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    Notas de Enfermeria Melissa

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    NOTA INGRESO

    INGRESA PACIENTE DE AÑOS DE EDAD AL SERVICIO DE URGENCIAS A SALA DE


    PROCEDIMIENTOS BASICOS #1 DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS EN
    COMPAÑIA DE FAMILIAR, SE UBICA EN CAMILLA CON BARANDAS EN ALTO POR
    PROTOCOLO DE LA INSTITUCION Y SEGURIDAD DEL PACIENTE, AL EXAMEN FISICO SE
    OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, CONSIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS
    MENTALES, TOLERANDO OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE ,EXTREMIDADES COMPLETAS
    MOVILES, RECIBE VALORACION MEDICA EL CUAL GENERA ORDENES MEDICAS LAS
    CUALES SE VERIFICAN Y SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS SE CANULA ACCESO
    VENOSO PERIFERICO CON PREVIA TECNICA ASEPTICA Y CUMPLIENDO PROTOCOLOS
    DE DESINFECCION INSTITUCIONAL CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL,
    QUEDANDO ACCESO EN DE MIEMBRO SUPERIOR CON CATETER # CON CONECTOR
    LIBRE DE AGUJA, CUBIERTO CON TEGADERM LIMPIO Y SECO ROTULADO CON
    PROTOCOLO INSTITUCIONAL SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFECCION, SE IRRIGA
    ACCESO CON JERINGA PRELLENADA DE 10 ML DE SSN AL 0.9%, SE INDAGA SOBRE
    POSIBLES ALERGIAS A MEDICAMENTOS LAS CUALES NIEGA, SE ADMINISTRAN
    MEDICAMENTOS FORMULADOS SIN NINGUNA COMPLICACION,SE BRINDA EDUCACION
    SOBRE EL CUIDADO Y RIESGOS DE FLEBITIS EN EL SITIO DE PUNCION Y PROTOCOLO
    DE CAIDA LOS CUALES REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR, SE DILIGENCIA PROTOCOLO
    DE CAIDA Y CONSENTIMIENTO INFORMADOS, PENDIENTE

    NOTA DE RECIBO
    SIENDO LAS 7+00 RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS UBICADO EN
    CAMILLA # CON BARANDAS EN ALTO POR PROTOCOLO DE LA INSTITUCIÓN Y
    SEGURIDAD DEL PACIENTE, AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTO,
    ALERTA, CONSIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS MENTALES, TOLERANDO
    OXIGENO A MEDIO AMBIENTE, CON ACCESO VENOSO PERIFÉRICO EN MIEMBRO
    SUPERIOR CON CONECTOR LIBRE DE AGUJA CUBIERTO CON TEGADERM LIMPIO Y
    SECO, EXTREMIDADES COMPLETAS Y MOVILES, CON MANILLA Y TABLERO DE
    IDENTIFICACIÓN CORRECTOS, CON COMPAÑÍA DE FAMILIAR, PENDIENTE

    NOTA SOAPIE
    OBJETIVO
    PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS UBICADO EN CAMILLA # CON BARANDAS
    EN ALTO POR PROTOCOLO DE LA INSTITUCIÓN Y SEGURIDAD DEL PACIENTE, AL
    EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTO, ALERTA, CONSIENTE, ORIENTADO
    EN SUS TRES ESFERAS MENTALES, TOLERANDO OXIGENO A MEDIO AMBIENTE, CON
    ACCESO VENOSO PERIFÉRICO EN MIEMBRO SUPERIOR CON CONECTOR LIBRE DE
    AGUJA CUBIERTO CON TEGADERM LIMPIO Y SECO, EXTREMIDADES COMPLETAS Y
    MOVILES.
    CON SIGNOS VITALES:
    FC: LATIDOS POR MIN
    FR: RESPIRACIONES POR MIN
    SO2: %
    TA:
    T: °C
    ANÁLISIS
    *RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN

    *RIESGO POR ALERGIA A MEDICAMENTOS

    *RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL

    *RIESGO DE RETIRO DE DISPOSITIVOS INVASIVOS

    *RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADOS AL CUIDADO DE LA SALUD

    *RIESGO POR ADMINISTRACIÓN DE ANTICOAGULANTES

    *RIESGO DE FLEBITIS QUÍMICA

    *RIESGO DE DESNUTRICIÓN INTRAHOSPITALARIA

    *RIESGO DE DETERIORO DEL ESTADO DE SALUD

    *RIESGO POR ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO

    PLANIFICACIÓN:

    *CABEZERA A 45 GRADOS.
    *HIGIENE ORAL.
    *BRINDAR MEDIDAS DE HIGIENE Y CONFORT.
    *CONTROL DE SIGNOS VITALES Y REGISTRO.
    *ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS SEGUN KARDEX Y ORDEN MEDICA.
    *CONTROL DE GLUCOMETRIAS.
    *MANEJO DEL DOLOR.
    *CUIDADO Y VIGILANCIA DE CATETER PERFIFERICO.
    *CUIDADOS DE SONDA Y DRENES.
    *BAÑO EN CAMA
    *CAMBIOS DE POSICIÓN CADA 2 HORAS SEGÚN MANECILLAS DEL RELOJ CON
    HIDRATACION DE PIEL,DISMINUCIÓN DE PUNTOS DE APOYO.
    * CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
    *VIGILAR LA INGESTA DE DIETA ORDENADA.
    *ACOMPAÑANTE PERMANENTE.
    *INFORMAR CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE AL MEDICO Y
    ENFERMERA JEFE.

    INTERVENCIÓN:
    PACIENTE QUE SE ATIENDE BAJO TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
    PERSONAL (GUANTES,BATA, TAPABOCAS,GORRO ), ´PREVIO LAVADO DE MANOS.SE
    LE TOMAN SIGNOS VITALES Y GLUCOMETRIAS Y SE RESGISTRAN EN EL
    SISTEMA,PACIENTE QUE SE LE REALIZA HIGINE Y CONFORT SEGUN SU CONDICION
    CLINICA DEL PACIENTE LO AMERITA Y PERMITE,SE LE POSICIONA LA CAMA A 45
    GRADOS,SE LE ADMINISTRAN SUS MEDICAMENTOS SEGUN KARDEX Y ORDEN
    MEDICAS NUEVAS,EXPLICANDO E INFORMASNDO QUE MEDICAMENTO ES Y PARA
    QUE SE ADMINISTRA,SIN REACCIONES ADVERSAS NI COMPLICACIONES,EN EL
    MOMENTO Y SE RESGISTRAN EN EL SISTEMA, SE LE HACEN CAMBIOS DE POSICIÓN
    CADA DOS HORAS CON FAMILIAR, SE REALIZA HIDRATACIÓN DE LA PIEL CON
    CREMA HUMECTANTE, TOLERA Y MANTIENE LOS MISMOS, SE LIBERAN PUNTOS DE
    APOYO CON ALMOHADAS, DURANTE RONDAS DE ENFERMERÍA DE SUPERVISIÓN
    SE VERIFICA CAMA CON BARANDAS ELEVADAS, NIVEL BAJO, FRENO DE
    SEGURIDAD,TOLERA LA VÍA ORAL.

    EDUCACIÓN:
    QUEDA PACIENTE EN CAMA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, HEMODINAMICAMENTE
    ESTABLE, TOLERANDO OXIGENO A MEDIO AMBIENTE ,SE LE EXPLICA AL PACIENTE
    Y A SU ACOMPAÑANTE ACUDIENTE DE LA PACIENTE, LA IMPORTANCIA DE SEGUIR
    CON LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD, USO DE TAPABOCAS, DESINFECCIÓN DE
    MANOS, ADEMAS DE EDUCARLES SOBRE EL USO DEL LLAMADO DE ENFERMERÍA
    ANTES DE MOVILIZAR PACIENTE O SI REQUIERE DEL PERSONAL, ,MANTENER
    BARANDAS DE CAMA ELEVADAS, SE LE HACE PARTICIPE DEL CUIDADO EN LOS
    CAMBIOS DE POSICIÓN,PENDIENTE

    NOTA DE CONTINUA:
    PACIENTE QUE CONTINUA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS , PACIENTE EN
    COMPAÑIA DEL FAMILIAR CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS
    MENTALES, TOLERANDO SU TRATAMIENTO CLINICO Y FARMACOLOGICO SIN
    PRESENTAR RECCION ADVERSA APRENTEMENTE, PENDIENTE , PACIENTE EN CAMA
    CON BARANDAS EN ALTO, PACIENTE QUE ES ATENDIDO CON LOS ELEMENTOS DE
    PROTECCION PERSONAL GORRO, MONOGAFAS, TAPBOCAS N-95, GUANTES Y A SU
    VEZ LAVADO DE MANOS EN SUS 5 MOMENTOS SEGUN PROTOCOLO
    INSTITUCIONAL, SE BRINDAN RECOMENDACIONE EL CUAL REFIERE ENTENDER Y
    ACEPTAR.

    NOTA DE SALIDA:

    PACIENTE QUE ES REVALORADA POR MEDICO TRANTE QUIEN DECIDE DAR


    EGRESO, EGRESA TRANQUILA CONSIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y
    PERSONA, PACIENTE EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR, SE REALIZA RETIRO DE ACCESO
    VENOSO,SE REALIZA ENTREGA DE ORDENES MEDICAS, PACIENTE QUE ES
    ATENDIDO CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL GORRO,
    MONOGAFAS, TAPBOCAS N-95, GUANTES Y A SU VEZ LAVADO DE MANOS ENS US 5
    MOMENTOS SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, SE BRINDAN SIGNOS Y SINTOMAS
    PARA RECONSULTAR Y RECOMENDACIONES A SEGUIR, REFIERE ENTENDER.

    ALTA VOLUNTARIA
    PACIENTE EN COMPAÑIA DE FAMILIAR REFIERE QUERER RETIRARSE DE LA
    INSTITUCION Y SEGUIR RECIBIENDO ATENCION INTRAHOSPITALARIA, MEDICO
    TRATANTE Y JEFE DE TURNO EXPLICAN RIESGOS Y COMPLICACIONES DE
    HACERLO, PACIENTE INSISTE EN EL DESEO DE RETIRARSE Y DESISTIR DE LA
    ATENCION, SE FIRMA ALTA VOLUNTARIA EN COMPAÑIA DE MEDICO DE TURNO, SE
    EXPLICAN SIGNOS, SINTOMAS Y RECOMENDACIONES PARA RECONSULTAR,
    FAMILIAR Y PACIENTE REFIEREN ENTENDER LA INFORMACION PROPORCIONADA,
    EGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS PACIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS EN
    COMPAÑIA DE FAMILIAR, DESPIERTA, CONSIENTE, ALERTA Y ORIENTADA EN SUS
    TRES ESFERAS MENTALES.

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