Insomnio

REVISIÓN
Trastornos
del sueño
abordaje farmacoterapéutico
Resumen Fernández Moriano C. Trastornos del sueño: abordaje farmacoterapéutico.

Panorama Actual Med. 2021; 45(441): 151-175
Las patologías relacionadas con el sueño tienen un elevado Los trastornos del sueño constituyen un grupo muy numero-
impacto no solo sobre las personas que las padecen, sino so y heterogéneo de más de 100 procesos diferentes. El pre-
sobre toda la sociedad, en diversos aspectos relacionados sente artículo de revisión centra el foco sobre dos de los tras-
con la productividad laboral, la conducción o las conductas y tornos más populares y frecuentes, como son el insomnio y
relaciones sociales, entre otros. Si se asume que el sueño es la narcolepsia; se abordan diversos aspectos epidemiológicos
una necesidad biológica de nuestro organismo que contribu- y clínicos para contribuir a la promoción del conocimiento so-
ye a restablecer funciones físicas y cognitivas, se entiende bre dichas patologías y su abordaje farmacoterapéutico (in-
que una mala calidad o escasa cantidad del mismo puede cluyendo las novedades más recientes), destacando el papel
provocar alteraciones cognitivas o aumentar el riesgo de asistencial que el profesional farmacéutico puede desarrollar
sufrir accidentes. La Organización Mundial de la Salud con- en este ámbito, en términos de educación sanitaria, detección
sidera que no dormir lo necesario constituye ya una epide- precoz y optimización de los tratamientos.
mia mundial, siendo cada vez mayor el reconocimiento que
se concede a la mala higiene del sueño en la salud pública: Es preciso subrayar que el tratamiento farmacológico del
se ha relacionado como factor de riesgo del desarrollo de insomnio es un problema complejo, en especial en niños y
determinados trastornos neurológicos (como ictus o enfer- en personas de edad avanzada. Para un adecuado abordaje
medades neurodegenerativas) u otras patologías (diabetes, hay que establecer cambios en el estilo y hábitos de vida (la
enfermedades cardiovasculares, etc.). Las estimaciones al llamada “higiene del sueño”) y asociar los fármacos al trata-
respecto apuntan a que aproximadamente el 10% de la po- miento no farmacológico. El uso de los fármacos hipnóticos
blación de España (al menos 4 millones de personas) sufre indicados en insomnio –benzodiacepinas, fármacos Z, anti-
algún trastorno crónico y grave del sueño, mientras que a histamínicos H1, melatonina o plantas medicinales– se debe
nivel mundial entre un 20-50% de adultos y un 20% de la reservar para los casos en que esas medidas no farmaco-
población infantil tiene algún tipo de problema para iniciar o lógicas no sean suficientes, recomendándose cuando se re-
mantener el sueño. Se trata de patologías que se relacionan quiere una respuesta rápida de los síntomas, si el insomnio
con importantes costes económicos y, además, se cree que es grave y ocasiona trastornos importantes en la vida diaria
su prevalencia e impacto sociosanitario han adquirido una del sujeto, o cuando persiste después del tratamiento de la
mayor trascendencia en el mundo occidental como una de causa médica subyacente. Por otra parte, la farmacoterapia
las consecuencias derivadas de la imperante pandemia de de la narcolepsia se basa en fármacos estimulantes (metil-
COVID-19. fenidato o modafinilo) para el tratamiento de la somnolencia
diurna, y en el uso de antidepresivos (tricíclicos o ISRS),
oxibato sódico o el reciente pitolisant para el tratamiento de
la cataplejía y alucinaciones hipnagógicas.
INTRODUCCIÓN Y ENFOQUE la consciencia, en el que se produce y, por tanto, es fundamental para el

una reducción de la capacidad motora bienestar, la calidad de vida y el normal
y de la respuesta al medio ambiente. funcionamiento del individuo.
El sueño puede ser definido como un El sueño es necesario para mantener
estado reversible de disminución de una actividad fisiológica equilibrada
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REVISIÓN Trastornos del sueño: abordaje farmacoterapéutico
Durante mucho tiempo se consideró Figura 1. Esquema ilustrativo de un hipnograma o registro gráfico de las diferentes fases del sueño.
que los animales duermen para poder Se aprecia que, a nivel neurofisiológico, la arquitectura del sueño no es homogénea, pero las 4
fases no REM siguen una estructura más o menos cíclica y escalonada que culmina con el paso a
reforzar las conexiones neuronales de la fase REM. Un ciclo completo de sueño tiene una duración aproximada de 90 a 110 minutos.
sus cerebros. Sin embargo, en la última
década se ha propuesto una nueva hi-
pótesis (Tononi et al., 2014), bautizada
como hipótesis de la homeostasis sináp-
tica, según la cual el sueño debilitaría
–paradójicamente– dichas conexiones
con el fin de ahorrar energía, evitar el
estrés celular y mantener la capacidad
de dichas células para responder a los
estímulos de manera selectiva; según
los autores de dicha hipótesis, el sueño
sería “el precio que el cerebro tiene que
pagar por el aprendizaje y la memoria”.
Así, durante la vigilia el aprendizaje
fortalecería las conexiones sinápticas
de todo el cerebro, lo que aumen-
ta la necesidad de energía y satura la salud y, en general, para la vida de Sin embargo, es preciso subrayar que
el cerebro con nueva información, la persona, hasta el punto de que se hay cierto consenso en que las nece-
mientras que el sueño sería el proceso han comprobado sus efectos per- sidades respecto a las horas de sueño
que permitiría al cerebro recuperarse judiciales sobre el metabolismo y el diarias varían a lo largo de la vida:
e integrar aquello recién aprendido sistema endocrino, que equivalen a un mientras que para los recién nacidos el
en recuerdos consolidados, y poder envejecimiento acelerado del cuerpo tiempo de sueño debe ser de al menos
comenzar el proceso con la nueva (Spiegel et al., 1999; Nixon et al., 2015), 14 a 17 horas, los niños y adolescentes
vigilia. No obstante, se plantea la duda teniendo como resultado un posi- requieren 9 o 10 horas, los adultos 7-8
de por qué no olvidamos acciones (por ble agravamiento de los trastornos h/día y los mayores de 65 años suelen
ejemplo, cómo montar en bicicleta) al crónicos relacionados con la edad. En dormir menos de 7 horas.
día siguiente de haberlas aprendido, otras palabras: un sueño de duración y
tras un sueño reparador: los autores calidad adecuadas ayuda a prevenir un
de esta hipótesis lo achacan a que los envejecimiento prematuro… hace más FISIOLOGÍA DEL SUEÑO
circuitos neuronales implicados en de 2.000 años Hipócrates ya afirmaba
este tipo de aprendizaje son menos que “hay enfermedad si el sueño o la En un sujeto adulto joven, el patrón
debilitados mientras dormimos que vigilia son excesivos”. de sueño no es uniforme, sino que se
otros circuitos que no participan suele distribuir en las siguientes fases
activamente en ese proceso. En resu- Más recientemente se ha evidenciado diferenciadas (Figura 1):
men, la consolidación e integración el efecto de los trastornos del sue-
de recuerdos y la restauración de la ño sobre el sistema cardiovascular, • Fase 1 o N1 (2-5% del periodo de
capacidad de aprender derivarían de la pudiendo, por ejemplo, aumentar sueño en el adulto joven): de ador-
capacidad del sueño para disminuir la el riesgo de infarto de miocardio o mecimiento, se produce la transición
fuerza sináptica. contribuir a un empeoramiento de la entre la vigilia y el sueño.
aterosclerosis1 (Daghlas et al., 2019;
Sea como fuere, el sueño tiene un pa- Domínguez et al., 2019). También se ha • Fase 2 o N2 (45-55%): de sueño lige-
pel fundamental en el mantenimiento demostrado que algunos trastornos ro. Disminuyen el ritmo cardiaco y el
y la restauración no solo del sistema concretos, como la apnea obstructiva, respiratorio.
nervioso, sino de todo el organismo. afectan al control de enfermedades
En consecuencia, la perturbación del crónicas, como el asma (Teodorescu • Fase 3, de transición hacia el sueño
sueño, tanto en su duración como et al., 2010), o que una menor calidad y profundo, y fase 4, sueño de mayor
en su estructura y profundidad (lo cantidad del sueño (< 6 h/día) aumenta profundidad, del cual resulta muy
que suele denominarse como cali- el riesgo de depresión y de errores en difícil despertar (25%).
dad del sueño), tiene necesariamente la medicación (Kalmbach et al., 2017).
consecuencias muy relevantes para
1 Se ha probado que las personas que duermen menos de 6 h/día tienen un riesgo
un 27% superior de sufrir arterosclerosis y un 20% mayor de infarto de miocardio en
comparación con quienes duermen regularmente entre 6 y 9 h diarias.
152
Trastornos del sueño: abordaje farmacoterapéutico REVISIÓN
• Fase REM (20-25%): sueño paradó- implica varias estructuras cerebrales y Figura 2. Representación de las principales
jico en el que se producen movi- sistemas de neurotransmisión, entre estructuras del sistema nervioso central
relacionadas con el sueño.
mientos oculares rápidos (de donde los que cabe destacar –además de la
deriva el término REM: rapid eyes corteza cerebral– el tálamo y el tronco
movements) y mayor actividad cere- cerebral, estructura esta última donde
bral; esta fase suele aumentar duran- se localizan una serie de núcleos
te la segunda mitad de la noche. responsables del control de funciones
vitales, como la respiración, el ritmo
La fase de sueño REM se caracteriza cardiaco y, por supuesto, el sueño.
por presentar una actividad en el elec- En el humano adulto, el sueño está
troencefalograma (EEG) similar al esta- consolidado como una forma monofá-
do de vigilia, con hipotonía muscular y sica (“dormir de un tirón”), sometida a
movimientos oculares rápidos, siendo un ciclo diario o circadiano acorde a la
en esta fase donde se producen las en- disminución de la exposición a la luz
soñaciones y cambios vegetativos (por solar por la noche. Fisiológicamente,
ejemplo, modificaciones de la tensión durante la fase REM se produce una
arterial). Corresponde al nivel más sincronización de las proyecciones Durante la vigilia, las actividades nora-
profundo del sueño, durante el cual la tálamo-corticales, responsable del drenérgica, serotoninérgica, histami-
tasa metabólica, la presión arterial y aumento de la actividad registrada en nérgica y colinérgica están aumentadas
la secreción de esteroides adrenales el EEG; por el contrario, durante el y disminuyen progresivamente durante
alcanzan sus niveles más bajos y la se- sueño no REM hay una desincroniza- la fase de sueño no REM. En cambio,
creción de hormona del crecimiento es ción de las mismas y el efecto opuesto durante el sueño REM las actividades
más elevada. La interrupción artificial en el EEG. noradrenérgica, histaminérgica y sero-
del sueño en esta fase conduce a irri- toninérgica se encuentran muy redu-
tabilidad y ansiedad, incluso aunque la Son diversos los grupos neurona- cidas, mientras que el tono colinérgico
duración total del sueño no se reduz- les que desempeñan un papel en el se mantiene alto. Asimismo, las neuro-
ca. Por el contrario, el sueño no REM control del ciclo sueño-vigilia, distri- nas del área ventrolateral posterior del
(mayoritario, en torno a un 75-80%) buidos por el tronco encefálico y el núcleo preóptico ejercen una acción
es lento, sin movimientos oculares diencéfalo, y mediados por diferentes inhibitoria mediada por el GABA y la
rápidos, el tono muscular se conserva neurotransmisores (Figura 2). Los galanina, ejerciendo como “activadoras
y hay un enlentecimiento progresivo principales están situados en el área del sueño”, y se proyectan a las regio-
del EEG (Álamo et al., 2016). ventrolateral posterior del núcleo nes del hipotálamo posterior, como el
preóptico, el cual se encuentra me- núcleo tuberomamilar, activado por la
En niños menores de 2 años y ancianos diado mayoritariamente por el ácido histamina, el área perifornical, región
el sueño tiene un patrón polifásico γ-aminobutírico (GABA)2 y la galanina; responsable de la síntesis de hipocre-
diferente al comentado, que se divide la región tuberomamilar del hipotálamo tinas u orexinas, y el tronco cerebral.
en sueño tranquilo, sueño activo y sueño posterior, mediada por la histamina; el Las hipocretinas son neuropéptidos
indeterminado, siendo inferior la pro- núcleo dorsal del rafe, de carácter sero- de naturaleza excitatoria sintetizados
porción de sueño profundo y de fase toninérgico; el sistema dopaminérgico por neuronas del hipotálamo lateral
REM en ancianos. del mesencéfalo; el locus coeruleus, y posterior que presentan amplias
principal núcleo noradrenérgico del proyecciones en el SNC (locus coeru-
La sincronización de los ritmos sue- sistema nervioso central (SNC) y el leus, núcleos del rafe, área tegmental
ño-vigilia durante el ciclo noche-día área tegmental laterodorsal o núcleo ventral, etc.) y actúan sobre receptores
se encuentra regulada por la luz, la pontino de la protuberancia, mediada específicos –Hcrt-1 y Hcrt-2–; pare-
actividad física e intelectual, así como por la acetilcolina. cen cumplir un destacado papel en la
por las costumbres. El control del etiopatogenia de ciertos trastornos del
sueño es un proceso complejo que sueño, como la narcolepsia.
2 El GABA, presente en todo el cerebro (pero cuya mayor concentración está en el

cerebelo), es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC: en la mayoría de las neu-
ronas cerebrales se expresan receptores para este neurotransmisor, si bien las pro-
piamente conocidas como neuronas GABAérgicas están localizadas mayoritariamente
en la corteza, hipocampo y las estructuras límbicas. Se conocen 3 tipos de receptores
para este neurotransmisor: GABA A, GABA B y GABAC. Mientras que los receptores GA-
BA A y GABAC son ionotrópicos y están ligados a un canal de cloruro, el GABA B es un
receptor metabotrópico acoplado a una proteína G que media respuestas de inhibición
más lentas y prolongadas. El receptor de GABA A es el más ampliamente distribuido en
el SNC de mamíferos y parece tener un papel importante en el desarrollo posnatal de
la plasticidad sináptica, así como en diversas funciones cerebrales.
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La vigilia y el sueño son, pues, dos y se empieza a secretar al inicio de la Además de todo lo indicado, merece
estados fisiológicos antagónicos oscuridad, al final de la tarde, alcan- la pena mencionar la llamada hipótesis
gobernados por múltiples estructuras zando su pico en mitad del periodo de de los ritmos circadianos anormales
del SNC. El equilibrio que permite sueño (entre las 2 y las 4 h de la ma- en la depresión. Se fundamenta esta
iniciar y mantener el sueño depende ñana) y gradualmente va descendien- teoría en la observación reiterada de
fundamentalmente de los neurotrans- do en la segunda mitad de la noche. que la luminoterapia y la privación
misores inhibidores GABA y galanina Además, la producción endógena de de sueño son eficaces antidepresivos
presentes en el núcleo preóptico ven- melatonina va paulatinamente redu- en algunos pacientes, habiéndose
trolateral. Por el contrario, la actividad ciéndose con la edad, especialmente a observado en ellos alteraciones de los
hipocretinérgica podría intervenir y partir de los 50 años. ciclos diarios (circadianos) del humor,
predominar en la consolidación del del sueño, de la temperatura y de
periodo de despertar, evitando la La participación de la melatonina en diversas funciones endocrinas. Por
transición brusca entre las fases de el mantenimiento del ritmo circa- otro lado, se ha contrastado la eficacia
vigilia y sueño; también desde el siste- diano y en la regulación del sueño antidepresiva de algunos agentes
ma reticular ascendente, situado en el está mediada por dos receptores de agonistas selectivos de receptores de
tronco cerebral, se emiten proyeccio- alta afinidad para la melatonina (MT1: la melatonina –como la agomelatina–,
nes controladas por distintos neuro- inducción sueño, y MT2: sincronización posiblemente normalizando los men-
transmisores (acetilcolina, histamina, del reloj circadiano); existe un tercer cionados ritmos circadianos. Además,
serotonina, dopamina y noradrenalina) tipo, el MT3, aunque no parece estar la melatonina ejerce en condiciones
a diversas zonas cerebrales encarga- relacionado tan estrechamente con los fisiológicas múltiples efectos a distin-
das de mantener la vigilia. ciclos de vigilia-sueño. Los receptores tos niveles del organismo, no solo en
melatoninérgicos están presentes en el relación con el sueño o los ritmos cir-
Otro mediador de especial relevancia núcleo supraquiasmático (hipotálamo), cadianos (Figura 3), sino también de
en el mantenimiento de los ciclos cir- la hipófisis anterior (pars tuberalis) y tipo antioxidante y antiinflamatorio,
cadianos sueño-vigilia es la melatoni- la retina. Estos receptores parecen ser por lo que su administración exógena
na (N-acetil-5-metoxitriptamina), una importantes también en los meca- podría interferir en algunos de ellos
hormona sintetizada a partir de la se- nismos de aprendizaje y memoria; de (García-García et al., 2009).
rotonina mediante acetilación y pos- hecho, la melatonina puede alterar los
terior metilación de ésta, y secretada procesos electrofisiológicos asociados
por la glándula pineal en un proceso con la memoria, como su potenciación
mediado por la inervación simpáti- a largo plazo (Cuéllar, 2014).
ca de la glándula. La producción de
melatonina es suprimida por la luz en
los mamíferos, siendo esta hormo- Figura 3. Representación esquemática de algunos de los efectos fisiológicos que podría ejercer la
na un marcador biológico ligado a la melatonina y sus metabolitos. AMK: N1-acetil-5-metoxiquinuramina; c3OHN: 3-hidroximelatonina
cíclica; AFMK: N1-acetil-N2-formil-5-metoxiquinuramina; SODs: superóxido dismutasas.
oscuridad. Al comienzo de la noche, el
incremento en la liberación de nora-
drenalina desde el sistema simpático Inhibición
Marcapasos circadiano: MT1 SNC:
activa los receptores β-adrenérgicos Núcleo supraquiasmático
Melatonina Efectos antiexcitatorios,
presentes en las principales células limitación sobrecarga Ca2+
de la glándula pineal, los pinealocitos,

Up-regulation
aumentando la formación de AMPc, enzimas antioxidantes:
Transmisión directa Barrido de agentes
GSH-peroxidasa,
y los receptores α1-adrenérgicos, que señales oscuridad oxidantes: óxido nítrico,
GSSH-reductasa,
(MT1, MT2, RZR/ cationes orgánicos,
amplifican más la respuesta. El AMPc RORα, RZRβ) radicales libres
γ-glutamilcisteína-sintasa
Glc-6-P-deshidrogenasa,
provoca la activación de la enzima catalasas, Mn-y-CuZnSODs
serotonina N-acetiltransferasa, que
incrementa la síntesis de melatonina. Ritmos contrastados: Oxidación primaria Down-regulation
estacionales, reproductivos de productos enzimas prooxidantes:
Por tanto, la glándula pineal funciona (c3OHM, AFMK) NO-sintasas, lipooxigenasas
como un transductor neuroendocri-
no: en los mamíferos, la información Inhibición directa
Atenuación de la pérdida de
de la apertura
fotosensorial que entra por la retina Activación (MT1, MT2, de mtPTP
electrones mitocondriales
RZR/RORα, RZRβ)
influye en la actividad de sus proyec-
AMK
ciones neuronales, que finalmente
inhiben o estimulan la secreción de
Sistema inmunológico: Inhibición y down- Prevención
serotonina. El ciclo luz-oscuridad es (células B, T, NK, regulation de la de apoptosis Disminución de radicales
libres y otros oxidantes
el estímulo sincronizador principal. timocitos, médula ósea) ciclooxigenasa-2
De hecho, la melatonina se sintetiza
154
CLASIFICACIÓN • 2. Trastornos de la respiración no, agotamiento y bajo rendimiento

relacionados con el sueño, entre físico, disminución de la libido, incapa-
Se han descrito más de 100 tipos de los que destacan los síndromes de cidad para concentrarse, somnolencia
trastornos del sueño diferentes, de apnea obstructiva y de apnea central diurna (y consiguiente riesgo de ne-
origen muy variado, que en ocasiones del sueño. fastas consecuencias), dificultad para
aparecen como efecto o consecuencia cumplir con las obligaciones profesio-
de ciertas enfermedades y pueden • 3. Trastornos centrales de hiper- nales, familiares o sociales, etc.
constituir factores de riesgo para la somnolencia, de los cuales el más
aparición de otras patologías. Clásica- común es la narcolepsia con o sin De todos ellos, los que tienen una
mente, de forma general se ha diferen- cataplejía; también se incluye la mayor relevancia en salud pública –por
ciado entre disomnias, las patologías hipersomnia idiopática. su prevalencia y su impacto clínico–
que con mayor frecuencia afectan al son probablemente el insomnio, los
sueño y se definen como cualquier • 4. Alteraciones del ritmo circadiano síndromes de apneas, el síndrome de
perturbación de la cantidad, la calidad sueño-vigilia, que incluyen el tras- piernas inquitas y la narcolepsia. Dado
o la temporalidad del sueño, y para- torno por jet lag y el motivado por el interesante potencial que la far-
somnias, que son trastornos menos turnos de trabajo. macoterapia juega en el control de la
frecuentes de la conducta durante el patología, nos centraremos en el pre-
sueño asociados con episodios breves • 5. Parasomnias: más frecuentes en sente informe en el insomnio y en la
o parciales de despertar, sin que se niños (aunque pueden persistir hasta narcolepsia. Para una mayor informa-
produzca una interrupción importante la edad adulta, en la que tienen un ción sobre el síndrome de piernas in-
del sueño ni una alteración del nivel de mayor significado patológico), entre quietas, se puede consultar la revisión
vigilia diurnos; las parasomnias suelen ellas se enmarcan los trastornos de previamente publicada en Panorama
implicar movimientos anormales y enuresis, los trastornos por pesadi- Actual del Medicamento (Cuéllar, 2016).
antinaturales, comportamientos, emo- llas o terror nocturno (relacionadas
ciones, percepciones y ensoñaciones con el sueño REM), el sonambulismo Conviene subrayar que la popular-
durante las fases del sueño, o durante (relacionado con el sueño no REM), mente conocida como enfermedad del
la privación del mismo. el jactatio capitis nocturno o hábito sueño no se considera una patología
de golpearse la cabeza durante el debida a una alteración primaria de
Los trastornos del sueño, como el sueño, y el hábito de hablar durante este proceso, sino que es una parasito-
resto de enfermedades de la esfera el sueño. sis o infestación parasitaria. También
psiquiátrica, se pueden clasificar, aca- denominada "tripanosomiasis africana
démicamente, siguiendo los postula- • 6. Trastornos del movimiento humana", es una enfermedad tropical
dos de los criterios diagnósticos del relacionados con el sueño, como el muy extendida en África y potencial-
Diagnostic and Statistical Manual of síndrome de piernas inquietas (camente mortal (si no se trata) provocada
Mental Disorders, DSM-V, de la Asocia- racterizado por incómodas y doloro- por protozoos del género Trypano-
ción Americana de Psiquiatría (APA) o sas parestesias en el interior de las soma –T. brucei gambiense o T. brucei
la clasificación CIE-10 de la Organiza- piernas, con movimientos espontá- rhodesiense–, que se transmiten al ser
ción Mundial de la Salud (OMS). Pero neos e incontrolables) o el bruxismo humano por la picadura de la mosca
quizás la clasificación más completa y (rechinamiento involuntario de los tsetsé (Glossina sp.) infectada a partir
específica es la Clasificación Inter- dientes durante el sueño). de otras personas o animales que los
nacional de los Trastornos del Sueño albergan. La picadura se convierte
(ICSD, por sus siglas en inglés), que • 7. Otros trastornos del sueño: este en una úlcera enrojecida, pudiendo
fue inicialmente desarrollada por la grupo incluiría aquellas alteraciones aparecer a las pocas semanas fiebre,
Academia Americana de Medicina del que no cumplen los criterios diag- inflamación de los ganglios linfáticos,
Sueño (AASM) junto a la Sociedad Eu- nósticos que definen las categorías dolor muscular y articular, cefalea e
ropea de Investigación del Sueño y la anteriores. irritabilidad. En las fases avanzadas (la
Sociedad Latinoamericana del Sueño. enfermedad puede llegar a evolucionar
La edición vigente –versión 3 (ICSD- De forma general, y aunque hay signos a lo largo de varios años), la enferme-
3)– es la revisión publicada en el año y síntomas específicos para cada uno dad afecta al SNC y aparecen cambios
2014 (Sateia, 2014). de ellos, los individuos con trastor- de personalidad, alteraciones del ritmo
nos del sueño presentan típicamente circadiano, confusión, trastornos del
Según la ICSD-3, los trastornos del quejas acerca de mal descanso, con habla, convulsiones y dificultad para
sueño se pueden clasificar en 7 gran- insatisfacción en la calidad del sueño, caminar y hablar.
des grupos: el horario y la cantidad. Algunas de
las manifestaciones comunes de estos
• 1. Insomnio, tanto crónico como de trastornos son: imposibilidad para
corta duración. conciliar el sueño o despertar tempra-
155
INSOMNIO Tabla 1. Clasificación de los trastornos de insomnio. Subtipos clínicos y fisiopatológicos.
Según la etiología Insomnio primario: no asociado a otro cuadro clínico
Insomnio secundario o comórbido: consecuencia de otro cuadro clínico

ASPECTOS CLÍNICOS Según el momento Insomnio de conciliación: quejas para iniciar el sueño (tarda > 30 min)
Y EPIDEMIOLOGÍA de la noche
Insomnio de mantenimiento: quejas para mantener el sueño (se
en que se produce
interrumpe durante la noche y resulta difícil volver a conciliarlo)
El insomnio se define, según la ICSD-3,
como una dificultad persistente en el Insomnio precoz: último despertar unas 2 horas antes del habitual
inicio del sueño, su duración3 , conso- Según la duración Insomnio de tipo transitorio: duración < 1 semana
lidación o calidad que ocurre a pesar
Insomnio de corta duración o agudo: duración < 3 meses
de la existencia de adecuadas circuns-
tancias y oportunidad para el mismo, Insomnio crónico: > 3 veces por semana durante ≥ 3 meses
acompañándose de un nivel significa-

tivo de malestar o deterioro de varias
áreas de la vida del individuo. En otras tenimiento del sueño con síntomas una combinación de un estado de hi-
palabras, en el insomnio es habitual la asociados durante el día (Tabla 1). perexcitación psicofisiológica durante
incapacidad para conciliar el sueño, el el sueño y de exceso de alerta (frente
aumento del número de despertares La etiología del insomnio es muy al perfil del sueño fisiológico), con
nocturnos o la disminución del tiempo diversa: en la mayoría de los casos aumento de la tasa metabólica por una
de sueño con despertares demasiado (≈80%) puede ser consecuencia de mayor actividad cerebral, y mayores
tempranos, e implica una sensación trastornos orgánicos (por ejemplo, niveles de cortisol y de corticotropi-
subjetiva negativa respecto a la dura- hipertiroidismo o patologías que pro- na (ACTH) durante la fase inicial del
ción o la calidad del mismo, percibido ducen dolor), psíquicos o psiquiátricos sueño en estos pacientes; y, por otro,
como insuficiente y no reparador. (por ejemplo, ansiedad), o factores una reducción del tono parasimpáti-
externos, en cuyo caso se considera co en el proceso de adaptación de la
Es importante considerar que el efecto insomnio secundario, si bien hasta en respuesta cardiaca y un aumento de
de este trastorno no se limita a las ho- un 20% de pacientes se puede con- la actividad electroencefalográfica de
ras nocturnas, ya que afecta a la acti- siderar como un trastorno primario; alta frecuencia durante el sueño no
vidad cotidiana diurna del sujeto y a su en este último caso, los criterios DSM REM. En resumen, se ha descrito una
capacidad para recuperar el tono nor- sugieren que las manifestaciones se hiperactividad del sistema de respues-
mal de funcionamiento vital, con una deben presentar al menos 3 veces a la ta de estrés (CRH-ACTH-cortisol y
disminución de la atención, un menor semana, durante al menos un mes. No simpático) y alteraciones en el ritmo
rendimiento intelectual, un descen- obstante, es difícil en muchas ocasio- de secreción de las citocinas proin-
so notable de la energía y una mayor nes determinar si un trastorno exter- flamatorias, tales como IL-6 y TNF-α
irritabilidad e inestabilidad emocional, no provoca insomnio o, en realidad, (Buysse, 2013).
entre otras posibles manifestaciones. dicho trastorno es debido al insomnio
En los niños, el insomnio suele ser co- primario; es decir, la relación cau- En términos epidemiológicos se esti-
municado por sus padres o cuidadores sa-efecto en estos casos es ambigua. ma que hasta un tercio de la pobla-
y se manifiesta por resistencia activa Es más, el insomnio es considerado ción puede sufrir insomnio, siendo
para irse a la cama por las noches, des- como un factor de riesgo para la más prevalente en mujeres y en per-
pertares frecuentes durante la noche e mayoría de las patologías con las que sonas con bajo nivel socioeconómico
incapacidad para dormir solo. coexiste, incluyendo la enfermedad (Molina et al., 2019). La amplia variabi-
coronaria y la depresión; por este lidad de las cifras de prevalencia entre
Además de que, por su intensidad, se motivo, tiende a utilizarse el término distintos estudios parece deberse a
suele diferenciar entre leve, moderado insomnio comórbido preferentemente diferencias metodológicas en cuanto
o grave, la clasificación ICSD-3 identifi- al de insomnio secundario. a la definición de insomnio aplicada;
ca varios tipos de insomnio en función por ejemplo, se ha observado que no
de la etiología, del momento en que se Habitualmente considerado como todas las quejas de insomnio conlle-
produce y, sobre todo, de la duración un trastorno del sueño “clásico”, la van sintomatología diurna asociada,
las dificultades en el inicio o el man- fisiopatología del insomnio sugiere un cuya consideración hace disminuir
fenómeno más complejo: por un lado, las cifras de prevalencia hasta el 10%.
3 En realidad, el insomnio no se define únicamente por la disminución de una canti-

dad determinada de la duración del sueño; de hecho, hay otros trastornos del sueño
que también la reducen o incluso personas que restringen voluntariamente la dura-
ción de su sueño.
156
Se ha postulado que las manifesta- acepta como un factor de riesgo para con fármacos y persisten durante al
ciones de insomnio pueden tener una las enfermedades psiquiátricas –en menos 3 años (Mitchell et al., 2012),
prevalencia anual del 35-50% entre particular, para la depresión5 y para siendo también eficaz en pacien-
la población general adulta, mien- el riesgo de peor respuesta al tra- tes que están tomando hipnóticos
tras que la del insomnio propiamente tamiento antidepresivo–, el síndro- e incluso puede ayudar a reducir la
dicho estaría en el rango del 3-12% me metabólico, la hipertensión y la utilización de estos últimos. Un sub-
en adolescentes y 15-20% en adultos, enfermedad coronaria (Burman, 2017). tipo de ésta, la TCC informatizada es
creciendo notablemente hasta el 30% Finalmente, es importante tener en un modo innovador de atender a los
en mayores de 55 años. De hecho, por cuenta lo que se conoce como facto- pacientes con trastornos psicológicos
el deterioro de la calidad del sueño res perpetuadores del insomnio, que que puede ser moderadamente eficaz
que se produce con la edad (debido a tienden a convertir el problema en un en el tratamiento de baja intensidad a
cambios fisiológicos4), el incremento círculo vicioso de causa-efecto-causa: corto plazo. Sobre ella se han publi-
de la comorbilidad y la polimedica- un ejemplo característico es el com- cado efectos significativos –frente a la
ción, el insomnio alcanza su mayor portamiento de muchos individuos in- ausencia de tratamiento– en la calidad
prevalencia en la población anciana somnes que se mantienen en la cama y la eficiencia del sueño, el número
(Álamo et al., 2016). durante periodos muy prolongados, de despertares, la latencia de sueño
con la esperanza de que el sueño aca- y el índice de gravedad del insomnio,
En España, se ha calculado que un be por venir, cuando, en realidad, esta aunque con una notable variabilidad
21% de las personas mayores de 15 prolongación de la estancia en cama en los resultados (Cheng et al., 2012):
años tienen insomnio, siendo más fre- tiende más bien a prolongar el insom- sin eficacia notable sobre el tiempo
cuente en las mujeres que en los va- nio y aumentar la ansiedad asociada al total de sueño y el tiempo en cama, el
rones (24% vs. 18%), incrementándose mismo (Cuéllar, 2014). número necesario de pacientes a tra-
también la prevalencia con la edad tar para que uno obtenga un beneficio
(Ohayon et al., 2010). Otro estudio clínico relevante fue de 3,6.
realizado en Canadá encontró que el TRATAMIENTO
tipo de insomnio relacionado con un También pueden ser útiles otras
acortamiento sustancial del sueño era Con el objetivo de mejorar la calidad psicoterapias, como el control de
la forma más común (50-70%), segui- y cantidad del sueño para contra- estímulos (basada en fortalecer la
do de las dificultades para conciliarlo rrestar el impacto sobre la vida diaria relación cama/dormitorio con relaja-
(35-60%) y el carácter no restaurador y la salud de la persona afectada, la ción y sueño), la restricción del sueño
del sueño (20-25%); muchos pacientes primera línea del tratamiento y de la (limita el tiempo que el paciente pasa
referían dos o más tipos diferentes prevención del insomnio se funda- en la cama cada noche), los ejercicios
de insomnio. Además, se estima que menta en medidas no farmacológicas, de relajación o la terapia cognitiva
el insomnio tiende a hacerse crónico entre las que indudablemente desta- de restructuración de pensamientos
en una amplia proporción (40-70%) ca la educación sobre la higiene del erróneos en cuanto al sueño, que
de los individuos que dicen padecerlo sueño (Álamo et al., 2016). Por el papel hacen que se incremente la ansie-
(Morin et al., 2011). importante que pueden jugar a ese dad y preocupación. E incluso la
respecto los profesionales sanitarios, acupuntura con agujas ha mostrado
Por lo general, se acepta que una serie entre ellos los farmacéuticos, se tra- cierta eficacia en el tratamiento del
de factores de riesgo se asocian a tará esta cuestión más adelante en el insomnio (Cheuk et al., 2020): mejoró
una mayor prevalencia de insomnio, presente informe. en más personas la calidad del sueño
tales como: la coexistencia de depre- en comparación con la ausencia de
sión, sexo femenino, edad avanzada, Por otra parte, la terapia cogniti- tratamiento y con la práctica simula-
bajo estatus económico, patologías vo-conductual (TCC), respaldada por da o placebo (odds ratio= 13,08 y 6,62,
crónicas concomitantes, estado ma- una amplia evidencia, es la técnica respectivamente); sin embargo, el
rital (mayor riesgo para divorciados psicoterapéutica más empleada en el análisis de sensibilidad no fue conclu-
o separados que para quienes viven abordaje del insomnio; busca modular yente en algunos casos.
en pareja o han permanecido siem- los factores que provocan la persis-
pre solteros) y raza (mayor riesgo tencia y cronificación del trastorno. Pero estas terapias y los cambios en
para los afroamericanos que para los Sus efectos a corto o medio plazo los estilos y hábitos de vida no son
caucásicos). Asimismo, como ya se (6-10 semanas) son comparables o suficientemente eficaces en todos
ha sugerido, el propio insomnio se incluso superiores a los conseguidos los pacientes ni en todos los tipos de
4 Con la edad, la duración del sueño nocturno disminuye, la tendencia a presentar

episodios breves de descanso diurno aumenta, el sueño está más fragmentado, hay un
mayor número de despertares nocturnos que pueden ser más prolongados y hay una
disminución de la cantidad de sueño y es más ligero, por lo que los ancianos suelen 5 La tasa de depresión entre los individuos con insomnio es de más del doble (RR=
presentar un despertar precoz y una mayor percepción de mala calidad de sueño. 2,27; IC95% 1,89-2,71) que en la población general (Li et al., 2016).
157
insomnio, por lo que es común con- Figura 4. Algoritmo de tratamiento del trastorno de insomnio.
siderar la asociación de una segunda TCC: terapia cognitivo-conductual. Tomada de (Molina et al., 2019).
línea de tratamiento farmacológico

(primera opción en los casos más
graves), para lo cual se debe tener en MEDIDAS
NO FARMACOLÓGICAS Cambios en el estilo
cuenta tanto el tipo como la duración y hábitos de vida
1. Medidas de higiene
del trastorno y la influencia en la vida del sueño
del sujeto (Figura 4). Las principales 2. TCC
características de las diversas op-
ciones farmacológicas actualmente
disponibles frente al insomnio, todas
las cuales deben ser evaluadas en rela- HIPNÓTICOS
ción a su potencial riesgo-beneficio, se 1. Plantas medicinales Si fracasan las medidas
definirán a continuación. No hay que 2. Melatonina 2 mg no farmacológicas
olvidar que el tratamiento de las pato- de liberación prolongada Como primera medida
logías concomitantes y del insomnio 3. Benzodiazepinas y análogos en caso de insomnio grave
no es excluyente, sino complementario
en algunos casos.
derar que el insomnio es un problema en los ensayos clínicos con agentes

Farmacoterapia del insomnio no solo nocturno, sino que afecta a la hipnóticos es el Leeds Sleep Evaluation
calidad de vida y funcionalidad diurna Questionnaire (LSEQ), que incluye diez
El uso de los llamados fármacos de los pacientes. En muchos casos, los escalas analógicas visuales (VAS, visual
hipnóticos para tratar el insomnio se pacientes que consultan por insomnio analogic scale) de 10 cm6 referidas a
fundamenta en los mecanismos fisio- crónico llevan haciendo un uso pro- varios dominios de la calidad y canti-
patológicos subyacentes al insomnio longado de depresores del SNC como dad del sueño, y del comportamiento
primario (no del todo conocidos), de las benzodiazepinas, hecho que hay durante el día, que recogen directa-
modo que pretenden modificar en uno que intentar evitar, ya que hay estu- mente la percepción de cada paciente.
u otro sentido el desequilibrio entre la dios que demuestran que en España se Los dominios son: inducción del sueño
inhibición de los sistemas mantene- produce un abuso de prescripción de (getting to sleep, GTS; cuestiones 1-3),
dores de la vigilia y los encargados de benzodiazepinas. calidad del sueño (quality of sleep, QoS;
activar los sistemas generadores del 4-5), despertar tras el sueño (awake
sueño. A grandes rasgos, la mayoría de Si es posible, el uso de agentes hipnó- following sleep, AFS; 6-7) y compor-
los agentes farmacológicos ejercen un ticos debe realizarse en monoterapia, tamiento tras despertar (behaviour
efecto potenciador del sistema inhi- a la menor dosis posible y durante following wakening, BFW; 8-10).
bitorio gabaérgico (BZD, los fármacos periodos cortos o de forma intermi-
Z, extractos de valeriana), si bien otras tente. Pero, incluso con ese uso “ideal”,
estrategias buscan interferir con la estos fármacos pueden empeorar el ● BENZODIAZEPINAS
regulación de los ciclos de sueño/vi- rendimiento diurno y provocar efectos
gilia (melatonina) o bien se aprovechan adversos a corto y largo plazo. El em- Con un perfil de seguridad mejorado,
de la observación de la somnolencia pleo de antidepresivos o antipsicóticos las benzodiazepinas (BZD) sustituye-
inducida por algunos principios activos sedativos está solo justificado cuando ron a los barbitúricos en muchas indi-
originariamente comercializados con existe una patología concomitante que caciones gracias a una eficacia como
otro fin (difenhidramina y doxilamina). justifique el empleo de estos medica- fármacos ansiolíticos que se manifes-
mentos (Álamo et al., 2016). taba poco tiempo después de comen-
La selección individualizada de uno u zar el tratamiento. Por su capacidad
otro medicamento estará condicio- Aunque pueda parecer lo contrario, no de producir somnolencia, amnesia y
nada por diversos factores, como la es fácil determinar de forma objetiva la depresión generalizada del SNC, junto
respuesta a tratamientos pasados, el respuesta de los agentes hipnóticos en con su potencial de dependencia y
objetivo del tratamiento, el perfil de el tratamiento del insomnio, por lo que abuso, fueron cediendo terreno en el
eficacia y tolerabilidad de los fármacos, ha sido preciso desarrollar herramien- tratamiento de la ansiedad a los fár-
los síntomas que presenta el paciente tas metódicas que permitan medir de macos más usados en la actualidad en
o su comorbilidad. La selección del forma precisa la respuesta clínica. Una esa indicación (como los inhibidores
tratamiento más adecuado debe consi- de las más empleadas actualmente selectivos de la recaptación de sero-
6 El paciente indica un punto entre 0 y 10 cm, cuantificando su percepción de cada

tema consultado.
158
tonina y otros fármacos clasificados Figura 5. Estructura básica de las 1,4-benzodiazepinas y ejemplo de una 1,5-benzodiazepina. En el cuadro se
originalmente como antidepresivos). recogen los sustituyentes de algunas de las 1,4-benzodiazepinas más simples. Tomada de (Díaz et al., 2019).
Pero las propiedades sedantes de las

primeras BZD encontraron utilidad Triazolobenzodiazepinas
en el tratamiento del insomnio, cuya
incidencia está asociada tanto con
la ansiedad como con la depresión. 1,4 benzodiazepinas
Este ejemplo ilustra el solapamiento
Clordiazepóxido
histórico entre fármacos ansiolíticos e
hipnóticos, que en muchas ocasiones
Triazolam Alprazolam
se clasifican y explican conjuntamen-
te. A pesar de que hoy en día existen
hipnóticos que carecen de efectos
ansiolíticos específicos, el grupo de
fármacos más importante sigue siendo
el de las BZD, las cuales han contribui-
Brotizolam
do enormemente a comprender parte
de la neurotransmisión mediada por
el GABA (principal neurotransmisor
1,5 benzodiazepinas
inhibidor del SNC de los mamíferos).
La estructura química básica de

las BZD, a la que deben su nombre,
consiste en un anillo de 7 miembros,
con 2 átomos de nitrógeno (gene- Clobazam
ralmente 1,4-diazepina), al que está Bromazepam Flurazepam Ketazolam
fusionado un anillo de benceno y en

cuya posición 5 está unido un grupo
fenilo. Los 4 sustituyentes restantes to– facilitando la apertura del canal de tores ha permitido el desarrollo de
se pueden modificar sin que se pierda cloruro. Ello se traduce en un aumento fármacos cada vez más selectivos, con
actividad, originando una amplia di- de la frecuencia de apertura del canal la intención de potenciar alguno de los
versidad estructural (Figura 5). Se han inducida por GABA, sin producir cam- efectos de interés terapéutico y limitar
sintetizado multitud de BZD, pero en bios en la conductancia o el tiempo los adversos o innecesarios. A este res-
la actualidad “solo” una veintena está medio de apertura, y, en última instan- pecto, de las 16 subunidades diferentes
disponible comercialmente para su uso cia, potencian la respuesta inhibitoria –clasificadas en 7 familias– que pueden
en España, todas con acciones farma- sobre el SNC. Este mecanismo alosté- conformar el receptor GABAA (aunque
cológicas semejantes, pero con cierto rico explica el bajo grado de toxicidad la mayoría de los expresados en el ce-
grado de selectividad –las diferencias aguda de estos hipnóticos, ya que no rebro se componen de 2 subunidades
más relevantes son las referidas a las pueden ocasionar la entrada de iones α, 2 subunidades β y 1 subunidad γ), tie-
propiedades farmacocinéticas– que se cloruro en ausencia de GABA. ne un particular interés la subunidad
traduce en indicaciones más concretas α3 del receptor, principalmente ligada
para algunos derivados. En base a ello, los principales efec- al efecto hipnótico (Cuéllar, 2014).
tos farmacológicos de las BZD son: a)
Todas ellas comparten mecanismo reducción de la ansiedad y la agresivi- Por tanto, aunque muchas BZD se em-
de acción como agonistas gabaérgi- dad; ii) inducción del sueño y seda- plean en otras indicaciones autoriza-
cos: mediante su fijación al receptor ción7; iii) reducción del tono muscular das, en la que aquí interesa es preciso
ionotrópico GABA A en un sitio de y la coordinación motora; iv) acción destacar que las BZD acortan el tiem-
unión diferente al del GABA, que actúa anticonvulsivante; y v) amnesia ante- po necesario para conciliar el sueño
como modulador alostérico, las BZD rógrada (dependiendo del fármaco y y aumentan la duración total del mis-
incrementan la afinidad del GABA por la dosis). El mayor conocimiento de la mo, aunque este último efecto aparece
el receptor –cuando el poro está abier- farmacología del GABA y sus recep- únicamente en sujetos que normal-
7 Algunas BZD se emplean como premedicación antes de la cirugía general o den-

tal: en tales circunstancias sus propiedades ansiolíticas, sedantes y amnésicas resul-
tan beneficiosas. Por ejemplo, midazolam (vía intravenosa) se usa con frecuencia para
inducir la anestesia y es un fármaco con excelentes propiedades sedoanalgésicas am-
pliamente utilizado en la medicina de urgencias.
159
mente duermen < 6 h cada noche. Con adicionales de eventos adversos cogni- terapéutico: su uso en el insomnio
la utilización de agentes que presentan tivos o psicomotores. suele relacionarse con una tolerancia
una duración de acción media-corta se de menor intensidad –en compara-
puede evitar un efecto resaca pronun- Las BZD más empleadas en el abordaje ción con patologías que requieren un
ciado al despertar. En la actualidad, las del insomnio son las de duración de uso continuado, como la epilepsia–,
BZD solo se recomiendan para cursos acción corta-media –12-18 h– loraze- ya que se administran por la noche
cortos de tratamiento del insomnio, pam8 (Lorazepam Desgen®, Lorazepam para inducir el sueño y el sujeto está
siendo imprescindible reevaluar la efi- Vir®, Orfidal®, Placinoral® y EFG, en relativamente libre de fármaco durante
cacia y seguridad del tratamiento si se comprimidos de 1, 2 o 5 mg) y lor- el día. Un aspecto controvertido del
requiere una duración superior a 2 se- metazepam (Aldosomnil®, Loramet®, uso de BZD deriva precisamente de la
manas. En líneas generales, presentan Noctamid® y EFG, en comprimidos de tolerancia: una vez que se ha origina-
una buena absorción oral, siendo ésta 1 o 2 mg o gotas orales de 2,5 mg/ml), do, si se mantiene el tratamiento por la
su vía de administración preferida que carecen de metabolitos activos recurrencia de los síntomas del insom-
como hipnóticos; alcanzan la Cmáx en y tienen una semivida plasmática de nio, puede llegar a resultar complicado
aproximadamente 1 h, aunque algu- eliminación de 8-12 h. Con indicación y distinguir los beneficios reales de un
nas –como el lorazepam– se absorben uso principal como hipnóticos tam- efecto placebo o de estar evitando un
más lentamente. bién destacan: triazolam (Halcion®, en síndrome de abstinencia por suspen-
comprimidos de 0,125 mg), una BZD de sión de la medicación.
Un meta-análisis de 24 estudios clíni- acción ultracorta de < 6 h y semivida
cos con 2.417 participantes (Glass et al., de 2-4 h, y flurazepam (Dormodor®, en En cualquier caso, el mayor incon-
2005) demostró que la calidad del sue- comprimidos de 30 mg), que repre- veniente derivado del uso de las BZD
ño mejoró significativamente con las senta una excepción, ya que, si bien es que producen dependencia, tanto
BZD, el tiempo total de sueño aumentó la semivida del fármaco original es psicológica como física. Así, la inte-
(una media de 25,2 min) y el número de solo 1 h, se considera una BZD de rrupción brusca de un tratamiento
de despertares nocturnos disminuyó acción larga como consecuencia de la con BZD que haya durado semanas
significativamente (0,63) con el uso prolongada semivida de su metabolito o meses puede producir un insom-
de hipnóticos en comparación con el desmetilado (60 h). En menor medida nio de rebote aumentado, junto con
placebo. Sin embargo, los eventos ad- se emplean, en esa indicación autori- temblores, mareos, acúfenos, pérdida
versos fueron más frecuentes entre las zada, las siguientes BZD: brotizolam de peso y sueño alterado debido a
personas que utilizaron un hipnótico (Sintonal®, comprimidos de 20 mg), una prolongación de la fase REM. Este
en comparación con el placebo: los de clorazepóxido (Huberplex®, compri- síndrome de retirada (o de abstinen-
tipo cognitivo tuvieron una incidencia midos de 5, 10 o 25 mg), clordiazepato cia) es de instauración más lenta que
4,8 veces mayor (p< 0,01), los psico- potásico (Tranxilium® y EFG, varias con los opioides, posiblemente debido
motrices 2,6 veces y los registros de presentaciones), loprazolam (Somno- a la mayor semivida plasmática de la
cansancio diurno crecieron 3,8 veces vit®, comprimidos de 1 mg) o quazepam mayoría de las BZD, aunque con las
(p< 0,001). A partir de estos datos, los (Quiedorm®, comprimidos de 15 mg). de acción corta la aparición es más
autores concluyeron que las mejoras abrupta en comparación con las de
en el sueño con el uso de hipnóticos En conjunto, una de sus principales mayor semivida; con triazolam, por
son estadísticamente significativas, características clínicas es el riesgo ejemplo, el efecto de retirada aparece
pero la magnitud del beneficio es de desarrollo de tolerancia, o sea, la al cabo de unas horas, incluso des-
moderada; asimismo, el aumento del necesidad de ir escalando las dosis pués de una única dosis, produciendo
riesgo de eventos adversos también regularmente para mantener el efecto insomnio a primera hora de la mañana
es estadísticamente significativo y deseado. La tolerancia aparece con y ansiedad al día siguiente de haber-
de potencial relevancia clínica en las el uso continuado de todas las BZD, lo utilizado como hipnótico, motivo
personas mayores en situación de ries- normalmente al cabo de 1-2 semanas, por el cual ha sido retirado en mu-
go de caídas y de deterioro cognitivo. de forma generalmente más lenta que chos países. Los síntomas de retirada,
Así pues, en adultos mayores de 60 con los barbitúricos y en un grado mo- físicos y psíquicos, dificultan que los
años los beneficios de estos fármacos dulado tanto por el número de recep- pacientes dejen de consumir las BZD,
no justificarían el aumento del riesgo, tores ocupados (dosis-dependiente) aunque el deseo compulsivo derivado
sobre todo si tienen factores de riesgo como por la duración de su ocupación de una dependencia psíquica grave no
por el fármaco, variable según su uso constituye un problema importante.
8 Representa más del 40% de todas las dosis de benzodiacepinas consumidas en

España. Más información disponible en el informe “Utilización de medicamentos an-
siolíticos e hipnóticos en España durante el periodo 2010-2019”, disponible en la web
de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/observato-
rio-de-uso-de-medicamentos/informes-ansioliticos-hipnoticos-espana-2010-2018/.
160
A fin de minimizar el riesgo de síndro- Figura 6. Estructuras químicas de zolpidem, zaleplón y zopiclona. Desde 2005 también está disponible en el
me de abstinencia se recomienda una mercado estadounidense un estereoisómero dextrorrotatorio activo de la zopiclona, con el nombre de eszopiclon.
retirada gradual de las BZD bajando la

dosis progresivamente, con una pauta
general aceptada de reducción de 1/8 Zaleplón
de la dosis (rango de 1/10 a 1/4) cada
15 días para la desescalada en BZD de
vida media larga.
A su favor, en términos de seguridad,

Zolpidem Zolpiclona
hay que indicar que una sobredosis
de BZD es considerablemente menos
peligrosa que la de otros ansiolíticos
o hipnóticos, ya que causan sueño comprimidos de 7,5 mg) y el zaleplón eliminación es de 2,4 h. Por su parte,
prolongado sin deprimir seriamente la (no comercializado en España) son la zopiclona (agonista parcial) presen-
respiración o la función cardiovascu- hipnóticos con estructuras no benzo- ta una semivida de 3,5-6 h. Es decir,
lar, motivo por el que desbancaron en diazepínica: zolpidem es una imidazo- ambos fármacos tienen una semivida
la práctica clínica a los barbitúricos. piridina, zaleplón tiene una estructura corta, por lo que su utilidad se centra
Dado que este tipo de agentes farma- pirazolopirimidínica y zopiclona es una más en las formas de insomnio donde
cológicos se emplean a menudo en ciclopirrolona (Figura 6). predomina la dificultad para iniciar el
intentos de suicidio, ésta es una venta- sueño. A este respecto, un meta-análi-
ja relevante; sin embargo, pueden pro- Estos fármacos también comparten sis realizado sobre 13 estudios conte-
ducir una depresión respiratoria grave mecanismo de acción: actúan sobre niendo 65 comparaciones entre fárma-
potencialmente letal si se combinan el sitio receptor de las benzodiazepi- cos Z y placebo, con datos derivados
con otros depresores del SNC, como el nas en varios subtipos de canales de de 4.378 pacientes de diferentes países,
alcohol. Afortunadamente, el efecto de cloruro operados por GABA, es decir, demostró que dichos fármacos dismi-
las BZD se puede contrarrestar de for- se unen a varios subtipos del receptor nuyen la latencia del sueño (medida
ma rápida y efectiva administrando el ionotrópico GABA A y modulan la activi- mediante técnicas polisomnográficas)
antagonista flumazenilo9 por vía intra- dad del canal, favoreciendo su aper- en unos 22 minutos de media (rango
venosa; pero éste nunca debe usarse si tura una vez que se activa por GABA y de -33 a -11 min) en comparación con
las BZD se están empleando para tratar potenciando los efectos inhibitorios de placebo. En cambio, no se encontraron
patologías de elevado riesgo vital (por este neurotransmisor. Están indicados efectos significativos en el número de
ejemplo, el estatus epiléptico) ni en únicamente en el tratamiento a corto despertares, el tiempo total de sueño,
intoxicaciones mixtas con antidepre- plazo del insomnio transitorio y cróni- eficiencia del sueño y la calidad subje-
sivos, en que las BZD ejercen un efecto co en adultos (incluyendo dificultades tiva del mismo, en comparación con el
protector sobre la sintomatología (Díaz para iniciar el sueño, despertares noc- placebo (Huedo-Medina et al., 2012).
et al., 2019). turnos y despertar precoz), específica-
mente en aquellas situaciones graves o La incidencia de sus efectos adversos
incapacitantes, por ejemplo, cuando el está relacionada con la dosis utiliza-
● FÁRMACOS Z insomnio está debilitando o causando da y es mayor en pacientes ancianos.
ansiedad grave en el paciente. Como en el perfil toxicológico de las
Se trata de un grupo de fármacos con BZD, son frecuentes la somnolencia,
propiedades hipnóticas/sedantes si- El zolpidem, que induce sueño a dosis los mareos, la cefalea y una disminu-
milares a las de las BZD y prácticamen- menores que las BZD, presenta una ción del estado de alerta, así como
te desprovistos de efectos ansiolíticos, biodisponibilidad oral del 70% y su la amnesia anterógrada, que puede
cuya clasificación bajo este término Cmáx en plasma se alcanza entre me- afectar al comportamiento. Ocurren
proviene del hecho de que todos ellos dia hora y 3 h, pudiendo retrasar lige- predominantemente al comienzo del
comienzan por esta letra. El zolpi- ramente su absorción la presencia de tratamiento y por lo general desapare-
dem (Dalparan®, Stilnox® y EFG, en alimentos; su acción hipnótica comien- cen con la administración continuada.
comprimidos de 5 o 10 mg), la zopi- za a manifestarse entre 15 y 30 min tras
clona (Datolan®, Limovan® y EFG, en la administración oral y su semivida de
9 La escasa duración de su vida media (40-80 min) hace necesaria su administra-

ción en perfusión venosa continua, ya que cualquier BZD tiene una duración mayor de
sus efectos. En bolo intravenoso se utiliza en el diagnóstico diferencial del estado de
inconsciencia de origen desconocido, ya que en caso de deberse a la acción de BZD se
observa respuesta favorable a los 1-2 min tras la administración. También se utiliza
en la reanimación de anestesia.
161
● ANTIHISTAMÍNICOS ANTI-H1 publicidad al público (Fi- Figura 7. Estructuras químicas de difenhidramina y doxilamina.
O DE ACCIÓN CENTRAL gura 7). Difenhidramina
también puede usarse
La histamina es una amina con en pacientes de entre
múltiples funciones biológicas, que 12 y 18 años, pero en tal
es sintetizada principalmente por caso bajo prescripción
mastocitos y basófilos en tejido co- médica. La pauta habi-
nectivo y mucosas, células similares a tual de ambos fármacos
las enterocromafines en la región del es de un comprimido
píloro y neuronas en el hipotálamo aproximadamente me- Difenhidramina Doxilamina
posterior. En estas últimas, la histami- dia hora antes de acos-
na funciona como un neurotransmisor tarse, ya que en ambos
excitatorio que estimula la liberación casos los efectos hipnóticos aparecen poco probable que lleguen a manifes-
de otros neurotransmisores mediante dentro de la primera hora tras la ad- tarse otros efectos anticolinérgicos
la activación de su receptor H1. Por ministración (tan rápido como 30 min más relevantes con las dosis utilizadas
otra parte, su receptor H3 actúa como para la doxilamina) y el efecto máximo en esta indicación (como taquicardia,
un autorreceptor con efecto negativo se alcanza entre las 2,5 h (doxilamina) y retención urinaria, etc.), con el fin de
(biofeedback negativo), de tal manera las 4 h (difenhidramina). No se aconseja limitar este perfil toxicológico se han
que la propia histamina inhibe a través su uso continuo durante más de 1 o 2 ensayado otros agentes con actividad
de este receptor su propia liberación, semanas. antihistamínica H1 central, pero sin
así como la de otros neurotransmiso- acciones anticolinérgicas. En concreto,
res (acetilcolina, dopamina, serotonina Conviene hacer una llamada de la utilización del antidepresivo doxe-
y noradrenalina), cuando su concen- atención al curioso hecho que en la pina en dosis bajas (3-6 mg) parece
tración es elevada. La histamina tiene historia de la farmacología cuenta ya producir una reducción significativa
otras funciones importantes en el con varios ejemplos: un efecto adverso de la duración de los despertares tras
cerebro, destacando la reducción del común –como es la somnolencia– de un primer sueño, un aumento de la
sueño y el aumento del estado de aler- algunos fármacos utilizados original- eficiencia y de la duración del sueño,
ta (sus niveles son mayores durante la mente para el tratamiento de otras pa- pero con escaso efecto sobre el tiempo
vigilia), la estimulación de la liberación tologías (las manifestaciones alérgicas de latencia; no obstante, en España
de varias hormonas (vasopresina, entre en el caso de los antihistamínicos an- no está autorizada esta indicación de
otras), la regulación de la ingesta de ti-H1) ha permitido reconducirlos hacia doxepina, ni las dosis citadas.
agua y comida, el aumento de la activi- una indicación diferente. Es más, la
dad motora y cierto efecto analgésico. identificación de esa reacción adversa
estimuló el desarrollo de antihistamí- ● AGONISTAS DE LOS
Entre los antagonistas de los recep- nicos incapaces de atravesar la barrera RECEPTORES DE MELATONINA
tores H1 o antihistamínicos anti-H1, la hematoencefálica a fin de evitarla en el
difenhidramina10 (Soñodor difenhidra- tratamiento antialérgico. Según se ha indicado anteriormente, la
mina®, en comprimidos de 50 mg) y la melatonina o N-acetil-5-metoxitripta-
doxilamina (Dormidina®, Dormigen®, Aunque la evidencia disponible res- mina es una hormona que se sintetiza
Dormikern®, Dormirel®, Doxilami- palda que los anti-H1 pueden tener un y secreta de forma natural en la glán-
na Apotex, Doxilamina Sandoz Care, papel en el tratamiento del insomnio a dula pineal, fundamentalmente por la
Doximax®, Normodorm® y Soñodor corto plazo en los adultos más jóvenes, noche (en un proceso en el que el ciclo
Doxilamina®, en comprimidos de 12,5 o se asocian con una serie de incon- luz-oscuridad es el estímulo sincroni-
25 mg) son fármacos de menor poten- venientes: la tolerancia se desarrolla zador principal), y está implicada en la
cia hipnótica que las BZD, pero que, sin rápidamente, pueden causar una inducción del sueño y en la regulación
embargo, son ampliamente usados en disminución del rendimiento labo- cerebral de los ritmos circadianos.
España para el tratamiento del insom- ral –por somnolencia residual– al día Se ha postulado que el efecto hipnó-
nio ocasional (episodios puntuales) en siguiente de su uso, y presentan un tico de la melatonina administrada
adultos por incluirse en diversos medi- marcado efecto anticolinérgico, con exógenamente podría deberse a una
camentos que se pueden dispensar sin riesgo de sequedad de boca, visión combinación de varios mecanismos:
receta médica y son susceptibles de borrosa y estreñimiento. Aunque es reducción de la temperatura corporal,
10 La difenhidramina también posee un efecto antivertiginoso. Aunque a día de hoy

ha sido sustituida por fármacos como la betahistina o sulpirida para tal indicación, sí
que tiene utilidad para tratar la cinetosis, ya que el dimenhidrinato (Biodramina®) es
una mezcla equimolar de difenhidramina y 8-cloroteofilina.
162
modificación de los niveles cerebrales do sobre 19 ensayos clínicos que inclu- miento con benzodiazepinas (Cuéllar,
de neurotransmisores de tipo monoa- yeron a 1.683 sujetos, encontró una re- 2014; Wright et al., 2017).
mina, normalización de los ritmos cir- ducción media de la latencia del sueño
cadianos y efectos diversos sobre los de 7,1 min (p< 0,001 en la comparación En definitiva, los efectos de la me-
receptores GABA A (potenciación en los frente a placebo) y un aumento medio latonina sobre el sueño son modes-
localizados en el núcleo supraquiasmá- de la duración total del sueño de 8,3 tos y muchos pacientes no llegan a
tico e inhibición en los hipotalámicos). min (p= 0,013); asimismo, la calidad beneficiarse de ellos, pero en quienes
global del sueño mejoró significativa- obtienen algún grado de mejora los
Dado que su semivida de elimina- mente en los sujetos que tomaron me- efectos no parecen disiparse con su
ción en el organismo es muy breve, la latonina, en comparación con placebo uso continuado. Aunque el beneficio
melatonina fue inicialmente autorizada (Ferricioli et al., 2013). Otra revisión absoluto en comparación con placebo
para el tratamiento a corto plazo del sistemática y meta-análisis (Auld et al., es más pequeño que otros tratamien-
insomnio primario caracterizado por 2017), que analizó 12 ensayos clínicos tos farmacológicos para el insomnio,
un sueño de mala calidad en adultos controlados, aleatorizados y cegados, la melatonina tiene un papel en el
mayores de 55 años, edad a partir de la ha concluido en el mismo sentido: la tratamiento del insomnio debido a su
cual existe un descenso fisiológico de evidencia más convincente se refiere perfil relativamente benigno de efectos
su producción y liberación. Su formu- a la eficacia de la melatonina exógena secundarios en comparación con estos
lación como comprimidos de libera- en la reducción del tiempo de latencia agentes, particularmente en perso-
ción prolongada (Circadine®, 2 mg11) del sueño –tiempo medio transcurri- nas de edad y en aquellas en los que
pretende imitar el patrón fisiológico do desde que el paciente se acuesta y el ciclo de sueño-vigilia se encuentra
de secreción de la hormona a lo largo hace intención de dormir, hasta que alterado significativamente.
de varias horas y superar la desven- efectivamente alcanza el sueño– en el
taja que supone su corta semivida en insomnio primario (con una reducción Cabe destacar que más recientemente
pacientes con despertares nocturnos. media de algo más de 5 min; p= 0,002) se han aprobado en España nuevos
Administrada a la dosis recomendada y frente al síndrome de fases del sueño medicamentos con melatonina para
de 2 mg/día, 1-2 h antes de acostarse retardadas (p< 0,0001). distintas indicaciones dentro de los
(tras haber ingerido algún alimento) y trastornos del sueño: para el trata-
durante un máximo de 13 semanas, la No obstante, los datos clínicos dis- miento a corto plazo del jet-lag en
melatonina induce el sueño y mejora ponibles apuntan globalmente a un adultos (Melatonite® y EFG, en compri-
la calidad del mismo y la capacidad efecto limitado sobre la duración (no midos de 2 o 3 mg) y para el abordaje
para funcionar normalmente al día alcanzaría los 15 min) y la calidad del del insomnio en niños y adolescentes
siguiente. Además, en esta población sueño en los pacientes con insomnio de 2 a 18 años de edad con trastorno
goza de una buena relación riesgo/ primario, que además solo se manifies- del espectro autista y/o síndrome de
beneficio y tolerabilidad: estudios de ta en una minoría relativa de pacien- Smith-Magenis en los que las medidas
farmacovigilancia han probado que tes: en líneas generales, parece que la de higiene del sueño han sido insufi-
muy raramente produce reacciones tasa de respuesta con melatonina no cientes (Slenyto®, en comprimidos de
adversas (su tasa global de efectos es muy alta (alrededor de un tercio de liberación prolongada de 1, 2 o 5 mg;
adversos es inferior a placebo), y no se los pacientes), siendo la diferencia con aún no comercializado en España).
han detectado reacciones clínicamente el placebo pequeña, aunque estadís-
significativas ni siquiera en caso de so- ticamente significativa, con un 14% Finalmente, ramelteón es un análogo
bredosis (con hasta 300 mg). Sin riesgo de media. Con este último dato, se ha de la melatonina, estructuralmen-
de dependencia o insomnio de rebote, estimado que solo 1 de cada 9 paciente relacionado con ésta (Figura 8),
debe tenerse en cuenta que su efecto tes tratados obtendría un resultado comercializado en EE.UU.12 para el
hipnótico puede sumarse al de otros clínicamente superior a lo que produ- tratamiento del insomnio caracteri-
fármacos sedantes (Álamo et al., 2016). ciría el placebo. Si bien no se dispone zado por la dificultad para conciliar el
de comparaciones directas con otros sueño, en dosis de 8 mg administrados
En relación a la evidencia disponible agentes hipnóticos, se ha demostrado 30 min antes de ir a la cama. Se trata
hasta el momento, se pueden destacar que la melatonina no tiene eficacia de un agonista con alta afinidad de los
las conclusiones de algunos meta-aná- hipnótica clara en pacientes insomnes receptores MT1 y MT2 que, sin presen-
lisis de estudios clínicos publicados en que tratan de discontinuar un trata- tar efectos adversos significativos o
la última década. Uno de ellos, realiza- efectos residuales, ha mostrado resul-
11 Su autorización en la UE fue rechazada por la EMA en 2008 al considerar este

11 Por lo general, en España la melatonina se encuentra comercializada como com- organismo regulador que la documentación clínica aportada no había demostrado
plemento alimenticio si la dosis contenida es menor de 2 mg, y como medicamento si suficientemente la eficacia de ramelteón, en la que solo se había tenido en cuenta un
la dosis es mayor o igual a esa cifra. Es muy habitual que la melatonina en comple- aspecto del insomnio (el tiempo hasta la conciliación del sueño). El CHMP de la EMA
mentos alimenticios se combine con plantas con efecto sedante como la valeriana, consideró que los beneficios de ramelteón en el tratamiento del insomnio primario no
pasiflora, espino blanco, amapola de California, lúpulo, tila o melisa. superaban a los riesgos derivados de su uso.
163
Figura 6. Estructuras químicas de melatonina y ramelteón. conocidos como valepotriatos (dihi-

drovaltrato, valtrato, isovaltrato, etc.),
que son compuestos muy inestables y
se descomponen por calor, humedad
o pH ácido, dando lugar a aldehídos
conocidos como baldrinales (baldrinal,
homobaldrinal, valtroxal). El aceite
Melatonina Ramelteón
esencial ha demostrado tener efectos
antiespasmódicos, mientras que los
valepotriatos son sedantes.
tados clínicos relativamente modestos un antagonista selectivo y dual de los
en comparación con otros hipnóticos. receptores de la hipocretina u orexina El mecanismo de acción de la valeriana
En ese sentido, un meta-análisis de 13 OX1R y OX2R que, al impedir la señali- es complejo y no está totalmente es-
ensayos clínicos controlados (Kuri- zación mediada por dicho neuropép- clarecido, aunque podría actuar a nivel
yama et al., 2014), con datos de 5.812 tido –fundamental en la promoción pre y postsináptico. Los resultados de
pacientes con insomnio o síntomas de la vigilia–, favorece el sueño. En un algunos ensayos in vitro han sugerido
de insomnio, concluyó que el impac- ensayo aleatorizado y controlado de que los valepotriatos inhiben la GABA
to clínico de rameltón es pequeño. fase 3 (Michelson et al., 2014), el trata- transaminasa, disminuyendo la de-
En comparación con placebo, solo se miento con suvorexant durante 1 año, gradación del GABA; también podrían
observó una reducción significativa con una tolerabilidad similar a placebo aumentar su liberación a los espacios
de -4,3 min de media en el tiempo (solo mayor incidencia de somnolen- sinápticos y disminuir su recaptación
de latencia del sueño, con una ligera cia), demostró desde el primer mes pre-sináptica. Además, en la valeriana
mejora de la calidad del sueño, pero sin una mejora significativa del tiempo se han detectado grandes cantidades
efecto sobre tiempo total del mismo total de sueño subjetivo (+39 min vs. de glutamina, que podría ser capta-
ni eficacia a largo plazo. En términos +16,0 min con placebo) y una reduc- da por las neuronas y transformada
de seguridad, solo la somnolencia tuvo ción de la latencia del sueño (-18,0 en GABA. Finalmente, otros estudios
una frecuencia significativa. min vs. -8,4 min). No obstante, se ha in vitro han evidenciado que el hi-
postulado que el antagonismo de los droxi-pinorresinol es capaz de fijarse
Hay que apuntar aquí que otro aná- receptores de orexina podría conllevar a las mismas subunidades a las que
logo del anterior, el tasimelteón, ha cierto riesgo de eventos adversos rela- se unen las BZD, ejerciendo un efecto
sido autorizado en la UE por la EMA cionados con signos relacionados con agonista y estimulando así la transmi-
(Hetlioz®, medicamento huérfano la narcolepsia/cataplejía [ver apartado sión GABAérgica. Se ha hipotetizado
aún no disponible en España) para el de Narcolepsia]. que dichos efectos podrían ser debidos
tratamiento del trastorno de sueño-vi- también al ácido valeriánico o a los
gilia diferente de 24 h (o “no-24 h”) propios baldrinales (Carretero, 2013).
en pacientes adultos completamente ● PLANTAS MEDICINALES
ciegos. Este fármaco es un regulador Diversos extractos hidroalcohólicos
del ciclo circadiano que ajusta el reloj El potencial de la fitoterapia en el de valeriana se incluyen en España en
endógeno central en el núcleo supra- tratamiento del insomnio es común- medicamentos tradicionales a base de
quiasmático –responsable de regular mente conocido. Destaca entre todas plantas formulados como comprimi-
la secreción de melatonina y cortisol y las posibilidades el empleo de las dos, cápsulas o solución oral (Normo-
sincronizar la homeostasis metabólica partes subterráneas –raíces, rizomas val®, Sabelin®, Sedisleep® o Valdispert®,
y cardiovascular– al actuar también y estolones– de la valeriana (Valeriana entre otros). La dosis recomendada
como un agonista doble del receptor officinalis L., familia Valerianaceae), en casos de insomnio oscila entre 50
de melatonina, con actividad selectiva siendo ésta la especie sobre la que y 360 mg (dependiendo del tipo de
en los receptores MT1 y MT2. se han realizado más estudios para preparado) al acostarse; los compri-
comprobar sus efectos farmacológicos. midos y las cápsulas se deben tragar
Y, antes de terminar con los “fármacos Dichos efectos se deben a dos tipos enteros, sin masticar, acompañadas
de síntesis química”, aunque no se puede principios activos; por una parte, con líquido. Es preciso subrayar que,
da enmarcar en este grupo de agonis- tiene un contenido del 0,3-2,0% de en ocasiones, cuando se utiliza por
tas de la melatonina, se debe citar el aceite esencial, formado fundamental- periodos prolongados de tiempo, la
suvorexant (Belsomra®), una molécula mente por ésteres de ácido valeriánico valeriana presenta un efecto paradóji-
novedosa aprobada por la FDA para su e isovaleriánico con alcoholes como co de estimulación nerviosa que cursa
uso en EE.UU. –no en Europa– en el borneol y eugenol, también aparecen con ansiedad e insomnio, motivo por
tratamiento del insomnio caracteriza- sesquiterpenos como valerenal, valere- el cual se aconseja tomarla al menos
do por dificultades en el inicio o en el nona y valerianol; y por otra, presenta 2 h antes de acostarse. Es una planta
mantenimiento del sueño. Se trata de una cantidad del 0,5-2,0% de iridoides, medicinal bastante segura (su toxici-
164
dad aguda se considera baja13), y con sugerido que el aceite esencial puede usarse con precaución en pacientes
poca frecuencia da lugar a náuseas y ser teratógeno y epileptógeno, aunque con glaucoma, ya que podría aumentar
vómitos; sin embargo, tras su uso con- no se han descrito casos clínicos que la presión intraocular. De igual modo,
tinuado por largos periodos, podrían lo confirmen; no obstante, se reco- algunos de sus alcaloides pueden ser
aparecer arritmias, cefalea, nerviosis- mienda no utilizarla en embarazadas y ligeramente oxitócicos, por lo que no
mo, insomnio y midriasis. También se madres lactantes, debido a la ausencia se recomienda utilizarla durante el em-
debe llamar la atención sobre el riesgo de datos que avalen su seguridad en barazo. En base a su uso tradicional los
de que algunos preparados a base de estas condiciones. Se incluye en varios medicamentos (Amapola de California
extractos de valeriana comercializados medicamentos de uso por vía oral Arkopharma®) solo deben usarse como
como complementos alimenticios, a (por ejemplo, Melisa Arkopharma® y ayuda para mejorar el sueño en adultos.
diferencia de los medicamentos estan- Nervika®, este último en combinación
darizados, pueden incluir compuestos con valeriana) autorizados para el Por otra parte, las sumidades floridas
hepatotóxicos, por lo que debe utili- tratamiento sintomático de los estados del espino blanco (Crataegus monogy-
zarse con precaución en pacientes con temporales y leves de nerviosismo y de na Jacq., familia Rosaceae) son ricas en
daño hepático. la dificultad ocasional para conciliar el flavonoides (1-2%), destacando cuan-
sueño de origen nervioso en adultos y titativamente el hiperósido (0,28%),
La parte empleada en fitoterapia de la adolescentes a partir de los 12 años. aunque en menor medida pueden apa-
tila (Tilia cordata Mill., familia Tilia- recer otros como vitexina y orientina
ceae) es la inflorescencia de la planta La pasiflora (Passiflora incarnata L., (alrededor del 0,2%). Extractos de esta
(compuesta por una bráctea muy gran- familia Passifloraceae) es una liana tre- planta han demostrado en ensayos con
de desde la que sale un pedúnculo que padora natural de la selva amazónica animales tener efectos hipnóticos, así
acaba en una cima terminal con 3-5 de la que se usa con fines medicinales como una cierta actividad cardiotóni-
flores blancas amarillentas muy oloro- la sumidad aérea, constituida por los ca, antiarrítmica y vasodilatadora. Por
sas), rica en mucílagos con estructura tallos, las hojas y, en ocasiones, las tanto, al actuar también como sedante,
de arabinogalactano (3-10%), que le flores. Presenta trazas de alcaloides in- es de utilidad en caso de insomnio y
confieren propiedades demulcentes y dólicos (harmano, harmalina y harma- nerviosismo asociado a taquicardias
antitusivas; también presenta flavo- lol), flavonoides (apigenina, luteolina, y palpitaciones, aunque su uso podría
noides (kenferol, tilirósido, quercetol, vitexina, saponarina) y derivados de resultar peligroso en pacientes trata-
hiperósido) y trazas de aceite esencial. la γ-pirona (maltol, etilmaltol). Se han dos con digoxina, ya que podría poten-
Tradicionalmente se ha utilizado como demostrado ciertos efectos sedantes, ciar los efectos de ésta. Se desaconseja
sedante, sola en infusión o en com- aunque se desconoce a qué principios utilizarla durante el embarazo, en
binación. Es, junto con la valeriana, la activos se debe la actividad. Incluida madres lactantes y en menores de 18
especie vegetal de la que más tradición en medicamentos tradicionales a base años, debido a la ausencia de datos que
como sedante hay en España. Su uso de plantas (Sedistress®, en comprimi- avalen su eficacia y seguridad.
se considera seguro, incluso para em- dos), se utiliza para reducir los sín-
barazadas, madres lactantes y niños. tomas moderados del estrés mental Finalmente, se deben citar otras
–como el nerviosismo, la inquietud o la plantas que han sido empleadas en
La melisa (Melissa officinalis L., familia irritabilidad– y para facilitar el sueño medicina tradicional por sus propieda-
Lamiaceae) es una de las especies en adultos y adolescentes a partir de des hipnótico-sedantes y que pueden
vegetales cuyo uso más se está ex- los 12 años. tener cierta utilidad terapéutica en
tendiendo como hipnótico-sedante insomnio. Entre ellas, sobresalen el
en la actualidad. Es rica en un aceite La amapola de California (Eschscholt- naranjo amargo (Citrus aurantium),
esencial compuesto fundamental- zia californica Cham., familia Papave- concretamente sus flores conocidas
mente por geranial, neral, citronelal raceae) contiene en sus partes aéreas como azahar y su preparación agua de
y limoneno; este aceite esencial tiene floridas alcaloides isoquinoleínicos azahar, y el lúpulo (Humulus lupulus),
una composición similar al del limón en cantidades importantes (0,5%), de la que se utilizan sus inflorescen-
y le confiere un olor afín a esta fruta, tales como californidina, californi- cias femeninas ricas en aceite esencial,
sobre todo cuando se frota la hoja. na, coptisina, escolina, escolzina o si bien se desconocen los principios
Los efectos sedantes son atribuidos escoltaidina. Se ha descrito que esta activos responsables de la actividad
al aceite esencial, aunque hay pocos especie tiene ciertos efectos inhibi- hipnótico-sedante. Además de las
estudios controlados y la utiliza- dores de la monoamino-oxidasa, por anteriores, han atraído interés en et-
ción de la misma se basa solo en su lo que puede aumentar los efectos de nofarmacología como hipnóticos otras
uso tradicional. Algunos autores han las catecolaminas. Es por ello que debe especies como la hierbaluisa (Lippia
13 La administración de dosis de valeriana 20 veces mayores a las recomendadas

solo se ha asociado con síntomas poco relevantes, como espasmos abdominales, náu-
seas, vómitos, fatiga y midriasis.
165
citriodora), la amapola (Papaver rhoeas) Se estima que la prevalencia de nar- mente, de una enfermedad de origen
o la lavanda (Lavandula angustifolia). colepsia con cataplejía, similar entre genético14. Más bien parece evidente
hombres y mujeres, oscila entre el 0,02 la implicación de otros factores de
Es común el empleo de varias de las y el 0,05% de la población –entre 25 y tipo ambiental capaces de provocar
plantas previamente citadas en com- 50 casos por cada 100.000 habitantes–, la activación de uno o varios genes
binación entre sí; como mero ejemplo, tanto a nivel global (está reconocida potencialmente responsables de su
el medicamento en cápsulas Tranqui- como enfermedad rara por parte de desarrollo clínico. A principios de los
gor® es una combinación de extractos la OMS) como en Europa y en España, años 80 se demostró que la enfer-
de lúpulo y valeriana con indicación aunque probablemente sea más alta medad estaba relacionada con el gen
para el tratamiento sintomático de la debido al infradiagnóstico. La edad de HLADR2, presente en el 95-98% de los
dificultad ocasional para conciliar el comienzo más habitual es entre los 10 pacientes de raza blanca caucásica con
sueño. En resumen, muchos autores y los 20 años, si bien se considera que narcolepsia, pero en solo algo me-
apuntan a que el uso de plantas medi- el tiempo medio desde el comienzo nos del 35% de los pacientes de otras
cinales en el tratamiento del insomnio de los síntomas hasta el diagnóstico razas. Estudios genéticos posterio-
no se ve respaldado por suficiente es de unos 5-15 años; esto es posible- res demostraron que existe otro gen
evidencia científica de buena calidad, mente debido a la errónea concepción más estrechamente asociado a ella
pero en algunas personas sí pueden popular de que la somnolencia no es en pacientes de cualquier raza: el gen
ser efectivas (Molina et al., 2019). Como un indicativo de enfermedad. HLADQB*0602. La asociación con un
norma general, se recomienda que, gen de tipo HLA o antígeno leucocita-
en caso de que el paciente inicie un Su etiopatogenia no está del todo rio humano –relacionado con muchas
tratamiento de este tipo –sin nece- clara. Hace unos años se sugirió que patologías autoinmunes– sugiere un
sidad de prescripción médica– y no estaba asociada a una hipersensibi- posible papel del sistema inmunitario
respondiera, debe ser derivado al para lidad anormal a la acetilcolina junto en la fisiopatología de la narcolepsia.
recibir atención médica y evaluar otras con una deficiente actividad monoa- Sin embargo, no se ha podido confir-
opciones terapéuticas. minérgica (dopamina y noradrenalina) mar aún la etiología autoinmune de
a nivel del SNC, si bien a día de hoy se la enfermedad (¿destrucción autoin-
plantea la hipótesis de que el mecanis- mune de las neuronas que contienen
NARCOLEPSIA mo subyacente clave es un déficit de hipocretina en el hipotálamo lateral?),
hipocretina, también llamada orexina probablemente porque puede afectar
(recibe ese nombre por su probable solo a una pequeña área del cerebro,
implicación en la regulación de la sin otras manifestaciones bioquímicas.
GENERALIDADES homeostasis energética y nutricional),
un neuropéptido producido por los Según se ha sugerido previamente,
A grandes rasgos, la narcolepsia es una núcleos talámicos que actúa como la narcolepsia se caracteriza desde el
enfermedad neurológica rara, poco estimulador de la vigilia mediante el punto de vista clínico por ataques de
común pero crónica, que afecta la mantenimiento del tono monoaminér- sueño diurnos irresistibles de corta
regulación del sueño y la vigilia, y cuyas gico. Así, en la actualidad se reconocen duración, normalmente de menos de
dos características clínicas cardinales dos formas clínicas de narcolepsia: 15 minutos. Los pacientes presen-
son la somnolencia diurna excesiva un tipo 1 causado por la pérdida de tan una alteración en la regulación
(EDS, por sus siglas en inglés) y la cata- neuronas hipotalámicas que producen del sueño REM, el cual puede estar
plejía (o catalepsia). Clasificado según las orexinas A y B, y un tipo 2 de origen presente en cualquier momento del
la ICSD-3 como un trastorno central de desconocido (AEMPS, 2017). día, incluso interfiriendo con las fases
hipersomnolencia, se considera la se- de vigilia. Así, se originan estados
gunda causa mayoritaria de somnolen- Pero, incluso asumiendo esta hipó- intermedios entre el sueño y la vigilia
cia diurna tras la apnea obstructiva del tesis bioquímica de disminución de particulares –en un número de crisis
sueño y es, a menudo, extremadamente la neurotransmisión hipocretínica, el a lo largo del día muy variable entre
incapacitante, ejerciendo un impacto defecto que provoca tal condición no pacientes– que no incrementan el
negativo en la calidad de vida de los ha sido identificado. En un pasado, tiempo total de sueño, por lo que es
pacientes afectados, al interferir con la narcolepsia fue considerada como frecuente que el paciente se despier-
todos los aspectos de la vida, tanto en una alteración hereditaria, habiéndose te varias veces por la noche; a veces,
el entorno profesional/laboral como en confirmado en estudios más recientes los episodios nocturnos de sueño son
entornos de ocio o relaciones sociales. que no se trata, al menos completa- interrumpidos por intensas pesadillas.
14 Entre los gemelos homocigóticos en los que uno de ellos sufre narcolepsia, solo el
30% de la pareja gemelar padece la enfermedad. Es más, el riesgo de que un familiar
en primer grado de un paciente padezca la enfermedad es de solo el 1-2%. No obstan-
te, este riesgo es entre 20 y 40 veces mayor que entre la población general, y se han
observado familias con varios componentes afectados.
166
La expresión máxima de este trastorno se considera positivo cuando el tiem- de tratamiento en las guías terapéuti-
del sueño en aproximadamente dos po hasta dormirse es corto (valores cas disponibles a nivel internacional.
terceras partes de los pacientes nar- orientativos entre < 5 y < 8 min) y hay
colépticos es la cataplejía: se caracte- al menos 2 periodos con sueño REM–, Actualmente, se acepta que la elección
riza por episodios de parálisis súbita la prueba de mantenimiento de la en primera línea del tratamiento de
parcial o total de todos los músculos vigilia (MWT) y la prueba de atención la narcolepsia es el modafinilo (Mo-
voluntarios (en ocasiones solo afecta sostenida a la respuesta (SART). Otras diodal® y EFG, en comprimidos de 100
a las extremidades inferiores), sin que variables evalúan el efecto sobre los mg), un fármaco no anfetamínico de
el paciente pierda la consciencia, a ataques de cataplejía, como la tasa de administración oral cuyo mecanismo
menudo desencadenados por emocio- cataplejía diaria o semanal (Van der de acción por el que favorece el estado
nes intensas o secundariamente a un Heide et al., 2015). de alerta no se comprende completa-
evento estresante. La afectación con mente, pero se sabe que, a diferencia
cataplejía sería exclusiva de la narco- de los estimulantes psicomotores
lepsia tipo 1, al menos al comienzo de TRATAMIENTO clásicos, afecta predominantemente y
la enfermedad. Asimismo, son frecuen- con mayor selectividad a las regiones
tes en los pacientes, especialmente en Muchos pacientes, especialmente los cerebrales implicadas en la regulación
niños, las alucinaciones –visuales o au- afectados por la narcolepsia de tipo 1, de la excitación, sueño, alerta y vigilia.
ditivas– hipnagógicas (en la transición requerirán un tratamiento a lo largo de Fue aprobado –en el año 1997– para el
de la vigilia al sueño) y las hipnopómpi- toda su vida (Thomas et al., 2015). En tratamiento de la somnolencia exce-
cas (en la transición del sueño a la vigi- su abordaje, habrá que tener en cuenta siva y se considera tan efectivo como
lia). En conjunto, estos efectos supo- que estos pacientes a menudo presen- los estimulantes del SNC en la reduc-
nen un mayor grado de incapacitación tan comorbilidades, como enferme- ción del sueño diurno, pero con mejor
que otras enfermedades neurológicas dades metabólicas y cardiovasculares, tolerabilidad y con bajo potencial de
tradicionalmente consideradas, como trastornos psiquiátricos, dolor crónico abuso. La dosis inicial recomendada es
la epilepsia. Dada la elevada afectación músculo-esquelético y otras altera- de 200 mg/día, pudiendo aumentarse
de la vida de los pacientes y el impac- ciones del sueño, que también pueden hasta 400 mg/día en pacientes con
to social del trastorno (por ejemplo, requerir tratamiento específico. respuesta insuficiente. El tratamiento
van a tener un riesgo incrementado por periodos prolongados debe some-
de provocar accidentes profesionales Las estrategias terapéuticas actuales terse a una re-evaluación periódica,
o de tráfico), resulta muy importante de la narcolepsia no son curativas y se puesto que la eficacia de modafinilo
el diagnóstico temprano que permita basan en el control y alivio de los sín- a largo plazo no ha sido evaluada (>
instaurar un tratamiento individualiza- tomas, específica y mayoritariamente 9 semanas). Las reacciones adversas
do adecuado para el control de sínto- orientadas al manejo de la somnolencia más frecuentes con el uso de modafi-
mas y un mejor manejo y seguimiento diurna excesiva, el síntoma más preva- nilo (en todo caso, más leves y menos
de los pacientes. lente y problemático para los pacien- frecuentes que con los estimulantes)
tes. Las medidas no farmacológicas están relacionadas con trastornos del
En cuanto a la evaluación clínica de (sobre todo, la realización de siestas sistema nervioso (mareos, parestesias)
potenciales tratamientos o de la evo- programadas) pueden resultar útiles y psiquiátricos (insomnio, nerviosis-
lución de un paciente con narcolepsia, como complemento al tratamiento mo, ansiedad, depresión), siendo la
no hay instrumentos sistemáticos farmacológico, que clásicamente se cefalea el evento adverso más común;
y estandarizados específicos como ha basado en el empleo de fármacos en algún caso se han descrito erup-
ocurre en otras patologías. Se mide estimulantes del sistema nervioso ciones cutáneas graves asociadas al
fundamentalmente la eficacia sobre central (metilfenidato, anfetaminas) uso del fármaco y se ha advertido de
la somnolencia diurna excesiva por que aumentan la actividad monoami- la conveniencia de realizar un elec-
dos vías posibles: i) desde un punto de nérgica al actuar sobre receptores do- trocardiograma antes del tratamiento
vista subjetivo, a través de la escala de paminérgicos y noradrenérgicos, pero por el potencial riesgo cardiovascular
somnolencia de Epworth (ESS, por sus que pueden tener efectos secundarios (Barateau et al., 2016).
siglas en inglés), una escala de 8 ítems graves, principalmente en los sistemas
en la cual se considera que una estra- cardiovascular y nervioso (hiperten- Dado que hay discrepancias en cuanto
tegia terapéutica es clínicamente re- sión, taquicardia, ansiedad, depresión, a la eficacia de modafinilo sobre la ca-
levante cuando induce una diferencia manía, tics motores, etc.) y riesgo de taplejía, para tratar esa manifestación,
igual o mayor a 3 puntos, y no-inferior trastornos por abuso y pérdida de y también las alucinaciones hipnagógi-
a otro tratamiento cuando el margen peso. Conviene recordar que metilfe- cas, se pueden emplear antidepresivos
es de 2 puntos incluyendo el intervalo nidato carece de la indicación autori- tricíclicos (imipramina, clomipramina)
de confianza al 95%; y ii) de manera zada en narcolepsia en España, pero se o antidepresivos inhibidores selecti-
objetiva, con pruebas como el test de considera una de las opciones válidas vos de la recaptación de serotonina
latencia de sueño múltiple (MSLT) –que (paroxetina, fluoxetina), que dismi-
167
nuyen el sueño REM. No obstante, la los trastornos del comportamiento vigilia según la escala MWT– respaldan
opción generalmente de primera línea asociados a la fase REM. su superioridad sobre placebo. Además,
para tratar la cataplejía –por ser el los hallazgos de un estudio de soporte
único fármaco aprobado por la EMA Sea como fuere, a día de hoy se consi- reafirman su beneficio sobre la cata-
desde 2005 con la indicación expresa dera que los tratamientos disponibles plejía: reduce a más de la mitad la tasa
en adultos y niños a partir de 7 años– para abordar la narcolepsia tienen de episodios semanales tras 4 semanas
es el oxibato sódico (Anartex®, Xyrem® grandes limitaciones y es necesario de tratamiento, desde 9,2 hasta 3,3 (vs.
y EFG, en solución oral de 300 mg/ disponer de nuevas opciones tera- una reducción de 7,3 hasta 6,8 con pla-
ml), un depresor del sistema nervioso péuticas. A este respecto, se acaba de cebo; p< 0,0001). Sin embargo, los en-
central de administración por vía oral comercializar en España a principios sayos pivotales no pudieron demostrar
que ha demostrado una capacidad para de 2021 un nuevo fármaco llamado la no-inferioridad de pitolisant frente
reducir de forma sustancial el número pitolisant (Wakix®, en comprimidos de a modafinilo: en uno de los estudios,
de ataques catapléjicos. También ejerce 4,5 o 18 mg), que es un potente antago- incluso, la diferencia entre sus efectos
beneficios sobre la somnolencia diurna nista/agonista inverso de los recep- sobre la escala ESS fue de -2,75 puntos
excesiva y la arquitectura del sueño tores H3 de la histamina: mediante el a favor de modafinilo, que se mostró
(reduce la fragmentación del sueño bloqueo de dichos autorreceptores, más eficaz que pitolisant (p< 0,002).
nocturno), pero está asociado con sín- aumenta la actividad de las neuronas Pero hay que subrayar que, a diferencia
tomas importantes de abuso, depen- histaminérgicas y también potencia la de modafinilo, pitolisant sí ha demos-
dencia y síndrome de abstinencia. liberación de acetilcolina, noradrena- trado actividad sobre la cataplejía.
lina y dopamina. Puesto que la pérdida
Tampoco se conoce el mecanismo de neuronas secretoras de hipocretina En términos de seguridad, pitolisant
exacto por el cual el oxibato produce en la narcolepsia se puede compensar exhibe una buena tolerabilidad: la
su efecto farmacológico, aunque pa- al menos en parte por la activación de proporción de pacientes tratados que
rece que actúa promoviendo el sueño neuronas histaminérgicas –situadas reporta algún evento adverso (52%, la
de onda lenta (delta) y consolidando el mayoritariamente en el hipotálamo mayoría de casos leves a moderados)
sueño nocturno, ya que, administrado posterior, pero con proyecciones por es ligeramente superior a la de placebo
antes de acostarse (a una dosis diaria todo el cerebro–, la acción de pitolisant (41%) y similar a la de modafinilo (55%).
de 4,5 g/día), aumenta las fases 3 y sobre los receptores H3 ejerce una La cefalea (11%) y el insomnio (9%) son
4 del sueño y aumenta la latencia de potenciación prolongada de la transmi- las reacciones adversas más frecuentes
sueño, mientras reduce la frecuencia sión histaminérgica capaz de aumentar y las que provocan más retiradas del
de inicio de periodos de sueño REM. el estado de alerta y vigilia. En base a tratamiento, aunque también destacan
En su desarrollo clínico, que constó ello, el medicamento, designado como los trastornos gastrointestinales –náu-
fundamentalmente de 4 ensayos con huérfano, ha sido autorizado para el seas, vómitos o diarrea–, psiquiátricos
diseño apropiado y una duración del tratamiento por vía oral de la narcolep- –ansiedad, irritabilidad o depresión– y
tratamiento de entre 4 y 8 semanas, el sia con o sin cataplejía en adultos. aumento de peso. Con un riesgo no
estudio pivotal reveló que, a una dosis desdeñable de interacciones farmaco-
máxima de 9 mg/día, el fármaco con- La eficacia del fármaco en la indicación lógicas, pitolisant presenta un perfil de
seguía reducir en 16 el número de ata- y dosis autorizadas ha sido contrastada seguridad diferente al de modafinilo
ques semanales de cataplejía desde un mediante dos ensayos pivotales mul- (menor gravedad, menor incidencia de
valor basal de 23,5 (valores promedio), ticéntricos de fase 3 y con un diseño algunas reacciones adversas y un apa-
una eficacia significativamente supe- adecuado: aleatorizados, doble ciego, rente menor potencial de dependen-
rior a placebo (que solo los reducía en de grupos paralelos y controlados por cia) y al de oxibato (menor potencial
4 desde un valor basal de 20,5 ataques placebo y modafinilo, de 8 semanas de abuso y menor riesgo de reacciones
semanales; p= 0,0008). Su perfil de duración. En uno de ellos, pitolisant adversas graves).
seguridad se considera aceptable, aun mostró superioridad sobre placebo en
con la posibilidad de desencadenar términos de reducción de la somnolen- En definitiva, pitolisant ha demostrado
reacciones adversas graves (depre- cia diurna excesiva, con una diferencia una eficacia superior a placebo en pa-
sión respiratoria y sedación profun- media tras ajuste a valores basales de cientes adultos con narcolepsia, siendo
da), siendo el potencial de abuso el -3,3 puntos (p< 0,05) en la escala ESS. capaz de reducir significativamente
principal inconveniente asociado a su No alcanzó, en cambio, significación la somnolencia diurna excesiva y la
uso. También puede empeorar algunas estadística en el otro ensayo (diferencia incidencia de la cataplejía, pero aún
comorbilidades, como las alteraciones de solo -1,9 puntos; p= 0,065), posi- persisten ciertas dudas sobre la mag-
del ánimo, el síndrome de apnea obs- blemente por la diferencia en las dosis nitud del beneficio clínico, sobre todo,
tructiva del sueño, la enuresis o el so- estudiadas. Los resultados de las varia- por la limitación de los datos clínicos a
nambulismo, entre otras, si bien puede bles secundarias –por ejemplo, la tasa largo plazo (en una enfermedad cróni-
mejorar algunas como la obesidad y de respondedores según la puntuación ca que requerirá tratamientos prolon-
ESS o la capacidad de mantener la gados). Así, puede considerarse por el
168
momento como una nueva alternativa Figura 9. Estructuras químicas de los de fármacos usados para tratar la narcolepsia.
terapéutica a modafinilo u oxibato
sódico en segunda línea, teniendo en
cuenta las características individuales
del paciente, su perfil de seguridad y
posología (más cómoda que oxibato).
Inaugura un mecanismo de acción en Pitolisant
una enfermedad rara, pero represen-
ta solo un tratamiento sintomático
que no va a variar sustancialmente
la terapéutica. Los estudios posco-
mercialización y la farmacovigilancia
serán esenciales para caracterizar en
profundidad el balance beneficio-ries-
go del nuevo fármaco a largo plazo y Metilfenidato Oxibato de Sodio Modafinilo
esclarecer su prometedor papel como
una potencial primera línea en el
tratamiento de la narcolepsia (Fernán-
dez-Moriano, 2021).
PREVENCIÓN tratamiento y a la vez una medida
Por último, merece una breve mención profiláctica necesaria para evitar que
otro fármaco activo por vía oral que se agudice el problema. Varios autores
ya ha sido autorizado por la EMA, pero Habida cuenta de las limitadas opcio- y organismos (como la Sociedad Mun-
no comercializado todavía en España: nes de prevención en la narcolepsia, dial del Sueño) plantean para ello 10
solriamfetol (Sunosi®). Indicado para más allá de intentar evitar los factores pautas básicas:
mejorar la vigilia y reducir la som- desencadenantes de los ataques de
nolencia diurna excesiva en adultos cataplejía que puedan conocerse (por • 1. Instaurar una regularidad de los
con narcolepsia (con o sin cataplexia), ejemplo, episodios de estrés, emocio- horarios: establecer unas horas más
o con apnea obstructiva del sueño nes intensas, etc.), este punto toma o menos fijas para despertarse y
refractaria a un tratamiento específico. mayor relevancia en el manejo del acostarse todos los días, ya que los
No se han caracterizado por comple- insomnio. A este respecto, cualquier cambios constantes en los horarios
to los mecanismos por los cuales es opción terapéutica debe pasar nece- de sueño aumentan la probabilidad
capaz de mejorar la vigilia, pero se ha sariamente por una adecuada higie- de que se generen dificultades gra-
sugerido que su efecto podría mediar- ne del sueño, esto es, la realización ves y crónicas para dormir.
se por su actividad como inhibidor de sistemática de una serie de medidas
la recaptación de dopamina y nora- relacionadas con el estilo de vida de la • 2. Mantener unas condiciones
drenalina. En un estudio aleatorizado, persona que buscan prevenir com- ambientales adecuadas, entre las
doble ciego y controlado con placebo, portamientos afianzadores del insom- que destacan la temperatura (ópti-
un tratamiento de 12 semanas con nio y potenciar aquellos hábitos que mamente alrededor de los 18-21ºC),
solriamfetol (150 mg/día) en pacientes mejoran la calidad del sueño (Merino ausencia de ruidos y luz, o la se-
con narcolepsia indujo una mejora sig- et al., 2016). El concepto de higiene del lección siempre que sea posible de
nificativa de la capacidad de mantener sueño como una necesidad para alcan- un colchón –de firmeza media– y
la vigilia –determinada una diferencia zar un sueño saludable que comporte almohada –ni muy alta ni de plumas–
media de +7,7 min frente a placebo de una mejor calidad de vida ha plan- cómodos y al gusto. La importancia
la latencia del sueño en el test MWT– y teado cuestiones interesantes, desde de la temperatura es clara: la tempe-
una reducción notable de la somno- conceptos cuantitativos como cuántas ratura corporal disminuye de forma
lencia diurna excesiva, demostrada por horas hay que dormir, hasta todos paulatina al descenso del metabo-
una disminución media de -3,8 puntos aquellos factores cualitativos que lismo basal, de modo que, al llegar
de diferencia frente a placebo en la ayudan a conseguir un mejor descanso, a la fase REM, el hipotálamo deja de
escala ESS (p< 0,0001), mejorando el como la importancia de los horarios, el regularla y el organismo pasa a tener
estado clínico global de los pacientes. entorno ambiental, la alimentación y el un comportamiento poiquilotermo;
deporte; se sabe que cada componente así, por ejemplo, una temperatura
individual se relaciona con una mejor ambiente excesivamente fría pro-
calidad y duración del sueño. mueve el movimiento corporal como
medio de generación de calor, lo que
La instauración de una adecuada hi- predispone a la reducción de la du-
giene del sueño es, pues, pilar del ración del sueño y su interrupción.
169
De igual modo, las luces brillantes dormir, no para actividades que en la vida diaria de los pacientes y, por
por la noche pueden reducir la pro- puedan distraer del sueño (incluyen- tanto, son tratadas mayoritariamente
ducción de melatonina, retrasando la do el trabajo). Este es un punto de en el ámbito ambulatorio, siendo en
conciliación del sueño. especial relevancia en la población muchos casos necesario un tratamien-
adolescente: si bien lo ideal sería to prolongado o crónico.
• 3. Evitar comidas copiosas, dema- apagar el móvil o dejarlo fuera de la
siado picantes o con muchos azú- habitación durante la noche, debe En ese contexto, y en mayor medida
cares cerca de la hora de acostarse, recomendarse la evitación del uso en el caso del insomnio (el trastorno
no siendo conveniente irse a la cama de dispositivos electrónicos con del sueño que más frecuentemente
con hambre o sed. Lo más aconse- emisión de luz al menos 2 horas refieren los pacientes en las farma-
jables es comer a horas regulares, y antes del horario de sueño habitual, cias), es la figura del farmacéutico
tomar algo ligero de cena antes de y en tal caso, utilizar programas que comunitario la que cobra un especial
acostarse (por ejemplo, un vaso de cambien el espectro de emisión de interés, pues todos los medicamentos
leche o un yogur, ya que los produc- luz de los dispositivos electrónicos hipnóticos disponibles en España con
tos lácteos contienen triptófano, que desplazando la emisión de luz azul y esa indicación de tratamiento son de
facilita la inducción al sueño). verde hacia el amarillo, anticipando dispensación en farmacia comunitaria.
el momento de acostarse. Además, de las casi 200 presentacio-
• 4. Limitar la ingesta de sustancias nes comerciales autorizadas, más de
con potencial efecto estimulan- • 9. Implantar y seguir una rutina que 50 corresponden a medicamentos no
te (tales como café, té, bebidas nos prepare mental y físicamente sujetos a prescripción médica, o de
energéticas, tabaco-nicotina, etc.), para el momento de ir a la cama, dispensación libre por el farmacéutico,
especialmente por la tarde-noche a con tareas como lavarse los dientes, como pueden ser muchos medicamen-
partir de las 17:00 h o unas 6 horas ponerse el pijama, preparar la ropa tos tradicionales a base de plantas o
antes de irse a dormir. No es reco- para el día siguiente, leer algo poco aquellos con principios activos como
mendable tratar de usar el alcohol estimulante, etc. difenhidramina o doxilamina. Aten-
como hipnótico, sino que se acon- diendo al hecho de que cada día más
seja evitar su consumo por la noche • 10. Practicar rutinas de relaja- dos millones de pacientes y usuarios
(unas 4 horas antes de meterse en la ción antes de dormirse –como las acuden a las más de 22.000 farmacias
cama), pues aunque puede inducir el técnicas de respiración– puede ser españolas, y que en ellas se ofrecen al
sueño, acorta su duración. útil para conciliar el sueño. Algunos año más de 182 millones de consejos
ejemplos clásicos son imaginarse sanitarios, parece evidente el poten-
• 5. Irse a la cama solo cuando se que el abdomen es un globo que cial divulgador del farmacéutico como
tenga sueño, intentando limitar el se hincha lentamente y luego se profesional sanitario, así como su in-
tiempo de permanencia en la cama deshincha, o imaginar que pasan las cuestionable papel para canalizar hacia
a 7-8 horas, ya que permanecer en nubes y en cada una escribe men- el médico a personas con problemas
la cama durante mucho tiempo pue- talmente una de sus preocupaciones relevantes de salud, para un estudio
de producir un sueño fragmentado para que se las lleve el viento. clínico detallado. La farmacia cons-
y ligero. tituye un centro accesible y ubicuo
capaz de suministrar una información
• 6. Evitar el descanso diurno y las PAPEL ASISTENCIAL rigurosa y veraz, pieza clave para au-
condiciones que lo favorezcan: en DEL FARMACÉUTICO mentar la visibilidad de los trastornos
casos concretos, se puede permitir del sueño en la sociedad, y ofrecer un
una siesta después de comer, de du- servicio sanitario de máximas garan-
ración no superior a 30 minutos. Todos los profesionales farmacéuticos, tías y con la debida confidencialidad.
desde sus diversos ámbitos de actua- Contribuye también a la detección
• 7. Realizar ejercicio físico de forma ción y competencias, pueden contri- precoz de agudizaciones del insom-
regular, preferiblemente suave (pa- buir de forma sustancial al adecuado nio, a la promoción de un uso racional
sear, nadar o bicicleta) y al menos 3 asesoramiento y asistencia sanitaria de los medicamentos hipnóticos y a
horas antes de acostarse (para evitar a los pacientes con trastornos del facilitar su disponibilidad, con claras
su efecto estimulante). sueño, acaso con más posibilidades de implicaciones en la sostenibilidad del
actuación en relación a los afectados Sistema Nacional de Salud.
• 8. En la medida de las posibilidades, por insomnio. Teniendo en cuenta las
evitar actividades excitantes en las particularidades comentadas en la Por otro lado, el papel del farmacéu-
horas previas a acostarse y también presente revisión, se comprende que tico especialista a nivel hospitalario
en la cama, como ver la televisión, los trastornos del sueño son enferme- también tiene una indudable influen-
usar dispositivos móviles, etc. La dades con un mayor o menor compo- cia en la consecución de los mejores
cama es fundamentalmente para nente de cronificación y gran impacto resultados en salud de la farmaco-
170
terapia, orientada principalmente al trastornos del sueño, aunque muchas ne del sueño, independientemente
tratamiento de pacientes que han sido personas piensen lo contrario, pueden del tratamiento farmacológico o no
ingresados por complicaciones de sus prevenirse e incluso tratarse, buscan- farmacológico establecido para lograr
trastornos de sueño o comorbilidades do “combatir” el alto porcentaje de una restructuración de las horas del
asociadas con ellos. Resulta clave su afectados que no buscan ayuda por ese sueño y del ciclo sueño-vigilia. Desde
participación en el equipo multidis- motivo. Además, ayudar a visibilizar la farmacia se puede preparar una hoja
ciplinar encargado del abordaje, por la falta o mala calidad del sueño como informativa para los pacientes con
ejemplo, de patologías como la narco- un problema de salud y una epidemia los puntos recogidos en el apartado
lepsia, teniendo en consideración que global puede contribuir a impulsar la anterior [véase Prevención], pudien-
fármacos como el oxibato sódico o el búsqueda de alternativas satisfactorias do también potenciar la práctica de
pitolisant son de dispensación exclusi- con programas de investigación y así técnicas de relajación. Si, a pesar de
va (o casi) en hospital. minimizar los daños y consecuencias ello, la persona afectada no pudiera
de este mal para toda la sociedad. dormirse rápidamente, es conveniente
Dado el alto impacto socio-sanitario y transmitirles que el no poder conciliar
económico que tienen los trastornos Aprovechando fundamentalmente el el sueño pronto no debe suponer un
del sueño, con la integración efec- acto de la dispensación, el farmacéu- motivo de demasiada inquietud: se
tiva del farmacéutico en los equipos tico puede aportar a los pacientes debe tratar de no mirar el reloj y, si no
multidisciplinares y la necesaria información fácilmente comprensible, lograra relajarse, puede levantarse de
coordinación con otros profesionales pero con rigor científico, sobre: a) los la cama y hacer algo poco estimulante,
sanitarios de atención primaria y es- medicamentos hipnóticos: incidiendo como leer, sin regresar a la cama hasta
pecializada (elaboración de protocolos sobre su objetivo y mecanismo, las que aparezca la somnolencia (Álamo et
y guías, unificación de criterios entre peculiaridades de conservación (si las al., 2016).
los diferentes profesionales, historia hubiera), el momento óptimo de admi-
clínica compartida, etc.), se pueden nistración, la posibilidad e importancia En líneas generales se recomienda que,
identificar varias vías asistenciales de interacciones con otros medica- cuando se utilicen hipnóticos para el
enfocadas al abordaje y asesoramiento mentos (incluidos los de automedica- tratamien¬to del insomnio, se haga
práctico a los pacientes o, en su caso, a ción), etc.; y b) su pauta de administra- uso de ellos a corto plazo (no más de
los familiares. ción: se puede aconsejar la adaptación 2-4 semanas) y con la mínima dosis
de la toma coincidiendo con eventos eficaz; se acepta que como primera
cotidianos o aportar diagramas que línea del tratamiento del insomnio se
I. Educación sanitaria ayuden a relacionar la medicación con opte tanto por una pauta de benzo-
orientada a la prevención hábitos de vida. En su totalidad serán diazepinas como por otros agentes
tratamientos de uso por vía oral que no benzodiazepínicos, ya que no hay
A la hora de afrontar un episodio agudo pueden requerir su administración dife¬rencias demasiado significativas
o cronificado de insomnio, el farma- con cierta antelación al sueño, y que entre ambos grupos en términos de
céutico debe transmitir al paciente, pueden necesitar un periodo variable eficacia. No se recomienda la utiliza-
con la sensibilidad adecuada a cada de tiempo para el desescalado. ción de hipnóticos a largo plazo y, si se
caso, una información clara, concisa y realiza, debe ser bajo estricto control
rigurosa de lo que es el trastorno, de Se debe advertir que muchos pa- mé¬dico. Tampoco es aconsejable el
cómo puede prevenirse, de las enfer- cientes que dicen tener insomnio en uso de hipnóticos entre la población
medades con las que puede relacio- realidad sobreestiman la duración de anciana debido a su elevada comorbili-
narse y de las posibles complicaciones la latencia (tiempo transcurrido hasta dad y su desfavorable relación ries¬-
que pueden surgir si no se atiende la conciliación del sueño) e infravalo- go/beneficio.
adecuadamente su presencia. En el ran, por el contrario, la duración del
caso de un paciente con narcolepsia, sueño en comparación con registros
es conveniente dejar claro que se trata objetivos (polisomnográficos). Por lo II. Detección precoz y
de un trastorno crónico con escasas tanto, lo que realmente distingue al abordaje o derivación
posibilidades de prevención, pero que insomnio es el conjunto de síntomas
puede ser controlado eficazmente con relacionados con la calidad y duración Como complemento del ineludible
un tratamiento apropiado y una buena del sueño que son percibidos como papel como educador sanitario, la de-
adherencia al mismo. El objetivo inicial limitantes, molestos o desfavorables tección por parte del farmacéutico de
en ambos casos es conseguir o asegu- por el paciente. los casos de insomnio leve y/o autoli-
rar que el paciente se implique activa- mitados (situaciones de nerviosismo,
mente en la resolución de su patología. Para intentar atenuar su incidencia estrés o por cambios en el ritmo de
sobre la calidad de vida del paciente, vida) en su interacción con el paciente
Es importante que desde la farmacia es fundamental instruirles y fomen- puede permitir una resolución directa
se incida sobre el hecho de que los tar las medidas de la correcta higie- mediante el Servicio de Indicación, a
171
través de la dispensación de medica- • Urológicas: prostatismo. situaciones que requieren estudio

mentos no sujetos a prescripción mé- por el médico, algunos autores han
dica, sobre todo ante adultos jóvenes, • Endocrinas: hipertiroidismo, enfer- planteado como criterios de deriva-
junto con el resto de recomendaciones medad de Cushing, enfermedad de ción desde la farmacia los siguientes:
no farmacológicas para restaurar el Addison, diabetes. a) edad del paciente inferior a 2 años
ritmo normal de sueño-vigilia. Si se o superior a 65 años; b) aparición y
considera preciso el empleo de algún • Reumatológicas: artrosis, artritis, persistencia de síntomas –al menos
medicamento hipnótico, se recomien- fibromialgia. 3 veces por semana durante 1 mes–
dan fitofármacos o antihistamínicos como la somnolencia diurna, el bajo
H1 (por ser los hipnóticos más suaves), • Dermatológicas: psoriasis y otras rendimiento o la falta de concen-
utilizando la dosis mínima eficaz y patologías que cursen con prurito. tración, irritabilidad, fatiga, falta de
durante un periodo de tratamiento energía o estrés; c) coexistencia de
que no debe exceder de 1 semana; una • Cáncer: dolor. enfermedades psiquiátricas u orgáni-
estrategia a considerar inicialmente es cas (como asma, dolor o síndrome de
administrar el fármaco de manera in- • Perimenopausia. piernas inquietas, entre otras), o el tra-
termitente (por ejemplo, una noche de tamiento con fármacos betabloquean-
cada dos). No obstante, el farmacéuti- • Enfermedades mentales: incluyendo tes, teofilina, antidepresivos, levodopa,
co deberá orientar al paciente hacia la trastornos de ansiedad (insomnio interferón o que estén en proceso de
consulta del médico en casos en que de conciliación), trastornos depre- suspender un tratamiento con benzo-
sea pertinente la investigación clíni- sivos (fragmentación del sueño y diazepinas (Cuéllar, 2014).
ca, por ejemplo, ante problemas del despertar precoz), trastorno bipo-
sueño de carácter moderado a severo lar, trastorno obsesivo-compulsivo Es preciso recordar que los casos
o prolongados, o bien cuando existan (insomnio de conciliación y mante- dudosos o aquellos más graves, per-
determinadas circunstancias que así nimiento), trastornos por estrés pos- sistentes o complejos de trastornos
lo aconsejen. traumático (fragmentación del sueño del sueño (por ejemplo, insomnio
y pesadillas), o el abuso y/o depen- asociado con sospecha de trastornos
En pos de la detección precoz, el dencia de sustancias, como alcohol y de la respiración, síndrome de pier-
farmacéutico debe tener presente una otras drogas de abuso estimulantes. nas inquietas o parasomnias) deberán
serie de condicionantes médicos, tanto diagnosticarse y abordarse terapéu-
patologías como tratamientos farma- Consumo de sustancias y fármacos: ticamente en las Unidades del Sueño
cológicos, que se relacionan con una especializadas que están disponibles
mayor frecuencia de aparición de in- • Alcohol, tabaco, cafeína, té. en algunos hospitales (pueden incluir
somnio, bien como causa o bien como farmacéuticos), haciendo posterior-
efecto del mismo, de modo que su • Estimulantes del SNC (anfetaminas, mente un seguimiento del paciente
presencia en un determinado paciente metilfenidato). en las unidades de Atención Prima-
pueda hacer sospechar del riesgo de ria correspondientes. Sería deseable
un trastorno del sueño si se acompaña • Antihipertensivos y diuréticos. establecer protocolos consensuados
de manifestaciones específicas. Entre de derivación a la Unidad del Sueño,
los antecedentes personales posible- • Citostáticos y opioides. así como programas de colaboración
mente relacionados con el insomnio se entre la atención primaria y la espe-
han descrito: • Hormonas tiroideas. cializada adaptados a cada realidad
asistencial, contando con la partici-
Enfermedades: • Corticoides. pación de los distintos profesionales
sanitarios que atenderán al paciente,
• Cardiovasculares: coronariopatías, • Fenilefrina, pseudoefedrina. para la mejora de la calidad y eficiencia
arritmias, insuficiencia cardiaca. en la atención de los trastornos del
• Broncodilatadores (teofilina). sueño. Se puede acceder a un listado
• Respiratorias: EPOC, asma, fibrosis actualizado de la disponibilidad de este
quística. • Antidepresivos (IMAO, ISRS, ISRSN, tipo de Unidades específicas en la pá-
bupropión). gina web de la Sociedad Española del
• Neurológicas: migraña, demencia, Sueño (https://ses.org.es/pacientes/
enfermedad de Parkinson, tumores • Algunos hipnóticos de vida media, mapa-unidades-del-sueno/); desde
del SNC, epilepsia. ultracorta o corta/supresión de ellas, los especialistas podrán orientar
algunos hipnóticos. y asesorar a los pacientes a sobre la
• Gastrointestinales: reflujo gastroe- posibilidad de enrolarse en asociacio-
sofágico, colon irritable. A fin de discernir cuándo el insomnio nes de pacientes, como la Asociación
es un caso autolimitado frente a otras Española de Narcolepsia e Hipersom-
172
nias Centrales o la Asociación Española una dispensación de continuación, detectar, atenuar y resolver la posible
de Enfermos del Sueño que pueden evaluará si el medicamento está siendo aparición de resultados negativos y
brindarles información muy diversa eficaz y seguro, fundamentalmente problemas relacionados con la farma-
sobre la patología y los nuevos tra- verificando si ha habido cambios en el coterapia. La farmacovigilancia ante
tamientos, acompañamiento, apoyo tratamiento (duración, pauta posológi- posibles reacciones adversas (con su
(incluyendo el aspecto económico) y ca, adición de nuevos medicamentos, correspondiente notificación, en su
diversos servicios socio-sanitarios, etc.) y si el paciente ha experimentado caso, al Sistema Nacional de Farmaco-
como asistencia psicológica. algún problema que haga sospechar vigilancia) o fenómenos de tolerancia
de una reacción adversa, interacción, o dependencia, y la identificación y
contraindicación, etc. prevención de interacciones farma-
III. Optimización de cológicas y contraindicaciones del
la farmacoterapia Como en otras enfermedades que tratamiento hipnótico o anti-narcolép-
requieren tratamientos prolongados, tico –y, en su caso, la activación de la
Una vez establecido el diagnóstico de la adherencia –tanto al tratamiento ruta asistencial que asegure un cambio
un trastorno del sueño, como profe- farmacológico como a las terapias no temprano de tratamiento– revertirán
sional sanitario experto en el medica- farmacológicas– ha sido descrita como en una mejor calidad de vida de los pa-
mento, el farmacéutico debe velar por uno de los factores de mayor influen- cientes. Para ello, junto a la recomen-
el uso seguro y eficaz de los mismos, cia sobre los resultados de la tera- dación de consultar las fichas técnicas
para que los pacientes alcancen el péutica del insomnio y la narcolepsia. autorizadas de los medicamentos, si se
máximo beneficio clínico. Esto es apli- Así pues, de nada sirve un diagnóstico tiene en consideración que la informa-
cable tanto en el entorno hospitalario, preciso y la selección personalizada ción científica se actualiza constante-
donde acudirán los pacientes con pa- del fármaco y de la pauta posológica mente, cobran especial relevancia las
tologías más graves o ante complica- más científicamente rigurosas, si el bases de datos que contienen infor-
ciones de la enfermedad, como a nivel paciente no concede la importancia mación actualizada y pormenorizada
comunitario, pues el farmacéutico co- requerida al estrecho cumplimiento de sobre aspectos farmacológicos. Es el
nocerá toda la medicación que utilizan las indicaciones recibidas. Resulta muy caso, por ejemplo, de la base de datos
estos pacientes, no solo la prescrita importante reforzar la promoción de de medicamentos y productos de
frente al insomnio o la narcolepsia, la adherencia desde la farmacia, espe- parafarmacia BOT PLUS, que permite,
sino también los tratamientos para cialmente en pacientes con trastornos entre otras funcionalidades, la detec-
enfermedades concomitantes, medica- de larga duración y, por la mayor gra- ción y evaluación de interacciones
mentos que no necesitan prescripción, vedad de los riesgos, quizás con mayor farmacológicas entre múltiples medi-
el uso de complementos alimenticios, importancia en el caso de la narcolep- camentos y/o principios activos.
etc. En líneas generales, las instruccio- sia. Las estrategias para asegurar una
nes dadas por el médico respecto a un implicación activa en el tratamiento Para terminar, como complemento a
tratamiento prescrito deben ir siempre deben desarrollarse de forma perso- lo expuesto en apartados anteriores,
complementadas con recomendacio- nalizada, con el paciente y la familia, conviene tener presente algunos con-
nes relativas a la buena higiene del fomentando su confianza en los fár- ceptos sobre el perfil beneficio-riesgo
sueño reforzadas por el farmacéutico. macos administrados y recomendando de los fármacos hipnóticos más comu-
la toma de la medicación cada día nes, que se recogen a continuación:
En el momento de la dispensación preferiblemente a la misma hora y en
de cualquier medicamento hipnótico, las mismas condiciones de ingesta de • Los principales eventos adversos
el farmacéutico comprobará que el alimentos. Pueden incluir información asociados al uso de benzodiazepinas
paciente cuenta con toda la informa- verbal y escrita y recursos interactivos, son la somnolencia, la confusión, la
ción necesaria para su uso óptimo. debiendo siempre recordarles que las amnesia y una coordinación merma-
Ello requiere averiguar si existe algún consecuencias de la falta de adheren- da, que afecta considerablemente a
criterio que impida la dispensación, cia pueden ir desde un empeoramien- las habilidades manuales. Esto puede
por ejemplo, alergia a algún compo- to de la calidad de vida, una falta de tener importantes repercusiones
nente del medicamento, una contrain- control de la enfermedad y una mayor en personas de edad avanzada, y
dicación absoluta o interacciones con probabilidad de recaídas, complicacio- especialmente en aquellas en las
otros medicamentos (o alimentos), una nes o ingresos hospitalarios, hasta la que exista cierto deterioro cognitivo
duplicidad o una situación fisiológica aparición de efectos secundarios. (demencias, síndrome confusional
especial. Si es la primera vez que el agudo) a las que puede deteriorar
paciente va a utilizar dicho medica- Pero, sin duda, uno de los aspectos su capacidad para andar y propiciar
mento, la labor del farmacéutico será más relevantes en que los farmacéu- caídas y, en consecuencia, incre-
asegurar que el paciente –o, en su ticos pueden y deben participar es el mentar el riesgo de fracturas, lo cual
caso, los familiares– conocen para qué relativo a un adecuado seguimiento representa uno de los motivos prin-
es y su correcto proceso de uso. Ante farmacoterapéutico, que permitirá cipales por los que no se recomienda
173
el uso de BZD en ancianos para el del 90%). Ambos se asocian con Su administración continuada facilita
tratamiento del insomnio. eventos adversos similares a los de la re¬gulación del ritmo circadiano
las BZD, cuya incidencia se relacio- del sueño, siendo una alternativa a
• La acción de duración prolonga- na con la dosis usada y es mayor en considerar en pacientes en que otros
da e impredecible de muchas BZD pacientes ancianos. hipnóticos puedan resultar proble-
es importante en relación con sus máticos, pero sin perder de vista que
efectos adversos, pero incluso las • Los antihistamínicos H1 son algo me- la melatonina tiene un efecto hipnó-
de duración corta, como el loraze- nos eficaces como hipnóticos y tam- tico muy modesto (puede requerir
pam (por ejemplo, Orfidal®) pueden poco están exentos de estos riesgos, varios días de tratamiento hasta
perjudicar el rendimiento laboral y la aunque en este caso la dependencia alcanzar una respuesta clínica signifi-
conducción de vehículos durante el no parece ser un problema real. cativa, la cual solo llega a manifestar-
día siguiente a su administración. En Entre ellos, es habitual que la difen- se en un 30-40% de los pacientes).
cualquier caso, la recomendación de hidramina, por su perfil farmacoci-
evitar la conducción de vehículos o el nético, pueda causar somnolencia • Aunque la melatonina presenta un
manejo de maquinaria al día siguiente residual de forma más frecuente que perfil toxicológico manifiestamente
sería extensible a todos los hipnóti- la doxilamina. No se aconseja su uso benigno –sin problemas de depen-
cos como medida de precaución. continuo durante > 1-2 semanas y dencia o insomnio de rebote tras
más bien se manejan como trata- la finalización del tratamiento– en
• Es importante tener en cuenta que miento de episodios puntuales de comparación con otros fármacos
las BZD muestran un efecto sinér- insomnio. Las interacciones farma- hipnóticos, puede verse implicada
gico en combinación con otros cológicas más relevantes de ambos en interacciones farmacológicas.
depresores centrales y con el etanol. son aquellas que se producen a nivel Por ejemplo, en aquellos pacien-
Además, las benzodiazepinas y sus farmacodinámico con otros hipnóti- tes en tratamiento cró¬nico con el
“primos”, los fármacos Z (zolpidem, cos o depresores centrales (alcohol, antidepresivo ISRS fluvoxamina, que
zopiclona), pueden producir insom- BZD, fármacos Z, barbitúricos, etc.) es un inhibidor de las isoformas del
nio de rebote si se suspende brus- y con aquellos con efectos anticoli- citocromo P450 CYP1A2 y CYP2C19
camente el tratamiento, por lo que nérgicos (antidepresivos tricíclicos, (responsables de la metabolización
requieren una retirada gradual. antipsicóticos atípicos, etc.). de melatonina), la administración
concomitante de ambos fármacos
• Las contraindicaciones absolutas • El uso de doxilamina requiere pre- puede incrementar hasta 12 veces la
de las BZD son: la miastenia gravis, caución especial en mayores de 65 Cmáx de la melatonina.
glaucoma de ángulo estrecho, insufi- años y pacientes con insuficiencia
ciencia respiratoria grave, síndrome hepática o renal, debiendo valorarse • No debe hacerse un uso indiscrimi-
de apnea obstructiva del sueño e su utilización en situaciones en las nado de plantas medicinales para
insuficiencia hepática grave (la in- que su efecto anticolinérgico pueda combatir el insomnio bajo la justi-
suficiencia hepática leve-moderada resultar perjudicial (glaucoma, ten- ficación de estar usando “remedios
obliga a usar BZD que se metaboli- sión baja, retención urinaria, etc.). naturales” que, por el mero hecho
cen por glucuronidación para evitar En cambio, la difenhidramina no se de ser “naturales”, se asumen como
efectos tóxicos por bioacumulación). recomienda en mayores de 65 años seguros. Entre ellas, el referente es
El uso de BZD parece estar relacio- por sus efectos anticolinérgicos, y se quizá la valeriana (Valeriana offici-
nado a un posible aumento del ries- encuentra contraindicado de forma nalis), sobre la cual se debe advertir
go congénito de malformaciones en absoluta en asma, glaucoma, enfise- del riesgo, aunque poco frecuente,
el primer trimestre de gestación, por ma pulmonar y retención urinaria. de algunas reacciones adversas –
lo que tampoco deben ser usadas Los dos fármacos están, además, como sedación prolongada o som-
durante el embarazo. contraindicados ambos en embara- nolencia, confusión, dolor de cabe-
zo y lactancia, no recomendándose za, depresión, dispepsia, taquicardia
• Zolpidem se metaboliza intensa- tampoco su uso en sujetos menores sinusal y prurito– relacionadas con
mente en el hígado, dando lugar a de 18 años, ya que pueden desa- su uso incluso por periodos bre-
metabolitos inactivos, y carece de rrollar reacciones paradójicas de ves (días); se han descrito también
efecto inductor sobre las enzimas hiperexcitabilidad. reacciones paradójicas que incluyen
microsomales hepáticas, por lo que estimulación del SNC y agitación,
tiene un menor riesgo de inducir • La melatonina se debe administrar sobre todo en niños y ancianos. La
interacciones farmacocinéticas a 1-2 h antes de acostarse, después administración de valeriana durante
este nivel sobre otros fármacos. de haber ingerido algún alimento: periodos prolongados puede con-
Zopiclona se absorbe y fija a la es preciso recordar que las formu- ducir a cierto grado de dependencia
seroalbúmina en menor proporción laciones de liberación prolongada susceptible de provocar un leve sín-
que el zolpidem (que lo hace en más deben ser ingeridas sin fragmentar. drome de abstinencia si se suspende
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el tratamiento bruscamente. No mexicana (V. edulis), o valeriana de la tenido en valepotriatos y baldrinal.

deben utilizarse extractos de India (V. indica), por el posible riesgo
otras valerianas, como la valeriana citotóxico debido a su elevado con-
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REVISIÓN

Resumen Fernández Moriano C. Trastornos del sueño: abordaje farmacoterapéutico.

INTRODUCCIÓN Y ENFOQUE la consciencia, en el que se produce y, por tanto, es fundamental para el

2 El GABA, presente en todo el cerebro (pero cuya mayor concentración está en el

de la glándula pineal, los pinealocitos,

De hecho, la melatonina se sintetiza

CLASIFICACIÓN • 2. Trastornos de la respiración no, agotamiento y bajo rendimiento

INSOMNIO Tabla 1. Clasificación de los trastornos de insomnio. Subtipos clínicos y fisiopatológicos.

Según la etiología Insomnio primario: no asociado a otro cuadro clínico

Insomnio secundario o comórbido: consecuencia de otro cuadro clínico

acompañándose de un nivel significa-

3 En realidad, el insomnio no se define únicamente por la disminución de una canti-

4 Con la edad, la duración del sueño nocturno disminuye, la tendencia a presentar

línea de tratamiento farmacológico

derar que el insomnio es un problema en los ensayos clínicos con agentes

6 El paciente indica un punto entre 0 y 10 cm, cuantificando su percepción de cada

Pero las propiedades sedantes de las

La estructura química básica de

fusionado un anillo de benceno y en

7 Algunas BZD se emplean como premedicación antes de la cirugía general o den-

8 Representa más del 40% de todas las dosis de benzodiacepinas consumidas en

retirada gradual de las BZD bajando la

A su favor, en términos de seguridad,

9 La escasa duración de su vida media (40-80 min) hace necesaria su administra-

10 La difenhidramina también posee un efecto antivertiginoso. Aunque a día de hoy

11 Su autorización en la UE fue rechazada por la EMA en 2008 al considerar este

Figura 6. Estructuras químicas de melatonina y ramelteón. conocidos como valepotriatos (dihi-

13 La administración de dosis de valeriana 20 veces mayores a las recomendadas

través de la dispensación de medica- • Urológicas: prostatismo. situaciones que requieren estudio

el tratamiento bruscamente. No mexicana (V. edulis), o valeriana de la tenido en valepotriatos y baldrinal.

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