inicio, frecuencia de las re!aclones_. si mantiene — ingesta de medicamentos, y preguntar también sobre
relaciones con hombres o mujeres, número de pa- — condiciones de vida, hábitos (tabaquismo, ingesta de al-
rejas, libido, orgasmo, uso de preservativo, posibles — cohol, uso de drogas), alimentación, etcétera.
síntomas relacionados: dispareunia (dolor con las re-
{:Cfig:\des sexuales), sequedad vaginal, disminución de ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS
e Utilización de anticonceptivos (en los casos en que Es necesario investigar sobre todo acerca de aquellas
haya riesgo de embarazo): actuales y pasados, tipos y patologías que pueden tener cierto componente heredo-
tiempo de uso, razones de eventuales cambios de mé- familiar, como por ejemplo, cáncer de mama, de ovario,
todo o discontinuación. endometriosis y fallo ovárico precoz, diabetes, hiper-
* Enfermedades ginecológicas previas: diagnóstico, tensión arterial, dislipidemias, enfermedades tiroideas y
tratamientos realizados, controles. obesidad.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Incluye el número total de embarazos (tanto abortos
EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICO
como embarazos que llegaron a término), su evolución (GENITAL Y MAMARIO)
y la forma de finalización (parto, cesárea, aborto), las
posibles complicaciones, peso de los recién nacidos, et- Si bien se hará referencia al examen ginecológico, la
cétera. evaluación física de la paciente también debe incluir la ins-
 Parte XV « Aparato reproductor

pección general de todo el organismo, y del abdomen en

particular (presencia de cicatrices por cirugías, estrias,
asimetrías, tumoraciones infraumbilicales, etc.).
Es de buena práctica antes de realizar el examen pre-
guntarle a la paciente si ya le realizaron un examen gi-
necológico y, en caso negativo, explicarle los pasos por
seguir. Debe asegurase la privacidad de la paciente en
todo momento. Para realizar el examen ginecológico de
rutina es aconsejable que la paciente orine antes (salvo
que se quiera valorar la existencia de incontinencia de
orina), y que no se encuentre menstruando. Es impor-
tante contar con una buena iluminación.

EXAMEN GENITAL

Inspección
La paciente se recuesta en decúbito dorsal en la cami-
lla ginecológica con las piernas flexionadas, denominada
posición ginecológica o de litotomía (fig. 75-3). Fig. 75-4. Inspección vulvar.
En el examen de los genitales externos se evalúa la
distribución y cantidad pilosa y el desarrollo de los labios La región puede presentar también distrofias, lesiones
mayores y menores. Con los dedos pulgar e índice de intraepiteliales de tipo escamoso (VIN) y no escamoso
una mano, se entreabren los labios para observar clítoris, (enfermedad de Paget y melanoma in situ), tumores be-
meato uretral, introito vulvar, himen o sus restos, periné
nignos y malignos.
y secreciones o sangre que fluya desde la vagina (fig. 75- La exploración de la vagina se realiza con la coloca-
4). Puede solicitarse a la paciente que puje o tosa, con el ción de un espéculo (véase más adelante Especuloscopia)
fin de evaluar posibles prolapsos e incontinencia vesical. o mediante el empleo de valvas que, al poder moverlas
En la región vulvar pueden observarse reacciones en diferentes posiciones, permiten visualizarla en su to-
alérgicas debido a que es una zona expuesta a muchos talidad. Se pueden observar malformaciones congénitas
factores externos de irritación (pantalones, ropa inte-
(ausencia de vagina, atresia, tabiques, vagina doble),
rior con colorantes, de lycra, desodorantes, lavados ite-
traumatismos, cuerpos extraños, infecciones, fístulas
rativos) que motivan la consulta frecuente por prurito.
(urinaria, rectovaginal), quistes, pólipos, condilomas,
También es asiento de infecciones varias, como la bar-
lesiones malignas (VAIN, carcinoma, melanoma, etc.).
tolinitis —por obstrucción de los conductos de la glán- El cuello uterino se observa al fondo del espéculo. En
dula de Bartolino en el tercio inferior e interno de los las mujeres nulíparas suele ser pequeño, cónico y con
labios mayores; se manifiesta como un tumor quístico, el orificio cervical externo (OCE) redondo y puntifor-
doloroso, que muchas veces impide deambular (fig. 75- me, mientras que en las multíparas es grueso, cilíndrico
5)- y las infecciones de transmisión sexual. Las lesio- y con el OCE transversalmente alargado, dividiendo el
nes virales, como los condilomas, son muy frecuentes. cuello en labio anterior y labio posterior. Puede presen-
Se pueden observar, además, malformaciones congéni- tar malformaciones (agenesia, cuello doble, tabicado),
tas como adherencias de labios, hipertrofia del clítoris,
hipertrofia de labios menores, himen imperforado, etc.

Fig. 75-5. Tumoración del labio mayor izquierdo, que

compromete el tercio inferior, medio y superior, con
Fig. 75-3. Posición para el examen ginecológico. signos de inflamación, en una bartolinitis.
 Si se desea obtener una muestra citológica para el
estudio de Papanicolaou, es muy importante reali-
zar la especuloscopia con la toma de muestra co-
rrespondiente antes de realizar el tacto vaginal de
manera de no alterar la muestra.
En toda paciente que consulta por hemorragia genital
debe colocarse el espéculo para determinar su origen.
Se diagnosticarán así pólipos, desgarros y lesiones pre-
malignas o invasoras del cérvix. También se podrá dife-
renciar entre una hemorragia genital o una metrorragia,
cuyas etiopatogenias son totalmente distintas.

Tacto
En primer lugar se efectúa el tacto unimanual, uni-
Fig. 75-6. Espéculo. digital o bidigital, con el fin de detectar patologías del
introito y las paredes vaginales; se reconocerán el cue-
llo uterino y los fondos de saco vaginales (fig. 75-8). La
desgarros, estenosis, cervicitis, quistes (huevo de Na- movilización del cuello (signo de Frenkel) habitualmente
both), pólipos, miomas, neoplasia cervical intraepitelial es indolora; si produce dolor, se debe pensar en procesos
(CIN), carcinomas. inflamatorios o infecciosos, como por ejemplo la enfer-
medad inflamatoria pelviana (signo de Frenkel positivo).
Especuloscopia El estudio se completará con la palpación bimanual.
Luego de la inspección se realiza la especuloscopia, Consiste en una exploración combinada: con una mano
que consiste en la colocación del espéculo (fig. 75-6) se realiza el tacto vaginal mientras que la otra se ubica
con el fin de visualizar la vagina y el cuello uterino. Si sobre el hipogastrio; esto permite delimitar el útero en
es la primera vez que le va a colocar un espéculo a la cuanto a su forma, tamaño, superficie y movilidad.
paciente, es importante mostrarle antes en qué consiste Por último, se evaluarán las regiones anexiales. Para
y explicarle qué es lo que se le va a hacer y qué puede ello, los dedos vaginales se colocan en el fondo del saco
sentir. Para su colocación se entreabre la vulva con los lateral, empujando el anexo hacia la mano externa, que
dedos índice y pulgar de una mano, se toma el espéculo se coloca sobre la fosa ilfaca correspondiente. Las trom-
orientado en la dirección de la hendidura vulvar o leve- pas raramente son palpables. Los ovarios, en cambio,
mente diagonal y, apoyándolo suavemente en la horqui- pueden palparse en mujeres delgadas. Suelen tener un
lla, se lo introduce en la vagina (fig. 75-7A). En cuanto tamaño medio de 3 x 2 x 2 cm.
se ha pasado con el extremo el introito, se gira al plano
horizontal (se hace rotar 90" en el sentido de las agu- EXAMEN MAMARIO
jas del reloj) (fig. 75-7B). Se empuja con suavidad hasta
llegar al fondo de la cavidad vaginal y luego se abre len- Inspección
tamente para inspeccionar las paredes de la vagina y el La inspección se realiza con la paciente sentada y des-
cuello (fig. 75-7C) y la presencia de flujo. vestida hasta la cintura, y el examinador parado de frente

Fig. 75-7.A,
B y C. Colocación del espéculo.
 Parte XV e Aparato reproductor

Fig. 75-9. Retracción dela piel y del pezón en una pacien-

te con un carcinoma avanzado de mama.

Palpación
Se realizará de manera suave y con las yemas de los
dedos. Con la paciente sentada, se deberán revisar las
fosas supraclaviculares e infraclaviculares. Luego, sos-
teniendo el brazo de la paciente o apoyándolo sobre
el hombro del examinador se revisarán las regiones
axilares (fig. 75-11A y B). Posteriormente se solicita-
rá a la paciente que se acueste y coloque ambas manos
en la nuca (fig. 75-11C). El examinador se ubicará
del lado contrario a la mama que será evaluada y se
realizará la palpación en forma circular, rotando en el
sentido de las agujas del reloj o radial hacia el pezón
(figs. 75-11D y E).
En caso de aparición de tumoraciones se deberá de-
Fig. 75-8. A. Palpación bidigital. B. Palpación bimanual
terminar su tamaño, forma, delimitación, consistencia,
combinada abdominovaginal.
movilidad y posición (cuadrante; hora, si se la compara
con la esfera de un reloj; distancia de la aréola)
Es fundamental no olvidar la compresión del pezón
a ella. Se observan las características de ambas mamas y para detectar la presencia de secreciones, que podrán
los posibles cambios en diferentes posiciones: volumen ser serosas o sanguinolentas o galactorrea, que de por sí
y simetría de las mamas y del pezón, retracciones de la implica secreción bilateral.
piel y el pezón (fig. 75-9), abultamientos, etc. Las tres
posiciones son: SINDROMES Y PATOLOGIAS
1. Con los brazos a los lados del cuerpo (fig. 75-10A).
2. Con ambos brazos elevados por encima de la cabeza La descripción de los síndromes y patologías del apa-
(fig. 75-10B). rato reproductor femenino y las mamas, así como de los
3. Con las manos en la cintura, llevando codos hacia exámenes complementarios, exceden los alcances de
adelante y hacia atrás. Esta maniobra hace tensar la este libro y pueden consultarse en las obras especiali-
fascia del pectoral (fig. 75-10C). zadas.
 Aparato reproductor femenino y mamas

Fig. 75-10. Inspección mamaria. La paciente debe estar sentada, primero, con los brazos al costado del cuerpo (A), luego,
con ambos brazos elevados por encima de la cabeza (B) y, por último, con los brazos en la cintura ().

90
+ t -+
C

Fig. 75-11. Palpación mamaria. Con la paciente sentada, se realiza el examen de las fosas supraclaviculares (A) y el examen
de la axila (B). Con la paciente recostada, se realiza la inspección de la mama en decúbito (C) y, por último, la palpación de
la mama (D). Sentido dela palpacion mamaria (E).

Véase Bibliografía cap. 75 Aparato reproductor femenino y mamas. *

Véanse Casos dínicos adicionales cap. 75 Aparato reproductor femenino y mamas. '
Véase Autoevaluación cap.75 Aparato reproductor femenino y mamas. _
76
Aparato reproductor
masculino
Gustavo L. Garrido y Mariano

TIVOS DE CONS
Cohen
4
la vejiga. El enfermo que padece retención crónica
de orina por obstrucción infravesical de larga data
o por vejiga neurogénica experimenta poco o nin-
DOLOR gún malestar hipogástrico. El diagnóstico diferen-
El dolor en el aparato genitourinario masculino es cial debe establecerse con procesos extraurinarios
una manifestación clínica muy frecuente y constituye como diverticulitis colónica, sigmoiditis y tumores
un motivo de consulta usual en la práctica clínica uro- intestinales.
lógica. Son muy pocas las afecciones urogenitales que . Dolor perineal: es la queja de dolor, presión o ma-
w

evolucionan sin dolor, y este puede presentarse como la lestar que se percibe en la superficie o profunda-
primera manifestación de enfermedad (cólico renal) o mente en el espacio entre la bolsa escrotal y el ano.
en forma tardía (tumor renal). En el presente apartado Puede irradiarse desde el periné hacia los genitales
se describirá el dolor relacionado con el aparato genital externos, la uretra por delante y el ano por detrás,
y la vejiga; el dolor lumbar y renoureteral se describen y la cara interna de ambos muslos y glúteos. Puede
en el capítulo 51 Motivos de consulta nefrourológicos. ser agudo o crónico y estar ocasionado por prosta-
En cuanto a las formas de comienzoy su evolución, el titis, adenomitis, absceso prostático, litiasis pros
dolor puede ser agudo o crónico. Se puede caracterizar tica, prostatouretritis, vesiculodeferentitis o carci-
también según su modalidad en continuo, paroxísti- noma de próstata. Su diagnóstico diferencial debe
co o relacionado con la micción. Puede ser espon- realizarse con las patologías anorrectales como el
táneo, provocado o exacerbado por el examen físico. cáncer de recto, las fístulas y abscesos perianales, el
Además, deben evaluarse su duración, periodicidad y herpes zóster y la artrosis sacrococcígea.
terminación. La localización del dolor es una cualidad . Dolor escrotal: es la queja de dolor, presión o ma-
primordial que hay que tener en cuenta. Se clasifica así lestar que se percibe dentro de la bolsa escrotal o
en: 1) lumbar y lumboabdominal, 2) hipogástrico/ve- alrededor de ella. Puede localizarse en los testícu-
sical, 3) perineal, 4) escrotal, 5) uretral, 6) peniano, 7) los, epidídimos, cordones espermáticos o la piel
eyaculatorio, 8) pélvico, 9) anorrectal, 10) coccígeo y 11) del escroto. El dolor escrotal localizado puede ser
pudendo. agudo o crónico. Se percibe localmente y puede
haber cierta irradiación a lo largo del cordón esper-
1. Dolor lumbar y lumboabdominal: véase el capítulo mático y hacia el hipogastrio. El dolor agudo puede
51 Motivos de consulta nefrourológicos, deberse a orquiepididimitis aguda, torsión del cor-
2. Dolor hipogástrice la queja de dolor, pre- dón espermático, torsión de restos embrionarios,
sión o malestar suprapúbico o retropúbico asocia- infarto de testículo, hematocele traumático agudo,
do al lleno vesical, que puede tanto aliviarse como tuberculosis aguda, y en general está asociado con
persistir luego de la micción. Puede observarse en modificaciones semiológicas del escroto y de su
la retención aguda de orina, la cistitis aguda o los contenido. El dolor crónico puede ser causado por
tumores vesicales. El dolor de la cistitis instersticial, epididimitis crónica, hidrocele, quiste de cordón
la tuberculosis vesical y la hipersensibilidad vesical espermático, varicocele, hematocele o tumor de
se asocia con el llenado vesical y se alivia al evacuar testículo. A su vez existe dolor referido secundario
 a un proceso doloroso renoureteral, como el cólico ria, como en la proctalgia fugaz, fisuras, tumores de
renal con irradiación a la bolsa escrotal. En todos recto y trombosis hemorroidales.
los casos deben tenerse en cuenta otros elementos 10. Dolor coccigeo: es la queja de dolor, presión o males-
de diagnóstico como los antecedentes, la presencia tar percibida en la región coccígea. La coccigodinia
de signos de flogosis y secreción uretral y alteracio- puede ser de origen traumático como las luxaciones
nes de las características de la orina y su examen o fracturas, pero a menudo puede observarse en las
físico que más adelante se detallarán. Como causa patologías de la columna como las lumbosacralgias
extraurológica se deben citar la hernia inguinal, las y sacroilitis de origen osteodiscoarticular como las
pubalgias y la apendicitis aguda. artrosis o hernias discales. Raramente pueden ser de
. Dolor uretral: es la queja de dolor, presión o ma- origen tumoral.
lestar que se percibe en la uretra, antes, durante o 11. Dolor pudendo: es la queja de dolor, presión o ma-
después de la micción. El dolor es referido al tra- lestar en una o más áreas inervadas por el nervio pu-
yecto uretral y al meato urinario. El dolor uretral dendo, desde el ano hasta el pene o la vulva. Gene-
fuera de la micción se observa en la periuretritis, ralmente se debe a neuropatías de origen traumático
la prostatitis, el tumor prostático, la litiasis vesical crónico o a fracturas de la pelvis ósea que generan
y la presencia de cuerpos extraños en la uretra, y un atrapamiento o compresión del nervio pudendo.
por lo general es continuo. Cuando acompaña a la
micción presenta diversos matices, como el dolor Secreción uretral
quemante uretral o el tenesmo vesical, que es la Se denomina uretrorrea la secreción hemática, sero-
sensación persistente de evactación vesical al final sa o seropurulenta de a uretra. La hemouretrorragia es
de la micción. Cuando el dolor intenso se relaciona la hemorragia de la uretra, en la que la sangre aparece en
con expulsión dificultosa o goteo de orina, se de- el meato en el intervao entre las micciones. En cambio,
nomina estranguria. Este cuadro se observa en la
cuando el carácter de la secreción es seroso o seropuru-
cervicotrigonitis, la uretritis y la prostatouretritis.
lento, se denomina piouretrorragia.
. Dolor peniano: es el dolor, presión o malestar que
Los procesos inflamatorios de la uretra se denominan
se percibe en el pene. El dolor del pene en estado de uretritis. En todos los casos deben establecerse la presen-
flacidez por lo común se asocia con enfermedades
cia de desencadenantes así como las causas predisponen-
cutáneas de la piel del órgano, como las balanitis y tes. Las uretritis se clasifican en gonocócicas y no gono-
la balanopostitis, el eritema multiforme, el edema
cocicas, y estas últimas comprenden un amplio abanico
angioneurótico (urticaria), la dermatitis de con- ctiológico. Sin embargo, la urctritis se está convirtiendo en
tacto y el eccema. El dolor puede localizarse más
una enfermedad de varios microorganismos simultáneos,
profundamente tal como se observa en la linfangitis
ya que se estima que en el 30 al 50% de los casosN. gono-
esclerosante y en la trombosis de las venas superfi- rrhoeae se asocia con C. trachomatis y se puede relacionar
ciales del pene como la vena dorsal superficial del además con herpes simple, Ureaplasma urealyticum y Tri-
pene (flebitis de Mondor). El dolor durante la erec-
chomonas vaginalis. La uretritis gonocócica, o gonorrea,
ción se relaciona con la enfermedad de La Peyronie.
vocablo que significa “flujo seminal” (debido a la confusión
El priapismo, que es la erección prolongada y dolo-
de la secreción uretral con la eliminación de espermato-
rosa del pene en ausencia de deseo sexual, suele ser
zoides), presenta manifestaciones como el exudado uretral
de origen idiopático, farmacológico, por anemia de de color amarillo o pardo, puede haber edema y eritema
células falciformes o por infiltración maligna.
del meato, y es posible encontrar hipersensibilidad de la
" Dolor eyaculatorio: es la queja de dolor, presión
uretra péndula, disuria y prurito uretral. El diagnóstico se
o malestar que se percibe en el periné, región su- establece mediante el hisopado uretral, preferentemente
prapúbica y/o el pene durante la eyaculación y que
una a cuatro horas después de la micción, con coloración
puede continuar por un tiempo después. Se lo ob de Gram y examen microscópico y cultivo.
serva en las inflamaciones del tracto urinario infe-
rior como las uretritis, prostatitis o las orquiepidi-
dimitis así como también en las estrecheces de la TRASTORNOS DE LA MICCIÓN
uretra. El tracto urinario inferior tiene dos componentes, la ve-
. Dolor pélvico: es la queja de dolor, presión o ma- jiga como reservorio y el tracto de salida como mecanis-
lestar relacionada con la pelvis, pero claramente no mo esfinteriano. Su función depende de la integridad de
asociada a la vejiga, uretra, escroto o periné. En ge- ambos elementos. La vejiga, inervada por el sistema ner-
neral, en las mujeres deben sospecharse patologías vioso autónomo (en particular por su porción parasim-
de los genitales internos femeninos, y en mujeres y pática, originada en les segmentos S2-54), es un manojo
varones patologías del tracto intestinal y patologías de haces musculares capaz de acomodar volúmenes cre-
musculares u óseas, como las pubalgias y contrac- cientes de orina hasta los 400-500 mL manteniendo una
turas de los músculos elevadores del ano. presión intravesical relativamente baja de alrededor de
) Dolor anorrectal: generalmente es percibido duran- 10 cm de agua. Se describirán a continuación los princi-
te la defecación o el esfuerzo defecatorio aunque pales síntomas miecionales que pueden clasificarse en sín-
puede ocurrir en cualquier memento. Puede ser de tomas de almacenamiento (sensitivos o de incontinencia),
causa inflamatoria, como en la enfermedad de Cro- de vaciado y posmiccionales (cuadro 76-1) (véase también
hn, rectitis, abscesos perirrectales, o no inflamato- capítulo 51 Motivos de consulta nefrourológicos).
 Parte XV « Aparato reproductor

ADRO 76-1. Principales trastornos de la

Síntomas de almacenamiento
miccion Síntomas sensitivos
1. Síntomas de almacenamiento Son las sensaciones anormales que se perciben duran-
A. Síntomas sensitivos te la fase de llenado vesical o almacenamiento.
Frecuencia urinaria aumentada
Frecuencia urinaria aumentada diurna (polaquiuria) — Frecuencia urinaria aumentada: es la queja de que
Nocturia la micción ocurre más frecuentemente que la consi-
derada normal para el individuo (o para sus cuidado-
Poliuria
res). El momento del día y el número de las micciones
-diuma no están especificadas.
- nocturna (nicturia) — Frecuencia urinaria aumentada diurna: es la que-
Sensación de lleno vesical aumentado ja de que las micciones son más frecuentes durante
Ú m
las horas de vigilia que las consideradas normales por
Sensación de lleno vesical disminuido el individuo o sus cuidadores. También se la denomi-
Sensación de lleno vesical ausente na polaquiuria
Sensación de lleno vesical atípica o disestesia vesical El incremento de la frecuencia de las micciones o
B. Síntomas de incontinencia polaquiuria rara vez es un motivo de consulta pri-
Incontinencia de orina mario y, en general, se acompaña de otros sínto-
mas como la urgencia miccional y la disuria.
Incontinencia de orina de urgencia (10U)
Incontinencia de orina de esfuerzo (IOE) — Nocturia: son las micciones que ocurren durante el
Incontinencia de orina mixta (IOM) período del sueño. Cada episodio de nocturia está
precedido y seguido por el sueño.
Enuresis
— Poliuria: es la queja de que el volumen de orina de
Incontinencia de orina continua 24 horas es marcadamente mayor que en las expe-
Incontinencia de orina insensible riencias previas.
Incontinencia de orina postural — Poliuria diurna: es la queja de que el volumen de
Incontinencia de orina asociada a la discapacidad micción durante las horas del día es marcadamente
Incontinencia por rebosamiento mayor que en las experiencias previas.
Incontinencia de orinu de excitución sexual — Poliuria nocturna: es la queja de micciones volumi-
Climaxuria nosas durante las horas de la noche. También se la
denomina nicturia
C. Sintomas de vaciado
Vacilación La poliuria nocturna o nicturia es la alteración
Paruresis (uretra púdica o vejiga timida) del ritmo normal dela diuresis en la cual el pacien-
Incapacidad episódica para orinar: te debe orinar varias veces durante la noche. Se
Esfuerzo miccional debe ala inversión del ritmo de la diuresis con eli-
minación de una mayor cantidad de orina durante la noche
Flujo urinario débil que durante el día, y se observa en los estados edematosos,
Intermitencia diabetes mellitus, diabetes insípida, insuficiencia cardíaca
Goteo terminal congestiva, enfermedad renal crónica, alteraciones del sueño
Flujo urinario en espray como la apnea obstructiva, o la ingesta de medicamentos como
los diuréticos, o el exceso de ingesta de líquidos previos al
Micción dependiente de la posición dormir.
Disuria
Estranguria — Sensación de lleno vesical aumentado: es la queja
de que la sensación de lleno vesical ocurre antes o es
Hematuria
más intenso o persistente que en las experiencias pre-
Neumaturia vias del individuo.
Fecaluria — Urgencia miccional: es la queja de deseo imperio-
Quiluria so de realizar la micción, y que resulta difícil de pos-
poner. Es una sensación propioceptiva cuyas causas
- Retención aguda de orina (RAO) pueden ser: a) aumento de la sensación vesical, como
- Retención crónica de orina (RCO) en la cistitis aguda o en la hipersensibilidad idiopática
vesical, o b) hiperactividad motora de la vejiga, como
2. Sintomas posmiccionales
por ejemplo en la inestabilidad vesical. Esta última
Sensación de vaciado incompleto
provoca además incontinencia de urgencia.
Micción en dos tiempos — Sensación de lleno vesical disminuido: es la queja
Incontinencia posmiccional de que la sensación de lleno vesical es menos intenso
Urgencia posmiccional u ocurre más tardíamente de que lo que experimen-
taba previamente el individuo.
— Sensación de lleno vesical ausente: es la queja de Síntomas de incontinencia
que la sensación de lleno vesical y el deseo de orinar Son las pérdidas involuntarias de la orina durante la
se encuentran ausentes. fase de llenado vesical o almacenamiento.
— Sensación de lleno vesical atípica o disestesia ve-
sical: es la queja de que la sensación de lleno vesical — Incontinencia urinaria (síntoma): es la queja de la
es percibida como distensión abdominal, o síntomas pérdida involuntaria de orina.
vegetativos como náuseas o vómitos, debilidad o es- — Incontinencia de orina de urgencia (IOU): pérdida
pasticidad. Es diferente de la sensación de vejiga llena, involuntaria de orina asociada a urgencia o apremio
o la sensación de dolor, presión o malestar vesical. miccional.
— Incontinencia de orina de esfuerzo (IOE): pérdida
La frecuencia de las micciones es tolerable hasta diez involuntaria de orina con un esfuerzo o ejercicio físi-
a doce veces por día, más allá de lo cual se torna so- co, que puede incluir una actividad deportiva, estor-
cialmente molesta. Puede objetivarse mediante el uso nudar o toser.
de una cartilla en la que se registran datos como la fre- — Incontinencia de orina mixta (IOM): ambos tipos
cuencia y el volumen urinario (cartilla miccional). Los de incontinencia (esfuerzoy urgencia) que ocurren de
mecanismos de aumento de la frecuencia dependen de: manera involuntaria, es decir, es la pérdida de orina
asociada tanto al esfuerzo, ejercicio físico, toser y es-
— aumento del volumen urinario con capacidad tornudar asociado con la pérdida de orina precedida
vesical normal (300 y 600 mL): sus causas pueden por urgencia miccional.
ser: a) diuresis osmótica (diabetes mellitus); b) pro- — Enuresis: pérdida de orina episódica (y no continua)
ducción anormal de hormona antidiurética (diabetes que ocurre durante las horas del sueño.
insípida); c) polidipsia (psicógena o bien por exceso — Incontinencia de orina continua: pérdida de orina
en la ingestión de bebidas como el té, el agua o la cer- involuntaria que ocurre en forma continua.
veza). — Incontinencia de orina insensible: es la queja de la
— disminución de la capacidad funcional vesical: pérdida de orina cuando el paciente que está atento a
implica que la capacidad vesical es normal bajo anes- la pérdida de orina no puede precisar cuándo o cómo
tesia general, pero que los volúmenes miccionales ocurre.
son consistentemente menores de 300 mL. Puede ser — Incontinencia de orina postural: es la queja de la
secundaria a: a) causas inflamatorias que aumentan pérdida involuntaria de orina durante los cambios de
la sensibilidad vesical (cistitis aguda); b) causas no posición o postura, como por ejemplo de la posición
inflamatorias de hipersensibilidad vesical (ansiedad supina a la posición sentada o al pararse.
o hipersensibilidad vesical); c) hiperactividad del de- — Incontinencia de orina asociada a la discapaci-
trusor (vejiga hiperactiva); d) residuo urinario sig- dad: es la queja de la pérdida de orina en presencia de
nificativo como resultado de una hipoactividad del una incapacidad funcional de alcanzar un toilette/uri-
detrusor u obstrucción del tracto de salida o la com- nal a tiempo como consecuencia de una discapacidad
binación de ambas; ¢) temor a padecer una retención motora y/o mental (neurológica, ortopédica, etc.).
urinaria, como se observa en los adultos mayores que — Incontinencia por rebosamiento: es la queja de la
experimentan un aumento de la vacilación en la me- pérdida de orina en presencia sintomática de lleno
dida en que su vejiga se llena y, por lo tanto, compen- vesical. Se denomina también paradójica o falsa in-
san orinando con frecuencia, o f ) temor a padecer continencia.
incontinencia. — Incontinencia de orina de excitación sexual: pér-
— reducción de la capacidad estructural de la veji- dida de orina involuntaria durante la excitación se-
ga: en esta instancia, la capacidad de la vejiga es me- xual, juegos previos y/o masturbación.
nor que lo normal bajo anestesia general o regional. — Climaxuria: pérdida de orina involuntaria durante
La capacidad reducida puede deberse a: a) hipertrofia el orgasmo.
muscular, como en la hiperactividad motora de larga
data; b) fibrosis posinfecciosa, como en la tuberculo- Se denomina síndrome de vejiga hiperactiva (VHA)
sis; €) cistitis no infecciosa, como la cistitis intersti-
la presencia de urgencia miccional, usualmente acompa-
cial, o carcinoma; d) fibrosis posirradiación pélvica, ñada de frecuencia diurna aumentada y/o nicturia, con
como por ejemplo en el cáncer vesical, o e) cirugía incontinencia de orina (VHA húmeda) o sin ella (VHA
como la cistectomía parcial. seca), en ausencia de infecciones del tracto urinario u
otras patologías detectables.
El aumento del número de las micciones es una
queja muy común en el adulto mayor. En el hom- Síntomas de vaciado
bre se da tanto durante el dia como por la noche y
su causa más frecuente es la obstrucción del tracto Son los sintomas que ocurren durante la fase de vacia-
de salida vesical por hipertrofia prostática benigna, que do vesical (se perciben durante la micción).
produceun aumento del residuo posmiccional (la vejigano se
vacía por completo y los deseos de orinar reaparecen poco — Vacilación: es la queja del retardo en el inicio de la
después de la última micción). En la mujer, la causa más fre- micción (cuando el paciente está dispuesto a realizar
cuente suele ser la hiperactividad del detrusor (vejiga hipe- la micción).
ractiva)
— Paruresis (uretra púdica o vejiga tímida): impli- — Sensación de vaciado incompleto: es la queja de la
ca la imposibilidad de iniciar la micción en público sensación de que la vejiga no se vacía completamente
(frente a otras personas) a pesar de no tener dificultad después que la micción ha finalizado.
de realizarla en privado. — Micción en dos tiempos: es la queja de que se precisa
— Incapacidad episódica para orinar: es la incapaci- más de una micción para vac iar la vejiga, una vez que
dad de realizar la micción ocasional, a pesar de la rela- culminó la primera micción.
jación y/o e esfuerzo, maniobras de Valsalva o presión — Incontinencia posmiccional: es la queja de la pérdi-
suprapúbica. da involuntaria de orina seguida a la finalización de
— Esfuerzo miccional: es la queja de la necesidad de la micción.
realizar un esfuerzo intenso para iniciar, mantener o — Urgencia posmiccional: es la queja de la sensación
mejorar la micción o el flujo urinario. de urgencia miccional persistente, una vez finalizada
— Flujo urinario débil: es la manifestación de un la micción.
flujo urinario percibido como más débil que en
ocasiones previas o en comparación con otros in- TUMOR UROGENITAL PALPABLE
dividuos. Entre las tumoraciones urológicas se deben tener pre-
— Intermitencia: es la queja de la interrupción y reini- sente las de origen renal y las vesicales.
cio de la micción en más de una ocasión, durante un Los tumores lumboabdominales pueden deberse a
episodio de micción. carcinoma renal, poliquistosis renal, quistes renales sim-
— Goteo terminal: es la queja de que, sobre el final de la ples, uronefrosis, ptosis renal, pionefrosis (generalmente
micción, el flujo urinario se torna notablemente dis- asociada con dolor y síndrome febril), quiste hidatídico
minuido hasta gotear. renal y litiasis renoureteral (si es obstructiva y genera
— Flujo urinario en espray: es la manifestación de que uronefrosis). La pielonefritis aguda puede manifestarse
el flujo urinario es en espray o se divide en más de un como un riñón palpable aumentado de tamaño, doloro-
chorro miccional. so y relacionado con un síndrome febril.
— Micción dependiente de la posición: implica la ne- Los casos de tumores vesicales pueden generarse por
cesidad de adoptar posiciones específicas para poder distensión vesical de origen obstructivo que, si es aguda
realizar la micción en forma espontánea o para mejo- 0 subaguda, se asocia con dolor (lo que no ocurre en la
rar el vaciado vesical. distensión vesical crónica). Los tumores por retención
— Disuria: es la queja de dolor, ardor u otro malestar o urinaria desaparecen con el cateterismo evacuador. Los
dificultad durante la micción. tumores de vejiga son difícilmente palpables, salvo que
— Estranguria: es la manifestación de una micción di- sean muy voluminosos o que se relacionen con retención
ficultosa, débil y espasmódica, “gota a gota”, en gene- urinaria; por lo común van acompañados por un aumento
ral asociada con dolor. de la frecuencia miccional, tenesmo vesical y hematuria, y
— Hematuria: es la queja del pasaje visible de orina no desaparecen con el cateterismo evacuador.
mezclada con sangre. Puede ser inicial (al comienzo Los tumores de la bolsa escrotal pueden deberse a
del flujo urinario), terminal (al final) o total. alteraciones en su contenido o en sus cubiertas. En la
— Neumaturia: es el pasaje de gas (o aire) por la uretra piel se observan quistes sebáceos, lipomas o fibromas.
durante la micción. El flemón escrotal es una infiltración inflamatoria de las
— Fecaluria: es el pasaje de materia fecal junto con la cubiertas de las bolsas que suele asociarse con estenosis
orina, por la uretra. uretral con periuretritis. La túnica vaginal escrotal pue-
— Quiltria: es el pasaje de quilo junto con la orina (de de sufrir procesos inflamatorios como la vaginalitis o al-
color blanco, lechoso y algodonoso).
bergar contenidos serosos (hidrocele). Es frecuente que
— Retención urinaria: es la imposibilidad de vaciar la
el volumen del tumor no permita la palpación del conte-
vejiga en forma completa.
nido escrotal, pero sí el pasaje de luz si se utiliza una lin-
terna de exploración (transiluminación). Los tumores
a. Retención aguda de orina (RAO): es la queja de del cordón se observan en las dilataciones varicosas de
la imposibilidad de realizar la micción, de rápida las venas espermáticas (varicocele); son dolorosos, como
instalación, generalmente dolorosa en la región su- en la funiculitis aguda, o bien oligosintomáticos, como
prapúbica, a pesar de esfuerzos persistentes. en el hidrocele del cordán y los quistes funiculares. Los
b. Retención crónica de orina (RCO): es la queja de la tumores de testículo (cáncer de testículo) y los anexos
im posibilidad de vaciar la vejiga en forma crónica (quistes de epidídimo) son fácilmente palpables y de es-
o repetitiva, a pesar de poder eliminar pequeñas casa sensibilidad; en cambio, los procesos inflamatorios
cantidades de orina. Puede presentarse con la eli- agudos del epidídimo y de los testículos se asocian con
minación de pequeñas cantidades de orina o con una exquisita sensibilidad que se alivia con el reposo o
incontinencia de orina en presencia de una vejiga la suspensión del testículo (signo de Prehn). La torsión
distendida. aguda del cordón espermático provoca una tumefacción
dolorosa relacionada con edema de las cubiertas. La sus-
pensión no alivia el dolor (caso clínico 76-1).
Síntomas posmiccionales Los tumores perineales de origen urogenital se asien-
Son los síntomas del tracto urinario inferior que ocu- tan en el periné anterior y medio y por lo general tienen
rren una vez finalizada la micción. origen bulbouretral (divertículo uretral, periuretritis).
 Aparato reproductor masculino

Fabricio, de 18 años, consulta por intenso dolor en el testiculo derecho de 8 horas de evolución, de aparición súbita, posterior a la
realización de actividad física. Refiere no haber tenido ningún tipo de traumatismo genital previo y, en el examen fisico, se constata
un testículo derecho ligeramente aumentado de tamaño, elevado hacia el orificio inguinal superficial. El dolor no calmaba al elevar
el escroto. No presentaba fiebre, ni leucocitosis ni sedimento de orina patológico, Se le realizó un eco-Doppler testicular que mostró
ausencia de flujo en el testículo derecho.
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Cuál es la conducta para seguir?

Todo cuadro de dolor testicular de corta evolución se denomina escroto agudo e incluye, básicamente, los siguientes diagnósticos
diferenciales: traumatismo testicular, orquiepididimitis y torsión del cordón espermático, El traumatismo es fácil de diagnosticar por-
que el paciente refiere el antecedente. El diagnóstico diferencial más habitual debe hacerse entre orquiepididimitis y torsión. Si bien
habitualmente tienen características semiológicas diferentes, a veces se hace dificil la diferenciación, que se confirma por eco-Do-
ppler. La orquiepididimitis es un cuadro infeccioso que involucra el testículo y el epidídimo, los cuales se hallan considerablemente
aumentados de tamaño. El dolor es de comienzo más paulatino que en latorsión y suele calmar al elevar el escroto (signo de Prehn).
El cuadro se acompaña de fiebre, leucocitosis y sedimento de orina patológico. Suele ser producida por la práctica de sexo anal sin
preservativo. La torsión es de comienzo súbito. El dolor no cambia al elevar el escroto y el testículo (que está algo aumentado de ta-
maño) se encuentra ascendido hacia el orificio inguinal superficial, A veces se palpa el epididimo en posición anterior (normalmente
debe ser posterior). La torsión testicular es una verdadera urgencia urológica dado que, después de 4-6 horas de iniciado el cuadro
clínico, el órgano tiene una viabilidad dudosa. La desaparición del dolor después de varias horas es un signo de mal pronóstico porque
indica necrosis tisular,
En este paciente se realizó la exploración por vía escrotal y se encontró una torsión espermática de 360°y el testículo totalmente
isquémico y necrosado. Se realizóla orquiectomía derecha y la orquidopexia del testículo izquierdo (figs. 1 a 4). Siempre se debe fijar
al testículo sano porque la torsión se origina en un déficit congénito de fijación del testículo al escroto y esta alteración es bilateral.
— s A

Fig. 76-1Ay B. Cáncerde pene.

Los tumores generados en la glándula prostática se pal- d. Volumen seminal disminuido: es la manifestación
pan a través del tacto rectal. de un menor volumen de fluido seminal que lo
Los tumores penianos se observan con suma facili- normal o que el experimentado previamente por
dad y pueden aparecer en las cubiertas o en el órgano el paciente.
mismo. La papilomatosis venérea es uno de los tumores e. Volumen seminal aumentado: es la queja de mayor
de pene más frecuentes; afrutilladoy múltiple, se asienta volumen de fluido seminal que lo normal o que el
en el glande y en el surco balanoprepucial. El carcinoma experimentado previamente por el paciente.
de pene es exofítico, de superficie saniosa y sangrante
(fig. 76-1 A y B). La enfermedad de La Peyronie es — Hemospermia: es la presencia de sangre visible en el
una induración plástica y alargada de los cuerpos caver- fluido seminal. El color puede variar de rojo a marrón.
nosos, habitualmente en la región dorsal, que incurva el — Dolor peniano durante el coito (dispareunia mas-
pene durante la erección. culina): es la queja de cualquier molestia peniana du-
rante el coito. Puede ser causada por enfermedades
DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA penianas, anatomía vaginal (vagina estrecha, cicatri-
Este trastorno denota la incapacidad para lograr un ces vaginales, etc.) o puede estar relacionado con di-
coito satisfactorio; puede incluir erección inadecuada o ferentes posiciones durante el coito.
problemas con la emisión (la eyaculación o el orgasmo). — Coito obstruido: es la queja de que el coito vaginal
no puede ser realizado debido a la percepción de una
Algunos de los trastornos más habituales son:
obstrucción. Si bien se debe a trastornos de la pareja,
— Alteraciones de la libido: son los cambios en el también puede ocurrir en casos de curvaturas penia-
interés por la actividad sexual. Puede ser una libido nas como la enfermedad de La Peyronie.
disminuida, cuando hay la pérdida del interés sexual
comparada a las experiencias previas, o libido au-
Trastornos psicológicos
mentada cuando existe aumento del interés sexual en Antes se creía que el 90% de las impotencias tenían
comparación con experiencias previas. un origen psicógeno, pero en la actualidad se observan
— Disfunción eréctil: es la queja de la incapacidad de muy pocos pacientes con disfunciones puras orgánicas
lograr y mantener la erección lo suficientemente fir- o psicógenas y se considera a la mayoría como mixtas.
me como para un desempeño sexual satisfactorio. Tom Lue las clasifica en 5 tipos:
— Disfunción eyaculatoria: es la queja de la alteración
de la emisión de líquido seminal durante la eyacula- — Tipo 1: ansiedad, miedo a fallar.
ción. Puede ser: — Tipo 2: depresión (incluye las enfermedades que lle-
van a la depresión, y las causas medicam entosas).
a. Aneyaculación: es la queja de la ausencia de emi- — Tipo3: conflictos matrimoniales.
sión de fluido seminal. Puede estar asociado con — Tipo4: ignorancia o mala información, causas religiosas.
ausencia de sensación de orgasmo o anorgasmia. — Tipo 5: personalidad obsesivo-compulsiva.
b. Eyaculación retardada: es la queja del aumento de
tiempo necesario para que ocurra la eyaculación. Trastornos neurológicos
e. Eyaculación prematura o precoz: es la queja de un La impotencia eréctil puede ser causada por enferme-
patrón persistente o recurrente de una consecu- dades o disfunciones del cerebro, la médula espinal, o los
ción de la eyaculación demasiado rápida durante nervios cavernosos y pudendos. El 95% de los pacientes
la actividad sexual compartida, y que ocurre antes con lesiones totales altas tienen erección reflexógena,
de que el individuo lo desee. mientras que solo alrededor del 25% de los que presen-
tan lesiones bajas pueden lograr la erección. La neuro- tismos urogenitales y, de acuerdo con la actividad sexual,
patía periférica como la que sc observa en la diabetcs, cl las enfermedades de transmisión scxual.
consumo crónico de alcohol o la carencia de vitamina En el adulto joven, la patología urogenital está domi-
B puede afectar las terminaciones nerviosas y originar nada por la litiasis urinaria, las enfermedades de trans-
déficit de neurotransmisores. Por la cercanía de los ner- misión sexual, las infecciones urinarias, la prostatitis, los
vios cavernosos a la próstata, la cirugía prostática radical traumatismos y los tumores de testículo.
puede alterar la vía neural y causar impotencia. En los adultos son habituales los trastornos de la mic-
ción por hiperplasia prostática benigna y las disfuncio-
Trastornos endocrinológicos nes sexuales. Es la edad de aparición de los tumores de
Las erecciones producidas por estímulos visuales no próstata, vejiga y riñón.
son afectadas por la falta de andrógenos, lo que sugiere En los adultos mayores se observan trastornos mic-
que los andrógenos favorecen la erección, pero no son cionales debidos a vejiga neurogénica por procesos de-
un componente esencial. El hipogonadismo hipogo- generativos del sistema nervioso central (SNC) y por hi-
nadotrófico puede deberse a causas congénitas o estar perplasia prostática benigna. Es la edad en que aparece
relacionado con tumores o lesiones hipotálamo-hipoti- el cáncer de próstata.
sarias. La hiperprolactinemia produce tanto disfunción
eréctil como infertilidad y puede ser causada por un Lugar de residencia y ocupación
adenoma hipofisario o por fármacos. El hipertiroidis- El lugar de residencia es importante para determinar
mo se asocia con disminución de la libido, que podría el diagnóstico de hidatidosis renal, infrecuente en las
ser causada por aumento en los niveles de estrógenos ciudades. La tuberculosis urogenital se halla fuertemen-
circulantes (véase también capítulo 57-8 Alteraciones te asociada con los grandes conglomerados poblaciona-
de la esfera sexual). les y con los bajos estratos sociales.
Algunas ocupaciones implican un mayor riesgo de
Trastornos arteriales traumatismos urogenitales (obreros de la construcción y
El estrechamiento de la luz arterial (arteriosclerótico o empleados de fábricas). El cáncer vesical es más frecuen-
traumático) origina presiones bajas en las arterias caver- te en las personas expuestas a las aminas aromáticas (co-
nosas con un llenado parcial de los sinusoides, que no es lorantes, anilinas). Quienes trabajan a altas temperaturas
adecuado para comprimir la mayor parte de las vénulas (hornos, fundiciones) están sometidos a deshidratación,
y, por lo tanto, produce erecciones insuficientes o que se lo que favorece la formación de litiasis urinaria.
pierden rápidamente.
ANTECEDENTES PERSONALES
Trastornos venosos La práctica de algunos deportes se asocia con un ma-
La falla venooclusiva ha sido propuesta como la cau- yor riesgo de patologías traumáticas. Los traumatismos
sa más frecuente de impotencia vasculogénica. La pér- de riñón y de las bolsas escrotales son frecuentes en los
dida del componente fibroelástico, que lleva a pérdida jugadores de fútbol y rugby. En cambio, las lesiones de
de la complacencia de los sinusoides penianos, sería el la uretra bulbar son habituales en los ciclistas. Los co-
resultado del depósito de colágeno inherente al enveje- rredores de automóvil y motocicleta pueden presentar
cimiento y asociado con hipercolesterolemia. Las altera- vejiga neurogénica secundaria a lesiones medulares. Los
ciones en las estructuras fibroelásticas también pueden hábitos alimentarios, como la ingesta abundante de
aparecer después de un traumatismo o priapismo. calcio, oxalatos o uratos, predsspone a la formación de
litiasis urinarias. El hábito de fumar se asocia con el
ANAMNESIS DE LOS ANTECEDENTE cáncer de vejiga. Es importante consignar el anteceden-
te de cirugías y patologías pelvianas en general, cólicos y
DATOS PERSONALES eliminación de litiasis urinarias y episodios de hematuria.

Edad ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

En los miños predominan las malformaciones con- El progreso de las investigaciones para identificar
génitas y las neoplasias. Los síntomas prevalentes son genes y sus asociaciones cor enfermedades urológi-
los trastornos de la micción, la fiebre, el retardo en el cas específicas tiene un valor clínico relevante, como
crecimiento, las infecciones urinarias, los trastornos de en el caso de la enfermedad poliquística renal autosó-
la continencia urinaria y el tumor palpable urogenital. mica dominante ligada a dos marcadores polimórficos
Las patologias que se excuentran con mayor frecuencia del brazo corto del cromosoma 16. Las alteraciones en
son la fimosis, el hidrocele, la uronefrosis, el reflujo vesi- la diferenciación sexual normal masculina incluyen un
coureteral, la megavejiga, las válvulas uretrales, la vejiga amplio espectro de presentaciones fenotípicas llamado
neurogénica por defectos del canal neural, las malfor- seudohermafroditismo masculino, la más común de las
maciones de los genitales externos, el hipospadias, las cuales es el testículo feminizante. Comprenden desde
distopias testiculares y el tumor de riñón. la presencia de genitales externos femeninos completos
En los adolescentes, cl crecimicnto pubcral favorcce hasta genitales masculinos incompletos o ambiguos, to-
la aparición de patologías como la torsión del cordón dos ellos ligados al cromosoma X. Por último, las altera-
espermático y el varicccele. También son frecuentes la ciones cromosómicas desempeñan un papel importante
epididimoorquitis y los tumores de testículo, los trauma- en la génesis de las enfermedades malignas, sea por la
presencia de oncogenes o de genes supresores tumora- jer. De este modo se aprecia el grado de distensión de la
les. Son ejemplos el caso de los tumores sólidos, como el vejiga, su sensibilidad, el grado de infiltración de la pared
adenocarcinoma renal con alteraciones en el brazo corto y de los tejidos circundantes. Bajo anestesia general, re-
del cromosoma 3 o el tumor de Wilms renal, con altera- sulta útil en la estadificación de tumores vesicales. En las
ciones en el brazo corto del cromosoma 11. hernias deslizadas con contenido vesical puede distender-
se aún más la vejiga cuando se comprime la masa escrotal.
EXAMEN FISICO
PENE
EXAMEN GENERAL Inspección: la inspección del pene debe incluir el
Se debe evaluar la movilidad en general del paciente, glande, ambas caras del prepucio, rebatiéndolo hacia
atrás siempre que el orificio prepucial lo permita, y la
su fuerza y tono muscular y la habilidad de deambular en
uretra. La presencia de piel irritada, con excoriaciones
forma independiente o con ayuda. La alteración del es-
tado nutricional como la caquexia debe hacer presumir o eritematosa puede observarse por efecto de la inconti-
nencia urinaria y por el uso de pañales. Las infecciones
enfermedades malignas o tuberculosis genitourinarias;
micóticas pueden generar balanopostitis, intertrigo o
la obesidad puede estar determinada por posibles alte-
raciones endocrinológicas y metabólicas. Los edemas infecciones escrotales. La hipopigmentación de la piel
se observa en la balanitis xerótica obliterante o liquen
de miembros inferiores y genitales pueden deberse no
escleroatrófico. La observación de vesículas o úlceras
solo a descom pensaciones cardíacas sino también a fallo
renal, síndrome nefrótico u obstrucciones linfáticas pel- es sugestivo de enfermedades de transmisión sexual. El
meato uretral se encuentra en el vértice del glande, y su
vianas o retroperitoneales.
situación puede variar debido a malformaciones congé-
nitas (hipospadias o epispadias) 0a procesos traumáticos
URÉTERES o infecciosos. El calibre uretral puede estar disminuido,
En estado normal, los uréteres no son palpables a tra- ser puntiforme o amplio. En los procesos infecciosos, el
vés de la pared abdominal, pero se los puede identificar meato se encuentra eritematoso y edematizado. Tam-
mediante los puntos dolorosos ureterales en los proce- bién pueden observarse fístulas uretropenianas que ge-
sos inflamatorios. El punto ureteral superior, o punto neralmente son secundarias a cirugías de la uretra.
paraumbilical, permite evaluar la sensibilidad de la pel- Palpación: se deben palpar las coberturas del pene, los
vis renal. Se encuentra en la intersección de una línea cuerpos cavernosos y la uretra peniana con maniobras
horizontal que pasa por el ombligo y una vertical sobre unimanuales o bimanuales. Si se realizan con una sola
el punto de McBurney. La palpación profunda a este ni- mano, la otra debe tomar el pene por su extremo para fi-
vel provoca dolor en las afecciones inflamatorias de la jarlo. Para explorar la cara inferior se lo debe apoyar sobre
pelvis renal y del riñón. Esta sensación dolorosa puede el hipogastrio. Hay que retraer la piel del prepucio para
irradiarse hacia la vejiga, con deseo de orinar (signo de poner de manifiesto la presencia de balanitis, balanopos-
Bazy). El punto ureteral medio corresponde al punto en titis o tumores. La imposibilidad de retraer la piel del pre-
el cual el uréter cruza los vasos ilíacos. Está situado en la pucio debido a adherencias de la piel con el glande o por
unión de la línea que une ambas espinas ilíacas antero- la presencia de anillos se denomina fimosis. En ocasiones
superiores y la vertical que pasa por la espina del pubis. quienes presentan fimosis logran exponer el glande, pero
El punto ureteral inferior corresponde al punto en el que luego el anillo fimótico atrapado en el surco balanoprepu-
el uréter entra en la vejiga. Para su exploración, el pa- cial puede impedir el rebatimiento de la piel sobre el glan-
ciente debe tener la vejiga llena, y en el hombre se realiza de, denominándose parafimosis. El meato uretral debe
a través del tacto rectal dirigiendo el dedo hacia arriba y separarse con el pulgar y el índice para descartar la pre-
hacia afuera contra la pared pelviana lateral. sencia de tumores en la fosa navicular. La porción escrotal
de la uretra se palpa a través de las bolsas, y la porción
VEJIGA perineal, a nivel del periné anterior. La uretra membra-
Inspección: la vejiga distendida se observa como una nosa y la prostática solo se palpan a través del tacto rectal.
tumoración ubicada por encima del pubis y puede al- Debe reconocerse la consistencia uretral y su sensibilidad,
canzar la altura del ombligo en los casos de retención ya que la presencia de zonas dolorosas puede indicar una
crónica de orina. Por lo común es medial, y a veces pue- periuretritis secundaria a estrecheces uretrales. También
de tener ligeras desviaciones. También debe observarse es preciso buscar induraciones, divertículos y cuerpos ex-
la presencia de cicatrices que indiquen cirugías o trau- traños alojados dentro de ella o en sus adyacencias (litiasis
matismos previos. en divertículos). El escurrimiento uretral puede revelar
Percusión: la vejiga distendida se percibe como una la presencia de secreciones uretrales. En los cuerpos ca-
matidez de convexidad superior, en contraste con el tim- vernosos hay que reconocer su superficie, consistencia y
panismo intestinal. elasticidad, determinando la búsqueda de induraciones y
Palpación: la vejiga normal no debe palparse a menos placas fibrosas, tal como se observa en la enfermedad de
La Peyronie.
que su volumen urinario supere los 150 mL. Cuando es
palpable, se percibe como una masa globosa de consisten-
cia firme o duroelástica, y sus limites pueden delimitarse ESCROTO
claramente. Es posible realizar una palpación bimanual, Inspección: se realiza con el paciente en posición de
mediante el tacto rectal en el hombre o vaginal en la mu- pie y acostado. Se deberán observar los cambios que se
 Aparato reproductor masculino

producen con los esfuerzos (maniobras de Valsalva), terna) en el lado opuesto a la tumoración escrotal en un
evaluar su tamaño, consistencia, asimetrías, forma, co- ambiente oscurecido, el pasaje de la luz se pone de ma-
loración, características de los pliegues cutáneos, pre- nifiesto con un halo de tinte rojizo y permite determinar
sencia de ulceraciones y fístulas y tumoraciones de la la presencia de líquido en la cavidad vaginal (caso clíni-
piel (las más frecuentes son los quistes sebáceos, así co 76-2). Cuando la vagina se encuentra engrosada y el
como los angiomas cutáneos que sangran con facilidad). contenido líquido es hemático, la translucidez se halla
Otro hallazgo es la elefantiasis del escroto por obstruc- disminuida, y está ausente en los tumores de testículo
ción linfática, sea por filariasis o por resecciones linfáti- (aunque excepcionalmente ciertos tumores embriona-
cas inguinales. El enrojecimiento de la piel del escroto rios con abundante tejido mucoso pueden presentar
asociado al aumento del tamaño y el borramiento de los transiluminación positiva).
pliegues escrotales es sugestivo de procesos inflamato-
rios de las gónadas (orquiepididimitis). EPIDÍDIMOY TESTÍCULO
Palpación: se deben buscar infiltraciones y adheren-
cias de la pared escrotal. El signo del pinzamiento de la Inspeccion: las anomalías de forma, tamaño y posi-
vaginal permite retener la tunica vaginal y el resto de ción testiculares, sus procesos inflamatorios y tumorales
la pared escrotal entre el pulgar y el índice. Si la presión pueden evidenciarse en la inspección.
de los dedos se incrementa, la hoja parietal de la túnica Palpación: fijando el testículo con la mano izquierda
vaginal se escapa. Esta maniobra permite diferenciar las se palpa el epidídimo con los dedos pulgar e índice. Se
paquivaginalitis aguda y crónica de los tumores de tes- reconocerán entonces la cabeza, el cuerpo y la cola, de-
tículo, ya que este signo falta en las primeras y se halla terminando su movilidad, forma, tamaño y sensibilidad,
presente en los tumores de testículo (signo de Sebileau). así como su relación con el testículo, y se puede compro-
Transiluminación: colocando una fuente de luz (lin- bar si existen anomalías en la rotación. Normalmente

CASO CLÍNICO 76-2

Ricardo, de 64 años, concurre a la consulta por presentar un aumento del tamaño del hemiescroto izquierdo, progresivo y lento, de
un año de evolución. Tiene como antecedentes una obstrucción infravesical secundaria a hiperplasia prostatica benigna, conocida y
medicada con tamsulosina 0,4mg/día, de 3 años de evolución. Hace 2 años padeció un cuadro de infeccién urinaria y orquiepididi-
mitis que se resolvió con tratamiento con ciprofloxacina en dosis habituales. En el examen físico se observa el hemiescroto izquierdo
aumentado de tamaño, con pliegues escrotales borrados, y a la palpación se constata una masatensa, lisa y homogénea, no dolorosa,
no pudiéndose identificar el testículo ni sus anexos (fig. 1) La masa se prolonga hasta el orificio inguinal superficial, que no se logra
reducir con las maniobras de inversión de la piel escrotal. Se realiza examen de transiluminación escrotal en el que se observa el pa-
saje de la luz (fig. 2). Se solicita una ecografía escrotal y se constata una túnica vaginal engrosada (paquivaginalitis) con abundante
líquido en su interior y que recubre la gónada. El testículo se observa ecográficamente homogéneo y sin patologías.
¿Cuáles su diagnóstico presuntivo?
¿Cuáles serían los diagnósticos diferenciales?
¿Cuál es la conducta que debe seguirse?
Comentario
El diagnóstico diferencial de las masas ocupantes escrotales incluye lahemia inguinal (reductible, eventualmente con ruidos hidroaé-
reosy aire en la ecografía); el hidrocele (no se logra palpar el testiculo, transiluminación positiva y liquido en la ecografía); la orquiepi-
didimitis (dolor intenso y cuadro séptico asociado); el cáncertesticular (habitualmente sin dolor, duropétreo) y el quiste epididimario
(selograpalpar el testículo a diferencia del hidrocele). En este caso, el diagnóstico fue de hidrocele. Se realizó la corrección quirúrgica
mediante una resección y eversión de la túnica vaginal por vía escrotal (fig. 3).

Fig.1 Fig.2
 Parte XV « Aparato reproductor

debe palparse en la cara posterior de la gónada. Se bus- sos inflamatorios por lo común se propagan al cordón,
carán la existencia de formaciones sólidas o quísticas, engrosándolo y haciéndolo doloroso.
el aumento de tamaño por procesos inflamatorios, y la
sensibilidad. La epididimitis aguda suele estar acompa- PRÓSTATA
ñada por orquitis y presenta una marcada disminución
La palpación de la próstata solo se realiza por examen
o ausencia del espacio epididimotesticular. La piel del
rectal. La posición del paciente varía de acuerdo con las
escroto puede estar adherida y con signos de flogosis.
Los agentes causales más frecuentes son Neisseria gono-
preferencias del examinador: Se puede ubicar en decú-
bito dorsal con los muslos y las piernas flexionadas, en
rrhoeae, Chlamydia trachomatis y Escherichia coli. En
decúbito lateral con la pierna superior flexionada, en po-
la epididimitis crónica, la induración es indolora y debe
sición de pie con el tronco flexionado y apoyando los co-
sugerir la existencia de tuberculosis.
dos en la camilla de examen, o en posición genupectoral.
En lo que respecta al testículo, se palparán su tamaño,
Se practica con el dedo índice enguantado y lubricado.
forma, sensibilidad y consistencia, así como su fijeza y
La introducción del dedo es precedida por un masaje
movilidad.
cutáneo para explorar la sensibilidad cutinea y lubri-
car el ano. Una vez que se introduce el dedo, se aguarda
CONDUCTO DEFERENTE Y CORDÓN unos instantes y se instruye al paciente para que realice
ESPERMATICO contracciones anales, y así se evalúa el tono del esfínter
Continuando con la palpación epididimotesticular, se anal, información muy útil para determinar su compro-
realiza la palpación del cordón espermático y del con- miso de origen neurológico. Se evaluará luego la mucosa
ducto deferente, desde el epidídimo hasta el orificio in- rectal, determinando sus características, sensibilidad y
guinal superficial, y de todos los elementos del cordón. temperatura. De este modo se descartarán estenosis, he-
El conducto deferente se palpa como un cordón resis- morroides internas, criptitis, fístulas rectales, pólipos de
tente lumbriforme. Es liso e indoloro. Su engrosamiento la mucosa y cáncer de recto. La palpación de la próstata
fusiforme o en forma de cuentas de rosario puede reve- normal se percibe como una ligera saliencia cuya forma
lar una tuberculosis. Su ausencia, si bien es rara, puede es similar al corazón de un naipe francés; su punta co-
ser causa de infertilidad. El cordón espermático puede rresponde a la uretra membranosa y su volumen es simi-
presentar dilataciones venosas varicosas (varicocele) lar al de una castaña en el adulto. Los límites son netos,
(fig. 76-2). Su dilatación disminuye al acostarse y pue- con dos lóbulos y sus bordes laterales, y un surco me-
de aumentar con las maniobras de Valsalva. El cordón dio. La consistencia es elástica e indolora (semejante a
espermático puede estar ocupado por sacos herniarios la eminencia tenar de la región palmar). La superficie es
que dificultan su palpación y pueden confundirse con un lisa y regular. Al exprimir la glándula pueden surgir algu-
hidrocele. Habitualmente, en el hidrocele se palpa el cor- nas gotas de líquido de color blanquecino por el meato.
dón por encima de la túnica vaginal dilatada. Los proce- En la prostatitis aguda, la glándula está aumentada de
tamaño, es blanda, dolorosa y con elevación de su tem-
peratura. En el absceso prostático se palpa la glándula
fluctuante y dolorosa con temperatura aumentada. En la
prostatitis crónica, la próstata se encuentra dolorosa, pero
sin alcanzar la intensidad de los casos agudos. El tamaño
puede ser normal o aumentado con su superficie regular
o nodular. El masaje prostático, que se realiza presionan-
do firmemente el dedo índice contra la glándula desde los
bordes hacia la uretra, para luego vaciar las vesículas se-
minales de arriba hacia abajo, permite obtener abundante
secreción prostática por el meato uretral.
En la hiperplasia prostática benigna se percibe una
glándula de tamaño aumentado, indolora, de superficie
lisa y con borramiento del surco medio. En el carcino-
ma de la prostata, la glándula aparece a1mentada de
tamaño, con superficie nodular, irregular, de dureza pé-
trea. Pueden palparse desde pequeños nódulos únicos,
en caso de enfermedad temprana, hasta una glándula
completamente invadida que se extiende más allá de sus
límites, borrando los bordes laterales. Lz tuberculosis
prostática presenta zonas induradas con otras reblande-
cidas. La litiasis prostática, cuando los cálculos son múl-
tiples, permite apreciar una crepitación característica.

VESICULAS SEMINALES
En estado normal, las vesículas seminales difícilmente
pueden palparse. En los procesos inflamatorios agudos
Fig. 76-2. Varicocele.
se las palpa turgentes y dolorosas, e induradas y sensi-
bles en los procesos crónicos, donde pueden dar la sen- perineal y del esfínter anal como respuesta al estímulo del
sación de quistes. glande (pellizcamiento). A su vez, el reflejo cremasteriano
se logra estimulando la piel del escroto y observando la
contracción del músculo cremastérico homolateral cons-
EXAMEN NEUROUR co tatado mediante el ascenso del testículo.

Se debe evaluar el estado neurológico general para lue-

go enfocarse en la evaluación neurourológica destacando S 'OMES Y PATOLOGIAS
el nivel sensitivo y motor de las lesiones, especialmente en
las patologías medulares. Luego se evaluarán los déficits La descripción de los síndromes y patologías del apa-
sensitivos penianos, escrotales y perineales para investi- rato reproductor masculino, así como de los exámenes
gar a continuación el reflejo bulbocavernoso, que consis- complementarios, exceden los alcances de este libro y
te en la contracción de la musculatura estriada del piso pueden consultarse en las obras especializadas.

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Véase Bibliografía cap. 76 Aparato reproductor masculino. R
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Véanse Casos dínicos adicionales cap. 76 Aparato reproductor masculino. u
Véase Autoevaluación cap. 76 Aparato reproductor masculino. "._.