Certificado de Bonificacion

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Ministerio Provias

USO MESA DE PARTES


Viceministerio de
de Transportes Nacional
y Comunicaciones Transportes

FORMULARIO

PERMISO DE BONIFICACIÓN
001/20
Señor (a)
Subdirector(a) de la Subdirección de Operaciones del Proyecto Especial de Infraestructura de Transporte Nacional - Provias Nacional
Presente.-
El que suscribe la presente, solicita el procedimiento administrativo, indicando la siguiente información con carácter de declaración jurada:
I. PROCEDIMIENTO A SOLICITAR (Marcar con un aspa "X" solo uno)

Otorgamiento de permisos de bonificación por suspensión neumática


PVN-001
y/o neumáticos extra anchos

ANTERIORMENTE TUVO PERMISO DE BONIFICACION SI NO


RENUNCIO AL PERMISO DE BONIFICACION SI NO
INDICAR NÚMERO DE EXPEDIENTE PRESENTADO

II. MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN (Marcar solo una modalidad)


Solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique bajo la siguiente modalidad:
2.1 De manera personal en la dirección de la persona jurídica MARCADO OBLIGATORIO 2.2 Al correo electrónico de la persona jurídica o MARCADO OBLIGATORIO
1)
o natural consignada en el presente formulario. SI NO natural consignada en el presente formulario.2) SI NO

III. DATOS DEL SOLICITANTE


3.1 PERSONA NATURAL NOMBRES Y APELLIDOS

D.N.I. *CE **CI Nº de RUC

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO LEGAL
FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Avenida / Calle / Jirón / Pasaje N° Int.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS


DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

3.2 PERSONA JURÍDICA


RAZÓN SOCIAL Nº de RUC

DOMICILIO LEGAL
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Avenida / Calle / Jirón / Pasaje N° Int.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

3.3 REPRESENTANTE LEGAL NOMBRES Y APELLIDOS

D.N.I. *CE **CI Nº de RUC

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO LEGAL
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Avenida / Calle / Jirón / Pasaje N° Int.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

PODER REGISTRADO EN LA PARTIDA Nº ASIENTO Nº DE LA OFICINA REGISTRAL DE:

IV. DECLARACIÓN JURADA


Manifiesto con carácter de Declaración Jurada que:
Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en el TUO de
la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y/o normas complementarias.3)
Adjunto todos los requisitos señalados en el TUPA vigente del MTC.

V. REFRENDO DEL SOLICITANTE

HUELLA DIGITAL

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

* CE: Carné de Extranjería. **CI: Carné de Identidad o Cédula de Identidad.


1)
Numeral 20.1.1 del articulo 20° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
2)
Numeral 20.4 del articulo 20° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
3)
Articulo 34° numeral 34.3 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
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PARA TODO TRÁMITE

TENER EN CUENTA:
1. Precisar domicilio en la solicitud (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Departamento / Manzana / Lote / Urbanización).
2. Se debe consignar teléfono y/o celular.
3. Los documentos que se adjunten deben estar vigentes.
4. Completar todos los campos con letra imprenta y firmar declaración jurada.
5. Todo espacio en blanco deberá ser tachado con una línea.

INSTRUCCIONES GENERALES

1. Formulario para el uso de solicitudes de Permiso de Bonificación.


2. Los documentos que se observen como faltantes en el sello “Falta de Requisitos” deben ser presentados con una solicitud simple en un plazo máximo de
dos (02) días hábiles. De no ser subsanadas las omisiones en ese plazo se considera como no presentada la solicitud (Artículo 136° del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS).
3. Los documentos que se adjunten deben estar vigentes.
4. Completar todos los campos con letra de imprenta y todo espacio en blanco deberá ser tachado con una línea.

INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS

RUBRO I : PROCEDIMIENTO A SOLICITAR


Marcar con un aspa “X” el procedimiento administrativo solicitado.

RUBRO II : MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN


Seleccionar la modalidad de notificación que autoriza para que se le notifique los actos procedimentales y administrativos que se generen en la tramitación del
presente procedimento administrativo solicitado.

RUBRO III : DATOS DEL SOLICITANTE


Consigne sus datos tal como figura en el documento nacional de identidad o en la partida registral correspondiente, número telefónico y algún correo electrónico si
considera conveniente para facilitar comunicaciones posteriores.

RUBRO IV : DECLARACIÓN JURADA


Se valida que toda la información proporcinada es veraz asi como los documento presentados son autenticos, en caso contrario me someto al procedimiento y a las
sanciones previstas en el TUO de la Ley N° 27444 de la Ley de Procedimineto Administrativo General.

RUBRO V: REFRENDO DEL SOLICITANTE


Consigne apellidos y nombres, firma del solicitante / representante legal y huella digital de la persona autorizada. Asimismo, al suscribir el formulario se valida la
veracidad de lo declarado.

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