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    2023 03 23 Formulario Sillero

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    coerowooc
    PRESCRIPClON para
    PACIENTES CR6NICOS
    DATOS DEL AFILIADO TITULAR

    12212872 jo(e>Q
    SANJUAN D^ECCldN DE OBRA SOCIAL PROVING 1A
    Anta ajaiquier inconvenfefrta drl^ise a Obra Social
    NRO.:
    NOMBRE: TELLO ALEJANDRO EDUARDO
    DIftECOOH
    Provincla - Ajuslin Gnecco 36D San Juan (o)Tol: 4304300
    OBRA SOCIAL
    DATOS DEL PACIENTE PRESCRIPClON Nro 0000032951

    NRO.: 13585032 fUO NOMBRE: SILLERO MARIA DEL CARMEN EMITIDO EL: 22/02/2023
    EDAD: Ofc DIRECCION: 0rC^T^_COc^a^_ EMITIDO EN: OSP
    E'_ PROP ESIGNAL MEDICO OLBERA DL: ALLAH UNA HIST OKlA CLIN1CA QUE !:UNDAMENTE tL 1RAPWIENTC V SUS DG3IS
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    W <^ ( T[ji
    (hti fMGs
    ESQUEMAACTUAL DE COBERTURA EN CASO DE CONSERVAR ESQUEMAACTUAL RACER FIRMAR Y SELLAR
    POR MEDICO Y CONCURRIR DIRECTAMENTE A LA FARMACIA

    EXPENDIO FARMACEUTICO SEMESTRAL EL PRESENTE ESOUEMA MENSUAL TENE UNA VALIDEZ OE ISO OIAS A PARTIR DE LA FECHA DE PRESCRIPClON
    DESCRIPCION DEL MEDICAMENTO PRESENTACION DQSIS DIARIA l

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    RP/1

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    Fecha de Pfescripd6n ^echa de Disperr£ad6n Farmada Fdio


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    MATRICULA DEL PROFESI
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    SEU-0 PROFESIONAL
    Monterve&fO
    FIFOtA V SELLO OE LA FARMACIA

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    TROQUEL TROQUEL TROQUEL TROQUEL TROQUEL TROQUEL TROQUEL
    DATOS PERSONALES DEL PACIENTE PROGRAMA MEDICO DE PATOLOGlAS CROniCAS Resoluddn XXX yAnexas
    Los dates aportados foortan parte de on banco de dates de OBRA SOCIAL PROVINCIA DE SAN JUAN , ccn domidlio en Para mayor information o consulta
    Agustin Gnecco 360 CAPITAL SAN JUAN y serdn trstados para brindar servidos s los afiGados. llama at 060CF9996666
    El titular de los dates personates no se encuentra oWigado a dar dates sensibles Aslmlsmo se responsabiliza per la exactltud de los dates propordonados .
    El titular de los dates personates tiene la facuttad de ejercer el derecho de acceso a los mlsmos en forma gratuita a Intervalos no Inferlcres a sds mases, salvo
    que se acradite un interns legltimo al efecto conterme !o estableddo en el artlculo 14 Indso, 3 de la Ley Nro 25.326. La DIRECCION NACIONAL DE
    PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Drgano de control de la Ley Nro 25.326, ttene la atribuddn de atender las denundas y redamos que se interpongan
    con reiaddn al Incumplimlento de las ncvmas sobre proteceton de dates personales.
    Ley 25.649 Art 2: *Toda receta o prescription m6dica deberS efectuaree en forma obligatoria expressndo el nombre genSrico del medicamento o denomination
    comiin sitemadonal que se indlque, segulda de forma farmacOutica y dosls/unldad, con detalte del grado da concentredOn*.

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