Mejores Prácticas para El Tratamiento Quiropráctico de Pacientes Con Dolor Musculoesquelético Crónico

Machine Translated by Google
JACM
LA REVISTA DE MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA
Volumen 26, número 10, 2020, págs. 884–901 Mary Ann
Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/acm.2020.0181
ARTÍCULOS ORIGINALES
Mejores prácticas para el tratamiento quiropráctico de

pacientes con dolor musculoesquelético crónico:
Una guía de práctica clínica
Cheryl Hawk, DC, PhD,1 Wayne Whalen, DC, BSN,2 Ronald J. Farabaugh, DC,3
Clinton J. Daniels, DC, MS,4 Amy L. Minkalis, DC, MS,5 David N. Taylor, DC ,6
Derek Anderson, PhD,4 Kristian Anderson, DC, MS,7 Louis S. Crivelli, DC, MS,8
Morgan Cark, DC,9 Elizabeth Barlow,10 David Paris, DC,11
Richard Sarnat, MD,3 y John Semanas12
Abstracto
Objetivo: Desarrollar una guía de práctica clínica (GPC) basada en evidencia a través de un proceso de consenso amplio
sobre las mejores prácticas para el tratamiento quiropráctico de pacientes con dolor musculoesquelético crónico (MSK).
Diseño: GPC basada en recomendaciones basadas en evidencia de un panel de expertos en el manejo del dolor crónico
MSK.
Métodos: Utilizando revisiones sistemáticas identificadas en una búsqueda bibliográfica inicial, un comité directivo de
expertos en investigación y tratamiento de pacientes con dolor crónico MSK redactó un conjunto de recomendaciones. Se
identificó literatura de apoyo adicional para complementar las lagunas en la base de evidencia. Un panel multidisciplinario de
profesionales y educadores experimentados calificó las recomendaciones a través de un proceso formal de consenso Delphi
utilizando la metodología de RAND Corporation/Universidad de California, Los Ángeles.
Resultados: El proceso Delphi se llevó a cabo entre enero y febrero de 2020. El panel Delphi de 62 miembros alcanzó un
consenso sobre el tratamiento quiropráctico de cinco afecciones de dolor crónico comunes en MSK: dolor lumbar (lumbalgia),
dolor de cuello, cefalea tensional, osteoartritis (rodilla y cadera). ) y fibromialgia. Se hicieron recomendaciones para
tratamientos no farmacológicos, incluida la acupuntura, la manipulación/movilización espinal y otras terapias manuales;
modalidades como láser de bajo nivel y corriente interferencial; ejercicio, incluido yoga; intervenciones mentecuerpo, incluida
la meditación de atención plena y la terapia cognitivoconductual; y modificaciones del estilo de vida, como la dieta y el
abandono del tabaco. Las recomendaciones cubrieron muchos aspectos del encuentro clínico, desde el consentimiento
informado hasta el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento.
1
Texas Chiropractic College, Pasadena, TX, EE. UU.
2
Práctica privada, Santee, CA, EE. UU.
3
Grupo de Integración de Medicina Avanzada, LP, Columbus, OH, EE. UU.
4
Sistema de atención médica VA Puget Sound, Tacoma, WA, EE. UU.
5
Centro Palmer de Investigación Quiropráctica, Davenport, IA, EE. UU.
6
Texas Chiropractic College, Pasadena, TX, EE. UU.
7
Práctica privada, Grand Forks, Dakota del Norte, EE. UU.
8
Práctica privada, Greenbelt, MD, EE. UU.
9
Práctica privada, Eureka, CA, EE. UU.
10Colegio de Quiropráctica de Texas, Pasadena, TX, EE. UU.
11VA Northern CA Health Care System, Redding, CA, EE. UU.
12Seattle, Washington, EE.UU.
ªCheryl Hawk et al. 2020; Publicado por Mary Ann Liebert, Inc. Este artículo de acceso abierto se distribuye bajo los términos de la licencia Creative Commons (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0), que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio. , siempre que se cite debidamente la obra original.
884
GUÍA PARA EL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO 885
planificación e implementación, y gestión y derivación concurrentes. Se hizo hincapié en la derivación y el comanejo adecuados.
Conclusiones: Estas recomendaciones basadas en evidencia para una variedad de enfoques de tratamiento conservador para el
manejo de condiciones de dolor crónico común de MSK pueden mejorar la consistencia de la atención, fomentar la colaboración
entre los grupos de proveedores y, por lo tanto, mejorar los resultados de los pacientes.
Palabras clave: dolor crónico, dolor musculoesquelético crónico, manipulación espinal, quiropráctica, guía de práctica clínica.
Introducción enfoques distintos de la manipulación espinal, o no pueden emplearlos

directamente con los pacientes. Es importante que todos los proveedores de
atención médica se familiaricen con enfoques basados en evidencia, dentro de
La prevalencia
adultos endel
undolor
25 %ha aumentado
entre en lossegún
1998 y 2014, Estados Unidos de 2019, y el 41
un informe
un modelo biopsicosocial, para ayudar a los pacientes a controlar el dolor
% informó dolor en el período 20132014.1 Al menos 70 millones de adultos
crónico. Esto es importante ya sea que el proveedor emplee directamente dichos
estadounidenses padecen dolor crónico.1,2 El uso de opioides ha aumentado
enfoques, refiera al paciente a otros proveedores que los hagan o aconseje al
junto con el aumento de la prevalencia del dolor. .1 Las visitas a proveedores de
paciente sobre actividades de autocuidado.
atención médica disminuyeron ligeramente durante este mismo período, lo que
En respuesta a la epidemia de opioides, se espera que los enfoques no
quizás sugiere que las personas tienden a controlar el dolor con medicamentos
farmacológicos para el manejo del dolor crónico estén cada vez más
en lugar de enfoques no farmacológicos basados en proveedores.1 Grupos
legitimados.12 Debido a que el público espera que los doctores en quiropráctica
autorizados, incluida la Agencia para la
(DC) utilicen este tipo de terapias más que los médicos, es más probable que
Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y la El American
busquen Consultamos a los profesionales quiroprácticos para estas terapias.13
College of Physicians (ACP) ha recomendado que el dolor de espalda crónico y
Por lo tanto, es importante que los países en desarrollo se familiaricen con estos
otros dolores musculoesqueléticos (MSK) crónicos se traten inicialmente
enfoques dentro del contexto del modelo biopsicosocial.
mediante enfoques no farmacológicos.3
Actualmente, aunque existen GPC que abordan un enfoque quiropráctico para

Algunos expertos recomiendan ver el dolor crónico como "una entidad el dolor lumbar,14,15, el dolor de cuello ,16,17 y las cefaleas18 por separado,
patológica en sí misma, en lugar de simplemente un síntoma de otra no existe una sola GPC que aborde enfoques no farmacológicos para más de
afección". 4 La Clasificación Internacional de Enfermedades 11 (CIE11)
un tipo de dolor MSK como queja principal. Por lo tanto, el objetivo de este
ha creado una nueva categoría de "dolor crónico". ' con los siguientes proyecto era desarrollar dicha directriz.
trastornos incluidos: (1) dolor primario crónico, que incluye trastornos como
fibromialgia o dolor de espalda, que no está clasificado de otra manera; (2)
dolor crónico por cáncer; (3) dolor crónico postraumático y posquirúrgico; Métodos
(4) dolor neuropático crónico; (5) dolor de cabeza crónico y dolor orofacial,
El propósito del proyecto fue desarrollar una GPC basada en evidencia a
que incluye dolor en la articulación temporomandibular; (6) dolor visceral
través de un proceso de consenso amplio sobre las mejores prácticas para el
crónico; y (7) dolor crónico MSK.5,6 La AHRQ, el Instituto de Medicina
manejo quiropráctico de pacientes con dolor crónico MSK.
(IOM) y el Informe de estrategia nacional sobre el dolor6–8 recomiendan
que el dolor crónico se aborde a través del modelo biopsicosocial, en
El desarrollo de recomendaciones siguió pasos
lugar de únicamente a través del modelo biomédico convencional. . Esto
desarrollado y probado en proyectos anteriores15,17,19:
incluye un énfasis en enfoques no farmacológicos y de autocuidado, siendo
secundarios los enfoques farmacológicos.3,6–8 Las revisiones sistemáticas Establecer un Comité Directivo (SC) para realizar las funciones
de la AHRQ de 2018 y 2020 recomiendan enfoques no invasivos y no centrales del proyecto de examinar la evidencia, desarrollar
farmacológicos para varias de las condiciones de dolor crónico más recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible e integrar
comunes de MSK: dolor las calificaciones y contribuciones de los panelistas de Delphi en las
lumbar crónico (CLBP), dolor de cuello crónico, osteoartritis (OA), recomendaciones hasta que se alcance un consenso.
fibromialgia y dolor de cabeza tensional crónico.6,9 Una revisión de 2018
en el Journal of Family Practice organizó sus recomendaciones basadas Examinar las GPC más actualizadas y/o revisiones sistemáticas
en evidencia para afecciones comunes de dolor crónico según el enfoque relacionadas con cada aspecto de la gestión.
de tratamiento: (1 ) terapias basadas en ejercicios como yoga y tai chi; (2) Identificar lagunas en las GPC y/o revisiones sistemáticas que puedan
terapias mentecuerpo como la terapia cognitivoconductual (TCC) y la constituir barreras para las mejores prácticas.
meditación basada en la atención plena; y (3) modalidades complementarias Realice búsquedas bibliográficas específicas para obtener la mayor
como acupuntura y manipulación espinal.10 El propósito de este proyecto evidencia disponible sobre los temas de la brecha.
fue desarrollar una guía de práctica clínica (GPC) para el manejo Hacer recomendaciones sobre el manejo quiropráctico, basadas en
quiropráctico del dolor crónico MSK. El enfoque principal de la profesión la mejor evidencia disponible.
quiropráctica para la atención al paciente ha sido tradicionalmente la Lleve a cabo un proceso de consenso Delphi con un panel de profesionales,
manipulación de la columna, pero su alcance de práctica incluye muchos profesores e investigadores con experiencia en el manejo del dolor crónico
otros enfoques no farmacológicos.11 Al igual que los médicos, los MSK.
quiroprácticos pueden no estar familiarizados con muchos de estos Recopile comentarios adicionales a partir de una publicación pública de
enfoques. las declaraciones de consenso.15
Consideraciones sobre el sujeto humano
La Junta de Revisión Institucional de la institución líder aprobó el proyecto

antes de que comenzara. Todos los panelistas de Delphi
886 HAWK Y OTROS.
participó voluntariamente y sin compensación; firmaron un consentimiento Criterio de exclusión:

informado y aceptaron ser reconocidos por su nombre en cualquier
1. No relevante (p. ej., abordó intervenciones fuera del alcance de los
publicación solo si firmaron un consentimiento para ser reconocidos.
quiroprácticos de EE. UU. o abordó factores de riesgo, pero no
intervenciones; no abordó el dolor crónico MSK).
2. Abordar solo un tipo de dolor MSK como queja principal (p. ej., solo
Proyecto SC dolor de espalda) y/o un tipo de intervención (p. ej., solo TCC), para
tener un documento inicial completo en el que basar nuestras
De los 11 miembros del SC, 8 eran CD. Todos ellos tienen amplia
recomendaciones.
experiencia en el tratamiento quiropráctico del dolor crónico de MSK y/o
3. Incluido en otra revisión sistemática.
conocimiento de la base de evidencia sobre la atención clínica del dolor
de MSK. Todos han ocupado o ocupan actualmente puestos de liderazgo Buscar 2 criterios de inclusión
en organizaciones profesionales de quiropráctica, educación y/o
investigación. Tres de los DC son miembros del Consejo Científico de 1. Pautas relacionadas con la manipulación espinal y/o terapia manual.
Clinical Compass (Consejo de Pautas y Parámetros de Práctica

2. Publicado entre 2016 y 2019.
Quiropráctica). Tres de los DC trabajan a tiempo completo en la
Administración de Salud de Veteranos (VA); dos son profesores de tiempo 3. idioma inglés.
completo en instituciones quiroprácticas. y un DC tiene capacitación Criterio de exclusión:

cruzada como enfermero registrado (RN). El director del proyecto es un
DC con un doctorado en medicina preventiva y también es un especialista 1. No relevante (no GPC; fuera del alcance de la práctica quiropráctica
certificado en educación para la salud. Un miembro del SC es un médico o no relacionado con el dolor crónico de MSK).
(MD) con muchos años de experiencia en el manejo del dolor crónico,
uno es psicólogo (PhD) que trabaja con pacientes con dolor crónico en el
VA, y el otro es representante de personas no profesionales y también Búsqueda de segunda etapa. Primero, redactamos recomendaciones
editor de revistas con amplia experiencia en atención médica preliminares basadas en evidencia basadas en los resultados del
complementaria. fue responsable de identificar, revisar y evaluar la búsqueda inicial. En los casos en los que no existían recomendaciones
evidencia subyacente al desarrollo de las declaraciones iniciales, modificar para modalidades o procedimientos específicos debido a la escasa
estas declaraciones en función de los comentarios de los panelistas de evidencia de los procedimientos comúnmente utilizados en la práctica
Delphi y escribir el artículo final. quiropráctica (como se identifica en el Análisis de la práctica actual de la
quiropráctica11), realizamos una búsqueda específica de la literatura
publicada desde la fecha final de la fuente de revisión sistemática o guía
hasta 2019. Incluimos guías, revisiones sistemáticas, ensayos controlados
Busqueda de literatura aleatorios o estudios de cohortes de resultados.
La búsqueda bibliográfica se centró en la base de evidencia sobre

intervenciones no farmacológicas y no quirúrgicas para el dolor crónico Evaluación de la calidad de la evidencia.
por MSK. Un bibliotecario de ciencias de la salud, en colaboración con el
Luego evaluamos la calidad de los artículos identificados en nuestras
SC, realizó la búsqueda bibliográfica en dos etapas. Las bases de datos
búsquedas. Evaluamos las GPC utilizando el instrumento de Evaluación de
en las que se realizaron búsquedas fueron la Base de Datos Cochrane
Directrices para la Investigación y Evaluación (AGREE)
de Revisiones Sistemáticas y PubMed/Medline, porque es poco probable
Escala de calificación global (Tabla 1).21 Evaluamos revisiones sistemáticas,
que se encuentren niveles más altos de evidencia en otras bases de datos,
ECA y estudios de cohortes que investigan tratamientos utilizando listas de
pero no en éstas. Se puede acceder a la estrategia de búsqueda en Datos
verificación SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network) modificadas,
complementarios S1. Además, utilizamos el seguimiento de referencias y
que nuestro equipo ha utilizado en otros estudios.22–24 La lista de
consultamos a expertos en el tema en el SC para asegurarnos de que no
se perdieran artículos relevantes. verificación SIGN califica los estudios como "alta calidad, bajo riesgo de
sesgo", "calidad aceptable, riesgo moderado de sesgo", "baja calidad, alto
riesgo de sesgo" o calidad "inaceptable". Consulte las Tablas 2 a 4 para
Búsqueda de primera etapa. Para identificar un documento o documentos obtener detalles sobre la puntuación.
"semilla" en los cuales basar el desarrollo del conjunto inicial de recomendaciones, No evaluamos la calidad de otros tipos de estudios, simplemente
realizamos dos búsquedas: (1) identificar las revisiones sistemáticas más identificamos su diseño y los categorizamos como "de nivel inferior". Al
recientes para el tratamiento no farmacológico del dolor crónico MSK y (2) menos dos investigadores calificaron cada estudio y discutieron las
identificar GPC Específico para manipulación y terapia manual. Restringimos diferencias en las calificaciones hasta llegar a un acuerdo.
las búsquedas a la literatura reciente en lugar de realizar una búsqueda Utilizamos el sistema GRADE (Grading of Recommendations
exhaustiva, ya que las GPC deben basarse en la literatura más actual y se Assessment, Development, and Evaluación) para evaluar la calidad general
esperaba que las revisiones sistemáticas actuales cubrieran estudios de la evidencia.25,* La Tabla 5 resume GRADE.25 Al menos dos
anteriores.20 investigadores realizaron la evaluación GRADE de forma independiente. Si
no estaban de acuerdo, discutían la evaluación y utilizaban la opinión
Buscar 1 criterio de inclusión: mayoritaria.
1. Publicado del 1 de enero de 2017 al 15 de agosto de 2019.

2. idioma inglés.
3. Abordó el tratamiento no quirúrgico ni farmacológico del dolor crónico
MSK en adultos. *www.essentialevidenceplus.com/product/ebm_loe.cfm?show= grade.
4. Revisiones sistemáticas/metanálisis.
Tabla 1. Escala de calificación global de ACGRESO Tabla 3. Lista de verificación SIGN modificada del estudio de cohorte
Cada elemento se califica en una escala del 1 al 7, desde la calidad más baja (1) hasta Artículo si/noa
la más alta (7); puntuación máxima = 49. Calidad evaluada de la siguiente
manera:
1 Aborda una pregunta apropiada y claramente enfocada.
divida la puntuación total entre 7 para obtener la puntuación media.
Alta calidad: promedio 67; calidad aceptable: promedio 45; Calidad 2 Los grupos son similares, excepto por el factor de interés.
inaceptable: <4 Proceso de desarrollo 1. 3 Se indica el número de personas que rechazaron la inscripción.
Califique la calidad general del
desarrollo de la guía. 4 En el análisis se tiene en cuenta la probabilidad de que algunos
métodos. pacientes puedan tener el resultado cuando se
¿Estuvieron involucradas las partes interesadas apropiadas en el inscriban.

desarrollo de la guía? 5 Desgaste en cada grupo indicado.
¿Se desarrolló sistemáticamente la base probatoria? 6 Abandonos y participantes cumplidores comparados por exposición.
¿Las recomendaciones fueron consistentes con la literatura?
7 Los resultados están claramente definidos.
Estilo de presentación
8 La evaluación del resultado se hace ciega a
2. Califique la calidad general de la presentación de la guía.
estado de exposición.
¿Estaba bien organizada la directriz?
9 El método de evaluación de la exposición es fiable.
¿Fueron fáciles de encontrar las recomendaciones?
Integridad de los informes 3. 10 Se utiliza evidencia de otras fuentes para
Califique la integridad de los informes. demostrar que el método de evaluación de
¿El proceso de desarrollo de las directrices fue transparente y resultados es válido y confiable.
reproducible? 11 Principales posibles factores de confusión identificados y
¿Qué tan completa fue la información para fundamentar la tenidos en cuenta en el diseño y el análisis.
toma de decisiones? Se informan 12 intervalos de confianza.
Validez clínica 4. Puntuación totalb
Calificar la calidad general de las recomendaciones a

de las guías. Clasificación: ''Sí'' = 1; ''No'' o no puedo distinguirlo del artículo = 0.
b
Puntuación: suma de ítems como sigue: 10 a 12 = alta calidad, bajo riesgo
¿Son las recomendaciones clínicamente sólidas?
de sesgo; 6–9 = calidad aceptable, riesgo moderado de sesgo; <6 = baja calidad,
¿Las recomendaciones son apropiadas para los pacientes
alto riesgo de sesgo.
previstos?
Evaluación general 5.
Califique la calidad general de esta guía.
6. Recomendaría esta directriz para su uso en la práctica.
7. Haría uso de una directriz de esta calidad en mis decisiones profesionales.
Tabla 4. Lista de verificación SIGN modificada para revisión

sistemática/metanálisis
Artículo si/noa
Tabla 2. Lista de verificación SIGN modificada del ensayo controlado
aleatorio 1 La pregunta de investigación se definió claramente y se
enumeraron los criterios de elegibilidad.
Artículo si/noa 2 Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura.
1 El estudio abordó una pregunta apropiada y claramente enfocada. 3 Al menos dos personas seleccionaron los estudios.
4 Al menos dos personas extrajeron los datos.
2 La asignación de grupos fue aleatoria. 5 El estado de publicación no se utilizó como criterio de inclusión.
3 El tamaño de la muestra se justificó mediante un
cálculo de potencia. 6 Se enumeraron los estudios excluidos.
4 Los investigadores estaban cegados a la asignación de grupos 7 Se proporcionaron las características relevantes de los estudios
de pacientes. incluidos.
Cinco pacientes estaban cegados a la asignación de grupo. 8 Se evaluó e informó la calidad de los estudios incluidos.
6 grupos eran similares al inicio de la prueba.
7 La única diferencia entre los grupos fue la 9 Al menos dos personas evaluaron la calidad de los estudios
tratamiento de intereses. incluidos.
8 Los resultados se midieron de manera estándar, válida y confiable. 10 Se utilizaron métodos apropiados para combinar los resultados
de los estudios individuales.
9 Se utilizó un cálculo de potencia y se alcanzó el tamaño de 11 La probabilidad de sesgo de publicación se evaluó
muestra requerido. adecuadamente.
10 Se realizó un análisis por intención de tratar. Se declararon 12 conflictos de intereses.
Puntuación totalb Puntuación totalb
a a
Clasificación: ''Sí'' = 1; ''No'' o no puedo distinguirlo del artículo = 0. Clasificación: ''Sí'' = 1; ''No'' o no puedo distinguirlo del artículo = 0.
b b
Puntuación: suma de ítems de la siguiente manera: 9 a 10 = alta calidad, Puntuación: suma de ítems como sigue: 10 a 12 = alta calidad, bajo riesgo
bajo riesgo de sesgo; 6–8 = calidad aceptable, riesgo moderado de sesgo; <6 = de sesgo; 6–9 = calidad aceptable, riesgo moderado de sesgo; <6 = baja calidad,
baja calidad, alto riesgo de sesgo. alto riesgo de sesgo.
887
888 HAWK Y OTROS.
Tabla 5. Calificación de la calidad de la evidencia utilizando Metodología del proceso Delphi

la Evaluación de Calificación de Recomendaciones,
El proceso se realizó de manera electrónica, a través de
Sistema de Desarrollo y Evaluación
correo electrónico. Durante todo el proceso, los panelistas permanecieron
Nivel de Calidad anónimos, habiéndoseles asignado un número de identificación en el
evidencia clasificación Explicación de la calificación de calidad. comienzo. Esto se hizo para evitar posibles sesgos, ya que todos
Los comentarios de los evaluadores fueron compartidos entre el SC y el Delphi.
A Alto Alto nivel de confianza en los efectos. panelistas. Como en todos nuestros procesos de consenso anteriores,
de la intervención.
utilizó la metodología RANDUCLA.26 Este método emplea una escala de
Varios estudios de alta calidad con
calificación de "idoneidad" ordinal de Likert en
resultados consistentes
B Confianza moderada en los efectos de la que "apropiado" indica que el paciente esperado
Los beneficios para la salud superan en gran medida los efectos negativos esperados.
La intervención puede cambiar con
resultados de investigaciones futuras margen suficiente para que la acción recomendada valga la pena,
Sólo un estudio de alta calidad o sin considerar los costos.26 Esta escala del 1 al 9 se basa en
Varios estudios de menor calidad. 1 = ''muy inapropiado y 9 = ''muy apropiado, con
C Bajo Confianza en los efectos de la ''incierto'' colocado en el medio de la escala. Los panelistas habían
Es muy probable que la intervención cambie. espacio ilimitado para comentarios inmediatamente después de cada uno
con los resultados de futuras investigaciones declaración. También se les ordenó que proporcionaran citaciones a
Todos los estudios tienen graves limitaciones.
apoye sus comentarios, si es posible.
D Muy Baja Incertidumbre sobre los efectos del
intervención
Sólo opinión de expertos y/o Gestión y análisis de datos. El coordinador del proyecto ingresó los
No hay evidencia de investigación o datos de las calificaciones en una base de datos SPSS (v. 25),
Evidencia de muy baja calidad y ella y el director del proyecto calcularon las medianas y
porcentajes de acuerdo. De acuerdo con el riguroso
Fuente: GRADO.103
Con la metodología RANDUCLA, establecimos el umbral de consenso en un
80% de acuerdo con una calificación media de al menos
Siete. Esto se calculó categorizando las calificaciones de 1 a 3 como
''inapropiado'' (es decir, desacuerdo con la declaración); 4–6
Desarrollo de declaraciones semilla. como ''incierto''; y 7 a 9 como "apropiado" (es decir, acuerdo).
El SC redactó un conjunto de declaraciones/conceptos iniciales que abarcan El coordinador del proyecto organizó los comentarios de los panelistas.
aspectos clave del encuentro clínico, incluidos por identificación del panelista, número de declaración y calificación para facilitar
consentimiento informado, diagnóstico, tratamiento, atención concurrente y revisar. Luego, el SC revisó las calificaciones y los comentarios no identificados
cogestión y/o derivación. Con base en la literatura, en que las acompañaban. tomando los comentarios
Además de las declaraciones sobre el dolor crónico de MSK en general, y las pruebas que lo respaldan, el SC revisó entonces
abordamos cinco de los dolores crónicos de MSK más comunes. las declaraciones que no alcanzaron consenso. El proyecto
Condiciones de dolor: dolor lumbar, dolor de cuello, dolor de artrosis de rodilla y cadera, y El coordinador proporcionó estas declaraciones revisadas y los comentarios no
fibromialgia.6 Citamos evidencia que respalda todas las afirmaciones identificados al panel Delphi para otra ronda de
clasificación.
en el texto y proporcionó enlaces en vivo al texto completo o resúmenes
en la lista de referencias adjunta, para que durante el consenso
proceso, los panelistas podrían acceder cómodamente a ellos para hacer Revisión externa: comentarios públicos
una calificación basada en evidencia.
Organizaciones influyentes como AGREE Enterprise
recomiendan incorporar diversos medios para garantizar
Panel de consenso de Delphi participación de las partes interesadas en un proceso de desarrollo de
directrices. Ya involucramos a las partes interesadas en el SC y el
Buscamos reclutar un panel amplio de países en desarrollo y
Panel Delfos. Para obtener aportes adicionales, invitamos al público a realizar
otros profesionales de la salud que tenían experiencia en el manejo de
comentarios sobre el borrador de la GPC después de completar el proceso Delphi.
pacientes con dolor crónico MSK, valoraron científicamente
Utilizamos varias vías para difundir esta invitación:
evidencia, y estaban dispersos geográficamente a lo largo del
Estados Unidos. Nos centramos en Estados Unidos porque Lista de correo electrónico de Clinical Compass a través de MailChimp
Los parámetros de práctica y las cuestiones de reembolso varían entre explosión de correos electrónicos; esto incluye la Junta de Clinical Compass
países. También dejamos claro a los participantes que (compuesto por organizaciones quiroprácticas estatales de los Estados Unidos
debe poder responder oportunamente al proceso, y varias organizaciones quiroprácticas y académicas nacionales
que se realizó por correo electrónico. (alrededor de 900 personas en total). También incluye
Reclutamos panelistas de Delphi (1) invitando a expertos que vendedores, cuyos contactos incluían a legos interesados.
había participado en nuestros proyectos de consenso anteriores y (2) Las invitaciones se enviaron a través de la organización quiropráctica
hacer circular una invitación a través de Clinical Compass ChiroCongress a sus asociaciones miembros, en representación de más
junta directiva, que incluye representantes del Congreso de de 35.000 quiroprácticos.
Asociaciones Estatales de Quiropráctica, la Asociación Estadounidense de Quiropráctica Facebook y LinkedIn a través de Clinical Compass
Association, la Asociación Internacional de Quiroprácticos, página, que está abierta tanto a profesionales de la salud como a
y la Asociación de Colegios de Quiropráctica. El SC revisó a los voluntarios laicos interesados
resultantes, quienes enviaron un formulario Lista de correo electrónico de la Cumbre de Quiropráctica; Esta es una
con sus características de práctica y su CV. organización nacional de grupos e individuos quiroprácticos.
Estas rutas tenían cierta superposición, lo que sirvió para reforzar dolor crónico,6 como un documento apropiado para servir como
el mensaje. Además, se envió un recordatorio 2 semanas marco inicial para nuestras recomendaciones. Aceptamos
después de la primera invitación. Permitimos 30 días para el período de La calificación general de la AHRQ de la calidad de la evidencia para las
comentarios. intervenciones no invasivas y no farmacológicas fue de baja a moderada y
Publicamos el borrador de la GPC en el sitio web de Clinical Compass en que "no hubo evidencia que sugiriera un aumento
formato PDF, junto con un resumen de los antecedentes y riesgo de daños graves relacionados con el tratamiento para cualquiera de las
metodología del proyecto, así como las referencias para todos intervenciones, aunque los datos sobre los daños fueron limitados".6, p.ii
declaraciones. Proporcionamos un formulario de comentarios fácil de usar para incluidas en nuestra GPC, las cinco patologías cubiertas en la
facilitar la respuesta. El coordinador del proyecto recopiló respuestas. El Revisión de AHRQ, que se encuentran entre las causas más comunes.
director del proyecto y el SC revisaron y decidieron cómo responder a cada del dolor crónico MSK: dolor lumbar, dolor de cuello, tensión crónica
comentario. si los comentarios dolor de cabeza, OA (rodilla y cadera) y fibromialgia.6
resultó en un cambio sustancial, las declaraciones revisadas fueron
se recirculará al panel Delphi para llegar a un consenso. Búsqueda primera etapa 2: Guías de práctica clínica. De
de un grupo inicial de 147 artículos, 23 quedaron después del título
Resultados selección y 10 permanecieron después de la selección de resúmenes/texto completo.
La tabla 6 enumera estas GPC; todos fueron considerados de alta calidad,
Búsqueda y evaluación de literatura.
ya sea por nuestra calificación con ACUERDO o una sistemática publicada
Búsqueda primera etapa 1: Revisiones sistemáticas. Nosotros identificamos revisión de la calidad de las GPC sobre el dolor de MSK mediante AGREE.28
343 artículos (directrices y revisiones sistemáticas/metanálisis) Todas las pautas se centraron en una sola condición: 5 en el cuello.
a través de PubMed, Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, dolor,16–18,29,30 4 en dolor lumbar,3,14,15,31 y 1 en dolores de cabeza
seguimiento de referencias y consulta. La figura 1 es la preferida asociados con dolor de cuello.32 No hubo ninguno en otros tipos de
Elementos de informes para revisiones sistemáticas y metanálisis dolor crónico de MSK.
(PRISMA) diagrama de flujo para la búsqueda de literatura. Después de aplicar
criterios de elegibilidad, quedaron tres revisiones sistemáticas.6,10,27 Búsqueda de segunda etapa. Hicimos una búsqueda específica de
(Los artículos excluidos están disponibles en Datos complementarios S2). literatura publicada desde la fecha de finalización de la revisión de la AHRQ
(1 de noviembre de 2017) para temas que mostraron lagunas en la
Evaluación. Evaluamos dos de los artículos como altos. evidencia de terapias utilizadas comúnmente en quiropráctica
calidad6,27 y uno como calidad inaceptable10; no usamos práctica. Las intervenciones que realizamos búsquedas fueron
el estudio de calidad inaceptable (baja) para respaldar las recomendaciones. manipulación espinal/terapia manual, estimulación nerviosa eléctrica
Seleccionamos uno de los dos artículos restantes, transcutánea (TENS) y corriente interferencial,
la revisión sistemática extensa y de alta calidad realizada por el terapia con láser de baja intensidad (LLL) y acupuntura. Tabla 7
AHRQ sobre tratamiento no farmacológico no invasivo para resume los artículos identificados después de buscar cada uno
Registros identificados mediante Registros adicionales identificados

PubMed/Medline (327) y Cochrane mediante seguimiento de
Base de datos de revisiones sistemáticas (14) referencias y recomendaciones de
(n=341) expertos (n=7)
Registros después de eliminar duplicados (5)

(n=343)
HIGO. 1. Diagrama de flujo PRISMA para

Resúmenes proyectados Registros excluidos búsqueda bibliográfica de primera etapa. excluido
(n=343) Condición única no estudios enumerados en Datos complementarios.
relevante o abordada
(n =337)*
Artículos de texto completo
evaluados para determinar su elegibilidad

Registros excluidos
(n=6) Incluido en otra revisión
sistemática (n =1)*
Revisión no sistemática
Estudios incluidos en (n=2)*
síntesis cualitativa.
(n=3)
890 HAWK Y OTROS.
Tabla 6. Guías de práctica clínica que incluyen manipulación y terapias manuales, 20162019
Tema Primer autor Año Calidad
Dolor de cabeza crónico asociado con dolor de cuello. Cote.32 2019 h

Aguda y CLBP Globe15 2016
Media pensión
Aguda y CLBP Bussieres14 2018 h

Aguda y CLBP y ciática Centro Nacional de Orientación31 2016 h
Aguda y CLBP Qaseem3 2017 h
Dolor de cuello agudo y crónico. Whalen17 2019 h
Cote18 2016
Media pensión
Dolor de cuello agudo y crónico.

Dolor de cuello agudo y crónico. Blanpied30 2017 h
Dolor de cuello agudo y crónico. Bussieres16 2016 h
Dolor de cuello agudo y crónico. Bier29 2018 h
a
La calidad se evaluó mediante la Escala de Calificación Global AGREE (Tabla 4).
b
Calificación de una revisión publicada de GPC relacionadas con el dolor musculoesquelético.28
CLBP, dolor lumbar crónico.
modalidad específica de un conjunto de 348 artículos. Hubo un maestrías. Un panelista era médico y tres eran
total de 21 artículos: 5 GPC,14,17,29,32,33 4 ECA,34–37 y 12 TED. Casi todos (57) eran practicantes con un promedio
RS, 38–49 como se muestra por condición y terapia en la Tabla 7. tiempo en la práctica de 24 años (rango 148). dieciséis de los
Nueve eran de calidad aceptable y 11 de alta calidad, utilizando Los panelistas trabajaron en la Administración de Veteranos (VA) y
las listas de verificación de calificación SIGN modificadas que se muestran en las Tablas 1 a 3 o, uno tenía un acuerdo de derivación con un VA local. Siete
para las GPC, la escala ACUERDO que se muestra en la Tabla 4). Los panelistas eran profesores de instituciones quiroprácticas y siete
La Tabla 8 resume la calidad de la evidencia de ambos eran profesores de instituciones no quiroprácticas. Practicantes
la revisión de la AHRQ y nuestra búsqueda específica (20182019). atendió un promedio de 82 visitas de pacientes por semana (rango: 12250)
En general, la evidencia fue favorable, de moderada a baja. y la proporción promedio estimada de pacientes con un jefe
La queja de dolor MSK crónico (>3 meses de duración) fue
61% (rango: 15100). Las ubicaciones de los panelistas (58 de 62
proceso Delphi
respondieron) representaron 31 estados más 1 de Australia y 1
Hubo 62 panelistas (de 70 invitados); 58 eran países en desarrollo. Diez de Canadá: cinco de CA; cuatro cada uno de IA
Los CD recibieron capacitación cruzada: cinco en acupuntura, tres en y Nueva York; tres de cada uno de AZ, KS, MI, OH y TX; dos
fisioterapia (Doctor en Fisioterapia [DPT]), dos cada uno de MD, MN, MO, NY, OR, SD y WA; y uno
en medicina (MD), dos en enfermería (RN) y uno en psiquiatría. cada uno de CO, HI, IL IN, MA, MS, MT, NC, ND, PA, RI,
asesoramiento en salud (MA). Dieciocho de los países en desarrollo tenían SC y TN.
Tabla 7. Evidencia de la búsqueda específica de intervenciones 20182019, por condición

Condición Diseño Primer autor Calidad Intervención primaria
dolor lumbar GPC Bussieres14 h SM/MT
SR Wu47 h decenas
SR Almeida38 A DECENAS/CFI
ECA BaroneGibbs35 A MB/L
ECA Eklund36 h SM
Dolor de cuello GPC Whalen17 h SM/MT
GPC Bier29 h SM/MT
SR Almeida38 A DECENAS/CFI
ECA AlbornozCabello34 h CFI
ECA Yesil37 A DECENAS/CFI
Dolor de cabeza GPC Cote et al.32 h SM/MT
GPC Steiner33 h Múltiple
SR Gu42 h MB/L
OA de rodilla SR Gong41 A ACU
SR Sun46 A ACU
SR Stausholm45 h LLL
SR Wysynska48 A LLL
SR Anwer39 h MONTE
OA de cadera SR CeballosLaita40 h MONTE
fibromialgia SR Kim44 h ACU

SR Yeh49 A LLL
SR Honda43 A LLL/TENS
ACU, acupuntura; LLL: terapia con láser de baja intensidad; MB/L, mentecuerpo, terapias psicológicas o asesoramiento sobre estilo de vida; MT, manual
terapia; OA, osteoartritis; SM, manipulación espinal; TENS/IFC, estimulación nerviosa transcutánea/corriente interferencial; Múltiple = varios
terapias no farmacológicas, incluidas las ya enumeradas y otras.
Cuadro 8. Calidad de la evidencia para los objetivos El dolor neuropático se identifica utilizando lo siguiente
criterios50,51:
(Procedimiento/Tema específico) Búsquedas
1. Distribución del dolor confirmada y disfunción sensorial que son
CLBP CNP CTTH KOA HOA FM neuroanatómicamente congruentes.
2. Historia confirmada o presencia de una enfermedad o lesión
SM/MT C BCB C; antes de Cristo (TM)
relevante que afecte el sistema periférico o central.
C (ME)
TENS/IFC B C B C sistema nervioso.
LLL C B B B 3. Una descripción del dolor ardiente, punzante o punzante.
ACU CCC BC; B C El dolor nociceptivo se identifica utilizando lo siguiente
MB/L antes de Cristo B C criterios51:
1. Mecánico/anatómico proporcional confirmado
La solidez de la evidencia calificada por la revisión sistemática AHRQ está en características de los síntomas.
negrita cursiva. Por lo demás, la solidez de la evidencia se basa en la calificación de
2. Dolor comparable al trauma/patología y en un
literatura publicada en 20182019, incluidas guías de práctica clínica, revisiones
sistemáticas/metanálisis y estudios controlados aleatorios área de lesión o disfunción con/sin derivación.
ensayos. Clasificaciones de GRADOS: (consulte la Tabla 5 para obtener más detalles): A = alto; 3. Resolución congruente con el tejido previsto.
B = moderado; C = baja; D = muy bajo. Tiempo de recuperación.
ACU, acupuntura; CLBP, dolor lumbar crónico; CNP, crónico
4. Descripción del dolor típicamente intermitente y agudo.
dolor de cuello; CTTH: cefalea tensional crónica; FM: fibromialgia; HOA: osteoartritis
de cadera; KOA: artrosis de rodilla; LLL: terapia con láser de baja intensidad; MB/ con movimiento/agravación mecánica.
L, mentecuerpo, terapias psicológicas y 5. El dolor implica síntomas adicionales de inflamación (p. ej.,
asesoramiento sobre estilo de vida; MT, terapia manual; SM/MT, manipulación hinchazón y enrojecimiento).
espinal/terapia manual; SM, manipulación espinal; TENS/IFC, La sensibilización central se diferencia de la neuro
Estimulación nerviosa transcutánea/corriente interferencial.
dolor pático y nociceptivo utilizando estos criterios5,51,52:
En la primera ronda Delphi, se logró un alto nivel de consenso (de Cuando se ha excluido el dolor neuropático, el dolor de sensibilización
87% a 100% de acuerdo) se alcanzó en todas las declaraciones. El central se diferencia del dolor nociceptivo de la siguiente manera52:
Los panelistas hicieron comentarios extensos, pero la mayoría se basaron en
1. El dolor no guarda proporción con la gravedad de la lesión o enfermedad
aclarar en lugar de cambiar sustancialmente las declaraciones.
asociada.
El SC hizo revisiones con fines de aclaración.
2. La distribución es difusa y/o variable, no anatómicamente congruente
Comentarios públicos con la lesión o enfermedad asociada, con

acompañando alodinia o hiperalgesia.
Difundimos ampliamente una invitación a comentar. 3. El paciente es hipersensible a estímulos como la luz,
a través de la junta de Clinical Compass, el estado quiropráctico y temperatura, estrés y emociones.
organizaciones nacionales, llegando así a la mayoría de los quiroprácticos de
los Estados Unidos, así como a los legos interesados. Otra terminología y abreviaturas clave
Publicaciones en la página de Facebook y el sitio web de la organización. Intervención biopsicosocial: un plan de tratamiento que incluye al menos
Fueron accedidos por 209 personas diferentes. recibimos tres un componente físico (como manipulación espinal o ejercicio) y al
comentarios públicos. Todos eran profesores de DC en universidades de menos un componente psicológico/
quiropráctica de EE. UU.; sus sugerencias fueron detalladas y específicas, componente social (como la TCC o la atención plena)
recomendando principalmente aclaraciones en la redacción meditación).53
de declaraciones. El SC revisó sus comentarios y formuló una
CIH: Atención de salud complementaria e integradora.
número de cambios no sustanciales para mayor claridad en la semilla TCC: Terapia cognitivoconductual, en la que resulta inútil
declaraciones; Por lo tanto, no se utilizaron rondas Delphi adicionales. Los patrones de pensamiento o comportamiento se desafían mediante la
requerido. Las declaraciones finales se encuentran a continuación. reestructuración de pensamientos/creencias y el aumento del compromiso.
en actividades significativas.
Terminología y definiciones del dolor crónico.
MTI: Máxima Mejora Terapéutica.
Basándonos en la literatura, presentamos el consenso de Delphi. Las intervenciones psicológicas y mentecuerpo se centran en las
proceso con definiciones de terminología clave para que los panelistas interacciones entre el cerebro, el resto del cuerpo, la mente,
estarían "en la misma página" al calificar las declaraciones. y el comportamiento y las formas en que emocional, mental,
Los factores sociales, espirituales, experienciales y conductuales afectan
Terminología del dolor crónico salud. Algunos ejemplos son los siguientes: terapias psicológicas
como la TCC y la meditación de atención plena; mente física–
Dolor crónico: dolor persistente o recurrente que dura terapias corporales como el tai chi; y yoga.54
más de 3 meses (definición CIE11)5 o dolor Las señales de alerta son signos o síntomas observados en la historia o
presente al menos la mitad de los días durante los últimos 6 examen clínico que sugiera la posibilidad de enfermedad grave.
meses (definición de la Estrategia Nacional del Dolor).8 patología o enfermedad que requiere derivación inmediata, evaluación
Dolor primario crónico: dolor crónico en uno o más más extensa o comanejo, o presenta una contraindicación para un
ubicaciones anatómicas acompañadas de malestar emocional aspecto del plan de tratamiento propuesto.55,56
significativo o discapacidad funcional y que no pueden ser Autocuidado: Una práctica activa que una persona puede realizar
se explica mejor por otra condición de dolor crónico”.5 en casa de forma independiente después de recibir instrucción
Dolor crónico de alto impacto: dolor crónico que provoca adecuada.57
restricciones duraderas en las actividades de la vida diaria, el trabajo, SMT: Terapia de manipulación espinal: generalmente practicada por
actividades sociales y/o recreativas.8 DC, médicos en osteopatía (DO) o fisioterapeutas (PT).
892 HAWK Y OTROS.
Recomendaciones sobre mejores prácticas para la quiropráctica entender esta información para tomar una decisión informada.
Manejo de pacientes con dolor crónico por MSK sion.15 La discusión sobre el consentimiento informado y el consentimiento
del paciente para proceder deben registrarse en la historia clínica.
Consideraciones generales para el manejo del dolor crónico.
1. Enfatizar el modelo biopsicosocial. De acuerdo con la recomendación de 2. Cumplir con las regulaciones locales. Los requisitos legales pueden diferir
organizaciones como la AHRQ y la Sociedad Internacional para el Estudio según la ubicación geográfica; Los médicos deben buscar asesoramiento
del Dolor (IASP), el tratamiento de pacientes con dolor MSK crónico de específico de las autoridades locales, como su compañía de negligencia o
moderado a severo y/o complicado se aborda mejor dentro de un modelo la asociación estatal. Tanto la Asociación Estadounidense de Quiropráctica
biopsicosocial en lugar del modelo biomédico convencional. modelo.6,58 2. (ACA) como la Asociación de Facultades de Quiropráctica (ACC) tienen
Priorizar el autocuidado y los enfoques no farmacológicos. Siempre que pautas sobre el consentimiento informado.17,{ 3. Maximizar la seguridad
sea posible, se debe priorizar el autocuidado y las del paciente.
terapias no farmacológicas sobre los enfoques farmacológicos.3,6–8 a. Para los
pacientes que toman analgésicos recetados, el manejo conjunto con un a. Las terapias no farmacológicas para el dolor crónico tienen menos
proveedor de enfoques no farmacológicos puede mejorar los resultados.53 daños asociados que las intervenciones farmacológicas, particularmente
3. Enfatizar las intervenciones activas. Aunque las intervenciones cuando las administran profesionales de la salud debidamente
pasivas son útiles en las etapas iniciales del tratamiento para disminuir capacitados.3 b. Evalúe cuidadosamente a los pacientes
el dolor, se deben introducir intervenciones activas, en particular con dolor crónico para detectar posibles contraindicaciones para la
ejercicio y autocuidado, tan pronto como sea posible. manipulación, en particular maniobras de "empuje" de alta velocidad
y baja amplitud (Tabla 9) y señales de alerta (Tabla 10).62–64
Consideraciones diagnósticas generales: anamnesis,

posible y enfatizado en el plan de manejo.8 a. Las intervenciones
exploración e imágenes.
pasivas, tanto los enfoques médicos convencionales (p. ej., medicación o
cirugía) como muchos enfoques no farmacológicos (p. ej., acupuntura, Historia y examen físico.
masajes, manipulación espinal y modalidades físicas) deben
combinarse con intervenciones activas y autocuidado (p. ej., ejercicio). , 1. Reconocer el efecto de los factores psicosociales sobre la fisiología del dolor
dieta saludable,59 meditación, yoga y otros cambios en el estilo de crónico. La fisiología del dolor crónico se puede diferenciar en tipos
vida) siempre que sea posible para mejorar los resultados.38 4. Incluir nociceptivos, neuropáticos y/o de sensibilización central. Sin embargo, la
enfoques tanto físicos como de mentecuerpo. Para los pacientes fisiología del dolor puede manifestarse en los individuos a través de
que reportan dolor crónico de moderado a severo, se recomienda interacciones con factores psicosociales. Estos pueden ser negativos, como
un enfoque no farmacológico que incluya un componente físico y cuerpo trastornos del estado de ánimo o del sueño o factores relacionados con el
mente.53 Estos pueden ser administrados por el médico tratante principal, trabajo (como un ambiente de trabajo hostil, inseguridad laboral y largas
o por derivación o comanejo con un equipo interdisciplinario.53 5 .Identificar jornadas laborales65,66) o influencias protectoras como las habilidades de
el tipo neurofisiológico del dolor. De acuerdo con los avances recientes en afrontamiento y el apoyo social.4,67, 68 2. Realice una historia completa
la comprensión de la fisiología del dolor crónico, es importante diferenciar del dolor. Es importante contar con un historial
el dolor crónico de los pacientes en términos de su neurofisiología completo de los síntomas de dolor del paciente, el tratamiento previo y
(neuropática, nociceptiva y simultáneo y los factores psicosociales para desarrollar un plan de manejo
sensibilización central), porque esto puede afectar el tratamiento. quiropráctico apropiado para pacientes con dolor crónico. Los componentes
opciones.51,60,61 6. Considere la estratificación de riesgos, como la de la historia incluyen17 los siguientes: a. Evaluación de factores de riesgo
herramienta de evaluación de riesgos STarT Back, para nuevos episodios de banderas rojas y amarillas. b. Inicio del dolor actual y percepciones sobre
de dolor para informar decisiones compartidas sobre los enfoques de los factores precipitantes iniciales. C.
tratamiento. Parámetros del dolor, incluido el tipo, la gravedad, la ubicación, la
frecuencia y la duración. d. Factores provocadores y de alivio. mi. Revisión
de sistemas. F. Tratamiento
previo y respuesta, incluyendo médico, quirúrgico y no farmacológico.
gramo. Historia de estrategias de
Los pacientes con bajo riesgo de un mal resultado pueden requerir un autocuidado pasadas, actuales o consideradas. h.
enfoque menos intensivo, mientras que aquellos con mayor riesgo pueden Historial de pruebas diagnósticas
requerir un enfoque más intensivo que incorpore múltiples terapias, incluida con resultados. i. Medicamentos y nutracéuticos actuales. j. Factores
la psicológica.31 que complican/barreras para la recuperación, incluidos
los determinantes sociales de la salud{
Consentimiento informado/riesgos y beneficios
1. Involucrar al paciente en el proceso de consentimiento informado. El

consentimiento informado es un proceso que requiere comunicación activa
entre el paciente y el médico. Utilizando términos claros y comprensibles, el
médico explica los procedimientos de examen, el diagnóstico, las opciones
de tratamiento (incluido el no tratamiento) y sus beneficios y riesgos.15 El
{
médico debe preguntar al paciente si tiene alguna pregunta y responderla. www.chirocolleges.org/resources/informedconsentguideline
{
ellos a satisfacción del paciente. El paciente debe https://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives/topic/
los determinantes sociales de la salud
Tabla 9. Posibles contraindicaciones para la manipulación de la columna u otras articulaciones

o Trámites de Movilización15,100
Sistema Condición
musculoesquelético Tumores óseos primarios o metastásicos.

Osteoporosis severa
Inestabilidad estructural (como espondilolistesis inestable o inestabilidad articular posquirúrgica)
Inflamatorio Osteomielitis
Artritis reumatoide en la etapa sistémica activa o localmente.
si hay inflamación aguda o inestabilidad atlantoaxial
neurologico Déficit neurológico progresivo o repentino.
Tumores de médula espinal con compromiso neurológico o que requieran intervención médica
hematológico Cualquier trastorno hemorrágico inestable, incluida la terapia anticoagulante en dosis altas.
Aneurisma aórtico inestable
Atributos del clínico Examen físico inadecuado
Entrenamiento manipulativo inadecuado
Se pueden considerar procedimientos de manipulación de tejidos blandos, asistida por instrumentos y movilización de baja velocidad y amplitud.
aplicación, según esté clínicamente indicado de forma individual.15,100
k. Factores de salud psicológica y conductual (p. ej., Diagnóstico por imágenes (consideraciones generales y específicas).
depresión, estrés, ansiedad y trastorno de estrés postraumático). recomendaciones bajo cada condición)
l. Factores del estilo de vida como el consumo de tabaco, drogas/
1. Evite el uso rutinario de imágenes. Porque MSK crónica
alcohol, dieta, ejercicio y estilo de vida sedentario.
El dolor suele ser multifactorial y puede no originarse
3. Considere las "banderas amarillas". Las "banderas amarillas" son factores
una fuente local, la evidencia de imágenes rara vez es capaz de
psicosociales que podrían predecir peores resultados o un tiempo de
identificar definitivamente una fuente de dolor.73 Sin embargo,
recuperación más prolongado. Se relacionan con cuestiones como las creencias.
Es posible que se necesiten imágenes si hay señales de alerta y
sobre enfermedades y tratamientos; actitudes y estados emocionales;
debe evaluarse caso por caso después de una
y comportamiento de dolor.69 Los ejemplos incluyen17,69 los siguientes:
Se realizan una anamnesis y un examen exhaustivos.
a. Creencia de que se debe evitar la actividad.
b. El dolor es catastrófico.70
Consideraciones generales de tratamiento
C. Actitud negativa/depresión.
d. Estrés relacionado con el trabajo. Resultados de la valoración
mi. Falta de apoyo social.
1. Utilice medidas de resultados validadas informadas por el paciente para
F. Problemas actuales de compensación y reclamaciones relacionados con
dolor crónico. evaluar los síntomas y características del paciente, y
4. Considere la derivación para cogestión. Pacientes con evaluar el progreso a lo largo del tiempo.4 Algunos informes de pacientes
factores psicológicos, que pueden presentar un obstáculo Las medidas de resultado apropiadas para pacientes quiroprácticos con
al cumplimiento o éxito de la gestión dolor crónico se muestran en la Tabla 11.4,17,74.
plan, puede beneficiarse de una derivación a un psicólogo o

Vía de atención
consejero de salud conductual para una evaluación adicional y/o
o una prueba de TCC.71,72 1. Seguir una vía de atención adecuada. La figura 2 muestra
5. Realizar un examen físico adecuadamente enfocado.73 Realizar un la vía de atención quiropráctica para un paciente adulto típico con dolor
examen físico informado por crónico MSK.
síntomas e historial de salud, incluidas áreas/sitios de
Consideraciones sobre la frecuencia y duración del tratamiento.
Síntomas primarios y secundarios. Tanto la función como
El dolor debe evaluarse e incluir una evaluación integral. 1. Evite un enfoque de "modelo curativo". Un ''curativo
MSK y examen neuromuscular.73 "El enfoque del modelo" no es probable que tenga éxito con
Tabla 10. Señales de alerta en la historia y el examen15,17,55,56
Banderas rojas: Historia Señales de alerta: examen6
Cáncer Reflejos sensitivos, motores o tendinosos profundos anormales.

Confusión/conciencia alterada Fiebre >100F
Enfermedad del tejido conectivo Rigidez de nuca
osteopenia Patrón de dolor no relacionado con movimientos o actividades.
Dolor nocturno severo
Traumatismo o infección importante
Pérdida de peso inexplicable
Dolor de cuello inexplicable/novedoso
Alteraciones visuales o del habla.
Debilidad o pérdida de sensación.
''El peor dolor de cabeza de todos los tiempos'' o un nuevo dolor de cabeza, diferente a cualquier anterior
Tabla 11. Medidas de resultado informadas por los pacientes para evaluar el dolor musculoesquelético crónico4
Características del dolor Habilidad funcional Calidad de vida Factores psicologicos
Escala de calificación verbal Funcional específico del paciente Estudio de resultados médicos Inventario de depresión de beck
Escala de calificación numérica Escala (PSFS)17 Salud en formato breve Cuestionario de salud del paciente (PHQ9)
Encuesta (SF36)
Escala analógica visual Índice de discapacidad por dolor Escala de Bienestar Global74 Perfil de los estados de ánimo
Escala de dolor neuropático Breve inventario de dolor EuroQol Cuestionario de estrategias de afrontamiento
Sensibilización central PROMIS Salud Global Versión específica de la lista de verificación de PTSD
Inventario51,61,101 Dependencia de alcohol/drogas:

JAULAAID102
En esas secciones se muestran herramientas para evaluar tipos específicos de dolor (lumbalgia, etc.). Sólo herramientas para evaluar el dolor crónico general en lugar de
que los de ubicaciones específicas (espalda baja, etc.).
El paciente presenta dolor musculoesquelético

crónico (> 3 meses).
Referir
No Evaluar:1 Tratamiento Sí ¿Banderas rojas presentes? Sí Referir apropiadamente
apropiadamente o
(Ver Tabla 10) para gestión/cogestión.
brindar cuidado personal ¿Los beneficios superan los riesgos?
instrucciones.
No o gestionado adecuadamente
Enfoque físico (SMT, tejidos blandos, ejercicio) y

psicológico/mentecuerpo.
(ver Tabla 12 para frecuencia y duración)
Condición
No Alta con
Considere realizar No ¿Regresó al estado Sí empeora con el
más pruebas de diagnóstico. previo al episodio? 1 tratamiento
instrucciones de autocuidado.
retiro?2
Sí
banderas rojas Consulte
u otras Sí Considere un plan de atención
al proveedor/
condiciones fuera del continuo3 (consulte la Tabla 12).
centro apropiado.
alcance o conjunto de habilidades?
No
Otro Interrumpir la atención y

No
¿Opciones de derivar al proveedor/
tratamiento centro apropiado para
disponibles en este centro? obtener opinión/administración.
Sí
Ensayo de diferentes
intervenciones
HIGO. 2. Vía de atención para el tratamiento quiropráctico de pacientes adultos con dolor musculoesquelético crónico.14,16
1
Componentes de evaluación y reevaluación: Historia; realizar un examen enfocado; imágenes, si se justifican (nuevos traumas/síntomas/señales de alerta); medidas de
resultado informadas por el paciente (PROM) (Tabla 11); frecuencia e intensidad del dolor; funcional
capacidad; calidad de vida; factores psicologicos.
2
Intente retirar el tratamiento cuando el paciente alcance la máxima mejoría terapéutica. Si las mejoras se deterioran,
Puede ser necesaria atención continua para mantener el estado funcional. La retirada puede ser gradual o abrupta. Indique al paciente que
regresar si los síntomas reaparecen; o programarlo para una reevaluación a intervalos regulares.
3
Para documentar la necesidad de atención continua, registre: Respuesta al tratamiento inicial (use medidas de resultado válidas); MTI,
Beneficio Terapéutico Máximo; limitación de la actividad residual; intentos de autocuidado del paciente; ¿Se han aplicado tratamientos alternativos?
considerado o intentado?
894
Tabla 12. Frecuencia de visitas y duración de la atención para el tratamiento quiropráctico de enfermedades crónicas
(>3 meses) Dolor musculoesquelético15,17
tipo de episodio No. de visitas de tratamiento Duración de la atención Período de reevaluación
Exacerbación leve 1–6/episodio Por episodio Principio y final del episodio.

Moderado o severo 2–3/semana 2 a 4 semanas Cada 2 a 4 semanas
exacerbación
Intervalo programado para continuar 1–4/mes En curso Mínimo de cada 6 visitas, o como
gestión36,a,b necesario para documentar los cambios.c
a
Soporte con documentación de mejora funcional u optimización funcional. Esto puede incluir, entre otros, el
siguiente: (1) recurrencia sustancial de los síntomas al retirar el tratamiento, (2) minimización/control del dolor, (3) mantenimiento de la función
y capacidad de desempeño, (4) minimización de la dependencia de intervenciones con mayor riesgo(s) de eventos adversos, y (5) mantenimiento o
mejora de la capacidad de trabajo.
b
De tres a cuatro visitas al mes de forma continuada sólo se indican en circunstancias excepcionales. Una o dos visitas por mes pueden ser
necesario si la atención está respaldada por un documento de atención bien documentado
plan de gestión.
C
Documentar los esfuerzos del paciente para cumplir con las recomendaciones de autocuidado.
Manejo del dolor crónico. Los analgésicos no son Diagnóstico específico de la condición
Se espera que "cure" el dolor crónico, pero que lo haga y recomendaciones de tratamiento
más manejable para el paciente. Similarmente,
Esta guía incluye recomendaciones de mejores prácticas para el manejo
No se debe esperar que los enfoques no farmacológicos "curen" el
quiropráctico de algunos de los más
dolor crónico dentro de un período específico.
Condiciones comunes de dolor crónico MSK. Estos son (1) dolor lumbar,
curso del tratamiento, pero es posible que deba incluirse como
(2) dolor de cuello, (3) dolor de cabeza tensional, (4) OA de rodilla y cadera,
parte del manejo continuo del dolor de un individuo
y (5) fibromialgia.6
plan.15,17,19,36,75,76 (consulte la Tabla 12 para obtener detalles de Consulte la sección Consideraciones generales para el manejo del
''Gestión Continua.'')
dolor crónico para obtener detalles sobre la historia, el examen y
2. Establecer objetivos adecuados para el manejo del dolor crónico. El
banderas rojas y amarillas. Consideraciones específicas para cada
Los objetivos del tratamiento del dolor crónico son diferentes de los
condición se proporcionan a continuación.
los objetivos asociados con la gestión de cuidados intensivos.
Los objetivos de atención crónica pueden incluir (entre otros) 1. Dolor lumbar crónico
la siguiente:
a. Control del dolor: alivio a la tolerancia.
Consideraciones diagnósticas para el dolor lumbar
b. Apoyar o maximizar el nivel actual de atención del paciente.
función/AVD. 1. Desarrollar un diagnóstico de trabajo basado en evidencia. Los
C. Reducir/minimizar la dependencia de la medicación. proveedores deben desarrollar diagnósticos de trabajo basados
d. Maximizar la satisfacción del paciente. en evidencia que describan las características de la condición que
mi. Maximizar la participación del paciente en actividades significativas/ informar un enfoque de gestión.67,68
placenteras para restar importancia al dolor. 2. Considere el tipo de dolor fisiológico. Se recomienda a los proveedores
(ejemplos: jugar con los nietos; conseguir que consideren si la probable causa dominante de
Cabello listo; o ir al parque)77,# el dolor lumbar es neuropático, nociceptivo y/o debido a
F. Minimizar la frecuencia y/o gravedad de las exacerbaciones. sensibilización central para determinar el más adecuado
gramo. Minimizar una mayor discapacidad. estrategias de gestión.4,5,51,67,68
h. Minimizar el tiempo perdido en el trabajo.
3. Considere objetivos específicos del paciente. Los pacientes con enfermedades crónicas Diagnóstico por imagen
El dolor de MSK generalmente se clasifica en una de estas categorías:
a. La autogestión es suficiente utilizando estrategias/ 1. Evite las imágenes de rutina. No se recomiendan imágenes de rutina
Procedimientos como ejercicio, hielo, calor y estrés. para pacientes con dolor lumbar inespecífico.14,73
reducción. Los factores que indican la necesidad de imágenes son15 como
sigue:
b. La atención episódica es necesaria para controlar el dolor. Los
pacientes organizan atención no farmacológica según sea a. Déficits neurológicos severos y/o progresivos.
necesario para respaldar sus estrategias de autocuidado para b. Sospecha de anomalía anatómica como espondilo.
listesis.
brotes agudos, 1 a 12 visitas/episodio, seguidos de
liberar. C. Traumatismo severo.
C. La atención programada continua dirigida por un médico es d. Otras señales de alerta en la historia o el examen físico.
necesario para controlar el dolor. Retirada del tratamiento mi. El paciente no muestra mejoría después de un tiempo razonable.
curso de atención.
produce deterioro36 (Fig. 2 y Tabla 12).
F. Los factores adicionales varían según la ubicación y el tipo de
dolor.
2. Considere la posibilidad de utilizar imágenes avanzadas para algunos
casos de radiculopatía. Para pacientes con CLBP acompañado de
#
https://www.va.gov/PAINMANAGEMENT/docs/CBTCP_ radiculopatía, imágenes por resonancia magnética (MRI) o
Manual_del_terapeuta.pdf Se prefieren las exploraciones por tomografía computarizada (TC) a
896 HAWK Y OTROS.
radiografías simples.15 Ciertas afecciones que no se detectan en el Ejercicio combinado con manipulación/movilización.
examen físico, como la estenosis espinal, pueden requerir la detección por
resonancia magnética.30 b. Intervenciones físicas pasivas:
manipulación y movilización de la columna16,18,85
Intervenciones Masaje
Acupuntura con
1. Considere múltiples enfoques. En el plan de gestión se deben láser de bajo
considerar intervenciones tanto activas como pasivas, físicas y nivel Estas modalidades pueden agregarse como parte de
cuerpomente. Se recomienda lo siguiente, con base en la evidencia un plan de tratamiento multimodal, especialmente al
actual6,14 a. Intervenciones físicas activas: ejercicio, yoga/
principio, para ayudar al paciente a volverse o permanecer
qigong (que también pueden considerarse activo: Estimulación
nerviosa transcutánea ( TENS), tracción, ultrasonido y
intervenciones "mentecuerpo") corriente interferencial.17,34,37 c. Intervenciones mente
cuerpo16,18 Yoga qigong
Consejos de estilo de vida para mantenerse activo; evitar
sentarse35; controlar el peso si es obeso78; y dejar de fumar78,79
b. Intervenciones físicas pasivas:
3. Dolor de cabeza tensional crónico
Manipulación/movilización espinal Masaje
Acupuntura
Terapia LLL La Consideraciones diagnósticas para la cefalea tensional
estimulación Por definición, la cefalea tensional (CTT) es aquella que está presente al
nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) o la corriente
menos 15 días al mes durante más de 3 meses. Puede ser diario e incesante y
interferencial pueden ser beneficiosas como parte de un puede ir acompañado de náuseas leves.33 La CT se diagnostica exclusivamente
enfoque multimodal, al comienzo del tratamiento para mediante la anamnesis, aunque también se debe realizar un examen centrado
ayudar al paciente a volverse o permanecer activo.38,47 c. que incluya la presión arterial. Las pruebas de imagen y otras pruebas especiales
Combinada activa y pasiva: rehabilitación no están indicadas a menos que la historia o el examen sugieran otra afección
multidisciplinar que pueda ser la causa subyacente.33
d. Intervenciones psicológicas/mentecuerpo80
TCC Intervenciones
Reducción del estrés basada en la atención plena
1. Considere múltiples enfoques. En el plan de manejo se deben
2. Dolor de cuello crónico considerar intervenciones tanto activas como pasivas, físicas y
mentecuerpo para lograr el máximo efecto terapéutico. Se
recomienda lo siguiente, con base en la evidencia actual6 : a.
Consideraciones diagnósticas
Intervenciones físicas activas33 Garantía de que la
Consulte la sección Consideraciones diagnósticas generales: antecedentes, CT no indica la presencia de una
exámenes e imágenes. enfermedad.
Consejos para evitar desencadenantes.

Diagnóstico por imagen
Ejercicio (aeróbico). b.
Considere las circunstancias apropiadas para la obtención de imágenes. C.A
Intervenciones físicas pasivas Manipulación
Según el Colegio Americano de Radiología: espinal6,32 Acupuntura6,33
1. Las proyecciones AP y lateral de la columna cervical pueden ser apropiadas Compresas frías o
en pacientes con antecedentes de (1) dolor de cuello crónico con o sin geles mentolados33
traumatismo; (2) malignidad; o (3) cirugía de cuello.81 C. Combinación activa y pasiva d.

Intervenciones mentecuerpo33
TCC
2. No se recomienda el diagnóstico por imágenes para identificar la
degeneración porque no se ha determinado que Terapia de relajación
Biorretroalimentación
ser necesariamente una fuente de dolor.82 3.
Meditación de atención plena42
Las radiografías seriadas de la columna cervical no son
asociado con mejores resultados.83,84 4. OA de rodilla y cadera
OA de rodilla
Intervenciones
Consideraciones diagnósticas para la OA de rodilla
1. Considere múltiples enfoques. En el plan de manejo se deben considerar
intervenciones tanto activas como pasivas, físicas y mentecuerpo para 1. Confíe primero en la anamnesis y la exploración física. En el caso de la OA
lograr el máximo efecto terapéutico. Se recomienda lo siguiente, con base de rodilla, el diagnóstico se basa en la anamnesis y los hallazgos del
en la evidencia actual.6 a. Intervenciones físicas activas16,18: Ejercicio examen físico y, a menudo, se confirma con radiografías simples. Las
(rango de movimiento y fortalecimiento). pruebas de laboratorio se reservan para descartar otros diagnósticos.86
Es más común en adultos mayores y en personas obesas (índice de masa
corporal >30).87,88
Diagnóstico por imagen 2. Considere la posibilidad de utilizar imágenes avanzadas para detectar signos de
degeneración del cartílago. La resonancia magnética es más sensible que las
1. Normalmente no se requieren imágenes. No se requieren imágenes radiografías simples para detectar signos tempranos de degeneración del cartílago.
para la presentación típica de OA de rodilla; sin embargo, en el caso Puede estar indicada una resonancia magnética con o sin contraste
del dolor crónico de rodilla, se deben utilizar radiografías si se sospecha lo siguiente y no se confirma con radiografías92: a.
convencionales (simples) antes que otras modalidades de Impacto b.
imágenes. Las consideraciones de las proyecciones radiográficas Lágrimas del labrum
son importantes para optimizar la detección de la OA de rodilla y, c. Sinovitis
específicamente, se recomiendan las proyecciones con carga de villonodular pigmentada u osteocro
peso y femororrotuliana.89,90 matosis
2. Considere la posibilidad de realizar imágenes avanzadas en algunos casos. d. Artritis de tipo incierto e. Infección
Para diagnósticos adicionales, las imágenes de los tejidos blandos se
obtienen mejor mediante ecografía diagnóstica o resonancia magnética sin
contraste, y del hueso mediante tomografía computarizada o resonancia Intervenciones
magnética.89 Los factores radiológicos para el dolor crónico de rodilla en

1. Considere múltiples enfoques. En el plan de gestión se deben
los que generalmente es apropiado
considerar intervenciones tanto activas como pasivas, físicas y
incluir una resonancia magnética
sin contraste cuerpomente. Se recomienda lo siguiente, con base en la evidencia
intravenoso89,90: a. Radiografías actual6 a. Intervenciones físicas activas: ejercicio
negativas b. Derrame
articular c. Osteocondritis disecante d. Cuerpos sueltos e.

b. Intervenciones físicas pasivas Terapia
Historia de reparación de cartílago o menisco f. Lesión ósea previa (es
manual40
decir, segunda fractura y avulsión de la columna tibial)
5. Fibromialgia
Intervenciones
Consideraciones diagnósticas para la fibromialgia
considerar intervenciones tanto activas como pasivas, físicas y La fibromialgia se diagnostica principalmente a partir de una historia de
cuerpomente. Se recomienda lo siguiente, con base en la evidencia un conjunto típico de síntomas (dolor crónico generalizado, sueño no
actual6 : a. Intervenciones físicas activas: Ejercicio b. reparador y fatiga (física y/o mental)) cuando se han excluido otras posibles
Intervenciones físicas pasivas: terapia causas.95
manual39
Intervenciones

Ultrasonido
considerar intervenciones tanto activas como pasivas, físicas y
Acupuntura, utilizando “dosis altas” (mayor frecuencia de cuerpomente. Se recomienda lo siguiente, con base en la evidencia
tratamiento, al menos 3 ∙ semanas)41,46 actual6,95,96: a. Intervenciones físicas activas: Ejercicio
Terapia LLL45,48 (aeróbico y de fortalecimiento)
OA de cadera Asesoramiento sobre estilos de vida

saludables95 Educación sobre la
Consideraciones diagnósticas para la OA de cadera
afección95 b. Intervenciones físicas
1. Desarrollar un diagnóstico clínico. La OA de cadera comúnmente se pasivas: manipulación
presenta como dolor anterior o posterior de la cadera, con dolor espinal97 Liberación
persistente y profundo en la ingle que empeora con la actividad.91 miofascial97
El Colegio Americano de Reumatología respalda el diagnóstico Acupuntura44
clínico de OA de cadera cuando los pacientes tienen dolor en la Terapia LLL43,49 c. Combinado activo y pasivo: rehabilitación
multidisciplinaria
cadera, aumento del dolor en la rotación interna de la cadera y
rigidez matutina concurrente que dura <60 d. Intervenciones cuerpomente, incluidas TCC, meditación de
min.92 a. Los pacientes también pueden tener una limitación de la atención plena, yoga y tai chi, qigong
flexión coexistente con una flexión menor o igual a 115 y <15
de rotación interna.93 Discusión
El tratamiento del dolor crónico ha experimentado un cambio dramático

Diagnóstico por imagen
recientemente, prefiriéndose los enfoques no farmacológicos a los
1. Consideremos primero las radiografías simples. Según los Criterios farmacológicos, debido a la epidemia de opioides.
de idoneidad del ACR para el dolor crónico de cadera, la primera Por lo tanto, el tratamiento de los pacientes con dolor crónico no es dominio
línea de imágenes deben ser radiografías simples de cadera y pelvis de ningún tipo de proveedor. Además, la evidencia respalda el enfoque
en la mayoría de los casos, si no en todos. Para la OA de cadera, el biopsicosocial que incluye no sólo un enfoque de tratamiento multifactorial
examen físico y las radiografías pueden ser mejores para el sino también un fuerte énfasis en los factores psicosociales, la atención
diagnóstico que la resonancia magnética y tienen una sensibilidad activa, el autocuidado y el empoderamiento del paciente.
y especificidad razonables.92,94
898 HAWK Y OTROS.
Esta guía tiene como objetivo enfatizar el uso de enfoques basados en Mónica Curruchich, DC, RNBSN; John Curtin, MSS, DC, FACO; Vicente
evidencia para el manejo del dolor crónico MSK que ayuden a los pacientes DeBono, DC; Mark D. Dehen, DC, FICC; C. Michael DuPriest, PT, DPT,
a volverse activos lo antes posible y empoderarse para controlar su dolor DC, FACO; Paul Ettlinger, DC; James E. Eubanks, MD, DC, MS; Jason T.
con éxito. También tiene como objetivo alentar a los países en desarrollo a Evans, DC, FIACN, DIBCN, ABIME; Andrew Fogg, DC, MS, DACRB; David
trabajar en colaboración con otros proveedores para brindar a los pacientes Folweiler, DC; Vinicius Tiepppo Francio, DC, MD; Margaret M. Freihaut,
los recursos óptimos para controlar con éxito su dolor crónico. CC; William P. Gallagher, Jr., DC; Derek Golley, DC, MHA; Stephen D.
Graham, PT, DPT, OCS; Jason N. Guben, BSc(N), DC; Renee Hunter, DC,
Una limitación al hacer tales recomendaciones es que algunas prácticas enfermera registrada; Brian James, médico; Jeffrey M. Johnson, DC;
de tratamiento de uso común pueden no haber acumulado evidencia de la Yasmeen Khan, DC, MS, MA; Robert E. Klein, DC; Rick Louis LaMarche,
más alta calidad. Sin embargo, es importante brindar a los profesionales la DC; Lawrence J. Larragoite, DC, FIAMA, CFMP; William Lawson, DC, MSc,
mayor orientación posible, utilizando la mejor evidencia disponible, como lo FIANM(nosotros); Robert Leach, DC, MS, CHES; Duane T. Lowe, DC; Eric
describió Sackett por primera vez.98 Luke, DC, MS; ralph c.
Hay factores que contribuyen a la relativa escasez de evidencia de alta
calidad sobre tratamientos no farmacológicos, en particular terapias
manuales, para el dolor crónico. Una es que los ensayos controlados Magnuson, PT, DPT, Dip. MDT; Hans W. Mohrbeck, DC; Scott A. Amarre,
aleatorios de tratamientos no farmacológicos, particularmente terapias DC, CCSP; Jack A. Moisés, Jr., DC; Mark Mulak, DC, MBA, MS, DACRB;
manuales, generalmente asumen un modelo curativo.75 Por ejemplo, los Marcus Nynas, DC, FICC; Juli Olson, DC, DACM; Colette Peabody, DC,
ECA generalmente prueban la hipótesis de que un ciclo de terapia de MS; Mariangela Penna, DC; Roger Kevin Pringle, DC, MEd; David C.
manipulación espinal (SMT) resultará en dolor a largo plazo. reducción (un
modelo curativo) y si no es así, entonces el SMT se considera ineficaz.75 Radford, DC, Maestría en Ciencias; John Rosa, DC, FACC, FICC; Vern
Sin embargo, el dolor crónico MSK no se trata médicamente en ese mismo Saboe, Jr, DC, FACO; Mark Sakalauskas, DC; Bruce Scott, DC; Christopher
modelo curativo. No se espera que los analgésicos funcionen como los R. Sherman, DC, maestría en Salud Pública; Scott M. Siegel, DC; Charles
antibióticos, es decir, que "curen" el dolor después de un tratamiento. A. Simpson, DC, DABCO; Albert Stabile, Jr, DC, FICC, CPCP; Kevin
Aunque algunos estudios están comenzando a abordar el tema del dolor Stemple, RPT, MBA; James P. Stupak, DC; Lisa Thomson, DC, CFMP,
crónico desde un enfoque de manejo, en lugar de curativo,36,75,99 CME; Jason Weber, DC, DACRB; Susan Wenberg, MA, DC; Juan s.
actualmente, la literatura aún es escasa sobre los parámetros de tratamiento
óptimos, y es importante realizar estudios futuros. Weyand, CC; Clint Williamson, DC; y Morgan Young, DC.
Después de que se completó nuestro proyecto y estábamos preparando Declaración de divulgación del autor
este artículo, la AHRQ publicó una actualización de 20209 de su revisión
de 2018,6 que había formado la base de nuestras recomendaciones. No existen intereses financieros en competencia.
Descubrimos que su actualización de 2020 no alteró sustancialmente
nuestras recomendaciones. El hecho de que la AHRQ haya considerado
Información de financiación
oportuno producir una actualización tan rápidamente enfatiza la importancia
del tema de los enfoques no farmacológicos para el dolor crónico por MSK. Una subvención de la Fundación NCMIC proporcionó financiación parcial
para el director del proyecto y Clinical Compass proporcionó financiación
Buscamos asegurar la aceptación de la profesión quiropráctica en el para el coordinador del proyecto.
desarrollo de esta guía formando un panel Delphi grande y de base amplia
y difundiendo las recomendaciones preliminares ampliamente en toda la Material suplementario
profesión. Esperamos que el consenso alcanzado facilite su uso en la
Datos complementarios S1
práctica quiropráctica. También esperamos que estas recomendaciones
Datos complementarios S2
basadas en evidencia para una variedad de enfoques de tratamiento
conservador para el manejo de afecciones de dolor crónico comunes en Referencias
MSK fomenten la colaboración entre los grupos de proveedores y, por lo
tanto, mejoren los resultados de los pacientes. 1. Nahin RL, Sayer B, Stussman BJ, Feinberg TM. Tendencias de dieciocho
años en la prevalencia y el uso de atención médica para el dolor no
relacionado con el cáncer en los Estados Unidos: datos de la Encuesta
del Panel de Gastos Médicos. J Pain 2019;20:796– 809.
Expresiones de gratitud
2. Dahlhamer J, Lucas J, Zelaya C, et al. Prevalencia del dolor crónico y del
Los autores agradecen a Cathy Evans por su excelencia, como siempre,
dolor crónico de alto impacto entre adultos: Estados Unidos, 2016.
a la hora de coordinar el complejo proceso de consenso y garantizar la
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:1001–1006.
mayor tasa de respuesta posible. También agradecemos a Sheryl A.
Walters, MLS, por su experiencia en la búsqueda de literatura y Robert
3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM y col. Tratamientos no invasivos para el
Vining, DC, DHs, por su revisión exhaustiva y constructiva de las
dolor lumbar agudo, subagudo y crónico: una guía de práctica clínica
declaraciones iniciales. Los panelistas de Delphi fueron parte esencial del
del Colegio Americano de Médicos. Ann Intern Med 2017;166:514–530.
desarrollo de estas recomendaciones.
Les agradecemos por donar tan generosamente su tiempo y experiencia 4. Clauw DJ, Essex MN, Pitman V, Jones KD. Replantear el dolor crónico
para participar: Wayne Bennett, DC, DABCO; Craig R. Benton, DC; Charles como una enfermedad, no como un síntoma: justificación e implicaciones
L. Blum, DC; Gina BonavitoLarragoite, DC, FIAMA; Michael S. Calhoun, para el manejo del dolor. Postgrado Med 2019; 131:185–198.
DC, DACBSP; Wayne H. Carr, DC, CCSP, DACRB, IFMCP; Jeffrey R.
Cates, DC, MS; Matthew C. Cote´, DC, MS; 5. Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Una clasificación del dolor crónico
para la CIE11. Dolor 2015;156:1003–1007.
6. Skelly AC, Chou R, Dettori JR, et al. Tratamiento no farmacológico no 24. Hawk C, Minkalis A, Webb C, et al. Intervenciones manuales para factores
invasivo para el dolor crónico: una revisión sistemática. Rockland, MD: musculoesqueléticos en bebés con lactancia materna subóptima: una
AHRQ, 2018. revisión del alcance. Evid Based Integr Med 2018;23:1–12.
7. Instituto de Medicina. Aliviar el dolor en Estados Unidos. Washington,
DC: OIM, 2011. 25. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADO: Un consenso emergente
8. Grupo de Trabajo sobre Estrategia Nacional del Dolor. Estrategia nacional sobre la calificación de la calidad de la evidencia y la solidez de las
contra el dolor: una estrategia integral para el dolor a nivel de salud de la recomendaciones. BMJ 2008;336:924–926.
población. Bethesda, MD: Institutos Nacionales de Salud, 2015. 26. Fitch K, Bernstein S, Aquilar MS, et al. Manual del usuario del método de
9. Agencia para la Investigación y la Calidad Sanitaria. Tratamiento no idoneidad de RAND UCLA. Santa Mónica, CA: Corporación RAND; 2003.
farmacológico no invasivo para el dolor crónico: una actualización de la
revisión sistemática. Rockville, MD: EE. UU. 27. LuqueSuarez A, MartinezCalderon J, Falla D. Papel de la kinesiofobia en
Departamento de Salud y Servicios Humanos, 2020. el dolor, la discapacidad y la calidad de vida en personas que padecen
10. Lemmon R, Hampton A. Tratamiento no farmacológico del dolor crónico: dolor musculoesquelético crónico: una revisión sistemática. Br J Sports
¿qué funciona? J Fam Pract 2018;67:474;477; 480;483. Med 2019;53:554–559.
28. Lin I, Wiles LK, Waller R, et al. Mala calidad general de las guías de
11. Junta Nacional de Examinadores de Quiropráctica. Análisis de la práctica práctica clínica para el dolor musculoesquelético: una revisión sistemática.
de la quiropráctica, 2020. Greeley, CO: Junta Nacional de Examinadores Br J Sports Med 2018;52:337–343.
de Quiropráctica, 2020. 29. Bier JD, ScholtenPeeters WGM, Staal JB, et al. Guía de práctica clínica
12. Tick H, Nielsen A, Pelletier KR, et al. Estrategias no farmacológicas para la evaluación y tratamiento de fisioterapia en pacientes con dolor
basadas en evidencia para la atención integral del dolor: Libro blanco de cuello inespecífico. Phys Ther 2018;98:162–171.
del Consortium Pain Task Force. Explorar (Nueva York) 2018;14:177–
211. 30. Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, et al. Dolor de cuello: Revisión de
13. Timmons E, Hockenberry JM, Durrance CP. Más batallas entre ocupaciones 2017. J Orthop Sports Phys Ther 2017;47:A1– A83.
autorizadas: estimación de los efectos del alcance de la práctica y el
acceso directo en el mercado laboral de quiroprácticos, fisioterapeutas y 31. Centro Nacional de Directrices. Dolor lumbar y ciática en mayores de 16
médicos. Mercatus Res 2016:1–29. años: evaluación y tratamiento. Londres: Instituto Nacional para la
Excelencia en la Salud y la Atención, 2016.
14. Bussieres AE, Stewart G, AlZoubi F, et al. Terapia de manipulación 32. Cote P, Yu H, Shearer HM, et al. Manejo no farmacológico de los dolores
espinal y otros tratamientos conservadores para el dolor lumbar: una de cabeza persistentes asociados con el dolor de cuello: una guía de
guía de la Iniciativa Canadiense de Guías Quiroprácticas. J Manipulative práctica clínica del protocolo de Ontario para la colaboración en el
Physiol Ther 2018;41:265–293. manejo de lesiones de tránsito (OPTIMa). Eur J Pain 2019;23:1051–
15. Globe G, Farabaugh RJ, Hawk C, et al. Guía de práctica clínica: Atención 1070.
quiropráctica del dolor lumbar. 33. Steiner TJ, Jensen R, Katsarava Z, et al. Ayudas para el tratamiento de
J Manipulative Physiol Ther 2016;39:1–22. los trastornos de cefalea en atención primaria (segunda edición): en
16. Bussieres AE, Stewart G, AlZoubi F, et al. El tratamiento de los trastornos nombre de la Federación Europea de Dolor de Cabeza y Lifting The
asociados al dolor de cuello y los trastornos asociados al latigazo Burden: The Global Campaign Against Headache. J Dolor de cabeza
cervical: una guía de práctica clínica. J Manipulative Physiol Ther 2019;20:57.
2016;39:523–564 e527. 34. AlbornozCabello M, PérezMármol JM, Barrios Quinta CJ, et al. Efecto de
17. Whalen W, Farabaugh RJ, Hawk C, et al. Recomendaciones de mejores agregar estimulación con corriente interferencial al ejercicio sobre los
prácticas para el tratamiento quiropráctico de pacientes con dolor de resultados en pacientes de atención primaria con dolor de cuello crónico:
cuello. J Manipulative Physiol Ther 2019;42: 635–650. un ensayo controlado aleatorio. Clin Rehabil 2019;33:1458–1467.
18. Cote P, Wong JJ, Sutton D, et al. Manejo del dolor de cuello y trastornos 35. Barone Gibbs B, Hergenroeder AL, Perdomo SJ, et al.
asociados: una guía de práctica clínica del Protocolo de Ontario para la Reducir el comportamiento sedentario para disminuir el dolor lumbar
colaboración en el manejo de lesiones de tránsito (OPTIMa). Eur Spine crónico: el ensayo aleatorio de retroceso. Occup Environ Med
J 2016;25: 20002022. 2018;75:321–327.
36. Eklund A, Jensen I, LohelaKarlsson M, et al. El programa nórdico de
19. Farabaugh RJ, Dehen MD, Hawk C. Manejo de afecciones crónicas atención de mantenimiento: eficacia de la atención de mantenimiento
relacionadas con la columna: recomendaciones de consenso de un quiropráctica versus el tratamiento guiado por síntomas para el dolor
panel multidisciplinario. J Manipulative Physiol Ther 2010;33:484–492. lumbar recurrente y persistente: un ensayo pragmático, aleatorizado y
controlado. PLoS One 2018;13:e0203029.
20. Vernooij RW, Sanabria AJ, Sola I, et al. Orientación para la actualización 37. Yesil H, Hepguler S, Dundar U, et al. ¿El uso de electroterapias aumenta
de las guías de práctica clínica: una revisión sistemática de manuales la efectividad de los ejercicios de estabilización del cuello para mejorar
metodológicos. Implementar Sci 2014;9:3. el dolor, la discapacidad, el estado de ánimo y la calidad de vida en el
dolor de cuello crónico? Un estudio aleatorizado, controlado y simple
21. Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. Avanzar en el desarrollo, la ciego. Columna vertebral (Phila Pa 1976)
presentación de informes y la evaluación de directrices en la atención 2018;43:E1174–E1183.
sanitaria. Can Med Assoc J 2010;182:E839–E842. 38. Almeida CC, Silva V, Junior GC, et al. Estimulación nerviosa eléctrica
22. Harbour R, Lowe G, Twaddle S. Red de directrices intercolegiales de transcutánea y corriente interferencial.
Escocia: los primeros 15 años (19932008). JR Coll Médicos Edinb demuestran efectos similares en el alivio del dolor agudo y crónico: una
2011;41:163–168. revisión sistemática con metanálisis. Braz J Phys Ther 2018;22:347–354.
23. Hawk C, Minkalis AL, Khorsan R, et al. Revisión sistemática del
tratamiento no quirúrgico ni farmacológico de las afecciones del hombro. 39. Anwer S, Alghadir A, Zafar H, Brismee JM. Efectos de la terapia manual
J Manipulative Physiol Ther 2017;40:293–319. ortopédica en la artrosis de rodilla: A
900 HAWK Y OTROS.
revisión sistemática y metanálisis. Fisioterapia 2018; 104:264–276. 56. Cohen SP, Hooten WM. Avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor
de cuello. BMJ 2017;358:j3221.
40. CeballosLaita L, EstebanezdeMiguel E, MartínNieto G, et al. Efectos del 57. Crawford C, Lee C, Buckenmaier C, III, et al. El estado actual de la ciencia
tratamiento conservador no farmacológico sobre el dolor, la amplitud de para las terapias de medicina integrativa y complementaria de
movimiento y la función física en pacientes con osteoartritis de cadera autocuidado activo en el tratamiento de los síntomas del dolor crónico:
leve a moderada. lecciones aprendidas, direcciones para el futuro. Pain Med 2014;15
Una revisión sistemática. Complemento Ther Med 2019;42: 214–222. Suplemento 1:S104–S113.
58. Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor. Tratamiento
41. Gong Z, Liu R, Yu W, et al. Acuterapia para el alivio de la osteoartritis de biopsicosocial basado en evidencia del dolor musculoesquelético
rodilla en ancianos: una revisión sistemática y un metanálisis. crónico. Washington DC: Asociación Internacional para el Dolor, 2017.
Complemento basado en Evid Alternat Med 2019;2019:1868107.
59. Rondanelli M, Faliva MA, Miccono A, et al. Pirámide alimentaria para
42. Gu Q, Hou JC, Fang XM. Meditación de atención plena para el dolor de sujetos con dolor crónico: alimentos y componentes de la dieta como
cabeza primario: un metanálisis. Chin Med J (inglés) 2018;131:829–838. agentes antiinflamatorios y antioxidantes.
Nutr Res Rev 2018;31:131–151.
43. Honda Y, Sakamoto J, Hamaue Y, et al. Efectos de las modalidades de 60. Nijs J, Clark J, Malfliet A, et al. ¿En la columna o en el cerebro? Avances
alivio del dolor con agentes físicos para pacientes con fibromialgia: una recientes en neurociencia del dolor aplicados en la intervención para la
revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. lumbalgia. Clin Exp Rheumatol 2017;35 Suppl 107:108–115.
Pain Res Manag 2018;2018: 2930632.
61. Nijs J, Polli A, Willaert W, et al. Sensibilización central: ¿otra etiqueta o
44. Kim J, Kim SR, Lee H, Nam DH. Comparación de la acupuntura verdadera diagnóstico útil? Drogas Ther Bull 2019; 57:60–63.
y la simulada en el síndrome de fibromialgia: una revisión sistemática y
un metanálisis. Complemento basado en Evid Alternat Med 62. Herman PM, Vernon H, Hurwitz EL, et al. Escenarios clínicos en los que
2019;2019:8757685. un panel de expertos considera que la movilización y manipulación
45. Stausholm MB, Naterstad IFM, Joensen J, et al. Eficacia de la terapia con cervical son apropiadas (e inapropiadas) para pacientes con dolor de
láser de baja intensidad sobre el dolor y la discapacidad en la osteoartritis cuello crónico. Clin J Dolor 2020;36:273–280.
de rodilla: revisión sistemática y metanálisis de ensayos aleatorios
controlados con placebo. Abierto BMJ 2019;9: e031142. 63. Whedon JM, Mackenzie TA, Phillips RB, Lurie JD. Riesgo de lesión
traumática asociada con la manipulación espinal quiropráctica en
46. Sun N, Tu JF, Lin LL, et al. Correlación entre la dosis de acupuntura y la beneficiarios de la Parte B de Medicare de 66 a 99 años. Columna
eficacia en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla: una revisión vertebral (Phila Pa 1976) 2015;40:264–270.
sistemática. Acupuntura Med 2019; 37:261–267. 64. Whedon JM, Song Y, Mackenzie TA, et al. Riesgo de accidente
cerebrovascular después de la manipulación espinal quiropráctica en
47. Wu LC, Weng PW, Chen CH, et al. Revisión de la literatura y metanálisis beneficiarios de Medicare B de 66 a 99 años con dolor de cuello.
de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea en el tratamiento del J Manipulative Physiol Ther 2015;38:93–101.
dolor de espalda crónico. Reg Anesth Pain Med 2018;43:425–433. 65. Yang H, Haldeman S, Lu ML, Baker D. Prevalencia del dolor lumbar y
factores de riesgo psicosocial relacionados en el lugar de trabajo: un
48. Wyszynska J, BalBochenska M. Eficacia de la terapia con láser de alta estudio que utiliza datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud
intensidad en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla: una primera de 2010. J Manipulative Physiol Ther 2016;39: 459–472.
revisión sistemática. Photomed Laser Surg 2018;36:343–353.
49. Yeh SW, Hong CH, Shih MC, et al. Terapia con láser de baja intensidad 66. Yang H, Hitchcock E, Haldeman S, et al. Factores psicosociales y
para la fibromialgia: una revisión sistemática y un metanálisis. Médico organizacionales en el lugar de trabajo para el dolor de cuello en
del dolor 2019;22:241–254. trabajadores de los Estados Unidos. Am J Ind Med 2016;59:549–560.
50. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Dolor neuropático: redefinición 67. Vining RD, Minkalis AL, Shannon ZK, Twist EJ. Desarrollo de una Lista
y sistema de clasificación con fines clínicos y de investigación. Neurología de Verificación de Diagnóstico Práctico Basado en Evidencia y examen
2008;70:1630–1635. clínico correspondiente para el dolor lumbar. J Manipulative Physiol Ther
51. Nijs J, Apeldoorn A, Hallegraeff H, et al. Dolor lumbar: pautas para la 2019;42:665–676.
clasificación clínica del dolor predominantemente neuropático, nociceptivo 68. Vining RD, Shannon ZK, Minkalis AL, Twist EJ. Evidencia actual para el
o de sensibilización central. diagnóstico de afecciones comunes que causan dolor lumbar: revisión
Médico del dolor 2015;18:E333–E346. sistemática y recomendaciones de terminología estandarizada. J
52. Nijs J, TorresCueco R, van Wilgen CP, et al. Aplicación de la neurociencia Manipulativo Physiol Ther 2019; 42:651–664.
moderna del dolor en la práctica clínica: criterios para la clasificación del
dolor por sensibilización central. Médico del dolor 2014;17:447–457. 69. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, et al. Identificación temprana y
manejo de factores de riesgo psicológicos ("banderas amarillas") en
53. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al. Rehabilitación biopsicosocial pacientes con dolor lumbar: una reevaluación. Phys Ther 2011;91:737–
multidisciplinaria para el dolor lumbar crónico: revisión sistemática y 753.
metanálisis Cochrane. 70. MartinezCalderon J, Jensen MP, MoralesAsencio JM, LuqueSuarez A.
BMJ 2015;350:h444. Catastrofismo del dolor y función en individuos con dolor
54. NCfCaI de Salud. Enfoques corporales y mentales para el dolor crónico: musculoesquelético crónico: una revisión sistemática y un metanálisis.
lo que dice la ciencia. Bethesda, MD: Institutos Nacionales de Salud, Clin J Dolor 2019;35:279–293.
2019. 71. Monticone M, Ambrosini E, Vernon H, et al. Eficacia de dos programas
55. Vijiaratnam N, Williams DR, Bertram KL. Dolor de cuello: ¿y si no es breves de rehabilitación cognitivoconductual para el dolor de cuello
musculoesquelético? Aust J Gen Pract 2018; 47:279–282. crónico: resultados de un estudio piloto controlado aleatorio. Eur J Phys
Rehabil Med 2018;54:890–899.
72. Monticone M, Vernon H, Brunati R, et al. The NeckPix((c)): Desarrollo de 91. Battaglia PJ, D'Angelo K, Kettner NW. Dolor posterior, lateral y anterior de
una herramienta de evaluación para evaluar la kinesiofobia en sujetos la cadera debido a origen musculoesquelético: una revisión narrativa de
con dolor de cuello crónico. Eur Spine J 2015;24:72–79. la literatura sobre la historia, el examen físico y el diagnóstico por
imágenes. J Chiropr Med 2016;15:281–293.
73. Carlson H, Carlson N. Una descripción general del tratamiento del dolor
musculoesquelético persistente. Ther Adv Musculoskelet Dis 2011;3:91– 92. Panel de expertos en musculoesquelético I, Mintz DN, Roberts CC, et al.
99. Criterios de idoneidad del ACR((R)) Dolor crónico de cadera. J Am Coll
74. Khorsan R, Coulter ID, Hawk C, Choate CG. Medidas en la investigación Radiol 2017;14(5S):S90–S102.
quiropráctica: elección de evaluaciones de resultados basadas en el 93. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al. Criterios del Colegio Americano
paciente. J Manipulative Physiol Ther 2008;31:355–375. de Reumatología para la clasificación y notificación de la osteoartritis de
cadera. Artritis Reumática 1991;34:505–514.
75. Herman P, Edgington S, Ryan G, Coulter I. Prevalencia y características
de pacientes con dolor espinal crónico con diferentes esperanzas 94. Xu L, Hayashi D, Guermazi A, et al. El rendimiento diagnóstico de la
(objetivos de tratamiento) para la atención quiropráctica continua. J radiografía para la detección de características asociadas a la
Altern Complement Med 2019;25:1015–1025. osteoartritis en comparación con la resonancia magnética en las
76. Dehen MD, Whalen WM, Farabaugh RJ, Hawk C. Terminología de articulaciones de la cadera con dolor crónico. Radiol esquelético 2013;42:1421–1428.
consenso para las etapas de atención: aguda, crónica, recurrente y de 95. Hauser W, Ablin J, Perrot S, Fitzcharles MA. Manejo de la fibromialgia:
bienestar. J Manipulative Physiol Ther 2010;33:458–463. guías prácticas de pautas recientes basadas en evidencia. Pol Arch
Intern Med 2017; 127:47–56.
77. Murphy J, McKellar JD, Raffa SD, et al. Terapia cognitivoconductual para
el dolor crónico entre veteranos: manual del terapeuta. Washington, DC: 96. Lauche R, Cramer H, Hauser W, et al. Una revisión sistemática de
Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU., 2014. revisiones de terapias complementarias y alternativas en el tratamiento
del síndrome de fibromialgia.
78. Suri P, Boyko EJ, Smith NL, et al. Factores de riesgo modificables para el Complemento basado en Evid Alternat Med 2015;2015: 610615.
dolor de espalda crónico: conocimientos utilizando el diseño de control de
gemelos. Columna vertebral J 2017;17:4–14. 97. Clar C, Tsertsvadze A, Court R, et al. Efectividad clínica de la terapia
79. Petre B, Torbey S, Griffith JW, et al. Fumar aumenta el riesgo de manual para el tratamiento de afecciones musculoesqueléticas y no
cronificación del dolor a través de circuitos corticoestriatales compartidos. musculoesqueléticas: revisión sistemática y actualización del informe de
Hum Brain Mapp 2015;36:683–694. evidencia del Reino Unido. Chiropr Man Therap 2014;22:12.
80. Instituto de Revisión Clínica y Económica. Terapias cognitivas y cuerpo
mente para el dolor crónico de espalda y cuello: eficacia y valor. Instituto 98. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Medicina basada en la
de Revisión Clínica y Económica, 2017. evidencia: qué es y qué no es. BMJ 1996; 312:71–72.
81. Colegio Americano de Radiología Criterios de idoneidad del ACR del 99. Eklund A, Hagberg J, Jensen I, et al. El programa nórdico de cuidados de
Colegio Americano de Radiología para el dolor crónico de cuello. Reston, mantenimiento: los cuidados de mantenimiento reducen el número de
VA: Colegio Americano de Radiología, 2013. días con dolor en episodios agudos y aumentan la duración de los
82. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Revisión sistemática de la períodos sin dolor para pacientes disfuncionales con dolor lumbar
literatura sobre las características imagenológicas de la degeneración recurrente y persistente: un análisis secundario de un ensayo controlado
espinal en poblaciones asintomáticas. AJNR Am J Neuroradiol aleatorio pragmático.
2015;36:811–816. Quiropr Man Ther 2020;28:19.
83. Bussieres AE, Peterson C, Taylor JA. Guía de diagnóstico por imágenes 100. Todd AJ, Carroll MT, Mitchell EKL. Fuerzas de las técnicas quiroprácticas
para afecciones musculoesqueléticas en adultos: un enfoque basado en comúnmente utilizadas para niños: una revisión de la literatura. J
evidencia, parte 2: Trastornos de las extremidades superiores. J Manipulative Physiol Ther 2016;39:401–410.
Manipulative Physiol Ther 2008;31:2–32. 101. Scerbo T, Colasurdo J, Dunn S, et al. Propiedades de medición del
84. Triano JJ, Budgell B, Bagnulo A, et al. Revisión de los métodos utilizados Inventario Central de Sensibilización: una revisión sistemática. Pain
por los quiroprácticos para determinar el sitio de aplicación de la Practice 2018;18:544–554.
manipulación. Chiropr Man Therap 2013;21:36. 102. Marrón RL, Rondas LA. Cuestionarios de detección conjuntos de abuso
85. Coulter ID, Crawford C, Vernon H, et al. Manipulación y movilización para de alcohol y otras drogas: validez de criterio en una práctica de atención
el tratamiento del dolor de cuello crónico inespecífico: una revisión primaria. Wis Med J 1995;94:135–140.
sistemática y un metanálisis para un panel de idoneidad. Médico del 103. Calificación de Valoración, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones.
Dolor 2019;22:E55–E70. Grupo de Trabajo 2007 1 (modificado por el equipo editorial de las
86. Lespasio MJ, Piuzzi NS, Husni ME, et al. Osteoartrosis de rodilla: una Directrices EBM). Documento en línea en: www.essentialevidenceplus.com/
introducción. Permanente J 2017;21:16–183. product/ebm_loe.cfm? show=grade, consultado el 11 de agosto de 2019.
87. Arden N, Nevitt MC. Osteoartritis: epidemiología. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2006;20:3–25.
88. Kulkarni K, Karssiens T, Kumar V, Pandit H. Obesidad y osteoartritis.
Maturitas 2016;89:22–28. Dirigir correspondencia a:
89. Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, et al. Recomendaciones EULAR Cheryl Hawk, DC, doctorado
para el uso de imágenes en el tratamiento clínico de la osteoartritis de Colegio de Quiropráctica de Texas
las articulaciones periféricas. Ann Rheum Dis 2017;76:1484–1494. 5912 Carretera Spencer
Pasadena, Texas 77505
EE.UU
90. Panel de Expertos en Musculoesquelético I; Fox MG, Chang EY, et al.
Criterios de idoneidad del ACR((R)) Dolor crónico de rodilla. J Am Coll
Radiol 2018;15(11S):S302–S312. Correo electrónico: [email protected]

Mejores Prácticas para El Tratamiento Quiropráctico de Pacientes Con Dolor Musculoesquelético Crónico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Mejores Prácticas para El Tratamiento Quiropráctico de Pacientes Con Dolor Musculoesquelético Crónico

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Mejores Prácticas para El Tratamiento Quiropráctico de Pacientes Con Dolor Musculoesquelético Crónico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

Mejores prácticas para el tratamiento quiropráctico de

GUÍA PARA EL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO 885

Introducción enfoques distintos de la manipulación espinal, o no pueden emplearlos

Actualmente, aunque existen GPC que abordan un enfoque quiropráctico para

Consideraciones sobre el sujeto humano

La Junta de Revisión Institucional de la institución líder aprobó el proyecto

886 HAWK Y OTROS.

participó voluntariamente y sin compensación; firmaron un consentimiento Criterio de exclusión:

Clinical Compass (Consejo de Pautas y Parámetros de Práctica

completo en instituciones quiroprácticas. y un DC tiene capacitación Criterio de exclusión:

La búsqueda bibliográfica se centró en la base de evidencia sobre

1. Publicado del 1 de enero de 2017 al 15 de agosto de 2019.

¿Estuvieron involucradas las partes interesadas apropiadas en el inscriban.

Calificar la calidad general de las recomendaciones a

Tabla 4. Lista de verificación SIGN modificada para revisión

888 HAWK Y OTROS.

Tabla 5. Calificación de la calidad de la evidencia utilizando Metodología del proceso Delphi

GUÍA PARA EL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO 889

Registros identificados mediante Registros adicionales identificados

Registros después de eliminar duplicados (5)

HIGO. 1. Diagrama de flujo PRISMA para

Artículos de texto completo

evaluados para determinar su elegibilidad

890 HAWK Y OTROS.

Tema Primer autor Año Calidad

Dolor de cabeza crónico asociado con dolor de cuello. Cote.32 2019 h

Aguda y CLBP Bussieres14 2018 h

Dolor de cuello agudo y crónico.

Tabla 7. Evidencia de la búsqueda específica de intervenciones 2018­2019, por condición

OA de cadera SR Ceballos­Laita40 h MONTE

fibromialgia SR Kim44 h ACU

GUÍA PARA EL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO 891

Comentarios públicos con la lesión o enfermedad asociada, con

892 HAWK Y OTROS.

Consideraciones diagnósticas generales: anamnesis,

Consentimiento informado/riesgos y beneficios

1. Involucrar al paciente en el proceso de consentimiento informado. El

GUÍA PARA EL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO 893

Tabla 9. Posibles contraindicaciones para la manipulación de la columna u otras articulaciones

musculoesquelético Tumores óseos primarios o metastásicos.

al cumplimiento o éxito de la gestión dolor crónico se muestran en la Tabla 11.4,17,74.

plan, puede beneficiarse de una derivación a un psicólogo o

Tabla 10. Señales de alerta en la historia y el examen15,17,55,56

Banderas rojas: Historia Señales de alerta: examen6

Cáncer Reflejos sensitivos, motores o tendinosos profundos anormales.

Características del dolor Habilidad funcional Calidad de vida Factores psicologicos

Inventario51,61,101 Dependencia de alcohol/drogas:

El paciente presenta dolor musculoesquelético

Enfoque físico (SMT, tejidos blandos, ejercicio) y

Otro Interrumpir la atención y

GUÍA PARA EL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO 895

tipo de episodio No. de visitas de tratamiento Duración de la atención Período de reevaluación

Exacerbación leve 1–6/episodio Por episodio Principio y final del episodio.

896 HAWK Y OTROS.

Consejos para evitar desencadenantes.

traumatismo; (2) malignidad; o (3) cirugía de cuello.81 C. Combinación activa y pasiva d.

GUÍA PARA EL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO 897

magnética.89 Los factores radiológicos para el dolor crónico de rodilla en

Tabla 7. Evidencia de la búsqueda específica de intervenciones 20182019, por condición

OA de cadera SR CeballosLaita40 h MONTE