FT-SST-091 Formato Permiso de Trabajo en Alturas

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
FORMATO N°: FT-SST- ____
SG-SST
Fecha: 5/4/2021
FORMARTO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 001
Pagina 1 de 2
PERMISO
FECHA CONCEDIDO A LOS TRABAJADORES (NOMBRE, CARGO;
DE DILIGENCIAMIENTO UNIDAD; EPS "SALUD"; AFP LUGAR
HORA "PENSIÓN"; ARL "RIESGOS")
NOMBRE CARGO UNIDAD EPS AFP ARL
TIPO DE TRABAJO:
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

PERMISO VALIDO
FECHA HORA: HASTA: FECHA HORA:
DESDE:
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS
SECUENCIA ORDENADA DE PASOS "CONTROLES REQUERIDOS (Preventivos, CARGO
PELIGRO (Fuente) CONSECUENCIAS
(procedimiento) Protectivos y Reactivos)" RESPONSABLE
LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS
POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
CASCO CON BARBUQUEJO ESLINGA CON ABSORVEDOR DE IMPACTOS KIT DE RESCATE
GAFAS DE SEGURIDAD ESLINGA DE POSICIONAMIENTO AUTORRETRACTIL
GUANTES ANTIDESLIZANTES MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN
PROTECCION AUDITIVA ANCLAJE PORTATIL (TIEE OF) ANDAMIOS
PROTECCIÓN RESPIRATORIA LINEA DE VIDA PORTATIL ESCALERA EXTENSIBLE
BOTAS ANTIDESLIZANTES PRETALES ESCALERA TIJERA
ARNÉS DE CUERPO COMPLETO OTRO(S):
(MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO, DESCENDEDORES
SEGÚN APLIQUE)
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
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SG-SST
Fecha: 5/4/2021
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HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
PREPARACIÓN DEL AREA (MARQUE CON X) SI NO N.A.
SE HA INSTALADO SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA QUE DELIMITE EL ÁREA DE TRABAJO (CINTA, CONOS, SEÑALES
TUBULARES O POLISOMBRAS, DE TAL MANERA QUE SE PUEDA AISLAR O RESTRINGIR LA ZONA Y NO SE PERMITA EL
PASO DE PERSONAS O VEHÍCULOS AJENOS A LA LABOR)
EL TRABAJO EN ALTURAS MÍNIMO LO VAN A REALIZAR DOS TRABAJADORES O EJECUTORES
LOS TRABAJADORES ESTAN CERTIFICADOS EN ALTURAS (CURSO AVANZADO Y/O RE-ENTRENAMIENTO VIGENTE)
LOS TRABAJADORES ESTAN APTOS PARA DESARROLLAR LA LABOR (ESTADO DE SALUD Y CON CONCEPTO MEDICO
VIGENTE)
LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
LOS TRABAJADORES REVISAN LOS ACCESOS AL ÁREA DE TRABAJO Y LOS REQUERIMIENTOS DE RESCATE EN CASO DE
PRESENTARSE UNA EMERGENCIA
LOS TRABAJADORES REALIZAN EL PERMISO DE TRABAJO EN EL LUGAR A INTERVENIR

LOS TRABAJADORES REALIZAN EL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Y LO SOCIALIZAN ANTES DE INICIAR LA LABOR
EL LUGAR DONDE REALIZARÁ LA TAREA TIENE INSTALADA LA LÍNEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURA DONDE EL
TRABAJADOR PUEDE ASEGURARSE
SE TIENEN EN CUENTA MEDIDAS DE TRABAJO SEGURAS PARA ADELANTAR LABORES EN CERCANIAS A LINEAS Y/O
EQUIPOS ELECTRICOS ENERGIZADOS
EN CASO DE TRABAJAR EN ESPACIOS CONFINADOS (CERRADOS) O TRABAJOS EN CALIENTE (TRABAJOS DONDE SE EMITE
CHISPAS O FUEGO), SE REALIZAN LAS CONSULTAS PREVENTIVAS RESPECTIVAS, INCLUYENDO OTROS PERMISOS CON
REQUERIMIENTOS ESPECIALES.
VERIFICAR Y/O CONSULTAR LAS LÍNEAS DE EMERGENCIA DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO DE RESCATE EVALUADO EN EL AREA DE TRABAJO:
LÍNEA DE EMERGENCIA:________ LÍNEA DE PORTERÍA:____________
OTRA LÍNEA :___________
FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER
TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO,
CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
PRESENTADOS"
NOMBRE FIRMA CEDULA
OBSERVACIONES
TRABAJADORES O EJECUTORES:
SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR)
FIRMA DEL COORDINADOR Y/O JEFE (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y
LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO
LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS
PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."
NOMBRE FIRMA CEDULA

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