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978469061
INCAPACIDAD Página 1
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Fecha y hora: 14 May 2024 Hora 07:03 A.m.
Nombre: SaludDATOS
Total EPS
DEL PACIENTE Código: EPS002
Datos del paciente
Tipo de Documento: Cedula de Ciudadanía Documento: 1106897866
Nombre: Hector Alexis Porras Pinzon F. de Nacimiento: 20/04/1996
Dirección: Cra 69 # 40-15
Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA
Municipio: (001) BOGOTA
Teléfono Celular: 3133870455
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA
Motivo: Dolor Abdominal Régimen: Contributivo
Diagnóstico: I10.1I Fecha de Vencimiento:
Ubicación del paciente: Urgencias Nap Anterior: 02204-90032301
Origen del servicio: Medicina General No. Solicitud:
DETALLE
Días de incapacidad: 1 (UNO)
Fecha inicio incapacidad:14 May 2024 PR - 10094826
Fecha final de incapacidad:14 May2024
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Natalia Acevedo Rojas Teléfono: 2709751
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono:
IPS que prescribe: Virrey Solís Av Las Américas
Ubicación del paciente: Avenida de las Américas No. 66ª-27 BOGOTA
OBSERVACIONES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo de los respectivos empleadores las
prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de la incapacidad originada por
enfermedad general, por lo tanto, es válida para presentar al empleador, de acuerdo al parágrafo 1 del decreto
2943 de 2013 compilado en el artículo 3.2.1.106 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y será enviada
al correo electrónico registrado en nuestra base de datos.
Virrey Solís I.P.S. asumirá la cobertura económica de los servicios brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En caso que corresponda, favor cobrar LA CUOTA
MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos, los límites legales, las excepciones, establecidas por la normativa vigente y validando las
exoneraciones en los casos que corresponda. Esta orden de compra de servicios es válida únicamente para los servicios aquí de tallados; procedimientos servicios aquí
detallados: procedimientos o servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047 de 2008, sin perjuicio de modelo de atención
diseñado e implementado por Virrey Solís I.PS. S.A. Autorización a verificación de pertinencia por auditoria médica.
F02 –A.3-2013
Natalia Acevedo Rojas RM 1052451
Las órdenes de compras de servicios dadas hacen parte de los aportes para el cobro de la cuenta de Virrey Solís I.P.S. S.A.Teléfonos: Santa Marta contributivo: 485 45 55
– Nacional 01 8000 14 524
Santa marta Subsidiado: Información 485 18 51 – Autorizaciones 485 46 66 – Nacional 01 8000 122 219